background img

Articole noi

Exercitii Kinetoterapie

Exercitii Kinetoterapie

Exercitiul 1.Alinierea corecta a coloanei cervicale. Pacientul asezat pe un scaun priveste inainte relaxandu-se complet.Se observa o inclinare in fata a capului. Se misca incet capul,dar ferm in spate-cat permite.Este important sa mentina barbia trasa inapoi. Exercitiul este eficace daca plasam ambele maini pe barbie si impingem capul tot mai mult.

Exercitiul 2. Extensia capului in cursa maxima din pozitia sezand.Din aceasta pozitie se intoarce capul incet catre dreapta,apoi catre stanga,aproximativ 2 cm.

Exercitiul 3. Tractiunea capului din pozitia decubit dorsal.Se relaxeaza capul si umerii stand intins pe pat fara a folosi perna( prima figura).Se impinge partea din spate a capului in saltea in acelasi timp in care se tine barbia.Efectul total trebuie sa fie:capul si gatul trase cat mai mult in spate in timp ce privirea se mentine in sus.

Exercitiul 4. Intinderea gatului din pozitia decubit dorsal,dar capul,gatul si umerii se afla in afara patului. Capul se sustine cu mana si se lasa inspre podea.Se indeparteaza mana iar pacientul incearca sa vada podeaua cat mai mult posibil.Din aceasta pozitie capul se misca aproximativ 2 cm la dreapta si la stanga.Se revine la pozitia initiala urmand pasii de la inceput.

Exercitiul 5. Inclinarile laterale ale gatului.Exercitiul este mai eficient daca se foloseste mana de partea afectata,plasand-o peste varful capului si apasand capul tot mai mult pe partea dureroasa.

Exercitiul 6. Rotatiile la nivelul coloanei cervicale. Intai se alinieaza corect coloana cervicala(la fel ca in ex.1) apoi se misca cat mai mult spre stanga si apoi spre dreapta.Exercitiul este mai eficient daca se folosesc ambele maini si se trage capul tot mai mult in timpul rotirii acestuia.

Exercitiul 7. Flexia gatului in pozitia sezand. Pacientul priveste inainte si se relaxeaza complet.Se apleaca capul in fata si se lasa sa cada liber cu barbia cat mai aproape da piept.Exercitiul este mai eficient daca se pun mainile in partea din spate a capului si se impreuneaza degetele apoi se relaxeaza bratele astfel incat coatele sa fie indreptate spre podea (greutatea bratelor va apasa capul si barbia va fi foarte aproape de piept).

Exercitiile trebuie repetate de 5-10 x pe sedinta iar sedintele minim de 2 x pe zi.














graficele
Sau facut testari atat dupa terminarea recuperarii in clinica de recuparare cat si la doua luni .
Initial lotul 1 a avut un scor de:- 2 pacienti scor 5
- 8 pacienti scor 4
- 3 pacienti scor 3
Lotul 2 : - 7 pacienti scor 4
- 5 pacienti scor 3

Dupa 2 luni s-a observat o imbunatatire la lotul 1 astfel: - 5 pacienti cu scor 5
- 8 pacienti cu scor 4
in timp ce la lotul 2 o agravare apreciabila astfel:
- 1 pacient scor 4
- 5 pacienti scor 3
- 4 pacienti scor 2
- 2 pacienti scor 1


Mobilitatea articulară

Am masurat valorile fiecarui pacient si am facut media,la fel initial si la 2 luni.
Se poate observa la lotul 1 mentinerea in limite cvasinormale,chiar o imbunatatire a mobilitatii, pe cand la lotul 2 se remarca diminuarea mobilitatii in special pentru flexiile laterale ( indice tragus acromion ) .

Istoria medicinei universale

Istoria medicinei universale

Medicina arhaica

Medicina a aparut odata cu societatea umana din necesitatea pastrarii fortei de munca, necesitatea îngrijirii nou-nascutului si a gravidei, necesitatea combaterii durerii.
Exista 3 izvoare principale: - paleopatologia
- arheologia medico-istorica
- etnoiatria

Paleopatologia = patologia veche, studiaza urme ale proceselor de vindecare si procese patologice conservate pe scheletele vechi, preistorice, studiate cu mijloace moderne de investigare.
Arheologia medico-istorica = cerceteaza obiecte ce au legatura cu igiena si practica medicala, instrumentarul medical, obiectele magice etc.
Etnoiatria = studiaza conceptele si practicile medicale ale unor populatii aflate in prezent pe treptele inferioare ale dezvoltarii sociale (triburi din Amazonia, Australia, Polinezia).

Medicina populara = medicina unor populatii agrare, care are la baza conceptia primitiva asupra bolii, este intens contaminate de medicina culta.

Boala a preexistat apari]iei omului pe P\mânt: exist\ animale cu îmboln\viri de diferite tipuri. Ac]iunea de vindecare a existat înainte de apari]ia omului.
Exist\ o filogenez\ a activit\]ii vindec\toare. Se remarc\ o deosebire esen]ial\ între ac]iunile vindec\toare din lumea biologic\ [i cele din medicina uman\. Cele din prima categorie sunt instinctive, fiziologice în timp ce ac]iunile medicinei umane se bazeaz\ pe con[tiin]\, gândire, strategie.

Paleopatologia ne arat\ bolile de care a suferit omul primitiv dintre care cele mai multe exist\ [i ast\zi (cele osoase).
S-au eviden]iat leziuni de tip reumatismal, de tip osteomielitic, leziuni osoase tuberculoase, luetice, leziuni de tumori osoase (osteosarcoame).

Demografia istoric\. Durata medie de via]\ a omului primitiv era de 20-21 ani la începutul neoliticului, fapt demonstrat de o statistic\ pe 187 de schelete descoperite, dintre care 50% prezentau semne de mortalitate infantil\, semn al fragilit\]ii omului primitiv.
Unele procese de vindecare ofer\ date despre practicile vindec\toare primitive: fracturile [i alte leziuni traumatice sunt bine tratate, demonstrând aplicarea corect\ a tratamentului conservator.
~n ceea ce prive[te trepana]iile craniene, în Europa s-au descoperit aprox. 800 cranii cu orificii temporale (18 în România). Topografia sinusurilor venoase este respectat\ [i exist\ semne c\ unii bolnavi au supravie]uit interven]iei. Majoritatea erau opera]ii „magice”, dar în unele cazuri era vorba de opera]ii cu efect terapeutic real. Trepana]iile se efectuau cu lame de silex/oxidian (piatr\ vulcanic\), obiecte de bronz, fier (^n cazul decesului ^n timpul opera]iei, cadavrele erau îngropate ^mpreun\ cu instrumentele cu care s-a operat).
Concep]ia medical\ era una animist\, demoniac\, boala fiind v\zut\ ca o parazitare a organismului de c\tre un demon. Tratamentul bolii era realizat de c\tre vindec\torii triburilor primitive, care reu[eau eliminarea demonilor cauzatori de boal\. ~n pe[tera „Les trois frères” este reprezentat primul medic, efectuând un dans ritual (paleolitic).
Terapia=amestec de elemente magico-religioase cu elemente de vindecare empirice.
Strategiile de vindecare difer\ în func]ie de etiologie: incanta]ii, în[elarea spiritului malefic etc. Nu exist\ etic\ [i deontologie în practica medical\, vindec\torul e doar mediator, nu î[i asum\ r\spunderea actului vindec\rii (aceasta apare odat\ cu medicina hipocratic\  medicina [tiin]ific\).
Partea magic\ era ajutat\ [i de obiectele magice: amulete (fragmente de os, din]i de animal, pietre semipre]ioase), figurine (antropomorfe, zoomorfe) purtate în scop profilactic, talismane (cu anumite semnifica]ii), tatuaje, m\[ti etc.
Omul primitiv era mereu în c\utarea hranei. Odat\ cu apari]ia surplusului de produse, apare [i primul medic, un pas c\tre civilizarea societ\]ii.
Acum 5000 ani, în lume, diferite popula]ii reu[esc s\ realizeze primele societ\]i urbane din istorie.

Medicina ^n Mesopotamia antic\ (Asiro-Babilonia)

Prima civiliza]ie urban\ cunoscut\ este cea sumerian\, în sudul Mesopotamiei (agricultur\, iriga]ii, tehnologii de construc]ie, prima scriere-cuneiform\). Medicina sumerian\ este una de tip sacerdotal, religios; exist\ zeit\]i cu atribute medicale (Ninisina-zei]a medicinei, Gula-marea zei]\ a oamenilor cu p\rul negru). Actul vindec\rii const\ în interpretarea de c\tre medicul-preot a viselor sau a anumitor simptome. Fenomenele sociale, ca [i evolu]ia bolilor, sunt puse pe seama astrelor. Prognosticul bolilor se f\cea prin divina]ie.
Organoscopia = studiul anatomiei organelor animalelor sacrificate la templu, ^n special a ficatului de miel (! [i la etrusci, popula]ie migrat\ din Mesopotamia, exista o diviza]ie prin hepatoscopie). Existau [i alte metode de diviza]ie.
Herodot, în cartea a II-a, spune c\ babilonienii nu au avut medici, medicin\. Cercet\rile moderne au infirmat aceast\ tez\. S-a descoperit o tablet\ de lut sumerian\ (cel mai vechi document medical, scris de un medic la 2200 BC, descifrat în 1953), în care exist\ date specifice referitoare la medicamente [i forme medicamentoase destinate bolnavilor (medicin\ empiric\). De exemplu sunt men]ionate ceapa, usturoiul, smochine, curmale, pere, brad, pielea de [arpe, uleiul de pe[te, ou\, lapte, sarea de mare. Formele medicamentoase erau pentru uz extern [i intern (substan]\ activ\+vehicul, unguente, mixturi).
Nu exist\ date despre boli [i dozele administrate, datorit\ caracterului secret pe care îl aveau cuno[tin]ele medicale.
La Ninive, tot în tablete de lut, exist\ date referitoare la 250 plante medicinale, 180 medicamente de origine animal\ [i medicamente de origine mineral\ (au fost identificate prin traducerea tabletelor aflate acum la British Museum).
~n codul de legi al lui Hammurabi (primul cod de legi cunoscut, scris la aprox. 1750 BC), exist\ 9 articole referitoare la practica medical\, la cea a chirurgiei; unde sunt men]ionate recompense [i pedepse în func]ie de clasa social\ a medicului [i pacientului. Referirea este îns\ limitat\ la anumite practici. Nu exist\ etic\ sau deontologie medical\.

Medicina în Egiptul faraonic


 pân\ la cucerirea de c\tre macedoneni în 330 BC
 exist\ o continuitate în ciuda succesiunii de dinastii
 deja vorbim despre o cultur\ [i civiliza]ie urban\, egiptenii cunosc diferite tehnologii de construc]ie, de iriga]ii
 religie politeist\, în care în general zeii sunt personific\ri ale elementelor naturale, cu multiple ierarhiz\ri [i specializ\ri
 exist\ o medicin\ sacerdotal\, religioas\ [i una laic\
 zeul suprem, Amon Ra, era [i zeu vindec\tor
 exist\ o triad\ important\ de zei:
 Isis (zei]a naturii), patrona cuno[tin]ele legate de plantele medicinale, dar [i de formulele magice vindec\toare
 Osiris (zeul Nilului), este zeul întineririi, al refacerii for]elor naturii [i a omului
 Horus (fiul lor), cu multe atribute vindec\toare, în special în convalescen]\
 practicienii medicinei, preo]ii medici, apar]in teocra]ilor
 prin sanctificarea unui medic [i arhitect celebru (Im Hotep), din dinastia I (Regatul Vechi), acesta devine principalul zeu al medicinei. ~n Memphis exist\ un templu închinat lui.

~n studiul medicinei Egiptului faraonic, ne baz\m pe 3 izvoare:
1. papirusurile medicale egiptene (8 papirusuri referitoare la medicin\, dintre care 4 mai importante. Sunt descrise în jur de 900 medicamente [i 48 opera]ii chirurgicale)
2. paleopatologie (mumiile egiptene)
3. iconografie (basoreliefuri, picturi, obiecte)






1. Papirusurile medicale


 papirusul Ebers
- a crezut c\ apar]ine celor 6 scrieri ermetice medicale din cele 42 ermetice care au fost anun]ate de Clement Flavius
- e datat 1555 BC, tradus complet în 1930 (Grapow)
- de dimensiuni mari (20 m lungime, 108 paragrafe)
- se refer\ în special la bolile interne
- arsenalul terapeutic este superior asiro-babilonienilor (plante cu efect terapeutic, medicamente de origine animal\ - mierea, ceara, ou\, lapte, pe[te, ulei de pe[te, începutul utiliz\rii organelor - ficat, rinichi; metale [i pietre pre]ioase, metaloizi, c\rbunele animal)
- este descris\ prima metod\ de anestezie local\ (piatr\ memfitic\ pres\rat\ pe ran\+o]et  refrigera]ie local\)
- forme medicamentoase: unguente, mixturi, pilule, comprimate, fumiga]ii, emplastre, inhala]ii, infuzii, decocturi.
- ! fumiga]ia cu cannabis indica la geto-daci (Herodot)

 papirusul Schmidt
- este anterior ca timp (1800 BC)
- de dimensiuni mai mici (5 m), se refer\ la chirurgie
- con]ine 48 cazuri chirurgicale, printre care fracturi, luxa]ii, circumcizie, pl\gi (! luxa]ia ATM este tratat\ la fel ca ast\zi)
- este structurat astfel încât s\ descrie afec]iunile de la vertex în jos, cu observa]ii clinice foarte riguroase
- ! observa]iile empirice [i ra]ionamentul anticipeaz\ gândirea hipocratic\
- pe verso: practici religioase [i o metod\ de transformare a unui b\trân într-un tân\r de 20 ani.







 papirusul Flinders-Petri (Kahun)
- datat 2200-2100 BC
- 279 rânduri despre obstetric\, ginecologie, urologie, flebologie etc.

 papirusul Broughs (papirusul de la Berlin)
- se refer\ la obstetric\ [i pediatrie


 papirusul de la Londra
- cel mai vechi, neimportant


2. Studii de paleopatologie

Studiile de ast\zi efectuate cu ajutorul RMN asupra mumiilor egiptene demonstreaz\ cu precizie existen]a anumitor boli osoase, parazitare etc.

3. Iconografie

- basoreliefuri, picturi  unele arat\ existen]a unor boli ce altfel nu am [ti c\ ar fi existat în vechiul Egipt.
- un portar din Memphis cu poliomielit\
- un individ cu TBC vertebral\ ( gibozitate)
- diverse scene de chirurgie (circumcizia  opera]ie ritual\ la toate popoarele semitice).


Remarc\m concep]ia pneumatist\ (în centrul vindec\rii st\ respira]ia), ^n timp ce la asirobabilonieni era ficatul. Au fost foarte aproape de descoperirea circula]iei sangvine (rela]ia dintre puls [i posibilitatea ca sângele s\ curg\ prin organe).
! La 1300, un medic arab (Ibn an Nafis) va descoperi mica circula]ie.



Medicina în India Antic\

Contemporan\ cu egiptenii [i sumerienii (aprox. 3000 BC), civiliza]ia protoindian\ a fost o civiliza]ie urban\, localizat\ în valea Indului. Ora[ele erau construite prin planificare urban\, cu case cu 1-2 etaje, baie proprie, sistem de canalizare, str\zi perpendiculare pavate, ornamentate cu statui în pozi]ii ascete.
~n valea Indului [i Gangelui exist\ o popula]ie de origine indo-european\ - arienii („st\pân, nobil” în sanscrit\) - ce au ajuns relativ târziu (1500 BC). Indienii vechi (hindu[ii) nu au p\strat scrierile proprii. Hindu[ii foloseau arme de fier [i au reu[it domesticirea animalelor, inclusiv a calului. Se întâlnesc [i ast\zi forme de cultur\ indian\ cu origine în vechea antichitate.

