REUMATISMUL

REUMATISMUL 11.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE Şl FIZIOLOGIE Definiţie: articulaţia înseamnă modul de unire a două sau mai multor oase între ele. O "articulaţie-tip" este alcătuită din următoarele elemente: - extremităţi osoase, cu feţe articulare netede, plane sau bombate (excavate) şi sferice, care vin în contact, şi unele anexe (ex. meniscul); - cartilaje articulare (suprafeţe de alunecare); - capsula articulară şi ligamentele; - sinoviala, care secretă lichidul sinovial; menţionăm bursele seroase - adevărate pungi conjunctive situate sub tendoane sau muşchii articulari, în scopul de a le favoriza alunecarea (ex.: bursa subdeltoidiană, retrocalcaneană, bicepitală etc.); inflamaţiile lor determină bursitele. Funcţional, articulaţia este organul mişcării. Mişcările articulare sunt de mai multe feluri: alunecare, rostogolire, răsucire (rotaţie) şi opoziţie (flexie, extensie). Structură: tot ceea ce am descris mai sus ca element anatomic constructiv al articulaţiilor (os, cartilaje, capsule, muşchi, tendon etc.) este un singur tip de ţesut conjunctiv. Este ţesutul de joncţiune şi conjuncţie alcătuit din celulele conjunctive: fibrocite, fibre conjunctive (colagene) şi substanţa fundamentală, care uneşte toate aceste elemente şi asigură unitatea şi soliditatea ţesutului. Dar şi primele alterări tisulare ce caracterizează reumatismul sunt localizate tot pe substanţa fundamentală. Clasificare: reumatismul (de la cuvântul grec rheuma = curgere) este o afecţiune care interesează predominant articulaţiile. Termenul vrea să sugereze caracterul curgător, fluxionar sau chiar migrator al manifestărilor articulare. Manifestările reumatice sunt foarte variate şi sunt determinate de cauze diferite: cunoscute (microbiene sau nemicrobiene) şi necunoscute încă. Deşi în accepţia largă şi curentă a noţiunii termenul de reumatism a devenit aproape sinonim cu "suferinţă articulară", trebuie să spunem totuşi că există forme de reumatism şi nearticulare, acolo unde este ţesut conjunctiv (ex. muşchii). De aici şi cea mai acceptabilă clasificare, care împarte reumatismul ca boală, în două mari categorii, şi anume: articular şi nearticular sau abarticular. Reumatismul articular cuprinde două grupe mari, şi anume: - artrite (adică reumatism inflamator şi infecţios); - artroze (reumatism degenerativ). Prezentăm în tabelul XI clasificarea schematică a bolilor reumatismale. Clasificarea bolilor reumatismale (schemă) Tabelul XI 1. Reumatism articular Artrite R. Bouillaud-Sokolski caracter inflamator R. secundar infecţios P.C.E. (poliartrita cronică evolutivă sau poliartrita reumatoidă) Spondilita anchilozantă sau anchilopoietică (pelvispondilită) Artroze Spondiloze caracter degenerativ Artroze - Poliartroze 2. Reumatism abarticular - Periarterite (nearticular) inflamator - Nevralgii - Nevrite sau degenerativ - Mialgii - Miozite - Neuromialgii - Tendinite - Bursite - Tenosinovite 11.2. REUMATISMUL ARTICULAR ACUT (R.A.A.) Definiţie: reumatismul articular acut este o "boală care reprezintă urmarea unei infecţii cu streptococi din grupa A, în care se observă una sau mai multe dintre următoarele manifestări majore: poliartrita acută mobilă, cardită, coree, noduli subcutanaţi, eritem marginat. Bolnavul este expus recăderilor şi aceste recăderi pot agrava leziunea cardiacă". (Comitetul de experţi O.M.S. - 1966). R.A.A> (febră reumatică, reumatism infecţios, reumatism Bouillaud) este o boală a ţesutului conjunctiv, interesând întregul organism, afectând cu predilecţie inima şi articulaţiile; are caracter infecţios, debut acut şi evoluţie cronică, întreruptă de perioade acute. în timp ce manifestările articulare ale R.A.A. sunt trecătoare, vindecându-se fără urme, cele cardiace sunt importante şi grave, putând conduce la invaliditate (endocardită, miocardită) sau moarte. Importanţa carditei reumatismale rezultă din faptul că peste 40% din totalul bolilor cronice de inimă sunt de origine reumatică, iar înainte de 30 de ani proporţia creşte la 90%. Etiopatogenie: agresiunea streptococică explică tabloul clinic de stare infecţioasă acută, subacută, evolutivă sau recidivantă printr-un mecanism infecto-alergic. Rolul streptococului hemolitic din grupul A este dovedit de angina streptococică care precedă boala (evidentă clinic în 40% din cazuri şi bacteriologic, în 100%) şi de eficacitatea profilaxiei de lungă durată cu penicilină, care reduce mult frecvenţa recidivelor. Patogenia alergică se explică prin sensibilzarea organismului de către streptococii a-hemolitici din grupa A. Intervalul liber dintre angina sau faringita iniţială şi puseul acut reumatismal - interval în care se produc anticorpii - pledează pentru rolul alergiei. Se pare că un rol important îl deţine existenţa unei coincidenţe antigenice între streptococ şi muşchiul cardiac. în acest mod, anticorpii produşi de streptococ ar hipersensibiliza inima şi vasele, cu apariţia de auto-anticorpi anti-miocard. Infecţia streptococică este deci factorul determinant. Apariţia bolii depinde de natura streptococului, dar şi de receptivitatea individului. Existenţa a 50 de tipuri de streptococi în grupa A explică de ce imunitatea dobândită faţă de un anumit tip de streptococ permite o infecţie cu germeni de alte tipuri. Infecţia streptococică iniţială se exteriorizează sub forma unei angine banale eritematoase sau eritema-topultacee. Uneori, pot apărea forme grave - flegmon amigdalian sau forme uşoare - fa-ringite cu discretă jenă la deglutiţie. Este posibil ca infecţia streptococică de debut să fie mascată de o infecţie virală sau o infecţie nestreptococică. Perioada de latenţă - în medie 18 zile - permite instalarea procesului imuno-alergtc. Boala poate apărea la orice vârstă, dar are incidenţă maximă între 5 şi 15 ani. La adult se întâlneşte de obicei ca recidivă, ca un sindrom poliarticular de tip inflamator, asociat de obicei unei valvulopatii mitrale sau aortice. Boala apare frecvent iarna şi primăvara, sub forma unor mici epidemii de R.A.A., în aglomeraţii (dormitoare comune), în condiţii de igienă mediocre, oboseală, frig şi umiditate. Contagiunea diretă sau indirectă, prin purtători, este calea obişnuită. Anatomie patologică: în evoluţia R.A.A. se pot deosebi patru stadii: - Angina iniţială - streptococică, cu aspect pultaceu sau eritematos, alteori sub forma unei simple faringite. - Faza exsudativă, care debutează în ţesutul colagen cu degenerescentă fibrinoidă. - Faza productivă, caracterizată prin apariţia granulomului reumatic (Aschoff-Tala-laev). (Acest granulom are în partea centrală o zonă de necroză fibrinoidă, în jur celule gigante epitelioide şi la periferie, limfocite şi plasmocite.) - Stadiul cicatriceal, cu transformarea granulomului reumatic în ţesut fibios, responsabil de deformările valvulare. Simptomatologie: boala este precedată cel mai adesea de angină, amigdalită acută sau simplă faringită. Urmează o perioadă de vindecare aparentă de 1 - 3 săptămâni. în această perioadă apare uneori o stare subfebrilă, cu astenie, artralgii şi epistaxis - semne cunoscute sub denumirea de sindrom postanginos. După 1-3 săptămâni de la vindecarea angi-nei streptococice începe perioada de stare caracterizată prin: - Manifestări articulare: poliartrită acută mobilă, fugace, care interesează mai multe articulaţii în acelaşi timp, în special cele mari (şold, genunchi, tibiotarsiene), cu caracter inflamator (tumefiere, căldură, congestie şi dureri); caracteristica de "mobilă" este conferită de faptul că inflamaţia articulară se mută de la o articulaţie la alta (durata medie pentru o atingere articulară fiind de 4 - 5 zile); mişcările articulare sunt foarte dureroase; cu sau fără tratament poliartrită se vindecă fără sechele. - Manifestări generale: febră aproape constantă, mai ales la copii şi adolescenţi, cu puseuri de hipertermie la fiecare nouă atingere articulară sau viscerală, reacţionând la salicilat şi cortizon; tahicardie la fel de constantă, persistând şi după normalizarea temperaturii; paloare frapantă, transpiraţii abundente; uneori epistaxis. - Manifestări cutanate: nodozităţi Meynet de mărimea bobului de mazăre, nedure-roase, localizate în jurul articulaţiilor inflamate; eritem marginat; eritem nodos. - Manifestări viscerale: pleurezii, congestii pulmonare, nefrite, hepatite, dureri abdominale, uneori cu caracter pseudopendicular etc. - Manifestări nervoase: coree (mişcări involuntare şi dezordonate ale extremităţilor), reumatism cerebral (delir, confuzie, insomnie, anxietate, hipertermie). - Manifestări cardiace: sunt cele care conferă bolii nota de gravitate, justificând vechiul aforism potrivit căruia: "reumatismul linge articulaţiile, dar muşcă inima"; sunt mai frecvente la copil şi adolescent şi mult mai rare la adult. Termenul de cardită include afectarea miocardului şi a endocardului. Obişnuit, leziunea cardiacă apare în prima săptămână de boală; la necropsie este vizibilă aproape întotdeauna, chiar în absenţa manifestărilor clinice. Atingerea cardiacă trece uneori neobservată. Poate fi sugerată de creşterea temperaturii, nejustificată de prinderea articulaţiilor. Principalele semne clinice constau în: asurzirea zgomotelor cardiace, apariţia suflurilor (în ordine: holosistolic, la vârf; mezodiastolic, apical; diastolic, pe marginea stângă a sternului), schimbarea caracterului suflurilor preexistente, frecătură (semn de pericardită) şi atingerea miocardică minoră (tahicardie, zgomot de galop, suflu sistolic apical, tulburări de ritm şi conducere, în special P - R alungit) sau majoră (insuficienţă cardiacă cu evoluţie ireversibilă). Leziunile endocardului - stenoze sau insuficienţe - sunt localizate, în ordine, la valvulele mitrală (50%) şi aortică (20%), izolat sau împreună (30%). - Manifestări biologice: anemie discretă, hiperîeucocitoză, dar în special creşterea considerabilă a V.S.H. (cel mai bun test de urmărire a evoluţiei bolii) şi a fibrinogenului, creşterea Oj- şi y-globulinelor. Streptococul hemolitic este prezent în exsudatul faringian în timpul anginei (înaintea instituirii penicilinoterapiei), iar titrai A.S.L.O. (antistrepto-lizinele) este crescut la 15 zile de la debutul anginei (1 000 - 2 000 u). (10% din cazuri evoluează cu tiţru scăzut). Forme clinice particulare: forma cardiacă pură (febră, tahicardie, dispnee, asurzirea zgomotelor + semne biologice); forma articulară atipică (monoartrită, poliartralgii difuze etc.); forma infecţioasă cu tablou septicemie, forme abdominale (la tineri); forma cronică cu tablou numai biologic; forma articulară subacută durează câteva luni până la 1 - 2 ani, fără cardită); forma fibroasă (cu retracţii aponevrotice şi deformări); forma cardiacă malignă etc. Evoluţie: boala durează 3-4 săptămâni în formele uşoare şi câteva luni în cele severe. Copiii fac forme grave, datorită afectării frecvente a cordului. Formele maligne, cu pancardită şi hipertermie, evoluează către exitus. Recidivele sunt mai frecvente în primii ani de la primul puseu, la bolnavii cu titra A.S.L.O. ridicat, la bolnavii cu determinări cardiace şi la cei cu puseuri repetate de R.A.A. în antecedente. Recidivele pot fi asemănătoare sau nu primului puseu. Cu fiecare recidivă creşte riscul prinderii inimii sau al agravării leziunilor preexistente. Diagnosticul depinde de starea miocardului, importanţa leziunilor valvulare, numărul recidivelor, apariţia insuficienţei cardiace şi a altor complicaţii: grefă septică (endocardită lentă), embolii, tulburări de ritm şi de conducere. Diagnosticul este relativ uşor în prezenţa semnelor caracteristice de reumatism articular acut: poliartrită acută, febrilă, mobilă, cu semnele biologice prezentate, în