Sifilis - infectia cu Treponema pallidum

Sifilis - infectia cu Treponema pallidum

Sifilisul este o boala sistemica complexa cu evolutie cronica produsa de Treponema pallidum. Treponema pallidum este o bacterie care apartine ordinului Spirochaetalis.

Sifilisul se transmite prin contactul direct al mucoaselor sau al unei solutii de continuitate tegumentare cu o leziune contagioasa. Transmiterea este :

* preponderent sexuala (inclusiv oro-genitala si ano-rectala)
* rareori prin :
o sarut frantuzesc ("french kiss")
o contactul tegumentelor cu o leziune contagioasa
o inoculare directa accidentala (de ex. la personalul medical)
o transplacentar (sifilisul congenital)
o transfuzii cu sange proaspat contaminat (Treponema pallidum nu supravietuieste mai mult de 24 - 48 de ore in conditiile normale de stocare a singelui)

Infectiozitatea este maxima in perioada initiala a bolii (mai ales atunci cand exista leziuni active : sancru primar, placi mucoase, condyloma lata), scazand lent in timp; practic bolnavul nu mai este contagios dupa o perioada de evolutie de 4 ani (fac exceptie gravidele care pot infecta fatul in utero; de asemenea sifilisul poate fi transmis in aceasta perioada si prin transfuzii cu sange proaspat).

Se apreciaza ca probabilitatea ca o persoana care a avut un contact sexual cu un bolnav cu sifilis infectios sa faca sifilis este de aproximativ 50 %. Transmisibilitatea sifilisului este influentata de o serie de factori ca practicile sexuale si igienice, statusul imun, marimea inoculului etc.

Dupa cateva ore de la inoculare treponemele ajung in ganglionii regionali si de aici in circulatia sistemica, producand o spirochetemie precoce, in aceasta perioada putind fi invadat orice organ.
Multi bolnavi pot controla evolutia bolii; fara tratament aceasta este variabila si imprevizibila. Evolutia bolii este rezultatul interactiunii dintre factorii Treponema pallidum si factorii gazdei; in aceasta interactiune se pare ca raspunsul imun are un rol crucial. Organismul uman dezvolta un raspuns imun celular intens, modificarile inflamatorii care apar secundar fiind responsabile de manifestarile clinice. In sifilisul tardiv netratat exista rezistenta fata de reinfectie (inocularea treponemelor nu se insoteste de aparitia sancrului). Rezistenta la reinfectie, care nu este totusi absoluta, este mediata umoral si celular.

Sifilisul congenital nu confera imunitate fata de reinfectie. De asemenea, nici in sifilisul corect tratat nu exista rezistenta fata de reinfectie.

Multiplicarea bacteriilor se produce preferential la nivelul locului de intrare. Perioada de incubatie este in medie de 21 de zile (3 - 90 de zile) de la inoculare.

Leziunea din sifilisul primar (sancrul primar) apare initial ca o papula rosietica, nedureroasa, care se erodeaza rapid si se indureaza, lasand o ulceratie nedureroasa, cu margini nete, uneori ridicate, ferm-elastice (consistenta cartilaginoasa - de aceea este denumit si sancru tare) si cu fundul curat, neted; reprezinta principala cauza de ulceratie genitala.

Numarul si marimea leziunilor (ca si durata perioadei de incubatie) depind de numarul treponemelor inoculate, de statusul imun al gazdei, tratamentul antibiotic intercurent si de suprainfectarea leziunilor. In multe cazuri aspectul este atipic, iar uneori sancrul poate lipsi.
La barbati sancrul apare mai frecvent la nivelul organelor genitale externe, iar la femei la nivelul vulvei, colului uterin si al perineului. Uneori se poate localiza pe buze, mucoasele oro-faringiana sau anorectala etc.
Foarte rar poate fi intalnit pe degete (in special la personalul medical) sau in orice regiune. Sancrul, care se insoteste de adenopatie loco-regionala (ganglionii sunt conglomerati, ferm-elastici, nedurerosi, fara tendinta la supuratie), se vindeca spontan dupa 3 - 6 saptamani (1 - 12 saptamani).

