Isteria de conversiune

Isteria de conversiune

     In cadrul isteriei de conversiune pe primul plan se situiază manifestările funcţionale somatice,determinate psihogen.Ceea ce este caracteristic isteriilor de conversiune este că în ciuda pierderii unor funcţii sau a deteriorării funcţionale a unor organe importante, pacienţii manifestă o "belle indifference" şi în toate cazurile apare problema câştigului secundar.

   Fenomenul de conversiune isterică a fost utilizat de către Freud pentru a demonstra că simptomul reprezintă o expresie a represiunii unei energii sexuale deviate (exemplu paralizia mâinii,apărută în urma unei masturbări).Deşi astăzi conflictualitatea sexuală nu mai stă pe primul plan al explicaţiilor patogenetice, termenul de conversiune este încă larg utilizat.Foarte frecvent reacţiile de conversiune apar în urma unor stresuri puternice (forte frecvente în cele două răsboaie mondiale).Isteria de conversiune a scăzut în ultimul timp mult ca frecvenţă,fiind mai frecventă în zonele geografice de subdesvoltare,sau la populaţii cu un statut socioeconomic mai scăzut.Se pare că factorii educaţionali şi mediul cultural ar avea un rol foarte mare în acest domeniu.

    Isteria de conversiune ar reprezenta şi ea 5% din cadrul tuturor nevrozelor.    

   Etiologie.Termenul de conversiune a fost introdus de către Freud şi el înţelegea prin aceasta,posibilitatea de a transforma un simptom psihic cum este anxietatea într-un simptom somatic.Acesta este denumit câştig primar şi se manifestă prin scăderea tensiunii anxioase odată cu apariţia simptomului somatic,funcţional.In schimb câştigul secundar se referă la ceea ce câştigă pacientul,ca urmare a statutului său de bolnav.Anxietatea care generează conversiunea ar fi determinată de reprimarea satisfacerii unor impulsuri cu  mare forţă pulsională (Freud, Janet, Charcot).Tulburarea somatică ar "scoate"pacientul dintr-o stare penibilă socială, oferindu-i scuze şi scutindu-l de răspundere.Cauza imediată a conversiunii este o psihotraumă şi terenul de imaturitate afectivă (din acest punct de vedere pubertatea şi adolescenţa fiind perioade de vârstă foarte proprice).Aceste personalităţi imature nu sunt pregătite să accepte în viaţa obişnuită şi eşecul,motiv pentru care se produce o situaţie asemănătoare cu o reacţie alergică.Aceste personalităţi suportă,deci greu frustraţiile.In domeniul sexualităţii aceşti pacienţi trăiesc adevărate fantezii.Mama este percepută adesea ca ambivalentă iar tatăl pasiv şi derogat de către mamă.După Kolb adolescentele acestea ar accepta cu mare greutate feminitatea,ar fi ostile bărbaţilor iar la băieţi ar apare ataşamentul morbid faţă de mamă,invidie fraternă,elemente care predispun la apariţia acestui tip de nevroză.

    Din punct de vedere a comunicării conversiunea isterică apare ca un tip de comunicare primitivă,energetică şi neverbală, menită să atragă atenţia şi să ceară ajutor.

      După Coleman şi Broen conversiunea urmăreşte următoarele:

      -dorinţa de a scăpa de o situaţie neplăcută;

      -dorinţa inconştientă de a fi bolnav;

      -simptomatologia este de aşa natură încât parcă ar fi vorba de o boală fizică reală;

    Individul nu face nici o relaţie între situaţia stresantă şi simptome.Aceiaşi autori subliniază importanţa a numeroşi factori în dinamica isteriei de conversiune.

    Personalitatea ar avea un rol important.Este vorba de o uşurinţă deosebită de a juca "rolul de bolnav" în situaţii grele de existenţă.Simţindu-se inadecvaţi pentru a aborda direct şi independent problemele vieţii,istericul caută ajutor şi simpatie. Aşa cum am văzut personalitatea histrionică se caracterizează printr-o mare sugestibilitate,capacitate de denegare,ignorare şi represiune a ceea ce nu doreşte să perceapă."Rolul de bolnav" este utilizat de isteric în funcţie de maniera în care a fi bolnav determină,într-o anumită cultură simpatie şi suport.Acest rol este mulat în funcţie de cunoştinţele medicale ale individului,a manierii personale de a cunoaşte boala pe care o imită.În fine,rolul odată preluat,tinde a fi autoperpetuat şi se reîntăreşte prin anxietate sau alte câştiguri.Individul nu este conştient de fenomenul conversiunii.

  În al doilea rând conversiunea apare ca o evitare sau ca o apărare contra pericolului.Conversiunea apare şi ca o apărare contra unor dorinţe şi impulsiuni periculoase.Câştigul secundar de la boala actuală poate incita pe pacient de a continua să fie bolnav,chiar după ce fenomenele obiective au dispărut şi chiar după boli sau accidente reale se pot desvolta simptome care,subconştient sunt fondate pe ideia de recompensă sau rentă.Cu ajutorul unor avocaţi abili,ei pot stoarce astfel compensaţii materiale,deoarece este foarte greu uneori a deosebi simptomele reale de cele prin mecanismul inconştient al conversiunii (care totuşi se poate vindeca prin hipnoză,placebo sau desinhibiţie cu amital sodic)

        Descriere clinică.Se pare că reacţiile de conversiune clasică (leşinuri, paralizii) tind să scadă,în favoarea unei simptomatologii mai puţin spectaculoase. Boala este adesea în strânsă legătură cu factorii stresanţi.

