Isteria de conversiune

     In cadrul isteriei de conversiune pe primul plan se situiază manifestările funcţionale somatice,determinate psihogen.Ceea ce este caracteristic isteriilor de conversiune este că în ciuda pierderii unor funcţii sau a deteriorării funcţionale a unor organe importante, pacienţii manifestă o "belle indifference" şi în toate cazurile apare problema câştigului secundar.

   Fenomenul de conversiune isterică a fost utilizat de către Freud pentru a demonstra că simptomul reprezintă o expresie a represiunii unei energii sexuale deviate (exemplu paralizia mâinii,apărută în urma unei masturbări).Deşi astăzi conflictualitatea sexuală nu mai stă pe primul plan al explicaţiilor patogenetice, termenul de conversiune este încă larg utilizat.Foarte frecvent reacţiile de conversiune apar în urma unor stresuri puternice (forte frecvente în cele două răsboaie mondiale).Isteria de conversiune a scăzut în ultimul timp mult ca frecvenţă,fiind mai frecventă în zonele geografice de subdesvoltare,sau la populaţii cu un statut socioeconomic mai scăzut.Se pare că factorii educaţionali şi mediul cultural ar avea un rol foarte mare în acest domeniu.

    Isteria de conversiune ar reprezenta şi ea 5% din cadrul tuturor nevrozelor.    

   Etiologie.Termenul de conversiune a fost introdus de către Freud şi el înţelegea prin aceasta,posibilitatea de a transforma un simptom psihic cum este anxietatea într-un simptom somatic.Acesta este denumit câştig primar şi se manifestă prin scăderea tensiunii anxioase odată cu apariţia simptomului somatic,funcţional.In schimb câştigul secundar se referă la ceea ce câştigă pacientul,ca urmare a statutului său de bolnav.Anxietatea care generează conversiunea ar fi determinată de reprimarea satisfacerii unor impulsuri cu  mare forţă pulsională (Freud, Janet, Charcot).Tulburarea somatică ar "scoate"pacientul dintr-o stare penibilă socială, oferindu-i scuze şi scutindu-l de răspundere.Cauza imediată a conversiunii este o psihotraumă şi terenul de imaturitate afectivă (din acest punct de vedere pubertatea şi adolescenţa fiind perioade de vârstă foarte proprice).Aceste personalităţi imature nu sunt pregătite să accepte în viaţa obişnuită şi eşecul,motiv pentru care se produce o situaţie asemănătoare cu o reacţie alergică.Aceste personalităţi suportă,deci greu frustraţiile.In domeniul sexualităţii aceşti pacienţi trăiesc adevărate fantezii.Mama este percepută adesea ca ambivalentă iar tatăl pasiv şi derogat de către mamă.După Kolb adolescentele acestea ar accepta cu mare greutate feminitatea,ar fi ostile bărbaţilor iar la băieţi ar apare ataşamentul morbid faţă de mamă,invidie fraternă,elemente care predispun la apariţia acestui tip de nevroză.

    Din punct de vedere a comunicării conversiunea isterică apare ca un tip de comunicare primitivă,energetică şi neverbală, menită să atragă atenţia şi să ceară ajutor.

      După Coleman şi Broen conversiunea urmăreşte următoarele:

      -dorinţa de a scăpa de o situaţie neplăcută;

      -dorinţa inconştientă de a fi bolnav;

      -simptomatologia este de aşa natură încât parcă ar fi vorba de o boală fizică reală;

    Individul nu face nici o relaţie între situaţia stresantă şi simptome.Aceiaşi autori subliniază importanţa a numeroşi factori în dinamica isteriei de conversiune.

    Personalitatea ar avea un rol important.Este vorba de o uşurinţă deosebită de a juca "rolul de bolnav" în situaţii grele de existenţă.Simţindu-se inadecvaţi pentru a aborda direct şi independent problemele vieţii,istericul caută ajutor şi simpatie. Aşa cum am văzut personalitatea histrionică se caracterizează printr-o mare sugestibilitate,capacitate de denegare,ignorare şi represiune a ceea ce nu doreşte să perceapă."Rolul de bolnav" este utilizat de isteric în funcţie de maniera în care a fi bolnav determină,într-o anumită cultură simpatie şi suport.Acest rol este mulat în funcţie de cunoştinţele medicale ale individului,a manierii personale de a cunoaşte boala pe care o imită.În fine,rolul odată preluat,tinde a fi autoperpetuat şi se reîntăreşte prin anxietate sau alte câştiguri.Individul nu este conştient de fenomenul conversiunii.

  În al doilea rând conversiunea apare ca o evitare sau ca o apărare contra pericolului.Conversiunea apare şi ca o apărare contra unor dorinţe şi impulsiuni periculoase.Câştigul secundar de la boala actuală poate incita pe pacient de a continua să fie bolnav,chiar după ce fenomenele obiective au dispărut şi chiar după boli sau accidente reale se pot desvolta simptome care,subconştient sunt fondate pe ideia de recompensă sau rentă.Cu ajutorul unor avocaţi abili,ei pot stoarce astfel compensaţii materiale,deoarece este foarte greu uneori a deosebi simptomele reale de cele prin mecanismul inconştient al conversiunii (care totuşi se poate vindeca prin hipnoză,placebo sau desinhibiţie cu amital sodic)

        Descriere clinică.Se pare că reacţiile de conversiune clasică (leşinuri, paralizii) tind să scadă,în favoarea unei simptomatologii mai puţin spectaculoase. Boala este adesea în strânsă legătură cu factorii stresanţi.

    Simptomele actuale au legătură cu o serie de manifestări isteriforme din copilărie (îşi taie hainele,se tăvălesc pe jos,ţipă noaptea,le este frică de întuneric etc).Şcolarizarea a fost iniţial bună dar atunci când au trebuit să cedeze poziţia de lider au început crizele de  conversiune.

   Crizele sistematice,în lotul nostru,au apărut mai ales după 16 ani şi se manifestau sub forma unor stări de rău,cădere,crize de plâns,acuze somatice acute.Incidente banale (mici lovituri) au fost nucleul primelor manifestări funcţionale.Apar de asemenea o serie de reacţii afective ca dispoziţie tristă nemotivată,manifestări de nemulţumire şi plictiseală, pesimism în prezenţa persoanelor apropiate,dar fără a şti din ce cauză,alertând doar familia.

    Treptat nivelul la învăţătură scade,devin iritabili,preferă singurătatea se plâng tot timpul.

     Reacţiile de conversiune apar sub forma unor crize tonico-clonice, leşinuri, paralizii, tulburări de sensibilitate sau a funcţiei unor organe de simţ.

Uneori simptomele se grupează şi pot imita diferite entităţi nosologice,acest lucru apărând mai ales când adolescentul a fost impresionat de boli similare ale unor persoane din preajma sa.Existenţa reală a unor mici afecţiuni somatice poate determina o exagerare a simptomatologiei,uneori de o manieră dramatică.La unii adolescenţi pot apare retenţii urinare funcţionale,ticuri,crampe,acuze dureroase, spectaculoase cu dureri insistente şi mobile care sperie anturajul şi pot ajunge şi pe masa chirurgului.

    Evoluţia bolii depinde în mare măsură şi de rezolvarea diferitelor conflicte declanşatoare în numeroase cazuri boala putând continua şi în perioda vieţii adulte.

    Simptomele de conversiune isterică au o serie de caracteristici,pe care J.M.Sutter şi colab.(1968) le clasifică astfel:

        1.Caracteristici proprii simptomelor constau în topografia specifică care probează anorganicul (nu răspund proiecţiei anatomice şi ideii pe care şi-a format-o subiectul privind funcţionalitatea unui organ) şi lipsesc caracteristicile clinice obiective care să ateste leziunea anatomică.După Charcot ar exista o serie de semne de autenticitate indiscutabilă a isteriei:retragerea concentrică a câmpului vizual,analgezie la presiune etc.

        2.Simptomele psihice constante sunt reprezentate de o serie de simptome, cum ar fi de exemplu sugestibilitatea.Simptomele variază după moment şi circumstanţe dar şi în funcţie de examinator.Aceste simptome pot fi accentuate sau abolite de sugestie.Sugestibilitatea se asociază la isteric cu teatralismul şi exaltarea imaginativă.Totuşi este foarte greu a stabili o scală de simptome psihice în isterie.L.Jungberg (1965) dă următoarele date privind frecvenţa diferitelor

simptome psihice în isterie:astazia-abazia între 50-67%,paralizii 35%,tulburări vizuale 0,8%-5%.Polimorfismul crizelor de conversiune isterică este foarte mare, aşa încât se impune o clasificare a lor.

       a.Crizele excito-motorii isterice constituiau cândva majoritatea acestor tulburări.Charcot descrie marea criză isterică pe care el o împarte în mai multe etape:

       -etapa caracterizată prin modificări ale dispoziţiei (iritabilitate,morozitate). Aura isterică ar fi constituită din dureri în regiunea ovariană,senzaţia de "bulă esofagiană",palpitaţii,zgomote în urechi;

      -Perioada epileptoidă caracterizată prin aspecte de contractură şi mişcări desordonate (clownerie),fenomene care se derulează în crize.Aceste manifestări au un polimorfism foarte accentuat şi de asemenea foarte bizar.Contursiunile sunt urmate de mişcări ample de contractură,care cuprind întregul corp.Această perioadă este urmată apoi de perioada atitudinilor pasionale,când poate mima scene de violenţă sau erotice.În această perioadă pacientul plânge,râde,are atitudini pasionale.Există o serie de forme minore de manifestare,cum ar fi criza convulsivă simplă de isterie (cu secuse,contracţii,spasme,torsionări,fără o veritabilă pierdere a cunoştinţei),crize de agitaţie psiho-motorie (pacientul dă impresia trăirii unor scene dramatice cu o descărcare emoţională violentă).Crizele "de nervi" isterice sunt foarte frecvente mai ales la coopii şi adolescenţi.Există,de asemenea,o serie de forme atipice cum ar fi  crizele de plâns sau de râs incoercibile,tremurărturi,secuse musculare,ticuri,mişcări mari de alură coreică. Dintre crizele de inhibiţie,autorii enumeră următoarele:

       -letargia isterică care realizează o inhibiţie totală a activităţii motorii,până la asemănarea cu coma (în fapt pare un somn profund care dă impresia unei stări vigile subjacente);

       -Accesul cataleptic cu rigiditate în hiperextensie până la accesul carpo-pedal;

       -Crizele sincopale,mai frecvente în prezent,situându-se la frontiera dintre isterie şi desechilibrul neuro-vegetativ;

       2.Simptomele senzoriale,mai comune fiind hipoestezia şi anestezia, hiperestezia,analgezia.

     Analgeziile pot interesa toate tipurile de sensibilitate,putând fi totală şi parţială.Nu au o corectă distribuţie anatomo-fiziologică,fiind mai ales segmentare (în ciorap,în mănuşă,în cordon etc).

   Hiperesteziile sunt localizate mai ales la aşa zisele zone "isterogene" (zona mamară,ovariană).Zona respectivă devine hiperestezică,atunci când pacientul urmăreşte examinatorul (dacă e distrat sau închide ochii,fenomenele nu mai au aceiaşi intensitate).Adeseori acest fenomen este însoţit de emotivitate generală sau angoasă,care poate determina spasme şi chiar un atac isteric generalizat.  

    Dintre tulburările senzoriale cele mai importante se notează în primul rând cele vizuale.Ele se caracterizează prin restrângerea concentrică (tubulară) a câmpului vizual,episoade amblioptice,astenopie,diplopie,scotoame tranzitorii şi permanente. Uneori apare micropsia sau macropsia,vederea dublă,orbirea nocturnă,deficitul stereoscopic,cecitatea unilaterală,orbirea colorată,imposibilitatea de a citi etc.

   La nivel auditiv pot apare fenomene de surditate,zgomote în urechi.Celelalte organe de simţ sunt mai rar interesate.

      3.Simptomele viscerale se bazează mai ales pe simptome interesând s.n. vegetativ (interesând mai ales musculatura netedă a organelor).Sunt frecvente cefaleea,dificultăţile respiratorii,răcirea extremităţilor,greţuri,vărsături,vome,strănut etc.Isteria de conversiune poate simula diferite simptome organice.Putem avea, astfel,atacuri de pseudoapendicită,chiar de malarie sau de tuberculoză psihogenă,pseudograviditate (cu oprirea menstrelor,greţuri dimineaţa,lărgirea abdomenului).

    Toate aceste simptome organice se desfăşoară având o serie de caracteristici pe care Coleman şi Broen le enumeră astfel:

     -O anumită "belle indiference",pacientul trăind pierderea unor funcţii organice fără o anxietate foarte mare;

    -Sindromului principal nu i se adaugă altele obligatorii în cadrul sindromologiei organice (nu face,de exemplu,atrofie după paralizie);

    -Natura selectivă a disfuncţiei.Paralizia dă importanţă pentru unele activităţi şi nu pentru altele iar contractura dispare noaptea;

    -Simptomele dramatice cedează spectaculos la hipnoză sau alte metode de sugestie;

    Adeseori se impune a face deosebire între un sindrom funcţional isteric şi o stare motivată organic.Istericul apare în mod obişnuit dramatic şi aparent naiv,în timp ce bolnavul este înclinat spre defensivă,suspiciune şi evaziune.

   Sutter şi colab.(1968) descriu şi ei diferite tulburări isterice bazate pe interesarea sistemului nervos vegetativ (spasme faringiene ce împiedecă alimentarea,spasme esofagiene,greţuri,vome,constipaţie spasmodică),fenomene respiratorii,urogenitale ca spasme urinare şi vezicale,vaginism.

       4.Simptome motorii realizează paralizii,contracturi,spasme etc.Paraliziile apar adesea localizate la un membru,iar lipsa funcţiei este adesea selectivă (nu poate scrie de exemplu,însă poate cânta la pian).După P.Janet putem distinge:

      -paralizii sistematice cu tulburare selectivă a unor funcţii;

      -paralizii localizate care afectează un un muşchi izolat ci un membru sau o parte a corpului;

      -paralizii generalizate realizând hemiplegii sau paraplegii cu o simptomatologie grosieră (fără tulburări ale reflexelor sau alte semne obiective).

     -contracturile sunt foarte frecvente putând fi permanente sau episodice.Ele pot fi localizate sau generalizate.Cele sistematizate corespund de obicei unei atitudini expresive.Contracturile localizate apar la anumite grupe de muşchi (anumite torticocolisuri,contracturi toracice etc).

     Contracturile generalizate se referă la un menmbru în întregime,la trunchi etc.Foarte frecvenmt este tremorul muscular.Tulburările de fonaţie apar sub forma afoniei sau disfoniei şi chiar mutismului (în timp ce tusea este normal sonorizată).

Afonia apare adesea după şocuri puternice.Individul nu mai poate vorbi decât în şoaptă.Afonia este mai frecventă la femei.În mutism individul se exprimă mai ales prin mimică.

                                          e.Evoluţie şi prognostic

       Evoluţia şi prognosticul nevrozelor,depinde de mai mulţi factori dintre care cei mai importanţi ar fi:personalitatea nevroticului şi mai ales gradul de imaturitate afectivă,forma clinică de boală,condiţiile familiale şi şcolare,precocitatea adresării la medic,competenţa şi adresabilitatea serviciului la care pacienrtul apelează, (adesea bolnavii se adresează la psihiatru după un lung periplu prin cabinete de diferite specialităţi).

    Prognosticul este mai prost pentru nevroza obsesivă sau fobică dar poate fi sever şi în forme ipohondrice,depresive sau anxioase.Factorii familiali sunt foarte importanţi şi de aceştia depinde în mare parte prognosticul.

                                           f.Tratamentul                                                                                                                                   

     Nevroticii se perindă prin numeroase cabinete medicale.Felul tratamentului depinde de foarte mulţi factori.Tranchilizantele nu mai au mare utilitate,pacienţii în marea lor majoritate experimentîndu-le pe toate înainte de a veni la medic. Este nevoie de a se evita prezentarea medicaţiei drept "pilula magică" şi de asemenea se va evita orice tratament de şoc.

    Fiecare pacint necesită un tratament deosebit.O abordare medicală directă este uneori utilă dar este mai dificil atunci când avem de a face cu tulburări importante ale personalităţii.De asemenea,trebuie subliniat că nu toţi pacienţii au o motivaţie de a se schimba şi nu toţi au posibilitatea de a-şi schimba viaţa.Există indivizi a căror personalitate trebuie complet restructurată iar modul lor de relaţie cu alţii ar trebui să se modifice profund dacă  nu ar fi nevrotici.

    În unele cazuri spitalizarea se impune (idei de suicid,somatizare intensă ,crize de anxietate).Problemele existenţiale presante pot acoperi simptomele nevrotice pentru o perioadă,pentru ca mai apoi simptomatologia să exploadeze,apărând la suprafaţă starea de insecuritate de lungă durată.Prezenţa unei stări de autostimă scăzută,vulnerabilitatea deosebită a personalităţii,sensibilitatea fac pe individ greu adaptabil la condiţiile vieţii actuale,situaţie greu abordabilă prin orice formă de tratament.De asemenea trebuie subliniat că unele situaţii existenţiale prezente depăşesc puterea de adaptare chiar a unor personalităţi bine dotate.Se ştie astăzi că situaţiile stresante cumulează în timp,efectul lor desorganizator,însă efectul lor trebuie văzut şi în funcţie de terenul individului.Schimbarea mediului,diferite tensiuni

ale medului profesional,lipsa de odihnă ar avea un rol important.Există situaţii,în cultura noastră,când unele persoane îşi consideră viaţa plicticoasă şi se "distrează" cu simptome fizice interesante.În acest caz medicul pur şi simplu nu are ce oferi,iar evoluţia acestor cazuri nu poate merge spre ameliorare.Adeseori manifestările nevrotice sunt doar o mască pentru problemele fundamentale ale personalităţii,iar elucidarea unor probleme personale este minuţioasă şi cere timp îndelungat.Adeseori clişeele standard a limbajului nostru sunt canale sterile,barând o înţelegere reciprocă.Pacientul care se plânge de oboseală şi medicul care diagnostichează un sindrom neurastenic nu vorbesc,evident,acelaşi limbaj. Încercarea de a schimba cuvântul oboseală cu acela de nevroză sau invers nu este util pentru a schimba situaţia.Cât timp nu există între medic şi pacient un teren comun de înţelegere,este puţin important dacă pacientul aprobă sau dezaprobă interpretările medicului.

    Tratamentul nevrozelor presupune în primul rând capacitatea medicului de a utiliza diferitele forme de psihoterapie,aceasta ocupând un loc important în terapeutica oricărei forme de nevroză,ea trebuind să aibă un caracter permanent, de la primul contact cu bolnavul până la utilizarea unor metode specifice de psihoterapie.De fapt pentru a aplica psihoterapia nu este nevoie de un manual,ci de anumite procedee tehnice,fiecare trebuind a fi abordat în mod specific,fără a crea modele tipizate.Accentul nu cade pe evenimentul psihotraumatizant ci pe experienţele repetate ale individului de dezamăgire şi nefericire.Se încearcă apoi o scurtă privire în trecut,pacientul fiind interesat de a vorbi despre sine,de a-şi prezenta dificultăţile existenţiale.Nu totdeauna dispariţia simptomului este semn de  vindecare,unii putând ajunge la un stil de viaţă acceptabil care include încă o serie de paternuri nevrotice.

    O primă problemă care se pune este aceea a corectării deficienţelor sistemului său social sau educativ şi a programului de lucru,de petrecere a timpului liber etc. În acest sens este important contactul cu persoane semnificative din anturajul pacientului,în cadrul elevilor sau studenţilor cu educatiorii,mai ales că procesul educativ priveşte întregul grup de colegi. Ajustarea unui program corect de muncă,odihnă,activităţi în aer liber sunt deosebit de importante.

    Adeseori este nevoie de a ajusta şi metodele de învăţare,orarul,învăţatul noaptea şi munca în asalt trebuind să fie eliminate.In familie se vor corecta relaţiile familiale,atitudinea celorlalţi membrii ai familiei faţă de pacient.

    Dintre metodele psihoterapeutice două ni se par mai eficiente :psihoterapia individuală persuasivă şi explicativă şi psihoterapia de grup familial.In cadrul acestor forme noi urmărim obiective ca:corectarea relaţiilor în cadrul grupului familial şi înţelegerea de către familie a problemelor pacientului,înţelegerea de către bolnav a posibilităţilor sale,a poziţiei sale în cadrul grupului familial,explicarea dinamicii psihopatologice,incitarea individului pentru autocontrol şi stabilirea unei vieţi ordonate.

    Se mai pot utiliza şi alte metde psihoterapeutice ca :trainingul autogen, psihoterapia axată pe simptom,psihoterapia de decondiţionare,psihoterapia cu grupul de pacienţi.

      Coleman şi Broen divid psihoterapiile utilizate în nevroze în trei categorii: terapii cogitive,terapii comportamentale şi alte grupe.

      1.In cadrul terapiilor cognitive este vorba de terapii centrate pe pacient,tehnici psihanalitice,terapii existenţiale care urmăresc ajutorarea pacientului pentru a înţelege şi acumula cunoştinţe pentru a se putea ocupa de situaţia sa.Ele ţintesc nevoia de a înţelege şi a acumula cunoştinţe pentru a se ocupa de situaţia lui.Ele ţintesc nevoia de înţelegere a eului,satisfacerea necesităţii de valoare,maniera de adaptare corespunzătoare.În toate procedeele principiul constă în crearea unor situaţii psihoterapeutice în care pacientul să se simtă în siguranţă şi să prezinte un nivel scăzut al apărărilor.În al doilea rând pacientul trebuie să înveţe noi căi pentru a se autopercepe şi a percepe lumea,noi căi de responsabilitate şi de raportare la alţii.Este vorba deci de un proces de explorare şi reeducare cu scopul găsirii unor alternative pentru realizarea şi stisfacţia personală.

   A treia problemă ar consta în obţinerea transferului nu numai în situaţia terapeutică ci şi în situaţia reală a vieţii.Aceasta presupune de a se putea ocupa de situaţia personală care tinde a perpetua stilul nevrotic de viaţă.De fapt psihoterapia este o experienţă dureroasă pentru nevrotic,căruia îi lipseşte curajul pentru a face faţă vieţii mereu în schimbare.Adeseori el doreşte ca problemele să i le rezolve medicul.

