Isteria de conversiune

     In cadrul isteriei de conversiune pe primul plan se situiază manifestările funcţionale somatice,determinate psihogen.Ceea ce este caracteristic isteriilor de conversiune este că în ciuda pierderii unor funcţii sau a deteriorării funcţionale a unor organe importante, pacienţii manifestă o "belle indifference" şi în toate cazurile apare problema câştigului secundar.

   Fenomenul de conversiune isterică a fost utilizat de către Freud pentru a demonstra că simptomul reprezintă o expresie a represiunii unei energii sexuale deviate (exemplu paralizia mâinii,apărută în urma unei masturbări).Deşi astăzi conflictualitatea sexuală nu mai stă pe primul plan al explicaţiilor patogenetice, termenul de conversiune este încă larg utilizat.Foarte frecvent reacţiile de conversiune apar în urma unor stresuri puternice (forte frecvente în cele două răsboaie mondiale).Isteria de conversiune a scăzut în ultimul timp mult ca frecvenţă,fiind mai frecventă în zonele geografice de subdesvoltare,sau la populaţii cu un statut socioeconomic mai scăzut.Se pare că factorii educaţionali şi mediul cultural ar avea un rol foarte mare în acest domeniu.

    Isteria de conversiune ar reprezenta şi ea 5% din cadrul tuturor nevrozelor.    

   Etiologie.Termenul de conversiune a fost introdus de către Freud şi el înţelegea prin aceasta,posibilitatea de a transforma un simptom psihic cum este anxietatea într-un simptom somatic.Acesta este denumit câştig primar şi se manifestă prin scăderea tensiunii anxioase odată cu apariţia simptomului somatic,funcţional.In schimb câştigul secundar se referă la ceea ce câştigă pacientul,ca urmare a statutului său de bolnav.Anxietatea care generează conversiunea ar fi determinată de reprimarea satisfacerii unor impulsuri cu  mare forţă pulsională (Freud, Janet, Charcot).Tulburarea somatică ar "scoate"pacientul dintr-o stare penibilă socială, oferindu-i scuze şi scutindu-l de răspundere.Cauza imediată a conversiunii este o psihotraumă şi terenul de imaturitate afectivă (din acest punct de vedere pubertatea şi adolescenţa fiind perioade de vârstă foarte proprice).Aceste personalităţi imature nu sunt pregătite să accepte în viaţa obişnuită şi eşecul,motiv pentru care se produce o situaţie asemănătoare cu o reacţie alergică.Aceste personalităţi suportă,deci greu frustraţiile.In domeniul sexualităţii aceşti pacienţi trăiesc adevărate fantezii.Mama este percepută adesea ca ambivalentă iar tatăl pasiv şi derogat de către mamă.După Kolb adolescentele acestea ar accepta cu mare greutate feminitatea,ar fi ostile bărbaţilor iar la băieţi ar apare ataşamentul morbid faţă de mamă,invidie fraternă,elemente care predispun la apariţia acestui tip de nevroză.

    Din punct de vedere a comunicării conversiunea isterică apare ca un tip de comunicare primitivă,energetică şi neverbală, menită să atragă atenţia şi să ceară ajutor.

      După Coleman şi Broen conversiunea urmăreşte următoarele:

      -dorinţa de a scăpa de o situaţie neplăcută;

      -dorinţa inconştientă de a fi bolnav;

      -simptomatologia este de aşa natură încât parcă ar fi vorba de o boală fizică reală;

    Individul nu face nici o relaţie între situaţia stresantă şi simptome.Aceiaşi autori subliniază importanţa a numeroşi factori în dinamica isteriei de conversiune.

    Personalitatea ar avea un rol important.Este vorba de o uşurinţă deosebită de a juca "rolul de bolnav" în situaţii grele de existenţă.Simţindu-se inadecvaţi pentru a aborda direct şi independent problemele vieţii,istericul caută ajutor şi simpatie. Aşa cum am văzut personalitatea histrionică se caracterizează printr-o mare sugestibilitate,capacitate de denegare,ignorare şi represiune a ceea ce nu doreşte să perceapă."Rolul de bolnav" este utilizat de isteric în funcţie de maniera în care a fi bolnav determină,într-o anumită cultură simpatie şi suport.Acest rol este mulat în funcţie de cunoştinţele medicale ale individului,a manierii personale de a cunoaşte boala pe care o imită.În fine,rolul odată preluat,tinde a fi autoperpetuat şi se reîntăreşte prin anxietate sau alte câştiguri.Individul nu este conştient de fenomenul conversiunii.

  În al doilea rând conversiunea apare ca o evitare sau ca o apărare contra pericolului.Conversiunea apare şi ca o apărare contra unor dorinţe şi impulsiuni periculoase.Câştigul secundar de la boala actuală poate incita pe pacient de a continua să fie bolnav,chiar după ce fenomenele obiective au dispărut şi chiar după boli sau accidente reale se pot desvolta simptome care,subconştient sunt fondate pe ideia de recompensă sau rentă.Cu ajutorul unor avocaţi abili,ei pot stoarce astfel compensaţii materiale,deoarece este foarte greu uneori a deosebi simptomele reale de cele prin mecanismul inconştient al conversiunii (care totuşi se poate vindeca prin hipnoză,placebo sau desinhibiţie cu amital sodic)

        Descriere clinică.Se pare că reacţiile de conversiune clasică (leşinuri, paralizii) tind să scadă,în favoarea unei simptomatologii mai puţin spectaculoase. Boala este adesea în strânsă legătură cu factorii stresanţi.

    Simptomele actuale au legătură cu o serie de manifestări isteriforme din copilărie (îşi taie hainele,se tăvălesc pe jos,ţipă noaptea,le este frică de întuneric etc).Şcolarizarea a fost iniţial bună dar atunci când au trebuit să cedeze poziţia de lider au început crizele de  conversiune.

   Crizele sistematice,în lotul nostru,au apărut mai ales după 16 ani şi se manifestau sub forma unor stări de rău,cădere,crize de plâns,acuze somatice acute.Incidente banale (mici lovituri) au fost nucleul primelor manifestări funcţionale.Apar de asemenea o serie de reacţii afective ca dispoziţie tristă nemotivată,manifestări de nemulţumire şi plictiseală, pesimism în prezenţa persoanelor apropiate,dar fără a şti din ce cauză,alertând doar familia.

    Treptat nivelul la învăţătură scade,devin iritabili,preferă singurătatea se plâng tot timpul.

     Reacţiile de conversiune apar sub forma unor crize tonico-clonice, leşinuri, paralizii, tulburări de sensibilitate sau a funcţiei unor organe de simţ.

Uneori simptomele se grupează şi pot imita diferite entităţi nosologice,acest lucru apărând mai ales când adolescentul a fost impresionat de boli similare ale unor persoane din preajma sa.Existenţa reală a unor mici afecţiuni somatice poate determina o exagerare a simptomatologiei,uneori de o manieră dramatică.La unii adolescenţi pot apare retenţii urinare funcţionale,ticuri,crampe,acuze dureroase, spectaculoase cu dureri insistente şi mobile care sperie anturajul şi pot ajunge şi pe masa chirurgului.

    Evoluţia bolii depinde în mare măsură şi de rezolvarea diferitelor conflicte declanşatoare în numeroase cazuri boala putând continua şi în perioda vieţii adulte.

    Simptomele de conversiune isterică au o serie de caracteristici,pe care J.M.Sutter şi colab.(1968) le clasifică astfel:

        1.Caracteristici proprii simptomelor constau în topografia specifică care probează anorganicul (nu răspund proiecţiei anatomice şi ideii pe care şi-a format-o subiectul privind funcţionalitatea unui organ) şi lipsesc caracteristicile clinice obiective care să ateste leziunea anatomică.După Charcot ar exista o serie de semne de autenticitate indiscutabilă a isteriei:retragerea concentrică a câmpului vizual,analgezie la presiune etc.

        2.Simptomele psihice constante sunt reprezentate de o serie de simptome, cum ar fi de exemplu sugestibilitatea.Simptomele variază după moment şi circumstanţe dar şi în funcţie de examinator.Aceste simptome pot fi accentuate sau abolite de sugestie.Sugestibilitatea se asociază la isteric cu teatralismul şi exaltarea imaginativă.Totuşi este foarte greu a stabili o scală de simptome psihice în isterie.L.Jungberg (1965) dă următoarele date privind frecvenţa diferitelor

simptome psihice în isterie:astazia-abazia între 50-67%,paralizii 35%,tulburări vizuale 0,8%-5%.Polimorfismul crizelor de conversiune isterică este foarte mare, aşa încât se impune o clasificare a lor.

       a.Crizele excito-motorii isterice constituiau cândva majoritatea acestor tulburări.Charcot descrie marea criză isterică pe care el o împarte în mai multe etape:

       -etapa caracterizată prin modificări ale dispoziţiei (iritabilitate,morozitate). Aura isterică ar fi constituită din dureri în regiunea ovariană,senzaţia de "bulă esofagiană",palpitaţii,zgomote în urechi;

      -Perioada epileptoidă caracterizată prin aspecte de contractură şi mişcări desordonate (clownerie),fenomene care se derulează în crize.Aceste manifestări au un polimorfism foarte accentuat şi de asemenea foarte bizar.Contursiunile sunt urmate de mişcări ample de contractură,care cuprind întregul corp.Această perioadă este urmată apoi de perioada atitudinilor pasionale,când poate mima scene de violenţă sau erotice.În această perioadă pacientul plânge,râde,are atitudini pasionale.Există o serie de forme minore de manifestare,cum ar fi criza convulsivă simplă de isterie (cu secuse,contracţii,spasme,torsionări,fără o veritabilă pierdere a cunoştinţei),crize de agitaţie psiho-motorie (pacientul dă impresia trăirii unor scene dramatice cu o descărcare emoţională violentă).Crizele "de nervi" isterice sunt foarte frecvente mai ales la coopii şi adolescenţi.Există,de asemenea,o serie de forme atipice cum ar fi  crizele de plâns sau de râs incoercibile,tremurărturi,secuse musculare,ticuri,mişcări mari de alură coreică. Dintre crizele de inhibiţie,autorii enumeră următoarele:

       -letargia isterică care realizează o inhibiţie totală a activităţii motorii,până la asemănarea cu coma (în fapt pare un somn profund care dă impresia unei stări vigile subjacente);

       -Accesul cataleptic cu rigiditate în hiperextensie până la accesul carpo-pedal;

       -Crizele sincopale,mai frecvente în prezent,situându-se la frontiera dintre isterie şi desechilibrul neuro-vegetativ;

       2.Simptomele senzoriale,mai comune fiind hipoestezia şi anestezia, hiperestezia,analgezia.

     Analgeziile pot interesa toate tipurile de sensibilitate,putând fi totală şi parţială.Nu au o corectă distribuţie anatomo-fiziologică,fiind mai ales segmentare (în ciorap,în mănuşă,în cordon etc).

   Hiperesteziile sunt localizate mai ales la aşa zisele zone "isterogene" (zona mamară,ovariană).Zona respectivă devine hiperestezică,atunci când pacientul urmăreşte examinatorul (dacă e distrat sau închide ochii,fenomenele nu mai au aceiaşi intensitate).Adeseori acest fenomen este însoţit de emotivitate generală sau angoasă,care poate determina spasme şi chiar un atac isteric generalizat.  

    Dintre tulburările senzoriale cele mai importante se notează în primul rând cele vizuale.Ele se caracterizează prin restrângerea concentrică (tubulară) a câmpului vizual,episoade amblioptice,astenopie,diplopie,scotoame tranzitorii şi permanente. Uneori apare micropsia sau macropsia,vederea dublă,orbirea nocturnă,deficitul stereoscopic,cecitatea unilaterală,orbirea colorată,imposibilitatea de a citi etc.

   La nivel auditiv pot apare fenomene de surditate,zgomote în urechi.Celelalte organe de simţ sunt mai rar interesate.

      3.Simptomele viscerale se bazează mai ales pe simptome interesând s.n. vegetativ (interesând mai ales musculatura netedă a organelor).Sunt frecvente cefaleea,dificultăţile respiratorii,răcirea extremităţilor,greţuri,vărsături,vome,strănut etc.Isteria de conversiune poate simula diferite simptome organice.Putem avea, astfel,atacuri de pseudoapendicită,chiar de malarie sau de tuberculoză psihogenă,pseudograviditate (cu oprirea menstrelor,greţuri dimineaţa,lărgirea abdomenului).

    Toate aceste simptome organice se desfăşoară având o serie de caracteristici pe care Coleman şi Broen le enumeră astfel:

     -O anumită "belle indiference",pacientul trăind pierderea unor funcţii organice fără o anxietate foarte mare;

    -Sindromului principal nu i se adaugă altele obligatorii în cadrul sindromologiei organice (nu face,de exemplu,atrofie după paralizie);

    -Natura selectivă a disfuncţiei.Paralizia dă importanţă pentru unele activităţi şi nu pentru altele iar contractura dispare noaptea;

    -Simptomele dramatice cedează spectaculos la hipnoză sau alte metode de sugestie;

    Adeseori se impune a face deosebire între un sindrom funcţional isteric şi o stare motivată organic.Istericul apare în mod obişnuit dramatic şi aparent naiv,în timp ce bolnavul este înclinat spre defensivă,suspiciune şi evaziune.

   Sutter şi colab.(1968) descriu şi ei diferite tulburări isterice bazate pe interesarea sistemului nervos vegetativ (spasme faringiene ce împiedecă alimentarea,spasme esofagiene,greţuri,vome,constipaţie spasmodică),fenomene respiratorii,urogenitale ca spasme urinare şi vezicale,vaginism.

       4.Simptome motorii realizează paralizii,contracturi,spasme etc.Paraliziile apar adesea localizate la un membru,iar lipsa funcţiei este adesea selectivă (nu poate scrie de exemplu,însă poate cânta la pian).După P.Janet putem distinge:

      -paralizii sistematice cu tulburare selectivă a unor funcţii;

      -paralizii localizate care afectează un un muşchi izolat ci un membru sau o parte a corpului;

      -paralizii generalizate realizând hemiplegii sau paraplegii cu o simptomatologie grosieră (fără tulburări ale reflexelor sau alte semne obiective).

     -contracturile sunt foarte frecvente putând fi permanente sau episodice.Ele pot fi localizate sau generalizate.Cele sistematizate corespund de obicei unei atitudini expresive.Contracturile localizate apar la anumite grupe de muşchi (anumite torticocolisuri,contracturi toracice etc).

     Contracturile generalizate se referă la un menmbru în întregime,la trunchi etc.Foarte frecvenmt este tremorul muscular.Tulburările de fonaţie apar sub forma afoniei sau disfoniei şi chiar mutismului (în timp ce tusea este normal sonorizată).

Afonia apare adesea după şocuri puternice.Individul nu mai poate vorbi decât în şoaptă.Afonia este mai frecventă la femei.În mutism individul se exprimă mai ales prin mimică.

                                          e.Evoluţie şi prognostic

       Evoluţia şi prognosticul nevrozelor,depinde de mai mulţi factori dintre care cei mai importanţi ar fi:personalitatea nevroticului şi mai ales gradul de imaturitate afectivă,forma clinică de boală,condiţiile familiale şi şcolare,precocitatea adresării la medic,competenţa şi adresabilitatea serviciului la care pacienrtul apelează, (adesea bolnavii se adresează la psihiatru după un lung periplu prin cabinete de diferite specialităţi).

    Prognosticul este mai prost pentru nevroza obsesivă sau fobică dar poate fi sever şi în forme ipohondrice,depresive sau anxioase.Factorii familiali sunt foarte importanţi şi de aceştia depinde în mare parte prognosticul.

                                           f.Tratamentul                                                                                                                                   

     Nevroticii se perindă prin numeroase cabinete medicale.Felul tratamentului depinde de foarte mulţi factori.Tranchilizantele nu mai au mare utilitate,pacienţii în marea lor majoritate experimentîndu-le pe toate înainte de a veni la medic. Este nevoie de a se evita prezentarea medicaţiei drept "pilula magică" şi de asemenea se va evita orice tratament de şoc.

    Fiecare pacint necesită un tratament deosebit.O abordare medicală directă este uneori utilă dar este mai dificil atunci când avem de a face cu tulburări importante ale personalităţii.De asemenea,trebuie subliniat că nu toţi pacienţii au o motivaţie de a se schimba şi nu toţi au posibilitatea de a-şi schimba viaţa.Există indivizi a căror personalitate trebuie complet restructurată iar modul lor de relaţie cu alţii ar trebui să se modifice profund dacă  nu ar fi nevrotici.

    În unele cazuri spitalizarea se impune (idei de suicid,somatizare intensă ,crize de anxietate).Problemele existenţiale presante pot acoperi simptomele nevrotice pentru o perioadă,pentru ca mai apoi simptomatologia să exploadeze,apărând la suprafaţă starea de insecuritate de lungă durată.Prezenţa unei stări de autostimă scăzută,vulnerabilitatea deosebită a personalităţii,sensibilitatea fac pe individ greu adaptabil la condiţiile vieţii actuale,situaţie greu abordabilă prin orice formă de tratament.De asemenea trebuie subliniat că unele situaţii existenţiale prezente depăşesc puterea de adaptare chiar a unor personalităţi bine dotate.Se ştie astăzi că situaţiile stresante cumulează în timp,efectul lor desorganizator,însă efectul lor trebuie văzut şi în funcţie de terenul individului.Schimbarea mediului,diferite tensiuni

ale medului profesional,lipsa de odihnă ar avea un rol important.Există situaţii,în cultura noastră,când unele persoane îşi consideră viaţa plicticoasă şi se "distrează" cu simptome fizice interesante.În acest caz medicul pur şi simplu nu are ce oferi,iar evoluţia acestor cazuri nu poate merge spre ameliorare.Adeseori manifestările nevrotice sunt doar o mască pentru problemele fundamentale ale personalităţii,iar elucidarea unor probleme personale este minuţioasă şi cere timp îndelungat.Adeseori clişeele standard a limbajului nostru sunt canale sterile,barând o înţelegere reciprocă.Pacientul care se plânge de oboseală şi medicul care diagnostichează un sindrom neurastenic nu vorbesc,evident,acelaşi limbaj. Încercarea de a schimba cuvântul oboseală cu acela de nevroză sau invers nu este util pentru a schimba situaţia.Cât timp nu există între medic şi pacient un teren comun de înţelegere,este puţin important dacă pacientul aprobă sau dezaprobă interpretările medicului.

    Tratamentul nevrozelor presupune în primul rând capacitatea medicului de a utiliza diferitele forme de psihoterapie,aceasta ocupând un loc important în terapeutica oricărei forme de nevroză,ea trebuind să aibă un caracter permanent, de la primul contact cu bolnavul până la utilizarea unor metode specifice de psihoterapie.De fapt pentru a aplica psihoterapia nu este nevoie de un manual,ci de anumite procedee tehnice,fiecare trebuind a fi abordat în mod specific,fără a crea modele tipizate.Accentul nu cade pe evenimentul psihotraumatizant ci pe experienţele repetate ale individului de dezamăgire şi nefericire.Se încearcă apoi o scurtă privire în trecut,pacientul fiind interesat de a vorbi despre sine,de a-şi prezenta dificultăţile existenţiale.Nu totdeauna dispariţia simptomului este semn de  vindecare,unii putând ajunge la un stil de viaţă acceptabil care include încă o serie de paternuri nevrotice.

    O primă problemă care se pune este aceea a corectării deficienţelor sistemului său social sau educativ şi a programului de lucru,de petrecere a timpului liber etc. În acest sens este important contactul cu persoane semnificative din anturajul pacientului,în cadrul elevilor sau studenţilor cu educatiorii,mai ales că procesul educativ priveşte întregul grup de colegi. Ajustarea unui program corect de muncă,odihnă,activităţi în aer liber sunt deosebit de importante.

    Adeseori este nevoie de a ajusta şi metodele de învăţare,orarul,învăţatul noaptea şi munca în asalt trebuind să fie eliminate.In familie se vor corecta relaţiile familiale,atitudinea celorlalţi membrii ai familiei faţă de pacient.

    Dintre metodele psihoterapeutice două ni se par mai eficiente :psihoterapia individuală persuasivă şi explicativă şi psihoterapia de grup familial.In cadrul acestor forme noi urmărim obiective ca:corectarea relaţiilor în cadrul grupului familial şi înţelegerea de către familie a problemelor pacientului,înţelegerea de către bolnav a posibilităţilor sale,a poziţiei sale în cadrul grupului familial,explicarea dinamicii psihopatologice,incitarea individului pentru autocontrol şi stabilirea unei vieţi ordonate.

    Se mai pot utiliza şi alte metde psihoterapeutice ca :trainingul autogen, psihoterapia axată pe simptom,psihoterapia de decondiţionare,psihoterapia cu grupul de pacienţi.

      Coleman şi Broen divid psihoterapiile utilizate în nevroze în trei categorii: terapii cogitive,terapii comportamentale şi alte grupe.

      1.In cadrul terapiilor cognitive este vorba de terapii centrate pe pacient,tehnici psihanalitice,terapii existenţiale care urmăresc ajutorarea pacientului pentru a înţelege şi acumula cunoştinţe pentru a se putea ocupa de situaţia sa.Ele ţintesc nevoia de a înţelege şi a acumula cunoştinţe pentru a se ocupa de situaţia lui.Ele ţintesc nevoia de înţelegere a eului,satisfacerea necesităţii de valoare,maniera de adaptare corespunzătoare.În toate procedeele principiul constă în crearea unor situaţii psihoterapeutice în care pacientul să se simtă în siguranţă şi să prezinte un nivel scăzut al apărărilor.În al doilea rând pacientul trebuie să înveţe noi căi pentru a se autopercepe şi a percepe lumea,noi căi de responsabilitate şi de raportare la alţii.Este vorba deci de un proces de explorare şi reeducare cu scopul găsirii unor alternative pentru realizarea şi stisfacţia personală.

