ARTROZA GENUNCHIULUI (GONARTROZĂ)

METODE DE RECUPERARE MEDICALĂ BFT ÎN
ARTROZA GENUNCHIULUI (GONARTROZĂ)


I. GENERALITĂŢI – definiţie, clasificare, date epidemiologice.


Reumatismul, boală cu o largă răspândire, cu predilecţie în ţările în care predomină frigul şi umezeala şi include indivizi frecvent de vârstă şi profesiune.
Reumatismul este recunoscut din cele mai vechi timpuri, ca fiind o periculoasă afecţiune, boala respectând o importanţă deosebită datorită faptului că se întâlneşte frecvent în bazele noastre de tratament şi pentru tratarea lor se investesc eforturi serioase.
Gravitatea acestei afecţiuni este demonstrativă; implicaţiile sociale produse de ea generând invalidităţii deosebite, adeseori irecuperabile.
Denumirea de reumatism, vine de la cuvântul grecesc „Rheuma” care înseamnă „a curge”
Acest termen arată caracterul curgător, fluxional sau migrator al îmbolnăvirii articulaţiei. În timp boala evoluează către o anulare parţială sau totală a mişcărilor articulare, producând imobilizarea sau anchiloza.
Definiţie: Gonartroza constituie localizarea reumatismului degenerativ la articulaţia genunchiului.
Artrozele sunt artropatii care afectează articulaţiile periferice sau vertebrale, caracterizate morfopatologic prin leziuni regresive degenerative ale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei şi ţesuturilor moi periarticulare caracterizate clinic prin dureri, deformări şi limitarea mişcărilor articulaţiilor respective.
Ea este una din cele mai frecvente forme de reumatism degenerativ. Deşi mai puţin severă decât coxartroza rămâne totuşi o afecţiune supărătoare, uneori chiar invalidantă.
La nivelul genunchiului există două articulaţii: articulaţia femurorotuliană şi femuro-tibială. Procesul de uzură le poate afecta separat sau de obicei împreună.
Clasificare: există două categorii de gonartroză:
 Gonartroze primitive- fără o cauză identificabilă;
 Gonartroze secundare- cu cauze cunoscute


Date epidemiologice: Dacă la 80% din subiecţii în vârstă de peste 50 de ani, se pot pune în evidenţă modificări morfologice degenerative ale cartilajului, numai la 25-30% este prezentă o artroză clinică cu manifestări subiective.
Artroza este una din cele mai frecvente afecţiuni cronice şi totodată cea mai frecventă afecţiune a aparatului locomotor.
După vîrsta de 35 ani, circa 50% din populaţie prezintă leziuni artrozice, iar după vârsta de 55 ani, peste 80% din populaţie.
O evaluare frecventă a frecvenţei artrozei, numai după anamneză, nu poate fi făcută, deoarece există şi artroze mute simptomatic şi doar o mică parte din bolnavii cu artroze consultă medicul din cauza afecţiunilor artrozice.
O evaluare mai reală o dau studiile epidemiologice care arată că actualmente mai mult de 80% din persoanele în vârstă de peste 60 de ani au modificări artrozice în una sau mai multe articulaţii şi că 60% din bolnavii reumatici sunt artrozici, care suferă şi au capacitate de muncă limitată, fapt care subliniază importanţa social-economică a artrozelor.
Un exemplu concludent este cel al evaluării epidemiologice a celei mai frecvente artroze, gonartroza.
Analiza curbei de frecvenţă duce la câteva constatării:
 Artroza nu este exclusiv o boală a vârstei înaintate ;
 Frecvenţa cea mai reală a artrozelor este dată de examenul anatomo-patologic, urmat îndeaproape de examenul clinic;
 Artroza poate fi obiectivată abia într-un stadiu mai înaintat prin aspectele radiologice caracteristice.
Examenul radiologic devine pozitiv abia când procesele anatomopatologi-ce ajung la o anumită intensitate.
 Cu înaintarea în vârstă aproape toate persoanele prezintă o artroză, fără însă ca aceasta să fie obligatorie pentru toată populaţia.
Rezultatele cercetătorilor epidemiologice arată că artroza nu este o noţiune unitară şi că în cadrul ei se pot distinge câteva subdiviziuni:
 Noţiunea anatomopatologică de artroză, ce include procesele degenerative morfostructurale şi cele umanobiologice în teritoriul cartilajului articular, osului subcondral, capsulei sinoviale şi lichidului sinovial, ce pot fi constatate prin diverse mijloace tehnice (microscopie electronică, biochimie). Morfopatologic artroza este caracterizată prin pierderea de cartilaj cu modificări concomitente osoase ce includ scleroza şi osteofitoza.
 Noţiunea radiologică de artroză care oglindeşte modificările anatomo-structurale avansate;
 Noţiune clinică de artroză, care poate include două substadii:
a). Stadiul clinic obiectiv manifest, în care modificările anatomopatologice ajunge la un anumit grad, pot fi recunoscute de medie prin examenul obiectiv (inspecţie, palpare, funcţie) dar care nu-l fac pe bolnav să sufere
b). Stadiul de artroză subiectiv - în care boala se manifestă prin dureri, disfuncţii şi deformări articulare.


II. ETIOPATOGENIE – cauze, mecanisme, anatomo patologică.

Predominanţa gonartrozelor la sexul feminin este netă, este frecventă de 3-4 ori mai mare decât la bărbaţii.
Gonartrozele primitive debutează, în general, între 40 şi 50 de ani, în special la femeile aflate în menopauză, obeze, cu varice ale membrele inferioare, leziunile artrozice sunt bilaterale şi beneficiază de tratamente conservatoare.
Din cauzele incriminante în gonartrozele secundare sunt de menţionat:
a). Traumatismele (sechele de fracturi, luxaţii, entorse, leziuni de menisc) care lasă după ele leziuni şi dezechilibre osteoarticulare şi capsulo-ligamentare, favorizând apariţia procesului degeneratv de tip artrozic.
b). Tulburări statice: dezaxarea axei femurotibiale cu solicitările în varum sau valgus consecutive constituie un stres mecanic care poate iniţia artroza, gonartrozele sunt de patru ori mai frecvente la cei cu genu varum sau valgum decât la cei cu axa femurotibială normală.
Gonartrozele pot fi de asemenea secundare unei dezaxări a aparatului rotulian (displazii rotuliene, luxaţii şi subluxaţii rotuliene).
Aparatul ligamentar care face ca contactul permanent al suprafeţelor articulare necesar pentru distribuirea egală a greutăţilor să nu mai poată fi menţinut corect.
Incongruenţa suprafeţelor articulare ale genunchiului, care fac necesară interpoziţia meniscurilor, poate devine un factor etiologic meniscul (rile) este îndepărtat chirurgical, în care de regulă se constituie o gonartroză.
c). Dintre factorii generali care favorizează apariţia leziunilor artrozice sunt de reţinut: tulburările endocrine (insuficienţă ovariană, menopauza), tulburări metabolice (în special obezitatea care acţionează atât prin alterarea cartilajului articular, cât şi mecanic, prin supraâncărcarea ponderală şi hiperlaxitatea ligamentară) şi uni factori genetici (o fragilitate genetică a cartilajelor articulare, la care se adaugă displazii rotuliene şi femuro-tibială.


