Gonoreea - infectia cu Neisseria gonorrhoeae

Gonoreea - infectia cu Neisseria gonorrhoeae

Gonoreea este o infectie gonococica (cauzata de un gonococ), agentul patogen fiind Neisseria gonorrhoeae. Acesta infecteaza numai omul. Afecteaza cu predilectie mucoasa tractului urogenital inferior, fiind unul dintre cei mai frecventi agenti etiologici ai ITS; de asemenea, poate infecta si mucoasele rectala, oro-faringiana sau conjunctivala.

Gonoreea se transmite :

* aproape exclusiv prin contact sexual
* perinatal (de la mama la fat)

O importanta deosebita in transmiterea bolii o au bolnavii asimptomatici (peste 50 % din femeile si barbatii cu gonoree), care sunt reprezentati de obicei de femei care pot transmite infectia timp de saptamani sau luni, fiind identificate prin aparitia infectiei simptomatice la partenerii sexuali. Riscul de infectie dupa un singur contact infectant este de 50 % pentru femei si de 20 % pentru barbati.
La bolnavii cu gonoree si infectie HIV, riscul de transmitere a infectiei HIV este mai mare.

Gonoreea - manifestarile clinice :

* la barbati, dupa o perioada de incubatie de 3 - 5 zile (1 - 14 zile), pot apare :
o uretrita acuta gonococica (85 - 90 %) – polakiurie (nevoia de a urina in mod frecvent), mictiuni (urinari) si erectii dureroase, inflamatia meatului si o secretie uretrala purulenta de culoare galben-verzuie, mai accentuata in cursul diminetii
o secretie mucopurulenta (10 - 15 %)
o secretie seroasa (5 %)
o evolutie asimptomatica (10 - 15 % din cazuri). In acest caz infectia se poate exterioriza prin complicatii (orhiepididimita, infectie gonococica diseminata, conjunctivita gonococica etc.) sau prin aparitia de manifestari clinice la partenera sexuala (de obicei boala inflamatorie pelvina). Manifestarile clinice se pot remite fara tratament in cateva saptamani.
* la femei, dupa o perioada de incubatie de 10 zile (7 - 21 de zile), pot apare :
o cervicita gonococica, care este cea mai frecventa manifestare a gonoreei necomplicate. In majoritatea cazurilor (peste 50%) evolueaza asimptomatic. In aproximativ 1/3 din cazuri simptomatologia este discreta, cu leucoree, usturimi la mictiune sau metroragii (indeosebi dupa contactul sexual); la examenul cu valve se observa o scurgere purulenta prin ostiumul cervical, care este eritematos si sangereaza la atingere. Uneori afectiunea devine simptomatica prin complicatii.
o foarte rar, mai ales la fetitele prepubere sau la femeile tinere la debutul vietii sexuale, gonoreea poate evolua acut, prin vaginita acuta, cu leucoree abundenta, galben-verzuie, eritem (roseata in forma de pete) si edem (umflare) ale vulvei, usturimi la mictiune si polakiurie (nevoia de a urina in mod frecvent) datorate uretritei asociate
o rareori : bartholinita (inflamatia glandelor Bartholin), skenita (inflamatia glandelor Skene), uretrita (inflamatia uretrei)
* gonoreea ano-rectala se produce de obicei prin contact sexual anal; uneori, la femeile cu cervicita gonococica, poate aparea si prin extensie directa. In majoritatea cazurilor evolueaza asimptomatic; rareori (aproximativ 10 % din cazuri), pot aparea prurit (mancarime) anal, secretii rectale purulente, rectoragii (emisie de sange prin anus), tenesme rectale, etc. Manifestari clinice asemanatoare pot fi determinate de Chlamydia trachomatis sau Herpes simple
* faringita gonococica este intilnita mai ales la barbatii homosexuali (10 - 25 %), dar si la femei (10 - 20 %) sau barbati heterosexuali (3 - 7 %). Frecvent (peste 90 %) infectia este asimptomatica; rareori provoaca jena faringiana sau disfagie (dificultate in inghitirea alimentelor). Faringele si amigdalele pot fi inflamate/umflate, uneori acoperite de secretii purulente
* conjunctivita gonococica apare in special la nou-nascuti (ophtalmia neonatorum) si mai rar la adulti (la care apare prin autoinoculare). Evolutia este severa, ulceratiile corneene aparand rapid in absenta tratamentului. Principala complicatie este reprezentata de cecitate (pierderea vederii)
* boala inflamatorie pelvina, intalnita la 10 - 20 % dintre femeile cu gonoree, cuprinde o asociere de manifestari clinice de endometrita, anexita, abcese tubo-ovariene, pelviperitonita si de alte complicatii locale. Boala inflamatorie pelvina se complica cu cicatrice ale trompelor uterine si consecutiv cu riscul de sarcina ectopica si sterilitate secundara

La gravide, gonoreea se asociaza cu un risc crescut de avort spontan, nastere prematura, ruptura precoce a membranelor si de mortalitate perinatala. Mamele infectate pot transmite Neisseria gonorrhoeae la fat in utero, in momentul nasterii sau post partum. Nou-nascutii pot avea conjunctivita gonococica (care apare la 2 - 7 zile de la nastere) si mai rar artrita, septicemie sau rectita gonococica.