       2.terapia comportamentală se ghidează adesea pe anumite simptome şi comportamente nevrotice,iar pe de altă parte poate desvolta competenţe şi comportamente adaptative.Se utilizează numeroase procedee,începând cu desensibilizarea până la procedee sofisticate (condiţionarea aversivă,evitarea reîntăririi sau "pedepsirea" unor simptome psihopatologice).Tehnica constă în alegerea unui simptom ţintă.

      3.Alte metode psihoterapeutice prezintă pe primul plan socioterapia.În acest sens se urmăreşte modificări în situaţia socială personală a individului care tinde a perpetua nevroza.Adeseori în acest proces este interesată familia.

    În cadrul experienţei noastre am utilizat difrite forme de psihoterapie (individuală şi de grup,în special de grup familial).

    Astfel,în nevroza anxioasă se va evita pericolul iatrogen,dând asigurări privind caracterul funcţional al stării bolnavului.Uneori în forma de manifestare acută se poate începe întâi o cură cu tranchilizante după care poate debuta psihoterapia.

   In nevroza ipohondrică tratamentul medicamentos trebuie utilizat cu prudenţă dar nu renunţat complet la el datorită pericolului iatrogen.

   In nevroza pitiatică psihoterapia de sugestie şi narcoanaliza sunt foarte importante.Totuşi hipnoza se consideră a avea o acţiune iatrogenă la adolescenţi. Kanner(1948) insistă la isteriile de conversiune  asupra posibilităţilor de manipulare a anturajului,în scopul obţinerii dispariţiei simptomelor.In isteria disociativă narcoanaliza are un rol foarte important.In general în nevrozele isterice spitalizarea nu trebuie să fie lungă.In celelalte forme şi în special în nevroza depresivă psihoterapia individuală este foarte importantă.

    Tratamentul medicamentos vizează obţinerea unor rezultate rapide şi în special sedarea şi anxioliza (benzodiazepinele) dar se va da importanţă şi altor simptome.

Tratamentul simptomatic cu medicamente poate începe de la început,dar el trebuie să devină treptat un adjuvant al psihoterapiei (sedare,anxioliză, antidepresiv).Se poate utiliza toată gama de sedative barbiturice şi nebarbiturice, neurolepticele sedative,dacă este posibil formele retard de administrare. Tranchilizantele (mai ales benzodiazepinele) au o mare importanţă în ciuda pericolului de dependenţă.La fel antidepresivele tri şi tetraciclice ca şi noile clase atipice.Vitaminele,tonifiantele joacă şi ele un rol important şi fiecare medic le va folosi în funcţie de experienţa sa.Sedarea nu trebuie să fie puternică,la fel efectele secundare trebuiesc bine dozate pentru a nu disturba efectul psihoterapeutic.

    Problema repaosului,eventual a spitalizării,a concediului prelungit trebuiesc folosite cu prudenţă şi numai în extremis.

   Forma de tratament cea mai indicată este aceia a tratamentului şi a urmăririi ambulatorii,eventual prin intermediul staţionarului de zi.Scoaterea din producţie sau din procesul de învăţământ trebuie să se facă cu multă prudenţă,reluarea putând fi un aspect foarte dificil.In schimb se pot organiza vacanţele sau concediile legale, prin organizarea unor forme de odihnă activă.

    Aspecte specifice  în diferite forme de nevroză.Există o serie de aspecte specifice pentru diferitele forme de nevroză.În acest sens ne vom opri la principalele forme.

   Nevroza anxioasă are ca element principal anxietatea difuză generalizată şi crizele acute de anxietate.Pentru a începe un bun tratament este necesar mai întâi o bună anamneză,o cunoaştere adecvată a personalităţii,a tipurilor sale de reacţie,felului de manifestare a bolii,calitatea şi intensitarea stresurilor suferite.În al doilea rând pacientul trebuie să beneficieze de o examinare fizică,care are mai ales o mare valoare psihoterapeutică.Există după Curran şi colab.pacienţi la care boala apare după stresuri exterioare,boli şi pacienţi care s-au îmbolnăvit din cauza structurii personalităţii lor.Este o greşeală de a considera orice formă de anxietate ca fiind patogenetică.Admiterea în spital este indicată normal în formele acute, când este neceară şi o sedare puternică.Barbituricele au scăzut ca importanţă din cauza stărilor de dependenţă,clorpromazina fiind mult mai importantă.Internarea într-un staţionar de zi este mai utilă decât într-un spital-staţionar,din cauza creierii fenomenului de dependenţă.Tratamentul ambulator se poate face cu sau fără scoatere din producţie.Dacă fenomenele somatice sunt importante se va scoate din producţie,dar nu se va exagera cu repaosul.Se vor utiliza în schimb mult mai bine zilele libere (exerxiţii,excursii).Dacă plângerile sunt polimorfe dar anxietatea este mai redusă se indică tratamentul în condiţiile continuării muncii.Dacă pacientul insistă să lucreze trebuie lăsat să-şi asume această responsabilitate,dar i se va spune clar că acest lucru nu are la bază motive medicale.

    Abordarea psihoterapeutică este necesară.Se va evita în primul rând pericolul iatrogen,dând asigurări cu privire la caracterul neorganic al bolii.În formele acute psihoterapia se va institui după o cură cu tratament anxiolitic.Se va explica natura emoţională a simptomelor.Forma de psihoterapie aleasă depinde de personalitatea pacientului.Dacă este vorba de o personbalitate eficientă este de ajuns o reajustare a mediului său,iar dacă din contra,este o personalitate ineficientă psihoterapia se va combina cu mijloace de reajustare a mediului.

     Pacienţii cu nevroză anxioasă şi o personalitate slabă nu pot fi uşor conştientizaţi de problemele lor.Pacientul va fi încurajat,şi se vor examina cu el circumstanţele apariţiei simptomelor,dar explicaţiile nu vor fi impuse de către medic.

Se va urmări încurajarea pacientului de a ajunge el singur la concluziile urmărite. Pacientul trebuie să caute cauza iar psihoterapeutul trebuie să-i arate doar direcţia.Pacientul trebuie să încerce reajustarea mediului său social.Dacă în conflict ete inclus şi soţul,psihoterapia de cuplu este cea mai indicată.Psihoterapia familială,narcoanaliza,treiningul autogen,diferite metode de psihoterapie de grup se vor utiliza în funcţie de necesităţi.

   Tratamentul medicamentos se bazează pe tranchilizante minore (mai ales benzodiazepinele),care scad anxietatea şi tensiunea fără a determina o importantă sedare,se supradozează cu greutate iar obişnuinţa se obţine nu atât de uşor.În formele cu personalitate tulburată sau în cazul unor conflicte lungi, aceste droguri sunt insuficiente.Tranchilizntele,de fapt,nu rezolvă problemele pacienţilor,ele duc la creşterea toleranţei şi la apariţia unor efecte secundare.De asemenea ele au efect de potenţare a alcoolului,duc la scăderea selfcontrolului,la creşterea instabilităţii dispoziţiei,iar în ultima instanţă pot duce la fenomene de dependenţă (deşi nu duc la o adevărată toxicomanie decât la marii psihopaţi). Dacă nu se pot schimba condiţiile de viaţă,este mai bine totuşi să se administreze tranchilizante.Totuşi este pregnant astăzi că,toţi aşteaptă droguri în situaţii mai grele existenţiale,iar medicii sunt tentaţi a scrie cu uşurinţă droguri pentru a satisface cererile insistente ale pacienţilor.Barbituricile nu pot fi administrate pentru perioade lungi din cauza potenţialului suicidal şi a fenomenelor de dependenţă.De altfel aceste medicamente nici nu ar trebui să fie utilizate în psihiatrie.Principalul inconvenient al tranchilizantelor este că ele pot acoperi depresia sau diferite tulburări organice.

    Nevroza depresivă  se caracterizează printr-o mai mare importanţă a comunicării nonverbale,fenomen chiar mai important decât un istoric detailat al bolii.Trebuie evaluat,de asemenea,gradul de anxietate pe care cabinetul medical însăşi îl poate provoca,dificultăţile lui socio-economice,originea sa etnică.

   În nevroza depresivă psihoterapia individuală este mai importantă.Pacientul este încurajat să vorbească despre el,despre ceea ce simte.În această situaţie psihoterapia începe de la primul contact cu pacientul.Nu există ceva stereotip în dialogul cu bolnavul.În acest tip de nevroză trebuie să se ţină seama de nevoia pacienţilor pentru simpatie şi interes.Dacă medicul nu este disponibil,este mai bine ca întrevederea să nu aibă loc.Dacă prima întrevedere este corectă,la a doua întrevedere pacientul va fi mai abil să vorbească despre problemele sale,despre situaţia sa profesională.Prescrierea de droguri de la început,va face a se crede că înbunătăţirea stării bolnavului se datoreşte acestora.

    În formele uşoare este nevoie de suport moral,încurajări,pentru a explora căi de adaptare la mecanismele de schimbare a vieţii.Depresiile bazate pe un concept despre sine negativ,necesită un ajutor psihoterapeutic intens.În acest caz este necesară explorarea cu pacientul a conceptelor lui greşite despre el şi alţii şi a concliziilor greşite.Un individ,de exemplu,poate învinovăţi pe cei din jur pentru atitudinea lor negativă,deşi felul lui de a fi este cauza acestor atitudini.Pacientul va fi încurajat să se schimbe (după expresia:"râzi şi lumea va râde cu tine").Adeseori pacienţii sunt sceptici când aud că trebuie să se schimbe.Este vorba în aceste cazuri de aşa zisa metodă cognitivă,metodă care se aplică selectiv în funcţie de formele de nevroză depresivă.

   Tratamentul medicamentos constă din droguri antidepresive.Se va explica şi în acest caz,pacienţilor de ce se utilizează drogurile.Se va arăta că este vorba de un interval între lumea drogului şi efect,se va vorbi de existenţa efectelor secundare.

Cele mai importante ar fi triciclicele.În contrast cu imipramina,amitriptilina are avantaju că este sedativă şi anxiolitică,în acelaşi timp cu efectul antidepresiv. Rezultatele se obţin prin combinaţia dintre psihoterapie şi drog.

     Nevroza fobică prezintă de asemenea unele particularităţi de tratament.În acest sens Snaith socoate mai important,următorii factori:

     -În ce grad anxietatea este condiţionată sau a apărut pe fondul unei structuri a personalităţii;

     -Prezenţa sau absenţa stresului,a conflictului răspunzător de anxietate;

     -Prezentul şi trecutul pacientului,calitatea relaţiilor cu alţii,istoricul mai scurt sau mai lung;

     -Durata nevrozei,gradul ei de fluctuaţie,felul remisiunii;

     -Diferite "strategii" deja puse în practică de către pacient de a se ocupa de simptomele sale (de exemplu un alcoolism simptomatic);

     -Atitudinea altora faţă de pacientul nevrotic (atitudinea distructivă a părinţilor, soţiei);

     -Probabilitatea "câştigului secundar" în nevroze;

     -Prezenţa sau absenţa altor elemenete psihopatologice cum ar fi depresia;

     -Felul cum a răspuns la tratament ,în trecut;

   Este foarte important ca pacientul să ştie ce trebuie făcut şi de ce.Aceste lucru este necesar fie în forme suportive de psihoterapie,fie în alte tehnici sau în tratamentul medicamentos.Există numeroase metode de psihoterapie. Psihoterapia suportivă urmăreşte,mai ales,scăderea anxietăţii şi se face săptămânal sau bisăptămânal,când se vor discuta strategii de evitare a anxietăţii bazale,reajustarea stilului de viaţă şi a relaţiilor sociale,se va lămuri pacientul cum unii factori pot determina tulburări emoţionale.O altă direcţie este aceea a încurajării pacienţilor pentru a face faţă anxietăţii şi depresiei sale.Acesta este un factor esenţial în cadrul multor tehnici interpersonale.

   Terapia ocupaţională se bazează pe teoriile moderne privind îmvăţarea.

Primii tehnicieni tindeau a ignora natura tulburărilor nevrotice,ipotezele lor fiind experimentate pe animale şi voluntari.S-a realizat însă repede importanţa relaţiei medic-pacient,ajungându-se,astfel la o apropiere de alte metode psihoterapeutice. În prezent terapiile comportamentale tind a desvolta un stil terapeutic individual bazat pe optimism şi aşteptarea înbunăptăţirii.

      Tehnica desensibilizării (Wolpe) se aplică în unele fobii specifice. Desensibilizarea sistematică constă în antrenarea pacienţilor în relaxarea musculară,construirea de ierarhii în evitarea cel puţin a anxietăţii,instruirea pacientului de a repeta acest lucru,în prezenţa sursei anxiogene.Alte tehnici încurajează pacientul de a se experimenta anxietatea,confruntându-se brusc cu fricile sale.Tehnica lui Frankl (1960) încurajează pacienţii să-şi experimenteze în mod abuztiv fobia sa.Stamoh şi Levis (1968) sfătuiesc pacientul de a-şi examina cât mai viu posibil primele experienţe traumatice (ca în cazul nevrozei de război,în care individul este sfătuit să reexperimenteze situaţia).Rezultate bune s-au obţinut în cazul câtorva fobii specifice,dar mai greu în agorafobie.Este foarte dificil de a spune care este tehnica cea mai bună,în cadrul nevrozelor fobice.

   Tratamentul medicamentos foloseşte în primul rând anxioliticile,care cel puţin,la început,dau rezultate spectaculare,deşi ulterior efectul cedează,existând pericolul de accentuare a depresiei.Barbituricele au fost înlocuite practic de meprobamat şi apoi de diferite benzodiazepine.

   În formele acute de anxietate,sedativele sunt justificate pentru perioade scurte. Ele ajută pacientul pentru a depăşi o stare fobică,de a depăşi anxietatea. Diazepamul este de asemenea foarte important.Unele simptome reclamă utilizarea antidepresivelor (triciclice,tetraciclice,atipice).

    Un alt grup de medicamente îl constituie betablocantele.Propanololul este utilizat în cadrul anxietăţii,mai ales când pe acest fond apar simptomele somatice.Psihochirurgia se folosea în trecut pentru unele forme grave,intens cronicizate.

      Nevroza obsesivă.Este important şi în acest caz a se cunoaşte istoricul simptomelor şi atitudinea pacienţilor faţă de simptome,situaţia familială,prezenţa altor simptome,alte paternuri sau aspecte ale simptomatologiei obsesive.

    Psihoterapia individuală,persuasivă se află pe primul plan.Ea trebuie să fie direcţioantă spre liniştirea bolnavului,dar în acelaşi timp să fie şi autoritară.În relaţia psihoterapeutică trebuie să se ţină cont de următoarele(Pujol şi Sauling):

      1.Obsesivul cere soluţii magice.Terapeutul trebuie să înveţe pacientul să pună problema existenţei şi suferinţei sale decât să dea un răspuns direct solicitării sale;

      2.Obsesivul este un fidel,motiv pentru care este necesar a avea un singur terapeut;

      3.Nu suportă expresia liberă a emoţiilor;

      4.Se va evita susţinerea şi gratificarea simplistă,direcţionarea spre activităţi anodine,interpretări globale ale situaţiei sale;

      5.Se va avea o atitudine favorabilă şi se vor da asigurări liniştitoare, păstrându-se o atitudine de neutralitate binevoitoare şi de a se păstra în acelaşi timp anumită atitudine de distanţă faţă de pacient;medicul trebuie să fie pregătit să suporte o lungă perioadă de evoluţie nefavorabilă.

   Psihoterapia punitivă şi pedagogică trebuie să fie de lungă durată.Lăzărescu recomandă o psihoergoterapie,cu necesitatea ocupării întregului timp al pacientului,cu angrenarea sa în situaţii temute,la început însoţit,apoi independent. Se mai utilizează trainingul autogen,psihodrama,hipnoza.Psihoterapia în nevroza obsesivă poate urmări modificările structurii personalităţii dar şi tratarea unor simptome.În acest scop se utilizuează psihoterapia de desensibilizare şi de decondiţionare.Ca şi în nevrozele fobice,pacientul este încurajat de terapeut să se angajeze în context anxiogen (în mod pasiv şi activ).

    Cura psihanalitică bună în unele forme fobice este considerată ineficientă în formele obsesive.Relaţia medic-pacient este importantă,uneori este nevoie de cointeresarea rudelor.

   Tratamentul medicamentos constă,în special în utilizarea antidepresivelor,mai ales triciclice.Drogurile sedative au un rol mai mic iar barbituricele şi alte tranchilizante pot duce la creşterea iritabilităţii.Printr-o prescriere prea masivă de droguri,simptomele se pot chiar agrava.Clorpromazina se poate asocia cu antidepresivele (anafranilul ar avea un efecte mai deosebit,fiind mai utilizat).

Se mai utilizează clordiapezoxidul (napotonul),diazepamul, oxazepamul,tioridazinul. Tratamentul cu electroşocuri este indicat doar când există o asociere depresivă foarte importantă.

      Nevroza isterică.Una dintre dificultăţile de care se loveşte tratamentul isteriei este acela că acesta provoacă la medici iritaţie şi că aceştia consideră această stare drept o simulaţie.Acest lucru este mai ales important la medicii-bărbaţi,care agreează un comportament mai pragmatic şi materialist,dispreţuind sensibilitatea şi acest punct de vedere îl transferă în atitudinea lor profesională (Curran şi colab.,1980).

     La isterici valorile vieţii rezidă în primul rând în experienţa subiectivă,cu mai puţine înclinaţii pragmatice,valori specifice mai ales artiştilor,dar care pe pacienţi îi conduce mai degrabă la un comportament egoist.De fapt,pentru un câştig de scurtă durată ei pierd pe lungă durată,comportamentul isteric ducând la alienarea simpatiei şi afecţiunii.Totuşi nu în toate simptomele de conversiune este prezentă şi o personalitate isterică iar pe de altă parte şi o personalitate normală poate avea un comportament isteric.

   În evaluarea terapeutică a nevrozei isterice este important a se vedea cât de grave sunt simptomele pentru a decide dacă bolnavul trebuie sau nu spitalizat, dacă rămâne sau nu în câmpul muncii.Simptomele fizice trebuiesc bine investigate,neinvestigarea incitând la persistenţa simptomelor isterice.Şi investigarea excesivă duce la apariţia unui nou focar de excitaţie.Unele anturaje pot încuraja comportamentul isteriei.

    În nevroza isterică psihoterapia de sugestie (hipnoza,narcoanaliza) este foarte importantă (la adolescenţi hipnoza ar avea un rol iatrogen,totuşi).Uneori,pentru a dispare simptomele este nevoie de manipularea anturajului.Spitalizarea este dăunătoare.În formele disociative,narcoanaliza ar avea un rol mai important.

   Tratamentul simptomelor specifice este foarte important.La pacienţii în criză se utilizează stimuli puternici (amoniac,de exemplu).După trezire,pacientul este incitat să treacă imediat la o activitate (pentru surzenia isterică este pus să asculte cu un stetoscop).Afonia se poate trata prin apăsări bruşte asupra pieptului pacientului, până apar sunete nearticulate care apoi se vor amplifica până la apariţia cuvintelor.Se vor începe apoi a se pune întrebări.

   Pacienţii cu amnezie sunt abordaţi prin persuasiune şi încurajări.Dacă amnezia este totală i se demonstrează că nu a uitat totul.I se vor pune întrebări simple,la care poate răspunde,iar apoi gama de dificultate va creşte.Dacă simptomele nu cedează prin aceste metode simple se pot utiliza anumite forme de psihoterapie armată (galvanizări,faradizări etc).

   Este necesară cooperarea pacientului şi acest lucru se obţine prin explicaţia metodologiei,chiar dacă această explicaţie nu  este ştiinţifică şi ea ţine cont doar de a mulţumi pacientul.Totuşi nu se va admite în terapeutica isteriei situaţii umilitoare pentru pacienţi.Este necesară o cunoaştere a situaţiei sociale a bolnavului.Gama de succese depinde de personalitatea pacienţilor şi de capacitatea unei "onestităţi psihice" a acestora.Istericul este capabil doar de promisiuni verbale şi acest lucru este o mare dificultate pentru psihoterapie.Din păcate rudele sunt neînţelegătoare,egoiste sau incapabile de disciplină.Se va evita totuşi suprasolicitarea pacienţilor.

   Tratamentul medicamentos ocupă o poziţie cu totul secundară,utilizându-se mai ales ca metodă de "armare" a psihoterapiei,pentru ca efectele acesteia să fie credibile.Acest lucru se datoreşte faptului că pacienţii (ca şi mulţi medici) înţeleg foarte greu explicaţiile date în forma explicaţiilor psihogenetice şi de patologie funcţională,în timp ce o abordare mecanicistă este mult mai uşor de înţeles.Totuşi nu trebuie exagerat nici din acest punct de vedere şi lipsa de organicitate trebuie mereu scoasă în evidenţă.Dintre drogurile utilizate în nevroza isterică cităm pe acelea care datorită unui efect imediat subiectiv,reuşesc să "armeze" psihoterapiile:calciu bromat sau sub alte forme injectabile,care făcut mai repede dă o stare de căldură,injecţii intradermice cu substanţe iritante(apa distilată).

    Tranchilizantele,sedativele şi antidepresivele se pot utiliza dar mult mai moderat decât în alte forme de nevroză şi se va renunţa imediat ce evoluţia psihoterapeutică este favorabilă.

Anxietatea · despre creierul uman · despre sanatate · Isteria de conversiune · nevroza · Nevrozele isterice · panica · sanatate mintala · sanatateverde

Isteria de conversiune

Isteria de conversiune

     In cadrul isteriei de conversiune pe primul plan se situiază manifestările funcţionale somatice,determinate psihogen.Ceea ce este caracteristic isteriilor de conversiune este că în ciuda pierderii unor funcţii sau a deteriorării funcţionale a unor organe importante, pacienţii manifestă o "belle indifference" şi în toate cazurile apare problema câştigului secundar.