contextul cărora apare o atingere cardiacă. Diagnosticul este dificil la copii şi dolescenti. Se observă în prezent, în special la adult, creşterea formelor clinice atipice, înşelătoare. La adult, caracteristicile "R.A.A. sunt: absenţa coreei şi a manifestărilor cutanate, frecvenţa formelor monoarticulare, numărul redus al recăderilor, atingerea redusă a inimii. Diagnosticul bolii se face pe baza criteriilor stabilite de Jones: prezenţa a două semne majore (cardită, poliartrită, coree, eritem marginat, noduli subcutanaţi) sau a unuia major şi a două minore (antecedente de R.A.A., artralgii, febră, prelungirea intervalului P - Q pe electrocardiogramă, semne umorale - V.S.H. accelerată, leucocitoză, proteină C reactivă - evidenţa unei infecţii streptococice în antecedente - angină + creşterea titrului A.S.L.O. - sua prezenţa streptococului hemolitic în cultura din exsudatul faringian. Profilaxia R.A.A. constă în tratamentul continuu cu Penicilină, Moldamin - 1 2000 000 u. la 14 zile, 5 ani de la episodul acut sau până la 20 de ani. Când suntem absolut siguri de cooperarea bolnavului, se recurge la Penicilina V, 2 comprimate oral/zi. Se practică amig-dalectomia şi se asanează infecţiile de focar, dentare, sub protecţia de Penicilină (1-2 milioane u.i/zi, intramuscular, la 6 ore). Toate infecţiile acute streptococice se tratează cu doze bactericide de Penicilină. Tratament: repausul absolut la pat este obligatoriu. Activitatea se reia după 6 săptămâni când nu a apărut cardită, după 2-3 luni în caz de cardită minimă şi după 3-6 luni (urmate de alte 6-l2 luni de activitate redusă) când există cardită severă. Antibioterapia cu Penicilină G (2 milioane u/zi i.m. la 6 ore) timp de 10 zile (Ampicilina sau Eritromi-cină în caz de rezistenţă) este obligatorie. în absenţa carditei, se instituie tratamentul antiinflamator cu Acid acetilsalicilic 6 g/zi, sub protecţie de antiacide, timp de 2 - 3 luni. Aminofenazona are efecte similare, dar pericolul agranulocitozei îi restrânge utilizarea. Corticoterapia rămâne tratamentul de elecţie, mai ales în cazurile în care coexistă cardita, la primul puseu şi în cazurile severe. Se administrează Prednison 1-l,5 mg/kilocorp/zi, doza reducându-se săptămânal, din a doua săptămână, iar durata tratamentului fiind de 8 - 12 săptămâni. Regimul hiposodat, antiacidele şi clorura de potasiu (2 g/zi) sunt mijloace de protecţie. 11.3. REUMATISMUL SECUNDAR INFECTIOS Definiţie: prin reumatism secundar infecţios se înţeleg anumite reumatisme articulare, determinate de diferite infecţii. Din acest punct de vedere, vom deosebi reumatismul infecţios secundar, de cauze cunoscute şi necunoscute. 11.3.1. REUMATISMUL SECUNDAR INFECŢIOS DE CAUZE CUNOSCUTE Este produs de infecţiile de focar sau unele boli infecţioase. Infecţiile de focar (amigdaliene, dentare, sinuzale), ce pot apărea la orice vârstă, determină monoartrite sau poliartrite (cu V.S.H. crescută şi leucocitoză), fenomene care cedează la un tratament antiinfecţios (antibiotice) şi antiinflamator (Aminofenazona, Fenilbutazonă etc.). Asanarea focarului de infecţie (de exemplu amigdalectomia) se impune după trecerea episodului acut. 11.3.1.1. REUMATISMUL PRIN BOLI INFECŢIOASE Reumatismul scarlatinos, care apare mai ales la adolescenţi sau adulţi în perioada de exantem sau/şi în convalescenţă, prezintă următoarele manifestări clinice: artralgii, artrite, care pot merge spre vindecare sau anchiloză. Tratamentul recurge la antibiotice (penicilină). Reumatismul gonococic, rar astăzi, este însă important prin urmările sale. Clinic, de la forma artralgică la forma de artrită cu hidrartroză, putem întâlni forma pseudoflegmonoasă, ce poate conduce la compromiterea totală a articulaţiei, la anchiloze definitive. Pot fi prinşi: pumnii, genunchii, gleznele, ca şi şoldul (coxita neisseriană, care este foarte gravă, dă leziuni mutilante, anchiloze, scurtare de membre etc.). Tratamentul, care implică antibiotice, vaccin antigonococic, trebuie făcut cu perseverenţă. Tratamentul sechelelor este foarte complex şi foarte îndelungat. El presupune toată gama baîneofizioterapiei şi kineziterapiei, despre care vom vorbi într-un capitol aparte. Reumatismul dizenterie: este vorba de artrite care apar în cursul enterocolitelor dizen-teriforme sau al epidemiilor de dizenterie (într-o proporţie de 1 - 10%). Artritele tifo-paratifice: infecţia tifo-paratifică afectează sau coloana vertebrală, sau diferite articulaţii, sub formă de mono- ori poliartrite, cu evoluţie benignă sau alteori spre anchiloze. 11.3.1.2. ARTRITELE SPECIFICE Artrita tuberculoasă: mai poartă şi denumirea de reumatism Poncet. Boala afectează copii care suferă de tuberculoză sau prezintă semne de impregnaţie bacilară şi îmbracă unul dintre următoarele forme: artralgică, hidrartrozică, poliarticulară, anchilozantă (plastică). Artrita luetică apare în perioada secundară a sifilisului şi îmbracă aceleaşi forme: artralgică monoartritică, poliarticulară. Artritele pot apărea şi în perioada terţiară, leziunile fiind sclero-gomoase, mutilante. Artropatia tabetică, nedureroasă, conferă genunchiului un aspect voluminos, tumoral. Reumatismul subacut, denumit şi reumatism Ravault-Vignol, prinde mai ales genunchii şi gleznele, cu inflamaţii articulare mai puţin explozive şi febră. Seamănă cu reumatismul Bouillaud-Sokolski, dar nu prinde inima, şi cu P.C.E., dar evoluţia bună îl diferenţiază şi de această formă. Titrul A.S.L.O. este normal sau uşor crescut. Tratamentul este acelaşi ca în P.C.E. Reumatismul palindromic este caracterizat prin puseuri de artrită care ţin câteva ore sau câteva zile, după care toate fenomenele dispar. Recidivele sunt frecvente. V.S.H. este normal; afebrilitate. Este întâlnit rar, poate evolua către P.C.E. Reumatismul alergic (Kahlmetter) este o formă de reumatism caracterizată prin artral-gii sau artrite, însoţite de urticarie, stare febrilă. Cedează la antialergice. Tratament: în reumatismul infecţios, tratamentul este în primul rând etiologic. Având în vedere rolul infecţiei care determină inflamaţia articulaţiilor, se va face un tratament antiinfecţios (antibiotice, chiar în asociere) şi antiinflamator (Aminofenazonă, Fenilbuta-zonă etc.); de asemenea este indicată vitaminoterapia (B1,B6, C). în cazul în care apar sechele (redori, anchiloze etc.) se va face un tratament complex (balnefizioterapie şi kineziterapie - terapie prin mişcare), care să redea bolnavului funcţionalitatea sa articulară integral sau parţial, pentru ca aceasta să poată fi redat muncii sale sau altei munci, adaptate la noua sa stare. 11.3.2. BOLI REUMATISMALE INFECŢIOASE DE CAUZĂ NECUNOSCUTĂ Există şi boli reumatismale infecţioase, a căror cauză nu este cunoscută şi anume: - Poliartrita reumatoidă sau P.C.E. (poliartrita cronică evolutivă). - Spondilita anghilozantă (S.A.) sau pelvispondilita. 11.3.2.1. POLIARTRITA REUMATOIDĂ (P.R.) Definiţie: poliartrita reumatoidă (poliartrita cronică evolutivă) este o inflamaţie poliarticulară, cronică, care evoluează îndelungat, cu puseuri acute, localizată de predilecţie la articulaţiile mici ale extremităţilor, simetrică, cu modificări radiologice de osteoporoză şi teste biologice pozitive pentru factorii reumatoizi. Spre deosebite de reumatismul articular acut, care "muşcă inima şi linge articulaţiile", poliartrita reumatoidă nu interesează inima, dar "muşcă articulaţiile" şi când şi-a împlântat dinţii în articulaţii, nu le mai lasă, până la distrugerea lor mai mult sau mai puţin completă" (De Seze). Este cea mai invalidantă dintre formele de reumatism Etiopatogenie: boala afectează în special sexul feminin, la vârste tinere (25 - 40 de ani). Se pare că un rol adjuvant îl joacă climatul rece şi umed. Astăzi P.R. este privită ca o boală imunologică. La aceasta a contribuit descoperirea factorului reumatoid, care este o imunoglobulină M anti-imunoglobulină G, deci un anticorp anti-gammaglobulinic, produs de celulele limfoplasmocitare. Al doilea element care pledează pentru originea imunologică este prezenţa în articulaţiile bolnavului cu P.R. a polinuclearelor cu incluziuni, denumite ragocite. Incluziunile acestora conţin imunoglobuline. P.R. apare deci ca o boală imunologică cu localizare articulară, având ca primă manifestare sinovita reuma-toidă. Stimulul antigenic este încă necunoscut. Se discută despre rolul unui streptobacil, hemofil, al unei micoplasme, despre virusurile persistente, latente. Anatomie patologică: macroscopic, leziunile în P.R. sunt distructive, interesând toate elementele articulare: sinoviala, capsula, cartilajele, epifizele osoase, ca şi formaţiunile periarticulare (muşchii, tendoanele). Leziunea debutează la nivelul sinovialei, care devine granuloasă, burjonează (înmugureşte) şi, de aici, prinde cartilajul articular, pe care-l distruge, în locul ţesutului distrus apare ţesut fibros, care face să adere cele două suprafeţe osoase, diminuând mişcările şi producându-se anchiloza fibroasă parţială. Totodată, osteoporoza - care este un semn precoce în P.R. - conduce la formarea cariilor osoase în epifize (microgeode). în acest fel nu va întârzia să apară osificarea prin infiltrări calcice, determinând sudarea extremităţilor osoase, şi deci, anchiloza osoasă definitivă. în continuare, capsula şi tendoanele vor prezenta edem şi muşchii vor fi atrofiaţi. Simptomatologie: în evoluţia bolii se deosebesc patru stadii: stadiul I (polialgic), dominat de durere; stadiul II (exsudativ), în care, alături de durere, apar redoarea articulară, tumefacţiile şi deformările articulare; stadiul III (proliferativ), dominat de atrofii musculare, anchiloze şi subluxaţii; stadiul IV (terminal, reprezentând ultima fază din evoluţia bolii), apare după 15 - 20 de ani de la debut, bolnavul devenind un invalid care-şi petrece toată viaţa în pat. După intensitatea osteoporozei, a deformărilor articulare şi a anchilozelor, se deosebesc: stadiul precoce (I), fără leziuni distructive, dar cu discretă osteoporoză şi capacitate funcţională completă; stadiul moderat (II), cu osteoporoză, durere, re~ doare, redusă atrofie musculară şi capacitate funcţională încă normală; stadiul sever (III), cu osteoporoză, leziuni distructive întinse, mari atrofii musculare şi deformări articulare (subluxaţii) şi capacitate funcţională limitată; stadiul terminal (IV), cu osteoporoză, leziuni distructive mari, anchiloză osoasă, atrofii musculare întinse, mari deformări articulare şi infirmitate importantă, bolnavul fiind obligat să stea în pat sau în fotoliu şi neputându-se ocupa de sine. Diagnosticul P.R. în perioadele avansate este relativ uşor, dar atenţia trebuie îndreptată către diagnosticul precoce. S-au elaborat 11 criterii pentru stabilirea diagnosticului în faza incipientă: 1) redoare articulară matinală; 2) durere sau sensibilitate la mobilizare la cel puţin o articulaţie; 3) tumefierea părţilor moi la cel puţin una dintre articulaţii, pe o durată minimă de 6 săptămâni: 4) tumefierea (observată de medic) a uneia sau mai multor articulaţii într-un interval de 3 luni; 5) tumefierea articulară simetrică (observată de medic), cu atingerea articulară, chiar fără simetrie absolută, a articulaţiilor metacar-pofalangiene, interfalangiene proximale sau metatarso-falangiene, dar nu şi a interfalan-gienelor distale; 6) nodozităţi subcutanate (observate de medic); 7) leziuni radiologice tipice, cel puţin cu decalcifiere osoasă (modifcările degenerative nu exclud o P.R.); 8) reacţia de hemaglutmare pozitivă pentru factorul reumatoid (pozitivă la mai mult de 5% faţă de cazurile-martor); 9) lichidul sinovial sărac în mucină; 10) prezenţa a cel puţin trei din alterările histologice ale sinovialei: hipertrofie