    Simptomele actuale au legătură cu o serie de manifestări isteriforme din copilărie (îşi taie hainele,se tăvălesc pe jos,ţipă noaptea,le este frică de întuneric etc).Şcolarizarea a fost iniţial bună dar atunci când au trebuit să cedeze poziţia de lider au început crizele de  conversiune.

   Crizele sistematice,în lotul nostru,au apărut mai ales după 16 ani şi se manifestau sub forma unor stări de rău,cădere,crize de plâns,acuze somatice acute.Incidente banale (mici lovituri) au fost nucleul primelor manifestări funcţionale.Apar de asemenea o serie de reacţii afective ca dispoziţie tristă nemotivată,manifestări de nemulţumire şi plictiseală, pesimism în prezenţa persoanelor apropiate,dar fără a şti din ce cauză,alertând doar familia.

    Treptat nivelul la învăţătură scade,devin iritabili,preferă singurătatea se plâng tot timpul.

     Reacţiile de conversiune apar sub forma unor crize tonico-clonice, leşinuri, paralizii, tulburări de sensibilitate sau a funcţiei unor organe de simţ.

Uneori simptomele se grupează şi pot imita diferite entităţi nosologice,acest lucru apărând mai ales când adolescentul a fost impresionat de boli similare ale unor persoane din preajma sa.Existenţa reală a unor mici afecţiuni somatice poate determina o exagerare a simptomatologiei,uneori de o manieră dramatică.La unii adolescenţi pot apare retenţii urinare funcţionale,ticuri,crampe,acuze dureroase, spectaculoase cu dureri insistente şi mobile care sperie anturajul şi pot ajunge şi pe masa chirurgului.

    Evoluţia bolii depinde în mare măsură şi de rezolvarea diferitelor conflicte declanşatoare în numeroase cazuri boala putând continua şi în perioda vieţii adulte.

    Simptomele de conversiune isterică au o serie de caracteristici,pe care J.M.Sutter şi colab.(1968) le clasifică astfel:

        1.Caracteristici proprii simptomelor constau în topografia specifică care probează anorganicul (nu răspund proiecţiei anatomice şi ideii pe care şi-a format-o subiectul privind funcţionalitatea unui organ) şi lipsesc caracteristicile clinice obiective care să ateste leziunea anatomică.După Charcot ar exista o serie de semne de autenticitate indiscutabilă a isteriei:retragerea concentrică a câmpului vizual,analgezie la presiune etc.

        2.Simptomele psihice constante sunt reprezentate de o serie de simptome, cum ar fi de exemplu sugestibilitatea.Simptomele variază după moment şi circumstanţe dar şi în funcţie de examinator.Aceste simptome pot fi accentuate sau abolite de sugestie.Sugestibilitatea se asociază la isteric cu teatralismul şi exaltarea imaginativă.Totuşi este foarte greu a stabili o scală de simptome psihice în isterie.L.Jungberg (1965) dă următoarele date privind frecvenţa diferitelor

simptome psihice în isterie:astazia-abazia între 50-67%,paralizii 35%,tulburări vizuale 0,8%-5%.Polimorfismul crizelor de conversiune isterică este foarte mare, aşa încât se impune o clasificare a lor.

       a.Crizele excito-motorii isterice constituiau cândva majoritatea acestor tulburări.Charcot descrie marea criză isterică pe care el o împarte în mai multe etape:

       -etapa caracterizată prin modificări ale dispoziţiei (iritabilitate,morozitate). Aura isterică ar fi constituită din dureri în regiunea ovariană,senzaţia de "bulă esofagiană",palpitaţii,zgomote în urechi;

      -Perioada epileptoidă caracterizată prin aspecte de contractură şi mişcări desordonate (clownerie),fenomene care se derulează în crize.Aceste manifestări au un polimorfism foarte accentuat şi de asemenea foarte bizar.Contursiunile sunt urmate de mişcări ample de contractură,care cuprind întregul corp.Această perioadă este urmată apoi de perioada atitudinilor pasionale,când poate mima scene de violenţă sau erotice.În această perioadă pacientul plânge,râde,are atitudini pasionale.Există o serie de forme minore de manifestare,cum ar fi criza convulsivă simplă de isterie (cu secuse,contracţii,spasme,torsionări,fără o veritabilă pierdere a cunoştinţei),crize de agitaţie psiho-motorie (pacientul dă impresia trăirii unor scene dramatice cu o descărcare emoţională violentă).Crizele "de nervi" isterice sunt foarte frecvente mai ales la coopii şi adolescenţi.Există,de asemenea,o serie de forme atipice cum ar fi  crizele de plâns sau de râs incoercibile,tremurărturi,secuse musculare,ticuri,mişcări mari de alură coreică. Dintre crizele de inhibiţie,autorii enumeră următoarele:

       -letargia isterică care realizează o inhibiţie totală a activităţii motorii,până la asemănarea cu coma (în fapt pare un somn profund care dă impresia unei stări vigile subjacente);

       -Accesul cataleptic cu rigiditate în hiperextensie până la accesul carpo-pedal;

       -Crizele sincopale,mai frecvente în prezent,situându-se la frontiera dintre isterie şi desechilibrul neuro-vegetativ;

       2.Simptomele senzoriale,mai comune fiind hipoestezia şi anestezia, hiperestezia,analgezia.

     Analgeziile pot interesa toate tipurile de sensibilitate,putând fi totală şi parţială.Nu au o corectă distribuţie anatomo-fiziologică,fiind mai ales segmentare (în ciorap,în mănuşă,în cordon etc).

