BOLILE DE NUTRIŢIE

BOLILE DE NUTRIŢIE 12.1. INTRODUCERE Una dintre caracteristicele ultimelor decenii, este creşterea alarmantă şi în ritm continuu a bolilor de nutriţie. Se ştie eă acestea se datoresc în principal tulburărilor metabolismului factorior nutritivi. Aceste dereglări recunosc cauze exogene, endogene şi mixte. Cauzele exogene îşi au fără discuţie importanţa lor. Cauzele endogene mult mai importante. Anumiţi factori ereditari, constituţionali, ca şi o serie de disfuncţii endocrine, (hipofiză, tiroidă, suprarenale, gonade), au răsunet asupra metabolismului nutritiv al organismului. în ceea ce priveşte factorii micşti, aceştia rezultă din coparticiparea factorilor exogeni cu cei endogeni. Se pare totuşi că dereglările nutritive produse de factorii exogeni, sunt foarte importante. Se ştie că mai mult de jumătate din factorii de mortalitate, se datoresc bolilor cardiovasculare (la noi 46 % din cazuri). Alături de alţi factori de risc, sedentarismul, fumatul, stressul, şi în strânsă corelaţie cu aceştia alimentaţia neraţională şi corolarul acesteia bolile de nutriţie (obezitate, diabet, dislipidemii), contribuie la această mortalitate crescută. Astfel, faţă de o frecvenţă de 0,5 % înainte de al doilea război mondial, astăzi diabetul zaharat înregistrează o frecvenţă de 4 - 8 %. Faţă de un diabetic cunoscut, există 1-2 diabetici necunoscuţi. Obezitatea de asemenea a crescut la 23,6 % în mediu rular şi 27,7 % în cel urban, în ţara noastră. Un rol nu mai puţin important, îl deţin dislipidemiile care înregistrează o frecvenţă de 14 % în ţara noastră. Nu se poate ignora rolul alimentaţiei în geneza aterosclerozei, care prin complicaţiile sale vasculare (infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale etc), ocupă primul loc în mortalitatea generală. între nivelul colesterolemiei şi frecvenţa afecţiunilor cardiovasculare există o relaţie directă. Astfel, pentru fiecare reducere cu 1 % a colesterolemiei, scade riscul bolii cardiace ischemice cu 2 %. Legăturile directe dintre hipercolesterolemie şi hiperlipoproteinemie sunt de asemenea cunoscute. Toate acestea, dar şi numeroase alte argumente, justifică importanţa alimentaţiei în bolile de nutriţie. Dieta în unele boli este singurul remediu, în altele 50 % din eficacitatea tratamentului este dietetic şi în aproape toate deţine un rol foarte important. Desigur că nu toate bolile degenerative, trebuie puse pe seama alimentaţiei în exclusivitate. Există şi o serie de factori ereditari, constituţionali etc. Totuşi rolul determinant, în numeroase boli şi în special în cele de nutriţie, îl deţine neconcordanţa dintre alimentele consumate, arderile lor în organism şi cheltuielile de energie, dar mai ales felul alimentaţiei. Un exemplu concludent: consumul de zahăr a crescut în lume în cursul ultimei generaţii de 5 - 6 ori, iar consumul de grăsimi a crescut în dauna celui de cereale, de legume şi fructe. Dar consumul mare de grăsimi, în special grăsimile animale (care conţin acizi graşi saturaţi) şi de dulciuri, duce la hiperlipidemie, deci la creşterea lipidelor şi colesterolului în sânge, cu rol direct în geneza aterosclerozei. Consumul peste măsură de dulciuri şi făinoase, favorizează şi apariţia diabetului zaharat. 12.2. DIABETUL ZAHARAT 12.2.1. DEFINIŢIE Şl NOŢIUNI GENERALE Diabetul zaharat este o boală de metabolism cu evoluţie cronică, determinată genetic sau câştigată, caracterizată prin perturbarea metabolismului glucidic, însoţită sau urmată de perturbarea metabolismului lipidic, protidic şi mineral şi care se datoreşte insuficienţei absolute sau relative de insulina în organism (I. Mincu). Triada clasică simptomatică: polifagie (apetit exagerat), poliurie (diureză mare), şi polidipsie (sete mare), care definea altădată diabetul zaharat, nu mai este patognomonică, fiind destul de rar întâlnită şi mai ales la tineri (30 - 35 % din cazuri). în majoritatea cazurilor (deci în diabetul de maturitate, insulino independent), debutul este insidios sau atipic, ajungând la deplina sa manifestare după ani de evoluţie tăcută sau necaracteristică. Acest fenomen explică apariţia complicaţiilor grave, adesea ireversibile. Acest fapt nu este caracteristic în diabetul secundar, determinat de unele boli endocrine (hipersuprarenalism, hiperpituitarism, hi-pertiroidism etc), de extirparea chirurgicală a pancreasului, de anihilarea lui traumatică sau tumorală, sau de tratamentul cu corticoizi sau tiazide (Nefrix). Dar aceste cauze sunt prea rare pentru a constitui o problemă socială. Cauzele pentru care diabetul zaharat, reprezintă o boală gravă, ridicând probleme cu caracter social: - este o boală cronică nevindecabilă, în unele cazuri cu caracter ereditar (35 - 45 %) - morbiditatea sa este în continuă creştere, datorită prelungirii mediei de viaţă a acestor bolnavi, medicaţiei administrate, depistării precoce şi îngrijirilor corecte. Morbiditatea diabetului zaharat în ţara noastră, este de 3,1 % astăzi, faţă de 0,2 % în 1942. Puţin frecvent la tineri (0,65 % între 25 - 30 ani), faţă de vârstele înaintate, 3,8 % între 41 - 55 ani, 7,3 % între 55 - 60 de ani şi 8,1 % între 61 - 65 de ani. - în evoluţia sa au apărut elemente noi. Coma diabetică a scăzut de la 83 % în epoca preinsulinică, la 1,2 % în 1972, fiind mai mult datorită indisciplinei bolnavului, decât posibilităţilor medicale. In schimb complicaţiile degenerative cronice, au devenit principalele manifestări evolutive. Astfel macroangiopatia cu consecinţa sa ateroscleroza şi complicaţiile acesteia cerebrale: cardiace şi ale membrelor inferioare, ocupă prinicipalul loc în tabloul clinic tardiv. Nu se poate ignora nici gravitatea complicaţiilor microangi-opatiei (glomeruloscleroza, retinopatia). Semnificativ pentru cele arătate este şi faptul că mortalitatea prin boli degenerative în diabetul zaharat a crescut de la 0 % înainte de descoperirea insulinei, la 73 % astăzi. în acelaşi sens pledează şi frecvenţa retinopatiei care a crescut de 25 de ori la bolnavii cu diabet zaharat, faţă de cei fără diabet. - Nota de gravitate a bolii este subliniată de faptul că diabetul zaharat, apare la vârste active (40 - 60 de ani). De aici decurge şi aspectul social al bolii. Câteva probleme fundamentale în diabetul zaharat: - diabetul zaharat poate exista fără ca bolnavul să acuze vreo tulburare. - diabetul nu poate fi infirmat, atunci când glicemia este normală dimineaţa înainte de a mânca. - este foarte important ca diabeticul să fie descoperit într-un stadiu cât mai incipient. Aceasta presupune efortul de a fi căutat la persoane care prezintă riscul de a deveni diabetice: obezii, femeile care au născut copii de 4 kg sau peste, bolnavii care au avut un accident ischemic, vascular, cerebral, sau cardiac, sau care prezintă litiază biliară. în aceste cazuri trebuie să se facă proba de încărcare cu glucoza. - tratamentul diabeticului este bun numai atunci când bolnavul cooperează şi îl respectă. Aceasta reclamă ca bolnavul să fie instruit şi să aibă cunoştinţe solide despre boala sa. - orice medicament antidiabetic nu are nici o valoare fără respectarea regimului. - un diabetic este bine tratat, când are o stare generală bună, când are o glicemie pe nemâncate de 120-l30 mg%, o glicemie în orice moment al zilei care să nu depăşească 160 -l70 mg%, când nu are glicozurie şi cetonurie, şi când greutatea este apropiată de cea ideală. Istoric. în 1869 Langerhans descrie în pancreas existenţa unor celule cu aspect particular faţă de restul ţesutului pancreatic, care au fost denumite ulterior insulele lui Langerhans. în 1885, Von Mehring şi Minkovsky descriu apariţia diabetului după extirparea totală a pancreasului la animale. Ulterior Minkovsky demonstrează prin ligatura canalelor excretoare ale pancreasului, că deşi pancreasul se distruge, diabetul nu apare atâta timp cât insulele lui Langerhans rămân intacte. în 1921, savantul român Paulescu, extrage din pancreas o substanţă numită de el "pancreină", care scade glicemia în sângele câinelui fără pancreas. 6 luni mai târziu canadienii, Banting şi Best extrag şi ei din pancreasul animalelor o substanţă tot hipoglicemiantă, pe care o numesc insulina. Lui Banting şi lui Mac Leod (proprietarul laboratorului) li se decernează premiul Nobel, facându-li-se astfel o mare nedreptate lui Paulescu şi Best. 12.2.2. ETIOLOGIE Dintre cauzele diabetului zaharat menţionăm: - Ereditatea (transmiterea defectului genetic), deţine un rol important, 35 - 45 % din bolnavi având această etiologie. Se recunoaşte o transmisie ereditară fără a se cunoaşte precis modul de transmitere. Adeseori se găsesc printre rudele bolnavului cu diabet, persoane care au suferit de aceeaşi boală (părinţi, unchi, bunici, fraţi, etc). - Alimentaţia. Este aproape unanim acceptat în geneza diabetului zaharat, rolul consumului exagerat de zahăr şi dulciuri concentrate. Boala se observă frecvent la cofetari şi în ţări cu consum mare de zaharuri (Anglia, Cuba) Totuşi rolul cel mai important, este factorul supraalimentatie, indiferent de natura alimentelor (I. Mincu), în consecinţă obezitatea. Din statistica centrului de boli de nutriţie şi diabet din Bucureşti, 91,1 dintre bolnavii cu diabet de tip II (insulinoindependent) au avut sau au obezitate. - Profesiunea şi mediul. Profesiunile cele mai afectate sunt cele de bucătar, cofetar, ospătar etc. Sunt predispuşi şi cei cu ocupaţii sedentare şi cu solicitări nervoase exagerate (intelectuali, manageri, tehnicieni, oameni cu funcţii de răspundere etc). De aceea diabetul este mai frecvent întâlnit în mediul urban şi la bărbaţi. - Vârsta. în 80 % din cazuri, boala apare după 40 - 45 ani, iar la copii la vârsta pubertăţii. - Inflamaţiile pancreasului (Pancreatita acută hemoragică, Pancreatite cronice), şi intervenţiile chirurgicale pe pancreas. - Infecţiile, în special virozele (Picornovirusuri, Virus Coxsakaie 4). Virozele ar acţiona printr-un proces autoimun. Sunt mai frecvente la copil. Au mai fost incriminate hepatita epidemică şi parotidita urliană. - în discuţie, în geneza diabetului zaharat, sunt şi unele leziuni ale sistemului nervos, unele traume psihice puternice, diureticele tiazidice, anticoncepţionalele, alcoolismul, fumatul şi mai ales ateroscleroza pancreasului (rol foarte important în diabetul senil). 12.2.3. PATOGENIE Şl FIZIOPATOLOGIE Pancreasul endocrin format din insulele lui Langerhans, este alcătuit din trei grupe de celule: - celulele beta, care secretă insulina, - celulele alfa care secretă glucagonul - celulele delta Din punct de vedere patogenic, diabetul este o tulburare în metabolismul glucidelor, care duce la hiperglicemie şi glicozurie. Datorită interconversiunii metabolismelor gluci-dic, lipidic şi protidic, la nivelul ciclului Krebs, sunt afectate şi ultimele două metabolis-me care explică simptomele grave din diabet. în metabolismul glucidelor deosebim trei procese principale: - glucogenogeneza, depunerea la nivelul ficatului a glucozei în glicogen (forma condensată, de depozit a glucozei) - glicogenoliza, transformarea glicogenului în glucoza, prin hidroliză şi mobilizarea lui în sânge (glicemie) după necesităţile organismului. - gluconeogeneza, adică formarea glucozei din lipide şi protide la nivelul ciclului Krebs (ciclu cu ardere continuă) * * * Ţesutul muscular este cel mai mare consumator de glucoza, excesul depunându-se sub formă de grăsime în paniculul adipos. Cu alte cuvinte există un circuit continuu între doi poli: ficatul, marele depozitar şi distribuitor de glucoza şi ţesuturile (în prinicpal ţesutul muscular), marele consumator. Legătura între aceşti doi poli este făcută de sânge, unde glucoza se menţine constant între 0,70 şi 1,20 g%o. Glicogeneza şi glicogenoliza, menţin acest nivel constant, printr-un mecanism denumit glicoreglare, în care intervin două grupe de factori: hiperglicemianţi şi hipoglicemianţi. Când insulina este insuficientă cantitativ sau ineficientă calitativ, glucoza nu poate pătrunde în celule, creşte în sânge şi apare astfel hiperglicemia. Când nivelul glucozei depăşeşte 180 mg% în sânge, apare şi în urină, fenomen numit glicozurie. Pentru a putea elimina din organism glucoza în exces din sânge; este necesar să se elimine prin rinichi o cantitate mai mare de apă (poliurie), care în 24 de ore poate creşte la 4 - 5 1 sau mai mult. Deoarece organismul pierde apă în exces, apare deshidratarea organismului, cu senzaţie crescută de sete, uscăciunea buzelor, limbii şi mucoaselor. Se consumă pentru compensarea apei pierdute prin poliurie, 4 - 5 1 de apă/zi sau mai mult (polidipsie). Deoarece organismul elimină o cantitate crescută de glucoza prin urină, glucoza necesară furnizării de energie pentru funcţiile organismului şi activitatea fizică, organismul apelează în compensaţie la masa musculară şi la ţesutul adipos, care se vor consuma excesiv. Iată de ce diabeticul slăbeşte în greutate, în pofida faptului că va consuma cantităţi sporite de alimente (polifagie). Perturbarea metabolismului glucidic duce şi la consumarea grăsimilor, nu numai a proteinelor. Cresc astfel excesiv în sânge corpii cetonici (cetonemie), apărând