Cauze: principalele cauze ale apariţiei leziunilor artrozice sunt:
 Scăderea rezistenţei mecanice a cartilajului articular;
 Creşterea presiunii unitare în articulaţie din cauza suferinţelor capsulo-ligamentare sau a elementelor interarticulare, disfuncţiilor musculare, modificărilor axelor femurului şi tibiei.
Mecanisme: artrozele sunt afecţiuni polietiologice şi polipatogenice.
Mecanismul este dublu:
 Mecanic-exces de presiune exercitat cu scăderea rezistenţei la presiuni mecanice normale.
 Procesul degenerativ – rezultă din interacţiunea complexă a unor factori extrinseci şi intrinseci:
Factori extrinseci:
 Traumatisme (fracturi, microtraumatisme profesionale, luxaţii);
 Inflamaţii (poliartrită reumatoidă, infecţii articulare);
 Factori mecanici (suprasolicitarea articulaţiei);
 Factori de mediu (profesiunii, stilul de viaţă);
 Boli metabolice (diabet, hemocromatoză);
 Boala Paget;
 Depuneri de cristale;
 Boli de sînge (hemofilie);
 Factori endocrini (acromegalie, mixedem, menopauză);
Factori intrinseci:
 Ereditatea joacă un rol important în determinismul artrozelor datorită defectelor calitative ale cartilajului articular. De obicei este vorba de o artroză generalizată caracterizată prin degenerarea prematură a cartilajului în numeroase articulaţii.
 Vârsta influenţează prin îmbătrânirea fiziologică (cartilaj deshidratat, cu rezistenţă scăzută şi vulnerabil la agresiunile mecanice). Frecvenţa artrozelor creşte cu vîrsta. Ele nu reprezintă un proces de uzură pasiv, ci şi un proces degenerativ activ.
O dată cu trecerea anilor apar şi leziuni ale structurilor adiacente (ligamente, tendoane), care pot accentua dezvoltarea artrozei.








Anatomie patologică.

Leziunile cartilaginoase sunt găsite constant, stadiile obişnuite ale fibrilaţiei, eroziuni, şi ulceraţiile fiind caracteristice.
Meniscurile prezintă fisuri, pierderea cunoştinţei obişnuită şi rupturii, leziunile osoase fiind tipice, osteofitoză, osteoporoza prin proliferarea sclerozată cu mărirea lichidului sinovial.
Teoria mecanică – un exces de presiune pe un cartilaj normal prin următoarele exemple:
În genu varum cu hiperpresiune persistentă în compartimentul femuro-tibial întern, ca în genu valgum cu hipertensiune în compartimentul femuro-tibial extern.
Se apreciază că dezaxările cu hipertensiune asimetrică a compartimentelor articulare sunt cauza cea mai frecventă a gonartrozelor condiţionate biomecanic.
Teoria tisulară- chimioenzimatică care înseminează alterările biochimice ale cartilajului articular, cu scăderea rezistenţei sale, faţă de presiuni normale.
Procesul artrozic apare iniţial predominant biomecanic după care componente patobiochimice iau conducerea până când apar deformaţiile artrozice finale.
Geneza gonartrozei poate fi concepută: Hiperpresiunile nocive datorită factorilor etiologici alternează condrocitele şi fibrele de colagen din matricea cartilajului în care, în mişcările articulare cu suprasolicitări, se produc eroziuni. Când acesta, cu timpul, sub acţiunea factorilor etiologici este total distrus, în zonele respective, osul subcondral suferă în continuare acţiunea factorilor etiologici, este şi el erodat treptat şi apare astfel deformaţii artrozice prin pierdere de substanţă.
Se pot distinge în patogenia gonartrozei către etape care încep sub acţiunea factorilor etiologici (devieri axilare, instabilitate, incongruenţa suprafeţelor articulare):
 Etapa biomecanică – ce constă în perturbarea transmiterii corecte a greutăţii;
 Etapa cartilaginoasă – fricţiune, erodare, distrucţie în zonele de hipersensibilitate anormală cu dispariţia cartilajului;
 Etapa sinovială – iritaţie, inflamaţie;
 Etapa osoasă – eroziunea osului descoperit, cu pierdere de substanţă;
 Deformarea artrozică – deviere axilară, instabilitate, statică vicioasă analoagică factorilor etiologici iniţiali, închid un veritabil cerc vicios care continuă progresiunea procesului artrozic.
La aceasta se adaugă şi modificările de tensiune şi structură ale elementelor extraarticulare (ligamente, tendoane, muşchi), care generează şi ele tulburării: ligamentare, tendomioze dureroase, mialgii, contracţii musculare.
Durerile din artroză sunt de 2 feluri, cu provenienţă diferită:
 Durerii intraarticulare, de tip inflamator – produse de mediatori cu inflamaţii sinoviale.
 Durerii extraarticulare, neinflamatorii – datorate stimulării receptorilor din ligamente, tendoane şi muşchi.


III. CRITERII DE SUSŢINERE A DIAGNOSTICULUI:

a). Examenul clinic – semne subiective şi obiective.

Examenul clini:
Artoza genunchului se poate prezenta clinic sub trei stadii în recuperare:
1. Stadiul iniţial – durerii în ortostatism prelungit şi mers pe teren accidenat (mai ales la coborârea unei pante), intemitent incapaciitatea de „învozărâre” a genunchiului la mers, uşoară hipotrofie şi hipotonie a cvadricepsului, crepitaţii moderate.
2. Stadiul evolutiv – dureri interne care apar repede în ortostatism şi mers, limitarea mobilităţii la maxim 900, creşterea în volum a genunchiului, crepitaţii interne, uşor flexum, hipotrofie şi hipotonie importantă a cvadricepsului, instabilitate activă, de obicei există şi deviaţii laterale, radiografia arătând reducerea spaţiului articular în zona devierii.
3. Stadiul final – dureri şi în repaus, frecvente, reâncălzirii inflamatorii, mobilitate sub 900, deformarea articulaţiei, severă insuficienţă musculară, deficit motor important, flexurii, mersul cu bastonul, deviaţii în plan sagital sau frontal, examenul radiologic evidenţiind spaţiul articular mult îngustat.
Examenului clinic trebuie să i se asocieze şi examenul radiologic.
Durerea este sindromul principal al gonartozei, ea nu poate fi localizată precis. Ea poate apărea fie în regiunea medială în spaţiul popliteu sau regiunea subrotuliană. Durerea radiază adesea la coapsă sau la gambă. Ea este suprimată de repaus.


