NOŢIUNI DE ENDOCRINOLOGIE

NOŢIUNI DE ENDOCRINOLOGIE 15.1. INTRODUCERE Funcţiile generale ale organismului sunt controlate şi reglate de glandele cu secreţie internă sau glandelor endocrine: hipofiza, epifiza, tiroida, paratiroidele, suprarenalele şi glandele genitale, - masculine şi feminine. în funcţie de necesităţile organismului, ele secretă hormoni, ale căror atribuţii sunt în prezent bine stabilite, astfel, glandele suprarenale sunt glandele vitale pentru organism. Hipofiza, prin hormonul de creştere, şi glanda tiroidă au un rol important în procesul de creştere şi de dezvoltare a organismului, în timp ce hormonii gonadotropi hipofizari şi glandele genitale - ovarele şi testicolele - sunt implicate în procesul de reproducere. 15.2. NOŢIUNI DE ANATOMIE Şl FIZIOLOGIE 15.2.1. HIPOFIZA Situată la baza creierului, într-o depresiune osoasă denumită şaua turcească hipofiza -una dintre cele mai importante glande de organism - este alcătuită din doi lobi - unul anterior şi altul posterior, - cu origine embrionară diferită. Lobul anterior secretă următorii hormoni: - hormonul de creştere sau hormonul somatotrop, denumit prescurtat STH, stimulează creşterea ţesuturilor, mobilizează grăsimile şi intervine în metabolismul mineral; - hormonul tireotrop, denumit prescurtat TSH, stimulează funcţia glandei tiroide; - hormonul corticotrop, denumit prescurtat ACTH, stimulează activitatea glandelor suprarenale; - hormonii gonadotropi sunt în număr de doi. Ei acţionează asupra gonadelor masculine şi feminine, având un rol important în sexualizare şi în procesul de reproducere. Hormonul foliculostimulant sau FSH stimulează la femeie secreţia foliculilor ovarieni. La bărbat, activează şi menţine spermatogeneza. Hormonul luteinizant, denumit prescurtat LH sau ICSH, acţionează la femei asupra corpului galben al ovarului, iar la bărbat asupra ţesutului interstitial al testiculului, stimulând formarea hormonului masculin - testosteronul; - hormonul luteotrop sau mamotrop, denumit prescurtat LTH, acţionează sinergie cu cei doi hormoni gonadotropi, producând creşterea glandei mamare şi secreţia lactată. Lobul anterior mai secretă hormonul melanotrop, sau hormonul pigmentaţiei, care stimulează formarea pigmenţilor din piele. Secreţia hormonilor elaboraţi de hipofiza anterioară este reglată de centri nervoşi din creier, prin intermediul unor neurohormoni sintetizaţi la nivelul hipotalamusului. Cei mai mulţi hormoni hipofizari pot fi dozaţi în sânge prin metode moderne şi precise, radio-imunologice; tehnica fiind însă dificilă, acest procedeu este utilizat numai în centre specializate. Lobul posterior al hipofizei secretă doi hormoni, ocitocina şi vasopresina, care de fapt sunt hormoni neurohipofizari, deoarece sunt sintetizaţi în centrii nervoşi din hipota-latnus. Ocitotocina intervine la naştere, contactând uterul în faza finală a sarcinii. Contractă de asemenea canalele glandelor mamaie, contribuind la eliminarea laptelui. Vasopresina are o puternică acţiune antidiuretică de unde şi denumirea de hormon antidiu-retic, prescurtat ADH. Când hormonul antidiuretic lipseşte, se produce o diureză masivă, cu urini foarte diluate. 15.2.2. EPIFIZA Epifiza sau glanda pineală este situată deasupra hipofizei, între cele două emisfere cerebrale. Funcţia epifizei a constituit una dintre cele mai dezbătute probleme ale endocrinologiei. Cercetările şcolii româneşti de endocrinologie (Şt. M. Milcu şi Ioana Milcu) au demonstrat rolul de glandă endocrină al pinealei. Alături de hipofiză, ea intervine în funcţia glandelor genitale (rol inhibitor antisexual), a suprarenalelor, în metabolismul zahărului (scade glicemia), al apei şi al sărurilor. în ultimele decenii au fost izolate din epifiză serotonina, norerepinefrina şi melatonina. S-a dovedit recent că acţiunea anti-sexuală a epifizei s-ar datoria melatoninei. 15.2.3. GLANDELE SUPRARENALE Cele două glande suprarenale, situate deasupra rinichilor, sunt alcătuite din două structuri: corticala şi medulara. Structura corticală sau corticosuprarenală constă din trei zone: a) zona glomerulară, care secretă ca hormon principal aldosteronul, cu proprietăţi mineralocorticoide (reţine apa şi sarea); b) zona fasciculară care secretă cortizolul şi hidrocortizonul, hormon eliminat în urină sub forma 17-hidrocorticosteroizilor. Cortizolul este indispensabil vieţii, contribuind la formarea glucozei din proteine - fenomen cunoscut sub denumirea de gluconeogeneză; zona fasciculară mai secretă corticostero-nul, hormon mineralocorticoid; c) zona reticulară, care secretă hormoni androgeni, eliminaţi în urină sub forma 17-cetosteroizilor, şi hormoni estrogeni. Amintim că aceşti hormoni sunt secretaţi şi de ovare şi de testicule. Secreţia glandelor suprarenale este dependentă de hormonul corticotrop hipofizar sau ACTH. La rândul ei, medulosuprarenala secretă două substanţe, denumite catecolamine, şi anume adrenalina sau epinefrina şi noredrenalina sau noropinefrina. în anumite situaţii, ca de pildă în stări de tensiune psihică sau emoţii puternice, glanda .suprarenală secretă cantităţi crescute de adrenalină şi noradrenalină. Acestea produc fenomene de vasoconstricţie (paloare, hipertensiune arterială, frisoane, tahicardie). 15.2.4. TIROIDA Tiroida, situată la baza gâtului, înaintea traheii, secretă mai mulţi hormoni, dintre care cei mai importanţi sunt tiroxina sau tetraiodotironina şi triiodotironina. Ambii hormoni stimulează oxidările în organism şi ajută creşterea. Ei sunt necesari creşterii normale a organismului, maturizării scheletului şi dezvoltării creierului. Lipsa lor se răsfrânge nefavorabil asupra evoluţiei proceselor fiziologice normale. Funcţia glandei tiroide este controlată de hormonul tireotrop hipofizar şi de centri nervoşi din hipotalamusul anterior. Aşa se explică de ce anumite dereglări nervoase se însoţesc de perturbări însemnate ale funcţiei glandei tiroide. 15.2.5. PARATIROIDELE Cele patra glande paratiroide, situate pe faţa dorsală a tiroidei, secretă hormonul paratiroidian sau parathormonul, care are rolul de a mobiliza calciul din oase şi de a stimula absorbţia calciului din intestin. Măreşte excreţia de fosfor în urină şi reabsorbţia tu-bulară de calciu. în consecinţă, o secreţie crescută de parathormon va mări calcemia şi va scădea fosforemia. O acţiune opusă o are tirocalcitonina - al doilea hormon paratiroidian -, cu acţiune hipocalcemiantă. 15.2.6. PANCREASUL Rolul de glandă endocrină al pancreasului a fost recunoscut din 1866, când extirparea pancreasului la câine a provocat apariţia diabetului. în prezent se ştie că insulele Langerhans din pancreas conţin două feluri de celule endocrine: celula oc, care secretă glucagonul, şi celulele p, care secretă insulina. Insulina scade glicemia, transportând zahărul în celule, pe când glucagonul este un puternic factor hiperglicemiant: scoate zahărul din ficat (glicogenoliză) şi creşte concentraţia acestuia în sânge (hiperglicemie). 15.2.7. GLANDELE GENITALE Gonadele sau glandele genitale feminine şi masculine au o secreţie externă sau game-togenă şi o secreţie internă sau endocrină. Ovarul asigură producerea ovulelor necesare reproducerii. Totodată el secretă hormoni sexuali: progesteronul şi estrogenii. Testiculul produce spermatozoizii care fecundează ovulul. Funcţia spermatogenică este localizată în tubii seminiferi. în spaţiul dintre tubi se găsesc celulele Leydig, care secretă hormoni androgeni, cei mai activi dintre aceştia fiind testosteronul şi androstendionul. Hormonii sexuali determină dezvoltarea caracterelor sexuale şi marchează diferenţa dintre cele două sexe. Sub controlul sistemului nervos, hipofîza - prin cei doi hormoni gonadotropi (foliculostimulent şi luteinizant) - stimulează şi menţine funcţia glandelor genitale. 15.3. BOLILE HIPOFIZEI Bolile hipofizei se grupează în boli prin exces şi boli prin lipsă de hormoni hipofizari. Producţia crescută de hormoni hipofizari e caracteristică tumorilor hipofizare, în perioada de debut. Sindroamele de hipofuncţie (hipopituitarism) apar când glanda este distrusă de un proces inflamator vascular sau tumoral. Tumorile hipofizare prezintă un interes deosebit, datorită frecvenţei lor (10% din totalitatea tumorilor intracraniene) şi mai ales complicaţiilor pe care le determină. Tumorile hipofizare sunt clasificate după caracteristicile celulare legate de prezenţa unor granule secretoare. Se cunoc patru categorii de tumori hipofizare: adenomul cromofob; adenomul acidofd sau eozinofil - creşte lent şi produce acromegalie şi gigantism; adenomul bazofil este de obicei mic şi nu produce fenomene de compresiune; apariţia lui este pusă în legătură cu boala Cushing; eraniofaringiomul este o tumoare formată de fapt în afara hipofizei, dar cu manifestări clinice asemănătoare celor din adenomul cromofob. Pentru acest motiv, craniofaringiomul e inclus în categoria tumorilor hipofizare. 15.3.1. ADENOMUL CROMOFOB Constituie tipul cel mai obişnuit de tumoare hipofizară. La început, tumoarea se dezvoltă în hipofiză, iar pe măsură ce se măreşte distruge pereţii şeii turceşti, diafragmul şeii şi creşte în sus, invadând larg hipotalamusul şi centrii nervoşi învecinaţi. Procesul infil-trativ e invadant şi caracteristic tumorilor maligne. Simptomatologie: în perioada de început lipsesc semnele clinice. Bolnavul se plânge doar de dureri de cap şi de aceea este deseori tratat pentru nevroză. Cefaleea se datoreşte de fapt presiunii exercitate de tumoare pe diafragmul şeii. Când tumoarea devine voluminoasă, comprimă centrii nervoşi din hipotalamus, producând manifestări legate de suferinţa creierului: dereglări ale somnului şi ale apetitului, obezitate, febră. Dacă tumoarea se dezvoltă anterior, comprimă chiasma otpică şi produce tulburări de vedereş strâmtoare a câmpului vizual (hemianopsie), atrofie optică şi, în cele din urmă, pierderea totală a vederii. Dacă tumoarea se dezvoltă posterior, determină apariţia diabetului insipid. Tulburările de natură endocrină apar mai târziu, după ce o parte din hipofiză a fost distrusă de tumoare. Semnul cel mai precoce îl constituie regresiunea caracterelor sexuale (hipo-gonadismul). Ulterior se instalează insuficienţa tiroidiană şi insuficienţa suprarenală. O complicaţie de temut a tumorii hipofizare este hemoragia, care necesită intervenţia chirurgicală de urgenţă. Diagnostic: deoarece manifestările clinice sunt reduse în adenomul cromofob, diagnosticul se bazează în primul rând pe examenul radiologie al şeii turceşti - care arată mărirea de volum a glandei - şi în al doilea rând pe modificările oculare. Tratamentul este radiologie şi chirurgical. Se practică fie rontgenterapia regiunii hipofizare, fie exereza chirurgicală (hipofizectomie). De dată recentă este procedeul de distrugere a tumorii hipofizare cu substanţe radioactive (aur sau itriu), intervenţie denumită şi hipofîzoliză. 15.3.2. CRANIOFARINGIOMUL Craniofaringiomul este o tumoare situată deasupra şeii turceşti. Evoluează ca şi adenomul cromofob, provocând fenomene de compresiune: tulburări de vedere, diabet insipid, hipogonadism. Tratamentul este chirurgical şi constă în extirparea tumorii. 