Dupa o perioada asimptomatica cuprinsa intre 2 si 8 saptamani urmeaza faza secundara.
Sifilisul secundar se caracterizeaza prin multiplicarea si diseminarea treponemelor; fara tratament dureaza pina cand organismul gazdei dezvolta un raspuns imun suficient de puternic pentru a putea controla multiplicarea treponemelor. Manifestarile din aceasta perioada sunt multiple si proteiforme. Cele mai cunoscute sunt eruptiile cutaneo-mucoase care apar la aproximativ 6 saptamani (2 - 12 saptamani) de la producerea infectiei si au intensitatea maxima dupa 3 - 4 luni; sunt intalnite la 80 - 90 % dintre bolnavi si constau in :

* leziuni cutanate, care apar in valuri, sunt de tip macular (rozeola), papulos, papulo-scuamos, pustulos (sau combinatii ale acestora), de culoare roza sau rosietica, nepruriginoase, indurate, rotunde si cu distributie simetrica. De obicei incep sa apara pe trunchi si radacina membrelor si sunt mai accentuate la nivelul zonelor de flexie si palmo-plantar; pot aparea in orice regiune a corpului. In 25 % din cazuri pot coexista cu sancrul primar rezidual. Se remit spontan (fara tratament persista intre cateva zile si 8 saptamini), de obicei fara cicatrice; pot lasa hipo- sau hiperpigmentare reziduala
* afectarea foliculilor pilosi (sifilide foliculare) : alopecie (mai ales temporala, dar si difuza, in placi - alopecie "in luminisuri"), rarirea sprancenelor si a barbii (apar "ca mancate de molii") sau subtierea firelor de par
* placi mucoase - eroziuni care formeaza placi rotunde, de culoare alb-cenusie cu halou rosietic, intalnite pe mucoasa bucala, palat, faringe, laringe, gland sau vulva.
* in zonele de jonctiune cutaneo-mucoasa sau in cele umede (pliuri) apar leziuni papulo-erozive hipertrofice, aplatizate, de culoare cenusie sau rosie-aprinsa (condyloma lata), care sunt foarte contagioase.

Manifestarile cutaneo-mucoase se pot insoti de :

* semne constitutionale (70 %) : febra, astenie, anorexie, greata, pierdere ponderala, angina, laringita, artralgii etc.;
* limfadenopatie generalizata (ganglioni ferm-elastici, discret mariti, mobili, nedurerosi), hepato-splenomegalie (50%);
* leziuni oculare (10 - 40 %) : uveita anterioara (mai frecventa la bolnavii HIV-pozitivi, este agravata in mod caracteristic de tratamentul cu corticosteroizi), sclerita, irita, retinita, papilita, nevrita optica etc.;
* leziuni osoase (osteita, periostita), cu dureri osoase care apar noaptea si sunt accentuate de caldura;
* afectare renala: sindrom nefrotic, glomerulonefrita prin complexe imune etc.;
* leziuni ale sistemului nervos central: cefalee, meningism, meningita "aseptica", diplopie, vertij, afectarea nervilor cranieni II-VIII etc.;
* afectare hepatica: cresterea fosfatazei alcaline, niveluri normale sau usor crescute ale bilirubinei, fara colestaza. Este mai frecventa la cei cu proctita sifilitica;
* leziuni intestinale: ingrosarea mucoasei, ulceratii

Sifilisul latent este definit ca acea faza a bolii in care testele treponemice specifice sunt pozitive, manifestarile clinice sunt absente, iar lichidul cefalo-rahidian si radiografia cardiopulmonara sunt normale. Totusi, si in aceasta perioada boala poate evolua.
Netratat, poate evolua spre vindecare spontana (60 %), spre sifilis tertiar sau poate persista tot restul vietii.

Sifilisul latent tardiv se caracterizeaza prin rezistenta fata de reinfectie si fata de recidivele infectioase si prin lipsa de contagiozitate; totusi, si in aceasta perioada sifilisul poate fi transmis prin transfuzii si de la gravida la fatul in utero.