   A treia problemă ar consta în obţinerea transferului nu numai în situaţia terapeutică ci şi în situaţia reală a vieţii.Aceasta presupune de a se putea ocupa de situaţia personală care tinde a perpetua stilul nevrotic de viaţă.De fapt psihoterapia este o experienţă dureroasă pentru nevrotic,căruia îi lipseşte curajul pentru a face faţă vieţii mereu în schimbare.Adeseori el doreşte ca problemele să i le rezolve medicul.

       2.terapia comportamentală se ghidează adesea pe anumite simptome şi comportamente nevrotice,iar pe de altă parte poate desvolta competenţe şi comportamente adaptative.Se utilizează numeroase procedee,începând cu desensibilizarea până la procedee sofisticate (condiţionarea aversivă,evitarea reîntăririi sau "pedepsirea" unor simptome psihopatologice).Tehnica constă în alegerea unui simptom ţintă.

      3.Alte metode psihoterapeutice prezintă pe primul plan socioterapia.În acest sens se urmăreşte modificări în situaţia socială personală a individului care tinde a perpetua nevroza.Adeseori în acest proces este interesată familia.

    În cadrul experienţei noastre am utilizat difrite forme de psihoterapie (individuală şi de grup,în special de grup familial).

    Astfel,în nevroza anxioasă se va evita pericolul iatrogen,dând asigurări privind caracterul funcţional al stării bolnavului.Uneori în forma de manifestare acută se poate începe întâi o cură cu tranchilizante după care poate debuta psihoterapia.

   In nevroza ipohondrică tratamentul medicamentos trebuie utilizat cu prudenţă dar nu renunţat complet la el datorită pericolului iatrogen.

   In nevroza pitiatică psihoterapia de sugestie şi narcoanaliza sunt foarte importante.Totuşi hipnoza se consideră a avea o acţiune iatrogenă la adolescenţi. Kanner(1948) insistă la isteriile de conversiune  asupra posibilităţilor de manipulare a anturajului,în scopul obţinerii dispariţiei simptomelor.In isteria disociativă narcoanaliza are un rol foarte important.In general în nevrozele isterice spitalizarea nu trebuie să fie lungă.In celelalte forme şi în special în nevroza depresivă psihoterapia individuală este foarte importantă.

    Tratamentul medicamentos vizează obţinerea unor rezultate rapide şi în special sedarea şi anxioliza (benzodiazepinele) dar se va da importanţă şi altor simptome.

Tratamentul simptomatic cu medicamente poate începe de la început,dar el trebuie să devină treptat un adjuvant al psihoterapiei (sedare,anxioliză, antidepresiv).Se poate utiliza toată gama de sedative barbiturice şi nebarbiturice, neurolepticele sedative,dacă este posibil formele retard de administrare. Tranchilizantele (mai ales benzodiazepinele) au o mare importanţă în ciuda pericolului de dependenţă.La fel antidepresivele tri şi tetraciclice ca şi noile clase atipice.Vitaminele,tonifiantele joacă şi ele un rol important şi fiecare medic le va folosi în funcţie de experienţa sa.Sedarea nu trebuie să fie puternică,la fel efectele secundare trebuiesc bine dozate pentru a nu disturba efectul psihoterapeutic.

    Problema repaosului,eventual a spitalizării,a concediului prelungit trebuiesc folosite cu prudenţă şi numai în extremis.

   Forma de tratament cea mai indicată este aceia a tratamentului şi a urmăririi ambulatorii,eventual prin intermediul staţionarului de zi.Scoaterea din producţie sau din procesul de învăţământ trebuie să se facă cu multă prudenţă,reluarea putând fi un aspect foarte dificil.In schimb se pot organiza vacanţele sau concediile legale, prin organizarea unor forme de odihnă activă.

    Aspecte specifice  în diferite forme de nevroză.Există o serie de aspecte specifice pentru diferitele forme de nevroză.În acest sens ne vom opri la principalele forme.

   Nevroza anxioasă are ca element principal anxietatea difuză generalizată şi crizele acute de anxietate.Pentru a începe un bun tratament este necesar mai întâi o bună anamneză,o cunoaştere adecvată a personalităţii,a tipurilor sale de reacţie,felului de manifestare a bolii,calitatea şi intensitarea stresurilor suferite.În al doilea rând pacientul trebuie să beneficieze de o examinare fizică,care are mai ales o mare valoare psihoterapeutică.Există după Curran şi colab.pacienţi la care boala apare după stresuri exterioare,boli şi pacienţi care s-au îmbolnăvit din cauza structurii personalităţii lor.Este o greşeală de a considera orice formă de anxietate ca fiind patogenetică.Admiterea în spital este indicată normal în formele acute, când este neceară şi o sedare puternică.Barbituricele au scăzut ca importanţă din cauza stărilor de dependenţă,clorpromazina fiind mult mai importantă.Internarea într-un staţionar de zi este mai utilă decât într-un spital-staţionar,din cauza creierii fenomenului de dependenţă.Tratamentul ambulator se poate face cu sau fără scoatere din producţie.Dacă fenomenele somatice sunt importante se va scoate din producţie,dar nu se va exagera cu repaosul.Se vor utiliza în schimb mult mai bine zilele libere (exerxiţii,excursii).Dacă plângerile sunt polimorfe dar anxietatea este mai redusă se indică tratamentul în condiţiile continuării muncii.Dacă pacientul insistă să lucreze trebuie lăsat să-şi asume această responsabilitate,dar i se va spune clar că acest lucru nu are la bază motive medicale.

    Abordarea psihoterapeutică este necesară.Se va evita în primul rând pericolul iatrogen,dând asigurări cu privire la caracterul neorganic al bolii.În formele acute psihoterapia se va institui după o cură cu tratament anxiolitic.Se va explica natura emoţională a simptomelor.Forma de psihoterapie aleasă depinde de personalitatea pacientului.Dacă este vorba de o personbalitate eficientă este de ajuns o reajustare a mediului său,iar dacă din contra,este o personalitate ineficientă psihoterapia se va combina cu mijloace de reajustare a mediului.

     Pacienţii cu nevroză anxioasă şi o personalitate slabă nu pot fi uşor conştientizaţi de problemele lor.Pacientul va fi încurajat,şi se vor examina cu el circumstanţele apariţiei simptomelor,dar explicaţiile nu vor fi impuse de către medic.

Se va urmări încurajarea pacientului de a ajunge el singur la concluziile urmărite. Pacientul trebuie să caute cauza iar psihoterapeutul trebuie să-i arate doar direcţia.Pacientul trebuie să încerce reajustarea mediului său social.Dacă în conflict ete inclus şi soţul,psihoterapia de cuplu este cea mai indicată.Psihoterapia familială,narcoanaliza,treiningul autogen,diferite metode de psihoterapie de grup se vor utiliza în funcţie de necesităţi.

   Tratamentul medicamentos se bazează pe tranchilizante minore (mai ales benzodiazepinele),care scad anxietatea şi tensiunea fără a determina o importantă sedare,se supradozează cu greutate iar obişnuinţa se obţine nu atât de uşor.În formele cu personalitate tulburată sau în cazul unor conflicte lungi, aceste droguri sunt insuficiente.Tranchilizntele,de fapt,nu rezolvă problemele pacienţilor,ele duc la creşterea toleranţei şi la apariţia unor efecte secundare.De asemenea ele au efect de potenţare a alcoolului,duc la scăderea selfcontrolului,la creşterea instabilităţii dispoziţiei,iar în ultima instanţă pot duce la fenomene de dependenţă (deşi nu duc la o adevărată toxicomanie decât la marii psihopaţi). Dacă nu se pot schimba condiţiile de viaţă,este mai bine totuşi să se administreze tranchilizante.Totuşi este pregnant astăzi că,toţi aşteaptă droguri în situaţii mai grele existenţiale,iar medicii sunt tentaţi a scrie cu uşurinţă droguri pentru a satisface cererile insistente ale pacienţilor.Barbituricile nu pot fi administrate pentru perioade lungi din cauza potenţialului suicidal şi a fenomenelor de dependenţă.De altfel aceste medicamente nici nu ar trebui să fie utilizate în psihiatrie.Principalul inconvenient al tranchilizantelor este că ele pot acoperi depresia sau diferite tulburări organice.

    Nevroza depresivă  se caracterizează printr-o mai mare importanţă a comunicării nonverbale,fenomen chiar mai important decât un istoric detailat al bolii.Trebuie evaluat,de asemenea,gradul de anxietate pe care cabinetul medical însăşi îl poate provoca,dificultăţile lui socio-economice,originea sa etnică.

   În nevroza depresivă psihoterapia individuală este mai importantă.Pacientul este încurajat să vorbească despre el,despre ceea ce simte.În această situaţie psihoterapia începe de la primul contact cu pacientul.Nu există ceva stereotip în dialogul cu bolnavul.În acest tip de nevroză trebuie să se ţină seama de nevoia pacienţilor pentru simpatie şi interes.Dacă medicul nu este disponibil,este mai bine ca întrevederea să nu aibă loc.Dacă prima întrevedere este corectă,la a doua întrevedere pacientul va fi mai abil să vorbească despre problemele sale,despre situaţia sa profesională.Prescrierea de droguri de la început,va face a se crede că înbunătăţirea stării bolnavului se datoreşte acestora.

    În formele uşoare este nevoie de suport moral,încurajări,pentru a explora căi de adaptare la mecanismele de schimbare a vieţii.Depresiile bazate pe un concept despre sine negativ,necesită un ajutor psihoterapeutic intens.În acest caz este necesară explorarea cu pacientul a conceptelor lui greşite despre el şi alţii şi a concliziilor greşite.Un individ,de exemplu,poate învinovăţi pe cei din jur pentru atitudinea lor negativă,deşi felul lui de a fi este cauza acestor atitudini.Pacientul va fi încurajat să se schimbe (după expresia:"râzi şi lumea va râde cu tine").Adeseori pacienţii sunt sceptici când aud că trebuie să se schimbe.Este vorba în aceste cazuri de aşa zisa metodă cognitivă,metodă care se aplică selectiv în funcţie de formele de nevroză depresivă.

   Tratamentul medicamentos constă din droguri antidepresive.Se va explica şi în acest caz,pacienţilor de ce se utilizează drogurile.Se va arăta că este vorba de un interval între lumea drogului şi efect,se va vorbi de existenţa efectelor secundare.

Cele mai importante ar fi triciclicele.În contrast cu imipramina,amitriptilina are avantaju că este sedativă şi anxiolitică,în acelaşi timp cu efectul antidepresiv. Rezultatele se obţin prin combinaţia dintre psihoterapie şi drog.

     Nevroza fobică prezintă de asemenea unele particularităţi de tratament.În acest sens Snaith socoate mai important,următorii factori:

     -În ce grad anxietatea este condiţionată sau a apărut pe fondul unei structuri a personalităţii;

     -Prezenţa sau absenţa stresului,a conflictului răspunzător de anxietate;

     -Prezentul şi trecutul pacientului,calitatea relaţiilor cu alţii,istoricul mai scurt sau mai lung;

     -Durata nevrozei,gradul ei de fluctuaţie,felul remisiunii;

     -Diferite "strategii" deja puse în practică de către pacient de a se ocupa de simptomele sale (de exemplu un alcoolism simptomatic);

     -Atitudinea altora faţă de pacientul nevrotic (atitudinea distructivă a părinţilor, soţiei);

     -Probabilitatea "câştigului secundar" în nevroze;

     -Prezenţa sau absenţa altor elemenete psihopatologice cum ar fi depresia;

     -Felul cum a răspuns la tratament ,în trecut;

   Este foarte important ca pacientul să ştie ce trebuie făcut şi de ce.Aceste lucru este necesar fie în forme suportive de psihoterapie,fie în alte tehnici sau în tratamentul medicamentos.Există numeroase metode de psihoterapie. Psihoterapia suportivă urmăreşte,mai ales,scăderea anxietăţii şi se face săptămânal sau bisăptămânal,când se vor discuta strategii de evitare a anxietăţii bazale,reajustarea stilului de viaţă şi a relaţiilor sociale,se va lămuri pacientul cum unii factori pot determina tulburări emoţionale.O altă direcţie este aceea a încurajării pacienţilor pentru a face faţă anxietăţii şi depresiei sale.Acesta este un factor esenţial în cadrul multor tehnici interpersonale.

   Terapia ocupaţională se bazează pe teoriile moderne privind îmvăţarea.

Primii tehnicieni tindeau a ignora natura tulburărilor nevrotice,ipotezele lor fiind experimentate pe animale şi voluntari.S-a realizat însă repede importanţa relaţiei medic-pacient,ajungându-se,astfel la o apropiere de alte metode psihoterapeutice. În prezent terapiile comportamentale tind a desvolta un stil terapeutic individual bazat pe optimism şi aşteptarea înbunăptăţirii.

      Tehnica desensibilizării (Wolpe) se aplică în unele fobii specifice. Desensibilizarea sistematică constă în antrenarea pacienţilor în relaxarea musculară,construirea de ierarhii în evitarea cel puţin a anxietăţii,instruirea pacientului de a repeta acest lucru,în prezenţa sursei anxiogene.Alte tehnici încurajează pacientul de a se experimenta anxietatea,confruntându-se brusc cu fricile sale.Tehnica lui Frankl (1960) încurajează pacienţii să-şi experimenteze în mod abuztiv fobia sa.Stamoh şi Levis (1968) sfătuiesc pacientul de a-şi examina cât mai viu posibil primele experienţe traumatice (ca în cazul nevrozei de război,în care individul este sfătuit să reexperimenteze situaţia).Rezultate bune s-au obţinut în cazul câtorva fobii specifice,dar mai greu în agorafobie.Este foarte dificil de a spune care este tehnica cea mai bună,în cadrul nevrozelor fobice.

   Tratamentul medicamentos foloseşte în primul rând anxioliticile,care cel puţin,la început,dau rezultate spectaculare,deşi ulterior efectul cedează,existând pericolul de accentuare a depresiei.Barbituricele au fost înlocuite practic de meprobamat şi apoi de diferite benzodiazepine.

   În formele acute de anxietate,sedativele sunt justificate pentru perioade scurte. Ele ajută pacientul pentru a depăşi o stare fobică,de a depăşi anxietatea. Diazepamul este de asemenea foarte important.Unele simptome reclamă utilizarea antidepresivelor (triciclice,tetraciclice,atipice).

    Un alt grup de medicamente îl constituie betablocantele.Propanololul este utilizat în cadrul anxietăţii,mai ales când pe acest fond apar simptomele somatice.Psihochirurgia se folosea în trecut pentru unele forme grave,intens cronicizate.

      Nevroza obsesivă.Este important şi în acest caz a se cunoaşte istoricul simptomelor şi atitudinea pacienţilor faţă de simptome,situaţia familială,prezenţa altor simptome,alte paternuri sau aspecte ale simptomatologiei obsesive.

    Psihoterapia individuală,persuasivă se află pe primul plan.Ea trebuie să fie direcţioantă spre liniştirea bolnavului,dar în acelaşi timp să fie şi autoritară.În relaţia psihoterapeutică trebuie să se ţină cont de următoarele(Pujol şi Sauling):

      1.Obsesivul cere soluţii magice.Terapeutul trebuie să înveţe pacientul să pună problema existenţei şi suferinţei sale decât să dea un răspuns direct solicitării sale;

      2.Obsesivul este un fidel,motiv pentru care este necesar a avea un singur terapeut;

      3.Nu suportă expresia liberă a emoţiilor;

      4.Se va evita susţinerea şi gratificarea simplistă,direcţionarea spre activităţi anodine,interpretări globale ale situaţiei sale;

      5.Se va avea o atitudine favorabilă şi se vor da asigurări liniştitoare, păstrându-se o atitudine de neutralitate binevoitoare şi de a se păstra în acelaşi timp anumită atitudine de distanţă faţă de pacient;medicul trebuie să fie pregătit să suporte o lungă perioadă de evoluţie nefavorabilă.

   Psihoterapia punitivă şi pedagogică trebuie să fie de lungă durată.Lăzărescu recomandă o psihoergoterapie,cu necesitatea ocupării întregului timp al pacientului,cu angrenarea sa în situaţii temute,la început însoţit,apoi independent. Se mai utilizează trainingul autogen,psihodrama,hipnoza.Psihoterapia în nevroza obsesivă poate urmări modificările structurii personalităţii dar şi tratarea unor simptome.În acest scop se utilizuează psihoterapia de desensibilizare şi de decondiţionare.Ca şi în nevrozele fobice,pacientul este încurajat de terapeut să se angajeze în context anxiogen (în mod pasiv şi activ).

    Cura psihanalitică bună în unele forme fobice este considerată ineficientă în formele obsesive.Relaţia medic-pacient este importantă,uneori este nevoie de cointeresarea rudelor.

   Tratamentul medicamentos constă,în special în utilizarea antidepresivelor,mai ales triciclice.Drogurile sedative au un rol mai mic iar barbituricele şi alte tranchilizante pot duce la creşterea iritabilităţii.Printr-o prescriere prea masivă de droguri,simptomele se pot chiar agrava.Clorpromazina se poate asocia cu antidepresivele (anafranilul ar avea un efecte mai deosebit,fiind mai utilizat).

Se mai utilizează clordiapezoxidul (napotonul),diazepamul, oxazepamul,tioridazinul. Tratamentul cu electroşocuri este indicat doar când există o asociere depresivă foarte importantă.

      Nevroza isterică.Una dintre dificultăţile de care se loveşte tratamentul isteriei este acela că acesta provoacă la medici iritaţie şi că aceştia consideră această stare drept o simulaţie.Acest lucru este mai ales important la medicii-bărbaţi,care agreează un comportament mai pragmatic şi materialist,dispreţuind sensibilitatea şi acest punct de vedere îl transferă în atitudinea lor profesională (Curran şi colab.,1980).

     La isterici valorile vieţii rezidă în primul rând în experienţa subiectivă,cu mai puţine înclinaţii pragmatice,valori specifice mai ales artiştilor,dar care pe pacienţi îi conduce mai degrabă la un comportament egoist.De fapt,pentru un câştig de scurtă durată ei pierd pe lungă durată,comportamentul isteric ducând la alienarea simpatiei şi afecţiunii.Totuşi nu în toate simptomele de conversiune este prezentă şi o personalitate isterică iar pe de altă parte şi o personalitate normală poate avea un comportament isteric.

   În evaluarea terapeutică a nevrozei isterice este important a se vedea cât de grave sunt simptomele pentru a decide dacă bolnavul trebuie sau nu spitalizat, dacă rămâne sau nu în câmpul muncii.Simptomele fizice trebuiesc bine investigate,neinvestigarea incitând la persistenţa simptomelor isterice.Şi investigarea excesivă duce la apariţia unui nou focar de excitaţie.Unele anturaje pot încuraja comportamentul isteriei.

    În nevroza isterică psihoterapia de sugestie (hipnoza,narcoanaliza) este foarte importantă (la adolescenţi hipnoza ar avea un rol iatrogen,totuşi).Uneori,pentru a dispare simptomele este nevoie de manipularea anturajului.Spitalizarea este dăunătoare.În formele disociative,narcoanaliza ar avea un rol mai important.

   Tratamentul simptomelor specifice este foarte important.La pacienţii în criză se utilizează stimuli puternici (amoniac,de exemplu).După trezire,pacientul este incitat să treacă imediat la o activitate (pentru surzenia isterică este pus să asculte cu un stetoscop).Afonia se poate trata prin apăsări bruşte asupra pieptului pacientului, până apar sunete nearticulate care apoi se vor amplifica până la apariţia cuvintelor.Se vor începe apoi a se pune întrebări.

   Pacienţii cu amnezie sunt abordaţi prin persuasiune şi încurajări.Dacă amnezia este totală i se demonstrează că nu a uitat totul.I se vor pune întrebări simple,la care poate răspunde,iar apoi gama de dificultate va creşte.Dacă simptomele nu cedează prin aceste metode simple se pot utiliza anumite forme de psihoterapie armată (galvanizări,faradizări etc).

   Este necesară cooperarea pacientului şi acest lucru se obţine prin explicaţia metodologiei,chiar dacă această explicaţie nu  este ştiinţifică şi ea ţine cont doar de a mulţumi pacientul.Totuşi nu se va admite în terapeutica isteriei situaţii umilitoare pentru pacienţi.Este necesară o cunoaştere a situaţiei sociale a bolnavului.Gama de succese depinde de personalitatea pacienţilor şi de capacitatea unei "onestităţi psihice" a acestora.Istericul este capabil doar de promisiuni verbale şi acest lucru este o mare dificultate pentru psihoterapie.Din păcate rudele sunt neînţelegătoare,egoiste sau incapabile de disciplină.Se va evita totuşi suprasolicitarea pacienţilor.

   Tratamentul medicamentos ocupă o poziţie cu totul secundară,utilizându-se mai ales ca metodă de "armare" a psihoterapiei,pentru ca efectele acesteia să fie credibile.Acest lucru se datoreşte faptului că pacienţii (ca şi mulţi medici) înţeleg foarte greu explicaţiile date în forma explicaţiilor psihogenetice şi de patologie funcţională,în timp ce o abordare mecanicistă este mult mai uşor de înţeles.Totuşi nu trebuie exagerat nici din acest punct de vedere şi lipsa de organicitate trebuie mereu scoasă în evidenţă.Dintre drogurile utilizate în nevroza isterică cităm pe acelea care datorită unui efect imediat subiectiv,reuşesc să "armeze" psihoterapiile:calciu bromat sau sub alte forme injectabile,care făcut mai repede dă o stare de căldură,injecţii intradermice cu substanţe iritante(apa distilată).

    Tranchilizantele,sedativele şi antidepresivele se pot utiliza dar mult mai moderat decât în alte forme de nevroză şi se va renunţa imediat ce evoluţia psihoterapeutică este favorabilă.

Anxietatea · despre creierul uman · despre sanatate · Isteria de conversiune · nevroza · Nevrozele isterice · panica · sanatate mintala · sanatateverde

Isteria de conversiune

Isteria de conversiune

     In cadrul isteriei de conversiune pe primul plan se situiază manifestările funcţionale somatice,determinate psihogen.Ceea ce este caracteristic isteriilor de conversiune este că în ciuda pierderii unor funcţii sau a deteriorării funcţionale a unor organe importante, pacienţii manifestă o "belle indifference" şi în toate cazurile apare problema câştigului secundar.