Provocată de mers mai ales la mersul prelungit, şederea în picioare o exagerează, mersul pe teren accidentat, schimbarea de la poziţia verticală la poziţia şezând, la cea în genunchi sau poziţia pe vine, la coborârea sau urcarea scărilor, provoacă cel mai adesea dureri interne.
Palparea genunchiului pune în evidenţă puncte dureroase, platoul tibial medial şi spaţiul popliteu, cu presiuni asupra trohleei femurale prin îndepărtarea rotulei, produce durerii şi crepitaţii unele neregularităţii asupra feţelor femurorotuliene.
Aspectul articulaţiei genunchiului în mod obişnuit apare mărit de volum bilateral ca în cazul lipoartritei descrise de Wrissengolt şi Frammay.
Această mărire de volum mai frecventă dar nu constantă este legată de hiprtrofia tendoanelor periarticulare şi uneori declanşarea unui exudat intra-articular sau chiar hipertrofie a epifizelor tibiale sau rotuliene. Genunchiul apare adesea în flexie discretă dar permanentă şi de varum.
Limitarea mişcărilor în general poate fi: extensia limitată şi dureroasă, mai ales extensia completă. Flexia este parţială dar în limită exterioară a acesteia poate să apară o durere. Uneori apare blocarea mişcărilor, urmată hidroartrozic. Fragmentele articulare apar provocate de mişcări.
Hidroartroza poate să apară pe fondul artrozic ca şi consecinţa traumatismelor sau a micro-traumatismelor. Ea este puţin dureroasă.

Semne subiective:
Ca semne subiective: mersul se face cu pas scurtat, ca lungime şi durată de sprijin, şi legănat în afară pentru a nu încăierea piciorul bolnav.
Uneori se merge cu piciorul întins din genunchi prin contracţia cvadricepsului pentru a evita durerea.
Semne obiective:
În cazul artrozei genunchiului, sunt crepitaţiile la mobilizarea articulaţiei, aceleaşi semne sunt şi la mobilizarea rotulei (semnul rotulei), în cazul artrozei femuro-rotuliene.
În gonartrozele avansate genunchiul deformat este evident. Artroza ge-nunchiului este însoţită de o atrofiere musculară la care dacă se adaugă microtraumatismele, obezitatea şi starea venoasă, suferinţa articulaţiei este şi mai mare, apare durerea şi aceasta la rândul ei contribuie la accentuarea hipotoniei musculare.
Diagnosticul diferenţiat al gonartrozei în faza inflamatorie se face cu:
1. Momoartrita reumatoidă circa 6-10% din poliartritele reumatoide pot prezenta un debut ca o monoartrită la nivelul genunchiului. Abia după 12-18 luni de evoluţie, radiografia prezintă modficări mai caracteristice, iar factorii reumatoizi serici se pozitivează după 6 luni până la 2 ani de la debut, deci diagnosticul este dificil. Viteza de sedimenatre poate fi crescută de la debut.
2. Monoartrita de debut a spondilartritei periferice:
 La un bărbat tânăr, prezentând în plus dureri de tip inflamator care va fi confirmată prin evidenţierea radiografică a artritelor sacro-iliace şi pozitivitatea antigenului HLA-B27.
3. O monoartrită a genunchiului poate face parte din tabloul clinic al gutei cronice.
4. Gonartroza activată trebuie diferenţiată de o monoartropatie determinată de o condrocalcinoză diagnosticată prin: evidenţierea radiografică de încrustaţie calcică în cartilajul hilian în fibrocartilajul meniscal şi prezenţa în lichidul articular a microcristalelor de pirofosfat de calciu.
Forma cronică are un aspect clinic „pseudoartrozic” în timp ce forma acută are un aspect „pseudogustos” , iar cea subacută un aspect „ pseudo-reumatoid”.
5. Leziunile artrozice ale genunchiului pot fi secundare unei osteocondro-artroze, diagnostic comfirmat prin evidenţierea radiografică de corpi străini intraarticulari.
6. Osteonecroza-poate prezenta un tablou clinic asemănător gonartrozei, uneori cu hidraartroze repetate.
7. O gonartroză secundară pe genu varum trebuie diferenţiată de o artropatie patologică. Este vorba de un fals gen varum, simulat de încurbarea femurotibială „în lamă de sabie”.
8. Dacă la tabloul clinic de gonartroză se adaugă un lichid articular sanguinolent şi uneori o formaţiune tumorală, care se dezvoltă lent în zona paraarticulară, diagnosticul probabil este de sinovialom malign, examenul lioptic confirmă diagnosticul.
9. Gonartroza cu hemartroze repetate în anamneză la un bărbat tânăr, cu leziuni distructive progresive, sugerează o artropatie hemofilică, stadiul hemostazei şi dozajul factorilor antifemofilici confirmă diagnosticul.









b). Investigaţii paraclinice – ex. radiologic, probe de laborator.

Examen radiologic.
Radiografia de profil a articulaţiei femuropatelare evidenţiază îngustarea interliniei (traducând racţia omului, în zonele de presiune maximă) şi osteofitoza (în afara zonelor de presiune; la nivelul condililor femurali şi la marginea rotulei).
Prin acest „defileu standar” se pune în evidenţă modificările interliniei osoase în timp ce „defileu opac” (obţinut după injectarea laterorotuliană de 6-8 ml substanţă de contrast, după care se efectuează radiografia femuro-patelară din incidenţa axială), se vizualizează în plus şi interlinia cartila-ginoasă, ceea ce permite un diagnostic precoce al leziunilor artrozice.
Radiografiile descoperă în plus o luxaţie sau subluxaţie rotuliană sau o displazie, pe defileul standar femuropatelar, axul sagital al rotulei este pe aceiaşi linie verticală cu axul trohleei femurale, cele două faţete rotuliene formează între ele un unghi de 1200-1400, încadrându-se între cele două versante ale trohleei femurale.
Uneori se constată displazie rotuliene sau displazii la nivelul trohleei.
Articulaţia femurotibală prezintă artrozice evidenţiate pe radiografia standard. În cazurile gonartroză secundară unui genu varum sau genu valgus, leziunile artrozice predomină în compartimentul femurotibial intern sau extern.
 Radiografia de faţă şi profil a ambilor genunchi, cu calcularea unghiului dintre axele longitudinale ale femurului şi tibiei pe de o parte şi de alta a axelor transversale bicondiliene pe de altă parte.
 Examenul radiologic al altor regiuni ale căror afecţiuni pot avea răsunet maxim la nivelul genunchiului (şold, articulaţiile sacroiliace, coloana vertebrală lombosacrată, gleznă).
Probe de laborator: semne radiologice.
 Îngustarea spaţiului articular;
 Osteofite rotuliene sau pe platourile tibiei;
 Modificări de formă ale spinelor tibiale;
 Osteocondensând subcondrale mai ales la tibie.