   Hiperesteziile sunt localizate mai ales la aşa zisele zone "isterogene" (zona mamară,ovariană).Zona respectivă devine hiperestezică,atunci când pacientul urmăreşte examinatorul (dacă e distrat sau închide ochii,fenomenele nu mai au aceiaşi intensitate).Adeseori acest fenomen este însoţit de emotivitate generală sau angoasă,care poate determina spasme şi chiar un atac isteric generalizat.  

    Dintre tulburările senzoriale cele mai importante se notează în primul rând cele vizuale.Ele se caracterizează prin restrângerea concentrică (tubulară) a câmpului vizual,episoade amblioptice,astenopie,diplopie,scotoame tranzitorii şi permanente. Uneori apare micropsia sau macropsia,vederea dublă,orbirea nocturnă,deficitul stereoscopic,cecitatea unilaterală,orbirea colorată,imposibilitatea de a citi etc.

   La nivel auditiv pot apare fenomene de surditate,zgomote în urechi.Celelalte organe de simţ sunt mai rar interesate.

      3.Simptomele viscerale se bazează mai ales pe simptome interesând s.n. vegetativ (interesând mai ales musculatura netedă a organelor).Sunt frecvente cefaleea,dificultăţile respiratorii,răcirea extremităţilor,greţuri,vărsături,vome,strănut etc.Isteria de conversiune poate simula diferite simptome organice.Putem avea, astfel,atacuri de pseudoapendicită,chiar de malarie sau de tuberculoză psihogenă,pseudograviditate (cu oprirea menstrelor,greţuri dimineaţa,lărgirea abdomenului).

    Toate aceste simptome organice se desfăşoară având o serie de caracteristici pe care Coleman şi Broen le enumeră astfel:

     -O anumită "belle indiference",pacientul trăind pierderea unor funcţii organice fără o anxietate foarte mare;

    -Sindromului principal nu i se adaugă altele obligatorii în cadrul sindromologiei organice (nu face,de exemplu,atrofie după paralizie);

    -Natura selectivă a disfuncţiei.Paralizia dă importanţă pentru unele activităţi şi nu pentru altele iar contractura dispare noaptea;

    -Simptomele dramatice cedează spectaculos la hipnoză sau alte metode de sugestie;

    Adeseori se impune a face deosebire între un sindrom funcţional isteric şi o stare motivată organic.Istericul apare în mod obişnuit dramatic şi aparent naiv,în timp ce bolnavul este înclinat spre defensivă,suspiciune şi evaziune.

   Sutter şi colab.(1968) descriu şi ei diferite tulburări isterice bazate pe interesarea sistemului nervos vegetativ (spasme faringiene ce împiedecă alimentarea,spasme esofagiene,greţuri,vome,constipaţie spasmodică),fenomene respiratorii,urogenitale ca spasme urinare şi vezicale,vaginism.

       4.Simptome motorii realizează paralizii,contracturi,spasme etc.Paraliziile apar adesea localizate la un membru,iar lipsa funcţiei este adesea selectivă (nu poate scrie de exemplu,însă poate cânta la pian).După P.Janet putem distinge:

      -paralizii sistematice cu tulburare selectivă a unor funcţii;

      -paralizii localizate care afectează un un muşchi izolat ci un membru sau o parte a corpului;

      -paralizii generalizate realizând hemiplegii sau paraplegii cu o simptomatologie grosieră (fără tulburări ale reflexelor sau alte semne obiective).

     -contracturile sunt foarte frecvente putând fi permanente sau episodice.Ele pot fi localizate sau generalizate.Cele sistematizate corespund de obicei unei atitudini expresive.Contracturile localizate apar la anumite grupe de muşchi (anumite torticocolisuri,contracturi toracice etc).

     Contracturile generalizate se referă la un menmbru în întregime,la trunchi etc.Foarte frecvenmt este tremorul muscular.Tulburările de fonaţie apar sub forma afoniei sau disfoniei şi chiar mutismului (în timp ce tusea este normal sonorizată).

Afonia apare adesea după şocuri puternice.Individul nu mai poate vorbi decât în şoaptă.Afonia este mai frecventă la femei.În mutism individul se exprimă mai ales prin mimică.

                                          e.Evoluţie şi prognostic

       Evoluţia şi prognosticul nevrozelor,depinde de mai mulţi factori dintre care cei mai importanţi ar fi:personalitatea nevroticului şi mai ales gradul de imaturitate afectivă,forma clinică de boală,condiţiile familiale şi şcolare,precocitatea adresării la medic,competenţa şi adresabilitatea serviciului la care pacienrtul apelează, (adesea bolnavii se adresează la psihiatru după un lung periplu prin cabinete de diferite specialităţi).

    Prognosticul este mai prost pentru nevroza obsesivă sau fobică dar poate fi sever şi în forme ipohondrice,depresive sau anxioase.Factorii familiali sunt foarte importanţi şi de aceştia depinde în mare parte prognosticul.

                                           f.Tratamentul                                                                                                                                   

     Nevroticii se perindă prin numeroase cabinete medicale.Felul tratamentului depinde de foarte mulţi factori.Tranchilizantele nu mai au mare utilitate,pacienţii în marea lor majoritate experimentîndu-le pe toate înainte de a veni la medic. Este nevoie de a se evita prezentarea medicaţiei drept "pilula magică" şi de asemenea se va evita orice tratament de şoc.

    Fiecare pacint necesită un tratament deosebit.O abordare medicală directă este uneori utilă dar este mai dificil atunci când avem de a face cu tulburări importante ale personalităţii.De asemenea,trebuie subliniat că nu toţi pacienţii au o motivaţie de a se schimba şi nu toţi au posibilitatea de a-şi schimba viaţa.Există indivizi a căror personalitate trebuie complet restructurată iar modul lor de relaţie cu alţii ar trebui să se modifice profund dacă  nu ar fi nevrotici.

