Probleme de geriatrie în practica medicului de familie

Curs 8 Medicină de familie

Probleme de geriatrie în practica medicului de familie

-importanţa problemei:

            -frecvenţa mare a îmbolnăvirilor după 65 de ani

            -40% din timpul acordat pacienţilor

            -particularităţi clinice şi terapeutice

            -numărul mare al pacienţilor peste 60 ani (inversarea piramidei demografice)

            -există o tendinţă spre ambulatoriu în îngrijirea acestor pacienţi;se recomandă supravegherea acestor persoane la domiciliu

            -geriatria se ocupă în principal de polipatologia vârstnicului şi nu de patologia de organ

            -geriatria are ca obiectiv principal evaluarea dependenţelor

-definiţie:

            -geriatria = specialitate cu un profil particular şi un pronunţat caracter multidisciplinar care se ocupă cu prevenirea,tratamentul,supravegherea şi readaptarea la viaţa socială a vârstnicilor şi bătrânilor

            -ea angajează specialişti din diverse domenii : medici,sociologi,psihologi,jurişti,economişti,ceea ce subliniază diversitatea problemelor cu care se confruntă cei aflaţi la vârsta senectuţii

-îmbătrânirea = proces continuu şi dinamic

-bătrâneţea = etapă distinctă a ontogenezei

-îmbătrânirea fiziologică (biomorfoză,ortobioză,ortogerie) = proces normal,continuu,dinamic,heterogen şi asincron al diverselor organe şi ţesuturi

-îmbătrânirea patologică este similară cu starea de boală şi presupune degradarea rapidă,precoce şi avansată a diverselor organe şi ţesuturi ceea ce creează un mare decalaj între vârsta anografică şi vârsta biologică

-îmbătrânirea nu trebuie privită doar ca un proces de involuţie (discordanţă între nevoi şi posibilităţi) ci şi ca un proces de evoluţie (prin crearea unor noi concordanţe,echilibre)

-bătrâneţea nu trebuie privită ca o stare de boală

-etapele gerontologice în evoluţia speciei umane:

            45-59 ani (51-60 ani)->perioada de tranziţie (presenescenţa):

                        -↓ energiei şi entuziasmului

                        -lipsă de interes

                        -instabilitate neuro-psihică

                        -anxietate

                        -tulburări de memorie şi atenţie

            60-75 ani->perioada omului vârstnic

            75-89 (85) ani->perioada omului bătrân

>90 ani (85 ani)->longevitate

-diagnostic geriatric:

1.      diagnostic clinic al bolilor

2.      diagnostic gerontologic->aprecierea vârstei biologice ( a ritmului de îmbătrânire)

-date morfologice,antropologice,fiziologice:

       -modificări ale staturii şi posturii

       -modificări ale greutăţii

       -modificări musculo-scheletale

-date clinice->modificări organice generale:

       -modificări cardio-vasculare

       -aparat respirator

       -aparat uro-genital

       -aparat gastro-intestinal

       -sistem articular

       -sistem musculo-scheletal

-date psihologice:

       -comportament echilibrat

       -comportament patologic : depresie,teamă de medicamente,tendinţă la automedicaţie,degradarea funcţiilor cognitive

-date biochimice->glicemie,lipide,colesterol

-date paraclinice->examen Rx (osteoporoză)

3.      diagnostic social

-pot sau nu pot munci

-locuiesc – unde şi cu cine?

-se pot autoîntreţine ? au suport material ? se pot deplasa?

-necesită asistenţă medicală ? la spital sau la domiciliu?

-în ce constă asistenţa la domiciliu ?

       -necesită asistenţă la pat

       -necesită asistenţă la îmbrăcare

       -necesită asistenţă la alimentaţie

       -necesită asistenţă pt.toaleta zilnică (baie – WC)

       -necesită asistenţă pt.alte tipuri de dependenţă

Boli cardio-vasculare

-inima şi vasele suferă anumite procese ce conduc la modificări morfologice->modul de exprimare clinică are unele particularităţi

-morfologie:

            -greutatea şi dimensiunile inimii->tendinţă la ↓ în greutate a VD şi ↑ VS

            -valvele mitrale + aortice->uneori indurate,sclerozate,retractate,calcifiate->disfuncţii ale aparatului valvular

            -mecanica ventriculară->↑ perioadei contracţiei izometrice->↑ debitului cardiac,frecvenţă cardiacă normală

            -miocard->proces de fibroză difuză + dilataţia cavităţilor

            -artere coronare->indurate,diametru ↑

            -aortă->90% arterioscleroză

            -sistemul vascular->↓ elasticităţii

A.    Cardiopatia ischemică dureroasă

1.      angina pectorală

-intensitatea durerii este uneori redusă

-caracterul durerii->frecvent disconfort toracic

-factori declanşanţi : frigul,mese copioase,mai rar efortul fizic care este limitat