15.3.3. ACROMEGALIA Prin acromegalie se înţelege un sindrom clinic caracterizat prin creşterea deformantă în grosime şi lăţime a oaselor şi a ţesuturilor moi. Modificările sunt mai accentuate la faţă şi la extremităţi. Afecţiunea este provocată de un adenom hipofizar acidofil care secretă cantităţi excesive de hormon somatotrop sau hormon de creştere. în afara hormonului de creştere, tumoarea poate secreta în exces şi alţi hormoni hipofizari. Simptomele sunt diferite, după cum tulburarea endocrină survine înainte de închiderea cartilajelor de creştere (gigantism) sau mai târziu, la vârsta adultă (acromegalie). Simptomatologie: boala apare cu precădere între 30 şi 50 de ani. Deformările feţei şi ale extremităţilor se produc treptat, în decurs de ani, fiind târziu sesizate de bolnav şi de anturajul acestuia. Pacientrul constată de pildă că îi creşte piciorul şi că trebuie să schimbe în fiecare an numărul de pantof, fără a putea găsi explicaţia acestui fenomen. în faza constituită a bolii, aspectul acromegalului este destul de caracteristic. Creşterea excesivă se răsfrânge asupra întregii conformaţii a individului. Mâinile şi picioarele sunt groase şi late, toracele este de asemenea lăţit şi deformat. Ceea ce atrage în primul rând atenţia este deformarea oaselor feţei. Mandibula creşte mult în lungime (prognatism), devenind proeminentă, muşcătura devine dificilă, deoarece spaţiile interdentare se distanţează şi dinţii nu se mai suprapun. Datorită îngroşării oaselor, trăsăturile feţei se schimbă. Tegumentele se îngroaşă, (pahidermie), la fel nasul, buzele şi limba (macroglosie). Vocea capătă un timbru grav, cavernos, mai ales la femei după menopauză. Examenul radiologie arată în-groşarea oaselor lungi şi a falangelor, modificări ale articulaţiilor (artropatii) şi ale vertebrelor (cifoscolioză, lordoză, osteoporoză), ceea ce explică frecvenţa durerilor osoase şi articulare la aceşti bolnavi. Muşchii sunt de obicei hipertrofiaţi. Cu toate acestea, forţa musculară este diminuată. La examinarea bolnavului se constată mărirea de volum a organelor (cord, ficat, splină, intestin şi pancreas). La acromegali, datorită efectului hiper-glicemiant al hormonului de creştere, diabetul zaharat se întâlneşte în 25% din cazuri. Semnele locale se datoresc extinderii tumorii în afara şeii turceşti. Cefaleea este puternică şi persistentă. Apariţia greţurilor şi a vărsăturilor indică o iritaţie meningiană, ca urmare a creşterii tumorii. Tumoarea se mai însoţeşte de tulburări de vedere, de dereglări nevrotice, psihice şi neurovegetative. între tulburările endocrine asociate se constată frecvent dezvoltarea părului pe corp la bărbat (hipertricoză) şi apariţia părului pe faţă la femeie (hirşutism) - dovadă a activităţii crescute a glandelor suprarenale. Funcţia gona-dotropă este şi ea dereglată. La femeie, menstrele devin neregulate, dar sarcina este posibilă. La bărbat, tulburările în sferă genitală devin evidente abia în faza avansată a bolii. Boala evoluează foarte lent, în decurs de 15 - 20 de ani, deformările ţesuturilor moi şi ale scheletului fiind progresive. Diagnosticul este dificil doar în faza de început, când deformările osoase sunt puţin vizibile. Mai târziu, aspectul acromegalului este destul de caracteristic pentru a fi uşor recunoscut la examenul clinic. între investigaţiile efectuate curent în această boală, în afara examenului radiologie - care arată prezenţa tumorii hipofizare - se situează şi dozările de fosfor şi calciu în sânge şi urină. Când fosforemia şi calciuria sunt crescute, înseamnă că tumoarea este activă. O altă dovadă a evoluţiei boli o constituie creşterea extremităţilor de la un an la altul. O analiză importantă este şi dozarea radioimunologică a hormonului de creştere în plasmă. în acromegalie se găsesc valori crescute, - 20 până la 500 ug/ml (valori normale =1-l0). Tratament: există în prezent mai multe procedee terapeutice la îndemâna medicului. Pe prim-plan şi cea mai accesibilă este roententgerapia hipofizară. Are eficacitate doar în stadiul de început. Doza totală administrată este de 10 000 - 12 000 r la piele. Iradierea se repetă după un interval de 6 - 12 luni. Dacă tumoarea creşte rapid şi produce leziuni oculare, se preferă extirparea chirurgicală (hipofizectomie). în prezent, riscurile operatorii au scăzut mult datorită tehnicilor chirurgicale, mult ameliorate. De dată relativ recentă în tratamentul tumorilor hipofizare este aplicarea radioizotopilor. Se introduce în hipofiză Y sau Au. Rezultatele sunt încurajatoare. 15.3.4. GIGANTISMUL Gigantismul se caracterizează prin creşterea exagerată în înălţime, depăşind cu cel puţin 20% media staturală. Ca şi în cazul acromegaliei, boala este provocată de o tumoare hipofizară acidofilă, care secretă în exces hormon somatotrop. Gigantismul afectează întreg organismul, interesând diferite sisteme şi organe (muşchi şi viscere). înălţimea gigantului depăşeşte 2 m. Craniul este mare, deşi proporţionat faţă de restul corpului. Membrele cresc mult în lungime, păstrând însă proporţiile normale. Datorită creşterii excesive se produc modificări ale scheletului, ca cifoscolioză şi osteoporoză. Viscerele sunt mari, dar corespunzătoare înălţimii. Dacă tumoarea devine voluminoasă, apar tulburări neurologice şi fenomene de compresiune. Patogenie: gigantismul este consecinţa hipersecreţiei de hormon somatotrop, a cărui acţiune se exercită înainte de închiderea cartilajelor epifizare determinând creşterea în lungime a oaselor. Forme clinice: se cunosc mai multe forme de gigantism: gigantismul pur, gigantismul cu eunuchism şi gigantismul cu acromegalie. în gigantismul cu eunuchism nu se produce dezvoltarea sexuală. Organele genitale rămân infantile, iar pubertatea nu are loc. Oasele lungi continuă să crească un timp îndelungat, nemaifiind oprite în dezvoltare de hormonii sexuali, membrele, disproporţionat de lungi faţă de trunchi - aspect cunoscut sub denumirea de macroschelie-, dau înfăţişarea eunucoidă a corpului. La examenul radiologie se constată închiderea târzie a cartilajelor de creştere. în forma complicată cu acromegalie, gigantismul se asociază cu deformarea extremităţilor în lăţime. Evoluţie: creşterea este rapidă încă din copilărie, dar procesul hipertrofie poate apărea şi mai târziu (între 12 şi 18 ani). Creşterea în lungime continuă în adolescenţă şi la vârsta adultă. Musculatura gigantului este Ia început bine dezvoltată, permiţând performanţe fizice. După o scurtă perioadă de forţă fizică, urmează etapa de slăbiciune musculară, cu scăderea rezistenţei la efort şi la boli infecţioase. De aceea, cel mai adesea giganţii nu ating vârsta de 40 de ani. Tratamentul este profilactic şi curativ. Profilaxia trebuie să aibă în vedere prevenirea complicaţiilor inevitabile în gigantism (tuberculoză, boli cardiovasculare). Tratamentul curativ constă în extirparea tumorii hipofizare şi în administrarea de hormoni sexuali, care grăbesc închiderea cartilajelor epifizare, oprind astfel procesul de creştere. Băieţilor li se va administra Testosteron, iar fetelor hormoni estrogeni. Se vor reduce proteinele din alimentaţie. 15.3.5. NANISMUL HIPOFIZAR Nanismul sau nedezvoltarea staturală este de obicei consecinţa secreţiei insuficiente de hormon somatotrop. Deficitul de hormon de creştere este determinat de leziuni tumo-rale sau netumorale. Din prima categorie fac parte chisturi sau tumori situate în hipofiză sau în afara ei, cum este cazul craniofaringiomului, care însoţeşte frecvent nanismul. Tumorile hipofizare perturbează creşterea, dar pot produce şi alte manifestări: diabet insipid, obezitate, tulburări vizuale. în cea de-a doua categorie sunt cuprinse leziunile netumorale, inflamatorii, ale hipofizei (encefalite, meningoencefalite) şi bolile degenerative ale sistemului nervos. în afara categoriilor menţionate, mai există un al treilea grup -acela al nanismelor idiopatice, denumite astfel deaorece mijloacele de investigare nu reuşesc să descopere cauza. Simptomatologie: în general, copiii cu nanism au o greutate normală la naştere. După vârsta de 1 an, creşterea încetineşte, copilul rămânând mereu în urma celor de aceeaşi vârstă. înălţimea definitivă nu depăşeşte 1,20 sau 1,50 m. Diferitele segmente ale corpului se dezvoltă armonios, proporţional. Ceeea ce atrage în mod deosebit atenţia este gracilitatea acestora. Capul este mic; la fel şi extremităţile (acromicrie). Expresia feţei este juvenilă. Nanicii par totdeauna mai tineri decât sunt în realitate. Tegumentele sunt fine, palide. Nu rareori apar fenomene de îmbătrânire precoce a tegumentelor. Inteligenţa este cel mai des normală, dar comportamentul rămâne pueril. Deseori, ajunşi la vârsta pubertăţii, nanicii nu se maturizează sexual. Aspectul este cunoscut sub denumirea de infantilism sexual. Diagnosticul nanismului hipofizar se bazează pe talia redusă a bolnavului şi pe modificările radiologice ale şeii turceşti, care indică existenţa unor leziuni sau a unei tumori hipofizare. Nu trebuie uitat însă că numeroase alte afecţiuni pot perturba la copil procesul de creştere. Nanismul poate însoţi, de pildă, boli endocrine ca: mixedemul, boala Cushing, sindromul adreno-genital, pubertatea precoce sau disgenezia gonadică. Acon-droplazia este o altă afecţiune care afectează creşterea, dar se deosebeşte de la început de nanismul hipofizar prin aspectul disproporţionat al corpului şi prin deformările membrelor. Oprirea creşterii mai poate fi provocată de carenţe alimentare (diabet, tuberculoză, tulburări digestive), boli de rinichi, afecţiuni cardiace şi infecţii cu caracter cronic. Tratament: între mijloacele terapeutice, locul principal îl deţine hormonul de creştere, dar cum acesta se procură greu şi este scump, în practica medicală se aplică tratamentul cu hormoni periferici (insulina, extracte tiroidiene - Tiroxină sau Tiroton - şi hormoni steroizi anabolici). Dacă nanismul este însoţit de infantilism sexual, se adaugă tratament cu hormoni sexuali - estrogeni şi Progesteron la fete şi Testosteron la băieţi. Testosteronul şi derivaţii săi au avantajul că stimulează anabolismul proteic, dezvoltă musculatura şi statura. Trebuie totuşi administraţi cu prudenţă la copii, deoarece au afect virilizant. 15.3.6. SINDROMUL ADIPOZO-GENITAL (sindromul Babinski-Frohlich) Sindromul, care a fost descris în 1901, are ca semne caracteristice obezitatea şi infantilismul genital, care apar la copiii de ambele sexe. Afecţiunea este provocată de o tumoare sau de un proces inflamator cu sediul în regiunea hipotalamo-hipofizară. în funcţie de localizarea şi întinderea leziunii apar diverse simptome nervoase şi endocrine. Simptomatologie hipotalamică: obezitatea este o dovadă a suferinţei hipotalamusului. La copii, grăsimea are o distribuţie particulară, cuprinzând sânii, abdomenul, regiuna pu-biană, rădăcinile membrelor, şoldurile şi coapsele. Această repartizare a grăsimii dă băieţilor un aspect feminin. Se mai semnalează ameţeli, insomnii, dureri de cap, apatie, transpiraţii abundente şi diabet insipid. Simptomatologie endocrină: tulburarea endocrină caracteristică sindromului este insuficienţa genitală. La băieţi, ea este semnalată de timpuriu: penisul este mic, înfundat în grăsime; testiculele sunt de asemenea mici sau nu coboară în punga scrotală. La fete, infantilismul genital este depistat abia la vârsta pubertăţii: menstra nu apare; organele genitale rămân infantile; sânii sunt mici, având puţin ţesut glandular. Există şi un sindrom adipozo-genital al adultului, care se caracterizează prin obezitate şi hipogonadism: căderea perilor pubieni şi auxilari amenoree la femeie, impotenţă sexuală la bărbat şi regresiunea organelor genitale. Sindromul Babinski-Frohlich nu trebuie confundat cu pseu-dosindromul adipozo-genital, care este destul de frecvent întâlnit la copii şi se datoreşte supraalimentaţiei acestora şi nicidecum unor leizuni hipotalamo-hipofîzare. în astfel de cazuri, infantilismul genital evoluează benign, dispărând la pubertate. Copilul trebuie sfătuit să facă gimnastică, mai multă mişcare, să se abţină de la dulciuri şi să nu facă excese alimentare. Tratamentul sindromului adipozo-genital constă în extirparea tumorii hipofizare, când etiologia este tumorală. Insuficienţa genitală se combate cu hormoni sexuali-feminini sau masculini - şi cu hormoni gonadotropi corionici (de tipul Gonacorului). în majoritatea cazurilor se asociază şi hormoni tiroidieni. Deosebit de important este regimul hipocaloric. în această ordine de idei, medicul şi personalul auxiliar trebuie să-i instruiască pe părinţi în privinţa felului alimentaţiei - evitarea cu precădere a dulciurilor, grăsimilor şi excesului de făinoase -, cât şi asupra cantităţilor de alimente permise. Se vor recomanda de asemenea cultura fizică şi sportul moderat. 