    În unele cazuri spitalizarea se impune (idei de suicid,somatizare intensă ,crize de anxietate).Problemele existenţiale presante pot acoperi simptomele nevrotice pentru o perioadă,pentru ca mai apoi simptomatologia să exploadeze,apărând la suprafaţă starea de insecuritate de lungă durată.Prezenţa unei stări de autostimă scăzută,vulnerabilitatea deosebită a personalităţii,sensibilitatea fac pe individ greu adaptabil la condiţiile vieţii actuale,situaţie greu abordabilă prin orice formă de tratament.De asemenea trebuie subliniat că unele situaţii existenţiale prezente depăşesc puterea de adaptare chiar a unor personalităţi bine dotate.Se ştie astăzi că situaţiile stresante cumulează în timp,efectul lor desorganizator,însă efectul lor trebuie văzut şi în funcţie de terenul individului.Schimbarea mediului,diferite tensiuni

ale medului profesional,lipsa de odihnă ar avea un rol important.Există situaţii,în cultura noastră,când unele persoane îşi consideră viaţa plicticoasă şi se "distrează" cu simptome fizice interesante.În acest caz medicul pur şi simplu nu are ce oferi,iar evoluţia acestor cazuri nu poate merge spre ameliorare.Adeseori manifestările nevrotice sunt doar o mască pentru problemele fundamentale ale personalităţii,iar elucidarea unor probleme personale este minuţioasă şi cere timp îndelungat.Adeseori clişeele standard a limbajului nostru sunt canale sterile,barând o înţelegere reciprocă.Pacientul care se plânge de oboseală şi medicul care diagnostichează un sindrom neurastenic nu vorbesc,evident,acelaşi limbaj. Încercarea de a schimba cuvântul oboseală cu acela de nevroză sau invers nu este util pentru a schimba situaţia.Cât timp nu există între medic şi pacient un teren comun de înţelegere,este puţin important dacă pacientul aprobă sau dezaprobă interpretările medicului.

    Tratamentul nevrozelor presupune în primul rând capacitatea medicului de a utiliza diferitele forme de psihoterapie,aceasta ocupând un loc important în terapeutica oricărei forme de nevroză,ea trebuind să aibă un caracter permanent, de la primul contact cu bolnavul până la utilizarea unor metode specifice de psihoterapie.De fapt pentru a aplica psihoterapia nu este nevoie de un manual,ci de anumite procedee tehnice,fiecare trebuind a fi abordat în mod specific,fără a crea modele tipizate.Accentul nu cade pe evenimentul psihotraumatizant ci pe experienţele repetate ale individului de dezamăgire şi nefericire.Se încearcă apoi o scurtă privire în trecut,pacientul fiind interesat de a vorbi despre sine,de a-şi prezenta dificultăţile existenţiale.Nu totdeauna dispariţia simptomului este semn de  vindecare,unii putând ajunge la un stil de viaţă acceptabil care include încă o serie de paternuri nevrotice.

    O primă problemă care se pune este aceea a corectării deficienţelor sistemului său social sau educativ şi a programului de lucru,de petrecere a timpului liber etc. În acest sens este important contactul cu persoane semnificative din anturajul pacientului,în cadrul elevilor sau studenţilor cu educatiorii,mai ales că procesul educativ priveşte întregul grup de colegi. Ajustarea unui program corect de muncă,odihnă,activităţi în aer liber sunt deosebit de importante.

    Adeseori este nevoie de a ajusta şi metodele de învăţare,orarul,învăţatul noaptea şi munca în asalt trebuind să fie eliminate.In familie se vor corecta relaţiile familiale,atitudinea celorlalţi membrii ai familiei faţă de pacient.

    Dintre metodele psihoterapeutice două ni se par mai eficiente :psihoterapia individuală persuasivă şi explicativă şi psihoterapia de grup familial.In cadrul acestor forme noi urmărim obiective ca:corectarea relaţiilor în cadrul grupului familial şi înţelegerea de către familie a problemelor pacientului,înţelegerea de către bolnav a posibilităţilor sale,a poziţiei sale în cadrul grupului familial,explicarea dinamicii psihopatologice,incitarea individului pentru autocontrol şi stabilirea unei vieţi ordonate.

    Se mai pot utiliza şi alte metde psihoterapeutice ca :trainingul autogen, psihoterapia axată pe simptom,psihoterapia de decondiţionare,psihoterapia cu grupul de pacienţi.

      Coleman şi Broen divid psihoterapiile utilizate în nevroze în trei categorii: terapii cogitive,terapii comportamentale şi alte grupe.

      1.In cadrul terapiilor cognitive este vorba de terapii centrate pe pacient,tehnici psihanalitice,terapii existenţiale care urmăresc ajutorarea pacientului pentru a înţelege şi acumula cunoştinţe pentru a se putea ocupa de situaţia sa.Ele ţintesc nevoia de a înţelege şi a acumula cunoştinţe pentru a se ocupa de situaţia lui.Ele ţintesc nevoia de înţelegere a eului,satisfacerea necesităţii de valoare,maniera de adaptare corespunzătoare.În toate procedeele principiul constă în crearea unor situaţii psihoterapeutice în care pacientul să se simtă în siguranţă şi să prezinte un nivel scăzut al apărărilor.În al doilea rând pacientul trebuie să înveţe noi căi pentru a se autopercepe şi a percepe lumea,noi căi de responsabilitate şi de raportare la alţii.Este vorba deci de un proces de explorare şi reeducare cu scopul găsirii unor alternative pentru realizarea şi stisfacţia personală.

