Alcoolismul şi dependenţa de drog

                  Alcoolismul şi dependenţa de drog

    Una dintre marile probleme ale umanităţii din toate timpurile,cu un mare ecou în rândurile tineretului a fost şi este dependenţa de anumite substanţe.In lupta sa pentru fericire omul a fost atras adesea de către surogate.Toate substanţele care prin acţiunea lor pot avea acţiune euforizantă,anxiolitică,care puteau calma durerile fizice sau morale au fost utilizate din cele mai vechi timpuri,în mod abuziv.Sunt cunoscute ravagiile pe care le-a făcut alcoolismul încă din antichitate.

În hina,de exemplu vinul era cunoscut cu peste 3000 de ani înaintea erei noastre iar Hipocrate folosea deja opiumul pentru a combate suferinţele fizice şi morale.In Odiseea,Homer descria de asemenea utilizarea unor droguri pentru a combate suferinţele fizice şi morale ale eroului.De multe ori,în societăţile primitive alcoolul sau drogurile diferite erau asociate unor practici religioase (datorită stării de extaz care se obţinea cu ajurorul lor,deşi tot din antichitate s-au emis regulli morale şi juridice pentru limitarea consumului de drog.

În decursul timpurilor s-au propus numeroşi termeni pentru definirea alcoolismului sau a abuzului de drog, denumiri care reflecă diferite atitudini apriorice ale celor care le utilizează (toxicomanii,toxicofilii etc),motiv pentru care şi astăzi există o mare confuzie terminologică în acest domeniu. Astfel termenul de toxicomanie este impropriu,sensul de manie în psihiatrie fiind cu totul altul.Termenul a devenit dificil de definit şi OMS,încă din 1965 a renunţat la el.In acelaşi se ns se înscrie şi utilizarea temenului de alcoolomanie,având în vedere că alcoolismul se deosebeşte în mare parte de celelalte toxicomanii.Astfel în alcoolism,spre deosebire de abuzul de drog,lipseşte tendinţa de a mări dozele (la alcoolicii cronici doza chiar se micşorează),tulburările somatice sunt cu mult mai mici decât în situaţia altor droguri,iar fenomenele de sevraj sunt mai mici şi timpul până la instalarea sa este mult mai mare.

        Abuzul de drog este definit de O.M.S. ca uzul sporadic sau persistent,în timp ce dependenţa de drog este o stare psihică şi fizică rezultată din interacţiunea dintre organism şi drog (altul decât alcoolul,tutunul,dozele obişnuite de cafea) şi care determină nevoia continuă sau periodică de drog pentru a-i resimţi efectul psihic sau a evita starea proastă provocată de absenţa sa.Uşurinţa cu care alcoolul şi drogurile sunt procurate,mitul creat în jurul acestor probleme (la care participă adesea şi publicitatea),cauzele sociale şi psihologice au făcut din alcoolism şi dependenţa de drog o problemă socială.

                                         1.Alcoolismul

    Termenul de alcoolism a fost introdus de către Magnus Huss(1852) prin aceasta înţelegând totalitatea tulburărilor psihice şi somatice determinate de consunul de băuturi alcoolice.Aşa cum am văzut însă efectele consumului de băuturi alcoolice a fost cunoscut din cele mai vechi timpuri.Din secolul XII începe să fie cunoscută şi metoda distilării,graţie căreia ravagiile alcoolismului s-au răsăândit şi mai mult.Consecinţele alcoolismului sunt mult mai mari la tineret,la adolescenţi,datorită imaturităţii personalităţilor acestor indivizi.

       Atitudinea opiniei publice faţă de alcool este ambiguă,viziunea socială fiind mai mult spre asimilarea sa ca un comportament culpabil şi deliberat.Numărul probabil al băutorilor nu va fi cunoscut niciodată,deoarece este foarte greu de a separa pe un băutor obişnuit de un băutor patologicAtitudinea de dispreţ şi moralizatoare în cazul alcoolicilor a împiedecat mult timp o înţelegere a problemelor ridicate de alcoolism.Treptat s-a acreditat ideia unei “maladii alcoolice” iar atitudinea de respingere şi dispreţ a făcut loc unei atitudini mai umanitare.

                                     a. Frecvenţa.

        O cercetare epidemiologică,în domeniul alcoolismului ne arată date foarte grave.Statisticile OMS arată că 1/4 din populaţia globului este dependentă de alcool sau droguri.In SUA din 100.000.000 de consumatori,12 milioane sunt alcoolici,la care s-au raportat 25 de mii de accidente mortale de circulaţie,15 mii de omucideri sau sinucuderi,20 de mii de morţi prin complicaţii somatice,asociate alcoolului.Legaţi de aceşti wlcoolici sint afectate 40 de milioane de soţii şi copii,5 milioane de arestări pe an.O statistică realizată în Elveţia apreciază că pentru anul 1975 pagube de 1345 milioane franci şi 33 de mii ani de viaţă pierduţi şi 19 mii de ani de boală.In Germania ar exista un milion de alcoolici dintre care 10% tineri.Intr-o cercetare a National Institut of Alcohol Abuse and Alcoholism se relevă că 97% dintre băieţi şi 87% dintre fetele unui liceu au avut experienţe privind consumul de alcool,dar 3-6% dintre adolescenţi sunt deja băutori inveteraţi.După Chafez(1970) 1,3 milioane de adolescenţi(12-17 ani) din SUA au probleme cu băutura,iar 750.000 după Cohen sunt mari băutori.În Tunisia subliniază S.Ammar şi E.Mbarek,ţară musulmană în curs de desvoltare,numărul psihozelor alcoolice a crescut de 5 ori după independenţă,iar din 1956 alcoolismul este de 4 ori mai important decât toate toxicomaniile reunite (consumul de vin a crescut de 6,51% la 11,1% în 1960.Autorii remarcă efectele liberalizării intempestive,sub forma scandalurilor şi tulburărilor ordinei publice.Glatt(1968) consideră că 6% dintre tinerii de 15-18 ani consumă alcool încă înainte de 10 ani,iar 90% dintre tineri înainte de 15 ani.La 18 ani 40% dintre băieţi şi 18% dintre fete ar fi deja băutori regulaţi.Alcoolismul ar fi de 5-7 ori mai frecvent la bărbaţi deşi numărul fetelor sau al femeilor băutoare este greu de determinat (alcoolismul ascuns),alcoolismul fiind mult maio stigmatizat la femei.Chafez consideră că 1/3 din bolnavii unui spital de psihiatrie sunt alcoolici sau consumatori de alcool.

       In general tinerii beau mai mult pentru fenomenele intoxicaţiei acute,pentru a-şi face curaj,ca semn de virilitate sau pentru acceptare socială.

                                   b.Etiologie.

      Etiologia alcoolismului este destul de complexă,incriminându-se mai mulţi factori.Buck(1976) crede că la adolescenţi ar interveni următorii factori mai importanţi:

        -o carenţă afectivă încă din period primei copilării;

        -un răspuns fizico-chimic particular al organismului la alcool;

        -o identificare socială cu alte peroane care îşi rezolvă problemele prin consum de alcool;

        -un mediu sociocultural de natură a provoca ambivalenţa conflict-culpabilitate în legătură cu consumul de alcool;

        Importanţa factorilor familiali.Familia joacă un rol important.Faţă de adolescentul alcoolic familia poate adopta una din următoarele atitudini:

       -familia se acomodează;

       -familia nu poate da o soluţie realistă pentru alcoolic dar îl acceptă totuşi pe acesta;

       -familia are numeroase conflicte din cauza bolnavului iar relaţiile interpersonale sunt perturbate;

       -situaţia de eşec sau ruptură familială;

      Studiind familiile unor alcoolici Gonzales Campa (1979) descoperă la aceştia,familii bolnave,familii profund nevrozate,membrul de familie nevrotic contribuind şi mai mult la nevrozarea ei.In multe familii alcoolicul intră într-un mare proces de desintegrare psihologică,alcoolicul alienându-se nu numai de familia sa dar şi de diferite grupe sociale, devenind victima singurătăţii,vinei,impotent de a se reabilita în cadrul unui grup uman.

       Alcoolicii adolescenţi au început de regulă consumul în propriile lor familii,uneori de la 7-8 ani,datorită exempluli dat de părinţi sau de fraţii mai mari şi datorită uşurinţei cu care se putea procura alcoolul în familie.In familiile producătoare de alcool incidenţa alcoolismului la copii este mai mare.După adolescenţă aceşti tineri vor continua să bea.Lipsa tatălui,tatăl alcoolic sau cu alte deficienţe,conduc pe tânăr la alcoolism,iar la aceştia s-au constatat serioase probleme emoţionale şi comportamentale.La copiii cu părinţii alcoolici riscul alcoolismului este mai mare,aceleaşi persoane prezentând şi numeroase şi profunde tulburări emoţionale şi comportamentale agresive şi antisociale.Glatt şi Hills arată că personalitatea tinerilot proveniţi din familiile alcoolicilor este mai perturbată datorită unei predispoziţii sociopate.Hart vorbeştede educaţia greşiră dată de nişte părinţi anormali,mai ales nevrotici,copilul unic fiind cel mai expus.In acelaşi sens Wall vorbeşte de importanţa educaţiei greşite dată de părinţii anormali şi ar consta mai ales din scăderea simţului răspunderii.Şi Despotovic,Simonovic şi Zizac subliniază în familiile pacienţilor care au devenit alcoolici importanţa certurilor şi iresponsabilităţii din partea părinţilor,îndemnarea copilului de a bea de la o vârstă precoce,condiţii economice precare.Părinţii acestor copii prezintă defecte de maturaţie afectivă (Simmel),ceea ce face ca adolescentul să retrăiască ambianţa tragică afectivă trăită în copilărie. In familiile tinerilor alcoolici sunt frecvente certurile şi iresponsabilitatea din partea familiilor, îndemnul copilului de a consuma alcool încă din copilărie,condiţii economice precare (părinţii au diferite grade defectuale ale maturaţiei afective).

       Personalitatea tinerilor proveniţi din familii alcoolice este mult mai alterată datorită unor predispoziţii sociopatologice.Hart vorbeşte de educaţia greşită dată de părinţi anormali,mai ales la nevrotici,copilul unic fiind cel mai expus(unde apare slaba desvoltare a simţului asumării răspunderii sociale).

       După Fouquet(1961) frustrarea şi dependenţa sunt cauze ale alcoolismului precoce. Tulburarea relaţiilor familiale la alcoolici sunt constatate şi de Constanţa Ştefănescu-Parhon care remarcă numărul mare de disocieri familiale şi de psihotraume la aceste persoane.Pacienţii se interferează şi participă la conflictele familiale,rezultând o situaţie de alienare a relaţiilor părinţi-copii,consolarea într-o atmosferă tensivă din cauza imposibilităţii de schimbare a părinţilor,în unele cazuri adolescentul alcoolic fiind alungat de acasă.Blamarea excesivă, criticismul, pedepsele brutale şi fără tact la adolescenţi lipsa de comunicare sinceră pentru rezolvarea situaţiilor apărute în cadrul familiilor agravează şi mai mult alcoolismul,aceste evenimente servind ca motivaţie şi scuză.După Buck soţiile alcoolicilor se împart în 2 grupe:

       -personalităţi foarte stenice,dominatoare,care tratează alcoolicul ca pe un copil,de manieră maternă;

      -personalităţi slabe,dominate de soţul etilic, pasive, posesive, indiferente, anxioase, inhibate;

       Apetenţa pentru alcool este un element important,ea fiind aproape constantă datorită efectului euforizant,anxiolitic şi tonic.Alcoolul este nelipsit de la toate ceremoniile publice sau familiale.Tot alcoolului i se atribuie calităţi dinamogene,de creştere a virilităţii. Apetenţa şi toleranţa depind însă de factori ca: vârstă, sex, caracteristiuci individuale.

       Factorii psihologici şi socioculturali  au o importanţă deosebită.În condiţiile vieţii actuale actul de a “bea împreună” crează o solidaritate între oameni,motiv pentru care aproape că nu exist eveniment la care să nu se bea.

      Am văzut ce proprietăţi îi sunt atribuite alcoolului(dinamogene,de virilitate, euforizante,ar duce la încălzire,la mai mult curaj).La aceasta contribuie din plin reclamele, numărul mare de restaurante altor forme de desfacere,interesele economice legate de aceasta.

      Pentru adolescent,a nu bea înseamnă a te exclude din grup.Din cauza imaturităţii lor,consumul de alcool apare la adolescenţi ca un act de bravură prin care tinde a-şi arăta curajul şi emanciparea.Imitarea inconştientă şi identificarea facilă cu exemplele negative, personalităţile pasive sunt factori care determină adolescentul să urmeze ,în primul rând exemplele negative din jurul său.In acest sens sugestia şi prozelitismul au o mare importanţă.De altfel majoritatea adolescenţilor băutori raportează că primele experienţe ale băutului le-au avut în prezenţa părinţilor,adolescenţii mari băutori având şi părinţi alcoolici.

         Personalitatea alcoolicului reprezintă una din problemele care au frământat pe cercetătorii din acest domeniu.Kretschmer(1921) emite ipoteza genetico-constituţională.S-a discutat în acest cadru şi despre rolul unor glande endocrine(în special corticosuprarenala).

       Freud a insistat asupra regresiunii la alcoolici(în faza orală),a rolului experienţii în primii ani de viaţă.Rigiditatea şi autoritarismul patern,determină la copil o agresivitate inconştientă şi culpabilizantă împotriva tatălui(Buck).Experienţa infantilă reclamă deci crearea unei personalităţi cu indulgenţă şi cu excese frustrante din partea adulţilor.In acelaşi sens are rol şi o mamă supraprotectoare,care realizează la copil o intoleranţă la frustrare şi o situaţie de dependenţă.Aceasta va determina ulterior instabilitatea afectivă,sentimentul de respingere,idei de inferioritate şi culpabilitate(alcoolismul apărând în acest context ca o tendinţă autodistructivă).In acest caz nevoia de alcool denotă ideia de dependenţă şi un prag scăzut la frustraţii.

       Williams(1967) subliniază printre principalele trăsături de personalitate ale personalităţii adolescenţilor băutori: anxietatea,depresia, impulsivitatea, agresivitatea.Se notează de asemenea prezenţa apetenţei la alcool,a lipsei de autostimă,a unei nervozităţi deosebite,a unei stări depresive structurale cu lipsa speranţei şi chiar cu dorinţa de suicid. Consumul de alcool se mai asociază la adolescent şi cu alte probleme (sexuale, morale, etice).Alcoolicul ar trăi în permnenţă un sentiment de inferioritate,dar este foarte greu a stabili principalele traăsături de personalitate ale alcoolicului(dependenţă crescută, intoleranţă la frustrare,tendinţă la autopedepsire,agresivitate refulată,dificultăţi ale relaţiilor sociale,conduite de evitare etc).Determinant în bola alcoolică este deci un proces dinamic la care participă mai mulţi factori,dintre care cei mai importanţi ar fi:curiozitatea,dorinţa de a apare mai matur,influenţe grupului de prieteni,identificarea cu fraţii mai mari sau cu părinţii,dorinţa de a apărea independent şi emancipat.In alte situaţii alcoolul apare ca o soluţie în rezolvarea unor probleme personale sau a unor situaţii conflictuale (nevoia de securitate,de confort).