Sifilisul tardiv (tertiar) apare dupa o perioada de evolutie cuprinsa intre 2 - 4 ani si 30 - 40 de ani la aproximativ o treime dintre bolnavii netratati; deoarece multi dintre bolnavii netratati pentru sifilis pot fi tratati cu antibiotice (care vindeca sau decapiteaza sifilisul latent) pentru alte afectiuni, cel putin in tarile dezvoltate, sifilisul tardiv este intalnit foarte rar.

Sifilisul cardio-vascular apare dupa 10 - 25 de ani de la infectie in aproximativ 10 % din cazurile netratate.

Deoarece sistemul nervos poate fi afectat in cursul fazei septicemice, manifestarile neurologice pot aparea in orice faza a bolii. De aceea neurosifilisul trebuie impartit in sifilis nervos acut (prezent la 8 - 40 % dintre bolnavii netratati) si sifilis nervos tardiv (cronic demielinizarea cordoanelor posterioare si a radacinilor posterioare ale ganglionilor spinali).

Sifilisul congenital apare de obicei prin infectarea fatului in utero; rareori este posibil ca nou-nascutul sa se contamineze la nastere, in cursul trecerii prin canalul vaginal. Infectarea fatului in utero se poate produce in orice stadiu al sifilisului netratat sau incorect tratat al gravidei. Riscul de transmitere transplacentara a sifilisului depinde de stadiul infectiei mamei si de varsta sarcinii; in ansamblu, acesta este de 50 %.

Diagnosticul se bazeaza pe :

* datele clinice
* datele epidemiologice
* metode de laborator:
o evidentierea Treponema pallidum in leziuni : ultramicroscopie directa in camp intunecat, imunofluorescenta directa, imunoperoxidare, PCR, impregnare argentica
o reactii serologice

Reactiile serologice se bazeaza pe evidentierea anticorpilor anti-Treponema pallidum; au fost dezvoltate doua tipuri de reactii serologice : netreponemice si treponemice.

Principalele reactii serologice netreponemice se bazeaza pe reactiile de :

* fixare a complementului : reactia Bordet-Wassermann clasica (RBW) etc.; sunt mai putin utilizate in prezent;
* floculare : VDRL (Venereal Disease Research Laboratories - testul netreponemic microscopic standard), RPR (Rapid Plasma Reagin - test macroscopic rapid) etc.

Reactiile serologice netreponemice sunt rapide si ieftine, usor de efectuat, permitand testarea unui mare numar de seruri; de aceea sunt utilizate pentru screening-ul sifilisului. De asemenea, doarece titrul lor se coreleaza cu activitatea bolii, sunt utilizate si pentru aprecierea stadiului evolutiv si a raspunsului terapeutic. In sifilisul netratat titrul anticorpilor antitreponemici este maxim in sifilisul secundar si in sifilisul latent recent, dupa care scade progresiv, de obicei la titruri mai mici de 1:4; la 25 % dintre bolnavi se negativeaza.

Deoarece pot aparea reactii serologice fals pozitive (1 - 3 % in populatia generala) in multe boli infectioase (hepatita, tuberculoza, malarie, infectia HIV, mononucleoza infectioasa, limfogranulomatoza veneriana, sancrul moale etc.) sau neinfectioase (hipergamaglobulinemii, colagenoze, boli autoimune, cardita reumatismala, transfuzii sanguine multiple, hepatopatii cronice etc.), in sarcina, la varstnici (10 % din cei peste 70 de ani), dupa vaccinare, la utilizatorii de droguri IV etc. este utila confirmarea reactiilor serologice netreponemice pozitive cu ajutorul testelor serologice treponemice specifice.
In pana la 40 % din cazurile de sifilis primar si 25 % din cele de sifilis latent tardiv netratat pot aparea reactii serologice fals negative.

