BOLILE FICATULUI

BOLILE FICATULUI 5.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE Şl FIZIOLOGIE 5.1.1. ANATOMIA FICATULUI Ficatul este cel mai mare organ din corp. Organ plin, de consistenţă fermă, ficatul cântăreşte la adult 1 200 - 1 500 g cu vasele golite. Este situat în loja subdiafragmatică şi partea internă a hipocondrului stâng. Este alcătuit din doi lobi inegali, cel drept fiind de circa şase ori mai mare decât cel stâng. Ficatul are două feţe: una superioară, convexă, şi alta inferioară. Faţa superioară este limitată prin două margini: una posterioară, mai groasă, şi alta anterioară, mai ascuţită. Pe faţa inferioară se observă două şanţuri sagitale şi un şanţ transversal, de aspectul literei "H". Aceste şanţuri delimitează lobul drept, lobul stâng, lobul pătrat, ventral şi lobul Spiegel, dorsal. Healey a descris 9 segmente cu vascularizaţie şi topografie biliară independente, segmente despărţite printr-un ţesut conjunctiv densificat. In şanţul transversal se află hilul ficatului, prin care pătrund vasele şi nervii ficatului şi ies canalele biliare şi limfatice organului. Ficatul are două învelişuri: un înveliş seros, pendinte de seroasa peritoneală, care înveleşte tot ficatul, cu excepţia unei benzi transversale la nivelul suprafeţei superioare, unde ficatul este aderent direct la diafragm; al doilea înveliş este capsula Glisson, care acoperă ficatul şi intră la nivelul hilului în interiorul organului de-a lungul vaselor şi căilor biliare. Vascularizaţia ficatului este asigurată de artera hepatică, care aduce sângele arterial, şi de vena portă, care aduce sânge venos funcţional. Sângele pleacă de la ficat prin venele suprahepatice, care colectează tot sângele din acest organ şi îl varsă în vena cavă inferioară. Vasele limfatice se adună într-o reţea subseroasă care ajunge la ganglionii sternali, mediastinali anteriori, pancreaticolienali, cu limfa colectată de pe faţa inferioară şi din limfaticele septurilor intrahepatice. Nervii ficatului provin din plexul hepatic, alcătuit din fibre simpatice care ies din ganglionul ceîiac şi din fibre parasimpatice care se desprind din ambii nervi vagi. 5.1.2. STRUCTURA HISTOLOGICĂ Capsula ficatului este alcătuită din ţesut conjunctiv şi elastic. Din capsulă pornesc - de la hil spre interiorul ficatului - septuri fibroase, care constituie suportul conjunctiv al elementelor vasculare, biliare, limfatice şi nervoase. Elementele conjunctive provenite din capsulă, împreună cu trama reticulară care reprezintă suportul celulelor hepatice constituie ceea ce se numeşte structura mezodermică a ficatului. în afară de aceasta mai există şi structura endotelială, alcătuită din celule hepatice (hepatocite). Până de curând, structura histologică a ficatului dominată de concepţia lobulară a lui Malpighi, potrivit căreia lobului hepatic ar fi unitatea morfofuncţională a ficatului. Lobului i se atribuie o formă hexagonală, având în centru vena centrolobulară, la care ajung venulele din reţeaua perilobulară; în ochiurile acestei reţele se găsesc cordoanele hepatocelulare, alcătuite din două rânduri de celule cu dispoziţie radiară. La unirea mai multor lobuli se formează spaţiile portobiliare sau spaţiile Kiernan, în care sunt aşezate vasele sanguine şi limfatice, canalele biliare şi nervii. Cercetările recente, bazate pe mijloacele cele mai moderne, arată însă că unitatea morfofuncţională a ficatului este acinul hepatic, alcătuit dintr-o masă informă de hepatocite, dispuse în jurul unei venule porte (venă axială). O grupare de 2 - 3 acini tributari unei venule axiale alcătuieşte un acin complex, iar 3 acini complecşi şi câţiva acini simpli realizează un conglomerat de acini. Hepatocitele dispuse în apropiere de ramura terminală a venulei porte axiale formează zona întâi de hepatocite (active metabolic); hepatocitele situate la periferia acinului formează zona a treia (celule adaptate funcţiei de depozitare); între ele se situează zona a doua, cu hepatocite care fac schimburi de glicogen între zone. Conform schemei lui Eppinger se vorbea de cordoane hepatocelulare dispuse în două rânduri, între ele fiind canaliculul biliar, care la periferie se îndreaptă spre sinus; între hepatocite şi sinus se situează spaţiile Diesse; în acest fel hepatocitului i se atribuiau doi poli: unul vascular şi altul biliar. Potrivit concepţiei acinoase, există însă lamele unicelu-lare, care se întretaie între ele, la încrucişări fiind vasele. în acest fel, hepatocitul este scăldat pe 2 - 3 feţe de sinusoide, iar pe celelalte feţe vine în contact cu 2 - 3 canalicule biliare. Hepatocitul emite vilozităţi mai mici şi mai rare către canaliculul biliar. 5.1.3. FIZIOLOGIA FICATULUI Ficatul are o mare capacitate de regenerare, demonstrată prin faptul că după o hepa-tectomie parţială regenerarea începe după 24 de ore, atinge maximul în 4 - 5 zile şi se termină în 14 zile. Funcţiile lui sunt multiple, fiind îndeplinite la nivelul hepatocitului. Nu vom aminti decât funcţiile lui principale. Funcţiile metabolice se exercită în metabolismul glucidic, proteic şi mineral. în metabolismul glucidic, ficatul intervine în fosforilarea şi polimerizarea glucidelor în glicogen, asigurând rezerve de glucoza şi menţinerea homeostazei glicemice. La nevoie fabrică glucoza din proteine şi grăsimi (gliconeogeneză). Metabolismul glucidic hepatic este insulinodependent. în metabolismul proteic, ficatul are funcţie proteinoformatoare şi de echilibru proteic, funcţie ureogenă. Sintetizează albumina, 70% din cc-globuline, 50% din p-globuline, protrombina şi fibrinogenul, catabolizează nucleoproteinele. în metabolismul lipidelor intervine în absorbţia grăsimilor şi în fosfarilarea lor, în sinteza şi esteri-ficarea colesterolului, în sinteza lipoproteinelor, fosfolipidelor şi trigliceridelor. în metabolismul mineral acţionează prin depozitarea fierului şi a cuprului şi intervine în repartiţia apei şi a electroliţilor (ionii de Na , K şi CF) în organism. Funcţia biliară comportă secreţia şi excreţia bilei, cu rol important în digestia şi absorbţia grăsimilor, în absorbţia vitaminelor liposolubile (A, D, E şi K), în absorbţia fierului şi a calciului alimentar. Bila se varsă în intestin în cantităţi de 600 - 1 000 ml/24 de ore. Ea conţine 97% apă şi următorii componenţi principali: săruri biliare, pigmenţi biliari, colesterol, lecitine şi săruri anorganice. Funcţia antitoxică constă în faptul că ficatul dispune de activităţi prin care substanţele toxice de origine exogenă, ca şi acelea rezultate din metabolismele endogene sunt transformate în substanţe mai puţin toxice şi eliminate ca atare. Neutralizarea substanţelor toxice este realizată de ficat cu ajutorul proceselor de conjugare a acestor substanţe, cu sulful de exemplu (acţiunea de sulfoconjugare). Ficatul este un important depozit de vitamine A, B2, B12, D, K. El intervine în convertirea carotenilor în vitamină A, în transformarea vitaminei Bţ în cocarboxilază, în conjugarea vitaminei B2 pentru formarea fermentului galben respirator, în procesul de sintetizare a protrombinei cu ajutorul vitaminei K. Sinteza fermenţilor necesari proceselor vitale este îndeplinită într-o foarte mare măsură de ficat. Fermenţii sunt complexe macromoleculare legate de grupări active, iar sinteza lor reprezintă o activitate laborioasă a hepatocitului şi necesită integritatea anatomică şi funcţională a ficatului. Mai amintim intervenţia ficatului în menţinerea echilibrului acido-bazic, rolul ficatului ca depozit al apei şi posibilitatea lui de a echilibra perturbările circulatorii. 5.2. NOŢIUNI DE SEMIOLOGIE Anamneză: interogatoriul unui hepatic trebui luat foarte amănunţit, vârsta şi antecedentele personale fiind extrem de importante. Vom cerceta dacă bolnavul a avut afecţiuni hepatobiliare - în primul rând hepatită epidemică, cu sau fără icter, apoi hepatite prelungite, colici hepatice, colecistită -, sifilis sau tuberculoză. Bolile tubului digestiv pot avea urmări asupra ficatului: ulcerul duodenal, tiflita, apendicita, dizenteria. Unele boli infecţioase pot leza ficatul: febra tifoidă, pneumonia, scarlatina, septicemiile, supuraţiile cronice. Sifilisul poate provoca leziuni hepatice în orice fază a evoluţie sale; tuberculoza poate determina leziuni caracteristice. Nu vom omite niciodată să ne interesăm dacă pacientul a fost consumator de alcool etilic şi în ce măsură. La antecedentele personale ne vom informa asupra afecţiunilor cardiace (insuficienţă a cordului drept, mediastinopericardite), care interesează adeseori ficatul. Fiind cunoscut faptul că multe medicamente au o acţiune hepatotropă,vom interoga bolnavul dacă a făcut tratamente cu aceste substanţe: derivaţi de arsen trivalent, salvar-san, fosfor, cloroform. Vom încheia interogatoriul precizând modul de debut al bolii (lent, insidios, brusc), timpul de când evoluează şi dacă evoluţia a avut caracter cronic, progresiv sau în crize, cu perioade de acalmie. Tulburările funcţionale: tulburările digestive pe care le putem întâlni sunt scăderea apetitului, gust amar în gură, greţuri, mai rar vărsături, senzaţia de balonare. Constipaţia este un simptom des întâlnit, mai ales în afecţiunile cu icter; diareea este mai frecventă în bolile însoţite de hipertensiune portală. Durerile hepatice sun condiţionate de distensia capsulei Glisson sau de interesarea învelişului peritoneal. Semnele nervoase survin în insuficienţa hepatică: pacientul se plânge de astenie, somnolenţă matinală sau postprandială; în insuficienţa hepatică pronunţată, bolnavul devine mult mai somnolent, ajunge chiar în stare de torpoare sau, dimpotrivă, devine agitat, delirează, poate face acte de demenţă. Deseori bolnavii hepatici se plâng de impotenţă sexuală. Semnele hemoragipare apar mai ales în ciroză: epistaxis, gingivoragii, meno- sau me-troragii, hematemeză şi melenă. Pruritul, care poate să fie rebel, apare în ictere şi în insuficienţă hepatică. Urticaria este întâlnită în insuficienţele hepatice şi poate fi un semn de prezumţie în chistul hidatic hepatic. Examenul obiectiv: inspecţia generală furnizează elemente pentru diagnostic şi prognostic. Starea de nutriţie este alterată; bolnavii apar emaciaţi, mai ales la faţă şi la extremităţi. La nivelul mucoaselor şi tregumentelor vom urmări coloraţia icterică; pe pomeţii obrajilor se pot observa reţele venoase; coloraţia roşie a tegumentelor tenare şi hipotenare ale palmelor (eritroză palmară) şi prezenţa unor steluţe vasculare pe pielea gâtului şi a toracelui superior sunt semne de suferinţă hepatică; uneori, se pot observa elemente purpu-rice pe tegumente. Edemele vor fi cercetate cu atenţie, de multe ori manifestându-se numai printr-o discretă infiltrare. Cercetarea temperaturii este obligatorie, hipertermia întâlnindu-se în multe boli ale ficatului. Inspecţia hipocondrului drept poate decela o bombare a acestei regiuni în hepatome-galiile considerabile; bombarea este asimetrică şi se deplasează simultan cu mişcările respiratorii. Inspecţia abdomenului arată deseori o creştere în volum şi prezenţa unei bogate circulaţii colaterale, precum şi bombarea ombilicului. Palparea este principala metodă de examinare a ficatului. în mod normal, ficatul poate fi explorat prin palpare numai sub rebordul costal şi în epigastru. Palparea ne furnizează date asupra mărimii ficatului, a consistenţei, a suprafeţei, a mobilităţii şi a sensibilităţii sale la presiune. Se execută în decubit dorsal şi apoi în ortostatism. Procedeele de palpare sunt bimanuale şi monomanuale. Procedeele bimanuale: bolnavul este culcat în decubit dorsal, ţine genunchii flectaţi, respiră liniştit