Diagnosticul intoxicatiilor acute

CURS 3

Diagnosticul intoxicatiilor acute

 Istoricul bolii
- Intrebari scurte , tintite → bolnavul are tendinta sa exagereze
- Ce a luat ?
- Cantitatea toxicului
- Intervalul din mimentul ingestiei drogului pana la prezentarea la medic
- Simptome
- Masuri terapeutice care s-au luat
- De la bolnav sau apartinatori

 Examen fizic
- Starea SNC – starea de coma:
- Debutul → rapid → intoxicatie cu cianuri, CO, H2S, opiacee
- Constienta fluctuanta → glutetimida/meprobamat (hipnotice nebarbiturice), sdr. neuroleptic malign
- Modificari pupilare → prezenta reflexului pupilar fotomotor → e pastrat in comele toxico-metabolice ( de cauza exogena)

 Diagnostic de laborator: → probe biologice:
- Urina (50 ml) → se prelucreaza chimic (calitativ)
- Ulterior se injecteaza in gaz cromatograf
- Se separa fiecare substanta in parte
- In spectrometru de masa → se determina diferitele substante continute in proba respectiva
- Sange :
- Alcoolemia → calitativ
- Metanol
- Carboxihemoglobina (carboxiHb) → cantitativ
- Methemoglobina (MetHb) → cantitativ
- Activitatea pseudocolinesterazei → intoxicatii cu inhibitori de colinesteraza
- Pb, arsenic, Cu → spectrometria cu absorbtie atomica

 Simptomatologie :
1. Modificari → hTA (Sdr. hemoragice, diareice), HTA (amfetamine, cocaina, adrenergice)
2. htermie, Htermie
3. Bradicardie → β blocanti, Ca blocanti, COF, opiacee, clonidina
4. Tahicardie → anticolinergice (ADT, fenotiazine, atropina, antihistaminice); adrenergice (amfetamina, cocaina, efedrina, fenciclidina); etanol
5. Convulsii :
- Manifestate prin edem cerebral
- Potential convulsivant → ADT,stricnina, HIN, COF, fenotiazine, opiacee
6. Mioza/midriaza
7. Nistagmus → etilenglicol, barbiturice, etanol, HIN
8. Nevrita optica → metanol ( hemoragie retiniana)
9. Oftalmoplegie → etilenglicol
10. Eritem , paloare, cianoza
11. Atrofie, piodermite → arsenic
12. Rabdomioliza → CO, Sdr. neuroleptic malign, metanol
13. Nefrotoxicitate
14. Hepatotoxicitate
15. Bronhospasm β blocanti, NH3, colinergice (anticolinesterazice, muscarina), fum
16. Edem cerebral  metanol (forme severe), etilenglicol (depunere oxalat Ca), barbiturice, CO (forme severe), Fe, Arsen
17. Sechele: Etilenglicol, CO, Arsen

hTA

 In majoritatea intoxicatiilor acute
 Asociata sau nu cu hipoperfuzia tisulara :
- deprimarea constientei
- vasoconstrictie periferica
- acidoza metabolica
- oligurie
- Mecanism de producere a hipoperfuziei :
- Modificari ale presarcinii → scade → in caz de venodilatatie (nitriti, nitrati, opiacee)
- Modificari ale postsarcinii → creste → in vasoconstrictie periferica (amfetamine, cocaine, adrenergice)
 Hipovolemie: Sdr. hemoragice sau/si diareice:
- Diaree :COF, ciuperci (amanita muscaria),colchicina
- Hemoragie: metale (Fe → leziuni vasculare; Arsenic → rupturi ale nervilor splahnici, gastro-enterite splahnice)
 Scaderea contractilitatii miocardului
- ADT, neuroleptice
- Barbiturice, clonidina, narcotice alte hipnotice, CO, etilenglicol (oxalat de Ca), As
 Scaderea debitului cardiac (prin tahicardie- ADT, anticolinergice; bradicardie- COF, Ca blocante, β blocante)
 Tulburari de ritm, conditii cardiace:
- neuroleptice, ADT, CO
- Ca blocante, β blocante
- digitalice
 Compusi care genereaza convulsii
- pragul la care apar convulsii (diferit de la individ la individ)
- prag scazut → genereaza convulsii
- anticonvulsivante → cresc pragul convulsivant
- fenotiazine, ADT, opiacee, CO, cianuri, HIN, COF, salicilati, alcooli (metanol  fenitoina, etilenglicol), H2S, Pb, stricnina, oxigenoterapie hiperbara