   Fenomenul de conversiune isterică a fost utilizat de către Freud pentru a demonstra că simptomul reprezintă o expresie a represiunii unei energii sexuale deviate (exemplu paralizia mâinii,apărută în urma unei masturbări).Deşi astăzi conflictualitatea sexuală nu mai stă pe primul plan al explicaţiilor patogenetice, termenul de conversiune este încă larg utilizat.Foarte frecvent reacţiile de conversiune apar în urma unor stresuri puternice (forte frecvente în cele două răsboaie mondiale).Isteria de conversiune a scăzut în ultimul timp mult ca frecvenţă,fiind mai frecventă în zonele geografice de subdesvoltare,sau la populaţii cu un statut socioeconomic mai scăzut.Se pare că factorii educaţionali şi mediul cultural ar avea un rol foarte mare în acest domeniu.

    Isteria de conversiune ar reprezenta şi ea 5% din cadrul tuturor nevrozelor.    

   Etiologie.Termenul de conversiune a fost introdus de către Freud şi el înţelegea prin aceasta,posibilitatea de a transforma un simptom psihic cum este anxietatea într-un simptom somatic.Acesta este denumit câştig primar şi se manifestă prin scăderea tensiunii anxioase odată cu apariţia simptomului somatic,funcţional.In schimb câştigul secundar se referă la ceea ce câştigă pacientul,ca urmare a statutului său de bolnav.Anxietatea care generează conversiunea ar fi determinată de reprimarea satisfacerii unor impulsuri cu  mare forţă pulsională (Freud, Janet, Charcot).Tulburarea somatică ar "scoate"pacientul dintr-o stare penibilă socială, oferindu-i scuze şi scutindu-l de răspundere.Cauza imediată a conversiunii este o psihotraumă şi terenul de imaturitate afectivă (din acest punct de vedere pubertatea şi adolescenţa fiind perioade de vârstă foarte proprice).Aceste personalităţi imature nu sunt pregătite să accepte în viaţa obişnuită şi eşecul,motiv pentru care se produce o situaţie asemănătoare cu o reacţie alergică.Aceste personalităţi suportă,deci greu frustraţiile.In domeniul sexualităţii aceşti pacienţi trăiesc adevărate fantezii.Mama este percepută adesea ca ambivalentă iar tatăl pasiv şi derogat de către mamă.După Kolb adolescentele acestea ar accepta cu mare greutate feminitatea,ar fi ostile bărbaţilor iar la băieţi ar apare ataşamentul morbid faţă de mamă,invidie fraternă,elemente care predispun la apariţia acestui tip de nevroză.

    Din punct de vedere a comunicării conversiunea isterică apare ca un tip de comunicare primitivă,energetică şi neverbală, menită să atragă atenţia şi să ceară ajutor.

      După Coleman şi Broen conversiunea urmăreşte următoarele:

      -dorinţa de a scăpa de o situaţie neplăcută;

      -dorinţa inconştientă de a fi bolnav;

      -simptomatologia este de aşa natură încât parcă ar fi vorba de o boală fizică reală;

    Individul nu face nici o relaţie între situaţia stresantă şi simptome.Aceiaşi autori subliniază importanţa a numeroşi factori în dinamica isteriei de conversiune.

    Personalitatea ar avea un rol important.Este vorba de o uşurinţă deosebită de a juca "rolul de bolnav" în situaţii grele de existenţă.Simţindu-se inadecvaţi pentru a aborda direct şi independent problemele vieţii,istericul caută ajutor şi simpatie. Aşa cum am văzut personalitatea histrionică se caracterizează printr-o mare sugestibilitate,capacitate de denegare,ignorare şi represiune a ceea ce nu doreşte să perceapă."Rolul de bolnav" este utilizat de isteric în funcţie de maniera în care a fi bolnav determină,într-o anumită cultură simpatie şi suport.Acest rol este mulat în funcţie de cunoştinţele medicale ale individului,a manierii personale de a cunoaşte boala pe care o imită.În fine,rolul odată preluat,tinde a fi autoperpetuat şi se reîntăreşte prin anxietate sau alte câştiguri.Individul nu este conştient de fenomenul conversiunii.

  În al doilea rând conversiunea apare ca o evitare sau ca o apărare contra pericolului.Conversiunea apare şi ca o apărare contra unor dorinţe şi impulsiuni periculoase.Câştigul secundar de la boala actuală poate incita pe pacient de a continua să fie bolnav,chiar după ce fenomenele obiective au dispărut şi chiar după boli sau accidente reale se pot desvolta simptome care,subconştient sunt fondate pe ideia de recompensă sau rentă.Cu ajutorul unor avocaţi abili,ei pot stoarce astfel compensaţii materiale,deoarece este foarte greu uneori a deosebi simptomele reale de cele prin mecanismul inconştient al conversiunii (care totuşi se poate vindeca prin hipnoză,placebo sau desinhibiţie cu amital sodic)

        Descriere clinică.Se pare că reacţiile de conversiune clasică (leşinuri, paralizii) tind să scadă,în favoarea unei simptomatologii mai puţin spectaculoase. Boala este adesea în strânsă legătură cu factorii stresanţi.

    Simptomele actuale au legătură cu o serie de manifestări isteriforme din copilărie (îşi taie hainele,se tăvălesc pe jos,ţipă noaptea,le este frică de întuneric etc).Şcolarizarea a fost iniţial bună dar atunci când au trebuit să cedeze poziţia de lider au început crizele de  conversiune.

   Crizele sistematice,în lotul nostru,au apărut mai ales după 16 ani şi se manifestau sub forma unor stări de rău,cădere,crize de plâns,acuze somatice acute.Incidente banale (mici lovituri) au fost nucleul primelor manifestări funcţionale.Apar de asemenea o serie de reacţii afective ca dispoziţie tristă nemotivată,manifestări de nemulţumire şi plictiseală, pesimism în prezenţa persoanelor apropiate,dar fără a şti din ce cauză,alertând doar familia.

    Treptat nivelul la învăţătură scade,devin iritabili,preferă singurătatea se plâng tot timpul.

     Reacţiile de conversiune apar sub forma unor crize tonico-clonice, leşinuri, paralizii, tulburări de sensibilitate sau a funcţiei unor organe de simţ.

Uneori simptomele se grupează şi pot imita diferite entităţi nosologice,acest lucru apărând mai ales când adolescentul a fost impresionat de boli similare ale unor persoane din preajma sa.Existenţa reală a unor mici afecţiuni somatice poate determina o exagerare a simptomatologiei,uneori de o manieră dramatică.La unii adolescenţi pot apare retenţii urinare funcţionale,ticuri,crampe,acuze dureroase, spectaculoase cu dureri insistente şi mobile care sperie anturajul şi pot ajunge şi pe masa chirurgului.

    Evoluţia bolii depinde în mare măsură şi de rezolvarea diferitelor conflicte declanşatoare în numeroase cazuri boala putând continua şi în perioda vieţii adulte.

    Simptomele de conversiune isterică au o serie de caracteristici,pe care J.M.Sutter şi colab.(1968) le clasifică astfel:

        1.Caracteristici proprii simptomelor constau în topografia specifică care probează anorganicul (nu răspund proiecţiei anatomice şi ideii pe care şi-a format-o subiectul privind funcţionalitatea unui organ) şi lipsesc caracteristicile clinice obiective care să ateste leziunea anatomică.După Charcot ar exista o serie de semne de autenticitate indiscutabilă a isteriei:retragerea concentrică a câmpului vizual,analgezie la presiune etc.

        2.Simptomele psihice constante sunt reprezentate de o serie de simptome, cum ar fi de exemplu sugestibilitatea.Simptomele variază după moment şi circumstanţe dar şi în funcţie de examinator.Aceste simptome pot fi accentuate sau abolite de sugestie.Sugestibilitatea se asociază la isteric cu teatralismul şi exaltarea imaginativă.Totuşi este foarte greu a stabili o scală de simptome psihice în isterie.L.Jungberg (1965) dă următoarele date privind frecvenţa diferitelor

simptome psihice în isterie:astazia-abazia între 50-67%,paralizii 35%,tulburări vizuale 0,8%-5%.Polimorfismul crizelor de conversiune isterică este foarte mare, aşa încât se impune o clasificare a lor.

       a.Crizele excito-motorii isterice constituiau cândva majoritatea acestor tulburări.Charcot descrie marea criză isterică pe care el o împarte în mai multe etape:

       -etapa caracterizată prin modificări ale dispoziţiei (iritabilitate,morozitate). Aura isterică ar fi constituită din dureri în regiunea ovariană,senzaţia de "bulă esofagiană",palpitaţii,zgomote în urechi;

      -Perioada epileptoidă caracterizată prin aspecte de contractură şi mişcări desordonate (clownerie),fenomene care se derulează în crize.Aceste manifestări au un polimorfism foarte accentuat şi de asemenea foarte bizar.Contursiunile sunt urmate de mişcări ample de contractură,care cuprind întregul corp.Această perioadă este urmată apoi de perioada atitudinilor pasionale,când poate mima scene de violenţă sau erotice.În această perioadă pacientul plânge,râde,are atitudini pasionale.Există o serie de forme minore de manifestare,cum ar fi criza convulsivă simplă de isterie (cu secuse,contracţii,spasme,torsionări,fără o veritabilă pierdere a cunoştinţei),crize de agitaţie psiho-motorie (pacientul dă impresia trăirii unor scene dramatice cu o descărcare emoţională violentă).Crizele "de nervi" isterice sunt foarte frecvente mai ales la coopii şi adolescenţi.Există,de asemenea,o serie de forme atipice cum ar fi  crizele de plâns sau de râs incoercibile,tremurărturi,secuse musculare,ticuri,mişcări mari de alură coreică. Dintre crizele de inhibiţie,autorii enumeră următoarele:

       -letargia isterică care realizează o inhibiţie totală a activităţii motorii,până la asemănarea cu coma (în fapt pare un somn profund care dă impresia unei stări vigile subjacente);

       -Accesul cataleptic cu rigiditate în hiperextensie până la accesul carpo-pedal;

       -Crizele sincopale,mai frecvente în prezent,situându-se la frontiera dintre isterie şi desechilibrul neuro-vegetativ;

       2.Simptomele senzoriale,mai comune fiind hipoestezia şi anestezia, hiperestezia,analgezia.

     Analgeziile pot interesa toate tipurile de sensibilitate,putând fi totală şi parţială.Nu au o corectă distribuţie anatomo-fiziologică,fiind mai ales segmentare (în ciorap,în mănuşă,în cordon etc).

   Hiperesteziile sunt localizate mai ales la aşa zisele zone "isterogene" (zona mamară,ovariană).Zona respectivă devine hiperestezică,atunci când pacientul urmăreşte examinatorul (dacă e distrat sau închide ochii,fenomenele nu mai au aceiaşi intensitate).Adeseori acest fenomen este însoţit de emotivitate generală sau angoasă,care poate determina spasme şi chiar un atac isteric generalizat.  

    Dintre tulburările senzoriale cele mai importante se notează în primul rând cele vizuale.Ele se caracterizează prin restrângerea concentrică (tubulară) a câmpului vizual,episoade amblioptice,astenopie,diplopie,scotoame tranzitorii şi permanente. Uneori apare micropsia sau macropsia,vederea dublă,orbirea nocturnă,deficitul stereoscopic,cecitatea unilaterală,orbirea colorată,imposibilitatea de a citi etc.

   La nivel auditiv pot apare fenomene de surditate,zgomote în urechi.Celelalte organe de simţ sunt mai rar interesate.

      3.Simptomele viscerale se bazează mai ales pe simptome interesând s.n. vegetativ (interesând mai ales musculatura netedă a organelor).Sunt frecvente cefaleea,dificultăţile respiratorii,răcirea extremităţilor,greţuri,vărsături,vome,strănut etc.Isteria de conversiune poate simula diferite simptome organice.Putem avea, astfel,atacuri de pseudoapendicită,chiar de malarie sau de tuberculoză psihogenă,pseudograviditate (cu oprirea menstrelor,greţuri dimineaţa,lărgirea abdomenului).

    Toate aceste simptome organice se desfăşoară având o serie de caracteristici pe care Coleman şi Broen le enumeră astfel:

     -O anumită "belle indiference",pacientul trăind pierderea unor funcţii organice fără o anxietate foarte mare;

    -Sindromului principal nu i se adaugă altele obligatorii în cadrul sindromologiei organice (nu face,de exemplu,atrofie după paralizie);

    -Natura selectivă a disfuncţiei.Paralizia dă importanţă pentru unele activităţi şi nu pentru altele iar contractura dispare noaptea;

    -Simptomele dramatice cedează spectaculos la hipnoză sau alte metode de sugestie;

    Adeseori se impune a face deosebire între un sindrom funcţional isteric şi o stare motivată organic.Istericul apare în mod obişnuit dramatic şi aparent naiv,în timp ce bolnavul este înclinat spre defensivă,suspiciune şi evaziune.

   Sutter şi colab.(1968) descriu şi ei diferite tulburări isterice bazate pe interesarea sistemului nervos vegetativ (spasme faringiene ce împiedecă alimentarea,spasme esofagiene,greţuri,vome,constipaţie spasmodică),fenomene respiratorii,urogenitale ca spasme urinare şi vezicale,vaginism.

       4.Simptome motorii realizează paralizii,contracturi,spasme etc.Paraliziile apar adesea localizate la un membru,iar lipsa funcţiei este adesea selectivă (nu poate scrie de exemplu,însă poate cânta la pian).După P.Janet putem distinge:

      -paralizii sistematice cu tulburare selectivă a unor funcţii;

      -paralizii localizate care afectează un un muşchi izolat ci un membru sau o parte a corpului;

      -paralizii generalizate realizând hemiplegii sau paraplegii cu o simptomatologie grosieră (fără tulburări ale reflexelor sau alte semne obiective).

     -contracturile sunt foarte frecvente putând fi permanente sau episodice.Ele pot fi localizate sau generalizate.Cele sistematizate corespund de obicei unei atitudini expresive.Contracturile localizate apar la anumite grupe de muşchi (anumite torticocolisuri,contracturi toracice etc).

     Contracturile generalizate se referă la un menmbru în întregime,la trunchi etc.Foarte frecvenmt este tremorul muscular.Tulburările de fonaţie apar sub forma afoniei sau disfoniei şi chiar mutismului (în timp ce tusea este normal sonorizată).

Afonia apare adesea după şocuri puternice.Individul nu mai poate vorbi decât în şoaptă.Afonia este mai frecventă la femei.În mutism individul se exprimă mai ales prin mimică.

                                          e.Evoluţie şi prognostic

       Evoluţia şi prognosticul nevrozelor,depinde de mai mulţi factori dintre care cei mai importanţi ar fi:personalitatea nevroticului şi mai ales gradul de imaturitate afectivă,forma clinică de boală,condiţiile familiale şi şcolare,precocitatea adresării la medic,competenţa şi adresabilitatea serviciului la care pacienrtul apelează, (adesea bolnavii se adresează la psihiatru după un lung periplu prin cabinete de diferite specialităţi).

    Prognosticul este mai prost pentru nevroza obsesivă sau fobică dar poate fi sever şi în forme ipohondrice,depresive sau anxioase.Factorii familiali sunt foarte importanţi şi de aceştia depinde în mare parte prognosticul.

                                           f.Tratamentul                                                                                                                                   

     Nevroticii se perindă prin numeroase cabinete medicale.Felul tratamentului depinde de foarte mulţi factori.Tranchilizantele nu mai au mare utilitate,pacienţii în marea lor majoritate experimentîndu-le pe toate înainte de a veni la medic. Este nevoie de a se evita prezentarea medicaţiei drept "pilula magică" şi de asemenea se va evita orice tratament de şoc.

    Fiecare pacint necesită un tratament deosebit.O abordare medicală directă este uneori utilă dar este mai dificil atunci când avem de a face cu tulburări importante ale personalităţii.De asemenea,trebuie subliniat că nu toţi pacienţii au o motivaţie de a se schimba şi nu toţi au posibilitatea de a-şi schimba viaţa.Există indivizi a căror personalitate trebuie complet restructurată iar modul lor de relaţie cu alţii ar trebui să se modifice profund dacă  nu ar fi nevrotici.

    În unele cazuri spitalizarea se impune (idei de suicid,somatizare intensă ,crize de anxietate).Problemele existenţiale presante pot acoperi simptomele nevrotice pentru o perioadă,pentru ca mai apoi simptomatologia să exploadeze,apărând la suprafaţă starea de insecuritate de lungă durată.Prezenţa unei stări de autostimă scăzută,vulnerabilitatea deosebită a personalităţii,sensibilitatea fac pe individ greu adaptabil la condiţiile vieţii actuale,situaţie greu abordabilă prin orice formă de tratament.De asemenea trebuie subliniat că unele situaţii existenţiale prezente depăşesc puterea de adaptare chiar a unor personalităţi bine dotate.Se ştie astăzi că situaţiile stresante cumulează în timp,efectul lor desorganizator,însă efectul lor trebuie văzut şi în funcţie de terenul individului.Schimbarea mediului,diferite tensiuni

ale medului profesional,lipsa de odihnă ar avea un rol important.Există situaţii,în cultura noastră,când unele persoane îşi consideră viaţa plicticoasă şi se "distrează" cu simptome fizice interesante.În acest caz medicul pur şi simplu nu are ce oferi,iar evoluţia acestor cazuri nu poate merge spre ameliorare.Adeseori manifestările nevrotice sunt doar o mască pentru problemele fundamentale ale personalităţii,iar elucidarea unor probleme personale este minuţioasă şi cere timp îndelungat.Adeseori clişeele standard a limbajului nostru sunt canale sterile,barând o înţelegere reciprocă.Pacientul care se plânge de oboseală şi medicul care diagnostichează un sindrom neurastenic nu vorbesc,evident,acelaşi limbaj. Încercarea de a schimba cuvântul oboseală cu acela de nevroză sau invers nu este util pentru a schimba situaţia.Cât timp nu există între medic şi pacient un teren comun de înţelegere,este puţin important dacă pacientul aprobă sau dezaprobă interpretările medicului.

    Tratamentul nevrozelor presupune în primul rând capacitatea medicului de a utiliza diferitele forme de psihoterapie,aceasta ocupând un loc important în terapeutica oricărei forme de nevroză,ea trebuind să aibă un caracter permanent, de la primul contact cu bolnavul până la utilizarea unor metode specifice de psihoterapie.De fapt pentru a aplica psihoterapia nu este nevoie de un manual,ci de anumite procedee tehnice,fiecare trebuind a fi abordat în mod specific,fără a crea modele tipizate.Accentul nu cade pe evenimentul psihotraumatizant ci pe experienţele repetate ale individului de dezamăgire şi nefericire.Se încearcă apoi o scurtă privire în trecut,pacientul fiind interesat de a vorbi despre sine,de a-şi prezenta dificultăţile existenţiale.Nu totdeauna dispariţia simptomului este semn de  vindecare,unii putând ajunge la un stil de viaţă acceptabil care include încă o serie de paternuri nevrotice.

    O primă problemă care se pune este aceea a corectării deficienţelor sistemului său social sau educativ şi a programului de lucru,de petrecere a timpului liber etc. În acest sens este important contactul cu persoane semnificative din anturajul pacientului,în cadrul elevilor sau studenţilor cu educatiorii,mai ales că procesul educativ priveşte întregul grup de colegi. Ajustarea unui program corect de muncă,odihnă,activităţi în aer liber sunt deosebit de importante.

    Adeseori este nevoie de a ajusta şi metodele de învăţare,orarul,învăţatul noaptea şi munca în asalt trebuind să fie eliminate.In familie se vor corecta relaţiile familiale,atitudinea celorlalţi membrii ai familiei faţă de pacient.

    Dintre metodele psihoterapeutice două ni se par mai eficiente :psihoterapia individuală persuasivă şi explicativă şi psihoterapia de grup familial.In cadrul acestor forme noi urmărim obiective ca:corectarea relaţiilor în cadrul grupului familial şi înţelegerea de către familie a problemelor pacientului,înţelegerea de către bolnav a posibilităţilor sale,a poziţiei sale în cadrul grupului familial,explicarea dinamicii psihopatologice,incitarea individului pentru autocontrol şi stabilirea unei vieţi ordonate.

    Se mai pot utiliza şi alte metde psihoterapeutice ca :trainingul autogen, psihoterapia axată pe simptom,psihoterapia de decondiţionare,psihoterapia cu grupul de pacienţi.

      Coleman şi Broen divid psihoterapiile utilizate în nevroze în trei categorii: terapii cogitive,terapii comportamentale şi alte grupe.

      1.In cadrul terapiilor cognitive este vorba de terapii centrate pe pacient,tehnici psihanalitice,terapii existenţiale care urmăresc ajutorarea pacientului pentru a înţelege şi acumula cunoştinţe pentru a se putea ocupa de situaţia sa.Ele ţintesc nevoia de a înţelege şi a acumula cunoştinţe pentru a se ocupa de situaţia lui.Ele ţintesc nevoia de înţelegere a eului,satisfacerea necesităţii de valoare,maniera de adaptare corespunzătoare.În toate procedeele principiul constă în crearea unor situaţii psihoterapeutice în care pacientul să se simtă în siguranţă şi să prezinte un nivel scăzut al apărărilor.În al doilea rând pacientul trebuie să înveţe noi căi pentru a se autopercepe şi a percepe lumea,noi căi de responsabilitate şi de raportare la alţii.Este vorba deci de un proces de explorare şi reeducare cu scopul găsirii unor alternative pentru realizarea şi stisfacţia personală.

   A treia problemă ar consta în obţinerea transferului nu numai în situaţia terapeutică ci şi în situaţia reală a vieţii.Aceasta presupune de a se putea ocupa de situaţia personală care tinde a perpetua stilul nevrotic de viaţă.De fapt psihoterapia este o experienţă dureroasă pentru nevrotic,căruia îi lipseşte curajul pentru a face faţă vieţii mereu în schimbare.Adeseori el doreşte ca problemele să i le rezolve medicul.

       2.terapia comportamentală se ghidează adesea pe anumite simptome şi comportamente nevrotice,iar pe de altă parte poate desvolta competenţe şi comportamente adaptative.Se utilizează numeroase procedee,începând cu desensibilizarea până la procedee sofisticate (condiţionarea aversivă,evitarea reîntăririi sau "pedepsirea" unor simptome psihopatologice).Tehnica constă în alegerea unui simptom ţintă.

