Urgenţe în practica medicului de familie

Curs 2 Medicină de familie

Urgenţe în practica medicului de familie

Starea de rău astmatic

= acces sever de astm,cu durata peste 24 h,care nu cedează la medicaţia bronhodilatatoare curentă, aminofilină şi β-mimetice în doze adecvate,şi care asociază tulburări cardio-vasculare,neurologice şi gazometrice speciale

-clinic:

            -dispnee severă cu polipnee

            -tiraj suprasternal,supraclavicular

            -diminuarea tusei şi a wheezing-ului

            -transpiraţii,cianoză,anxietate

            -murmur vezicular ↓,raluri sibilante rare

            -tahicardie,puls paradoxal,HTA

-factori precipitanţi:

            -infecţii respiratorii acute esp.virale

            -efort fizic intens

            -factori psiho-emoţionali

            -administrarea inadecvată a medicamentelor:

                        -aspirină şi alte AINS

                        -β-blocante esp.neselective

                        -sedative

                        -exces de β-mimetice

                        -întreruperea bruscă a corticoterapiei la un astmatic real corticodependent

                        -imunoterapia

-atitudine în ambulatoriu:

1.      măsuri generale

-poziţie semişezândă

-oxigenoterapie->degajarea încăperii

-hidratare orală

2.      măsuri specifice

-aminofilină i.v. 1 fiolă (240 mg) lent (3-5 minute) apoi 0.5 mg/kg/h în PEV

       -administrarea rapidă determină tahicardie

       -doza maximă = 1 g / 24 h,indiferent de intensitatea dispneei

       -se va evita în caz de:

                   -IMA recent (1-3 luni)

                   -tulburări de ritm rapid actuale sau în antecedente

                   -hipertiroidism

-HHC i.v. 4 * 200 mg

-fluidificante şi expectorante bronşice neinhalatorii:

       -N-acetilcisteină 3 * 200 mg

       -Bromhexin 3 * 8 mg

-antibiotic nealergizant,cu spectru larg->tetraciclină 4 * 250 mg/24 h

3.      evitarea erorilor terapeutice

-administrarea opiaceelor,sedativelor

-mucolitice inhalatorii

-sunt inactive în criză cromoglicatul disodic,corticoterapia topică inhalatorie

4.      internare de preferinţă într-o secţie de terapie intensivă

5.      transport cu autoambulanţă

-abord venos

-sursă de O₂

-însoţitor instruit în resuscitare cardio-pulmonară

6.      monitorizarea TA,frecvenţei cardiace şi respiratorii în timpul transportului

7.      bilet de trimitere

-diagnostic de urgenţă

-terapia administrată : doza,ora

-parametrii hemodinamici şi respiratori

-starea de conştienţă : conştient / confuz / comă

Infarctul miocardic acut

-atitudine prespitalicească:

1.      imobilizare la pat

2.      abord venos sigur

3.      combaterea durerii şi anxietăţii

-algocalmin 1 fiolă i.v.

-diazepam f.de 10 mg la adult şi 2 mg la copil,i.v. lent

-morfină clorhidrat

       -f.de 20 mg

       -se aspiră 10 mg şi se adaugă 9 ml de ser fiziologic

       -se administrează 3 ml din diluţie pe venă,lent,cu urmărirea TA,FC şi FR

       -se poate repeta la nevoie la 20 minute

       -dacă FC < 60 / minut,apar greţuri,vărsături->atropină 0.5-1 mg i.v.

-mialgin (petidină)->dureri mai puţin severe

-contraindicaţiile opiaceelor:

       -stare de şoc

       -astmatici

       -BPOC

       -AVC recent

4.      echilibrarea balanţei de O₂ la nivelul miocardului

-nitroglicerină sublingual tb.a 0.5 mg

-insuficienţă de pompă->nitroglicerină inj.în diluţie (1 f.a 5 mg + 250 ml ser fiziologic->5 μg/minut)

       -se administrează 6-10 picături / minut cu controlul TA

       -nu administrează dacă TAS <  100 mmHg

-β-blocantele->se administrează datorită hiperactivităţii SN simpatic

       -pot precipita insuficienţa cardiacă,bradiaritmiile şi tulburările de conducere

       -contraindicaţii:

                   -insuficienţă ventriculară stângă actuală sau în antecedente

                   -TAS < 100 mmHg

                   -FC < 50 / min.