şi examinatorul se aşază în dreapta lui. Faţa palmară a mâinilor se plasează pe abdomen, cu degetele îndreptate spre torace; se deprimă uşor şi succesiv peretele abdominal, apropiind mâinile de rebordul costal, în timp ce pacientul este invitat să inspire mai adânc. Un alt procedeu este acela prin balotare: mâna stângă plasată în regiunea lombară dreaptă imprimă mici lovituri înainte, în timp ce ficatul e palpat cu mâna dreaptă. Procedeul monomanual: examinatorul se aşază cătee capul bolnavului, încercând să exploreze marginea inferioară a ficatului cu degetele de la mâna dreaptă înconvoiate în formă de gheară, în timp ce bolnavul este rugat să facă mişcări respiratorii mai ample. Palparea pune în evidenţă o eventuală hepatomegalie. Consistenţa este crescută în ciroza hepatică, ciroza cardiacă, cancer, sifilis şi scăzută în degenerescenta grasă, în chistul hidatic, în abcese. Suprafaţa este neregulată în ciroze, sifilis, cancer şi netedă, regulată, în hepatite, "ficatul cardiac", degenerescenta grasă sau amiloidă, leucemie. Sensibilitatea la presiune: ficatul normal nu este sensibil; este dureros în caz de "ficat cardiac", hepatită acută, cancer, abces, perihepatită; este insensibil în ciroze, chistul hidatic, degenerescenta grasă şi amiloidă. După palparea ficatului este obligatoriu să se examineze cu atenţie splina şi să se facă un examen atent al abdomenului, precum şi al tuturor organelor şi aparatelor. Percuţia este necesară pentru a stabili corect dimensiunile ficatului şi pentru a determina marginea superioară a matităţii hepatice. Mai întâi se determină marginea superioară, percutând de sus în jos pe linia medioclaviculară dreaptă. Se procedează la fel pe liniile parasternală, axilară şi scapulară dreaptă. In mod normal, limita superioară a matităţii se află: - pe linia parasternală: la marginea superioară a coastei a 6-a; - pe linia medioclaviculară: la marginea inferioară a coastei a 6-a; - pe linia axilară: la marginea inferioară a coastei a 7-a; - pe linia scapulară: la coasta a 10-a. Limita inferioară se află prin palpare cu ajutorul percuţiei superficiale, efectuată de jos în sus spre rebordul costal drept. Distanţa dintre limita superioară şi cea inferioară ne arată dimensiunile ficatului. Astfel, pe linia medioclaviculară, ficatul măsoară 9-l1 cm, pe linia parasternală 7-9 cm, iar pe linia axiliară 7-8 cm. în timpul percuţiei pacientul nu trebuie să inspire profund, limita superioară a mati-tăţii deplasându-se în inspiraţie forţată cu 6 - 7 cm. Explorarea funcţională a ficatului: explorarea clinică a ficatului trebuie completată cu o serie de teste care îi explorează starea funcţională. în acest scop se face o explorare pluri&ncţională, realizându-se adevărate "baterii de teste" sau "spectre funcţionale". Explorările ficatului sunt morfologice, funcţionale şi vasculare. Explorările morfologice: puncţia-biopsie hepatică este unul dintre cele mai utile mijloace de diagnostic, cu condiţia ca leziunile să fie difuze. în unele situaţii, cum este cazul suspiciunii de cancer, puncţia-biopsie se execută sub controlul laparoscopului. Puncţia care se face cu acul Menghini este o explorare atraumatică, cu accidente rare (1,5%), grevată de o mortalitate foarte redusă (0,03 - 0,05%). Pregătirea bolnavului este obligatorie. Va fi pregătit psihic, explicându-i-se necesitatea şi lipsa de pericol a punctiei. Se determină în prealabil timpul de sângerare şi de coagulare, timpul Quick şi se numără trombocitele. Cu două zile înainte se administrează vitaminele K şi C, clorură de calciu şi un hemostatic. înaintea punctiei se face o clismă evacuatoare şi se face o injecţie cu Dilauden sau Mialgin. Tegumentele vor fi bine dezinfectate şi se va face o anastezie locală cu Procaină 2%. După efectuarea punctiei se aplică o pungă cu gheaţă şi bolnavul rămâne culcat în decubit lateral stâng 2 ore, apoi va păstra repausul la pat 24 de ore, sub controlul pulsului şi al tensiunii arteriale. Contraindicaţiile puncţiei-biopsie sunt: sindroamele hemoragipare, cu indicele de pro-trombină sub 60%, un număr de trombocite sub 90 000, ficatul de stază, bănuiala de chist hidatic sau de abces hepatic, un icter de lungă durată. Complicaţiile care pot surveni sunt hemoragia prin plaga de puncţie, hemoragia în pleură sau în peritoneu, perihepatita, pleurezia, peritonita biliară, puncţionarea altor organe (colon, tumori ale rinichiului). Laparoscopia este o metodă de examinare a suprafeţei ficatului cu ajutorul laparoscopului. Pot fi explorate faţa inferioară şi marginea anterioară. Este utilă mai ales în neoplasme şi în hepatomegaliile cu icter; în plus, sunt cercetate vezicula biliară şi o parte din căile biliare. în leziunile circumscrise, laparoscopia permite efectuarea unei biopsii dirijate. Scintigrafia este o metodă care aduce informaţii asupra ţesuturilor ficatului cu ajutorul elementelor radioactive. Explorările funcţionale se fac pentru parenchim şi pentru mezenchim. Explorările parenchimului: se cercetează metabolismul glucidic, proteic, lipidic, funcţia biliară, funcţia antitoxică, factorii de coagulare, funcţia de eliminare a substanţelor colorate şi testele enzimologice. Explorările ficatului în metabolismul glucidelor: în primul rând se dozează glicemia. Proba hiperglicemiei provocate se bazează pe faptul că o lezare a hepatocitului tulbură depozitarea glicogenului, iar administrarea în exces a glucidelor face ca acestea să crească în sânge. Dimineaţa pe nemâncate se administrează 100 g glucoza pură în 200 ml apă cu ceai; se dozează glicemia din oră în oră, timp de 3 - 4 ore. Cifra glicemiei maxime la normal nu depăşeşte 1,4 - 1,6 g%o. Proba nu este specifică pentru ficat, deoarece glucoza poate fi metabolizată şi în alte ţesuturi sau organe. Testul toleranţei la galactoză (Bauer) are mai multă specificitate, galactoza fiind me-tabolizată numai de ficat, care o transformă în glicogen. Proba se efectuează dimineaţa pe nemâncate. Bolnavul este invitat să-şi golească vezica urinară şi i se administrează 40 g galactoză pură în 300 - 500 ml apă. Se iau probe de urină la 2, 4, 6 şi 24 de ore. La individul normal nu trebuie să se elimine mai mult de 2 g galactoză; o eliminare de 3 g denotă o lezare funcţională moderată, iar o eliminare peste 6 g arată o insuficienţă hepatoce-lulară severă. Explorarea ficatului în metabolismul proteic: dozarea proteinelor plasmatice ne va da informaţii asupra cantităţii de albumine şi de globuline. O scădere a valorii albuminelor sub 4 g% sugerează de asemenea o insuficienţă hepatocitară. în schimb, în asemenea situaţii vor creşte în special y-globulinele şi, mai rar, p-globulinele. în mod normal, raportul albumine/globuline este de 1,5 - 1,8; scăderea acestui raport, care poate deveni chiar subunitar, indică un sindrom de insuficienţă hepatocelulară. Scăderea fibrinogenului (normal 200 - 400 mg%) constituie un indice de alterare difuză a ficatului. Testele de disproteinemie, utilizate pe scară foarte largă, nu pot fi considerate specifice, ele fiind pozitive în diferite alte stări sau afecţiuni în care apar modificări în compoziţia cantitativă şi calitativă a proteinelor (afecţiuni renale, procese inflamatorii, infecţii, cancere). Sunt greşit denumite "probe hepatice". Se practică o multitudine de teste de disproteinemie: reacţia Takata-Ara, reacţia Gros, banda de coagulare Weltmann, reacţiile cu sulfat de cadmiu, cu sulfat de zinc; apoi sunt testele de labilitate cu apă distilată. Dintre toate, în ultimul timp, majoritatea clinicienilor se mulţumesc cu reacţia de turbi-ditate cu timol, care, după tehnica originală MacLagan, arată în mod normal valori de 0 -4 u. (unităţi). Explorarea ficatului în metabolismul lipidic: dozarea colesterolului total şi a colesterolului esterificat este foarte folosit în explorarea funcţională a ficatului. Mai important= este însă comportarea colesterolului esterificat. Raportul de colesterol esterifi-cat/colesterol total, în stare normală de 0,7 - 0,8 este foarte scăzut în insuficienţa hepatică, fiind un test valoros de apreciere funcţională a ficatului. Explorarea funcţiei biliare: se cercetează constituenţii bilei de sânge, urină şi materiile fecale. Dozarea bilirubinei în sânge arată în mod normal o cantitate de 5 - 10 mg%o, constituită din bilirubina indirectă (neconjugată) şi directă (conjugată). Acestea se pun în evidenţă şi se dozează cu diazoreactivul Erlich, prin reacţia Hijmans van den Berg. Creşterea bilirubinemiei indică un icter. Bilirubina indirectă este crescută în icterul hemo-litic, precum şi în multe cazuri de hepatite. Bilirubina directă este crescută în icterele prin hepatită, unde poate atinge valori până la 200 mg%o, şi icterele prin obstrucţie, în care poate ajunge până la 400 mg%o. Raportul bilirubina indirectă/bilirubină totală (L/T) este foarte folosit pentru diagnostic şi chiar pentru a aprecia gradul de afectare hepatică. Bilirubinuria se datorează trecerii bilirubinei direct în urină. Ea colorează urina în galben-brun, până la aspectul de bere neagră, şi poate să apară înainte de coloraţia icteri-că a tegumentelor. Nu se întâlneşte decât în icterul prin obstrucţie şi în cel hepatocelular, fiind absentă în icterul hemolitic. Dozarea sărurilor biliare în sânge (colalemia) indică în mod fiziologic valori sub 4 mg%. Sărurile biliare cresc mult în icterul obstructiv şi mai moderat în icterul hepatocelular; în aceste cazuri sunt însoţite de apariţia sărurilor biliare în urină. Dozarea urobilinogenului şi a urobilinei urmare sunt probe curente. în mod normal, în urină nu găsim urobilinogen sau doar urme. Urobilinogenuria creşte când ficatul este insuficient sau când se produce o hemoliză exagerată: în consecinţă, va fi crescută în insuficienţa hepatocelulară (cu sau fără icter) şi în icterul hemolitic. Urobilinogenul dispare din urină în icterul obstructiv (când scurgerea bilei în duoden ste oprită) sau în hepatitele grave (când ficatul nu mai poate secreta şi execreta bilă). Sterocobilinogenul se cercetează în materiile fecale, în mod normal se elimină prin fecale 20 - 40 mg streptocobilinogen/24 de ore. Lipsa completă sau scăderea sub 5 mg sunt întâlnite în obstrucţia completă a scurgeii bilei în intestin, cum este cazul în cancerul cap de pancreas (scaune acolice). în icterul hemolitic, scaunul este intens colorat (hipercolic) prin cantitatea crescută de bilirubină din bilă. Explorarea funcţiei antitoxice: proba sintezei şi a eliminării acidului hipuric se bazează pe transformarea acidului benzoic de către ficat în acid hipuric şi eliminarea acestuia prin urină. Dimineaţa pe nemâncate, după ce s-a evacuat vezica, i se dau bolnavului 6 g benzoat de sodiu şi se recoltează urina în următoarele 4 ore. La indivizii normali trebuie să elimine peste 4 g acid hiperic. Proba intravenoasă: după evacuarea completă a vezicii se injectează intravenos 1,70 g benzoat de sodiu diluat în 20 ml apă, în răstimp de 5 minute; se dozează acidul hipuric în urina colectată după o oră de la injectare, în mod normal trebuie să se elimine 0,75 g acid hipuric în urina din prima oră; o eliminare sub 0,75 g este considerată a indica o insuficienţă hepatocitară. Explorarea factorilor de coagulare: determinarea protrombinei, ca probă de explorare funcţională hepatică, se bazează pe sinteza protombinei în ficat. Pentru uzul curent se determină timpul de coagulare protrombinică după metoda Quick. în mod normal, timpul de protrombină este de 15 secunde şi corespunde unui indice de protrombină de 100%. Valori între 80 şi 110% sunt considerate de asemenea normale. Scăderea I.P. (indicelui de protrombină) sub 