   A treia problemă ar consta în obţinerea transferului nu numai în situaţia terapeutică ci şi în situaţia reală a vieţii.Aceasta presupune de a se putea ocupa de situaţia personală care tinde a perpetua stilul nevrotic de viaţă.De fapt psihoterapia este o experienţă dureroasă pentru nevrotic,căruia îi lipseşte curajul pentru a face faţă vieţii mereu în schimbare.Adeseori el doreşte ca problemele să i le rezolve medicul.

       2.terapia comportamentală se ghidează adesea pe anumite simptome şi comportamente nevrotice,iar pe de altă parte poate desvolta competenţe şi comportamente adaptative.Se utilizează numeroase procedee,începând cu desensibilizarea până la procedee sofisticate (condiţionarea aversivă,evitarea reîntăririi sau "pedepsirea" unor simptome psihopatologice).Tehnica constă în alegerea unui simptom ţintă.

      3.Alte metode psihoterapeutice prezintă pe primul plan socioterapia.În acest sens se urmăreşte modificări în situaţia socială personală a individului care tinde a perpetua nevroza.Adeseori în acest proces este interesată familia.

    În cadrul experienţei noastre am utilizat difrite forme de psihoterapie (individuală şi de grup,în special de grup familial).

    Astfel,în nevroza anxioasă se va evita pericolul iatrogen,dând asigurări privind caracterul funcţional al stării bolnavului.Uneori în forma de manifestare acută se poate începe întâi o cură cu tranchilizante după care poate debuta psihoterapia.

   In nevroza ipohondrică tratamentul medicamentos trebuie utilizat cu prudenţă dar nu renunţat complet la el datorită pericolului iatrogen.

   In nevroza pitiatică psihoterapia de sugestie şi narcoanaliza sunt foarte importante.Totuşi hipnoza se consideră a avea o acţiune iatrogenă la adolescenţi. Kanner(1948) insistă la isteriile de conversiune  asupra posibilităţilor de manipulare a anturajului,în scopul obţinerii dispariţiei simptomelor.In isteria disociativă narcoanaliza are un rol foarte important.In general în nevrozele isterice spitalizarea nu trebuie să fie lungă.In celelalte forme şi în special în nevroza depresivă psihoterapia individuală este foarte importantă.

    Tratamentul medicamentos vizează obţinerea unor rezultate rapide şi în special sedarea şi anxioliza (benzodiazepinele) dar se va da importanţă şi altor simptome.

Tratamentul simptomatic cu medicamente poate începe de la început,dar el trebuie să devină treptat un adjuvant al psihoterapiei (sedare,anxioliză, antidepresiv).Se poate utiliza toată gama de sedative barbiturice şi nebarbiturice, neurolepticele sedative,dacă este posibil formele retard de administrare. Tranchilizantele (mai ales benzodiazepinele) au o mare importanţă în ciuda pericolului de dependenţă.La fel antidepresivele tri şi tetraciclice ca şi noile clase atipice.Vitaminele,tonifiantele joacă şi ele un rol important şi fiecare medic le va folosi în funcţie de experienţa sa.Sedarea nu trebuie să fie puternică,la fel efectele secundare trebuiesc bine dozate pentru a nu disturba efectul psihoterapeutic.

    Problema repaosului,eventual a spitalizării,a concediului prelungit trebuiesc folosite cu prudenţă şi numai în extremis.

   Forma de tratament cea mai indicată este aceia a tratamentului şi a urmăririi ambulatorii,eventual prin intermediul staţionarului de zi.Scoaterea din producţie sau din procesul de învăţământ trebuie să se facă cu multă prudenţă,reluarea putând fi un aspect foarte dificil.In schimb se pot organiza vacanţele sau concediile legale, prin organizarea unor forme de odihnă activă.

    Aspecte specifice  în diferite forme de nevroză.Există o serie de aspecte specifice pentru diferitele forme de nevroză.În acest sens ne vom opri la principalele forme.

   Nevroza anxioasă are ca element principal anxietatea difuză generalizată şi crizele acute de anxietate.Pentru a începe un bun tratament este necesar mai întâi o bună anamneză,o cunoaştere adecvată a personalităţii,a tipurilor sale de reacţie,felului de manifestare a bolii,calitatea şi intensitarea stresurilor suferite.În al doilea rând pacientul trebuie să beneficieze de o examinare fizică,care are mai ales o mare valoare psihoterapeutică.Există după Curran şi colab.pacienţi la care boala apare după stresuri exterioare,boli şi pacienţi care s-au îmbolnăvit din cauza structurii personalităţii lor.Este o greşeală de a considera orice formă de anxietate ca fiind patogenetică.Admiterea în spital este indicată normal în formele acute, când este neceară şi o sedare puternică.Barbituricele au scăzut ca importanţă din cauza stărilor de dependenţă,clorpromazina fiind mult mai importantă.Internarea într-un staţionar de zi este mai utilă decât într-un spital-staţionar,din cauza creierii fenomenului de dependenţă.Tratamentul ambulator se poate face cu sau fără scoatere din producţie.Dacă fenomenele somatice sunt importante se va scoate din producţie,dar nu se va exagera cu repaosul.Se vor utiliza în schimb mult mai bine zilele libere (exerxiţii,excursii).Dacă plângerile sunt polimorfe dar anxietatea este mai redusă se indică tratamentul în condiţiile continuării muncii.Dacă pacientul insistă să lucreze trebuie lăsat să-şi asume această responsabilitate,dar i se va spune clar că acest lucru nu are la bază motive medicale.

