Sindromul astenic şi al oboselii cronice

Curs 5 Medicină de familie

Sindromul astenic şi al oboselii cronice

-astenia = ↓ patologică a capacităţii de efort fizic şi/sau psihic şi implicit a randamentului

            -este unul dintre cele mai frecvente simptome

            -adesea cuprinde orice senzaţie de disconfort fizic/psihic

-oboseala de efort

            -este impropriu denumită astenie

            -se instalează ca urmare a desfăşurării într-un ritm regulat şi consum energetic moderat a activităţii cotidiene obişnuite

            -manifestare naturală,justificată fiziologic

            -reversibilă,dispare fără repercursiuni

            -predispune la odihnă şi somn

            -nu este patologică

-oboseala cronică (starea de fatigabilitate)

            -epuizare precoce,la scurt timp după începerea activităţii

            -intensitate mai mare

            -↓ calităţii şi randamentului muncii

            -recuperarea prin odihnă şi somn este incompletă şi întârziată

-oboseala de supraactivitate (sdr.de suprasolicitare) = surmenaj

            -poate fi acută sau cronică

            -oboseală decompensată,greu reversibilă,datorată unui dezechilibru energetic accentuat

            -împiedică relaxarea,odihna,somnul fiziologic

            -diagnostic pozitiv:

                        -oboseală fizică:

                                    -fasciculaţii musculare

                                    -dureri musculare

                                    -parestezii

                        -epuizare nervoasă->insatisfacţie nedefinită,apatie,anxietate,nervozitate,agresivitate

                        -tulburări generale->paloare,↓ în greutate

                        -tulburări senzitivo-senzoriale->algii difuze,vagi,în diverse teritorii

                        -continuarea efortului nerecuperat prin odihnă

                        -influenţă negativă a factorilor de mediu

-astenia secundară

            -nelegată de efort,activitate

            -generată de procese patologice

            -cel mai constant semn de boală,prezent în diferite etape în cadrul desfăşurării procesului morbid

-sdr.de fatigabilitate

            -absenţa unei etiologii certe

            -etiologia este mai probabil virală->etiologii posibile : EBV,CMV,fibromialgia,depresia

            -simptomul dominant = oboseală cu durata de cel puţin 6 luni,capabilă să antreneze o scădere a randamentului cu cel puţin 50% faţă de perioada premorbidă

            -este un diagnostic de excludere

            -diagnostic pozitiv:

a)      Criterii majore->sunt toate obligatorii

1.      fatigabilitate de cel puţin 6 luni

2.      excluderea altor cauze de oboseală cronică

-procese maligne

-boli autoimune

-infecţii

-boli psihice,neuromusculare,endocrine

-toxicomanii

-boli respiratorii,cardio-vasculare,renale

b)      Criterii minore->sunt necesare 6 din 11

1.      oscilaţii termice reduse : temperatura orală = 37.5-38.6°C

2.      dureri la deglutiţie

3.      limfadenopatie cervicală sau axilară dureroasă

4.      astenie musculară generalizată neexplicată

5.      mialgii

6.      oboseală generalizată cu durata de cel puţin 24 h după un efort fizic uşor tolerat în perioada premorbidă

7.      cefalee generalizată cu caractere diferite de cefaleea din perioada premorbidă

8.      artralgii cu caracter fluxionar,fără tumefiere

9.      acuze neuro-psihice

10.  tulburări ale somnului->insomnie/hipersomnie

11.  relatarea integrală a complexului simptomatic de către bolnav

-există criterii fizice care pot fi atestate de medic->în cel puţin 2 ocazii,cel puţin 1 lună

1.      oscilaţii termice reduse

2.      faringita neexudativă

3.      ganglioni limfatici cervicali/axilari palpabili/sensibili cu diametru < 2 cm

-tratament:

            -doze mari de acyclovir

            -acid folic

            -vitamine

            -antiinflamatorii->fibromialgie,fibrozită

            -Ig

            -antidepresive

            -training autogen

-astenia poate fi :

            -fizică->musculară,periferică

            -psihică->centrală

-usu.astenia este mixtă

-pe parcursul evoluţiei se adaugă:

            -frigiditate la ♀

            -tulburări de dinamică sexuală la ♂

-diagnosticul pozitiv al asteniei:

1.      anamneza

-caracterul asteniei->musculară / intelectuală

-asocierea cu anxietatea,depresia,frigiditatea (♀),tulburări de dinamică sexuală (♂)