                   -istoric de astm bronşic

5.      tratament anticoagulant->heparină 5000 UI i.v.la 6 ore

-contraindicaţii:

       -HTA severă

       -AVC recent

       -UGD activ

       -hepatopatii cronice

       -discrazii sanguine

6.      tratament antiagregant plachetar->aspirină 100 mg (1/4 tbl.),mestecată

7.      prevenirea şi combaterea tulburărilor de ritm

-xilină 1% (f.de 200 mg)

       -bolus iniţial i.v. 1 mg/kg/min.

       -ulterior PEV 1 mg/min. (2 f.în 500 ml ser fiziologic) = 20 pic./min.

       -nu oferă protecţie faţă de aritmiile de reperfuzie

8.      transport adecvat cu ambulanţă

-sursă de O­₂

-mijloace antişoc

-însoţitor instruit în combaterea morţii subite coronariene

9.      internare de preferinţă într-o secţie de terapie intensivă coronariană

10.  bilet de trimitere

Edemul pulmonar acut cardiogen

= insuficienţă respiratorie acută prin transudarea lichidului intraalveolar şi interstiţial secundar dezechilibrului dintre presiunea hidrostatică în capilarele pulmonare şi presiunea coloid-osmotică

-clinic:

-anamneză->suferinţă cardio-vasculară:

   -IMA sau alte forme de cardiopatie ischemică

   -HTA în puseu

   -valvulopatii mitrale şi aortice

   -disfuncţii ale protezelor valvulare

   -cardiomiopatii

   -embolie pulmonară masivă

-factori precipitanţi:

   -origine cardiacă->tulburări de ritm şi de conducere,insuficienţă coronariană acută

   -origine extracardiacă:

               -supraîncărcare lichidiană parenterală,exces de NaCl

               -exces de efort fizic

               -insuficienţa tratamentului digitalo-diuretic,puseu hipertensiv

               -hipoalbuminemie,sarcină

-clinic:

   -dispnee şi anxietate extreme

   -tuse productivă,cu expectoraţie spumoasă,rozată,abundentă

   -dispnee cu ortopnee şi tahipnee,cianoză,transpiraţii profunde

   -raluri crepitante cu extindere ascendentă,tahicardie,galop diastolic

-obiectivele tratamentului:

            -↓ presiunii hidrostatice în capilarele pulmonare

                        -↓ presarcinii şi postsarcinii

                        -ameliorarea contractilităţii miocardice

                        -corectarea aritmiilor

            -ameliorarea hematozei pulmonare

            -combaterea anxietăţii şi tahipneei

-mijloace de tratament:

1.      poziţia şezândă

2.      abord venos sigur

3.      sângerarea->flebotomie externă a 300-500 ml sânge în 5 minute

-contraindicaţii:

       -TAS < 100 mmHg

       -anemie

       -vârstnici cu ATS cerebrală->favorizează AVC ischemic

4.      morfină clorhidrat în diluţie (1 f.de 20 mg în 9 ml ser fiziologic)

-se administrează câte 2 ml la 10 minute

-↓ presarcina,efect vasodilatator

-↓ tahipneea,efect anxiolitic

-contraindicaţii:

       -comatoşi,şocaţi

       -astm bronşic,BPOC,EPA necardiogen

5.      nitroglicerină în perfuzie dacă TAS > 100 mmHg

6.      diuretic de ansă->furosemid 20-40 mg i.v.