viloasă, infiltraţie limfopasmocitară cu , tendinţă la formare de noduli limfocitari, depozite de fibrină la suprafaţa sinovialei, proliferare de celule sinoviale superficiale, focare de necroză; 11) prezenţa hitologică a nodulului reumatoid în nodozitătile subcutanate. Pentru un diagnostic probabil sunt necesare 4 criterii, pentru un diagnostic sigur 4-7, iar pentru unul evident 7 criterii. După opinia altor autori, P.R. este clasică dacă 7-8 criterii sunt prezente, definită în cazul a 5 - 6 criterii, probabilă când 3-4 criterii sunt satisfăcute, durata seninelor articualre fiind de cel puţin 3-4 săptămâni. în practică, diagnosticul de P.R. este sugerat "când, la o femeie, se instalează insidios tumefacţii dureroase ale articulaţiei mterfalangiene proximale sau metacarpo-falangiene, cu tendinţă la simetrie, însoţite de redoarea matinală a mâinilor, alterarea stării generale şi V.S.H. crescută, chiar dacă serologia este negativă". In perioada de stare, boala este dominată de manifestările articulare: dureri, tumefacţii, devieri, deformări şi anchiloze. Limitarea mişcărilor este accentuată datorită atât durerilor, cât şi contracturilor musculare, care contribuie în mare măsură şi la apariţia devierilor şi deformărilor. în primul rând sunt interesate articulaţiile metacarpo-falangiene şi mai târziu celelalte. Alături de manifestările articulare se întâlnesc atrofii musculare dureroase, modificări ale tegumentelor (subţiate, netede, pigmentate, cu unghii uscate şi friabile), nodozităţi subcutanate, manifestări oculare (irite, iridociclite). în perioadele evolutive starea generală este alterată; se consemnează subfebrilitatea şi prezenţa semnelor biologice: V.S.H. depăşeşte la oră 30 - 80 mm; leucocitoză discretă; ragocite în lichidul sinovial; factori antinucleari în ser, dar mai ales pozitivitatea probelor Waaler-Rose şi Latex, care evidenţiază prezenţa factorului reumatoid. Examenul radiologie pune în evidenţă osteoporoza, la început limitată, la nivelul oaselor carpului, mai târziu difuză şi însoţită de microgeode, iar în formele avansate - dispariţia spaţiilor articulare, sublu-xaţii, anchiloze osoase. înfaza terminală, bolnavul a devenit un invalid total, caşectic, cu infirmităţi grave. în acest stadiu procesul inflamator de obicei se stinge, deşi pot apărea noi puseuri. Diagnosticul pozitiv .se bazează. în stadiul iniţial, precoce, pe criteriile enunţate, iar în stadiile tardive, pe tablourile clinic, articular - dominat de artralgii, redoare, tumefacţii, deviaţii, deformări şi anchiloze articulare (osteoporoză şi microgeode) - şi biologic. Diagnosticul diferenţial trebuie să aibă în vedere lupusul eritematos diseminat (leuco-penie, V.S.H. crescută, erupţie facială "în fluture", anticorpi antinucleari în ser), guta pseudoreumatoidă (tofi gutoşi, hiperuricemie, proba cu colchicină pozitivă), R.A.A. în special forma subacută sau reumatismul fibros Jaccoud, spondilita anchilozantă (sexul masculin, semnele radiologice la nivelul coloanei vertebrale), artrozele active (vârstă înaintată, prinderea articulaţiilor mari), reumatismul psoriazic (placarde psoriazice), artrita gonococică (mono- sau oligoartrită, mai ales la picior, infecţie gonococică), sindromul Reiter (uretrită, conjunctivită, keratodermie, balanită, diaree), reumatismul palindromic (puseu dureros poliarticular reversibil în ore sau zile, cu V.S.H. normală) etc. Forme clinice: - Sindromul Felty, foarte grav, la care se asociază splenomegalia, leu-copenia, adenopatia şi pigmentaţia brună a feţei şi extremităţilor, cu alterarea stării generale, conduce la exitus. - Boala Chauffard-Still apare între 2 şi 6 ani şi se caracterizează prin patru semne importante: a) artrite; b) poliadenopatie; c) splenomegalie; d) alterarea stării generale. - Sindromul Fiessinger-Leroy - caracterizat prin triada: uretrită, conjunctivită, artrită -este determinat de o infecţie dizenterică. - Sindromul Gougerot-Sjogren este o P.R. la care se adaugă fenomene oculare (kera-toconjunctivită uscată: "bolnavii nu pot plânge"); salivare: parotidele, mai rar submaxi-larele şi sublingualele sunt hipertrofiate şi dureroase; saliva este groasă şi vâscoasă; apare senzaţia de uscăciune intensivă a gurii iar glandele salivare suferă un proces de atiofie. - Forma cu sinovită exsudativă se caracterizează prin lichid intraarticular în mare cantitate; forma osteolizantă a falangelor, cu degete telescopate etc. Evoluţie - Complicaţii - Prognostic: boala are o evoluţie îndelungată, cronică. P.R. poate fi oprită în evoluţie în oricare stadiu, prin tratament sau spontan, sau poate evolua spre caşexie şi exitus (prin una din complicaţiile intercurente). în orice caz, duce la infirmităţi care pun probleme importante în legătură cu tratamentul şi recuperarea funcţională a bolnavilor. Prognosticul este rezervat, datorită caracterului invalidant al bolii. Depinde însă de depistarea cât mai precoc6 a bolii şi de instituirea precoce a tratamentului. Tratament: în poliartrita reumatoidă acesta este complex şi de lungă durată, în vederea recuperării funcţionale a bolnavului, prin aceasta înţelegându-se-refacerea capacităţii funcţionale a bolnavului (O.M.S.) pentru ca acesta: - să poată fi încadrat în munca sa anterioară; - să poată fi trecut într-o altă activitate, conformă cu starea sa; - să corespundă unei munci asistate sau ajutate; - să se autoservească. Deci, nu se poate vorbi de tratament în P.R. fără recuperare. Obiectivele recuperării sunt: 1) stabilizarea bolii; 2) prevenirea devierilor, deformărilor şi anchilozelor; 3) combaterea retracţiilor şi redorilor; 4) refacerea parţială sau completă a capacităţii funcţionale motorii a bolnavilor. în vederea acestui scop tratamentul trebuie să îndeplinească următoarele condiţii generale: să fie precoce, continuu (adică în etape, cu pauze) şi complex (medicamentos, balneofizical, kineziterapie etc.). Deşi poate urma o oarecare schemă, tratamentul nu va fi uniform; el trebuie adaptat fiecărui bolnav, care-şi "face boala lui", cu alte cuvinte tratamentul trebuie individualizat. Tratamentul profilactic constă în asanarea focarelor infecţioase, deşi nu s-au observat legături între acestea şi ameliorarea bolii. Se pare totuşi că ace„st tratament prezintă un avantaj care constă în evitarea complicaţiilor şi toleranţa mai bună a celorlalţi factori terapeutici. Tratamentul curativ face apel la: - Tratamentul igieno-dietetic: repaus la pat (uneori chiar aparat gipsat - 7 - 8 zile), în poziţie relaxată, decontracturată, sub supravegherea permanentă a asistentei medicale. în ceea ce priveşte dieta, bolnavilor li se recomandă un regim alimentar bogat în proteine, vitamine, săruri minerale, grăsimi. Mediul ambiant trebuie să fie cald şi uscat. - Tratamentul medicamentos: utilizează 5 tipuri de medicamente: - Aspirina este cea mai puţin periculoasă, dar şi cea mai puţin activă. Acţionează anti-piretic, antalgic şi antiinflamator (parţial prin hipersecreţie de cortizol), în doză de 3 -4/zi. Aspirina efervescentă, cea asociată cu un antiacid sau cea micronizată sunt de preferat. Efectul redus şi reacţiile adverse (hemoragii digestive) îi restrâng utilitatea. > - Fenamaţii (acidul mefanamic, niflumic) sunt greu toleraţi; Soripalul, la fel. Brufenul, antiinflamator nesteroid, administrat oral (3-6 drajeuri de 200 mg/zi) sau în supozitoare, are efect asupra durerilor şi redorii articulare. Fenilbutazona dă rezultate mai bune în spondilită. Produsul este comercializat sub" formă de comprimate de 200 mg sau supozitoare de 250 mg; oxifenilbutazona (Tanderil) - 2 - 3 drajeuri de 100 mg/zi şi Voltarenul - 1 - 3 tablete/zi - sunt mai bine tolerate. Deoarece reacţiile adverse sunt numeroase şi grave (digestive, retenţie hidrosalină etc.), Fenilbutazona şi derivaţii săi nu reprezintă o medicaţie de cursă lungă, ci numai de atac (7-l0 zile). Indometacinul, în doză de 50 - 100 mg/zi, este foarte util, dar toleranţa sa rămâne redusă. Antimalaricele de sinteză (Clorochina, 300 mg/zi, şi Hidroxiclorochin, 600 mg/zi) sunt mult întrebuinţate. Retinopatia, tulburările digestive şi nervoase le scad toleranţa. - Sărurile de aur (crizoterapia), introduse în tratamentul P.R. încă din 1929 (Forestier), îşi păstrează încă indicaţiile. Se utilizează Alocrizina, Solganul B oleosum i.m., Mioral, Aurol etc. Reacţiile adverse sunt frecvente: prurit, eritrodermie, stomatită, diaree, nefroză, mieloză aplastică. Fiecare serie totalizează 0,5 - 1 g aur metilic săptămânal, doza nedepăşind 3-5 cg. Intre serii pauza este de 2 luni. Dacă prima serie este ineficientă, nu se continuă tratamentul. Este bine ca bolnavul să aibă seringă personală de 1 ml. Primele injecţii se fac în doze progresive (1-2-3 cg). 50% din bolnavi beneficiază de ameliorări. Este bine să nu se înceapă tratamentul cu săruri de aur, ci cu antireumatice. - Imunosupresoarele sunt din ce în ce mai utilizate, pe baza conceptului cu privire la patogenia imunologică a P.R. Eficacitatea este neîndoielnică. Cele mai folosite sunt: Clorambucilul (6 comprimate de 2 mg/zi), Ciclofosfamida (Endoxanul) (50 - 150 mg/zi), Azatioprina (Imuran), Methotrexatul, Natulanul şi în ultimul timp, D-Penicilamina - un antibiotic care poate scinda molecula de IgM. Terapia imunosupresivă rămâne totuşi o metodă de excepţie, datorită numeroaselor accidente şi incidente. - Corticoterapia este întrebuinţată când medicaţiile precedente, izolate sau în asociere, nu mai dau rezultate. în mod curent se utilizează Prednison (Supercortil), în tablete de 5 mg, şi Superprednol, în tablete de 0,5 mg şi, în situaţii speciale, Medrol (metil-prednison), Triamcinolon, Decadron, Volon etc. Calea de administrare este generală sau locală (intraarticular - injecţii cu Hidrocortizon, Volon etc.). Corticoterapia nu este un tratament de fond, ci se administrează numai în circumstanţe speciale: pe cale generală, în caz de febră mare anemie severă, deficit ponderal, forme hiperalgice etc.; pe cale locală - intraarticular -, în formele severe, cu contraindicaţii pentru calea generală, ca adjuvant în terapia de fond, în procedurile ortopedice sau în reabilitarea şi prevenirea deformărilor articulare şi în articulaţiile dureroase, când alte medicaţii rămân fără efect. Dozele se scad progresiv (20 , 15, 10 mg), pentru a nu induce cortizono-dependenţa. Se folosesc doze minime eficiente - 7 - 15 mg Prednison. Evaluarea rezultatelor se face după 4-8 săptămâni de tratament. Terapia îndelungată induce reacţii adverse: osteoporoză, retenţie de sare, diabet, hipertensiune arterială, tromboflebite, tuberculoză, ulcer gastric, complicaţii psihice. Pe timpul tratamentului cortizonic se recomandă următoarele măsuri de precauţie: antiacide, anabolizante, restricţie de sare. Cortizono-dependenţa este un accident care apare frecvent după tratament îndelungat, întunecând prognosticul. Tratamentul chirurgical: constă în sinovectomie (curăţirea articulaţiei de mugurii sinoviali) şi sinoviorteză, care constă în distrugerea sinoviei articulare inflamate, prin injectarea în articulaţie a unei substanţe radioactive sau neradioactive. Tratamentul ortopedic: este mai mult un tratament corectiv şi aduce reale servicii, mai ales prin corectarea poziţiilor vicioase. Recuperarea: poliartrita reumatoidă este una dintre afecţiunile reumatice cu cel mai puternic caracter invalidant, care determină infirmităţi uneori destul de grave, făcând din bolnavi adevăraţi dependenţi sociali. Din această cauză se impun măsuri terapeutice eficiente, care să poată conduce fie la prevenirea acestor invalidităţi, fie la refacerea - pe cât este posibil - a capacităţii fizice atât de lezate a acestor bolnavi. Aceasta se realizează prin recuperare