15.3.7. INSUFICIENŢA HIPOFIZARĂ (sindromul Sheehan) (necroza saii infarctul postpartum) Sindromul Sheehan este provocat de distrugerea glandei hipofizare în cursul unei naşteri complicate cu hipertensiune, şoc şi hemoragie. Distrugerea sau necroza glandei reprezintă consecinţa hemoragiei din timpul sarcinii, care produce scăderea irigaţiei în hipotalamus şi hipofiză. în ultimul timp, incidenţa necrozei post-partum a scăzut, datorită ameliorării practicilor obstetricale. Insuficienţa hipofizară poate exista şi la bărbat. Leziunile inflamatorii vasculare sau degenerative (diabet, tuberculoză, sifilis, micoze, brucelo-ze etc.), tumorile hipofizare pot distruge hipofiză, producând la pacienţii de ambele sexe fenomene de hipopituitarism parţial sau total (panhipopituitarism). Simptomatologie: la femeie, primele semne de insuficienţă hipofizară, care îşi fac apariţia imediat după naştere, sunt involuţia sânilor şi lipsa lactaţiei. Bolnava se plânge de slăbiciune fizică marcată şi persistentă. Ulterior, organele genitale involiiează, mens-trele se răresc. Concomitent apar şi alte tulburări care dovedesc insuficienţa celorlalţi hormoni hipofizari, în afara hormonilor gonadotropi. Leatoarea, toropeala, sensibilitatea la rece, depingmetarea pielii, căderea părului axilar şi pubian - fenomene frecvente la aceste bolnave - dovedesc deficitul de hormoni tiroidieni şi suprarenali. La bărbat, insuficienţa hipofizară se manifestă prin insuficienţa tuturor glandelor periferice (tiroidă, suprarenale, gonade). Predomină însă deficitul de hormoni gonadotropi. Pierderea libido-ului şi a potentei este însoţită de regresiunea organelor genitale (atrofie testiculară), aspectul clinic fiind cel al hipogonadismului. Diagnosticul de insuficienţă hipofizară, - atât la bărbat, cât şi la femeie - se bazează în primul rând pe involuţia organelor genitale şi a caracterelor sexuale. Diagnosticul clinic este completat de examenele de laborator. întrucât dozările directe de hormoni hipofizari sunt deocamdată dificile, necesitând o aparatură specială, se recurge în mod curent la dozarea hormonilor periferici. Astfel, pentru explorarea glandei suprarenale se fac dozări de 17-hidroxicorticosteroizi şi 17-cetosteroizi în urina de 24 de ore. Pentru aprecierea activităţii glandelor genitale se dozează 17-CS în urină, iar la femei se determină estro-genii şi pregnandiolul urinar. Pentru explorarea funcţiei glandei tiroide se efectuează metabolismul bazai, iodemia şi iodocaptarea tiroidiană (a se vedea capitolele respective). Insuficienţa uneia sau mai multor glande periferice este o dovadă a deficitului de hormoni hipofizari. Tratament: practica a dovedit importanţa administrării de preparate hormonale substi-tuitive pentru recuperarea bolnavilor cu insuficienţă hipofizară. Rezultatele sunt rapide şi spectaculare. Insuficienţa tiroidiană se tratează cu extracte de glandă tiroidă sau preparate sintetice, tiroxină şi triiodotironină (denumirea comercială Tiroton). Dacă există semne de insuficienţă suprarenală, se asociază cortizon. Tratamentul cu hormoni sexuali -estrogeni la femeie şi testosteron la bărbat - determină apariţia menstrelor, restabileşte fertilitatea, iar la bărbat refece vigoarea fizică şi potenţa. 15.3.7. DIABETUL INSIPID Manifestarea principală a bolii constă în eliminarea unor mari cantităţi de urină. Poliuria se instalează brusc şi dramatic. Bolnavul constată la un moment dat că elimină 5 1 şi chiar 20 1 de urină pe zi. Urina este diluată, incoloră, iar densitatea ei nu depăşeşte 1005. Ca o consecinţă a poliuriei, apare setea intensă (polidipsie), chinuitoare, ziua şi noaptea. Pierderea masivă de lichide din organism antrenează stări de oboseală, ameţeli, uscăciunea gurii şi a pielii, constipaţie. Etiopatogenie: Orice leziune organică - traumatică, inflamatorie, tumorală sau degenerativă - localizată la nivelul hipofizei posterioare sau la nivelul nucleilor din hipo-talamus care sintetizează vasopresina poate declanşa apariţia diabetului insipid, datorită deficitului de hormon antidiuretic. O cauză frecventă în zilele noastre o constituie loviturile la cap şi intervenţiile chirurgicale pe hipofiză, făcute în cazul tumorilor hipofizare. Diagnosticul afecţiunii se bazează pe cele două simptome majore: poliuria şi polidip-sia. întrucât manifestări similare pot exista şi în alte afecţiuni, înainte de a începe tratamentul este necesar să se stabilească natura acestor tulburări. Se ştie, de pildă, că unele afecţiuni renale (insuficienţa renală cronică) se însoţesc de poliurie. Secreţia de vasopresina în astfel de cazuri este normală, dar rinichiul este incapabil de a concentra urina. Spre deosebire de diabetul insipid, poliuria este mai puţin intensă (până la 5 1/24 de ore), iar densitatea urinei oscilează între 1 008 şi 1 012. în plus, poliuria nu este modificată de administrarea de vasopresina. Diabetul insipid mai poate fi confundat cu polidipsia psihogenă. Această afecţiune apare la bolnavi cu tulburări psihice. Ei au o continuă senzaţie de sete nesatisfăcută şi poliurie consecutivă ingerării cantităţilor mari de apă. Spre deosebire de bolnavii cu diabet insipid, aceştia tolerează lipsa de apă şi răspund normal la testele utilizate pentru diagnosticul diabetului insipid. Poliuria mai poate fi observată în hipercalcemii, în lipsa prelungită de potasiu, după un tratament îndelungat cu cortizon şi în diabetul zaharat. în acest ultim caz, densitatea urinii este normală, iar examenele de laborator arată prezenţa zahărului în sânge şi urină. Pentru precizarea diagnosticului bolii, în clinică se utilizează următoarele teste: Cel mai simplu test este cel al restricţiei de apă, timp de 6 ore sau cel mult 24 de ore. Testul este periculos, deoarece produce o deshidratare importantă a organismului. De aceea, personalul sanitar auxiliar trebuie să supravegheze bolnavul cu multă atenţie, în tot timpul probei. Bolnavul trebuie cântărit din oră în oră. Dacă deshidratarea este excesivă (uscăciune a tegumentelor şi mucoaselor) şi dacă scăderea în greutate depăşeşte 3 - 5% din greutatea corpului, proba se întrerupe. Testul la nicotină se bazează pe proprietatea nicotinei de a stimula secreţia vasopre-sinei. Testul constă în injectarea i.v. timp de 3 - 5 minute, a unei soluţii se salicilat sau tartrat de nicotină. Doza administrată este de 1 mg pentru nefumători şi de 3 mg pentru fumători. Testul este neplăcut, deoarece nicotină produce greţuri, vărsături şi ameţeli. Există o variantă simplă, dar mai puţin precisă: se recomandă bolnavului să fumeze 1-3 ţigări, după cum este sau nu fumător; timp de o oră de la administrarea nicotinei, bolnavul bea apă la fiecare 15 minute, în cantitate egală cu cantitatea de apă pe care o elimină în acest interval de timp. în mod normal, nicotină descarcă vasopresina şi cantitatea de urină scade. în diabetul insipid, în care există deficit de hormon antidiuretic, cantitatea de urină se menţine crescută. Un alt test frecvent utilizat în diabetul insipid este proba cu clorură de sodiu: înainte de probă se suspendă orice medicaţie; după ce urinează, se dă bolnavului să bea apă, şi anume 5 ml/kilocorp, timp de 15 minute, adică circa 300 ml la fiecare sfert de oră, dacă bolnavul are 60 kg; urina se strânge şi se măsoară la fiecare 15 minute, debitul urinar fiind apreciat în mililitri pe minut. Proba propriu-zisă se începe când debitul urinar ajunge la 10 ml/min. Se face perfuzie i.v. cu soluţie hipertonică de clorură de sodiu 2,5%, timp de 45 de minute. Debitul urinar se măsoară la fiecare 15 minute, atât în timpul perfuziei, cât şi la 30 de minute după terminarea ei. în mod normal, debitul urinar trebuie să scadă brusc. Dacă nu scade, se presupune existenţa unui diabet insipid. Proba la hormonul antidiuretic constă în administrarea i.m. sau i.v. de hormon anti-diuretic. Se urmăreşte diureza pe minut. în diabetul insipid, sub acţiunea hormonului, cantitatea de urină se normalizează. Această metodă simplă este valoroasă, deoarece face distincţia între diabetul insipid şi poliuria întâlnită în afecţiunile renale. ■ Tratamentul cu pulbere de retrohipofiză corectează poliuria din diabetul insipid. Se administrează pulbere de lob posterior de hipofiză. în comerţ se găseşte preparatul denumit Retrohipofiză, care conţine hormon antidiuretic. Se dau 20 - 50 mg la intervale de 4 ore, în prize nazale. Se mai poate administra şi sub formă injectabilă. Recent, s-au introdus în tratamentul diabetului insipid substanţe diuretice (ca de ex. Clortiazida), care reduc în mod substanţial poliuria. în poliuriile cu componentă psihică se utilizează tranchilizante şi se face psihoterapie. între alte indicaţii, un rol important îl deţine dieta săracă în sare, proteine, alcool - toate acestea având efect de stimulare a diurezei. 15.4. BOLILE EPIFIZEI 15.4.1. MACROGENITOSOMIA PRECOCE (sindromul Pelizzi) Bolile epifizei sunt destul de rare. Mai cunoscut, deşi rar întâlnit, este sindromul de pubertate precoce sau macrogenitosomia precoce, provocată de o tumoare cerebrală (pi-nealom), care distruge epifiza şi determină leziuni în centrii hipotalamici. Se pare că sindromul apare în exclusivitate la băieţi sub 10 ani. Semnul principal al bolii este maturizarea sexulă precoce; apariţia părului sexual şi facial, dezvoltarea organelor genitale, apariţia spermatogenezei. Creşterea în înălţime este la început accelerată, apoi este frânată de excesul de hormoni androgeni, care produc închiderea precoce a cartilajelor la creştere. Prognosticul bolii este grav. Mortalitatea este mare, chiar dacă se intervine chirurgical. Tratamentul medical este ineficace. 15.5. BOLILE GLANDELOR SUPRARENALE în condiţii de boală, glandele suprarenale secretă în exces anumiţi hormoni, dând naştere la o varietate de boli endocrine. Astfel, hipersecreţia de cortizol produce sindromul Cushing, hipersecreţia de hormoni androgeni, sindromul adreno-genital, excesul de estro-geni, sindromul de feminizare. Hipersecreţia de aldosteron determină apariţia hiperal-dosteronismului sau a sindromului Conn. Când glandele suprarenale sunt distruse, apare insuficienţa suprarenală sau boala Addison. 15.5.1. BOALA CUSHING Boala Cushing se datoreşte hiperactivităţii glandelor suprarenale, care secretă cantităţi excesive de cortizol. Etiologie: cea mai frecventă cauză a bolii este hiperplazia suprarenalelor. Boala mai poate fi provocată şi de tumori ale suprarenalelor - adenom sau cancer al suprarenalelor -sau de un adenom bazofil hipofizar. Boala Cushing a mai fost semnalată la bolnavi care au primit doze mari şi prelungite de cortizon. Simptomatologie: boala este mai des întâlnită la femei decât la bărbaţi, conferind o înfăţişare destul de caracteristică. O particularitate a bolii este distribuţia grăsimii, care conferă bolnavului o obezitate aparentă. Grăsimea este localizată la faţă - dând aspectul de "lună plină" -, la abdomen, ceafă, gât şi la rădăcinile membrelor. în schimb, extremităţile sunt subţiri, datorită topirii maselor musculare. Pielea este subţire, atrofică, uscată şi cu aspect marmorat, îndeosebi pe membre. Pe regiunea abdominală, fese, braţe şi în axile apar vergeturi sau striuri de culoare roşie-violacee, semne distinctive ale hipercorticis-mului. Pe spate apare frecvent acnee. Ceea ce atrage în primul rând atenţia este faţa rotundă, cu pomeţii roşii, la care se adaugă, la femei, prezenţa părului pe barbă, buza superioară şi pe obraji (hirsutism). Hipertensiunea arterială este un semn obişnuit al bolii. Valorile tensiunii sistolice ajung la 200 mm Hg. Ca urmare a acţiunii cortizonului asupra metabolismului glucidic, se găsesc valori crescute ale glicemiei pe nemâncate, aspect cunoscut sub denumirea de diabet steroid. Modificările în sfera genitală sunt frecvente. La femei ele constau în neregularităţi ale ciclului menstrual, mergând până la pierderea menstrelor (amenoree) şi sterilitate. La bărbat, tulburările în sfera genitală şi infertilitatea devin mai evidente în faza înaintată a bolii. La femei, excesul de cortizol produce virilizare, pe când la bărbat se remarcă tendinţa la feminizare (ginecomastie). La 50% din bolnavi există tulburări psihice, caracterizate prin stări depresive, anxietate, tulburări de memorie etc. O altă manifestare a bolii este osteoporoza - consecinţă a decalcifierii considerabile a oaselor. Procesul de decalifiere determină cu timpul turtiri ale vertebrelor şi deformări mari ale coloanei vertebrale: cifoză, scolioză, cu dureri mari dorso-lombare. Decalcifierea