-condiţii de apariţie:

       -după efort fizic/psihic

       -postprandial

-influenţa odihnei şi somnului

-asociere cu simptome viscerale

-tulburări comportamentale

2.      examenul obiectiv

-aspectul bolnavului:

       -palid,trist,mimică ce exprimă suferinţa

       -voce stinsă,monotonă

       -plâns silenţios->depresie mascată

-examenul obiectiv pe aparate:

       -poate identifica cauza asteniei

       -poate orienta diagnosticul înspre un domeniu mai restrâns de patologie căruia îi adresăm explorările paraclinice

3.      mijloace de explorare

-dinamometria

-curbe grafice de oboseală musculară

-proba Martinet->20 genoflexiuni;nespecifică->bolnavul poate mima oboseala

-studiul ergometriei->efectuarea unui efort pe bicicletă / covor rulant + înregistrarea în paralel a unor parametri clinici (TA,frecvenţă cardiacă) + biologici (glicemie,Mg,Ca)

-bilanţ biologic:

       -VSH,PCR,fibrinogen

       -hemoleucogramă

       -glicemie

       -uree,creatinină

       -proteinemie,proteinogramă

       -ionogramă

       -17-cetosteroizi

       -colesterol,hidroxi-colesterol

4.      diagnostic etiologic

-origine infecţioasă->TBC,rubeolă,MNI,post-gripal

-origine endocrină->insuficienţă corticosuprarenală,hipofizară,hipotiroidism

-boli interne->procese neoplazice,colagenoze

       -afecţiuni cardio-vasculare sau respiratorii care evoluează cu tulburări de oxigenare

-intoxicaţii acute->CO,metale grele

-intoxicaţii cronice

-intoxicaţii postmedicamentoase->tranchilizante

-boli musculare->miastenia

-boli psihice

5.      simptome sugestive

-astenie + anemie->boli hematologice,boli care în evoluţia lor au impact hematologic (ulcer gastric-duodenal + hemoragie digestivă,procese neoplazice)

-astenie + subfebrilităţi,febră->boli infecţioase acute/cronice,colagenoze

-astenie + cefalee->procese endo – sau exocraniene

       -boli cardio-vasculare sau respiratorii ce evoluează cu tulburări de oxigenare

-astenie + tulburări dispeptice->explorări ale tubului digestiv

-astenie + tulburări urinare

-astenie + dispnee->boli cardio-vasculare şi respiratorii

       -boli mediastinale cu repercursiuni asupra aparatului cardio-vascular + respirator

-astenia ca simptom izolat sau dominant->boli psihice (neuroze)

-tratamentul asteniei->întotdeauna cauzal

-obiective:

   -frânarea fazei catabolice a organismului

   -↑ aportului şi potenţialului energetic al organismului

   -restabilirea echilibrului hormonal şi neuro-psihic

-mijloace adjuvante:

   -igienice:

               -astenia fizică->repaus

               -astenia psihică->mers pe jos în aer liber

   -alimentaţie

   -psihoterapie

   -mijloace balneo-climaterice esp.în astenia psihică

-profilaxie->schimbarea modului de viaţă:

   -alimentaţie raţională,echilibrată

   -program de muncă regulat cu respectarea orelor de odihnă şi somn

   -combaterea fumatului şi a consumului excesiv de alcool

   -combaterea toxicomaniei

   -plimbări în aer liber

   -practicarea sportului

Hepatomegalia

-impune precizarea cadrului nosologic şi formularea unei strategii terapeutice

-se iau în considerare şi posibilităţile de eroare prin deplasarea ficatului datorită unor procese patologice

-parametrii clinici ai unui ficat normal:

            -diametrul vertical pe linia medio-claviculară : 11-12 cm

            -consistenţă elastică

            -suprafaţa netedă

            -lipsa sensibilităţii dureroase la palpare

-↑ dimensiunii poate interesa ficatul în întregime sau poate fi regională->hepatomegalie difuză (omogenă) sau localizată (heterogenă)

-poate fi rezultatul unei afecţiuni proprii hepatice sau unei afecţiuni la distanţă

-clasificarea cauzelor de ficat palpabil fără hepatomegalie:

1.      poziţia diafragmului drept modificată (coborâtă)->sdr.de hiperinflaţie pulmonară (emfizem pulmonar, astm)

2.      leziuni subdiafragmatice->abcese

3.      lob hepatic aberant (Riedel)