şi presupune perseverenţă, răbdare şi, mai ales, cooperarea între bolnav şi medic. Dacă bolnavul nu este cooperant, totul este ratat. Evoluarea deficitului motor: înainte de aceasta însă trebuie să ne dăm sea).ia în ce constă de fapt deficitul motor, cu alte cuvinte trebuie să testăm, să evaluăm funcf,ile musculară şi articulară - să facem bilanţul articular şi muscular. Bilanţul articular constă în testarea mobilităţii articulare. Avem în vedere că mişcarea dintr-o articulaţie S3 face în jurul unei axe şi sub un anumit unghi (articulaţia este o pârghie), deducem de aici că bilanţul articular se va exprima, referindu-se la mişcarea articulaţiei respective, în grade (de exemplu: 20°, 45° etc.). Bilanţul muscular se apreciază clinic, dinamometric şi electromiografic. Clinic, se foloseşte metoda celor trei teste (elaborată de Ch. Rocher); A, B şi C. Testul A se apreciază când muşchii nu au nici un fel de contracţie posibilă şi se notează cu 0. Testul B se referă la posibilitatea muşchilor de a efectua mişcări contra gravitaţiei. Testul C se referă la muşchii care înving gravitaţia, plus o rezistenţă supra-adăugată. O altă metodă, foarte interesantă şi folosită în bilanţul muscular, este cea a lui Lovett, care face următoarele notaţii: N= normal; B = bun; P = acceptabil; M = mediocru; T= "trace (urme de contracţie musgulară); 0 = fără contracţii. Dinamometria foloseşte dinamometrul, iar electomiografia, curentul electric. Pentru marii deficienţi motori se poate folosi în plus metoda Flechter, care cuprinde 72 de teste referitoare la diferite acte motorii pe care bolnavul este chemat să le execute (pieptănat, spălat, îmbrăcat, mers în casă, mers pe stradă, pe scară etc.). Metodele de tratament folosite în recuperarea bolnavilor suferinzi de P.R. pot fi introduse simultan sau succesiv, având în vedere obligativitatea individualizării terapiei. în orice caz, astăzi nu este de conceput un tratament singular în P.R. (adică numai tratament medicamentos), acestuia trebuie să i se adauge, obligatoriu, şi celelalte metode, folosite în vederea recuperării funcţionale a bolnavului. Desigur, se va începe cu tratamentul medicamentos: crizoterapia, corticoterapia generală sau locală - după caz -, antimalari-cele de sinteză. Scopul este stabilizarea bolii, adică împiedicarea evoluţiei progresive. Numai în faza exsudativă, algică, acută, imobilizarea de scurtă durată (pe timpul nopţii, de exemplu), prin aparate gipsate "de postură" este binevenită, ea având un efect relaxant, decontracturant şi antalgic. Repausul articular se face pe plan tare, în poziţia funcţională a articulaţiei respective. Imobilizarea trebuie alternată cu repetate contracţii musculare, chiar pe planul patului, sub aparatul gipsat, deci statice - aşa-numitele mişcăr izo-metrice. în acest fel se combate chiar de la început tendinţa la atrofii musculare, menţinându-se sau refăcându-se tonusul musculaturii respective. Astfel tendinţa la anchiloză, la redoare în flexie a genunchiului trebuie combătută prin aplicarea unor saci mici de nisip deasupra, iar sub călcâi a unor perniţe. Medicul fixează articulaţia în aceste poziţii funcţionale, şi nu antalgice, care sunt vicioase, asistentei revenindu-i sarcina de a le verifica şi supraveghea. Balneofizioterapia este un complex de metode terapeutice care cuprinde electroterapia, hidroterapia, hidrokinetoterapia, termoterapia, masajul, balneoterapia şi cura balneară. Electroterapia este un preţios adjuvant terapeutic. Se aplică bolnavului chiar la pat (diadinamice, ionizări, ultraviolete etc.). Progresiv se pot adăuga şi alte proceduri: solux, masaj cu mişcări active făcute la pat. Pe măsură ce bolnavul va putea fi mobilizat, tratamentul va fi îmbogăţit cu celelalte proceduri balneofizicale, şi anume: hidrokinetoterapie (mişcarea în apă este mult mai uşoară, înotul în bazin fiind o excelentă procedură de recuperare); băile medicamentoase (cu sare sau plante) au efect relaxant, antalgic şi neu-rosedativ. în faza stabilizată se pot indica cure balneare adecvate (Felix, Govora, Her-culane, Bazna etc.). Kineziterapia înseamnă terapie "prin mişcare" (de la grecescul kinesis = mişcare). Este o metodă fără de care nu se poate concepe recuperarea în poliartrita reumatoidă. Mişcările indicate sunt active, activ-pasiv (mişcări ajutate sau asistate) şi cu opunerea unei rezistenţe. întotdeauna se începe cu mişcările active, şi nu cu cele pasive, care forţează articulaţia şi favorizează sau "aprind" inflamaţia. Mişcările active fac apel la posibilităţile şi starea reală a articulaţiilor; la fel şi hidrokinetoterapia (mişcările în apă), mult mai uşor de efectuat şi cu un cert efect psihic. De asemenea pot fi utilizate unele aparate - scripeţi, bicicleta ergometrică, planşeta cu rotile, inele pentru mâini, claviatura, talpa cu arc etc. Mişcările cu rezistenţă se indică mai târziu, într-o fază stabilizată, folosindu-se contragreutăţi care redau şi cresc forţa musculară. Este absolut necesară "încălzirea musculară" înaintea acestor excerciţii. încălzirea musculară se poate realiza şi prin termo-terapie (solux, parafină etc.). Mişcările pasive nu sunt indicate în reumatismul inflamator. Dacă mişcarea izometrică întreţine forţa musculară şi creşte tonusul, cea izotonă dezvoltă amplitudinea de contracţie, mobilitatea şi fineţea. Ergoterapia (ergon = muncă) mai poartă şi denumirea de terapie ocupaţională şi constituie "anticamera reintegrării bolnavului în muncă". în poliartita reumatoidă se indică diverse profesii, meserii etc. - de exemplu: legatul cărţilor, cartonajul, ţesutul de covoare, împletitul (coşuri sau textile,) munca de artizanat etc. Tot în această perioadă se realizează şi readaptarea la deprinderile şi gesturile uzuale şi profesionale (toaleta zilnică, mersul, scrisul, desenul). Reintegrarea în muncă este ultima etapă - scopul în sine al recuperării. Aceasta se face, după cum am mai amintit, fi' redând bolnavului munca sa anterioară, fie oferindu-i o afâ muncă mai uşoară, adecvată stadiului în care boala a putut fi stabilizată. Tratamentul stadial al P.R. In stadiul I, se administrează ca tratament de fond anti-malarice şi ca adjuvant. Acidul Acetilsalicilic (2-3 g/zi) sau antalgice minore; în stadiul II, se face tratament de fond cu antimalarice sau crizoterapie (dacă prima cură este negativă, se renunţă); se adaugă Brufen, fenamaţi, Fenilbutanoză, Indocid, corticoterapie locală; în stadiul III, corticoterapie locală, sinovectomie, sinoviorteză, antireumatice etc.; în stadiul IV, se administrează, pe lângă celelalte medicaţii, citostatice şi Penicilamina D. Antiinflamatoarele nesteroidiene, utilizate în tratamentul Poliartritei reumatoide, şi a celorlalte reumatisme degenerative sau inflamatorii sunt următoarele: - aspirina şi medicamentele înrudite: Benorilat (Benoral) - indometacinul şi medicamentele înrudite. Indometacinul se administrează în capsule de 25 mg şi în supozitoare de 50 mg, în doze de 50 - 150 mg, după mese (preparate similare: Indocid, Tolmetin, Tolectin, Clinoril. - derivaţii acidului propionic: Ibuprofenul (Brufen, Paduden), sub formă de drajeuri de 200 mg, în doze de 1600 mg/zi, în 4 prize, după mese; Naproxen (Naprosyn), Feno-profen (Fenopron), Ketoprofen (Profenid) capsule de 50 mg, 3 - 6 pe zi, Flurbiprofen (Froben, Cebutid, Flugalin) în doze de 150 - 300 mg, 3-6 drajeuri pe zi în 3 prize. Efectul antiinflamator este superior precedentelor. - Fenamaţii: acid mefenamic (Ponsyl), acid flufenamic (Arlef), acid niflunic (Nifluril). - derivaţii pirazolonici: fenilbutazona în drajeuri de 200 mg şi supozitoare de 250 mg, 400 - 600 mg, în 2 - 3 prize, timp de 7 zile, apoi doză de întreţinere 16 - 20 de zile, 200 -300 mg/zi; oxifenobutazona (Tanderil), cu efect superior şi cu tulburări mai reduse, administrat în doze de 300 - 400 mg/zi; clofezona (Perclusone), cu efect superior (capsule de 200 mg şi supozitoare de 400 mg), în doze de 600 - 1200 mg/zi. - derivaţii acidului fenil acetic; Aclofenac (Morvan), Diclofenac (Voltaren), în drajeuri de 50 mg (sau supozitoare), 150 - 300 mg/zi, în doză de atac şi în continuare tratament de întreţinere 50 - 100 mg/zi. Se poate folosi şi Voltaren Retard (drajeuri de 100 mg), un drajeu seara la culcare. 11.3.2.2. SPONDILITA ANCHILOZANTĂ (S.A.) Definiţie: spondilita anchilozantă (spondilita anchilopoietică, pelvispondilita) este o boală cronică şi progresivă care interesează în principal articulaţiile sacroiliace şi articulaţiile coloanei vertebrale, cu evoluţie spre anchiloză vertebrală. Boala a fost descrisă de Pierre-Marie (1899) şi Striimpell (1897) şi de Bechterew în 1892, fiecare prezentând formele clinice deosebite care le poartă numele. Se întâlnesc îndeosebi la bărbaţi (90%), tineri (20 - 40 de ani). Etiopatogenie: cauza este necunoscută. S-au incriminat infecţiile streptococice, tuberculoase, gonococice, enterice. este posibilă şi predispoziţia genetică. Recent se discută rolul fosfatazelor acide prostatice cu rol în mobilizarea calciului osos. Există relaţii cu traumatismele, psoriazisul, enterita regională etc. Anatomie patologică: leziunea iniţială apare la nivelul articulaţiilor sacroiliace, sub forma unei artrite sacro-iliace, de obicei unilaterală, iar mai târziu bilaterală. Spaţiul articular dispare printr-un proces de condensare articulară, şi nu de osteoporoză. în afară de sacroileită, se mai pot găsit uneori şi punţi osoase, numite sindesmofite, la unirea coloanei dorsale cu coloana lombară (Du - D12, D!2 - Lj sau Lj - Lj) - este semnul Venlz. Ulterior este prinsă coloana vertebrală în mod progresiv, în totalitate, produeându-se calcmerea tuturor ligamentelor intervertebrale (interspinos, sttpraspinos etc.), coloana luând _dm această cauză un aspect rigid, de "baston de bambus™. Punţile osoase, smdes-mofiteie, încorsetează toate vertebrele uiia de aMa, jealizând o adevărată chingă osoasă, o adevărată carapace, făcând imposibilă orice mişcare. Se poate adăuga alteori şi prinderea unor articulaţii periferice: glezne, picioare, genunchi, mâini, umeri, realizându-se astfel spondilita periferică. Simptomatologie: diagnosticul este dificil în stadiile precoce şi facil în formele avansate. Criteriile de debut sunt: 1) durere lombară inferioară şi redoare, datând de peste luni, necalmată de repaus; 2) durere şi redoare toracică; 3) limitarea mişcărilor coloanei vertebrale; 4) limitarea expansiunii toracice; 5) irita; 6) modificări radiologice caracteristice sacro-iliace. Pentru diagnostic, sunt necesare 4 din cele 5 criterii clinice, sau criteriul 6, plus oricare altul. în faza de debut, sunt prezente durerile lombo-sacrate sau fesiere surde, necalmate de repaus, care persistă şi noaptea, cu exacerbări matinale. Redoarea (înţepenirea) însoţeşte durerea. Aceste semne pot fi însoţite de opresiune respiratorie, monoartrita genunchiului şi gleznei sau talalgie simetrică, uneori limitarea discretă a flexiei lombare. V.S.H. crescută, subfebrilitate, semne radiologice de sacroileită (pierderea conturului articular, pseu-dolărgire articulară). Caracteristică este tendinţa bolnavilor de a nu abandona activitatea. In faza de stare durerea poate dispărea sau persista. Apar frecvent dureri cu caracter sciatalgic,crural, intercostal. Persistenţa lor arată evoluţia procesului inflamator. Opresiunea respiratorie dispare. Bolnavul poate prezenta cifoză, ştergerea lordozei lombare (spate drept), contractară musculară reflexă. Mobilitatea coloanei vertebrale este diminuată, fenomen evidenţiat de mişcarea următorilor indici; distanţa degete-sol, occiput-perete (bolnavul stând cu spatele la perete), bărbie-stern şi semnul Schober, care constă în scăderea alungirii normale la flexiune