IV. EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC.

Evoluţia.
Gonartroza este lentă, dar progresivă cu degradarea tot mai accentuată a articulaţiei, permanetizarea durerilor, agravarea instabilităţi, deformarea genunchiului şi reducerea perimetrului de mers. În general ameliorarea radiografică este rară.
Evoluţia simptomelor este foarte variabilă ele putându-se ameliora tranzitoriu într-un procent împortant de cazuri.
1. Dureri, spaţiul articular pensat în compartimentul afectat, condensarea osoasă, subcondrală.
2. Dureri, limitarea subiectivă a mişcărilor, atitudini vicioase, antalgice (genu flexum), tumefacţie, căldură locală, impotenţă funcţională.
3. Dureri mari la orice mişcare, atitudini vicioase, tumefiere cu dezaxarea genunchiului urmată de laxitatea ligamentară anormală şi instabilitate.
Prognosticul.
Poate fi influenţat de anumiţi factori; bilateralitaea creşte progresia boli, afectarea artrozică multiplă (poliartroza) creşte rate de deteriorare a articulaţiei, coexistenţa de noduli Heberden creşte de 6 ori riscul de deteriorare articulaţiei.
Vârsta se dovedeşte a fi şi ea un factor de risc pentru progresia boli, la fel ca şi obezitatea, chiar gonartrozele cu evoluţia cea mai gravă şi rapidă (genu varum), pot evolua favorabil dacă sunt „interceptate” la vreme şi tratate corespunzător.
Prognosticul gonartrozei netratate este prost, deşi mai bun decât al coxartrozei.














V. TRATAMENT:

1. Tratamentul profilactic.
Prevenirea artrozei are la bază cunoaşterea factorilor de risc şi favorizanţi. Este necesară instituirea cât mai devreme a măsurilor de educaţie, de modificarea stilului de viaţă.
Exerciţiile fizice ameliorează mobilitatea articulară şi previne atrofia prin inactivitate a musculaturii periarticulare.

2. Tratamentul igieno-dietetic.
Se impune de la început repausul articular pentru a preveni o solicitare prea mare a articulaţiei ce prezintă deja modificări degenerative. Regimul alimentar trebuie să fie hiposodat atubci cînd bolnavul utilizează medicaţie antiinflamatoare nesteroidă (pentru a evita retenţia hidro – sodată ce se manifestă clinic prin hipertensiune arterială şi edeme).

3. Tratamentul medicamentos.
Are următoarele obiective:
 Îndepărtarea durerii
 Creşterea mobilităţii în articulaţia suferindă
 Împiedicarea progresiei bolii (atrofii musculare, deformări articulare)
Combaterea durerii se face cu analgezice sau antiinflamatoare nesteroidiene administrate pe cale generală sau în aplicaţii locale.
Cele mai utilizate astfel de medicamente sunt: aspirina, indometacinul, diclofanec, fenilbutazona.
Ele trebuiesc administrate cu precauţie datorită efectelor secundare defavorabile pe care le au (iritabilitatea gastrică, retenţia hidrosodată). De asemenea, trebuie evitată administrarea prelungită a acestor medicamente.
Corticosteroizii se folosesc rar, mai mult aplicaţi local, rareori pe cale sistemică sau intraarticulară (datorită reacţiilor lor adverse). Ei sunt indicaţi atunci cînd există un proces inflamator important, cu lichid sinovial abundent. Administrările repetate pot produce deteriorări ale cartilajului
miorelaxante (diazepam, clorzoxazonă), care combat spasmele şi contracturile musculare.
În scopul protecţiei şi refacerii cartilajului se administrează condroprotectoare obţinute din extracte de cartilaj şi măduvă osoasă. Ele au scopul de a normaliza şi a stimula metabolismul perturbat al cartilajului.



4. Tratamentul ortopedico-chirurgical.
Se aplică în artrozele deformate, cu invalidităţi. Se pot folosi diverse tehnici, de la artrodeze şi osteotomii pînă la proteze articulare. Se poate face rezecţia marilor osteofite, atunci cînd este cazul.



PARTEA a – II – a: tratamentul BFT.


1. PRINCIPIILE ŞI OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BFT.

Obiectivele tratamentului balneofizioterapeutic sunt:
a). Reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării; deoarece genulgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator;
b). Obţinerea stabilităţii, care este de fapt principala funcţie a genunchiului;
c). Obţinerea mobilităţii;
d). Coordonarea mişcărilor membrului inferior.
Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice şi postoperatorii. Mobilizarea articulară se realizează prin mişcări active şi pasive.
Rolul principal al mobilizării articulare este de a dezvolta abilitatea mişcărilor. Stabilitatea se obţine prin tonifierea musculaturii.
Pentru tonifierea musculaturii se execută exerciţii izometrice, mişcări de rezistenţă şi se aplică diverse metode ortopedice.
Stabilitatea articulară înseamnă de fapt:
1. Indoloritate (reducerea durerii) se obţine prin:
 Administarea unei medicaţii antiinflamatoare şi antialgice generale;
 Crioterapia sau termoterapia (după caz);
 Electroterapia;
 Röentgenterapia;
 Repaus articular;
 Intervenţii chirurgicale.
2. Stabilitatea genunchiului are două aspecte:
 Stabilitatea pasivă N, stabilitatea ortostatică;
 Stabilitatea activă N, stabilitatea în mers.


Stabilitatea pasivă, mai ales în cazul genunchiului operat fără succes, poate fi obţinută cel puţin parţial prin:
 Tonifierea musculaturii, stabilizarea genunchiului;
 Creşterea rezistenţei ligamentare;
 Evitarea cauzelor care afectează genunchiul ca: obezitatea, ortostatism şi mers prelungit, mers pe teren accidentat, flexie N, extensie liberă, în momentul trecerii de la o poziţie de repaus la ortostatism.
 Aplicarea unor atele care să preia stabilitatea laterală sau posterioară a genunchiului.
Stabilitatea activă se realizează prin tonifierea muşchilor interesaţi respectiv:
 Muşchiul cvadriceps, care slăbeşte semnificativ chiar după o imobilizare de 48h.
Pentru tonifierea cvadricepsului se execută contracţii izometrice şi exerciţii cu contrarezistenţă.
 Muşchiul tensor al fasciei lata se tonifică prin flexi şi extensi ale şoldului, din decubit lateral.

3. Mobilitatea genunchiului operat, este limitată. Pentru redarea mobilităţii genunchiului operat se urmăreşte:
 Reducerea flexum-lui,
 Creşterea amplitudinii flexiei.
În timpul imobilizării genunchiului după operaţie, se pot face mobilizări pasive constând dintr-un complex de procedee terapeutice, care se schimbă alternativ ca:
 Tracţiuni continue sau extensii continue, utilizate pentru corectarea unei poziţii vicioase articulare asociate cu căldură, pentru a uşura durerea rebelă articulară pentru scăderea presiuni intertarticulare;
 Tracţiunii discontinue, care se aplică în timpul nopţii sau în perioada de repaus;
 Mobilizarea pasivă asistată, care se execută în relaxareparţială sau totală de care kinetoterapeut în toate sensurile, cu mişcări ample articulare;
 Mobilizării autopasive, care sunt o combinaţie de exerciţii pasive foarte des utilizate, deoarece pacientul are posibilitatea să le repete de mai multe ori pe zi.
 Mobilizarea activă executată de pacient, care constituie baza kinetoterapiei recuperatorii pentru redorile articulare posttraumatice.

Mobilitatea activă se face în scopul creşterii treptate a amplitudinii mişcări şi în toate planurile de mobilitate a articulaţiei. Se execută mişcări ritmice de flexie N şi extensie ale piciorului şi exerciţii gestice, uzuale pentru reducerea funcţională a genunchiului. Se mai execută şi mecanoterapia şi scripetoterapia.