    Abordarea psihoterapeutică este necesară.Se va evita în primul rând pericolul iatrogen,dând asigurări cu privire la caracterul neorganic al bolii.În formele acute psihoterapia se va institui după o cură cu tratament anxiolitic.Se va explica natura emoţională a simptomelor.Forma de psihoterapie aleasă depinde de personalitatea pacientului.Dacă este vorba de o personbalitate eficientă este de ajuns o reajustare a mediului său,iar dacă din contra,este o personalitate ineficientă psihoterapia se va combina cu mijloace de reajustare a mediului.

     Pacienţii cu nevroză anxioasă şi o personalitate slabă nu pot fi uşor conştientizaţi de problemele lor.Pacientul va fi încurajat,şi se vor examina cu el circumstanţele apariţiei simptomelor,dar explicaţiile nu vor fi impuse de către medic.

Se va urmări încurajarea pacientului de a ajunge el singur la concluziile urmărite. Pacientul trebuie să caute cauza iar psihoterapeutul trebuie să-i arate doar direcţia.Pacientul trebuie să încerce reajustarea mediului său social.Dacă în conflict ete inclus şi soţul,psihoterapia de cuplu este cea mai indicată.Psihoterapia familială,narcoanaliza,treiningul autogen,diferite metode de psihoterapie de grup se vor utiliza în funcţie de necesităţi.

   Tratamentul medicamentos se bazează pe tranchilizante minore (mai ales benzodiazepinele),care scad anxietatea şi tensiunea fără a determina o importantă sedare,se supradozează cu greutate iar obişnuinţa se obţine nu atât de uşor.În formele cu personalitate tulburată sau în cazul unor conflicte lungi, aceste droguri sunt insuficiente.Tranchilizntele,de fapt,nu rezolvă problemele pacienţilor,ele duc la creşterea toleranţei şi la apariţia unor efecte secundare.De asemenea ele au efect de potenţare a alcoolului,duc la scăderea selfcontrolului,la creşterea instabilităţii dispoziţiei,iar în ultima instanţă pot duce la fenomene de dependenţă (deşi nu duc la o adevărată toxicomanie decât la marii psihopaţi). Dacă nu se pot schimba condiţiile de viaţă,este mai bine totuşi să se administreze tranchilizante.Totuşi este pregnant astăzi că,toţi aşteaptă droguri în situaţii mai grele existenţiale,iar medicii sunt tentaţi a scrie cu uşurinţă droguri pentru a satisface cererile insistente ale pacienţilor.Barbituricile nu pot fi administrate pentru perioade lungi din cauza potenţialului suicidal şi a fenomenelor de dependenţă.De altfel aceste medicamente nici nu ar trebui să fie utilizate în psihiatrie.Principalul inconvenient al tranchilizantelor este că ele pot acoperi depresia sau diferite tulburări organice.

    Nevroza depresivă  se caracterizează printr-o mai mare importanţă a comunicării nonverbale,fenomen chiar mai important decât un istoric detailat al bolii.Trebuie evaluat,de asemenea,gradul de anxietate pe care cabinetul medical însăşi îl poate provoca,dificultăţile lui socio-economice,originea sa etnică.

   În nevroza depresivă psihoterapia individuală este mai importantă.Pacientul este încurajat să vorbească despre el,despre ceea ce simte.În această situaţie psihoterapia începe de la primul contact cu pacientul.Nu există ceva stereotip în dialogul cu bolnavul.În acest tip de nevroză trebuie să se ţină seama de nevoia pacienţilor pentru simpatie şi interes.Dacă medicul nu este disponibil,este mai bine ca întrevederea să nu aibă loc.Dacă prima întrevedere este corectă,la a doua întrevedere pacientul va fi mai abil să vorbească despre problemele sale,despre situaţia sa profesională.Prescrierea de droguri de la început,va face a se crede că înbunătăţirea stării bolnavului se datoreşte acestora.

    În formele uşoare este nevoie de suport moral,încurajări,pentru a explora căi de adaptare la mecanismele de schimbare a vieţii.Depresiile bazate pe un concept despre sine negativ,necesită un ajutor psihoterapeutic intens.În acest caz este necesară explorarea cu pacientul a conceptelor lui greşite despre el şi alţii şi a concliziilor greşite.Un individ,de exemplu,poate învinovăţi pe cei din jur pentru atitudinea lor negativă,deşi felul lui de a fi este cauza acestor atitudini.Pacientul va fi încurajat să se schimbe (după expresia:"râzi şi lumea va râde cu tine").Adeseori pacienţii sunt sceptici când aud că trebuie să se schimbe.Este vorba în aceste cazuri de aşa zisa metodă cognitivă,metodă care se aplică selectiv în funcţie de formele de nevroză depresivă.

   Tratamentul medicamentos constă din droguri antidepresive.Se va explica şi în acest caz,pacienţilor de ce se utilizează drogurile.Se va arăta că este vorba de un interval între lumea drogului şi efect,se va vorbi de existenţa efectelor secundare.

Cele mai importante ar fi triciclicele.În contrast cu imipramina,amitriptilina are avantaju că este sedativă şi anxiolitică,în acelaşi timp cu efectul antidepresiv. Rezultatele se obţin prin combinaţia dintre psihoterapie şi drog.