      3.Alte metode psihoterapeutice prezintă pe primul plan socioterapia.În acest sens se urmăreşte modificări în situaţia socială personală a individului care tinde a perpetua nevroza.Adeseori în acest proces este interesată familia.

    În cadrul experienţei noastre am utilizat difrite forme de psihoterapie (individuală şi de grup,în special de grup familial).

    Astfel,în nevroza anxioasă se va evita pericolul iatrogen,dând asigurări privind caracterul funcţional al stării bolnavului.Uneori în forma de manifestare acută se poate începe întâi o cură cu tranchilizante după care poate debuta psihoterapia.

   In nevroza ipohondrică tratamentul medicamentos trebuie utilizat cu prudenţă dar nu renunţat complet la el datorită pericolului iatrogen.

   In nevroza pitiatică psihoterapia de sugestie şi narcoanaliza sunt foarte importante.Totuşi hipnoza se consideră a avea o acţiune iatrogenă la adolescenţi. Kanner(1948) insistă la isteriile de conversiune  asupra posibilităţilor de manipulare a anturajului,în scopul obţinerii dispariţiei simptomelor.In isteria disociativă narcoanaliza are un rol foarte important.In general în nevrozele isterice spitalizarea nu trebuie să fie lungă.In celelalte forme şi în special în nevroza depresivă psihoterapia individuală este foarte importantă.

    Tratamentul medicamentos vizează obţinerea unor rezultate rapide şi în special sedarea şi anxioliza (benzodiazepinele) dar se va da importanţă şi altor simptome.

Tratamentul simptomatic cu medicamente poate începe de la început,dar el trebuie să devină treptat un adjuvant al psihoterapiei (sedare,anxioliză, antidepresiv).Se poate utiliza toată gama de sedative barbiturice şi nebarbiturice, neurolepticele sedative,dacă este posibil formele retard de administrare. Tranchilizantele (mai ales benzodiazepinele) au o mare importanţă în ciuda pericolului de dependenţă.La fel antidepresivele tri şi tetraciclice ca şi noile clase atipice.Vitaminele,tonifiantele joacă şi ele un rol important şi fiecare medic le va folosi în funcţie de experienţa sa.Sedarea nu trebuie să fie puternică,la fel efectele secundare trebuiesc bine dozate pentru a nu disturba efectul psihoterapeutic.

    Problema repaosului,eventual a spitalizării,a concediului prelungit trebuiesc folosite cu prudenţă şi numai în extremis.

   Forma de tratament cea mai indicată este aceia a tratamentului şi a urmăririi ambulatorii,eventual prin intermediul staţionarului de zi.Scoaterea din producţie sau din procesul de învăţământ trebuie să se facă cu multă prudenţă,reluarea putând fi un aspect foarte dificil.In schimb se pot organiza vacanţele sau concediile legale, prin organizarea unor forme de odihnă activă.

    Aspecte specifice  în diferite forme de nevroză.Există o serie de aspecte specifice pentru diferitele forme de nevroză.În acest sens ne vom opri la principalele forme.

   Nevroza anxioasă are ca element principal anxietatea difuză generalizată şi crizele acute de anxietate.Pentru a începe un bun tratament este necesar mai întâi o bună anamneză,o cunoaştere adecvată a personalităţii,a tipurilor sale de reacţie,felului de manifestare a bolii,calitatea şi intensitarea stresurilor suferite.În al doilea rând pacientul trebuie să beneficieze de o examinare fizică,care are mai ales o mare valoare psihoterapeutică.Există după Curran şi colab.pacienţi la care boala apare după stresuri exterioare,boli şi pacienţi care s-au îmbolnăvit din cauza structurii personalităţii lor.Este o greşeală de a considera orice formă de anxietate ca fiind patogenetică.Admiterea în spital este indicată normal în formele acute, când este neceară şi o sedare puternică.Barbituricele au scăzut ca importanţă din cauza stărilor de dependenţă,clorpromazina fiind mult mai importantă.Internarea într-un staţionar de zi este mai utilă decât într-un spital-staţionar,din cauza creierii fenomenului de dependenţă.Tratamentul ambulator se poate face cu sau fără scoatere din producţie.Dacă fenomenele somatice sunt importante se va scoate din producţie,dar nu se va exagera cu repaosul.Se vor utiliza în schimb mult mai bine zilele libere (exerxiţii,excursii).Dacă plângerile sunt polimorfe dar anxietatea este mai redusă se indică tratamentul în condiţiile continuării muncii.Dacă pacientul insistă să lucreze trebuie lăsat să-şi asume această responsabilitate,dar i se va spune clar că acest lucru nu are la bază motive medicale.

    Abordarea psihoterapeutică este necesară.Se va evita în primul rând pericolul iatrogen,dând asigurări cu privire la caracterul neorganic al bolii.În formele acute psihoterapia se va institui după o cură cu tratament anxiolitic.Se va explica natura emoţională a simptomelor.Forma de psihoterapie aleasă depinde de personalitatea pacientului.Dacă este vorba de o personbalitate eficientă este de ajuns o reajustare a mediului său,iar dacă din contra,este o personalitate ineficientă psihoterapia se va combina cu mijloace de reajustare a mediului.

     Pacienţii cu nevroză anxioasă şi o personalitate slabă nu pot fi uşor conştientizaţi de problemele lor.Pacientul va fi încurajat,şi se vor examina cu el circumstanţele apariţiei simptomelor,dar explicaţiile nu vor fi impuse de către medic.

Se va urmări încurajarea pacientului de a ajunge el singur la concluziile urmărite. Pacientul trebuie să caute cauza iar psihoterapeutul trebuie să-i arate doar direcţia.Pacientul trebuie să încerce reajustarea mediului său social.Dacă în conflict ete inclus şi soţul,psihoterapia de cuplu este cea mai indicată.Psihoterapia familială,narcoanaliza,treiningul autogen,diferite metode de psihoterapie de grup se vor utiliza în funcţie de necesităţi.

   Tratamentul medicamentos se bazează pe tranchilizante minore (mai ales benzodiazepinele),care scad anxietatea şi tensiunea fără a determina o importantă sedare,se supradozează cu greutate iar obişnuinţa se obţine nu atât de uşor.În formele cu personalitate tulburată sau în cazul unor conflicte lungi, aceste droguri sunt insuficiente.Tranchilizntele,de fapt,nu rezolvă problemele pacienţilor,ele duc la creşterea toleranţei şi la apariţia unor efecte secundare.De asemenea ele au efect de potenţare a alcoolului,duc la scăderea selfcontrolului,la creşterea instabilităţii dispoziţiei,iar în ultima instanţă pot duce la fenomene de dependenţă (deşi nu duc la o adevărată toxicomanie decât la marii psihopaţi). Dacă nu se pot schimba condiţiile de viaţă,este mai bine totuşi să se administreze tranchilizante.Totuşi este pregnant astăzi că,toţi aşteaptă droguri în situaţii mai grele existenţiale,iar medicii sunt tentaţi a scrie cu uşurinţă droguri pentru a satisface cererile insistente ale pacienţilor.Barbituricile nu pot fi administrate pentru perioade lungi din cauza potenţialului suicidal şi a fenomenelor de dependenţă.De altfel aceste medicamente nici nu ar trebui să fie utilizate în psihiatrie.Principalul inconvenient al tranchilizantelor este că ele pot acoperi depresia sau diferite tulburări organice.

    Nevroza depresivă  se caracterizează printr-o mai mare importanţă a comunicării nonverbale,fenomen chiar mai important decât un istoric detailat al bolii.Trebuie evaluat,de asemenea,gradul de anxietate pe care cabinetul medical însăşi îl poate provoca,dificultăţile lui socio-economice,originea sa etnică.

   În nevroza depresivă psihoterapia individuală este mai importantă.Pacientul este încurajat să vorbească despre el,despre ceea ce simte.În această situaţie psihoterapia începe de la primul contact cu pacientul.Nu există ceva stereotip în dialogul cu bolnavul.În acest tip de nevroză trebuie să se ţină seama de nevoia pacienţilor pentru simpatie şi interes.Dacă medicul nu este disponibil,este mai bine ca întrevederea să nu aibă loc.Dacă prima întrevedere este corectă,la a doua întrevedere pacientul va fi mai abil să vorbească despre problemele sale,despre situaţia sa profesională.Prescrierea de droguri de la început,va face a se crede că înbunătăţirea stării bolnavului se datoreşte acestora.

    În formele uşoare este nevoie de suport moral,încurajări,pentru a explora căi de adaptare la mecanismele de schimbare a vieţii.Depresiile bazate pe un concept despre sine negativ,necesită un ajutor psihoterapeutic intens.În acest caz este necesară explorarea cu pacientul a conceptelor lui greşite despre el şi alţii şi a concliziilor greşite.Un individ,de exemplu,poate învinovăţi pe cei din jur pentru atitudinea lor negativă,deşi felul lui de a fi este cauza acestor atitudini.Pacientul va fi încurajat să se schimbe (după expresia:"râzi şi lumea va râde cu tine").Adeseori pacienţii sunt sceptici când aud că trebuie să se schimbe.Este vorba în aceste cazuri de aşa zisa metodă cognitivă,metodă care se aplică selectiv în funcţie de formele de nevroză depresivă.

   Tratamentul medicamentos constă din droguri antidepresive.Se va explica şi în acest caz,pacienţilor de ce se utilizează drogurile.Se va arăta că este vorba de un interval între lumea drogului şi efect,se va vorbi de existenţa efectelor secundare.

Cele mai importante ar fi triciclicele.În contrast cu imipramina,amitriptilina are avantaju că este sedativă şi anxiolitică,în acelaşi timp cu efectul antidepresiv. Rezultatele se obţin prin combinaţia dintre psihoterapie şi drog.

     Nevroza fobică prezintă de asemenea unele particularităţi de tratament.În acest sens Snaith socoate mai important,următorii factori:

     -În ce grad anxietatea este condiţionată sau a apărut pe fondul unei structuri a personalităţii;

     -Prezenţa sau absenţa stresului,a conflictului răspunzător de anxietate;

     -Prezentul şi trecutul pacientului,calitatea relaţiilor cu alţii,istoricul mai scurt sau mai lung;

     -Durata nevrozei,gradul ei de fluctuaţie,felul remisiunii;

     -Diferite "strategii" deja puse în practică de către pacient de a se ocupa de simptomele sale (de exemplu un alcoolism simptomatic);

     -Atitudinea altora faţă de pacientul nevrotic (atitudinea distructivă a părinţilor, soţiei);

     -Probabilitatea "câştigului secundar" în nevroze;

     -Prezenţa sau absenţa altor elemenete psihopatologice cum ar fi depresia;

     -Felul cum a răspuns la tratament ,în trecut;

   Este foarte important ca pacientul să ştie ce trebuie făcut şi de ce.Aceste lucru este necesar fie în forme suportive de psihoterapie,fie în alte tehnici sau în tratamentul medicamentos.Există numeroase metode de psihoterapie. Psihoterapia suportivă urmăreşte,mai ales,scăderea anxietăţii şi se face săptămânal sau bisăptămânal,când se vor discuta strategii de evitare a anxietăţii bazale,reajustarea stilului de viaţă şi a relaţiilor sociale,se va lămuri pacientul cum unii factori pot determina tulburări emoţionale.O altă direcţie este aceea a încurajării pacienţilor pentru a face faţă anxietăţii şi depresiei sale.Acesta este un factor esenţial în cadrul multor tehnici interpersonale.

   Terapia ocupaţională se bazează pe teoriile moderne privind îmvăţarea.

Primii tehnicieni tindeau a ignora natura tulburărilor nevrotice,ipotezele lor fiind experimentate pe animale şi voluntari.S-a realizat însă repede importanţa relaţiei medic-pacient,ajungându-se,astfel la o apropiere de alte metode psihoterapeutice. În prezent terapiile comportamentale tind a desvolta un stil terapeutic individual bazat pe optimism şi aşteptarea înbunăptăţirii.

      Tehnica desensibilizării (Wolpe) se aplică în unele fobii specifice. Desensibilizarea sistematică constă în antrenarea pacienţilor în relaxarea musculară,construirea de ierarhii în evitarea cel puţin a anxietăţii,instruirea pacientului de a repeta acest lucru,în prezenţa sursei anxiogene.Alte tehnici încurajează pacientul de a se experimenta anxietatea,confruntându-se brusc cu fricile sale.Tehnica lui Frankl (1960) încurajează pacienţii să-şi experimenteze în mod abuztiv fobia sa.Stamoh şi Levis (1968) sfătuiesc pacientul de a-şi examina cât mai viu posibil primele experienţe traumatice (ca în cazul nevrozei de război,în care individul este sfătuit să reexperimenteze situaţia).Rezultate bune s-au obţinut în cazul câtorva fobii specifice,dar mai greu în agorafobie.Este foarte dificil de a spune care este tehnica cea mai bună,în cadrul nevrozelor fobice.

   Tratamentul medicamentos foloseşte în primul rând anxioliticile,care cel puţin,la început,dau rezultate spectaculare,deşi ulterior efectul cedează,existând pericolul de accentuare a depresiei.Barbituricele au fost înlocuite practic de meprobamat şi apoi de diferite benzodiazepine.

   În formele acute de anxietate,sedativele sunt justificate pentru perioade scurte. Ele ajută pacientul pentru a depăşi o stare fobică,de a depăşi anxietatea. Diazepamul este de asemenea foarte important.Unele simptome reclamă utilizarea antidepresivelor (triciclice,tetraciclice,atipice).

    Un alt grup de medicamente îl constituie betablocantele.Propanololul este utilizat în cadrul anxietăţii,mai ales când pe acest fond apar simptomele somatice.Psihochirurgia se folosea în trecut pentru unele forme grave,intens cronicizate.

      Nevroza obsesivă.Este important şi în acest caz a se cunoaşte istoricul simptomelor şi atitudinea pacienţilor faţă de simptome,situaţia familială,prezenţa altor simptome,alte paternuri sau aspecte ale simptomatologiei obsesive.

    Psihoterapia individuală,persuasivă se află pe primul plan.Ea trebuie să fie direcţioantă spre liniştirea bolnavului,dar în acelaşi timp să fie şi autoritară.În relaţia psihoterapeutică trebuie să se ţină cont de următoarele(Pujol şi Sauling):

      1.Obsesivul cere soluţii magice.Terapeutul trebuie să înveţe pacientul să pună problema existenţei şi suferinţei sale decât să dea un răspuns direct solicitării sale;

      2.Obsesivul este un fidel,motiv pentru care este necesar a avea un singur terapeut;

      3.Nu suportă expresia liberă a emoţiilor;

      4.Se va evita susţinerea şi gratificarea simplistă,direcţionarea spre activităţi anodine,interpretări globale ale situaţiei sale;

      5.Se va avea o atitudine favorabilă şi se vor da asigurări liniştitoare, păstrându-se o atitudine de neutralitate binevoitoare şi de a se păstra în acelaşi timp anumită atitudine de distanţă faţă de pacient;medicul trebuie să fie pregătit să suporte o lungă perioadă de evoluţie nefavorabilă.

   Psihoterapia punitivă şi pedagogică trebuie să fie de lungă durată.Lăzărescu recomandă o psihoergoterapie,cu necesitatea ocupării întregului timp al pacientului,cu angrenarea sa în situaţii temute,la început însoţit,apoi independent. Se mai utilizează trainingul autogen,psihodrama,hipnoza.Psihoterapia în nevroza obsesivă poate urmări modificările structurii personalităţii dar şi tratarea unor simptome.În acest scop se utilizuează psihoterapia de desensibilizare şi de decondiţionare.Ca şi în nevrozele fobice,pacientul este încurajat de terapeut să se angajeze în context anxiogen (în mod pasiv şi activ).

    Cura psihanalitică bună în unele forme fobice este considerată ineficientă în formele obsesive.Relaţia medic-pacient este importantă,uneori este nevoie de cointeresarea rudelor.

   Tratamentul medicamentos constă,în special în utilizarea antidepresivelor,mai ales triciclice.Drogurile sedative au un rol mai mic iar barbituricele şi alte tranchilizante pot duce la creşterea iritabilităţii.Printr-o prescriere prea masivă de droguri,simptomele se pot chiar agrava.Clorpromazina se poate asocia cu antidepresivele (anafranilul ar avea un efecte mai deosebit,fiind mai utilizat).

Se mai utilizează clordiapezoxidul (napotonul),diazepamul, oxazepamul,tioridazinul. Tratamentul cu electroşocuri este indicat doar când există o asociere depresivă foarte importantă.

      Nevroza isterică.Una dintre dificultăţile de care se loveşte tratamentul isteriei este acela că acesta provoacă la medici iritaţie şi că aceştia consideră această stare drept o simulaţie.Acest lucru este mai ales important la medicii-bărbaţi,care agreează un comportament mai pragmatic şi materialist,dispreţuind sensibilitatea şi acest punct de vedere îl transferă în atitudinea lor profesională (Curran şi colab.,1980).

     La isterici valorile vieţii rezidă în primul rând în experienţa subiectivă,cu mai puţine înclinaţii pragmatice,valori specifice mai ales artiştilor,dar care pe pacienţi îi conduce mai degrabă la un comportament egoist.De fapt,pentru un câştig de scurtă durată ei pierd pe lungă durată,comportamentul isteric ducând la alienarea simpatiei şi afecţiunii.Totuşi nu în toate simptomele de conversiune este prezentă şi o personalitate isterică iar pe de altă parte şi o personalitate normală poate avea un comportament isteric.

   În evaluarea terapeutică a nevrozei isterice este important a se vedea cât de grave sunt simptomele pentru a decide dacă bolnavul trebuie sau nu spitalizat, dacă rămâne sau nu în câmpul muncii.Simptomele fizice trebuiesc bine investigate,neinvestigarea incitând la persistenţa simptomelor isterice.Şi investigarea excesivă duce la apariţia unui nou focar de excitaţie.Unele anturaje pot încuraja comportamentul isteriei.

    În nevroza isterică psihoterapia de sugestie (hipnoza,narcoanaliza) este foarte importantă (la adolescenţi hipnoza ar avea un rol iatrogen,totuşi).Uneori,pentru a dispare simptomele este nevoie de manipularea anturajului.Spitalizarea este dăunătoare.În formele disociative,narcoanaliza ar avea un rol mai important.

   Tratamentul simptomelor specifice este foarte important.La pacienţii în criză se utilizează stimuli puternici (amoniac,de exemplu).După trezire,pacientul este incitat să treacă imediat la o activitate (pentru surzenia isterică este pus să asculte cu un stetoscop).Afonia se poate trata prin apăsări bruşte asupra pieptului pacientului, până apar sunete nearticulate care apoi se vor amplifica până la apariţia cuvintelor.Se vor începe apoi a se pune întrebări.

   Pacienţii cu amnezie sunt abordaţi prin persuasiune şi încurajări.Dacă amnezia este totală i se demonstrează că nu a uitat totul.I se vor pune întrebări simple,la care poate răspunde,iar apoi gama de dificultate va creşte.Dacă simptomele nu cedează prin aceste metode simple se pot utiliza anumite forme de psihoterapie armată (galvanizări,faradizări etc).

   Este necesară cooperarea pacientului şi acest lucru se obţine prin explicaţia metodologiei,chiar dacă această explicaţie nu  este ştiinţifică şi ea ţine cont doar de a mulţumi pacientul.Totuşi nu se va admite în terapeutica isteriei situaţii umilitoare pentru pacienţi.Este necesară o cunoaştere a situaţiei sociale a bolnavului.Gama de succese depinde de personalitatea pacienţilor şi de capacitatea unei "onestităţi psihice" a acestora.Istericul este capabil doar de promisiuni verbale şi acest lucru este o mare dificultate pentru psihoterapie.Din păcate rudele sunt neînţelegătoare,egoiste sau incapabile de disciplină.Se va evita totuşi suprasolicitarea pacienţilor.

   Tratamentul medicamentos ocupă o poziţie cu totul secundară,utilizându-se mai ales ca metodă de "armare" a psihoterapiei,pentru ca efectele acesteia să fie credibile.Acest lucru se datoreşte faptului că pacienţii (ca şi mulţi medici) înţeleg foarte greu explicaţiile date în forma explicaţiilor psihogenetice şi de patologie funcţională,în timp ce o abordare mecanicistă este mult mai uşor de înţeles.Totuşi nu trebuie exagerat nici din acest punct de vedere şi lipsa de organicitate trebuie mereu scoasă în evidenţă.Dintre drogurile utilizate în nevroza isterică cităm pe acelea care datorită unui efect imediat subiectiv,reuşesc să "armeze" psihoterapiile:calciu bromat sau sub alte forme injectabile,care făcut mai repede dă o stare de căldură,injecţii intradermice cu substanţe iritante(apa distilată).

    Tranchilizantele,sedativele şi antidepresivele se pot utiliza dar mult mai moderat decât în alte forme de nevroză şi se va renunţa imediat ce evoluţia psihoterapeutică este favorabilă.

Isteria de disociere

     In cadru isteriei de disociere anxietatea determinată  de traumele psihice copleşeşte şi dezorganizează personalitatera,determinând tulburări în câmpul conştiinţei sau a întregii personalităţi.Tranzitoriu aspectul clinic poate fi chiar psihotic.Isteria disociativă ar reprezenta cam 5% din cadrul tuturor nevrozelor.

     Etiologie.In concepţia psihiatriei dinamice disocierea ar reprezenta un mecanisnm de apărare al personalităţii în faţa unor stresuri deosebit de puternice,sau în faţa unor situaţii existenţiale dificile.Janet (1929) implică în reacţiile de disociere tulburările sintezei personalităţii care reacţionează prin disociere şi îngustarea câmpului conştiinţei.După Anthony apare în mod deosebit pierderea identităţii persoanei şi care în mod normal este acompaniată de amnezie.In afara acestor mecanisme trebuie specificat că la pacienţi reacţiile disociative apar după o serie de traume psihice evidente:relaţii conflictuale în familie,insuccese şcolare etc.