Se disting 3 etape ale medicinei indice:
1. etapa vedic\ (1500-800 BC)
2. etapa brahmanic\ (800 BC - 977 AD)
3. perioada mongolic\, islamic\

1. Etapa vedic\

- cultur\ bazat\ pe religia indian\ primitiv\
- perioad\ cu traduceri orale, literatur\ cu mituri, observa]ii despre natur\, toate fixate în 4 scrieri:
 Rig Veda
 Atava Veda
 Ayur Veda
 Sama Veda
- ! Sunt primii care folosesc o scriere alfabetic\
- nu mai avem versiunea lor original\, ci doar traduceri [i prelucr\ri tardive (veda=cuno[tin]e)

~n Rig Veda se vorbe[te despre medicul triburilor („în]eleptul medicilor”). Nu aveau temple dedicate zeilor vindec\tori, fiind înc\ nomazi. Se remarc\ asem\n\rile cu tracii [i geto-dacii (siha[trii c\rturari).
~n Atava Veda este descris\ pentru prima oar\ malaria, al\turi de cium\, variol\, holer\, epilepsie, delirium tremens, reumatism, gut\. Tratamentele propuse se bazeaz\ pe plante medicinale. („soma” trata aproape orice afec]iune).
~n Ayur Veda se reg\se[te întreaga literatur\ medical\ a vechii Indii.
Dintre cuno[tin]ele hinduse amintim tratamentul mu[c\turilor de [arpe, al fracturilor [i luxa]iilor, al bolilor oculare precum [i folosirea protezelor oculare [i a celor pentru membre.
Odat\ cu a[ezarea nomazilor, vorbim despre a 2-a etap\.

2. Etapa brahmanic\

Medicina este sacerdotal\, bazat\ pe urm\toarele principii:
~ntreaga natur\ (macro [i micro-cosmos) este crea]ia lui Brahma, zeul suprem, izvor de energie magic\, ce str\bate toate elementele cu aceast\ energie. Lumea e format\ din 5 elemente [i este guvernat\ de 5 for]e. Ideea central\ a religiei brahmanice este aceea a transmuta]iei [i reîncarn\rii, fiecare fiin]\ se afl\ într-o perpetu\ transformare (se na[te, tr\ie[te [i moare pentru a se re^ncarna [i a re^ncepe ciclul).
Societatea este foarte strict ierarhizat\, în 5 caste: 2 de conduc\tori militari [i religio[i (medic!), profesiuni libere, me[te[ugari [i paria (sclavi).
Zeul medicinei este reprezentat de Ateyor, c\ruia Brahma ^nsu[i i-a dest\inuit toate cuno[tin]ele legate de boli.
Exist\ dou\ [coli medicale, la Taxilia [i Benares. Neexistând tiparul, cuno[tin]ele se r\spândeau prin manuscrise, care erau rare, de aceea autorii le redactau ^n versuri. Exist\ îns\ 2 c\r]i medicale fundamentale: Charaka Samita [i Susruta Samita.

Charaka Samita este rezultatul muncii [colii de la Taxilia, cuprinzând secretele dezv\luite de zei oamenilor (BrahmaAteyor om), cuprinde 8 lec]ii + 1 rezumat, în versuri pentru fiecare capitol. Sunt prezente cuno[tin]e de medicin\ intern\ (boli [i tratamente), metode de relaxare Yoga, transpuse în plan medical. Se consider\ c\ în timpul vie]ii omul folose[te doar o mic\ parte din posibilit\]ile psihice [i fizice, dar prin ascez\ [i exerci]ii alese [i urmate dup\ anumite reguli, se poate ajunge pân\ la suspendarea total\ a laturii fizice, inclusiv controlul metabolic.


Susruta Samisa este produsul [colii din Benares, fiind o vast\ enciclopedie medical\, din 2 p\r]i, una referitoare la anatomie, fiziologie, medicamente, boli; iar cealalt\ la chirurgie.
Nu erau permise disec]ii pe cadavre umane, dar se eludau interdic]iile religioase prin a[ezarea cadavrelor într-un co[ de nuiele pe cursul unui râu, timp de 4-6 zile, nu atingeau cadavrul, observau descompunerea, reu[ind s\ descrie existen]a a 200 oase, 300 mu[chi [i 70 „tuburi”.
Chirurgia foarte bine tratat\, ramur\ a medicinei cel pu]in egal\ cu medicina intern\, cea mai important\ ramur\ a medicinei („cea mai nobil\ [i eficient\ ramur\ a medicinei”).
„Medicul care nu practic\ [i opera]ii chirurgicale este ca o pas\re cu o singur\ arip\”. Cea mai important\ opera]ie era plastia nazal\. Alte opera]ii: extragerea de calculi din vezica urinar\, opera]ia de cataract\, folosirea protezelor, chiar oculare.
Mai sunt prezentate elemente de asepsie [i antisepsie, de sutur\ a pl\gilor abdominale (! cu ajutorul furnicilor negre). Plantele erau folosite pe scar\ larg\, de exemplu Rowulfia carpentina în hipotensiune arterial\, psihiatrie (antidepresiv) - „remediul oamenilor tri[ti”.
Budismul a fost introdus de un rajah (Buddha), care a decis s\ se izoleze de lumea agitat\, a mers într-un pustiu, apoi dup\ mai mul]i ani, a dezvoltat o nou\ concep]ie asupra lumii [i vie]ii, al\tuiri de noi tehnici Yoga. Mai târziu aceast\ concep]ie a c\p\tat atribute de religie. M\n\stirile budiste aveau camere speciale pentru îngrijirea bolnavilor.
Locul de na[tere al civiliza]iei hinduse a fost ocupat de trupele musulmane, fiind reprezentat de actualul Pakistan.
Vorbim astfel de un spa]iu de interferen]\ între tradi]iile tibetane, medicina chinez\, brahmanic\ [i cea budist\.


Medicina chinez\

~nc\ din urm\ cu 5000 ani, în v\ile fluviilor Huang He [i Yang Tze, a ap\rut o civiliza]ie urban\, cu o scriere ideografic\, de aproximativ 3200 caractere (ast\zi  aprox.150). Nu s-au p\strat decât pe oase, carapace de broasc\ ]estoas\. Unii autori o studiaz\ la Evul Mediu.
Chinezii atribuie toate descoperirile efectuate de-a lungul timpului unor împ\ra]i legendari (Fu Xi, Huang Ti, Che Hong)

1. Fu Xi - cele referitoare la vânat, pescuit

2. Huang Ti - st\pânirea p\mântului (agricultura, cre[terea animalelor),
- apari]ia drumurilor, târgurilor
- medicin\, farmacologie. Se spune c\ ar fi încercat pe propriul corp toate plantele de pe teritoriul chinez, împ\r]indu-le în plante alimentare, otr\vitoare (cca.70) [i medicinale, cu indica]ii precise. (e.g.:Efedra Sinica, utilizat\ în afec]iuni astmatice)
- acupunctur\, ignipunctur\

3. Che Hong - apari]ia me[te[ugurilor, a metalurgiei
- prima scriere medical\ din China („Cartea schimb\rilor”), scris\ sub form\ de dialog între medicul cur]ii imperiale [i împ\ratul respectiv.

Acupunctura a ap\rut dup\ observa]ii întâmpl\toare. La început a fost practicat\ cu ace din piatr\ (neolitic), apoi din metale („misterioasele ace galbene”). Energia vital\ este distribuit\ pe 14 meridiane (12 prinicipale [i 2 secundare), cu 365 puncte de acupunctur\.
Exist\ totu[i unele basoreliefuri ce sugereaz\ originea extraterestr\ a acupuncturii.
~n China chirurgia era interzis\, singurele opera]ii practicate fiind castrarea eunucilor [i corectarea deform\rii piciorului. La curtea imperial\ exista un singur chirurg.



Taoismul (Daoismul), filozofia chinez\ contemporan\ cu budismul [i filozofia presocratic\, considera lumea alc\tuit\ din 5 elemente principale (lemn, metal, p\mânt, ap\, foc), care trec una în alta sub influen]a Yin [i Yang, dou\ for]e care nu se exclud, nu sunt complementare, ci se includ una pe alta. Yang reprezint\ for]a activ\, pozitiv\, masculin\; iar Yin for]a pasiv\, negativ\, feminin\. Starea de s\n\tate reprezint\ o stare de echilibru al energiei, condus\ de Yin [i Yang de-a lungul meridianelor. Boala este consecin]a unui dezechilibru, remediul fiind ob]inut prin acupunctur\ [i ignipunctur\, în scopul redirij\rii energiei vitale.
~n Europa, primul care a folosit ace de acupunctur\ chineze[ti a fost dr. L.Berlioz (tat\l lui Hector Berlioz), în sec. XIX. ~n 1825, Cloquet uitilizeaz\ [i el acupunctura în studiile sale.
Totu[i, înemeietorul acupuncturii europene (1927) este considerat Sauliers du Morraine (primul sinolog important), care a tradus în francez\ tratatele clasice ale medicinei chineze (1000 AD).

Teoria pulsului (din tratatul de teoria pulsului, datat în jurul 1000 AD, tradus tot de Morraine). Pulsul era singura metod\ de examinare a unui bolnav.
Pulsul se palpeaz\ în 18 locuri diferite, fiecare palpare fiind superficial\, medie [i profund\; înainte [i dup\ efort.
~n func]ie de mai multe criterii (vârst\, sex, anotimp etc.), sunt descrise 200 tipuri diferite de puls, dintre care 26 prevestesc moartea. S-au descoperit figurine din vechea Chin\ cu semne de locuri unde pot ap\rea boli.
Chinezii sunt primii care au introdus o metod\ de profilaxie a variolei (variolizarea preventiv\). Recoltau dintr-o pustul\ variol\ uman\, o uscau în timp pentru a diminua virulen]a, apoi era triturat\ [i suflat\ printr-un tub de bambus pe narina copiilor. Ace[tia f\ceau o form\ u[oar\ [i r\mâneau imuniza]i. Prima carte despre variol\ a fost scris\ tot de chinezi, în 1001 AD.
~n România a fost introdus\ de un medic grec, primele inocul\ri [tiin]ifice au fost realizate la 1714 de Iacob Pylarino, medicul personal al lui {erban Cantacuzino [i Constantin Brâncoveanu. Vaccinarea antivariolic\, introdus\ în 1796, se bazeaz\ pe un alt principiu [i anume imunizarea încruci[at\ între virusul variolei umane [i virusul vaccinei.


Medicina greco-roman\

1. Medicina în Grecia Antic\ (elen\ propriu-zis\)
2. Medicina elenistic\ (dup\ destr\marea imperiului lui Alexandru cel Mare)
3. Medicina roman\

Medicina în Grecia Antic\

- este tot de tip religios, sacerdotal. Zeul vindec\tor: Asclepios
- momentul de apogeu îl reprezint\ „secolul de aur al lui Pericle” (sec. V-IV BC)
- în Grecia a ap\rut primul set de observa]ii medicale bazate pe observa]ii [i ra]ionament: sistemul hipocratic

~nc\ din sec. VI BC, odat\ cu transform\rile sociale, au ap\rut noi me[te[uguri, în care sunt implica]i oameni liberi („demos”), ace[tia devin mai boga]i, fapt ce duce la un conflict politic între aristocra]ie [i demos. Cei din urm\ ies victorio[i, ceea ce duce la întemeierea primelor state democratice din lume. ~ncepe astfel [i laicizarea medicinei.
La început apare periodeutul, medicul c\l\tor, care se a[eza pentru o anumit\ peroad\ de timp în cetate, d\dea îngrijirile necesare, apoi se muta în alta [i tot a[a.
Apoi ace[tia ajung s\ se stabileasc\ în construc]ii speciale din cadrul polisurilor. Cele mai importante [coli laice sunt cele din Kos [i Knidos. {coala din Kos prive[te organismul ca o unitate structural-func]ional\, în continu\ leg\tur\ cu mediul extern. Boala era v\zut\ ca o afectare general\ a organismului în totalitate (organismul era considerat ca fiind alc\tuit din umorilichide fundamentale).
Terapia este naturist\ (Hipocrate este cel mai de seam\ reprezentant al [colii de la Kos). Exist\ ideea de har, de talent, c\ci „dac\ ai un har, po]i s\ practici medicina, dac\ acesta lipse[te, totul este zadarnic”.


{coala din Knidos se bazeaz\ pe gândirea analitic\, prefer\ s\ studieze organismul pe p\r]i distincte, s\ considere c\ partea solid\ este esen]ial\, nu cea lichid\, umoral\. Tratamentul este simptomatic, num\rul de medicamente prescrise este mare, cu o tendin]\ deci spre polipragmatism.

Hipocrate
- exponent al [colii din Kos
- nu este demonstrat faptul c\ a scris toate cele 62 scrieri ale „colec]iei hipocratice”
- Platon îl men]ioneaz\ în „Dialoguri” ca cel mai mare medic grec
- Soranus îi scrie biografia la 200 ani de la moarte (în care se demonstreaz\ descenden]a direct\ din Asclepios - 18 genera]ii; [i unde se aminte[te c\ atât tat\l, cât [i bunicul lui Hipocrate au fost de asemenea medici. Devenit terapeut, c\l\tore[te pentru a-[i însu[i meseria, apoi se întoarce în Kos. Ginerele s\u Polib face o sintez\ a hipocratismului.)
- cele 62 lucr\ri sunt foarte diferite, ca subiect, întindere [i nivel de prezentare
- 5 lucr\ri de etic\ [i deontologie medical\ (sistem de reguli, valori, percepte asupra rela]iei dintre medic [i societate / pacient / al]i medici). Colec]ia include scrieri ale unor medici apar]inând diferitelor [coli din Grecia Antic\.
- lucr\ri de patologie general\ (aer, ap\, epidemii, „despre bolile omului” etc.)
- ! prima lucrare de patologie special\ se refer\ la epilepsie („Boala sfânt\”)
- lucr\ri de oftalmologie, pediatrie, obstetric\, ginecologie
- nu existau titluri [i se denumeau cu primele cuvinte

Medicina [i chirurgia formau un tot (acest lucru rezult\ din lucr\rile de chirurgie), dar totu[i chirurgia era apanajul unor categorii de me[te[ugari, neconsidera]i medici. Dintre lucr\ri amintim cele despre fracturi, luxa]ii, articula]ii dar [i cea referitoare la litotomia pentru îndep\rtarea calculilor vezicali.
Disec]iile pe cadavre erau interzise [i totu[i în ciuda slabelor cuno[tin]e de anatomie, s-au scris lucr\ri „despre inim\”, „despre mu[chi” etc.
„Aforismele” reprezint\ o colec]ie de fraze [i sentin]e referitoare la experien]a clinic\ a medicului hipocratic.
Starea de s\n\tate (eucrazia) era considerat\ starea de echilibru cantitativ [i calitativ al componentelor organismului. Erau definite 4 lichide - umorile cardinale:
 bila galben\ (ficat)
 bila neagr\ (splin\)
 sânge (inim\)
 mucus, flegm\ (creier)
St\rile posibile erau de rece/cald; repectiv uscat/umed.
Men]inerea în echilibru se datora unui principiu numit „neuma”, pe care organismul îl ia prin respira]ie.
„Physis” reprezint\ o for]\ natural\ a oric\rui organism ce se opune bolii, reac]ionând în mod spontan pentru a readuce organismul la func]ionarea normal\, dac\ ea a fost perturbat\.
Observând deosebirile dintre s\n\tate [i boal\, au fost definite tipologic 4 temperamente , în func]ie de umoarea care este predominant\:
 coleric (predomin\ bila galben\)
 melancolic (predomin\ bila neagr\)
 sanghin (predomin\ sângele)
 flegmatic (predomin\ flegma)

Starea de boal\ (discrazia) era definit\ ca un dezechilibru între umori, produs prin influen]a unor factori etiologici (sunt incrimina]i în special factorii negativi din mediul extern). ! Unui medic îi este recomandat ca atunci când se duce într-o zon\, s\ evalueze diferi]i parametrii meteorologici. Al]i factori considera]i patogeni sunt obiceiurile sau pozi]iile vicioase, modurile de iluminare a locuin]elor etc.
~n ceea ce prive[te bolile infecto-contagioase, acestea sunt aduse de „miasme morbide” (substan]e toxice emanate din b\l]i cu ape stagnante [i apoi aduse de vânturi).
Nu exist\ nici o incriminare a factorilor supranaturali, nici chiar în cazul „bolii sfinte” (epilepsia); cauza este considerat\ la fel de natural\, doar c\ nu era ^nc\ descoperit\.