-iradierea durerii->tipică / atipică

-durata durerii->uneori ore

-cedează greu la nitroglicerină

-suflu sistolic la vârf->disfuncţia muşchilor papilari

-traseu ECG neelocvent

2.      IMA->incidenţă ↓ după 70 ani

-durere:

       -intensitate mică

       -disconfort toracic +/- tuse +/-dispnee

       -localizare atipică->abdomen superior

       -factori declanşanţi->mese copioase

-forme de debut:

       -lipsa durerii->tipul Iacobs

       -sdr.coronaro-cerebral:

                   -coronar:

                               -debut brusc al insuficienţei cardiace

                               -evoluţie rapidă spre EPA

                  

-cerebral:

                               -tulburări psihice->stare de confuzie,dezorientare trecătoare,agitaţie psiho-motorie nocturnă,pierderi de cunoştinţă,ameţeli

                               -stări lipotimice – sincopale

                               -simplă dizartrie

                               -rar comă

       -accentuare bruscă,uneori inexplicabilă a unor boli coexistente::

                   -sdr.umăr-mână

                   -sdr.scapulo-humeral

                   -sdr.toracic anterior

B.    Cardiopatia ischemică nedureroasă

1.      insuficienţa cardiacă congestivă

-caracteristici:

       -uşurinţa cu care se dezvoltă insuficienţa cardiacă

       -debut rapid sub acţiunea unor factori declanşanţi sau favorizanţi->uneori este determinată de consum excesiv de laxative,hipnotice

-clinic:

       -↓ relativ bruscă a capacităţii fizice

       -imposibilitatea de a efectua munca zilnică

       -dispnee la eforturi mici

       -dispnee ce apare în cursul conversaţiei

       -ortopnee,dispnee vesperală şi nocturnă

       -confuzie mentală

-insuficienţa ventriculară stângă->tulburări de somn + tuse + confuzie nocturnă

2.      tulburări de ritm şi de conducere

C.    HTA

-poate fi:

            -esenţială->usu.divergentă sau HTA sistolică

            -secundară

            -pseudohipertensiune

-tratamentul bolilor cardio-vasculare:

-măsuri generale:

   -evitarea sedentarismului->activitate fizică după toleranţă

   -evitarea frigului,umezelii,meselor copioase,efortului fizic

   -alimentaţie echilibrată

-evaluarea stării intelectuale

-evitarea repausului prelungit la pat->tromboembolii,escare

-evaluarea corectă a unor dificultăţi:

   -tulburări de masticaţie

   -tulburări de absorbţie->afecţiuni gastro-intestinale

   -tulburări psihice->indiferenţă faţă de alimentaţie esp.a celor ce trăiesc singuri

-consumul de alcool->cantităţi moderate

-stabilirea dozelor de medicamente strict individualizat

-administrarea medicamentelor în poziţie şezândă->hipotensoare,nitroglicerină

-tratamentul corect al bolilor coexistente

Demenţa senilă

1.      primară (boala Alzheimer)

-deteriorare neuro-psihică progresivă pornind de la un stadiu iniţial normal

-deteriorare somatică graduală

-deteriorare globală a funcţiilor cognitive->stări depresive,idei paranoide

-prezervarea stării de veghe sau discretă dezorientare temporo-spaţială iniţială

2.      secundară

-debut brusc al semnelor clinice

-↓ capacităţii intelectuale şi fizice

-evidenţierea unei cauze->AVC,boli sistemice,boli psihice etc.

-examinări de laborator modificate->hepatice,renale,ECG,EEG,Rx toracic

-tratament:

-măsuri de menţinere a stării de sănătate fizică şi psihică

-suport ambiental

-demenţe netratabile->tratament simptomatic

-demenţe tratabile->tratarea cauzei

-tratament medicamentos:

   -benzodiazepine->Diazepam,Oxazepam,Alprazolam,Lorazepam

   -sedative->Medazepam

   -antipsihotice->clorpromazină,tioridazin

   -antidepresive triciclice->amitriptilină,nortriptilină,desipramină

   -anticolinergice->Foladon

Asistenţa la domiciliu a bolnavului terminal

1.      medicina paleativă

= „arta de a face totul atunci când nu mai este nimic de făcut”

= alternativă realistă a medicinii curative atunci când aceasta devine inoperantă,depăşită

-nu înseamnă doar administrare de medicamente

-arta de a reacţiona  în faţa morţii

-arta de a aborda suferinţa şi angoasele produse de ideea morţii

-arta de a crea ambientul necesar pt.”marea trecere”