    Descriere clinică.Există mai multe forme de reacţii disociative care se pot întâlni:

     Amnezia isterică apare ca un proces activ de scoatere din câmpul conştiinţei a fenomenelor neplăcute.Apariţia şi dispariţia fenomenului este bruscă.Materialul uitat rămâne de fapt în subconştient şi poate fi pus în evidenţă prin narcoanaliză sau hipnoză.Amnezia psihogenă apare,deobicei ca reacţie de apărare faţă de experienţe traumatizante.În forma tipică individul nu-şi aminteşte lucruri elementare (numele,nu-şi recunoaşte rudele,prietenii,nu poate citi sau scrie etc).De fapt amnezia selectivă se referă doar la materialul intolerabil sau ameninţător pentru eu.În timpul reacţiei disociative,individul rămâne însă capabil pentru activitate.Este vorba de personalităţi foarte sugestibiule,egocentrice,induse,care caută să evite situaţiile psihotraumatizante.

     Somnambulismul isteric apare ca o alterare funcţională a conştiinţei care apare în timpul somnului şi se caracterizează prin scularea din pat şi deplasare pe distanţe mai scurte.Pacientul în timpul deplasării are o evidentă participare afectivă.Pot apare de asemenea trăiri emoţionale cu perceperea halucinatorie a acestor evenimente.La trezire pacintul este amnezic.

     Fuga isterică. se caracterizează prin deplasări la distanţe mari,având în această perioadă un comportament normal.In timpul fugii pacienţii îşi uită viaţa trecută iar când se trezesc au amnezie pentru perioda de fugă.Fuga isterică este o reacţie de apărare prin evadare (ei pot parcurge distanţe mari,zile sau săptămâni,iar după trezire susţin că sunt complet amnezici pentru perioada respectivă).Activitatea în timpul fugii este foarte complexă,se angajează în comportamente multiple.

    Personalităţile multiple apar în situaţia când o persoană se dedublează sau chiar se multiplică în mai  multe personalităţi.Poate trece de la una la alta,la fiecare trecere având amnezie pentru perioda anterioară.Totuşi această formă de disociere este destul de rară.Este vorba de o reacţie disociativă la stres,prin modificarea totală a personalităţii.În fiecare sistem el apare ca o personalitate stabilă şi cu o diferenţă dramatică.Uneori un tip de personalitate poate coexista cu altele plasate însă pe plan secundar.

    Sindromul Ganser a fost descris de Ganser în 1897 la persoane care se aflau în detenţie,şi se caracterizau printr-un comportament prostesc,răspunsuri greşte la întrebări simple,tendinţa de a apărea iresponsabil.Simptomul cel mai important îl constituie răspunsurile absurde date la întrebări pe care el în mod sigur le ştie  (3+2=10).Un examen atent al pacientului realizează o stare de reverie sau de stupoare,întreruptă de agitaţie,mişcări absurde,uneori halucinaţii vizuale sau auditive,zone de anestezie şi analgezie.Tulburările dispar după câteva zile de amnezie.

   Sindromul este mai rar la adolescenţi şi se caracterizează printr-un comportament prostesc,cu răspunsuri greşite la întrebări simple,tendinţa de a părea iresponsabil.In afara acestor manifestări se mai pot descrie la stări secunde, stări cataleptice,tentative de sinucidere.

Anxietatea · despre creierul uman · despre sanatate · Isteria de disociere · nevroza · Nevrozele isterice · sanatate mintala · sanatateverde

Isteria de disociere

Isteria de disociere

     In cadru isteriei de disociere anxietatea determinată  de traumele psihice copleşeşte şi dezorganizează personalitatera,determinând tulburări în câmpul conştiinţei sau a întregii personalităţi.Tranzitoriu aspectul clinic poate fi chiar psihotic.Isteria disociativă ar reprezenta cam 5% din cadrul tuturor nevrozelor.

     Etiologie.In concepţia psihiatriei dinamice disocierea ar reprezenta un mecanisnm de apărare al personalităţii în faţa unor stresuri deosebit de puternice,sau în faţa unor situaţii existenţiale dificile.Janet (1929) implică în reacţiile de disociere tulburările sintezei personalităţii care reacţionează prin disociere şi îngustarea câmpului conştiinţei.După Anthony apare în mod deosebit pierderea identităţii persoanei şi care în mod normal este acompaniată de amnezie.In afara acestor mecanisme trebuie specificat că la pacienţi reacţiile disociative apar după o serie de traume psihice evidente:relaţii conflictuale în familie,insuccese şcolare etc.

    Descriere clinică.Există mai multe forme de reacţii disociative care se pot întâlni:

     Amnezia isterică apare ca un proces activ de scoatere din câmpul conştiinţei a fenomenelor neplăcute.Apariţia şi dispariţia fenomenului este bruscă.Materialul uitat rămâne de fapt în subconştient şi poate fi pus în evidenţă prin narcoanaliză sau hipnoză.Amnezia psihogenă apare,deobicei ca reacţie de apărare faţă de experienţe traumatizante.În forma tipică individul nu-şi aminteşte lucruri elementare (numele,nu-şi recunoaşte rudele,prietenii,nu poate citi sau scrie etc).De fapt amnezia selectivă se referă doar la materialul intolerabil sau ameninţător pentru eu.În timpul reacţiei disociative,individul rămâne însă capabil pentru activitate.Este vorba de personalităţi foarte sugestibiule,egocentrice,induse,care caută să evite situaţiile psihotraumatizante.

     Somnambulismul isteric apare ca o alterare funcţională a conştiinţei care apare în timpul somnului şi se caracterizează prin scularea din pat şi deplasare pe distanţe mai scurte.Pacientul în timpul deplasării are o evidentă participare afectivă.Pot apare de asemenea trăiri emoţionale cu perceperea halucinatorie a acestor evenimente.La trezire pacintul este amnezic.

     Fuga isterică. se caracterizează prin deplasări la distanţe mari,având în această perioadă un comportament normal.In timpul fugii pacienţii îşi uită viaţa trecută iar când se trezesc au amnezie pentru perioda de fugă.Fuga isterică este o reacţie de apărare prin evadare (ei pot parcurge distanţe mari,zile sau săptămâni,iar după trezire susţin că sunt complet amnezici pentru perioada respectivă).Activitatea în timpul fugii este foarte complexă,se angajează în comportamente multiple.

    Personalităţile multiple apar în situaţia când o persoană se dedublează sau chiar se multiplică în mai  multe personalităţi.Poate trece de la una la alta,la fiecare trecere având amnezie pentru perioda anterioară.Totuşi această formă de disociere este destul de rară.Este vorba de o reacţie disociativă la stres,prin modificarea totală a personalităţii.În fiecare sistem el apare ca o personalitate stabilă şi cu o diferenţă dramatică.Uneori un tip de personalitate poate coexista cu altele plasate însă pe plan secundar.

    Sindromul Ganser a fost descris de Ganser în 1897 la persoane care se aflau în detenţie,şi se caracterizau printr-un comportament prostesc,răspunsuri greşte la întrebări simple,tendinţa de a apărea iresponsabil.Simptomul cel mai important îl constituie răspunsurile absurde date la întrebări pe care el în mod sigur le ştie  (3+2=10).Un examen atent al pacientului realizează o stare de reverie sau de stupoare,întreruptă de agitaţie,mişcări absurde,uneori halucinaţii vizuale sau auditive,zone de anestezie şi analgezie.Tulburările dispar după câteva zile de amnezie.

   Sindromul este mai rar la adolescenţi şi se caracterizează printr-un comportament prostesc,cu răspunsuri greşite la întrebări simple,tendinţa de a părea iresponsabil.In afara acestor manifestări se mai pot descrie la stări secunde, stări cataleptice,tentative de sinucidere.

Nevrozele isterice

         Ca şi ipohondria,termenul de isterie îşi are originea în antichitate. Considerată uneori ca nebunie,alteori ca manifestare a puterii diavoleşti,isteria  a căpătat treptat eticheta unei boli respectabile.Sydenham (1624-1689) găsea isteria ca având o frecvenţă de 1 din 6 pacienţi,ai săi,din Londra.Conceptul de isterie a suferit foarte multe schimbări şi a fost utilizat într-o mare varietate de sensuri (termenul provine din grecescul Hystera,ceea ce înseamnă uter).

    Istoria conceptului de isterie este strâns legată de feminitate şi de atitudinea faţă de acest sex a bărbaţilor medici.Conceptul a fost legat de asemenea de conceptul de emotivitate tulburată,fecunditate,desorganizarea vieţii sexuale, simptome dramatice.

    Gândirea ecleziastică a presupus existenţa unei legături între diavol şi expresia sexualităţii,motiv pentru care s-a invocat natura sexuală a tulburărilor isterice,simptomele fiind legate de forţe spirituale malefice sau de ideia de posesiune diavolească.Cu toate acestea,chiar în plin ev mediu,Paracelsius considera isteria ca pe o boală mintală.Jordan (1578-1632) respingea originea demonologică a simptomelor,sursa tulburărilor fiind considerat creierul.R.Whytt (1714-1766) descrie o serie de manifestări isterice ca:senzaţia de căldură, tremurături,senzaţia de opresiune precardiacă,dureri schimbătoare,cefalee, spasme musculare,tuse nervoasă,tulburări de somn.

    În secolele 18 şi 19 isteria a devenit o boală la modă.Spre sfârşitul secolului al XIX-lea,studiul isteriei de către Charcot a subliniat prezenţa ei la ambele sexe, opera sa fiind continuată de P.Janet,care va nega prevalenţa originii sexuale a isteriei,evidenţiind în schimb importanţa ideilor subconştiente,a importanţei simbolice a simptomelor isterice.P.Janet va aduce contribuţii importante prin studiul mecanismelor disociative (termen utilizat de el pentru prima oară).S.Freud,pe baza celebrului caz Anna S.,observă că simptomatologia isterică este legată de traume semnificative din viaţa ei (boala şi moartea tatălui). Împreună cu Breurer publică "Studien Uber Hysterie" în care se reîntorc la vechea temă a sexualităţii şi a importanţei emoţiilor reprimate în geneza isteriei,aducând de asemenea conceptul importanţei simbolice a simptomelor.

   Glosarul O.M.S. (1976) subliniază că isteria este caracterizată prin desordini mintale de care pacientul nu este conştient,cu restrângerea câmpului conştiinţei sau cu tulburări ale funcţiilor motorii sau sensoriale care par a aduce avantaje psihologice sau au o valoare simbolică.Isteria se asociază cu fenomene de conversiune sau disociere.În isteria de conversiune apar tulburări somatice pe baza aspectului specific al psihologiei bolnavului,în timp ce în isteria de disociere se manifestă o îngustare a câmpului conştiinţei,ce pare a servi unui scop inconştient,fiind acomapniată sau uşurată de amnezia selectivă.Comportamentul isteric poate să mimeze o psihoză sau mai bine zis ideia pacientului despre psihoză.

   Pe baza unei reviste a literaturii de specialitate din SUA,Chodoff şi Lyons (1958) rezumă astfel conceptele despre isterie utilizate în mod curent:

      1.Comportamentul unor indivizi cu personalitate isterică accentuată;

      2.O simptomatologie psihosomatică particulară,numită de conversiune isterică;

      3.Tulburări psiho-nevrotice caracterizate prin fobii,manifestări anxioase;

      4.Paternuri psihopatologice particulare;

      5.Termenul de oprobiu sau contextul pejorativ;

   În prezent putem spune că asistăm la un declin al conceptului de isterie.Acest lucru se datoreşte scăderii în ţările industrializate a formelor clasice de simptomatologie isterică şi a faptului că şi medicii se feresc a pune acest diagnostic,care are adesea un caracter pejorativ.Poate că ar fi bine,spune Snaith,să nu se mai pună diagnosticul de isterie,dar adjectivul isteric să se folosească pentru simptomele respective.În DSM IV isteria este divizată în tulburări disociative şi tulburări somatoforme (tulburări de conversiune).

  Merskey (1979) pledează contra unităţii clinice a isteriei şi mai degrabă pentru o mulţime de aspecte (isterie monosimptomatică,plângeri isterice organice,boli de autoinducţie cum ar fi anorexia mentală,tulburări pseudopsihopatice ca sindromul Gansser,epidemiile de isterie etc).Se pare că pentru stadiul actual de desvoltare a cercetărilor,diagnosticul de isterie nu va mai fi mult timp justificat,în timp ce termenul de isterie va mai fi încă sursă de neînţelegeri.Sub influenţa lui Freud,isteria s-a considerat de origine psihogenă (stres emoţional),pe baza căruia apar o serie de tulburări organice şi psihologice."Belle indifference" nu mai este azi aşa de constantă,mecanismele disociative fiind mult mai frecvente.Adeseori diagnosticul de isterie semnifică exasperarea şi rejetul clinicianului,apărând mai degrabă ca un diagnostic de oprobiu,în timp ce simptomatologia clasică a devenit rară.

      Nevrozele isterice sunt nevrozele care se caracterizează prin tulburări somatice determinate psihogen şi care pentru bolnavi poate însemna un câştig secundar (avantaje sau simpatie din partea celor din jur).Manifestările isterice apar ca fiind "fiziologice" în perioada copilărie,la vârsta adolescenţei vorbindu-se de o adevărată explozie a fenomenelor isterice (60% la fete,40% la băieţi).   

  Adolescenţa rămâne şi o vârstă la care pot apare fenomene de isterie colectivă.Şi în mediul studenţesc manifestările isterice sunt frecvente (15-16% după Fan,1967).

      Isteria,în general,ar avea o frecvenţă de 1-2% în cadrul populaţiei generale feminine şi ar avea o bază familială (cu o incidenţi de până la 20% la rudele de sânge).

     Înaintea  descrierii fiecărei forme clinice în parte,trebuiesc stabilite o serie de caracteristici generale ale nevrozelor isterice.Sunt enumerate pe baza datelor din literatura de specialitate numeroase caracteristici.

   Prima problemă care se pune este aceea a importanţei personalităţii.După Snaith ar fi incriminate în acest cadru următoarele caracteristici:

      -egoismul,vanitatea,egocentrismul,selfindulgenţa;

      -exhibiţionismul,dramatizarea,minciuna;

      -tulburări neaşteptate de aspect excitabil,precum şi prezenţa inconstanţei;

      -labilitatea emoţională;

      -sexualitatea lascivă a tuturor funcţiilor nesexuale;

      -frigiditatea,imaturitatea sexuală;

      De fapt,arată autorul,este vorba în acest tablou al literaturii de un "tablou al femeii",o caricaturizare a feminităţii realizate de către bărbaţi (deşi unii autori au creat din acestea adevărate profiluri de personalitate pentru nevrozele isterice). S-a vorbit de personalitatea histrionică (de la grecescul hystrio=actor). T.Lemperiere subliniază că trebuie făcută diferenţa între personalitatea isterică şi personalitatea istericilor.A existat un anumit acord privind  existenţa unor trăsături de personalitate cum ar fi:egocentrismul,histrionismul,labilitatea emoţională, erotizarea raporturilor sociale,fragilitatea,dependenţa afectivă.Histrionismul este,după autorul sus citat,punctul central al personalităţii isterice.Totul este pus în scenă,pentru a atrage atenţia,a place,a seduce.Pentru aceasta pacienţii utilizează procedee şi atitudini teatrale:prezentare teatrală, supramachiaj, hiperexpresivitate mimică,plasticitatea exprimării corporale (dramatizarea vocii,intonaţiei,recurgerea la formule,pentru a frapa auditoriul,o incarnaţie exemplară a stereotipului feminin al epocii,până la imitarea unei artiste în vogă).

    Există medii şi culturi care valorizează histrionismul,altele care îl reprimă.A afişa un personaj,a juca un rol,este pentru isteric o necesitate imperioasă.Histrionismul implică o mare plasticitate a personalităţii,cu o mare mobilitate de roluri în funcţie de anturaj (simte situaţia chiar dacă nu o înţelege,având o manieră empatică de înţelegere).Teatralitatea existenţei isterice cere un corolar care este reactivitatea excesivă pe plan emoţional,care permite individului o gamă mare de aspecte,cu o expresie spectaculoasă,graţie caracterului mai mult instinctiv decât raţional (Lemperiere).Istericul utilizează aceste particularităţi eminamente demonstrativ, urtilizând organizarea proprie instinctivo-afectivă pentru a-şi manipula anturajul.

   O altă caracteristică a isteriei este dependenţa persoanei,ceea ce demonstrează organizarea arhaică a personalităţii.Istericii sunt dependenţi,nu pot trăi decât în mediul care îi tolerează (familie,comunitate,în caz contrar singurul lor mediu rămânând spitalul).Ei consideră logic a fi trataţi ca nişte copii,pentru că se simt "slabi şi bolnavi".O altă caracteristică constă în comportamentul permanent de seducere,care le dă o valoare narcizică permanentă.

    După P.Janet personalitatea isterică este dominată de sugestibilitate şi distractibilitate,fiind un tip psiho-infantil,cu nevoie de dependenţă şi cu energie psihică redusă.După Eysenk (1960) istericii sunt mai extrovertiţi şi mai puţin nevrotici ca pacienţi al căror tablou clinic este dominat de anxietate şi depresie. Există pacienţi la care există mai multe tulburări de personalitate şi alţii la care predomină bogăţia simptomatologiei isterice.A doua caracteristică ar consta în prezenţa unei simptomatologii multiple şi polimorfe,definirea isteriei în termenii unei simptomatologii multiple,a devenit o regulă.

     În 1859 Briquet descrie o entitate care avea caracteristic o simptomatologie multiplă,cu manifestări în diferite sisteme şi organe şi care ar fi de natură isterică.Din acest motiv,majoritatea autorilor descriu azi isteria în sensul sindromului lui Briquet.După Snaith sindromul s-ar baza pe trei criterii:

     -pacientul trebuie să aibă o istorie medicală dramatică sau complicată,cu debut înainte de 35 de ani;

    -trebuiesc 25 de simptome în 9-10 domenii;

    -să nu existe cauze care să explice simptomele;

  O încercare de a redefini isteria,în acest sens a făcut grupul de la St.Luis din SUA (Farley,Woodruff,Guze,1968,Perley,1962 etc).Totuşi descrierea isteriei în termenii sindromului lui Briquet nu s-a putut substitui descrierii clasice a isteriei.

  O altă problemă cheie a nevrozelor isterice o reprezintă gradul crescut de sugestibilitate a pacienţilor.Din acest motiv orice simptom apărut pe această cale apare de natură isterică (cum ar fi "folie a deux",simptomele bizare apărute după emoţii puternice,maniile de dans din evul mediu,mania muzicii pop,lupta dintre grupele de tineri etc).Foarte importantă este apariţia epidemică a unor manifestări isterice descrise recent în multiple zone geografice.La fete apar simptome fizice ca durerile abdominale,tulburările emoţionale necontrolate.Epidemia poate începe dramatic sau după instigarea unor vecini,după boli.În diferite grupe,aceste comportamente pot fi tolerate,aprobate sau din contra considerate ca deviante sau chiar ca boală.

   O altă caracteristică generală a isteriei este reprezentată de aspectul său ca mijloc de comunicare sau ca factor de câştig.Ideea centrală privind isteria astăzi este legată de procesul de a obţine avantaje din boală.Există 2 feluri de avantaje:avantajul primar (obţinerea unei reduceri a anxietăţii,prin mecanismul de conversiune sau de disociere,în simptomatologie somatică) şi avantajul secundar (obţinerea de avantaje din statutul de om bolnav,pe care societatea noastră îl acordă celor într-o stare de boală reală).

   Un alt aspect privind valoarea simptomatologiei isterice este acela privind rolul ei de comunicare a unei situaţii intolerabile.Prin simptomele sale individul ţine să atragă atenţia şi să obţină ajutor pentru reducerea tulburărilor afective,pe care le resimte ca intolerabile.După Balint (1957) isteria de conversiune ar reprezenta conceptualizarea modelului nonverbal de comunicare.

   In descrierea nevrozelor isterice vom prezenta cele două forme:isteria de disociere şi isteria de conversiune. 

despre creierul uman · despre sanatate · nevroza · NEVROZELE · Nevrozele isterice · sanatate mintala · sanatateverde

Nevrozele isterice

Nevrozele isterice

         Ca şi ipohondria,termenul de isterie îşi are originea în antichitate. Considerată uneori ca nebunie,alteori ca manifestare a puterii diavoleşti,isteria  a căpătat treptat eticheta unei boli respectabile.Sydenham (1624-1689) găsea isteria ca având o frecvenţă de 1 din 6 pacienţi,ai săi,din Londra.Conceptul de isterie a suferit foarte multe schimbări şi a fost utilizat într-o mare varietate de sensuri (termenul provine din grecescul Hystera,ceea ce înseamnă uter).

    Istoria conceptului de isterie este strâns legată de feminitate şi de atitudinea faţă de acest sex a bărbaţilor medici.Conceptul a fost legat de asemenea de conceptul de emotivitate tulburată,fecunditate,desorganizarea vieţii sexuale, simptome dramatice.

    Gândirea ecleziastică a presupus existenţa unei legături între diavol şi expresia sexualităţii,motiv pentru care s-a invocat natura sexuală a tulburărilor isterice,simptomele fiind legate de forţe spirituale malefice sau de ideia de posesiune diavolească.Cu toate acestea,chiar în plin ev mediu,Paracelsius considera isteria ca pe o boală mintală.Jordan (1578-1632) respingea originea demonologică a simptomelor,sursa tulburărilor fiind considerat creierul.R.Whytt (1714-1766) descrie o serie de manifestări isterice ca:senzaţia de căldură, tremurături,senzaţia de opresiune precardiacă,dureri schimbătoare,cefalee, spasme musculare,tuse nervoasă,tulburări de somn.

    În secolele 18 şi 19 isteria a devenit o boală la modă.Spre sfârşitul secolului al XIX-lea,studiul isteriei de către Charcot a subliniat prezenţa ei la ambele sexe, opera sa fiind continuată de P.Janet,care va nega prevalenţa originii sexuale a isteriei,evidenţiind în schimb importanţa ideilor subconştiente,a importanţei simbolice a simptomelor isterice.P.Janet va aduce contribuţii importante prin studiul mecanismelor disociative (termen utilizat de el pentru prima oară).S.Freud,pe baza celebrului caz Anna S.,observă că simptomatologia isterică este legată de traume semnificative din viaţa ei (boala şi moartea tatălui). Împreună cu Breurer publică "Studien Uber Hysterie" în care se reîntorc la vechea temă a sexualităţii şi a importanţei emoţiilor reprimate în geneza isteriei,aducând de asemenea conceptul importanţei simbolice a simptomelor.