70% este socotită a indica o insuficienţă hepatică. Determinarea timpului de protrombină după administrare de Vit. K (proba Koller) permite diferenţierea icterelor. Explorarea funcţiei de excreţie: proba de bromsulfonftaleină (testul B S P) este extrem de valoroasă. Se introduce intravenos o cantitate de 5 mg/kilocorp şi se determină, colorimetric, concentraţia de substanţă în sânge la 5, 10, 15, 30 şi 45 de minute după injectare. O retenţie de substanţă peste 10% sau mai mult este considerată ca indicând o alterare hepatocelulară. In ultimul timp se recomandă clearence-u\ B S P fracţionat, ţinând seama de epuraţia pe unitatea de timp. Explorarea prin teste enzimologice aduce informaţii valoroase în cunoaşterea sindromului de hepatocitoliză. Aceste teste nu sunt specifice pentru ficat, ele putând fi modificate în multe alte afecţiuni. Fosfataza alcalină, care în mod normal are valori de 1,5-5 unităţi Bodansky sau 3-l3 unităţi King, este crescută în icterele mecanice la 20 - 60 u.B; în icterul hepatocelular are valori moderate crescute. Transaminaza glutamic-piruvică GTP şi cea glutamic-oxalacetică GTO sunt martori ai proceselor necrotice. GTP, care în mod normal nu depăşeşte 40 u, poate creşte în ciroză şi neoplasme hepatice până la 250, iar în hepatita acută la peste 500 u. GTO, creşte în hepatită, dar poate atinge în infarct valori de peste 200 u. Printre alte teste funcţionale hepatice, folosite din ce în ce mai mult, notăm cercetarea sideremiei, care arată la normal valori de 110 - 120y% la bărbat şi 85 - 90y% la femeie, în hepatite se constată, cu regularitate, o creştere a fierului seric. în icterul obstructiv, sinderemia este normală sau scăzută. Creşterea fierului seric indică procese de citoliză. Explorările mezenchimale se fac pentru a cerceta sindromul de activitate sau de infla-maţie mezenchimală. Creşterea y-globulinelor, cu ajutorul electroforezei proteinelor plas-matice, se bazează pe faptul că ele sunt în proporţie de 80% substratul anticorpilor. Normal, y-globulinele ating valori de 1 g%. în hepatita cronică cresc la 1,5 - 2,3%, iar în hepatita lupoidă şi ciroză la peste 3 g%. Testele de labilitate serică au fost amintite la explorările parenchimului. Testele imunoserologice folosite la explorarea activităţii me-zenchimale sunt: fixarea complemetului; creşterea anticorpilor; imunofluorescenţa. Explorările vasculare sunt necesare pentru cunoaşterea sindromului de hipertensiune portală, mai ales în vederea tratamentului chirugical. Manometria splenică şi manometria suprahepatică permit să se localizeze sediul obstacolului. Splenoportografia furnizează date despre vascularizaţia intrahepatică. Limfografia este din ce în ce mai bine şi mai des folosită. în explorarea ficatului şi căilor biliare, se mai folosesc teste enzimatice, determinări imunologice (antigene şi anticorpi virali şi antigene oncofetale), puncţia biopsie, examenul radiologie al căilor biliare, angiografia, manometria portală, tomografia computerizată, ecografia etc. 5.3. SINDROMUL ICTERIC Definiţie: noţiunea de icter are două înţelesuri: icterul-simptom, reprezentat de culoarea galbenă a ţesuturilor, şi icterul-afecţiune, cuprinzând totalitatea tulburărilor clinice, fiziopatologice şi morfologice care condiţionează diferitele stări icterice. Icterele sunt caracterizate clinic prin colorarea în galben a tegumentelor şi a mucoaselor, iar umoral, prin creşterea bilirubinei în sânge. Etiopatogenie: creşterea cantităţii de bilirubină în sânge poate apărea în trei împrejurări majore, care realizează trei forme de icter: hemolitic, hepatocelular şi mecanic. Icterul hemolitic: creşterea hemolizei (mari distrugeri de eritrocite) are două consecinţe principale: cantitatea crescută de bilirubină şi anemia. Bilirubină mult crescută va depăşi capacitatea celulelor hepatice de a o excreta, iar excesul de pigment biliar rămâne în sânge, constituind icterul. în acest icter, celula hepatică este normală, iar căile biliare sunt libere. Anemia importantă va avea drept consecinţă hipoxia hepatocitelor, şi dacă durează mai mult timp, le va afecta. Astfel, icterul - care la început a fost pur hemolitic - începe să capete o patogenie mixtă, adăugându-se factorul hepatocelular. Pe de altă parte, excesul de pigment biliar excretat duce, cu timpul, la formarea unor trombi biliari şi a unor calculi de bilirubină în căile biliare. în acest mod, la patogenia icterului se mai adaugă un factor mecanic. în icterul hemolitic este crescută numai bilirubină indirectă, iar bilirubină directă va creşte abia mai târziu, datorită unor factori etiopatogenici supraadăugaţi: factorul obstrucţiei şi factorul hepatocelular. O altă consecinţă a excreţiei crescute de bilirubină constă în creşterea urobilinei şi a urobilinogenului în urină. Icterul hepatocelular (sau icterul prin hepatită, sau parenchimatos) este o afecţiune hepatică de cauze infecţioase sau toxice, cu leziuni hepatocitare de diferite grade şi cu interesarea canaliculelor biliare. Cea mai frecventă cauză a icterelor hepatocelulare o constituie hepatita epidemică de etiologie virotică, cu virus A sau B. Urmează icterele infecţioase în care leziunile apar ca urmare a unor boli bacteriene sau cu virusuri nehepatice, icterele toxice, icterele nutriţionale şi dismetabolice. în cursul unei hepatite, celula hepatică suferă leziuni variate, de la intumescenţă tulbure până la necroză. Apar distincţii ale trabeculelor celulare şi capilarelor biliare, creându-se largi comunicări cu spaţiile intercelulare şi cu capilarele limfatice şi sanguine, în care se varsă bila secretată în regiunile, încă normale, ale parenchimului hepatic. Ca urmare a acestor leziuni, hepatocitele nu mai pot excreta toată bila din sânge; pe de altă parte, o cantitate din bilirubina directă (conjugată de hepatocitele încă sănătoase) va trece din capilarele biliare în sânge, fie direct, fie prin intermediul lifaticelor. Aşa se explică de ce în icterul prin hepatită va fi crescută atât bilirubina directă, cât şi bilirubina indirectă. Acelaşi mecanism explică şi creşterea sărurilor biliare în sânge. Dacă efracţiile din parenchimul hepatic explică apariţia icterului, intensitatea lui este determinată de integritatea hepatocitelor rămase. Pentru acest motiv, în icterele grave, atenuarea icterului are un prognostic sumbru, pentru că lezarea hepatocitară masivă nu mai poate menţine un icter intens. Urobilina şi urobilinogenul pot fi şi ele crescute, ca urmare a insuficienţei hepatice de a capta urobilinogenul reabsorbit în intestin. S-a mai emis ipoteza că formarea trombilor biliari poate provoca obstruarea canaliculelor biliare şi că edemul inflamator ar comprima aceste canalicule, deci ar exista şi un factor mScanic-obstructiv în patogenia icterelor hepatocelulare. Icterul obstructiv sau mecanic este provocat de un obstacol situat pe căile biliare, care împiedică scurgerea bilei, provocând stază şi hipertensiune până la canaliculele acinilor hepatici. Canaliculele biliare supuse mult timp unei presiuni crescute se rup şi se crează comunicări cu capilarele sanguine şi cu spaţiile limfatice. Astfel, elementele componente ale bilei pătrund în sânge, unde le vom găsi în cantităţi crescute: hiperbilirubinemie directă, hipercolalemie (creştere a sărurilor biliare), hipercolesterolemie. Urobilina şi urobilinogenul vor fi normale sau scăzute. Cauzele care duc cel mai des la apariţia icterelor prin obstrucţie sunt: calculoza cole-dociană, cancerul capului de pancreas, cancerul ampulei Vater, stenozele coledociene, pancreatita cronică hipertrofică. Persistenţa stazei şi a hipertensiunii biliare va provoca, cu timpul, şi leziuni hepatocelulare, iar la patogenia icterului se adaugă un nou factor - şi drept consecinţă - apar în sânge şi în urină elementele caracteristice icterului paren-chimatos. Icterele cu patogenie mixtă: în afară de faptul că un icter mecanic poate duce la leziuni hepatocelulare, că un icter prin hepatită poate determina trombi biliari sau că un icter hemolitic poate avea şi cauze inflamatorii hepatice şi elemente obstructive, există unele ictere care de la bun început au o patogenie mixtă. Aşa este cazul în toxiinfecţiile grave (septicemia cu B. perfringens, spirochetoza icterohemoragică, pneumonia gravă etc.), în care icterul este hepatic şi totodată hemolitic. Simptomatologie: Icterul hemolitic este puţin intens, bolnavul fiind doar subicteric. Aspectul tegumentelor este galben-palid, mai mult anemic, decât icteric, coloraţia galbenă observându-se mai uşor la sclerotică, mucoasa conjunctivală şi sublinguală. Urina este hipercromă, însă fără bilirubinurie, cu urobilina crescută. Examenul obiectiv pune în evidenţă splenomegalia şi o uşoară hepatomegalie. Laboratorul va arăta prezenţa unei anemii hipocrome, cu microsferocitoză şi cu reticulocitoză crescută; rezistenţă globulară, scăzută. în sânge creşte bilirubina indirectă; colesterolul este normal, ca şi sărurile biliare şi testele funcţionale hepatice. La tubajul duodenal se obţine bilă cu pigmenţi în cantitate mare. Icterul hepatocelular va fi descris la "Hepatita virală acută". Icterul prin obstrucţie are unele semne comune şi altele care variază după cauza care 1-a provocat. în icterul determinat prin obstrucţie calculoasă, pacientul acuză dureri în hipocondrul drept, deseori cu intensitate de colică (sau colica biliară a precedat cu puţin timp apariţia icterului). Bolnavul are antecedente de litiază biliară. în icterul provocat de cancerul de cap de pancreas, coloraţia se intalează progresiv. Semnele generale ale cancerului sunt predominante: anorexie, slăbire, astenie, paloare, tensiune dureroasă în hipocondrul drept, scaune grăsoase. In toate icterele mecanice, coloraţia este continuă şi progresivă, cât timp persistă obstacolul. Icterul se însoţeşte de un prurit supărător. Tulburările dispeptice sunt frecvente, lipsind bila din intestin. Scaunul este decolorat; în calculoza coledociană, decolorarea este variabilă în raport cu modificările de poziţie ale calculului; în cancerul de cap de pancreas sau al ampulei Vater, decolorarea scaunului este totală şi definitivă, având aspectul de chit alb. Urina are o culoare închisă şi conţine pigmenţi şi săruri biliare, iar urobilina este normală. La examenul obiectiv, ficatul este mărit, neted şi sensibil la palpare. Splina are dimensiuni normale. La tubajul duodenal nu se obţine bilă cât timp persistă obstacolul. Examenul sângelui evidenţiază o creştere progresivă a bilirubinei directe, ajungând până la 500 mg%o. Sărurile minerale şi colesterolul sunt crescute. Testele funcţionale hepatice, la început normale, se alterează pe măsură ce icterul se învecheşte. Protrombina este scăzută, datorită neresorbirii vitaminei K, şi din această cauză pot surveni manifestări hemoragipare. Hemograma poate da informaţii asupra naturii obstacolului: anemie în cancer; hiperleu-cocitoză, în calculoza cu angiocolită. Diagnosticul pozitiv al icterului se bazează pe coloraţia tegumentelor şi a mucoaselor şi pe prezenţa hiperbilirubinemiei. Diagnosticul diferenţial se face cu coloraţia galbenă provocată de unele substanţe ca: atebrina (Hepacrin), acidul picric, laxativele cu sulf sublimat, carotenii. Diagnosticul etiopatogenic se bazează pe clinică, pe datele de laborator şi, la nevoie, pe puncţia-biopsie şi explorarea chirurgicală. Evoluţia este determinată de natura icterului. în icterul hemolitic, evoluţia este blândă; în icterele prin hepatită, evoluţia depinde de gradul de afectare a hepatocitelor; în icterul mecanic vom asista la o evoluţie gravă (letală în cancer) sau oprită de intervenţia