        Importanţa factorilor socioculturali-rolul învăţării introduce teoria învăţării în explicaţia alcoolismului.Diminuarea anxietăţii şi a depresiei care apare odată cu ingestia de alcool,poate duce prin repetare la formarea unui reflex condiţionat,ceea ce după Dollard şi Miller(1950) constituie “ciclul toxicoman”.Atitudinea societăţii faţă de băutor este un element etiologic important,mediul în care alcoolicul este acceptat,fiind importante acele microgrupuri familiale cum ar fi:familia,grupul de prieteni,clubul şi în ultimă instanţă “grupul de pahar.Societatea băutorilor poate deveni pentru alcoolicul adolescent  o comunitate securizantă,cu un anumit orar,cu persoane familiale,cu care se poate discuta liber şi fără reproşuri.Există,de asemenea numeroase profesii care predispun la consumul de alcool.Balea(1973) arată că există o corelaţie între alcoolismul din cadrul unui grup social şi următoarele elemente socioculturale:

       -măsura în care societatea provoacă temeri şi pune în joc mijloacele de adaptare individuale;

      -atitudinea societăţii faţă de băutori;

      -măsura în care societatea procură membrilor săi mijloacele de satisfacţie adecvate;

     Norton vede o legătură întere consumul de alcool,insecuritate şi disponibilitatea la alcool.

     Kolb subliniază numeroase condiţii psihologice şi sociale care favorizează alcoolismul,acxeasta ţinând de poziţia fiecărui individ,în parte.Astfel psihotraumele din copilărie pot determina fixarea personalităţii într-un stadiu imatur de desvoltare,lipsa unei figuri corescpunzătoare de identificare,care poate determina un supraego instabil,cu lipsa responsabilităţii şi cu tendinţe nevrotice,iar în unele situaţii alcoolismul apare purr şi simplu ca o apăeare patologică contra unei realităţi pe care un individ cu forţele sale psihologice nu o mai poate suporta.In acest context "învăţarea" socială capătă un rol de direcţionare-societatea celor care consumă alcool-le arată calea care este de urmat.

      In afara acestor factori etiologici s-au mai discutat şi alţii cum ar fi:carenţele nutritive (mai ales vitaminele B),unele deficienţe enzimatice genetice ce influenţează metabolismul hidraţilor de carbon,factori alergici,endocrini etc(Buck).

       Tot în etiologia alcoolismului s-au mai incriminat factori alergici,Buck a mai vorbit de acţiunea toxicomanogenă directă,asupra cortexului a unor metaboliţide alcool.

        Efectele fiziologice ale alcoolului .Kolb subliniază că la o concentraţie de 150 mgr. de alcool la 100 ml.de sânge individul este complet intoxicat,în ciuda toleranţei care depinde de la un individ la altul.Alcoolul este metabolizat în ficat (în proporţir de 92-99%) şi numai foarte puţin prin intermediul altor organe.Metabolizarea alcooluluise face trcând prin faza de acetaldehidă,acid acetic,ajungându-se în final la dioxidul de carbon şi apă.Creierul este cel mai sensibil organ la alcool.Chafez dă următoarele date privind concentraţia sanghină de alcool şi efectele ei asupra sistemulkui nervos:

     -0,05%=gândirea şi judecata se schimbă;

     -0,10% = activitatea motorie devine stângace;

     -0,20% = funcţia ariei motorii cerebrale este deprimată,controlul emoţional este afectat;

     -0,30% = persoana este confuză sau stuporoasă;

     -0,40% = apare coma;

     Totuşi trebuie subliniat că aceste concentraţii pot da efecte deosebite la diferite persoane.

                                    c.Descrierea clinică

       Alcoolul are o activitate depresoare asupra s.n.c.,însă există mari diferenţe în ceea ce privesc răspunsurile individuale.Astfel subliniază Jersild şi colab.unii consumatori pot deveni letargici,alţii foarte animaţi.La o anumită doză unii pot fi stimulaţi,alţii sedaţi.

         Aşa cum am văzut adolescentul consumă alcool mai ales pentru a resimţi starea  euforică,creşterea sociabilităţii iar uneori în scop anxiolitic.Dar efectul alcoolului nu este  la toţi la fel (uneori pot deveni agresivi,violenţi).Pentru Chafez bolnavul alcoolic se caracterizează printr-o tulburare de comportament cronică având următoarele caracteristici:

      -Preocupări excesive pentru consumul de alcool în detrimentul sănătăţii fizice şi mintale;

      -Pierderea controlului asupra cantităţii consumate;

      -O atitudine autodistructivă în relaţiile cu alţii şi faţă de situaţiile vitale;

      S-au încercat numeroase diferenţieri ale formelor de alcoolism.Astfel Boyd vorbeşte de băutorii neregulaţi sau simptomatici,băutori excesivi simptomatici şi alcoolismul propriuzis,când individul nu se mai poate dispensa de alcool.

      Buck distinge mai multe grupe de alcoolici:

      1.Băutori excesivi,simptomatici,neregulaţi,mai ales la începutul consumului şi care ţine de o stare patologică fizică sau psihică sau de o stare socială deosebită;

      2.Băutori excesiv regulaţi,la care băutura a devenit obişnuinţă şi care urmează de obicei primei faze;

     3.Alcoolismul propriuzis când individul nu se mai poate dispensa de alcool;

      Acelaşi autor,în funcţie de personalitatea alcoolicului,îi clasifică peaceştia în trei categorii:

      1.Alcoolicii cu peronalitate nevrotică,care a prezentat anterior astfel de tendinţe nevrotice.Pacienţii nu au plăcere de alcool,beau pe ascuns şi manifestă o stare de culpabilitate crescută şi o luptă contra consumului;

      2.Alcoolicii cu personalităţi paranormale,fără tulburări mari ale personalităţii,însă cu o evidentă imaturitate afectivă (beau pentru a deveni mai sociabili,mai distinşi dar treptat prind gustul de alcool);

     3.Alcoolicii cu personalitate psihopată,cu absenţa anxietăţii,absenţa senzaţiei de culpabilitate,cu compotamente antisociale,absenţa simţului etic;

      In cadrul studiului alcoolismului o extindere foarte mare o are aplicarea unei tipologii capabile a depista atât diferitele tipuri de alcoolism,cât şi diferitele grade de intensitate.O asemenea tipologie este cea a lui Jellinek,care deosebeşte următoarele faze,cu caracter progresiv,ale  bolii alcoolice:

      a.Alcoolismul alfa sau faza prealcoolică,simptomatică,caracterizată prin faptul unui consum bazat doar pe explicaţii psihologice (efectele euforizante),în care nu este vorba de dependenţă şi în general biune acceptat de societate (alcoolismul social).Deşi este minimalizat ca importanţă,el atrage atenţia asupra unei suferinţe a subiectului.Faza poate dura între 6 luni şi 2 ani.

     b.Alcoolismul beta sau faza prodromică,este însoţită de apariţia fenomenelor somatice (gastrită,hepatită cronică toxică),fără dependenţă fizică sauz psihică.Individul începe să consume cantităţi tot mai mari de alcool şi,mai ales,când trebuie să facă faţă unor situaţii grele din punct de vedere existenţial.Această perioadă poate dura între 1 şi 5 ani.

     c.Alcoolismul gama este faza crucială şi care se caracterizează prin dependenţă fizică şi psihică,perturbarea relaţiilor sociale,fenomene de carenţă,în cazul când alcoolul este întrerupt.În această fază controlul este scăzut,dacă ingeră o mică cantitate,aceasta atrage după sine un adevărat abuz,ulterior,nu se mai poate abţine.Subiectul apare tot mai mult într-o stare de decădere,încercările de abstinenţă nu mai pot dura mai mult de 2-3 zile.Există,de asemenea,o puternică dependenţă somatică,întreruperea băuturii ducând la starea de sevraj,caracterizată prin nervozitate,irascibilitate,stare de anxietate,agitaţie,reacţii somatice vegetative (transpiraţii,tahicardie,stare de rău,greaţă,vărsături etc).Această stare încetează după ce consumă o anumită cantitate de alcool.

     d.Alcoolismul delta sau faza cronică care o continuă pe precedenta,dar dependenţa este foarte mare.Beţiile sunt prelungite,iar simţul moral ca şi facultăţile intelectuale scad.Toleranţa la alcool este mare.Este vorba de o cădere maximă nu numai psihologică dar şi din punct de vedere a statutului socioprofesional,internările sunt frecvente,pacientul îşi pierde identitatea,devine dependent social.Fenomenul se termină cu starea de demenţiere şi caşexie alcoolică.

      e.Alcoolismul epsilon,în care se încadrează formele de alcoolism periodic (beţia dipsomană).

      Jellinek subliniază,totuşi că,durata etapelor nu se poate preciza în mod absolut,iar trecerea dintr-o etapă în alta nu este absolut obligatorie.

       Descrierea clinică trebuie făcută ţinându-se cont de existenţa diferitelor forme clinice.

         Alcoolismul acut sau beţia obişnuită este scopul principal al consumului de alcool la adolescenţi,având o motivaţie psihologică şi socială (vrea să se elibereze de timiditate, anxietate,nu vrea să piardă simpatia grupului etc).La unii adolescenţi mai apar şi alte cauze cum ar fi:starea de morozitate,plictiseala,diferitele eşecuri,singurătatea,depresia probleme legate de viaţa sentimentală.In ceea ce priveşte desfăşurarea alcoolismului acut,acesta s-ar desfăşura în patru faze:

      1.Faza de debut,fără semne decelabile,evidenţiabilă numai psihometric(tulburări de coordonare şi percepţie);

      2.Faza excitaţiei psihomotorii asociată cu euforie,logoree,accente disforice,uneori agresivitate;

      3.Apariţia tulburărilor de judecată şi comportament;

      4.Faza în care apar tulburări respiratorii,vomă (datorită excitaţiei sistemului nervos vegetativ) şi care poate evolua spre comă:

          In apogeul beţiei acute individul este prolix,vesel,”nu are probleme”,se simte puternic,”bărbat”,are necesităţi sexuale crescute,lucru care se asociază cu lipsa de jenă (limbaj pornografic şi chiar încercări de viol).In această situaţie tânărul va încerca să braveze,va deveni agresiv,va face chiar o serie de acte antisociale.Tulburările de echilibru şi incoerenţa verbală (aspectul ebrios) sunt caracteristice.Trezirea din beţie se poate face printr-o stare de deprimare,vărsături,stare de rău,cefalee rebelă,ceea ce poate duce pe individ la un nou consum de alcool.

        Beţia patologică apare în condiţiile unui consum obişnuit sau chiar mai redus de alcool,caracterizându-se prin apariţia tulburărilor de conştiinţă,ceea ce face ca beţia patologică să fie o mare urgenţă.

       Beţia patologică apare atunci când în antecedentele individului există leziuni anatomice ale creierului(epilepsie,encefalopatie,traumatisme craniene),chiar şi în cazul unor leziuni minore(encefalopatii inaparente).Deci nu cantitatea de alcool este importantă ci sensibilitatea encefalică,datorită leziunilor anatomice.

       Principala caracteristică a beţiei patologice constă în bruscheţea şi intensitatea cu care se instalează fenomenele de confuzie mentală,confuzie care poate lua aspect delirant, agitat,uneori chiar amentiv.S-au descris şi forme melancoliforme,convulsii,forme paralitice sau comatoase,automatism psihomotor.Pacienţii după un consum minim(5o-100 gr de alcool) devin agitaţi,neliniştiţi,luciditatea conştiinţei dispare,apar halucinaţii terifiante,idei delirante.In această stare bolnavii pot face diferite acte medico-legale (crime,sinucidere etc),responsabilitatea lor în această stare fiind absentă.Există forme excito-motorii cu acese de furie paroxistice care pot dura 24 de ore şi se termină prin comă.La trezire bolnavii au amnezie lacunară.

        Se pot descrie trei tipuri de beţie patologică:

       1.beţia excito-motorie sub forma de raptusuri impulsive,uneori cu fenomene convulsive;

       2.beţie halucinatorie;

       3.beţia delirantă cu fenomene de gelozie,persecuţie etc;

     Alcoolismul periodic este situat de către diferiţi autori între alcoolismul acut şi cel cronic.Este vorba ,în aceste situaţii de un consum de alcool,numai în anumite perioade,în rest pacientul fiind abstinent sau chiar având aversiune faţă de alcool.Acest tip de alcoolism a fost denumit de către Kraepelin cu termenul de dipsomanie.Astfel pacientul pentru o perioadă de timp simpte nevoia irezistibilă de a consuma alcool.Anterior acstei perioade poate prezenta o stare de nervozitate,plictiseală sau chiardepresie manifestă,motiv pentru care unii autori introduc dipsomania în ciclul de manifestare a psihozei maniaco-depresive.

Odată începută băutura,pacientul o va face tot mai impetuos,ajungând uneori la cantităţi enorme.

După această fază (uneori după un somn prelungit),pacienţii se trezesc,fără a-şi mai aminti de cele întâmplate (motiv pentru care unii văd dipsomania ca o manifestare epileptică).

    După trezire starea economică şi fizică a bolnavilor este deplorabilă,prezintă uneori fenomene neuro-vegetative (greţuri,stare de rău).In scurt timp toate aceste fenomene dispar şi pacientul redevine sănătos,până ce un nou acces va reapărea.Ca simptom,dipsomania ar putea apare şi în cadrul alcoolismului cronic.

      Alcoolismul cronic.Majoritatea autorilor reunesc sub termenul de alcoolism cronic manifestările determinate de ingerarea repetată şi timp îndelungat a alcoolului.Alcoolismul cronic,apare după o perioadă mai lkungă de consum de alcool,aşa încât el este mai rar la adolescenţi,de exemplu,dar apariţia sa nu este totuşi exclusă şi la această vârstă.

      Pentru determinarea moimentului când consumatorul de alcool devine un alcoolic s-au propus numeroase criterii,dintre care cităm:apariţia fenomenelor de dependenţă şi de carenţă,apariţia unor fenomene de organicitate la nivelul s.n.c. sau a altor viscere.Prezenţa disarmoniei de personalitate complică şi mai mult problema,alcoolul devenind în aceste situaţii o adevărată "proteză",o "cârjă existenţială" necesară continuării vieţii.Este mai ales vorba de personalităţi timide sau impulsive,cu greutăţi foarte mari în stabilirea relaţiilor interpersonale,cu un sentiment de insecuritate şi înclinaţie spre depresie.

       Vorbind schematic,alcoolismul cronic ar putea urma schema lui Jellinek,cu toate că multe din etapele descrise nu se succed ci se interpătrund.

       Astfel,la îmceput,asistăm doar la exacerbarea unor tulburări nevrotice anterioare apariţiei alcoolismului,sau puse doar mei pregnant în evidenţă.Pacienţii se pot plânge de astenie,insomnie,anxietate,toate aceste fenomene incitând la o creştere a consumului de alcool,şi crind astfel,un adevărat cerc vicios.Odată cu apariţia fenomenelor de carenţă putem asista la o adevărată "developare" a personalităţii premorbide,cu manifestări specifice mai mult sau mai puţin grave.Din acest moment apar şi perturbări ale relaţiilor soiale,"degradaea" sa pe linia scării de valori,conflicte şi tot felul de situaţii penibile determinate de nevoia de a consuma alcool,aproape tot timpul.

     Tot în această perioadă apar pregnant fenomene psihosomatice (reacţii vegetative dar care pot merge până la organicizarea unor afecţiuni,până atunci funcţionale),apar efectele intoxicării altor organe(creier,ficat,rinichi).După un asemenea proces pacientul apare uzat,involuat,îmbătrânit,încep să apară pe primul plan fenomene de degradare psihică,tulburări neurologice (tremurături,fenomene de polinevrită etc).Randamentul în muncă scade,scade redevenţa profesională iar în final,dacă nu intervin fenomene intercurente fatale,evoluţia poate merge până la fenomene de demenţă alcoolică.In acastă fază pacientul decade total,consumul de alcool poate chiar să scadă,evoluţia este însă implacabilă spre demenţă şi caşexie,diverse afectţiuni organice datorate intoxicaţiei cu alcool.