   Glosarul O.M.S. (1976) subliniază că isteria este caracterizată prin desordini mintale de care pacientul nu este conştient,cu restrângerea câmpului conştiinţei sau cu tulburări ale funcţiilor motorii sau sensoriale care par a aduce avantaje psihologice sau au o valoare simbolică.Isteria se asociază cu fenomene de conversiune sau disociere.În isteria de conversiune apar tulburări somatice pe baza aspectului specific al psihologiei bolnavului,în timp ce în isteria de disociere se manifestă o îngustare a câmpului conştiinţei,ce pare a servi unui scop inconştient,fiind acomapniată sau uşurată de amnezia selectivă.Comportamentul isteric poate să mimeze o psihoză sau mai bine zis ideia pacientului despre psihoză.

   Pe baza unei reviste a literaturii de specialitate din SUA,Chodoff şi Lyons (1958) rezumă astfel conceptele despre isterie utilizate în mod curent:

      1.Comportamentul unor indivizi cu personalitate isterică accentuată;

      2.O simptomatologie psihosomatică particulară,numită de conversiune isterică;

      3.Tulburări psiho-nevrotice caracterizate prin fobii,manifestări anxioase;

      4.Paternuri psihopatologice particulare;

      5.Termenul de oprobiu sau contextul pejorativ;

   În prezent putem spune că asistăm la un declin al conceptului de isterie.Acest lucru se datoreşte scăderii în ţările industrializate a formelor clasice de simptomatologie isterică şi a faptului că şi medicii se feresc a pune acest diagnostic,care are adesea un caracter pejorativ.Poate că ar fi bine,spune Snaith,să nu se mai pună diagnosticul de isterie,dar adjectivul isteric să se folosească pentru simptomele respective.În DSM IV isteria este divizată în tulburări disociative şi tulburări somatoforme (tulburări de conversiune).

  Merskey (1979) pledează contra unităţii clinice a isteriei şi mai degrabă pentru o mulţime de aspecte (isterie monosimptomatică,plângeri isterice organice,boli de autoinducţie cum ar fi anorexia mentală,tulburări pseudopsihopatice ca sindromul Gansser,epidemiile de isterie etc).Se pare că pentru stadiul actual de desvoltare a cercetărilor,diagnosticul de isterie nu va mai fi mult timp justificat,în timp ce termenul de isterie va mai fi încă sursă de neînţelegeri.Sub influenţa lui Freud,isteria s-a considerat de origine psihogenă (stres emoţional),pe baza căruia apar o serie de tulburări organice şi psihologice."Belle indifference" nu mai este azi aşa de constantă,mecanismele disociative fiind mult mai frecvente.Adeseori diagnosticul de isterie semnifică exasperarea şi rejetul clinicianului,apărând mai degrabă ca un diagnostic de oprobiu,în timp ce simptomatologia clasică a devenit rară.

      Nevrozele isterice sunt nevrozele care se caracterizează prin tulburări somatice determinate psihogen şi care pentru bolnavi poate însemna un câştig secundar (avantaje sau simpatie din partea celor din jur).Manifestările isterice apar ca fiind "fiziologice" în perioada copilărie,la vârsta adolescenţei vorbindu-se de o adevărată explozie a fenomenelor isterice (60% la fete,40% la băieţi).   

  Adolescenţa rămâne şi o vârstă la care pot apare fenomene de isterie colectivă.Şi în mediul studenţesc manifestările isterice sunt frecvente (15-16% după Fan,1967).

      Isteria,în general,ar avea o frecvenţă de 1-2% în cadrul populaţiei generale feminine şi ar avea o bază familială (cu o incidenţi de până la 20% la rudele de sânge).

     Înaintea  descrierii fiecărei forme clinice în parte,trebuiesc stabilite o serie de caracteristici generale ale nevrozelor isterice.Sunt enumerate pe baza datelor din literatura de specialitate numeroase caracteristici.

   Prima problemă care se pune este aceea a importanţei personalităţii.După Snaith ar fi incriminate în acest cadru următoarele caracteristici:

      -egoismul,vanitatea,egocentrismul,selfindulgenţa;

      -exhibiţionismul,dramatizarea,minciuna;

      -tulburări neaşteptate de aspect excitabil,precum şi prezenţa inconstanţei;

      -labilitatea emoţională;

      -sexualitatea lascivă a tuturor funcţiilor nesexuale;

      -frigiditatea,imaturitatea sexuală;

      De fapt,arată autorul,este vorba în acest tablou al literaturii de un "tablou al femeii",o caricaturizare a feminităţii realizate de către bărbaţi (deşi unii autori au creat din acestea adevărate profiluri de personalitate pentru nevrozele isterice). S-a vorbit de personalitatea histrionică (de la grecescul hystrio=actor). T.Lemperiere subliniază că trebuie făcută diferenţa între personalitatea isterică şi personalitatea istericilor.A existat un anumit acord privind  existenţa unor trăsături de personalitate cum ar fi:egocentrismul,histrionismul,labilitatea emoţională, erotizarea raporturilor sociale,fragilitatea,dependenţa afectivă.Histrionismul este,după autorul sus citat,punctul central al personalităţii isterice.Totul este pus în scenă,pentru a atrage atenţia,a place,a seduce.Pentru aceasta pacienţii utilizează procedee şi atitudini teatrale:prezentare teatrală, supramachiaj, hiperexpresivitate mimică,plasticitatea exprimării corporale (dramatizarea vocii,intonaţiei,recurgerea la formule,pentru a frapa auditoriul,o incarnaţie exemplară a stereotipului feminin al epocii,până la imitarea unei artiste în vogă).

    Există medii şi culturi care valorizează histrionismul,altele care îl reprimă.A afişa un personaj,a juca un rol,este pentru isteric o necesitate imperioasă.Histrionismul implică o mare plasticitate a personalităţii,cu o mare mobilitate de roluri în funcţie de anturaj (simte situaţia chiar dacă nu o înţelege,având o manieră empatică de înţelegere).Teatralitatea existenţei isterice cere un corolar care este reactivitatea excesivă pe plan emoţional,care permite individului o gamă mare de aspecte,cu o expresie spectaculoasă,graţie caracterului mai mult instinctiv decât raţional (Lemperiere).Istericul utilizează aceste particularităţi eminamente demonstrativ, urtilizând organizarea proprie instinctivo-afectivă pentru a-şi manipula anturajul.

   O altă caracteristică a isteriei este dependenţa persoanei,ceea ce demonstrează organizarea arhaică a personalităţii.Istericii sunt dependenţi,nu pot trăi decât în mediul care îi tolerează (familie,comunitate,în caz contrar singurul lor mediu rămânând spitalul).Ei consideră logic a fi trataţi ca nişte copii,pentru că se simt "slabi şi bolnavi".O altă caracteristică constă în comportamentul permanent de seducere,care le dă o valoare narcizică permanentă.

    După P.Janet personalitatea isterică este dominată de sugestibilitate şi distractibilitate,fiind un tip psiho-infantil,cu nevoie de dependenţă şi cu energie psihică redusă.După Eysenk (1960) istericii sunt mai extrovertiţi şi mai puţin nevrotici ca pacienţi al căror tablou clinic este dominat de anxietate şi depresie. Există pacienţi la care există mai multe tulburări de personalitate şi alţii la care predomină bogăţia simptomatologiei isterice.A doua caracteristică ar consta în prezenţa unei simptomatologii multiple şi polimorfe,definirea isteriei în termenii unei simptomatologii multiple,a devenit o regulă.

     În 1859 Briquet descrie o entitate care avea caracteristic o simptomatologie multiplă,cu manifestări în diferite sisteme şi organe şi care ar fi de natură isterică.Din acest motiv,majoritatea autorilor descriu azi isteria în sensul sindromului lui Briquet.După Snaith sindromul s-ar baza pe trei criterii:

     -pacientul trebuie să aibă o istorie medicală dramatică sau complicată,cu debut înainte de 35 de ani;

    -trebuiesc 25 de simptome în 9-10 domenii;

    -să nu existe cauze care să explice simptomele;

  O încercare de a redefini isteria,în acest sens a făcut grupul de la St.Luis din SUA (Farley,Woodruff,Guze,1968,Perley,1962 etc).Totuşi descrierea isteriei în termenii sindromului lui Briquet nu s-a putut substitui descrierii clasice a isteriei.

  O altă problemă cheie a nevrozelor isterice o reprezintă gradul crescut de sugestibilitate a pacienţilor.Din acest motiv orice simptom apărut pe această cale apare de natură isterică (cum ar fi "folie a deux",simptomele bizare apărute după emoţii puternice,maniile de dans din evul mediu,mania muzicii pop,lupta dintre grupele de tineri etc).Foarte importantă este apariţia epidemică a unor manifestări isterice descrise recent în multiple zone geografice.La fete apar simptome fizice ca durerile abdominale,tulburările emoţionale necontrolate.Epidemia poate începe dramatic sau după instigarea unor vecini,după boli.În diferite grupe,aceste comportamente pot fi tolerate,aprobate sau din contra considerate ca deviante sau chiar ca boală.

   O altă caracteristică generală a isteriei este reprezentată de aspectul său ca mijloc de comunicare sau ca factor de câştig.Ideea centrală privind isteria astăzi este legată de procesul de a obţine avantaje din boală.Există 2 feluri de avantaje:avantajul primar (obţinerea unei reduceri a anxietăţii,prin mecanismul de conversiune sau de disociere,în simptomatologie somatică) şi avantajul secundar (obţinerea de avantaje din statutul de om bolnav,pe care societatea noastră îl acordă celor într-o stare de boală reală).

   Un alt aspect privind valoarea simptomatologiei isterice este acela privind rolul ei de comunicare a unei situaţii intolerabile.Prin simptomele sale individul ţine să atragă atenţia şi să obţină ajutor pentru reducerea tulburărilor afective,pe care le resimte ca intolerabile.După Balint (1957) isteria de conversiune ar reprezenta conceptualizarea modelului nonverbal de comunicare.

   In descrierea nevrozelor isterice vom prezenta cele două forme:isteria de disociere şi isteria de conversiune. 

Nevroza obsesivă

    Unii autori o mai denumesc şi nevroza obsesivo-compulsivă,deşi termenul poate apărea ca un pleonasm.

   Nevroza obsesivă se caracterizează prin apariţia ideilor şi acţiunilor obsesive pe care bolnavul nu le poate stăpâni.Ca şi în cazul nevrozei fobice anxietatea este resimţită puternic de către pacient care va avea senzaţia incapacităţii controlului ideilor şi acţiunilor obsesive.După Anthony (1976),20% dintre nevrozele obsesive debutează înainte de 15 ani,50-60% înainte de 20 de ani,iar 75% înainte de 25 de ani.

    În nevroza obsesivă individul este foţat să gândească sau să acţioneze împotriva dorinţei lui,să facă lucruri pe care el nu le doreşte (deşi este conştient de aceasta,el nu se poate opune).După Snaith (1981) trei feluri de fenomene sunt introduse în cadrul conceptului:

     -o perioadă lungă de meditaţie care poate fi confruntată cu răspunsuri de nerezolvat;

    -impulsul la act,spre agresivitate sau manieta defensivă socială (cum ar fi de exemplu blasfemia pentru credincioşi);

    -angajarea în comportamente prelungite (ca spălat,controlat,curăţenie etc);

   Definirea fenomenelor obsesive este centrată în jurul temei sensului subiectiv al compulsiunii (Lewis,1936).Totuşi nu trebuie considerate obsesive toate comportamentele repetitive.

    Etiologie.În explicarea nevrozei obsesive se confruntă numeroase puncte de vedere.

    Punctul de vedere psihanalitic s-a impus odată cu apariţia lucrărilor lui Freud. Încă de la primele sale lucrări,Freud (1896) includea nevroze obsesivă în cadrul explicaţiilor sale psihodinamice.Simptomatologia ar apare astfel,prin mecanismul psihic inconştient şi,ar fi un mecanism de apărare,o încercare de represiune a unor idei incompatibile,în opoziţie puternică cu eul pacientului.Această experienţă represivă ar avea,de asemenea,o natură sexuală.În opoziţie cu isteria,de natură pasivă,în nevroza obsesivă trauma a avut o natură agresivă,motiv pentru care este mai frecventă la bărbaţi (reproşuri pentru unele performanţe sexuale în copilărie).Aceste acte ar constitui germenele nevrozei de mai târziu,acţionând ca  agresiune sexuală contra sexului opus şi fiind reprimate,vor fi înlocuite de manifestări primare de defensă (cum ar fi conştiinciozitatea, ruşinea, autoreproşurile etc).Boala apare ca un eşec al apărării,reîntoarcerea memoriei reprimate ce ar apare în conştiinţă în forme alterate.Deşi conţinutul simptomului este în prezent nesexual,se poate presupune că este determinat de actul sexual,printr-o logică a gândirii.Ar fi vorba de un fel de simptome secundare de apărare,cum ar fi actele rituale care încearcă a da înapoi,actele memorate şi nebinevenite.Pacientul în ruminaţie,de exemplu,încearcă a-şi stăpâni memoria recurgând la lucruri dubitative.Desvoltarea majoră în gândirea psihanalitică priveşte natura nevrozelor obsesive ca fiind regresive (regresiunea la stadiul anal).

     Numeroase contribuţii au fost aduse de teoriile învăţării.Deşi este vorba de explicaţii simpliste,privind simptomatologia nevrotică ele sunt importante,mai ales că şi-au găsit corespondent şi în anumite tratamente comportamentale.Eysenk şi Rachman (1965),pe şoareci obligaţi a face discriminări insolvabile,a putut determina apariţia unor ritualuri stereotipe şi rigide,situaţii care au putut persista şi ulterior.Autorii vorbesc de o fixaţie "compulsivă",spunând că unele simptome obsesive la om s-ar putea explica în acelaşi mod.Wolpe (1958) consideră că ar exista două tipuri de fenomene,denumite de el "reductaore de anxietate",obsesii şi "obsesii care cresc anxietatea".În primul caz,anxietatea este redusă chiar dacă este vorba de o perioadă scurtă,dar în a doua categorie,după o reducere temporară,apare creşterea anxietăţii.După Teasdale (1974) un ritual ar fi o formă de a evita răspunsul la un sistem nociv.

    O altă problemă importantă în etiopatogenie o constituie valoarea tulburărilor dispoziţiei,în geneza obsesiilor.Henry Mandsley arată că tulburările obsesive sunt o varietate a tulburărilor afective.Brown (1942) remarcă faptul că 8% din părinţi şi 2% din fraţii bolnavilor au suferit de PMD,cifră superioară faţă de acelaşi fenomen în nevroza anxioasă sau isterică.Black (1974) sumarizează studiile genetice în nevroza obsesivă,susţinând existenţa unui element ereditar,aceasta operând cu unii factori ai structurii personalităţii şi vulnerabilităţii altor forme a tulburărilor psihice.Millan (1980) subliniază că bolnavul obsesiv este negativist,izolat,având o viziune extremă asupra lui însăşi.Acest lucru denotă existenţa unei stări depresive, motiv pentru care autorul subliniază că simptomatologia obsesivă este un mod de "abordare" a depresiei care este aşteptată să apară.

    S-au acordat,de asemenea,un rol important personalităţii.O serie de trăsături a personalităţii ar fi prezente şi necesare pentru apariţia nevrozei obsesive.Nevroza obsesivă nu ar fi decât o exagerare a acestor trăsături (deşi lipseşte un consens privind trăsăturiler specifice ale personalităţii).Freud (1908) descrie "erotismul anal",caracterizat prin încăpăţânare,spirit de ordine,conştiinciozitate.

    Cuvântul anankastic (de la grecescul anankasmos=compulsiune) a fost aplicat la o serie de simptome şi tipuri de personalitate,referindu-se la trăsături ca: rigiditatea,conştiinciozitatea,punctualitatea,scrupulozitatea morală.Totuşi Pollitt (1960) arată că 1/3 dintre bolnavii cu nevroză obsesivă nu prezintă personalitate compulsivă prevalentă.Lewis (1936) se îndoieşte şi el de specificitatea personalităţii obsesive dar descrie totuşi două tipuri de personalitate.Prima este caracterizată prin încăpăţânare,morozitate,iritabilitate iar a doua prin oscilaţii afective,fără autoîncredere,supunere.Totuşi este greu de precizat în ce măsură aceste trăsături ale personalităţii sau chiar simptome de boală.Slater şi Roth (1969) descriu şi ei trăsături specifice personalităţii obsesive ca:rigiditate, inflexibilitate,lipsa adaptabilităţii,conştiinciozitate,iubirea ordinei şi a disciplinei, inerţie mintală cu dificultatea schimbării,inerţie.Această structură a personalităţii ar forma baza nevrozei obsesive.Totuşi aprecierea diferitelor trăsături ale personalităţii nevroticului obsesiv diferă de la autor la autor,absenţa lor variind între 16-36% (Snaith,1981).Fiind luate retroactiv,adeseori pacientul minte pentru a explica simptomatologia prezentă.În dinamica nevrozei obsesive,Coleman şi Broen (1972) descriu următoarele paternuri dinamice:

       1.Activităţile şi gândurile substitutive.Anxietatea este evitată prin impunerea unor gânduri şi activităţi.Aceste idei şi activităţi obsesive se substituie celor progresive.Preocuparea nevrotică constă în aceea că prin aceasta bolnavul vrea să scape de problemele sexuale,maritale sau interpersonale.Este vorba deci de mecanisme defensive.

      2.Vina şi frica de pedeapsă.Adeseori comportamentul obsesivo-compulsiv, înseamnă sentimentul de vină sau autocondamnare (în literatură,de exemplu, spălatul mâinilor după acte criminale).

      3.Asigurarea ordinii şi capacitatea de prezicere a viitorului.Pentru a exista într-o lume plină de pericole,nevroticul încearcă menţinerea ordinii prin aceia că devine foarte meticulos şi metodic.Prin rigiditatea comportamentului el caută să-şi asigure securitatea şi să prevină orice ar fi rău.Comportamentul ritual,adeseori semi-magic din nevroza obsesivă este parte a ordonării unei lumi periculoase,reamintind ritualurile repetitive şi rigide ale popoarelor primitive care alungă spiritele rele şi asigură colaborarea celor bune.Dacă devin eficiente ritualurile se vor fixa de manieră rigidă.

    Conform acestei dinamici terapia nevrozei obsesive,trebuie să urmeze trei strategii de bază (Coleman şi Broen):

       -Ajută individul să discrimineze între gânduri şi acţiuni şi să accepte dorinţele pe care le consideră "interzise" şi să le integreze în selfstructură;

      -Să ajutăm individul să facă discriminare între pericolul obiectiv şi imaginar şi să-l încurajăm să răspundă selectiv la diferite categorii de stimuli;

     -Blocarea ritualurilor obsesiv-compulsive prin reîntărirea pozitivă sau administrând stimuli adverşi (ca E.Ş.),când ritualurile se repetă.Toate aceste strategii ţintesc eliminarea apărării nevrotice şi ajută individul să realizeze că nu trebuie continuat comportamentul morbid.

  Factorul familial şi constituţional a fost incriminat adestea în etiologia nevrozei obsesive.În cadrul lotului nostru,am observat în familiile acestor copii o stare de conformism exagerat.Kolb(1979) subliniază că lumea acestor bolnavi devine rigidă,prea ordonată,cu foarte multe interdicţii,cu reacţii exagerate de apărare (idei şi acţiuni obsesive).Conflictul dintre trebuinţe şi necesităţile conformării la rigiditatea educativă a familiei se explică prin nevoia obţinerii dragostei.In acest context ideile de ură sunt reprimate,ceea ce determină conflictul nevrotic.

    Descrierea clinică.Boala se manifestă prin idei şi comportamente obsesive (idei obsesive,compulsiuni),pot apare diferite idei absurde,fenomene de ruminaţie mintală, acţiuni compulsive (ritualuri,compulsiunea atingerii unor obiecte,spălarea mâinilor etc).

   Walker şi Beech (1969) fac următoarele observaţii privind nevroza obsesivă:

     -prezenţa iritabilităţii,depresiei şi anxietăţii drept componente importante ale dispoziţiei afective,asociate cu comportamentul ritualistic;

    -aceste componente sunt variabile în prezenţă şi intensitate;

    -ritualurile lungi sunt asociate cu dispoziţia proastă iar dispoziţia continuă a se înrăutăţi pe măsură ce ritualurile continuă;

    -efectuarea ritualurilor are efect benefic asupra dispoziţiei;

   Adeseori ideile obsesive se pot confunda cu fobiile.După Mark (1969) frica obsesivă nu este legată direct de obiect sau situaţie ci mai degrabă de consecinţele care apar.Un individ cu fobie de câine este anxios când acesta apare,pe când obsesivul se va gândi mereu la consecinţele contaminării prin intermediul unui câine.Akhtar (1975) face deosebire între conţinutul şi forma obsesiilor.Prin formă,el înţelege dubiul,gândirea,frica,imaginile,impulsiunile şi acţiunile.Conţinutul ar fi legat de tematica agresivă,a contaminării,securităţii sau speculaţiilor metafizice.Forma şi conţinutul se combină diferit în timp,în cadrul cazului respectiv.După Snaith definiţia fenomenelor obsesive se centrază în jurul temei sensului subiectiv al compulsiunii,a rezistenţei la eliminarea ei,a recunoaşterii lipsei ei de sens.

   Pacientul,deşi la vârsta adolescenţei,se prezintă ca o personalitate rigidă,care îşi controlează strict gesturile şi ţinuta,recurge la tot felul de detalii dând aspectul unor persoane mature,intelectualizate.Incadrarea în prescripţiile educatiuve este rigidă şi frecvent apare refugiul în reverie sau într-o viaţă fantastică.Dongier(1976) împarte nevrozele obsesive în următoarele forme:

         -forma fobică cu angoasă şi emotivitate;

         -forma fobică fără angoasă;

         -formele cu predominenţa inhibiţiei;

         -formele psihastenice de tip Janet;

         -caracterul obsesional;

    Activitatea compulsivă şi ideile obsesive sunt trăite cu critică de către pacienţii cu nevroză obsesivă,dar într-o fază mai avansată pot apare ritualurile şi se poate ajunge chiar la importante modificări caracteriale.Aceste modificări au făcut pe mulţi autori să vorbească de o personalitate anancastă sau de un caracter obsesional.

