Suferinţa coloanei vertebrale

Curs 9 Medicină de familie

Suferinţa coloanei vertebrale

-importanţa problemei:

            -frecvenţă relativ mare

            -dificultăţi de diagnostic pozitiv şi diferenţial

            -dificultăţi terapeutice:

                        -remisiune

                        -stabilizarea procesului evolutiv

                        -evitarea complicaţiilor : stadii sechelare invalidante,infirmitatea prematură

            -calitatea vieţii

-structuri interesate:

            -vertebre

            -articulaţii

            -discuri intervertebrale

            -ligamente

            -muşchi

-cauze posibile:

            -tulburări de statică->poziţii vicioase

            -procese inflamatorii,degenerative,metabolice

            -procese neoplazice,congenitale,traumatice

-diagnostic pozitiv:

1.      date anamnestice

-condiţii de viaţă şi muncă->poziţii vicioase,suprasolicitări,frig,umezeală

-traumatisme + microtraumatisme recente / vechi

-tulburări endocrine->obezitate,hipo/hipertiroidism,insuficienţă ovariană

-infecţii de focar

-predispoziţie genetică,malformaţii congenitale->genu varum/valgum,coxa vara/valga,picior plat

-localizarea şi intensitatea durerii,mod de debut

-factori favorizanţi

-istoricul bolii:

       -debut brusc / insidios

       -condiţii de apariţie

       -vechimea bolii

       -tratamente urmate;evoluţie

2.      examen fizic

a)       inspecţia coloanei vertebrale

-tipul respiraţiei

-nivelul umerilor,scapulei,crestelor iliace

-simetria feselor,şanţul interfesier

-în plan vertical->apofiza spinoasă C₇ pe aceeaşi linie cu şanţul interfesier

-din profil->capul,umerii,bazinul şi picioarele în acelaşi plan frontal

-musculatura paravertebrală necontractată,simetric dezvoltată

b)      studiul staticii coloanei vertebrale->aprecierea poziţiei coloanei vertebrale

-devieri la dreapta sau la stânga

-în plan sagital->cifoză / lordoză

-în plan orizontal->paralelism între orizontala umerilor şi a bazinului

c)       studiul mobilităţii coloanei vertebrale

-mobilitatea coloanei cervicale:

   -mobilitate laterală->15° normal

   -mişcări de flexie

   -mişcare de extensie->0°

-mobilitatea coloanei dorsale->mişcări de rotaţie şi de înclinare laterală

-mobilitatea coloanei lombare->distanţa între vârful degetelor şi sol

-mobilitatea coloanei vertebrale trebuie corelată cu:

   -atitudinea bolnavului->mersul

   -coordonarea mişcărilor,starea reflexelor

   -forţa segmentară,sensibilitatea

   -modificări trofice

-uneori este necesar un examen neurologic complet

­-manevre şi semne:

   -semnul Laseque->pacient în decubit dorsal,ridică membrul inferior întins

               -dacă durerea apare la un unghi < 10°->sciatalgie

   -semnul Laseque contralateral->apariţia durerii la nivelul membrului inferior bolnav la ridicarea membrului inferior sănătos

   -semnul Laseque inversat->pacient în decubit dorsal,se ridică în şezut->apariţia durerii

   -semnul Bragard->flexia pe bazin a membrului inferior întins până la un unghi la care nu apare durerea + dorsoflexia piciorului

   -manevra Gowers->hiperextensia coapsei pe bazin

   -test Flepping->pacientul cu picioarele atârnând,extensia gambei pe coapsă->durere + uneori răsturnarea pacientului pe spate

3.      examinări paraclinice şi de laborator

Spondiloza cervicală

-foarte frecventă după 40 ani

-interesează cu predilecţie discurile cervicale C_5-6-C_6-7

-frecvent asimptomatică

-uşoară limitare indoloră a mişcărilor gâtului

-dureri discrete la mişcările gâtului;limitarea mobilităţii laterale

-complicaţii:

1.      sdr.radiculare

-nevralgie cervico-brahială

-nevralgie intercostală,sciatică

2.      sdr.de iritare a simpaticului cervical posterior->sdr.Barré-Lieau

-căderea pacientului în genunchi în momentul unei mişcări bruşte de rotaţie a capului