şi în urină (cetonurie). Toate aceste fenomene se realizează la nivelul ciclului Krebs - cheia de boltă a metabolismului intermediar - acolo unde se produce interconversiunea metabolismelor, glucidic, lipidic şi protidic. Rezultă de aici că trecerea de la un produs la altul, este un fenomen fiziologic. Deci producerea de corpi cetonici este tot un fenomen fiziologic, dar acumularea lor în exces este un fenomen patologic, de o gravitate deosebită. în ce priveşte alterarea metabolismului protidic, cu epuizarea masei musculare, aceasta explică starea de slăbiciune crescută la diabetici. Tulburările prezentate antrenează şi tulburări în metabolismul apei şi electroliţilor şi al echilibrului acido bazic. Corpii cetonici sunt eliminaţi din urină numai în combinaţie cu sodiul. Dar sodiul nu poate fi eliminat decât pintr-o cantitate crescută de apă. Iată cum tulburările care se intrică, afectează şi metabolismul hidroelectrolitic, explicând şi în acest mod poliuria, hemoconcentrarea şi deshidratarea. In final, când apare şi acidoza, se instalează coma diabetică care fără tratament duce ireversibil la exitus. S-a specificat mai sus că există un mecanism, denumit glicoreglare, care menţine nivelul constant al glucozei în sânge (70 - 120 mg%). Variaţiile glicemiei pot duce la grave tulburări. Glicoreglarea se realizează pe cale hormonală şi fizico chimică. - Reglarea hormonală. în acest fenomen intervin două grupe de hormoni: hipogli-cemianţi şi hiperglicemianţi. Insulina este factorul hipoglicemiant iar ceilalţi hormoni acţionează hiperglicemiant (glucagonul, hormonul somatotrop hipofizar, ACTH-ul, hormonii glucocorticoizi suprarenali şi catecolaminele presoare - adrenalina şi noradrenalina). Insulina este un complex de aminoacizi, circulă în sânge fixată de unele globuline, şi este inactivată la nivelul ficatului. Acţiunea sa hipoglicemiantă se realizează prin accelerarea şi transportul glucozei prin membranele celulare; stimularea glucogenogenezei hepatice şi musculare; inhibarea gluconeogenezei. Insulina acţionează şi prin mărirea sintezei de gli-cogen de proteine, favorizarea lipidogenezei din glucide sub formă de grăsimi de depozit, având şi o acţiune antagonistă faţă de hormonul contrainsular al hipofizei. - Autoreglare fizico chimică. S-a arătat că, glicogenul hepatic nu este o masă amorfă. Pentru a fi consumată la periferie, glucoza trebuie să fie în prealabil fixată sub formă de glicogen. Deci glicogenul este în permanenţă sintetizat şi utilizat, ritmul fiind dictat de intensitatea arderilor din organism. Aceasta este valabil numai pentru glicogenul hepatic. Glicogenul este format din patru surse: glucoza alimentară şi produşii metabolismului glucidic, lipidic şi protidic. Dacă apare un supliment digestiv de glucoza, creşte sinteza de glicogen. Invers o utilizare crescută a glucozei, este compensată prin accelerarea depolimerizării glicogenului. Prin acest mecanism de autoreglare se menţine constant glicemia. în final putem considera diabetul, ca fiind datorit fie unui sub consum tisular de glucoza, fie unei supraproducţii hepatice de glucoza (glicogenoliză crescută). Ambele procese duc la hiperglicemie şi gîicozurie. Sub consumul tisular este legat de insuficienţa insulinică şi este fenomenul determinant al diabetului, iar excesul de producţie hepatică de glucoza, datorit hormonilor hiperglicemianţi, este un fenomen secundar. In ceea ce priveşte metabolismul intermediar, în diabetul zaharat apar unele procese care explică simptomatologia şi evoluţia. Glucoza ajunsă în sânge şi de aici în ţesuturi, va fi consumată, adică arsă, trecând prin diferite stadii de degradare până la bioxid de carbon şi apă. Unul dintre cele mai importante stadii metabolice, este acidul piruvic. El este un stadiu reversibil şi realizează legătura dintre metabolismul glucidelor, lipidelor şi protidelor. La acest nivel procese metabolice complexe (ciclul Krebs), prin interconversiunea metabolismelor pot duce fie la resinteza glucozei şi a celorlalte principii alimentare (protide şi lipide), fie la degradarea lor. La nivelul acestui ciclu, prin lanţul său de enzime, se formează glucoza din protide şi lipide dar şi invers (protide şi lipide din glucoza). Mecanismul este adaptativ, iar reacţiile reversibile cu produşi intermediari comuni. Pot apare sau dispare astfel, cantităţi apreciabile de protide, lipide sau glucide. Procesul care predomină este transformarea proteinelor şi lipidelor în glucide (gluconeogeneză). S-s văzut deja că acidul piruvic realizează de fapt legătura dintre metabolismele diferite. Acidul piruvic este un acid cetonic simplu, care este degradat prin oxidare în toate ţesuturile, până la stadiul de produşi finiţi CO2 şi H2O. în aceste diferite reacţii intervine coenzima A, sub forma sa activă acetil-coenzima A. Aceasta participă la interconversiunea metabolismelor şi la arderea glucidelor, lipidelor şi protidelor până la produşii de eliminare. Procesul se face în prezenţa O2 şi se numeşte proces aerobiotic. Procesele metabolice pot avea loc şi în absenţa O2, deci în condiţii de anaerobioză. Prin procesul anaerobiotic, acidul piruvic în exces, la nivelul muşchilor este transformat în acid lactic, din care 4/5 sunt transformate în glicogen la nivelul ficatului. Restul de 1/5 este retransformat în acid piruvic, care va fi şi el oxidat până la CO2 şi H2O. S-a arătat că metabolismul viciat al glucidelor, determină tulburări metabolice ale lipidelor şi protidelor. Lipidele absorbite în sânge sub formă de acizi graşi şi glicerol, vor fi consumate, rezultatul final fiind tot CO2 şi H2O dar şi o importantă cantitate de energie. Degradarea lipidelor se face printr-o serie de stadii intermediare, la nivelul cărora cei mai importanţi produşi sunt: acidul (3 - oxibutiric şi acidul acetil acetic. Pentru ca arderea să aibă loc, este nevoie de energie, furnizată prin degradarea glucozei. De aceea se spune că "grăsimile ard la focul hidranţilor de carbon". în diabetul zaharat, glucoza nu mal este arsă în totalitate, lipsind energia necesară pentru arderea acizilor amintiţi. în acest mod acizii (3 - oxibutirici şi acetil acetic nu mai pot fi degradaţi până la stadiul de produşi finali (acid acetic H2O şi bioxid de carbon). Se formează un stadiu intermediar, denumit acetona. Rezultatul va fi creşterea în sânge a corpilor cetonici (cetonemie), şi eliminarea lor prin urină (cetonurie). Aşa se explică apariţia acidozei. Şi proteinele pot fi cetogene, prin procesul de gluco-neogeneză (interconversiunea metabolismelor). Proteinele, degradate până la stadiul de acid piruvic, sunt transformate numai parţial în glucoza. Pierderea de substanţe proteice duce la denutriţia azotată în acest mod. Toate aceste dereglări metabolice, au drept consecinţă acumulare în sânge de produşi intermediari, acizii, care modifică echilibrul acido bazic în sensul acidozei. Astfel, PH-ul sanghin care normal este 7,35, tinde să scadă. Pentru a menţine PH-ul în limite normale, intră în acţiune sistemele tampon, care constituie rezerva alcalină a sângelui. Cel mai important este bicarbonatul de sodiu. Când rezerva alcalină scade şi în sânge apar corpii cetonici, această stare se numeşte cetoacidoză. Cetoacidoza poate fi compensată când PH-ul sanghin este de 7,30 - 7,40 şi decompensată când PH-ul scade sub 7,20. 12.2.4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT Se deosebesc două forme clinice: - Diabetul zaharat insulino dependent, tip I, în care secreţia de insulina este absentă. Se întâlneşte mai ales la copii şi tineri şi mai rar la bătrâni peste 65 - 70 ani. Contribuie următorii factori etiologici: ereditatea, afecţiunile virale, stressul etc. - Diabetul zaharat insulino independent, tip II. Nu necesită insulina pentru echilibrare. Apare după 40 de ani, dar uneori şi la vârste mai tinere. * * * In 1964, un comitet de experţi OMS, a emis o altă clasificare: - Diabetul zaharat ereditar primar. Apare spontan, se transmite ereditar şi are evoluţie stadială. Aici s-ar putea încadra cele două tipuri anterioare. - Diabetul zaharat secundar pancreatic, datorită unor afecţiuni pancreatice; - Diabetul zaharat secundar extrapancreatic, de cauză endocrină (Acromegalie, boala Cushing, boala Basedow, Feocromocitom), sau de cauze iatrogenă (tiazidice, corticotera-pie, anticoncepţionale etc). In afara acestor forme majore se mai descriu sindroame hiperglicemice, tranzitorii, care pot apare după un traumatism cranian, meningită, criză comifială, după accidente cardiovasculare acute şi în unele sarcini. în continuare vom folosi formele clinice enumerate încă de la început: insulino dependent şi insulino independent. 12.2.5. EVOLUŢIA STADIALĂ A DIABETULUI ZAHARAT. Diabetul zaharat caracterizat, prin hiperglicemie şi glicozurie, poliurie, polidipsie, po-Iifagie şi slăbire în greutate, este un stadiu foarte avansat al bolii. De aceea se apreciază necesitatea prezentării celor patru stadii din evoluţia diabetului. - prediabetul sau diabetul potenţial (stadiul I), care se paote lua în discuţie când ambii părinţi sunt diabetici, sau când un părinte şi două rude apropiate sunt diabetice sau în sfârşit când un părinte şi o rudă apropiată sunt diabetici. Tot în acest stadiu se înscriu mamele care nasc copii cu o greutate peste 4,5 kg, care nasc feţi morţi, sau care mor la câteva zile după naştere. în sfârşit se încadrează în acest stadiu femeile care au prezentat la una sau mai multe sarcini, glicozurie sau toxemie gravidică şi bineînţeles obezii. - diabetul latent (stadiul II). Bolnavul nu prezintă nici un semn, dar proba hipergli-cemiei provocate, după ce s-a adăugat o cantitate de cortizon, are un aspect patologic. - diabetul chimic (biochimic), care formează stadiul III şi în care curba hiperglicemiei provocate, evidenţiază boala. - diabetul zaharat clinic manifest (stadiul IV), este forma clasică care prezintă simpto-mele patognomonice descrise mai sus. 12.2.6. SIMPTOMATOLOGIE Triada clasică (poliurie, polidipsie, polifagie), este o manifestare tardivă şi apare numai în 25 - 35 % din cazuri. în stadiul iniţial, nu apar aceste simtome, sau nici un alt simptom. De aceea trebuie subliniat că o glicemie normală, nu exclude diabetul. Este nevoie pentru diagnostic de proba hiperglicemiei provocate. Această probă se face prin administrare orală a 450 g de glucoza pe 1 m suprafaţă corporală, dizolvată în 300 ml apă. O glicemie pe nemâncate peste 120 mg%, sau peste 160 mg% la o oră şi de peste 130 mg% la 2 ore, impune diagnosticul de diabet zaharat la indivizii până la 45 de ani. După această vârstă valorile glicemiei sunt mai ridicate. După alţi autori proba hiperglicemiei provocate se poate face şi în felul următor. Trei zile înainte se consumă alimente la discreţie, timp de 12 ore se ţine post, şi (începând cu ora 8 seara), bolnavul nu mai mănâncă. Dimineaţa se recoltează sânge pentru glicemie şi apoi se bea în 5 minute 400 ml apă, în care s-au dizolvat 100 g glucoza pulbere. Se recoltează apoi sânge la o oră şi la 2 ore. Pentru diabet pledează valorile glicemiei prezentate mai sus. 12.2.6.1. DIABETUL ZAHARAT DE TIP I (INSULINO DEPENDENT) Se echilibrează numai cu insulina. Apare la 15 - 20 % dintre diabetici, în special sub 40 de ani, slabi (poate apărea şi după 40 de ani). Debutul este de obicei brutal. Poate apărea şi la copil (diabet juvenil), la adolescent, dar şi la vârstnici peste 60 - 65 de ani, (diabet senil). Cauzele mai frecvente sunt ereditatea şi infecţiile virale. Debutează uneori prin comă, alteori prin slăbire progresivă, apetit exagerat, sete intensă cu ingestie exagerată de lichide şi eliminare de urină mult crescută (până la 15 - 20 l/zi). Pierderea în greutate variază de la 5 - 6 kg la 20 - 30 kg în timp relativ scurt. Se asociază astenia fizică şi psihică, anxietatea etc. Bioumoral, apare hiperglicemia şi glicozuria, iar corpii cetonici sunt prezenţi în sânge şi urină. 12.2.6.2. DIABETUL ZAHARAT DE TIP II, (INSULINO INDEPENDENT) Este forma cea mai frecventă (60 - 70 %). Apare după 40 de ani, mai ales la persoane obeze. Debutul este insinuos şi evoluţia este progresivă. Tabloul clinic nu este zgomotos. Uneori este imposibil de stabilit precoce, diagnosticul. Alteori, diagnosticul este stabilit întâmplător, sau datorită unor complicaţii (Prurit vulvar, balanită, astenie genitală, tulburări menstruale, eczemă sau piodermite etc). Foarte adeseori diagnosticul este revelat de complicaţii grave (arterită cu sau fără gangrena, afecţiuni coronariene, accidente vasculare cerebrale, afecţiuni oculare, renale etc). Aceasta se datoreşte acţiunii îndelungate a hiperglicemiei asupra vaselor şi organelor. în general este vorba despre un bolnav obez, care mănâncă mult, care se ştie gras de. ani de zile. Tabloul de laborator arată hiperglicemie şi uneori glicozurie. între starea brutală de debut şi modul insidios de evoluţie, apar multe tulburări care pot atrage atenţia: astenie, apetit capricios, sete mare, slăbire nemotivată. Manifestările descrise sunt de obicei semne tardive. Tot în tipul II se înscrie şi diabetul iatrogen. Acesta apare după tratament prelungit cu cortizon, sau după diuretice tiazidice (Nefrix). De obicei formele iatrogene sunt tranzitorii. Din cele prezentate mai sus, reiese obligativitatea efectuării probei hiperglicemiei provocate în orice suspiciune de diabet zaharat. * * * Forme clinice de diabet insulino dependent: Se descriu: diabetul tranzitoriu al nou născututului, diabetul permanent al nou născu-tutului, diabetul copilului mic (între 1-l0 ani), diabetul adolescentului şi diabetul juvenil propriu-zis. Acesta din urmă apare între 16 - 20 de ani, este mai stabil iar complicaţiile sunt mai rare. O formă clinică particulară este diabetul femeii însărcinate. în acest caz diabetul poate să dispară odată cu sarcina, sau poate deveni definitiv. La femeia diabetică cu diabet de tip I, la început, scade nevoia de insulina, care ulterior creşte (sarcina agravează diabetul). Fertilitatea femeii nu este modificată. La femeia care nu a avut diabet în primele 28 de săptămâni, creşte sensibilitatea la infecţii şi apare disgravidia. în aceste cazuri o atenţie sporită trebuie acordată semnelor de prediabet. 