7.      cardiotonic digitalic->digoxin 1 f.a 0.5 mg i.v.,repetată la 8 ore

8.      miofilin 1f.i.v.lent,repetat la 6 ore,max.4 f./zi

9.      tratamentul bolii de fond şi al factorilor precipitanţi

10.  internare

11.  transport cu salvarea dotată cu O₂ şi personal instruit

Edemul pulmonar acut necardiogen

= acumulare lichidiană intraalveolară şi interstiţială secundară lezării membranei alveolo-capilare prin procese inflamatorii sau factori toxici

-etiologie:

1.      lezarea membranei alveolo-capilare

-infecţii acute severe,septicemii esp.cu bacili G (-)

-pneumonie de aspiraţie,sdr.de detresă respiratorie acută a adultului

-inhalarea de gaze toxice->organofosforice,fosgen,oxizi de azot,O₃,acizi.baze

-ascensiuni rapide la altitudine

-edem pulmonar neurogenic->AVC hemoragice,traumatisme cerebrale,tumori cerebrale

-înecare

2.      ↓ presiunii coloid-osmotice prin hipoalbuminemie

-hepatopatii şi nefropatii severe

-enteropatii cu pierdere de proteine

-sdr.de malabsorbţie

3.      ↑ presiunii hidrostatice în alveolele pulmonare de cauză extracardiacă

-EPA iatrogen->perfuzii masive de substanţe cristaloide,transfuzii masive

-EPA „ ex vacuo”->evacuarea rapidă a unei colecţii pleurale mari sau a unui pneumotorace masiv

-clinic:

            -absenţa APP cardiace sau a semnelor clinice ale unei cardiopatii actuale

            -expunerea la toxic

            -evidenţierea unui factor etiologic

            -tablou clinic asemănător cu EPA cardiogen + semne legate de etiologie

-atitudinea de urgenţă în ambulatoriu:

1.      asistenţa medicală de urgenţă la locul accidentului

2.      evacuarea din mediul toxic,ventilaţie eficientă a încăperii

3.      poziţie şezândă

-excepţie înecatul->decubit ventral cu flexia laterală a capului

4.      contraindicate opiaceele

5.      contraindicate emisia sanguină şi diureticele la înecatul cu apă de mare care prezintă hipovolemie şi hemoconcentraţie

6.      cardiotonicele sunt ineficace

7.      se indică în EPA non-cardiogen:

-HHC i.v.500-1000 mg/24 h (perfuzie cu sol.glucoză 5%)

-metilprednisolon

-furosemid i.v.200-400 mg (10-20 f.)/24 h

-antibiotice cu spectru larg parenteral->ampicilină 2-4 g/zi

-antidot->dacă toxicul este cunoscut

8.      transport adecvat cu ambulanţă cu sursă de O₂ şi însoţitor instruit

9.      internare în secţie ATI

Şocul

= sdr.plurietiologic caracterizat prin ↓ bruscă a irigaţiei sanguine tisulare

-clinic:

            -TAS < 80 mmHg

            -tahicardie,puls filiform,greu palpabil

            -manifestări ale hipoirigaţiei tisulare:

-nervoase->agitaţie,apoi apatie,conştienţă mult timp păstrată

-cardiace şi respiratorii->funcţii diminuate

-renale : oligurie (< 500 ml/24 h)

-digestive->tulburări dispeptice,dureri abdominale

-cutanate->tegumente reci,palide,transpirate

-sdr.hemoragipar->CID

-şocul cardiogen = sdr.clinico-biologic complex determinat de ↓ performanţei cardiace care se manifestă prin reducerea critică a fluxului sanguin efectiv sub nivelul care asigură aportul de substanţe esenţiale pt. susţinerea organelor vitale

-etiologie:

1.      IMA cu distrugerea a peste 30% din masa miocardului VS

2.      defecte mecanice cardiace acute neletale în mod direct

-ruptura SIV

-ruptura muşchilor pilieri

-distrucţii valvulare masive,brusc instalate

-tromboze intracardiace voluminoase

3.      disecţie acută a aortei

4.      embolie pulmonară masivă

5.      aritmii grave,persistente

-atitudine în ambulatoriu:

1.      poziţia

-decubit dorsal,cu extremitatea cefalică uşor decliv,cu membrele inferioare ridicate la 15°

-şezând->şoc cardiogen + IVS acută

2.      abord venos sigur

3.      perfuzie cu soluţie glucoză 5%

4.      cardiotonic nedigitalic,amino-simpaticomimetic (catecolamine)

-dopamină perfuzabilă în diluţie 2 f.a 50 mg în 500 ml.soluţie glucozată 5%

       -5-10 μg/kg/minut (35 picături / minut)

-digitalicele sunt indicate doar în şocul cardiogen la bolnavi cu IMA şi fibrilaţie atrială sau EPA

5.      medicaţie vasodilatatoare->nitroglicerină în perfuzie 6-8 picături / minut->dacă TAS > 80 mmHg

-nitroglicerina ↑ debitul cardiac prin:

       -↓ RVP

       -↓ congestiei pulmonare

       -↓ tonusului venos

       -↓ consumului de O₂ miocardic

6.      transport cu salvare cu mijloace antişoc,sursă de O₂ şi însoţitor instruit

7.      internare într-o secţie de terapie intensivă coronariană

Comele

-coma = pierderea de lungă durată a stării de conştienţă şi a funcţiilor de relaţie (motilitatea voluntară, sensibilitate,reflexivitate),cu păstrarea redusă a funcţiilor vegetative (respiratorie,circulatorie,termoreglare)

-anamneză:

            -modul de instalare a comei

            -APP

            -tratamente efectuate

            -expuneri profesionale

-examen obiectiv:

            -gradul şi profunzimea comei

            -examenul funcţiilor vitale

-tipul respiraţiei:

            -Cheyne-Stokes->AVC ischemic,coma hipoglicemică,coma uremică

            -Kussmaul->coma diabetică cetoacidotică,hipoxie severă,intoxicaţie cu CO

            -zgomotoasă,stertoroasă->AVC hemoragic cu inundare ventriculară

            -Biot,de tip agonic->coma avansată,leziune pontină sau bulbară

-examenul aparatului cardio-vascular:

            -hTA + bradicardie->coma neurologică (meningită,HTIC),intoxicaţie acută cu alcool

            -tahicardie->come vasculare,come din infecţii severe (abces cerebral,septicemii)

            -tulburare de ritm severă sau valvulopatie + semne neurologice de focar->AVC embolic

-examenul aparatului digestiv:

            -vărsături->coma prin HTIC

            -sughiţ->coma uremică

            -halena:           

                        -acetonemică->coma diabetică acidocetozică

                        -amoniacală->coma uremică

                        -fetidă->coma hepatică

                        -alcoolică->intoxicaţie acută etanolică

            -deglutiţia:

                        -alterarea timpului I (labio-bucal)->come superficiale

                        -alterarea timpului II (faringo-esofagian)->come avansate

-aspectul tegumentelor:

            -uscate,calde,pliu cutanat şters->cetoacidoza diabetică

            -umede,reci->coma hipoglicemică

-curba termică:

            -hipotermie->coma barbiturică,alcoolică,mixedematoasă,hipoglicemică

            -hipertermia->coma din hemoragia subarahnoidiană,come profunde din AVC

-agitaţie,tremurături->coma hipoglicemică,tireotoxică

-convulsii->encefalopatie hipertensivă,eclampsie,epilepsie majoră,coma hipoglicemică,AVC hemoragic cu inundaţie ventriculară,tumori cerebrale

-examenul pupilelor:

            -midriaza unilaterală->traumatism cranio-cerebral,AVC

            -midriaza bilaterală->coma diabetică profundă,coma epileptică

            -mioza bilaterală->intoxicaţia cu organofosforice

-atitudine în ambulatoriu:

a)      măsuri generale

1.       abord venos sigur

2.       recoltare de probe sanguine,urinare,din secreţii înaintea administrării medicaţiei