   Fenomenul de conversiune isterică a fost utilizat de către Freud pentru a demonstra că simptomul reprezintă o expresie a represiunii unei energii sexuale deviate (exemplu paralizia mâinii,apărută în urma unei masturbări).Deşi astăzi conflictualitatea sexuală nu mai stă pe primul plan al explicaţiilor patogenetice, termenul de conversiune este încă larg utilizat.Foarte frecvent reacţiile de conversiune apar în urma unor stresuri puternice (forte frecvente în cele două răsboaie mondiale).Isteria de conversiune a scăzut în ultimul timp mult ca frecvenţă,fiind mai frecventă în zonele geografice de subdesvoltare,sau la populaţii cu un statut socioeconomic mai scăzut.Se pare că factorii educaţionali şi mediul cultural ar avea un rol foarte mare în acest domeniu.

    Isteria de conversiune ar reprezenta şi ea 5% din cadrul tuturor nevrozelor.    

   Etiologie.Termenul de conversiune a fost introdus de către Freud şi el înţelegea prin aceasta,posibilitatea de a transforma un simptom psihic cum este anxietatea într-un simptom somatic.Acesta este denumit câştig primar şi se manifestă prin scăderea tensiunii anxioase odată cu apariţia simptomului somatic,funcţional.In schimb câştigul secundar se referă la ceea ce câştigă pacientul,ca urmare a statutului său de bolnav.Anxietatea care generează conversiunea ar fi determinată de reprimarea satisfacerii unor impulsuri cu  mare forţă pulsională (Freud, Janet, Charcot).Tulburarea somatică ar "scoate"pacientul dintr-o stare penibilă socială, oferindu-i scuze şi scutindu-l de răspundere.Cauza imediată a conversiunii este o psihotraumă şi terenul de imaturitate afectivă (din acest punct de vedere pubertatea şi adolescenţa fiind perioade de vârstă foarte proprice).Aceste personalităţi imature nu sunt pregătite să accepte în viaţa obişnuită şi eşecul,motiv pentru care se produce o situaţie asemănătoare cu o reacţie alergică.Aceste personalităţi suportă,deci greu frustraţiile.In domeniul sexualităţii aceşti pacienţi trăiesc adevărate fantezii.Mama este percepută adesea ca ambivalentă iar tatăl pasiv şi derogat de către mamă.După Kolb adolescentele acestea ar accepta cu mare greutate feminitatea,ar fi ostile bărbaţilor iar la băieţi ar apare ataşamentul morbid faţă de mamă,invidie fraternă,elemente care predispun la apariţia acestui tip de nevroză.

    Din punct de vedere a comunicării conversiunea isterică apare ca un tip de comunicare primitivă,energetică şi neverbală, menită să atragă atenţia şi să ceară ajutor.

      După Coleman şi Broen conversiunea urmăreşte următoarele:

      -dorinţa de a scăpa de o situaţie neplăcută;

      -dorinţa inconştientă de a fi bolnav;

      -simptomatologia este de aşa natură încât parcă ar fi vorba de o boală fizică reală;

    Individul nu face nici o relaţie între situaţia stresantă şi simptome.Aceiaşi autori subliniază importanţa a numeroşi factori în dinamica isteriei de conversiune.

    Personalitatea ar avea un rol important.Este vorba de o uşurinţă deosebită de a juca "rolul de bolnav" în situaţii grele de existenţă.Simţindu-se inadecvaţi pentru a aborda direct şi independent problemele vieţii,istericul caută ajutor şi simpatie. Aşa cum am văzut personalitatea histrionică se caracterizează printr-o mare sugestibilitate,capacitate de denegare,ignorare şi represiune a ceea ce nu doreşte să perceapă."Rolul de bolnav" este utilizat de isteric în funcţie de maniera în care a fi bolnav determină,într-o anumită cultură simpatie şi suport.Acest rol este mulat în funcţie de cunoştinţele medicale ale individului,a manierii personale de a cunoaşte boala pe care o imită.În fine,rolul odată preluat,tinde a fi autoperpetuat şi se reîntăreşte prin anxietate sau alte câştiguri.Individul nu este conştient de fenomenul conversiunii.

  În al doilea rând conversiunea apare ca o evitare sau ca o apărare contra pericolului.Conversiunea apare şi ca o apărare contra unor dorinţe şi impulsiuni periculoase.Câştigul secundar de la boala actuală poate incita pe pacient de a continua să fie bolnav,chiar după ce fenomenele obiective au dispărut şi chiar după boli sau accidente reale se pot desvolta simptome care,subconştient sunt fondate pe ideia de recompensă sau rentă.Cu ajutorul unor avocaţi abili,ei pot stoarce astfel compensaţii materiale,deoarece este foarte greu uneori a deosebi simptomele reale de cele prin mecanismul inconştient al conversiunii (care totuşi se poate vindeca prin hipnoză,placebo sau desinhibiţie cu amital sodic)

        Descriere clinică.Se pare că reacţiile de conversiune clasică (leşinuri, paralizii) tind să scadă,în favoarea unei simptomatologii mai puţin spectaculoase. Boala este adesea în strânsă legătură cu factorii stresanţi.

    Simptomele actuale au legătură cu o serie de manifestări isteriforme din copilărie (îşi taie hainele,se tăvălesc pe jos,ţipă noaptea,le este frică de întuneric etc).Şcolarizarea a fost iniţial bună dar atunci când au trebuit să cedeze poziţia de lider au început crizele de  conversiune.

   Crizele sistematice,în lotul nostru,au apărut mai ales după 16 ani şi se manifestau sub forma unor stări de rău,cădere,crize de plâns,acuze somatice acute.Incidente banale (mici lovituri) au fost nucleul primelor manifestări funcţionale.Apar de asemenea o serie de reacţii afective ca dispoziţie tristă nemotivată,manifestări de nemulţumire şi plictiseală, pesimism în prezenţa persoanelor apropiate,dar fără a şti din ce cauză,alertând doar familia.

    Treptat nivelul la învăţătură scade,devin iritabili,preferă singurătatea se plâng tot timpul.

     Reacţiile de conversiune apar sub forma unor crize tonico-clonice, leşinuri, paralizii, tulburări de sensibilitate sau a funcţiei unor organe de simţ.

Uneori simptomele se grupează şi pot imita diferite entităţi nosologice,acest lucru apărând mai ales când adolescentul a fost impresionat de boli similare ale unor persoane din preajma sa.Existenţa reală a unor mici afecţiuni somatice poate determina o exagerare a simptomatologiei,uneori de o manieră dramatică.La unii adolescenţi pot apare retenţii urinare funcţionale,ticuri,crampe,acuze dureroase, spectaculoase cu dureri insistente şi mobile care sperie anturajul şi pot ajunge şi pe masa chirurgului.

    Evoluţia bolii depinde în mare măsură şi de rezolvarea diferitelor conflicte declanşatoare în numeroase cazuri boala putând continua şi în perioda vieţii adulte.

    Simptomele de conversiune isterică au o serie de caracteristici,pe care J.M.Sutter şi colab.(1968) le clasifică astfel:

        1.Caracteristici proprii simptomelor constau în topografia specifică care probează anorganicul (nu răspund proiecţiei anatomice şi ideii pe care şi-a format-o subiectul privind funcţionalitatea unui organ) şi lipsesc caracteristicile clinice obiective care să ateste leziunea anatomică.După Charcot ar exista o serie de semne de autenticitate indiscutabilă a isteriei:retragerea concentrică a câmpului vizual,analgezie la presiune etc.

        2.Simptomele psihice constante sunt reprezentate de o serie de simptome, cum ar fi de exemplu sugestibilitatea.Simptomele variază după moment şi circumstanţe dar şi în funcţie de examinator.Aceste simptome pot fi accentuate sau abolite de sugestie.Sugestibilitatea se asociază la isteric cu teatralismul şi exaltarea imaginativă.Totuşi este foarte greu a stabili o scală de simptome psihice în isterie.L.Jungberg (1965) dă următoarele date privind frecvenţa diferitelor

simptome psihice în isterie:astazia-abazia între 50-67%,paralizii 35%,tulburări vizuale 0,8%-5%.Polimorfismul crizelor de conversiune isterică este foarte mare, aşa încât se impune o clasificare a lor.

       a.Crizele excito-motorii isterice constituiau cândva majoritatea acestor tulburări.Charcot descrie marea criză isterică pe care el o împarte în mai multe etape:

       -etapa caracterizată prin modificări ale dispoziţiei (iritabilitate,morozitate). Aura isterică ar fi constituită din dureri în regiunea ovariană,senzaţia de "bulă esofagiană",palpitaţii,zgomote în urechi;

      -Perioada epileptoidă caracterizată prin aspecte de contractură şi mişcări desordonate (clownerie),fenomene care se derulează în crize.Aceste manifestări au un polimorfism foarte accentuat şi de asemenea foarte bizar.Contursiunile sunt urmate de mişcări ample de contractură,care cuprind întregul corp.Această perioadă este urmată apoi de perioada atitudinilor pasionale,când poate mima scene de violenţă sau erotice.În această perioadă pacientul plânge,râde,are atitudini pasionale.Există o serie de forme minore de manifestare,cum ar fi criza convulsivă simplă de isterie (cu secuse,contracţii,spasme,torsionări,fără o veritabilă pierdere a cunoştinţei),crize de agitaţie psiho-motorie (pacientul dă impresia trăirii unor scene dramatice cu o descărcare emoţională violentă).Crizele "de nervi" isterice sunt foarte frecvente mai ales la coopii şi adolescenţi.Există,de asemenea,o serie de forme atipice cum ar fi  crizele de plâns sau de râs incoercibile,tremurărturi,secuse musculare,ticuri,mişcări mari de alură coreică. Dintre crizele de inhibiţie,autorii enumeră următoarele:

       -letargia isterică care realizează o inhibiţie totală a activităţii motorii,până la asemănarea cu coma (în fapt pare un somn profund care dă impresia unei stări vigile subjacente);

       -Accesul cataleptic cu rigiditate în hiperextensie până la accesul carpo-pedal;

       -Crizele sincopale,mai frecvente în prezent,situându-se la frontiera dintre isterie şi desechilibrul neuro-vegetativ;

       2.Simptomele senzoriale,mai comune fiind hipoestezia şi anestezia, hiperestezia,analgezia.

     Analgeziile pot interesa toate tipurile de sensibilitate,putând fi totală şi parţială.Nu au o corectă distribuţie anatomo-fiziologică,fiind mai ales segmentare (în ciorap,în mănuşă,în cordon etc).

   Hiperesteziile sunt localizate mai ales la aşa zisele zone "isterogene" (zona mamară,ovariană).Zona respectivă devine hiperestezică,atunci când pacientul urmăreşte examinatorul (dacă e distrat sau închide ochii,fenomenele nu mai au aceiaşi intensitate).Adeseori acest fenomen este însoţit de emotivitate generală sau angoasă,care poate determina spasme şi chiar un atac isteric generalizat.  

    Dintre tulburările senzoriale cele mai importante se notează în primul rând cele vizuale.Ele se caracterizează prin restrângerea concentrică (tubulară) a câmpului vizual,episoade amblioptice,astenopie,diplopie,scotoame tranzitorii şi permanente. Uneori apare micropsia sau macropsia,vederea dublă,orbirea nocturnă,deficitul stereoscopic,cecitatea unilaterală,orbirea colorată,imposibilitatea de a citi etc.

   La nivel auditiv pot apare fenomene de surditate,zgomote în urechi.Celelalte organe de simţ sunt mai rar interesate.

      3.Simptomele viscerale se bazează mai ales pe simptome interesând s.n. vegetativ (interesând mai ales musculatura netedă a organelor).Sunt frecvente cefaleea,dificultăţile respiratorii,răcirea extremităţilor,greţuri,vărsături,vome,strănut etc.Isteria de conversiune poate simula diferite simptome organice.Putem avea, astfel,atacuri de pseudoapendicită,chiar de malarie sau de tuberculoză psihogenă,pseudograviditate (cu oprirea menstrelor,greţuri dimineaţa,lărgirea abdomenului).

    Toate aceste simptome organice se desfăşoară având o serie de caracteristici pe care Coleman şi Broen le enumeră astfel:

     -O anumită "belle indiference",pacientul trăind pierderea unor funcţii organice fără o anxietate foarte mare;

    -Sindromului principal nu i se adaugă altele obligatorii în cadrul sindromologiei organice (nu face,de exemplu,atrofie după paralizie);

    -Natura selectivă a disfuncţiei.Paralizia dă importanţă pentru unele activităţi şi nu pentru altele iar contractura dispare noaptea;

    -Simptomele dramatice cedează spectaculos la hipnoză sau alte metode de sugestie;

    Adeseori se impune a face deosebire între un sindrom funcţional isteric şi o stare motivată organic.Istericul apare în mod obişnuit dramatic şi aparent naiv,în timp ce bolnavul este înclinat spre defensivă,suspiciune şi evaziune.

   Sutter şi colab.(1968) descriu şi ei diferite tulburări isterice bazate pe interesarea sistemului nervos vegetativ (spasme faringiene ce împiedecă alimentarea,spasme esofagiene,greţuri,vome,constipaţie spasmodică),fenomene respiratorii,urogenitale ca spasme urinare şi vezicale,vaginism.

       4.Simptome motorii realizează paralizii,contracturi,spasme etc.Paraliziile apar adesea localizate la un membru,iar lipsa funcţiei este adesea selectivă (nu poate scrie de exemplu,însă poate cânta la pian).După P.Janet putem distinge:

      -paralizii sistematice cu tulburare selectivă a unor funcţii;

      -paralizii localizate care afectează un un muşchi izolat ci un membru sau o parte a corpului;

      -paralizii generalizate realizând hemiplegii sau paraplegii cu o simptomatologie grosieră (fără tulburări ale reflexelor sau alte semne obiective).

     -contracturile sunt foarte frecvente putând fi permanente sau episodice.Ele pot fi localizate sau generalizate.Cele sistematizate corespund de obicei unei atitudini expresive.Contracturile localizate apar la anumite grupe de muşchi (anumite torticocolisuri,contracturi toracice etc).

     Contracturile generalizate se referă la un menmbru în întregime,la trunchi etc.Foarte frecvenmt este tremorul muscular.Tulburările de fonaţie apar sub forma afoniei sau disfoniei şi chiar mutismului (în timp ce tusea este normal sonorizată).

Afonia apare adesea după şocuri puternice.Individul nu mai poate vorbi decât în şoaptă.Afonia este mai frecventă la femei.În mutism individul se exprimă mai ales prin mimică.

                                          e.Evoluţie şi prognostic

       Evoluţia şi prognosticul nevrozelor,depinde de mai mulţi factori dintre care cei mai importanţi ar fi:personalitatea nevroticului şi mai ales gradul de imaturitate afectivă,forma clinică de boală,condiţiile familiale şi şcolare,precocitatea adresării la medic,competenţa şi adresabilitatea serviciului la care pacienrtul apelează, (adesea bolnavii se adresează la psihiatru după un lung periplu prin cabinete de diferite specialităţi).

    Prognosticul este mai prost pentru nevroza obsesivă sau fobică dar poate fi sever şi în forme ipohondrice,depresive sau anxioase.Factorii familiali sunt foarte importanţi şi de aceştia depinde în mare parte prognosticul.

                                           f.Tratamentul                                                                                                                                   

     Nevroticii se perindă prin numeroase cabinete medicale.Felul tratamentului depinde de foarte mulţi factori.Tranchilizantele nu mai au mare utilitate,pacienţii în marea lor majoritate experimentîndu-le pe toate înainte de a veni la medic. Este nevoie de a se evita prezentarea medicaţiei drept "pilula magică" şi de asemenea se va evita orice tratament de şoc.

    Fiecare pacint necesită un tratament deosebit.O abordare medicală directă este uneori utilă dar este mai dificil atunci când avem de a face cu tulburări importante ale personalităţii.De asemenea,trebuie subliniat că nu toţi pacienţii au o motivaţie de a se schimba şi nu toţi au posibilitatea de a-şi schimba viaţa.Există indivizi a căror personalitate trebuie complet restructurată iar modul lor de relaţie cu alţii ar trebui să se modifice profund dacă  nu ar fi nevrotici.

    În unele cazuri spitalizarea se impune (idei de suicid,somatizare intensă ,crize de anxietate).Problemele existenţiale presante pot acoperi simptomele nevrotice pentru o perioadă,pentru ca mai apoi simptomatologia să exploadeze,apărând la suprafaţă starea de insecuritate de lungă durată.Prezenţa unei stări de autostimă scăzută,vulnerabilitatea deosebită a personalităţii,sensibilitatea fac pe individ greu adaptabil la condiţiile vieţii actuale,situaţie greu abordabilă prin orice formă de tratament.De asemenea trebuie subliniat că unele situaţii existenţiale prezente depăşesc puterea de adaptare chiar a unor personalităţi bine dotate.Se ştie astăzi că situaţiile stresante cumulează în timp,efectul lor desorganizator,însă efectul lor trebuie văzut şi în funcţie de terenul individului.Schimbarea mediului,diferite tensiuni

ale medului profesional,lipsa de odihnă ar avea un rol important.Există situaţii,în cultura noastră,când unele persoane îşi consideră viaţa plicticoasă şi se "distrează" cu simptome fizice interesante.În acest caz medicul pur şi simplu nu are ce oferi,iar evoluţia acestor cazuri nu poate merge spre ameliorare.Adeseori manifestările nevrotice sunt doar o mască pentru problemele fundamentale ale personalităţii,iar elucidarea unor probleme personale este minuţioasă şi cere timp îndelungat.Adeseori clişeele standard a limbajului nostru sunt canale sterile,barând o înţelegere reciprocă.Pacientul care se plânge de oboseală şi medicul care diagnostichează un sindrom neurastenic nu vorbesc,evident,acelaşi limbaj. Încercarea de a schimba cuvântul oboseală cu acela de nevroză sau invers nu este util pentru a schimba situaţia.Cât timp nu există între medic şi pacient un teren comun de înţelegere,este puţin important dacă pacientul aprobă sau dezaprobă interpretările medicului.

    Tratamentul nevrozelor presupune în primul rând capacitatea medicului de a utiliza diferitele forme de psihoterapie,aceasta ocupând un loc important în terapeutica oricărei forme de nevroză,ea trebuind să aibă un caracter permanent, de la primul contact cu bolnavul până la utilizarea unor metode specifice de psihoterapie.De fapt pentru a aplica psihoterapia nu este nevoie de un manual,ci de anumite procedee tehnice,fiecare trebuind a fi abordat în mod specific,fără a crea modele tipizate.Accentul nu cade pe evenimentul psihotraumatizant ci pe experienţele repetate ale individului de dezamăgire şi nefericire.Se încearcă apoi o scurtă privire în trecut,pacientul fiind interesat de a vorbi despre sine,de a-şi prezenta dificultăţile existenţiale.Nu totdeauna dispariţia simptomului este semn de  vindecare,unii putând ajunge la un stil de viaţă acceptabil care include încă o serie de paternuri nevrotice.

    O primă problemă care se pune este aceea a corectării deficienţelor sistemului său social sau educativ şi a programului de lucru,de petrecere a timpului liber etc. În acest sens este important contactul cu persoane semnificative din anturajul pacientului,în cadrul elevilor sau studenţilor cu educatiorii,mai ales că procesul educativ priveşte întregul grup de colegi. Ajustarea unui program corect de muncă,odihnă,activităţi în aer liber sunt deosebit de importante.

    Adeseori este nevoie de a ajusta şi metodele de învăţare,orarul,învăţatul noaptea şi munca în asalt trebuind să fie eliminate.In familie se vor corecta relaţiile familiale,atitudinea celorlalţi membrii ai familiei faţă de pacient.

    Dintre metodele psihoterapeutice două ni se par mai eficiente :psihoterapia individuală persuasivă şi explicativă şi psihoterapia de grup familial.In cadrul acestor forme noi urmărim obiective ca:corectarea relaţiilor în cadrul grupului familial şi înţelegerea de către familie a problemelor pacientului,înţelegerea de către bolnav a posibilităţilor sale,a poziţiei sale în cadrul grupului familial,explicarea dinamicii psihopatologice,incitarea individului pentru autocontrol şi stabilirea unei vieţi ordonate.

    Se mai pot utiliza şi alte metde psihoterapeutice ca :trainingul autogen, psihoterapia axată pe simptom,psihoterapia de decondiţionare,psihoterapia cu grupul de pacienţi.

      Coleman şi Broen divid psihoterapiile utilizate în nevroze în trei categorii: terapii cogitive,terapii comportamentale şi alte grupe.

      1.In cadrul terapiilor cognitive este vorba de terapii centrate pe pacient,tehnici psihanalitice,terapii existenţiale care urmăresc ajutorarea pacientului pentru a înţelege şi acumula cunoştinţe pentru a se putea ocupa de situaţia sa.Ele ţintesc nevoia de a înţelege şi a acumula cunoştinţe pentru a se ocupa de situaţia lui.Ele ţintesc nevoia de înţelegere a eului,satisfacerea necesităţii de valoare,maniera de adaptare corespunzătoare.În toate procedeele principiul constă în crearea unor situaţii psihoterapeutice în care pacientul să se simtă în siguranţă şi să prezinte un nivel scăzut al apărărilor.În al doilea rând pacientul trebuie să înveţe noi căi pentru a se autopercepe şi a percepe lumea,noi căi de responsabilitate şi de raportare la alţii.Este vorba deci de un proces de explorare şi reeducare cu scopul găsirii unor alternative pentru realizarea şi stisfacţia personală.

   A treia problemă ar consta în obţinerea transferului nu numai în situaţia terapeutică ci şi în situaţia reală a vieţii.Aceasta presupune de a se putea ocupa de situaţia personală care tinde a perpetua stilul nevrotic de viaţă.De fapt psihoterapia este o experienţă dureroasă pentru nevrotic,căruia îi lipseşte curajul pentru a face faţă vieţii mereu în schimbare.Adeseori el doreşte ca problemele să i le rezolve medicul.