a coloanei toraco-lom-bare, fixând două repere. Articulaţiile coxo-femurale sunt frecvent prinse bilateral: genunchiul poate prezenta hidrartroză. Formele cu atingeri periferice sunt mai invalidante. Bolnavii care exercită profesiuni cu activitate fizică intensă suportă mai bine boala. Subfebrilitatea, astenia, creşterea V.S.H., uşoara anemie normocromă, leucocitoza moderată pot apărea în puseurile evolutive. Examenul radiologie arată semne de sacroileită bilaterală, cu estomparea sau ştergerea interliniei articulare, şi un proces de condensare periar-ticular. Mai târziu, apare osteoporoza sacrului şi a coloanei lombare, ce conferă un aspect "sticlos" acestor segmente. Radiografia coloanei lombo-dorsale relevă prezenţa sindes-mofitelor - punţi osoase longitudinale care conturează discurile intervertebrale, realizând în stadiile avansate aspectul de "coloană de bambus". Osificarea ligamentelor intervertebrale face să apară radiologie o linie mediană şi două laterale, constituind "semnul troleibuzului". Când sunt prezente numai osificările laterale, imaginea sugerează "liniile de tramvai". în stadiul avansat, durerea scade în intensitate. Dacă boala nu a fost corect tratată, deformărie sunt mari, realizând aspectul "în Z" sau "în poziţia de bun schior" (cifoză, capul proiectat anterior, ştergerea lordozei lombare, flexiunea în şolduri şi genunchi). Aceste forme sunt grave, Invalidante. Dacă bolnavul a fost corect tratat, poziţia coloanei este în rectitudine, care permite o viaţă cât mai aproape de normal. în toate stadiile descrise pot apărea manifestări oculare (irita, iridociclita), cardiace (insuficienţă aortică, insuficienţă cardiacă), neurologice (prin compresiune), amiloidoză, colită ulceroasă eţc. Diagnosticul se bazează în stadiul iniţial, de debut, pe criteriile enunţate, iar în stadiile tardive, pe semnele clinice şi radiologice. Lombalgiile persistente sau sciatica bilaterală la un bărbat tânăr impun examenul radiologie pentru precizarea diagnosticului. Pentru precizarea diagnosticului trebuie să se elimine R.A.A., poliartrita reumatoidă, sciatica vertebrală, artitele traumatice, spondiloza etc. Formele clinice: 1) forma cifotică, "în Z"; 2) forma rectilinie (coloana în rectitudine, "în scândură"); 3) forma periferică (interesarea articulaţiilor membrelor inferioare şi dureri la nivelul călcâielor); 4) forma suedeză, cu manifestări analoge P.R.; 5) forme severe, medii sau uşoare; 6) la femei, sunt prinse mai frecvent articulaţiile periferice, cu hiper-lordoză şi evolutivitate medie. Evoluţie - Prognostic: evoluţia este cronică, progresivă spre anchiloză. Prognosticul vital este bun. Bolnavii exltează prin infecţii intercurente, insuficienţă cardiacă sau ami-loidoză. Prognosticul funcţional este mediocru în cazurile cu atingeri periferice multiple. Capacitatea profesională este în general păstrată. Este interesant de relevat, din acest punct de vedere, că atât poliartrita reumatoidă, cât şi spondilita anchilozantă evoluează spre stadiul final: anchiloza. Căile prin care se realizează aceasta sunt însă diferite. Pe când P.R. distruge articulaţiile şi realizează anchiloza prin "distincţia articulară", spondilita anchilozantă, "construieşte anchiloza", la început printr-un stadiu de anchiloză fibroasă, care devine apoi osoasă. Tratament - Recuperare: obiectivele urmărite în tratamentul spondilitei anchilozante sunt: oprirea în evoluţie a procesului inflamator, deci stabilizarea bolii; prevenirea defor-maţiilor de coloană vertebrală şi a anchilozei; reintegrarea în muncă a bolnavului, deci recuperarea funcţională. Odinioareă S.A. era o boală invalidantă, cu anchiloze şi deformări mari. Astăzi, această eventualitate este tot mai rară datorită tratamentului. Tratamentul medicamentos utilizează acelaşi arsenal terapeutic ca şi în P.R.: Acidul Acetilsalicilic (3 g/zi); fenamaţii; Soripalul; Brufenul; Fenilbutazona şi derivaţii săi (Tanderil), 3 comprimate/zi, timp de 7 zile şi I comprimat/zi încă 7 zile (cu respectarea contraindicaţiilor); Indometacinul 75 mg/zi, timp de 3 - 4 săptămâni; corticoterapia în doze moderate, în formele periferice, rezistente la alte tratamente; injecţii locale cu hidro-cortizon în artritele periferice (uneori); sărurile de aur (rareori), tot în formele periferice; ca şi antimaîaricele de sinteză. Tratamentul de bază este Fenilbutazona sau derivaţii săi, Indometacinul şi medicatia decontracturantă (Clorzoxazon, Paraflex, Decontractil). Roentgenterapia este folosită pentru efectul său antiinflamator. Este utilă chiar în formele incipiente de boală (suspecte), în doze antiinflamatorii de 450 - 600 r, doză totală, în şedinţe la 2 zile interval, reluate după 3-6 luni. Se va ţine seama de vârsta bolnavului şi se vor lua precauţiile necesare. Tratamentul de reeducare şi recuperare (kineziterapia) vizează corjarea cifozei, diminuarea redoarei, ameliorarea funcţiei respiratorii, prevenirea şi corectarea deformărilor articulare. Exerciţiile de postură sunt obligatorii, încă din faza de debut. Sunt necesare repausul diurn şi somnul pe pat tare şi drept, fără pernă, cu sau fără pernă sub lombe (pentru a preveni cifoza toracală), cu sau fără saci de nisip pe umeri şi frunte. Repausul la pat nu trebuie exagerat, el fiind indicat numai în perioadele acute, dureroase, de scurtă durată, pentru a nu favoriza anchiloza. Se contraindică şederea prelungită pe fotoliu sau scaun, care nu trebuie să depăşească o oră pe zi. Bolnavul trebuie să facă mişcări cât mai frecvente. Supradozarea efortului este relevată de apariţia durerilor. Fiind vorba de un tratament de lungă durată, exerciţiile trebuie să fie de scurtă durată şi uşor de executat. Bine tratată, S.A. chiar după ani de evoluţie permite o activitate profesională normală. Reeducarea se face deci la domiciliu, iar rezultatele se controlează la 1, 2 sau 3 luni. Somnul de noapte trebuie să fie de minimum 10 ore, în decubit dorsal strict, fără pernă, pe pat tare. Ziua se fac 3-4 cure de repaus de 5 - 10 minute de decubit dorsal. Dimineaţa şi seara, câteva minute de exerciţii de respiraţie, de gimnastică medicală şi exerciţii de postură cu capul drept perfect, călcâiele, sacrul şi occiputul în contact cu peretele. Exerciţiile de gimnastică medicală se fac în poziţiile de ortostatism, decubit dorsal şi ventral, de cel puţin două ori pe zi la domiciliu (după însuşirea acestora într-un serviciu de specialitate) pentru întărirea musculaturii paravertebrale a centurilor şi creşterea amplitudinii articulare. Se utilizează extensia dorsală în procubit sau în poziţie şezândă, gimnastică la spalier, mobilizarea dorsolombară după metoda cvadrupedică Klapp, cea mai relaxantă pentru coloană, cu mers încrucişat sau liniar ("în buiestru"), aşa cum merg cămila, ursul, şi uneori, calul. Ca gimnastică respiratorie, se recomandă exerciţii în semilordoză, pentru tonifierea peretelui abdominal, exerciţii de mobilizare a părţii superioare a cuştii toracice şi exerciţii de ridicare forţată a braţului în decubit lateral, în inspiraţie forţată, bine ritmată, cu compresiunea cuştii toracice în expiraţie. Reeducarea funcţională a articulaţiilor periferice se face prin exerciţii de mobilizare activă şi pasivă, până la exerciţii de postură cu greutăţi şi scripete sau scoici de gips amovibile (sub controlul evoluţiei clinice şi biologice a procesului inflamator). în unele cazuri se recomandă hidrokineziterapia (mişcări în apă), practicarea înotului (pe o parte, apoi pe spate şi la urmă bras, masajul cu toate tehnicile sale (efieuraj, frământare, vibraţii), produşi de electroterapie, hidroterapie, termoterapie, balneoterapie. în periaodele de acalmie se indică cură de mare (Eforie, Mangalia) sau la Felix, Govora, Herculane. Ultima etapă a tratamentului de recuperare este recomandarea unei munci uşoare, adaptată posibilităţilor bolnavului (cartonaj, împletit, artizanat etc.), sub control medical. Tratamentul ortopedic-chirugical (osteotomie, artroplastii etc.) este rezervat formelor avansate, incorect tratate iniţial. 11.4. REUMATISMUL CRONIC DEGENERATIV 11.4.1. ARTROZA Definiţie: reumatismul cronic degenerativ sau reumatismul artrozic este un proces articular de uzură, spre deosebire de artrite, unde este vorba de inflamaţie. Etiologie: se pun în discuţie o serie de factori etiopatogenici, care pot explica apariţia şi dezvoltarea artrozelor. Etatea este un factor etiologic important, artrozele apărând la o vârstă ceva mai înaintată. Este, după cum spun unii, reumatismul "uzurii" şi "senescenţei precoce". Deşi îl întâlnim mai frecvent la femei de la 40 de ani în sus, iar la bărbaţi de la 55 - 60 de ani în sus, totuşi îl putem găsi şi la o etate mai tânără, ba uneori chiar în adolescenţă. în aceste cazuri, uzura se poate constitui ca urmare a celui de-al doilea factor etiologic: traumatismul. Acesta survine fie sub forma traumatismului unic, major - accidente, contuzii, fracturi -, fie sub forma traumatismului minor - microtraumatisme - care trebuie să fie însă repetat, continuu, situaţie care de cele mai multe ori este profesională (încărcători, perforatori cu ciocanul pneumatic, strungari, sportivi etc.). Factorii metabolici: a) obezitatea este o cauză destul de importantă în constituirea artrozelor. Ponderea corporală crescută peste greutatea ideală supune sistemul osos la un efort deosebit, exercitând o presiune continuă, o microtraumatizare permanentă, pe care trebuie să o suporte articulaţia şi, bineînţeles, osul. Aşa se nasc artrozele şoldului, genunchilor, coloanei lombare, gleznelor etc.; b) guta prin precipitarea acidului uric la nivelul articulaţiilor, favorizează deteriorarea acestora, de unde şi numele de "reumatism artrozic gutos". Tulburările de statică sunt foarte importante. Le reamintim, întrucât malformaţiile congenitale (picior plat, displazie, luxaţii congenitale, coxa plana, coxa vara etc.), ca şi malformaţiile traumatice duc, inexorabil, la constituirea proceselor artrozice. Tulburările endocrine, cum sunt insuficienţa ovariană, insuficienţa tiroidiană, climaxul - care determină şi o creştere ponderală (obezitate) -, favorizează dezvoltarea reumatismului artrozic. Factorii meteorologici (frigul, umiditatea etc.), prin tulburările vasomotorii produse, favorizează apariţia leziunilor articulare degenerative. Acest lucru explică de ce ţările cu un climat rece au o morbiditate mai crescută în reumatism artrozic. Tulburările circulatorii pot determina dereglări în irigaţia locală a ţesuturilor, fenomene ce pot duce mai uşor la procese de degenerescentă articulară. Infecţiile, uneori specifice, alteori nespecifice, care determină artrite, cu timpul duc la artroze [exemplu, coxita (TBC) duce la coxozăj. Patogenie: toţi factorii de mai sus concură la constituirea proceselor de degenerescentă articulară. Important este că sunt interesate nu toate articulaţiile, ci îndeosebi articulaţiile de "suport". Ex.: şoldul, genunchiul, coloana vertebrală şi mult mai puţin umerii care prind membrele toracice şi care au mai mult rol în "prehensiune", suferinţa acestora constituind periarteritele (afecţiuni ale formaţiunilor.periarticulare - muşchi, tendoane). Anatomie patologică: leziunile în reumatismul artrozic constau în: - erodarea şi distrugerea cartilajului articular; - hipertrofie şi proliferarea osului, cu formarea de excrescenţe osoase, denumite osteofite. Simptome: debutul, ca şi evoluţia sunt lente, progresive, în ani şi ani, ceea ce a făcut să se deosebească două stadii clinice: stadiulpreartrozic - cu o simptomatologie discretă, mai mult intuită - şi stadiul artrozic - caracterizat prin semne clinice, radiologice şi de laborator. Semne clinice: acestea sunt subiective şi