chirurgicală (în calculoza) . Complicaţiile depind şi ele de etilogie. Tratamentul icterelor va fi etiopatogenic: în icterul hemolitic se recomandă splenec-tomia, în icterul hepatic se face un tratament medical, iar în icterul mecanic se procedează la intervenţia chirurgicală, în funcţie de natura obstacolului. în toate icterele prin hepatită şi în cele mecanice se va prescrie regimul alimentar adecvat (vezi "Hepatita virală acută" - tratament) şi se vor administra medicamentele necesare. Când se consideră indicat, se vor face tubaje duodenale terapeutice. Tabelul X Ictere de diverse cauze. Aspecte ale tipului de icter şi ale tabloului clinic, a examenului urinei şi scaunului după T. Nicolaescu. Tipul de icter Tabloul clinic Urina Scaunul Cauza Uşor, galben deschis Fără dureri, prurit sau semne de afectare hepatică; anemie, splină mărită Bilirubină = 0 event, hemoglobina + urobi-linogen î Colorat Bilirubină şi urobilinogen t Hemoliză Pronunţat, cu debut acut, fără durere Greaţă, vărsături, astenie, artralgii, ficat şi splină mărită Iniţial urobi-linogen î, în cursul evoluţiei pasager = 0 cu bilirubină + Decolorarea pasageră Hepatita acută 418 MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ Tipul de icter Tabloul clinic Urina Scaunul Cauza Dezvoltarea Semne cutanate Iniţial eventual Colorat Ciroză cronică fără hepatice, gine- bilirubină şi sau durere comastie, modi- urobilinogen ficări psihice, crescut consistenţă he- patică crescută Uşor, fără du- Ocazional Obişnuit fără Colorat Tulburări ere- reri, pasager uşoară astenie modificări evi- ditare ale meta- dente de culoare bolismului bili- rubinei (Gilbert, Rotor, Dubin-Johnson) Cu apariţie epi- Dureri de tip co- Eventual colo- Eventual deco- Litiază biliară sodică şi even- lică, eventual raţie pasageră lorare pasageră tual dispariţie febră şi frisoa- rapidă ne; Murphy + Cu intensitate Scădere pon- Colorare închisă Decolorare pro- Obstrucţie ma- lentă progre- derală, eventual pasageră gresivă lignă (carcinom sivă, pronunţat, dureri epigas- de căi biliare, eventual fără trice cu iradieri carcinom de durere în spate; semnul pancreas) Courvoisier + Acut, eventual Apariţie posto- în raport cu for- în raport cu for- Colestază post- pronunţat peratorie (ope- ma şi intensi- ma şi intensi- operatorie (etio- raţii pe cord, tatea tatea logie complexă) anestezie, septi- cemie) Debut insidios, De obicei la fe- La început fără De obicei nede- Ciroză biliară fără- durere mei, precedat de coloraţie evi- colorat primitivă prurit intens, dentă Xantoame sau Xantelasme în 1/3 din cazuri. Ficat, splină mari Debut insidios, Greaţă, prurit, Bilirubină Posibil Colestază idio- cronic, intermi- pierdere pon- crescută decolorat patică recidi- tent derală, fără du- vantă reri, ficat şi spli- nă cu dimen- siuni normale Debut lent De obicei băr- Bilirubină în stadiul avan- Colangită scle- baţi, frecvent în crescută sat decolorat rozantă primară colita ulceroasă sau fibroza re- troperitoneală Tipul de icter Tabloul clinic Urina Scaunul Cauza în cursul gravi- Prurit iniţial, Bilirubină Cu variaţii de Colestază gra- dităţii: fără manifestări crescută culoare vidică recidi- - cu intensitate clinice impor- vantă progresivă în tante trim. Ill - cu apariţie Tabloul clinic Bilirubină în evoluţia dra- Steatoză hepa- acută, adesea cu grav, dureri, crescută matică nu se tică gravidică scurt timp înain- greaţă, tahi- mai produce acută te de naştere cardie, insu- decolorarea ficientă renală 5.4. HEPATITA VIRALĂ ACUTĂ Definiţie: hepatita virală acută este o boală infecţioasă transmisibilă, apărând sub formă de epidemii sau chiar pandemii. Este provocată de un virus filtrabil specific, care -introdus în organism pe cale digestivă sau accidental, pe cale parenterală - provoacă o îmbolnăvire a întregului organism şi în mod deosebit a parenchimului hepatic. Boala se manifestă prin semne de infecţie generală şi prin simptome digestive şi hepatice, însoţite sau nu de icter. Istoric şi terminologie: încă din secolul al XVIII-lea şi al XLX-lea au fost observate ictere febrile cu caracter epidemic în timpul războaielor, denumite "boala militară" sau "icter soldăţesc". Apoi afecţiunea a fost observată şi între perioadele de epidemii, fiind cunoscută sub numele de "icter infecţios benign". La sfârşitul secolului trecut, Botkin i-a recunoscut caracterul infecţios şi a descris boala, de unde şi denumirea de "boala Botkin". Hepatita virală a fost izolată ca entitate nosologică de circa 30 de ani, cu ocazia ultimului război mondial, când a cunoscut o mare răspândire. Boala figurează sub mai multe denumiri: "hepatită infecţioasă", pentru hepatita cu virus A, şi "hepatită serică", pentru hepatita cu virus B. Sub denumirea de "hepatită viro-tică sau virală" sunt cuprinse atât hepatitele cu virus A şi virus B, cât şi cele provocate de alte virusuri decât cel hepatic. în legătură cu calea de transmitere parenterală se vorbeşte de "hepatita de inoculare", "hepatita de seringă" sau "posttransfuzională", care nu trebuie confundată cu hepatita serică, deoarece pe cale parenterală se poate transmite oricare dintre virusurile hepatice, nu numai virusul B. Etiologie şi epidemiologie: hepatita virală acută este provocată de un virus specific, cercetările bacteriologice şi imunologice ducând la admiterea a două virusuri, cu caractere epidemiologice diferite. Virusul A pătrunde în organism în mod obişnuit pe cale orală, însă poate fi inoculat şi parenteral. Perioada de incubaţie durează între 2 şi 6 săptămâni. în cursul bolii, virusul A a fost găsit în sânge, în sucul duodenal şi în materiile fecale. A putut fi decelat în materii fecale şi la 18 luni după boală. Contaminarea făcându-se cel mai frecvent pe cale digestivă, vectorul obişnuit este apa. Boala poate să apară sporadic, dar deseori în focare epidemice, care interesează colectivităţi cu sursă de apă comună: familie, internate, cămine, şcoli, cazărmi. în timpul războaielor sau al calamităţilor naturale, când se produc aglomerări de populaţie cu condiţii de igienă deficitară, izbucnirile epidemice, ale bolii cuprind mari mese de oameni. Infecţia cu virus A conferă o imunitate homoloagă. Nu prezintă Antigen Australia (Ag HBs) Virusul B pătrunde în organism numai pe cale parenterală. sursa de virus este reprezentată de serul de om contaminat (aflat în faza de incubaţie, în perioada manifestată a bolii, în convalescenţă, un fost bolnav sau un purtător sănătos), care rămâne contagios timp îndelungat, până la ani de zile. Incubaţia cu virus B variază între 6 săptămâni şi 6 luni. Virusul nu a fost găsit nici în sucul duodenal, nici în materiile facale. Vectorul obişnuit al virusului sunt instrumentele care vin în contact cu serul contaminat şi insuficient sterilizate: ace de seringă, seringi, instrumentar stomatologic sau obstetrical, lanţete, bisturie, foarfece etc. O altă cale de transmitere o constituie transfuziile de sânge sau de plasmă în care au pătruns şi virusurile odată cu colectarea sângelui de la un purtător (fost bolnav de hepatită virală acută). Materialul infectat poate fi în cantităţi extrem de mici, ceea ce pune şi problema rolului de vector al insectelor. Extinderea bolii provocate de virusul B va fi deci în funcţie de insuficienta sterilizare a instrumentarului medical şi de atenţia dată recoltărilor de sânge în vederea transfuziilor. Trebuie să menţionăm că virusul B este distrus prin încălzire uscată la 160°, timp de o oră. Infecţia cu virus B nu conferă imunitate pentru infecţia cu virus A. S-a mai încercat să se aducă argumente pentru variabilitatea virusurilor sau pentru multiplicitatea lor (Nicolau). Descoperirea antigenului Australia a adus noi dovezi de persistenţă pe timp îndelungat a virusului hepatitic în organismul uman. Este prezent Antigenul Australia (Ag HBs). In apariţia bolii, şi rnai ales, în modul ei de evoluţie intervin şi unii factori favorizanţi: vârsta, starea fiziologică (pubertate, climacteriu, sarcină), unele boli (tuberculoza, diabetul, infecţiile biliare, boli digestive, colagenoze), agresiunile medicamentoase, carenţele alimentare şi vitaminice, oboseală. Anatomie patologică: leziunile anatomopatologice din hepatita virală acută au fost cunoscute mai bine după practicarea pe scară largă a noilor metode de cercetare: laparos-copie, puncţie-biopsie hepatică şi microscopie electronică. La examenul macroscopic al formelor obişnuite, ficatul este puţin modificat, uneori de culoare ceva mai închisă. în formele severe, ficatul este micşorat, cu capsula zbârcită, de culoare deschisă, cenuşie-roşiatică sau gălbuie (distrofie hepatică acută); în alte situaţii suprafaţa ficatului prezintă înfundări, alternând cu ridicături mai deschise la culoare (distrofie hepatică subacută). La examenul microscopic apar modificări atât în parenchim cât şi în mezenchim. Celulele hepatice (hepatocitele) pot prezenta tumefieri şi leziuni de tip degenerativ ori de tip necrotic; apar infiltraţii celulare în spaţiile porte şi perilobulare, leziuni de vascuarită, trombi biliari, proliferare kapfferiană. Reticulul de susţinere este păstrat. Concomitent cu aceste aspecte pot fi observate şi semne de regenerare hepatocelulară. Arhiectonica hepatică este păstrată. în formele severe (distrofie hepatică acută), leziunile de necroză sunt foarte extinse; apar zone de regenerare nodulară cu ţesut conjunctiv, multe celule prezintă leziuni de degenerescentă grasă, reticulul de susţinere este pe alocuri distrus, arhitectonica nu mai este păstrată în întregime. Examenul morfologic al celorlalte organe arată procese inflamatorii moderate de tip edematos şi cu caracter reversibil. Sunt interesate în mod deosebit căile biliare, duodenul şi pancreasul, dar şi stomacul şi restul tubului digestiv pot fi cuprinse de procesul inflamator. Simptomatologie: debutul este variabil. De cele mai multe ori, boala începe cu tulburări dispeptice, uneori atribuite unor mese mai grele, care în fond nu fac decât să accentueze o stare dispeptică existentă de câteva zile. Bolnavul se plânge de inapetenţă, greţuri, uneori vărsături, balonări postprandiale, modificări de scaun (constipaţie sau diaree), de multe ori dureri epigastrice cu aspect de colică biliară. Alteori, boala are un debut cu aspect "gripal": cefalee, curbatură, fenomene catarale ale căilor respiratorii superioare. în alte cazuri, debutul se manifestă prin artralgii, mial-gii, lombalgii, uneori tumefieri articulare, febra, îmbrăcând un aspect "reumatismal". Dar toate aceste aspecte pot să lipsească, primul simptom care atrage atenţia bolnavului fiind icterul. Hepatita virală acută evoluează de obicei în trei faze: preicterică, icterică şi de rezoluţie. Faza preicterică are o durată de 3 - 4 zile până la 2 săptămâni, rar până la 4 săptămâni şi se manifestă cu unele din semnele arătate mai sus, uneori cu intricarea lor. Ele apar pe un fond de stare generală alterată: astenie, insomnie, cefalee, tulburări dispeptice, stare subfebrilă (37,2 - 37,5°). Pot exista dureri în hipocondrul drept sau fosa iliacă dreaptă. în această fază sunt descrise şi alte manifestări, urticarie, herpes zoster, iritaţii meningiene. La examenul obiectiv se poate constata o hepatomegalie moderată, cu ficatul uşor sensibil, eventual şi o splenomegalie discretă. Examenele de laborator arată urobilinogenurie, creşterea transaminazeîor, reacţii pozitive la sulfat de zinc şi cefalină-colesterol. în unele cazuri boala se opreşte în această fază, fără a mai urma apariţia icterului. Faza icterică durează în mod obişnuit 2-3 săptămâni, uneori o perioadă mai scurtă; alteori se poate prelungi până la 6 - 8 