12.2.7. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL 1. Diabetul insipid (datorit afectării hipofizei posterioare), în care există poliurie, polidipsie şi slăbire în greutate, dar poliuria este foarte mare (20 - 30 l/zi), glicemia este normală iar glicozuria absentă. 2. Diabetul renal. Glicozuria este prezentă, dar glicemia şi hiperglicemia provocată sunt normale. 12.2.8. COMPLICAŢIILE DIABETULUI ZAHARAT Pot fi acute şi cronice. Din prima categorie prezentăm Coma acido cetozică, în care se descriu trei faze evolutive: 1. Acido cetoza incipientă, când mecanismele de compensare sunt eficiente. Bolnavul se plânge de oboseală, apetit scăzut, uneori sete, poliurie, astenie fizică, uscăciunea buzelor. Tabloul biologic este prezent: hiperglicemie, cetonemie, glicozurie etc. 2. Stadiu de precomă diabetică. Anorexia este totală, apar greţuri şi vărsături, greutate în epigastru, uneori chiar dureri, astenie pronunţată, lentoare psihică, torpoare, respiraţie amplă, profundă şi zgomotoasă. (Kiissmaul). Mirosul respiraţiei este acetonic (de mere putrede), deshidratarea este pronunţată (limba, mucoasele şi pielea uscate), iar pierderea în greutate apreciabilă. Poliuria este abundentă, cu glicozurie şi acetonurie prezente. în sânge hiperglicemia şi cetonemia înregistrează valori mari. Hipotermia este prezentă. 3. Stadiu de comă diabetică. Toate simptomele din stadiul precedent sunt prezente şi mult accentuate. Bolnavul este palid, respiraţia Kiissmaul evidentă, apare somnolenţa şi în final coma. Hipotermia, tulburările de deglutiţie, deshidratarea, emacierea cu ochii înfundaţi în orbite, hipotensiunea arterială, sunt prezente. Glicemia depăşeşte 4 g%o, diureza este pronunţată, dar nu în mod obişnuit, glicozuria este abundentă. Cetonemia şi cetonuria sunt obişnuite. Rezerva alcalină scade, iar acidoza metabolică creşte. Sodiul scade iar potasiul creşte în sânge. Altă complicaţie majoră şi acută a diabetului zaharat este coma hiperosmolară. Aceasta este o formă rară, dar foarte gravă. Bolnavul nu are respiraţie zgomotoasă (Kiissmaul) şi nu are corpi cetonici în urină. Glicemia şi glicozuria înregistrează valori foarte mari. Sodiul creşte mult în sânge şi apar severe modificări hidro electrolitice. Hipoglicemia şi coma hipoglicemică sunt complicaţii secundare tratamentului cu insulina de obicei. Acestea apar fie prin supradozaj insulinic, fie datorită unui consum insuficient de glucide, fie datorită unui efort exagerat. La început apar transpiraţii pro-fuze, ameţeli, astenie, foame exagerată, fenomene care cedează după ingestia de glucide sau după administrare de glucoza. Dacă nu se intervine sau dacă tulburarea este severă, bolnavul devine inconştient, agitat, prezintă tulburări neurologice, contracturi, modificări de reflexe, uneori comă profundă. Modificările neurologice pot deveni ireversibile în cazurile grave. în formele uşoare, bolnavul poate interveni singur, ingerând zahăr. în formele severe, când nu mai poate înghiţi, cazul este de domeniul spitalului, pentru administrare de glucoza i.v. * * * Complicaţiile cronice sunt foarte numeroase. Toate se datoresc scăderii rezistenţei organismului şi modificărilor multiple la nivelul vaselor. După cum interesează vasele mari sau vasele mici, leziunile poartă denumirea de macro sau micro angiopatie. Pot să apară astfel complicaţii oculare, renale, nervoase, hepatice, vasculare, metabolice, osoase. 1. Complicaţiile vasculare, pot interesa după cum s-a spus, vasele mici (micro angiopatie) sau vasele mari (macro angiopatie). - micro angiopatia diabetică include glomeruloscleroza diabetică, retinopatia diabetică, unele manifestări cutanate şi musculare şi probabil o parte din manifestările neuropatiei diabetice. Apare în primii 10 ani de evoluţie a bolii şi reprezintă complicaţii severe. Glomeruloscleroza, reprezintă una din complicaţiile cele mai grave. Este caracteristică diabetului netratat. De obicei duce la insuficienţa renală. Se caracterizează prin proteinurie (albumină în urină), edeme, creşterea tensiunii arteriale şi uremie. Retinopatia este de asemenea o complicaţie foarte severă, care duce inevitabil la orbire. Această complicaţie poate fi prevenită prin tratament corect şi la timp. Retinopatia apare de obicei precoce, în diabetul dezechilibrat. Dacă este depistată în primele stadii, există unele speranţe de oprire în evoluţie. - macroangiopatia constă în interesarea vaselor mari. Când sunt afectate vasele coronare, apar cardiopatia ischemică şi infarctul miocardic; când sunt interesate arterele cerebrale, apare ateroscleroza cerebrală, care poate genera accidente ischemice (tromboza cerebrală); când sunt interesate vasele membrelor inferioare apare arteriopatia membrelor inferioare. Localizările menţionate se pot asocia. întotdeauna diabetul este un factor de risc pentru ateroscleroza; precipită simptomatologia şi localizările acesteia, iar nota de gravitate este crescută. Această notă de gravitate constă şi în faptul că instalarea diabetului zaharat face să apară mai precoce accidentele vasculare cerebrale, infarctul miocardic, insuficienţa cardiacă, scleroza cerebrală, arteriopatia membrelor inferioare. Este deci un factor de risc major. Acest fenomen este bine dovedit statistic. Severitatea evoluţiei este o altă consecinţă. Astfel gangrena diabetică este mai frecventă în arteriopatii, mai întinsă şi mai rezistentă. Evoluţia se face de obicei către gangrena umedă, cu riscul amputaţiei. 2. Complicaţii infecţioase: furuncule, abcese, tuberculoza pulmonare, infecţii genitale şi renale (la femei vulvo-vaginita, la bărbaţi balanita). Aceste complicaţii sunt frecvente; adeseori este ignorată cauza şi întotdeauna sunt rezistente la tratament. 3. Complicaţii oculare. Principala complicaţie este cataracta, care este frecventă şi de obicei bilaterală. Evoluţia este rapidă dar corectabilă chirurgical. Retinopatia a fost prezentată. 4. Complicaţii renale. Şi acestea sunt frecvente. Urina diabeticului este un mediu de cultură. Aceasta favorizează apariţia şi dezvoltarea infecţiilor urinare. Aproape jumătate dintre diabetici au o infecţie urinară. Dintre germenii frecvenţi întâlniţi: colibaciul, stafi-lococul, proteus, etc. Migrarea ascendentă a germenilor, explică îmbolnăvirea rinichiului şi anexelor sale. Pielonefrita este frecventă la diabetici. Nefropatia diabetică poate fi şi consecinţa aterosclerozei renale. 5. Complicaţiile nervoase ale diabetului se cunosc sub numele de neuropatie diabetică. Se poate manifesta fie sub formă de tulburări motorii (pareze), fie senzoriale, fie sub formă viscerală. Formele motorii şi senzitive se localizează predilect la nivelul membrelor inferioare. Formele viscerale se manifestă prin modificări ale tensiuni arteriale, tulburări de tranzit intestinal, impotenţă sexuală, transpiraţii etc. Hipertensiunea nu este numai neuropatică, ea poate fi şi consecinţa aterosclerozei. Concură bine înţeles şi alţi factori, întotdeauna diabetul rămâne un factor de risc, în apariţia şi agravarea hipertensiunii arteriale. în sfârşit gangrena membrelor inferioare, poate fi generată nu numai de arteriopatia diabetică dar şi de neuropatia diabetică. 6. Alte complicaţii: Litiaza biliară, paradentoza etc. 7. Obezitatea nu este o complicaţie, ea fiind una dintre cele mai importante cauze (80% dintre diabetici au fost sau sunt obezi). 8. Hiperlipoproteinemia de asemenea, nu este o cauză. Aceasta creşte riscul aterosclerozei şi asociaţia cu diabetul face ca riscul pentru accidente ischemice în special coronariene, să fie mai mare. 12.2.9. IGIENA DIABETICULUI Regulile de igienă trebuie bine cunoscute de diabetic, deoarece de respectarea sau nerespectarea lor, depinde apariţia unor complicaţii severe. în general se recomandă: - curăţenie corporală generală frecventă (baie generală zilnică cu apa şi săpun), urmată de schimbarea zilnică a lenjeriei de corp. - atenţie deosebită la îngrijirea danturii - perfectă igienă a organelor genitale. Adeseori infecţiile genitale pot reprezenta punctul de plecare a unor infecţii cu germeni rezistenţi (pielonefrite, pielite); atenţie deosebită persoanelor obeze, unde igiena organelor genitale dar şi generale este mai greu de întreţinut. - problema cea mai importantă este igiena membrelor inferioare, mai ales în cazul apariţiei arteritei diabetice. Primul obiectiv este echilibrarea diabeticului. Renunţarea la fumat este obligatorie. Se recomandă: evitarea încălţămintei strâmpte, a jartierelor, a ciorapilor cu elastic. Se va evita poziţia picior peste picior, loviturile la picioare, iar tăiatul unghiilor va fi corect făcut. în anumite cazuri se recomandă cremă pentru călcâiele prea aspre. Nu se vor tăia niciodată bătăturile de către bolnav, iar bolnavul va fi sfătuit să-şi ţină departe picoarele de sobă sau alte surse de căldură. în pat este necesară schimbarea frecventă a poziţiei. Micozele interdigitale vor fi tratate de specialistul dermatolog. în schimb bolnavul îşi va spăla zilnic cu apă şi săpun picioarele, le va usca cu un prosop moale, şi numai prin presare, nu prin frecare. După terminarea operaţiei îşi va pudra cu talc picioarele în caz de transpiraţie. Tratamentul aseptic al excoriaţiilor şi plăgilor chiar când par neînsemnate, este obligatoriu. Gangrena reprezintă o problemă majoră. Trebuie neapărat evitată evoluţia către gangrena umedă (suprainfectată). In această situaţie se folosesc pansamente cu alcool şi la nevoie detaşarea zonelor superficiale sub supraveghere medicală. Tratamentul gangrenei umede este de domeniul exclusiv al specialistului. 12.2.10. TRATAMENTUL DIETETIC împreună cu tratamentul medicamentos (substanţe orale hipoglicemiante şi insulina), regimur reprezintă condiţia esenţială o menţinerii vieţii diabeticului cât mai aproape de normal. Câteva principii generale: - bolnavul trebuie să-şi cunoască bine regimul, conţinutul în glucide pentru fiecare aliment în parte şi să-l respecte scrupulos. - bolnavul trebuie să fie bine instruit asupra conţinutului glucidic al alimentelor. El trebuie să cunoască cele trei grupe mai importante de alimente: - alimente care nu conţin glucide, sau care conţin cantităţi reduse, încât pot fi consumate fără restricţie. - alimente bogate în glucide, care sunt interzise diabeticului. - alimente cu glucide în cantităţi moderate, care pot fi consumate, dar numai în cantităţile stabilite de medic şi numai cu cântarul. - cantitatea de glucide consumate zilnic, va fi cât mai apropiată de aceea a individului normal, ţinându-se seama de muncă depusă, vârstă şi sex. - raţia calorică va corespunde necesarului caloric al organismului, în raport cu vârsta, sexul, stările fiziologice şi munca prestată. - se vor exclude glucidele concentrate: zahăr, produse zaharoase, făinoase etc. - din alimentaţie nu trebuie să lipsească proteinele animale cu mare valoare biologică (lapte, carne, brânzeturi, ouă, peşte), şi lipidele vegetale (uleiuri vegetale) - pâinea va fi împărţită pe felii şi pe mese, cât mai exact. - mesele se vor repartiza la ore cât mai precise (dimineaţa, ora 11, prânz, ora 17 şi seara). Ultima masă va fi servită la ora 22, sub forma unei mici gustări. - din alimente să nu lipsească fibrele, deoarece celulozicele, din legume, fructe, cereale, chiar leguminoase uscate, scad glicemia şi previn cancerul de colon. Prezentăm alăturat foaia de regim pentru diabetic, utilizată de centrul antidiabetic şi boli de nutriţie - spitalul N. Paulescu, adaptată unui caz. wmm Regimul Diabeticului Felul Alimentar Cantităţi precise Fără cântar - Carne: vacă, viţel, pasăre, porc, miel slab (proaspătă sau congelată) şuncă. 300 g sau - Peşte: Proaspăt sau congelat (sărat, afumat) 400 g sau - Brânzeturi: telemea, caşcaval, brânză topită 200-300 g - Grăsimi: unt, untdelemn, margarina - Smântână: (cremă) - Legume: varză, varză roşie, Bruxelles, conopidă, spanac, dovleac, fasole verde, bame, sparanghel, salată, vinete, roşii, lăptuci, păpădie, urzici, măceş, ridichi, ciuperci, ardei graşi, castraveţi, praz, untişor, ştevie. 