obiective. Semnele subiective: cel mai important este durerea articulară, care are un caracter specific: apare cu ocazia mişcărilor, spre deosebire de durerea din artrită, pe care o găsim atât în mişcare, cât şi în repaus. Practic, durerile în artroze le constatăm dimineaţa, cu ocazia primelor mişcări după o perioadă de repaus, când articulaţiile par "înţepenite". După primele mişcări, durerile dispar pentru restul zilei, reapărând către seară, odată cu oboseala generală - numim aceste articulaţii "ruginite". Durerile din artroze se explică prin faptul că suprafeţele osoase se presează şi se "freacă" una de alta, cartilajul fiind distrus din această cauza; se produce astfel o iritaţie mecanică, care determină, la rândul ei, şi o inflamaţie locală, ce ne va explica cauza durerii în mişcare. Semne obiective: a) Limitarea mişcărilor este datorită în primul rând faptului că suprafeţele articulare, din cauza deformărilor extremităţilor osoase, prin hipertrofie şi os-teofitoză, nu se mai adaptează perfect una la cealaltă şi articulaţia se "gripează", de unde limitarea mişcărilor. în al doilea rând, durerile înseşi sunt cele ce limitează mişcările. b) Crepitatiile sau cracmentele articulare sunt zgomote mai fine sau mai groase, palpabile adeseori, când se şi aud la nivelul articulaţiei respective (ex. genunchi). Sunt explicate tot prin traumatizarea suprafeţelor osoase, datorită dispariţiei cartilajului articular, suprafeţele articulare pierzându-şi luciul şi netezimea. c) Deformarea articulaţiile r apare prin mărirea de volum a acestora, datorită hipertrofiei osoase şi osteofitozei. Mult mai rar apar hipertrofîi musculare, datorită inactivităţii articulare, în această situaţie artroze'e vor deveni "deformante, cracante, dar reci" (Costa). Semne radiologice: examenul radiologie în artroze ne indică: - osteoporoză, adică rarefacţia sau decalcifierea osoasă, uneori geodică; - osteoscleroză, proces de condensare osoasă, de atrofie calcară; - osteofitoză, adică excrescenţe osoase, numite osteofite ("pinteni", "cioc de papagal"), care uneori se unesc formând "punţi" osoase numite şi sindesmofite. In legătură cu particularităţile fiecărei articulaţii, se mai pot observa, radiologie, şi dispariţia liniei inter-articuare (ex.: şold, genunchi), tasări (ex.: vertebre ce iau aspect de "diabolo") etc. Semne de laborator: menţionăm că semnele de laborator sunt foarte reduse în reumatismul artrozic. V.S.H. şi leucocitoza sunt normale. Uneori, putem găsi puţin crescut acidul uric în sânge, ca şi colesterolul, dar nu constant şi nicidecum obligatoriu. Forme clinice. Afară de poliartorze, adică formele de artroză ce cuprind mai multe articulaţii, foarte importante sunt formele localizate, care se referă mai frecvent la articulaţiile ce sunt obligate să "susţină" cel mai mult greutatea corpului şi deci să fie traumatizate cel mai puternic. Dintre acestea, şoldul, genunchii, coloana vertebrală sunt de amintit în primul rând. 11.4.2. COXOZA (coxartroza) Definiţie: numită şi artroza coxo-femurală, este poate cea mai importantă dintre toate artrozele, pentru că afectarea sa duce la deficienţe serioase în stabilitatea şi mobilitatea-bolnavului, după cum aceste două funcţii sunt mai mult sau mai puţin alterate. Etiopatogenie: două sunt formele de coxoză mai frecvent întâlnite, şi anume: a) senilă, numită şi "morbus coxae senilis", datorită involuţiei senescente a articulaţiei, dar la care întâlnim şi alţi factori, mai frecvent metabolici (obezitate, diabet) sau profesionali (ortostatism prelungit) etc.; b) forma traumatică, care este explicată fie printr-un traumatism major (fractură de şold etc.) - şi mai puţin prin acţiunea unor microtraumatisme, fie prin unele anomalii congenitale preexistente - luxaţii sau subluxaţii congenitale, coxa plana, coxa vara, coxa vulga. Coxozele mai pot apărea, ceva mai rar, şi datorită unor procese necrotice aseptice, primitive, de cap femural, probabil printr-o obstrucţie vasculară la acest nivel, sau datorită unor factori inflamatori, cu localizare la nivelul articulaţiei şoldului (ex. coxite -coxalgie, care în final determină constituirea procesului artrozic). Anatomie patologică: toate cauzele amintite mai sus determină alterări profunde ale capului femural şi ale cotilului, care nu mai au o coaptare articulară, din această cauză urmând distrugerea cartilajului articular şi, în ultimă instanţă, deteriorarea articulară, cu rezultat imediat în cele două funcţii principale ale articulaţiei şoldului: stabilitatea şi mobilitatea. Simptome: semnele clinice sunt aceleaşi; durerea şi limitarea mişcărilor. Interesant este că bolnavul nu poate face câteva mişcări uzuale; astfel, de exemplu, nu poate sta picior peste picior, nu se poate încheia la pantof ("semnul pantofului") şi nu poate încrucişa picioarele. Cu această ocazie menţionăm că abducţia este poate cea mai limitată, urmându-i rotaţia şi adducţia coapsei. Cracmentele articulare se pot percepe palpatoriu sau auditiv. Semne radiologice: examenul radiologie este foarte edificator pentru coxoză. Se observă cum procesul de deteriorare articulară începe la cei doi poli ai articulaţiei coxo-femurale -superior şi inferior -, care sunt şi zonele de solicitare maximă - şi fundul cotilului. Se vor observa osteofitoză, osteoporoză, uneori geodică, şi osteoscleroză cu îngro-şarea sprâncenei cotiloide şi subţierea liniei interarticulare. Evoluţie şi prognostic: coxoza, odată instalată, are un caracter progresiv. Duce la deformarea bazinului, scurtarea membrului inferior, alterarea şi a celeilalte articulaţii coxo-femurale prin suprasolicitare, la împiedicarea mersului şi imobilizarea individului. Dintre toate artrozele, ea are caracterul cel mai ireversibil şi cel mai invalidant, de unde şi prognosticul rezervat. 11.4.3. GONARTROZA (artroza genunchilor) Este mai frecventă decât coxoza. Etiopatogenie: aceiaşi factori care prezidează apariţia artrozelor pot fi incriminaţi şi de această dată, şi anume: factori traumatici; anomalii locale: genu valgum, genu varum, laxitate ligamentară, picior plat etc.; factori metabolici, endocrini: obezitate, perioadă de climax etc. Anatomie patologică: sunt aceleaşi leziuni caracteristice între ferfiur şi rotulă şi apoi între femur şi platoul tibial. Simptome: a) durerea - gonalgia - apare la mişcări, dimineaţa ("articulaţii ruginite") şi dispare la repaus; b) limitarea mişcărilor; c) cracmentele articulare se aud de la distanţă; d) examenul radiologie arată modificări similare artrozelor: îngustarea spaţiului articular, osteofitoză etc. Diagnosticul se bazează pe datele etiologice, semnele clinice şi radiologice. Trebuie deosebită gonartroza de artrita genunchiului (gonartrita), unde este vorba de inflamaţie. Evoluţie-prognostic. Evoluţia gonartrozei este cronică. Nu are caracterul invalidant al coxozei. 11.4.4. ARTROZELE PICIORULUI Este vorba de artrozele gleznei, care sunt destul de frecvente (artroza tibiotarsiană). Mai întâlnim: artroze medio-tarsiene (articulaţia Chopart - astragal - calcaneu şi scafoid -cuboid) şi artrozele tarso-metatarsiene (articulaţia Lisfranc - formată din cele 5 metatar-siene cu cele 3 cuneiforme şi cuboidul); de asemenea artroza metatarso-falangiană a haluxului, ce apare mai ales la femei şi care dă halus valgus, obligând deseori la rezolvarea ortopedică chirurgicală. Interesant este că arhitectura oaselor piciorului alcăuieşte în ansamblu o boltă cu con-verxitatea superioară. Piciorul este boltit în 2 sensuri: antero-posterior şi transversal, având doi stâlpi de susţinere, unul îndărăt - calcaneul - şi altul în faţă - metatarso-falan-gian. Deci greutatea corpului nu se transmite pe toată talpa, ci pe punctele de sprijin; arcul intern al bolţii fiind mult mai accentuat decât cel extern, el suportă singur jumătate din greutatea corpului. Toate aceste oase mici, care alcătuiesc în ansamblu bolta piciorului, atât de supuse presiunilor, sunt ranforsate între ele printr-o serie de ligamente, tendoane, muşchi etc., constituind o organizare foarte complicată, care nu poate scăpa unor procese solicitante zilnic, de uzură şi de degenerescentă artrozică. Se constată aceleaşi modificări anatomopatologice, aceeaşi simptomatologie clinică, aceleaşi modificări radiologice proprii artrozelor, dominând osteofitoză calcaneană. 11.4.5. ARTROZELE MEMBRULUI SUPERIOR Sunt mai rare. Explicaţia coristă în funcţionalitatea respectivă, adaptată la prehensi-une, suferind mai mult din acest punct de vedere formaţiunile periarticulare, de unde şi existenţa periartritelor. în situaţii mai deosebite de solicitare, de obicei profesională, pot apărea şi artrozele. 11.4.5.1. ARTROZA UMĂRULUI Este foarte rară. Unele profesiuni o favorizează: pictori, zugravi etc. îi sunt caracteristice durerea, cracmentele articulare şi limitarea mişcărilor, îndeosebi abducţia şi retroproiecţia. Evoluţia poate merge spre blocaj articular, reversibil. Examenul radiologie arată modificări cunoscute: osteofitoze, osteoporoze, osteoscle-roze cu depuneri calcare. 11.4.5.2. ARTROZA COTULUI Are un caracter mai mult profesional, apărând mai ales la cei ce lucrează cu perforatoarele pneumatice, strunguri etc., deci supuşi microtraumatismelor permanente, ca şi la cei care au suferit traumatisme (fracturi, luxaţii ale cotului etc.). 11.4.5.3. ARTROZA MÂINII Este cea mai frecventă artroză a membrelor toracice. Etiologic, tulburările metabolice şi endocrine (menopauza) şi unele profesiuni manuale (spălătorese, croitorese, pianişti, violonişti) îşi au importanţa lor. 11.4.5.4. ARTROZA FALANGELOR Caracterul clinic cel mai important al acestor artroze este formarea unor noduli la extremitatea distală a falangelor (III - II), numiţi nodulii Heberden (fîg. 71) şi între falangele II şi I, numiţi nodulii Bouchard. 11.4.5.5. ARTROZA POLICELUI Se mai numeşte şi rizartroză şi se constituie între trapez şi police (metacarp). 1.4.6. SPONDILOZELE Se mai numesc şi artroze vertebrale. Leziunea interesează cele două elemente constitutive ale coloanei vertebrale, şi anume: vertebra şi discul intervertebral. Fiecare disc este alcătuit din două părţi: nucleul pulpos şi inelul fibros. Nucleul pulpos, care ocupă zona centrală, funcţionează ca o bilă care se deplasează în toate direcţiile, după fiecare mişcare. Inelul fibros ocupă partea periferică, fiind format dintr-o serie de lame concentrice (15 - 20), solidarizate între ele prin fibre transversale. Discul suferă o involuţie, începând de Ia etatea de aproximativ 30 de ani, mai ales dacă se adaugă şi factorul traumatic. Modificările degenerative se accentuează, nucleul pulpos bogat în apă se retracta, devine friabil, iar inelul fibros se usucă şi se necrozează. Când nucleul bombează în spongioasa corpului vertebral, se produce hernierea intraspongioasă, iar nodului herniat poartă denumirea de nodul Schmorl. Aceste modificări artrozice ale discurilor constituie discartroza. Corpul vertebral prezintă leziuni degenerative caracteristice sub forma unor excrescenţe sau prelungiri osoase, numite osteofite, care se formează prin reacţii osteogenetice locale. Anatomie patologică: în spondiloză acţionează acelaşi proces de uzură, cu aceleaşi caracteristici, ca în artroză, interesând discul şi corpul vertebral. Se vor produce: protru-zia discală (bombare), hernia discală, osteofitoza. Etiologie: sunt mai mulţi factori care contribuie la declanşarea bolii, în genere cei expuşi la capitolul "Artroza". Dintre aceştia cităm: traumatismele vertebrale - fie majore şi unice, de obicei directe, - fie minore, dar permanente (micro-traumatisme) etc.; obezitatea; hiperfuncţiile coloanei cervicale şi lombare - mai ales în solicitările sportive de performanţă; tulburările statice - hiperlordoza, poziţiile greşite în munca profesională; anomaliile congenitale (bloc vertebral etc.); insuficienţa musculo-ligamentară si relaxarea chingii abdominale; etatea mai avansată. Nu putem vorbi de spondiloze profesionale, dar vorbim despre frecvenţa spondilozelor în anumite profesiuni. Examenul radiologie arată: osteofitoza, osteoporoză, osteoscleroză. De multe ori putem constat sponidloze radiplogice, fără fenomene de spondiloză clinică. Forme clinice: după localizare deosebim: spondiloza cervicală, spondiloza toracică, şi spondiloza lombară. 