săptămâni. în această fază, simptomele obiective din faza preicterică se atenuează sau dispar, apetitul revine, starea subfebrilă dispare. Icterul se instalează repede, atingând maximul de intensitate în 3 - 4 zile. Coloraţia este galbenă-roşcată. Urina este hipercromă (colurică), iar scaunele uşor decolorate (hipocolice). Diureza scade sub 1 000 ml, putând ajunge la 500 ml. Pruritul şi bradicardia - semnele de creştere a sărurilor biliare în sânge - sunt moderate, şi ele persită doar dacă este vorba de o formă de icter prelungit, colangiolitic: La examenul obiecitv, în afară de coloraţia caracteristică, se mai poate constata o sensibilitate a ficatului. Examenele de laborator pun în evidenţă o bilirubinemie crescută 10-30 mg% (raportul bilirubină indirectă/bilirubină totală este 10 - 25%); în urină există bilirubină şi săruri biliare; reacţia cu timol se pozitivează; cresc y-globulinele: transaminazele sunt crescute; stereobilinogenul scade moderat. Faza de rezoluţie se caracterizează, în primul rând, prin dispariţia icterului. Starea generală se îmbunătăţeşte şi astenia dispare. Tulburările dispeptice sunt atenuate, însă pot persista mai multe luni. La examenul clinic, ficatul apare normal. Laboratorul indică normalizarea bilirubinemiei şi a urobilinogenuriei. Reacţia cu timol poate rămâne pozitivă timp îndelungat (spătămâni, luni). .Probele indicatoare de he-patocitoliză se normalizează. Bolnavul este considerat vindecat în următoarele condiţii: dispariţia semnelor subiective (cu excepţia unui sindrom dispeptic bilioduodenal), normalizarea morfologică a ficatului şi dispariţia hepatolgiei de efort, normalizarea bilirubinemiei şi dispariţia urobilinogenuriei, cu revenirea capacităţii de muncă. Evoluţie: hepatita virală acută evoluează spre vindecare completă în 4/5 din cazuri într-un interval de 3 - 4 săptămâni. Formele care trec de 3 - 4 luni au tendinţă la permanentizare. O parte din bolnavi rămâne cu suferinţe extrahepatice, iar alţii trec spre hepatită cronică, ca urmare directă a hepatitei acute. Este important să arătăm că aproximativ 10% dintre bolnavii de hepatită epidemică rămân în stadiul preicteric, cazuri desemnate sub denumirea de hepatită anicterica. Ulterior, aceşti bolnavi pot suferi aceleaşi consecinţe, ca şi cei care au prezentat o formă co- muna. In situaţiile în care faza icterică se prelungeşte la 6 săptămâni şi mai mult, vorbim de forme prelungite, cu ficat mai mare, adesea cu splenomegalie şi cu revenirea unor perioade subfebrile; în aceste forme pot surveni şi recăderi icterice, la intervale de câteva zile sau săptămâni. Dacă icterul revine după trei luni de la dispariţie, se consideră că este vorba de o nouă îmbolnăvire. O parte dintre bolnavi rămâne cu o suferinţă asociată a duodenului sau a căilor biliare, suferinţă care nu trebuie interpretată ca o hepatită cronică. Alţi bolnavi, cu un teren ne-uropsihic mai labil, pot prezenta în continuare tulburări de tip obsesiv-anxios, preocupaţi fiind de grija de vindecare. O proporţie de 10% din bolnavi nu se vindecă, ci trec spre hepatită cronică - fie direct, fie după o perioadă de latenţă, mai rar după o formă severă a distrofiei hepatice. Distrofici hepatică este o posibilitate evolutivă foarte gravă a hepatitelor acute, care se instalează rapid, fără prodroame, indiferent de cum a evoluat hepatita până atunci; există două aspecte clinice: distrofia acută şi subacută. Perioada de convalescenţă a hepatitei virale acute lungă (2-4 luni) şi necesită respectarea regulilor igieno-dietetice. Diagnosticul pozitiv se bazează pe tabloul clinic şi pe datele de laborator, este important ca diagnosticul să fie pus încă din stadiul preicteric, când trebuie să ne gândim la hepatita epidemică şi să efectuăm examenele necesare. Hepatita tip A, este mult mai frecventă. Incidenţa maximă este în copilărie şi adolescenţă. Infecţiile inaparente sunt de 20 - 30 ori mai frecvente decât cele manifeste (60 -80% din populaţia de peste 50 ani, are anticorpi specifici). Nu prezintă Antigen Australia (Ag HBs). Incubaţia este în medie 4 săptămâni. Debutează relativ brusc cu sindrom infecţios general şi manifestări digestive, mai rar pseudogripare sau tip boala serului (erupţie urticariană, poliartralgii, caracteristice formei B). Evoluează aproape totdeauna spre vindecare chiar în formele prelungite. Recrudescenţele şi recăderile sunt rare. Prognosticul este bun. în concluzie bolnavul este un copil sau tânăr, cu sindrom hepatitic clinic icteric sau anicteric şi cu sindrom de laborator, cu lipsa Antigenului Australia, cu prezenţa eventuală a focarului şi cu evoluţie benignă. Hepatita tip B, (Serică, de seringă, postransfuzională etc), este transmisă parenteral sau neparanteral, cu tendinţă la persistenţa infecţiei şi cronicizarea bolii. 20 - 40% din populaţia adultă, a trecut prin infecţie ori prin forma subclinică, care este de 10 ori mai frecventă. Izvorul de infecţie este bolnavul acut sau cronic şi purtătorul. De obicei transmiterea este parenterală. Această formă prezintă Antigen Australia. Are o incubaţie de 40 - 80 zile, cu o medie de 60 de zile. Afectează cu predilecţie adulţii şi vârstnici. Faza preicterică este mai lungă, tulburările digestive mai reduse, uneori sunt prezente semne de boala serului (urticarie, poliartralgii, edeme, artrite, pleurezie, purpură vasculară, sau glomerulonefrită cu sindrom nefrotic trecător). Evoluţia este severă şi prelungită. Cronicizarea apare 10% din cazuri, cu evoluţie către hepatita cronică progresivă şi ciroza hepatică, uneori chiar carcinomul hepatic. Diagnosticul diferenţial va fi făcut atât în perioada preicterică, cât şi în perioada icterică şi în aceea de rezoluţie. în faza preicterică va trebui să deosebim hepatita virală acută de dispepsiile febrile, de gripă, reumatism, debutul altor boli infecţioase. Ne vor fi de ajutor hepatomegalia, urobi-linogenuria, transaminazele crescute şi, eventual, limfomonocitoza sanguină. în perioada icterică, diagnosticul va fi făcut, cu celelalte afecţiuni însoţite de icter: mo-nonucleoza infecţioasă, hepatita toxică, icterul produs de colica biliară, icterele hemolitice. Mai anevoios este diagnosticul cu icterele episodice din procesele evolutive ale hepatitelor cronice şi ale cirozelor; numai o anamneză atentă şi un examen obiectiv complet pot stabili diagnosticul. Prognosticul hepatitei virale acute: bun în general, este mai rezervat când se însoţeşte de fenomene nervoase (somnolenţă, nelinişte, delir), când vărsărutile sunt persistente şi icterul se prelungeşte peste măsură ori este recidivant şi însoţit de puseuri febrile. Prognosticul distrofiei acute este grav, iar cel al distrofiei subacute, foarte rezervat. Profilaxia hepatitei virale acute reprezintă o problemă de importanţă majoră în toate ţările, ea constituind un capital important în tratatele de epidemiologie. Profilaxia hepatitei cu virus A necesită măsuri igieno-sanitare privind apa potabilă, alimentele, W.C.-urile şi igiena personală. Nu trebuie omisă nici posibilitatea transmiterii prin muşte. Izolarea este obligatorie. Profilaxia hepatitei cu virus B impune controlul unei sterilizări perfecte a instrumentarului medical (ace, seringi, sonde, instrumentar chirurgical, obstetrical, stomatologie etc.). Alcoolul sau alte materiale dezinfectante nu sunt eficiente împotriva virusului. Instrumentarul va fi degresat; sterilizarea se va face prin fierbere în apă fenicată 1% cel puţin 30 de minute sau în aparatura specială din spitale. în centrele de recoltare a sângelui trebuie acordată cea mai mare atenţie selecţionării şi examinării donatorilor. Nu se va abuza de aplicarea transfuziilor cu plasmă şi sânge, indicaţia lor fiind limitată la cazurile care necesită acest tratament. Până în prezent nu este cunoscut vreun vaccin antihepatitic. Tratamentul este igieno-dietetic şi medicamentos. Repausul fizic şi intelectual este obligatoriu. De la debutul bolii şi până la dispariţia icterului, repausul va fi la pat, apoi, în perioada de convalescenţă, va fi relativ (10 - 12 ore culcat), timp de 2 - 3 luni. Bolnavul de hepatită, odată considerat vindecat, va putea să-şi reia activitatea abia după 2-3 luni, cu program de muncă redus. Se recomandă să fie dispensarizat timp de cel puţin 2 ani, controlându-i-se starea de sănătate la intervale de 2 - 3 luni. Dieta va ţine seama de faptul că la hepatita virală acută există o hipofermenţie gastrică, biliară şi pancreatică şi deci să nu ceară un efort digestiv prea mare. Alimentaţia trebuie să fie suficientă caloric, să conţină material plastic şi, pe cât posibil, să fie variată şi adaptată gustului bolnavului. în regimul alimentar, baza va fi constituită de glucide uşor digerabile, cu proteine şi vitamine suficiente şi cu o cantitate moderată de grăsimi. Regimul va fi alcătuit şi în raport cu perioada evolutivă a bolii. în prima săptămână se vor da: compot, sucuri de fructe, lichide zaharate, supe de legume cu făinoase, miere, dulceaţă, marmeladă, biscuiţi, lapte, iaurt, brânză de vaci proaspătă, pâine prăjită. Din a doua săpămână se vor adăuga: ouă moi sa ochiuri în apă, unt proaspăt, carne slabă (pui, viţel, vacă) sau peşte slab (ştiucă, şalău), pregătite rasol, cu adaos de ulei şi lămâie (la masă), soteuri de legume, morcov ras. în săptămâna a treia se trece către un regim alimentar complet, rămânând excluse: conservele, mezelurile, sosurile cu rântaş, grăsimile prăjite, condimentele nocive, aîcoolul, legumele bogate în celuloză. Medicamente: pentru tulburările dispeptice se preferă fermenţii pancreatici (tratament substitutiv), alcaline uşoare şi colagoge uşoare (de exemplu, prafurile Bourget). Pentru insomnii şi stări de nelinişte este preferabil să prescriem cloralhidrat. Tratamentul medicamentos. Greţurile şi vărsăturile se tratează cu Metoclopramidă (Reglan), iar la nevoie cu Emetiral sau Torecan. Corticoterapia este indicată doar în formele severe, prelungite. Se administrează Prednison 1 mg/kg corp, în doză unică la ora 9 sau 10 dimineaţa, o dată la două zile, 7-l0 zile cu întrerupere bruscă. Glucoza, Vitaminele, Aminoacizii, Medicaţia hepatotropă Cianidanolul (Catergen) nu influenţează evoluţia, dar este util mai ales în formele grave. Se indică o dietă hidro-glucido-lipidică, prin sondă nazo-gastrică, picătură cu picătură, cu suficiente calorii, vitamine şi săruri minerale (în formele grave). în caz de vărsături, se fac perfuzii intravenoase cu soluţii glucozate sau saline, nu cu acizi aminaţi. Se combate hiperamoniemia prin clisme evacuatorii, Neomicina per os, 4 - 6 g în 24 ore, perfuzii cu multiglutin, Arginină-Sorbitol, sau Aspatofort. Se corectează acidoza şi se administrează oxigen cu sonda, intermitent. Se combate anemia şi se controlează, repetat, analizele. în caz de semne de coagulare intravasculară diseminată, se administrează heparină, iar în complicaţii infecţioase antibiotice (Peniciline, Cefalosporine, Gentamicină). Corticoterapia este inutilă, iar în doze mari periculoasă. Tabloul terapeutic descris mai sus se administrează în formele grave, fulminante. In hepatita tip B, tratamentul este similar celui descris mai sus. Pentru prevenirea evoluţiei spre hepatita cronică agresivă, se practică corticoterapia, pentru blocarea mecanismelor imunologice. în formele colestatice, corticoterapia va fi administrată discontinuu, în general corticoizii, înainte de 10 săptămâni de evoluţie, nu au efect sau sunt nocivi. Se discută şi despre utilitatea Penicilaminei, Vidarabinei şi Interferonului. Tratamentul patogenic urmăreşte ameliorarea funcţiilor ficatului şi refacerea lui mor-fofuncţională. Vitamina C şi complexul vitaminei B sunt necesare şi dau rezultate bune. Medicamentele lipotrope şi extractele hepatice bine purificate sunt utile în formele cu evoluţie prelungită sau severe. Corticoterapia va fi indicată în aceleaşi situaţii (forme severe sau prelungite), având efecte bune: scade bilirubinemia, scurtează durata icterului, combate procesele inflamatorii intrahepatice, creşte diureza şi stimulează apetitul. Se dă Prednison (40 - 60 mg/zi, timp de 4 - 5 săptămâni, apoi câte 10-20 mg încă 4-5 săptămâni). Se va avea grijă ca regimul să fie desodat şi să aibă un adaos de clorură de potasiu; bineînţeles, se va ţine seama de contraindicaţiile corticoterapiei. 