3.      sdr.de insuficienţă circulatorie vertebro-bazilară

4.      sdr.de compresiune medulară

Torticolisul acut

-apare pe fondul unei spondiloze cervicale

-debut brusc,dureri vii

-capul şi umărul înclinate lateral,în opoziţie cu bărbia

-sternocleidomastoidianul şi trapezul contractaţi

Spondiloza dorsală

-aproape totdeauna asimptomatică în ciuda modificărilor anatomice evidente->osteofitoză antero-laterală

-aproape niciodată radiculalgii

-forme clinice:

1.      dorsalgia adolescenţilor

2.      cifoza dorsală juvenilă->cifoza Scheuermann

3.      dorsalgia benignă a femeilor tinere

4.      dorsalgia de menopauză->sdr.trofostatic:

-obezitate tronculară

-relaxarea musculaturii abdominale

-hiperlordoză lombară

5.      morb Pott (33%)

6.      spondilartrita anchilozantă

Spondiloza lombară->Lumbago acut

-durere cu debut acut la efortul de ridicare

-accentuată de tuse,strănut,defecaţie

-dispariţia lordozei lombare

-înclinare laterală a trunchiului

-pensarea spaţiului intervertebral

-atitudinea medicului de familie:

            -aşezarea pacientului în decubit dorsal pe o suprafaţă plană dură

            -adoptarea unor poziţii antalgice:

                        -flexia gambei pe coapsă

                        -sub genunchi se aşează o pernă,un sul de pătură

            -administrarea de:

                        -antialgice->cu excepţie mialgin,fortral,morfină

                                    -piafen,algocalmin

                        -antiinflamatoare de preferat nesteroidiene:

                                    -diclofenac 50/100 mg de 2 ori/zi,postalimentar

                                    -în caz de ulcer->antisecretor

                        -decontracturante

                        -infiltraţii loco-dolente:

                                    -xilină

                                    -hidrocortizon acetat

                                    -Boicil

Tratamentul artrozelor

1.      tratamentul durerii şi al fenomenelor inflamatorii

2.      combaterea contracturilor musculare

3.      tratament fizic

-căldură umedă->împachetări cu parafină

-masaj după aplicaţii calde

-cultură fizică medicală

-Röntgen terapie->artroze încălzite 75-100 rad/2 zile

-cure balneare

4.      tratament chirurgical->corectarea unor malformaţii congenitale

Durerea în extremităţi

-importanţa problemei:

            -frecvenţa relativ mare

            -diversitatea formelor etiopatogenetice

            -dificultăţi de diagnostic pozitiv şi diferenţial

            -dificultăţi terapeutice

            -sinteză diagnostică şi terapeutică

-clasificare:

a)      dureri de cauze locale

1.    afecţiuni ale tegumentelor şi ţesutului subcutanat

-infecţii cutanate (erizipel,furuncul):

            -durere bine localizată,intensitate variabilă

            -aspect local sugestiv / revelator->eritem,edem

            -semne generale de infecţie

-micoze interdigitale infectate:

            -aspect local uşor de recunoscut->plagă interdigitală

            -durere cu debut rapid

            -celulită,limfangită

            -semne locale şi generale de infecţie

-celulita – fibromiozita – paniculita:

            -durere localizată în zonele de acumulare a ţesutului adipos

            -durere accentuată de căldură (noaptea)

            -tegumente în coajă de portocală

-celulita infecţioasă:

            -însoţeşte usu.micozele interdigitale

            -poartă de intrare pt.agentul patogen

            -durere cu debut rapid

            -sensibilitate cutanată pronunţată

-eritemul nodos:

            -noduli eritematoşi,duri,sensibili la palpare

            -dureri articulare ce pot devansa apariţia nodulilor

            -febră

            -se asociază cu infecţia streptococică,TBC,sarcoidoză

-traumatisme fizice,chimice,mecanice:

            -durere superficială,bine localizată

            -intensitate variabilă

2.    dureri de origine musculară

-febra musculară->mialgii difuze sau localizate la grupele musculare suprasolicitate