 Neuropatii toxice
- senzoriale (As)
- motorii (Pb)
- mixte (deficit de B6) → tuberculostatice: HIN, etambutol
- nevrita optica – metanol
- leziuni ale nv. cranieni = neuropatia tardiva - COF

Mioza

1. Mecanism de tip central – scade tonusul simpatic
- agonisti
- α2 adrenergici (clonidina, α metil DOPA)
- μ - opiacee: morfina,heroina
- coma profunda prin benzodiazepine, barbiturice, etanol
2. Mecanism pe receptori periferici
- α1 blocante periferice – prazosin
- fenotiazine (α1 blocante?)
- COF
- stimulare muscarinica – ciuperci
3. Mecanism cu stimulare ganglionara (nicotinica) → nicotina
4. Local – pilocarpina
Caile reflexului pupilar fotomotor – rezistente la toxic (exceptie: glutetimida, metanol-toxic, cianuri-toxic si anticolinergice - atropina → midriaza fixa)

Midriaza

5. Medicamentoasa
- anticolinergice
atropina (midriaza fixa)
antihistaminice,
ADT (mec. anticolinergic)
- anticonvulsivante – carbamazepina
- adrenergice
cocaina
amfetamine
glutetimida (midriaza fixa)
efedrina; adrenalina
6. Toxica
- toxina botulinica
- aconitina
- CO (hemoragie peripupilara), HIN
- Cianuri (midriaza fixa)
- Metanol (midriaza fixa), etilenglicol
- toluen
- sdr. de intrerupere
- encefalopatie (coma depasita)

Hepatotoxice

- hidrocarburi, CCl4, solventi, benzen, bromoform, cloroform, etanol
- medicamentoase
- narcotice inhalate
- antidiabetice orale
- antituberculoase HIN
- paracetamol (acetaminofen)

Nefrotoxice

- industriale
- hidrocarburi, CCl4- necroza tubulara acuta, solventi, metale grele, Pb, arsenic, Fe
- medicamentoase
- captopril → genereaza proteinurie
- salicilati → tub proximal
- antinevralgice (paracetamol?)→ necroza papilara
- sulfamide → nefrita interstitiala
- CO, metanol, sdr. neuroleptic malign: rabdomioliza  mioglobinurieIRA
- penicilina, cefalosporine, aminoglicozide
- methanol
- etilenglicol (necroza tubulara acuta prin oxalat de Ca)
- Pb (leziuni tubi proximali/ansa Henle, sdr. Fanconi)
- Arsen (necroza acuta tubulara)
- Edetat (lezare tubulara proximala)

Hipertermie

- cresterea temperaturii > 39 - 40°
- uzual: salicilati, streptomicina, antihistaminice, L dopa, α metil dopa, fenitoina
- ocazional: cimetidina, alopurinol, HIN, streptokinaza, rifampicina, cocaina
Mecanism:
- interferenta cu metab. oxidativ:
- hormoni tiroidieni, salicilati
- sevraj (sdr. de intrerupere)
- cresterea rigiditatii musculare = fenciclidina (halucinogen- rec. σ), stricnina
- hiperreactiv: amfetamina, cocaina, IMAO, ADT
- impiedicarea transpiratiei: anticolinergice (ADT, fenotiazine, antihistaminice), cocaina
- hipertermia maligna – componenta ereditara musculara /idiosincrazie: hiperpirexie + rigiditate
- halotan, eter, enfluran, metoxifluran +
- curarizante: leptocurare depolarizante (succinilcolina/ suxametoniu) si pahicurare antidepolarizante (d tubocurarina)
- sindrom neuroleptic malign:
- nu are legatura cu doza
- neuroleptic fenotiazinic
- contractura generalizata + hiperpirexie (42 C) + instabilitate vegetativa (diaforeza, paloare) + constienta fluctuanta + IRA (rabdomioliza)

Hipotermie

- rezistenta vasculara periferica crescuta
- index cardiac scazut
- bradicardie cu unda J
- etanol (hipotermie vasodilatatoare + afectarea centrului termoreglarii)
- opiacee (deprimare centru termoreglator), barbiturice
- fenotiazine (din homeoterm devine poikiloterm; hipotermie controlata )
- CO (vasodilatatie cutanata)
- hipoglicemiante (insulina)
- coma grad 3, 4

Tulburari digestive:

- greturi, varsaturi, sindroame diareice, hemoragii
- colchicina, COF, arsenic, Fe, ciuperci

Mirosuri specifice pentru un toxic:

- acetona
- intoxicatie acuta etilica
- cetoacidoza
- amoniacal → stari uremice
- migdale amare – cianuri
- oua alterate – H2S, mercaptani
- peste – insuficienta hepatica
- usturoi – intoxicatia cu arsenic, COF
- tutun – nicotina