       2.terapia comportamentală se ghidează adesea pe anumite simptome şi comportamente nevrotice,iar pe de altă parte poate desvolta competenţe şi comportamente adaptative.Se utilizează numeroase procedee,începând cu desensibilizarea până la procedee sofisticate (condiţionarea aversivă,evitarea reîntăririi sau "pedepsirea" unor simptome psihopatologice).Tehnica constă în alegerea unui simptom ţintă.

      3.Alte metode psihoterapeutice prezintă pe primul plan socioterapia.În acest sens se urmăreşte modificări în situaţia socială personală a individului care tinde a perpetua nevroza.Adeseori în acest proces este interesată familia.

    În cadrul experienţei noastre am utilizat difrite forme de psihoterapie (individuală şi de grup,în special de grup familial).

    Astfel,în nevroza anxioasă se va evita pericolul iatrogen,dând asigurări privind caracterul funcţional al stării bolnavului.Uneori în forma de manifestare acută se poate începe întâi o cură cu tranchilizante după care poate debuta psihoterapia.

   In nevroza ipohondrică tratamentul medicamentos trebuie utilizat cu prudenţă dar nu renunţat complet la el datorită pericolului iatrogen.

   In nevroza pitiatică psihoterapia de sugestie şi narcoanaliza sunt foarte importante.Totuşi hipnoza se consideră a avea o acţiune iatrogenă la adolescenţi. Kanner(1948) insistă la isteriile de conversiune  asupra posibilităţilor de manipulare a anturajului,în scopul obţinerii dispariţiei simptomelor.In isteria disociativă narcoanaliza are un rol foarte important.In general în nevrozele isterice spitalizarea nu trebuie să fie lungă.In celelalte forme şi în special în nevroza depresivă psihoterapia individuală este foarte importantă.

    Tratamentul medicamentos vizează obţinerea unor rezultate rapide şi în special sedarea şi anxioliza (benzodiazepinele) dar se va da importanţă şi altor simptome.

Tratamentul simptomatic cu medicamente poate începe de la început,dar el trebuie să devină treptat un adjuvant al psihoterapiei (sedare,anxioliză, antidepresiv).Se poate utiliza toată gama de sedative barbiturice şi nebarbiturice, neurolepticele sedative,dacă este posibil formele retard de administrare. Tranchilizantele (mai ales benzodiazepinele) au o mare importanţă în ciuda pericolului de dependenţă.La fel antidepresivele tri şi tetraciclice ca şi noile clase atipice.Vitaminele,tonifiantele joacă şi ele un rol important şi fiecare medic le va folosi în funcţie de experienţa sa.Sedarea nu trebuie să fie puternică,la fel efectele secundare trebuiesc bine dozate pentru a nu disturba efectul psihoterapeutic.

    Problema repaosului,eventual a spitalizării,a concediului prelungit trebuiesc folosite cu prudenţă şi numai în extremis.

   Forma de tratament cea mai indicată este aceia a tratamentului şi a urmăririi ambulatorii,eventual prin intermediul staţionarului de zi.Scoaterea din producţie sau din procesul de învăţământ trebuie să se facă cu multă prudenţă,reluarea putând fi un aspect foarte dificil.In schimb se pot organiza vacanţele sau concediile legale, prin organizarea unor forme de odihnă activă.

    Aspecte specifice  în diferite forme de nevroză.Există o serie de aspecte specifice pentru diferitele forme de nevroză.În acest sens ne vom opri la principalele forme.

   Nevroza anxioasă are ca element principal anxietatea difuză generalizată şi crizele acute de anxietate.Pentru a începe un bun tratament este necesar mai întâi o bună anamneză,o cunoaştere adecvată a personalităţii,a tipurilor sale de reacţie,felului de manifestare a bolii,calitatea şi intensitarea stresurilor suferite.În al doilea rând pacientul trebuie să beneficieze de o examinare fizică,care are mai ales o mare valoare psihoterapeutică.Există după Curran şi colab.pacienţi la care boala apare după stresuri exterioare,boli şi pacienţi care s-au îmbolnăvit din cauza structurii personalităţii lor.Este o greşeală de a considera orice formă de anxietate ca fiind patogenetică.Admiterea în spital este indicată normal în formele acute, când este neceară şi o sedare puternică.Barbituricele au scăzut ca importanţă din cauza stărilor de dependenţă,clorpromazina fiind mult mai importantă.Internarea într-un staţionar de zi este mai utilă decât într-un spital-staţionar,din cauza creierii fenomenului de dependenţă.Tratamentul ambulator se poate face cu sau fără scoatere din producţie.Dacă fenomenele somatice sunt importante se va scoate din producţie,dar nu se va exagera cu repaosul.Se vor utiliza în schimb mult mai bine zilele libere (exerxiţii,excursii).Dacă plângerile sunt polimorfe dar anxietatea este mai redusă se indică tratamentul în condiţiile continuării muncii.Dacă pacientul insistă să lucreze trebuie lăsat să-şi asume această responsabilitate,dar i se va spune clar că acest lucru nu are la bază motive medicale.

    Abordarea psihoterapeutică este necesară.Se va evita în primul rând pericolul iatrogen,dând asigurări cu privire la caracterul neorganic al bolii.În formele acute psihoterapia se va institui după o cură cu tratament anxiolitic.Se va explica natura emoţională a simptomelor.Forma de psihoterapie aleasă depinde de personalitatea pacientului.Dacă este vorba de o personbalitate eficientă este de ajuns o reajustare a mediului său,iar dacă din contra,este o personalitate ineficientă psihoterapia se va combina cu mijloace de reajustare a mediului.

     Pacienţii cu nevroză anxioasă şi o personalitate slabă nu pot fi uşor conştientizaţi de problemele lor.Pacientul va fi încurajat,şi se vor examina cu el circumstanţele apariţiei simptomelor,dar explicaţiile nu vor fi impuse de către medic.

Se va urmări încurajarea pacientului de a ajunge el singur la concluziile urmărite. Pacientul trebuie să caute cauza iar psihoterapeutul trebuie să-i arate doar direcţia.Pacientul trebuie să încerce reajustarea mediului său social.Dacă în conflict ete inclus şi soţul,psihoterapia de cuplu este cea mai indicată.Psihoterapia familială,narcoanaliza,treiningul autogen,diferite metode de psihoterapie de grup se vor utiliza în funcţie de necesităţi.

   Tratamentul medicamentos se bazează pe tranchilizante minore (mai ales benzodiazepinele),care scad anxietatea şi tensiunea fără a determina o importantă sedare,se supradozează cu greutate iar obişnuinţa se obţine nu atât de uşor.În formele cu personalitate tulburată sau în cazul unor conflicte lungi, aceste droguri sunt insuficiente.Tranchilizntele,de fapt,nu rezolvă problemele pacienţilor,ele duc la creşterea toleranţei şi la apariţia unor efecte secundare.De asemenea ele au efect de potenţare a alcoolului,duc la scăderea selfcontrolului,la creşterea instabilităţii dispoziţiei,iar în ultima instanţă pot duce la fenomene de dependenţă (deşi nu duc la o adevărată toxicomanie decât la marii psihopaţi). Dacă nu se pot schimba condiţiile de viaţă,este mai bine totuşi să se administreze tranchilizante.Totuşi este pregnant astăzi că,toţi aşteaptă droguri în situaţii mai grele existenţiale,iar medicii sunt tentaţi a scrie cu uşurinţă droguri pentru a satisface cererile insistente ale pacienţilor.Barbituricile nu pot fi administrate pentru perioade lungi din cauza potenţialului suicidal şi a fenomenelor de dependenţă.De altfel aceste medicamente nici nu ar trebui să fie utilizate în psihiatrie.Principalul inconvenient al tranchilizantelor este că ele pot acoperi depresia sau diferite tulburări organice.

    Nevroza depresivă  se caracterizează printr-o mai mare importanţă a comunicării nonverbale,fenomen chiar mai important decât un istoric detailat al bolii.Trebuie evaluat,de asemenea,gradul de anxietate pe care cabinetul medical însăşi îl poate provoca,dificultăţile lui socio-economice,originea sa etnică.

   În nevroza depresivă psihoterapia individuală este mai importantă.Pacientul este încurajat să vorbească despre el,despre ceea ce simte.În această situaţie psihoterapia începe de la primul contact cu pacientul.Nu există ceva stereotip în dialogul cu bolnavul.În acest tip de nevroză trebuie să se ţină seama de nevoia pacienţilor pentru simpatie şi interes.Dacă medicul nu este disponibil,este mai bine ca întrevederea să nu aibă loc.Dacă prima întrevedere este corectă,la a doua întrevedere pacientul va fi mai abil să vorbească despre problemele sale,despre situaţia sa profesională.Prescrierea de droguri de la început,va face a se crede că înbunătăţirea stării bolnavului se datoreşte acestora.

    În formele uşoare este nevoie de suport moral,încurajări,pentru a explora căi de adaptare la mecanismele de schimbare a vieţii.Depresiile bazate pe un concept despre sine negativ,necesită un ajutor psihoterapeutic intens.În acest caz este necesară explorarea cu pacientul a conceptelor lui greşite despre el şi alţii şi a concliziilor greşite.Un individ,de exemplu,poate învinovăţi pe cei din jur pentru atitudinea lor negativă,deşi felul lui de a fi este cauza acestor atitudini.Pacientul va fi încurajat să se schimbe (după expresia:"râzi şi lumea va râde cu tine").Adeseori pacienţii sunt sceptici când aud că trebuie să se schimbe.Este vorba în aceste cazuri de aşa zisa metodă cognitivă,metodă care se aplică selectiv în funcţie de formele de nevroză depresivă.

   Tratamentul medicamentos constă din droguri antidepresive.Se va explica şi în acest caz,pacienţilor de ce se utilizează drogurile.Se va arăta că este vorba de un interval între lumea drogului şi efect,se va vorbi de existenţa efectelor secundare.

Cele mai importante ar fi triciclicele.În contrast cu imipramina,amitriptilina are avantaju că este sedativă şi anxiolitică,în acelaşi timp cu efectul antidepresiv. Rezultatele se obţin prin combinaţia dintre psihoterapie şi drog.

     Nevroza fobică prezintă de asemenea unele particularităţi de tratament.În acest sens Snaith socoate mai important,următorii factori:

     -În ce grad anxietatea este condiţionată sau a apărut pe fondul unei structuri a personalităţii;

     -Prezenţa sau absenţa stresului,a conflictului răspunzător de anxietate;

     -Prezentul şi trecutul pacientului,calitatea relaţiilor cu alţii,istoricul mai scurt sau mai lung;

     -Durata nevrozei,gradul ei de fluctuaţie,felul remisiunii;

     -Diferite "strategii" deja puse în practică de către pacient de a se ocupa de simptomele sale (de exemplu un alcoolism simptomatic);

     -Atitudinea altora faţă de pacientul nevrotic (atitudinea distructivă a părinţilor, soţiei);

     -Probabilitatea "câştigului secundar" în nevroze;

     -Prezenţa sau absenţa altor elemenete psihopatologice cum ar fi depresia;

     -Felul cum a răspuns la tratament ,în trecut;

   Este foarte important ca pacientul să ştie ce trebuie făcut şi de ce.Aceste lucru este necesar fie în forme suportive de psihoterapie,fie în alte tehnici sau în tratamentul medicamentos.Există numeroase metode de psihoterapie. Psihoterapia suportivă urmăreşte,mai ales,scăderea anxietăţii şi se face săptămânal sau bisăptămânal,când se vor discuta strategii de evitare a anxietăţii bazale,reajustarea stilului de viaţă şi a relaţiilor sociale,se va lămuri pacientul cum unii factori pot determina tulburări emoţionale.O altă direcţie este aceea a încurajării pacienţilor pentru a face faţă anxietăţii şi depresiei sale.Acesta este un factor esenţial în cadrul multor tehnici interpersonale.

   Terapia ocupaţională se bazează pe teoriile moderne privind îmvăţarea.

Primii tehnicieni tindeau a ignora natura tulburărilor nevrotice,ipotezele lor fiind experimentate pe animale şi voluntari.S-a realizat însă repede importanţa relaţiei medic-pacient,ajungându-se,astfel la o apropiere de alte metode psihoterapeutice. În prezent terapiile comportamentale tind a desvolta un stil terapeutic individual bazat pe optimism şi aşteptarea înbunăptăţirii.

      Tehnica desensibilizării (Wolpe) se aplică în unele fobii specifice. Desensibilizarea sistematică constă în antrenarea pacienţilor în relaxarea musculară,construirea de ierarhii în evitarea cel puţin a anxietăţii,instruirea pacientului de a repeta acest lucru,în prezenţa sursei anxiogene.Alte tehnici încurajează pacientul de a se experimenta anxietatea,confruntându-se brusc cu fricile sale.Tehnica lui Frankl (1960) încurajează pacienţii să-şi experimenteze în mod abuztiv fobia sa.Stamoh şi Levis (1968) sfătuiesc pacientul de a-şi examina cât mai viu posibil primele experienţe traumatice (ca în cazul nevrozei de război,în care individul este sfătuit să reexperimenteze situaţia).Rezultate bune s-au obţinut în cazul câtorva fobii specifice,dar mai greu în agorafobie.Este foarte dificil de a spune care este tehnica cea mai bună,în cadrul nevrozelor fobice.

   Tratamentul medicamentos foloseşte în primul rând anxioliticile,care cel puţin,la început,dau rezultate spectaculare,deşi ulterior efectul cedează,existând pericolul de accentuare a depresiei.Barbituricele au fost înlocuite practic de meprobamat şi apoi de diferite benzodiazepine.

   În formele acute de anxietate,sedativele sunt justificate pentru perioade scurte. Ele ajută pacientul pentru a depăşi o stare fobică,de a depăşi anxietatea. Diazepamul este de asemenea foarte important.Unele simptome reclamă utilizarea antidepresivelor (triciclice,tetraciclice,atipice).

    Un alt grup de medicamente îl constituie betablocantele.Propanololul este utilizat în cadrul anxietăţii,mai ales când pe acest fond apar simptomele somatice.Psihochirurgia se folosea în trecut pentru unele forme grave,intens cronicizate.

      Nevroza obsesivă.Este important şi în acest caz a se cunoaşte istoricul simptomelor şi atitudinea pacienţilor faţă de simptome,situaţia familială,prezenţa altor simptome,alte paternuri sau aspecte ale simptomatologiei obsesive.

    Psihoterapia individuală,persuasivă se află pe primul plan.Ea trebuie să fie direcţioantă spre liniştirea bolnavului,dar în acelaşi timp să fie şi autoritară.În relaţia psihoterapeutică trebuie să se ţină cont de următoarele(Pujol şi Sauling):

      1.Obsesivul cere soluţii magice.Terapeutul trebuie să înveţe pacientul să pună problema existenţei şi suferinţei sale decât să dea un răspuns direct solicitării sale;

      2.Obsesivul este un fidel,motiv pentru care este necesar a avea un singur terapeut;

      3.Nu suportă expresia liberă a emoţiilor;

      4.Se va evita susţinerea şi gratificarea simplistă,direcţionarea spre activităţi anodine,interpretări globale ale situaţiei sale;

      5.Se va avea o atitudine favorabilă şi se vor da asigurări liniştitoare, păstrându-se o atitudine de neutralitate binevoitoare şi de a se păstra în acelaşi timp anumită atitudine de distanţă faţă de pacient;medicul trebuie să fie pregătit să suporte o lungă perioadă de evoluţie nefavorabilă.

   Psihoterapia punitivă şi pedagogică trebuie să fie de lungă durată.Lăzărescu recomandă o psihoergoterapie,cu necesitatea ocupării întregului timp al pacientului,cu angrenarea sa în situaţii temute,la început însoţit,apoi independent. Se mai utilizează trainingul autogen,psihodrama,hipnoza.Psihoterapia în nevroza obsesivă poate urmări modificările structurii personalităţii dar şi tratarea unor simptome.În acest scop se utilizuează psihoterapia de desensibilizare şi de decondiţionare.Ca şi în nevrozele fobice,pacientul este încurajat de terapeut să se angajeze în context anxiogen (în mod pasiv şi activ).

    Cura psihanalitică bună în unele forme fobice este considerată ineficientă în formele obsesive.Relaţia medic-pacient este importantă,uneori este nevoie de cointeresarea rudelor.

   Tratamentul medicamentos constă,în special în utilizarea antidepresivelor,mai ales triciclice.Drogurile sedative au un rol mai mic iar barbituricele şi alte tranchilizante pot duce la creşterea iritabilităţii.Printr-o prescriere prea masivă de droguri,simptomele se pot chiar agrava.Clorpromazina se poate asocia cu antidepresivele (anafranilul ar avea un efecte mai deosebit,fiind mai utilizat).

Se mai utilizează clordiapezoxidul (napotonul),diazepamul, oxazepamul,tioridazinul. Tratamentul cu electroşocuri este indicat doar când există o asociere depresivă foarte importantă.

      Nevroza isterică.Una dintre dificultăţile de care se loveşte tratamentul isteriei este acela că acesta provoacă la medici iritaţie şi că aceştia consideră această stare drept o simulaţie.Acest lucru este mai ales important la medicii-bărbaţi,care agreează un comportament mai pragmatic şi materialist,dispreţuind sensibilitatea şi acest punct de vedere îl transferă în atitudinea lor profesională (Curran şi colab.,1980).

     La isterici valorile vieţii rezidă în primul rând în experienţa subiectivă,cu mai puţine înclinaţii pragmatice,valori specifice mai ales artiştilor,dar care pe pacienţi îi conduce mai degrabă la un comportament egoist.De fapt,pentru un câştig de scurtă durată ei pierd pe lungă durată,comportamentul isteric ducând la alienarea simpatiei şi afecţiunii.Totuşi nu în toate simptomele de conversiune este prezentă şi o personalitate isterică iar pe de altă parte şi o personalitate normală poate avea un comportament isteric.

   În evaluarea terapeutică a nevrozei isterice este important a se vedea cât de grave sunt simptomele pentru a decide dacă bolnavul trebuie sau nu spitalizat, dacă rămâne sau nu în câmpul muncii.Simptomele fizice trebuiesc bine investigate,neinvestigarea incitând la persistenţa simptomelor isterice.Şi investigarea excesivă duce la apariţia unui nou focar de excitaţie.Unele anturaje pot încuraja comportamentul isteriei.

    În nevroza isterică psihoterapia de sugestie (hipnoza,narcoanaliza) este foarte importantă (la adolescenţi hipnoza ar avea un rol iatrogen,totuşi).Uneori,pentru a dispare simptomele este nevoie de manipularea anturajului.Spitalizarea este dăunătoare.În formele disociative,narcoanaliza ar avea un rol mai important.

   Tratamentul simptomelor specifice este foarte important.La pacienţii în criză se utilizează stimuli puternici (amoniac,de exemplu).După trezire,pacientul este incitat să treacă imediat la o activitate (pentru surzenia isterică este pus să asculte cu un stetoscop).Afonia se poate trata prin apăsări bruşte asupra pieptului pacientului, până apar sunete nearticulate care apoi se vor amplifica până la apariţia cuvintelor.Se vor începe apoi a se pune întrebări.

   Pacienţii cu amnezie sunt abordaţi prin persuasiune şi încurajări.Dacă amnezia este totală i se demonstrează că nu a uitat totul.I se vor pune întrebări simple,la care poate răspunde,iar apoi gama de dificultate va creşte.Dacă simptomele nu cedează prin aceste metode simple se pot utiliza anumite forme de psihoterapie armată (galvanizări,faradizări etc).

   Este necesară cooperarea pacientului şi acest lucru se obţine prin explicaţia metodologiei,chiar dacă această explicaţie nu  este ştiinţifică şi ea ţine cont doar de a mulţumi pacientul.Totuşi nu se va admite în terapeutica isteriei situaţii umilitoare pentru pacienţi.Este necesară o cunoaştere a situaţiei sociale a bolnavului.Gama de succese depinde de personalitatea pacienţilor şi de capacitatea unei "onestităţi psihice" a acestora.Istericul este capabil doar de promisiuni verbale şi acest lucru este o mare dificultate pentru psihoterapie.Din păcate rudele sunt neînţelegătoare,egoiste sau incapabile de disciplină.Se va evita totuşi suprasolicitarea pacienţilor.

   Tratamentul medicamentos ocupă o poziţie cu totul secundară,utilizându-se mai ales ca metodă de "armare" a psihoterapiei,pentru ca efectele acesteia să fie credibile.Acest lucru se datoreşte faptului că pacienţii (ca şi mulţi medici) înţeleg foarte greu explicaţiile date în forma explicaţiilor psihogenetice şi de patologie funcţională,în timp ce o abordare mecanicistă este mult mai uşor de înţeles.Totuşi nu trebuie exagerat nici din acest punct de vedere şi lipsa de organicitate trebuie mereu scoasă în evidenţă.Dintre drogurile utilizate în nevroza isterică cităm pe acelea care datorită unui efect imediat subiectiv,reuşesc să "armeze" psihoterapiile:calciu bromat sau sub alte forme injectabile,care făcut mai repede dă o stare de căldură,injecţii intradermice cu substanţe iritante(apa distilată).

    Tranchilizantele,sedativele şi antidepresivele se pot utiliza dar mult mai moderat decât în alte forme de nevroză şi se va renunţa imediat ce evoluţia psihoterapeutică este favorabilă.

Isteria de disociere

     In cadru isteriei de disociere anxietatea determinată  de traumele psihice copleşeşte şi dezorganizează personalitatera,determinând tulburări în câmpul conştiinţei sau a întregii personalităţi.Tranzitoriu aspectul clinic poate fi chiar psihotic.Isteria disociativă ar reprezenta cam 5% din cadrul tuturor nevrozelor.

     Etiologie.In concepţia psihiatriei dinamice disocierea ar reprezenta un mecanisnm de apărare al personalităţii în faţa unor stresuri deosebit de puternice,sau în faţa unor situaţii existenţiale dificile.Janet (1929) implică în reacţiile de disociere tulburările sintezei personalităţii care reacţionează prin disociere şi îngustarea câmpului conştiinţei.După Anthony apare în mod deosebit pierderea identităţii persoanei şi care în mod normal este acompaniată de amnezie.In afara acestor mecanisme trebuie specificat că la pacienţi reacţiile disociative apar după o serie de traume psihice evidente:relaţii conflictuale în familie,insuccese şcolare etc.