11.4.6.1. SPONDILOZA CERVICALA Simptomele caracteristice sunt: durerea cervicală, redoarea cefei, cracmente în mişcări; se adaugă fenomene iritative ale rădăcinilor nervoase, putându-se produce: - nevralgii (plexite) cervico-brahiale; - periartrită scapulo-humerală (P.S.H.); - simpatalgii, cu fenomene algodistrofice, realizând sindromul umăr-mână sau Steinbrocker, angioneuroze vasospastice periferice (sindrom Raynaud) etc.; - torticolis; - brahialgie, nevralgia Arnold, sau arnoldita, sau nevralgia occipitală etc.; - astenie nervoasă, care împreună cu spondiloza cervicală realizează sindromul Barre-Lieou. 11.4.6.2. SPONDILOZA TORACALĂ Este mai rară şi se manifestă prin nevralgii intercostale. O formă specială de sponidi-loză dorsală este boala Scheuermann sau spondiloza juvenilă, care debutează la copii chiar înainte de 10 ani, pentru ca între 10 şi 20 de ani să se constituie cifoza. Sunt prezenţi nodulii Schmorl şi vertebrele cuneiforme, conferind coloanei o rigiditate deosebită. De asemenea, o altă formă este sindromul Forestier-Rotes, caracterizat printr-o osteo-fitoză gigantă şi formarea de punţi osoase, denumite sindesmofite, realizând un adevărat "bambus vertebral". 11.4.6.3. SPONDILOZA LOMBARA Este poate cea mai frecventă. Motivele? Mobilitatea şi calitatea de suport a acestui segment vertebral. Şi ca să vedem ce sarcină "suportă" coloana lombară, s-a constatat că ridicarea unei greutăţi de 50 kg, de exemplu, determină asupra coloanei lombare o presiune de 500 kg, adică de 10 ori mai mare. Durerea sau lombalgia, prezentă de fiecare dată, dă ceea ce se cheamă lumbago. Durerile sunt mai vii dimineaţa la mişcări sau către seară, după oboseala zilei. Aceste manifestări algice iradiază de obicei spre regiunile fesiere sau sacru, iar alteori pe membrul inferior, sub fovma unei sciatici, nevralgii crurale sau meralgii parestezice de femu-rocutanat - fenomene care sunt explicate prin alterarea discului care declanşează iritaţii ale rădăcinilor nervoase. Este conflictul disco-radicular. Punctele cele mai dureroase sunt cele de la nivelul lui L4 - L5 şi L5 - Sj. Frecvent aceste deteriorări discale produc alunecări vertebrale, numite spondilolis-tezis (retrolistezis, anterolistezis sau laterolistezis). Examenul radiologie arată aceleaşi modificări, uneori şi o artroză interspinoasă, constituind sindromul Baastrup. 11.4.7. TRATAMENT Şl RECUPERARE ÎN ARTROZE Şi SPONDILOZE Tratamentul şi recuperarea funcţională a artrozelor recunosc aceleaşi indicaţii şi recomandări de individualizare ca şi în celelalte afecţiuni reumatice. Bilanţul articular şi muscular: se va evalua funcţionalitatea, adică se va testa articulaţia lezată, atât din punctul de vedere al mobilităţii sale, cât şi din punctul de vedere al forţei musculare. Ne referim la una dintre cele mai importante artroze - aceea a şoldului -, care prin evoluţia sa capătă un puternic caracter invalidant. Bilanţul muscular se apreciază după aceleaşi metode, îndeosebi clinice, cu referiri asupra bilanţului muscular, global, analitic şi sintetic. Obiectivele recuperării: în artroze-spondiloze obiectivele tratamentului de recuperare sunt: combaterea durerilor; combaterea redorilor, retracţiilor; stabilizarea procesului de artroză, pe cât este posibil; recâştigarea mişcării parţiale sau integrale şi deci reintegrarea în muncă. Metode de tratament şi recuperare; ne vom referi la artroza şoldului, genunchiului şi la spondiloze, celelalte afecţiuni artrozice recunoscând în general aceleaşi metode de tratament. Tratamentul este: medical şi ortopedic-chirurgical. REUMATISMUL 559 Tratamentul medical este la rândul său: medicamentos, balneo-fizical şi kineziterapic. Tratamenul medicamentos constă în folosirea unei medicaţii antalgice care poate cuprinde: - medicaţie antalgică minoră, obişnuită (Acid Acetilsalicilic, Aminofenazonă etc.); - medicaţie pirazolonică (Butazolidin, Irgapirin, Reopirin, Fenilbutazonă) etc.; - medicaţie analgetică şi antinevralgică (Novocaină, vitamina Bj, B^, B12 etc.); - medicaţie decontracturantă (Clorzoxazon Paraflex, Decontractyl, Apesan, etc.). - medicaţie iodică, care este totuşi medicaţie de elecţie în artroză, cu un efect bun vasodilatator, trofic, dar cu aplicaţie sezonieră (în sezonul caîd). Desigur că se prevede şi o asociere medicamentoasă în tratamentul artrozelor. Balneofizioterapia are cele mai largi recomandări, cu cele mai eficiente rezultate. Aproape că nu există contraindicaţii din punctul de vedere strict al bolii artrozice, excluzând bineînţeles numai formele complicate (cardiaci, pulmonari decompensaţi etc.). Pot fi folosite toate metodele bealneofizioterapice, şi anume: a) Electroterapiaa - diadinamice, ionizări etc.; b) Hidroterapia are o utilizare, am putea spune, maximă în cura externă şi se bucură de o apreciere deosebită din partea tuturor bolnavilor, pentru efectul său calmant. Avem în ţara noastră o serie de staţiuni cu profil antireumatic: - Felix - băi oligometalice, slab mineralizate şi radonice; - Herculane, Pucioasa, Vulcana - băi termale şi sulfuroase; - Govora - băi sulfuroase, iodate şi sărate; - Bazna - băi iodate şi sărate; - Sovata, Amara, litoral (Eferie, Techirghiol) - băi sărate şi cu nămoluri. c) Termoterapia foloseşte proceduri mai drastice, dar cu o mare eficienţă: nămolul cald, împachetările cu parafină, băile de lumină generale şi parţiale etc. Kineziterapia este absolut indispensabilă şi în tratamentul artrozelor. Mişcarea se foloseşte metodic, sub toate formele sale: mişcări active, pasive, active-ajutate şi cu rezistenţă. Acestea se aplică atât la pat, cât şi în afară de planul patului. Mişcările se pot face mult mai uşor în apă - hidrokinoterapie. Pot fi folosite pentru mişcare şi diferite aparate sau mijloace ajutătoare. Masajul este un preţios factor în acţiunea de recuperare a artrozelor. Tratamentul ortoperdic-chirurgical îşi are indicaţia sa (osteotomia, artroplastia sau artrodeza). 11.5. REUMATISMUL ABARTICULAR Este vorba deci de manifestări care nu interesează articulaţiile, ci muşchii, formaţiunile periarticulare şi nervii, de unde şi denumirea de reumatism muscular şi nervos. 11.5.1. REUMATISMUL MUSCULAR (mialgii şi miozite) Mialgiile sau neuromialgiile şi mioziteie au aceiaşi factori etiologici cunoscuţi: infecţiile de focar, infecţiile generale, traumatismele, eforturile, climatul rece şi umed etc. Mioziteie recunosc stări lezionale mai avansate (muşchi tumefiaţi, induraţi, cu noduli). Simptome: durerea şi redoarea musculară. Exemple de mialgii: lumbago, cervicalgia, dorsalgia, mialgia fesieră etc. Exemple de miozite: miozita reumatică (cu V.S.H. crescută etc.). 11.5.2. TENDINITELE Tendinită înseamnă afectarea unui tendon. Exemple: a) Tendinită epicondiliană (epicondiiita cotului) şi epitrohleană (epitrohleită) apare la tâmplari, spălătorese, jucători de tenis, dactilografe etc. b) Tenosinovitele apar mai ales la mâini, în anumite condiţii de muncă (dactilografe), fiind socotite chiar ca afecţiuni profesionale. 11.5.3. PERIARTRITELE Cea mai importantă este periartrita scapulo-humerală sau P.S.H., cu o frecvenţă foarte mare. Caracterul cel mai important al articulaţiei umerilor este mobilitatea maximă. Aceasta presupune o anumită construcţie anatomică, care să permită umărului să răspundă la cele mai mari solicitări din punct de vedere motor. Mobilitatea este asigurată, în primul rând, de cele trei articulaţii constitutive, şi anume: scapulo-humerală - care este cea mai importantă -, acromio-claviculară şi toraco-cla-viculară. Partea musculară este alcătuită dintr-un plan profund, unde este situat bicepsul, şi unul mai superficial, ocupat de deltoid. între aceste două planuri musculare se găseşte bursa subdeltoidiană sau acromio-deltoidiană, cu rolul de a favoriza alunecarea şi de a uşura mişcarea. Aici este sediul afecţiunii şi al tuturor modificărilor patologice în P.S.H. Cauzele traumatice, solicitările maxime, eforturile de prehensiune (prindere), ca şi alte cauze, între care afrigore, îşi au primul rol. Din punct de vedere clinic, P.S.H. are trei forme sau stadii, şi anume: a) stadiul I - sau umăr dureros simplu; b) stadiul II - sau umăr blocat acut; c) stadiul III - sau umăr blocat cronic. a) Umărul dureros simplu (stadiul I) se caracterizează prin dureri vii, dar cu mişcări posibile, abducţia fiind cea mai dureroasă mişcare. Este momentul când muşchiul supra-spinos ■• muşchi mic care dă "startul" în această mişcare - este strivit între acromion, şi humerus, spaţiu care constituie un adevărat defileu. b) Umăr blocat acut (stadiul II) urmează primul stadiu sau apare de la început astfel. Două semne sunt prezente: durerea vie şi imobilizarea, adică blocarea umărului, datorită contracturii şi redorii musculare. c) Umăr blocat cronic (stadiul III). Aici se constată blocarea umărului, cu dureri minime. Această formă se poate instala din stadiul II al P.S.H. sau poate apărea ab initio în această formă. Se constată o retracţie capsulară (De Seze) cu contractură, prezente fiind şi decalcifierile periarticulare, mai mult sau mai puţin frecvente, depistate radiologie. Diagnosticul nu este greu de făcut, dar trebuie să se elimine o serie de alte afecţiuni ce se pot ivi la nivelul umărului, şi anume: traumatisme, alte aortrite, tumori etc. 11.5.4. ALGODISTROFIILE SIMPATICE 1. Sindromul umăr-mână numit şi Steinbrocker sau algodistrofia membrului superior De Seze), este caracterizat prin afectarea umărului şi a mâinii. Semnele sunt următoarele: dureri şi tulburări trofice (edemul mâinii), jenă funcţională (redoare articulară). Interesant este că indicele oscilometric este crescut. 2. Sindromul Sjieck-Leriche sau osteoporoza algică posttraumatică apare de obicei datorită unui traumatism al gleznei sau piciorului, după scoaterea unui aparat gipsat, când încep fenomenele algice foarte supărătoare. 3. Boala Dupuytren este refracţia aponevrozei palmare care va fixa mâna în flexie permanentă. Această refracţie este datorită unui proces de scleroză palmară, favorizată de anumiţi factori etiologici: - profesie (tâmplari, dogari, perforatori etc.); - vârstă mai înaintată. Se înţelege că, funcţional, mâna respectivă va prezenta un deficit motor. 4. Boala Ledderhose este omologul plantar al bolii Dupuytren. Este deci o aponevro-zită plantară (la şoferi sau la cei ce pedalează la diferite aparate), determinând un picior "boltit" sau "scobit", ce va deveni până la urmă "în gheară" şi în "varus". 5. Degetul "în resort" este caracterizat printr-o extensie dificilă, cu rezistenţă la 1 - 2 degete. Se datoreşte unui nodul pe tendonul extensorului. 6. Boala Quervain este tenosinovita stenozantă a policelui, care apare la femei după 40 de ani. Este vorba de o îngroşare şi stenozare a tecii tendoanelor policelui (abductor şi extensor). O găsim la tricoteze, croitorese etc. şi determină o importantă jenă funcţională. 11.5.5. NEVRALGII Şl NEVRITE Acesta este un alt subcapitol al reumatismului abarticular. Nevralgie înseamnă durere pe nerv. Aceste fenomene sunt destul de frecvente şi este bine să fie cunoscute. Etiologic, există două feluri de nevralgii, şi anume: primare sau esenţiale şi simptomatice sau secundare. Exemple de nevralgii (sau nevrite) sunt: lombosciatica, nevralgia cervicobrahială, tri-geminală, crurală, intercostală etc. Dar cea mai frecventă este lombosciatica. 