-contractura musculară:

            -crampe ale musculaturii gambei->efort,mişcare

            -crampe ale musculaturii antebraţului şi mâinii

-miozită->durere la nivelul unui grup muscular sau generalizată

-infecţii sistemice->ex. virozele respiratorii

            -mialgii difuze ce afectează esp.musculatura proximală a extremităţilor

-ischemia musculară->claudicaţie intermitentă

-tetania->crampe musculare,semne

            -Chwostek (+),Trousseau (+)

-ruptura musculară

­-contuzie musculară

3.    afecţiuni osoase

-fracturi osoase

-boli metabolice->rahitism,hiperparatiroidism

-procese circumscrise->tumori,osteomielite,TBC

-procese difuze->osteoporoză,osteomalacie,osteodistrofie

4.    afecţiuni vasculare

-embolia arterială:

            -durere cu debut brusc,foarte intensă

            -la început localizată la nivelul embolului,iradiază pe traiectul vasului

            -crampe + dispariţia pulsului

            -tegumente iniţial reci,palide,uscate;ulterior cianotice->gangrenă

-arteriopatia cronică obliterantă:

            -clasificarea Leriche-Fontaine:

                        -std.I->la efort apare senzaţia de greutate care nu întrerupe efortul

-std.II->durerea determină întreruperea efortului (claudicaţie intermitentă);cedează la repaus

-std.III->durerea este intensă,apare şi în repaus,durează ore,ameliorată de poziţia declivă

-std.IV->durere continuă,nu este ameliorată de poziţia declivă,apar tulburări trofice, ulceraţii,gangrenă

             -boala Raynaud

-eritromelalgia:

            -dilatare paroxistică a venelor

            -eritem consecutiv

            -temperatură locală ↑

            -ameliorare la imersia mâinilor în apă rece

-boala picioarelor neliniştite->dureri la nivelul membrelor inferioare ce apar în repaus şi dispar la mers

-tromboflebita superficială:

            -durere pe traiect venos,eritem indurat,sensibil->”cordon venos”

            -apariţia edemului sugerează instalarea tromboflebitei profunde

-tromboflebita migratorie->dacă se asociază cu tromboflebita profundă sugerează o neoplazie

-tromboflebita profundă:

            -condiţii de apariţie->repaus prelungit la pat

            -durere spontană şi la presiunea masei musculare gambiere

            +/- durere la dorsoflexia piciorului

            -discretă mărire de volum a gambei

            -↑ tonusului musculaturii gambiere

            -edem la nivelul gambei şi pe faţa dorsală a piciorului->fără modificări de culoare, temperatură

-sdr.postrombotic->durere de intensitate mică / moderată,declanşată de ortostatism,ameliorată de clinostatism

-boala varicoasă:

            -fleblagie->arsură pe traiect varicos

            -greutate în molet accentuată vesperal,de ortostatism

            -durere în „lovitură de bici”->ruptura unor valvule venoase

            -hipertensiune venoasă ortostatică:

                        -precede cu luni-ani apariţia varicelor

                        -nu cedează la antialgice

                        -cedează în repaus,la drenaj postural,după aplicarea unei faşe elastice

-limfangita acută:

            -durere

            -dungă roşie ce se întinde până la ganglionii regionali care sunt măriţi şi dureroşi

            -celulită

            -inconstant manifestări generale->frison,febră,greţuri,cefalee

5.    afecţiuni ale nervilor periferici

-nevralgia:

            -durere cu caracter de sfâşiere / tensiune

            -apare în accese

            -durere variabilă,pe traiectul nervului periferic

            -exacerbată de presiunea nervilor interesaţi

-neuropatia diabetică:

            -durere pe faţa anterioară a membrului interesat

            -se exacerbează la repaus,noaptea

-nevrita

6.    afecţiuni articulare

-durere localizată la nivelul articulaţiei interesate

-se accentuează la mobilizarea articulaţiei sau la presiune

-mobilitate articulară limitată sau abolită;sensibilitate a ţesuturilor periarticulare

-durerea poate iradia în extremitatea respectivă

-forme patogenetice:

            -artropatii cu etiologie cunoscută->gonococ,meningococ

            -artropatii cu etiologie necunoscută

            -artropatii reumatismale->poliartrita cronică evolutivă,spondilita anchilopoetică

            -artropatii din tulburări metabolice->guta

                        -răspuns bun la colchicină,AINS

                        -localizare la nivelul halucelui

            -artropatii din procese degenerative->artroze : coxo-femurală,genunchi

            -artropatii din procese patologice localizate->tumori

            -sdr.periarticular

7.    afecţiuni ale ţesutului periarticular,ale tendoanelor şi periostului

-periartrita scapulo-humerală:

            -durere în umăr + faţa externă a braţelor,apare în repaus şi la mişcare

            -accentuată de îmbrăcat,pieptănat,ridicarea greutăţilor

            -mobilitatea activă / pasivă uşor limitată

            -durere în punctul subacromial

            -Rx->normală sau calcifieri ale tendoanelor

            -evoluţie:

                        -ameliorare

                        -agravare->umăr dureros,hiperalgic,umăr blocat,umăr pseudoparalitic

-epicondilita cubitală sau radială:

            -durere în regiunea cotului->iradiere în antebraţ

            -accentuată de ridicarea unor greutăţi,palparea epicondilului interesat

b)      dureri iradiate în extremităţi

1.     dureri iradiate în boli ale coloanei vertebrale

-spondiloză cervico-dorsalo-lombo-sacrată

-spondilită anchilopoetică

-hernie de disc lombară

-tumori medulare şi / sau extramedulare

2.     dureri iradiate din afecţiuni ale unor organe intratoracice şi/sau intraabdominale

Durerea toracică

-importanţa problemei:

            -frecvenţă relativ mare

            -diversitatea formelor de manifestare

            -semnificaţie clinică diferită

            -importanţa vitală a formaţiunilor şi organelor intratoracice

-clasificare->după localizare şi origine:

a)      durere cu localizare şi origine în peretele toracic

1.      piele şi ţesutul celular subcutanat

-afecţiuni inflamatorii:

    -furuncul

    -celulită->oboseală,durere exacerbată de căldură (noaptea),tegument în coajă de portocală

-traumatisme->durere superficială,intensă,bine localizată

-boala Mondor:

    -formaţiune subcutanată,dreaptă,de 20-30 cm

    -etiologie neprecizată

    -evoluţie spontană spre vindecare în 2-3 luni

    -lipsă de gravitate

    -aderentă de pielea regiunii abdominale / toracice

    -durere sub formă de presiune

-suferinţele sânului:

    -procese inflamatorii->mastita acută puerperală:

                -sâni congestionaţi,foarte dureroşi

                -apare în primele 10 zile de alăptare

                -induraţii nodulare foarte dureroase la palpare

                -uneori apare interesarea ganglionilor axilari

    -tumori benigne sau maligne:

                -retracţii mamelonare,unilaterale

                -tegument în coajă de portocală

                -dureri toracice severe,permanente

                -iradiere->torace superior,axilă,marginea internă a braţului şi antebraţului

    -mastodinia:

                -debut insidios

                -intensitate mică,accentuată premenstrual

                -tumefierea sânilor

                -zonă indurată şi fermă în cadranul supero-extern

                -evoluţie lungă în timp (luni – ani)

2.      durerile musculaturii toracelui

-febra musculară

­-ruptura musculară

-trichineloza:

    -durere musculară generalizată sau preponderent toracică

    -sdr.febril

    -debutul durerii la scurt timp după ingestia de carne

-dermatomiozita:

    -dureri musculare

    -erupţii cutanate polimorfe

    -edem al ţesutului muscular subcutanat

3.      dureri diafragmatice->dureri cu localizare la baza toracelui şi de-a lungul marginii de inserţie a diafragmului

-pleurezii meta / parapneumonice

-pericardite

-abces subfrenic

-invazia diafragmului cu Trichinella

-junghiul de efort->dureri intense de-a lungul marginii ascuţite

-flutter-ul diafragmatic

4.      dureri la nivelul coastelor,cartilajelor,articulaţiilor costo-vertebrale şi costo-condro-sternale