    Descriere clinică.Există mai multe forme de reacţii disociative care se pot întâlni:

     Amnezia isterică apare ca un proces activ de scoatere din câmpul conştiinţei a fenomenelor neplăcute.Apariţia şi dispariţia fenomenului este bruscă.Materialul uitat rămâne de fapt în subconştient şi poate fi pus în evidenţă prin narcoanaliză sau hipnoză.Amnezia psihogenă apare,deobicei ca reacţie de apărare faţă de experienţe traumatizante.În forma tipică individul nu-şi aminteşte lucruri elementare (numele,nu-şi recunoaşte rudele,prietenii,nu poate citi sau scrie etc).De fapt amnezia selectivă se referă doar la materialul intolerabil sau ameninţător pentru eu.În timpul reacţiei disociative,individul rămâne însă capabil pentru activitate.Este vorba de personalităţi foarte sugestibiule,egocentrice,induse,care caută să evite situaţiile psihotraumatizante.

     Somnambulismul isteric apare ca o alterare funcţională a conştiinţei care apare în timpul somnului şi se caracterizează prin scularea din pat şi deplasare pe distanţe mai scurte.Pacientul în timpul deplasării are o evidentă participare afectivă.Pot apare de asemenea trăiri emoţionale cu perceperea halucinatorie a acestor evenimente.La trezire pacintul este amnezic.

     Fuga isterică. se caracterizează prin deplasări la distanţe mari,având în această perioadă un comportament normal.In timpul fugii pacienţii îşi uită viaţa trecută iar când se trezesc au amnezie pentru perioda de fugă.Fuga isterică este o reacţie de apărare prin evadare (ei pot parcurge distanţe mari,zile sau săptămâni,iar după trezire susţin că sunt complet amnezici pentru perioada respectivă).Activitatea în timpul fugii este foarte complexă,se angajează în comportamente multiple.

    Personalităţile multiple apar în situaţia când o persoană se dedublează sau chiar se multiplică în mai  multe personalităţi.Poate trece de la una la alta,la fiecare trecere având amnezie pentru perioda anterioară.Totuşi această formă de disociere este destul de rară.Este vorba de o reacţie disociativă la stres,prin modificarea totală a personalităţii.În fiecare sistem el apare ca o personalitate stabilă şi cu o diferenţă dramatică.Uneori un tip de personalitate poate coexista cu altele plasate însă pe plan secundar.

    Sindromul Ganser a fost descris de Ganser în 1897 la persoane care se aflau în detenţie,şi se caracterizau printr-un comportament prostesc,răspunsuri greşte la întrebări simple,tendinţa de a apărea iresponsabil.Simptomul cel mai important îl constituie răspunsurile absurde date la întrebări pe care el în mod sigur le ştie  (3+2=10).Un examen atent al pacientului realizează o stare de reverie sau de stupoare,întreruptă de agitaţie,mişcări absurde,uneori halucinaţii vizuale sau auditive,zone de anestezie şi analgezie.Tulburările dispar după câteva zile de amnezie.

   Sindromul este mai rar la adolescenţi şi se caracterizează printr-un comportament prostesc,cu răspunsuri greşite la întrebări simple,tendinţa de a părea iresponsabil.In afara acestor manifestări se mai pot descrie la stări secunde, stări cataleptice,tentative de sinucidere.

Anxietatea · despre creierul uman · despre sanatate · Isteria de disociere · nevroza · Nevrozele isterice · sanatate mintala · sanatateverde

Isteria de disociere

Isteria de disociere

     In cadru isteriei de disociere anxietatea determinată  de traumele psihice copleşeşte şi dezorganizează personalitatera,determinând tulburări în câmpul conştiinţei sau a întregii personalităţi.Tranzitoriu aspectul clinic poate fi chiar psihotic.Isteria disociativă ar reprezenta cam 5% din cadrul tuturor nevrozelor.

     Etiologie.In concepţia psihiatriei dinamice disocierea ar reprezenta un mecanisnm de apărare al personalităţii în faţa unor stresuri deosebit de puternice,sau în faţa unor situaţii existenţiale dificile.Janet (1929) implică în reacţiile de disociere tulburările sintezei personalităţii care reacţionează prin disociere şi îngustarea câmpului conştiinţei.După Anthony apare în mod deosebit pierderea identităţii persoanei şi care în mod normal este acompaniată de amnezie.In afara acestor mecanisme trebuie specificat că la pacienţi reacţiile disociative apar după o serie de traume psihice evidente:relaţii conflictuale în familie,insuccese şcolare etc.

    Descriere clinică.Există mai multe forme de reacţii disociative care se pot întâlni:

     Amnezia isterică apare ca un proces activ de scoatere din câmpul conştiinţei a fenomenelor neplăcute.Apariţia şi dispariţia fenomenului este bruscă.Materialul uitat rămâne de fapt în subconştient şi poate fi pus în evidenţă prin narcoanaliză sau hipnoză.Amnezia psihogenă apare,deobicei ca reacţie de apărare faţă de experienţe traumatizante.În forma tipică individul nu-şi aminteşte lucruri elementare (numele,nu-şi recunoaşte rudele,prietenii,nu poate citi sau scrie etc).De fapt amnezia selectivă se referă doar la materialul intolerabil sau ameninţător pentru eu.În timpul reacţiei disociative,individul rămâne însă capabil pentru activitate.Este vorba de personalităţi foarte sugestibiule,egocentrice,induse,care caută să evite situaţiile psihotraumatizante.

     Somnambulismul isteric apare ca o alterare funcţională a conştiinţei care apare în timpul somnului şi se caracterizează prin scularea din pat şi deplasare pe distanţe mai scurte.Pacientul în timpul deplasării are o evidentă participare afectivă.Pot apare de asemenea trăiri emoţionale cu perceperea halucinatorie a acestor evenimente.La trezire pacintul este amnezic.

     Fuga isterică. se caracterizează prin deplasări la distanţe mari,având în această perioadă un comportament normal.In timpul fugii pacienţii îşi uită viaţa trecută iar când se trezesc au amnezie pentru perioda de fugă.Fuga isterică este o reacţie de apărare prin evadare (ei pot parcurge distanţe mari,zile sau săptămâni,iar după trezire susţin că sunt complet amnezici pentru perioada respectivă).Activitatea în timpul fugii este foarte complexă,se angajează în comportamente multiple.

    Personalităţile multiple apar în situaţia când o persoană se dedublează sau chiar se multiplică în mai  multe personalităţi.Poate trece de la una la alta,la fiecare trecere având amnezie pentru perioda anterioară.Totuşi această formă de disociere este destul de rară.Este vorba de o reacţie disociativă la stres,prin modificarea totală a personalităţii.În fiecare sistem el apare ca o personalitate stabilă şi cu o diferenţă dramatică.Uneori un tip de personalitate poate coexista cu altele plasate însă pe plan secundar.

    Sindromul Ganser a fost descris de Ganser în 1897 la persoane care se aflau în detenţie,şi se caracterizau printr-un comportament prostesc,răspunsuri greşte la întrebări simple,tendinţa de a apărea iresponsabil.Simptomul cel mai important îl constituie răspunsurile absurde date la întrebări pe care el în mod sigur le ştie  (3+2=10).Un examen atent al pacientului realizează o stare de reverie sau de stupoare,întreruptă de agitaţie,mişcări absurde,uneori halucinaţii vizuale sau auditive,zone de anestezie şi analgezie.Tulburările dispar după câteva zile de amnezie.

   Sindromul este mai rar la adolescenţi şi se caracterizează printr-un comportament prostesc,cu răspunsuri greşite la întrebări simple,tendinţa de a părea iresponsabil.In afara acestor manifestări se mai pot descrie la stări secunde, stări cataleptice,tentative de sinucidere.

                                Psihogeniile

          Ideea că anumite stări psihopatologice nu ar avea drept cauză  factori fizico-chimici sau biologici ci o cauzalitate psihologică,a bulversat gândirea medicală de la sfârşitul secolului al XIX şi începutul secolului XX,perioadă de dominare absolută a modelului de boală organicist,în care leziunea juca rolul principal. 

      Întregul grup de stări psihopatologice sau psihosomatice care vor recunoaşte drept cauzalitate principală,o cauzalitate psihologică,au fost desemnate cu denumirea de psihogenii,iar mecanismul prin care evenimentele din viaţa relaţională a individului,disturbările psihologice interne sau evenimentele sociale se transformau în ultimă instanţă în psihopatologie,tulburare fiziologică,funcţională sau chiar organică a primit numele de psihogeneză.

      Cadrul psihogeniilor este foarte larg,cuprinzând manifestări de cauzalitate psihogenetică.Totuşi din grupul privilegiat al psihogeniilor ar face parte trei categorii,şi anumea:reacţiile psihice la situaţii tranziente,nevrozele şi simptomele sau sindroamele psihosomatioce.

     

                    Mecanismul psihogenezei, aspecte generale

     Psihogeneza apare ca fiind principala explicaţie psihodinamică în mecanismul psihopatologic al psihogeniilor.Această psihodinamică constă,în esenţă,în evidenţierea importanţei stresului psihic şi a reacţiei determinate de acesta. Psihogeneza poate,să explice,astfel,toate tulburările psihice şi manifestările funcţionale de la nivelul corpului,în cadrul maladiilor care recunosc acest mecanism.

     Prima problemă care se pune este aceea că psihogeneza nu înseamnă lipsa tulburărilor fiziologice,lipsa unei anumite corespondeţe cerebrale.In psihogeneză însă,modificarea fiziologică nu este indusă de natura fizico-chimică a mediului,ci de situaţia existenţială trăită,de relaţiile interpersonale în care individul este plasat,de gradul de normalitate sau de maturitatea personalităţii şi a mecanismelor ei de apărare.Psihogeneza nu implică deci absenţa fiziologicului şi nici a unui anumit tip de trăire (conştientă sau inconştientă).În procesul de elaborare psihogenetică participă mai mulţi factori,atât interiori personalităţii,cât şi din afară.

     Anxietatea,emoţia reprezintă cheia de boltă în cadrul explcaţiilor psihogenetice.Anxietatea poate avea origine biologică,dar poate avea şi origine psihologică sau socială.Legea lui Leibnitz ne demonstrează că în natură totul se manifestă cu cheltuiala cea mai mică de energie,ceea ce se traduce,de exemplu,în domeniul comportamentului,prin transformarea activităţii libere, neorganizate,în activitate organizată,automată.Această lege ar acţiona în toate domeniile temporale şi spaţiale asupra individului.

     Anxietatea biologică ne apare ca un anumit tip de informaţie adaptativă. Psihologia animală ne arată că tensiunea emoţională joacă un rol major în procesele de codificare şi decodificare ale informaţie.Animalul este o fiinţă puternic emoţională şi,sub aspect cantitativ,el este superior omului.Psihologia animală ne dovedeşte că ori ce semnal nou este controlat şi conectat la un efector prin intermediul emoţiei.În acest context,emoţia apare,deci,ca o informaţie biologică, adaptativă.Maniera în care animalul se foloseşte de lume,de mediul exterior, depinde de cantitatea de emoţie pe care aceasta o determină,ca trăire subiectivă.

Contextul informaţional al emoţiei biologice este însă primitiv şi,redus la un sistem binar de da sau nu,pe linia trebuinţelor de apărare,conservare, reproducere etc.

     In studiul emoţiei,a anxietăţii şi la om trebuie pornit de la aceste aspecte biologice.Deja în 1890 William James afirma că "astăzi cauzele generale ale emoţiilor sunt individual-fiziologice",emoţia având atât caracter fiziologic,cât şi cognitiv (dacă unul dintre aspecte lipseşte,emoţia nu se poate localiza).

     La om conceptul de emoţie se lărgeşte şi se îmbogăţeşte,depăşind limitele ei strict adaptative,biologice şi,în contextul societăţii,anxietatea devine problema centrală a filozofiei existenţei umane.Emoţia şi anxietatea apar ca o stare subiectivă,ca o reacţie la o situaţie,în lumea animală acest lucru pregătind individul pentru luptă sau fugă (determinând astfel în mod corespunzător o tulburare a echilibrului intern).Această pregătire se descarcă în mod normal printr-o activitate exterioară (lupta sau fuga),numai că în contextul societăţii,aceste tipuri de comportament nu mai sunt agreate,motiv pentru care energia emoţiei se va repercuta într-o manieră autodistructivă (prin reacţiile fiziologice,inadecvate pe care le provoacă).

      În elucidarea anxietăţii biologice o importanţă mare este reprezentată de către concepţia lui Selye (1936) privind stresul şi reacţia generală de adaptare şi descoperirea prin aceasta a substratului modificărilor biologice şi mai ales al lanţului reacţiilor neuro-hormonale.După Selye reacţia organismului la stres ar trece prin următoarele faze:

1.Reacţia de alarmă care corespunde psihologic fazei de ameninţare,de trăire psihologică a stresului,în lipsa lui,ceea ce determină o stare de maleză sau angoasă.În această fază hipotalamusul activează hipofiza care prin ACTH activează glandele suprarenale.Apare vasoconstricţia generalizată.Dacă individul domină situaţia,reacţia se opreşte aici,în caz contrar trecându-se în faza a doua.  

2.Faza de impact sau a reacţiei de apărare propriuzise.În această etapă individul vine în contact direct cu pericolul.Faza este dominată de creşterea activităţii adreno-simpatice,liberarea catecolaminelor simpatice şi medulosuprarenalei.Apare vasodilataţia în organele vitale şi în cele active (inimă,muşchi,creier etc).In această fază apare,adesea,un comportament automat.Se consideră că doar 16-20% dintre indivizi îşi pot păstra sângele rece,în această fază,restul reacţionând desorganizat (leşinuri,sincope etc).

3.Faza de decompensare apare atunci când organismul nu mai poate compensa perturbările produse de stres.Dacă este posibilă compensarea apare o fază posttraumatică,de restabilire a echilibrului.

    Contribuţia esenţială a lui Selye este aceea că el a dovedit că fazele sindromului general de adaptare sunt identice atât în cazul stresului fizic (exemplu sindromul de strivire),cât şi a celui psihic (apărând aceleaşi modificări fiziologice, hormonale,organice etc).Graţie acestor descoperiri,anxietatea va putea de acum înainte să fie inclusă în majoritatea explicaţiilor psihopatologice şi psihosomatice, ea devenind un mediator între factorii de mediu şi organism.De acuma se va putea discuta despre influenţa factorilor sociali sau psihologici asupra organismului în termeni de fiziologie şi fiziopatologie.

    Anxietatea psihologică este determinată de dinamica internă a proceselor psihologice,la nivel conştient sau inconştient.

    În înţelegerea rolului emoţiei asupra organismului,un rol hotărâtor l-a avut viziunea psihologizantă a lui Freud privind importanţa anxietăţii şi rolul ei în apariţia manifestărilor psihopatologice.Elaborarea precisă a teroiei privind importanţa angoasei a apărut destul de târziu în opera lui Freud (abia în 1926) şi ea apare iniţial sub forma unor explicaţii simpliste:libidoul se descarcă în angoasă atunci când pulsiunile nu pot atinge satisfacţie.După 10 ani (1936),Freud îşi va revizui complet această concepţie,afirmând că angoasa este declanşată de către un pericol extern şi se poate astfel asocia cu reflexul de autoconservare.În acest fel anxietatea apare acum ca o veritabilă funcţie a eului,un semnal care permite mobilizarea tutror forţelor disponibile.Angoasa reproduce astfel,sub formă de stare emoţională,o urmă mnezică şi poate redeştepta una preexistentă.Pentru Freud anxietatea manifestată în ego este o relaţie între organizarea lumii,pe de o parte şi eu (polul responsabil de organizarea lumii în interesul individului).

     În conceptul lărgit asupra stresului,ori ce efort care presupune o punere în tensiune,este resimţit în funcţie de maniera de prelucrare a personalităţii repective,fie într-un sens pozitiv (eustres),fie negativ (distres).Reacţiile la stres apar acuma ca reacţii emoţionale sau somatice la stimulii de orice fel (căldură, zgomot,relaţii interpersonale,chiar şi de ideile care şi le face despre viitor).

    Anxietatea socială se referă la anxietatea care are drept sursă factorii sociali,structurile sau relaţiile în cadrul societăţii.Importanţa societăţii umane este determinantă căci,ca "animal social" omul trebuie să se integreze în societate şi să i se subordoneze,dar în pofida acestor constrângeri,arată Ellwangh,fiecare om are nevoie de un spaţiu de libertate pentru a-şi menţine starea de sănătate, tensiunea polară dintre individ şi societate având de asemenea efecte creatoare sau disturbatoare.

Se poate vorbi astfel despre existenţa unui prag psiho-social,un denomitor comun pentru toate societăţile,care poate fi denumit cu termenul de prag al stresului psiho-social.

     O contribuţie importantă privind natura şi importanţa anxietăţii sociale au adus-o diferite teorii socio-genetice şi în primul rând teoriile învăţării sociale a anxietăţii.Teoriile învăţării consideră personalitatea ca pe o colecţie de comportamente învăţate.Reluând experienţele lui Pavlov s-a subliniat că anxietatea se poate învăţa,ca ori care alt comportament.Simptomul nevrotic apare astfel,ca o obişnuinţă învăţată,în cadrul unui context anxiogen (repetarea ambianţei determinând simptomul).Deşi factorii organici nu-şi pierd din importanţă,multe simptome funcţionale se vor putea explica prin teoriile învăţării.După Beech,anxietatea apare ca un impuls care duce la activitate,iar scăderea ei poate apare ca o recompensă,ceea ce ar sta la baza multor simptome psihosomatice sau psihopatologice.S-a vorbit astfel de învăţarea "viscerală" a fricii,de importanţa feed-back-ului.

     Anxietatea se poate condiţiona însă şi prin intermediul condiţionării sistemului adreno-simpatic şi hipofizo-suprarenal.Există,spune Cloareg o reacţie lineară între agresiunile,chiar moderate ale vieţii,cantitatea de noradrenalină plasmatică şi acizii graşi liberi.Sursele sociale de stres sunt nenumărate şi cu greu pot fi introduse într-o clasificare.Levi Lennard vorbeşte de câteva din aceste surse:

    -diferenţa dintre exigenţele mediului şi capacitatea fiinţei umane;

    -diferenţa dintre ocaziile oferite de mediu şi nevoile umane reale;

    -perceperea adevărului,a diferenţei dintre dorinţa şi speranţa fiinţei umane;

    -suprastimularea şi substimularea;

      Conflictul psihologic este o altă noţiune necesară înţelegerii mecanismului psihogenezei.Prin conflict psihologic se înţelege o ciocnire între forţe sau elemente care stau la baza activităţii umane.La baza conflictului psihologic stă conceptul de frustrare.Viaţa omului este presărată de situaţii în care dorinţele şi tendinţele individului trebuie să aştepte,să ocolească sau să renunţe.De cele mai multe ori motivele frustrării nu sunt conştiente,motiv pentru care consecinţele apar sub forma sentimentelor de ură,anxietate,angoasă,agresivitate,sentimente sau simptome care la prima vedere nu au o motivaţie.

      Sivadon (1973) introduce în acest domeniu o concepţie originală privind fenomenele de sensibilitate şi obişnuinţă.Astfel stresul,frustrarea acţionând asupra

organismului pot determina la unii subiecţi posibilitatea organizării unei apărări,a unei obişnuinţe,care se realizează în timp.Din contra,la alţi indivizi,acelaşi fenomen duce la desvoltarea unei sensibilităţi,a unei sensibilizări de aşa natură,încât ulterior,chiar excitanţi slabi să poată determina reacţii importante (analogia cu fenomenele alergice este evidentă).

      Obstacolul care se opune procesului de adaptare a organismului la stres poate fi activ sau pasiv şi este uşor de depăşit de către o persoană cu mecanisme adaptative normale şi mature,în timp ce imaturitatea duce la reacţii după principiul plăcerii,reacţia fiind,fie de agresiune,fie de regresiune.Numai un conflict activ-intern poate fi un adevărat conflict psihologic (care pune în tensiune atitudini emoţionale incompatibile şi care se traduce printr-o tensiune internă dureroasă).Rezolvarea acestor tensiuni,arată Sivadon,antrenează un nou mod de a considera situaţia,lumea înconjurătoare,iar pe individ îl îmbogăţeşte cu o nouă creaţie,angoasa existenţială.De altfel,externalizarea conflictului şi desensibilizarea stau la baza celor mai multe forme de psihoterapie.Conflictul nu devine patogen dacă nu survine procesul sensibilizării interne,datorat adesea unui eu slab (cu o insuficienţă a funcţiei integrative).Conflictul psihologic va solicita potenţialităţile adaptative ale subiectului,influenţa frustrării fiind legată de vârsta şi gradul de maturitate a personalităţii.Omul este ,în definitiv,un sistem biologic,iar comportamentul său este produsul sistemelor sociale(Spladin şi Porterfield,1980).

Comportamentul uman este deci definit ca o funcţie a tuturor proceselor dinamice bio-sociale.Dar deşi stresul acţionează identic,comportamentele indivizilor diferă. Această manieră particulară,de prelucrare a stresului,realizează,aşa cum vom vedea,ceea ce se numeşte "stilul de viaţă",lucru care face pe fiecare individ un unicat şi în acelaşi timp foarte diferit.În momentul în care indivizii sunt forţaţi a lua parte direct la schimbări bruşte,apar concomitent modificări în propriul selfsistem şi legat de acesta,fenomene de criză (mai ales când este nevoie de o schimbare în statutul social).

     De la primele studii ale lui Freud,privind psihogeneza,observăm că,în epoca contemporană,studiile în acest domeniu au evoluat foarte mult şi noi studii şi descoperiri se vor face cu siguranţă în viitor.Datele expuse reprezintă doar câteva principii şi noţiuni generale privind psihogeneza,urmând ca apoi,în cadrul fiecărei entităţi să fie discutate manierele specifice ale patogenezei psihice.