     Nevroza fobică prezintă de asemenea unele particularităţi de tratament.În acest sens Snaith socoate mai important,următorii factori:

     -În ce grad anxietatea este condiţionată sau a apărut pe fondul unei structuri a personalităţii;

     -Prezenţa sau absenţa stresului,a conflictului răspunzător de anxietate;

     -Prezentul şi trecutul pacientului,calitatea relaţiilor cu alţii,istoricul mai scurt sau mai lung;

     -Durata nevrozei,gradul ei de fluctuaţie,felul remisiunii;

     -Diferite "strategii" deja puse în practică de către pacient de a se ocupa de simptomele sale (de exemplu un alcoolism simptomatic);

     -Atitudinea altora faţă de pacientul nevrotic (atitudinea distructivă a părinţilor, soţiei);

     -Probabilitatea "câştigului secundar" în nevroze;

     -Prezenţa sau absenţa altor elemenete psihopatologice cum ar fi depresia;

     -Felul cum a răspuns la tratament ,în trecut;

   Este foarte important ca pacientul să ştie ce trebuie făcut şi de ce.Aceste lucru este necesar fie în forme suportive de psihoterapie,fie în alte tehnici sau în tratamentul medicamentos.Există numeroase metode de psihoterapie. Psihoterapia suportivă urmăreşte,mai ales,scăderea anxietăţii şi se face săptămânal sau bisăptămânal,când se vor discuta strategii de evitare a anxietăţii bazale,reajustarea stilului de viaţă şi a relaţiilor sociale,se va lămuri pacientul cum unii factori pot determina tulburări emoţionale.O altă direcţie este aceea a încurajării pacienţilor pentru a face faţă anxietăţii şi depresiei sale.Acesta este un factor esenţial în cadrul multor tehnici interpersonale.

   Terapia ocupaţională se bazează pe teoriile moderne privind îmvăţarea.

Primii tehnicieni tindeau a ignora natura tulburărilor nevrotice,ipotezele lor fiind experimentate pe animale şi voluntari.S-a realizat însă repede importanţa relaţiei medic-pacient,ajungându-se,astfel la o apropiere de alte metode psihoterapeutice. În prezent terapiile comportamentale tind a desvolta un stil terapeutic individual bazat pe optimism şi aşteptarea înbunăptăţirii.

      Tehnica desensibilizării (Wolpe) se aplică în unele fobii specifice. Desensibilizarea sistematică constă în antrenarea pacienţilor în relaxarea musculară,construirea de ierarhii în evitarea cel puţin a anxietăţii,instruirea pacientului de a repeta acest lucru,în prezenţa sursei anxiogene.Alte tehnici încurajează pacientul de a se experimenta anxietatea,confruntându-se brusc cu fricile sale.Tehnica lui Frankl (1960) încurajează pacienţii să-şi experimenteze în mod abuztiv fobia sa.Stamoh şi Levis (1968) sfătuiesc pacientul de a-şi examina cât mai viu posibil primele experienţe traumatice (ca în cazul nevrozei de război,în care individul este sfătuit să reexperimenteze situaţia).Rezultate bune s-au obţinut în cazul câtorva fobii specifice,dar mai greu în agorafobie.Este foarte dificil de a spune care este tehnica cea mai bună,în cadrul nevrozelor fobice.

   Tratamentul medicamentos foloseşte în primul rând anxioliticile,care cel puţin,la început,dau rezultate spectaculare,deşi ulterior efectul cedează,existând pericolul de accentuare a depresiei.Barbituricele au fost înlocuite practic de meprobamat şi apoi de diferite benzodiazepine.

   În formele acute de anxietate,sedativele sunt justificate pentru perioade scurte. Ele ajută pacientul pentru a depăşi o stare fobică,de a depăşi anxietatea. Diazepamul este de asemenea foarte important.Unele simptome reclamă utilizarea antidepresivelor (triciclice,tetraciclice,atipice).

    Un alt grup de medicamente îl constituie betablocantele.Propanololul este utilizat în cadrul anxietăţii,mai ales când pe acest fond apar simptomele somatice.Psihochirurgia se folosea în trecut pentru unele forme grave,intens cronicizate.

      Nevroza obsesivă.Este important şi în acest caz a se cunoaşte istoricul simptomelor şi atitudinea pacienţilor faţă de simptome,situaţia familială,prezenţa altor simptome,alte paternuri sau aspecte ale simptomatologiei obsesive.

    Psihoterapia individuală,persuasivă se află pe primul plan.Ea trebuie să fie direcţioantă spre liniştirea bolnavului,dar în acelaşi timp să fie şi autoritară.În relaţia psihoterapeutică trebuie să se ţină cont de următoarele(Pujol şi Sauling):

      1.Obsesivul cere soluţii magice.Terapeutul trebuie să înveţe pacientul să pună problema existenţei şi suferinţei sale decât să dea un răspuns direct solicitării sale;

      2.Obsesivul este un fidel,motiv pentru care este necesar a avea un singur terapeut;

      3.Nu suportă expresia liberă a emoţiilor;

      4.Se va evita susţinerea şi gratificarea simplistă,direcţionarea spre activităţi anodine,interpretări globale ale situaţiei sale;

      5.Se va avea o atitudine favorabilă şi se vor da asigurări liniştitoare, păstrându-se o atitudine de neutralitate binevoitoare şi de a se păstra în acelaşi timp anumită atitudine de distanţă faţă de pacient;medicul trebuie să fie pregătit să suporte o lungă perioadă de evoluţie nefavorabilă.

   Psihoterapia punitivă şi pedagogică trebuie să fie de lungă durată.Lăzărescu recomandă o psihoergoterapie,cu necesitatea ocupării întregului timp al pacientului,cu angrenarea sa în situaţii temute,la început însoţit,apoi independent. Se mai utilizează trainingul autogen,psihodrama,hipnoza.Psihoterapia în nevroza obsesivă poate urmări modificările structurii personalităţii dar şi tratarea unor simptome.În acest scop se utilizuează psihoterapia de desensibilizare şi de decondiţionare.Ca şi în nevrozele fobice,pacientul este încurajat de terapeut să se angajeze în context anxiogen (în mod pasiv şi activ).