4. Coordonarea.
Recuperarea integrală a bolnavilor operaţi de gonartroză se bazează pe un program recuperator bine condus.
Postoperator genunchiul este menţinut în extensie 10 zile cu o atelă gipsată. Recuperarea începe a doua zi după intervenţie şi constă în:
 Contracţii izometrice cvadricepsului, din oră în oră;
 Imobilizării ale piciorului;
 Ridicări pasive ale piciorului şi genunchiului întins, începând după 3-4 zile de la operaţie;
 Exerciţii de flexie ale genunchiului la marginea patului, după scoaterea bandajelor;
 Mers cu baston din a zece-a zi de la operaţie;
Recuperarea se continuă cu:
 Electroterapie antalgică şi antiinflamatoare;
 Tonifierea cvadricepsului;
 Masajul coapsă-gambă, cu evitarea genunchiului;
 Mobilizarea articulaţiei;
 Crioterapia.
Din săptămâna a 3-a se începe urcatul şi coborâtul scărilor.

2. TRATAMENTUL PRIN HIDRO-TERMOTERAPIE.

Hidroterapia – prin hidroterapie se înţelege aplicarea în scop profilactic şi curativ unui număr variat de proceduri, care au la bază apă la diferite temperaturi şi sub diferite stări de agregare, ca şi unele tehnici strâns legate de aceasta.

Duşul cu aburi.
Este proiectarea vaporilor supraâncălziţi asupra unor regiuni limitate.
Tehnicianul trebuie să fie atent ca nu cumva să stropească bolnavului cu picături de apă fierbinte, provenite din condensarea vaporilor pe furtun şi pe porţiunea metalică a duşului.
Este nevoie ca instalaţia pentru duşul cu aburi să fie prevăzută cu dispozitive de separare a apei de condensare şi cu supraâncălzitoare pentru aburi.
Înainte de a aplica jetul de vapori asupra bolnavului, tehnicianul şi-l proectează pe palmă pentru a se asigura de lipsa picăturilor de apă fierbinte.
Durata este de 3-6 min. Poate fi o procedură de sine stătătoare, poate să preceadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj.
La sfârşit se aplică o procedură de răcire, spălare, sau un duş la temp. de 18-200 C.
Mod de acţiune: acţiune puternică asupra circulatiei cu hiperemie şi rezorbţie locală.

Duşul masaj.
Reprezintă aplicarea mai multor duşuri rozetă cu apă la temperatura de 38-400 C, concomitent aplicându-se cu masaj, conform tehnicii obişnuite.
Pentru aplicarea lui există instalaţii speciale cu 4-6 duşuri verticale, în rozetă, situate unul lângă altul, care se pun simultan sau separat. În lipsa unei instalaţii speciale, se poate efectua şi cu un duş mobil, la capătul căruia se aplică o rozetă.
Durata masajului este de 8-15 min. Bolnavul este culcat, dezbrăcat complet pe un pat special din lemn. Se deschid duşurile, în timp ce apa curge pe corp, tehnicianul execută masajul conform tehnici cunoscute.
Modul de acţiune:
 Duşul masaj provoacă o hiperemie importantă, mai ales în regiunea tratată;
 Are un important efect rezorbtiv şi tonifiant.

Baia kinetoterapeutică.
Este o baie caldă la care se asociază mişcări în toate articulaţiile bolnavului.
Se efectuează într-o cadă mai mare ca cele obişnuite, care se umple trei sferturi cu apă la temperatura de 36-370 C mai rar 380 C. Bolnavul este invitat să intre în cadă şi este lăsat 5 minute liniştit după care tehnicianul execută sub apă, toate mişcările posibile la fiecare articulaţie.
Tehnicianul stă în partea dreaptă a bolnavului. După care pacientul este lăsat puţin în repaus după care este invitat să repete singur mişcările arătate de tehnician. Durata băi este de 20-30 min. după care bolnavul este şters şi lăsat să se odihnească.
Mobilizarea în apă este mai puţin dureroasă datorită relaxării musculare ce se produce sub influenţa apei calde şi a reducerii greutăţii corpului, conform legii lui Arhimede.

Termoterapia:

Compresele cu aburi.
Avem nevoie de : două bucăţi de flanelă, o bucată de pânză simplă sau un prosop, o pânză impermeabilă, o găleată cu apă la temperatura de 60-700C.
Pe regiunea interesată se plasează o flanelă uscată, peste care se aplică o bucată de pânză sau prosopul muiat în apă fierbinte şi bine stors, iar peste aceasta se aplică cealaltă flanelă. Totul se acoperă cu o bluză impermeabilă sau se aplică un termofor.
Durata totală a proceduri este de minim 20 de minute şi maxim 60 de minute. Modul de acţiune - are o importantă acţiune vasodilatatoare şi rezorbtivă pe lângă efectul analgezic şi antispasmotic.

Împachetarea cu parafină.
Se ia o cantitate potrivită de parafină (≈ 150-200g) şi se topeşte într-un vas la temperatura de 65-700, în aşa fel incât să mai rămână câteva bucăţi netopite, în scopul evitării supraâncălzirii.
Cu ajutorul unei pensule late (8 cm) se pensulează repede regiunea interesată. Grosimea stratului de parafină este de 0,5-1. Peste stratul de parfină se aplică bucăţi de vată sau flanelă şi apoi se acoperă regiunea cu pătura.
Durata este de 20-25 min. Înlăturarea parafinei se face cu uşurinţă din cauza transpiraţiei care are loc sub stratul de parafină. Procedura se termină cu o spălare la 20-220C.
Împachetarea cu parafina are o acţiune locală şi provoacă o încălzire profundă şi uniformă a ţesuturilor,
În timpul procedurii, suprafaţa pielii se încălzeşte până la 38-400C. La locul de aplicare se produce o hiperemie puternică şi o transpiraţie locală abundentă.






Ungerile cu nămol.
Bolnavul complet dezbrăcat stă câteva minute la soare până i se încălzeşte pielea, apoi se unge cu nămol proaspăt complet sau parţial. Se expune din nou la soare timp de 20-60 minute, până când nămolul începe să se usuce. În acest interval de timp va purta o compresă rece pe frunte iar capul îi va fi apărat de soare cu o pălărie sau umbrelă.
După aceasta se va face o scurtă bai în lac sau în mare, se va şterge, se va îmbrăca şi se va odihni la umbră sau într-o cameră, aproximativ o oră.
Modul de acţiune - ungerile cu nămol îşi bazează acţiunea pe elementul termic alternant, rece la început, apoi cald, datorită încălzirii nămolului la soare şi din nou rece, datorită băi din lac şi reacţiei vasculare la aceasta; al doilea element este reprezentat de acţiunea specifică a substanţelor resorbite în organiasm.


3. TRATAMENTUL PRIN ELECTROTERAPIE.

Electroterapia este acea parte care studiază utilizarea, acţiuni diverselor forme de energie electrică asupra organismului uman, cu scop curativ sau profilactic.

Ultrasunetele.
Ultrasunetele terapeutice au o frecvenţă cuprinsă între 800-1000KHz.
Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emiţător şi manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emiţător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafaţa de emisie a localizatorului.
Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafaţa emiţătoare şi tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă.
Şedinţele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute şi se reco-mandă zilnic sau la 2 zile.
Efecte:
• Antiinflamatorii;
• Termice locale;
• Fibrolitice.