Compusi care coloreaza urina

- galben – oranj → fluorescenta
- rosu – oranj → rifampicina
- roz – fenotiazine
- rosu – deferoxamina Fe (complex)
- purpuriu – fenacetina (paracetamol)
- L dopa, α metil dopa – maroniu
- albastru de metil – albastru
- amitriptilina → verzui
- indometacina – verde
- negru – compus cu fier (daca se administreaza deferoxamina – urina se coloreaza in rosu; se administreaza pana la limpezirea urinii)
Coma

Substante ce pot genera coma:
- deprimante SNC:
- benzodiazepine (anxiolitice/ tranchilizante), barbiturice, opiacee, antihistaminice, etanol, metanol, etilenglicol (prin metaboliti – glicolat, glioxalat)ADT, fenotiazine
- salicilati
- compusi ce produc hipoxie:
- gaze inerte : CO2, metan, azot
- hipoxie celulara:
- de transport (CO, methemoglobinemie)
- citotoxica ( cianuri, H2S)
- edem pulmonar necardiogen : opiacee, salicilati (efect toxic pe endoteliul capilar pulmonar), barbiturice, etilenglicol, EPA toxic la 300-500 ppm H2S
Scala Reed:

Gradul 0
- coma superficiala/vigila
- somnolenta accentuata
Gradul 1
- bolnavii nu mai raspund la stimuli verbali
- pastreaza raspunsuri la durere, reflexe nealterate
Gradul 2
- nu raspunde la stimuli durerosi
- pastreaza reflexele
Gradul 3
- reflexele scad
- functiile vitale se pastreaza
Gradul 4
- coma profunda/depasita, areactiv, functii vitale → tulburari majore

Gradul 3,4 → masuri de terapie intensiva; insotite de hipotermie


Acidoza metabolica
- ingestie crescuta de acizi organici
- productie endogena de acizi organici
- excretie/pierderi – alcaline

Anionic Gap (hiatus anionic)

[Na+] – ([HCO3-] + [Cl -]) = 12 mEq/l
> 12mEq/l – acidoza metabolica prea scazuta [HCO3-]; scade [Cl]
Acizi organici
- acid formic (intoxicatii cu metanol)
- acid lactic – intoxicatii ce evolueaza cu stari convulsivante
- alcooli (metanol deprimare resp. mitocondriala, etilenglicol)
- salicilati, fenotiazine, ADT, opiacee, CO, COF, cianuri, stricnina
- HIN, stari uremice, cetoacidozice

Acidoza lactica:

Compusi ce dau:
- hTA
- convulsivanti
- hepato/nefrotoxice
- deprimare respiratorie

Hiatus osmolal

- diferenta dintre osmolaritatea masurata si osmolaritatea calculata
- acumularea de substante osmolale – trag apa din tesuturi
- valoarea maxima: 10 mosm/ l

Osmolaritatea calculata: 2[Na+] + +
→ alcooli ( etanol, metanol), manitol , glicerol
→ HIN, Fe, acetona, cloroform

Sindroame toxice

- colinergic

- muscarinic – bronhospasm, bradicardie, hipersecretii ale glandelor exocrine: salivatie, lacrimatie, diaforeza, bronhoree, rinoree, diaree, emeza
- intoxicatii cu:
- inhibitori de colinesteraza
- carbamati
- COF
- Muscarina (intoxicatia cu ciuperci)
- nicotinic
- HTA, tahicardie → ulterior fasciculatii musculare, rigiditate, paralizie musculatura striata → musculatura respiratorie → stop respirator

- Anticolinergic

- Tegumente/mucoase uscate, hipertermie (impiedica transpiratia), eritem, sete, midriaza, retentie urinara, constipatie, delir, halucinatii
- anticolinergice, antihistaminice, ADT

- Narcotic (opioid)
- Deprimare respiratorie centrala, bradipnee, mioza, hTA, colici abdominale, constipatie, bradicardie
- morfina, heroina, codeina, pentazocina
- Sindrom de intrerupere

- alcool, barbiturice, benzodiazepine, opiacee
- midriaza, diaree, tahicardie, lacrimatie, hipertermie (interfera cu met. oxidativ)
- agitatie marcata, anxietate, colici, halucinatii
- insomnie, somn agitat, dureri musculare/ osoase, anorexie, deshidratare

- Sindrom simpato-mimetic

- cocaina, amfetamina, fenciclidina,
- agitatie, frecventa motorie, tremor, hiperreflexie, hipertermie (hiperreactiv), convulsii, tahicardie, HTA