-arta de a ajuta pe bolnav să parcurgă cât mai omeneşte ultima etapă a vieţii prin ↓ suferinţelor fizice, psihice şi sociale

-încalcă drepturile omului de a muri demn,fără suferinţe fizice

2.      definiţia bolnavului terminal

= muribund,agonic,caz disperat

= pacient suferind de o boală cronică cu moarte iminentă sau de o boală gravă,incurabilă,în stadiu avansat

       -pacient cu cancer inoperabil în stadii avansate

       -stări comatoase grave,posttraumatice

       -boli ereditare şi congenitale cu sfârşit inexorabil apropiat

       -insuficienţe hepatice,renale,cardiace terminale

       -boli cardio-vasculare,pulmonare,hematologice severe şi ireductibile

       -demenţe şi alte leziuni degenerative neuro-corticale ireversibile

       -SIDA în faza terminală

3.      informarea pacientului asupra suferinţei sale->atitudinea diferă în raport cu mediul social,cultural, religios

-Europa->se evită informarea directă şi bruscă a pacientului

-Anglia->informarea exactă a bolnavului

       -se consideră că bolnavul corect informat poate lupta mai bine cu boala

       -informarea unui singur aparţinător este riscantă (iatrogenie)

-SUA->legislaţia garantează „consimţământul informat”

       -California->formulare tipizate

                   -pacientul poate indica preferinţele terapeutice,acceptul / refuzul alimentaţiei în cazuri terminale

                   -pot fi folosite ca testamente medico-legale

-România->atitudinea diferă de la un spital la altul

-dacă bolnavul incurabil este un copil:

       -pregătirea părinţilor->păstrarea unei raze de speranţă

       -folosirea medicaţiei simptomatice

       -prezenţa permanentă a părinţilor lângă copil

4.      ansamblul îngrijirilor paleative la domiciliu

-menţinerea unui grad ridicat de igienă individuală:

       -folosirea periei şi a pastei de dinţi cu truse strict individualizate

       -încurajarea duşului zilnic pt.pacienţii mobilizabili

       -spălarea la pat a bolnavilor imobilizabili

       -asigurarea unei lenjerii de pat şi corp permanent curate

-asigurarea unui climat propice de comunicare:

       -acces la informaţie->telefon,scrisori,ziare

       -acceptarea vizitatorilor dacă bolnavul doreşte

       -informarea vizitatorilor asupra bolii doar cu acceptul pacienţilor

-prevenirea plictiselii şi a însingurării->pasiuni,hobby-uri,preocupări speciale

-asigurarea odihnei şi a recuperării fizice:

       -combaterea durerii,anxietăţii,insomniilor

       -asigurarea liniştii

-asigurarea unui echilibru psihic (confort sufletesc)->combaterea factorilor stresanţi,combaterea depresiei

-asigurarea unui climat spiritual în acord cu credinţa bolnavului:

       -respectarea convingerilor şi credinţei religioase

       -facilitarea întâlnirii cu preotului dacă bolnavul o doreşte

-tratamentul corect al unor suferinţe asociate cu momentul morţii->frică,anxietate,însingurare,suferinţe fizice,suferinţe psihice

5.      dreptul la moarte asistată

-aspecte de ordin etic:

       -cine are dreptul la moarte?

       -cine are dreptul de a decide asupra vieţii sau morţii altcuiva?

-aspecte de ordin juridic

Dispneea

-algoritm de diagnostic şi tratament:

recunoaşterea dispneei ca simptom

semnificaţie clinică

 

                        funcţională->om sănătos                                                        patologică

                        -efort fizic                                                                               -boli cardiace,respiratorii

                        -obezitate                                                                                -boli hematologice,metabolice

                        -lipsă de antrenament                                                              -boli nervoase,cerebrale

                        -vârsta înaintată                                                                -afecţiuni care ↑ metabolismul bazal

                        -altitudine

                        -emoţii

diagnostic etiopatogenetic

-locul ocupat de dispnee în tabloul clinic dat

-frecvenţa ritmului respirator

-neregularităţi ale ritmului respirator

-circumstanţe de apariţie

                        afecţiuni acute                                                                       afecţiuni cronice

                        -astm bronşic,astm cardiac                                                      -emfizem pulmonar

                        -dispnee paroxistică nocturnă,EPA                                         -insuficienţă cardiacă congestivă

                        -embolie pulmonară,pneumotorace spontan                            -anemie

                        -diskinezie traheo-bronşică hipotonă                                      -leucemie

atitudine terapeutică

-locul ocupat de dispnee în tabloul clinic dat:

1.      simptom izolat->neuroză respiratorie,intoxicaţii exo/endogene

2.      simptom dominant->urgenţe medicale:

-astm bronşic,astm cardiac,EPA

-embolie pulmonară,pneumotorace spontan,obstrucţii acute laringo-traheale

3.      simptom de însoţire

-boli pulmonare,cardiace,metabolice,hematologice

-boli nervoase,ale cutiei toracice,afecţiuni cerebrale

-frecvenţa respiratorie:

-polipnee->↑ frecvenţei mişcărilor respiratorii

      -pneumonie,pleurezie,embolie pulmonară,penumotorace,bronhopneumonie

      -traumatisme toracice,anemie,stări febrile,ascită

-bradipnee->↓ frecvenţei mişcărilor respiratorii

      -inspiratorie->stenoza căilor respiratorii superioare

      -expiratorie:

                  -acută->astm bronşic,diskinezie traheo-bronşică hipotonă

                  -cronică->emfizem pulmonar,bronşită cronică

-obstrucţie laringiană:

      -bradipnee inspiratorie activă,forţată,prelungită

      -cornaj,tiraj

      -afonie,disfonie,tuse intensă

      -cianoză,anxietate,gura deschisă,răsturnarea capului pe spate

-obstrucţie la nivelul traheei:

      -dispnee inspiratorie + expiratorie

      -nu există cornaj şi disfonie

-obstrucţie bronşică:

      -bronşii mari->wheezing + atelectazie pulmonară

      -bronşii mici->dispnee cu caracter de astm bronşic

-neregularităţile ritmului respirator:

1.      respiraţia Cheyne-Stokes

-perioade apnee alternează cu perioade de polipnee

-apare în:

       -boli ale SNC->meningo-encefalite,tumori,hemoragii,tromboze

       -intoxicaţii->morfină,barbiturice,alcool

       -insuficienţă VS

       -oboseală fizică accentuată

       -tulburări de ritm cu AV foarte înaltă sau foarte joasă

2.      dispneea Kussmaul->inspiraţii şi expiraţii foarte ample,de durată egală şi separate prin pauze egale

-apare în stări de acidoză->DZ,insuficienţă renală,hepatică,intoxicaţie salicilică

3.      dispneea Biot->expiraţii ample sau normale separate de pauze de 5-30 secunde de apnee

-respiraţie agonică,terminală->come profunde : meningite,infecţii grave

4.      dispneea Bouchut->polipnee cu 40-50 respiraţii / minut,expiraţie scurtă,bruscă + inspiraţie lungă, forţată (respiraţie inversată) + bătăi ale aripioarelor nazale

-apare în bronhopneumonie,esp.la copil

5.      dispneea neurotică->ritm respirator neregulat cu perioade de polipnee nejustificată

-asociază semnele neurozei : astenie,cefalee,insomnii

-recunoaşterea circumstanţelor de apariţie,a modului de debut şi de instalare:

1.      dispnee paroxistică

-astm bronşic,dispnee paroxistică nocturnă,astm cardiac

-EPA,embolia pulmonară,pneumotorace spontan,pneumotorace cu supapă

-diskinezie traheo-bronşică hipotonă

2.      dispnee de efort

-IVS cronică

-stenoze cronice laringo-traheale (tumorale)

-BPCO

-tumori mediastinale

3.      dispnee de decubit (ortopnee)->insuficienţa inimii stângi

4.      dispnee vesperală->insuficienţă ventriculară stângă cronică

5.      dispnee continuă->stadiul ireductibil de insuficienţă cardiacă

-forme clinice de dispnee:

1.      dispnee de origine pulmonară

-mişcări respiratorii frecvente,superficiale

-accentuată de efortul fizic,foarte puţin de decubit

-lipsa semnelor de stază pulmonară

-prezenţa de afecţiuni pulmonare sau extrapulmonare cu potenţial de reducere a mişcărilor respiratorii

2.      dispnee de origine cardiacă

-mişcări respiratorii superficiale,frecvente

-dispnee de tip inspirator

-accentuată de efort fizic şi decubit

-ameliorată de ortostatism sau de poziţia şezândă

-raluri de stază pulmonară

-afecţiune cardio-vasculară->HTA,cardiopatie ischemică,valvulopatii

3.      dispnee din afecţiuni cerebrale

-respiraţie Cheyne-Stokes sau respiraţie profundă,zgomotoasă,stercoroasă,cu ritm regulat

4.      dispnee din stările de acidoză->respiraţie Kussmaul

5.      dispnee din neuroză->respiraţie neregulată ca ritm şi frecvenţă

-senzaţie de nod în gât

-semne de neuroză->iritabilitate,insomnii,astenie matinală,cefalee

6.      dispnee din afecţiuni ce evoluează cu ↑ metabolismului bazal->stări febrile,tireotoxicoza

-mişcări respiratorii polipneice şi superficiale