11.5.5.1. SCIATICA VERTEBRALĂ (S.V.) Definiţie: sciatica vertebrală este suferinţa nervului sciatic produsă de obicei prin hernia discului intervertebral, caracterizată clinic printr-un sindrom radicular (durere, tulburări de sensibilitate şi semne de deficit motor) şi un sindrom vertebral (atitudini vicioase şi limitarea mişcărilor). Etiopatogenie: boala este provocată în 80 - 90% din cazuri de compresiunea rădăcinilor L4 şi Si ale nervului sciatic, în spaţiul interdisco-ligamentar. Teoretic, agresiunea rădăcinii nervului sciatic poate fi provocată de mai multe cauze, dar cel mai important mecanism este conflictul disco-radicular, adică compresiunea nervului prin protruzia sau hernierea discului intervertebral în spaţiul interdiscoligamentar. Hernia discală se produce printr-un proces de degenerescentă a discului. Se ştie că discul intervertebral este format din inelul fibros, o pâslă fibroasă alcătuită din lamele concentrice - care înconjură nucleul pulpos - al doilea element al discului, constituit din ţesut semilichid, incompresibil. începând din decada a Ii-a a vieţii, în nucleul pulpos apar leziuni degenerative de deshidratare şi eventual fragmentare, iar în inelul fibros, manifestări de involuţie (fisuri, calcified). Pierzându-şi capacitatea de deplasare, mobilitatea, nucleul pulpos nu mai transformă presiunea în distensie, ci o transmite ca atare inelului fibros. în urma unui efort depăşit, cu contracţie concomitentă a musculaturii vertebrale anterioare şi posterioare, se învinge limita de siguranţă a inelului fîbros şi se produce hernierea (protruzia) nucleului pulpos prin fisurile preexistente. în apariţia S.V. acţionează 3 factori: a) elementul mecanic (compresiunea rădăcinilor) care explică de ce S.V. este unilaterală, apare la efort, se poate redresa spontan, recidiva sau evolua cronic; b) elementul inflamator, care explică exacerbarea durerii prin frig, congestie venoasă nocturnă etc.; c) contractura musculară, care contribuie la producerea durerii. Sciatica vertebrală este boala adultului tânăr (30 - 50 de ani), deoarece înainte de 30 de ani nu apar modificări de senescenţă, degenerative, iar după 50 de ani fibrozarea sfârşeşte, iar degenerescenta discală nu mai permite hernierea nucleului pulpos în spaţiul in-terdisco-ligamentar. Hernierea se face obişnuit postero-lateral şi are loc în segmentul cel mai solicitat - lombar (fie L4 - L5, fie L5 - S,). Simptomele se grupează în două: a) radicular şi b) vertebral. a) Sindromul radicular constă în durere, tulburări de sensibilitate şi semne de deficit motor. Durerea este semnul cel mai caracteristic şi urmează un traiect continuu: lombar, sacrat, fesă, coapsă, molet, picior. Mai rar durerea este discontinuă, spastică sau sub formă de parestezii. Uneori, durerea este foarte intensă, marcând deficitul motor. Alteori diminua în repaus. De obicei se exacerbează în ortostatism prelungit, aplecare, redresare, tuse, strănut. Poate apărea după un traumatism, efort mare care solicită coloana sau chiar o mişcare simplă. Tulburarea de sensibilitate mai frecvent întâlnită este hipoestezia. Obiectivarea durerii se face printr-o serie de semne: - semnul Neri: apariţia de dureri sacrate, cu iradiaţie în şezut şi membrul inferior, la flexia capului, bolnavul aflându-se în decubit dorsal, cu gambele întinse; - semnul Naffziger: apariţia durerilor în regiunea sacrată şi gambe, la compresiunea jugularelor; - semnul "călcâiului": durere ce apare la mersul pe călcâi (flexia dorsală a piciorului sau flexia dorsală a haluceului), în S.V., la nivelul lui L4 - L5; - semnul "vârfulpiciorului"; durere ce apare la mersul pe vârful picioarelor (flexia plantară a piciorului sau flexia ventrală a halucelului), în S.V., la nivelul lui L5 - S{~, - semnul Bonnet: dureri ce apar la adducţia coapsei pe bazin, cu gamba în flexie; - semnul Lassegue (cel mai caracteristic şi folosit): dureri pe traiectul nervului sciatic prin ridicarea, de către examinator, a membrului inferior cu genunchiul în extensie: când este bilateral sau controlateral, sugerează o compresiune medulară. Ca semne de deficit motor, pot apărea atonie sau atrofie musculară, reflexe tendinoase abolite (reflexul rotulian în sciatica la nivelul lui L3 şi ahilian, în siatica S,). b) Sindromid vertebral se caracterizează prin atitudini vicioase şi limitarea mişcărilor coloanei vertebrale. Contractura musculaturii paravertebrale, care apare reflex, ca răspuns la agresiunea rădăcinii nervului, este un semn precoce. La palpare, musculatura este contractată, proeminentă, reliefată de partea convexităţii. La inspecţia cploanei se constă ştergerea lordozei lombare - cu aspect de "spate plat" - şi scolioză lombară, care poate fi homolaterală sau directă (cu contractura de aceeaşi parte cu durerea) şi heterolaterală sau încrucişată (în care scolioza şi contractura sunt în partea opusă durerii). Scolioza este un mod de apărare a organismului, care adoptă o poziţie antalgică, pentru a diminua durerea; de aceea, scolioza se numeşte antalgică. Mişcarea sau mobilitatea în sciatică este redusă. Se apreciază prin creşterea distanţei vârfului degetelor-sol. Semnul Schober (vezi "Spondilita anchilozantă") este pozitiv. Hiperextensia şi anteflexia coloanei sunt dureroase. Aplecarea pe partea concavităţii este mai puţin dureroasă. Mersul este dificil. Sindromul vertebral este obligatoriu pentru diagnostic, dar nu permite localizarea. Semnele radiologice revelatoare de sciatică vertebrală sunt în număr de patra: lărgirea discală, unilaterală, pensarea discală unilaterală, pensarea globală, lărgirea globală. Radiologie, triada Barr este considerată patognomonică: rectitudinea coloanei, pensarea electivă, scolioza. Pentru diagnosticul S.V. sunt obligatorii radiografiile de faţă şi profil. Saculoradiculografia este un examen radiologie rezervat unor cazuri deosebite. Forme clinice: 1) sciatica L5, cu dureri pe traiectul indicat de dunga pantalonului, faţa dorsală a piciorului şi haluce; bolnavul nu poate merge pe călcâi, contractura antalgică este încrucişată; 2) sciatica Sj, cu dureri pe faţa posterioară a gambei, retromaleolar şi faţa externă a plantei. Contractura este directă, reflexul ahilian abolit sau diminuat; bolnavul nu poate merge pe vârf; 3) sciatica paralizantă apare după forma hiperalgică şi se datoreşte unei compresiuni mari; bolnavul merge în "stepaj"; dispariţia durerii sugerează o falsă videcare; prognosticul este rezervat; 4) sciatica hiperalgică este dominată de durerea atroce persistentă şi rezistentă la antalgice; 5) sciatica rebelă şi recidivantă; 6) lombosciatica cronică determină suferinţă permanentă şi evoluează-la umbra unui lumbago. Diagnosticul pozitiv se bazează pe existenţa sindroamelor vertebral şi radicular. Diagnosticul diferenţial are drept scop diferenţierea S.V. de sciaticele secundate. Dintre acestea, următoarele sunt mai frecvente: a) spondilolistezisul, care reprezintă alunecarea corpului vertebral (frecvent asociat cu leziuni discale) - examenul radiologie este concludent; b) sciatica neoplazică (metastaze de la prostată, tiroidă, rinichi, sân, uter) -apare după 50 de ani, prezintă V.S.H. şi leucocitoză crescute, osteoliză, dureri rebele şi uneori paraplegii; c) sciatica tuberculoasă (morbul Pott) - apare la tineri cu antecedente bacilare, prezintă cifoză, abces rece, uneori paraplegie, V.S.H. şi leucocitoză mult crescute; d) spondilita anchilozantă - apare la bărbaţi tineri, cu lombalgii; debut radiologie prin sacroileită. Evoluţia depinde de gradul de participare a factorului mecanic (gradul herniei), a factorului inflamator congestiv şi de contractura musculară. Tratamentul se adresează celor trei factori generatori: factorul mecanic se combate prin repaus şi agenţi fizici; factorul inflamator prin medicaţie antiinflamatorie, contractura, prin decontracturante. Tratamentul trebuie să fie individualizat şi adaptat formei clinice. în stadiul acut, primul gest terapeutic este repausul, obligatoriu la pat (acţiune decon-tracturantă şi analgezică); în medie durează 10-l4 zile, bolnavul trebuind să stea pe pat tare, dar nu pe scândură (saltea pe scândură). Poziţia este de relaxare, de obicei decubit dorsal sau de preferat poziţie semişezândă, cu pernă sub genunchi; în unele cazuri, decubit lateral (poziţia "în cocoş de puşcă") sau decubit ventral. Medicaţia antiinflamatorie şi analgezică este foarte utilă: Acid Acetilsalicilic (3-4 g/zi) sau, de preferat, Fenilbutazonă (2-4 drajeuri de 200 mg sau supozitoare de 250 mg/zi), cu respectarea contraindicaţilor, timp de 7 - 10 zile. Indometacinul (3-4 capsule de 25 mg/zi, timp de 5-8 zile) este foarte activ. In cazuri speciale, în spital se mai întrebuinţează Tanderil, Percluzone, Ketazon, Tomanol etc. Medicaţia decontracturantă (Clorzoxazon, Paraflex), în doză de 1 - 2 comprimate de 3 - 4 ori/zi, este de asemenea obligatorie. Midocalmul nu dă rezultate, fiind rezervat contracturilor din afecţiunile neurologice. Infiltraţiile epidurale sau paravertebrale cu xilină 1 % şi hidrocortizon sunt necesare în formele dureroase, iar în unele cazuri rahian-estezia amendează remarcabil durerea. în stadiul subacut, medicaţia analgezică şi antiinflamatorie se reduce; se recomandă fizioterapia (curenţi diadinamici, ionizări cu novocaină 2% sau CaCl2 - 2%, ultrasunete, băi galvanice). După epuizarea celorlalte mijloace terapeutice, uneori este necesară roentgenterapia antiinflamatorie sacro-lombară (4-8 şedinţe a 50 - 75 r). în funcţie de forma clinică se pot executa exerciţii terapeutice gradate, cu efect relaxant şi decontracturant (la început mişcări pasive, apoi active). Elongaţia vertebrală acţionează prin realizarea unei presiuni negative la nivelul discului, care aspiră nucleul pulpos. Este indicată în stadiul subacut sau cronic şi se întrerupe la cea mai mică agravare. Bolnavul este fixat pe masa de elongaţie cu ajutorul unor chingi sau corset, tracţiunea exercitându-se prin planul înclinat al mesei şi prin greutatea bolnavului. O manivelă imprimă extensiei o tracţiune ce nu depăşeşte 50 - 60 kg pentru regiunea lombară sau 20 - 25 kg pentru regiunea cervicală, pe o durată de 20 de minute lombar sau de 10 minute cervical (în cazul discopatiilor cervicale, bineînţeles). Este indicat ca şedinţa de elongaţie să fie precedată de proceduri termoterapice (parafină, băi de lumină etc.), care să asigure relaxarea vertebrală necesară unei eficiente tracţiuni. Reeducarea în piscină se poate încerca la o lună de la dispariţia episodului dureros. Se interzice sportul pe o perioadă de 3 luni, renunţânud-se la judo, înot, călărie etc. Pentru prevenirea recidivelor se reia activitatea gradat, se aplică Lombostat flexibil (3 - 4 luni); se continuă reeducarea musculară prin exerciţii zilnice sau reeducare în piscină; se fac cure balneare (Felix, Mangalia, Herculane, Amara) şi se evită mişcările bruşte care solicită coloana. Tratamentul formelor particulare. în sciatica hiperalgică se fac infiltraţii epidurale sau intradurale cu xilină şi hidrocortizon; se aplică uneori Lombostat gipsat. Când este indispensabil, se administrează Mialgin, iar alteori se administrează Prednison (40 mg) sau ACTH (50 mg), timp de 7 - 10 zile. Repausul se face cu pernă sub cap şi genunchi (uneori, este recomandabil să lăsăm bolnavul să-şi aleagă singur poziţia). Dacă nu se obţin rezultate în 15 zile, se examinează oportunitatea intervenţiei chirurgicale (ablaţia nucleului pulpos sau grefă).