                             I.Reacţiile psihice la situaţii tranziente

      In cadrul reacţiilor psihogene la situaţii tranziente,conflictul psiholoic nu se

internalizează,individul având de făcut faţă unui obstacol pasiv sau activ extern (individul nu poate depăşi un obstacol extern pasiv sau activ,îi lipsesc mijloacele pentru atingerea scopului propus,sau are o incapacitate individuală,cum ar fi o personalitate imatură,cu mijloace de apărare nematurizate).În cadrul acestor reacţii,evenimentul psihotraumatizant este inteligibil,cunoscut şi actual,iar simptomatologia se află inteligibil şi chiar proporţional legată de evenimnent sau de intensitatea lui stresantă.

     Stresul care determină reacţiile psihice se poate manifesta sub una din următoarele forme:

       -stres benign,care determină reacţii de scurtă durată (secunde,minute),foarte frecvent la adolescenţi şi care se poate manifesta prin plâns,lamentări,dar fiind benign nu este nevoie de intervenţia medicului;

      -stres moderat care determină reacţii cu durată de câteva ore sau zile şi unde de asemenea  nu este nevoie de intervenţia medicului;

      -stres sever,care determină reacţii intense şi de durată şi în care se impune o asistenţă psihologică sau medicală;

    După cum se poate observa majoritatea reacţiilor psihice la situaţiile tranziente nu pot fi considerate patologice,din contra ele pot contribui la "oţelirea" caracterului.In funcţie de contextul în care sunt trăite situaţiile,putem asista fie la o sensibilizare,cu apariţia unor reacţii exagerate,patologice,fie la fenomenul de obişnuinţă,care duce la creştera puterii mecanismelor psihologice adaptative.

       Ey (1973) subliniază principalele forme de manifestare ale reacţiilor psihice la situaţii tranziente:

       -reacţiile sunt în raport direct proporţional cu evenimentele de viaţă incriminate;

       -pragul emotivităţii sau a angoasei este anormal de scăzut;

       -simptomele se manifestă prin reacţii afective violente;

       -reacţiile pun în mişcare tendinţe mai mult sau mai puţin inconştiente,terenul hiperreactiv ducând la o reactivitate psihică mai importantă;

       Ţinând cont de maturizarea insuficientă a mecanismelor de apărare,cel puţin la adolescenţi şi tineri socotim că poate ar fi mai bine ca reacţiile psihice la situaţii tranziente,de la această vârstă să fie mai degrabă numite "reacţii de adaptare", deoarece a vorbi în acest cadru de boli,în sensul medical al cuvântului este un nonsens.

                                           a.Etiopatogenia

        Am arătat mai sus,vorbind despre psihogeneză,în general,principalele caracteristici ale acestui proces,rolul anxietăţii,stresului,a conflictului psihologic în etiopatogenia psihogeniilor.Reacţiile psihogene recunosc în mod evident importanţa traumatismului psihic drept cauza principală a reacţiei psihopatologice, dar un rol important revine personalităţii individului (aceiaşi situaţie existenţială nu determină la doi indivizi reacţii identice).

Expresia neadaptării,a incapacităţii prelucrării şi "metabolizării" stresului şi restabilirii "homeostaziei psihice" apare sub forma anxietăţii sau a stărilor depresive.In situaţii de stres lumea devine,deodată un loc nesigur,chiar terifiant.In faţa acestei situaţii apare anxietatea intensă,apar mecanisme defensive,uneori mult exagerate.Starea puternică de sugestibilitate determină instabilitatea temporară a individului de a se ocupa de propria situaţie,cu apariţia regresiunii pasiv-dependente (pentru a fi protejat de alţii).

       Adolescernţii,de exemplu, sunt personalităţi în formare şi deci practic în plină transformare.Pentru o dezvoltare emoţională normală şi o reactivitate psihică corespunzătoare au nevoie de înţelegere,securitate,afecţiune.Pe de altă parte,în vederea stabilirii formelor de comportament ei au nevoie să fie acceptaţi în societate,iar activitatea lor să fie stimulată prin recompensă socială.In acest context,pe primul plan se află relaţiile cu părinţii,în mediul familial ei trebuind să aibă convingerea că sunt iubiţi,că li se respectă individualitatea.De asemenea ei trebuie să aibă încredere în puterea lor şi conştiinţa capacităţii drepturilor lor.

In acest sens,majoritatea autorilor sunt de acord că deprivarea afectivă poate crea la această vârstă o stare de hiperexcitabilitate,cu scăderea gradului de a suporta frustraţiile, cu declanşarea uşoară de reacţii de protest agresiv,prin negare sau pasivitate,prin clownerii sau reacţii psihosomatice.    

    O serie de factori fiziologici şi organici,legaţi de creşterea rapidă,greutăţile de integrare ale propriului corp,aspectele ţinând de identificarea sexuală,duc la slăbirea rezistenţei în faţa factorilor stresanţi.Gradul de maturizare stă la baza explicării tuturor reacţiilor psihice la situaţiile tranziente.Criza personalităţii vine şi ea să se adauge procesului de fragilizare a reactivităţii psihice.

    Expresia  neadaptării,a incapacităţii prelucrării şi "metabolizării" stresului şi a restabilirii homeostaziei psihice apare la adolescenţi sub forma anxietăţii sau a stărilor depresive (care se pot manifeta şi prin comportamente delictuale,consum de droguri, violenţă,vestimentaţie frapantă etc).Presiunile pentru adaptarea la societate,activitatea adolescentului în grup,cererile absurde şi abstracte, respingerea de către familie sau prieteni contribuie şi mai mult la procesul fragilizării.

   Maniera în care adolescentul îşi stăpâneşte tensiunile agresive şi sexuale au o mare importanţă.Tipul de apărare a eului şi dezvoltarea unei apărări adecvate contribuie,după Anna Freud (1968),la maniera reactivităţii adolescentului.Totuşi o anumită regresiune a eului este privită la adolescenţi ca normală,un fel de pregătire pentru relaţiile cu adulţii.

    Reacţiile de adaptare la adolescenţi se încadrează şi în procesul de identificare şi de difuziune a identităţii.Erickson consideră că această perioadă a vieţii este dominată de sentimentul identităţii eului şi de unitatea de contrarii"identitate faţă de confuzia rolurilor". Conflictele puternice pot determina o stare de izolare externă şi de vacuum interior. Stabilirea unei identităţi negative ne va pune în faţa unui adolescent revoltat,ostil,care respinge în bloc valorile contemporane,ceea ce îl va expune astfel unui sistem cronic psihotraumatizant.

    Studiind personal un lot de 90 de adolescenţi trataţi pentru reacţii psihice la situaţii tranziente am remarcat importanţa terenului  şi a etapei de maturizare a personalităţii. Intensitatea evenimentelor stresante ni s-a părut mai mică în intensitate decât la adulţii cu aceleaşi probleme psihopatologice:certuri în familie sau între părinţi,stări  de nervozitate excesivă a unor membri de familie,boli somatice a unor membri de familie sau ale adolescentului (de exemplu afecţiuni stomatologice).In alte situaţii adolescenţii acuzau faptul că nu li se dădea suficientă libertate în comparaţie cu alţii,faptul că nu erau înţeleşi de familie,certuri violente,interdicţia de a-şi mai vedea un prieten sau prietenă,consideraţi de familie ca necorespunzători,deziluzii sentimentale,dezacord cu prietenul sau prietena, obscurantismul familiei,afaceri dubioase ale acesteia,probleme ridicate de mici deficienţe fizice,conflicte cu dirigintele,decesul unui bunic,alegerea unei şcoli care nu-i place etc.In majoritatea cazurilor am remarcat însă cumulul mai multor factori din cei pe care i-am amintit.Am remarcat de asemenea gradul crescut de imaturitate,tendinţa la reacţii afective intempestive,variaţii nemotivate ale dispoziţiei,instabilitate.

                                         b.Descriere clinică

     In DSM IV se specifică că tulburările psihice legate de situaţiile tranziente apar în condiţiile unui stres survenit din mediul exterior.Se mai specifică,de asemenea necesitatea ca pacientul care a făcut această stare să nu fi avut anterior antecedente psihiatrice. Caracterul de tranzient arată caracterul trecător al acestor stări.

   Reacţiile psihice la situaţii tranziente sunt încă destul de imprecise şi nesistematizate,existând,în acest domeniu foarte multe controverse privind tipurile patologice de comportament.Majoritatea reacţiilor psihice din cadrul acestui capitol sunt incluse în capitole ca:psihozele de război,sau reacţii la catastrofe civile,reacţii catastrofice,reacţii adaptative etc.Există şi forme acute şi subacute.Există numeroase controverse privind tipurile de comportament care trebuiesc introduse în acest capitol (ori cum utilizarea termenului de boală în acest context este foarte discutabil).

   Freedman şi colab.(1976) dau o serie de date privind frecvenţa acestor reacţii psihice.Astfel la populaţia albă americană,rata ar fi de 1%o,în timp ce la femeile nealbe aceasta ar fi de 25-34%o.Frecvenţa ar fi mai mare la femei.Se remarcă de asemenea că în 80% din cazuri este vorba de reacţii depresive (din care 22,5% ar fi avut şi tentative de sinucidere).În 35% din cazuri ar fi vorba doar de reacţii de nervozitate,ostilitate,comportament distructiv,violenţă,în 22,4% din cazuri se remarcă stări de anxietate puternice,în timp ce în 20% prezintă concomitent reacţii psihofiziologice.Insomniile ar avea,de asemenea o frecvenţă de 25% iar în 22,5% uzează în mod exagerat de alcool (10% fiind consumatori de alte droguri).Cele mai frecvente dificultăţi ale acestor pacienţi constau în dificultăţile maritale sau familiale (în 75% din cazuri).Astfel în 20% din cazuri ar face reacţii după decese familiale,35,5% după alte tipuri de pierderi în familie cum ar fi divorţul.

     Situaţia de criză acută necesită o intervenţie urgentă.Un capitol aparte îl constituie reacţiile psihice legate de mediul militar şi mai ales de situaţiile apărute în caz de război.Am prezentat aceste tipuri de reacţii în capitolele rezervare psihiatriei militare şi nu vom mai reveni.

     Numeroase crize ale vieţii (pierderi,divorţ,perturbări ale vieţii profesionale etc) sunt adesea rezolvate de către persoana însăşi,sau cu ajutorul altora (mai grave sunt tentativele de sinucidere).Adeseori se preferă un diagnostic simptomatic care să acompanieze diagnosticul situaţiei disturbatoare (depresia de doliu,de exemplu).

     Prima problemă discutată în literatura de specialitate este aceea a crizei. Kaplan (1996) descrie patru secvenţe ale acestei crize:

    1.Faza impactului,care durează de la câteva minute la câteva ore.In această perioadă individul pare într-o stare de şoc,adesea cu desorientare sau cu o mare distractibilitate a atenţiei.

      2.În a doua parte,creşte ambiguitatea şi incertitudinea,cu o emotivitate crescută cu sentimente ca cele de ură,vinovăţie,anxietate şi depresie.Răspunsurile pacienţilor sunt ineficiente.

      3.În această fază sunt mobilizate toate resursele interne şi externe.Mediul exterior este explorat şi apare procesul de reconstrucţie a unei lumi noi,a unor noi relaţii.

      4.Ultima fază presupune o lungă perioadă de reconstrucţie şi reechilibrare. Direcţia reconstrucţiei poate fi pozitivă dar se pot obţine şi stări cronicizate de dezadaptare.

    Coleman şi Broen (1972) descriu şi ei tot în acest cadru 4 faze ale reacţiei acute:

    1.Faza de şoc,în care victima este agitată sau apatică.Conştiinţa lipseşte de cele mai multe ori şi adeseori alţii sunt acuzaţi.Pot pare stări stuporoase cu desorientare şi amnezie privind evenimentul traumatizant.

      2.Stadiul sugestibilităţii,în care individul devine pasiv,sugestibil şi când se repede să salveze pe alţii,chiar mai puţin afectaţi ca el.Cu toate acestea comportamentul său este foarte ineficient.

      3.Stadiul de revenire în care individul în mod gradat îşi recapătă echilibrul psihologic,adeseori cu suportul celor din jur,inclusiv cu ajutorul unei psihoterapii suportive (făcute de medic sau de alte persoane din anturaj).În jumătate din cazuri apar în această fază coşmaruri care reamintesc de trauma iniţială.

     În cazurile cu pierderi masive,starea acută este urmată de o lungă perioadă de depresie,cu idei de vinovăţie privind dezastrul sau chiar suprveţuirea sa.

    O importanţă deosebită o reprezintă reacţiile psihice la situaţii tranziente la copii şi adolescenţi.Feinstein (1974) descrie în cadrul acestor reacţii psihice următoarele forme simptomatice:

       -simptome afective:anxietate,stări depresive,hipomaniacale, ipohondrice, tulburări psihosomatice,fobie anxioasă,impulsivitate;

       -modificări caracteriale:trăsături schizoide (accentuate de stres,pe fondul imaturităţii), agresivitate,comportament depresiv-compulsiv,reacţii de apărare (intelectualizare, ascetism,detaşare,perfecţionism,hipersensibilitate etc);

      -simptome cognitive:eşecul şcolar,pierderea perspectivei timpului;

      -manifestări psihosociale:conflicte acute cu familia şi comunitatea,identificarea socială negativă;

Trebuie subliniat însă că aspectul clinic al acestor reacţii depinde şi de etapa

de vârstă din care adolescentul face parte.La preadolescenţi reacţiile psihogene se manifestă mai ales la băieţi prin creştere agresivităţii (lupte,conflicte cu fetele).Fetele devin şi ele agresive,se ciocnesc cu părinţii,fraţii mai mici.In multe situaţii această agresivitate se manifestă în cadrul grupului.

    In adolescenţa precoce (12-15 ani) reactivitatea psihică se manifestă prin creşterea sensibilităţii,retragere,egoism sau altruism exagerat,pesimism sau idealism.De acuma starea depresivă devine o modalitate frecventă de manifestare.Pot apare acum reacţii afective intense,depresii acute cu idei sau tentative de sinucidere,acte impulsive şi delictuale,fuga,vagabondajul.Toolan (1971) arată că adeseori la adolescenţi starea depresivă nu se manifestă direct ci mai degrabă printr-o serie de echivalenţe ca: plictiseala,morozitatea,dorinţa de singurătate,sentimentul ratării şi al izolării.Insăşi promiscuitatea sexuală în care se complac unele adolescente este o manieră deghizată de a evita reacţiile depresive,la fel cum în acelaşi mod s-ar putea explica stările de oboseală sau unele forme de delincvenţă la unii adolescenţi.

    La adolescenţii de vârstă mijlocie se întâlnesc,de asemenea reacţii psihogene de aspect particular.Kaplan şi colab (1996) vorbesc de prezenţa unor reacţii de depersonalizare.La această vârstă chiar evenimentele şcolare minime (eşecurile, necesitatea de a vorbi în public,performanţele sportive) pot constitui motive care să determine un grad crescut de anxietate,cu necesitatea apariţiei reacţiilor de adaptare.De asemenea nevoia de a se încadra într-o disciplină rigidă,nevoia de a adera la aspectele sociale sau politice pot pune în cauză la adolescenţi reacţii adaptative.In acest context,pot apărea (la prima vedere nemotivat) acte ca:plecări de acasă,acte de agresiune,revoltă contra părinţilor,profesorilor,a diferitelor forme de autoritate.

        In adolescenţa târzie (19-23 ani) reacţiile psihice pot fi în mare parte similare cu acele ale adulţilor (depresie reactivă,paranoid reactiv etc).Multe reacţii pot apare la această vârstă sub influenţa procesului separării sau individualizării,cerute în mod imperios de schimbarea statutului social (căsătorie) şi pe care adolescentul fie că nu şi-o doreşte,fie că nu este pregătit pentru aceasta.

     Studiul întreprins de noi a vizat un grup de adolescenţi(9o cu reacţii psihogene) pe baza căruia am alcătuit următoarea clasificare:reacţii nevrotice(46%),depresii reactive (25%),fuga patologică(2%),stare de afect patologică(16%),paranoid reactiv subacut (3%),reacţii isterice(5%),stupor reactiv(1%),alte forme minore.

        Reacţiile nevrotice au ocupat majoritatea formelor de reacţie psihogenă. Pacienţii din acest cadru prezentau un bogat cadru de simptome nevrotice (cefalee, insomnie, labilitate afectivă,tulburări de concentrare,enurezis etc).Aceste forme au apărut mai ales după diferite forme de dificultăţi şcolare.

       Reacţiile depresive prezenta tabloul clinic al unor depresii de diferite intensităţi. Fondul depresiv se exprima adese prin:inactivitate, oboseală, emotivitate,scăderea apetitului,pierderi în greutate.Depresiile apăreau imediat după un eşec,când pacienţii deveneau inactivi,emotivi,anorexixi.Dacă starea se prelungea depresia era mai evidentă, pacienţii se închideau în sine,erau irascibili şi suspicioşi.In cursul nopţii putea să apară crize de panică,anxietate difuză,stări de reverie posibilităţile intelectuale scădeau dramatic pentru această perioadă.

       Reacţiile de fugă au avut o formă acută,uneori cu obnubilarea moderată a conştiinţei, cu desorientare sau chiar sub forma unor stări crepusculare.In urma unor conflicte violente, survenite adesea între părinţi,a unor mari pierderi în familie,pacienţii fugeau pe stradă la întâmplare,deveneau agresivi atunci când erau opriţi,nu mai ţineau cont de pericolele străzii.Alteori fuga se manifesta sub forma unei hoinăreli fără ţel,după care pacienţii se întorceau acasă.In aceste cazuri fondul depresiv era evident.

      Stările de afect patologic s-au manifestat imediat după psihotraumă,sub forma unor stări de agitaţie şi nelinişte psihomotorie,a impulsivităţii,tendinţelor de autodistrugere (până la automutilare),reacţii vazomotorii,plâns,ţipete etc.Agitaţia marcată şi reacţiile vegetative erau intense.Adeseori,aduşi la spital,pacienţii prezentau o stare de obnubilare,uneori cu stare de amnezie asupra episodului.

      Reacţiilele isterice s-au prezentat sub forma unei game polimorfe de tulburări psihice,inclusiv de disociere a conştiinţei,agitaţie,desorientare,stări de panică anxioasă,diferite forme de conversiune.

      La aceste forme constatate în cadrul lotului nostru trebuiesc adăugate şi alte forme pe care le-am găsit în literatura de specialitate.Kolb de exemplu descrie la adolescenţi şi alte forme,cum ar fi:

       Reacţia de retragere apare după stres sub forma accentuării trăsăturilor de timiditate,inhibiţie,apatie,supunere docilă etc.Aceste reacţii apar mai ales în familiile rigide,punitive,la adolescenţii cu diferite deficienţe fizice şi la care viaţa afectivă este dominată de ruşine şi de presupusul eşec faţă de nivelul de aspiraţie impus de familie. Aceşti adolescenţi sunt în mod constant trişti,puţin sociabili, înclinaţi spre fantezie,izolare socială,scăderea posibilităţilor de evaluare a realităţii.Dacă situaţia persistă putem asista la o dezvoltate patologică a personalităţii,cu imprimarea definitivă a acestor trăsături caracteriale.

        Reacţia hiperanxioasă se caracterizează printr-o reacţie puternică la stres.Acest lucru se datoreşte unor paternuri comportamentale desvoltate încă din copilărie şi a unei sensibilizări în contextul psihotraumatizant în care s-a desvoltat încă din copilărie.Aceşti adolescenţi se caracterizează prin anxietate şi frică excesivă,simptome psihosomatice, depresie,timiditate.Pacienţii îşi resimt inferioritatea,se plâng şi se supun altora,menţinerea securităţii lor fiind legată de fenomenul de a plăcea.Este vorba,mai ales de adolescenţi din clasele defavorizate sau a diferitelor minorităţi,cu un standard scăzut al aspiraţiei.

        Reacţii agresive şi antisociale apar la unii adolescenţi care după stres devin cruzi,agresivi,autoritari,dar fără a resimţi sentimentul de vinovăţie.

        Ey(1973) descrie şi el o serie de reacţii psihice:

        Reacţii confuzo-anxioase realizând tabloul clinic al stării stuporoase cu agitaţie şi confuzie (apare în stresuri foarte puternice).Subiectul este paralizat de frică,urinează pe el,alteori devine incoerent cu raptusuri anxioase (agresive sau suicidale).

      Crizele istero-anxioase cu o perturbare mai mică a conştiinţei,criza anxioasă fiind paroxistică şi legată de situaţia psihotraumatizantă.Pot apare intense reacţii psihosomatice (diaree,lipotimii,dispnee etc).Alteori apare acea "descărcare de urgenţă" cu mişcări involuntare,expresii teatrale,ticuri,plâns,ţipat,alte fenomene de pantomimă etc.

      Crize anxioase psihosomatice sunt reacţii psihice dominate de fenomele somatice (constricţie toracică,spasme glotice,colică hepatică sau intestinală). Anxietatea şi depresia sunt prezente.

       Reacţii psihogene psihotice apar mai ales sub forma unor stări confuzionale cu anxietate şi depresie.

       Reacţii nevrotice se însoţesc adesea de reacţii vegetative.Simptomatologia este blândă,nevrotică.Coleman şi Broen vorbesc atât în viaţa civilă cât şi în război de existenţa unei nevroze traumatice  care poate dura săptămâni,luni şi chiar ani.În acest cadru s-ar include următoarele simptome:anxietate de la forme uşoare,la intensitate de criză acută,asociate adesea cu trăiri care reamintesc situaţia psihotraumatizantă iniţială,contracţii musculare,cu oboseală, fatigabilitate, insomnie,iritabilitate şi mai ales imposibilitatea de a suporta sgomotele,scăderea puterii de concentrare şi memorie,coşmaruri nocturne care reproduc psihotrauma, retragerea socială,evitarea oricărei situaţii care ar avea un caracter excitator, evitarea relaţiilor interpersonale,scăderea interesului sexual.După Modlin aceasta ar fi cel mai caracteristic sindrom în reacţiile psihice faţă de un stres  extern. Autorul apreciază că între 10-25% din aceia care îşi încep munca în industrie suferă de aceste tipuri de reacţii posttraumatice.