Principalele sechele ale gonoreei sunt reprezentate la femei de boala inflamatorie pelvina (cu complicatiile sale, sterilitatea secundara si riscul de sarcina ectopica), sindromul de durere cronica pelvina si sindromul Reiter.
Sechelele gonoreei la barbati sunt reprezentate de orhiepididimita, sindromul Reiter, stricturile uretrale (foarte frecvente in trecut, astazi sunt rareori intalnite) si, rareori, de infertilitate. O sechela frecventa, care aparea in special dupa tratamentul gonoreei cu peniciline sau cefalosporine, era reprezentata de uretrita postgonococica; de fapt aceasta este determinata de alti agenti etiologici (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, etc.) cu care bolnavul a fost contaminat in acelasi timp, dar care au o perioada de incubatie mai lunga si nu sunt sensibili la tratamentul contra gonoreei. Dupa introducerea in practica a tratamentului dublu (pentru gonococ si Chlamydia trachomatis), incidenta uretritei postgonococice a scazut semnificativ.

Diagnosticul gonoreei se face prin :

* examenul microscopic direct
* culturile - reprezinta metoda de referinta si testul definitiv pentru precizarea diagnosticului
* testele de imunofluorescenta directa sau imunoenzimatice
* reactii de hibridizare sau de amplificare genica

Tratamentul gonoreei se realizeaza prin folosirea de peniciline, tetracicline, cefalosporine si fluorchinolonel. Neisseria gonorrhoeae se caracterizeaza printr-o capacitate deosebita de a dezvolta rezistenta fata de antibioticele utilizate pentru tratament si de aceea un antibiotic este indicat in tratamentul gonoreei numai atunci cand eficacitatea lui depaseste 95 %. In conditiile aparitiei de tulpini de gonococ rezistente la peniciline si tetracicline, acestea nu mai sunt indicate pentru tratamentul gonoreei.
Asocierea frecventa (5 - 50%) a unei infectii latente cu Chlamydia trachomatis, cu complicatiile si dificultatile ei de diagnostic, au determinat asocierea unui tratament sistematic pentru Chlamydia trachomatis. In afara faptului ca acest tratament scade riscul uretritei postgonococice si al bolii inflamatorii pelvine, se pare ca reduce si riscul de selectie al tulpinilor de gonococ rezistente la antibiotice. Fluorchinolonele reprezinta tratamentul de electie al gonoreei in multe tari - sunt usor de administrat, relativ sigure si sunt active si pe tulpinile rezistente la peniciline si tetracicline.

Tratamentul trebuie sa tina seama de existenta unei sarcini. Tratamentul supravegheat (administrat in prezenta medicului) si in doze unice asigura o eficacitate mai buna.

Bolnavii trebuie investigati si consiliati si pentru infectia HIV si sifilis, atat in momentul stabilirii diagnosticului, cat si dupa 3 luni.

Trebuie investigati si tratati partenerii sexuali din ultimele 30 de zile (pentru formele simptomatice) sau 60 de zile (in formele asimptomatice).
Controlul postterapeutic se efectueaza de obicei la 3 si la 7 zile. De cele mai multe ori, persistenta sau reaparitia simptomatologiei este determinata de reinfectie (gonoreea nu induce imunitate) sau de uretrita postgonococica.

Utilizarea prezervativelor asigura o protectie buna fata de gonoree.

Gonoreea este boala cu raportare obligatorie; raportarea se face de catre medicul dermatovenerolog care precizeaza diagnosticul si schema terapeutica.

Nota finala :

* transmiterea bolii se face preponderent pe cale sexuala
* in aproximativ 50 % din cazuri infectia poate evolua asimptomatic
* simptomatologia poate fi adeseori atipica
* orice suspiciune clinica trebuie confirmata prin investigatii de laborator
* Neisseria gonorrhoeae are o capacitate deosebita de a dezvolta rezistenta fata de antibioticele utilizate pentru tratament
* automedicatia creste riscul selectarii de tulpini de Neisseria gonorrhoeae rezistente la antibiotice
* frecvent se asociaza o infectie asimptomatica cu Chlamydia trachomatis; de aceea se recomanda ca tratamentul pentru gonoree sa fie continuat de tratamentulpentru Chlamydia trachomatis
* deoarece calea de transmitere este comuna, se recomanda testarea pentru sifilis si HIV (cu consiliere pre - si post-testare) a bolnavilor cu gonoree
* pentru intreruperea lantului epidemiologic sunt necesare investigarea si tratarea partenerilor sexuali