800-l000 g - Ouă proaspete: foarte moi Obligatoriu pe cântar zilnic - Fructe proaspete: mere, fragi, căpşuni, zmeură, caise, vişine, cireşe timpurii, pere, portocale, gutui, piersici, sfeclă, morcov, ţelină sau pepene verde (600 gr) 300-400 g - Lapte; iaurt, caş, urdă, brânză de vaci proaspătă 500 ml - Cartofi, orez, gris, paste făinoase cântărite fierte 150 g - Pâine: g - mămăligă pripită g. (400 g pentru 100 g pâine) - mămăligă tare gr. Nu Nu se fierb cartofi, morcovi, sfeclă, ţelină sau paste făinoase în ciorbe - Nuci, aîunc Nu - Băuturi alcoolice: vin alb, ţuică, coniac ocazional şi cu moderaţie - Ceai, cafea neagră cu zaharină Interzis Se vor evita: făinoasele, biscuiţii, legume uscate: fasolea, mazărea, lintea, bobul, castanele, zahărul, ciocolata, prăjiturile, bomboanele, dulceţurile, halvaua, rahatul, îngheţata, berea, vinul dulce, mustul, siropurile, strugurii, pruncie, mierea de albine, cozonacul, bananele, curmalele, etc. Instrucţiuni speciale: Echivalenţe: 100 g pâine = 250 g cartofi = 500 g fructe 100 g fructe = 50 g cartofi = 20 g pâine = 250 g. lapte = 120 g morcovi sau ţelină sau sfeclă fierte. Foaie de echivalenţă Conţinutul în zahăr a 20 g pâine este egal cu zahărul conţinut în cantităţile indicate din alimentele de mai jos. Deci în loc de 20 g de pâine se poate lua cantitatea indicată din alimentul corespunzător aşa cum se vede pe lista următoare: 20 g pâine = 15 g făină de grâu 20 g pâine - 15 g făină de porumb 20 g pâine = 86 g mămăligă 20 g pâine = 18 g macaroane 20 g pâine = 65 g macaroane fierte BOLILE DE NUTRIŢIE 577 20 g pâine = 20 g pâine = 20 g pâine = 20 g pâine = 20 g pâine = 20 g pâine = 30 g pâine = 20 g pâine = 10 g pâine = 20 g pâine = 20 g pâine = 20 g pâine = 20 g pâine = 20 g pâine = 20 g pâine = 250 g lapte 350 g lapte acru sau iaurt 60 g cartofi 20 g mazăre, fasole, linte uscată boabe 70 g mazăre, fasole linte fierte 120 g mazăre verde 220 g fasole verde 140 g mere, pere 170 g portocale 190 gpepene 195 g fragi (de pâmânt) 225 g afine 135 g cireşi, vişine : 130 g prune : 80 g nuci * * * Alimentele care pot fi consumate fără restricţie sunt: carnea, peştele de toate sorturile, şunca, brânzeturile fermentate, ouăle, grăsimile vegetale şi animale, legumele cu conţinut mic în glucide (castraveţi, ridichi, varză acră, spanac, conopică, ciuperci, varză roşie etc). Importante sunt alimentele care pot fi consumate numai cu cântarul: pâinea, făinoasele, toate derivatele de cereale, fructele şi legumele cu conţinut mare glucidic, brânza de vaci, laptele, iaurtul, urda. Alimentele bogate în glucide sunt numai cele de origine vegetală. Dintre cele de natură animală numai laptele şi produsele lactate. După conţinutul lor în glucide, fructele şi legumele se împart în patru categorii: - cu conţinut sub 5% glucide: legume (castraveţi, ardei graşi, ciuperci, conopidă, dovlecei, fasole verde, lobodă, roşii, vinete, ridichi, salată verde, spanac, varză, bame), fructe (pepene galben şi verde, nuci, grepfuri şi lămâi). Acestea pot fi consumate fără restricţie, fără cântar. - cu conţinut de 10% glucide: legume (ceapă, morcov, rădăcină de pătrunjel, praz, ţe-lină), fructe (cireşi, căpşuni, coacăze, mere creţeşti sau domneşti, portocale, fragi). Acestea trebuie cântărite. - cu conţinut de 15% glucide: legume (mazăre verde boabe, păstârnac), fructe (cireşe de iunie, dude, gutui, mere ionatane, mure, piersici, zmeură, vişini). - cu conţinut de 20% glucide sunt: legume (usturoi, hrean, cartofi, leguminoase uscate cântărite fierte - fasole, mazăre, linte), iar dintre fructe (struguri, prune uscate, pere pergamute). Sintetizând, se consumă cu cântarul merele de orice fel, portocale, cireşe, morcovi fierţi şi cartofi. Sunt strict interzise: strugurii, prunele, perele pergamute, stafidele, curmalele şi bananele. Leguminoasele uscate se consumă fierte şi numai după ce se aruncă apa de fierbere. Dintre celelalte alimente cu conţinut glucidic menţionăm: - pâinea conţine 50% glucide - pastele făinoase şi derivatele de cereale, conţin - cântărite fierte - circa 20% glucide şi nefierte 70%, deoarece prin fierbere şi îmbibare cu apă îşi măresc volumul de patru ori. - mămăliguţa pripită, conţine înjur de 12% glucide (100 g pâine echivalează cu 400 g mămăligă). - laptele dulce sau bătut, iaurtul, brânza de vaci, conţin în medie 4% glucide. Zahărul şi produsele făinoase se interzic, deoarece cresc glicemia prea repede. Pot fi folosite numai în stări hipoglicemice. Repartizarea glucidelor pe cele cinci mese, depinde de modul de echilibrare al diabeticului (numai cu dietă sau şi cu tratament oral sau insu-linic). în primul caz se foloseşte schema de alimentaţie a normalului cu trei mese principale, în eventualitatea tratamentului cu insulina există două posibilităţi: - dacă se administrează insulina românească, care se dă în trei prize, insulina se va face înaintea meselor bogate în glucide (dimineaţa, prânz şi seara). - dacă se foloseşte insulina semilentă sau lentă, care se administrează în două prize (dimineaţa şi seara), sau într-o singură priză, glucidele se repartizează relativ egal, adică în cele trei mese principale şi 2 - 3 gustări, cu preponderenţa mesei de dimineaţă şi de prânz. Ultima masă va fi luată cât mai târziu seara şi prima cât mai devreme dimineaţa. Repartiţia glucidelor pe procente este similară adultului normal (15% dimineaţa, 10% la orele 11, 35 - 40% la prânz, 10% la orele 17, 20 - 25% seara şi 10% la orele 22). în ceea ce priveşte conţinutul în glucide, se recomandă copilului până la 15 - 16 ani, să primească 50% glucide, 20% proteine şi 25 - 30% lipide. Pentru adult se recomandă 45 -50% glucide, 15 - 20% proteine şi 30 - 35% lipide. Se preferă diete mai bogate în glucide. în ce priveşte reacţia calorică, dacă diabeticul nu este obez, va primi aceeaşi raţie ca şi individul normal, pentru vârstă, sex, muncă şi stare fiziologică. Pentru evitarea monotoniei regimului se poate recurge la unele înlocuiri, echivalente din punct de vedere glucidic (vezi, foaia pentru regim). Cântarul este necesar până când bolnavul evaluează singur cât mai corect conţinutul glucidic al alimentelor. Este greu de prevăzut rapiditatea resorbţiei glucidelor, dar aceasta depinde şi de cantitatea de proteine şi de lipide ingerabile. De aceea raţia calorică trebuie să fie echilibrată, să nu lipsească niciodată alimentele bogate în fibre, iar împărţirea pâinii pe felii, trebuie făcută cât mai exact. Dacă diabeticul este şi obez, se vor reduce pâinea şi făinoasele cât mai mult posibil, dar nu şi grăsimile vegetale. Pentru obezi mai sunt necesare: controlul aportului caloric, regim strict dacă este necesar, aport mare de fibre şi mese regulate. Slăbirea în greutate nu este permisă bolnavului fără indicaţia medicului. în ce priveşte modul de preparare a alimentelor se recomandă următoarele: - nu se va folosi niciodată zahărul şi produsele zaharoase; îndulcirea se va face; numai cu zaharină şi ciclamat de sodiu. - prepararea sosului se va face pe cât posibil fără făină. - pâinea prăjită va fi cântărită înainte de prăjire (prin deshidratare cresc glucidele). - pastele făinoase în stare crudă, conţin mai multe glucide (75 - 80%). Prin fierbere se îmbibă cu apă şi-şi măresc volumul de patru ori. - se preferă consumul alimentelor sub formă de sufleuri, soteuri, budinci. - legumele cu 5% glucide vor fi cât mai mult folosite. - proteinele animale sunt obligatorii în regim. - prăjirea este contraindicată, se recomandă fierberea şi coacerea. Pentru stabilirea raţiei calorice şi a necesarului de glucide, lipide şi proteine, se va consulta tabelul de la sfârşitul capitolului "Noţiuni de alimentaţie şi dietetică". 11.2.11. TRATAMENTUL CU INSULINA Pentru diabeticul de tip I, insulino dependent, insulina este .indispensabilă. Se administrează subcutanat şi în cazuri cu totul speciale, la indicaţia medicului i.v. (come diabetice). Există insuline cu acţiune rapidă şi insuline cu acţiune lentă. Dintre cele cu acţiune rapidă se foloseşte în principal insulina obişnuită, cristalină sau ordinară. Tot cu acţiune rapidă, este insulina Actropid. Aceasta este de import şi este mai bine purificată, în ţara noastră, flacoanele cu insulina au 5 ml şi 200 u.i. (40 u.i./ml), în alte ţări există şi insuline cu 80 u.i. sau cu 100 u.i./ml. Insulina se extrage din pancreasul de vacă. Spre deosebire de insulina românească, insuficient purificată există şi insuline pure, numite insuline monocomponente. Acestea nu dau rezistenţă, nu dau reacţii alergice şi sunt mai bine suportate. Pe cale subcutanată, activitatea hipoglicemiantă începe cam la 20 - 30 minute de la injectare şi dispare în 6 - 7 ore. Pe cale i.v. începe imediat şi dispare în 90 de minute. Ca regulă generală, bolnavul îşi va injecta singur insulina, de 3 ori pe zi, cu 15 minute înaintea fiecărei mese principale (dimineaţa, prânz şi seara). Dozele se stabilesc în funcţie de toleranţa la glucide. Sunt obligatorii următoarele reguli: - 1 u.i., insulina obişnuită, echilibrează circa 2 g glucoza. Dacă bolnavul elimină prin urină, 20 g glucoza în 24 de ore are deci nevoie de 10 u.i. Dacă după 10 u.i dispare glicozuria, bolnavul poate.fi considerat echilibrat. în general, mai ales la copii şi adolescenţi, se permite o glicozurie de 10 - 12 g în 24 de ore, pentru a evita o posibilă hipo-glicemie. - glicozuria nu este întotdeauna utilă diagnosticului şi tratamentului. La vârstnici, cu complicaţii renale, tratamentul se conduce numai după valorile glicemiei. - repartizarea dozelor de insulina, se face diferit în funcţie de masă. De exemplu: o doză de 60 u.i, se repartizează diferenţiat: 24 u.i., dimineaţa, 20 u.i. la prânz şi 16 u.i. seara. - când nevoia de insulina obişnuită depăşeşte 60 u.i., zilnic, se recurge la insulina cu activitate medie sau prelungită. Insulinele cu acţiune prelungită pot fi: cu activitate medie (10 - 14 ore activitate hipoglicemiantă) şi cu activitate prelungită (18 - 24 ore activitate hipoglicemiantă). Dintre insulinele cu activitate medie prezentăm: - H.G. Insulina, cu debut la o oră şi dispariţia efectului la 12 - 14 ore. - Komb-Insulina, cu debut la 45 - 60 minute şi dispariţia acţiunii la 9 - 12 ore - Insulina semilentă M.C, cu debut la o oră şi sfârşit după 12-l6 ore. - Rapitard Insulina, cu debut la o jumătate de oră de la administrare şi dispariţia activităţii după 18 - 20 ore. Dintre insulinele cu activitate prelungită se folosesc: - Long-inuslina, cu debut la o oră de la administrare şi dispariţia activităţii după 20 -24 de ore. - Insulina Novolentă, cu acţiune la o oră jumătate până la două ore şi dispariţia activităţii după 20 - 24 de ore. Dintre insulinele monocomponente (bine purificate) se utilizează: - Monocomponent Lente şi Monotard M.C. Insulina. La copii şi adolescenţi se contraindică tratamentul cu insulina lentă, care se administrează într-o singură priză pe zi. Sunt interzise amestecuri de insulina românească cu orice alt tip de insulina, deoarece se inactivează. Flacoanele de insulina se păstrează tot timpul la frigider şi la loc uscat. înainte de administrare, flaconul este încălzit la temperatura camerei şi se agită până se omogenizează. Extragerea insulinei se face cu două ace sterilizate, prin fierbere, care se introduc în dopul de cauciuc după dezinfectare cu alcool şi ştergere cu un dop de vată sterilă cu apă şi se usucă. Alcoolul, inactivează insulina. Printr-un ac se extrage insulina, iar prin celălalt pătrunde aerul care înlocuieşte conţinutul extras. Este de dorit ca după fiecare utilizare, seringa să fie aruncată. Există seringi de 1 ml, cu 40 gradaţii (fiecare gradaţie corespunde la 1 u.i.) sau cu 20 gradaţii (fiecare gradaţie corespunde la 2 u.i). Seringile se sterilizează numai prin fierbere. Este normal să existe atâtea seringi câte injecţii se fac. Dacă nu este posibil, seringa se sterilizează o singură dată (dimineaţa), prin fierbere şi o dată cu ea un număr dublu de ace faţă de numărul de injecţii cu insulina făcute zilnic şi un număr triplu de dopuri de vată. Injecţiile se fac subcutanat. Locurile de elecţie sunt: faţa anterioară şi latero-externă a coapselor, jumătatea inferioară a abdomenului (sub ombilic), feţele anterioare şi laterale ale braţelor şi regiunile fesiere. Pielea se sterilizează cu alcool şi urmele de alcool se şterg cu un buşon de vată fiert în apă. Bolnavul se va spăla obligatoriu cu apă şi săpun înainte de fiecare injecţie. în general se va evita repetarea curentă a injectării în acelaşi loc. Schimbarea locului de injectare se va face periodic, după o schema pe care şi-o va face bolnavul, care de altfel îşi face şi singur injecţiile. Accidentele după administrare de insulina sunt: - Hipoglicemia - Infecţiile locale (flegmoane) datorită lipsei de asepsie - Alergie la insulina (reacţii locale şi generale). în această situaţie se înlocuieşte insulina cu forma monocomponentă. - Lipodistrofia, care poate fi hipertrofică (noduli duri şi dureroşi) sau atrofică, cu dispariţia grăsimei subcutanate. Lipodistrofia se combate prin schimbarea periodică a locului injecţiei. 