Investiga]ia bolnavului scoate în eviden]\ extraordinarul sim] de observa]ie al autorilor hipocratici.

Exist\ bolnavi, nu boli; se remarc\ efortul depus pentru individualizarea fiec\rui caz.
1. reconstituirea evolu]iei bolii, de la debut pân\ la momentul prezent\rii
2. descrierea st\rii prezente dup\ examin\ri succesive
3. formularea unei ipoteze despre evolu]ia de viitor a bolii
- teoria „zilelor critice”

Terapeutica hipocratic\ cuprindea elemente de psihoterapie, dietetic\, exerci]ii fizice, terapie medicamentoas\ (în limite naturiste), dar cu eliminarea medicamentelor vegetale f\r\ eficien]\
- „medicina oamenilor s\n\to[i” - lucrare pentru înt\rirea s\n\t\]ii (medicin\ de palestr\)
Relativa pasivitate a medicului hipocratic î[i g\se[te explica]ia în credin]a în capacitatea „physisului” de a ac]iona în mod spontan pentru refacerea organismului [i de abia dup\ aceea medicul ar trebui s\ intervin\.
Marele câ[tig al medicinei hipocratice este metoda observa]iei ra]ionate. Pân\ la Hipocrate, cele dou\ direc]ii pe care se mergea erau:
- metodele mitomagice
- metodele empirice, f\r\ o analiz\ în prealabil.
Acestea din urm\ au fost îmbun\t\]ite radical de Hipocrate.

Medicina elenistic\

~n Alexandria exista o [coal\ de medicin\ cu nout\]i fa]\ de Grecia [i Orient. Pentru prima oar\ au fost permise oficial disec]iile pe cadavre umane (pân\ la cucerirea roman\).
Chirurgia era cea mai avansat\ din antichitate (pentru hemostaz\ se foloseau ligaturile vasculare). ~n general era urmat\ linia [colii din Knidos, cu tendin]a spre studiul anatomo-patologic.
Exponen]i: Herofil (anatomist, ginecolog, internist) [i Erasistrat (fiziolog,chirurg).
- fac diferen]a între creier [i cerebel
- studiaz\ nervii spinali, cranieni; ochiul, retina

Herofil  elev al [colii din Kos (doctrin\ pe baz\ umoral\)
Erasistrat  doctrin\ solidist\,
- sec]ioneaz\ m\duva spin\rii,
- a cercetat circula]ia sangvin\
- descoper\ ligatura vascular\, masa chirurgical\ [i alte 100 de instrumente noi (apoi au fost interzise)

Medicina în Roma Antic\

- dominat\ de medicii greci (primii medici greci au fost primi]i cu ostilitate)
- a început prin a fi religioas\ (temple în cinstea lui Esculap, chiar [i în Dacia, la Apullum)
! La Piacenza s-a descoperit un ficat de bronz cu lobula]ie complet\ (animal)

{coala metodicilor
Asclepiade, adept al teoriei solidiste, dezvoltate de el în asociere cu teoria atomic\ (Leucip & Democrit).
Exist\ 2 st\ri de boal\:
- porii se dilat\ [i atomii evolueaz\
- îngustarea porilor cu împiedicarea mi[c\rii atomice
! Au introdus diferite medicamente, cu ac]iune vasodilatatoare sau vasoconstrictoare.

Metodicii consider\ c\ trebuie intervenit imediat [i nu s\ se a[tepte for]a natural\ vindec\toare (combatere a lui Hipocrate).

 Celsius a l\sat o enciclopedie vast\, despre toate cuno[tin]ele din acea vreme
 Plinus cel B\trân prezint\ informa]ii complexe despre plante medicinale
 Rufus din Efes  psihiatrie
 Soranus  pediatru, obstetrician
 Dioscoride din Padania a scris un tratat de farmacologie (se refer\ [i la 26 plante dacice!)
 Galen este, al\turi de Hipocrate, cel mai mare medic din antichitate
- a înv\]at la Alexandria
- un timp a fost medic de gladiatori
- devine apoi medicul împ\ratului
- este autorul primei anatomii complete a corpului uman, în condi]iile în care în continuare nu erau permise disec]iile umane, bazându-se mai mult pe extrapolarea datelor de la animale (disec]ii, vivisec]ii)
- cea mai mare gre[eal\ a sa a fost concep]ia asupra circula]iei sângelui („dute-vino [i se amestec\ în inim\”)
- tratatul s\u a devenit o „oper\ cre[tin\”, deci nu a putut fi criticat\
- a r\mas „tehnica galenic\” de preg\tire a medicamentelor
- ! Pentru fiecare legiune exista o categorie de „sanitari militari”.


Medicina în Evul Mediu

1. Medicina bizantin\
2. Medicina în califatele arabe medievale
3. Medicina în Europa medieval\
4. Medicina în Rena[tere

Medicina bizantin\

- în Imperiul Roman de r\s\rit, cu capitala la Bizan] (apoi Constantinopol)
- despre medicina bizantin\ s-a scris pu]in
- au dezvoltat o nou\ organizare medical\.

Oribazius (sec. IV BC) este autorul unei enciclopedii cu un con]inut extrem de vast, lucrare în care conspecteaz\ [i ierarhizeaz\ toat\ literatura medical\ greco-roman\ de pân\ atunci (sunt aprox. 70 volume). Oribazius consemneaz\ [i de unde a luat fragmentele, de[i în acele timpuri nu se obi[nuia acest lucru.
A doua lucrare a sa se intituleaz\ „Synopsis” [i este un tratat medical cu scop didactic, structurat în 3 volume, o sintez\ a medicinei antice, completat\ cu cazuri clinice [i sinteze proprii, o carte de educa]ie pentru s\n\tate destinat\ c\l\torilor etc.
Actius din Amida a scris un tratat de medicin\ în 4 volume, în care vorbe[te [i despre difterie [i unele medicamente noi din India.
Alexandru din Trales  12 volume (în întregime original)
Pavel din Egina (sec. VII)
- a fost cel mai mare chirurg al Bizan]ului
- a folosit bisturiul, metode chirurgicale noi
- lucr\ri despre tumorile maligne, cancerul de sân, hemoroizi
Antilos, contemporan cu Oribazius, este autorul unei lucr\ri de chirurgie despre tratamentul anevrismelor arteriale.
Nicolas Mepis  mare farmacolog & practician

~n anul 325 la Niceea, la primul sinod, biserica cre[tin\ s-a decis s\ preia grija îngrijirilor medicale umane. S-au închis templele dedicate zeilor vindec\tori, deschizându-se institu]ii de caritate cre[tin\, pe specialit\]i [i tipuri de boli.
! Primul spital  la 370, în timpul lui Vasile cel Mare.

Medicina în califatele arabe

Se disting 3 perioade ^n evolu]ia culturii [i civiliza]iei arabe medievale:
1. etapa de asimilare (mijlocul sec. VII - sfâr[itul sec. IX)
- este o perioad\ a traducerilor
- sunt traduse principalele opere din cultura greco-roman\ [i oriental\
2. perioada de ^nflorire (sec. X-XI)
3. perioada de declin (dup\ 1100)

În etapa de asimilare, mai ales la Bagdad, dar [i la Damasc (ini]ial), apoi la Cairo; se realizeaz\ o veritabil\ [coal\ de traduceri ^n limba arab\ a lui Hipocrate, Oribazius, Galen, Dioscoride.
Tradi]ia bizantin\ a spitalului (^ntemeiat de Vasile cel Mare - 370) a fost preluat\, cel mai celebru fiind spitalul din Bagdad. Cei mai mul]i medici erau cre[tini, dar numele cre[tine nu s-au p\strat, arabii dându-le nume noi. Medicul lui Mahomed a fost un nestorian (Nestor  fost patriarh al Constantinopolului, declarat eretic [i refugiat ^n Iran, la Edessa. Majoritatea ^nso]itorilor acestuia erau medici, care apoi au ^ntemeiat spitalele din Harada, Pur).
! Arabii au fost primii mari chimi[ti ai lumii, ducând la apari]ia farmacistului; medicul trebuia s\ delege aceast\ func]ie cuiva cu o preg\tire specific\, cu responsabilitate moral\ [i intelectual\, permi]ând astfel dedicarea unui timp mai mare activit\]ii medicale propriu-zise.

Din perioada de ^nflorire, amintim personalitatea lui Razes (Al Razi), din sec. IX-X, autor de c\r]i medicale, cea mai de seam\ fiind enciclopedia „Contines” („continentul”).
„Cartea lui Mansur” (numele califului) este o lucrare original\, scris\ cu o atitudine conservatoare („dac\ po]i, folose[te diet\ [i nu medicamente sau dac\ folose[ti medicamente, alege unele simple [i nu complicate”); nu se admite decât ceea ce se poate deomonstra la patul bolnavului. Lucrarea este structurat\ ^n 10 volume, dintre care volumul VIII, cel referitor la medicin\ intern\, este considerat o adev\rat\ capodoper\, devenit manual [i pentru unele universit\]i europene.
Ali Al Bas este autorul unui tratat enciclopedic care se refer\ la clasici (ierarhiza]i) [i la experien]a clinic\ proprie.
Cel mai important r\mâne ^ns\ Avicena, din ale c\rui lucr\ri amintim „Canonul medicinei” (ultima mare sintez\ a ^ntregului câmp al medicinei, realizat\ de o singur\ persoan\; cea mai limpede [i clar\ dintre sintezele Evului Mediu), „Poemul medicinei” - o colec]ie de 5 c\r]i, dup\ cum urmeaz\:
1. se refer\ la „problemele generale”:
 anatomia, fiziologia
 igiena [i organizarea activit\]ii medicale
 etica [i deontologia
 istoria medicinei
2. medicamentele simple
3. medicina intern\
4. chirurgie (inclusiv bolile infec]ioase eruptive)
5. medicamentele compuse

Avicena (980-1037) era tadjic (un popor nordic), a fost un mare poet, filozof, teolog; primul mare geograf [i geolog, muzician.

În ceea ce prive[te Califatul de Apus, cu capitala la Cordoba, o interpretare diferit\ a Coranului a permis o mai mare libertate de gândire, astfel c\ de multe ori au procedat contrar p\rerilor lui Avicena. Îi remarc\m pe Averoes, filozof [i autor al unui tratat de patologie general\ [i pe Albu Cazi, contemporan cu Averoes, care a descris otitele [i parazitul ce produce râia.

Europa Occidental\

Primele elemente de medicin\ apar ^n mân\stiri. Odat\ cu cre[tinarea popoarelor germanice, ei adopt\ punctul de vedere cre[tin al medicinei. Au existat c\lug\ri specializa]i la nivelul medicinei populare.
Prima [coal\ de medicin\ propriu-zis\ laic\ din Europa Occidetal\ este {coala medical\ din Salermo (port ^n Italia, ^n apropierea mân\stirii Monte Casino - unde c\lug\rul Benedict a ^ntemeiat primul spital din Occident [i un ordin c\lug\resc pentru asisten]a bolnavilor, spre sfâr[itul sec. VIII, ^nceputul sec. IX).
- au fost primii care au acceptat [i femei (Trotula a fost medic ginecolog)
- volumul „Regimul de la Salermo” a fost tradus [i ^n român\ („Floarea s\n\t\]ii”). Traducerile ce se f\ceau la Salermo erau din arab\
Igiena precar\ a ora[elor a permis producerea marilor epidemii al Evului Mediu (lepr\, cium\, variol\, sifilis  cu ipoteza originii americane a acestuia). Au existat ^ns\ [i a[a-numitele „epidemii psihice”, isterii colective (coreo-mania, când ie[eau [i tremurau la marginea satului pân\ la epuizare, flagela]ii colective).
Are loc o dec\dere a chirurgiei, nu erau permise manevre sângerânde, pentru c\ medicii erau [i preo]i. Existau 2 categorii de chirurgi:
 chirurgii de rob\ lung\ (propriu-zi[i), care ^nv\]au doar anatomie [i tehnici chirurgicale
 chirurgii de rob\ scurt\ (chirurgi b\rbieri), care transmiteau deprinderile din tat\ ^n fiu

Primele ora[e cu facultate de medicin\ au fost Montpellier (1220), apoi Padova, pentru statul Vene]ian; [i Salermo (adev\rata facultate de medicin\).
Rena[terea (sec. XV-XVI) a readus ^n prim-plan valorile antichit\]ii. Pe plan laic se dezvolt\ doctrina umanist\, care consider\ c\ Dumnezeu l-a creat pe om liber [i omul trebuie s\ aib\ demnitate („Despre demnitatea omului” - Pico della Mirandelo).
- reforma religioas\, marile descoperiri geografice
- progrese ^n: - anatomie, fiziologie;
- patologie, terapeutic\
- chirurgie

Anatomia
Pân\ atunci, disec]iile fuseser\ interzise, dar odat\ cu apari]ia facult\]ilor de medicin\, au ^nceput s\ se permit\ (prin bule papale) disec]ii ^n scop didactic. Era disecat câte un singur cadavru ^ntr-un an universitar. Erau interdic]ii clare referitoare la comentariile privind opera lui Galen. Disec]iile se f\ceau ^n amfiteatre (putea participa oricine), profesorul citea din Galen, iar b\rbierul-chirurg t\ia (el nu [tia latina, adic\ profu’ citea degeaba, c\ el tot ce [tia el t\ia... :-) ).
Andreas Vesalius (Vesal) - belgian, fiu de farmacist, a studiat la Paris (universitatea era de tip Galenic), dar a terminat studiile la Padova, unde a devenit mai târziu profesor de anatomie. Este considerat ^ntemeietorul medicinei moderne.
- a pus bazele [tiin]ei disec]iei, folosind instrumente speciale
- efectua disec]ii paralele, pe un num\r crescut de cadavre (metod\ [tiin]ific\ de cercetare)
- a studiat corelând structuralul cu func]ionalul
- ! este autorul primului atlas anatomic (6 plan[e, la Vene]ia, ^n 1538)
- a denumit cu câte un cuvânt anume diverse forma]iuni anatomice, ^n neolatin\
- scrie un tratat complet de anatomie (Basel, 1543), cu forma]iunile prezetate ^n pozi]ii active. Tot la universitatea din Basel se g\se[te un schelet preparat de Vesal
- dup\ publicarea tratatului se refugiaz\ la Madrid, unde apare edi]ia a II-a (1555)
- este condamnat ca eretic la moarte prin ardere pe rug, dar pedeapsa este comutat\ ^ntr-o c\l\torie la Ierusalim (pe drum este mâncat de rechini ^n Marea Mediteran\)

În Rena[tere, [i arti[tii au contribuit la dezvoltarea medicinei, unii au f\cut chiar disec]ii [i au realizat plan[e anatomice (Leonardo da Vinci).
- acesta a realizat peste 30 disec]ii umane, primele cu Marc Antonio de la Torre
- face deosebirea ^ntre structurile anatomice la diferite vârste
- aplic\ tehnici de injectare vascular\ sau cu cear\ topit\ ^n cavit\]i
- realizeaz\ sec]iuni la diferite inciden]e
- 30 caiete, tip\rite târziu (sfâr[itul sec. XIX)

Albrecht Dürer a publicat o anatomie artistic\, rezultat al cercet\rilor la cadavru. Este autorul unor gravuri anatomice, de larg\ circula]ie (au ajuns [i ^n Transilvania, la Oradea).