In cazurile studiate de noi internarea adolescenţilor dependenţi de alcool s-a făcut în circumstanţe dramatice,uneori legat de acte medico-legale(furturi,dezertare,violenţe,fals în acte publice etc).Consumul de alcool a fost foarte precoce şi se baza mai ales pe alcoolismul tatălui.Rezistenţa la acool era mică,ceea ce adesea îi aducea în stare confuzională la spital,stare în care efectase diferite acte delictuale.

       După trezire pacienţii erau depresivi,anxioşi,irascibili sau nervoşi.Trăirea conştientă a invalidităţii lor,pe fondul imaturităţii afective îi ducea la autoînvinovăţire,fuga de răspundere,ceea ce iar îi conducea la ingestie de alcool.

      Tendinţa la cronicizare a alcoolismului la adolescenţi apare mai ales la pacienţii cu trăsături dizarmonice,un fel de “cârjă existenţială”.Adolescentul cu tendinţa la alcoolism cronic ne apare la început ca o personalitate iritabilă,impulsiv,hiperemotiv,iar tendinţele depresive sunt accentuate.Randamentul şcolar sau profesional nu este la înălţime,pot apare tulburări de atenţie care pot predispune individul la accidente de muncă sau de stradă. Conflictele din familie pot merge până la respingerea tânărului de către grupul familial, părăsirea domiciliului şi toate consecinţele legate de aceasta,fiind vorba de un tânăr nematurizat.Prostul exemplu,grupul cu înclinaţii negative poate face ca adolescentul în această stare de derivă,să comită acte antisociale,delicte sexuale.

     Adolescentul dependent de alcool poate să aibă decompensări depresive sau anxioase,poate prezenta o stare nevrotică persistentă şi rebelă la tratament,poate prezenta desinhibări ale personalităţii sale dizarmonice.

                            Psihozele alcoolice

       Psihozele alcoolice sunt legate de evoluţia alcoolismului cronic,fiind considerate de numeroşi autori ca fiind complicaţii sau incidenţe acute ale alcoolismului cronic.In cele ce urmează ne vom opri asupra celor mai importante.

       Delirium tremens este un delir alcoolic specific,o manifestare foarte gravă, cu aspect acut.Apare atât după abuzuri alcoolice,dar şi după perioade de abstinenţă la bolnavii cu alcoolism cronic.Diferite afecţiuni intercurente,mai ales cele febrile,intervenţiile chirurgicale,şocuri emoţionale,oboseală,toţi aceşti factori pot favoriza apariţia deliriumului tremens.

      Există numeroase exolicaţii etiopatogenetice dar se pare că cel mai apropiat de adevăr ar fi teoria autointoxicării de origine hepatică,ficatul având un rol important în desintoxicarea organismului.

       Apariţia crizei de delirium tremens poate fi precedată de o fază prodromală caracterizată prin insomnii,halucinaţii izolate.În acest cadru,în clinici se mai voirbeşte de predelirium tremens,de multe ori crize acute de sevraj dar uneori fenomene care prevestesc declanşarea unui real delirium tremens.Diferenţa dintre aceste două stări nu este dată decât de intensitatea simptomelor şi mai ales de evoluţia mai benignă şi mai rapidă în predelirium.

      Debutul bolii este acut şi se caracterizează printr-o simptomatologie psihică şi una somnatică,ambele cu instalare şi evoluţie acută.Simptomatologia psihică se caracterizează prin instalarea  unei stări confuzional-delirante,cu obnubilarea conştiinţei,stare de mare anxietate,halucinaţii auditive dar mai ales vizuale terifiante şi mai ales zooptice.Pacientul participă la această stare delirant-halucinatorie,ia măsuri de apărare,atacă,se agită,devine periculos pentru el şi pentru aceia din jur.Tematicile delirante,deşi nesistematizate se îndreaptă asupra unor scene de cârciumă,halucinaţii profesioanle,de gelozie etc.Bolnavul este incoerent,disartric,insomnic.

       Pe plan somatic este vorba de o stare de şoc,cu interesarea profundă a stării generale.Aceastăp stare este alterată datorită hipotensiunii,tahicardiei,transpiraţiiilor,deshidratării masive,oliguriei.Poatre face febră de origine nervoasă (39-40 de grade),polipnee,desechilibru hidro-electrolitic (hipokalemie,hipokaliurie,creşterea K intracelular,Ph scăzut,pentru ca apoi să asistăm la o deshidratate celulară cu creşterea catabolismului azotat).Un simptom important în cadrul deliriumului tremens îl constituie tremurăturile,pacientl tremurând nu numai la nivelul extremităţilor ci a întregului corp.

    Prognosticul deliriumului tremens este foarte gra,el fiind o mare urgenţă medicală şi psihiatrică şi numai măsurile moderne de reanimare au reuşit să scadă mortalitatea,care în acest domeniu era foarte mare (astăzi sub 2%).

     Evoluţia sub tratament este pozitivă,durând în medie 5-7 zile,după care fenomenele se atenuiază,pacientul redevenind doar un alcoolic cronic şi existând oricând riscul unei noi recidive,dacă consumul de alcool este reluat.

      Aşa cum am mai arătat predelirium sau delirul alcoolic subacut este o variantă mai uşoară,cu o simptomatologie somatică mai uşoară.Pe plan psihic starea confuzională este mai moderată dar apar halucinaţii vizualşe terifiante,dar cu o mai mică paticipare.Evoluţia este de obicei favorabilă.

      Delirurile alcoolice.Chiar în situaţia unei evoluţii lente a alcoolismului cronic pacientul devine treptat o personalitate bănuitoare,supărăcioasă,adesea considerându-se înconjurat de răuvoitori.Aceste idei se pot însă accentua progresiv.Putem găsi următoarele forme:

      1.Delirul de interporetare alcoolic cu conţinut mai ales de gelozie,cu caracter absurd,dar care poate determina reacţii violente.Chiar după desintoxicare şi după ce pacientul nu mai bea,ideile se pot menţine.

     2.Delirul halucinator cronic apare după un episod oniric sau se instalează lent,pacienţii prezentând halucinaţii vizuale şiauditive.Şi în acest caz temele de gelozie sunt pe primul plan dar participarea pacientului este mai miderată.

     3.Halucinoza alcoolică (Wernike) este considerată de unii ca o stare delirantă.Totuşi conştiinţa bolnavilor este clară,fond pe care se desvoltă o activitate halucinatorie (în special auditivă),anxietate.Pe acest fond se desvoltă idei delirante de persecuţie,urmărire,cu modificări adecvate de comportament.

      Encefalopatiile alcoolice  mai ales sub forma psihozei polinevritice Korsakov descrisă în 1887 şi caractereizată prin triada simptomatică:amnezie,confabulaţii,desorientare mnestică la care se poate adăuga polinevrita alcoolică.Apare astfel,amnezia de fixare (anterogradă),confabulaţii datorate tulburărilor de fixare (interpretări de amintiri,elemente onirice),pacientul făcând improvizaţii pe care le schimbă mereu.Polinevrita atinge mai ales membrele inferioare,apar cu dureri musculare,mai ales la apăsare,parestezii,tulburări de sensibilitate,atrofii musculare,diminuarea refleselor osteotendinoase.Debutul bolii poate fi brusc (după un accident acut).La început apare o stare generală proastă,tulburări digestive,desorientare,anxietate,depresie.Ulterior apar tulburări grave de memorie,confabulaţii,un grad mare de desorientare,mai ales în timnp.

      Epilepsia alcoolică.Crizele epileptice la alcoolici sunt destul de frecvente (10-16%) fiind explicate prin coborârea pragului convulsivant,fie prin punerea în evidenţă a unei epilepsii nemanifestate anterior.Frecvent crizele comiţiale pot apare şi cu ocazia unor incidente acute de tipul deliriumului tremens,uneori în astfel de situaţii putând lua chiar un aspect subintrant.Epilepsia alcoolică debutează tardiv (după 40 de ani) şi constă în crize comiţiale foarte varioate.

      Demenţa alcoolică.Aşa cum am mai arătat demenţa alcoolică poate fi ultimul stadiu al alcoolismului cronic.Adeseori tabloul demenţial din alcoolism se aseamănă cu acela din PGP (dar cu idei de mărire mai vagi şi mai multe tulburări somatice).În alte cazuri demenţa alcoolică se instalează lent cu tulburări de memorie,de atenţie,de scădere a capacitîţii de judecată şi raţşionament.In toate cazurile scăderea simţului moral şi etic este marcată.Actele medico-judiciare sunt frecvente.

                          Diagnostic

      Diagnosticul se stabileşte pe baza anamnezei şi simptomatologiei.In etilismul acut dozarea alcoolemiei sau depistarea alcoolului în respiraţie este foarte utilă mai ales în situaţii medico-legale,în accidentele de circulaţie.La alcoolicii cronici examenele eeg,radiografiile computerizate pot pune în evidenţă prezenţa unor leziuni degenerative ale encefalului.

                         Anatomia patologică

      In intoxicaţia acută se constată o concentrare alcoolică în sânge.Apare o hiperemie a meningelui şi a s.n.c. datorită vasodilataţiei arteriolare şi capilare.In intoxicaţii foarte grave apar fenomene de edem cerebral.

      In alcoolismul cronic apar leziuni ale s.n.c.In alcoolismul cronic celula nervoasă suferă o stare de hipoxie lentă,determinată de carenţa timică.Mecanismul intim al alcoolului asupra celulei nervoase nu se cunoaşte,dar se ştie că principala acţiune a alcoolului se manifestă la nivelul tecilor de mielină,pe care le destructurează datorită compoziţiei lor lipoproteice.In formele incidentele acute ale alcoolismului cointeresarea cerebrală poate merge până la adevărate encefalopatii acute (hiperemie,edem cerebral,vasodilataţii,leziuni neuronale).

      În demenţa alcoolică leziunile cerebrale sunt difuze,cu mdificări cerebrale şi meningeale,leziuni neuronale degenerative (mai ales în straturile 3 şi 5).Macroscopic poate apare pregnant atrofia cerebrală difuză sau cu predominenţă în regiunea frontală,cu dilatarea sistemului ventricular,atrofia corpului calos.Leziunile degenerative se întâlnesc de asemenea în ficat,rinichi sau tubul digestiv.

                      Alcoolismul la femei

         In ultima vreme în literatura de specialitate se discută tot mai mult despre extinderea alcoolismului la femei şi despre particularităţile pe care acest fenomen le poate avea.Problema a fost minporă în trecut dar ea s-a accentuat în prezent,fiind legată de modificarea statutului social al femeiei din ultimul secol.Număriul femneilor alcoolice în SUA ar reprezenta 20% din numărul total al alcoolicilor,fiind vorba de 900 de mii de cazuri (Linda Beckman).Această creştere a devenit mai mare după al doilea război,când accepţiunea pentru femeile băutoare a devenit mai mare.Cu câteva decenii în urmă Karpman spunea despre femeile alcoolice că sunt "mai anormale decât bărbaţii alcoolici".Totuşi femeile încep să consume alcool în mod abuziv mult mai târziu (25-39 de ani) dar necesitatea de spitalizare apare cam la aceiaşi vârstaă cu a bărbaţilor (40 de ani).

    Cauzele alcoolismului la femei.Există la alcoolismul femenin o serie de aspecte particulare.Astfel stresul la femei este mai frecvent incriminat.Femeia băutoare,sub 20 de ani,arată Morrissey şi Schuckit raportează numeroase evenimente psihotraumatizante (dismenoree,avorturi,părăsirea de către iubit),cele de vârstă mijlocie se plâng de mariaj nefericit,conflicte,gelozie.Punctul central în etiologia alcoolismului la femeie este inadecvenţa ei de a-şi îndeplini rolul de femeie,scăderea autostimei.La femeile alcoolice apare o nevoie acută de dependenţă,ea bea pentru a se simţi femeie,îndoindu-se inconştient de femintatea ei(Linda Beckman).Femeile alcoolice sunt adesea frigide,inadecvate sexual,uneori trăiesc în promiscuitate.Blane vorbeşte de inhibiţia sexualităţii la femeile alcoolice,ele găsesc sexualitatea anxiogenăp,au un slab interes pentru relaţiile heterosexuale (78 din ele au fost ginecopate).

      O teorie importantă,privind alcoolismul la femei este aceia a lui Beckman privind rolurile sexuale şi confuzia rolurilor.Femeile alcoolice au probleme privind identificarea lor feminină,lucru explicat prin termenul de "rol confuz","identificare feminină inadecvată","identificare masculină".Aceste probleme sunt legate de problema identifoicării în familie,a tarelor familiale.Alteori,deşi acceptă rolul de femeie sunt îngrijorate de inadaptabilitatea lor ca mame sau soţii,de insuccesul în căsnicie.A fi mai mult sau mai puţin femeie,arată Wilsnack,este principala problemă a femeilor alcoolice.

      Mediul familial are o importanţă mult mai mare pentru femeie.Foarte frecvent părinţii sau fraţii lor au fost alcoolici.Beckman subliniază că mamele alcoolicelor au fost descrise ca reci,severe,dominatoare,în timp ce tatăl ca o persoană slabă,gentilă.Femeia alcoolică,arată autoarea,tinde a-şi respinge mama,tind în a-şi alege un soţ rece,dominator,şi care el însăşi să fie băutor.De asemenea în familiile acestor femei,moralitatea este precară,există comportamente disruptive ,deprivări,traume psihice din copilărie.Foarte frecvent,şoţul femeiei alcoolice este stiugmatizat de către societate pentru că rămâne lângă ea şi este privit cu simpatie pentru sacrificiul său,în timp ce soţia alcoolicului este considerată ca rea,nevrotică,responsabilă de beţiile soţului ei şi este privită,în general,cu mai multă simpatie.

       Personalitatea femeiei alcoolice a fost considerată ca având trăsături pesimiste,este retrasă,sensitivă,vulnerabilă.Este vorba în general de o femeie din mediul urban,de vârstă mijlocie şi făcând parte din clasa mijlocie.

        Diferenţele clinice între alcoolismul feminin şi masculin.Există autori care raportează diferenţe mari.Femeia ar avea mai multe tulburări afective,în timp ce bărbatul ar fi mai sociopat.Ereditatea femeilor alcoolice este mai încărcată,traumele psihice ar fi mai frecvente la femei.Bărbaţii alcoolici consumă alcool zilnic,pierd mai uşor locul de muncă,intră mai frecvent în conflict cu legea.Femeile devin alcoolice la o vârstă mai tardivă iar fenomenele psihopatice sunt mai intense.Problemele maritale sunt mai dese dar internările sunt mai rare la femeile alcoolice.De asemenea sunt mai frecvente tentativele de suicid,au mai multe boli somatice asociate şi fac mai uşor deliriumul tremens.Prognosticul alcoolismului la femeie este mai grav iar respingerea socială este mai mare.

                      Evoluţie şi prognostic

       Evoluţia consumului de alcool şi a alcoolismului la adolescenţi nu este o problemă pe deplin clarificată.Uneori consumul de alcool stopează odată cu maturizarea individului şi cu crearea unor motivaţii mature ale existenţei individului.Un mare rol îl au procesele educative,influenţa familiei şi a şcolii.In cazul în care consumul de alcool devine dependenţă,prognosticul este rezervat.Acest lucru este cu atât mai grav,cu cât individul dependent este o personalitate dizarmonică iar alcoolismul are la el un rol în rezolvarea unor probleme ale existenţei lui ca persoană.