12.2.12. TRATAMENTUL CU ANTIDIABETICE ORALE Se foloseşte în diabetul zaharat tip II (insulino independent). Sunt folosite fie sulfa-mide hipoglicemiante, fie biguanide. 1. Sulfamide hipoglicemiante. Redăm în continuare tabelul cu cele mai folosite preparate. Primele două sunt din generaţia I următoarele două din generaţia a Ii-a. După I. Mincu. Nume comercial Prezentare Posologie în 24 h Observaţii 1. Tolbutamid Rastinon Orinase 1 comprimat 0,50 g 1 - 3 comprimate trei doze pe zi după mese 2. Clorpropamid 1 comprimat 0,25 g 0,250 - 0,750 g - o singură priză maximum 2 pe zi, dimineaţa şi seara după mese. 3. Glibenclamid Maninil Daonil Euglucon Benclamid 1 tabletă/5 mg 5- 15 mg Atenţie la hipoglicemii. Doza de dimineaţă va fi mai mare decât cea de seară. 4. Gliciazide Diamicron Predian 1 tabletă 0,080 g 0,080 - 0,240 g • Contraindicaţii: Diabetul zaharat tip I, Cetoacidoza, sarcina la o diabetică, diabeticul operat pre şi post operator până în faza de convalescenţă, diabet asociat cu hipotiroidism, insuficienţă ovariană, insuficienţă hepatică şi renală, complicaţii infecţioase, de nutriţie şi alergie. Efecte secundare: hipoglicemii mai ales la bătrâni cu insuficienţă renală, leucopenie, reacţii alergice (urticarie, eczeme, hipotiroidism, hipersecreţie gastrică). Testarea sulfamidelor hipoglicemiante se face astfel: după efectuarea glicemiei dimineaţa pe nemâncate, se administrează 3 tablete Tolbutamid. Se recoltează glicemia la 2 şi la 4 ore. Dacă glicemia scade faţă de cea de dimineaţă, cu 40 %, bolnavul răspunde la tratament. Dacă nu răspunde se administrează Glibenclamid (generaţia a Ii-a) cu acţiune mai puternică şi mai prelungită (la bătrâni există riscul hipoglicemiei). Dacă nu răspunde nici de această dată, se administrează Biguanide sau se asociază. Dacă şi acum tratamentul este negativ se recurge la insulina. Asocierea insulinei cu sulfamide este ineficientă. Modul de acţiune al sulfamidelor este stimularea celulelor beta, deci acţionează prezenţa unui pancreas încă activ. 2. Biguanidele (Meguan, Glucofageul). Cu prudenţă se foloseşte butilbiguanida (Buformin, Silubin). Meguanul se administrează 1 - 4 tablete (0,50 g tableta) iar Buforminul şi Silubinul 50 - 150 mg zilnic (50 mg tableta). Există şi forme retard de Buformin şi Silubin (1 - 2/zi de 100 mg). Biguanidele acţionează hipoglicemiant, crescând utilizarea periferică a glucozei şi scăzând resorbţia intestinală. Acţionează când există insulina în circulaţie (proprie sau introdusă). Nu are acţiune insulino secretorie. în afara acţiunii hipoglicemiante mai are şi acţiune anorexiantă, antilipidogenă şi fibrino-litică. Sunt întrebuinţate şi în combaterea obezităţii, deoarece scad pofta de mâncare şi grăsimile circulante. Indicaţia lor specială este la diabeticii obezi. Biguanidele se pot asocia şi tratamentului cu insulina sau cu sulfamide. Sunt contraindicate în acitocetoză, comă diabetică, complicaţii infecţioase, intervenţii chirurgicale, sarcină, boli de ficat sau rinichi, intoleranţă digestivă, denutriţie. Ca efecte secundare pot apare: tulburări gastro-in-testinale (inapetenţă, greţuri, diaree, dureri epigastrice), creşterea uşoară a tensiunii arteriale etc. 12.2.13. ROLUL EFORTULUI FIZIC ÎN DIABETUL ZAHARAT Efortul fizic este o componentă importantă a tratamentului diabetului, alături de regim şi medicaţie. Efortul fizic acţionează crescând în principal utilizarea periferică a glucozei, scade necesarul de insulina, scade trigliceridele şi colesterolul circulant, creşte capacitatea de efort, scade greutatea, ameliorează funcţia respiratorie şi cardiovasculară, reduce stările depresive. Nu se recomandă exerciţii fizice grele. Exerciţiul fizic moderat se realizează prin plimbări, alergări, înot, călărit etc. Solicitările fizice uşoare ca statul în picioare, îmbrăcatul, desbrăcatul, scrisul, cusutul etc, nu pune probleme. Un exerciţiu fizic chiar moderat, datorită efectului său hipoglicemiant, necesită ca bolnavul să ia cu el 10 - 20 g glucide pentru prevenirea hipoglicemiei. Este bine ca diabeticul să folosească în aceste împrejurări, glucide uşor absorbabile şi să practice exerciţiile fizice după masă. Exerciţiile fizice sunt cu atât mai necesare, cu cât combat şi sedentarismul, sau obezitatea când e cazul, factori favorizanţi ai aterosclerozei. Vârstnicii trebuie să evite exerciţiile fizice obositoare, dar mişcările, plimbările, diferite îndeletniciri sunt indispensabile. ■ 12.2.14. CURA BALNEOCLIMATICĂ încheie arsenalul terapeutic al diabeticului. Este contraindicată la diabeticul decompensat, la copilul şi tânărul până la 20 de ani şi vârstnicii după 65 de ani, precum şi la diabeticii cu complicaţii cardiace, hepatice sau renale. Se recomandă ape carbogazoase (Bodoc) alcaline deraiate (Sângeorz), sulfuroase (Olăneşti, Călimăneşti), carbogazoase (Vatra Domei, Covasna) etc. 12.2.15. TRATAMENTUL COMEI DIABETICE în faza de acido cetoză moderată, insulina şi regimul corect administrate sunt suficiente, în faza de precomă, internarea este obligatorie. Se vor trata cauzele: declanşante, infecţie, insuficienţă insulinică, dezechilibrul alimentar, stressul, etc. Se administrează un regim hidric bogat, cu sucuri de zarzavat strecurate, sucuri de fructe, băuturi sărate, etc. Se introduc prin perfuzie 500 - 1000 ml ser fiziologic, 250 - 500 ml ser alcalin hiperto-nic, 250 - 500 ml ser glucozat 10 - 20%, tamponat cu insulina (1 u.i. la 2 g glucoza. Se măreşte doza de insulina cu 50 - 100%, peste cantitatea obişnuită. Se adaugă 2 - 4 g K, în 24 de ore în perfuzie. în stadiul de comă diabetică, tratamentul este complex. Se administrează 7-91 i.v., din care în primele două ore, 3 1 (ser fiziologic, ser alcalin hiperton sau ser bicarbonatat izotonic). Din a treia oră se administrează 500 - 1000 ml ser glucozat 20%, tamponat cu insulina. Thamul se foloseşte în situaţii speciale. Glucoza se administrează pentru dispariţia cetozei, prevenirea hipoglicemiei etc. Administrarea de K, i.v. în perfuzie este obligatorie. Când este posibilă rehidratarea orală, se administrează 2 -3 1 lichide în 24 de ore, cu 10 - 14 g clorură de sodiu şi 8 - 10 g clorură de potasiu. Dozele de insulina variază între 300 şi 600 u.i., administrate i.v. sau s.c. După caz se administrează şi soluţii macromoleculare sau plasmă în caz de colaps, digitală etc. Corect tratat bolnavul în comă diabetică, revine la normal în 6 - 8 ore. 12.3. HIPOGLICEMIILE Clinic se descriu două tipuri de hipoglicemii: acute şi cronice. Se mai cunosc şi hipo-glicemii organice. Dintre hipoglicemiile acute, care pot fi uşoare, medii sau grave, forma cea mai importantă este coma hipoglicemică. în formă uşoară şi medie de comă hipoglicemică, domină senzaţia de foame, transpiraţii profuze, vertije, frisoane, tahicardie iar în formele severe tulburările neurologice şi psihice (crampe, parestezii, cefalee, uneori incoerenţă ca la beţie, sau dimpotrivă stări depresive). Coma hipoglicemică este de obicei profundă, bolnavul este palid sau congestionat, respiraţia este de tip Cheyne-Stockes, hipertensiunea arterială, hipotermia şi tahicardia se îmtâlnesc de obicei. Neurologic, semnele merg de la mici secuse la convulsii, uneori crize epileptiforme, contracturi puternice cu încleştarea gurii, reflexe vii, uneori paralizii. Semnul Babinski este prezent bilateral. Diagnosticul diferenţial se face cu: - coma diabetică, care este mai puţin profundă, respiraţia este de tip Kiismaul, se simte mirosul de acetonă la respiraţie, deshidratarea este mai mare, setea intensă şi uscăciunea pielii prezentă. Reflexele sunt abolite. Babinski nu este prezent, iar probele biologice sunt caracteristice. - coma vasculară cerebrală, este profundă, apare semne de focar (hemiplegie, Babinski unilateral, reflexe abolite). Aspectul lichidului cefalorahidian confirmă diagnosticul. - coma uremică, apare după o evoluţie prelungită a unei boli renale cunoscute. Ureea este crescută iar glicemia normală. - coma hepatică, apare după o boală prelungită şi cunoscută, cu semne evidente. Sindromul biologic exclude hipoglicemia. Hipoglicemiile cronice apar în boli organice sau după un tratament hipoglicemiant lung. Sunt prezente semne de nevroză, etilism, epilepsie etc. Şi chiar deteriorare psihică. Tratamentul presupune suprimarea cauzei. Hipoglicemiile organice se întâlnesc în următoarele boli: - Insulinomul (adenomul insulelor Langerhans). Este o tumoră benignă în care apar semne nervoase şi gastrice, postprandial sau după eforturi, glicemii în timpul crizei sub 0,50 g%o, semne care dispar după administrare de glucoza. în general apar semne nevrotice (astenie, torpoare, traspiraţii profaze), semne minore de hipoglicemie (tremurături, paloare, anxietate, foame imperioasă care dispare după ingestie de glucoza). Treptat semnele psihice şi neurologice se accentuează. Apar crampe, parestezii, tremurături, incoerenţă, stări depresive, convulsii, pareze etc. Semnele apar paroxistic, regresia este fără sechele, lipsesc semnele obiective şi apar dimineaţa pe nemâncate sau la trezirea din somn. Cedează prin digestie de zahăr. Tratamentul este chirurgical. - Alte hipoglicemii organice, apar în: seminomul testicular, adenocarcinomul gastric, cecal şi în tumori toracice. Hipoglicemii funcţionale. Acestea apar la bolnavii cu gastrectomie şi în următoarele două sindroame: - Sindromul de evacuare precoce (Dumping sindrom). Simptomatologia este polimorfă: balonări, apăsare epigastrică, greţuri şi vărsături, chiar colici, transpiraţii, astenie fizică, vertije, palpitaţie, etc. Toate aceste semne apar la 15-30 minute după masă, când glicemia este maximă. Glicemia este urmată de o hipoglicemie secundară (cu descărcare de secretină), care explică simptomatologia. - Sindromul postprandial tardiv, care apare la câţiva ani de la operaţie (gastrectomie), cu lipotimii, transpiraţii, ameţeli, cefalee, oboseală marcată. Apare la 2 - 4" ore după mese. Dacă se ingeră imediat zahăr tulburările dispar. 12.4. OBEZITATEA 12.4.1. DEFINIŢIE Şl EPIDEMIOLOGIE Definiţie. Se înţelege prin obezitate depăşirea greutăţii ideale cu 15 - 20%. Aprecierea obezităţii se poate face după raportul dintre greutate şi înălţime, sau după măsurarea pliului cutanat. După indicele Broca, greutatea ideală este: G = T - 100, în care G este greutatea în kilograme, iar T înălţimea în centimetri. De exemplu un individ înalt de 1,70 m, trebuie să aibă o greutate de 70 kg. Se acceptă mici variaţii care nu trebuie să depăşească 10 - 15%. Mai exactă este formula propusă de Lorentz: G = T - 100 [(T -l50) x 0,25]. T şi G au aceeaşi semnificaţie ca mai sus. Formula este complicată, de aceea în practică nu se prea foloseşte. Epidemiologie. Obezitatea se întâlneşte frecvent în ţările cu nivel de trai ridicat. O treime până la o cincime din populaţia adultă acestor ţări este supraponderală. Este vorba despre un bilanţ energetic pozitiv, între aportul alimentar excesiv şi cheltuielile energetice reduse, prin sedentarism. Aceasta exprimă nivelul de viaţă. Trebuie să se ţină seama şi de faptul, că până nu demult se considera obezitatea ca un semn de distincţie. Relevante sunt picturile lui Rubens, dar şi ale altor pictori, unde hiperponderea apare ca simbolul frumuseţii. Opinia timpurilor noastre s-a schimbat radical, nu numai estetic dar şi medical. Astăzi este o certitudine relaţia dintre obezitate şi bolile cu cea mai mare rată de mortalitate: bolile cardiovasculare, dislipidemiile, diabetul zaharat etc. Astfel 85 -95% dintre diabetici au fost sau sunt obezi; peste 60% dintre dislipidemici au obezitate. Proporţii asemănătoare s-au înregistrat în infarctul miocardic şi în cardiopatia ischemică. Anatomia ţesutului adipos. încă din copilărie există o deosebire în ceea ce priveşte repartiţia şi cantitatea de grăsime între cele două sexe, prevalând la fetiţe. Diferenţa se menţine şi în ceea ce priveşte numărul de adipocite (celule cu grăsime), care este mai mare la femei. Numărul de celule adipoase odată fixat (posibil ereditar) rămâne definitiv. Raportul dintre numărul şi volumul celulelor adipoase, determină o formă hipertrofică şi o alta hiperplazică de obezitate. Acest raport este controlat de unii hormoni, care influenţează şi repartiţia. Hormonii androgeni (testosteronul) şi glucocorticoizii influenţează depunerea grăsimilor în partea superioară a corpului, iar estrogenii în partea inferioară. Ţesutul adipos nu este un ţesut inert, deoarece el reglează captarea acizilor graşi şi a trigliceridelor circulante, sinteza endogenă a gliceridelor plecând de la glucoza, catabo-lismul acizilor graşi, eliberarea acizilor graşi în circulaţie etc. în ceea ce priveşte senzaţiile de foame şi saţietate, reglarea se face prin: - glicemie (senzaţie de foame, în hipoglicemie şi senzaţie de saţietate în hiperglicemie) - factorii digestivi (introducerea glucozei în duoden, este urmată de scăderea senzaţiei de foame). - factori neurologici. Aceştia acţionează la nivelul hipotalamusului şi cortexului. Obezitatea endogenă este expresia unei boli neuroendocrine. 