Curentul galvanic:
Este un mijloc clasic şi fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acţiune sedativă locală, ca şi curenţii descendenţi şi curenţi ascendenţi aplicaţi contralateral duc la o creştere a pragului de sensibilitate.
Galvanizarea poate să utilizeze concomitent şi introducerea de ioni cu acţiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).
Aplicarea electrozilor la pacient se face transeversal electrozii sunt situaţi de o parte şi de alta a genunchiului. În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod şi tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare. Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea şi de toleranţa pacientului (30-50 mA).
Durata este aproximativ de 30-40 minute. Numărul şi ritmul şedinţelor este de 18 - 20 sedinţe în ritm zilnic. Influenţează durerea şi provoacă vasodilataţie.

Ionizarea.
Ionizare cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilităţii polului pozitiv la care se adaugă efectul substanţei introduse (Novocaină, Calciu).
Pentru ionizarea cu Ca se foloseşte o soluţie constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ. De aici acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare şi sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluaţi de reţeaua limfatică şi circulaţia sancvină zonală ajungând în circulaţia generală.
Durata proceduri—este de aproximativ 15 min. La efectul farmaco-dinamic al soluţiei medicamentoase se adaugă şi efectul analgezic al curentului continuu. Efect de depozit—realizat de acumularea substanţelor farmacologice introduse la nivelul electozilor. Efectul de patrunderepâna la stratul cutanat profund—are o actiune reflexă cutii viscerale la nivelul dermatoamelor.

Undele scurte.
A căror tehnică de aplicare constă în:
Aplicarea în câmp condensator - introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.
Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi.
Aceşti electrozi sunt formaţi dintr-un disc metalic de 1mm, grosime şi cu mărimi diferite în diametru fiind variabili. Electrozi se fizează la nişte braţe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanţă de tegument (circa 3 cm).
Aplicarea în câmp inductor-foloseşte electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase şi cordon flexibil constituit din sârme de cupru. Şedinţele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 şedinţe.
Efectele undelor scurte:
• Termic, reprezintă prncipalul factor terapeutic;
• Vasodilatator şi metabolic;
• Antialgic.
Aici trebuie să ţinem seama de deficitul endocrin şi tulburării vegetative, atunci când este cazul.

Razele infraroşii
Se pot aplica prin două metode: lămpile de tip Solux şi băile de lumină.
În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiaţii inflaroşii şi care este utilizată în terapeutia sub forma aşa –numitei helioterapii.
Aplicaţiile de radiaţii inflaroşii în terapeutia se pot face în două moduri: în spaţiul închis, sub forma aşa-numitelor băi de lumina proceduri intense termoterapice sau în spaţiu deschis, în aer liber, sub forma aşa-nummitelor aplicaţii de sollux.
În băile de lumina se realizează o încălzirea aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80°C).
În funcţie de scopul urmarit, bolnavul va sta în baia de lumina între 5-20 minute. După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parţială.
Efectul principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc. Ele străbat pînă la cîţiva centimetri în profunzime, acţionînd atît asupra ţesutului conjunctiv, cît şi asupra glandelor şi metabolismului general. Ele provoacă totodată şi o vasodialataţie la nivelul plexului venos.

Curentul diadinamic
Se prescrie în aplicaţii transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi. Se recomandă 10---14 şedinţe.


Diatermia acţionează asupra ţesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenţii de înaltă frecvenţă, ca urmare a rezistenţei pe care o opun ţesuturile la trecerea energiei electrice. Căldura astfel produsă are un efect analgetic.

Curentul faradic
Se indică faradizarea cu periuţa sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.
Aceste proceduri sunt bine receptate şi tolerate de pacienţi pentru starea de bine pe care o degajă şi modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătăţeşte funcţionalitatea.


4. Tratamentul prin masaj.

 Efectele fiziologice ale masajului.

Acţiunile masajului sunt împărţite în 2 grupuri:

1. Locale:
• Masajul are acţiune sedativă asupra durerilor de tip nevralgic, muscular sau articular;
• Acţiunea hiperemiantă a regiuni masate. Se produce o vasodilataţie a vaselor capilare din tegument cu acţiunea circulaţiei sângelui. Odată cu hiperemia apare şi încălzirea tegumentului;
• Acţiunea înlăturări lichidelor interstiţiale cu accelerarea proceselor de rezorbţie în regiunea masată.

2. Generale:
• Odată cu activarea circulaţiei locale prin masaj se activează şi circulaţia generală a sângelui şi odată cu ea se stimulează şi funcţiile aparatului respirator.
• Are acţiune favorabilă asupra stări generale a pacientului, îmbunătăţirea somnului şi cu îndepărtarea oboseli musculare.
• Are acţiune reflexogenă asupra organelor interne în suferinţă care este explicată prin mecanismul reflex. Prin execuţia manevrelor de masaj se produce nişte stimuli ai exteroceptorilor dn tegument şi proprioceptorilor din: muşchii, tendoane, ligamente care sunt de diferite intensităţi şi pornesc pe calea neuronilor către SNC care de acolo transmit reflex către organele în suferinţă. Pe tegumentul fiecărui organ intern, corespunde un punct reflexogen (puncte metamerice sau zone Head). Cele mai multe puncte reflexogene sunt în talpă şi palmă.
• Masajul are acţiune mecanică care rezultă din execuţia manevrelor de frământat, în special cipitul şi contratimpul care duc la formarea în centrul metabolismului a unor substanţe metabolice ce trec în circulaţia generală a sângelui (Hde tipul histaminei) care stimulează peristaltismul vaselor şi duce la resorbţia substanţei nocivedin lichidele interstiţiale care sunt în exces în fibrele ţesutuluiconjunctiv de unde se duce la organele excretoare.
Masajul se mai face şi în scop igienic, de iniţiere şi se foloseşte şi la sportivi (are un avantaj al antrenamentului zilnic).

 Descrierea anatomică.