3.       este contraindicată spălătura gastrică înainte de intubaţia traheală

4.       sunt contraindicate hidratarea orală,administrarea orală a medicaţiei şi a opiaceelor

5.       aplicarea măsurilor specifice de urgenţă la locul unde este găsit comatosul

6.       transport adecvat,cu ambulanţă cu sursă de O₂ şi însoţitor instruit

7.       internare într-o secţie de terapie intensivă

b)      măsuri specifice

1.      coma diabetică acido-cetozică

­-abord venos şi recoltarea glicemiei,rezervei alcaline,ionogramei serice

-sondaj vezical,monitorizarea diurezei,TA,frecvenţei cardiace

-hidratare parenterală cu ser fiziologic,2000 ml în primele 2 ore

-insulină 20 U i.v. şi 20 U s.c.

-antibiotic cu spectru larg->ampicilină 4 g/24 h

-internare obligatorie

2.      coma hipoglicemică

-abord venos,recoltarea glicemiei

-sol.glucozată hipertonă i.v. : 5-10 f.sol.glucoză 33% sau PEV cu sol.glucoză 20% netamponată cu insulină

-glucagon 1 f.a 1 mg i.m. sau i.v.

-internare obligatorie

3.      coma barbiturică

-cea mai frecventă intoxicaţie voluntară

-foarte periculoasă

-nu există antidot

-tablou clinic de insuficienţă respiratorie acută

-diureză osmotică alcalină->PEV cu sol.glucoză 10%,sol.manitol 20% şi sol.bicarbonat de Na 1.4%

-Karion 1 f a 50 mg i.v. sau i.m.->stimulează centrul respirator

-internare în secţie ATI iar ulterior într-o secţie psihiatrică

4.      coma din intoxicaţia cu organo-fosforice

-comă convulsivă prin excesul acetilcolinei datorat blocării colinesterazei de către substanţa toxică

-măsuri de decontaminare la locul intoxicaţiei->îndepărtarea hainelor,spălarea tegumentelor cu apă şi săpun

-diureză osmotică neutră->PEV cu 2/3 sol.glucoză 10% şi 1/3 sol.manitol 20%

-antidot specific:

-atropină (f.a 1 mg)->2-4 mg.i.v.la 10-30 minute,până la apariţia semnelor de atropinizare : midriază, tegumente uscate,tahicardie;doza totală : 20-30mg,până la 100 mg/zi

-toxogonin->reactivează colinesteraza blocată de toxic;se administrează la 5 minute după atropină

             -iniţial 1-2 f. (250-500 mg i.v.),apoi 1 f.la 6 ore

-combaterea EPA toxic->HHC 200-500 mg i.v. şi furosemid 40-80 mg

-internare în secţie de terapie intensivă

5.      come neurologice din AVC

-controlul TA,al funcţiilor vitale

-combaterea edemului cerebral->HHC 2 * 100 mg i.v.

-AVC hemoragic->hemostatic sistemic : Etamsilat 4 * 250 mg i.v sau i.m.

-internare

6.      coma hepatică

-abord venos,PEV cu sol.glucoză 5%

-HHC 500-1000 mg i.v. în perfuzie

-internare

7.      coma uremică

-controlul TA cu preparate care nu scad fluxul sanguin renal : hidralazină,metil-Dopa,chinidină

-combaterea edemului cerebral->HHC 50-100 mg

-diuretice hipokalemiante : furosemid 20-40 mg i.v.,edecrin 50 mg

-internare

8.      coma adisoniană

-perfuzie i.v.soluţii izotone : glucoză 5%,ser fiziologic

-HHC 100 mg i.v. repetat la 2 ore

-internare în secţia endocrinologie

9.      coma tireotoxică

-propranolol 2 mg i.v. lent (1 f. = 5 mg)

-HHC 100 mg i.v.

-internare în secţia de endocrinologie sau medicină internă