Abdomenul acut

Definitii si generalitati

Abdomenul acut este un sindrom care include maladii si traume abdominale ce pun în pericol viata bolnavului. Inflamatia în cavitatea peritoniala, izolata de mediul înconjurator, se petrece fulgerator cu alterarea severa a functiilor vitale, indicii mortalitatii fiind foarte înalti.

Este logic de a nu folosi termenul „abdomen acut" în formularea diagnosticului, mai corect fiind - „peritonita", cu mentionarea cauzei primare. Abdomenul acut, initial având semne de maladie inflamatorie sau traume provocatoare, progreseaza spre generalizarea procesului (peritonita).

Sunt maladii care formeaza asa-numitul „abdomen acut" fals: unele maladii cardiace (infarctul), pulmonare (pneumonii bazale, pleurezii), colica renala, maladii inflamatorii a rinichilor, vasculita hemoragica, peritonita reumatoida, mezadenita s.a.

Incidenta / Prevalenta
Din toate maladiile care formeaza abdomenul acut apendicita constituie 60%, colecistita acuta -14%, pancreatita acuta - 2%, ulcerul perforativ gastric sau duodenal - 10%, ocluzia intestinala -4%, tromboza mezenteriala - 0,3%. Herniile au morbiditate 10 la 10000 de populatie, dar din ele doar 7% sunt strangulate. Hemoragiile digestive superioare alcatuiesc - 3%.

Formele clinice
Initial sunt determinate de maladii de baza:
- Apendicita acuta
- Ulcer duodenal sau gastric perforat
- Colecistita acuta
- Pancreatita acuta
- Ocluzie intestinala inclusiv herniile strangulate
- Tromboza vaselor mezenteriale

Peste 72 ore, daca bolnavul nu se adreseaza pentru ajutor medical, procesul patologic evoluiaza cu peritonita generalizata, în cel mai bun caz peritonita limitata. În dependenta de cauza, peritonita are nuante clinice diferite.

Semne si simptome
Perioadele clinice ale peritonitei:
- reactiva (6-24 ore)
- toxica (24-72 ore)
- terminala (dupa trei zile de la debut)

Simptomele subiective
- durerile abdominale încep brusc, sub forma loviturii de pumnal, în perforatia unui organ cavitar, iar în maladiile inflamatorii intensitatea bolii creste treptat (cele mai intense dureri sunt cele ischemice);
- bolnavul cu apendicita acuta, de obicei, nu se vaicara, nu striga (simptomul propus de Z. Gorbusina);
- poza bolnavului: în decubit lateral drept, picioarele retrase spre abdomen (apendicita acuta, ulcer gastroduodenal perofrativ), în decubit lateral stâng în leziunile splinei (daca bolnavul este întors cu fata în sus, el se întoarce în pozitia initiala (simptom „hop-Mitica");
- localizarea topografica depinde de organul afectat (în apendicita acuta în 70-80% debuteaza în regiunea epigastrala);
- iradierea în colecistita acuta - în mâna dreapta, în omoplatul drept, la nivelul insertiei sternale a muschiului sternocleidomastoidian (frenicus simptom); în pancreatita acuta durerile sunt centurate;
- caracterul durerilor: sub forma de crampe - în colica renala, hepatica; spastice, cu perioade de ameliorare si intensificare - în ocluzie intestinala; continua, crescânda - în apendicita, peritonita (primele faze);
- voma unica este în apendicite, colecistita acuta; multipla - în ocluzie intestinala, incoercibila si istovitoare în pancreatita acuta;
- continutul vomei: de staza, amestec fecaloid - în ocluzie intestinala; lichidic - în pancreatita; cu alimentare, mai ales consumate ieri - în stenoza pilorica; sânge rosu aprins - în varice esofagiene, zat de cafea - în hemoragie din ulcer gastric sau duodenal, cancer gastric;
- balonari, retinerea emisiei de gaze si fecaliilor se datorestc ocluziei intestinale, ischemici mezenterialc sau sunt semnele peritonitei, în faza terminala (paraliza intestinala);
- semnele generale: pulsul rapid, concordat cu febra înalta (39-40°C la peritonita dezvoltata (initial 37,1°C), subfebrila în apendicita; TA scade în pancreatite, în peritonita terminala.

Simptomele obiective
- e importanta aprecierea starii generale a bolnavului (trasaturile fetei, culoarea tegumentelor (paloare, icter);
- la inspectia abdomenului se atrage atentia la participarea peretelui abdominal în actul de respiratie pasiv si activ, simetria abdomenului, prezenta balonarii, cicatricelor s.a.;
- la palpatia crutatoare putem determina locul cel mai sensibil, simptomele de excitatie a peritoneului (Sceotkin-Blumberg si altele, care caracterizeaza maladiile abdominale acute), clopotajul, defansul muscular;
- percutia permite determinarea lichidului si aerului liber în abdomen (matitatc sau timpanit);
- la auscultatie în peritonita avansata este „o liniste mortala" (semnul Mondor); în ocluzie intestinala - zgomote patologice a peristaltismului intestinal;
- tuseul rectal si examenul vaginal sunt obligatorii si permit determinarea unor procese inflamatorii în bazinul mic sau a unor simptome de diagnostic informativ.

Cauze
Inflamatie purulenta, provocata deseori de E. coli, stafilococ, streptococ, pneumococ, gonococ s.a.

De agentul patogen depinde si gravitatea peritonitei. Initial infectia este localizata, dar cu timpul, peste aproximativ 72 ore, se generalizeaza sau se delimiteaza, formând peritonita generala sau delimitata (abces abdominal). Generalizarea inflamatiei este o situatie foarte grava (mortalitatea ajungând la 50%), abscedarca (limitarea peritonitei) - relativ mai favorabila cu perspectiva de vindecare.

În pancreatita acuta, cauza de baza a inflamatiei peritoniale o constituie fermentii pancreatici.

Diagnostic
Se bazeaza pe tabloul clinic, examinarea fizica, instrumentala.

Diagnostic diferential
Se face între toate maladiile acute si "pseudo-acute" abdominale.

Investigatii de laborator
- analiza generala de sânge (leucocitoza cu devierea formulei leucocitare spre stânga, neutrofilie, VSH ridicat)
- analiza generala a urinei (leucocite, eritrocite), cifrele crescute a diastazei.

Investigatii Instrumentale
- examen ecografic.
- cliseu radiologic panoramic al cavitatii abdominale: poate depista balonari (niveluri hidroaerice în intestine (canuta Claiber) - în ocluzie intestinala, peritonita generala; pneumoperitoneum - traduce perforatia unui viscer cavitar.
- FGDS.
- Proba Svart cu masa baritata rece, pentru a depista nivelul ocluziei.
- Laparascopia diagnostica.
- Tomografia computerizata.
- Rezonanta magnetica nucleara.

Complicatii posibile
- Insuficienta hepatica.
- Insuficienta renala.
- Septicemie.
- Soc bacteriotoxic.
- Colaps.

Pronostic
Favorabil în cazul interventiei chirurgicale precoce cu masuri terapeutice adecvate pre- si postoperatorii.