Herpesul genital - infectia cu Virusul Herpes Simplex (VHS)

Herpesul genital - infectia cu Virusul Herpes Simplex (VHS)

Herpesul genital este o infectie virala, transmisa sexual, cu evolutie cronica, caracterizata prin perioade de eliminare asimptomatica de virus.

Infectia este provocata de cele doua tipuri ale Virusul Herpes Simplex (VHS) : Virusul Herpes Simplex 2 (VHS-2) si Virusul Herpes Simplex 1 (VHS-1).

Principala cale de transmitere a Virusul Herpes Simplex (VHS) este contactul genital cu un partener infectat care elimina virusul asimptomatic sau simptomatic. Riscul infectiei se coreleaza cu numarul partenerilor sexuali. Prevalenta herpesului genital produs de Virusul Herpes Simplex 2 (VHS-2) a crescut in ultimii 15 ani cu 30 %. A crescut si prevalenta infectiei genitale cu Virusul Herpes Simplex 1 (VHS-1), dobandita de obicei prin contact oro-genital : 20 % din cazurile de herpes genital sunt produse de Virusul Herpes Simplex 1 (VHS-1).

Transmiterea Virusul Herpes Simplex se face prin contact tegumentar direct, in 70 % din cazuri in perioadele de eliminare asimptomatica a virusului. Riscul de transmitere este mai mare in perioadele in care exista leziuni herpetice vizibile. Rata anuala a transmiterii in cuplurile serodiscordante (cupluri in care doar unul dintre parteneri este infectat) este de aproximativ 10 %; aceasta rata este mai mica la cei infectati anterior cu Virusul Herpes Simplex 1 (VHS-1).

Perioada medie de incubatie dupa transmiterea genitala a Virusul Herpes Simplex (VHS-1 sau VHS-2) este de aproximativ 4 zile (2 - 12 zile).

* Primoinfectia - placa eritemato-veziculoasa, care evolueaza spre pustulizare, erodare, crustificare si vindecare. Eroziunile sunt neindurate, dureroase, policiclice si sunt adesea insotite de adenopatie loco-regionala inflamatorie. Durata episodului este de 2 - 4 saptamani. Localizare: genital, perigenital, perineal, perianal, anal, fesier; mai rar se pot produce : uretrita, cervicita, faringita. 30 - 40 % dintre pacienti au simptome constitutionale : febra, mialgii, stare generala modificata
* Recurentele - sunt similare ca manifestari clinice, dar de intensitate si durata mai mici. Se produc de obicei in aceeasi regiune. Pot fi simptomatice sau asimptomatice. Aproximativ 50 % dintre cei cu recurente au simptome prodromale (senzatii de furnicaturi, arsura, durere). Frecventa si severitatea recurentelor este mai mare in cazul Virusul Herpes Simplex 2 (VHS-2) decat in cazul Virusul Herpes Simplex 1 (VHS-1)

Pentru pacientii cu leziuni tipice, istoricul si examenul fizic sunt de obicei suficiente pentru diagnosticul infectiei cu Virusul Herpes Simplex. Pentru pacientii cu leziuni atipice, care pot reprezenta pana la 30 % din totalul celor cu herpes, pot fi necesare investigatii paraclinice. Acestea sunt :

* Identificarea virusului in leziuni prin cultura sau imunofluorescenta. Sensibilitatea culturii depinde de momentul recoltarii (Sb = 9 5% pentru leziunile veziculoase, Sb = 70 % pentru leziunile erozive; Sb = 30 % pentru leziunile crustoase). Este cea mai specifica metoda de diagnostic.
* Examen serologic - depisteaza anticorpii anti-VHS. Utilitatea sa poate fi limitata de tipul de test folosit, numeroase teste nefiind suficient de discriminatorii intre VHS-1 si VHS-2. Seroconversia se produce la 50 % din persoane dupa 21 zile si la 95 % din persoane dupa 42 zile de la primoinfectie. Titrul anticorpilor variaza foarte putin cu ocazia recidivelor, de aceea examenul serologic nu are valoare pentru diagnosticul pozitiv al recidivelor. In schimb, este util pentru depistarea indivizilor infectati, dar asimptomatici.

Evolutia herpesului genital este cronica, cu recurente. Frecventa recurentelor este mai mare in primii ani de la infectie si tinde sa diminueze in timp; este mai mare la cei la care primoinfectia a fost mai severa si de durata mai mare; este cu 20 % mai mare la barbati fata de femei. Proportia zilelor de eliminare asimptomatica de virus herpetic poate atinge 15 - 20 %. Tratamentul antiviral cronic supresiv reduce frecventa recurentelor si eliminarile asimptomatice de virus.

Scopurile tratamentului herpesului genital sunt :

* vindecarea leziunilor, ameliorarea simptomelor
* reducerea frecventei recidivelor
* limitarea transmiterii

Transmiterea sexuala a herpesului genital poate fi limitata prin :

* abstinenta sexuala in perioadele in care exista leziuni active
* utilizarea consecventa si corecta a prezervativului; desi nu exista studii controlate care sa fi evaluat beneficiile utilizarii prezervativului in prevenirea transmiterii, date indirecte incurajeaza utilizarea sa
* utilizarea tratamentului supresiv cronic de catre partenerul infectat dintr-un cuplu serodiscordant

In cazul infectiei cu Virusul Herpes Simplex pacientilor si partenerilor lor trebuie sa li se explice :

* natura evolutiei cronice, recidivante, a bolii
* posibilitatea transmiterii asimptomatice a Virusului Herpes Simplex
* absenta unei modalitati terapeutice care sa previna complet transmiterea Virusului Herpes Simplex

Este util ca si partenerii pacientilor cu herpes sa se prezinte la un consult, chiar in absenta simptomelor.

Nasterea vaginala la femeile care fac primul episod de herpes genital in trimestrul al treilea prezinta un risc crescut de aparitie a herpesului neonatal la copil. La acestea, exista indicatie de cezariana, riscul eliminarilor asimptomatice de virus in timpul nasterii fiind ridicat. Cezariana este indicata la femeile cu primoinfectie sau recurenta de herpes care prezinta leziuni active sau simptome prodromale in momentul inceperii travaliului.
Decizia de cezariana la mamele cu leziuni genitale de herpes se ia dupa o anamneza atenta si dupa examinarea clinica, urmata de evaluarea raportului beneficiu/risc.

Nota finala :

* Herpesul genital este contagios si in perioadele dintre recurente, din cauza eliminarilor asimptomatice de virus
* Tratamentul antiviral sistemic este mult mai eficace decat cel topic
* Tratamentul sistemic episodic este eficient daca este inceput foarte precoce dupa debutul recidivei si determina scurtarea duratei si severitatii episodului respectiv, fara a influenta episoadele ulterioare
* Tratamentul antiviral continuu este singurul capabil sa reduca frecventa si severitatea recurentelor si eliminarile asimptomatice de virus