se extinde la coaste şi la craniu. Boala Cushing este gravă prin manifestările şi complicaţiile sale: topirea osoasă care determină fracturi spontane, diabetul zaharat, insuficienţă renală, infecţiile acute şi grave, tulburările psihice importante, mergând până la sinucidere. Diagnosticul este sugerat de aspectul clinic al bolnavului şi anume de topirea musculaturii, distribuţia particulară a grăsimii, prezenţa striurilor roşii şi de constatarea hipertensiunii arteriale şi a hiperglicemiei. Deosebit de importante pentru diagnostic sunt probele hormonale. Recoltarea probelor cere o deosebită atenţie, atât din partea bolanvului, cât şi din partea personalului care îl supraveghează şi care duce analizele la laborator. Pentru aprecierea activităţii glandelor suprarenale se cercetează concentraţia metaboliţilor hormonilor steroizi suprarenali în plasmă şi urină. Dozările în plasmă snut laborioase şi se practică numai în servicii de specialitate. în mod obişnuit se fac dozări de 17-cetosteroizi (17-CS) şi 17-hidrocorti-costeroizi (16-OHCS) în urina de 24 de ore. în boala Cushing se găsesc valori crescute ale 17-CS (valori normale = 7 - 9 mg la femeie şi 12 - 14 mg la bărbat) şi ale 17-OHCS (valori normale = 4-8 mg) /24 de ore. în cancerul suprarenal, concentraţiile 17-CS sunt foarte mari, ajungând la 100 mg/24 de ore, pe când în adenomul suprarenal 17-CS se elimină în concentraţii normale, dar valorile 17-OHCS sunt crescute. O particularitate hormonală în boala Cushing este pierderea ritmului nictemeral. Se ştie că secreţia de hormoni suprarenali este mai crescută dimineaţa, decât seara şi că deci concentraţia de 17-OHCS este mai mare în timpul zile, decât în cursul nopţii. Tehnică: într-un borcan spălat, curat şi bine degresat se colectează urina de la 7 dimineaţa până la ora 19; în alt borcan se adună urina de noapte, de la ora 19 până a doua zi la ora 7 dimineaţa. Se dozează separat 17-OHCS în cele două borcane. în mod normal, concentraţia steroizilor din urina de zi trebuie să fie mai mult de jumătate din total. în boala Cushing, valorile în urina de zi şi cea de noapte sunt egale, iar adunate dau valori crescute. Ori de câte ori se presupune că există o secreţie crescută de hormon corticotrop sau de steroizi suprarenali se efectuează testul de inhibiţie cu superprednol. Superprednolul, hormon steroid, este cel mai puternic inhibitor al secreţiei de hormon corticotrop. Testul se face administrând timp de două zile, perorai, câte 2 mg superprednol/zi (câte 0,5 mg la 6 ore). înainte şi la sfârşitul probei, adică în ziua a doua a probei, se determină în urină 17-CS şi 17-OHCS. în mod normal, după superprednol, steroizii urinari scad cu peste 50% din valoarea iniţială. în hiperplazia suprarenală, eliminările de hormoni steroizi scad semnificativ, pe când în tumorile suprarenale (adenom sau cancer) modificările sunt neînsemnate, deoarece tumorile se dezvoltă oarecum independent de glanda hipofiză. Mai există şi o variantă a probei cu 8 mg superprednol/zi. Un alt procedeu de diagnostic este retropneumoperitoneul (a se vedea descrierea tehnicii la capitolul rezervat feocro-mocitomului). Examenul radiologie al regiunii lombare pune în evidenţă în astfel de cazuri existenţa unei tumori şi o localizează. Tratamentul bolii Cushing este chirurgical. 15.5.2. SINDROMUL ADRENO-GENITAL Sindromul adreno-genital se caracterizează prin secreţia anormală (cantitativ şi calitativ) de hormoni andogreni de provenienţă suprarenală. Se cunosc două aspecte ale sindromului, şi anume: forma congenitală şi forma dobândită sau căpătată. Sindromul adreno-genital congenital este provocat de o hiperplazie a glandelor suprarenale. Chiar înainte de naştere, suprarenalele secretă o cantitate anormală de hormoni an-dropeni. De aceea, feţii de sex feminin se nasc cu anomalii ale organelor genitale de tip masculin, realizând starea de intersexualitate. Există diverse grade de masculinizare a organelor genitale, mergând de la forme uşoare până la masculinizarea completă, cu uretră peni-ană. La băieţi, sub influenţa hormonilor androgeni se produce dezvoltarea precoce a caracterelor sexuale. De la 2 - 4 ani apare părul pubian, se dezvoltă penisul şi prostata şi apar erecţii. Testiculele rămân însă mici. Manifestările sunt însoţite uneori de semne mai mult sau mai puţin severe de insuficienţă suprarenală. Informa dobândită sau căpătată, virilizarea la fete apare după naştere. Ea se dato-reşte unei tumori sau hiperplazii a suprarenalelor. Organele genitale pot fi normale la naştere. Cu timpul însă, clitorisul se hipertrofiază, apare părul pubian, vocea se îngroaşă, iar creşterea în înălţime, datorită excesului de hormoni sexuali, se accelerează. Dozările hormonale arată valori crescute ale 17-CS urinari. Tratament: în cazurile uşoare se administrează Cortizon acetat sau Prednison, care determină normalizarea sexualizării. Când există malformaţii importante ale glandelor genitale, acestea se corectează chirurgical. în forma severă de sindrom adreno-genital, care se manifestă de la naştere cu pierderi importante de sodiu, datorită lipsei de hormoni suprarenali, se administrează cortizon, hormoni mineralocorticoizi (preparatul ADC sau acetat de dezoxicorticosteron) şi se fac perfuzii cu soluţii saline. Dacă sindromul este provocat de o tumoare suprarenală, se procedează la extirparea chirurgicală a acesteia. De cele mai multe ori, aceste tumori sunt de natură malignă. 15.5.3. SINDROMUL DE FEMINIZARE în cazuri mai rare, tumoarea malignă a suprarenalelor secretă, în loc de hormoni an-drogeni, hormoni estrogeni. Excesul de hormoni estrogeni determină la bărbat apariţia semnelor de feminizare: ginecomastie voluminoasă, subţierea vocii, regresiunea caracterelor sexuale şi atrofie testiculară; pierderea potenţiei sexuale este un simptom frecvent al bolii. Datorită malignităţii tumorii, prognosticul bolii este grav. 15.5.4. HIPERALDOSTERONISMUL Hiperaldosteronismul primar sau sindromul Conn este o afecţiune determinată de o tumoare suprarenală, de obicei benignă, care secretă aldosteron, dar poate secreta totodată şi alţi hormoni corticosteroizi. Apare frecvent între 30 şi 50 de ani şi se manifestă clinic prin triada simptomatică: hipertensiune arterială cu dureri de cap, scăderea pota-siului în sânge (sub 3 mEq) şi poliurie. Urinile sunt diluate şi abundente, dar, spre deosebire de diabetul insipid, poliuria nu este influenţată de tratamentul cu hormon antidiu-retic. Scăderea concentraţiei de potasiu în sânge este urmată de slăbiciune musculară, crampe şi, nu rareori, de crize de paralizie. Mai există un hiperaldosteronism secundar, caracterizat prin imposibilitatea rinichiului de a concentra urina. Este determinat de afecţiuni severe, hepatice sau renale. Tratamentul hiperaldosteronismului primar constă în ingerare de potasiu, administrare de spironolactonă (prepatatul denumit Aldactone) şi în extirparea chirurgicală a tumorii suprarenale. 15.5.5. BOALA ADDISON Boala Addison sau insuficienţa cronică a glandelor suprarenale se datoreşte incapacităţii suprarenalelor de a produce şi secreta hormoni în cantitatea cerută de nevoile organismului. Etiologie: insuficienţa suprarenală este urmarea unui proces distructiv al suprarenalelor, cel mai adesea de natură tuberculoasă, fapt pentru care orice addisonian trebuie întrebat dacă a avut o afecţiune bacilară (infiltrat pulmonar, pleurezie, tuberculoză pulmonară etc.). O cauză frecventă este şi atrofia glandelor suprarenale, ca urmare a unui proces de autoimunizare. Mai rar, boala este provocată de sifilis sau de o hemoragie in-traglandulară. Simptome: boala a fost descrisă pentru prima dată în 1855 de către Addison. La început există simptome ca: oboseală, lipsa poftei de mâncare, uşoară scădere în greutate, care nu au nimic caracteristic şi de aceea boala poate fi confundată cu afecţiuni care au manifestări similare. Cu timpul însă, simptomele se accentuează şi alarmează pe bolnav. Oboseala fizică şi cea intelectuală devine intensă, fiind mai pronunţate în cursul dimineţii. Starea bolnavului se înviorează spre seară. O manifestare tipică a bolii este hiper-pigmentarea tegumentelor şi mucoaselor. Hiperpigmentarea este cu atât mai intensă, cu cât insuficienţa suprarenală este mai severă. Atenţia este reţinută de prezenţa unor pete pigmentare de culoare brună-cenuşie pe părţile descoperite ale corpului, pe faţă, coate, genunchi, la nivelul liniilor palmare* şi al eventualelor cicatrice operatorii. Este caracteristică de asemenea hiperpigmentatia brună a areolelor şi a organelor genitale. Un semn important pentru recunoaşterea afecţiunii îl constituie prezenţa petelor pigmentare pe mucoasa bucală şi pe gingii. Pierderea în greutate, este un fenomen constant în boala Addison, fiind consecinţa deshidratării prin pierdere excesivă de clorură de sodiu, datorită tulburărilor digestive (anorexie, vărsături, denutriţie). în toate cazurile, tensiunea arterială este scăzută sub 100 mmHg. Addisonienii au diverse manifestări nervoase: iritabiitate, apatie, negativism, anxietate. Ulcerul duodenal este frecvent asociat cu boala Addison. în astfel de cazuri, tratamentul cu cortizon trebuie prescris cu multă precauţie. Tulburările în sfera sexuală (scăderea sau pierderea potenţiei şi afertilităţii) sunt frecvente la bărbaţii addisonieni. La femei, sarcina este un factor agravant al bolii. Tratamentul cu cortizon remediază în bună parte tulburările ivite în sfera sexuală. Atât bolnavul, cât şi personalul sanitar care-l îngrijeşte trebuie să ştie că addisonienii sunt deosebit de fragili. Numeroşi factori, ca eforturile fizice şi intelectuale, bolile febrile, intervenţiile chirurgicale, frigul şi căldura excesive dezechilibrează uşor organismul. în aceste condiţii, pe care un organism sănătos le suportă cu uşurinţă, starea generală a addisonianului se înrărutăţeşte brusc. Tensiunea generală se prăbuşeşte, apar vărsături şi diaree, bolnavul nu se mai poate alimenta şi poate intra în comă. Aceasta este "criza addisoniană", care prin gravitatea ei, impune internarea de urgenţă a bolnavului şi administrarea unor doze mari de cortizon. Diagnostic: boala Addison trebuie suspectată la toţi hipotensivii care se plâng de oboseală, lipsă de poftă de mâncare şi de pierdere în greutate. Deosebit de valoroase pentru diagnostic sunt examenele de laborator şi dozările de hormoni steroizi suprarenali. între analizele de laborator, locul principal îl deţin dozările de sodiu şi potasiu în sânge şi urină. Concentraţia sodiului şi a potasiului reflectă activitatea hormonilor mineralocorticoizi suprarenali. în insuficienţa suprarenală se găsesc valori crescute ale potasiului în sânge (peste 4,5 mEq/l) şi concentraţii scăzute ale sodiului sanguin (sub 142 mEq/l). Pentru aprecierea hormonilor steroizi suprarenali se dozează în urina din 24 de ore 17-CS şi 17-OHCS. 17-CS reprezintă metaboliţii hormonilor androgeni (2/3 provin din suprarenală, iar 1/3 din testicul). 