Personalitatea cea mai reprezentativ\ a patologiei renascentiste este Girolamo Fracastoro.
- poet de limb\ neolatin\
- autorul teoriei sferelor homocentrice ^n astronomie (contemporan cu Copernic)
- primul critic literar
- descrie foarte bine sifilisul (Sifile a fost un p\stor pedepsit pentru c\ iubea fata pe care o iubea [i zeul; vindecat apoi prin remediul propus de Fracastoro, care descrie astfel ^n versuri tratamentul)
- a delimitat foarte bine din punct de vedere clinic [i epidemiologic ciuma [i variola
- lanseaz\ ideea c\ bolile infecto-contagioase nu sunt aduse de miasmele morbide, ci de „semin]e ale bolii” („Despre contagiune & bolile contagioase” - 1546)
- ! De abia ^n 1878, Pasteur [i Koch demonstreaz\ c\ bacteriile sunt factorul cauzal al diferitelor boli

Se remarc\ o cre[tere a tratamentelor odat\ cu marile descoperiri geografice (India, America  cartoful a schimbat alimenta]ia).

Medicamentele chimice ^[i fac apari]ia. Teoria iatrochimic\ este o variant\ modern\ a umoralismului hipocratic, starea de s\n\tate se consider\ c\ este p\strat\ prin men]inerea st\rii chimice normale a organismului.

Paracelsius
- consider\ c\ medicina trebuie s\ se ^nve]e din practic\, nu din c\r]i
- a f\cut [i chirurgie, chiar dac\ din punct de vedere religios ^i era interzis
- precursor ^n balneologie [i patologie profesional\

Chirurgia ^n Rena[tere

Toate facult\]ile de medicin\ erau religioase. Oficial se cerea ca opera]ia chirurgical\ s\ fie indicat\ de medic iar chirurgul s-o execute la indica]iile [i sub controlul medicului.

Ambroise Pané a fost cel mai mare chirurg din acel timp.
- a urmat cursurile colegiului de chirurgie de la Paris (chirurg de rob\ lung\)
- numeroase opera]ii ^n armata francez\
- numeroase inven]ii ^n chirurgie (instrumente noi)
- redescoper\ ligatura vascular\
- propune pansamentul simplu ^n tratamentul pl\gilor (ini]ial tratamentul era de cauterizare cu ulei de soc fierbinte)
- autor al unei c\r]i de chirurgie (1545)
- ^ntemeietorul balisticii ^n medicina legal\

Pierre Franco, contemporan cu Ambroise Pané, este autorul a 2 tratate de chirurgie (din care pasaje ^ntregi au fost preluate [i de Pané).


Referitor la circula]ia sangvin\, s-au parcurs urm\torii pa[i de-a lungul timpului:

I. Egiptenii (papirusurile Ebner [i ^n special Schmidt) au fost destul de aproape de descoperirea circula]iei

II. Herofil, Erasistrat ^n Alexandria (vezi curs)

III. Galen credea c\ ^n inim\ sângele arterial se amestec\ cu cel venos prin porii interventriculari

IV. Miguel Servet (nu a fost medic propriu-zis) a descoperit mica circula]ie, a fost ars pe rug ^mpreun\ cu c\r]ile sale „Despre reinstaurarea cre[tinismului” (au sc\pat doar 3 exemplare)

V. Primul care a pus sub semnul ^ntreb\rii teoria lui Galen a fost Vesal, care ^n edi]ia a 2-a (1555) arat\ c\ nu exist\ nici un orificiu interventricular

VI. Colombo consider\ o posibil\ expica]ie drumul sângelui prin pl\mân

VII. Andreas Cesalpino afirm\ existen]a a 2 circula]ii (mare [i mic\)

VIII. William Harvey, a studiat la Padova (1600-1602), apoi a devenit mare profesor la Oxford; exilat mai târziu pe o mo[ie a fratelui s\u [i izgonit din ora[. Concep]ia sa este de a se lucra ^n termeni cantitativi, matematizeaz\ lucrurile [i propune metode fizice de studiu a curgerii lichidelor prin tuburi elastice.


Istoria medicinei moderne

Din punct de vedere medical, sec. XVII este un secol englez, doar Fran]a mai remarcându-se ^n acest domeniu prin cele 2 facult\]i importante (Paris [i Montpellier), dar care se men]in pe pozi]ii Galeniste [i se opun marilor descoperiri din domeniul medicinei.
Principalele doctrine medicale sunt iatrochimia (Paracelsius), care se dezvolt\ ^n }\rile de Jos [i Germania; [i iatromecanica, introdus\ de Harvey [i care devine doctrin\ dominant\ ^n Anglia [i Italia.
Saltul calitativ este f\cut prin introducerea metodelor noi de calcul, a metodelor inductive de cercetare (Fr. Bacon) precum [i a celor instrumentale, experimentale. Descoperirile recente ale fizicii (! fra]ii Bernoulli  au fost medici), studiile pe modele in vitro au ajutat mult medicina s\ progreseze.
Principala descoperire a sec. XVII este circula]ia sângelui (carte tip\rit\ la Frankfurt pe Main ^n 1628 - „Despre mi[carea inimii”).
De[i fusese descoperit, microscopul nu a fost utilizat de Harvey ^n studiile sale, fiind preferat\ o lup\ foarte puternic\.
- Harvey este autor [i al unei c\r]i de embriologie
- nu a v\zut capilarele
- nu a descris o circula]ie limfatic\ (! contemporan cu el, un italian, Gasparazelius a publicat o lucrare ^n 1626 despre circula]ia limfatic\)

 ^n 1661 Marcelo Malpighi observ\ prima celul\ animal\ la microscop (hematia)
 Jean Pequet descoper\ canalul toracic, cisterna Pequet precum [i racordarea circula]iei limfatice la circula]ia general\ (1646)
 danezul Stenon descrie corect parotida [i canalul excretor
 englezul Wharton descrie glanda submandibular\
 ^n Bavaria, Wirsung descoper\ canalul principal pancreatic




În ceea ce prive[te clinica medical\, se revine la medicina de observa]ie ra]ional\, de tip hipocratic (Teoria Sineham - englez autor al numeroase descrieri clinice [i anatomo-clinice mergând pe firul observa]iei la patul bolnavului).
- a descoperit coreea acut\ Sineham
- denumirea unei forme de opiu imaginat\ de el a r\mas pân\ ast\zi
- nu a aderat la iatrochimie sau iatromecanic\

Pe linia iatromecanicii s-au remarcat Glisson (capsula fibroas\ a ficatului, rahitismul), Willis (poligonul arterial cerebral).
ITALIA
 Santorio (prima jum\tate a sec. XVII)
- a stat timp de aproape 40 ani mult timp pe o balan]\, efectuând m\sur\tori ale propriului corp, descoperind astfel perspira]ia pulmonar\
- impune metode matematice ^n cercetare
- a inventat metode paraclinice de m\surare (puls, temperatur\)
 un profesor de la Pisa, medic [i matematician, scrie un tratat de biomecanic\ („Despre mi[carea animalelor”), ^n care aplic\ legile fizicii la deplasarea omului [i animalelor (^n a 2-a jum\tate a sec. XVII)

Adep]i ai iatrochimiei: Sylvius, de Graaf (foliculul ovarian).

OLANDA
 Antoni van Levercuc (portar la prim\ria din Leida, remarcat ^ntâmpl\tor de c\tre de Graaf)
- compune un microscop din câteva lentile
- utilizarea microscopului se extinde, Malpighi fiind coniderat ^ntemeietorul histologiei normale [i patologice, vegetale [i animale.






În sec. XVIII, preocuparea pentru [tiin]\ devine dominant\ pentru numero[i medici, majoritatea baza]i pe o finan]are proprie.
Dac\ sec. XVII a r\mas cunoscut drept „secolul circula]iei”, sec. XVIII este cel „al luminii”, „al ra]iunii”. Medicii recurg la mai pu]ine metode paraclinice (^n afar\ de termometru, celelalte aparate - pulsilogiu, microscop - nu dau imagini constante).
Se acumuleaz\ observa]iile la patul bolnavului, care nu mai sunt explicate prin iatrochimie [i iatromecanic\. E nevoie de doctrine noi, pentru o explica]ie [tiin]ific\ a acestora. Apare un mare num\r de supozi]ii, unice ^n istoria medical\, cunoscute sub denumirea de „sistematica sec. XVIII”, care ^ncearc\ s\ oblige faptele s\ se subsumeze, s\ se supun\ unor idei preconcepute.

1. Teoria dinamismului organic (Fr. Hoffman, ^n Halle)
- elementul definitoriu pentru s\n\tatea organismului este tonusul muscular
- bolile sunt abateri de la tonusul optim al musculaturii netede & scheletice [i se ^mpart ^n boli hipertone [i boli hipotone sau atone
- au ap\rut medicamente, substan]e ce pot corecta abaterile tonusului, ^n special al musculaturii netede
- licoarea Hoffman (amestec de alcool+eter) regleaz\ echilibrul tonic
- cercet\ri ^n domeniul balneologiei (influen]a apelor minerale asupra organismului)

2. Teoria nervist\ a [colii engleze (^n continuarea teoriei iatromecanicii, formulat\ de Cooler [i Brown - fizician, descoperitorul mi[c\rii browniene)
- elementul esen]ial: excitabilitatea neuromuscular\
- bolile sunt semne ale modific\rii (/) pragului de excitabilitate
- important este ^n special corolarul terapeutic

3. Teoria materialist-mecanicist\, potrivit c\reia creierul secret\ gândire




4. Teoria vitalist\ (Montpellier), se baza pe doctrina animist\, formulat\ de J. Stahl, tot din Halle.
- exist\ spiritul vital („anima”)
- semnele bolii sunt rezultate ale faptului c\ anima face eforturi pentru a readuce organismul la starea normal\ [i nu trebuie comb\tute, indiferent de intensitatea lor.

5. Teoria homeopatiei (Hanemann)
- simptomele nu trebuie contracarate
- utilizarea medicamentelor cu acela[i efect ca [i cele ce au ca expresie simptomele, ^n cantitate cât mai mic\ (ex.: chinina produce o cre[tere a temperaturii la omul normal)
- medicamentele trebuie folosite ^n sensul ^n care ac]ioneaz\ [i boala [i nu contrar
- doze infinitezimale, se ajunge ca pân\ nici m\car o molecul\ s\ nu aib\ [ansa de a exista ^n solu]ie
- principiul antren\rii, al dinamismului; prin agitarea ^ndelungat\ a solu]iei homeopate, p\trunde ^n solu]ie un spirit vindec\tor din neant
- ! Cercet\ri recente au ar\tat c\ apa p\streaz\ amprenta substan]elor ce au fost dizolvate ^n ea, chiar când nu mai exist\ nici o molecul\ activ\ ^n solu]ie
- ^ncepe s\ se dezvolte medicina anatomo-clinic\, principiile medicinei bazate pe anatomia patologic\, pe leziuni specifice. Morgagni scrie ^n 1761 un tratat „despre sediul [i cauzele bolilor studiate prin metode anatomice” (transform\ri morfologice la nivel macroscopic, de organ).

Nu exist\ ^nc\ metode clinice ca percu]ia, ausculta]ia; ci doar inspec]ie, palpare. Tot ^n 1761, la Viena, apare o carte a lui Leopold Auenburger despre percu]ie. Lucrarea a fost apoi tradus\ la Paris de medicul lui Napoleon (Jean Corvisard). Ausculta]ia este introdus\ mai târziu, de c\tre inventatorul stetoscopului, Lieneque drept metod\ de investigare a tuturor bolnavilor („Tratat asupra ausculta]iei mediate” - Paris, 1819).

Prin descoperirea ]esuturilor de c\tre Xavier Bichat, tabloul lezional este mult modificat. Înainte de el, bolile erau descrise de la vertex ^n jos, apoi, odat\ cu descoperirea leziunii specifice fiec\rei boli, aceast\ ordine a fost schimbat\.
Progrese s-au realizat [i ^n ceea ce prive[te etiologia bolilor infecto-contagioase. Cercet\rile efectuate pe cadavre au ar\tat leziunea specific\ a febrei tifoide, studiat\ pân\ atunci ^mpreun\ cu celelalte variet\]i de febre abdominale. Bretenon deosebe[te difteria de celelalte boli obstructive ale c\ilor respiratorii superioare prin prezen]a falsei membrane.
Este r\sturnat raportul cauzal al etiologiei bolilor de c\tre Pasteur, care a demonstrat c\ nu este adev\rat\ teoria genera]iei spontanee (conform c\reia prezen]a germenilor ar fi secundar\ bolii, deci efectul [i nu cauza acesteia). Pouchet (un biolog francez) a sus]inut c\ ^ntotdeauna ^n substan]ele organice ^n descompunere apar ^n mod spontan germeni. Pasteur l-a contrazis, ducând vasul de experien]\ la o altitudine mare ^n Pirinei, unde nu au mai ap\rut germeni.
Carl Zeiss, un mecanic german din Jena, a perfec]ionat microscopul, permi]ând identificarea bacteriilor cauzatoare.

Postulatele lui Koch
1. ^n produsele patologice din cadrul aceleia[i boli se g\sesc aceia[i germeni
2. realizarea de culturi pe medii de cultur\
3. cu germenii astfel ob]inu]i trebuie s\ se produc\ ^n mod constant la animal aceea[i boal\, cu acelea[i leziuni [i manifest\ri
- pân\ la 1878 nu s-a reu[it (apoi au demonstrat Pasteur & Koch


În sec. XIX, ^n domeniul chirurgiei, este descoperit\ anestezia prin inhala]ie [i se cristalizeaz\ elemente ale principiilor asepsiei [i antisepsiei. Înainte de descoperire anesteziei:
1. 30 martie 1842, ^n statul american Georgia, K.Long efectueaz\ o opera]ie unui prieten, dup\ o inhala]ie de vapori de eter, iar pacientul nu a sim]it durerea
2. 1844 - stomatologul Horace Wells folose[te gaz ilariant (protoxid de azot), dar demonstra]ia este nereu[it\ (Boston) [i se sinucide
3. Morton asist\, dar consider\ drept cea mai eficient\ metod\ cea care folose[te eterul sulfuric, procedeu rapid adoptat [i ^n Europa. Prima opera]ie reu[it\ folosind eterul sulfuric a avut loc la 16 octombrie 1846
4. Simpson descoper\ cloroformul ^n ianuarie 1847


Bibliografie


Istoria medicinei universale - Ed. Medical\, 1970
 Istoria medicinei române[ti - Ed. Medical\ 1972
 Tratat de Istoria {tiin]ei în România - Medicina - Ed. Academiei 1980
 Dic]ionar cronologic de medicin\-farmacie - Ed. Enciclopedic\ 1975

Cauzele sindromului de detresă respiratorie acută

Tabel 27 – Cauzele sindromului de detresă respiratorie acută (SDRA), după Harrison 2001




Lezarea directă a epiteliului alveolar
1. Aspirarea conţinutului gastric
2. Infecţii pulmonare difuze
3. Înec
4. Contuzii pulmonare
5. Toxice inhalatorii
Lezarea indirectă pulmonară
1. Sindrom septic
2. Traumatisme severe non-toracice
3. Hipertransfuzie
4. Pancreatite
5. Bypass cardiopulmonar

Sindroame de hiperventilaţie

Tabel 25 – Sindroame de hiperventilaţie (după Harrison, 2001)



1. Hipoxemia
a. Altitudine înaltă
b. Boli pulmonare
c. Şunturi cardiace
2. Afecţiuni pulmonare
a. Pneumonia
b. Pneumonitele interstiţiale, fibrozele, edemul
c. Embolismul pulmonar, boli vasculare
d. Astmul bronşic
e. Pneumotoraxul
f. Anomalii ale peretelui toracic
3. Afecţiuni cardio-vasculare
a. Insuficienţa cardiacă congestivă
b. Hipotensiunea
4. Boli metabolice
a. Acidozele (diabetică, renală, lactică)
b. Insuficienţa hepatică
5. Boli neurologice şi psihice
a. Hiperventilaţia psihică sau anxietatea
b. Infecţii, tumori la nivelul sistemului nervos central
6. Induse de droguri
a. Salicilaţi
b. Derivaţi de metilxantine
c. Agonişti -adrenergici
d. Progesteronul
7. Diverse
a. Febră, sepsis
b. Dureri
c. Sarcină

Sindroame de hipoventilaţie cronică

Tabel 24 – Sindroame de hipoventilaţie cronică (după Harrison, 2001)


Mecanism Sediul defectului Afecţiunea

Tulburări de conducere Chemoreceptorii periferici şi centrali Disfuncţii şi traumatisme la nivelul corpului carotidian
Hipoxie prelungită
Alcaloza metabolică
Neuronii respiratori cerebrali Poliomielitele bulbare, encefalitele
Infarcte, hemoragii, traumatisme cerebrale
Demielinizarea şi degenerarea neuronilor
Administrarea cronică de droguri
Sindromul de hipoventilaţie primară alveolară
Deficienţe la nivelul sistemului neuro-muscular respirator Nervii spinali şi periferici Traumatisme cervicale înalte
Poliomielite
Boala neuronului motor
Neuropatii periferice
Muşchii respiratori Miastenia gravis
Distrofia musculară
Miopatia cronică
Afectarea aparatului respirator Peretele toracic Cifoscoliozele
Fibrotoraxul
Toracoplastia
Spondilita ankilopoetică
Hipoventilaţia din obezitate
Căile aeriene şi plămânii Stenoze laringiene şi traheale
Sindromul de apnee în somn de tip obstructiv
Fibroza chistică
BPOC

INSUFICIENTA RESPIRATORIE CRONICA (IRC)

INSUFICIENTA RESPIRATORIE CRONICA (IRC)

Definitia IR
Reprezinta un conflict intre aportul si necesarul de oxigen, cu deturnarea reactiilor metabolice si cu CO2 in exces. Insuficienta respiratorie poate apare prin afectarea oricarei componente a sistemului care asigura ventilatia, transportul si extractia gazelor.