   In aceste situaţii este vorba de personalităţi intelectualizate,pedante,raţionale care în activitatea lor pun accentul pe lipsa de subiectivism,pe logică şi dreptate. Ordinea,curăţenia şi punctualitatea domneşte în jurul acestor indivizi.Ideile obsesive abordează o varietate foarte mare,începând cu idei care abordează funcţionalitatea corporală,cu acele  privind scrupulele morale,până la ruminaţii abstracte privind unele aspecte insolvabile.Cel mai frecvent apar idei referitoare la acte morale.Fenomenele obsesive se desfăşoară pe un fond anxios,situaţie accentuată atunci când este vorba de acte imorale.Chiar dacă ideia nu trece în acţiune,fenomenul duce la stări importante de disconfort.

    În compulsiuni,individul execută acte absurde şi stranii.Acest lucru apare sub forma unor mişcări simple sau complexe (ritualuri) uneori foarte complexe.Aceste ritualuri perturbă profund viaţa individului.Efectuarea ritualului aduce temporar o uşurare,în timp ce întreruperea lui duce la creşterea anxietăţii.

despre creierul uman · despre sanatate · nevroza · Nevroza obsesivă · NEVROZELE · Sanatatea mintala · sanatateverde

Nevroza obsesivă

Nevroza obsesivă

    Unii autori o mai denumesc şi nevroza obsesivo-compulsivă,deşi termenul poate apărea ca un pleonasm.

   Nevroza obsesivă se caracterizează prin apariţia ideilor şi acţiunilor obsesive pe care bolnavul nu le poate stăpâni.Ca şi în cazul nevrozei fobice anxietatea este resimţită puternic de către pacient care va avea senzaţia incapacităţii controlului ideilor şi acţiunilor obsesive.După Anthony (1976),20% dintre nevrozele obsesive debutează înainte de 15 ani,50-60% înainte de 20 de ani,iar 75% înainte de 25 de ani.

    În nevroza obsesivă individul este foţat să gândească sau să acţioneze împotriva dorinţei lui,să facă lucruri pe care el nu le doreşte (deşi este conştient de aceasta,el nu se poate opune).După Snaith (1981) trei feluri de fenomene sunt introduse în cadrul conceptului:

     -o perioadă lungă de meditaţie care poate fi confruntată cu răspunsuri de nerezolvat;

    -impulsul la act,spre agresivitate sau manieta defensivă socială (cum ar fi de exemplu blasfemia pentru credincioşi);

    -angajarea în comportamente prelungite (ca spălat,controlat,curăţenie etc);

   Definirea fenomenelor obsesive este centrată în jurul temei sensului subiectiv al compulsiunii (Lewis,1936).Totuşi nu trebuie considerate obsesive toate comportamentele repetitive.

    Etiologie.În explicarea nevrozei obsesive se confruntă numeroase puncte de vedere.

    Punctul de vedere psihanalitic s-a impus odată cu apariţia lucrărilor lui Freud. Încă de la primele sale lucrări,Freud (1896) includea nevroze obsesivă în cadrul explicaţiilor sale psihodinamice.Simptomatologia ar apare astfel,prin mecanismul psihic inconştient şi,ar fi un mecanism de apărare,o încercare de represiune a unor idei incompatibile,în opoziţie puternică cu eul pacientului.Această experienţă represivă ar avea,de asemenea,o natură sexuală.În opoziţie cu isteria,de natură pasivă,în nevroza obsesivă trauma a avut o natură agresivă,motiv pentru care este mai frecventă la bărbaţi (reproşuri pentru unele performanţe sexuale în copilărie).Aceste acte ar constitui germenele nevrozei de mai târziu,acţionând ca  agresiune sexuală contra sexului opus şi fiind reprimate,vor fi înlocuite de manifestări primare de defensă (cum ar fi conştiinciozitatea, ruşinea, autoreproşurile etc).Boala apare ca un eşec al apărării,reîntoarcerea memoriei reprimate ce ar apare în conştiinţă în forme alterate.Deşi conţinutul simptomului este în prezent nesexual,se poate presupune că este determinat de actul sexual,printr-o logică a gândirii.Ar fi vorba de un fel de simptome secundare de apărare,cum ar fi actele rituale care încearcă a da înapoi,actele memorate şi nebinevenite.Pacientul în ruminaţie,de exemplu,încearcă a-şi stăpâni memoria recurgând la lucruri dubitative.Desvoltarea majoră în gândirea psihanalitică priveşte natura nevrozelor obsesive ca fiind regresive (regresiunea la stadiul anal).

     Numeroase contribuţii au fost aduse de teoriile învăţării.Deşi este vorba de explicaţii simpliste,privind simptomatologia nevrotică ele sunt importante,mai ales că şi-au găsit corespondent şi în anumite tratamente comportamentale.Eysenk şi Rachman (1965),pe şoareci obligaţi a face discriminări insolvabile,a putut determina apariţia unor ritualuri stereotipe şi rigide,situaţii care au putut persista şi ulterior.Autorii vorbesc de o fixaţie "compulsivă",spunând că unele simptome obsesive la om s-ar putea explica în acelaşi mod.Wolpe (1958) consideră că ar exista două tipuri de fenomene,denumite de el "reductaore de anxietate",obsesii şi "obsesii care cresc anxietatea".În primul caz,anxietatea este redusă chiar dacă este vorba de o perioadă scurtă,dar în a doua categorie,după o reducere temporară,apare creşterea anxietăţii.După Teasdale (1974) un ritual ar fi o formă de a evita răspunsul la un sistem nociv.

    O altă problemă importantă în etiopatogenie o constituie valoarea tulburărilor dispoziţiei,în geneza obsesiilor.Henry Mandsley arată că tulburările obsesive sunt o varietate a tulburărilor afective.Brown (1942) remarcă faptul că 8% din părinţi şi 2% din fraţii bolnavilor au suferit de PMD,cifră superioară faţă de acelaşi fenomen în nevroza anxioasă sau isterică.Black (1974) sumarizează studiile genetice în nevroza obsesivă,susţinând existenţa unui element ereditar,aceasta operând cu unii factori ai structurii personalităţii şi vulnerabilităţii altor forme a tulburărilor psihice.Millan (1980) subliniază că bolnavul obsesiv este negativist,izolat,având o viziune extremă asupra lui însăşi.Acest lucru denotă existenţa unei stări depresive, motiv pentru care autorul subliniază că simptomatologia obsesivă este un mod de "abordare" a depresiei care este aşteptată să apară.

    S-au acordat,de asemenea,un rol important personalităţii.O serie de trăsături a personalităţii ar fi prezente şi necesare pentru apariţia nevrozei obsesive.Nevroza obsesivă nu ar fi decât o exagerare a acestor trăsături (deşi lipseşte un consens privind trăsăturiler specifice ale personalităţii).Freud (1908) descrie "erotismul anal",caracterizat prin încăpăţânare,spirit de ordine,conştiinciozitate.

    Cuvântul anankastic (de la grecescul anankasmos=compulsiune) a fost aplicat la o serie de simptome şi tipuri de personalitate,referindu-se la trăsături ca: rigiditatea,conştiinciozitatea,punctualitatea,scrupulozitatea morală.Totuşi Pollitt (1960) arată că 1/3 dintre bolnavii cu nevroză obsesivă nu prezintă personalitate compulsivă prevalentă.Lewis (1936) se îndoieşte şi el de specificitatea personalităţii obsesive dar descrie totuşi două tipuri de personalitate.Prima este caracterizată prin încăpăţânare,morozitate,iritabilitate iar a doua prin oscilaţii afective,fără autoîncredere,supunere.Totuşi este greu de precizat în ce măsură aceste trăsături ale personalităţii sau chiar simptome de boală.Slater şi Roth (1969) descriu şi ei trăsături specifice personalităţii obsesive ca:rigiditate, inflexibilitate,lipsa adaptabilităţii,conştiinciozitate,iubirea ordinei şi a disciplinei, inerţie mintală cu dificultatea schimbării,inerţie.Această structură a personalităţii ar forma baza nevrozei obsesive.Totuşi aprecierea diferitelor trăsături ale personalităţii nevroticului obsesiv diferă de la autor la autor,absenţa lor variind între 16-36% (Snaith,1981).Fiind luate retroactiv,adeseori pacientul minte pentru a explica simptomatologia prezentă.În dinamica nevrozei obsesive,Coleman şi Broen (1972) descriu următoarele paternuri dinamice:

       1.Activităţile şi gândurile substitutive.Anxietatea este evitată prin impunerea unor gânduri şi activităţi.Aceste idei şi activităţi obsesive se substituie celor progresive.Preocuparea nevrotică constă în aceea că prin aceasta bolnavul vrea să scape de problemele sexuale,maritale sau interpersonale.Este vorba deci de mecanisme defensive.

      2.Vina şi frica de pedeapsă.Adeseori comportamentul obsesivo-compulsiv, înseamnă sentimentul de vină sau autocondamnare (în literatură,de exemplu, spălatul mâinilor după acte criminale).

      3.Asigurarea ordinii şi capacitatea de prezicere a viitorului.Pentru a exista într-o lume plină de pericole,nevroticul încearcă menţinerea ordinii prin aceia că devine foarte meticulos şi metodic.Prin rigiditatea comportamentului el caută să-şi asigure securitatea şi să prevină orice ar fi rău.Comportamentul ritual,adeseori semi-magic din nevroza obsesivă este parte a ordonării unei lumi periculoase,reamintind ritualurile repetitive şi rigide ale popoarelor primitive care alungă spiritele rele şi asigură colaborarea celor bune.Dacă devin eficiente ritualurile se vor fixa de manieră rigidă.

    Conform acestei dinamici terapia nevrozei obsesive,trebuie să urmeze trei strategii de bază (Coleman şi Broen):

       -Ajută individul să discrimineze între gânduri şi acţiuni şi să accepte dorinţele pe care le consideră "interzise" şi să le integreze în selfstructură;

      -Să ajutăm individul să facă discriminare între pericolul obiectiv şi imaginar şi să-l încurajăm să răspundă selectiv la diferite categorii de stimuli;

     -Blocarea ritualurilor obsesiv-compulsive prin reîntărirea pozitivă sau administrând stimuli adverşi (ca E.Ş.),când ritualurile se repetă.Toate aceste strategii ţintesc eliminarea apărării nevrotice şi ajută individul să realizeze că nu trebuie continuat comportamentul morbid.

  Factorul familial şi constituţional a fost incriminat adestea în etiologia nevrozei obsesive.În cadrul lotului nostru,am observat în familiile acestor copii o stare de conformism exagerat.Kolb(1979) subliniază că lumea acestor bolnavi devine rigidă,prea ordonată,cu foarte multe interdicţii,cu reacţii exagerate de apărare (idei şi acţiuni obsesive).Conflictul dintre trebuinţe şi necesităţile conformării la rigiditatea educativă a familiei se explică prin nevoia obţinerii dragostei.In acest context ideile de ură sunt reprimate,ceea ce determină conflictul nevrotic.

    Descrierea clinică.Boala se manifestă prin idei şi comportamente obsesive (idei obsesive,compulsiuni),pot apare diferite idei absurde,fenomene de ruminaţie mintală, acţiuni compulsive (ritualuri,compulsiunea atingerii unor obiecte,spălarea mâinilor etc).

   Walker şi Beech (1969) fac următoarele observaţii privind nevroza obsesivă:

     -prezenţa iritabilităţii,depresiei şi anxietăţii drept componente importante ale dispoziţiei afective,asociate cu comportamentul ritualistic;

    -aceste componente sunt variabile în prezenţă şi intensitate;

    -ritualurile lungi sunt asociate cu dispoziţia proastă iar dispoziţia continuă a se înrăutăţi pe măsură ce ritualurile continuă;

    -efectuarea ritualurilor are efect benefic asupra dispoziţiei;

   Adeseori ideile obsesive se pot confunda cu fobiile.După Mark (1969) frica obsesivă nu este legată direct de obiect sau situaţie ci mai degrabă de consecinţele care apar.Un individ cu fobie de câine este anxios când acesta apare,pe când obsesivul se va gândi mereu la consecinţele contaminării prin intermediul unui câine.Akhtar (1975) face deosebire între conţinutul şi forma obsesiilor.Prin formă,el înţelege dubiul,gândirea,frica,imaginile,impulsiunile şi acţiunile.Conţinutul ar fi legat de tematica agresivă,a contaminării,securităţii sau speculaţiilor metafizice.Forma şi conţinutul se combină diferit în timp,în cadrul cazului respectiv.După Snaith definiţia fenomenelor obsesive se centrază în jurul temei sensului subiectiv al compulsiunii,a rezistenţei la eliminarea ei,a recunoaşterii lipsei ei de sens.

   Pacientul,deşi la vârsta adolescenţei,se prezintă ca o personalitate rigidă,care îşi controlează strict gesturile şi ţinuta,recurge la tot felul de detalii dând aspectul unor persoane mature,intelectualizate.Incadrarea în prescripţiile educatiuve este rigidă şi frecvent apare refugiul în reverie sau într-o viaţă fantastică.Dongier(1976) împarte nevrozele obsesive în următoarele forme:

         -forma fobică cu angoasă şi emotivitate;

         -forma fobică fără angoasă;

         -formele cu predominenţa inhibiţiei;

         -formele psihastenice de tip Janet;

         -caracterul obsesional;

    Activitatea compulsivă şi ideile obsesive sunt trăite cu critică de către pacienţii cu nevroză obsesivă,dar într-o fază mai avansată pot apare ritualurile şi se poate ajunge chiar la importante modificări caracteriale.Aceste modificări au făcut pe mulţi autori să vorbească de o personalitate anancastă sau de un caracter obsesional.

   In aceste situaţii este vorba de personalităţi intelectualizate,pedante,raţionale care în activitatea lor pun accentul pe lipsa de subiectivism,pe logică şi dreptate. Ordinea,curăţenia şi punctualitatea domneşte în jurul acestor indivizi.Ideile obsesive abordează o varietate foarte mare,începând cu idei care abordează funcţionalitatea corporală,cu acele  privind scrupulele morale,până la ruminaţii abstracte privind unele aspecte insolvabile.Cel mai frecvent apar idei referitoare la acte morale.Fenomenele obsesive se desfăşoară pe un fond anxios,situaţie accentuată atunci când este vorba de acte imorale.Chiar dacă ideia nu trece în acţiune,fenomenul duce la stări importante de disconfort.

    În compulsiuni,individul execută acte absurde şi stranii.Acest lucru apare sub forma unor mişcări simple sau complexe (ritualuri) uneori foarte complexe.Aceste ritualuri perturbă profund viaţa individului.Efectuarea ritualului aduce temporar o uşurare,în timp ce întreruperea lui duce la creşterea anxietăţii.

Nevroza fobică

    Nevroza fobică se caracterizează prin apariţia pe primul plan al simptomatologiei a fobiilor şi a unei stări de anxietate intensă.

      Termenul de fobie  vine de la grecescul phobos=frică,teroare.În 1872, Westphal,în lucrarea sa "Die Agoraphobie" introduce acest termen în limbajul mdical.Freud (1895),în lucrarea sa "Obsesiile şi fobiile",divide fobiile în 2 clase : fobii comune şi contingente (primele fiind frici exagerate de lucruri,a doua categorie apare în condiţii speciale care nu inspiră frică la omul normal,cum ar fi agorafobia).

    Anxietatea care stă la baza acestor fenomene s-ar datora,după Freud, acumulării de tensiuni sexuale produse de abstinenţă sau acte sexuale neconsumate.Timp de 15 ani,aşa cum subliniază biograful său Ernest Jones (1964),Freud nu va vorbi de fobii,datorită probabil şi propriilor sale fobii de moarte şi care apăreau pe fondul dispoziţiei sale alternante.Totuşi în 1909 el va publica cazul micului Hans,situaţie pe care o va apropia de isterie.

    După Coleman şi Broen nevroza fobică se referă nu numai la frici învăţate de anumite obiecte şi situaţii dar de asemenea şi la anumite paternuri anxioase şi comportamente de evitare.După Eiduson (1968),nevroza fobică ar reprezenta

8-12% ca pondere în rândul celorlalte nevroze.Ea este mai frecventă la tineri şi mai frecventă la femei.

    Etiologie.Sursa primară de conflict determină anxietatea,care la rândul ei determină fenomenul fobic (Freud).Psihanaliza dă diverse interpretări simbolice fobiilor.Snaith enumeră următorii factori psihogenetici în agorafobie:

     1.anxietatea în stradă reprezintă o tentaţie inconştientă (ideia străzii deschise este convenabilă pentru aventuri sexuale);

      2.Strada este un loc în care poate fi privit;

     3.Frica de stradă este o apărare contra exhibiţionismului şi scatofiliei;

     4.Strada are variate înţelesuri simbolice,care se schimbă în funcţie de fază şi analiză (strada,podul ar putea simboliza penisul,traficul relaţiile sexuale părinteşti).

     După Lewis (1973) fobia ar fi determinată de o similitudine între conţinutul viselor şi lanţul asociativ al obiectului interesat în fobie.Asocierea obiectului cu situaţia stresantă poate fi în cadrul concepţiei reflexologice elementul declanşator al fobiei care după un număr de repetări poate apare fără o altă întărire.

     În concepţia privind fobia ca simptom învăţat ar exista două metode de eliminare a fricii:condiţionarea directă şi imitarea socială.Wolpe (1958) în lucrarea sa "Psihoterapia prin inhibiţie reciprocă",introduce conceptul ştergerii treptate a anxietăţii şi fobiei prin desensibilizare sistematică.El defineşte nevroza fobică drept o obişnuinţă persistentă a unui comportament maladaptativ achiziţionat prin învăţare în organismul fiziologic normal.Dar această interpretare,în termenii reflex condiţionaţi tinde a deveni un adevărat pat procustian (deşi admite şi anxietate necondiţionată).Frica din nevroza fobică depinde şi de atitudinea individului şi de reacţia altora la frică (reacţia mamei este adesea esenţială).

     Tradiţional fobiile sunt considerate încercări de a se ocupa de pericole interne şi externe,prin evitarea situaţiei (ca o reacţie defensivă).După Coleman şi Broen trei factori trebuie luaţi în consideraţie în desvoltarea fobiilor:deplasarea anxietăţii,apărarea contra unor impulsuri ameninţătoare şi învăţarea evitării sau condiţionarea.

     1.Deplasarea anxietăţii constă în aceea că fobia reprezintă o deplasare a fricii de la situaţia stresantă la alte obiecte şi situaţii (fenomen pus în evidenţă mai ales de către psihanaliză).Acest lucru este asociat de către Freud cu complexul lui Oedip (frica de tată s-ar deplasa asupra unor obiecte externe).După Freud fobia la adulţi s-ar desvolta numai la persoane cu relaţii sexuale perturbate (ulterior s-a văzut că şi alte situaţii stresante ar putea duce la fobie).Multe fobii,arată Arieti (1961) pot indica o stare de anxietate generalizată.

     2.Apărarea contra unor impulsuri ameninţătoare,după care fobia ar fi o reacţie defensivă,protectivă,în care individul este apărat de impulsurile sale agresive sau sexuale care ar deveni periculoase.

      3.Condiţionarea şi învăţarea evitării.Există pe baza învăţării numeroase fobii uşoare (dacă ai fost muşcat de un câine,o perioadă prezinţi o uşoară fobie de câini).

    Structura personalităţii are un rol important în desvoltarea unei nevroze fobice.Unele trăsături anormale de personalitate pot favoriza desvoltarea unei nevroze fobice.Totuşi există mari dificultăţi de a defini trăsăturile anormale de personalitate,lucru similar şi în alte forme de nevroză.S-a vorbit de trăsături de dependenţă,ostilitate,sensibilitate etc.Terhum (1949) consideră pe agorafobici ca fiind în primul rând nişte constituţionalişti,cu sugestibilitate,imaginativi şi sensitivi,cu un standard mare de exigenţă,cu inteligenţă activă şi ambiţii,dependenţă.Se remarcă că aceşti indivizi suferă încă din copilărie de unele fobii.Se pare că dependenţa ar fi caracteristica de bază a personalităţii sau aceasta ar rezulta din experienţa precoce a simptomelor nevrotice.Roth (1959) consideră şi el dependenţa printre trăsăturile fundamentale ale fobicului.De asemenea se notează imaturitatea,înclinaţia spre anxietate,uşurinţa formării unor fobii uşoare.Relaţiile fetelor cu mamele lor sunt descrise ca intense,numeroase dintre ele prezentând o mare fragilitate cu mult înaintea debutului nevrozei.

    Tulburările temporare ale dispoziţiei pot constitui terenul pe care poate germina nevroza fobică.Multe dintre nevrozele fobice debutează după situaţii de nefericire,insecuritate,conflicte cu indicarea unor tulburări de dispoziţie.S-a implicat adesea rolul unei dispoziţii triste sau anxioase,ca suport afectiv al fobiilor.

    Un alt element este constituit de  intensitatea şi semnificaţia traumei psihice, potenţialul său de ameninţare.Ameninţarea poate fi reală sau poate figura doar în imaginaţia pacientului.   

     In istoricul acestor nevroze există adesea o perioadă de anxietate fără obiect,pentru ca la un anumit moment să apară un incident cu o structurare a forţelor interne care va conduce la apariţia fobiei.Dar relaţia conflict intern-fobie rămâne încă obscură şi complexă.Apărarea contra anxietăţii ar apare din mecanismul de displasare şi simbolizare,anxietatea fiind detaşată de sursa reală (tendinţe interzise) şi deplasată spre o serie de situaţii şi obiecte.