17-OHCS sau 17-hidroxicor-ticosteroizii reprezintă metaboliţii urinari ai cortizonului, în special, dar şi ai altor hormoni glucocorticoizi din suprarenală. în boala Addison, valorile steroizilor urinari sunt semnificativ scăzute. O atenţie deosebită trebuie să acorde personalul auxiliar sanitar modului de recoltare a urinei pentru dozările hormonale. Cu câteva zile înainte de probă, bolnavul nu trebuie să ia nici un medicament. în ziua recoltării urinei, este bine să stea în repaus. în cursul zilei va bea lichide în mod obişnuit. La ora 7 dimineaţa urinează şi aruncă urina. Strânge apoi - într-unui sau mai multe borcane - toată urina din cursul zilei şi din cursul nopţii, inclusiv cea de-a doua zi la ora 7. Se măsoară toată cantitatea din urină din 24 de ore, după care urina este dusă la laboratorul de hormonologie. Se va atrage atenţia bolnavului să nu arunce din urină, pe motivul că este prea multă, deoarece calculul se raportează la volumul urinei. în formele latente, în care valorile steroizilor urinari nu sunt semnificativ scăzute, se efectuează proba dinamică de stimulare a suprarenalelor cu hormon cortico-trop (ACTH). Există mai multe variante ale aceste probe. Un procedeu la îndemână este administrarea i.m. a unui preparat de ACTH (Synacten), pe o perioadă de 2 sau 4 zile. înainte de probă şi în ultima zi a probei, se dozează 17-CS şi 17-OHCS în urina din 24 de ore. îtî mod normal, sub influenţa hormonului corticotrop, valorile hormonilor steroizi cresc de 3 - 5 ori. în boala Addison, creşterea nu mai are loc sau este foarte mică. O altă probă care apreciază activitatea suprarenalelor este proba eozinopeniei provocate cu ACTH (proba Thorn), care se bazează pe faptul că după administrarea de hormoni suprarenali scade numărul eozinofilelor în sângele circulant. întrucât ACTH stimulează suprarenala, Thorn a propus următorul test: dimineaţa, pe nemâncate, se ia sânge pentru numărarea eozinofilelor. Se injectează apoi intramuscular 25 u. ACTH. După 4 ore se recoltează din nou sânge pentru numărarea eozinofilelor. Dacă suprarenala funcţionează normal, eozinofilele trebuie să scadă la jumătate din valoarea lor iniţială. Testul de încărcare cu apă (Robinson-Power-Kepler) se bazează pe diureza scăzută a addisonienilor. Se ştie că, în mod normal, apa ingerată în exces se elimină în decurs de 4 ore, în proporţie de peste 80%. în insuficienţa suprarenală, dar şi în hipotiroidism şi în insuficienţa hepatică şi renală, eliminarea este sub 50%. Testul se aplică în două etape: în prima, bolnavul bea la ora 8 dimineaţa 1 1 apă în 20 de minute, după ce în prealabil a urinat: se strânge separat urina după 2 ore şi după 4 ore şi se notează cantităţile; dacă suma lor este mai mică de 50%, există probabilitatea unei insuficienţe suprarenale: pentru mai multă precizie se trece la cea de-a doua etapă, care se efectuează la fel ca prima, numai că înainte cu 4 ore de a bea apa, deci la ora 4 dimineaţa, bolnavul primeşte 50 -l00 mg Cortizon acetat sau 20 - 30 mg Prednison. Dacă sub influenţa Prednisonului eliminarea apei se face normal, se poate afirma existenţa insuficienţei corticosuprarenale. Tratament: aplicarea în ultimele decenii, pe scară largă, a preparatelor sintetice de glucocorticoizi (cortizon, acetat, Prednison) şi mineralocorticoizi (ADC) a simplificat mult tratamentul bolii Addison, făcând dintr-o boală gravă, o afecţiune compatibilă cu viaţa. Tratamentul preventiv constă în tratarea la timp şi cu toată seriozitatea a oricărui proces tuberculos. Insuficienţa suprarenală, odată constituită, se aplică un tratament specific cu cortizon, de preferinţă dat pe cale bucală (în comerţ există preparatul românesc Prednison), în doze conform prescripţiilor medicale. în criza addisoniană se intervine de urgenţă, cu injecţii de Cortizon i.m sau cu Cortizon adăugat în perfuzii de soluţie salină cu soluţie glucozată 5%. Personalul sanitar are rolul de a instrui bolnavul, atrăgându-i atenţia asupra rezistenţei sale scăzute şi asupra necesităţii de a purta în permanenţă cu el tablete de prednison. în condiţii speciale - ca de exemplu eforturi suplimentare, con-.tractarea unei stări gripale sau cu ocazia unei intervenţii chirurgicale -, bolnavul trebuie să mărească doza de Prednison. Este de asemenea necesară creşterea raţiei de sare în alimentaţie. 15.5.6. INSUFICIENŢA SUPRARENALĂ CRONICĂ BENIGNĂ Există şi forme atenuate de insuficienţă suprarenală, care se datoresc altor cauze decât tuberculozei. Insuficienţa suprarenală benignă apare în boli digestive cu caracter cronic, supuraţii cronice etc. Insuficienţa suprarenală se mai instalează şi după operaţii pe suprarenale (suprarenalectomie). în astfel de cazuri apar manifestările cunoscute din boala Addison. 15.5.7. FEOCROMOCITOMUL Fiziologia medulosuprarenalei este în atenţia clinicienilor, întrucât tumorile dezvoltate în această zonă dau naştere unor sindroame clinice distincte şi importante. Feocro-mocitomul este o tumoare benignă care se dezvoltă în medulara suprarenală, dar poate avea şi alte localizări, în afara glandei. Tumoarea secretă cantităţi apreciabile de cateco-lamine (adrenalină sau epinefrină şi noradrenalină sau norepinefrină). Simptomatologie: manifestarea cea mai caracteristică a bolii este hipertensiunea arterială, care poate atinge valori maxime de 220 mmHg, până la 280 sau chiar 300 mmHg. Hipertensiunea poate avea caracter permanent sau poate surveni în crize. Criza apare brusc şi este de obicei declanşată de emoţii puternice. în timpul crizelor paroxistice, bolnavul devine palid, transpiră, are palpitaţii şi tremurături în tot corpul şi se plânge de dureri de cap. Ca urmare a efectelor metabolice ale catecolaminelor, se produc hipergli-cemie şi glicozurie, mai ales când tumoarea secretă cantităţi importante de adrenalină. Dispneea şi durerile cardiace care însoţesc criza se pot termina fatal, cu edem pulmonar acut. Vomitările şi tulburările vizuale sunt frecvente în timpul crizelor. Dacă hipertensiunea este permanentă, este greu de deosebit de hipertensiunea esenţială sau malignă. Diagnosticul se bazează în special pe probele de laborator. Dozările de catecolamine în urină şi plasmă dau informaţii preţioase cu privire la existenţa feocromocitului. în practica curentă se măsoară catecolaminele în urina din 24 de ore. Urina pentru analiză este strânsă ca şi pentru dozările hormonale, timp de 24 de ore, într-un borcan care conţine un fixator (acid sulfuric). înainte de analiză, bolnavul trebuie avizat să nu ia substanţe şi medicamente capabile să modifice rezultatele, ca de exemplu preparate pe bază de vanilie, Tetraciclină, Acid acetilsalicilic. Când simptomele apar sub formă de crize paroxistice, este posibil ca în perioadele dintre crize valorile catecolaminelor să fie în limite normale. în feocromocitom se găsesc valori mari ale adrenalinei în urina din 24 de ore - peste 50 \ig (normal =1-20 p.g). Concentraţia noradrenalinei depăşeşte 150 (i.g/24 de ore (normal = 10 - 70 u.). Se mai obişnuieşte să se dozeze în urină acidul vanilmandelic - produs metabolic al celor două catecolamine. Valorile urinare peste 9 \ig sugerează existenţa ferocromocitomului. Pentru stabilirea diagnosticului de ferocromocitom se mai utilizează o serie de probe: Proba de blocare cu fentolamină (regitină) se bazează pe proprietatea acestei substanţe de a scădea hipertensiunea arterială provocată de catecolamine. Se administrează i.v. 10 mg regitină. în acest timp, la celălalt braţ, o altă persoană măsoară tensiunea arterială la fiecare jumătate de minut. în caz de feocromocitom, tensiunea arterială trebuie să scadă în următoarele minute cu cel puţin 40 mm Hg şi să menţină scăzută timp de 2 - 3 ore. O altă probă este testul la histamină. Această substanţă eliberează adrenalina din feocromocitom, producând creşterea tensiunii arteriale. Testul fiind riscant, este contraindicat la cei cu afecţiuni ale coronarelor. Retropneumoperitoneul sau insuficienţa retroperitoneală a glandelor suprarenale pune în evidenţă tumoarea şi o localizează. Pentru efectuarea acestui examen, bolnavul trebuie pregătit dinainte, să nu aibă gaze în intestin. Prin puncţie ano-coccigiană, cu un ac lung, se introduc între rect şi coccis 800 - 1 200 ml oxigen sau bioxid de carbon. Se face apoi radiografia regiunii suprarenale. Pe film se vede clar conturul tumorii, bineînţeles dacă aceasta este destul de mare. Tratament: extirparea chirugicală a tumorii este urmată de dispariţia simptomelor şi de restabilirea completă a bolnavului. 15.6. BOLILE TIROIDEI Bolile tiroidei se grupează în boli prin exces de hormoni tiroidieni (hipertiroidismul) şi boli prin lipsa hormonilor tiroidieni (hipotiroidismul). Tot în acest capitol sunt cuprinse guşa endemică, tiroiditele şi cancerul tiroidian. 15.6.1. HIPERTIROIDISMUL Şl BOALA BASEDOW Hipertiroidismul este consecinţa producerii anormale de hormoni tiroidieni. Etiopatogenie.incidenţa. hipertiroidismului este mai ridicată în regiunile cu guşă ede-mică. Boala apare mai frecvent la femei decât la bărbaţi. Numeroşi factori pot determina apariţia bolii. Se cunosc îmbolnăviri provocate de traume psihice. în astfel de cazuri, punctul de plecare al dereglărilor hormonale nu este tiroida, ci centrii nervoşi din creier, care stimulează producţia de hormon hipofizar tiretrop şi acesta, la rândul său, incită glanda tiroidă să secrete cantităţi mari de hormoni tiroidieni, creând astfel tabloul clinic al tireotoxicozei. Forme şi manifestări clinice: se cunosc trei aspecte ale hipertiroidismului: hiperti-roidismul propriu-zis, caracterizat prin guşă şi tireotoxicoză, boala Basedow, având ca simptome guşa, tireotoxicoză şi exoftalmia (proeminenţa globilor oculari) şi adenomul toxic, în care există nodului tiroidian şi tireotoxicoză, fără modificări oculare. Debutul hipertiroidismului nu poate fi precizat în timp. Manifestările de început - astenie, insomnie, nervozitate, scădere în greutate - nu sunt specifice bolii. Bolnavul este tratat deseori în mod greşit ca un nevrotic. Date fiind manifestările variate ale bolii, St. M. Milcu a descris mai multe etape în evoluţia hipertiroidismului. Prima etapă, nevrotică, având manifestările menţionate, este urmată de o fază neuro-hormonală, caracterizată prin excesul de hormon. Faza a treia este dominată de hipersecreţie de hormoni tiroidieni. In această perioadă apar semnele clinice de tireotoxicoză. Faza a patra - denumită şi viscerală - se caracterizează prin suferinţa diverselor organe (ficat, inimă); faza ultimă este cea caşectică. în prezent, formele grave sunt rare, deoarece boala este tratată la timp. Semnele legate de tireotoxicoză sunt comune celor trei forme clinice - hipertiroidism, boala Basedow şi adenomul toxic: pierderea în greutate este rapidă şi însemnată (10-20 kg în câteva luni), cu toate că apetitul este exagerat. Scaunele sunt frecvente, diareice. Bolnavul are tremurături vizibile ale extremităţilor, care se accentuează când ţine mâinile întinse. Deseori tremură tot corpul. Pielea este caldă şi umedă, deoarece hipertiroidianul transpiră necontenit. Caracteristice hipertiroidei sunt tulburări cardio-vasculare. Tahicardia este importantă, pulsul ajungând la 140 de bătăi şi chiar mai mult/min. Subiectiv se manifestă prin palpitaţii şi respiraţie dificilă, la efort. Tahicardia nu se modifică în repaus şi nici la efort, ceea ce constituie un criteriu important de diagnostic. Pulsaţiile vaselor periferice sunt puternice şi vizibile la nivelul guşii - unde sunt însoţite de suflu - şi la nivelul aortei abdominale. Tulburările cardiovasculare predomină la bătrâni. La aceştia, fibrilafia atrială este deseori confundată cu o cardiopatie izolată şi tratată ca atare. în tireotoxicoză, tensiunea arterială creşte la 180 mm. Hg, iar, valorile minime coboară la 40 - 60 mm Hg. în genere, ideaţia este rapidă. Bolnavul este într-o continuă stare de agitaţie, cu toată starea de oboseală. Este anxios, emotiv şi hipersensibil. Stările depresive, tulburările schizoide sau paranoide sunt frecvent remarcate. Tulburările nervoase predomină la tineri. Tulburările musculare constituie un grup important de simpotme. Oboseala musculară este uneori extremă şi poate fi însoţită de paralizii trecătoare, atrofie gravă sau, mai rar, de miastenie gravă. Guşa, (fig. 72) constituie unul dintre cele mai caracteristice semne ale bolii Basedow. Tiroida poate fi moale, difuză sau fermă, nodulară, în funcţie de vechimea guşii. în adenomul toxic, guşa se dezvoltă progresiv şi este formată dintr-un singur nodul, de consistenţă fermă, mai rar din mai mulţi noduli. La început, guşa este dependentă de hormonul tireotrop, dar ulterior devine autonomă, secretând cantităţi apreciabile de hormoni tiroidieni. Se complică adesea cu insuficienţă cardiacă şi fibrilaţie atrială. Exoftalmia este - împreună cu guşa şi tireotoxicoză - un simptom important în boala Basedow. Ea constă în proeminenţa globilor oculari, cu deschiderea exagerată a fantei palpebrale. Privirea este fixă, ochii lăcrimează şi vederea este dublă (diplopie). Exoftalmia poate evolua spre forma malignă. Tulburările oculare se accentuează şi există riscul de pierdere a vederii. Dacă nu se intervine la timp în hipertiroidism, se pot ivi complicaţi, unele destul de grave. Complicaţia cea mai gravă este criza de