Definitia insuficientei pulmonare :
Reprezinta incapacitatea plaminului de a mentine homeostazia gazelor sanguine, obiectivata prin :
® scaderea PaO2 = hipoxemie. Exista o formula cu ajutorul careia se poate calcula valoarea standard a PaO2 in functie de virsta pacientului:
PaO2 (mm Hg) = 109 - (0,43 • virsta pacientului)

® cresterea PaCO2 = hipercapnie.

IR cuprinde si suferintele sistemice ale organelor, datorita lipsei O2.
in general, insuficienta pulmonara este diferita de insuficienta respiratorie (insuficienta pulmonara este o insuficienta respiratorie determinata de o afectare pulmonara).

Mecanismele de protectie la nivel celular
Celulele reactioneaza astfel, la hipoxemie :
- creste extractia tisulara de O2 , prin scaderea vitezei sanguine si prelungirea timpului de contact al eritrocitelor cu celulele.
- cresterea numarului de hematii ˆ policitemie.
Cind PaO2  60 mm Hg, apare perturbarea proceselor oxidative celulare.
Cind PaO2  45 mm Hg, apare insuficienta respiratorie.

Clasificarea IR in functie de debut
1. IR cronica (IRC) - este, de obicei, apanajul persoanelor in virsta. Evolueaza lent in timp, pe parcursul mai multor ani, astfel incit, manifestarile apar la adulti sau la virste inaintate si persista mult.
2. IR acuta (IRA) - apare in conditii extreme. Se instaleaza intr-un timp scurt, iar durata pertubarii este mica.


Mecanismele fiziopatologice pt. IRC/IRA
1. Inegalitatea raportului ventilatie perfuzie (V/Q).
2. Hipoventilatia alveolara
3. Tulburarea transferului gazos prin membrana alveolo-capilara.
4. Suntul anatomic dreapta-stinga.



1. Inegalitatea raportului ventilatie perfuzie (V/Q).

Ventilatia alveolara globala este de 4l / min., iar perfuzia pulmonara globala este de 5l/min. Deci, raportul V/Q este de 0,8.

Valoarea optima a V/Q este de 0,8 dar in plamanul normal nu toate unitatile au aceasta valoare, deoarece actiunea gravitatiei asupra plamanilor face ca aerul inspirat si, mai ales, sangele venos capilar sa fie repartizate preferential teritoriilor bazale. Astfel, in plamanii normali, V/Q este supraunitar la varfuri si sub cifra ideala la baze.
Instalarea IR prin inegalitatea V/Q implica:
a) Perturbari de distributie a aerului inspirat
b) Perturbari de distributie a sangelui in unitatile functionale pulmonare.

a) Perturbari de distributie a aerului inspirat - distributia neuniforma a aerului inspirat se produce datorita :
- leziuni parenchimatoase ce determina expansiunea neuniforma a diferitelor teritorii alveolare (de ex. afectarea elasticitatii).
- ingustarea conductelor aerifere.

b) Perturbari de distributie a perfuziei - distributia neuniforma a perfuziei poate fi generata de:
- obstructia vasculara prin embolia sau tromboza unor vase pulmonare.
- ocluzia partiala sau totala a unor arteriole pulmonare dat unor boli de colagen sau anomalii congenitale, in leziuni ateromatoase, endoarterita.
- distorsiunea unor vase pulmonare provocata de leziuni pulmonare sau comprimarea lor prin prezenta de lichid in cavitatea pleurala.
- distrugerea unor capilare pulmonare odata cu ruptura unor pereti alveolari, (de ex in emfizem).
- suprimarea unei parti din patul capilar pulmonar prin obliterarea fibroasa a unor vase, de ex in TBC.
- comprimarea unor capilare pulmonare de catre alveole vecine hiperinflate.

Efectele inegalitatii raporturilor V/Q asupra schimbului gazos la nivel pulmonar, sunt reprezentate de aparitia in sangele sistemic a hipoxemiei.
1. Unitatile pulmonare cu V/Q > 1 sunt ventilate in exces fata de perfuzia capilarelor lor si, in consecinta :
- PAO2 (presiunea O2 din alveole) crescut induce PaO2 (presiunea partiala a O2 din singele arterial) crescut.
- PACO2 scazut induce PaCO2 scazut.
2. Unitatile cu V/Q < 1, perfuzia capilara este in exces fata de ventilatia alveolara, si sangele care paraseste aceste unitati prezinta valori scazute ale PaO2 si valori crescute ale PaCO2 :
- PAO2 (presiunea O2 din alveole) scazut induce PaO2 (presiunea partiala a O2 din singele arterial) scazut.
- PACO2 crescut induce PaCO2 crescut.
Astfel, singele sistemic este un amestec provenind din teritoriile cu V/Q > 1 si teritoriile cu V/Q < 1.

Valoarea rezultanta a PaO2 in sangele arterial sistemic depinde in special de fractiunea de volum sanguin ce paraseste unitatile cu V/Q < 1. Presiunile partiale ale O2 scazute din teritoriile cu V/Q  1 determina scaderea PaO globala care duce la hipoxemie.Deci, PaO2 este influentata de teritoriile cu V/Q mic, nu si de cele cu V/Q mare (datorita curbei de disociere a hemoglobinei).
PaCO2 rezultanta nu este modificata de inegalitatea raporturilor V/Q, atat timp cat nu predomina net unitatile cu V/Q mic, deoarece hiperventilatia sangelui capilar pulmonar in unitatile cu V/Q mare diminua PaCO2 in acest volum sanguin, suficient pt a compensa PaCO2 in sangele care a perfuzat unitatile cu V/Q mic.
Concluzie !
Inegalitatea raportului V/Q determina hipoxemie cu normocapnie.

2. Hipoventilatia alveolara

Reprezinta diminuarea ventilatiei in toate unitatile alveolare, cu cresterea PaO2 si scaderea PaCO2. Astfel, in hipoventilatia alveolara avem hipoxemie cu hipercapnie.

Hipoventilatia cu plamin normal poate fi generata de:

1. Cauze functionale : alcaloza, mixedem, droguri (de ex. morfina, barbiturice, agenti anestezici, tranchilizante), somn, hipercapnie.
2. Scaderea activitatii centrului respiratiei (CR), care poate fi provocata de leziuni SNC de natura inflamatorie, vasculara, tumorala etc.
3. Paralizia mm ventilatori : functia mm ventilatori poate fi perturbata prin afectarea nervilor motori ai acestora in poliomielita, nevrita periferica, traumatisme ale maduvei spinarii sau prin diminuarea fortei de contractie in miastenia gravis, distrofia musculara, tratamente prelungite cu corticoizi.
4. Deformarile toracice accentuate, (de ex cifoscolioza, obezitate) pot provoca hipoventilatie prin reducerea expansiunii toracice.
5. Obstructie de cai superioare : stenoza traheala.
6. Cauza idiopatica.
7. Limitarea expansiuni pulmonare bilaterale fie printr-o serie de boli pleurale cu caracter compresiv, de ex pleurezia bilaterala masiva, pneumotorax masiv, fie prin limitarea uniforma a expansionarii datorita bronho si bronhioloconstrictiei generalizate din criza de astm bronsic.

Hipoventilatia cu plamin patologic poate fi generata de BPOC.

3. Tulburarea transferului gazos prin membrana alveolo-capilara:
- nu apare la indivizii in repaus.
- se asociaza cu inegalitatea raportului V/Q si cu hipoventilatia alveolara.
- nu realizeaza bloc alveolo-capilar.
Ex. fibrozele difuze ® dau hipoxemie fara hipercapnie.

4. Suntul anatomic dreapta-stinga ® determina trecerea in circulatia sistemica a singelui neoxigenat :
- sunturi cardiace.
- pneumonii, atelectazii, pneumotorax, anomalii vasculare.
Hipoxemia prin sunt anatomic nu este corectata in totalitate prin administrarea de O2 .

5. Hipoxia (scaderea conc. O2 in aerul inspirat ® scaderea PAO2 in aerul inspirat ® scaderea PaO2) produce hipoxemie in urmatoarele cazuri :
- conditii barometrice (alpinistii care urca continuu si nu lasa timp organismului sa se acomodeze la noile conditii barometrice fac edem pulmonar acut).
- combustia O2 in camere inchise.

ETIOLOGIA IRA/IRC
1. Boli ale sistemului neuro-muscular
- cu tropism pt. SNC :
- sedare (opiacee, barbiturice, alcool, neurodepresive).
- anestezie.
- boli vasculare.
- tumori
- infectii
- apneea in somn.
- cu tropism pt. maduva / nn. periferici :
- poliomielita
- polinevrita
- cu tropism pt. muschi :
- distrofii musculare severe
- miastenie.
2. Afectiuni pleurale si ale cutiei toracice
- acute :
- traumatisme cu fracturi de coaste si stern.
- pneumotorax spontan sau terapeutic.
- cronice :
- cifoscolioza
- pleurezie masiva in decursul mai multor ani.
- pahipleurita extinsa (dupa 50-55 ani).
3. Obstructii de cai respiratorii
- acute :
- de cai extratoracice : nazofaringe, laringe, trahee extratoracica . Clinic, apare cornajul sau stridor.
- de cai intratoracice (de ex. astmul bronsic). Clinic, apare wheezing.
- cronice : bronsiectaziile.
4. Boli cu infiltrare parenchimatoasa
- acute :
- pneumonii infectioase de aspiratie (sindrom Mendelson).
- inhalare de toxice (plaminul toxic).
- reactie la droguri (plaminul drogatului).
- cronice : toate afectiunile parenchimatoase cu evolutie cronica.

5. Boli care determina edem pulmonar
- edem pulomnar cardiogen acut/cronic - este produs de cresterea presiunii hidrostatice, in urmatoarele boli : infarct miocardic, valvulopatii, aritmii.
- edem pulmonar necardiogen - este produs de cresterea membranei alveolo-capilare, in sindromul de detresa respiratorie a adultului (SDRA).
6. Boli pulmonare vasculare
- acute : tromboembolism, emboli grasi, emboli de fibrina, sau lichid amniotic, embolii neoplazice (in cadrul sindromului paraneoplazic).
- cronice :
- tromboembolism recurent ® in cordul pulmonar embolic.
- vasculite pulmonare (in LES, hipertensiune pulmonara primara).

Clasificarea fiziopatologica
1. IR partiala : produce hipoxemie cu normocapnie.
2. IR globala : produce hipoxemie cu hipercapnie.
3. IR manifesta : produce hipoxemie cu sau fara hipercapnie.
Poate fi :
- compensata - mecanismele compensatorii realizeaza o noua homeostazie a gazelor sanguine. Avem hipercapnie permisiva ˆ ne se manifesta in repaus, dar se manifesta si se agraveaza la efort.
- decompensata - alterarea profunda si rapida a homeostaziei presiunii gazelor sanguine.
4. IR latenta - se evidentiaza prin efort. in functie de intensitatea efortului pe bicicleta medicinala, IR latenta poate fi :
- discreta - travaliul la care apare este 100 W/S.
- medie - travaliul la care apare este intre 50-100 W/S.
- severa - travaliul la care apare este mai mic de 50 W/S.

CLINIC

DISPNEEA

Mecanisme :
- cresterea travaliului ventilator, prin cresterea variatiei de volum a cresterii toracice.
- activarea excesiva a centrilor respiratori prin informatii transmise pe cai aferente :
- nervii vagi.
- nn. somatici aferenti.
- fibre nervoase de la chemoreceptori
- fibre aferente ale nervilor frenici.
Dispneea poate fi :
- cu tahipnee - cresterea frecventei respiratiilor - tromboembolism.
- cu bradipnee - scaderea frecventei - in fazele terminale ale IR.
- cu hiperpnee - cresterea volumului ventilat.
Tipul respirator
Se urmareste :
- amplitudinea
- frecventa
- regularitatea
- alternanta inspir/expir.
- raportul duratei.
Tipuri de respiratii
Tipul respirator este important in cazul conectarii pacientului la aparatul de ventilatie mecanica.
1. Respiratia de tip obstructiv
a. Obstructie extratoracica :
- respiratie cu cornaj (stridor).
- retractia foselor supraclaviculare in inspir.
b. Obstructia intratoracica (de ex. in criza de astm) :
- dispnee expiratorie paroxistica.
- wheezing
- expir prelungit.
c. BPOC :
- dispnee cronica
- expir prelungit
- pursed lips (“gura de peste”).
2. Respiratia de tip restrictiv
- dispnee cronica
- tahipnee
- respiratii superficiale
Fibroza interstitiala difuza determina o respiratie de tip restrictiv.
3. Alte tipuri
- resp. Kussmaul (apare la efort, acidoza) :
- regulata
- ampla
- cu freceventa moderata
- fara pauza postexpiratorie.
- resp. Cheyne-Stokes - (apare in coma, uremie, intoxicatie cu barbiturice) :
- este caracterizata prin alternanta apnee/ hipoventilatie/ hiperventilatie.
- resp. neregulata (apare in soc, hipoxie cerebrala) :
- este caracterizata prin inspir rapid si scurt.

DIAGNOSTICUL DISPNEEI
I. Diagnosticul cauzei generale a dispneei :
1. Dispnee de cauza pulmonara : de tip obstructiv, restrictiv sau mixt.
2. Dispnee de cauza cardiaca :
- apare la efort.
- este cu ortopnee.
- dispneea paroxistica nocturna.
- edemul pulmonar cardiogen.
3. Dispnee de cauza nevrotica :
- se face diagnosticul de excludere.
- oftatul usureaza dispneea.
- respiratia este neregulata, bizara, si devine normala daca atentia pacientului este atrasa intr-o discutie care-l intereseaza foarte mult.
II. Diagnosticul etiologic - se realizeaza diagnosticul functional prin :
- spirometrie;
- peakflowmetrie.
- pletismografie.
- gazometrie :
- factor de transfer gazos.
- constanta de transfer.
- saturatia O2 (de obicei, la acesti pacienti este scazuta).
- PaO2 masurata fie cu ajutorul pulsoximetrului (ce masoara si pulsul cardiac), fie prin punctia arterei radiale.