Aticulaţia genunchiului.
Este articulaţia dintre condilii femurali, patelă şi condilii tibiali. Condilul medial al femurului coboară mai jos ca cel lateral, încât femurul formează cu tibia un unghi de 1740. când unghiul este mai mic de 1500, se vorbeşte de deformaţia numită genu valgum (gamba „în X”). Opusul său este genu varum, când unghiul extern dispare, iar gambele descriu între ele un oval.
Incongruenţa (nepotrivirea ) dintre feţele articulare este completată de două meniscuri de forma literei "C".
 Meniscul median-este cel mai rezistent şi mai mobil.
 Meniscul lateral.
Între interiorul capsulei, între tibie şi femur se află ligamentele încrucişate anterior şi posterior.
Cele două ligamente încrucişate sunt intracapsulare şi extrasinoviale.
Anterior artculaţia este închisă de rotulă (articulaţia femuropatelară).
Anterior de capsula articulară se află ligamentul rotulian, care continuă tendonul muşchiului cvadriceps femural. Capsula articulară este întărită medial şi lateral de reticulele rotulei; de asemenea de ligamentele colateral tibial şi colateral fibular, iar posterior de ligamentele popliteu oblic şi popliteu arcuat.
Articulaţia genunchiului este un trohoginglim. Mişcările sunt de flexie extensie şi, în măsură foarte redusă de rotaţie şi înclinaţie laterală.
Muşchii care acoperă şi activează articulaţia sunt:
 Muşchii coapsei care formează trei grupe:
• Grupul antrior – cuprinde muşchii cvadricepsul femural şi croitorul;
• Grupul medial – pectineul şi adductorii: marele, mijlociul şi micul adductor;
• Grupul posterior – cuprinde: bicepsul femural, semitendinosul şi semimembranosul.
 Muşchii gambei care se împart în trei grupe:
• Grupul ventral – cuprinde muşchii: tibialul anterior, extensorul lung al halucelui, extensorul lung al degetelor;
• Grupul lateral – cuprinde: lungul peronier şi scurtul peronier;
• Grupul posterior – cuprinde: lungul flexor al halucelui, tibialul posterior, tricepsul sural.
Aici există două reţele venoase, una superficială şi una profundă.

Venele superficiale mai importante sunt:
 Vena safenă mică care urcă pe gambă şi se varsă în vena poplitee.
 Vena safenă mare care urcă pe coapsă şi se varsă în vena femurală.
Venele profunde însoţesc arterele, câte două vene pentru arteră, dar numai câte o venă femurală şi un poplitee. Vena cavă inferioară urcă pe partea dreaptă a coloanei vertebrale.
Nervii care inervează membrul pelvin sunt:
 La coapsă: nervul femural, nervul sciatic, nervul crular;
 La gambă: nervul tibial fibular.
Articulaţia genunchiului este formată din articulaţia epifizei distale a femurului cu epifizele ale tibiei şi peroneului unde au loc următoarele articulaţii:
 Femuro-tibială;
 Femuro-peronieră;
 Tibio-peronieră
Este o articulaţie semimobilă. Rotula sau patela: un ax sub formă de dreptungi cu vârful în jar care are rol de susţinere a greutăţii corpului prin ligamente paralele şi încrucişate care o leagă de ariculaţie făcând-o cât mai rezistentă.


 Tehnica masajului

Bolnavul este aşezat cu faţa în sus, fiind descoperite membrele inferioare, se începe masajul mai întâi pe partea opusă maseorului cu netezirea sau efluerajul pornind de la treimea superioară a gambei până la treimea inferioară a coapsei cu ambele mâini făcând o acomodare a mâini noastre cu tegumentul bolnavului, dar în acelaşi timp face o încălzire a musculaturii, care acţionează asupra articulaţiei genunchiului (aceştia fiind muşchii gambei şi coapsei).
După netezire urmează uşoare frământări cu o mână, cu două şi contratimp pe aceleaşi direcţii.
Cea mai importantă manevră este fricţiunea cu care insistăm mai mult şi se fac în felul următor: pentru acest lucru flectăm uşor gamba pe coapsă după care facem netezirea aşezând cele 4 degete ale mâinilor la spaţiul popliteu iar policele pornind de la partea superioară a rotulei cu netezirea cu partea lor cubitală alunecând până la partea inferioară a rotulei după care ne întorcem ocolind condilii externi femurali către spaţiul popliteu.
După care face fricţiunea pe aceleaşi direcţii ca la netezire după care lucrăm cu cealaltă parte a rotulei (5-6 ori).
Se fac fricţiuni cu vibraţii. Apoi facem vibraţia pe toată suprafaţa şi netezirea de încheiere.
Lucrăm articulaţia şi celuilalt picior pe aceleaşi direcţii după care spunem bolnavului să se aşeze cu faţa în jos şi lucrăm părţile posterioare ale genunchiului.
Începem mai întâi cu genunchiul opus nouă, cu netezirea şi frământatul, deci încăltirea regiuni de la treimea superioară a gambei până la treimea inferioară a coapsei cu toate formele de frământare.
După care facem fricţiunea la spaţiul popliteu care se va face mai uşor decât la partea anterioară datorită faptului că aici există un pachet vasculo-nervos.
Pentru acest lucru flectăm uşor gamba pe coapsă sprijinind pe mâna noastră şi facem netezirea cu cele 2 police pornind de la mijlocul articulţiei către condilii externi femurali. Apoi facem fricţiunea deget peste deget pe aceleaşi direcţii (5-6 ori). După care facem vibraţia cu palma întreagă. Încheiem cu netezirea.

 Mobilizarea articulaţiilor (kinetoterapia).

Din articulaţia genunchiului putm efectua următoarele mişcării efectuate în plan transversal şi sagiatal:
 Flexie;
 Extensie;
 Lateralitate.
Pentru flexie ţinem contrapriză pe partea posterioară a gambei. Pentru extensie ţinem contrapriză pe partea anterioară a gambei.
În prima săptămână se efectuează 6 şedinţe.
Prima zi se efectuează contracţii izometrice ale cvadricepsului şi fesierilor, flexie, extensie şin articulaţia gleznei.
 Flexie din CF (45%), cu genunchiul întins;
 Abducţie din CF (20%) cu genunchiul întins;
 Circumducţie cu genunchiul întins (3 serii), 5 săptămâni, mişcarea este pasivo-activă.
A doua zi – aceleaşi exerciţii din poziţia culcat la care se adaugă cele din poziţia stând (pacientul îşi asigură stabilitatea, ţinându-se de scaun).
 Flexie din CF, abducţii din CF, extensii din CF, toate aceste mişcării se execută cu genunchiul întins (3 serii, 5 repetării), mişcării active.
A treia zi - aceleaşi exerciţii, aceleaşi poziţii, cărora li se mai adaugă:
 Din aşezat la marginea patului, kinetoterapeutul mobilizează cu multă atenţie articulaţia genunchiului până la punctul în care apare durerea (se porneşte de la o flexie de 350);
 Mişcarea pasivă (3 serii-10 repetării), cu pauză un minut între ele;
 Din culcat costal pe partea sănătoasă, abducţii din CF, cu genunchiul întins;
 Din decubit dorsal flexia genunchiului cu alunecarea călcâiului pe planul patului.
În primele 2 zile se mai practică şi mişcările pasive.
 Mers cu ajutorul unui baston canadian.
A parta zi – pacientul este dus la sala de gimnastică.
În a patra săptămână sunt cinci şedinţe.Toate exerciţiile devin active, dar nu se introduce încă rezistenţa deoarece musculatura pacientului nu s-a refăcut suficient.
 Din decubit dorsal: aceleaşi exerciţii, accentul punându-se pe mişcarea activă de flexie a gambei pe coapsă (5 serii a câte 8 repetării);
 Din aşezat la marginea banchetei: mişcare activă, a flexiei, a gambei pe coapsă şi revenire prin alunecare (patine), înainte-înapoi;
 Stând la spalier: cu faţa: ridicării uşoare cu vârfurile, sprijin mai mult pe piciorul sănătos, ridicarea piciorului pe prima treaptă şi flexia gambei pe coapsă; cu spatele: flexia CF (trei 3 serii, 6 săptămâni).