       Reacţii psihogene la suferinţa fizică pot apare în situaţii când pacienţii trec prin situaţii somatice dificile (de exemplu crize astmatice).Reacţiile se caracterizează prin anxietate,panică,având uneori caracter acut.

                             c.Evoluţie şi prognostic

       Evoluţia şi prognosticul reacţiilor psihogene este foarte variabilă şi depinde de mai mulţi factori.Vârsta şi gradul de maturizare determină gradul şi maniera reacţiei psihice.Familia are de asemenea un rol important,de multe ori prognosticul depinzând de maniera în care familia face faţă situaţiilor care au luat naştere în procesul creşterii şi dezvoltării,a relaţiior interpersonale.

Dacă în unele situaţii reacţiile adaptative pot avea chiar un efect pozitiv,prin întărirea eu-lui,în alte situaţii se poate vorbi de dezvoltări patologice reactive ale personalităţii care uneori se pot desvolta în cadrul unor personalităţi dezvoltate dizarmonic.

       O altă problemă privind prognosticul şi evoluţia reacţiilor psihogene la adolescenţi o constituie posibilitatea unor reacţii bruşte şi neaşteptate din partea unor personalităţi imature.Aceste reacţii se pot manifesta prin tentative spectaculoase de sinucidere,prin acte delictuale,fugă,vagabondaj,încercare de a evada din mediul nefavorabil.

    Prognosticul devine foarte grav atunci când lipseşte suportul cultural şi în special când familia este dezorganizată sau incapabilă de a asigura condiţii de securitate.Alternativa vieţii de bandă se pune în aceste situaţii.De cele mai multe ori însă reacţiile psihogene la adolescenţi,dacă nu pun problema unor stresuri persistente sunt depăşite cu destulă uşurinţă de către aceştia.Tratamentul face ca evoluţia stării reactive să fie rapidă şi mult mai favorabilă.

                                                d.Tratamentul

     Tratamentul reacţiilor psihogene la situaţiile tranziente este o problemă de răspundere,deoarece nu este vorba doar de a ameliora o situaţie trecătoare,ci şi de a proteja şi de a preveni apariţia unor modificări morbide ale personalităţii pentru viaţa de mai târziu.

        Astfel,în perioda acută se pune problema unei psihoterapii de susţinere, deosebit de eficientă,pacientuzl fiind doritor de a fi ajutat.Medicul dar şi familia vor participa la rezolvarea problemelor care au creat starea de stres dând bolnavului o perspectivă şi o situaţie securizantă pentru viitor.In cazuri acute se pune problema scoaterii din mediul stresant,uneori pentru aceasta fiind nevoie de a se cere internarea bolnavului în cadrul spitalului.

    Dacă perioda acută a trecut,o deosebită importanţă o capătă mijloacele psihopedagogice şi metodele de psihoterapie familială urmărindu-se corectarea factorilor care au dus la declanşarea reacţiilor.

       Problema profilaxiei şi înlăturării factorilor de fragilizare sunt  probleme complexe, care trebuiec să preocupe întregul sistem educaţional şi de ocrotire a sănătăţii copilului şi tineretului.

       In ceea ce priveşte tratamentul medicamentos,acesta se referă la perioda acută când se vor utiliza intens medicaţia sedativă,anxiolitică şi antidepresivă, dozele individualizându-se în funcţie de vârstă şi stare clinică: tioridazin, clordelazin,amital,antideprin etc.

Imediat ce situaţia acută a trecut intervenţia psihoterapeutică se impune cu necesitate,deoarece numai în acest context se poate asigura vindecarea bolnavului şi prevenirea unor noi recidive,iar pacientul poate fi învăţat de  face faţă în viitor unor situaţii similare pe care le va mai putea întâlni.     

    Recomandăm,astfel,psihoterapia individuală şi o psihoterapie de grup familial (în special bifocală).Intervenţia de asistenţă socială este binevenită.

Anxietatea · despre creierul uman · despre sanatate · Mecanismul psihogenezei · PSIHOGENII · Psihogeniile · sanatate mintala · sanatateverde

Psihogeniile

                                Psihogeniile

          Ideea că anumite stări psihopatologice nu ar avea drept cauză  factori fizico-chimici sau biologici ci o cauzalitate psihologică,a bulversat gândirea medicală de la sfârşitul secolului al XIX şi începutul secolului XX,perioadă de dominare absolută a modelului de boală organicist,în care leziunea juca rolul principal. 

      Întregul grup de stări psihopatologice sau psihosomatice care vor recunoaşte drept cauzalitate principală,o cauzalitate psihologică,au fost desemnate cu denumirea de psihogenii,iar mecanismul prin care evenimentele din viaţa relaţională a individului,disturbările psihologice interne sau evenimentele sociale se transformau în ultimă instanţă în psihopatologie,tulburare fiziologică,funcţională sau chiar organică a primit numele de psihogeneză.

      Cadrul psihogeniilor este foarte larg,cuprinzând manifestări de cauzalitate psihogenetică.Totuşi din grupul privilegiat al psihogeniilor ar face parte trei categorii,şi anumea:reacţiile psihice la situaţii tranziente,nevrozele şi simptomele sau sindroamele psihosomatioce.

     

                    Mecanismul psihogenezei, aspecte generale

     Psihogeneza apare ca fiind principala explicaţie psihodinamică în mecanismul psihopatologic al psihogeniilor.Această psihodinamică constă,în esenţă,în evidenţierea importanţei stresului psihic şi a reacţiei determinate de acesta. Psihogeneza poate,să explice,astfel,toate tulburările psihice şi manifestările funcţionale de la nivelul corpului,în cadrul maladiilor care recunosc acest mecanism.

     Prima problemă care se pune este aceea că psihogeneza nu înseamnă lipsa tulburărilor fiziologice,lipsa unei anumite corespondeţe cerebrale.In psihogeneză însă,modificarea fiziologică nu este indusă de natura fizico-chimică a mediului,ci de situaţia existenţială trăită,de relaţiile interpersonale în care individul este plasat,de gradul de normalitate sau de maturitatea personalităţii şi a mecanismelor ei de apărare.Psihogeneza nu implică deci absenţa fiziologicului şi nici a unui anumit tip de trăire (conştientă sau inconştientă).În procesul de elaborare psihogenetică participă mai mulţi factori,atât interiori personalităţii,cât şi din afară.

     Anxietatea,emoţia reprezintă cheia de boltă în cadrul explcaţiilor psihogenetice.Anxietatea poate avea origine biologică,dar poate avea şi origine psihologică sau socială.Legea lui Leibnitz ne demonstrează că în natură totul se manifestă cu cheltuiala cea mai mică de energie,ceea ce se traduce,de exemplu,în domeniul comportamentului,prin transformarea activităţii libere, neorganizate,în activitate organizată,automată.Această lege ar acţiona în toate domeniile temporale şi spaţiale asupra individului.

     Anxietatea biologică ne apare ca un anumit tip de informaţie adaptativă. Psihologia animală ne arată că tensiunea emoţională joacă un rol major în procesele de codificare şi decodificare ale informaţie.Animalul este o fiinţă puternic emoţională şi,sub aspect cantitativ,el este superior omului.Psihologia animală ne dovedeşte că ori ce semnal nou este controlat şi conectat la un efector prin intermediul emoţiei.În acest context,emoţia apare,deci,ca o informaţie biologică, adaptativă.Maniera în care animalul se foloseşte de lume,de mediul exterior, depinde de cantitatea de emoţie pe care aceasta o determină,ca trăire subiectivă.

Contextul informaţional al emoţiei biologice este însă primitiv şi,redus la un sistem binar de da sau nu,pe linia trebuinţelor de apărare,conservare, reproducere etc.

     In studiul emoţiei,a anxietăţii şi la om trebuie pornit de la aceste aspecte biologice.Deja în 1890 William James afirma că "astăzi cauzele generale ale emoţiilor sunt individual-fiziologice",emoţia având atât caracter fiziologic,cât şi cognitiv (dacă unul dintre aspecte lipseşte,emoţia nu se poate localiza).

     La om conceptul de emoţie se lărgeşte şi se îmbogăţeşte,depăşind limitele ei strict adaptative,biologice şi,în contextul societăţii,anxietatea devine problema centrală a filozofiei existenţei umane.Emoţia şi anxietatea apar ca o stare subiectivă,ca o reacţie la o situaţie,în lumea animală acest lucru pregătind individul pentru luptă sau fugă (determinând astfel în mod corespunzător o tulburare a echilibrului intern).Această pregătire se descarcă în mod normal printr-o activitate exterioară (lupta sau fuga),numai că în contextul societăţii,aceste tipuri de comportament nu mai sunt agreate,motiv pentru care energia emoţiei se va repercuta într-o manieră autodistructivă (prin reacţiile fiziologice,inadecvate pe care le provoacă).

      În elucidarea anxietăţii biologice o importanţă mare este reprezentată de către concepţia lui Selye (1936) privind stresul şi reacţia generală de adaptare şi descoperirea prin aceasta a substratului modificărilor biologice şi mai ales al lanţului reacţiilor neuro-hormonale.După Selye reacţia organismului la stres ar trece prin următoarele faze:

1.Reacţia de alarmă care corespunde psihologic fazei de ameninţare,de trăire psihologică a stresului,în lipsa lui,ceea ce determină o stare de maleză sau angoasă.În această fază hipotalamusul activează hipofiza care prin ACTH activează glandele suprarenale.Apare vasoconstricţia generalizată.Dacă individul domină situaţia,reacţia se opreşte aici,în caz contrar trecându-se în faza a doua.  

2.Faza de impact sau a reacţiei de apărare propriuzise.În această etapă individul vine în contact direct cu pericolul.Faza este dominată de creşterea activităţii adreno-simpatice,liberarea catecolaminelor simpatice şi medulosuprarenalei.Apare vasodilataţia în organele vitale şi în cele active (inimă,muşchi,creier etc).In această fază apare,adesea,un comportament automat.Se consideră că doar 16-20% dintre indivizi îşi pot păstra sângele rece,în această fază,restul reacţionând desorganizat (leşinuri,sincope etc).

3.Faza de decompensare apare atunci când organismul nu mai poate compensa perturbările produse de stres.Dacă este posibilă compensarea apare o fază posttraumatică,de restabilire a echilibrului.

    Contribuţia esenţială a lui Selye este aceea că el a dovedit că fazele sindromului general de adaptare sunt identice atât în cazul stresului fizic (exemplu sindromul de strivire),cât şi a celui psihic (apărând aceleaşi modificări fiziologice, hormonale,organice etc).Graţie acestor descoperiri,anxietatea va putea de acum înainte să fie inclusă în majoritatea explicaţiilor psihopatologice şi psihosomatice, ea devenind un mediator între factorii de mediu şi organism.De acuma se va putea discuta despre influenţa factorilor sociali sau psihologici asupra organismului în termeni de fiziologie şi fiziopatologie.

    Anxietatea psihologică este determinată de dinamica internă a proceselor psihologice,la nivel conştient sau inconştient.

    În înţelegerea rolului emoţiei asupra organismului,un rol hotărâtor l-a avut viziunea psihologizantă a lui Freud privind importanţa anxietăţii şi rolul ei în apariţia manifestărilor psihopatologice.Elaborarea precisă a teroiei privind importanţa angoasei a apărut destul de târziu în opera lui Freud (abia în 1926) şi ea apare iniţial sub forma unor explicaţii simpliste:libidoul se descarcă în angoasă atunci când pulsiunile nu pot atinge satisfacţie.După 10 ani (1936),Freud îşi va revizui complet această concepţie,afirmând că angoasa este declanşată de către un pericol extern şi se poate astfel asocia cu reflexul de autoconservare.În acest fel anxietatea apare acum ca o veritabilă funcţie a eului,un semnal care permite mobilizarea tutror forţelor disponibile.Angoasa reproduce astfel,sub formă de stare emoţională,o urmă mnezică şi poate redeştepta una preexistentă.Pentru Freud anxietatea manifestată în ego este o relaţie între organizarea lumii,pe de o parte şi eu (polul responsabil de organizarea lumii în interesul individului).

     În conceptul lărgit asupra stresului,ori ce efort care presupune o punere în tensiune,este resimţit în funcţie de maniera de prelucrare a personalităţii repective,fie într-un sens pozitiv (eustres),fie negativ (distres).Reacţiile la stres apar acuma ca reacţii emoţionale sau somatice la stimulii de orice fel (căldură, zgomot,relaţii interpersonale,chiar şi de ideile care şi le face despre viitor).

    Anxietatea socială se referă la anxietatea care are drept sursă factorii sociali,structurile sau relaţiile în cadrul societăţii.Importanţa societăţii umane este determinantă căci,ca "animal social" omul trebuie să se integreze în societate şi să i se subordoneze,dar în pofida acestor constrângeri,arată Ellwangh,fiecare om are nevoie de un spaţiu de libertate pentru a-şi menţine starea de sănătate, tensiunea polară dintre individ şi societate având de asemenea efecte creatoare sau disturbatoare.

Se poate vorbi astfel despre existenţa unui prag psiho-social,un denomitor comun pentru toate societăţile,care poate fi denumit cu termenul de prag al stresului psiho-social.

     O contribuţie importantă privind natura şi importanţa anxietăţii sociale au adus-o diferite teorii socio-genetice şi în primul rând teoriile învăţării sociale a anxietăţii.Teoriile învăţării consideră personalitatea ca pe o colecţie de comportamente învăţate.Reluând experienţele lui Pavlov s-a subliniat că anxietatea se poate învăţa,ca ori care alt comportament.Simptomul nevrotic apare astfel,ca o obişnuinţă învăţată,în cadrul unui context anxiogen (repetarea ambianţei determinând simptomul).Deşi factorii organici nu-şi pierd din importanţă,multe simptome funcţionale se vor putea explica prin teoriile învăţării.După Beech,anxietatea apare ca un impuls care duce la activitate,iar scăderea ei poate apare ca o recompensă,ceea ce ar sta la baza multor simptome psihosomatice sau psihopatologice.S-a vorbit astfel de învăţarea "viscerală" a fricii,de importanţa feed-back-ului.

     Anxietatea se poate condiţiona însă şi prin intermediul condiţionării sistemului adreno-simpatic şi hipofizo-suprarenal.Există,spune Cloareg o reacţie lineară între agresiunile,chiar moderate ale vieţii,cantitatea de noradrenalină plasmatică şi acizii graşi liberi.Sursele sociale de stres sunt nenumărate şi cu greu pot fi introduse într-o clasificare.Levi Lennard vorbeşte de câteva din aceste surse:

    -diferenţa dintre exigenţele mediului şi capacitatea fiinţei umane;

    -diferenţa dintre ocaziile oferite de mediu şi nevoile umane reale;

    -perceperea adevărului,a diferenţei dintre dorinţa şi speranţa fiinţei umane;

    -suprastimularea şi substimularea;

      Conflictul psihologic este o altă noţiune necesară înţelegerii mecanismului psihogenezei.Prin conflict psihologic se înţelege o ciocnire între forţe sau elemente care stau la baza activităţii umane.La baza conflictului psihologic stă conceptul de frustrare.Viaţa omului este presărată de situaţii în care dorinţele şi tendinţele individului trebuie să aştepte,să ocolească sau să renunţe.De cele mai multe ori motivele frustrării nu sunt conştiente,motiv pentru care consecinţele apar sub forma sentimentelor de ură,anxietate,angoasă,agresivitate,sentimente sau simptome care la prima vedere nu au o motivaţie.

      Sivadon (1973) introduce în acest domeniu o concepţie originală privind fenomenele de sensibilitate şi obişnuinţă.Astfel stresul,frustrarea acţionând asupra

organismului pot determina la unii subiecţi posibilitatea organizării unei apărări,a unei obişnuinţe,care se realizează în timp.Din contra,la alţi indivizi,acelaşi fenomen duce la desvoltarea unei sensibilităţi,a unei sensibilizări de aşa natură,încât ulterior,chiar excitanţi slabi să poată determina reacţii importante (analogia cu fenomenele alergice este evidentă).

      Obstacolul care se opune procesului de adaptare a organismului la stres poate fi activ sau pasiv şi este uşor de depăşit de către o persoană cu mecanisme adaptative normale şi mature,în timp ce imaturitatea duce la reacţii după principiul plăcerii,reacţia fiind,fie de agresiune,fie de regresiune.Numai un conflict activ-intern poate fi un adevărat conflict psihologic (care pune în tensiune atitudini emoţionale incompatibile şi care se traduce printr-o tensiune internă dureroasă).Rezolvarea acestor tensiuni,arată Sivadon,antrenează un nou mod de a considera situaţia,lumea înconjurătoare,iar pe individ îl îmbogăţeşte cu o nouă creaţie,angoasa existenţială.De altfel,externalizarea conflictului şi desensibilizarea stau la baza celor mai multe forme de psihoterapie.Conflictul nu devine patogen dacă nu survine procesul sensibilizării interne,datorat adesea unui eu slab (cu o insuficienţă a funcţiei integrative).Conflictul psihologic va solicita potenţialităţile adaptative ale subiectului,influenţa frustrării fiind legată de vârsta şi gradul de maturitate a personalităţii.Omul este ,în definitiv,un sistem biologic,iar comportamentul său este produsul sistemelor sociale(Spladin şi Porterfield,1980).

Comportamentul uman este deci definit ca o funcţie a tuturor proceselor dinamice bio-sociale.Dar deşi stresul acţionează identic,comportamentele indivizilor diferă. Această manieră particulară,de prelucrare a stresului,realizează,aşa cum vom vedea,ceea ce se numeşte "stilul de viaţă",lucru care face pe fiecare individ un unicat şi în acelaşi timp foarte diferit.În momentul în care indivizii sunt forţaţi a lua parte direct la schimbări bruşte,apar concomitent modificări în propriul selfsistem şi legat de acesta,fenomene de criză (mai ales când este nevoie de o schimbare în statutul social).

     De la primele studii ale lui Freud,privind psihogeneza,observăm că,în epoca contemporană,studiile în acest domeniu au evoluat foarte mult şi noi studii şi descoperiri se vor face cu siguranţă în viitor.Datele expuse reprezintă doar câteva principii şi noţiuni generale privind psihogeneza,urmând ca apoi,în cadrul fiecărei entităţi să fie discutate manierele specifice ale patogenezei psihice.

                             I.Reacţiile psihice la situaţii tranziente

      In cadrul reacţiilor psihogene la situaţii tranziente,conflictul psiholoic nu se

internalizează,individul având de făcut faţă unui obstacol pasiv sau activ extern (individul nu poate depăşi un obstacol extern pasiv sau activ,îi lipsesc mijloacele pentru atingerea scopului propus,sau are o incapacitate individuală,cum ar fi o personalitate imatură,cu mijloace de apărare nematurizate).În cadrul acestor reacţii,evenimentul psihotraumatizant este inteligibil,cunoscut şi actual,iar simptomatologia se află inteligibil şi chiar proporţional legată de evenimnent sau de intensitatea lui stresantă.

     Stresul care determină reacţiile psihice se poate manifesta sub una din următoarele forme:

       -stres benign,care determină reacţii de scurtă durată (secunde,minute),foarte frecvent la adolescenţi şi care se poate manifesta prin plâns,lamentări,dar fiind benign nu este nevoie de intervenţia medicului;

      -stres moderat care determină reacţii cu durată de câteva ore sau zile şi unde de asemenea  nu este nevoie de intervenţia medicului;

      -stres sever,care determină reacţii intense şi de durată şi în care se impune o asistenţă psihologică sau medicală;

    După cum se poate observa majoritatea reacţiilor psihice la situaţiile tranziente nu pot fi considerate patologice,din contra ele pot contribui la "oţelirea" caracterului.In funcţie de contextul în care sunt trăite situaţiile,putem asista fie la o sensibilizare,cu apariţia unor reacţii exagerate,patologice,fie la fenomenul de obişnuinţă,care duce la creştera puterii mecanismelor psihologice adaptative.

       Ey (1973) subliniază principalele forme de manifestare ale reacţiilor psihice la situaţii tranziente:

       -reacţiile sunt în raport direct proporţional cu evenimentele de viaţă incriminate;

       -pragul emotivităţii sau a angoasei este anormal de scăzut;

       -simptomele se manifestă prin reacţii afective violente;

       -reacţiile pun în mişcare tendinţe mai mult sau mai puţin inconştiente,terenul hiperreactiv ducând la o reactivitate psihică mai importantă;

       Ţinând cont de maturizarea insuficientă a mecanismelor de apărare,cel puţin la adolescenţi şi tineri socotim că poate ar fi mai bine ca reacţiile psihice la situaţii tranziente,de la această vârstă să fie mai degrabă numite "reacţii de adaptare", deoarece a vorbi în acest cadru de boli,în sensul medical al cuvântului este un nonsens.

                                           a.Etiopatogenia

        Am arătat mai sus,vorbind despre psihogeneză,în general,principalele caracteristici ale acestui proces,rolul anxietăţii,stresului,a conflictului psihologic în etiopatogenia psihogeniilor.Reacţiile psihogene recunosc în mod evident importanţa traumatismului psihic drept cauza principală a reacţiei psihopatologice, dar un rol important revine personalităţii individului (aceiaşi situaţie existenţială nu determină la doi indivizi reacţii identice).

Expresia neadaptării,a incapacităţii prelucrării şi "metabolizării" stresului şi restabilirii "homeostaziei psihice" apare sub forma anxietăţii sau a stărilor depresive.In situaţii de stres lumea devine,deodată un loc nesigur,chiar terifiant.In faţa acestei situaţii apare anxietatea intensă,apar mecanisme defensive,uneori mult exagerate.Starea puternică de sugestibilitate determină instabilitatea temporară a individului de a se ocupa de propria situaţie,cu apariţia regresiunii pasiv-dependente (pentru a fi protejat de alţii).

       Adolescernţii,de exemplu, sunt personalităţi în formare şi deci practic în plină transformare.Pentru o dezvoltare emoţională normală şi o reactivitate psihică corespunzătoare au nevoie de înţelegere,securitate,afecţiune.Pe de altă parte,în vederea stabilirii formelor de comportament ei au nevoie să fie acceptaţi în societate,iar activitatea lor să fie stimulată prin recompensă socială.In acest context,pe primul plan se află relaţiile cu părinţii,în mediul familial ei trebuind să aibă convingerea că sunt iubiţi,că li se respectă individualitatea.De asemenea ei trebuie să aibă încredere în puterea lor şi conştiinţa capacităţii drepturilor lor.