CIANOZA
Apare la periferie : lobul urechii, buze, pat unghial.
Cianoza periferica apare prin extractia crescuta a O2 in capilarele sanguine si datorita prezentei singelui desaturat in periferie (apare la o concentratie a Hb redusa de peste 5 g/dl).
Cauze :
- scaderea debitului cardiac
- redistribuirea singelui in hipovolemii, inghet, ca urmare a vasoconstrictiei periferice.
Cianoza centrala - apare ca urmare a desaturarii HbO2.
Cauze :
- pulmonare :
- dezechilibrul raportului V/Q.
- hipoventilatia alveolara.
- cardiovasculare :
- sunturi intracardiace
- fistule artrio-venoase pulmonare.
- sanguine :
- Hb cu afinitate scazuta fata de O2..
- toxice

EXAMENUL OBIECTIV
Degete hipocratice - dilatari nedureroase si simetrice ale falangei distale a degetelor, cu hipertrofia partilor moi si vasodilatatia locala.
Cauze :
- pulmonare : fibroza interstitiala difuza, supuratii, neoplazii, mucoviscidoza, empiem, mezoteliom.
- cardiace : anomalii congenitale, endocardita subacuta.
- digestive : ciroza, boala Crohn.
Diagnostic diferential - se face cu osteoartropatia hipertrofica pneumica Pierre-Marie.

EFECTELE HIPOXEMIEI +I HIPERCAPNIEI
Efecte acute - sunt afectate SNC si cardiopulmonare :
- cefalee matinala.
- somnolenta, obnubilare, convulsii, coma.
- stimularea centrilor respiratori.
- la inceput : tahicardie, hipertensiune arteriala, apoi bradicardie, hipotensiune, aritmii nocturne datorita hipoxemiei nocturne.
Efecte cronice :
A. Encefalopatia hipercapnica :
- apar modificari de comportament (agitatie, iritabilitate),
- cefalee matinala,
- insomnie nocturna si somnolenta diurna (inversarea ritmului nictimeral).
- dezorientare, confuzie,
- coma (la valori ale PaCO2 >80 mm Hg).
- hipertensiune intracerebrala - produce edem papilar, hipertensiunea L.C.R si semne neurologice :
- asterixis : tremuraturi lente, putin ample, neregulate.
- mioclonii.
B. Efecte cardiovasculare :
- tahicardie
- hipertensiune arteriala
- aritmii
- hipertensiune pulmonara.
C. Manifestari pulmonare :
- hipoxia centrilor respiratori (nu se da O2 terapeutic la bolnavii care au ajuns la un nou echilibru al gazelor, pt. ca oxigenoterapia suprima stimulul hipoxic care stimuleaza centrii respiratori).
- hipercapnia poate inhiba centrii respiratori.
D. Manifestari hematologice : policitemie.
E. Alte efecte :
- hipersudoratie (vasodilatatie cutanata).
- hipersecretie.

Clasificarea clinica
- hipoxemie usoara (PaO2 este mai mare de 70 mmHg).
- hipoxemie moderata (PaO2 este 60-69 mmHg).
- hipoxemie severa (PaO2 este 45-59 mmHg).
- hipoxemie grava (PaO2 este mai mica de 45 mmHg)

Afectarea echilibrului acido-bazic
Acidoze acute :
- pe plamin normal :
- lezarea mecanismelor centrale de reglare (lezari traumatice, infectioase, vasculare, tumorale).
- alterari functionale (anestezice, opiacee, barbiturice, alcool).
- afectiuni ale cailor nervoase, muschi (poliomielita, curarizare, miastenie).
- pe plamin patologic :
- corpi straini
- astm bronsic
- BPOC
- infectii acute
- atelectazii
- edem pulmonar acut.
Mecanisme tampon ce intervin in corectarea acidozei :
- sistemul proteinelor plasmatice (Hb eritrocitara).
- sistemul bicarbonatilor.
- sistemul fosfatilor
- eliminarea renala de H+ (in IR rinichiul este afectat de hipoxemie ® functia rinichiului este afectata).
- stimularea ventilatiei, (tahipnee).

Acidoze cronice - apar in :
- afectari ale cutiei toracice (cifoze, scolioze).
- afectari pleurale, BPOC, bronsiectazii, fibroze, staza pulmonara.
Efecte ale acidozei respiratorii :
- aritmii cardiace
- efect inotrop negativ
- hipertensiune arteriala
- efecte SNC.

Sindromul de detresa respiratorie a adultului (SDRA)
Se caracterizeaza prin lipsa afectiunilor pulmonare preexistente.
Etiologie :
- infectii generalizate, septicemie, infectii virale.
- aspiratie de suc gastric, inec, inhalare gaze toxice.
- embolii
- transfuzii masive.
Morfopatologie :
- creste permeabilitatea membranei alveolo-capilare.
- apare fluid in alveole, cu dezagregarea surfactantului.
- apar membrane hialine
- in timp, apar miofibroblaste si se dezvolta fibroza pulmonara.
Manifestari :
- dispnee cu tahipnee
- cianoza.
- condensare difuza.
- infiltrate difuze bilaterale.
- evolutie grava : insuficienta pulmonara si chiar exitus.

TRATAMENT
IRA :
- mentinearea permeabilitatii cailor aeriene.
- corectarea hipoxemiei (prin oxigenoterapie).
- corectarea acidozei respiratorii.
- mentinerea debitului cardiac si oxigenarii tisulare (cresterea inotropismului cardiac).
- tratarea afectiunilor declansate.
- prevenirea complicatiilor locale si generale : infectii de decubit, pneumonii de decubit , la pacientii care stau mult imobilizati la pat.
IRC :
- ameliorarea hipoxemiei - oxigenoterapia de lunga durata.
- corectarea obstructiei - tratament bronhodilatator, antiinflamator.
- corectarea infectiilor bronhopulmonare asociate (antibioterapie).
- fluidificarea secretiilor - tratament cu mucolitice si hidratarea pacientului.
- tratamentul insuficientei cardiace drepte - cu diuretice.
- stimulante respiratorii - se foloseste dismesilatul de altmitrina, care este stimulant al centrului respirator.
Oxigenoterapia urmareste tratarea hipoxemiei si a hipoxiei tisulare.
Cauzele hipoxiei tisulare :
- hipoxemia
- cauze circulatorii : insuficienta cardiaca, hipovolemia.
- cauze celulare : intoxicatia cu cianuri.
Indicatii ale oxigenoterapiei :
- cind PaO2  60 mm Hg.
- cind saturatia este mai mica de 90 %.

Tehnica administrarii
1. in hipoxemia hipercapnica :
- se administreaza un debit mic si se asigura o concentratie de O2 de 24-28 %.
- se mentine PaO2 la 50-60 mmHg.
- ritmul de scadere a hipercapniei trebuie sa fie lent.
Se recomanda conectarea la ventilatia mecanica in urmatoarele situatii :
- cind PaCO2 este crescut
- pacientul este agitat, confuz, epuizat.
- pacientul este in coma.
- pacientul este in stop cardiorespirator.

2. in hipoxemia normocapnica :
- se asigura o concentratie de O2 este de 40 % sau se ajusteaza in functie de PaO2.
Ventilatia mecanica se recomanda cind concentratia de O2 este mentinuta la 50-60 % pe o perioada lunga de timp.
Mijloace de administrare :
- prin canula
- masca simpla.
- masca cu rezervor.
- masca Venturi.
Monitorizarea urmareste :
- PaO2, PaCO2.
- saturatia in O2 a Hb.
Toxicitatea oxigenului se manifesta :
- numai cind se administreaza in concentratii mari, pe o perioada lunga de timp.
- altereaza membrana alveolo-capilara, cu exudarea de plasma, inflamatie, fibrogeneza.
Sindroame clinice produse de toxicitatea O2 :
1. Traheobronsita - apare dupa administrarea de O2 timp de 24 de ore.
2. Edem pulmonar toxic.
3. SDRA constituit - oxigenoterapia timp de 60 de ore.
Administrarea cronica de O2 - in BPOC :
- in perioada stabila, cind PaO2 de repaus  55 mm Hg si saturatia O2 de repaus  90 %.
- cind PaO2 este de 55-59 mm Hg si se asociaza cu cord pulmonar cronic.
- hipoxemie la efort sau in somn, reversibila la O2.
Durata oxigenoterapiei este 15 ore zilnic, pina cind PaO2 este de 65-80 mm Hg.
Surse de O2 :
- cilindri cu oxigen.
- concentratoare gazoase.
- compresii de O2 lichid.
Ventilatia mecanica urmareste :
- eliminarea CO2
- oxigenarea pacientului.
Indicatii :
- cind PaCO2 este crescut
- pacientul este agitat, confuz, epuizat.
- pacientul este in coma.
- pacientul este in stop cardiorespirator.

INSUFICIENŢA RESPIRATORIE (IRp)

CURS 15

INSUFICIENŢA RESPIRATORIE (IRp)

Insuficienţa respiratorie – sindrom care rezultă din incapacitatea aparatului respirator de a-şi îndeplini funcţia sa principală care constă în asigurarea schimburilor gazoase adecvate între aerul alveolar şi capilarele pulmonare, în repaus şi la efort. În aparatul respirator sunt incluse: centrul respirator şi conexiunile sale neuro-umorale, căile nervoase eferente, musculatura respiratorie, cutia toracică, căile respiratorii superioare şi plămânii. Din punct de vedere funcţional, Irp se caracterizează prin scăderea PaO2 sub 60 mm Hg (hipoxemie), cu sau fără creşterea PaCO2 peste valorile normale.
Mecanismele hipoxemiei:
1. Alterarea raportului ventilaţie/perfuzie (V/Q)
V, ventilaţia alveolară  4 l de aer/minut
Q, perfuzia pulmonară  5 l de sânge/minut
V/Q  0,8
2. Hipoventilaţia alveolară – hipoxemia se asociază întotdeauna cu hipercapnie.
3. Alterarea capacităţii de difuziune pentru O2 – se produce în condiţiile unei afectări severe a membranei alveolo-capilare şi se manifestă de obicei la efort sau atunci când concentraţia O2 în aerul inspirat este scăzută (altitudine).
4. Şuntul intra-pulmonar dreapta-stânga – se produce în două eventualităţi principale: a) prezenţa de fistule arterio-venoase pulmonare; b) perfuzia unor unităţi pulmonare complet neventilate (atelectazie, edem pulmonar, pneumonie, proteinoză alveolară).
Hipercapnia este produsă în special prin hipoventilaţie alveolară. Tulburările V/Q şi şunturile dreapta-stânga pot produce rar hipercapnie deoarece ventilaţia alveolară creşte şi corectează mărirea PaCO2. Tulburarea de difuziune nu produce nici ea de obicei hipercapnie, dată fiind puterea mare de difuziune a CO2 comparativ cu O2.

TULBURĂRI ALE VENTILAŢEI

HIPOVENTILAŢIA
1. Definiţie şi etiologie
Hipoventilaţia alveolară există prin definiţie când PaCO2 depăşeşte valoarea normală de 37-43 mm Hg; în clinică însă sindroamele de hipoventilaţie alveolară se caracterizează printr-o valoare a PaCO2 între 50-80 mmHg.
Etiologia hipoventilaţiei – tab 24.
2. Fiziologie şi date clinice
Elementul patognomonic al hipoventilaţiei alveolare îl reprezintă creşterea PCO2 alveolar (PACO2) şi în consecinţă a PCO2 arterială (PaCO2). Consecinţe:
- acidoza respiratorie,
- cu mecanisme compensatorii: creşterea bicarbonatului plasmatic şi scăderea clorului,
- scădere obligatorie a PAO2  hipoxemie.
Manifestările clinice ale hipoxemiei:
- cianoză,
- stimularea eritropoezei  policitemie secundară.
Combinaţia hipoxemie cronică + hipercapnie poate induce vasoconstricţie pulmonară  hipertensiune pulmonară  hipertrofie ventriculară dreaptă  insuficienţă cardiacă congestivă.
In hipoventilaţia alveolară, alterarea gazelor din sângele arterial se amplifică în timpul somnului producând:
- hipercapnie nocturnă  vasodilataţie cerebrală  cefalee matinală;
- alterarea calităţii somnului  oboseală matinală, somnolenţă diurnă, confuzie mentală, afectarea funcţiilor intelectuale.
3. Diagnostic
În funcţie de nivelul la care se produce afecţiunea:
 sistemul de control metabolic al respiraţiei
Aceşti pacienţi, la care sistemul neuromuscular şi aparatul ventilator sunt intacte, de regulă hiperventilează voluntar generând:
- o presiune musculară inspiratorie şi expiratorie (PImax, PEmax) împotriva căilor aeriene obstruate normală,
- volume pulmonare şi debite respiratorii evidenţiabile pe o spirogramă de rutină normale,
- rezistenţă şi complianţă normale,
- gradient alveolo-arterial al oxigenului (A-a)PO2 normal.
Sunt afectate în schimb, în sensul reducerii lor:
- răspunsul la stimulii chimici (CO2, hipoxie),
- electromiograma diafragmatică (EMGdi),
- presiunea la gură generată după 0,1 s de inspiraţie împotriva căilor aeriene obstruate (P.1),
- volumul ventilat pe minut,
- hipoventilaţia în timpul somnului se agravează.
 sistemul neuromuscular – toate testele dependente de activitatea musculară (voluntară sau ca răspuns la stimulii metabolici) sunt afectate:
- scăderea răspunsului la stimuli chimici (CO2, hipoxie),
- pacienţii sunt incapabili să hiperventileze voluntar şi în consecinţă să genereze o presiune a muşchilor respiratori, volume şi debite normale,
- cel puţin în stadiile precoce ale bolii, rezistenţa şi complianţa precum şi gradientul alveolo-arterial al oxigenului sunt normale.
 aparatul ventilator (perete toracic, plămâni, căi aeriene)
Implică de regulă modificări la nivelul gazelor sângelui. Deoarece rezistenţa şi complianţa sunt deasemeni afectate, toate testele dependente de ventilaţie (fie ea voluntară sau ca răspuns la stimulii chimici) sunt anormale:
- modificarea rezistenţei sistemului respirator şi a complianţei,
- creşterea gradientului alveolo-arterial al oxigenului,
- teste spirometrice de rutină precum şi răspunsul ventilator la stimuli chimici anormale,
Deoarece sistemul neuromuscular este intact, testele activităţii musculare şi forţei, care nu depind de căile aeriene, sunt normale (P.1, EMGdi, PImax, PEmax).
4. Tratament
Individualizat în funcţie de:
- particularităţile pacientului,
- circumstanţe,
- boala de bază.
Obiective şi metode:
- corectarea alcalozei metabolice;
- administrarea de oxigen suplimentar  atenuarea hipoxemiei, policitemiei şi hipertensiunii pulmonare, dar poate agrava retenţia de CO2 şi simptomele neurologice asociate;
- agenţii farmacologici care stimulează respiraţia (în particular progesteronul) sunt benefici la unii pacienţi, dar în general rezultatele nu au fost mulţumitoare;
- ventilaţie mecanică asistată la unii bolnavi cu boli de conducere şi neuromusculare. Dacă hipoventilaţia este severă, tratamentul trebuie efectuat 24 de ore, cei mai mulţi bolnavi necesită însă asistarea ventilaţiei numai în timpul somnului. Pentru aceştia din urmă se preferă ventilaţia intermitentă cu presiune pozitivă prin intermediul unei măşti nazale (CPAP);
- electrostimularea diafragmatică prin implantarea unui electrod frenic la bolnavii cu afectarea conducerii, dar cu neuron motor periferic intact. Această manevră este contraindicată la bolnavii ce prezintă afectarea nervilor şi muşchilor respiratori. Ei beneficiază însă de ventilaţie intermitentă cu presiune negativă cu ajutorul unui aparat de respiraţie artificială, sau de ventilaţie intermitentă cu presiune pozitivă prin traheostomie sau mască nazală;
- hipoventilaţia de tip restrictiv generată de modificări la nivelul peretelui toracic poate fi tratată cu ventilaţie intermitentă nocturnă cu presiune pozitivă prin intermediul unei măşti nazale sau traheostomie.