    Descriere clinică.Nevroza fobică se caracterizează prin prezenţa pe un fond anxios a unui număr variabil de idei fobice.Cităm dintre acestea:

     -agorafobia,frica de spaţii deschise;

     -claustrofobia,frica de spaţii închise;

     -zoofobia,frica de animale;

     -algofobia,frica de durere;

    -acrofobia,frica de înălţime;

    -hematofobia,frica de sânge;

    -microbofobia,frica de microbi;

    -monofobia,frica de singurătate;

    -nictofobia,frica de întuneric;

    -nosofobia,frica de boli:

   Există fobii care privesc stimuli externi (agorafobia,fobiile sociale etc) şi fobii de stimuli interiori (nosofobii,algofobii etc).Expunerea obiectului fobiei în faţa bolnavului determină uneori apariţia unor stări acute de panică.Nevroticul admite lipsa de motivaţie şi de obiect a fricii sale,deşi nu poate să-şi manipuleze această frică.Persistenţa ideilor fobice duce la creşterea anxietăţii,intensitate care poate varia.

    Debutul bolii este cel mai frecvent lent,la început sub forma unei anxietăţi difuze,la care în mod treptat apare fobia (frica cu obiect).

   Apariţia fobiilor în perioda de stare începe să limiteze activitatea pacientului, apare izolarea iar personalitatea lui este copleşită de deprimare şi pesimism.

    In perioada de stare fobiile apar bine conturate.Apar alte simptome asociate fobiilor cum ar fi dureri diferite (lombare,stomacale),cefalee,anxietate.În stări acute cu panică pot apare fenomene de derealizare şi de depersonalizare,iar uneori starea fobică se poate combina cu starea obsesivă.Tipul de fobie este legat în mare parte de mediul cultural.Mark (1969) defineşte fobia prin 4 criterii:

     -frica disproporţionată faţă de cerinţele sitauţiei;

     -frica nu poate fi explicabilă sau înlăturată;

     -frica depăşeşte posibilităţile controlului voluntar;

     -frica duce la evitarea situaţiei ce o provoacă;

   In cadrul cazuisticii proprii,pacienţii au fost spitalizaţi pentru anxietate,idei obsesive, apatie,tulburări de concentrare,fenomene de ruminaţie.In momentul când trebuie să dea răspunsuri la şcoală,apăreau perioade de blocaj.Fenomenele de emotivitate produceau o epuizare rapidă,senzaţia de lucru în gol şi fără randament.Deşi gândeau mult nu puteau da răspunsuri în prezenţa altor persoane.Apărea teama de oameni,teama că nu se va putea realiza,plâns nemotivat.Faţă de reacţia celor din jur pacienţii se izolau,trăiau stări anxioase,de nelinişte.Mici jigniri din partea colegilor determinau reacţii disproporţionate de nervozitate.Fenomenele patologice apăreau mai frecvent în jurul clasei a 7-a de obicei cu tulburări de atenţie,apariţia unor mici probleme care preocupau pe pacienţi, dramatizarea unor mici eşecuri.La un moment dat aceste contradicţii "intrapsihice" devin intolerabile şi în acest moment apare ideia de "împrăştiere", ideia că nu mai poate să-şi manipuleze singur situaţia.Apar oscilaţii timice şi în special tristeţe şi desamăgire.Pe acest fond apar diferite comportamente psihopatologice:devin refractari,apatici,prezintă desgust faţă de viaţă,apar idei obsesive şi mai ales ideia că a făcut ceva greşit sau apariţia unor dismorfofobii (mai ales fobia nasului).

    Terorizaţi de frica de a nu greşi pacienţii îşi controlează ideile,gesturile,iar viaţa în aceste condiţii devine un adevărat calvar,apar idei de inutilitate.

    Tot la adolescent sunt descrise şi alte tipuri de fobii,cum ar fi fobia de şcoală, de spaţii deschise,vehicole,animale,ereutofobia,frica de moarte. Fobia şcolară se aseamănă mult cu refuzul şcolar.Apare la elevii mai mici dar poate apare şi la adolescenţi.Fobia şcolară poate apare în momentul schimbării şcolii sau în situaţia unor grave conflicte în familia de origine,a nevoiii de a se despărţi de familie.O serie de materii grele,profesori intoleranţi (mai ales la obiectele care presupun judecată abstractă) pot mări dificultăţile intelectuale şi conduc,astfel la fobia şcolară.Poate să apară fobie numai pentru anumite materii,poate să aibă la bază anumite pedepse pe care le consideră injuste.

    Stări de izolare legate de un caracter timid,anxios sau legate de situaţii stresante din familie pot apare de  asemenea.Tot psihoreactiv poate apare încăpăţânarea,atitudinea de opoziţie,care poate merge până la refuzul de a merge la şcoală,fuga,expresii puerile, hiperemotivitate şi alte probleme.Uneori la bază pot sta probleme legate de viitorul lor,de profesia viitoare.Se pot remarca diferite situaţii(Danton-Boileau,1971):

      -o atitudine "adultă" care nu lasă loc entuziasmului şi fanteziei,exprimând de fapt o situaţie foarte vulnerabilă;

      -imposibilitatea acceptării sfaturilor pedagogice;

      -fixarea obstinantă a unui obiect în afara preocupărilor saleFrica de şcoală apare mai ales la adolescenţii tineri (imediat după pubertate) sau poate continua un fenomen similar apărut încă din copilărie (atribuit anxietăţii de separare dar şi unor insuccese şcolare).Fobia şcolară se mai poate datora şi unor incidente ruşinoase(scăparea urinei sau fecalelor în timpul orelor de clasă),unor accidente sau boli în familie etc.Tot în cadrul tabloului clinic al nevrozei fobice apar adesea fenomene psihosomatice (vomă, cefalee, constipaţie, tahicardie etc).Evoluţia bolii duce la mulţi subiecţi la cronicizare.

    Ereutofobia sau frica e a nu roşi în public,limitează contactele sociale ale individului.

   Tanatofobia sau frica de moarte,pentru propria persoană sau pentru alţii,pare ca o permanentă preocupare anxioasă.

   În nevroza fobică sunt foarte frecvente asocierile cu fenomenele psihosomatice (vomă,constipaţie,tahicardie etc).Evoluţia spre cronicizare a nevrozei fobice este destul de frecventă.De fapt există o anumită specificitate pentru diferite tipuri de fobii.Astfel frica de înălţime,întuneric apare mai ales în jurul vârstei de 23 de ani,fobiile sociale în jur de 19 ani,agorafobia în jur de 24 ani.

    Agorafobia este frica de spaţii deschise,largi.În acest context pacientul are frică de a părăsi domiciliul,frică de pieţe,de traversarea străzilor.În astfel de situaţii pacienţii devin anxioşi,până la declanşarea unor stări de panică,apariţia unor fenomene psihofiziologice,uneori fenomene de depersonalizare.Alte fobii se pot asocia agorafobiei.Alţii se tem de spaţii deschise din cauza aglomeraţiei,de imposibilitatea de a avea un loc să micţioneze.Gradul de acompaniament anxios este variabil,uneori fenomenele desfăşurându-se permanent pe fondul unor importante stări anxioase.

   Există,de asemenea o serie de fobii speciale cum ar fi frica de animale,de spital,de injecţii,de a sta pe întuneric,mai ales singur.Numărul fobiilor specifice este practic fără limită (o grădină de prefixe latine şi greceşti).O serie de fobii sociale apar în contextul relaţiilor interpersonale şi se datoresc creşterii gradului de anxietate în contextul relaţiilor cu alţi indivizi.Somatizarea fricii în aceste sitauaţii este frecventă(tremurături,paloare,vomă etc).Personalitatea acestor indivizi este foarte sensibilă,au o permanentă senzaţie de insecuritate socială, reacţii anxioase la criticism (real sau imaginar).Stresuri mici precipită fobiile 

despre creierul uman · despre sanatate · nevroza · Nevroza fobică · NEVROZELE · sanatate mintala · sanatateverde

Nevroza fobică

    Nevroza fobică se caracterizează prin apariţia pe primul plan al simptomatologiei a fobiilor şi a unei stări de anxietate intensă.

      Termenul de fobie  vine de la grecescul phobos=frică,teroare.În 1872, Westphal,în lucrarea sa "Die Agoraphobie" introduce acest termen în limbajul mdical.Freud (1895),în lucrarea sa "Obsesiile şi fobiile",divide fobiile în 2 clase : fobii comune şi contingente (primele fiind frici exagerate de lucruri,a doua categorie apare în condiţii speciale care nu inspiră frică la omul normal,cum ar fi agorafobia).

    Anxietatea care stă la baza acestor fenomene s-ar datora,după Freud, acumulării de tensiuni sexuale produse de abstinenţă sau acte sexuale neconsumate.Timp de 15 ani,aşa cum subliniază biograful său Ernest Jones (1964),Freud nu va vorbi de fobii,datorită probabil şi propriilor sale fobii de moarte şi care apăreau pe fondul dispoziţiei sale alternante.Totuşi în 1909 el va publica cazul micului Hans,situaţie pe care o va apropia de isterie.

    După Coleman şi Broen nevroza fobică se referă nu numai la frici învăţate de anumite obiecte şi situaţii dar de asemenea şi la anumite paternuri anxioase şi comportamente de evitare.După Eiduson (1968),nevroza fobică ar reprezenta

8-12% ca pondere în rândul celorlalte nevroze.Ea este mai frecventă la tineri şi mai frecventă la femei.

    Etiologie.Sursa primară de conflict determină anxietatea,care la rândul ei determină fenomenul fobic (Freud).Psihanaliza dă diverse interpretări simbolice fobiilor.Snaith enumeră următorii factori psihogenetici în agorafobie:

     1.anxietatea în stradă reprezintă o tentaţie inconştientă (ideia străzii deschise este convenabilă pentru aventuri sexuale);

      2.Strada este un loc în care poate fi privit;

     3.Frica de stradă este o apărare contra exhibiţionismului şi scatofiliei;

     4.Strada are variate înţelesuri simbolice,care se schimbă în funcţie de fază şi analiză (strada,podul ar putea simboliza penisul,traficul relaţiile sexuale părinteşti).

     După Lewis (1973) fobia ar fi determinată de o similitudine între conţinutul viselor şi lanţul asociativ al obiectului interesat în fobie.Asocierea obiectului cu situaţia stresantă poate fi în cadrul concepţiei reflexologice elementul declanşator al fobiei care după un număr de repetări poate apare fără o altă întărire.

     În concepţia privind fobia ca simptom învăţat ar exista două metode de eliminare a fricii:condiţionarea directă şi imitarea socială.Wolpe (1958) în lucrarea sa "Psihoterapia prin inhibiţie reciprocă",introduce conceptul ştergerii treptate a anxietăţii şi fobiei prin desensibilizare sistematică.El defineşte nevroza fobică drept o obişnuinţă persistentă a unui comportament maladaptativ achiziţionat prin învăţare în organismul fiziologic normal.Dar această interpretare,în termenii reflex condiţionaţi tinde a deveni un adevărat pat procustian (deşi admite şi anxietate necondiţionată).Frica din nevroza fobică depinde şi de atitudinea individului şi de reacţia altora la frică (reacţia mamei este adesea esenţială).

     Tradiţional fobiile sunt considerate încercări de a se ocupa de pericole interne şi externe,prin evitarea situaţiei (ca o reacţie defensivă).După Coleman şi Broen trei factori trebuie luaţi în consideraţie în desvoltarea fobiilor:deplasarea anxietăţii,apărarea contra unor impulsuri ameninţătoare şi învăţarea evitării sau condiţionarea.

     1.Deplasarea anxietăţii constă în aceea că fobia reprezintă o deplasare a fricii de la situaţia stresantă la alte obiecte şi situaţii (fenomen pus în evidenţă mai ales de către psihanaliză).Acest lucru este asociat de către Freud cu complexul lui Oedip (frica de tată s-ar deplasa asupra unor obiecte externe).După Freud fobia la adulţi s-ar desvolta numai la persoane cu relaţii sexuale perturbate (ulterior s-a văzut că şi alte situaţii stresante ar putea duce la fobie).Multe fobii,arată Arieti (1961) pot indica o stare de anxietate generalizată.

     2.Apărarea contra unor impulsuri ameninţătoare,după care fobia ar fi o reacţie defensivă,protectivă,în care individul este apărat de impulsurile sale agresive sau sexuale care ar deveni periculoase.

      3.Condiţionarea şi învăţarea evitării.Există pe baza învăţării numeroase fobii uşoare (dacă ai fost muşcat de un câine,o perioadă prezinţi o uşoară fobie de câini).

    Structura personalităţii are un rol important în desvoltarea unei nevroze fobice.Unele trăsături anormale de personalitate pot favoriza desvoltarea unei nevroze fobice.Totuşi există mari dificultăţi de a defini trăsăturile anormale de personalitate,lucru similar şi în alte forme de nevroză.S-a vorbit de trăsături de dependenţă,ostilitate,sensibilitate etc.Terhum (1949) consideră pe agorafobici ca fiind în primul rând nişte constituţionalişti,cu sugestibilitate,imaginativi şi sensitivi,cu un standard mare de exigenţă,cu inteligenţă activă şi ambiţii,dependenţă.Se remarcă că aceşti indivizi suferă încă din copilărie de unele fobii.Se pare că dependenţa ar fi caracteristica de bază a personalităţii sau aceasta ar rezulta din experienţa precoce a simptomelor nevrotice.Roth (1959) consideră şi el dependenţa printre trăsăturile fundamentale ale fobicului.De asemenea se notează imaturitatea,înclinaţia spre anxietate,uşurinţa formării unor fobii uşoare.Relaţiile fetelor cu mamele lor sunt descrise ca intense,numeroase dintre ele prezentând o mare fragilitate cu mult înaintea debutului nevrozei.

    Tulburările temporare ale dispoziţiei pot constitui terenul pe care poate germina nevroza fobică.Multe dintre nevrozele fobice debutează după situaţii de nefericire,insecuritate,conflicte cu indicarea unor tulburări de dispoziţie.S-a implicat adesea rolul unei dispoziţii triste sau anxioase,ca suport afectiv al fobiilor.

    Un alt element este constituit de  intensitatea şi semnificaţia traumei psihice, potenţialul său de ameninţare.Ameninţarea poate fi reală sau poate figura doar în imaginaţia pacientului.   

     In istoricul acestor nevroze există adesea o perioadă de anxietate fără obiect,pentru ca la un anumit moment să apară un incident cu o structurare a forţelor interne care va conduce la apariţia fobiei.Dar relaţia conflict intern-fobie rămâne încă obscură şi complexă.Apărarea contra anxietăţii ar apare din mecanismul de displasare şi simbolizare,anxietatea fiind detaşată de sursa reală (tendinţe interzise) şi deplasată spre o serie de situaţii şi obiecte.

    Descriere clinică.Nevroza fobică se caracterizează prin prezenţa pe un fond anxios a unui număr variabil de idei fobice.Cităm dintre acestea:

     -agorafobia,frica de spaţii deschise;

     -claustrofobia,frica de spaţii închise;

     -zoofobia,frica de animale;

     -algofobia,frica de durere;

    -acrofobia,frica de înălţime;

    -hematofobia,frica de sânge;

    -microbofobia,frica de microbi;

    -monofobia,frica de singurătate;

    -nictofobia,frica de întuneric;

    -nosofobia,frica de boli:

   Există fobii care privesc stimuli externi (agorafobia,fobiile sociale etc) şi fobii de stimuli interiori (nosofobii,algofobii etc).Expunerea obiectului fobiei în faţa bolnavului determină uneori apariţia unor stări acute de panică.Nevroticul admite lipsa de motivaţie şi de obiect a fricii sale,deşi nu poate să-şi manipuleze această frică.Persistenţa ideilor fobice duce la creşterea anxietăţii,intensitate care poate varia.

    Debutul bolii este cel mai frecvent lent,la început sub forma unei anxietăţi difuze,la care în mod treptat apare fobia (frica cu obiect).

   Apariţia fobiilor în perioda de stare începe să limiteze activitatea pacientului, apare izolarea iar personalitatea lui este copleşită de deprimare şi pesimism.

    In perioada de stare fobiile apar bine conturate.Apar alte simptome asociate fobiilor cum ar fi dureri diferite (lombare,stomacale),cefalee,anxietate.În stări acute cu panică pot apare fenomene de derealizare şi de depersonalizare,iar uneori starea fobică se poate combina cu starea obsesivă.Tipul de fobie este legat în mare parte de mediul cultural.Mark (1969) defineşte fobia prin 4 criterii:

     -frica disproporţionată faţă de cerinţele sitauţiei;

     -frica nu poate fi explicabilă sau înlăturată;

     -frica depăşeşte posibilităţile controlului voluntar;

     -frica duce la evitarea situaţiei ce o provoacă;

   In cadrul cazuisticii proprii,pacienţii au fost spitalizaţi pentru anxietate,idei obsesive, apatie,tulburări de concentrare,fenomene de ruminaţie.In momentul când trebuie să dea răspunsuri la şcoală,apăreau perioade de blocaj.Fenomenele de emotivitate produceau o epuizare rapidă,senzaţia de lucru în gol şi fără randament.Deşi gândeau mult nu puteau da răspunsuri în prezenţa altor persoane.Apărea teama de oameni,teama că nu se va putea realiza,plâns nemotivat.Faţă de reacţia celor din jur pacienţii se izolau,trăiau stări anxioase,de nelinişte.Mici jigniri din partea colegilor determinau reacţii disproporţionate de nervozitate.Fenomenele patologice apăreau mai frecvent în jurul clasei a 7-a de obicei cu tulburări de atenţie,apariţia unor mici probleme care preocupau pe pacienţi, dramatizarea unor mici eşecuri.La un moment dat aceste contradicţii "intrapsihice" devin intolerabile şi în acest moment apare ideia de "împrăştiere", ideia că nu mai poate să-şi manipuleze singur situaţia.Apar oscilaţii timice şi în special tristeţe şi desamăgire.Pe acest fond apar diferite comportamente psihopatologice:devin refractari,apatici,prezintă desgust faţă de viaţă,apar idei obsesive şi mai ales ideia că a făcut ceva greşit sau apariţia unor dismorfofobii (mai ales fobia nasului).

    Terorizaţi de frica de a nu greşi pacienţii îşi controlează ideile,gesturile,iar viaţa în aceste condiţii devine un adevărat calvar,apar idei de inutilitate.

    Tot la adolescent sunt descrise şi alte tipuri de fobii,cum ar fi fobia de şcoală, de spaţii deschise,vehicole,animale,ereutofobia,frica de moarte. Fobia şcolară se aseamănă mult cu refuzul şcolar.Apare la elevii mai mici dar poate apare şi la adolescenţi.Fobia şcolară poate apare în momentul schimbării şcolii sau în situaţia unor grave conflicte în familia de origine,a nevoiii de a se despărţi de familie.O serie de materii grele,profesori intoleranţi (mai ales la obiectele care presupun judecată abstractă) pot mări dificultăţile intelectuale şi conduc,astfel la fobia şcolară.Poate să apară fobie numai pentru anumite materii,poate să aibă la bază anumite pedepse pe care le consideră injuste.

    Stări de izolare legate de un caracter timid,anxios sau legate de situaţii stresante din familie pot apare de  asemenea.Tot psihoreactiv poate apare încăpăţânarea,atitudinea de opoziţie,care poate merge până la refuzul de a merge la şcoală,fuga,expresii puerile, hiperemotivitate şi alte probleme.Uneori la bază pot sta probleme legate de viitorul lor,de profesia viitoare.Se pot remarca diferite situaţii(Danton-Boileau,1971):

      -o atitudine "adultă" care nu lasă loc entuziasmului şi fanteziei,exprimând de fapt o situaţie foarte vulnerabilă;

      -imposibilitatea acceptării sfaturilor pedagogice;

      -fixarea obstinantă a unui obiect în afara preocupărilor saleFrica de şcoală apare mai ales la adolescenţii tineri (imediat după pubertate) sau poate continua un fenomen similar apărut încă din copilărie (atribuit anxietăţii de separare dar şi unor insuccese şcolare).Fobia şcolară se mai poate datora şi unor incidente ruşinoase(scăparea urinei sau fecalelor în timpul orelor de clasă),unor accidente sau boli în familie etc.Tot în cadrul tabloului clinic al nevrozei fobice apar adesea fenomene psihosomatice (vomă, cefalee, constipaţie, tahicardie etc).Evoluţia bolii duce la mulţi subiecţi la cronicizare.

    Ereutofobia sau frica e a nu roşi în public,limitează contactele sociale ale individului.

   Tanatofobia sau frica de moarte,pentru propria persoană sau pentru alţii,pare ca o permanentă preocupare anxioasă.

   În nevroza fobică sunt foarte frecvente asocierile cu fenomenele psihosomatice (vomă,constipaţie,tahicardie etc).Evoluţia spre cronicizare a nevrozei fobice este destul de frecventă.De fapt există o anumită specificitate pentru diferite tipuri de fobii.Astfel frica de înălţime,întuneric apare mai ales în jurul vârstei de 23 de ani,fobiile sociale în jur de 19 ani,agorafobia în jur de 24 ani.

    Agorafobia este frica de spaţii deschise,largi.În acest context pacientul are frică de a părăsi domiciliul,frică de pieţe,de traversarea străzilor.În astfel de situaţii pacienţii devin anxioşi,până la declanşarea unor stări de panică,apariţia unor fenomene psihofiziologice,uneori fenomene de depersonalizare.Alte fobii se pot asocia agorafobiei.Alţii se tem de spaţii deschise din cauza aglomeraţiei,de imposibilitatea de a avea un loc să micţioneze.Gradul de acompaniament anxios este variabil,uneori fenomenele desfăşurându-se permanent pe fondul unor importante stări anxioase.

   Există,de asemenea o serie de fobii speciale cum ar fi frica de animale,de spital,de injecţii,de a sta pe întuneric,mai ales singur.Numărul fobiilor specifice este practic fără limită (o grădină de prefixe latine şi greceşti).O serie de fobii sociale apar în contextul relaţiilor interpersonale şi se datoresc creşterii gradului de anxietate în contextul relaţiilor cu alţi indivizi.Somatizarea fricii în aceste sitauaţii este frecventă(tremurături,paloare,vomă etc).Personalitatea acestor indivizi este foarte sensibilă,au o permanentă senzaţie de insecuritate socială, reacţii anxioase la criticism (real sau imaginar).Stresuri mici precipită fobiile