-traumatisme

-aortita luetică,anevrism aortic

-metastaze osoase

-tumori mediastinale

-leucemie

-intoxicaţie cu Thaliu

-mielom multiplu,osteoporoză

-sdr.Tietze:

    -tumefiere dureroasă a articulaţiilor costo-sternale esp.coastele 1,2

    -usu.unilateral

    -etiologie neprecizată

    -factori favorizanţi->infecţii virale,suprasolicitarea unui membru

    -tratament->antiinflamatoare locale / generale

5.      dureri de tip radicular->iritaţia rădăcinilor nervoase din apropierea măduvei spinării

-tabes dorsal:

    -dureri la nivelul coloanei dorsale

    -caracter lancinant,fulgurant,durată scurtă

    -apare şi se intensifică noaptea

    -influenţat de postură şi de mişcările coloanei

    -serologie (+) pt.lues

-nevralgia intercostală:

    -durere localizată la unul sau mai multe spaţii intercostale

    -debut brusc,intensitate mare,accentuată de mişcările respiratorii,mişcări bruşte ale capului, inspir profund,expunere la frig,tuse

    -sensibilitate în punctele Valleix

    -determinată de traumatisme,infecţii acute ale căilor respiratorii superioare,compresiune, toxice,infecţii sistemice,expunere la frig

-zona Zooster:

    -nevralgie intercostală particulară (etiologie virală)

    -sunt interesate una sau mai multe rădăcini posterioare şi nervii periferici corespunzători

    -durere vie,uneori cu caracter de arsură pe traiectul nervilor

    -leziuni veziculare caracteristice

b)      durere cu localizare retrosternală şi origine mediastinală

-traheite + traheo-bronşite acute->durere retrosternală accentuată de tuse

-obstrucţie traheală->durere sub formă de tensiune retrosternală

-durere esofagiană:

            -etiologie->esofagită de reflux,erozivă,cardiospasm,cancer esofagian,diverticuli esofagieni

            -durere retrosternală sau în epigastrul superior

            -disfagie progresivă

-pirozis

-hernia hiatală->durere postalimentară,se accentuează în decubit,se atenuează în ortostatism

-durere aortică->aortita luetică

-anevrismul disecant de aortă:

            -suflu diastolic de insuficienţă aortică (caracteristic)

            -tulburări ischemice

            -poziţie antalgică->comprimă spatele de speteaza scaunului

-mediastinita acută->boli inflamatorii,ruptura esofagiană

            -sdr.infecţios->febră,frison,stare generală alterată

-mediastinite cronice:

            -compresiunea venei cave superioare

            -prinderea nervului recurent stâng->disfonie,afonie

            -prinderea simpaticului cervical->sdr.Claude Bernard-Horner

            -prinderea nervului frenic->sughiţ,paralizia diafragmului

-tumori benigne / maligne

-pneumomediastin->emfizem s.c. + crepitaţii la baza gâtului

c)      durere de origine pleuro-pulmonară

-pleurita uscată->premerge uneori pleurezia sero-fibrinoasă

            -însoţeşte pneumonii,infarctul pulmonar,bronşiectazii

-pleurezii sero-fibrinoase

-pneumotorace spontan

d)     durere cu localizare precordială

-durere produsă prin insuficienţă coronariană->angină pectorală,IMA,TPSV,anemii

            -caractere (+) ale durerii din angina pectorală:

                        -localizare precordială

                        -caracter de constricţie / presiune

                        -iradiere tipică / atipică

                        -condiţii de apariţie->usu.după un efort fizic

                        -durata < 15 minute

                        -cedează la repaus,nitroglicerină,imersia în apă rece

            -caractere (-):

                        -disfagie

                        -influenţată de mişcările corpului

                        -accentuată de mişcările respiratorii

-durere produsă prin alte mecanisme:

            -pericardite acute

            -durere cu caracter funcţional

-durere necaracteristică de origine cardiacă->miocardită

e)      durere iradiată din alte zone ale organismului

-pancreatită acută

-hernie diafragmatică

-ulcer gastro-duodenal

-litiază biliară