tireotoxicoză, care, din fericire, a devenit rară. Apare la bolnavii cu tireotoxicoză severă, mai ales dacă aceştia sunt supuşi la diverse agresiuni (emoţii, intervenţii chirurgicale, surmenaj). Criza este provocată de tiroidectomie, în special, deoarece în timpul manevrelor pe tiroidă se revarsă în sânge cantităţi mari de hormoni tiroidieni. Criza se manifestă clinic prin intensificarea fenomenlor de tireotoxicoză (tahicardie, hipertensiune, asterie extremă). în astfel de cazuri se instituie tratament de urgenţă cu sedative puternice, soluţie Lugol şi tratament cu Hemisuccinat de hidrocortizon, în perfuzie, sau cu Cortizon acetat administrat i.m. Diagnosticul diferitelor forme de hipertiroidism se bazează pe semnele clinice descrise şi pe o serie de probe de laborator, de valoare inegală. Metodele de investigare a funcţiei glandei tiroide cuprind: metabolismul bazai, iodemia, iodocaptarea şi scintigrama tiroidiană. în hipertiroidism se utilizează, în plus, şi anumite teste dinamice. Până nu demult, examinarea curentă a funcţiei tiroidiene se făcea prin determinarea metabolismului bazai. Această probă măsoară consumul de oxigen în condiţii bazale. Hiperfuncţia tiroidiană intensifică consumul de oxigen, crescând metabolismul bazai, pe când hipofuncţia tiroidei diminuează metabolismul bazai. Pentru efectuarea acestui examen, bolnavul trebuie pregătit, în sensul că, cu o seară înainte, să stea liniştit şi să nu consume proteine şi grăsimi. Metabolismul bazai se face dimineaţa pe nemâncate. Metabolismul bazai arată valori crescute la hipertiroidieni, dar şi la nevrotivi şi anxioşi. De aceea se recomandă ca la nevrotici proba să fie făcută după administrarea de sedative. O tehnică modernă şi mai exactă de explorare funcţională a tiroidei este determinarea în plasmă a iodului legat de proteine (iodemia). Valorile normale sunt cuprinse între 4 şi 8 ju.g/100 ml. Personalul care recoltează sângele bolnavului trebuie să ştie că proba nu poate fi efectuată dacă, cu o lună înainte, bolnavul a luat substanţe conţinând iod (Mexa-form, Tiroidă, Tiroton). Rezultatele pot fi influenţate chiar de iodul conţinut în substanţele de contrast, administrate cu ocazia unor examene radiologice (urografie, colecisto-grafîe etc.), chiar cu 1 an înainte. De asemenea, nu se va întrebuinţa iod pentru curăţirea seringilor sau la tampoanele pentru dezinfectarea pielii. Iodocaptarea utilizează testul captării de către tiroidă a I sau I, substanţa radioactivă fiind administrată pe cale orală. Există mai multe variante ale acestui test. Cel mai utilizat este testul la 2 ore (valori normale = 19 ±5) şi testul iodocaptării la 24 de ore (normal = 45%). în hipertiroidism, valorile iodemiei şi ale iodocaptării sunt crescute. Ambele probe necesită o tehnică de lucru şi o aparatură mai complicate, fapt pentru care nu pot fi efectuate decât în unităţi spitaliceşti special dotate. Una dintre cele mai utilizate investigaţii în hipertiroidie este proba dinamică a inhibiţiei cu triiodotironină (proba Werner). Se dau 100 ug triiodoti-ronină/zi (preparatul Tiroton), timp de 5 zile sau, în altă variantă, timp de 10 zile. înainte şi după terminarea probei se măsoară iodocaptarea. în mod normal, excesul de hormoni tiroidieni administraţi trebuie să blocheze secreţia de hormon tireotrop şi, prin urmare, să scadă iodocaptarea. în boala Basedow, acest mecanism este dereglat şi Tirotonul nu reuşeşte să inhibe centrii nervoşi şi hipofiza. în consecinţă, iodocaptarea nu se modifică. Tratamentul hipertiroidismului este de trei feluri: medical, chirurgical şi cu radioiod. Tratamentul medical constă în administrarea de iod sub formă de soluţie Lugol (amestec de iodură şi potasiu şi de iod) sau de antitiroidiene de sinteză, ca de exemplu preparatul românesc Metiltiouracil. Acesta este larg utilizat în tratamentul hipertiroidismului şi este indicat în special în formele uşoare de tireotoxicoză şi în guşile mici sau în cele difuze. Tratamentul cu antitiroidiene de sinteză are dezavantajul că durează mult (1-2 ani) şi că poate produce reacţii se sensibilizare (febră, leucopenie). Antiti-roidienele scad sinteza de hormoni tiroidieni, dar totodată stimulează formarea în exces a hormonului tireotrop, existând riscul ca în cursul tratamentului să se producă mărirea de volum a guşii. Tratamentul chirurgical (tiroidectomia subtotală) se aplică în guşile mari şi în cele vechi nodulare, care nu mai răspund la tratament medical. Tratamentul cu iod radioactiv se aplică în cazul guşilor care captează iodul. Este indicat îndeosebi la hipertiroidienii vârstnici. Dozele se dau în funcţie de mărimea guşii. Se dau în medie câte 6-l0 mCi în 1 - 3 reprize. Deosebit de importantă este atitudinea anturajului faţă de aceşti bolnavi. Cei care-i îngrijesc trebuie să ţină seama că hipersensibilitatea şi susceptibilitatea crescute la aceşti bolnavi sunt manifestări ale tireotoxicozei. De aceea ei trebuie menajaţi, trataţi cu blândeţe şi răbdare şi feriţi de emoţii puternice şi de supărări. Asigurarea condiţiilor de linişte şi de odihnă, împreună cu un regim alimentar adecvat - constând din mese uşoare şi dese -completează cu succes tratamentul medical. 15.6.2. HIPOTIROIDISMUL Şl MIXEDEMUL Hipotiroidismul şi mixedemul sunt sindroame clinice determinate de producţia insuficientă sau de absenţa hormonilor tiroidieni. Cele două entităţi clinice diferă între ele doar ca intensitate, mixedemul reprezentând forma cea mai severă de insuficienţă tiroi-diană. Mixedemul adultului apare la indivizi de ambele sexe, între 40 şi 60 de ani. Simptomele se instalează lent, în decurs de ani, astfel încât afecţiunea este sesizată târziu. Boala debutează brusc numai după intervenţia chirugicală pe tiroidă, cu extirparea completă a glandei. Bolnavul cu mixedem are o înfăţişare caracteristică. Datorită infiltraţiei tegumentelor cu lichid muco-proteic, faţa este împăstată, cu pungi la ochi (fig. 73). Părul este uscat şi cade. Tegumentele sunt aspre, uscate, de culoare palidă-gălbuie şi reci. Un semn constant întâlnit este rărirea sprâncenelor la extremităţi. La femei, vocea se îngroaşă. Temperatura corpului este de obicei scăzută (hipotermie) şi bolnavii sunt foarte sensibili la frig. Cordul este mărit, iar bătăile inimii sunt rare (bradicardie). O altă particularitate a hipotiroidismului o constituie lentoarea psihică, manifestată prin somnolenţă torpoare, încetinire a proceselor mintale şi greutate în vorbire (bradilalie). Tabloul clinic este completat de dureri de cap, constipaţie, dureri musculare, acestea din urmă fiind în mod greşit atribuite reumatismului. Tulburările în sfera genitală constau în menoragii şi sterilitatea, la femei, şi pierderea potentei şi scăderea fertilităţii, la bărbat. Etiopatogenie: mixedemul apare cu predilecţie în regiunile cu guşă endemică, carenţa în iod şi substanţele guşogene fiind factori favorizanţi pentru apariţia sa. îndepărtarea chirurgicală totală a glandei duce la instalarea rapidă a mixedemului. Insuficienţa tiroidiană mai poate fi produsă de leziuni inflamatorii ale tiroidei (tiroidite acute şi cronice). în aceste cazuri se pare că procesul autoimun (prezenţa de anticorpi antitiroidieni care distrug ţesutul glandular) are o deosebită importanţă în producerea sindromului. în ultimii ani au apărut cazuri de insuficienţă tiroidiană după tratamente cu doze mari de iod radioactiv terapie aplicată în hipertiroidism şi, mai ales, în cancerul tiroidian. Mixedemul infantil: la copii, mixedemul îmbracă forme diferite de ale adultului, fapt pentru care merită o descriere separată. Evoluţia şi manifestările bolii sunt mai severe. Există două forme clinice distincte, după momentul instalării hipotiroidismului: mixedemul infantil şi mixedemul juvenil. Mixedemul infantil este una dintre cele mai frecvente boli endocrine ale copilăriei. în forma cea mai severă, cu absenţa congenitală a tiroidei (mixedem congenital), debutul se situează în viaţa intrauterină. Simptomele apar din primele luni de viaţă. Tulburările sunt grave, afectând atât creşterea, cât şi dezvoltarea somatică şi îndeosebi dezvoltarea sistemului nervos. Capul este mare, faţa inexpresivă, cu aspect de imbecilitate. Pielea este îngroşată, palidă, abdomenul balonat, cu hernie ombilicală. Dinţii, cariaţi, prezintă numeroase malformaţii. Dacă tratamentul tiroidian nu este instituit din timp, leziunile sistemului nervos devin ireversibile. Copilul este cretin şi nu creşte în înălţime (nanism tiroidian). Dezvoltarea sa este disarmonică, membrele fiind disproporţionat de scurte în raport cu trunchiul. Un criteriu preţios de diagnostic îl constituie închiderea tardivă a fontanelelor şi apariţia târzie a nucleilor de osificare. Se mai adaugă şi alte anomalii, ca disgenezia epifizară, caracterizată prin calcifieri multiple şi neregulate ale cartilajelor epifizare. Mixedemul infantil are drept cauze lipsa de iod în alimentaţie, excesul de antitiroidiene luate de mamă în timpul sarcinii sau absenţa congenitală a unor enzime care intervin în formarea hormonilor tiroidieni. Mixedemul juvenil, spre deosebire de cel infantil, apare ceva mai târziu, în copilărie, întârzierea în creştere şi în dezvoltarea mintală este mai puţin accentuată. Mai există o formă clinică de mixedem, în care punctul de plecare nu este în tiroidă, ci în hipofiză, care secretă cantităţi insuficiente de hormon tireotrop. Simptomele sunt mai puţin manifeste decât în hipertiroidismuî primar. Diagnostic: pentru diagnosticul hipotiroidismului se utilizează testele specifice explorării funcţiei tiroidiene. Metabolismul bazai (normal ± 10%) este mult scăzut în mixedem, ajungând la valori de -20% sau chiar -45%. Valorile colesterolului sanguin sunt semnificativ crescute, mergând până la 300 mg şi chiar la 600 mg% (normal = 180 -220 mg%). Un alt semn distinctiv îl constituie apariţia în sânge de hematii contractate, cu margini dinţate şi ondulate. Acestea dispar sub tratamentul tiroidian. Valorile iodemiei scad până la 1 g/100 ml, iar cele iodocaptării sunt cu atât mai scăzute, cu cât deficitul tiroidian este mai sever. Tratamentul mixedemului este simplu şi eficace. La adult se obţin rezultate surprinzătoare. Sub tratamentul tiroidian, mixedematosul îşi schimbă complet înfăţişarea, devine mai vioi şi îşi poate relua activitatea întreruptă. Tratamentul constă în administrarea perorală de pulbere de glandă tiroidă sau produse hormonale sintetice: tiroxina sau triiodotironina (aceasta se găseşte în comerţ sub denumirea de Tiroton). Doza şi durata tratamentului sunt apreciate de către medic de la caz la caz. 15.6.3. HIPOTIROIDISMUL CRONIC BENIGN Hipotiroidismul cronic benign este o formă uşoară de insuficienţă tiroidiană, destul de frecventă, dar greu de diagnosticat. Simptomatologia nu are nimic specific, putând fi observată în multe alte afecţiuni. Bolnavul este friguros, constipat, se plânge veşnic de oboseală, tulburări de memorie şi somnolenţă. Se îngraşă cu uşurinţă, iar tegumentele sunt uscate şi reci. Metabolismul bazai este doar uneori scăzut. Celelalte teste pentru explorarea funcţiei tiroidiene pot fi normale. Singura în măsură să precizeze diagnosticul este proba terapeutică cu hormoni tiroidieni. Sub tratamentul tiroidian, bolnavul se simte bine şi tulburările dispar. 