                                  Tratamentul

        In atitudinea faţă de forma de tratament a alcoolicului există multe puncte de vedere,merându-se de la refuzul unui tratament,pe motivul că ei însăşi sunt responsabili de intoxicaţia lor,până la atitudini umanitare şi medicale,în care alcoolicul este asimilat oricărui bolnav,cu o boală somatică obişnuită.

      Care este motivaţia şi ce câştigă alcoolicul prin abstinenţa pe care i-o impune tratamentul? În acest sens Gonzales Campa enumeră următorii fatori:

       1.Factorii pozitivi:reabilitarea personală,morală,spirituală,familială şi a probelor de laborator;

       2.Factori negativi:spitalizarea,refugiul într-o boală fizică (polinevrita,hepatopatia),refugiul într-o nevroză (ipohondrie,isterie),refugiul în alte substanţe (de obicei tranchilizante).

       Incepând cu lucrărilelui Pinel privind tratamentul moral,mediul social al tratamentului psihiatric a fost considerat ca factor crucial,în obţinerea unor rezultate terapeutice.Identificând factorii sociali care duc la rezultate favorabile sau nu,măsurarea climatului social poate servi va "monitor" sau "control de calitate".Astfel tratamentul prin condiţionare-aversiune este mai puţin focalizat pe componentele sociale şi psihologice,în timp ce mediul social în care are loc tratamentul modifică funcţiile psihologice şi sociale,având în vedere că alcoolismul atrage în sfera sa trăsături de personalitate foarte variate.In acest spitalizarea sau nespitalizarea trebuiesc făcute diferenţiat (prima fiind utilizată mai ales la persoanele cu nivel economic scăzut,fără loc de muncă sau care locuiesc singuri).Pe de altă parte,în tratamentul alcoolismului,o serie de concepţii s-au schimbat radical în ultima vreme.Astfel,dacă vechii psihiatrii nu acceptau reabilitarea alcoolismului decât în condiţii de abstinenţă (abstinenţa fiind singurul şi cel mai important criteriu),în ultima vreme,literatura de specialitate consideră acest criteriu tot mai inadecvat.Abstinenţa,arată Mausell Pattison nu este singurul scop al reabilitării alcoolicului,în acest cadru apărând şi alte scopuri,ca:controlul emoţional mai puternic,relaţiile interpersonale şi profesionale mai bune,sănătatea fizică.

       In al doilea rând abstinenţa nu este proporţional corelată cu înbunătăţirea în alte arii de sănătate.Infine unii alcoolici deşi nu devin abstinenţi,demonstrează îmbunătăţiri majore în toate ariile funţiilor vieţii.În acest sens M.Pattison subliniază următoarele:

      1.Alcoolicii care nu obţin abstinenţa pot totuşi avea succes în cadrul reabilitării;

      2.Alcoolicii care devin abstinenţi devin apoi băutori moderaţi;

      3.Unii alcoolici care au devenit abstinenţi nu îşi ameliorează alte       sectoare ale vieţii;

       Tot Bromet şi colab.ne atrag atenţia că luarea în sarcină a unui alcoolic,trebuie să ne determine să ne punem următoarele întrebări:

       1.Corespunde climatul social al mediului terapeutic diferitelor orientări terapeutice ?

       2.Există diferenţe ale tipurilor de pacienţi admişi care să se reflecte prin caracteristicile mediului lor social ?

      3.Modificările în programul terapeutic aduc modificări corespunzătoare în climatul social ?

       Numeroşi autori folosec termenul de "băutori normali"(controlaţi sau stabilizaţi,atenuaţi,moderaţi sau sociali).Cu sau fără tratament,o proporţie importantă de alcoolici îşi modifică paternurile comportamentale specifice patologiei alcoolismului,în acela al diferitor tipuri de băutori nepatologici.Acest lucru poate pune chiar problema unei reformulări asupra alcoolismului.Dar se pune întrebarea care tipuri de paternuri alcoolice predispun a fi băutor controlat? Abstinenţa,arată Pattison,este foarte greu de atins şi chiar poate fi un scop necorespunzător pentru pacienţii cu grad moderat sau minim de alcoolism (adeseori putând duce la refuz,eşec sau neparticipare la tratament).

Insistenţa pentru abstinenţă poate duce la pedepsirea sau rejetul alcoolicului de către grupul socialş,dacă acesta nu va putea deveni abstinent.In acest fel,adeseori alcoolicul abstinent este mai vulnerabil la alcool.Din acest motiv,aceşti indivizi pot avea fenomene anxioase sau depresive puternice (scurtcircuitând reabilitarea) şi împiedecând alte forme de tratament.

      Tratamentul alcoolicului cronic este foarte dificil şi acest lucru se datoreşte faptului că personalitatea dizarmonică a pacientulşui va folosi alcoolul ca o adevărată proteză existenţială,pentru compensarea anumitor invaliditpţi psihice,care în absenţa ingerării de alcool devine intolerabilă.Adeseori este vorba de personalităţi imature.Cauzele sociale trebuiesc căutate în condiţiile vieţii de familie sau agrupului social din care alcoolicul face parte.

      Primul contact cu alcoolicul este foarte important,deoarece planul terapeutic trebuie individualizt.Acest lucru presupune o investigare psihologică a pcientului,a nevoilor sale,semnificaţia consumului de alcool pentru individ,atitudinea mediului ambiant.Internarea într-un spital clasic,azilar nu este indicată,mai indicat ar fi un staţionar de zi.Stabilirea unei relaţii pozitive medic-pacient este importantă,iar tratamentul fiind foarte lkung,este importantă stabilirea unei relaţii pozitive psihoterapeutice cu întreaga echipă de îngrijire.De fapt nu abstinenţa trebuie să fie scopul final ci o mai bună adaptare a pacientului la condiţiile sale sociale şi familiale.Acest lucru nu se poate face decât în cadrul unei atmosfere psihoterapeutice.De aceea încă de la început pacientul este introdus într-un grup psihoterapeutic deschis.ceea ce măreşte permiabilitatea psihoterapeutică.Uneori este nevoie de participarea întregii familii la grupul psihoterapeutic.

      Problema curei de desintoxicare-desobişnuinţă nu se pune de la început,mai înainte trebuie încercate şansele psihoterapeutice ale pacientului.Alcoolismul apare adesea ca o reacţie de apărare şi a face pe alcoolic să renunţe brusc la alcool poate duce la adevărate reacţii de protest.De aceea,subliniază Buck,psihoterapia alcoolicului cuprinde în sine o oarecare specificitate (psihoterapia să fie suplă,să ţină cont de contactul socio-familial).Starea de depresie,lipsa de autostimă determină pe pacient să se aştepte din partea sociaetăţii (inclusiv a mediului său) la respingere afectivă.Ori ce pasivitate din partea medicului va fi interpretată prin această situaţie.Bolnavul arată Buck va fi foarte atent la atitudinea medicului faţă de alcool,o atitudine prea negativă va fi privită ca ostilă.În psihoterapia alcoolismului de fapt totul are importanţă:contactul cu familia,activitatea de asistenţă socială,tratamentul medical,discuţiilepsihoterapeutice,psihoterapia de grup etc.

      Tratamentul medicamentos. În beţia acută nu se foloseşte de obicei nici un tratament,ci se aşteaptă dispariţia efectelor intoxicaţiei.In cazuri mai grave se poate provoca voma,se pot face injecţii cu cofeină.

       În beţia patologică pacientul trebuie supraveghiat în permanenţă.Se vor face injecţii cu strocnină (la jumătate de oră),până la o doză de 15-20 mgr.dacă nu apar mai repede efectele stricninizării (trismusul),analeptice cardiace,cofeină,iar în caz de deshidratare se va face reechilibrarea hidro-electrolitică.Utilizarea neurolepticelor în combinaţie cu fenobarbitalul se vor folosi în funcţie de situaţie.

     În alcoolismul cronic tratamentul constă din psihoterapie (în sensul celor discutate anterior) şi cura de decondiţionare la alcool.Înainte de aceasta se vor combate fenomenele de sevraj utilizând atât echilibrarea hidro-electrolitică,cât şi benzodiazipine,neuroleptice,eventual antidepresive

Tratamentul alcoolismului

1.Antagoniştii receptorilor beta adrenergici

2.Benzodiazepinele

3Carbamazepinele

4.Disulfiramul

5.Litiu

=======================================================================.

                                1. Antagoniştii receptorilor beta adrenergici

             Receptorii beta adrenergici se găsesc peste tot în sistemul vascular,inclusiv în vasele inimii,plămânului,creierului.(s-au utilizat,cunoscuţi ca beta-blocanţi în tratamentul HTA,anginei,unele tahiaritmii,glaucom,migrene,şi o varietate de aspecte psihiatrice)

 -Patru se utilizează în USA:-Propanolol(Inderal)

                                          -Metoprolol (Lopresor)

                                          -Nadolol (Corgard)

                                          -Atenolol (Tenormin)

UZ PSIHIATRIC -efect în:Anxietate,tremor post litium,,akatiyia neuroleptică.

                              -Probabil în ajută benzodiazepinele în dependenţa de alcool

                              -Posibil eficient-Violenţa impulsivă de la pacienţii cu sindrom psihoorganic,alternativă la benzodiazepină în anxietatea generalizată

                                       BETABLOCANŢII

Beta blocanţii sunt antagonişti ai norepinefrienei şi epinefrinei şi beta-adrenergic receptor-Periferic sunt simpaticolitici

Funcţional sistemul nor adrenergic din creier se impune în starea de vigilitate,reglare hormonală,,perceperea durerii şi reglează sistemul simpatic central,reglează circulaţia sângelui.

Norepinefrina şi epinefrina sunt secretaţi în st.de stres de medulosuprarenală şi are 2 tipuri de receptori alfa şi beta-cu subdiviziuni.Propanololul şi naldolul au afiunitate pt.B1 şi B2-receptori-dar există mari deosebiri individuale

Se utilizează în-ax,atac panică,dependenţă de alcool,agresivitate,akatisia neuroleptică

-Nu produce hipotensiune la cei cu TA normală,dar scade la cei cu HTA,nu dă efecte pulmonare la normali dar la astmatici sau cu sindr.obstructiv poate da-brobhoconstricţie-,se utilizează cu grijă în diabet.

EFECT TERAPEUTIC-Ar fi cel mai eficient în akatisia neuroleptică după unii,superior benzodiazepinelor şi anticolinergicelor(propanolol 10-3o mgr) de 3 ori pe zi.

Tremorul după litium-se poate da 2o-l60 mgr pezi.

-Dependenţa de alcool,ajută  dar nu înlocuieşte benzodiazepinele-5o mgr la puls mic,loo mgr peste 80 pe minut.

-In violenţă,agitaţie-,mai ales la psihoorganici.propanolol între 40-520 mgr pe zi,în 2-4 rate.

-Anxietate-atac de panică-,fobia socială-(nu poate vorbi în public,cânta,are uscăciune a gurii,palpitaţii,voce voalată,tramurături,lipsă de aer,ameţeli),în anxietatea de anticipareDau efecte secundare mai mici ca benzodiazepinele.Se poate da o singură doză de 10-40 mgr,doza se pooate lua cu 20-30 minute înainte de evenimentul anxiogen,dar e bine a face înainte un test.

PRECAUŢII ŞI REACŢII ADVERSE-nu se dă dacă TA este sub 9/6 mm Hg sau pulsu sub 55 pe minut poate da hipotensiune, bradicardie, insuf. congestivă, respiratorie, nu în astm, şi alte tulb-vezi pag.l9l8.

DOZAJUL- propanololul e bun între 10-90 mgr

                                     BETABLOCANŢII

Beta blocanţii sunt antagonişti ai norepinefrienei şi epinefrinei şi beta-adrenergic receptor-Periferic sunt simpaticolitici

Funcţional sistemul nor adrenergic din creier se impune în starea de vigilitate,reglare hormonală,,perceperea durerii şi reglează sistemul simpatic central,reglează circulaţia sângelui.

Norepinefrina şi epinefrina sunt secretaţi în st.de stres de medulosuprarenală şi are 2 tipuri de receptori alfa şi beta-cu subdiviziuni.Propanololul şi naldolul au afiunitate pt.B1 şi B2-receptori-dar există mari deosebiri individuale

Se utilizează în-ax,atac panică,dependenţă de alcool,agresivitate,akatisia neuroleptică

-Nu produce hipotensiune la cei cu TA normală,dar scade la cei cu HTA,nu dă efecte pulmonare la normali dar la astmatici sau cu sindr.obstructiv poate da-brobhoconstricţie-,se utilizează cu grijă în diabet.

EFECT TERAPEUTIC-Ar fi cel mai eficient în akatisia neuroleptică după unii,superior benzodiazepinelor şi anticolinergicelor(propanolol 10-3o mgr) de 3 ori pe zi.

Tremorul după litium-se poate da 2o-l60 mgr pezi.

-Dependenţa de alcool,ajută  dar nu înlocuieşte benzodiazepinele-5o mgr la puls mic,loo mgr peste 80 pe minut.

-In violenţă,agitaţie-,mai ales la psihoorganici.propanolol între 40-520 mgr pe zi,în 2-4 rate.

-Anxietate-atac de panică-,fobia socială-(nu poate vorbi în public,cânta,are uscăciune a gurii,palpitaţii,voce voalată,tramurături,lipsă de aer,ameţeli),în anxietatea de anticipareDau efecte secundare mai mici ca benzodiazepinele.Se poate da o singură doză de 10-40 mgr,doza se pooate lua cu 20-30 minute înainte de evenimentul anxiogen,dar e bine a face înainte un test.

PRECAUŢII ŞI REACŢII ADVERSE-nu se dă dacă TA este sub 9/6 mm Hg sau pulsu sub 55 pe minut poate da hipotensiune, bradicardie, insuf. congestivă, respiratorie, nu în astm, şi alte tulb-vezi pag.l9l8.

DOZAJUL- propanololul e bun între 10-90 mg

                                    2.BENZODIAZEPINE

Este unul dintre cele mai efective şi de siguranţă tratamente din psihiatrie,ele au înlocuit,practic,barbituricele,cloral hidratul,meprobamatul etc.

Chimic structura constă din inele de benzen şi diazepină..Absorbţia la toate este rapidă şi aproape  totală,se distribuie în tot corpul,inclusiv în snc(sistemul limbic,talamus,lcr).Acţiunea de durată se mai datorează şi solubilităţii lor în lipide,creierul fiind cu multe lipoproteine.Cu excepţii minore se elimină prin ficat

Farmacodinamica:Cunoştinţele actualşe implică receptori specifici             benzodiazepinici legaţi de GABA receptori,benzodiazepinele măresc acţiunea GABA,inhibitorul major neurotransmiţător în creier

Benzodiazepinele se utilizează în tratamentul anxietăţii,deprresiei,crizelor epi,depresiei,agitaţiei.Poate da ataxie,disartrie,desorientare,mai ales bătrânii sunt sensibili la ataxie.Apar cefaleii,vertij,tulb vedere,coşmaruri.,la co impulsivi pot creşte desinhibiţia comportamentului..Poate da amnezie anterogradă.

CV nu dă fen.semnificative,le poate chiar reduce pulsul la tahicardici,gastrointestinal ameliorează o serie de tulb.funcţionale,renalpoate da incontenenţă sau să agraveze una preexistentă.Funcţiile sexuale pot scădea,nu poate susţine erecţia,anorgasmic.Mai rar oboseală musculară,transpiraţii,tulb.sanghine.IV poate da flebite

Indicaţii terapeutice:anxiolitice,pt insomnie dislocând barbituricele..La obezi,cirotici cu atenţie,la fel la bătrân,mai ales l aceia care primesc depresanţi snc..S-au raportat şi unele morţi subite,uneori înrăutăpţesc o depresie.Marea problemă este abuzul,mai ales la anxioşi,45% din dependenţiichimici erau cu benzodiazepine.Insomnia primară se tratează cu benzodiazepine dar nu mai mult de 2-3 săpt.