5.5. HEPATITA CRONICĂ (H.C.) Definiţie: în general, prin hepatită cronică se înţelege o leziune sistematizată a ficatului, caracterizată printr-o infiltrare predominant portală, cu celule mononucleare, limfo-cite şi plasmocite şi prin dezvoltarea anormală a ţesutului conjunctiv. 75% din cazuri prezintă în antecedente hepatită virală, H.C. manifestându-se după cel puţin 6 luni de la debutul acesteia. 10% din hepatitele virale evoluează către cronicizare şi aproape 20% din ciroze succedă unei hepatite cronice. Meritul de a fi descris şi individualizat hepatita cronică, revine hepatologului german Heinz Kalk. Timp îndelungat hepatita cronică ca entitate clinică nu a fost admisă, fiind inclusă fie în hepatita virală prelungită, fie în cirozele hepatice incipiente. Dealtfel, delimitarea de ciroze este esenţial biopsică. Există H.C. cu prognostic mai sumbru decât unele ciroze. Deşi diagnosticul de ciroză poate fi uneori infirmat de biopsie, în majoritatea cazurilor biopsia relevă ciroze la cazuri considerate H.C. Se descriu forme asimptomatice, după cum există şi forme zgomotoase de H.C, astfel încât este foarte elocventă formularea conform căreia "Hepatita cronică rămâne ascunsă celor care nu o caută" (J. Waldenstrom). în 1968, dr. Groote şi colab., Thaler şi alţii au propus la Congresul de la Praga clasificarea morfologică (histologică), care a fost reţinută de Asociaţia europeană a bolilor de ficat, clasificare astăzi aproape unanim admisă: - H.C. persistentă - în care vindecarea este regulă, iar fibroza puţin marcată; - H.C. agresivă, care evoluează, mai ales netratată, în 80% din cazuri spre ciroză activă - formă clinică cu prognostic sumbru, cu fibroză importantă cu infiltrat portal lim-foplasmocitar mare, cu prezenţa necrozei ("piece-mealnecrosis"). Până la un punct, această clasificare se suprapune celei clinice, care deosebeşte: - hepatita cronică persistentă (stabilizată, prelungită sau spontan curabilă); - hepatita cronică activă sau evolutivă. Etiologia virală este sigură la 75% din cazuri (descoperirea antigenului Australia a fundamentat această proporţie). 25% din H.C. recunosc o etiologie toxică (laxative pe bază de oxifenisatină, oc-Metildopa), dismetabolică (obezitate sau diabet), toxiinfecţii alimentare, cauze nutriţionale, microbiene (leptospiroze, salmoneloze, colibaciloze, bru-celoze, parazitoze, paludism), medicamentoase (citolitice, colostatice, mixte), alte infecţii virale (febra galbenă, variola mononucleoza, viroza herpetică), rickettsiozele şi consumul exagerat de etanol. S-a sugerat şi ipoteza că hepatita cronică constituie o modalitate de răspuns la agenţi diferiţi, pe un teren cu o predispoziţie genetică, implicând şi dezordini imunologice. Cronicizarea pare legată mai mult de răspunsul imunologic, decât de abundenţa agentului infecţios. Titrurile cele mai joase de Antigen Australia au fost notate la purtătorii de virus asimptomatici. Persistenţa virusului A sau B în organism este astăzi certă, fiind dovedită de prezenţa antigenului Australia. Persistenţa este un factor de cronicizare, dar şi un element de contaminare (donatorii de sânge). în H.C. agresivă, spre deosebire de H.C. persistentă, joacă un rol şi sexul, vârsta şi ereditatea. Femeile, în special tinere sau la menopauză, sunt de 3 - 4 ori mai afectate decât bărbaţii. Nordicii (aglo-saxonii şi scandinavii), cu tendinţă la reacţii hiperergice şi răspunsuri imunologice excesive, fac mai frecvent hepatită cronică. De aici, se impune rolul predispoziţiei ereditare la reacţii autoimune, şi deci şi la H.C. Factori de cronicizare: a) deficitul de imunitate celulară, pericolul fiind dublu la cei trataţi cu imunodepre-soare; b) tratamentul precoce, masiv şi prelungit, cu corticosteroizi în timpul fazei acute de hepatită virală A sau B (corticoizii ar acţiona tot prin imunodepresie): c) se pare că hepatita serică (B) ar predispune mai frecvent la H.C; d) hepatitele virale prelungite sau contractate după vârsta de 30 de ani şi persistenţa virusului în organism sunt alţi factori de cronicizare. Deci, agresiunea virală, persistenţa virusului şi mecanismul autoimun sunt principalii factori de cronicizare. Patogenia este explicată de numeroase teorii: infecţioasă, toxică, dismetabolică şi nutriţională, excesul de fibrinogeneză, dar cea mai acreditată este teoria imunologică. Potrivit acesteia, factorii agresivi variaţi produc alterări hepatocitare, modificând antige-nele hepatice. Antigenul hepatic modificat (autoantigen) devine "non seif (străin de organism) şi nu mai este recunoscut de sistemul imun. Apar autoanticorpi şi boala se autoîntreţine, chiar după dispariţia agentului agresor. Anatomie patologică: macroscopic (laparoscopic) ficatul este clar, necolestatic, uneori pătat, alteori congestiv, poate avea o consistenţă mai crescută datorită fibrozei. Histologic, hepatita cronică se manifestă prin reacţii inflamatorii ale mezemchimului. Hepatita cronică persistentă (sau portală) prezintă un infiltrat portal mononuclear, limfo-plasmocitar. Nu există fibroză, nici proliferare ductalară. Arhitectura lobulară este respectată şi necrozele hepatocitare, minime. Nu există colestază. Hepatita cronică agresivă (periportală) prezintă infiltrate limfoplasmocitare şi histiocitare, cu predominanţă limfocitară, portal şi periportal, în parenchimul adiacent. Se însoţeşte de necroza hepatocitară la periferia lobulilor sau alte alterări hepatocitare. Se constată şi proliferare ductulară, precum şi fibroză protală. Acest ansamblu lezional denumit de Popper, în 1965, "piece meal necrosis", condiţionează agresivitatea. Simptomatologie: circumstanţele de diagnostic sunt următoarele: în 75% din cazuri, hepatita cronică urmează unei hepatite virale, clinic evidentă. De aici, obligaţia de a urmări clinic şi biologic (transaminaze, anomalii proteice) orice hepatită acută virală timp de 6 luni sau 1 an de la debut. în 25% din cazuri nu există episod inaugural icteric sau anicteric. Evoluţia este insidioasă, cu astenie crescândă, tulburări digestive şi, inconstant, subicter. Examenele biologice (V.S.H., timol, tulburări de hemostază etc.) şi histologice tranşează diagnosticul. Examenul clinic decelează hepatomegalia. în cazuri excepţionale hepatita cronică se instalează fără semne clinice. în cursul unui examen de rutină (donare de sânge, purtător de antigen Australia), se descoperă perturbaţii biologice (transaminaze, hipergammaglobuline şi leziuni histologice evidente). De aici rezultă că nu întotdeauna există concordanţă între datele clinice, biologice şi anatomice. Alte forme de debut sunt: icter recidivant, semne de ciroză constituită etc. în perioada de stare sunt prezente, în diferite grade (neobligatoriu toate), sindroamele excretobiliar, de hepatocitoliză, hepatopriv, de activare mezenchimală şi, uneori, chiar de hipertensiune portală. Cele mai importante simptome sunt: icterul - simptom esenţial, deşi există şi forme anicterice; rar este intens, evoluează în puseuri şi poate lua o alură colestatică (majoritatea cazurilor evoluează fără icter); hepatomegalia, uneori dureroasă la efort, este obişnuită (80%), fermitatea sa fiind condiţionată de accentuarea fibrozei; splenomegalia este mai puţin frecventă; angioamele stelare, adesea precoce, apar în puseuri care coincid cu exacerbarea icterului; febra - inconstantă şi moderată; astenia, care contrastează cu starea generală, de obicei bine păstrată; anorexia, pierderea în greutate sau invers; tulburări dispeptice biliare, pancreatice, duodenale etc. completează tabloul; amenoreea apare de regulă la femeia tânără, ameliorarea sa urmând evoluţia leziunilor hepatice; alteori, apar semne de ciroză constituită; asociată, encefalopatie, hemoragii digestive; în alte cazuri există manifestări sistemice extrahepatice: atingeri articulare (artralgii sau aspect de poliartrită reumatoidă), leucopenie, colită ulceroasă - întâlnită mai ales tot la anglo-saxoni. Semnele prezentate nu sunt obligatorii, multe putând lipsi. Puncţia-biopsie este obligatorie după 6 luni de evoluţie. Prognosticul este totdeauna rezervat, deoarece 20 -33% din cazuri evoluează către ciroza metaicterică. Supravegherea V.S.H. este indicată, deoarece valorile sale indică cel mai bine evoluţia bolii. Apariţia unui cancer de ficat este posibilă, de aceea depistarea sistematică a a-fetorproteinei se impune. Toate probele funcţionale hepatice de rutină pot fi alterate, după gradul de evoluţie şi importanţa leziunilor: în perioada icterică există hiperbilirubinemie; transaminazele sunt crescute constant (TGC şi TGP), persistenţa unor valori crescute impune un prognostic mai rezervat; fosfatazele alcaline sunt moderat crescute; coborârea indicelui de protrom-bina este obişnuită (scăderea lentă semnifică un prognostic infaust; testele de floculare sunt intens pozitive (timol); V.S.H. - excepţional normală. Tulburările imunologice dobândesc astăzi tot mai multă importanţă: hiposerinemia sub 3 g% şi hipergamaglobulinemia peste 2 g% indică un prognostic rezervat. Pot fi însă şi normale;modificările electroferatice se caracterizează, în general, printr-un model a2-globuline scăzute, pVşi, mai ales y-globuline crescute; modelul imunoelectroferetic constă în scăderea progresivă a tuturor a2-globulinelor, cu excepţia macroglobulinelor. Imunoelectroforeza arată creşterea imunoglobulinelor (Ig). Hepatita cronică persistentă (stabilizată sau prelungită sau spontan curabilă) apare după un puseu icteric aparent benign. Tabloul clinic este vag: 50% din bolnavi au stare generală bună; alţii se plâng de astenie, anorexie persistentă, dureri în hipocondrul drept (dar, aceste simptome pot să nu fie organice, fiind descrise frevent sub termenul de sindrom posthepatic; nu se ivesc manifestări sistemice; icterul nu apare decât în hepatitele acute recidivante. Ficatul este adeseori mărit şi sensibil. Splenomegaliile, febra şi manifestările extrahepatice nu se întâlnesc. Antigenul Australian este prezentat în 80% din cazuri. Se admite în aceste cazuri că boala este rezultatul persistenţei virusului. Tabloul biochimic poate fi normal permanent sau periodic. Deseori transaminazele sunt moderat crescute; timolul şi y-globulinele pot fi puţin crescute, iar reacţia poate fi pozitivă. Bilirubinemia nu depăşeşte de obicei valorile normale. Anticorpii circulanţi sunt excepţional prezenţi. Boala nu evoluează către ciroză. Cu sau fără corticoterapie, boala este spontan curabilă, tabloul histologic fiind cel prezentat. Afectează ambele sexe. Mulţi autori se întreabă dacă este o boală sau un mod de evoluţie mai lent către restitutio ad integram, dar alţii sunt mai prudenţi, afirmând că nu poate fi exclusă evoluţia cirogenă. Hepatita cronică agresivă (activă, evolutivă) urmează obişnuit unei hepatite virale acute, dar terenul joacă un rol foarte important. Tabloul clinic este în funcţie de activitatea procesului patologic. Uneori, evoluţia este asimptomatică timp