12.4.2. ETIOPATOGENIE S-a văzut anterior că obezitatea depinde de numărul şi volumul adipocitelor. Un număr crescut de adipocite, este un risc crescut de obezitate. Obezitatea hiperplazică, cu număr crescut de adipocite, depinde de alimentaţia primită în copilărie. Numărul adipocitelor la adult este fix. El se stabilizează în jurul vârstei de 20 - 23 de ani. Volumul adipo-citului este direct influenţat de bilanţul caloric. Bilanţul caloric pozitiv duce la adult la creşterea volumului adipocitului şi implicit la obezitate. Cu înaintarea în vârstă, se reduce activitatea fizică şi surplusul caloric se transformă în trigliceride de rezervă, mărind volumul adipocitelor. Scăderea în greutate înseamnă scăderea volumului, nu a numărului de adipocite, care este o valoare fixă. Aceasta este obezitatea hipertrofică, care apare la adult datorită reducerii activităţii fizice, fără o reducere proporţională şi a alimentaţiei. Pe lângă obezitatea hiperplazică şi hipertrofică există şi obezitatea de tip mixt, în care se asociază o creştere a numărului de adipocite - din perioada copilăriei - cu o creştere a volumului, care apare oricând în timpul vieţii. Aceasta este mai frecventă la femei. Factorii etiologici ai obezităţii sunt în ordinea frecvenţei şi importanţei următorii: - supraalimentaţia - reducerea sau lipsa activităţii fizice, în raport cu consumul alimentar nemodificat. Profesiunile sedentare, renunţarea la sporturi sau diferite exerciţii fizice, comoditatea transportului auto, sunt tot atâţia factori care contribuie la obezitate. - factori psihologici, în sensul refugierii în satisfacţia alimentară, pentru o nereuşită în viaţă, diferite deziluzii afective etc. (refulări). - alcoolismul - mediul urban, unde aceşti factori sunt mai evidenţi. - modificări endocrine (cauze endogene), mult mai rare: sarcina, boala Cushing, adenomul Langerhans, sindromul adiposogenital, hipotiroidia etc. 12.4.3. FORME CLINICE Principala formă este forma comună generalizată, care apare sub cele trei aspecte descrise: hiperplazică, hipertrofică şi mixtă. Când paniculul adipos este limitat (sub 40 kg), factorul determinant este volumul adipocitelor. Peste această greutate, obezitatea este dependentă de numărul de adipocite (forma hipertrofică). Clasificarea curentă foloseşte gradul obezităţii. în gradul I, constatăm o depăşire de 15-20 kg, în gradul II, o depăşire de 20 - 30 kg faţă de greutatea ideală, iar în gradul III, o depăşire de peste 30 kg. Se descriu şi obezităţi monstruoase, cu depăşire de peste 60 - 70 kg, uneori ajungându-se la greutăţi colosale de 300 - 400 kg. Se pare că totuşi obezitatea staţionează la un moment dat. După localizare se disting două forme clinice: - Obezitatea de tip ginoid (tip Rubens). Se întâlneşte mai frecvent la femei dar poate apare şi la bărbatul adult şi la copilul de ambele sexe. Musculatura scheletică este slab dezvoltată, iar ţesutul adipos se localizează în părţile inferioare ale corpului, pe abdomenul inferior (sub ombilical), pe flancuri, şolduri, coapse, genunchi, gambe. Bolnavul se mişcă greu, oboseşte uşor şi se îngraşă foarte repede. Consumă puţine calorii, dar slăbeşte foarte greu. Apar rapid complicaţii respiratorii, cardiace, bsteomusculare etc. Unele forme reţin multă apă şi sare. Nu răspunde la tratamentul dietetic sau diuretic, dar Unele rezultate se obţin prin corticoterapie. O formă specială este celulita Dercum în care infiltraţia adipoasă este dureroasă. Boala are caracter familial. - Obezitatea de tip android (tip Falstaff). Se întâlneşte mai frecvent la bărbaţi. Ţesutul adipos se dezvoltă în regiunea superioară a corpului (ceafă, gât, umeri, abdomenul superior supra ombilical), respectându-se partea inferioară a corpului. Musculatura este puternică iar ţesutul adipos mai puţin dezvoltat decât în forma precedentă. Sunt oameni care se plâng mereu de foame, şi care mănâncă mult. Frecvent apar complicaţii ca: diabet, hipe-ruricemie, dislipidemie, ateroscleroză cu localizările sale etc. Se mai disting şi cazuri de obezitate, condiţionate genetic. 12.4.4. COMPLICAŢII - Diabetul zaharat este o complicaţie majoră. Peste 80 - 90% dintre diabetici au fost sau sunt obezi. Boala evoluează progresiv până la stadiul clinic manifest de diabet. - Complicaţiile cardiovasculare sunt numeroase şi severe: - hipertensiunea arterială este frecventă la obezi (peste 50% dintre obezi au şi hipertensiune arterială). - insuficienţa cardiacă este la fel de frecvent întâlnită la obezi. în apariţia ei joacă rol travaliul crescut impus inimii de obezitate, hipertensiunea arterială asociată, precum şi infiltraţia grasă a muşchiului cardiac. - Ateroscleroză apare mai frecvent şi mai devreme la bolnavul obez (cu cel puţin 10 ani faţă de normo ponderal). Dacă se ţine seama de frecvenţa, severitatea şi mortalitatea crescută prin complicaţiile aterosclerozei (infarcte miocardice, accidente vasculare cerebrale), se înţelege gravitatea acestei complicaţii la obezi. - Varicele reprezintă una dintre cele mai des întâlnite complicaţii, localizate la nivelul membrelor inferioare. - Dintre complicaţiile pulmonare: bronşita acută şi cronică, emfizemul pulmonar, dispneea de efort datorită scăderii capacităţii vitale, uneori hipertensiunea pulmonară şi nu rareori sindromul Pickwick (somnolenţă şi obezitate). - Complicaţiile digestive sunt: hipotonia biliară, litiaza biliară, constipaţia cronică, hepatita cronică prin steatoză hepatică (infiltraţie grasă a ficatului). - Tulburări de statică: cifoză dorsală, lordoză cervicală, picior plat, spondiloze, artroza şoldului, poliartroze sau numai durerea articulară semnalată la 70% dintre obezi. - Complicaţii cutanate: intertrigo, piodermite, seboree. - Complicaţii la nivelul sistemului nervos central: cefalee, astenie, vertije, uneori obsesii, anxietate. - Complicaţii ginecologice- amenoree, tulburări de ciclu ovarian. Din cele prezentate se înţelege gravitatea obezităţii. După unele statistici numai 30% dintre obezi ajung la vârsta de ^0 de ani. Se înţelege că prognosticul formulat după cunoscuta expresie populară, "cu cât este mai lungă cureaua, cu atât mai scurtă este viaţa", este foarte reală. 12.4.5. TRATAMENT Slăbirea unui obez este o acţiune dificilă. Fără o cooperare între bolnav şi medic eforturile sunt inutile. Obiectivul fundamental este transformarea dezechilibrului energetic pozitiv într-unui negativ. Aceasta presupune transformarea raportului - aport-consum energetic - într-un raport favorabil consumului. Bilanţul caloric trebuie să fie negativ. Pentru realizarea acestui obiectiv se foloseşte regimul restrictiv, cultura fizică şi medicatia. Regimul alimentar este în principiu hipocaloric, hipolipidic şi hipoglucidic cu reducere obligatorie a dulciurilor concentrate, a făinoaselor şi a pâinii. Proteinele vor fi administrate în cantitate suficientă mai ales cele cu valoare biologică mare (lapte, carne, brânză, ouă). Legumele şi fructele vor fi permise fără restricţie, acoperind nevoile de vitamine hidrosolubile şi de săruri minerale ale obezului. Aportul de calorii va fi de 1200 - 1300 calorii, în condiţii obişnuite de activitate. în condiţii de spital sau de repaus absolut, aportul va fi de 800 sau chiar 400 calorii, uneori chiar post absolut (bineînţeles 1-2 zile). Proteinele vor fi administrate în proporţie de 1 - 1,5 g/kg corp greutate ideală, iar lipidele vor fi reduse la 40 - 50 g/zi. Regimul va fi sărac în glucide. Sunt permise ca lichide, 1 -l,5 l/zi. Se vor da 5 - 6 mese pe zi şi se va recomanda să nu se consume nimic între mesele principale, să nu se abuzeze de sare (permis 5-8 g/zi), să nu se fumeze. Se interzice alcoolul deoarece acesta îngraşă. La centrul de nutriţie şi boli metabolice din Bucureşti, se prescrie un regim tip, cu aproximativ 1000 calorii (75 g proteine, 35 g lipide, 100 g glucide). Prezentăm mai jos acest regim: I.M.F. BUCUREŞTI SPITALUL Profesor Doctor N. Paulescu CLINICA DE BOLI METABOLICE ŞI DE NUTRIŢIE CENTRUL DIABETIC - OBEZITATE OBEZITATEA - E cauza a 70-80% din cazurile de diabet la adulţi. - Favorizează apariţia aterosclerozei şi accidentelor ei (angina de piept, infarctul de miocard, apoplexii, etc). - Provoacă creşterea tensiunii arteriale. - Favorizează apariţia litiazei biliare. - Favorizează apariţia artrozelor şi spondilozelor. - Favorizează apariţia varicelor. - Măreşte riscul de apariţie a cancerului - Diminua puterea de muncă Reguli de regim în obezitate 1. Nu mâncaţi nimic între mesele prescrise. 2. Nu abuzaţi de sare. 3. Nu consumaţi alcool. 4. Respectaţi întocmai cantităţile de alimente indicate. REGIM PENTRU O ZI (cea. 1000 calorii, 75g proteine, lOOg glucide, 35g lipide) - salate de crudităţi din 200g varză albă sau roşie sau ridichi de lună, sau andive, salată verde sau castraveţi, salată de roşii, ardei graşi, praz cu o linguriţă de ulei, lămâie sau oţet. - Se pot folosi 1-2 farfurii de supă sau ciorbă, preparate din aceleaşi legume şi aceleaşi cantităţi ca cele indicate pentru salată. Neputând folosi ridichiile şi andivele, legumele pentru supe sau ciorbe se vor completa cu lobodă, spanac, dovlecei sau conopidă. - lOOg carne slabă de vacă, mânzat, pasăre fiartă, friptă, tocată şi fiartă sau friptă, înăbuşită, conserve de carne slabă preparată ca rasol. - sau 150g peşte slab, stavrid, cod, ştiucă, şalău (congelat sau proaspăt) fiert, fript la cuptor, conserve de peşte slab, rasol. - sau 150g brânză de vaci. - unmar(lOOg) - 150g cartofi fierţi înăbuşiţi sau 200g soteuri din fasole verde şi 200g dovlecei cu 2 linguriţe de iaurt. - 1 OOg carne slabă friptă sau 150g peşte slab (adică sortul care nu s-a consumat la prânz) - un măr (1 OOg) - în ziua în care carnea se înlocuieşte cu 50g parizer, şuncă, crenvurşti sau salam popular, nu se adaugă ulei peste salate ci ulei de parafină şi lămâi sau oţet. - Salatele, ciorbele sau supele şi soteurile nu se prepară din morcov, ţelină, sfeclă şi mazăre verde. - supele nu se îngroaşă cu făinoase. - Supele şi ciorbele se asesonează cu verdeţuri de tip pătrunjel, mărar, leuştean, tarhon. - sosurile se prepară din supă de carne degresată şi se dreg cu o lingură de iaurt, lămâie verdeţuri, cimbru sau dafin. - Cărnii i se dă gust cu cimbru şi puţin usturoi, iar salatelor cu lămâie, oţet şi chimen. - Folosind toate aceste condimente se poate reduce cu uşurinţă cantitatea obişnuită de sare ce se adaugă la mâncare. în acest fel puteţi consuma cantitatea dorită de lichide excluzând însă băuturile îndulcite (suc, sirop, lichior, nectar, pepsi, etc) şi cele alcoolice. - Sunt total interzise: Zahărul, toate dulciurile concentrate, făinoasele şi depăşirea cantităţilor prescrise de pâine şi cartofi. - dintre fructe sunt interzise: fructele uscate, cele oleaginoase şi dintre cele ce se consumă proaspete: strugurii, prunele, cireşele pietroase, perele pergamute. - Felurile vor fi cât mai variate pentru ca regimul să poată fi ţinut în timp. Se folosesc regimuri şi mai restrictive, cu 400 - 600 sau 800 calorii. De exemplu: regimul de 240 calorii permite 300 g brânză de vaci pe zi, regimul lactat 1 litru de lapte pe zi, aduce aproximativ 600 calorii, iar regimul de fructe, de exemplu 1 kg de mere aduce 400 calorii. în condiţii de spital, se poate folosi şi postul absolut. Bolnavul stă în repaus la pat, şi primeşte 1500 - 2500 ml ceai îndulcit cu zaharină, cu suplimentarea vitaminelor pe cale parenterală (clinica de boli de nutriţie şi boli metabolice din Bucureşti). Un asemenea regim restrictiv nu este posibil decât timp foarte limitat. Alte variante de regimuri hipocalorice, au fost prezentate la capitolul noţiuni de alimentaţie şi dietetică, diete cu caracter mai general. Dintre acestea cităm: dieta hidrozaharată, regimul hipo-caloric, regimul hipolipidic, (hipocolesteronemiant), regimul vegetarian, regimul Se crudităţi, lactoovo-vegetarian, cura de fructe etc. Cultura fizică, este un adjuvant preţios al regimului. Se practică cultura fizică medicală în centre specializate, dar mai accesibilă este cultura fizică liberă pe care o efectuează bolnavul însăşi, singur. Eforturile fizice vor fi moderate, zilnice şi practicate toată viaţa. Nu se recomandă eforturi fizice mari, sporadice, care cresc apetitul şi setea. Se recomandă mersul pe jos 60 - 90 de minute zilnic, cros, ciclism, înot, patinaj, turism, gimnastică etc. Tratamentul balneo fizio-terapic este tot un factor adjuvant. Constă în proceduri termo-terapice (băi de aburi, băi de lumină), masaj, duş cu presiune, etc. Tratamentul medical nu acţionează în obezitate pe măsura aşteptărilor. Se folosesc medicamente pentru inhibarea apetitului crescut, pentru stimularea catabolismului şi diuretice pentru eliminarea apei. Dintre anorexigene: Anapetolul, Silutinul şi Gastrofibranul care provoacă saţietate precoce. Silutinul se administrează un drajeu cu 30 minute înaintea celor trei mese, iar Gastrofibranul 4-5 tablete, când apare senzaţia de foame. Tratamentul durează maximum 1-2 luni. 12.5. DENUTRITIA Definiţie. Prin denutriţie sau slăbire se înţelege pierderea în greutate, cu 10 - 15%. în funcţie de gradul pierderii ponderale există mai multe grade de denutriţie. Caşexia este cea mai severă formă. Etiopatogenie se deosebeşte: - denutriţia