    Cura psihanalitică bună în unele forme fobice este considerată ineficientă în formele obsesive.Relaţia medic-pacient este importantă,uneori este nevoie de cointeresarea rudelor.

   Tratamentul medicamentos constă,în special în utilizarea antidepresivelor,mai ales triciclice.Drogurile sedative au un rol mai mic iar barbituricele şi alte tranchilizante pot duce la creşterea iritabilităţii.Printr-o prescriere prea masivă de droguri,simptomele se pot chiar agrava.Clorpromazina se poate asocia cu antidepresivele (anafranilul ar avea un efecte mai deosebit,fiind mai utilizat).

Se mai utilizează clordiapezoxidul (napotonul),diazepamul, oxazepamul,tioridazinul. Tratamentul cu electroşocuri este indicat doar când există o asociere depresivă foarte importantă.

      Nevroza isterică.Una dintre dificultăţile de care se loveşte tratamentul isteriei este acela că acesta provoacă la medici iritaţie şi că aceştia consideră această stare drept o simulaţie.Acest lucru este mai ales important la medicii-bărbaţi,care agreează un comportament mai pragmatic şi materialist,dispreţuind sensibilitatea şi acest punct de vedere îl transferă în atitudinea lor profesională (Curran şi colab.,1980).

     La isterici valorile vieţii rezidă în primul rând în experienţa subiectivă,cu mai puţine înclinaţii pragmatice,valori specifice mai ales artiştilor,dar care pe pacienţi îi conduce mai degrabă la un comportament egoist.De fapt,pentru un câştig de scurtă durată ei pierd pe lungă durată,comportamentul isteric ducând la alienarea simpatiei şi afecţiunii.Totuşi nu în toate simptomele de conversiune este prezentă şi o personalitate isterică iar pe de altă parte şi o personalitate normală poate avea un comportament isteric.

   În evaluarea terapeutică a nevrozei isterice este important a se vedea cât de grave sunt simptomele pentru a decide dacă bolnavul trebuie sau nu spitalizat, dacă rămâne sau nu în câmpul muncii.Simptomele fizice trebuiesc bine investigate,neinvestigarea incitând la persistenţa simptomelor isterice.Şi investigarea excesivă duce la apariţia unui nou focar de excitaţie.Unele anturaje pot încuraja comportamentul isteriei.

    În nevroza isterică psihoterapia de sugestie (hipnoza,narcoanaliza) este foarte importantă (la adolescenţi hipnoza ar avea un rol iatrogen,totuşi).Uneori,pentru a dispare simptomele este nevoie de manipularea anturajului.Spitalizarea este dăunătoare.În formele disociative,narcoanaliza ar avea un rol mai important.

   Tratamentul simptomelor specifice este foarte important.La pacienţii în criză se utilizează stimuli puternici (amoniac,de exemplu).După trezire,pacientul este incitat să treacă imediat la o activitate (pentru surzenia isterică este pus să asculte cu un stetoscop).Afonia se poate trata prin apăsări bruşte asupra pieptului pacientului, până apar sunete nearticulate care apoi se vor amplifica până la apariţia cuvintelor.Se vor începe apoi a se pune întrebări.

   Pacienţii cu amnezie sunt abordaţi prin persuasiune şi încurajări.Dacă amnezia este totală i se demonstrează că nu a uitat totul.I se vor pune întrebări simple,la care poate răspunde,iar apoi gama de dificultate va creşte.Dacă simptomele nu cedează prin aceste metode simple se pot utiliza anumite forme de psihoterapie armată (galvanizări,faradizări etc).

   Este necesară cooperarea pacientului şi acest lucru se obţine prin explicaţia metodologiei,chiar dacă această explicaţie nu  este ştiinţifică şi ea ţine cont doar de a mulţumi pacientul.Totuşi nu se va admite în terapeutica isteriei situaţii umilitoare pentru pacienţi.Este necesară o cunoaştere a situaţiei sociale a bolnavului.Gama de succese depinde de personalitatea pacienţilor şi de capacitatea unei "onestităţi psihice" a acestora.Istericul este capabil doar de promisiuni verbale şi acest lucru este o mare dificultate pentru psihoterapie.Din păcate rudele sunt neînţelegătoare,egoiste sau incapabile de disciplină.Se va evita totuşi suprasolicitarea pacienţilor.

   Tratamentul medicamentos ocupă o poziţie cu totul secundară,utilizându-se mai ales ca metodă de "armare" a psihoterapiei,pentru ca efectele acesteia să fie credibile.Acest lucru se datoreşte faptului că pacienţii (ca şi mulţi medici) înţeleg foarte greu explicaţiile date în forma explicaţiilor psihogenetice şi de patologie funcţională,în timp ce o abordare mecanicistă este mult mai uşor de înţeles.Totuşi nu trebuie exagerat nici din acest punct de vedere şi lipsa de organicitate trebuie mereu scoasă în evidenţă.Dintre drogurile utilizate în nevroza isterică cităm pe acelea care datorită unui efect imediat subiectiv,reuşesc să "armeze" psihoterapiile:calciu bromat sau sub alte forme injectabile,care făcut mai repede dă o stare de căldură,injecţii intradermice cu substanţe iritante(apa distilată).

    Tranchilizantele,sedativele şi antidepresivele se pot utiliza dar mult mai moderat decât în alte forme de nevroză şi se va renunţa imediat ce evoluţia psihoterapeutică este favorabilă.