îndelungat. Starea de nutriţie este mult timp bună. în general, bolnavii se plâng de astenie, oboseală, lipsă de energie, apetit diminuat, scaune neregulate. Hepatomegalia dureroasă, netedă şi fermă, este obişnuită, splenomegalia mai rară, iar icterul nu apare decât cu ocazia puseurilor de agravare. Durerile în hipocondrul drept sunt inconstante, dar la unii bolnavi sunt puternice, sugerând o colică biliară sau un ulcer. Angioamele stelare reprezintă un semn de agravare. Variatele manifestări sistemice (articulare, cutanate, cardiovasculare, febră, leu-copenie, proteinurie moderată), atunci când sunt prezente, reprezintă argumente în sprijinul reacţiilor imunologice care iau naştere. Când apare la tinere femei, hepatita cronică se însoţeşte de tulburări endocrine, ame-noree, acnee, hirsutism, vergeturi, facies lunar. Tabloul biologic este bogat: transaminazele depăşesc 100 u. timolul este crescut peste 20 u. M.L., iar celelalte teste de floculare sunt pozitive; V.S.H., moderat crescută; tulburările de coagulare sunt prezente; electroforeza arată hiposerinemie, cu hipergamaglobulinemie. Prezenţa anticorpilor este martorul dezordinilor imunologice. O formă clinică specifică izolată de MacKay în 1956, este hepatita lupoidă (identificată uneori cu H.C. hiperimunoglobulinică). Boala apare la femei tinere (sau tinere fete), la care icterul, sub-febrilitatea şi puseurile evolutive sunt prezente. Amenoreea şi manifestările sistemice, se asociază cu alte boli autoimune frecvente. în ceea ce priveşte datele de laborator, retenţia BSP, hipergammaglobulinemia peste 2,5% (IgG şi IgM), anticorpii circulanţi, factorul L.E. sunt prezente. Alţi autori apreciază că i s-a exagerat importanţa. Tabloul histologic este cel descris de Popper ("piece meal necrosis"). în timpul ultimilor ani, au fost descirse două forme clinice de hepatită cronică agresivă; - a) hepatita cronică agresivă cu antigen Australia negativ, care apare în principal la femeia tânără, are tabloul clinic foarte bogat, iar cel biologic foarte alterat: transaminaza, anticorpi. Evoluţia este spontantă, totdeauna spre exitus, care se produce prin insuficienţă hepatică şi, mai rar, când ciroza s-a constituit, prin hemoragii digestive. - b) hepatita cronică agresivă cu antigen Australia pozitiv, mai frecventă la bărbaţi, cu semne clinice mai discrete. Testele de explorare hepatică sunt mai puţin perturbate. Unii autori descriu şi o hepatită cronică cirogenă, neadmisă în unanimitate. Evoluţie şi prognostic: hepatita cronică persistentă este o boală benignă, care se vindecă întotdeauna fără sechele, în absenţa oricărui tratament. (Alţi autori citează însă şi evoluţii nefavorabile.). Hepatita cronică agresivă, în absenţa tratamentului, duce la exitus în 80% din cazuri prin evoluţie spre ciroza severă (ciroză postnecrotică), prin insuficienţă hepatică sau hemoragii. Moartea apare în primii ani de evoluţie a HC. agresive severe, chiar în absenţa cirozei, prin insuficienţă hepatică. Evoluţia se face în puseuri succesive, cu icter şi febră, secundară de obicei unor stressuri fizice sau infecţii intercurente. Apar stări comatoase sau precomatoase, adeseori reversibile. Alteori, evoluţia este continuă către ciroză. Ascita precedă rar ciroza. Stabilizarea poate apărea după 1-2 ani de evoluţie, fie cu normalizarea diferitelor examene biologice, fie cu persistenţa hipergammaglobulinemiei şi a he-patomegaliei. Evoluţia cirogenă (2-3 luni - 2 ani) s-ar constat la 1/3 din H.C. Alteori, evoluţia este mai severă, conducând în 3 - 4 luni spre atrofie hepatică brutală. Diagnosticul diferenţial: în stadiul iniţial de hepatită cronică trebuie eliminat sindromul posthepatitic şi litiaza coledociană (hepatomegalie, probe biologice, histologice, colecistografie etc.). Ciroza hepatică se elimină după prezenţa edemelor, ascitei, encefalopatiei, aspectului biologic şi histologic. Unii autori afirmă că splenomegalia este specifică cirozei şi că asocierea acesteia cu o H.C. semnează instalarea cirozei. în stadiul de ciroză nu este raţional să se pună diagnositcul de ciroză portală pe baza absenţei antecedentelor de hepatită acută virală şi a consumului de alcool, ciroza postnecrotică poate apărea şi după forme anicterice. Ciroza biliară primitivă apare în general la femei de vârstă mijlocie, cu agravare lentă, prurit intens încă din faza preicterică, xantoame, pigmentaţii, fenomene de malab-sorbţie. Domină sindromul histologic colostatic cu fosfatază alcalină crescută, hiperli-pemie, anticorpi anti-mitocondrie (90%), IgM. Hepatita reactivă nespecifică (Popper) este un proces secundar unei afecţiuni extra-hepatice. A fost descrisă în tuberculoza tratată cu chimioterapice timp îndelungat, în colita ulceroasă, poliartrită reumatoidă, ulcer cronic cu tulburări de nutriţie, enterocolitele regionale, hemopatii maligne, anemia pernicioasă ca reacţie adversă medicamentoasă. Suferinţa este latentă, clinic staţionară şi uneori retrocedează. Hepatomegalia este datorită fie infiltraţiei grase (tuberculoză, malabsorbţie, colită ulceroasă), fie edemului prezent în infecţiile acute. Tratamentul este etiologic. Când domină infiltraţia mezenchimală, se recomandă corticoterapia. Hepatita toxică medicamentoasă sau puseurile de hepatită acută virală au tabloul clinic bine delimitat. Importanţa anamnezei este deosebită. Diagnosticul pozitiv se afirmă pe baza a patru grupe de argumente: - existenţa unei hepatite acute în antecedente (sau a unui icter), şi prezenţa unui martor umoral. (Antigenul Australia). - persistenţa în timp a sindroamelor dismetabolic, icteric, hemoragie, astenic şi dispeptic. - clinic prezenţa hepato şi splenomegaliei, cu consistenţă dureroasă, şi modificări pe-rierice (steluţe, vasculare, eritem palmar, scădere ponderală, anemie discretă, uneori icter, epistaxis şi purpură). - puncţia biopsie care este decisivă. Profilaxie: hepatita cronică presupune tratamentul corect al hepatitei virale acute şi combaterea tuturor celorlalţi factori susceptibili a fi implicaţi în producerea bolii. Tratament: după opinia majorităţii autorilor, hepatita cronică persistentă nu justifică nici o terapeutică, boala fiind spontan curabilă şi durata bolii nefiind scurtată prin corti-coterapie (există însă şi autori care o indică, in doze reduse, pe intervale scurte). Majoritatea autorilor recomandă reguli preventive: - contraindicarea corticoizilor în hepatita virală acută, deoarece împiedică apariţia proceselor imunitare favorabile vindecării şi care duc la apariţia unor sechele, inclusiv a cronicizării; - combaterea abuzului de droguri hepatotoxice (mai ales neurosedative etc.) şi estro-progestative, datorită perturbării metabolismului hepatic în cazul administrării unor medicamente care determină insuficienţă hepatocelulară (barbiturice, Clorpromazină etc.); Tratamentul hepatitei cronice agresive (active): stabilirea diagnosticului este primul gest terapeutic; aceasta se face pe baza semnelor clinice evolutive, biochimice (transa-minaze şi y-globuline crescute dublu faţă de normal) şi histologice. Se recomandă măsuri igieno-dietetice, terapeutice clasice şi terapeutice active. Măsurile igieno-dietetice privesc atât hepatitele cronice agresive, cât şi formele persistente. Rolul repausului timp îndelungat - dogmă în tratamentul hepatopatiilor -, este astăzi controversat. Majoritatea autorilor afirmă că procesul morbid nu este practic influenţat de repausul la pat şi de regim şi că modificările radicale ale modului de viaţă al bolnavilor pot antrena tulburări psihice care sunt mai mari, punând diferite probleme terapeutice. Se vor evita interdicţiile rigide, ţinându-se seama de gravitatea bolii şi personalitatea bolnavului. Se va interzice efortul fizic important, recomandându-se în funcţie de caz, repaus la pat de mai multe ori pe zi abordarea unei activităţi care necesită un efort fizic moderat, chiar renunţarea pe o perioadă mai mică la activitate, eventual pensionarea, după caz. Regimul nu ar avea o importanţă mare, deoarece, în absenţa colostazei, grăsimile sunt bine digerate şi absorbite. Nici un regim nu ar fi justificat, când nu există ascită. Suprimarea alcoolului este totuşi indicată, deşi nu s-a demonstrat că etanolul ar fi mai toxic la aceşti bolnavi decât la cei cu ficatul normal. Pentru raţiuni psihologice, unii bolnavi pot fi autorizaţi să consume mici cantităţi de alcool, ocazional. Aportul de sodiu trebuie redus în timpul corticoterapiei. Dieta trebuie să urmărească echilibrarea comportamentelor active (100 - 120 g proteine; 60 - 70 g lipide; 200 - 500 g lipide), caracterul moderat hipercaloric şi adaptarea la condiţiile de viaţă ale bolnavului. Pentru amănunte vezi dieta în hepatite cronice, capitolul respectiv din Noţiuni de alimentaţie şi dietetică. Tratamente curente de protecţie hepatică: - comprese umede şi calde pe regiunea hepatică (activează circulaţia şi favorizează vindecarea), tubaje duodenale; - vitamine din grupul B (Bb B2, Bg, B12), complexe de vitamine şi aminoacizi (Meco-par, litrison(, fosfolipide esenţiale (Essenţiale), aspartaţi, acid orotic (Purinor), fiole buvabile conţinând maleat de betaină, glutamat de L-arginină sau de L-ornitină, citrulină, sorbitol - toate cu valoare terapeutică discutabilă. Hidrolizatele hepatice nu mai sunt recomandate. Tratamentul cu baze nucleotidice (purine + acid orotic), completat cu acid orotic perorai - Prurinor -, are unele efecte asupra stării generale şi diurezei, favorizează sinteza proteinică şi metabolismul bilirubinei. Se mai utilizează steroizi anabolizanţi (de preferat Metandrosterolonul, Madiol, Naposim sau Dianabol), ca medicaţia antidistrofică şi antiinflamatorie, când există contraindicaţia pentru cortizon (boli endocrine, ulcer, hipertensiune arterială); alteori, în asociere cu Prednisonul. Tratamentul complicaţiilor depăşeşte economia capitolului. De principiu, pentru combaterea retentiei hidrosaline se administrează Furosemidul cu dietă hiposodată şi CIK. Evacuarea lichidului de ascită se recomandă numai parţial şi in extremis. In cazul accidentelor hemoragice, se recomandă perfuzie cu retrohipofiză (Oxiton) şi sânge, sau tamponarea cu sonda (Blakmore-Seng-stoken) sau intervenţia chirurgicală în cazul vari-celor esofagiene. Tratamentul comei, mai ales în cazul encefalopatiei portale, evidenţiază efectele favorabile ale perfuziilor repetate cu Glutarom. Aspatofort, vitamina B (Bb B2, B6, B12), Neomicină, iar în coma posthemoragică - sânge. Terapeutica activă a hepatitei cronice agresive dispune astăzi de corticosteroizi, imu-nosupresoare şi D-penicilamina. Corticoterapia reprezintă arma cea mai eficace şi mai puţin periculoasă; este şi cea mai cunoscută (15 ani de utilizare). Acţionează în principal antiinflamator şi mai puţin prin imunodepresie. Se indică imediat după confirmarea diagnosticului pe baza criteriilor clinice, biologice şi histologice cunoscute. Deoarece corticoterapia este o medicatie de cursă lungă, dozele mari riscă să producă complicaţii: diabet, aspect cushingoid, necroză aseptică a capului femural şi tasări vertebrale prin osteoporoză, ulcere, diminuarea mecanismelor de apărare contra infecţiilor, cortizonodepedenţă. De aceea, prescrierea moderată, adaptată cazului şi fazei evolutive, este cea mai bună cale. Se începe cu 30 mg/zi Prednison, se diminua 5 mg la 15 zile şi se atinge astfel doza minimală de 5 mg. Corticoterapia ameliorează notabil şi rapid semnele clinice, corectează parţial sau total indicii biologici, iar mortalitatea la debut este influenţată (scade până la 20%). Se pare că 5 mg/zi, 4-5 ani sau mai puţin, este o doză suficientă şi