In acest sens,majoritatea autorilor sunt de acord că deprivarea afectivă poate crea la această vârstă o stare de hiperexcitabilitate,cu scăderea gradului de a suporta frustraţiile, cu declanşarea uşoară de reacţii de protest agresiv,prin negare sau pasivitate,prin clownerii sau reacţii psihosomatice.    

    O serie de factori fiziologici şi organici,legaţi de creşterea rapidă,greutăţile de integrare ale propriului corp,aspectele ţinând de identificarea sexuală,duc la slăbirea rezistenţei în faţa factorilor stresanţi.Gradul de maturizare stă la baza explicării tuturor reacţiilor psihice la situaţiile tranziente.Criza personalităţii vine şi ea să se adauge procesului de fragilizare a reactivităţii psihice.

    Expresia  neadaptării,a incapacităţii prelucrării şi "metabolizării" stresului şi a restabilirii homeostaziei psihice apare la adolescenţi sub forma anxietăţii sau a stărilor depresive (care se pot manifeta şi prin comportamente delictuale,consum de droguri, violenţă,vestimentaţie frapantă etc).Presiunile pentru adaptarea la societate,activitatea adolescentului în grup,cererile absurde şi abstracte, respingerea de către familie sau prieteni contribuie şi mai mult la procesul fragilizării.

   Maniera în care adolescentul îşi stăpâneşte tensiunile agresive şi sexuale au o mare importanţă.Tipul de apărare a eului şi dezvoltarea unei apărări adecvate contribuie,după Anna Freud (1968),la maniera reactivităţii adolescentului.Totuşi o anumită regresiune a eului este privită la adolescenţi ca normală,un fel de pregătire pentru relaţiile cu adulţii.

    Reacţiile de adaptare la adolescenţi se încadrează şi în procesul de identificare şi de difuziune a identităţii.Erickson consideră că această perioadă a vieţii este dominată de sentimentul identităţii eului şi de unitatea de contrarii"identitate faţă de confuzia rolurilor". Conflictele puternice pot determina o stare de izolare externă şi de vacuum interior. Stabilirea unei identităţi negative ne va pune în faţa unui adolescent revoltat,ostil,care respinge în bloc valorile contemporane,ceea ce îl va expune astfel unui sistem cronic psihotraumatizant.

    Studiind personal un lot de 90 de adolescenţi trataţi pentru reacţii psihice la situaţii tranziente am remarcat importanţa terenului  şi a etapei de maturizare a personalităţii. Intensitatea evenimentelor stresante ni s-a părut mai mică în intensitate decât la adulţii cu aceleaşi probleme psihopatologice:certuri în familie sau între părinţi,stări  de nervozitate excesivă a unor membri de familie,boli somatice a unor membri de familie sau ale adolescentului (de exemplu afecţiuni stomatologice).In alte situaţii adolescenţii acuzau faptul că nu li se dădea suficientă libertate în comparaţie cu alţii,faptul că nu erau înţeleşi de familie,certuri violente,interdicţia de a-şi mai vedea un prieten sau prietenă,consideraţi de familie ca necorespunzători,deziluzii sentimentale,dezacord cu prietenul sau prietena, obscurantismul familiei,afaceri dubioase ale acesteia,probleme ridicate de mici deficienţe fizice,conflicte cu dirigintele,decesul unui bunic,alegerea unei şcoli care nu-i place etc.In majoritatea cazurilor am remarcat însă cumulul mai multor factori din cei pe care i-am amintit.Am remarcat de asemenea gradul crescut de imaturitate,tendinţa la reacţii afective intempestive,variaţii nemotivate ale dispoziţiei,instabilitate.

                                         b.Descriere clinică

     In DSM IV se specifică că tulburările psihice legate de situaţiile tranziente apar în condiţiile unui stres survenit din mediul exterior.Se mai specifică,de asemenea necesitatea ca pacientul care a făcut această stare să nu fi avut anterior antecedente psihiatrice. Caracterul de tranzient arată caracterul trecător al acestor stări.

   Reacţiile psihice la situaţii tranziente sunt încă destul de imprecise şi nesistematizate,existând,în acest domeniu foarte multe controverse privind tipurile patologice de comportament.Majoritatea reacţiilor psihice din cadrul acestui capitol sunt incluse în capitole ca:psihozele de război,sau reacţii la catastrofe civile,reacţii catastrofice,reacţii adaptative etc.Există şi forme acute şi subacute.Există numeroase controverse privind tipurile de comportament care trebuiesc introduse în acest capitol (ori cum utilizarea termenului de boală în acest context este foarte discutabil).

   Freedman şi colab.(1976) dau o serie de date privind frecvenţa acestor reacţii psihice.Astfel la populaţia albă americană,rata ar fi de 1%o,în timp ce la femeile nealbe aceasta ar fi de 25-34%o.Frecvenţa ar fi mai mare la femei.Se remarcă de asemenea că în 80% din cazuri este vorba de reacţii depresive (din care 22,5% ar fi avut şi tentative de sinucidere).În 35% din cazuri ar fi vorba doar de reacţii de nervozitate,ostilitate,comportament distructiv,violenţă,în 22,4% din cazuri se remarcă stări de anxietate puternice,în timp ce în 20% prezintă concomitent reacţii psihofiziologice.Insomniile ar avea,de asemenea o frecvenţă de 25% iar în 22,5% uzează în mod exagerat de alcool (10% fiind consumatori de alte droguri).Cele mai frecvente dificultăţi ale acestor pacienţi constau în dificultăţile maritale sau familiale (în 75% din cazuri).Astfel în 20% din cazuri ar face reacţii după decese familiale,35,5% după alte tipuri de pierderi în familie cum ar fi divorţul.

     Situaţia de criză acută necesită o intervenţie urgentă.Un capitol aparte îl constituie reacţiile psihice legate de mediul militar şi mai ales de situaţiile apărute în caz de război.Am prezentat aceste tipuri de reacţii în capitolele rezervare psihiatriei militare şi nu vom mai reveni.

     Numeroase crize ale vieţii (pierderi,divorţ,perturbări ale vieţii profesionale etc) sunt adesea rezolvate de către persoana însăşi,sau cu ajutorul altora (mai grave sunt tentativele de sinucidere).Adeseori se preferă un diagnostic simptomatic care să acompanieze diagnosticul situaţiei disturbatoare (depresia de doliu,de exemplu).

     Prima problemă discutată în literatura de specialitate este aceea a crizei. Kaplan (1996) descrie patru secvenţe ale acestei crize:

    1.Faza impactului,care durează de la câteva minute la câteva ore.In această perioadă individul pare într-o stare de şoc,adesea cu desorientare sau cu o mare distractibilitate a atenţiei.

      2.În a doua parte,creşte ambiguitatea şi incertitudinea,cu o emotivitate crescută cu sentimente ca cele de ură,vinovăţie,anxietate şi depresie.Răspunsurile pacienţilor sunt ineficiente.

      3.În această fază sunt mobilizate toate resursele interne şi externe.Mediul exterior este explorat şi apare procesul de reconstrucţie a unei lumi noi,a unor noi relaţii.

      4.Ultima fază presupune o lungă perioadă de reconstrucţie şi reechilibrare. Direcţia reconstrucţiei poate fi pozitivă dar se pot obţine şi stări cronicizate de dezadaptare.

    Coleman şi Broen (1972) descriu şi ei tot în acest cadru 4 faze ale reacţiei acute:

    1.Faza de şoc,în care victima este agitată sau apatică.Conştiinţa lipseşte de cele mai multe ori şi adeseori alţii sunt acuzaţi.Pot pare stări stuporoase cu desorientare şi amnezie privind evenimentul traumatizant.

      2.Stadiul sugestibilităţii,în care individul devine pasiv,sugestibil şi când se repede să salveze pe alţii,chiar mai puţin afectaţi ca el.Cu toate acestea comportamentul său este foarte ineficient.

      3.Stadiul de revenire în care individul în mod gradat îşi recapătă echilibrul psihologic,adeseori cu suportul celor din jur,inclusiv cu ajutorul unei psihoterapii suportive (făcute de medic sau de alte persoane din anturaj).În jumătate din cazuri apar în această fază coşmaruri care reamintesc de trauma iniţială.

     În cazurile cu pierderi masive,starea acută este urmată de o lungă perioadă de depresie,cu idei de vinovăţie privind dezastrul sau chiar suprveţuirea sa.

    O importanţă deosebită o reprezintă reacţiile psihice la situaţii tranziente la copii şi adolescenţi.Feinstein (1974) descrie în cadrul acestor reacţii psihice următoarele forme simptomatice:

       -simptome afective:anxietate,stări depresive,hipomaniacale, ipohondrice, tulburări psihosomatice,fobie anxioasă,impulsivitate;

       -modificări caracteriale:trăsături schizoide (accentuate de stres,pe fondul imaturităţii), agresivitate,comportament depresiv-compulsiv,reacţii de apărare (intelectualizare, ascetism,detaşare,perfecţionism,hipersensibilitate etc);

      -simptome cognitive:eşecul şcolar,pierderea perspectivei timpului;

      -manifestări psihosociale:conflicte acute cu familia şi comunitatea,identificarea socială negativă;

Trebuie subliniat însă că aspectul clinic al acestor reacţii depinde şi de etapa

de vârstă din care adolescentul face parte.La preadolescenţi reacţiile psihogene se manifestă mai ales la băieţi prin creştere agresivităţii (lupte,conflicte cu fetele).Fetele devin şi ele agresive,se ciocnesc cu părinţii,fraţii mai mici.In multe situaţii această agresivitate se manifestă în cadrul grupului.

    In adolescenţa precoce (12-15 ani) reactivitatea psihică se manifestă prin creşterea sensibilităţii,retragere,egoism sau altruism exagerat,pesimism sau idealism.De acuma starea depresivă devine o modalitate frecventă de manifestare.Pot apare acum reacţii afective intense,depresii acute cu idei sau tentative de sinucidere,acte impulsive şi delictuale,fuga,vagabondajul.Toolan (1971) arată că adeseori la adolescenţi starea depresivă nu se manifestă direct ci mai degrabă printr-o serie de echivalenţe ca: plictiseala,morozitatea,dorinţa de singurătate,sentimentul ratării şi al izolării.Insăşi promiscuitatea sexuală în care se complac unele adolescente este o manieră deghizată de a evita reacţiile depresive,la fel cum în acelaşi mod s-ar putea explica stările de oboseală sau unele forme de delincvenţă la unii adolescenţi.

    La adolescenţii de vârstă mijlocie se întâlnesc,de asemenea reacţii psihogene de aspect particular.Kaplan şi colab (1996) vorbesc de prezenţa unor reacţii de depersonalizare.La această vârstă chiar evenimentele şcolare minime (eşecurile, necesitatea de a vorbi în public,performanţele sportive) pot constitui motive care să determine un grad crescut de anxietate,cu necesitatea apariţiei reacţiilor de adaptare.De asemenea nevoia de a se încadra într-o disciplină rigidă,nevoia de a adera la aspectele sociale sau politice pot pune în cauză la adolescenţi reacţii adaptative.In acest context,pot apărea (la prima vedere nemotivat) acte ca:plecări de acasă,acte de agresiune,revoltă contra părinţilor,profesorilor,a diferitelor forme de autoritate.

        In adolescenţa târzie (19-23 ani) reacţiile psihice pot fi în mare parte similare cu acele ale adulţilor (depresie reactivă,paranoid reactiv etc).Multe reacţii pot apare la această vârstă sub influenţa procesului separării sau individualizării,cerute în mod imperios de schimbarea statutului social (căsătorie) şi pe care adolescentul fie că nu şi-o doreşte,fie că nu este pregătit pentru aceasta.

     Studiul întreprins de noi a vizat un grup de adolescenţi(9o cu reacţii psihogene) pe baza căruia am alcătuit următoarea clasificare:reacţii nevrotice(46%),depresii reactive (25%),fuga patologică(2%),stare de afect patologică(16%),paranoid reactiv subacut (3%),reacţii isterice(5%),stupor reactiv(1%),alte forme minore.

        Reacţiile nevrotice au ocupat majoritatea formelor de reacţie psihogenă. Pacienţii din acest cadru prezentau un bogat cadru de simptome nevrotice (cefalee, insomnie, labilitate afectivă,tulburări de concentrare,enurezis etc).Aceste forme au apărut mai ales după diferite forme de dificultăţi şcolare.

       Reacţiile depresive prezenta tabloul clinic al unor depresii de diferite intensităţi. Fondul depresiv se exprima adese prin:inactivitate, oboseală, emotivitate,scăderea apetitului,pierderi în greutate.Depresiile apăreau imediat după un eşec,când pacienţii deveneau inactivi,emotivi,anorexixi.Dacă starea se prelungea depresia era mai evidentă, pacienţii se închideau în sine,erau irascibili şi suspicioşi.In cursul nopţii putea să apară crize de panică,anxietate difuză,stări de reverie posibilităţile intelectuale scădeau dramatic pentru această perioadă.

       Reacţiile de fugă au avut o formă acută,uneori cu obnubilarea moderată a conştiinţei, cu desorientare sau chiar sub forma unor stări crepusculare.In urma unor conflicte violente, survenite adesea între părinţi,a unor mari pierderi în familie,pacienţii fugeau pe stradă la întâmplare,deveneau agresivi atunci când erau opriţi,nu mai ţineau cont de pericolele străzii.Alteori fuga se manifesta sub forma unei hoinăreli fără ţel,după care pacienţii se întorceau acasă.In aceste cazuri fondul depresiv era evident.

      Stările de afect patologic s-au manifestat imediat după psihotraumă,sub forma unor stări de agitaţie şi nelinişte psihomotorie,a impulsivităţii,tendinţelor de autodistrugere (până la automutilare),reacţii vazomotorii,plâns,ţipete etc.Agitaţia marcată şi reacţiile vegetative erau intense.Adeseori,aduşi la spital,pacienţii prezentau o stare de obnubilare,uneori cu stare de amnezie asupra episodului.

      Reacţiilele isterice s-au prezentat sub forma unei game polimorfe de tulburări psihice,inclusiv de disociere a conştiinţei,agitaţie,desorientare,stări de panică anxioasă,diferite forme de conversiune.

      La aceste forme constatate în cadrul lotului nostru trebuiesc adăugate şi alte forme pe care le-am găsit în literatura de specialitate.Kolb de exemplu descrie la adolescenţi şi alte forme,cum ar fi:

       Reacţia de retragere apare după stres sub forma accentuării trăsăturilor de timiditate,inhibiţie,apatie,supunere docilă etc.Aceste reacţii apar mai ales în familiile rigide,punitive,la adolescenţii cu diferite deficienţe fizice şi la care viaţa afectivă este dominată de ruşine şi de presupusul eşec faţă de nivelul de aspiraţie impus de familie. Aceşti adolescenţi sunt în mod constant trişti,puţin sociabili, înclinaţi spre fantezie,izolare socială,scăderea posibilităţilor de evaluare a realităţii.Dacă situaţia persistă putem asista la o dezvoltate patologică a personalităţii,cu imprimarea definitivă a acestor trăsături caracteriale.

        Reacţia hiperanxioasă se caracterizează printr-o reacţie puternică la stres.Acest lucru se datoreşte unor paternuri comportamentale desvoltate încă din copilărie şi a unei sensibilizări în contextul psihotraumatizant în care s-a desvoltat încă din copilărie.Aceşti adolescenţi se caracterizează prin anxietate şi frică excesivă,simptome psihosomatice, depresie,timiditate.Pacienţii îşi resimt inferioritatea,se plâng şi se supun altora,menţinerea securităţii lor fiind legată de fenomenul de a plăcea.Este vorba,mai ales de adolescenţi din clasele defavorizate sau a diferitelor minorităţi,cu un standard scăzut al aspiraţiei.

        Reacţii agresive şi antisociale apar la unii adolescenţi care după stres devin cruzi,agresivi,autoritari,dar fără a resimţi sentimentul de vinovăţie.

        Ey(1973) descrie şi el o serie de reacţii psihice:

        Reacţii confuzo-anxioase realizând tabloul clinic al stării stuporoase cu agitaţie şi confuzie (apare în stresuri foarte puternice).Subiectul este paralizat de frică,urinează pe el,alteori devine incoerent cu raptusuri anxioase (agresive sau suicidale).

      Crizele istero-anxioase cu o perturbare mai mică a conştiinţei,criza anxioasă fiind paroxistică şi legată de situaţia psihotraumatizantă.Pot apare intense reacţii psihosomatice (diaree,lipotimii,dispnee etc).Alteori apare acea "descărcare de urgenţă" cu mişcări involuntare,expresii teatrale,ticuri,plâns,ţipat,alte fenomene de pantomimă etc.

      Crize anxioase psihosomatice sunt reacţii psihice dominate de fenomele somatice (constricţie toracică,spasme glotice,colică hepatică sau intestinală). Anxietatea şi depresia sunt prezente.

       Reacţii psihogene psihotice apar mai ales sub forma unor stări confuzionale cu anxietate şi depresie.

       Reacţii nevrotice se însoţesc adesea de reacţii vegetative.Simptomatologia este blândă,nevrotică.Coleman şi Broen vorbesc atât în viaţa civilă cât şi în război de existenţa unei nevroze traumatice  care poate dura săptămâni,luni şi chiar ani.În acest cadru s-ar include următoarele simptome:anxietate de la forme uşoare,la intensitate de criză acută,asociate adesea cu trăiri care reamintesc situaţia psihotraumatizantă iniţială,contracţii musculare,cu oboseală, fatigabilitate, insomnie,iritabilitate şi mai ales imposibilitatea de a suporta sgomotele,scăderea puterii de concentrare şi memorie,coşmaruri nocturne care reproduc psihotrauma, retragerea socială,evitarea oricărei situaţii care ar avea un caracter excitator, evitarea relaţiilor interpersonale,scăderea interesului sexual.După Modlin aceasta ar fi cel mai caracteristic sindrom în reacţiile psihice faţă de un stres  extern. Autorul apreciază că între 10-25% din aceia care îşi încep munca în industrie suferă de aceste tipuri de reacţii posttraumatice.

       Reacţii psihogene la suferinţa fizică pot apare în situaţii când pacienţii trec prin situaţii somatice dificile (de exemplu crize astmatice).Reacţiile se caracterizează prin anxietate,panică,având uneori caracter acut.

                             c.Evoluţie şi prognostic

       Evoluţia şi prognosticul reacţiilor psihogene este foarte variabilă şi depinde de mai mulţi factori.Vârsta şi gradul de maturizare determină gradul şi maniera reacţiei psihice.Familia are de asemenea un rol important,de multe ori prognosticul depinzând de maniera în care familia face faţă situaţiilor care au luat naştere în procesul creşterii şi dezvoltării,a relaţiior interpersonale.

Dacă în unele situaţii reacţiile adaptative pot avea chiar un efect pozitiv,prin întărirea eu-lui,în alte situaţii se poate vorbi de dezvoltări patologice reactive ale personalităţii care uneori se pot desvolta în cadrul unor personalităţi dezvoltate dizarmonic.

       O altă problemă privind prognosticul şi evoluţia reacţiilor psihogene la adolescenţi o constituie posibilitatea unor reacţii bruşte şi neaşteptate din partea unor personalităţi imature.Aceste reacţii se pot manifesta prin tentative spectaculoase de sinucidere,prin acte delictuale,fugă,vagabondaj,încercare de a evada din mediul nefavorabil.

    Prognosticul devine foarte grav atunci când lipseşte suportul cultural şi în special când familia este dezorganizată sau incapabilă de a asigura condiţii de securitate.Alternativa vieţii de bandă se pune în aceste situaţii.De cele mai multe ori însă reacţiile psihogene la adolescenţi,dacă nu pun problema unor stresuri persistente sunt depăşite cu destulă uşurinţă de către aceştia.Tratamentul face ca evoluţia stării reactive să fie rapidă şi mult mai favorabilă.

                                                d.Tratamentul

     Tratamentul reacţiilor psihogene la situaţiile tranziente este o problemă de răspundere,deoarece nu este vorba doar de a ameliora o situaţie trecătoare,ci şi de a proteja şi de a preveni apariţia unor modificări morbide ale personalităţii pentru viaţa de mai târziu.

        Astfel,în perioda acută se pune problema unei psihoterapii de susţinere, deosebit de eficientă,pacientuzl fiind doritor de a fi ajutat.Medicul dar şi familia vor participa la rezolvarea problemelor care au creat starea de stres dând bolnavului o perspectivă şi o situaţie securizantă pentru viitor.In cazuri acute se pune problema scoaterii din mediul stresant,uneori pentru aceasta fiind nevoie de a se cere internarea bolnavului în cadrul spitalului.

    Dacă perioda acută a trecut,o deosebită importanţă o capătă mijloacele psihopedagogice şi metodele de psihoterapie familială urmărindu-se corectarea factorilor care au dus la declanşarea reacţiilor.

       Problema profilaxiei şi înlăturării factorilor de fragilizare sunt  probleme complexe, care trebuiec să preocupe întregul sistem educaţional şi de ocrotire a sănătăţii copilului şi tineretului.

       In ceea ce priveşte tratamentul medicamentos,acesta se referă la perioda acută când se vor utiliza intens medicaţia sedativă,anxiolitică şi antidepresivă, dozele individualizându-se în funcţie de vârstă şi stare clinică: tioridazin, clordelazin,amital,antideprin etc.

Imediat ce situaţia acută a trecut intervenţia psihoterapeutică se impune cu necesitate,deoarece numai în acest context se poate asigura vindecarea bolnavului şi prevenirea unor noi recidive,iar pacientul poate fi învăţat de  face faţă în viitor unor situaţii similare pe care le va mai putea întâlni.     

    Recomandăm,astfel,psihoterapia individuală şi o psihoterapie de grup familial (în special bifocală).Intervenţia de asistenţă socială este binevenită.