 Gimnastica medicală.

Din decubit dorsal:
 Contracţii izometrice de cvadriceps şi fesieri (30 mişcării pe oră – contracţia este de 6 sec. relaxare 3 sec.);
 Flexie-extensie din articulaţia gleznei (4 serii a câte 10 repetării);
 Flexie şi abducţie din CF (4 serii a 10 repetării).
Se efectuează exerciţii cu toate articulaţiile membrului sănătos.
 Din stând sprijinit pe pe spătarul patului: mişcarea activo-pasivă de flexie, abducţii, extensie, circumducţii din CF (din fiecare 2 serii a câte 10 repetării).
Mersul se execută cu ajutorul a două bastoane canadiene, fără sprijin pe piciorul afectat.
După îndepărtarea gipsului pacientul va purta o faşă elastică numai la deplasare şi noaptea, pentru a stabiliza genunchiul şi a îl feri de mişcări nedorite.
Programul de recuperare se întinde pe durata a patru săptămâni.
În prima săptămână sunt cinci şedinţe şi se efetuează următoarele exerciţii:
 Din decubit dorsal: contracţii izometrice de cvadriceps şi fesieri; flexii şi abducţii din CF (mişcare activă); uşoare flexi ale articulaţiei genunchiului.
Profesorul introduce ambele mâini sub zona poplitee şi execută cu multă atenţie această mişcare la circa 300, având grijă ca talpa pacientului să rămână permanent pe planul patului.
 Din decubit lateral: mişcarea activo-pasivă de abducţie din CF cu genunchiul întins (3 serii a câte 10 repetării).
 Din stând la spalier: mişcării active din CF cu genunchiul întins (3 serii a câte 8 repetării); cu spatele, flexie, lateralitate, abducţii şi cu faţa extensii.
În a doua săptămână pacientul va contacta solul cu planta piciorului operat cu sprijin de 30%.
 Din decubit dorsal: „pompaje” pe minge, fără a forţa flexia; flexia gambei pe coapsă (în lanţ kinetic închis); flexii şi abducţii din CF (3 serii a câte 12 repetării).
 Din aşezat la marginea banchetei: flexia gambei pe coapsă, mişcare condusă şi controlată de profesor.
Timp de două luni sunt interzise exerciţiile ce implică un lanţ kinetic deschis.
 Din stând la spalier - la exerciţiile cunoscute se mai execută: ridicării pe vârfuri, cu sprijin mai mare pe piciorul sănătos; ridicarea piciorului pe prima treaptă şi flexia gambei pe coapsă cu uşoară presiune pe talpă (2 serii a câte 10 repetări), lucrând fără durere; mersul se face cu sprijin uşor (circa 30%) pe piciorul operat.
În a treia săptămână – sunt cinci şedinţe; toate exerciţiile devin active, iar pentru mişcările din CF se introduce lestul de 500g.
 Din decubit dorsal: contracţii izometrice de cvadriceps, fesieri şi ischiogambieri; flexii, extensii ale articulaţiei gleznei şi degetelor (metatarsiene, falange şi interfalangiene); flexia gambei pe coapsă din alunecare (4 serii a câte 15 repetări); flexi, abducţii, circumducţii CF cu genunchiul întins (mişcare activo-rezistivă cu lest).
 Din decubit lateral: mişcarea activă liberă de abducţie din CF a membrului operat (3 serii a câte 10 repetări).
 Dn aşezat la marginea banchetei: flexia şi extensia gambei pe coapsă (3 serii a câte 15 repetări); flexia şi extensia articulaţiei genunchiului cu ajutorul unei patine pe care este aşezată planta membrului operat.
 Din stând la spalier: 3 serii a câte 10 repetări pentru fiecare mişcare din CF activă cu rezistenţă cu last de 500g; ridicări pe vârfuri, piciorul operat în sprijin 60%; joc de gleznă cu sprijin circa 60%; ridicarea piciorului pe prima treaptă şi flexia gambei pe coapsădin exercitarea unei uşoare presiuni pe suprafaţa plantară.
În a patra săptămână – sunt cinci şedinţe în care continuă exerciţiile mai sus menţionate, la care se adaugă:
 Din decubit ventral - (se pune un rulou sub treimea inferioară a feţei anterioare a coapsei): mişcarea activă de flexie a gambei pe coapsă cu tensiuni finalerealizate de către profesor.
 Mişcările din aşezat: ale articulaţiei genunchiului devin rezistive prin introducerea lestului.
La sfârşitul acestei săptămâni pacientul se sprijină aproape în totalitate pe picior operat.


5. Terapia ocupaţională.
Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activităţi adaptate la tipul de deficienţe motorii ale individului cu scop recreativ şi terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine muşchii rămaşi indemni şi recuperând funcţia celor afectaţi de boală, contribuind astfel la readaptarea funcţională la gesturile vieţii curente.
 Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaţionale sunt:
 Mobilizarea unor articulaţii şi creşterea amplitudinii lor;
 Dezvoltarea forţei musculare;
 Restabilirea echilibrului psihic.
Bolnavul poate executa unele exerciţii cum ar fi:
 Pedalat la maşina de cusut;
 Roata olarului;
 Săritul cu coarda;
 Mersul pe plan ascendent;
 Mers pe bandă sau pe scară rulantă.
Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluţiei bolii şi de încadrarea raţională a ergoterapiei în complexele de recuperare şi readaptare funcţională.

6. TRATAMENTUL BALNEOLOGI (ape minerale, nămoluri).

Tratamentul balnear vizează următoarele obiective:
 Încetinirea procesului degenerativ
 Combaterea manifestărilor ce actualizează sau reactivează artroza
 Îmbunătăţirea circulaţiei locale si generale
 Ameliorarea sau menţinerea mobilităţii articulare şi a forţei musculare periarticulare.

Tipuri de ape:
 Ape termale algominerale (Felix, 1 Mai, Geoagiu)
 Ape sărate concentrate (Sovata, Amara, Techirghiol)
 Ape sărate iodurate (Bazna)
 Ape sulfuroase sărate (Călimăneşti, Govora)
 Ape sulfuroase termale (Herculane)
Terapia cu nămol acţionează prin cei trei factori cunoscuţi: termic, fizic (mecanic) şi chimic. Staţiunile indicate sunt:
 Techirghiol (şi tot litoralul) care are nămol sapropelic;
 Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slănic Prahova (nămoluri de lacuri sărate);
 Vatra Dornei, Borsec, Felix (turbă);
 Govora (nămol silicos şi iodat);
 Geoagiu (nămoluri feruginoase)














BIBLIOGRAFIE:


Dumitru Dumitru – Ghid de reeducare funcţională, Ed. Sport-Turism, 1981
Dinculescu Traian – Balneokinetoterapie, Ed. Medicală, 1963
Marcu Vasile – Masaj şi kinetoterapie, Ed. Sport-Turism, 1983
Popescu Eugen – Compendiu de reumatologie, Ed. Medicală
Sbenghe Tudor – Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Ed. Medicală, 1981
Stroiescu Ion – Recuperare funcţională în practica reumatologică, Ed. Medicală, 1979.