Oprirea benzodiazepinelor pot da:1.creşterea simptomelor anxioase,chiar mai mare.2.Ax mai mare cere doze mai mari.3.Dependenţa creiază noi simptome,pe care nu le-a mai avut

Semnele de dependenţă pot fi:halucinaţii vizuale,auditive,lacrimare,congestie nasală,rinite,fotofobii,hiperacusie,psihoze,mioclonii,crampe,diaree,crize epi..Ac.simptome pot dura mult-luni.Deşi e complicaţie serioasă,dependenţa e rară.

Medicamentele depresante scad efectul benzodiazepinelor:alcool,barbiturice,antidepresive,anticonvulsivante.

Dozaj:

ALPRAZOLAN sau XanaX,oral0,tablete de 25-0,5 mgrAlprazolan,1 şi 2 mgr-este bun în atacuri de panică

Doza medie 0,5-10 mgr/zi

CLORDIAZEPOXID-librium,

tabl.5-10 mgr şi de 25 mgr.,fiole de 100 mgr.

Doză de 10-150 mgr/zi în 3-4 reprize.Pentru dependenţa de alcool=100 şi se creşte la 300 mgr în 24 ore,se poate şi I,v.aceleaşi doze.Este mai puţin folosit în anxietate şi mai mult în dependenţa de alcool.

CLONAZEPAMUL

sau klonopin,tabl de 0,5,1,2 mgr,dozaj uzual 1-6 mgr pe zi,e bun în crize de panică şi fobie socială.

CLORAZEPATE(Tranxene)

tbl.3,75-7,5-15 mgr.Dozajul uzual 15-60 mgr,în funcţie de severitate anxietăţii.Doze mai mici la bătrâni.Pt alcoolici doze mari de 90 mgr

HALAZEPAM(paxipam)

tbl.20 şi 40 mgr.Dozajul uzual 60-160 mgr/zi depinzând de severitatea anxietăţii

LORAZEPAM(atival)

tbl.0,5,1,2 mgr,injectabil 2-4 mgr/ml.Doza 1-6 mgr/zi

OXAZEPAM SAU SERAX

PRAZEPAM(Centrax)

5,10,20 mgr pe tbl.Doza 20-60 mgr/zi..Se dă în ax,ax+D,dependenţă alcool

AMBIEN-ZOLPIDEM

NU E BENZODIAZEPINĂ E DIN CLASA IMIDAZOPYRIDINE

tbl.5 şi10 mgr..Se începe cu 10 mgr la culcare.,nu s-a aprobat doze peste 10 mgr.

Este un hipnotic de durată scurtă,s-au raportat cazuri de amnezie anterogradă după el,dă şi dependenţă.Se foloseşte doar pentru durate scurte.

ATIVAN-LORAZEPAM TABL.0,5,1,2 MGR,INJ.IM,IV-2 SAU 4 MGR PE ML

Dozajul uzual 6 mgr. în 3 ture.--Tratează insomnia asociată cu anxietatea,e şi medicament preoperator.

E bun în ax.generalizată,dependenţa de alcool,,crize panică,adjuvant în manie..pt alcool injectabil..Ca şi la alte benzodiazepine la bătrâni doz se reduce la jumătate

CENTRAX-PRAZEPAM

Capsule 5,10,20 mgr-dfoza medie 3o mgr(între 2o-6o mgr)-e similar cu oxazepamul.Se dfă în ax.,depresie asociată cu ax,dependenţă de alcool, şi ca şi oxazepamul în geriatrie ax,agitaţie,iritabilitate anxioasă.E mai puţin utuilizat ca hipnotic în insomnie

CLORAYEPATE----TRANXENE

pt adm.orală 3,75;7,5;15 mgr-doza uzuală 15-60 mgr.,în funcţie de severitatea anxietăţii.Doza medie 3o mgr..pt dependenţa de alcool doze mari,ex.9o mgr.

DIAZEPAM-VALIUM

Cpr.2,5,10 mgr,fiole de 10 mgr-Tranchilizant miorelaxant şi anticonvulsivant,antispastic uterin

-INDICAŢII-stări de tensiune,nelinişte,agitaţie,labilitatea emoţională,tulburări neuro-

vegetative,boli psihosomatice,tulb.comportament la alcoolici cronici psihopatizaţi,sindr. acut de abstinenţă la alcool,tulb.comport.la epileptici,accese epileptice,contracţii ale musculaturii striate de natură reflexă.

ADMINISTRARE-2,5,1O mgr. de 2-4 ori pe zi,injectabil 2o mgr., se poate repeta la 3-4 ore.

R.ADVERSE-frecvent somnolenţă,ameţeală,rar cefalee sau convulsii,confuzie,dizartrie, tulb.vedere,hipotensiune,greaţă,constipaţie,greut.micţiune,modificări ale libidoului erupţii cutanate,rar leucopenie,prin administrare îndelungată dependenţă,inj.i.v. mai ales la bătrîni dau apnee sau sincopă cardiacă

CONTRAINDICAŢII-alergie,miastenie gravă,şocul,coma,intox.acute cu alcool,alte deprimante centrale,glaucom,sarcina în primul trimestru ,prudenţă şi doze mici la bătrîni,la cei cu stare generală alterată,insuf.renală,hepatică,nu la şoferi.

Potenţează alcoolul,analgezicele,opoidele şi alte deprimante centrale-nu se adm cu IMAO sau alte antidepresive.Forma injectabilă nu se asociază cu alte medicamente şi nu se pune în soluţii perfuzabile

                              3. CARBAMAZEPINA

                        NEUROTROP/RETARD/6oo mgr tablete

--Conţine carbamazepină-

Carbamazepina(tegretolul) este o iminostilbestene,drog cu o structură similară cu antidepresivele triciclice imipramine(tofranil).Este absorbit încet în stomah şi metabolizat în ficat.Efectul anticonvulsivant este imediat.

In supradoze poate da stupoare,comă,tahicardie,hipo sau hipertensiune,hipotermie etc.Are infl.mică asupra elementelor sanghine,o serie de afecţ.dermatologice,rar hepatite

Indicaţii terapeutice:epi şi nevralgia de trigemen dar se utilizează şi în manie acută,se utilizează adesea ca un substitut al litiului sau ca un adjunct al lui.Se poate utiliza şi în stări depresive.(rez.pozitive 50-70% în manie şi depresie).Mai este eficace în impulsivităţi la persoane bordeline,cu tulb.de dispoziţie sau sch..Se poate de asemenea folosi în dependenţa de benzodiazepine.Carbamazepina +benzodiazepinele pot fi folosite în dependenţa de alcool

Caracteristici-Este anticonvulsivant,dar are şi efecteanticolinergice,sedative şi antidepresive,ca şi diuretice prin efect central.Acţiunea anticonvulsivantă e însoţită şi de creşterea dispoziţiei afective,e medicamentul de primă alegere în nevralgia de trigemen..De asemenea are efect pozitiv în simptomele de abstinenţă la alcool.

INDICAŢII-GM,crize de focar,epi temporală,,modif.dispoz.afective-elevaţie-nevralgie trigemen,f.abstinenţă alcool.Se administrează oral în timpul sau după prînz

Dozajul- se află în tabl.200,100 mgr,100 mgr în 5 ml în suspensie.Doza de start iniţială 200 mge de 4 ori pe zi în mania acută,o doză mai mică în depresie.In mania acută se poate da 1000-1200 mgr cu variaţie între 600-2000 mgr pe zi.Doze mai mici pentru depresie.

Contraindicaţii-alergie,insuf.organice,sarcină,lactaţie

Efecte secundare-C,as,nistagmus,pareze,tulb.vorbire,reacţii renale,hipocalcemie,tulb.cv.,

Interdicţii-anticoagulante,antibiotice,IMAO,se va testa sângele şi ficatul,boli cv

                                        4.Disulfiran

A fost descoperit întâmplător de către danezi ca antihelmintic.In contact cu alcoolul dă greaţă şi alte efecte secundare..Se interferează în metabolismul alcoolului pe care îl blochează la faza de paraldehidă.

Principala indicaţie este în crearea aversiunii faţă de alcool.

Dozajul-este în tablete de 25o mgr şi 5oo mgr.Se dă iniţial 5oo mgr pe gură 1-2 săptămâni.,apoi se menţine 25o mgr.Nu trebuie să depăşim 5oo mgr pe zi..,Nu se administrează dacă nu a foist cel puţin 12 ore abstinent.In rest se face proba cu alcool după cum se ştie.

                             5Litiu

        Importanţa sărurilor de litiu a fost descoperită de către Cade în 1949,prima substanţă cu efecte profilactice în psihiatrie.Proprietăţile sale normotimizante sunt legate de mai multe căi:stabilizarea receptorilor celulari,influenţarea pompei celulare de natriu,modificarea ritmurilor circardiene,ipoteze psihologice.In manie ar avea rol efectele sale GABA energetice în timp ce în depresie s-ar manifesta efecte indirecte noradrenergice şi serotoninice care sunt mai slabe ca cele GABA ergice.

In trat.acut în principal se foloseşte în manie,la abstinenţa  toxicomaniilor majore,în decomp.schizo acute combinate cu neurolepticele.Fazele depresive acute ar putea fi indicate numai în caz de rezistenţă la trat.antidepresiv,dar la deliranţi înrăutăţeşte efectele.

Pe termen lung au efect în profilaxia PMD mai ale în formele bipolare sau unipolare depresive.

Alte indicaţii:în alcoolismul cronic,,mai ales în cel cu depresii primare,dipsomanii,în dependenţele medicamentoase.In cursul trat.nu se va depăşi litemia de 1 mEq/l,creşte riscul neurotoxicităţii şi a intoxicării renale..Nu este vorba de o lipsă de litiu în corp ci de efectul pozitiv al unei litemii mai mari.

Contraindicaţii_:lipsa de control a litzemiei,primele 3 luni de sarcină,,boli renale sau cardiace grave.

Doza:începe de la 1000 mgr/zi,litemia se recoltează a 7-a zi,săptămânal prima lună apoi lunar.După ori ce modificare a dozajului se aşteaptă 4-5 zile şi apoi se ia litemia.In trat.de lungă durată mai apoi se poate lua litemia şi la 2 luni..Dacă se asociază cu neuroleptice litemia se ia mai des-de 3-4 ori pe lună şi se face anual controlul funcţiilor renale.

Tabletele cu litiu se iau la mese de 3-4 ori pe zi.Asocierile cu antidepresive şi neuroleptice creşte incidenţa accidentelor renale,dar se consideră tot mai mult aceasta ca fiind tot mai relativă.

Asocierea cu haloperidolul prezintă riscul unor accidente grave,din fericire rare,se ia litiu 1000 mgr/zi şi halo maxim 5 mgr.

Efectele secundare nu sunt foarte mari.sunt:efecte neuromusculare-tremor ce cedează la betablocante,diaree ,vărsături,dermatite alergice,disfuncţie tiroidiană,cataractă progresivă de tip senil.Efecte psihice:evidenţierea unor tulb.nevrotice sau caractere mascate de boală afectivă,sc.libidoului uşoară,carii,creşteri de greutate corporală,edeme tranzitorii.

    Cura de desalcoolizare se face prin întreruperea bruscă sau treptată a alcoolului.În prima fază se corectează deficienţele organice ale pacientului (insuf.renală,hepatică etc).Se face o cură de stricninizare progresivă (crescând cu 1mgr .pe zi până la doze de 10-12 mgr./zi,pentru a preveni tendinţa de colaps a acestor bolnavi.Vitaminizarea masivă cu vitaminele din grupul B este necesară pentru carenţa tiaminică din această boală.

      Cura de desobişnuinţă se face după o discuţe psihoterapeutică cu pacientul,în care el va accepta planul terapeutic,inclusiv cu aspectele neplăcute ale sale.Creearea reflexului de desgust se face impregnând pacientul cu disulfiran (antalcol,antabus,esperal) timp de 7-8 zile,după cre se vor face un număr de probe cu alcool suficient pentru a avea un reflex de desgust faţă de alcool.Probele se fac dimineaţa,pe nemâncate (pentru a evita vărsăturile abundente,eventual cuaspiraţii sau alte complicaţii).Pacientul ia 2-3 tablete disulfiran şi după jumătte de oră va ingera o cantitate de alcool (din cel preferat) în limita maximă de 150 gr.alcool tare.În continuare vom asista la reacţia de aversiune ,cu o furtună neuro-vegetativă puternică (greţuri,stare de rău,roşeaţă,tahicardie,hipotensiune).Pentru a preveni accidente proba se face numai după ce a fost avizată de internist şi n umai în spital cu posibilităţi certe de reanimare.Se repetă 1-5 probe,chiar 12 până reflexul de desgust este asigurat,pacientul având reacţii vcegetative chiar la primul contact cu alcoolul.La externare pacientul va continua să ia o tabletă de antalcool zilnic timp fe 1 an (ultimele 6 lni e poate şi o tabletă la 2 zile).Efectul este pozitiv dacă timp de in an pacientul a fost abstinent.Se consideră că al a fost adus în starea sa,dinaintea începerii abuzuli alcoolic.Fireşte,în aceleaşi condiţii sociale şi cu aceleaşi tare ale personalităţii pacienţii pot reîncepe consumul de alcool şi pot deveni din nou dependenţi.Aceste condiţii depoăşesc însă limitele puterii medicale

      Probleme deosebite sunt puse de tratamentul incidenţelor acute şi mai ales a deliriumului tremens.In deliriumul tremens accentul se punne pe reechilibrarea electrolitică,vitaminoterapie,sxtracte hepatice,tonicardiace,vitamine în doze mari.Benzodiazepinele,eventual dacă agitaţia este mare cu alte neuroleptice se impune,din cauza stării psihice foarte grave.Uneori totul trebuie suplinit cu mijloace de contenţie fizică.Meprobamatul,diazepamul sunt considerate utile.

  IN celelalte psihoze tratamentul se face simptomatic cu neuroleptice, tranchilizante,antidepresive.

       In scopul elucidării manierii actuale de tratament în alcoolism vom reproduce după Bromet şi colab.,patru programe diferenţiate de terapie a alcoolismului cronic:

       1.Programul I,abordabil în cadrul unui spital general,în oraş,cu 45 paturi,cu posibilitatea unui tratament de grup şi un program de 4 săptămâni.Medicaţie anxiolitică şi sedare zilnică.Se formează mici grupuri de sfătuire (10 persoane + doi membri ai personalului).Se pot utiliza lecturi,filme educative,activităţi recreative,programe profesionale.O serie de alcoolici vindecaţi pot participa în cadruzl programului.Autorii apreciază însă programul prea încurcat,cu foarte multe şedinţe şi mult personal,fără orar precis.Relaţiile personalului colegiale.

      2.Programul II,abordabil într-un spital de 65 de paturi,în oraş,cu program de şedere de 6 luni,deşi de fapt maxim s-a stat 63 de zile.Centrul terapiei include mediul terapeutic şi terapia de grup săptămânală,adunările comunităţii,lecturi educative,adunări cu foştii alcoolici,activităţi recreativeşi o şedinţă de psihoterapie individuală pe lună,cu evaluarea rezultatelor.Mai funcţionează un atelier de pictură,electrotehnică,zugrăvit,şi care pot plasa ulterior bolnavii în diferite munci.Relaţiile personalului colegiale.