Rectiile treponemice specifice utilizeaza Treponema pallidum drept antigen pentru detectarea anticorpilor antitreponemici. Se folosesc teste de :

* imunofluorescenta : FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion Test); este testul standard de imunofluorescenta indirecta si cea mai sensibila reactie serologica, dar si cea mai dificila din punct de vedere tehnic. Este primul test serologic care se pozitiveaza in sifilisul primar.
* hemaglutinare : TPHA (Treponema pallidum haemagglutination assay) si varianta sa, MHA-TP (microhaemagglutination assay for antibody to Treponema pallidum). Este mai usor de efectuat decit FTA-Abs, are aceeasi specificitate, dar sensibilitatea este mai redusa;
* imobilizare : testul de imobilizare a Treponema pallidum (TPI) sau testul Nelson, care determina capacitatea anticorpilor si a complementului de a imobiliza Treponema pallidum vii. Este testul standard, insa este dificil de efectuat, fiind utilizat doar in cercetare;
* imunoenzimatice (ELISA, PTA); sensibilitatea si specificitatea acestora sunt similare cu cele ale FTA-Abs si TPHA.

Testele serologice treponemice sunt mai scumpe decat cele netreponemice, iar daca sunt efectuate la persoanele cu risc scazut de sifilis pot da un procent ridicat de reactii fals pozitive (cauzele sunt in general aceleasi ca si pentru testele netreponemice); de aceea indicatia lor principala este reprezentata de verificarea reactiilor serologice netreponemice pozitive. Cu exceptia a aproximativ 10% dintre bolnavi (in special cei tratati in fazele initiale ale bolii), odata pozitivate, se mentin pozitive toata viata.

Tratamentul sifilisului se efectueaza in reteaua de dermato-venerologie. In situatiile in care acest lucru nu este posibil, tratamentul poate fi efectuat si de catre medicii de familie, dar conform indicatiilor dermato-venerologului.

Antibioticul de electie utilizat in tratamentul sifilisului in toate fazele evolutive si etalonul in functie de care este apreciata activitatea antitreponemica a altor antibiotice este penicilina administrata parenteral.

Scopul tratamentului in sifilisul recent este de a vindeca leziunile (in cazurile simptomatice), de a intrerupe transmiterea sexuala si de a preveni aparitia complicatiilor tardive. In sifilisul tardiv (mai ales in sifilisul nervos si cardio-vascular) acesta este in primul rind de a preveni aparitia si evolutia complicatiilor severe si, eventual, de a asigura vindecarea.

Se recomanda ca bolnavii cu sifilis sa fie testati si pentru infectia HIV (cu consiliere pre- si post-testare). Sifilisul creste riscul de a fi infectat cu HIV si de a transmite infectia HIV.

Chiar daca sifilisul se transmite atunci cand exista leziuni cutaneo-mucoase, trebuie examinate toate persoanele care au avut relatii sexuale cu bolnavi cu sifilis, indiferent de stadiul evolutiv al bolii. Vor fi examinati, investigati si tratati toti partenerii sexuali din ultimele trei luni (sifilisul primar), 6 luni plus durata eruptiei (sifilisul secundar) sau un an (sifilisul latent recent). Partenerii sexuali si copiii bolnavilor cu sifilis tardiv vor fi examinati si investigati; tratamentul va fi stabilit in functie de rezultatul investigatiilor.

Nota finala :

* transmiterea sifilisului se face preponderent pe cale sexuala
* bolnavul netratat este contagios in special in primul an de boala (fac exceptie gravidele !)
* manifestarile clinice sunt adeseori nespecifice; de aceea, sifilisul trebuie avut in vedere in cazul :
o oricarei ulceratii genitale
o unei eruptii cutanate atipice care apare la o persoana cu comportament sexual riscant
* nu orice pacient cu serologie pozitiva pentru sifilis este si bolnav de sifilis
* orice suspiciune de sifilis se indruma pentru diagnostic si stabilirea conduitei terapeutice la dermato-venerolog
* tratamentul de electie al sifilisului este reprezentat de peniciline
* tratamentul precoce si corect asigura vindecarea bolii
* deoarece calea de transmitere este comuna, se recomanda testarea (cu consiliere pre- si post-testare) HIV a bolnavilor cu sifilis
* pentru intreruperea lantului epidemiologic sunt necesare investigarea si tratarea partenerilor sexuali
* urmarirea post-terapeutica de laborator se efectueaza cu ajutorul testelor netreponemice cantitative.