primară, care apare prin lipsă de aport a principiilor alimentare (subali-mentafie) şi - denutriţia secundară, cauzată de incapacitatea temporară sau definitivă de a ingera sau utiliza principiile alimentare. în continuare prezentăm principalele cauze: - boli digestive: gastrectomia, colitele, cirozele hepatice, ulcerul etc. - boli neuroendocrine: caşexia hipofizară, boala Basedow, boala Addison - boli infecţioase: dizenteria, febra tifoidă etc. - boli cronice: cancerul, tuberculoza pulmonară, unele anemii, boli de sistem, infecţii, etc. - abuz de toxice: alcoolism, tabagism. - arsuri, supuraţii cronice, albuminurie - anorexia psihică - denutriţia iatrogenă prin prescrierea de regimuri neechilibrate, sumare, prin abuzul consumării anumitor medicamente etc. Precizăm că există două tipuri de slăbire: slabul stenic care este o stare fiziologică şi slabul astenic care este o boală (denutriţie). Slabul stenic este slab constituţional. El îşi păstrează vigoarea şi forţa de muncă, consumă o raţie calorică normală sau chiar exagerată. Simptomatologia este bogată şi depinde de gradul de nutriţie. - Slăbirea este semnul principal. Edemul carenţial poate masca slăbirea. - Astenia este obişnuită şi se însoţeşte de scăderea rezistenţei la efort şi frig (frilozi-tatea). - Apar frecvent ptoze viscerale, pielea este uscată, părul rar, facisul cu obraji emaciaţi, buzele subţiri, ochii înfundaţi, faţa pigmentată, limba depapilată. - De asemenea apar semne diferite: puls rar, hipotensiune, polakiurie şi poliurie, edeme deplasabile cu poziţia corpului, amenoree, scăderea potentei sexuale la bărbaţi, modificări osoase mai ales la nivelul coloanei vertebrale datorită osteoporozei şi osteomalaciei. Uneori pot apare manifestări neurologice ca polinevrite, abolirea reflexelor insomnie, indiferenţă, facies imobil. - Semne de avitaminoză B2 (Glosită cu limba roşie depapilată, Cheilită angulară) şi uneori semne de pelagră (diaree, astenie, pigmentare, eritem). - Semne biologice: hipoproteinemie, anemie, hipoglicemie, hipoclorhidrie, hipocoles-terolemie, scăderea calciului şi fosforului şi scăderea metabolismului bazai. Evoluţie. Cu timpul creşte receptivitatea faţă de multe boli, apar frecvent complicaţii infecţioase (gripă, pneumonie, tuberculoză pulmonară), cicatrizarea plăgilor diminua prin scăderea anticorpilor şi activitatea deficitară a leucocitelor. Tratament - Igiena bolnavului trebuie realizată cu multă grijă. - Regimul va urmări pozitivarea bilanţului caloric, crescând aportul şi limitând pierderile. Regimul va fi hipercaloric, hiperproteic, hipolipidic relativ şi ndrmoglucidic. Se va prescrie o dietă echilibrată, bogată în proteine (lapte, carne, brânză, ouă), cu evitarea la început a grăsimilor care dau saţietate şi a dulciurilor concentrate. Regimul va fi lărgit progresiv, în etape, administrându-se preparate puţin voluminoase, uşor acidulate şi reci. Proteinele vor fi crescute progresiv până la 2 g/kg corp/zi, iar raţia calorică până la 50 calorii/kg corp/zi. Reducerea sării grăbeşte mobilizarea edemelor. Laptele nefiind bine tolerat, se administrează zaharat, acidifiat, răcit şi aromatizat. Mesele vor fi fractionate şi frecvente (6/zi). în cazuri speciale, se va recurge la alimentaţia prin sondă, urmată de alimentaţia lichidă. Medicaţia. Se administrează Rezerpină (0,50 - 0,75 mg) dar este rău suportată, insulina în doze mici, izoniazida (300 mg/zi), cortizon (5-l0 mg prednison/zi), medicaţia anabolizantă (Androstenolon, Decanofort, Madiol etc) şi vitamine (Vitamina'C şi Complex B). Un progres important îl reprezintă antagoniştii histaminei şi serotoninei (Peritol, Periactil), 3-4 comprimate de 4 mg/zi. Nici un tratament nu este eficace fără îndepărtarea sau tratamentul cauzei care a determinat denutriţia. 12.6. HIPERLIPIDEMIILE (Hiperlipoproteinemiile) Definiţie. Hiperlipoproteinemiile sunt boli caracterizate prin creşterea concentraţiei plasmatice a colesterolului sau trigliceridelor. Ele realizează tablouri clinice de hiperco-lesterolemie, hipertrigliceridemie, sau asocierea lor. Pentru înţelegerea acestor boli este necesară clarificarea noţiunii de lipoproteine. Lipoproteinele sunt molecule mari de lipide cuplate cu proteine (apoproteina). Reprezintă 590 MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ forma circulantă a lipidelor. Se cunosc patru forme majore de lipoproteine: chilomicroni, lipoproteine cu densitate joasă (L.D.L), lipoproteine cu densitate foarte joasă (V.L.D.L) şi lipoproteine cu densitate înaltă. Hiperlipoproteinemiile reprezintă o anomalie biochimică, caracterizată prin creşterea plasmatică a uneia sau a două clase majore de lipoproteine. în geneza lor joacă rol factorii genetici sau câştigaţi. Frecvenţa lor în ţările avansate economic este de 14,9% din populaţie. Există o legătură strânsă între aceste boli şi diferitele boli degenerative, în special ateroscleroza. Combaterea lor prin diete este posibilă. După O.M.S., se deosebesc mai multe tipuri de hiperlipoproteinemii: - tipul I, chilomicronemia bazală, - tipul Ha, hiper L.D.L. (în continuare vom folosi abreviaţiunile) - tipul lib, hiper L.D.L. + hiper V.L.D.L. - tipul III, cu creşterea L.D.L. -tipul IV, hiper V.L.D.L. - tipul V, chilomicronemia bazală + hiper V.L.D.L. Aceste tipuri nu reprezintă o boală ci numai notarea modificărilor lipoproteinelor. Importanţa lor a crescut în ultimii ani, datorită creşterii frecvenţei, rolului aterogen demonstrat şi asocierii cu obezitatea, diabetul zaharat, pancreatita acută, hiperuricemiile, guta, litiaza biliară şi artropatiile. în geneza lipoproteinelor joacă rol unele enzime dintre care cea mai importantă este lipoproteinlipaza. Aceasta esterifică monogliceridele cu acizi graşi cu lanţ lung, formând trigliceridele şi esterifică colesterolul. Forme clinice. Hiperlipoproteinemia familială tip I. Este o boală foarte rară (o anomalie genetică). S-au izolat trei forme clinice: cu deficit de lipoproteinlipaza, cu deficit de apoproteină şi forma combinată. Clinic tabloul se conturează din primii ani ai copilăriei, cu dureri abdominale, crize de pancreatită acută cu amilazemie normală, xantoame eruptive, hepatos-plenomegalie, dispnee şi demenţă. Biochimic trigliceridele ating valori foarte mari, iar lipoproteinlipaza şi apoproteină valori scăzute. Trigliceridele pot să scadă apreciabil prin dietă cu lipide de numai 20 g/zi. Hipercolesterolemia familială. Este o formă a hiperlipoproteinemiei familiale tip Ha, cu creşterea L.D.L. plasmatică, transmisă genetic şi care duce la apariţia precoce şi severă a aterosclerozei. Clinic apar depuneri de colesterol sub formă de xantoame tendinoase (tendo-nul ahilian şi membrul superior), xantoame tuberoase la cot, xantoame sub periostale la genunchi, xantelasma şi arc cornean. Ateroscleroza şi complicaţiile sale (moartea subită, infarctul miocardic şi cardiopatia ischemică), apar între 5 şi 20 de ani. Uneori pot apărea sufluri de stenoză aortică şi alteori insuficienţă cardiacă, poliartrită şi tenosinovită. Biochimic, colesterolemia este enormă, aproape de şase ori mai mare ca la normal. (> 650 mg%). Hiperlipoproteinemia familială tip III. Este o boală rară transmisă genetic. Apare la adulţi, în special la femei în menopauză, cu xantoame primare (palme galbene), şi xantoame tubo eruptive. Obezitatea şi ateroscleroza sunt aproape întotdeauna prezente. Biochimic, se constată hipercolesterolemie şi hipertrigliceridemie, care variază în funcţie de dieta hiperglucidică şi hiperlipidică. Certitudinea diagnosticului o dă deficitul de apoproteină E2 şi de creşterea apoproteinei E. Hipertrigliceridemia endogenă familială (tip IV - V). Este frecventă şi apare înjurai vârstei de 30 de ani. Clinic apar xantoame eruptive pe fese şi antebraţe. Când valorile tri-gliceridelor sunt foarte ridicate, apar crize de pancreatită acută. Obezitatea apare când hiperlipoproteinemia este de tip V. Bolnavii consumă excesiv alimente, în special glucide. Mai târziu apare ateroscleroza cu complicaţiile sale, diabetul zaharat şi litiaza biliară. în tipul V, cauzele pot fi hipotiroidia, diabetul decompensat, terapia cu anticoncepţionale, alcoolul şi corticoterapia. Biochimic, trigliceridele sunt mult crescute. Analiza lipoproteinelor precizează tipul. Hiperlipoproteinemia familială, tip V. Apare fie ca o variantă a formei precedente, fie ca o formă independentă. De obicei apare la vârsta de 30 - 40 de ani, cu prezenţa sindromului chilomicronemic, asociat cu o neuropatie senzitivă şi cu obezitate. Lipoproteinli-paza este prezentă în toate cazurile de tip V. Unele tipuri de Hiperlipoproteinemie, sunt secundare diabetului zaharat (tipul I, III şi V). Acestea apar în diabetul insulino dependent decompensat, cu sau fură cetoacidoză şi sunt reversibile după echilibrarea diabetului. In celelalte cazuri este numai o asociere între diabet şi hiperlipoproteinemie. Nu există hiperlipoproteinemii secundare obezităţii. Totuşi la aproape 40% dintre bolnavii cu diabet şi aproape 30% dintre cei cu obezitate, se întâlneşte şi o formă de hiperlipoproteinemie. Legăturile cu ateroscleroza şi rolul lor ca factor de risc vascular este sigur. Unele studii arată chiar proprietatea predictivă, deci de a presupune apariţia unor localizări aterosclerotice (cerebrală, cardiacă, periferică), în unele hiperlipoproteinemii. Nu există o certitudine totuşi, deoarece hiperlipoproteinemia este frecvent asociată şi cu alţi factori de risc vascular, iar în geneza aterosclerozei joacă rol şi alţi factori (agregarea plachetelor cu trombogeneză, hipertensiunea arterială etc). Tratamentul hiperlipoproteinemiilor, foloseşte măsuri dietetice, cultura fizică medicală, medicaţia hipolipidemiantă şi uneori terapia chirurgicală. Prezentăm în continuare regimul elaborat de clinica de boli metabolice şi de nutriţie (I. Mincu), pentru tipurile I şi V. Regimul de tipul I de dislipemie (Hiperlipemia sensibilă la lipide şi Hiperchilomicronemii) Scopul prescrierii: Caracteristicile dietei: - Scăderea lipidelor sanghine. - Prevenirea apariţiei complicaţiilor. - NORMO sau HIPOCALORIC (în obezitate) - NORMOPROTIDIC - NORMOGLUCIDIC1) -HIPOLIPIDIC2) - BOGAT ÎN VITAMINA A. Lapte şi derivate: Carne şi peşte: - Lapte degresat, iaurt degresat, brânză de vaci slabă. - Carne slabă de vacă, viţel, iepure, căprioară, peşte slab: şalău, lin lipen, lostriţă, biban, ş.a. (se pregătesc fierte în apă, înăbuşite, la grătar, rasol). INTERZISE: - Cărnurile grase, de orice fel, mezelurile, viscerele, afomă- turile, conservele, peştele gras. 1In cazul regimului hipocaloric (obezitate) se va limita aportul de glucide. 2 Cantitativ poate fi normolipidic în cazul folosirii trigliceridelor cu lanţ mediu din punct de vedere cantitativ dacă sunt tolerate (eventual la copii). Ouă: Se permite albuşul preparat sub diverse forme: fiert, spume, sufleuri, bezele, zdrenţe la supă. Se poate permite 1-2 gălbenuşuri pe săptămână, înlocuind carnea în cantitate echivalentă d.p.v. al conţinutului în lipide. Pâine: - Se preferă cea intermediară sau integrară (200-250 g/zi) rece, veche de o zi, pâine de secară, covrigi cu sare. Făinoase: PERMISE INTERZISE: Legume: PERMISE INTERZISE: Fructe: PERMISE INTERZISE: Dulciuri: PERMISE INTERZISE: Grăsimi: INTERZISE: Băuturi: PERMISE INTERZISE: Sodiu: Vitamine: Condimente: Supe: PERMISE: ■ Grisul, fulgi de ovăz, orezul, făina pentru legarea sosurilor. ■ Porumbul, meiul, pastele făinoase, preparate cu ou. ■ Cartofii (fierţi, piureuri) morcovii, spanacul, lobodă, lăptucile, castraveţii, roşiile, ardeii, fasolea verde, mazărea verde, vinetele, conopida, varza acră, (se vor prepara ca salate, piureuri, fierte a la grec). ■ Fasolea uscată, mazărea uscată, lintea, varza de Bruxelles, ţelina, ridichiile, ciupercile, guliile (care produc meteorism). - Toate (exceptând pe cele interzise) ca sucuri proaspete, salate, coapte, piureuri, compoturi. ■ ■ Smochinele, curmalele, nucile, alunele, arahidele. - Budinci (fără smântână), tarte cu fructe, bezele, spume de albuş, mereng, orez cu lapte degresat, gelatine cu brânză de vaci slabă, sau cu fructe, spumă de gris, creme de amidon fără ou. - Toate preparatele cu ou, cremele, îngheţatele, feuilletage-uri, prăjiturile cu nuci, migdale, alune. (Nuga, Marzipan), ciocolata, dulciurile, prăjiturile preparate cu grăsime. - Max. 1-2 linguriţe ca: uleiuri vegetale în completarea raţiei de lipide permisă (la salate crude). - în cazul utilizării trigliceridelor cu lanţ mediu se poate utiliza o cantitate mai mare dacă bolnavul le suportă. - Toate grăsimile animale şi cele modificate prin încălzire. - Apele minerale, ceaiurile, de fructe şi legume (cele permise) mustul. - Băuturile alcoolice sub orice formă, ceaiul de mentă. - Permis în cantitate normală (dacă nu sunt alte contraindicaţii). . - Din fructe şi legume. Se va asigura aportul de vitamina A din morcovi, creson, spanac, caise, zmeură, afine, şi eventual se va completa parenteral. - Permise: aromatele: mărar, pătrunjel, tarhon, leuştean, dafin, cimbru, nucşoară, piper, boia, muştar, oţet, vanilie, scorţişoară, chimen, ceapă etc. Bulionul degresat de carne