      3.Programul III,abordabil într-un spital de 24 paturi în oraş,cu program de 2 săptămână de decondiţionare,prin aversiune,reîntărită,timp de 1 an.Se administrează şi sedative,anxiolitice,vitamine.Săptămânal se face un grup psihoterapeutic.Pacienţii sunt încurajaţi să schimbe între ei experienţă,să fie unul pentru altul suport moral.Relaţiile personalului sunt colegiale.

      4.Programul IV,abordabil într-un spital rural şi program mediu de 4 săptămâni.Se face tratament de grup şi pavilionar.Atmosfera "de familie",pacienţii şi personalul formând o comunitate.Pacienţii se autoconduc,asigură anumite munci casnice,asistă pe noii veniţi.Tratament cu vitamine,anxiolitice,sedative.Relaţiile personalului sunt colegiale.

       Pe baza creşterii importanţei psihoterapiei în tratamentul alcoolismului,se renunţă treptat la principiul abstinenţei,care în practică are puţin succes,pentru principiul băutorului controlat.Acest lucru este util,deoarece alcoolul are un "rol" pentru individul care îl consumă şi renunţarea definitivă la el bulversează personalitatea.Metoda porneşte de la princiăpiul că numai abuzul alcoolic este dăunător,în timp ce consumul rezonabil este benific.Pentru a ajunge ,însă la această situzaţie este necesară multă psihoterapie şi includerea pacienţilor în proghrame bine controlate.

                                2.Dependenţa de drog

       Glosarul OMS subliniază că dependenţa de drog “este o stare psihică şi uneori psihică ce rezultă din ingerarea drogului şi care determină reacţii comportamentale variate şi în special nevoia compulsivă de a continua consumul de drog continuu sau periodic”.Acest fenomen este justificat prin acţiunea plăcută diun punct devedere psihic cât şi prin evitarea stării psihice sau fizice neplăcute pe care o determină lipsa drogului.Utilizarea drogului nu este decât un simptom pentru “echilibrarea” unor desordini caracteriale fie ca mijloc de apărare contra unei depresii intolerabile fie a unei desordini caracteriale.

        Sevrajul este problema principală în cadrul dependenţei de drog.Sevrajul apare în cazul întreruperii bruşte a drogului şi se caracterizează prin  semne fizice precoce ca: deshidratarea,tremurăturile,anorexia,greaţa.Dependenţa psihică poate apare la început ca obişnuinţă,o stare care rezultă din consumul repetat de drog şi se caracterizează prin dorinţa de a repeta şi de a mări doza.In situaţie gravă dependenţa psihică se caracterizează prin simptome grave ca:tulburări afective,agitaţie psihomotorie,anxietate marcată.Dorinţa de a consuma drogul este atât de mare încât nici un obstacol moral sau de altă natură nu poate împiedeca pacientul pentru a-şi procura drogul.Dacă aceste fenomene ale sevrajului sunt depăşite(cu sau fără tratament) simptomele se diminuiază.Dependenţa fizică este rezultatul modificărilor fiziologice la nivelul sistemului nervos după un consum prelungit de drog şi se manifestă prin simptome somatice grave(care pot merge până la starea de şoc)şi care obligă pacientul să continuie să ia drogul.

        Dependenţa de drog o putem defini ca o dorinţă compulsivă de a obţine prin orice mijloace drogul,cu tendinţa creşterii neîncetate a dozei,cu dependenţă psihică şi fizică faţă de drog.Abuzul de drog are implicaţii etice,sociale şi juridice serioase.Apetitul pentru drog depinte şi de desechilibrul instinctivo-afectiv,dependenţii fiind aproape în totalitate personalităţi dizarmonice (la care toxicimania este secundară satisfacerii unor anormalităţi instinctuale).

                                        a. Frecvenţa.

        Dependenţa de drog este una dintre cele mai acute probleme ale lumii contemporane. Probabil,subliniază Olivenstein(1980),dependenţa de drog va deveni boala principală a secolului al XXI.Ladwig(1980) sublinmiază că în studiul epidemiologic al dependenţei de drog se pot distinge mai multe modele:

        1.Modelul etico-juridic care dă drogului primul rol(drogul pare ca forţă atractivă, individul stresat fiind nevinovat);

        2.Modelul medico-psiho-social care consideră “toxicomania” în maniera unei boli molipsitoare;

        3.Modelul socio-cultural care consideră societatea ca fiind vinovată,structurile sale determinând reacţii de comportament deviant corespunzătoare;

        Rezultatul acestor metode ar conduce la 3 categorii de strategii:

        1”Liberal approch” care preconizează decriminalizarea şi legalizarea  consumului de drog.In acest context nu dependenţa de drog ci “eticheta”lipită de societate face ca acest comportament să fie considerat criminal(crimă “fără victimă”,aşa cum ar fi şi suicidul);

         2”Social approch” se ocupă de dificultăţile psihosociale ale individului.Pentru aceasta individul trebuie luat în sarcină socială,terapeutică şi pedagogică;

         3.”Legal approch” care prevede urmărirea devianţilor şi lupta contra consumului de drog;

        In practică strategia este o îmbinare “liberal-socio-legal approch”.

        Anchetele epidemiologice sunt foarte dificile,dependenţii de drog adesea neavând un domiciliu stabil,au o şcolarizare incompletă,au renunţat adesea la un loc de muncă şi uneori se află fie în spital,fie în detenţie.Berg(1969) constată că în colegiile americane marijuana este consumată de către 5,6-34,9%,amfetaminele de 9,5-21,5%.barbituricele şi LSD de 1,7-15,7%,opiaceele de 1-4% din întreaga populaţie şcolară.Frecvenţe similare apar şi în Europa Occidentală şi o serie de ţări din Orientul Extrem.In Germania, Landewing (1982) consumatorii de drog adolescenţi sunt evaluaţi la 4-8,9% din totalul consumatorilor.Cel puţin 1o-2o% din şcolarii occidentali au avut deja experienţă cu drogurile(mai ales marijuana sau haşiş).

        Jersild şi colab.(1978) constată la New York că 1/3 dintre adolescenţi uzează de drog,procentele consumului de marijuana fiind în creştere până la 25 ani,după care consumul ei ar scade.In colegiile americane uzul marijuanei a crescut de la 5% în 1967 la 51% în 1971(Gallup Opinion Index,1972).Indice mare la studenţi ar avea şi amfetaminele (9-24%).In 1971 s-au produs în SUA 8 miliarde de pilule de amfetamine.National Comission of Marijuana and Drug Abuse (1973) estimează consumul de heroină la tineri de 6%(între 12-17 ani) şi de 1,3% la cei peste 18 ani.Referindu-se la soldaţii americani din Vietnam,Robins sublinia că 24% dintre ei utilizau diferite droguri(mai ales opiacee). Curran şi colab.(1980),referindu-se la Anglia,arătau că între anii 1930-1960 media de noi consumatori s-a ridicat annual la 336 de cazuri,pentru ca după 1960 să înceapă un adevărat val care în 1968 ajunsese la 2624 cazuri noi,iar după 1970 valorile au devenit foarte mari.

                                         b.Etiologie.

       In etiologia dependenţei de drog s-au incriminat o multitudine de factori,din care desprindem mai ales importanţa factorilor psihologici şi a celor sociali.

          Importanţa factorilor psihologici.Deşi consumatorii de drog sunt consideraţi ca personalităţi dizarmonice,nu s-a putut alcătui un profil psihologic al personalităţii consumatorilor de drog.Boyd(1971) subliniază capacitatea aproape paranoiacă a acestor indivizi de a se ridica împotriva autorităţii adulţilor,uneori împotriva grupului său. Dorinţa,”foamea de drog” joacă un rol important în cadrul oricărei teorii psihologice privind dependenţa de drog,această dorinţă influenţând foarte mult conduita persoanei, încât întreaga sa existenţă este dominată de aceasta.De aceia este foarte greu a se face o distincţie între factorii fiziologici şi psihoilogici,în ciuda concepţiei didacticiste a unei dependenţe psihologice şi a unei dependenţe fiziologice.

      O altă caracteristică psihologică a tinerilor dependenţi de drog este aceea că ei sunt nişte personalităţi depresive cronice şi această depresie nu este totdeauna exprimată deschis.Asemenea tineri ar avea greutăţi în ceea ce priveşte procesul identificării sexuale şi ar avea un supraeu slab.Tinerii din această categorie ar avea dificultăţi în ceea ce priveşte procesul identificării sexuale.Imaturitatea afectivă ar fi de  asemenea o caracteristică psihologică care ar determina la adolescenţii dependenţi de drog o slabă toleranţă la frustraţie,anxietate şi dureri fizice,motiv pentru care ei recurg imediat la drog.Curiozitatea specifică adolescenţilor ar fi şi ea de asemenea incriminată.

       Subliniind importanţa structurii persomanilktăţii Kaplan(1996) arată că abuzul de toxic ar fi un model de adaptare a personalităţii dizarmonice şi imature,un comportament care reflectă imposibilitatea menţinerii echilibrului intrapsihic în condiţii de stres,motiv pentru care anxietatea şi depresia ar fi reacţii specifice.Buck(1976) subliniază că de fapt numeroase tipuri de personalitate pot avea comportamente toxicofile în funcţie de contextul socio-cultural,mergând de la tipuri destul de echilibrate şi unde dependenţa se instalează doar incidental,până la personalităţi nevrotice sau psihotice.                                                       

       Numeroasele tulburări de personalitate a dependenţilor au făcut pe unii să vorbească de “nevroza toxicomană” care poate fi de tip impulsiv sau compusiv.Chiar încercările  motivate de influenţa anturajului,a curiozităţii au după Deniker(1971) tot un caracter morbid,denotând aleteraţii profunde a personalşităţii.Totuşi,acelaşi autor spune că un consum,nu prea excesiv şi limitat în timp,poate fi privit şi prin criza de originalitate juvenilă prin care trec tinerii adolescenţi,fenomenul imaturităţii exacerbând posibilităţile de imitare patologică,a unor teribilisme sau senzaţia “excitantă” a unui act interzis.Există totuşi şi o motivaţie inconştientă a dependenţei de drog,deoarece nici imitaţia pură,nici motivaţia conştientă sau experienţele ocazionale nu pot duce la adevărate dependenţe de drog.De altfel,Oughourlian(1974) denumeşte toxicomanii adevărate,numai pe acele în care există o personalitate foarte alterată,la care drogul este scop şi la care dificultăţile de integrare sunt foarte dificile.Dependenţa de drog ar fi şi o tendinţă inconştientă autodistructivă similară cu suicidul,în tilmp ce Loo consideră din contra aceaststă stare ca un mijloc de a suporta viaţa.

          Importanţa factorilor sociali.In lumea contemporană dependenţa de drog,mai ales la adolescenţi a luat proporţii foarte mari,ceea ce a determinat pe numeroşi sociologi să se gândească dacă în acest caz este  vorba de o boală a unui individ sau de o boală a societăţii.Se pare că actuala dependenţă de drog a început să ia forme noi faţă de trecut(cu un determinism socio-cultural mult mai evident,la persoane mult mai tinere şi prin utilizarea mai ales a LSD).Se incriminează mai ales schimbările rapide din societate, imposibilitatea de a prevedea chiar viitorul imediat.Nedreptatea socială,sdruncinarea structurilor sociale,mutaţiile din cadrul societăţii,evoluţia tehnologiei,lipsa de ideal a tineretului,violenţa,se înscriu pe aceiaşi linie cu abuzurile de droguri la tineri.

      Consumul de drog la tineri poate fi considerat şi ca o opoziţie radicală a unui tineret desorientat ideologic,împotriva normelor de viţă ex

istente,căci aşa cum subliniază Loo ,în societatea actuală există o dublă tendinţă.Astfel,pe de o parte există un “liberalism intelectual” care vine,pe de altă parte,în conflict cu conformismul şi rigiditatea tradiţiilor. In acest sens Sivadon(1973) arată că atunci când anumite structuri sociale ating un mare grad de rigiditate şi se opun unei evoluţii echilibrate,violenţa,drogul,viaţa gregară, promiscuitatea sexuală sau simple “crize de civilizaţie”pot apare frecvent.Dependenţa socială implică de cele mai multe ori tendinţe spre viaţa de grup.Studenţii,cei mai fervenţi consumatori de drog au puţine schimburi cu adulţii şi bătrânii,motiv pentru care sunt nevoiţi a-şi crea propria lor lume,propria lor morală,propriile lor valori,adeseori valorile grupului comportând rebeliune contra adulţilor,iar consumul de drog fiind doar instrumentul (Buck).De altfel actuala creştere a consumului de drog nu este nici unică şi nici nouă în istorie,ea indicând ca şi altădată trecerea societăţii prin perioade de instabilitate sau anxietate,frustraţii,incertitudine.In acest caz,”pilula magică” apare ca o evadare de la realitatea dură şi ca o metodă de rezolvare a conflictelor vitale.

      Problema dependenţei de drog,arată Room(1972) poate fi localizată la 5 niveluri generale analitice:fiziologic,psihologic,nivelul relaţiilor interpersonale de grup,nivelul subculturilor,a “lumii sociale” şi nivelul cultural.Aceste niveluri se intercondiţionează.

Societatea de consum,prin abundenţa extraordinară,determină la tineret o lipsă de motivaţie de a lupta pentru o situaţie socială,motiv pentru care aceşti tineri nu sunt preocupaţi de reuşita profesională şi îşi doresc astfel prelungirea la nesfârşit a adolescenţei.In acest fel la aceşti tineri drogul devine un scop al existenţei.

        Dependenţa de drog poate fi privită şi prin natura sa socio-culturală,un mijloc de contestaţie şi de retragere datorită insatisfacţiei şi neliniştii privind structurile sociale,pe care ei le realizează ca coercitive.Tot în acest sens trebuiesc privite  şi desorganizarea valorilor morale şi familiale,fragilizarea psihologică personală şi greutăţile de adaptare.

        Deosebit de important este grupul prietenilor,prezenţa unor consumatori iliciţi, fenomene care creiază oportunitatea învăţării.Mai recent s-au stabilit diferite corelaţii între consumul de drog şi diferite structuri şi condiţiile familiale.

       Adolescenţii a căror familii folosesc droguri vor folosi şi ei,problema familiei fiind deosebit de importantă.S-au descris diferite feluri de anomalii în cadrul acestor familii:rol parental schimbător,mamă supraprotectaore şi indulgentă,tată pasiv şi indiferent.Eşecul părinţilor pare evient datorită inconsistenţei în atitudine şi comportament ceea ce poate duce la fenomenul de neîncredere în adult,în general.Kempler şi MacKenna(1975) vede în familiile adolescenţilor dependenţi de drog conflicte puternice,adeseori soţiile domină, soţii fiind pasivi iar în antecedentele părinţilor alcoolul joacă rol important.Se constată  adesea o alianţă rigidă dintre un părinte(mai ales mama) şi pacient,alteori o inpenetrabilă coaliţie între părinţi în vederea respingerii tânărului toxicoman,comunicarea redusă între părinţi şi pacient,criticismul exagerat la adresa bolnavului.In familie apare adesea prin contrast imaginea “fratelui bun” ceea ce duce la rivalitatea fraternă şi la o alienare a relaţiilor dintre părinţi şi pacient care are ca rezultat excluderea pacientului din familie.