SINDROAME DE HIPOVENTILAŢIE
1. Hipoventilaţia alveolară primară (HAP)
Definiţie - boală de cauză necunoscută caracterizată prin:
- hipercapnie cronică,
- hipoxemie,
- în absenţa unei afecţiuni neuromusculare identificabile sau a unei tulburări a mecanicii ventilaţiei.
Ipoteze privind etiologia:
- defect la nivelul sistemului de control al metabolismului respiraţiei,
- factori genetici.
Prezentare clinică:
- mai frecvent la bărbaţii între 20-50 ani;
- debut insidios, boala fiind relevată cel mai ades de administrarea de sedative şi anestezice;
- semne şi simptome: oboseală, somnolenţă pe parcursul zilei, tulburări ale somnului, cefalee matinală; eventual cianoză, policitemie, hipertensiune pulmonară, insuficienţă cardiacă congestivă. În stare de veghe bolnavii menţin o respiraţie ritmică, deşi nivelul ventilaţiei este sub normal. Deteriorarea ventilaţiei cu frecvente episoade de apnee şi hipopnee centrală apare în cursul somnului, când respiraţia este dependentă de sistemul metabolic de control;
- în ciuda unei modificări severe a gazelor sângelui, bolnavii nu prezintă de regulă dispnee, fapt explicat probabil prin existenţa unor tulburări la nivelul chemoreceptorilor şi al căilor de conducere;
- fiziopatologie: cheia diagnostică în HAP este acidoza respiratorie cronică, în absenţa hipotoniei muşchilor respiratori şi a afectării mecanicii ventilaţiei. Deoarece bolnavii pot hiperventila voluntar, reducând PCO2 la nivele normale sau chiar subnormale, hipercapnia nu poate fi demonstrată pe o singură probă de sânge, astfel încât numai nivelul crescut al HCO3- atrage atenţia asupra afecţiunii de bază;
- tratament: unii bolnavi răspund favorabil la medicaţia stimulantă a respiraţiei şi la oxigenul suplimentar. Majoritatea bolnavilor necesită însă ventilaţie mecanică asistată, suficientă pentru cei mai mulţi numai în cursul somnului.
2. Afecţiuni neuro-musculare
Fiziopatologie – v. mai sus
Etiologie – Tabel 24
În general însă, afecţiunile neuromusculare nu conduc la hipoventilaţie cronică decât dacă există o hipotonie semnificativă a diafragmului, manifestată prin:
 Clinic
- ortopnee,
- mişcări paradoxale ale abdomenului în poziţia de decubit dorsal,
- mişcări paradoxale ale diafragmului evidenţiate prin fluoroscopie.
 Paraclinic
- deteriorarea rapidă a ventilaţiei în cursul manevrei de ventilaţie maximă voluntară şi reducerea PImax şi PEmax;
- investigaţii mai sofisticate: reducerea sau absenţa presiunilor transdiafragmatice, calculate prin măsurarea simultană a presiunilor esofagiană şi gastrică; reducerea răspunsurilor diafragmului la stimularea transcutană a nervului frenic măsurate pe electromiogramă; hipopnee şi desaturare a oxigenului arterial în cursul fazei de somn paradoxal (mişcări oculare rapide), fază în care există o inhibiţie fiziologică normală a tuturor muşchilor respiratori non-diafragmatici şi respiraţia devine în mod critic dependentă de activitatea diafragmului;
- tratament – tratamentul bolii de bază atunci când este posibil şi ventilaţie asistată mecanic.
3. Sindromul obezitate-hipoventilaţie
Fiziopatologie: greutatea în exces la nivelul cutiei toracice şi a abdomenului  reducerea complianţei peretelui toracic  capacitatea reziduală funcţională (însemnând volumul pulmonar la sfârşitul expirului) se reduce, în special în poziţia culcat  o importantă consecinţă a respiraţiei la volume reduse este că unele căi aeriene, în special cele de la baza plămânilor, pot fi închise hipoventilaţia bazelor pulmonare şi creşterea gradientului (A-a)PO2. Cu toate acestea, la majoritatea obezilor, conducerea la nivelul centrilor respiratori este compensator crescută pentru a menţine o PaCO2 normală. Numai o mică parte dintre obezi dezvoltă hipercapnie cronică, hipoxemie şi eventual policitemie, hipertensiune pulmonară şi insuficienţă cardiacă dreaptă.
Sindromul Pickwick:
- somnolenţă în timpul zilei,
- sindrom de apnee în somn de tip obstructiv de regulă, sau, în lipsa acesteia, hipoventilaţie în cursul somnului,
- cei mai mulţi dintre bolnavi prezintă afectarea, moştenită sau câştigată, conducerii la nivelul centrilor respiratori, precum şi un grad moderat de bronhoobstrucţie, legat de regulă de fumat;
- măsuri terapeutice: scădere ponderală, stoparea fumatului, eliminarea sindromului de apnee în somn de tip obstructiv, stimularea farmacologică a respiraţiei (progesteron).

HIPERVENTILAŢIA ŞI SINDROAMELE SALE
1. Definiţie şi etiologie
Hiperventilaţia alveolară se defineşte prin PaCO2<37-43 mmHg. Hiperventilaţia nu este sinonimă cu hiperpneea, care se referă la creşterea volumului ventilat pe minut, fără referire la valoarea PaCO2.
Etiologie – Tabelul 25.
Mecanisme ce conduc la creşterea ventilaţiei:
- hipoxemia  stimularea chemoreceptorilor periferici,
- în unele boli pulmonare şi în insuficienţa cardiacă creşte ventilaţia prin stimularea receptorilor vagali aferenţi din plămâni şi căile respiratorii,
- acidoza metabolică, un potent stimulant respirator, excită atât chemoreceptorii periferici cât şi pe cei centrali şi creşte sensibilitatea chemoreceptorilor periferici la hipoxemia coexistentă,
- scăderea debitului cardiac şi hipotensiunea stimulează chemoreceptorii periferici şi inhibă baroreceptorii,
- în insuficienţa hepatică se produce hiperventilaţia ca urmare a stimulilor metabolici ce acţionează la nivelul chemoreceptorilor centrali şi periferici,
- în bolile neuro-psihice modificările se produc chiar la nivelul sistemului de control al respiraţiei,
- unele droguri acţionează prin stimularea chemoreceptorilor centrali şi periferici sau direct asupra neuronilor respiratori cerebrali,
- hiperventilaţia este normală în sarcină şi apare ca urmare a efectelor progesteronului şi a altor hormoni ce acţionează asupra neuronilor respiratori.
2. Fiziologie şi date clinice
- cel mai frecvent simptom este dispneea, care nu corelează însă cu gradul de hiperventilaţie;
- hiperventilaţia poate fi benefică la pacienţii hipoxemici, deoarece hipocapnia alveolară se asociază cu o creştere a presiunii alveolare şi arteriale a O2;
- hiperventilaţia are efecte negative în special când alcalemia asociată cu hipocapnie poate produce simptome neurologice: ameţeli, tulburări de vedere, sincopă şi atac cerebral (secundar vasoconstricţiei cerebrale), parestezii, spasm carpopedal, tetanie (secundară scăderii calciului liber), hipotonie musculară (secundară hipofosfatemiei). Alcalemia severă poate induce deasemenea aritmii cardiace, ischemie miocardică, precum şi sindrom de apnee în somn de tip central.
3. Diagnostic
- scăderea PaCO2,
- valoarea pH-ul arterial permite clasificarea sindroamelor în două grupe: 1) cu alcaloză respiratorie primară (creşterea pH); 2) cu acidoză respiratorie primară (scăderea pH),
- modificarea PaO2 şi a gradientului (A-a) PO2, care prin valoarea lor dau relaţii asupra bolii de bază,
- reducerea HCO3- stabileşte natura cronică a bolii şi cauza ei organică,
- măsurarea PACO2 şi a ventilaţiei în cursul somnului este utilă în cazul hiperventilaţiilor suspectate ca psihogene, deoarece aceşti bolnavi nu hiperventilează în cursul somnului.
Cele mai frecvente cauze de hiperventilaţie aparent inexplicabilă sunt:
- bolile pulmonare vasculare (în particular tromboembolismul pulmonar): dispnee expiratorie, creşterea gradientului (A-a)PO2 şi menţinerea hiperventilaţiei în cursul exerciţiului;
- hiperventilaţia psihogenă sau anxioasă: bolnavii se plâng de dispnee în repaus şi nu în cursul efortului, şi de necesitatea de a suspina frecvent. În cursul efortului uşor sau moderat hiperventilaţia dispare şi gradientul (A-a)PO2 este normal, dar alura ventriculară şi debitul cardiac pot să crescă în concordanţă cu nevoile metabolice.
4. Tratament
- având de cele mai multe ori consecinţe clinice minore este suficient tratamentul bolii de bază;
- la bolnavii cu manifestări clinice de alcalemie, inhalarea unei mici concentraţii de CO2 poate fi benefică;
- la bolnavii cu anxietate sau hiperventilaţie psihogenă, este uneori suficient să li se explice ce se întâmplă cu ei, alţii necesită însă tratament specific.

SINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ (SDRA)

1. Definiţie
Caracterizat prin:
- creşterea permeabilităţii membranei alveolo-capilare,
- leziuni alveolare difuze,
- acumularea unui edem pulmonar proteic.
Criteriile de definire ale SDRA au evoluat în cursul ultimilor 30 de ani. Iniţial, definirea implica 3 criterii:
- hipoxemie severă,
- scăderea complianţei pulmonare,
- infiltrate pulmonare difuze.
Odată cu creşterea utilizării cateterismelor arteriale pulmonare şi a importanţei serviciilor de terapie intensivă, SDRA a fost notat ca forma “noncardiogenică” a edemului pulmonar acut.
Odată cu recunoaşterea faptului că SDRA este forma severă a unui larg spectru de afecţiuni pulmonare, a fost propusă o definire de către American-European Consensus Conference, uniform acceptată actual:
- PaO2/FiO2  200 mm Hg (indiferent de nivelul PEEP);
NOTĂ: PaO2 - presiune parţială a O2 în sângele arterial; FiO2 – concentraţia fracţională a oxigenului în aerul inspirat; PEEP – expirul final în presiune pozitivă
- infiltrate pulmonare bilaterale pe radiografia pulmonară frontală toracică;
- presiunea pulmonară arterială de închidere  18 mm Hg în absenţa semnelor clinice de hipertensiune atrială stângă.
2. Caracteristici clinice
Etiologia – v. tabelul 26
Cel mai precoce semn clinic în SDRA este creşterea frecvenţei respiratorii urmată la scurt timp de dispnee. Alte caracteristici sunt: cianoza, raluri fine în inspir.
Nu există semne de laborator specifice pentru SDRA, cu excepţia celor legate de boala de bază, ex: leucocitoză în sepsis sau creşterea amilazelor serice în pancreatite.
Radiologic, aspectul poate fi normal iniţial; în evoluţie apar infiltrate difuze alveolare sau interstiţiale bilaterale. Deşi aceste infiltrate apar ca omogene pe radiografia standard, examenul CT demonstrează că ele sunt de fapt heterogene, cu creşterea densităţii în regiunile dependente. La un pacient cu SDRA secundară unei pneumonite virale severe aspectul radiografie e similar cu cel din edemul pulmonar prin insuficienţa cardiacă stângă.
2. Fiziopatologie
SDRA – expresia unor procese sistemice şi consecinţa unei supraexprimări a unor răspunsuri inflamatorii normale. Această cascadă inflamatorie este divizată în 3 faze:
 Iniţiere – anumiţi factori precipitanţi (ex: sepsis), stimulează atât celulele imune cât şi pe cele non-imune să producă mediatori şi citokine, aşa cum sunt factorul de necroză al tumorilor (TNF-) şi interleukina 1 (IL-1).
 Amplificare – celule efectoare, cum sunt neutrofilele, sunt activate, recrutate şi reţinute în organele ţintă specifice, incluzând plămânul. IL-8, care este produsă de monocite şi de alte tipuri celulare, joacă un rol important în activarea neurofilelor. Odată celule efectorii sechestrate în plămâni, ele eliberează metaboliţi de oxigen şi proteaze ce vor acţiona în faza următoare.
 Leziune – consecinţa finală a activării acestei cascade inflamatorii este alterarea funcţiilor unor organe, entitate clinică ce se numeşte sindrom disfuncţional organic multiplu.
Modificări fiziopatologice:
 Creşterea permeabilităţii vasculare la proteine  creşterea edemului interstiţial şi alveolar;
 Modificări la nivelul surfactantului, atât prin reducerea sa cantitativă datorată lezării pneumocitelor de tip II, cât şi prin modificări calitative privind compoziţia şi metabolismul  colaps alveolar;
 În zonele în care se produc cele două modificări de mai sus (dependente) scade complianţa pulmonară, zonele nondependente păstrând o relativ normală mecanică şi un schimb gazos normal;
 Scăderea complianţei necesită ca muşchii respiratori să genereze o presiune inspiratorie mai mare, conducând la o creştere a travaliului ventilator;
 Deşi SDRA nu este de regulă considerat o boală a căilor aeriene, rezistenţa acestora poate fi crescută datorită edemului peretelui bronşic şi bronhospasmului mediat de citokine;
 Rezistenţa pulmonară vasculară şi presiunea arterială pulmonară pot fi crescute prin următoarele mecanisme :
- creşterea tonusului muşchilor netezi din peretele vaselor pulmonare,
- edem perivascular,
- tromboză microvasculară
- producerea de factori humorali precum leucotrienele şi tromboxanul A2, care declanşează prin acţiune directă vasoconstricţie.
3. Anatomie patologică
Cele trei faze distincte ce caracterizează modificările patologice din SDRA acută sunt:
 Faza exudativă – primele câteva zile:
- la nivelul celulelor epiteliale – necroză extinsă a pneumocitelor de tip I şi denudarea membranei bazale;
- hipertrofia celulelor endoteliale cu lărgirea joncţiunilor intercelulare;
- formarea de membrane hialine compuse din fibrină sau alte proteine la nivelul ducturilor alveolare şi spaţiilor aeriene, Trombi de fibrină pot fi văzuţi şi în capilarele alveolare şi în arterele pulmonare mai mici;
- inflamaţie neutrofilică.
 Faza proliferativă – proliferarea unei varietăţi de celule şi rezorbţia inflamaţiei neutrofilice. Celule cuboidale de tip II şi epiteliu scuamos acoperă membrana bazală denudată.
 Faza fibroasă – fibroza interstiţială şi rstructurarea extensivă a parenchimului pulmonar pot conduce la remanierea chistică sau în fagure de miere a parenchimului pulmonar, modificări generatoare de disfuncţii pulmonare cronice sau deces.
4. Tratament
Nu există o terapie specifică care să corecteze modificările de permeabilitate la nivelul membranei alveolo-capilare sau răspunsul inflamator la bolnavii cu SDRA. Utilizarea unor strategii care vizează mecanismele fiziopatologice şi a ventilaţiei mecanice în unităţile de terapie intensivă a dus la îmbunătăţirea prognosticului acestor bolnavi.
 Ventilaţie mecanică
Modalităţi de administrare a oxigenului:
- prin mijloace neinvazive, ceea ce de regulă nu menţine o oxigenare adecvată,
- cei mai mulţi bolnavi necesită ventilaţie mecanică, al cărei scop este de a asigura ventilaţia şi oxigenarea adecvate funcţiilor tuturor organelor.
Complicaţiile ventilaţiei mecanice:
- toxicitatea oxigenului,
- barotrauma (care include pneumotoraxul, pneumomediastinul, emfizemul subcutanat, leziunile alveolare primare).
O parte dintre alveole sunt atelectatice sau umplute cu lichid. O altă parte însă, rămân neafectate şi datorită unei complianţe crescute primesc o proporţie mai mare din volumul respirat. Când aceste volume depăşesc valoarea ideală de 10-12 ml/kg, alveolele sunt forţate şi se produc leziuni la nivelul celulelor epiteliale şi endoteliale (alterarea balanţei lichidiene la nivelul plămânilor, creşterea permeabilităţii, leziuni alveolare severe). Toate aceste modificări şi consecinţa lor, creşterea presiunii alveolare, sunt cunoscute sub numele de volutrauma.
Strategii de ventilaţie în SDRA:
 Hipecapnia permisivă – nu urmăreşte o normalizare a PaCO2, ci doar o limitare a presiunilor transpulmonare. În acest context, presiunea căilor aeriene nu trebuie să depăşească 30-35 cm H2O, iar volumele respirate să fie mici, aproximativ 6 ml/kg.
 Strategia protectivă pe termen lung – combină volumele respirate mici cu expirul final în presiune pozitivă (PEEP). După intubare, fracţia de oxigen inspirat (FiO2) este iniţial 1,0 şi apoi scade în trepte până la o valoare capabilă să menţină PaO2 la aproximativ 60 mm Hg. Dacă PaO2 nu poate fi menţinută la 60 mm Hg cu un FiO2  0,6 se adaugă PEEP. Aceasta este o tehnică prin care sfârşitul expirului nu ajunge la presiunea atmosferică, ci la o presiune pozitivă fixată iniţial (se realizează practic prin interpunerea pe conducta expiratorie a unei valve speciale, la care, printr-un sistem de reglare se fixează valoarea presiunii pozitive expiratorii dorite). PEEP permite recrutarea alveolelor atelectatice şi previne închiderea acestora, evitând astfel apariţia leziunilor alveolare. Deoarece există riscul unei supradistensii alveolare, este recomandat ca PEEP să înceapă de la 5 cm H2O şi să crească cu câte 3-5 cm H2O până la maxim 20-24 cm H2O. Alt efect secundar advers este modificarea debitului cardiac, ca urmare a transmisiei presiunii căilor aeriene la spaţiul pleural. În concluzie, nivelul optim al PEEP este cel la care SaO2  90% cu un nivel non-toxic al FiO2  0,6 şi fără a compromite debitul cardiac. Această tehnică a îmbunătăţit supravieţuirea la 28 de zile iar timpul de ventilaţie mecanică este mai redus decât prin tehnica clasică a volumelor respiratorii mari care urmăresc normalizarea PaCO2.
 Modificarea poziţiei bolnavului, din poziţia culcat cu faţa în sus în poziţia înclinat, permite o distribuţie mai uniformă a presiunilor pleurale cu o amelioarare a raportului ventilaţie/perfuzie şi un mai bun drenaj postural al secreţiilor.
 Inversarea raportului inspir/expir – se defineşte când timpul necesar inspirului îl depăşeşte pe cel al expirului (I/E  1:1). Acest mod de ventilaţie menţine la nivelul căilor aeriene principale o presiune mai ridicată, fapt de importanţă majoră privind oxigenarea.
 Ventilaţia cu perfluorocarbon – un lichid opac, inert, incolor care leagă şi transportă o mare cantitate de O2 şi CO2. Când această substanţă se administrează în trahee la pacienţii intubaţi, ei pot fi oxigenaţi adecvat şi în siguranţă prin metodele de ventilaţie mecanică curentă.
 Refacerea echilibrului volumelor intravasculare
Trebuie asigurată o balanţă optimă între restricţia de lichide, care poate provoca hipotensiune şi scăderea perfuziei în organele vitale şi administrare de lichide, care creşte necesarul de oxigen.
Efectele diureticelor:
- la o scădere mică a volumelor intravasculare corespunde o scădere importantă a apei extravasculare;
- atenţie la reducerea volumelor intravasculare printr-o diureză viguroasă, mai ales la bolnavii cu PEEP, deoarece poate fi redus concomitent debitul cardiac şi perfuzia organelor vitale;
- este ideală menţinerea celei mai reduse presiuni hidrostatice intravasculare pentru un debit cardiac adecvat. Monitorizarea debitului cardiac şi a presiunii arteriale pulmonare de închidere (indice care măsoară volumul intravascular) prin cateterism pulmonar arterial este o opţiune a cărei necesitate este în prezent insuficient clarificată.
 Terapie medicamentoasă
- Glucocorticoizii – dacă asupra indicaţiei lor în SDRA, prin proprietăţile lor anti-inflamatorii, există un consens, pentru stabilirea momentului optim al introducerii tratamentului, dozelor adecvate şi duratei de administrare sunt în desfăşurare studii multicentrice.
- Terapia de substituţie a sucralfatului – există studii asupra SDRA indus de sepsis în care s-a utilizat sucralfat sintetic administrat în aerosoli, studii care nu au dovedit însă un efect benefic semnificativ al acestuia. Viitoarele studii vor preciza probabil cu mai mare exactitate modalitatea de administrare şi indicaţiile.
- Inhalarea de oxid nitric – datorită inactivării sale de către hemoglobină, produce o vasodilatare selectivă pulmonară fără efecte hemodinamice sistemice.
5. Prognostic
Mortalitate iniţială era de 50-70%.
Mortalitatea creşte:
- la bolnavii peste 65 de ani,
- în sepsis,
- când se asociază multiple disfuncţii organice.
Cauze de deces:
- precoce (primele 72 de ore): sunt atribuite bolii de bază,
- tardive (după 3 zile): infecţii secundare sau sepsis, insuficienţă respiratorie persistentă, disfuncţii multiple de organ.
La supravieţuitori, funcţiile pulmonare tind să se normalizeze la 3 luni, atingând nivelul maxim de corecţie după 6 luni de la detubare. Totuşi, cca 50% dintre bolnavi vor continua să prezinte tulburări, constând în disfuncţii restrictive şi scăderea capacităţii de difuziune. Se înregistrează deasemeni o reducere a calităţii vieţii, în special privind funcţiile fizice, la majoritatea acestor pacienţi.