4.      muşchi abdominali relaxaţi sau extrem de subţiri

5.      ocazional ficatul se poate palpa şi la persoanele normale

-etiologia hepatomegaliilor:

1.      congestie vasculară->insuficienţă cardiacă congestivă,tromboza venelor suprahepatice

2.      obstrucţie de duct biliar->leziuni de duct hepatic comun,secundar cirozei biliare

3.      afecţiuni infiltrative

-celulare

-lipide->ficat gras,boala Gaucher

-glicogen

-amiloid

-Fe

-leziuni granulomatoase->TBC,sarcoidoză

4.      afecţiuni inflamatorii

-hepatite

-ciroze cu excepţia ultimelor stadii (ficat mic)

5.      tumori primare / metastatice

6.      ficat chistic

-anamneza:

            -dureri în hipocondrul drept influenţate sau nu de alimentaţie sau efortul fizic

            +/- fenomene dispeptice->inapetenţă,gust amar,meteorism

            -flatulenţă,diaree,constipaţie->hipertensiune portală,colestază intrahepatică

            -simptome generale->astenie,dispnee,↓ în greutate,alterarea stării generale

-antecedente heredo-colaterale:

            -boala Wilson

            -hemocromatoza

            -deficit de α-antitripsină

            -colestaza familială

-antecedente personale patologice:

            -consum de alcool

            -medicamente hepatotoxice->hidrazide,α-metil DOPA,contraceptive

            -intervenţii chirurgicale

            -boli digestive->litiază biliară,colecistită

            -hepatite acute virale

            -insuficienţă cardiacă congestivă

-examen obiectiv general->semne ale contextului clinic în care apare hepatomegalia:

            -sdr.hemoragipar

            -icter

            -melanodermie

            -angioame

            -eritem palmo-plantar

            -ascită,circulaţie colaterală

            -febră,adenopatie,splenomegalie

-examenul obiectiv al ficatului:

            -dimensiuni

            -suprafaţă

            -consistenţă

            -marginea inferioară

            -auscultaţia->poate decela sufluri (neoplasme primitive)

                        -fistule arterio-venoase

                        -repermeabilizarea v.ombilicale

-algoritm diagnostic:

anamneză + examen clinic

 

hepatomegalie +/- splenomegalie

examen echografic

 

suferinţa hepatomegalică din:         hepatomegalie difuză                        hepatomegalie circumscrisă

            -sdr.colestatice                                                                                                -CT

            -sdr.de stază venoasă                                                                                      -examen Doppler

                                                                                                                                    -scintigrafie

                        examinări de laborator                                                puncţie biopsie

                                    -biochimice

                                    -teste specifice pt.etiologia hepatopatiilor cronice:

                                                -markeri virali

                                                -alcool->γ-GT,volum eritrocitar mediu (VEM),γ-GT / FA,ASAT

                                                -dozare Cu + Fe

-prezenţa unui proces inflamator în mezenchim:proteinogramă,imunogramă

            -↑ IgA în hepatitele acute

            -↑ IgM în hepatitele acute virale şi biliare

            -↑ IgG în hepatitele cronice

-↑ permeabilităţii membranei hepatocitare:

            -ASAT->citoplasmă + mitocondrii (dacă ↑ -> afectare mai severă)

            -ALAT->citoplasmă

            -γ-LDH

            -coeficientul de Rittis

            -Fe seric

-funcţia hepatocitelor:

            -albuminemie + colinesterază->t_1/2 = 2 săptămâni

                        -albuminele se pot pierde pe cale renală (sdr.nefrotic) sau digestivă (enteropatii exudative)

            -unii factori ai coagulării (II,V,VII,IX,X)->t_1/2 = 2-3 zile

-sdr.de colestază:

            -fosfataza alcalină (FA)->↑ şi în tumorile osoase

            -γ-GT

                        -↑ progresivă a FA şi γ-GT semnifică dezvoltarea unui proces cariokinetic intrahepatic

            -bilirubinemie

            -5-nucleotidaza

Hepatomegalia prin congestie vasculară

-cauze:

            -boli cardiace însoţite de ↑ presiunii în AD şi sistemul cav:

                        -valvulopatii mitrale / tricuspide

                        -cord pulmonar cronic decompensat

                        -pericardita constrictivă

            -sdr.Budd-Chiari->tromboza v.suprahepatice

-particularităţi clinice:

1.      stază recentă

-ficat moderat mărit (2-3 cm sub rebord)

-suprafaţa netedă,elastică

-sensibilitate dureroasă la palpare + reflux hepato-jugular

-sub tratament corespunzător,hepatomegalia de stază retrocedează în câteva zile->criteriu diagnostic

2.      stază prelungită->hepatomegalie permanentă

-ficat mai dur,mai puţin dureros spontan şi la palpare

-margine rotunjită

-refluxul hepato-jugular nu se mai produce

-poate apare subicterul sau splina uşor mărită (congestie pasivă,grefă septică,infarct splenic)

-diagnosticul etiologic este sugerat de contextul clinic de insuficienţă cardiacă->dispnee,cianoză,jugulare turgescente,reflux hepato-jugular,oligurie,edeme ale membrelor inferioare,hepatalgii de efort,uneori ascită

-examenul Rx toracic:

            -cord dilatat

            -revărsate pleurale / pericardice

            -stază venoasă

-sdr.Budd-Chiari:

            -hepatomegalie neuniformă esp.a lobului caudat

            -durere în hipocondrul drept spontană şi la palpare

-nu există reflux hepato-jugular

-suprafaţa ficatului netedă

+/- febră,frisoane,splenomegalie

-inconstant subicter

-ascită;circulaţie colaterală

Steatoza hepatică

-cauze:

            -alcoolism cronic

            -diabet zaharat

            -obezitatea

            -boli cronice->boala Crohn,TBC,colita ulceroasă

            -agenţi hepatotoxici->CCl₄,DDT

-infiltraţia celulelor hepatice cu trigliceride determină:

            -hepatomegalie moderată

            -ficat insensibil la palpare

            -suprafaţă netedă,consistenţă uşor crescută

-tabloul clinic este dominat de manifestările afecţiunii cauzale:

            -anorexie,greţuri,astenie,neregularităţi de tranzit

            -subicter

            -parestezii nevritice->alcoolism,diabet zaharat

-în unele cazuri simptomatologia clinică poate fi absentă

-paraclinic:

            -↑ bilirubinei,↑ FA->colestază

            -dislipidemie,↓ toleranţei la glucoză->etiologie diabetică

            -echografie->hiperecogenitatea parenchimului,structură omogenă

Ficatul chistic

1.      chistul hepatic solitar->poate produce hepatomegalie în funcţie de mărime

-rotund / ovalar

-bine delimitat de o membrană cu structură epitelio-conjunctivă

-conţinut lichidian

2.      boala polichistică

-ficat mărit de volum

-suprafaţa neregulată

-consistenţa elastică

-frecvent se asociază cu alte localizări->renale,splenice,pulmonare,pancreatice

-boala polichistică infantilă hepato-renală:

       -boală cu transmitere A-r

       -cazuri cu debut la vârsta de sugar

       -dominantă este afectarea renală

       -evoluţie frecvent fatală

3.      chistul hidatic hepatic

-hepatomegalie

-stare clinică aproape normală

-simptomatologia clinică depinde de localizarea chistului:

       -dacă dezvoltarea chistului se face superior->simptomatologie dominant respiratorie

       -dezvoltare inferioară->icter prin compresiunea căilor biliare

                   -ascită prin compresiunea venei porte

       -dezvoltare posterioară->împingerea înainte a ficatului şi apariţia contactului lombar al tumorii

       -localizare anterioară->cea mai frecventă

                   -hepatomegalie izolată,fără splenomegalie,ascită ,icter

                   -suprafaţă neregulată,boselată,sub formă de „sticlă de ceasornic”

                   -consistenţă fermă (în jurul chistului consistenţă normală)

       -localizare centrală:

                   -hepatomegalie uniformă

                   -suprafaţă netedă

                   -consistenţă normală

-paraclinic:

       -hemogramă normală,eventual ↑ eozinofilelor

       -Rx poate evidenţia calcifieri,bombarea hemidiafragmului drept

       -scintigrafie hepatică->localizarea + numărul chistelor

       -echografie +CT->numărul,localizarea,conţinutul lichidian omogen sau neomogen (vezicule fiice), semnul decolării membranei parazitare

-tratamentul hepatomegaliei->etiologic

            -se adresează afecţiunii ce condiţionează hepatomegalia

-dacă se asociază hepatomegalia şi splenomegalia,diagnosticul complet trebuie să includă:

            -hepatopatia de bază + splenomegalie

            +/- hipersplenism