15.6.4. GUŞA Şl CRETINISMUL ENDEMIC Termenul de guşă endemică se referă la mărirea de volum a glandei tiroide, manifestare întâlnită în anumite zone geografice, interesând 10% din populaţie (fig. 74). Guşa apare cu predilecţie în zonele de munte şi de deal. Etiopatogenie: factorul determinat în constituirea guşii este carenţa de iod. Hipertrofia glandei tiroide mai este favorizată [ şi de factori alimentari guşogeni - varză, conopidă, napi -, de subalimentaţie, în special de carenţa proteică şi de calitatea proastă a apei. Guşa poate fi însoţită de tulburări endocrine sau nervoase. Pentru diferitele forme de guşă, Şt. M. Milcu a propus termenul de distrofie endemică tireopată - denumită prescurtat DET - şi le-a clasificat în trei grade sau forme clinice: - în DET de gradul I sunt cuprinse guşile simple, care nu sunt însoţite de fenomene de compresiune şi nici de tulburări endocrine; - în DET de gradul II intră guşile de dereglări endocrine (forma endocrinopată), ca de exemplu guşa cu mixedem sau guşa hipotiroi-dizată; - în DET de gradid III (forma neuropată) predomină leziunile sistemului nervos central. Aici sunt cuprinse formele cu deficit mintal sever, cu tulburări neurologice şi cu suferinţe ale organelor. Cretinismul, idioţia mixedematoasă, epilepsia, surditatea, surdomutitatea şi tulburările de creştere (nanism) fac parte din această categorie. Cretinismul endemic prezintă un interes deosebit, datorită severităţii afecţiunii. Este o stare morbidă congenitală şi familială şi se datoreşteiipsei de hormoni tiroidieni în timpul vieţii fetale. La cretini, guşa nu este obligatorie. Cretinismul se caracterizează prin întârziere în dezvoltarea organismului şi, mai ales, prin lipsă de dezvoltare mintală, surditate sau surdomutitate. Tratament: profilaxia deţine primul loc în lupta împotriva guşii endemice şi a cretinismului. La noi în ţară a existat, încă din 1949, o reţea endocrinologică, care a studiat şi a combătut guşa endemică. în prezent, incidenţa sa a scăzut mult datorită măsurilor organizatorice întreprinse. Cel mai eficace mijloc de profilaxie iodată îl constituie administrarea de sare iodată în zonele endemice. Iodul mai poate fi dat sub formă de tablete io-date conţinând 1 mg iodură de potasiu. Alături de profilaxie iodată, un rol important îl deţine ameliorarea condiţiilor de viaţă în zonele cu focare endemice. Tratamentul curativ constă în tratament medical şi chirugical. în guşile recente, cu fenomene de hipotiroidism, se dă soluţie de iodură de potasiu, Tiroxină şi Tiroton. Tratamentul chirurgical are indicaţii în guşile mari, nodulare, care, crescând, comprimă vasele, traheea şi nervii din vecinătate. 15.6.5. TIROIDITELE Sunt afecţiuni ale tiroidei caracterizate prin mflamaţii cronice sau acute ale glandei, de natură virală sau microbiană. Tiroiditele se clasifică în acute (supurate sau nesupurate), subacute şi cronice (de natură tuberculoasă, luetică etc.). în formele acute, tiroida devine dură, dar se deosebeşte de cancerul tiroidian prin faptul că este dureroasă la de-glutiţie şi la palpare. Se însoţeşte de febră şi dureri musculare. în formele cronice, durerea este mai puţin intensă. Formele acute se tratează cu antibiotice şi cortizon. în tiroiditele cronice se aplică fie roentgenterapie, fie se procedează la extirparea chirugicală a glandei. 15.6.6. CANCERUL TIROIDIAN Este o afecţiune endocrină relativ frecventă, apărând îndeosebi la purtătorii de guşă. Tiroida este de obicei mărită, nodulară, nedureroasă, aderentă la trahee, pe care o comprimă atunci când tumoarea atinge dimensiuni mari. Compresiunea nervului recurent provoacă răguşeala, deoarece produce paralizia coardei vocale. Printre fenomenele de compresiune se mai numără şi jena la deglutiţie, senzaţia de tuse, greutatea la respiraţie. Pot exista forme de cancer şi cu noduli de consistenţă moale. Semnul constant şi obligatoriu este guşa. Guşa nodulară, cu unul sau mai mulţi noduli, este suspectă de cancer. Suspiciunea creşte când glanda se dezvoltă rapid sau când, în cazul unei guşi vechi, se constată creşterea bruscă a acesteia. Duritatea guşii este de obicei un semn de degenerare malignă. Diagnosticul clinic de cancer tiroidian este doar prezumtiv. Pentru precizarea diagnosticului se recurge la o serie de teste. Cel mai important este testul scintigramei tiroi-diene: se dă bolnavului să bea o cantitate anumită de iod radioactiv şi se cercetează apoi profilul tiroidian, care în mod normal are aspect de fluture; dacă pe scintigramă apar noduli "reci", adică noduli care nu captează iodul, se presupune existenţa unei tumori maligne. Diagnosticul de certitudine este dat însă numai de examenul histologic al ţesutului tiroidian. Tratamentul cancerului tiroidian este operator şi constă în extirparea glandei în totalitate (tiroidectomie totală) şi a eventualilor ganglioni cervicali, în caz de metastazare. In ultimul timp se aplică tot mai mult terapia cu iod radioactiv în doze mari şi repetate. Dacă tratamentul este instituit precoce, se pot obţine supravieţuiri apreciabile, mai ales în formele cu malignitate redusă. 15.7. BOLILE PARATIROIDELOR Patologia paratiroidelor cuprinde două sindroame: hipoparatiroidismul sau tetania paratiroidiană şi hiperparatiroidismul sau boala Reeklinghausen. Ambele sindroame au comun alterări ale metabolismului fosfo-calcic. 15.7.1. HIPERPARATIROIDISMUL (boala Reeklinghausen) Boala se datoreşte secreţiei excesive de hormon paratiroidian. în 90% din cazuri afecţiunea este provocată de un adenom paratiroidian, mai rar de cancer sau de hiperplazia paratiroidelor. Simptomatologie: excesul de hormon paratiroidian duce la creşterea calciului din sânge (hipercalcemie şi la scăderea depozitelor de calciu şi fosfor din oase. în consecinţă, se elimină prin urină cantităţi mari de calciu (hipercalciurie). Un efect imediat al acestui proces este eliminarea unor cantităţi mari de urină (poliurie), cu aspect lăptos, însoţită de sete mare (polidipsie). La nivelul ţesuturilor moi - vase, rinichi, stomac - se depun cristale de fosfat de calciu, care se prezintă la examenul radiologie sub formă de calcifieri. Caracteristică acestei boli este calculoza renală, care se poate complica cu pielonefrită şi calcifierea difuză a tubilor renali. în etapa finală a bolii survin demineralizarea scheletului şi atrofia oaselor. Apar dureri osoase, eroziuni ale falangelor şi osteoporoza craniului. Din cauza demi-neralizării, calota prezintă la examenul radiologie un aspect particular, "vătuit", datorită opacităţilor dispuse neregulat pe suprafaţa craniului. La nivelul oaselor lungi apar chisturi şi se produc cu uşurinţă fracturi, bolnavul devenind cu timpul un infirm. Muşchii sunt şi ei afectaţi, fapt care se traduce prin oboseală musculară şi hipotonie. Diagnostic: prezenţa calculilor renali la un bolnav poate sugera existenţa hiperpa-ratiroidismului. Examenul radiologie are mare valoare diagnostică, dar numai în faza avansată a bolii, când apar chisturile, fracturile şi osteoporoza. Hiperparatiroidismul poate fi recunoscut totuşi mai devreme graţie investigărilor de laborator. Vom prezenta pe scurt câteva dintre ele. Dozarea calciului în sânge este prima şi cea mai importantă analiză. Se găsesc valori crescute ale calcemiei şi concentraţii scăzute de fosfor sanguin. Excreţia urinară de calciu este apreciată prin testul Sulcowitch. Se ştie că după un regim alimentar sărac în calciu, eliminările de calciu în urină sunt în jurul a 150 mg/zi. în hiperparatiroidism, valorile sunt mult peste 150. Mai complicat este testul bilanţului calcic, care apreciază diferenţa dintre aportul şi excreţia de calciu în urină şi fecale. Bilanţul este normal dacă omul nu elimină mai mult calciu decât ingeră. Când există pierdere de calciu prin urină, bilanţul este negativ. Tehnica este următoarea: se dă un regim alimentar care să conţină 150 mg calciu, alcătuit din ouă, unt, pâine, fructe, ceai, zahăr, timp de 3 zile. înainte de probă se dozează calciul în urina din 24 de ore şi în fecale. în a patra zi a probei se dau din nou la laborator pentru analiză urina şi materiile fecale. Dacă eliminarea de calciu este de peste 150 mg, înseamnă că există pierdere de calciu. O altă probă utilizată în diagnosticul hiperparatiroidismul este clearance-ul fosforului. Tratamentul hiperparatiroidismului este chirurgical şi constă în îndepărtarea tumorii paratiroidiene. 15.7.2. HIPOPARATIROIDISMUL (tetania paratiroidiană) Cauza cea mai obişnuită a hipoparatiroidismului o constituie lezarea sau îndepărtarea chirugicală a glandelor paratiroide în cursul unei operaţii pe tiroidă. Mai rar, afecţiunea se datoreşte distrugerii glandelor prin hemoragie, infecţie sau iradierea tiroidei cu raze Rontgen sau cu iod radioactiv. Uneori cauza hipoparatiroidismului nu poate fi găsită. în toate cazurile, indiferent de natura insuficienţei paratiroidiene, scăderea secreţiei de parathormon micşorează concentraţia calciului în sânge. Aceasta duce la creşterea excitabilităţii sistemului nervos central, favorizând astfel apariţia crizelor de tetanie. Simptomatologie: cele mai multe cazuri de tetanie se întâlnesc la copii. Manifestarea tipică a bolii o constituie contractară spastică, simetrică, a membrelor, precedată de crampe, furnicături şi amorţeli. Contractura la mână se traduce prin spasmul carpopedal, care dă mâinii aspectul descris sub denumirea de "mână de mamoş". La copil apare destul de frecvent spasmul laringian. în cazuri severe apar tulburări în respiraţie, cianoză, sufocare şi moarte. La adult, spasmul laringian poate fi confundat cu astmul bronşic. Spasmele generalizate se însoţesc de fotofobie, greutate în vorbire (disartrie) şi spasme viscerale (tetanie astrică, spasm piloric). Tulburările psihice sunt frecvente, mergând de la iritabilitate, anxietate, depresiune şi panică, până la delir şi stupoare. în forma cronică a tetaniei apar tulburări trofice - uscăciunea pielii şi a părului, unghiile se rup uşor, iar eczemele apar frecvent. Cataracta este o manifestare obişnuită a bolii. Cariile dentare sunt numeroase. Există o formă acută a bolii, declanşată de îndepărtarea chirurgicală a unui adenom paratiroidian. Tetania se iveşte la câteva zile după operaţie, iar manifestările sunt dramatice. Cel mai adesea însă tetania este latentă, iar episoadele acute sunt provocate de oboseală sau de emoţii. în tetania latentă, manifestările sunt mai reduse ca intensitate. Bolnavul se plânge de slăbiciune musculară, oboseală, amorţeli, crampe moderate şi furnicături în corp. Manifestări similare pot apărea după diaree cronică şi vărsături repetate cu pierderea de calciu. Există şi o tetanie neurogenă (spasmofilie), care apare în nevroze. Graviditatea este un factor agravant al tetaniei, datorită pierderii de calciu în timpul sarcinii. Tratamentul preventiv se referă la o serie de precauţii care trebuie luate în cursul operaţiilor pe tiroidă şi paratiroide. în timpul crizelor se vor da bolnavului sedative şi tranchilizante. Scăderea calciului în sânge se combate cu săruri de calciu (gluconat, clo-rură sau lactat de calciu), administrate în injecţii i.m., i.v. sau per oral. O atenţie deosebită trebuie acordată în timpul efectuării injecţiilor i.v. de clorură de calciu. Dacă substanţa iese afară din venă, produce dureri mari şi necroza ţesuturilor. Este obligatoriu ca tratamentul cu calciu să fie asociat cu vitamina D2, în doze de 600 000 - 1 200 000 u de 1 - 3 ori pe săptămână. Se mai utilizează preparatul A.T. 10 sau Tachystin, care este un hipercalcemiant mai puternic decât vitamina D2. în tetania acută, bolnavul trebuie scos rapid din criză, cu injecţii i.v. de clorură de gluconat de calciu şi cu sedative. Asistentele medicale, în comportamentul lor faţă de bolnav, trebuie să ţină seama de faptul că hipo-paratiroidienii au un sistem nervos dereglat: obosesc uşor, sunt anxioşi şi iritabili şi de aceea trebuie să li se ofere condiţii de linişte şi repaus. Este bine să evite meseriile care i-ar supune unor eforturi mari fizice şi intelectuale. 15.8. BOLILE PANCREASULUI ENDOCRIN Bolile endocrine legate de pancreas sunt consecinţa fie a lipsei de insulina, fie a producerii acesteia în exces ducând, respectiv, la diabetul zaharat şi la hiperinsulinism sau la sindromul hipoglicemic. 