sau peşte slab la care se poate adăuga puţin orez bine fiert, supele creme de legume, supe limpezi de legume, borşul de perişoare. Regimul în tipul IV de dislipidemie (hipertrigliceridemia endogenă. Lipemia indusă prin HC - Ahrens) - Permise: laptele sub diverse forme (proaspăt, iaurt, bătut), brânzeturi (de vaci, telemea, caş, ş.a). - Permise carnea de vacă, viţel, pasăre, vânat. Peştele de diverse specii (preparate fierte, înăbuşite, fripte, rasol etc). - Permise proaspete, fierte, sau în preparate dietetice, în diverse preparate. - Se va da în cantitate limitată (în funcţie de cantitatea de glucide permise) intermediară, veche de o zi. - Interzise (eventual se vor da în completarea raţiei de glucide permise, dar limitat). - Cele cu 5% glucide: conopida, sparanghelul, lăptucile, spanacul, păpădia, ştevia, andivele, ardeii graşi, vinetele, dovleceii, bamele, castraveţii, fasolea verde, roşiile. - Cele cu conţinut glucidic ridicat: morcovi, cartofi, ceapa, prazul, sfecla, ţelina, varza de Bruxelles, leguminoasele uscate, hreanul etc. Vor fi permise numai în cantitate limitată, în completarea raţiei de glucide admisă). - în cantitate limitată în funcţie de cantitatea totală de glucide: pepenele verde, coacăzele, portocalele, grepfruit-urile, mandarinele, lămâile, afinele, merele, cireşele timpurii. - Strugurii, prunele, bananele, curmalele, smochinele, perele pergamute etc. - Cele preparate cu ou, fructele permise (spume, gelatine, bezele, îngheţată ş.a) preparate fără zahăr (cu zaharină). - Toate dulciurile concentrate sub orice formă, dulceţurile, prăjiturile, torturile etc. Cultura fizică poate fi medicală sau liberă şi în linii mari se aseamănă celei descrise la obezitate. Tratamentul medicamentos este relativ bogat. Dinfre substanţele cele mai utilizate unele sunt neresorbabile iar altele sunt resorbabile. Dinte substanţele neresorbabile: Colestira-mina, în doze de 12 - 32 g/zi, care este o rezină schimbătoare de anioni, şi fixează în intestinul subţire acizii biliari, influenţând în special hipercolesterolemia primară şi Betasitos-terina (6 - 32 g/zi). Dinte substanţele resorbabile se foloseşte acidul nicotinic, betapiridil-carbinolul, Clofibratul şi derivaţii săi (bezafibrat, etofibrat, etofilin clofibrat). 12.7. HIPERURICEMIILE Prin Hiperuricemie se înţelege creşterea valorilor acidului uric în sânge, peste 70 mg la litru la bărbaţi şi 60 mg la femei. Creşterea valorilor uricemiei, constituie un factor de risc pentru gută, litiaza renală, nefropatia interstiţială etc. Homeostazia uraţilor plasmatici este menţinută de balanţa dintre aport (intrări) şi excreţie (ieşiri). Acidul uric este produsul de eliminare care rezultă din metabolismul nucleoproteinelor (purinelor). Aportul rezultă din ingestia de purine, din catabolismul nucleoproteinelor celulare şi din transformarea directă în acid uric, a unei părţi a purinelor sintetizate de organism plecând de la substanţele de care dispune (glicocol, glutamină, acid aspartic). Eliminările de acid uric, se realizează prin degradare intestinală şi eliminare prin rinichi. Acidul uric se găseşte liber în plasmă. Când ajunge la o limită de concentrare, precipită. Precipitarea în ţesuturi, care provoacă tofii gutoşi, poate fi redizolvată. Aceasta însemnează că tofii gutoşi pot fi influenţaţi prin tratament. în raport cu mecanismele care determină hiperuricemia, aceasta poate fi primară (idiopatică) sau secundară. Hiperuricemiileprimare, apar la 3% dintre adulţii bărbaţi (la femei mai puţin). în numeroase cazuri există un factor genetic. Se datoresc: - excesului de aport (nucleoproteinele aduse cu alimentele, substanţe uricogene ca alcoolul şi lipidele, catabolismul acizilor nucleici în ţesuturi). - exagerarea procesului sintezei "de novo" a purinelor. - eliminarea renală şi intestinală insuficientă a acidului uric. - distrugerea insuficientă a acidului uric în organism. Hiperuricemii secundare, apar în: - supraalimentaţia proteică în special purinică. - boli renale ca insuficienţa renală cronică, boala polichistică renală, pielonefrita cronică etc. - catabolismul exagerat al nucleoproteinelor celulare, care apare în poliglobulii, anemii hemolitice, sindroame mieloproliferative, mielom, leucoza mieloidă, neoplazii etc., cu hiperproducţie de acid uric endogen. - hiperuricemia medicamentoasă: după administrarea de diuretice (salidiuretice, diuretice mercuriane, acetazolamidă), după administrare de salicilat de sodiu sau aspirină. - în anumite boli ca diabetul cu cetoacidoză, inaniţie, obezitate. 12.7.1. GUTA 12.7.1.1 Definiţie Este o boală metabolică caracterizată biochimic prin hiperuricemie, iar clinic prin manifestări articulare acute sau cronice şi prin leziuni viscerale, în special renale. Numită în trecut podagră, este cea mai cunoscută manifestare a hiperuricemiei. Este o tulburare complexă a metabolismului proteic, asociată cu alterarea metabolismului lipidic şi glucidic. Etiopatogenie. Incidenţa gutei este variabilă (0,2 - 0,3 până la 2 - 5% din totalul artropatiilor reumatice). Sexul masculin este de obicei afectat, începând de la 30 - 40 de ani. La femei apare de obicei la menopauză, sub forma cronică. Se pare că abuzurile alimentare, sedentarismul sunt factori care pot fi puşi în discuţie. în trecut se întâlnea frecvent în rândul claselor avute. Astăzi se întâlneşte de obicei în straturile profesionale în legătură directă cu supraalimentaţia hiperproteică. Se insistă tot mai mult asupra eredităţii, factorii genetici fiind accentuaţi de condiţiile de mediu şi alimentaţie. Profilul subiectului cu risc de gută ar fi: fiecare al doilea subiect este supraponderal; 70 - 100% din subiect au o nefropatie urâţică, când apare primul acces de gută; la 60 -80% din cazuri apare hipertensiunea arterială; un procent similar prezintă tulburări ale metabolismului lipidic; circa 60% dintre gutoşi au o tulburare de tip diabetic (Seiler). Anatomie patologică. Leziunea caracteristică constă în formarea unor noduli de mărime variată (de la dimensiunea unei alune la cea a unei caise), localizat la nivelul articulaţiilor sau periarticular (la degete), ori la pavilionul urechii, numiţi toffi gutoşi. Tofful gutos conţine acid uric, calciu şi colesterol. Leziunile duc la distracţii osoase cu formarea de geode. 12.7.1.2. Simptomatologie. Se deosebeşte guta articulară şi guta abarticulară. 12.7.1.2.1. Guta articulară este forma clasică, obişnuită. Cuprinde patru etape în evoluţia sa: - Preguta adică predispoziţia la gută, clinica asimptomatică, egală cu hiperuricemia familială. - Accesul acut de gută. Apare de obicei la 50 de ani la bărbaţi şi 60 de ani la femei. Se delimitează factori favorizanţi şi factori declanşatori. - Factorii favorizanţi sunt: profesiunile expuse la abuz alimentar, deci la consum crescut de purine (bucătari, ospătari, mezelari, măcelari), microtraumatisme repetate, abuz de alcool sau băuturi acidulate cu acid carbonic, efortul fizic şi şederea îndelungată la pat, expunerea la frig şi umiditate, reacţii alergice, infecţii acute, intervenţii chirurgicale, surmenaj fizic şi intelectual, cure termale, roentgenterapie, eliminare urinară scăzută de acid uric. - factorii declanşatori sunt: fie creşterea bruscă a uricemiei peste 6,4 mg%, fie eliberarea în articulaţii de cristale din tofii cartilaginoşi sau sinoviali, care determină o reacţie inflamatorie acută. - prodroamele, apar la 65% dintre bolnavi. Acestea sunt: iritabilitate, astenie, insomnie, cefalee, constipaţie, anxietate, dureri gastrice, anorexie, colici ureterale, disurie, poliurie, frisoane, febră. Hiperuricemia poate lipsi în timpul accesului. - localizarea accesului acut este 70% din cazuri monoarticulară. Cu timpul accesele se înmulţesc şi prind şi alte articulaţii. Clinic accesul acut începe brusc, de obicei în plină noapte, rareori spre dimineaţă, sau după cum se spune la "cântarul cocoşilor". Durerea este violentă, insuportabilă, localizată articular în 80% din cazuri la articulaţia metatar-sofalangiană a degetului mare, halucele. Local se constată tumefacţie rapidă, turgescenta venelor, tegumente calde şi foarte dureroase la cea mai mică mişcare sau la atingere, coloraţie roşio-violacee. Dintre manifestările generale apar: febră, frisoane, tahicardie, cefalee, greaţă, vărsături, uneori flebită în jurul articulaţiei. Durerile se reduce în timpul zilei şi după 5-l0 zile, criza dispare uneori fără tratament. Cu timpul crizele devin mai frecvente, mai prelungite, mai puţin dureroase. Adeseori prind şi alte articulaţii. Se descrie o formă supraacută, o formă atenuată şi mai rar forme poliarticulare. - Perioadele dintre atacuri sunt asimptomatice, deşi boala progresează - Stadiul cronic, astăzi mai puţin întâlnit, se caracterizează prin accese frecvente la intervale tot mai scurte, prin prezenţa toffilor gutoşi la nivelul articulaţiilor şi prin apariţia artropatiilor uratice. Artropatiile apar la picior, gleznă, genunchi, mână, cot, pumn. Depunerea de uraţi provoacă leziuni degenerative, cu apariţia de artroze secundare, cu deformări şi anchiloze fibroase, cu tumefieri şi dureri permanente sau exacerbate de mişcări. Bolnavul poate deveni un adevărat invalid. Tofii gutoşi, se datoresc depunerii de acid uric în ţesutul mezenchimal, atât în părţile moi cât şi pe oase. Se dezvoltă pe nesimţite, şi apar în 50% din cazurile de gută. Uneori preced cu 1 - 2 ani primul atac. Tofii sunt granuloame nodulare şi se datoresc precipitării cristalelor de uraţi, au dimensiuni variabile, de la o gămălie de ac până la un ou de găină. Sunt moi sau pietroase şi uneori se inflamează sau se ulcerează. 12.7.1.2.2. Formele abarticulare apar sub forma afectării tendinoase, ale aponevrozelor palmare şi plantare, uneori ca localizări musculare (mialgii difuze care cedează la tratamentul cu uricozurice). Alteori sub formă de localizări hipodermice, flebite, nevralgii, arteriopatii etc. Teoretic orice ţesut poate fi impregnat cu acid uric. 12.7.1.3. Complicaţii - Litiaza urică, apare în 25% din cazuri. Poate să apară şi în formele abarticulare şi uneori chiar în cazurile cu valori normale ale uricemiei. Factorii esenţial este ph-ul urinar acid, care cedează greu la alcalinizarea urinei. Riscul major este infecţia urinară mult mai frecventă decât la alte forme de calculoză renală. - Nefropatia interstiţială gutoasă, apare la circa 20% dintre bolnavi. Poate apărea şi în cazuri de simple hiperuricemii şi poate surveni chiar în afara litiazei urice. Afectarea renală se manifestă prin proteinurie, leucociturie şi uneori hematurie microscopică. Se asociază adesea cu hipertensiunea arterială. Uneori evoluează către insuficienţa renală. 12.7.1.4. Tratament 1. Tratamentul accesului gutos se face cu: - Colchicina (folosită de peste 2000 de ani), administrată în comprimate de 1 mg, pornind de la 4 mg în prima zi, 3 mg a doua zi, 2 mg a treia zi etc. Dozele se scad în raport cu evoluţia şi se administrează de obicei două săptămâni, uneori mergând cu doze mici de 1 - 2 mg/zi până la 6 luni. Accesul acut dispare în mod obişnuit în 4 - 8 zile. Se poate administra şi i.v. - Fenilbutazona şi derivatul său Oxifenilbutazona dau rezultate superioare. Se administrează 0,5 - 1 g/zi, 5-6 zile, oral sau i.m. Efectele secundare sunt mai reduse ca cele care apar după Colchicina. - în atacurile severe, se administrează 40 - 50 u.i. A.C.T.H., la 12 ore i.m. sau Predni-son 20 - 40 mg în 24 de ore. - Agenţii uricozurici (Probenecid şi Sulfinpirazona), sau inhibitorii xantinoxidazei (Allopurinol), sunt mai indicaţi în formele cronice sau între crize. - Se completează tratamentul cu repaus la pat, regim lacto-fructo-vegetarian, hipocaloric şi bogat în lichide. 2. Tratamentul hiperuricemiilor şi al gutei între crize. - Regimul va fi hipocaloric, hipolipidic şi cu restricţie calorică globală. Normalizarea greutăţii scade până la 2 mg% hiperuricemia. Se interzic viscerele. Se interzic de asemenea alimentele excitante, alcoolul, condimentele, cafeaua şi ceaiul şi în general alimentele bogate în purine (ficat, creier, icre, rinichi, extracte de carne, sardele, mezeluri). Sunt permise zilnic până la 200 mg de purine. Se vor evita glucidele, grăsimile şi proteinele în exces. Se recomandă ingestia de 2 - 3 litri lichide în 24 de ore. - Medicaţia. Colchicina este mai puţin indicată (1 mg Colchicina timp mai îndelungat). - Uricozuricele, ca Probenecidul (Benemid), Sulfinpirazona (Anturan), şi derivaţii de benzofuran: Benziodarona, Benzarona (Amplivix, Fragivix), Benzbromarona, pot fi utile. Uricozuricele scad glicemia prin creşterea eliminării urinare de acid uric. - Uricostaticele, dau rezultate superioare. Dintre acestea se folosesc: Acidul orotic, care blochează acidul uric; inhibitorii xantinoxidazei, care se administrează în doze de 100 mg zilnic (uneori 400 mg), sub formă de Allopurinol, (Zyloric sau Milurit) şi Tiopurinol. - Uratoxidaza, este cel mai puternic uricostatic, scăzând cel mai mult uricemia. - Ca medicaţie adjuvantă, se administrează Fenilbutazona (6-8 zile, 300 - 800 mg/zi), Indometacin, Brufen, Prednison, deci medicaţia antiinflamatoare.