SINDROMUL DE APNEE ÎN SOMN

DEFINIŢIE ŞI CLASIFICARE
Definiţie – prezenţa unor episoade nocturne de oprire a fluxului de aer în dreptul gurii sau nasului în timpul somnului, fiecare cu o durată de minim 10 sec, apărute cu o frecvenţă de cel puţin 10 pe oră de somn şi însoţite de o diminuare a SaO2 de peste 4% faţă de nivelul existent la începutul apneii.

Epidemiologie:
- prevalenţă: 4% la bărbaţii de vârstă medie şi 2% la femeile de aceeaşi vârstă;
- mai frecvent la bărbaţi decât la femei;
- mai frecvent la bătrâni decât la tineri;
- prevalenţă mai mare la hipertensivi şi bolnavii cu insuficienţă ventriculară stângă;
- dintre pacienţii peste 60 de ani, 50% dintre bărbaţi şi 40% dintre femei sforăie (ceea ce denotă obstrucţia parţială a căilor respiratorii superioare) iar jumătate dintre aceştia vor dezvolta SARS.

SINDROMUL DE APNEE ÎN SOMN DE TIP OBSTRUCTIV (OSA)
1. Patogenie
Definiţie – ocluzia căilor aeriene superioare la nivelul orofarinxului.
Cauze:
 Configuraţia căilor respiratorii superioare
- obstrucţia faringelui prin anomalii anatomice: micrognaţie, retrognaţie, hipertrofie amigdaliană şi de văl palatin, macroglosie, edem post-radioterapie pentru cancer al cavităţii bucale, dismorfism facial;
- anomalii anatomice extra-faringiene: obstrucţia de sept nazal, mărirea adenodelor nazale, rinită alergică
 Modificări de complianţă ale peretelui faringian – complianţa faringiană la apneici în expir este mai mare decât la non-apneici (sforîitori sau normali) în perioada de somn şi veghe. La bolnavii OSA faringele colabează uşor flasc; sforăitul poate fi o etapă intermediară între starea de normalitate şi OSA. Posibil ca după ani de injurie mecanică prin vibraţia ţesutului faringian moale datorită sforăitului să se instaleze o tumefiere a ţesuturilor moi cu creşterea progresivă a complianţei faringiene şi apariţia OSA. Se adaugă la acestea şi factorii poziţionali: agravarea simptomatologiei când trec din decubit lateral în decubit dorsal  tendinţă de diminuare a dimensiunilor cavităţii faringiene datorită modificărilor de postură şi efectului gravitaţional.
 Tulburarea sincronizării diferitelor grupe musculare – În cursul somnului activitatea tuturor muşchilor respiratori diminuă. Alcoolul administrat înainte de culcare este ades un cofactor datorită influenţei depresive selective asupra muşchilor căilor aeriene superioare precum şi scăderii sensibilităţii muşchilor respiratori.
2. Fiziopatologie şi date clinice
 Dezorganizarea somnului – din cauza trezirilor care survin după fiecare perioadă de apnee.
 Somnolenţa diurnă – legată de:
- dezorganizarea somnului, apreciată pe numărul de treziri EEG, număr care nu este întotdeauna identic cu numărul de treziri clinice:
- gradul de desaturare sanguină (SaO2) – în cursul fiecărei apnei compoziţia sângelui arterial tinde să se apropie de cea a sângelui venos amestecat, descriindu-se hipoxemie şi hipercapnie cu acidoză respiratorie prin hipoventilaţie alveolară tranzitorie, care se intensifică până la trezirea bolnavilor. Desaturarea semnificativă se consideră o scădere a SaO2 la cel puţin 4% faţă de cea din stare de veghe.
 Consecinţe nurologice
- tulburări de atenţie,
- tulburări de memorie,
- diminuarea capacităţii intelectuale.
 Consecinţe cardio-circulatorii
- bradicardie sinuzală profundă – este atribuită stimulării hipoxice a corpusculilor carotidieni şi este suprimată prin administrare de atropină,
- extrasistole ventriculare,
ambele evidenţiate prin monitorizare Holter.
S-au mai descris:
- perioade de oprire sinuzală de 10 sec şi mai mult,
- bloc atrio-ventricular gr II
- salve de tahicardie atrială,
- aritmii ventriculare,
la o SaO2 mai mică de 60%.
Aceste tulburări de ritm, corelate cu perioadele de apnee, sunt cauze de moarte subită în somn, în special la pacienţii cu sd. Pickwick.
- în perioadele de apnee, tensiunea arterială creşte cu 20-30 mm Hg. Hipertensiunea apare la sfârşitul apneii şi la reluarea ventilaţiei, când hipoxemia este maximă.
- hipertensiunea pulmonară – apare la început numai în cursul perioadelor de apnee. Revine la normal mult mai lent decât presiunea sistemică la reluarea ventilaţiei şi pe măsură ce perioadele de apnee se repetă, cifrele tensionale cresc progresiv;
- risc de accidente vasculare cerebrale nocturne. La producerea lor, pe lângă aritmii şi bradicardie, se asociază diminuarea debitului cardiac, creşterea nivelului de catecolamine, creşterea agregării plachetare, poliglobulia prin creşterea vâscozităţii sângelui.
- nicturia – frecventă peste 60 de ani.
3. Diagnostic
Clinic:
- somnolenţa diurnă, cu senzaţie de oboseală cronică şi adormirea în plină activitate (ex: lectură). Se poate însoţi de cefalee matinală şi deteriorare a memoriei şi judecăţii, şi poate fi generatoare de accidente de muncă şi de circulaţie;
- tulburări de personalitate de tip depresiv, anxietate, iritabilitate;
- impotenţă şi tulburări de ejaculare;
- obezitate;
- anomalii de articulare şi de fonaţie;
- semne de insuficienţă cardiacă sau globală, hipertensiune arterială;
- nocturn (relatat de anturaj): sforăitul zgomotos, întrerupt de perioade de apnee, cu reluarea sonoră a respiraţiei, somn agitat (mişcări, căderi din pat), somnambulism, treziri nocturne recurente, transpiraţii nocturne, nicturie.
Polisomnografia, un studiu detaliat al somnului, include:
 Variabile electrografice (electroencefalogramă, electrooculogramă, electromiogramă) care permit identificare diferitelor stadii ale somnului;
 Variabile ventilatorii care permit identificarea apneilor şi clasificare lor în centrale sau obstructive;
 SaO2 prin oximetrie la nivelul degetului sau urechii;
 Alura ventriculară.
4. Tratament
 Măsuri generale
- scăderea în greutate pentru obezi,
- educaţie pentru alegerea poziţiei de decubit lateral în somn şi evitarea celei de decubit dorsal,
- evitarea sedativelor, hipnoticelor, alcoolului care agravează fenomenele apneice.
 Asistenţa mecanică
- aparate care reţin limba, adaptatoare pentru limbă,
- aparate care lărgesc apertura faringiană,
- căpăstre pentru mandibulă.
 Tratament chirurgical
- uvulopalatofaringoplastia – creşte lumenul faringian prin rezecţia ţesutului moale în exces. Rezolvă însă mai degrabă sforăitul decât apneile;
- osteotomia hioidiană,
- operaţiile care determină prognatismul mandibulei,
- traheostomia (rar).
 Respiraţia nazală în presiune pozitivă continuuă (CPAP), pe mască – s-a dovedit terapia de cel mai mare succes (80% dintre bolnavi) pe termen lung, cu toleranţa şi eficacitatea cea mai bună.
 Oxigenoterapia cu debit mic, 1-2 l/min pe durata nopţii, nu ameliorează decât hipoxemia, nu şi indicele de apnee.
 Tratament medicamentos – câteva medicamente propuse:
- Amitriptilina – scade numărul de apnei,
- Medroxiprogesteronul,
- Almitrina – creşte PaO2 cu 5-6 mm Hg realizând o adevărată oxigenoterapie chimică,
- Doxapram.

SINDROMUL DE APNEE ÎN SOMN DE TIP CENTRAL (CSA)
1. Patogenie
Definiţie – se caracterizează prin oprirea mişcărilor respiratorii toraco-abdominale datorită absenţii comenzii centrale.
Cauze:
 defecte în sistemul de control metabolic al muşchilor respiratori – afecţiuni neurologice care conduc la hipoventilaţie alveolară primară şi secundară, hipotonie musculară:
 instabilitatea tranzitorie a sistemului de control respirator, altfel intact
- în timpul somnului,
- sindroame de hiperventilaţie (v. acolo)
- prelungirea timpului de circulaţie
2. Fiziopatologie şi caracteristici clinice
Clinic – prezumţie:
- tulburări de somn: sforăitul moderat şi intermitent, treziri nocturne recurente, oboseală matinală, somnolenţă diurnă;
- episoade recurente de Irp;
- policitemie;
- hipertensiunea arterială şi obezitatea sunt mai puţin marcate decît în OSA (obezitatea poate chiar lipsi);
- sindroame depresive;
- semnele bolii de bază.
Polisomnografie – certitudine: absenţa efortului respirator pe timpul evenimentelor apneice.
3. Tratament
- tratamentul bolii de bază;
- suport ventilator, în special nocturn, prin diferite metode, inclusiv CPAP;
- acidifiere cu acetazolamidă.

Imparte informatia cu prietenii tai !

Translate

Gasesti materiale suplimentare in articolele urmatoare

Related Posts Plugin for WordPress, Blogger...

Postări populare

Sanatateverde - Despre plante

O scurta introduce in lumea plantelor ...

Le intalnim la tot pasul, dar necunoscandu-le nu le dam atentia cuvenita: un fir de iarba, o floare, alt fir de iarba ... si-n seva lor, in substantele active depozitate in "camarile" celulelor pot sta vindecarea multor suferinte, alinarea multor dureri. Asistam in zilele noastra la un paradox: in timp ce utilizarea plantelor medicinale este intr-o vertiginoasa ascensiune(atat ca materie prima, in industria farmaceutica, cat si ca utilizare casnica), tot mai putini sunt cei care le pot recunoaste si cunosc perioada optima de recoltare. Este in mare parte urmarea urbanizarii, ruperea lumii de la legatura initiala cu natura si inchiderea ei in cutii de betoane. Natura a trecut pe locul II, urmand a fi vizitata doar la sfarsit de saptamana si atunci in semn de "multumesc" lasand in urma noastra adevarati munti de gunoaie. Deocamdata natura mai indura si inca ne ofera adevarata izvoare tamaduitoare. Folosirea plantelor medicinale are o veche istorie pe teritoriul tarii noastre, parintele istoriei, Herodot, a scris despre iscusinta geto-dacilor in folosirea lor in multiple afectiuni. Romania are un mediu extrem de favorabil pentru dezvoltarea faunei, poate tocmai de aceea se explica ca in tara noastra traiesc peste 3700 de specii de plante (mai mult de jumatate cat are toata europa) si din care peste 700 au caracteristici medicale. Deci haideti sa descoperim lumea plantelor si impreuna cu ea un nou tip de sanatate... SANATATE VERDE