       Vorbind de importanţa factorilor familiali şi sociali în cadrul dependenţei de drog Oughourlian(1976) descrie “toxicomanii” de grup,de mase şi populare.Este clar acuma că doar factorul genetic,sau alţi factori individuali nu mai pot explica actualul fenomen al dependenţei de drog şi că aceasta apare tot mai mult astăzi ca o adevărată mişcare socio-culturală deviantă.Toxicomanul actual nu se mai aseamănă cu cel clasic.El nu se mai păzeşte,se îmbracă în mod intenţionat deosebit,are un limbaj şi un mod de viaţă aparte,uneori chiar provocator.In  ţările cu mare consum de drog,toxicomanii se cunosc între ei,au propria reţea de aprovizionare,au cluburile lor şi profită de liberalismul societăţii pentru a-şi manifesta în mod deschis “cultura”.

                             c.Aspecte clinice

     Curran şi colab.(1980) divid în două categorii fenomenul dependenţei de drog.In primul grup sunt incluşi dependenţii de droguri în al căror tablou clinic nu apare decît

dependenţa emoţională(marijuana,amfetaminele),în timp ce în al 2-lea grup intră acele tablouri clinice caracterizate în primul rând prin fenomenele dramatice ale dependenţei fizice.

       Vom descrie tabloul clinic în funcţie de principalele droguri utlizate.Este foarte greu de a utiliza o clasificare a unor substanţe atât de diferite cum sunt aceste droguri,care pot duce la fenomenul de dependenţă.Vom reda mai jos clasificarea lui Boyd(1971) deşi aşa cum vom vedea nici aceasta nu poate acoperi întreaga arie.

.                            .                                                          .                                                .        .  Efectul toxic                                         principalele grupări de droguri

(intensitate)                                                                                                                  .    .

                                        Depresoare       stimulenţi snc                     halucinogene

                                        1.solvenţi org.   1.xantine                     Miristica fraga(nucuşoară)

                                          Toluen                Cofeina

Uşor                                  Acetona

                                          Benzina            2.amestecuri               2.Canabis

                                          Eter                     Efedrina                    

                                         2.Alcoolurile

.                                                                                                                                           .

                                          1.Barbituricile  1.Amfetaminele         1.Mescalina

                                           Amital               Benzedrina               2Psylocybin

                                           Fenobarbital                                       3.DMT

Moderat                             2.Amestecuri    2.Amestecuri   

                                             Doriden           Preludin 

                                             Librium            Ritalin

.                                            Valium                                                                                   .

                                          1.Opiacee         1.Cocaina                       1.LSDD                     .

                                              Opium                                                    2.STP

                                              Morfina

Grav                                       Heroina

                                            2.Sintetice

                                            Methadone

.                                            Pethidine                                                                                  .

         Substanţe depresoare ale s.n.c.Solvenţii organici sunt consumaţi de o serie de adolescenţi,fiind procuraţi sub forma unor soluţii de lipit,aurolac etc.Fiind vorba de substanţe volatile ele sunt de obice inhalate.Efectul este euforizant dar apoi este urmat de efecte negative:reacţii neurovegetative.Aceste efecte fac pe tânăr să se îndepărteze treptat de aceste droguri şi prin urmare acest tip de dependenţă nu pune probleme prea serioase. Este foarte frecvent la adolescenţii mici,copiii străzii şi poate fi un început pentru utilizarea de droguri mai târziu.

        Substanţe hipnotice,sedative,tranchilizante.Este vorba de medicamente foarte utilizate în societatea actuală.La barbiturice este plăcut în special efectul de după trezire.Barbituromania apare la persoane prost adaptate emoţional,pasiv-agresive sau pasiv-dependente.Aceleaşi considerente se pot aplica şi în cadrul consumatorilor de tranchilizante.

       Apare dependenţă după meprobamat,amital sodic,diazepam.Pacienţii măresc treptat dozele iar starea de obişnuinţă apare repede. Paralel cu aceasta apar tremurături,lentoare psihică,necesitatea tot mai mare de drog,fenomenele putând evolua până la starea de confuzie.Mai ales în stare de sevraj pacienţii prezintă tulburări de vorbire de tip dizartric, necoordonare motorie,tulburări de echilibru.Inţelegerea şi judecata diminuă,apare o stare de desinhibiţie.Sevrajul poate introduce pacientul într-un adevărat delirium tremens,cu tremurături,febră,tahicardie,deshidratare,convulsii,sindrom delirant.Foarte periculoasă este combinarea cu alcoolul a cărui acţiune este astfel potenţată.In doze mici efectul psihologic apare similar cu acela din alcoolism,cu stare de bine,scăderea anxietăţii, atenţiei,jovialitate.Dependenţa de barbiturice apare adesea la persoane cu insomnii rebele sau care nu-şi pot stăpâni tensiunea diurnă.Dozele cresc progresiv ajungând la 1-2 gr.de fenobarbital.

       Barbiturismul cronic este greu de deosebit de alcoolismul cronic(aspectul este de om beat dar fără a mirosi a alcool) iar sevrajul poate fi confundat cu crizele de delirium tremens.In forme grave pot apare simptome paranoice,manifestări agresive,la adolescent apărând modificări de personalitate cu tendinţe de a evada din viaţa reală.

       Dintre tranchilizante cel mai incriminat a fost meoprobamatul,acum mai mult diazepamul.Pacienţii măresc treptat dozele iar starea de obişnuinţă apare repede.Paralel apar tremurături,lentoare psihică,necesitate de doze mari până la stări confuzionale.In sevraj prezintă stări dizartrice,incoordonare motorie,tulburări de echilibru.Inţelegerea şi judecata diminuă,apare o stare de desinhibiţie.

       Opiaceele.Este vorba de opium şi de derivaţii săi.Opiaceele sunt drogurile cu utilizarea cea mai veche.Derivaţii de opium se ingeră fie pe cale bucală (ţigări, pilule, soluţie),fie pe cale injectabilă (morfină,heroină).Dozele cresc treptat,ajungându-se în caz de dependenţă la doze care depăşesc doza mortală la un om normal.După ingestia unui opiaceu,în prima fază individul resimte o stare de euforie,de fericire,cu senzaţia de plutire,de creştere a forţei fizice şi intelectuale,viaţa este privită în roz.După aceasta apare o stare de somnolenţă cu vise plăcute.Efectul dispare după câteva ore şi este urmat de o stare de anxietate,greţuri.irascibilitate,vărsături,pupilele sunt dilatate,apar transpiraţii. Instalarea obişnuinţei se face repede.In fazele de cronicizare se remarcă o scădere a atenţiei şi memoriei,labilitate afectivă,tulburări de comportament,pierderea simţului moral,abulie.Pentru a-şi procura toxicul dependentul desvoltă,însă o voinţă extraordinară (minte,fură,atacă,până la crimă).Somatic apetitul scade,apare o marcantă scădere în greutate,fenomene de polinevrită,tulburări cardiace,hepatice şi în final se instalează caşexia şi degradarea fizică şi psihică globală.

         Morfinomania este mai frecventă la tinerii care lucrează în mediul sanitar(fii de medici etc).Apare după tratarea unor boli dureroase,dar la o personalitate dizarmonică acest lucru poate duce la dependenţă.Adresabilitatea la medic apare atunci când doza a devenit foarte mare sau când are deja probleme medico-legale de rezolvat.

         Fiziologic morfina influenţează s.n.c. prin mărirea inhibiţiei,cu diminuarea reacţiilor emoţionale şi dureroase.Tote senzaţiile cu excepţia pruritului dispar.Morfina fiind vagotonă provoacă mioză,bradicardie,salivaţie,constipaţie,tendinţe la vărsături.Consumul de morfină se face pentru efectele sale plăcute:anxioliză,dispariţia durerii,senzaţie de “lună de miere fără partener”.Consumul cronic duce la scăderea în greutate,facesul devine palid,aspectul pacientului se senilizează,apare hipotermia,urini concentrate,prurit,insomnii obositoare.Ca semne neurologice apar tremurăturile,paresteziile,pareze,diminuarea ROT.Anorexia şi constipaţia sunt frecvente.Psihic apar bradipsihia, hipoprosexia, tulburările de memorie,lipsa simţului moral,frigiditatea sau impotenţa.

        Starea de carenţă se manifestă printr-o stare de suferinţă penibilă cu excitaţie, obnubilare,halucinaţii,idei de persecuţie,aspecte epileptiforme sau maniacale.Fizic apare accelerarea respiraţiei,parestezii,lipotimii,colaps,sincope.Starea finală se caracterizează prin instalarea caşexiei,diareei,vărsăturilor,edemelor,hipotermiei,colapsului.In final apare starea demenţială,apoi complicaţii infecţioase.Anatomia patologică arată alterări în structura ţesutului nervos,hemoragii punctiforme în cornul lui Amon şi lobii frontali.

       Heroina este de 3-5 ori mai puternică decât morfina,dând un sindrom de abstinenţă deosebit de penibil.După Cohen(1975) ea afectează mai ales populaţia săracă,minorităţile defavorizate dar şi adolescenţii claselor superioare şi mijlocii (care adeseori în acest scop emigrează în ghetourile toxicomanilor).Traficul cu heroină este controlat de “sindicate” ale crimei.Cohen vorbeşte de gravitatea “toxicomaniei” de stradă,care pune problema dezorganizării sociale a unei colectivităţi,degradarea tradiţiilor şi valorilor, sentimentul disperării,scăderea autorităţii familiale şi sociale.Banii şi sursa de drog se obţin pe căi ilicite,existând o corelaţie între heroinomanie şi crimă.Mai bine de jumătate dintre heroinomani au vârsta până în 30 de ani,majoritatea începând cu droguri “moi” după care ajung apoi la heroină.Nici facilitarea şi nici restricţiile severe nu au reuşit să scadă heroinomania.De fapt consumul de heroină nu se face pentru efrectul său euforizant,cât mai ales pentru a scăpa de situaţia penibilă pe care o creiază lipsa de drog,sindromul de abstinenţă caracterizat prin dureri generalizate,greaţă,simptome penibile,ceea ce face pe heroinoman să facă orice pentru a scăpa de această stare.Toleranţa creşte mereu şi dozele trebuiesc mereu mărite iar dorinţa de a face prozeliţi este aici cea mai mare (după formula “mizeria iubeşte compania”).Creşterea dozei poate duce la decese prin supradozaj, injecţiile făcute în grabă şi neglijent pot duce la complicaţii infecţioase.Aceste fenomene apar mai ales în cadrul consumului stradal.

        In perioada cât este drogat,heroinomanul se comportă aproape normal (respiraţia este mai rară),comportamentul anormal apărând doar în perioadele de abstinenţă.Sindromul de abstinenţă apare la 12 ore după ultima doză şi constă din slăbiciune,somnolenţă,dureri violente,transpiraţii,nelinişte,tresăriri musculare,frisoane,midriază,exagerarea excreţiilor şi secreţiilor.După 24 de ore heroinomanul cade într-un somn particular,pentru ca apoi să se trezească cu febră,tahicardie,creşterea TA,midriază.Câteva zile este inapetent, vomită, are diaree,scade în greutate,se deshidratează.După 3 zile simptomele regresează.In perioda de sevraj heroinomanul poate deveni agresiv,periculos,comportamentul său fiind centrat pe căutarea drogului.Testul cu nalorphine(nalline) constă din injectarea a 3 mgr din această substanţă după care pupilele se dilată moderat şi apar simptomele de abstinenţă. Cromatografia urinară este pozitivă dacă drogul este luat de mai puţin de 72 de ore.

         Substanţe stimulante ale sistemului nervos central.Abuzul de aceste substanţe este frecvent în rândurile adolescenţilor.Cofeina este de exemplu utilizată în perioade de eforturi intelectuale.Somnul şi senzaţia de oboseală dispar,dar ulterior pentru acelaşi efect dozele trebuie să crească mai mult.Apar concomitent încă şi tulburări vegetative, nervozitate,iritabilitate.

        Consumul de ceai are o mare popularitate deşi are renumele că este inofensiv.Totuşi theismul cronic determină numeroase tulburări psihosomatice,psihic putând apare o stare de torpoare şi obnubilare,astenie,abulie,disoluţia voinţei şi sentimentul de incapacitate. Apar de asemenea vertije,crampe,parestezii,nevralgii,tulburări dispeptice care determină dificultăţi de adaptare şi de eficienţă socială.Caşexia theică este rară şi apare atunci când consumul de ceai natural se suprapune cu fenomenele de subalimentaţie cronică,cu tulburări carenţiale şi metabolice complexe(ceaiul fiind consumat astfel în situaţii de a calma foamea).

      Anorexicele sunt utilizate mai ales de către femei pentru cura de slăbire.Dintre anorexice cele mai utilizate sunt amfetaminele(luate şi pentru starea de “high” pe care o dau ulterior.Amfetaminele(benzedrina,methredine,dexedrine) sunt amine sintetice care activează s.n.c.,stimulează emotivitatea şi creşte răspunsurile sistemunul nervos vegetativ. Se mai folosesc şi pentru dopajul atleţilor,a altor sportivi.In Japonia,în period reconstrucţiei s-a distribuit de către guvern amfetamine din stocurile armatei,ceea ce a dus ca 5% din populaţia localităţii Kurume(între 15-25 ani) să facă dependenţă faţă de methaphetamine(Cohen).In Suedia de asemenea consumul preludinului a avut o mare extindere în rândurile adolescenţilor.

         Pentru dependenţa cu amfepamine,arată Buck(1976) este vorba de persoane slabe,adesea cu imaturitate afectivă.Efectul depinde de doze,mod de administrare şi context social.După consumarea unei anumite cantităţi,apare o stimulare a snc şi a sistemului simpatic(tahicardie,dispariţia oboselii).Luate în cantităţi tot mai mari amfetaminele pot determina reacţii psihotice(delir,halucinaţii,agresiuni).Dependenţa este destul de rapidă iar starea depresivă şi astenică care se instalează după ce doza şi-a terminat efectul face pe individ să recurgă la altă doză.Când nu mai poate suporta pacientul ia barbiturice ca somnifer,poate dormi 2-4 zile,mănâncă mult dar este continuu slăbit, deprimat,stare care nu dispare decât dacă nu ia altă doză.Deşi sindroamele de abstinenţă nu sunt atât de penibile,depresia şi maleza fizică sunt pronunţate ceea ce va determina până la urmă consumarea unei noi doze.

       Complicaţiile sunt importante.Sub influenţa dozelor mari comportamentul pacienţilor se schimbă,sunt neîncrezători,pot prezenta chiar un delir de persecuţie sau de urmăriere, pot fugi în stare de panică,pot deveni periculoşi.

        Psihoza amfetaminică se caracterizează prin halucinaţii vizuale şi auditive terifiante, idei de persecuţie.La consumatorii vechi poate apare un comportament ostil, impulsiv, agrsivitate nemotivată,furori homicidale sau chiar convulsii.Poate apare de asemenea depresia sau chiar stări confuzionale,iar uneori pot apare raptsuri anxioase, neîncredere, gelozie,hiperestezie(Boyd).Uneori stările paranoide pot simula chiar o schizofrenie sau o paranoia.Dacă dependenţa se prelungeşte apare o importantă pierdere în greutate,scade grija pentru igiena corporală(apar numeroase boli intercurente).La animale intoxicaţia cu amfetamine arată Cohen determină leziuni la nivelul celulelor cerebrale.In acest fel unele reacţii psihotice la aceşti dependenţi de drog pot fi legate şi de o origine organică (confuzia mentală,de exemplu).

        Cocaina este cea mai puternică şi mai toxică din acest grup.Salutată ca un “adevărat dar ceresc” de către medicii secolului al 19-lea când i s-au constatat efectele euforizante eficace în depresii,ulterior a fost nevoie de multă temperanţă în aprecierea efectelor sale.