15.8.1. DIABETUL ZAHARAT Este tratat la capitolul bolilor de nutriţie, motiv pentru care nu revenim asupra lui. 15.8.2. HIPERINSULINISMUL Hiperinsulinismul, care se datoreşte secreţiei exagerate de insulina, se prezintă sub două forme: organică şi funcţională. Hiperinsulinismul organic este determinat de un adenom, mai rar de un cancer sau de o adenomatoză difuză a pancreasului, toate acestea secretând în exces şi continuu insulina. De aceea, valorile glicemiei dimineaţa pe nemâncate sunt foarte scăzute, de 50 mg% (normal 80 - 110 mg). Crizele de hipoglicemie apar la câteva ore după mese sau în primele ore de dimineaţă. Dacă pacientul se alimentează, crizele cedează. Hipoglicemia se manifestă cu somnolenţă, pierderi de cunoştinţă, uneori chiar tulburări mintale, cu stări de confuzie, convulsii etc., fapt pentru care se consideră în mod greşit că bolnavul are isterie, nevroză, epilepsie sau o tumoare cerebrală. Diagnostic: insulinomul trebuie suspectat ori de câte ori se găsesc valori scăzute ale glicemiei pe nemâncate. Pentru precizarea diagnosticului au fost propuse mai multe teste: Proba foamei prelungite constă în ţinerea la post timp de 24 sau 72 ore a bolnavului suspect de tumoare pancreatică. Dacă glicemia scade sub 50 mg% şi continuă să scadă, diagnosticul este sigur. Proba trebuie efectuată sub strictă supraveghere, deoarece bolnavul poate intra în comă, datorită scăderii importante a zahărului sanguin. Tratamentul este chirurgical şi constă în extirparea adenomului pancreatic. Hiperinsulinismul organic sau insulinomul este o boală foarte rară. Mai frecvente în clinică sunt hipoglicemiile funţionale. Ele pot fi provocate de supra-dozajul de insulina, de Tolbutamidă, de administrarea de alcool sau, la copii, de ingerarea de acid acetilsalicilic. La cei cu ulcer duodenal, sau la operaţi de stomac apar adeseori fenomene de hipoglicemie la 2 - 4 ore după mese. Simptomele hipoglicemice sunt similare cu cele produse de injectarea insulinei: senzaţia de gol în stomac, foame, paloare, tre-murături, transpiraţii, ameţeli mergând până la stări de agitaţie. Administrarea zahărului sau chiar simpla alimentare a bolnavului fac să dispară fenomenele. 15.9. BOLILE GONADELOR Tulburările funcţiilor genitale se împart în trei mari categorii: a) insuficienţa de hormoni sexuali sau insuficienţa genitală; diversele forme clinice sunt cuprinse sub denumirea de hipogonadism; b) tulburări prin exces de hormoni sexuali; ele duc la apariţia sindromului de precocitate sexuală sau pubertate precoce; c) tulburări constând în anomalii în diferenţierea sexuală; acestea dau naştere stărilor de inter sexualitate. 15.9.1. HIPOGONADISMUL Se caracterizează prin insuficienţa funcţiile ovariene sau testiculare şi cuprinde cea mai mare parte a tulburărilor sexuale la indivizii de ambele sexe. Etiologie: insuficienţa genitală poate avea ca punct de plecare hipofiza, hipotalamusul (hipogonadism secundar), ovarele sau testiculele (hipogonadism primar). Hipogona-dismul secundar este provocat de leziuni distructive tumorale sau netumorale în regiunea hipofizară sau hipotalamică, cu producţie insuficientă de hormoni gonadotropi. Hipo-gonadismul primar este determinat de nedezvoltarea gonadelor, de lipsa lor sau de leziuni la acest nivel. 15.9.2. EUNUCHISMUL Şl EUNUCOIDISMUL Termenul de eunuchism se referă la starea - congenitală sau dobândită - determinată de lipsa gonadelor. Eunucoidismul este o stare mai atenuată a eunuchismului. Glandele genitale sunt prezente, dar sunt deficitare ca funcţie şi structură. In funcţie de momentul instalării hipogonadismului, se disting o formă prepubertară şi o formă postpubertară. în sindromul prepubertar, datorită lipsei de hormoni sexuali, închiderea cartilajelor de creştere se face cu întârziere. Membrele cresc mult în lungime, disproporţionat faţă de trunchi, creând statura eunocoidă. Scheletul este gracil, talia înaltă, iar muşchii slab dezvoltaţi. Tabloul clinic este dominat de nedezvoltarea sexuală. La fete, maturizarea sexuală nu se produce. Menstrele nu apar, sânii sunt mici, iar organele genitale externe şi interne (uter, vagin) rămân infantile. Pilozitatea sexuală şi pe corp nu se dezvoltă. Caracterele psihice sunt infantile. La băieţi, la vârsta pubertăţii, testiculele sunt mici, lipsesc sau sunt ascunse în abdomen (criptorhidie). Penisul este mic, nedezvoltat, iar părul lipseşte la pube, la barbă, mustăţi şi pe corp. Vocea nu se îngroaşă, iar expresia feţei este infantilă. Insuficienţa genitală se poate instala însă şi după pubertate. O cauză obişnuită la femei o constituie inflamaţia organelor genitale, castrarea chirugicală sau iradierea pe ovare. La femei, pierderea funcţiei ovariene se manifestă cu tulburări menstruale, mergând până la pierderea menstrelor (amenoree), căderea părului sexual, pierderea libi-doului şi sterilitate. Regresiunea caracterelor sexuale (micşorarea uterului şi a vaginului) se însoţeşte de tulburări vegetative destul de intense: valuri de căldură, insomnii, nervozitate. O complicaţie relativ frecventă a hipogonadismului la femeia adultă este osteoporoza. La sexul masculin, insuficienţa genitală, apărută după pubertate, se manifestă prin involuţia organelor genitale, căderea părului sexual şi de pe corp, pierderea li-bidoului şi a potentei şi sterilitate. La toate acestea se mai adaugă numeroase tulburări neurovegetative: ameţeli, insomnii, iritabilitate, astenie. Tratamentul hipogonadismului constă în administrarea de hormoni sexuali - Testosteron la bărbat şi estrogeni naturali şi sintetici la femeie. Ei produc maturizarea sexuală şi opresc creşterea în lungime. La adult, hormonii sexuali împiedică regresiunea caracterelor sexuale, refac potenţa şi, uneori, restabilesc capacitatea de procreare. Dacă insuficienţa genitală este de natură hipofizară se asociază un tratament cu gonadotrofină corionică (preparatul românesc Gonacor). 15.9.3. CRIPTORHIDIA Este o afecţiune care merită o descriere aparte, datorită frecvenţei sale la băieţi şi, mai ales, urmărilor sale. Prin criptorhidie se înţelege necoborârea testiculelor în scrot. Anomalia se constată devreme, întrucât în mod normal testiculele trebuie să fie coborâte la naştere. Testiculele criptorhidice pot fi situate în canalul inghinal, în abdomen sau pot fi în afara canalului, de exemplu deasupra pubisului (ectopie). Criptorhidia este unilaterală sau bilaterală. In criptorhidiile bilaterale, prognosticul este mai sever, existând riscul sterilităţii şi al hipogonadismului. în criptorhidiile unilaterale, întrucât unul din testicule esfe coborât şi funcţionează normal, sexualizarea este normală şi spermatogeneza se menţine, datorită testiculului aflat în scrot. în atitudinea terapeutică sunt importante depistarea la timp a anomaliei şi coborârea chirurgicală a testiculului înainte de vârsta pubertăţii. 15.9.4. ALTE AFECŢIUNI In afara hipogonadismului se remarcă la femei o serie de tulburări care sunt tratate de ginecolog şi de endocrinolog ca fiind interferenţe. Amenoreea sau oprirea menstrelor are şi alte cauze în afara leziunilor ovariene: leziuni ale mucoasei uterine (tuberculoză, chiuretaje repetate), ale hipofizei (tumori, necroză post-partum), dereglări nervoase (amenoree psihică); un factor fiziologic al amenoreei este sarcina. Hiperfoliculinismul, provocat de secreţia excesivă de hormoni estrogeni, produce cicluri menstruale scurte, congestii premenstruale ale sânilor şi ovarelor, tulburări vegetative marcate - insomnii, nervozitate, palpitaţii - şi tulburări viscerale (colecistite etc.). Menopauza este o etapă fiziologică de mari perturbări hormonale şi nervoase. Se da-toreşte pierderii, cu vârsta a activităţii ovarelor. Manifestările principale sunt: amenoree, valuri de căldură, transpiraţii abundente, stări depresive, migrene. în formele mai severe apar tulburări circulatorii accentuate, cu oscilaţii mari tensionale. Tratamentul constă în administrări de sedative, foliculină etc. 15.9.5. PRECOCITATEA SEXUALĂ în precocitatea sexuală semnul distinctiv îl constituie apariţia precoce a pubertăţii, înainte de vârsta de 9 ani. Există o pubertate precoce şi una falsă (pseudopubertate precoce). Pubertatea precoce adevărată este provocată de obicei de tumori cerebrale sau de tumori situate în hipotalamus. Creşterea copilului este la început accelerată, apoi stagnează. Vocea se îngroaşă, musculatura se dezvoltă la băieţi. Organele genitale se dezvoltă ca la adult. Apar secreţia de spermă şi spermatozoizii. La fete apare menstra, se dezvoltă sânii şi sarcina este posibilă. Pseudopubertatea precoce apare în hiperplaziile suprarenale, în tumori suprarenale sau în tumori testiculare. Copiii se sexualizează devreme, dar spre deosebire de pubertatea precoce adevărată, la băieţi testiculele sunt mici, imature, iar la fete nu se dezvoltă sânii şi nu apare menstra. 15.9.6. INTERSEXUALITATEA Un capitol aparte este cel al intersexualităţilor. Cazurile sunt relativ rare şi ele aparţin domeniului endocrinologiei genetice. Prin intersexualitate se înţelege prezenţa la un individ a caracterelor aparţinând sexului opus. Există numeroase variante clinice ale stărilor de intersexualitate, unele provocate de anomalii cromozomiale, altele de tulburări în producerea hormonilor sexuali. în grupul intersexualităţilor intră pseudohermafroditismul feminin şi cel masculin, hermafroditismul şi disgeneziile gonadice de tipul sindromului Turner şi sindromului Klinefelter. 15.9.7. METODE DE INVESTIGARE ÎN AFECŢIUNILE GLANDELOR GENITALE Investigaţiile care dau indicaţii cu privire la funcţiile glandelor genitale la bărbat sunt: examenul clinic (dezvoltarea genitală şi sexualizarea), examenul spermei, dozările hormonale (hormoni gonadotropi, 17-cetosteroizi şi testosteron în urină şi în sânge) şi biopsia testiculară. Examenul spermei sau spermograma dă indicaţii cu privire la funcţia spermatoge-netică a testiculului şi asupra capacităţii de fecundare. Analiza se face după o prealabilă abstinenţă sexuală de 3 - 5 zile. Sperma este recoltată prin contact sexual întrerupt sau prin masturbare. Lichidul spermatic trebuie colectat în totalitate şi examinat proaspăt. în mod normal se găsesc 60 000 000 - 120 000 000 de spermatozoizi/ml. în insuficienţele testiculare, numărul lor este mult redus (oligospermie) sau se constată absenţa lor (azoos-permie). în acest ultim caz, sterilitatea este certă. Determinarea hormonilor gonadotropi se face în mod curent în urina din 24 de ore, prin metoda biologică. în hipogonadismul de natură hipofizară, valorile gonadotropilor urinari sunt subnormale. La bărbat, o metodă precisă de apreciere a funcţiei endocrine a testiculului constă în dozarea testosteronului în sânge şi urină. Metoda este însă dificilă şi este utilizată mai mult pentru cercetare. Examenul histologic al testiculului se face după recoltarea unui fragment de glandă prin biopsie testiculară. Este o metodă valoroasă în diagnosticul bolilor testiculare. Tratamentul insuficienţelor testiculare depinde de felul leziunilor găsite la examenul histologic. La femei există diferite procedee pentru aprecierea funcţiei ovariene. Cele mai obişnuite sunt: examenul ginecologic, temperatura bazală, examenul citohormonal, biopsia de mucoasă uterină şi explorările hormonale. Examenul ginecologic endocrin constă în examinarea organelor genitale externe şi interne, pentru a aprecia gradul lor de dezvoltare şi eventualele malformaţii. Examenul ginecologic nu se face în timpul menstrelor. Temperatura bazală este temperatura internă, măsurată în condiţii bazale. Dimineaţa, la sculare, zilnic, se introduce termometrul în vagin sau rect timp de 5 minute, iar rezultatul se notează pe o fişă specială. Curba temperaturii bazale prezintă variaţii în cursul ciclului menstrual. Curba termică dă indicaţii asupra fazei ciclului menstrual şi poate servi pentru indicaţii terapeutice. Examenul cito-hormonal sau cito-vaginal constă în recoltarea frotiului din vagin. Cu 24 de ore înainte femeia să nu fi făcut spălaturi vaginale şi să nu fi avut vreun raport sexual. Frotiul se recoltează din fundul de sac posterior. Examinarea şi prelevarea frotiurilor se fac în ziua a 7-a, a 14-a şi a 21-a a ciclului. Examenul cito-vaginal este o analiză hormonală valoroasă în caz de sterilitate. Ea dă indicaţii cu privire la secreţia de hormoni estrogeni şi progesteronici şi la momentul ovulaţiei. Biopsia de mucoasă uterină se face prin chiuretaj uterin, în condiţii riguroase de asepsie, în ziua a 21-a a ciclului. Constituie o metodă de explorare hormonală. Explorările hormonale, constau în dozarea estrogenilor din urina totală, recoltată în decurs de 24 de ore. La femeile cu menstre regulate, recoltarea urinii se face în a 21-a zi a ciclului. Pentru dozarea estrogenilor se folosesc metode biologice, metode fizice şi chimice, fluorometrice şi colorimetrice. Metodele chimice sunt cele mai precise.