       Cocaina determină o stare de bine,de dispariţie a oboselii,euforie,accelerarea gândirii.Dozele cresc enorm(până la 16 gr.pe zi).După Meyer(1951) beţia cocainică ar avea trei faze:

       1.faza euforică care durează 45-6o de minute;

       2.Faza de confuzie halucinatorie cu halucinaţii colorate vizuale,halucinaţii tactile, senzaţia că pe piele circulă insecte(semnul lui Morgan);

       3.Faza de somnolenţă;

       In intoxicaţiile grave apar dureri abdominale,vomă,cefalee,stări confuzionale, excitaţie,crize de violenţă.Pot de asemenea apare psihoze toxice delirante,stări confuzionale,coma.

       Halucinogenele.Grupa halucinogenelor se caracterizează prin faptul că prin efectul lor determină apariţia de halucinaţii şi o alterare generală a procesului perceptiv.Apar mai ales halucinaţii vizuale,distorsiunea percepţiei spaţiului şi timpului,coeziunea personalităţii este total sau parţial ruptă,imaginea de sine este modificată până la depersonalizare şi derealizare completă.Labilitatea afectivă merge de la extaz la oroare (Cohen),ideaţia poate deveni eidetică,iraţională,fantastică,tabloul de ansamblu variind de la un “drum bun”(good trip) cu euforie,intensificarea sensorială,la un “drunm rău”(bad trip),caracterizat prin frică,desorganizare,idei paranoide terifiante (Cohen).

       In cadrul acestui grup ar exista mai multe subgrupe ca:grupul cânepei şi a produşilor săi,grupa simpaticomimeticelor şi grupa parasimpaticomimeticelor.După Teicher(1975) cele mai populare în rândurile tineretului ar fi LSD-25,mescalina,psyclocybin.

      Cânepa(canabis sativa) este materia primă pentru două substanţe importante(marijuana şi haşişul),având ca produs activ tetrahidrocanabiolul.Aceste produse sunt halucinogenele cele mai răspândite şi cele mai slabe.Sunt bine acceptate în unele societăţi(cel puţin în trecut în unele ţări afro-asiatice).Substanţa activă se scoate din flori şi frunze.Planta fenmelă este odată şi jumătate mai activă ca cea bărbătească.Calitatea marijuanei obţinute       depinde de originea geografică(cele din zonele temperate sunt mai slabe).Cânepa îşi pierde efectul dacă este expusă mult timp la temperatura ordinară.Prin distilare se extrage un ulei roşu.

       Marijuana şi haşişul derivă din canabis sativa(marijuana fiind un amestec de frunze,flori şi mici ramuri).Incidenţa consumului de marijuana este mare(29% din studenţii din New Yorc consumau marijuană-Kandel,1975).Martino şi Truss(1973) consideră că ¾ din studenţii americamni ar consuma marijuana.Totuşi consumul experimental este foarte mare în timp ce consumul regulat ar fi doar de 6%.Este un drog foarte utilizat din cauza efectelor sale slabe,complicaţiile fizice constând doar dintr-o conjuctivită sau bronşită benignă(Cohen).De obicei se fumează(1-2 ţigări au efect câteva ore).După fumat,individul devine liniştit,introspectiv,vorbăreţ,ilariant,prezintă o fantezie agreabilă,apare abstragere de la o realitate penibilă,pierderea sentimentului de alienare şi inadaptare.Totuşi tinerii adolescenţi nu consumă doze prea mari şi nu atiung faze deosebit de avansate.Ei obţin doar o accelerarea ideaţiei,o hiperestezie urmată de distorsiunea timpului şi spaţiului(Boyd).

     Efectul fizic şi psihomotor al marijuanei(la doze uzuale de 2-18 mgr tetrahydrocannabiol) constă dintr-o scădere a tonusului muscular,a TA,creşterea pulsului.Dintre efectele tardive s-a raportat fenomene ca alterarea diviziunii celulare(în culturile de ţesuturi),scăderea proceselor cognitive şi a abilităţii psihomotorii,scăderea abilităţii la testele de inteligenţă (Weil şi colab,1980).

         Efectele psihologice sunt variabile de la deficitul motor la deficitul de memorie la anxietate sau plăcere.Viteza proceselor psihice creşte,gândirea este rapidă.Dozele mici dau modificări ale dispoziţiei starea de “high”,relaxare.Dozele moderate duc la tulburări de percepţie,perceperea vie a culorilor,a sunetelor,modificări ale perceperii timpului. Dozele mari provoacă iluzii,halucinaţii,delir,modificări ale schemei corporale.Deşi nu dă fenomene de dependenţă fizică totuşi o importantă dependenţă psihologică se instalează, caracterizată prin anxietate, insomnie, oboseală,inapetenţă, transpiraţii, hiperactivitate. Aceste simptome apar la 6-8 ore după ultima doză iar fenomenele acute apar după 48 de ore(Jersild şi colab.,1978).Totuşi doar 3% dintre drogaţi consumă drog suficient de mult pentru a avea asemenea simptome.

      Haşişul este un alt drog utilizat de tineri.La fumătorii de haşiş apare o detaşare de realitate,până la “visul halucinatoir” euforic dar uneori şi cu angoasă şi agresivitate până la o adevărată stare paranoidă.Dependenţa fizică este mică motiv pentru care aceste toxicomanii nu sunt considerate periculoase.

După Cohen(1975) ar exista 3 feluri de a utiliza cânepa:

      1.Curioşii care experimentează o dată sau de două ori;

      2.Consumatorii ocazionali care fumează ocazional;

      3.Consumatiorii înveteraţi(pot head) care uzează de drog ca de alcool;

       Dacă cânepa este de bună calitate rezultă o stare de “high” ca un fel de letargie onirică,subiectul devine pasiv,detaşat,euforic.In inteoxicaţiile acute apar stări confuzionale,fond pe care apar tulburările halucinatorii,derealizarea şi depersonalizarea, tendinţa de a comite acte antisociale.Deşi simptomele de sevraj sunt puţine iar dependenţa nu este prea mare,totuşi în caz de folosire îndelungată apare o deteriorare intelectuală iar riscul cel mai mare este recurgerea ulterioară la alte droguri.

        L.S.D. (dietilamida acidului lysergic) are o vechime de peste 55 ani şi este un produs semisintetic.In 1943 Hoffman decoperă LSD care va deveni cel mai utilizat drog din grupa psychedelică.Hoffman descrie astfel experienţa sa după o mică doză de  LSD:”După 4o de minute notez următoarele simptome în jurnalul de laborator:uşoară ameţeală,neastâmpăr, dificultăţi de concentrare,tulburări de vedere.râs şi apoi am pierdut simţul timpului.Mediul din jur se schimbă progresiv,câmpul meu vizual oscilează şi totul apare ca deformat,într-o oglindă strâmbă.Spaţiul şi timpul apar tot mai desorganizate,sunt cuprinse de frică şi îmi ies din minţi.Ceea ce este rău este că nu sunt conştient de starea mea,puterea mea de observaţie rămâne însă normală . . . . uneori simt că sunt în afara corpiului meu.Cred că am murit.Eul meu este suspendat în spaţiu,îmi văd corpul mort pe pat . . .am adormit şi m-am trezit a doua zi puţin obosit dar simţindu-mă perfect bine”.,

      LSD este un derivat al acidului lysergic,doza de 0,1 mgr putând provoca fenomene de disociere a personalităţii.Se poate consuma sub formă de praf,sugativă,pilule etc.Nu se cunoaşte sindromul de abstinenţă.Dependenţa psihologică constă din dorinţa de a recrea starea de intoxicaţie,se constată starea de “high”,introspecţie profundă şi experienţe mistice (deşi acestea sunt fără valoare).

      Boyd citează următoarele efecte determinate de ingerarea drogului:stare de derealizare şi depersonalizare,detaşarea de sine,halucinaţii vizuale colorate.Apare adesea anxietatea, veselia,depresia,ura,pasivitatea.Pacientul”vede” defilând prin faţa lui o imagine halucinatorie caleidoscopică,fenomen care se petrece într-un climat de euforie sau extaz

Dar pot apare şi fenomene terifiante sau delir paranoid.

       O altă tehnică de folosire este administrarea unei doze mari (1 Mgr) care antrenează o destructurare completă a conştiinţei, aşa cum spune Cohen o experienţă psihologică a morţii şi învierii care poate determina la unii indivizi modificări hotărâtoare de caractere sau faţă de anturaj.LSD subliniază acelaşi autor,suspendă funcţiile judecăţii,antrenează la subiect o mare sugestibilitate care permite,de exemplu în cazul psihoterapiei posibilitatea inducerii de impresii,idei,dispoziţii,fenomene care adesea se foloseşte în acţiunile de “spălare a creierului”.

       In cursul intoxicaţiei,arată autorul individul poate avea impresia atotputerniciei(poate crede că este înotător subacvatic,că poate opri o maşină prin simpla concentrare minată etc).Efectul intoxicării poate dura chiar luni după încetarea administrării drogului.La consumatorii obişnuiţi pot apare experienţe de”flash back” agreabile,alteori reacţii depresive şi anxioase.Există şi alte complicaţii pe care le dă consumul de drog şi care ar consta din tulburări psihice:reacţii schizofrenice,paranoide acute,depresie,stări de panică,crize epileptice,comportamente antisociale.Decompensările psihotice sunt apropiate ca manifestare de schizofrenie,manie sau depresie.Cohen subliniază că la drogaţi s-au constatat modificări ale celulelor nervoase din encefal.

      S-a mai descris,de asemenea  sindromul de “abandon” în care subiectul consumator îşi schimbă complet felul de viaţă,poate părăsi şcoala,domiciliul,munca adăpostindu-se într-o colectivitate de toxicomani(dispare iniţiativa şi ambiţia,cu modificarea totală a comportamentului).Uneori pot apare modificări cromozomiale care pot duce la modificări congenitale la descendenţi,sub forma unor malformasţii(Buck,1974)

                        d.Diagnostic şi evoluţie

       Diagnosticul dependenţei de drog este foarte important datorită consecinţelor grave care pot urma şi mai ales atunci când este vorba de tineri,de efectele invalidizante care le va afecta viitorul.Pacienţii nu recunosc la început starea de dependenţă faţă de drog şi de cele mai multe ori ascund cu grijă orice probă.Familia poate descrie,atunci când este vorba de un adolescent o schimbare lentă a comportamentului,modificări nemotivate ale dispoziţiei,pierderea apetitului,scăderea îm greutate,scăderea rezultatelor şcolare şi profesionale,plecări nemotivate de acasă,întoarceri tardive.Uneori priviţi cu atenţie pacienţii pot prezenta tremurături discrete sau evidente,dilatarea pupilei,paloare, transpitaţii.Familia poate descrie fenomene de carenţă caracterizate prin stare de rău,agitaţie,anxietate,stări de obnubilare a conştiinţei şi chiar comportament halucinator. Pentru unele substanţe există posibilitatea dozării lor în urină.Se mai pot observa o serie de înţepături,în zonele accesibile,pot fi găsite la pacienţi fiole,flacoane tec.Dacă ei capătă încredere pot relata şi singuri.

       De cele mai multe ori pacienţii vin însă la medic în stare de sevraj,ceea ce de multe ori reprezintă o urgenţă medicală.In asemenea situaţii se remarcă o stare de mare anxietate şi nelinişte,tulburări vegetative importante,dar chiar în această situaţie,pacienţii pot rezista şi să nu recunoască situaţia lor reală.In stări de carenţă accentuată pacientul poate veni în stare confuzională şi agitaţie extremă,comunicarea cu el fiind imposibilă.În stare de carenţă pacientul are suferinţe fizice şi pshice penibile(anxietatea,angoasa pot avea intensităţi foarte mari)Pot apare crize melacoliforme,maniacale,crize de epilepsie.Somatic pulsul este accelerat,este deshidratat,tahicardic,hipotensiv,cu spasme intestinale, sincope, lipotimii.

        Evoluţia  stărilor de dependenţă depinde de drogul utilizat,timpul de utilizare, precocitatea tratamentului,de condiţiile sociale şi familiale.Poate să fie o evoluţie favorabilă dar şi posibilitatea cronicizării.Tentativele de sinucidere,accidentele de muncă sau de circulaţie sunt foarte frecvente la dependenţii de drog.

                          e.Tratamentul                     

     Internarea pacientului dependent de drog este obligatorie,deoarece a face apel la voinţa unor asemenea pacienţi este o iluzie,mai ales când se află într-un stadiu avansat de boală.Insuccesele nu trebuie să descurajeze pe medic deoarece aici din principiu rezultatele sunt inconstante şi modeste.Dacă este psihotic sau refuză internarea i se pot aplica prevederile legale pentru tratament obligatoriu.

      Inceputul tratamentului trebuie făcut prin stabilirea tipului de drog utilizat,dozele exacte,dacă se află în sevraj şi ce fel de sevraj are,starea generală a pacientului.    

      DupăBuck(1976) tratamentul ar comporta două faze:

      -Faza de desintoxicare care este legată de tipul de drog.Pentru halucinogene şi amfetamine nu sunt probleme deosebite,sevrajul prezentând o simptomatologie minoră.In acest caz accentul se va pune pe psihoterapie şi spitalizare,cu un tratament uşor simptomatic.Din contra în cazul heroinei,morfinei,barbituricelor problema saevrajului este mult mai importantă.

     -faza de readaptare care se desfăşoară deobice în mediul social.

     In cadrul internării,renunţarea la drog se va face fie brusc,fie progresiv în funcţie de aspectele fizice şi psihice ale pacientului.Pentru combaterea fenomenelor violente se vor administra neuroleptice şi tranchilizante.Uneori se pot utiliza medicamente de substituţie mai puţin periculoase(methadona pentru heroină).

       O atenţie deosebită se va acorda stării generale,se vor asdministra vitamine din grupul B,anabolizante,în caz de stare de şoc se vor folsi metodele moderne de reechilibrare hidroelectrolitică.

       Starea psihică se va trata prin medicamente simptomatice (sedative, antidepresive). Unii recomandă în period acută de sevraj chiar efectuarea a cătorva electroşocuri.

       După ieşirea din sevraj pacienţii trebuie să rămână minimum 2-3 luni în spital după care urmează period de readaptare.

       Psihoterapia ocupă un loc important în tratamentul dependenţei de drog.Pacienţii se introduc de la început în grupe psihoterapeutice speciale,la care se pot afilia foşti bolnavi,membri de familie,prieteni,colegi.La început pacientul are o atitudine pasivă, aşteaptă totul de la medic sau de la asistenta socială,sau din contra devine revendicativ, socotind că societatea este aceea care trebuie să se schimbe şi nu el.

       Primul scop al psihoterapiei este acela de a implica pe pacient în tratamentul său,pentru ca acesta să abordeze viaţa cu mai mult realism,să-şi înţeleagă deficienţele personale,să fie conştient de necesitatea unei maturizări emoţionale.Psihoterapia este adesea împiedecată de lipsa de motivaţie a pacientului,motiv pentru care uneori,cel puţin la adolescenţi ea trebuie prezentată ca ceva obligatoriu(Buck)Psihoterapia este de lungă durată,în cadrul dependenţei de drog,ea cere din partea pacientului un anumit grad de inteligenţă.

       Psihoterapia de grup este mai bine suportată ,deşi aşa cum arată unii autori,există aici pericolul perpetuării subculturii toxicofile(pacienţii făcând de fapt un schimb de experienţă între ei).Este foate greu a controla abstinenţa totală în grup mai ales când pacienţii vin pentru psihoterapie de acasă.

In unele cazuri se poate pune problema schimbării domiciliului,a unei ocupaţii.Problema reabilitării şi a reinserţiei sociale are de asemenea o mare importanţă.