necesară, deorece adeseori întreruperea tratamentului se însoţeşte de reşuta semnelor clinice şi biologice. Ori de câte ori este posibil, să se încerce suprimarea corti-coterapiei sub controlul clinic şi biochimic. Este clasică asocierea cu un antiacid, cu CIK şi administrarea periodică de Ca şi Ph. Pentru evitarea deprimării funcţiei suprarenale se va recurge fie la administrarea întregii doze zilnice de Prednison - dimineaţa între 8 şi 10, fie la doze pe două zile administrate într-o singură zi, dimineaţa, urmând apoi o pauză şi aşa mai departe. Imunosupresoarele cele mai utilizate sunt: Azatioprină (Imuran, Imurel), în doze de 1,5 -3 mg/zi şi kilocorp (comprimate de 50 mg), Mercaptopurină (Puri-Nethol) - 100 - 200 mg/zi (2-4 comprimate/zi); mai rar, Ciclofosfamida (Endoxanul) sau Cloraminofenul (comprimate de 2 mg/zi, 6-8 rng/zi, pentru adult); curent se foloseşte Imuranul). Tratamentul de atac începe cu 1,5 - 3 mg/zi şi kilocorp şi progresiv se reduce doza la 1-l,5 mg/zi, odată cu ameliorarea rezultatelor de laborator (transaminazele şi y-glo-bulinele - în general după 1-3 luni). Tratamentul de cursă lungă este grevat de numeroase complicaţii. Rezultatele tratamentelor cu Imuran sunt încă contradictorii. Majoritatea autorilor consideră rezultatele inferioare celor obţinute prin corticoterapie simplă sau corticoimunoterapie. Asocierea cortico-imuno-supresoare este astăzi curent recomandată de unii autori. în genere, se apreciază că nu trebuie să se depăşească doza zilnică de 50 mg Imuran şi 5 mg. Prednison. Pare judicios să se înceapă tratamentul cu 20 mg Prednison şi după stabilizarea clino-biochimică să se adaugge 50 mg Imuran, reducându-se dozele de Prednison progresiv până la 5 mg/zi; tratamentul se continuă, în funcţie de evoluţia clinică şi histologică. Există şi cazuri rezistente la terapie. De fapt nici un tratament nu este constant eficace, deoarece n use ştie dacă o hepatită cronică rezistentă la orice tratament nu se va stabiliza spontan după sistarea acestuia. în cazurile cu mare componenţă imunoagre-sivă, se preferă Azatioprină singură. în ultimii ani, D-penicilamina a completat arsenalul terapeutic al H.C. agresive. Unele forme active, refractare la corticoizi, au reacţionat favorabil la doze mari de Sinacten (1 fiolă, de 1 - 2 ori pe cale i.v.). 5.6. CIROZELE HEPATICE Definiţie: cirozele hepatice sunt suferinţe cronice cu evoluţie progresivă, caracterizate morfologic prin dezorganizarea arhitectonicii hepatice datorită metaplaziei ţesutului conjuntic - care formează benzi de scleroză ce înconjură sau fragmentează lobulii - , determinată de distracţia hepatocitară şi de regenerarea nodulară; biologic prin alterarea severă a sindroamelor de activare mezenchimală, de hipertensiunea portală şi de insuficienţă hepatocitară şi prin posibilitatea exacerbării sindromului excretobiliar şi a aceluia de hepatocitoliză; clinic, prin stadii avansate de insuficienţă hepatică, însoţite de semnele de hipertensiune portală. în fiecare caz pot predomina unul sau mai multe sindroame, cirozele îmbrăcând multe aspecte particulare. Etiopatogenie: în ultimul timp numărul cazurilor de ciroză este în creştere. Vârsta cu maximul de incidenţă este între 45 şi 60 de ani, însă primele semne apar în mod obişnuit între 35 şi 50 de ani. Există o predominanţă la sexul masculin. Cauzele infecţioase ocupă un loc important în etiologia cirozelor in ţara noastră, cele mai multe dintre ele fiind de natură virotică, prin virusul hepatitic. Celelalte cazuri aparţin virusurilor nehepatice, sifilisului, tuberculozei şi altor infecţii bacteriene. Cirozele nutriţionale apar prin carenţe de proteine, de factori lipotropi sau de vitamine. Dintre cauzele toxice care provoacă ciroze, alcool - prin afecţiunea sa steatogenă, la care se adaugă şi carenţele nutriţionale - ocupă primul loc. Mai sunt incriminate destul de rar toxicele industriale (compuşi organofosfarici, hidrogenul arseniat, tetraclorura de carbon, deratizantele, insecticidele) şi, în ultimul timp, medicamentele cu agresivitate hepatică. Alteori, cirozele sunt provocate de înmagazinarea în ficat a unor substanţe. Depozitarea fierului în ficat şi în alte organe provoacă hemocromatoza, iar depozitarea cuprului este responsabilă de apariţia degenerescentei hepatolenticulare. Cirozele biliare au drept cauză stagnarea bilei, care poate să se datoreze unor obstacole extrahepatice; staza biliară poate să fie primitivă, prin hepatită cronică colostatică, ca urmare a unei hepatite virale şi, probabil, cu intervenţia unei mecanism imunologic. în etiologia cirozelor au mai fost incriminate cauze dismetabolice (obezitate, diabet) şi cauze endocrine (hiperfoliculinemie, hipertiroidie). "Ciroza cardiacă" este încă controversată. Nu sunt suficiente decompensările cardiace repetate pentru a se ajunge la ciroză şi, probabil, că în apariţia ei intervin factori cirogeni mai importanţi. Mai degrabă poate exista o ciroză hepatică la cardiaci, când apar alterări funcţionale hepatice şi splenomegalie. Abuzul de alcool şi hepatita virală tip B, reprezintă principalele cauze ale cirozei hepatice. In unele ţări ca de exemplu Franţa, predomină etiologia alcoolică, în ţara noastră predomină etiologia virotică. Din punct de vedere etiopatogenie, deosebim următoarele tipuri de ciroză hepatică: - ciroza alcoolică (denumită şi ciroză portală sau grasă), prezintă două variante: atro-fică (Laennec) şi ciroza hipertrofică (Hnot-Gilbert). - ciroza post-necrotică (post-hepatitică), în care rolul principal îl deţine hepatita virală acută şi hepatita cronică activă. Mai sunt incriminaţi în etiologia sa unele intoxicaţii (fosfor, cloroform), şi infecţii (bruceloza). - ciroza biliară, care poate fi primitivă şi secundară - ciroza din hemocromatoza, şi din boala Wilson. - cirozele cardiacă, carenţială, şi ciroza splenogenă (Banti) Anatomie patologică: majoritatea cirozelor încep prin hepatomegalie şi sfârşesc prin atrofie hepatică. Hepatomegalia este datorită hiperplaziei conjunctive, plus steatofei, plus proceselor de regenerare; când aceste procese încetează, se produce atrofia hepatică. Culoare ficatului variază după tipul de ciroză: galben-ruginie de obicei, verde-brună în cirozele biliare, roşiatică în hemocromatoza. Suprafaţa poate fi regulată, fie granulară (ciroză micronodulară) sau neregulată, cu noduli de dimensiuni variate (ciroză macro-nodulară). Capsula Glisson este îngroşată şi prezintă noduli. Microscopic se constată compromiterea structurii hepatice prin benzi de ţesut conjunctiv care fragmentează lobulii. Fibrele de colagen sunt mai mult sau mai puţin mature.' Se văd insule de celule plasmocitare şi limfocite, neocanalicule biliare, degenerescente şi necroze ale hepatocitelor, noduli de regenerare. Tabloul clinic: debutul, poate să fie asimptomatic sau necaracteristic. Primele semne sunt: aspecte de sindrom asteno-nevrotic (fatigabilitate, anxietate, somnolenţă, insomnie), sau dispepsie biliară ("gură rea", inapetenţă, greţuri, balonări postprandiale, intoleranţă la alcool, discolie), ori fenomene hemoragipare (epistaxis, gingivoragii, menometroragii, erupţii purpurice). Uneori, boala evoluează timp îndelungat fără nici un semn, prima manifestare fiind o hemoragie digestivă superioară, sau diagnosticul este pus cu ocazia unei intervenţii chirurgicale. în perioada de stare, pe lângă manifestările amintite mai sus, se constată prezenţa unor semne la nivelul mucoaselor şi al tegumentelor, modificări hepatice şi splenice, modificări endocrine şi nervoase, ascită, edeme, hidrotorax, precum şi perturbări cardiovasculare, renale şi hematologice. Icterul survine episodic în unele ciroze, ca semn de prăbuşire prin necroză hepato-citară, în altele - cum sunt cirozele biliare - are un caracter permanent. Steluţele vasculare apar în partea superioară a toracelui (decolteu), mai frecvent la cei cu hipertensiune portală. Mucoasa linguală şi cea jugală sunt carminate. Tegumentele eminenţelor tenare şi hipotenare sunt roşii, dând aspectul de eritroză palmară. Se pot întâlni şi erupţii purpurice. Ficatul este mărit de volum în 80% din cazuri, de consistenţă crescută, până la duritate, cu marginea ascuţită, cu suprafaţa regulată sau fin granuloasă, mai rar cu macrono-duli. Chiar şi în cazurile atrofice ficatul este mare la început, pentru ca ulterior să se micşoreze, până la dispariţie sub rebordul costal. Splenomegalia este prezentată în 80 - 90% din cazuri, de volum variabil de gradele II-III, de consistenţă crescută, de regulă nedureroasă. Deseori splenomegalia este însoţită de semne hematologice de hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie. Hipertensiunea portală se manifestă la început prin meteorism ("vântul dinaintea ploii"), şi prin apariţia circulaţiei colaterale externe şi interne (varice esofagiene). Ascita apare foarte frecvent ca semn de însoţire a bolii, ea putând fi întâlnită în orice formă de ciroză. Este prezentă de regulă în ciroza atrofică Laennec, de origine etilică, când se reface, foarte uşor. Edemele apar în faze mai avansate, de obicei ca însoţitoare ale ascitei. Sunt albe, moi şi, când sunt neinfluenţate de tratament, constituie un element sumbru pentru prognostic. Hidratoraxul drept poate fi întâlnit în 3 - 4% din ciroze. Modificările endocrine sunt totdeauna prezente. De amintit rolul hormonului anti-diuretic retrohipofizar şi al aldosteronului. în ciroze se instalează destul de repede o insuficienţă gonadică: scădera libidoului, impotenţă sexuală, ginecomastie, atrofie testiculară, amenoree, infertilitate. Tulburări nervoase se întâlnesc în tot cursul evoluţiei cirozei, uneori, după cum am văzut, chiar ca fenomen de debut. Pe parcurs pot să revină sau să capete o intensitate mai mare; de multe ori, prezenţa unei somnolenţe, a unei astenii excesive sau o stare de nelinişte cu insomnie pot fi semne premonitorii pentru drama hepatică ce va urma. Ele pot fi temporar reversibile. Tulburările cardiovasculare: hipervolemia din ciroze poate să ducă la deschiderea unor anastomoze arterio-venoase (şunturi), provocând steluţe vasculare şi eritroză. Aceleaşi circuite arteriovenoase, la care se adaugă tulburări de ventilaţie şi hipertensiune pulmonară secundară, sunt responsabile de instalarea cianozei. Perturbările renale: în stadiile avansate, diureza scade; insuficienţa renală este întâlnită într-o proporţie până la 11%. Modificările hematologice: anemia este un semn care nu lipseşte în cursul evoluţiei cirozelor. Leucopenia este provocată de hipersplenism. Trombocitopenia are la origine atât hipersplenismul, cât şi un deficit de megacoriogeneză. Tulburările de coagulare se datoresc atât sintezei deficitare a factorilor de coagulare, cât şi excesului de fibrinolizină. Explorări imunologice. Febra, când apare, este expresia necrozei sau a inflamaţiei hepatice ori a unor afecţiuni supraadăugate (atenţie la periflebită!). Examenul radiologie poate pune în evidenţă varicele gastroesofagiene şi, uneori, umbra hepatică mărită; colecistografia este indicată în cirozele biliare. Explorările morfologice care se pot face sunt: laparoscopia, utilă în hepatomegalii (mai ales cu icter) şi la diagnosticul diferenţial cu neoplasmul; puncţia-biopsie, ca elemente de bază diagnostică; scintigrama hepatică. Explorările funcţionale - atât pentru parenchim, cât şi pentru mezenchim - sunt absolut necesare, ele indicând semne de insuficienţă hepatică: bilirubina şi urobilina sunt crescute; testele funcţionale sunt intens pozitive; sideremia este crescută; proteinele plasmatice sunt scăzute pe seama albuminelor; y-globulinele sunt crescute, raportul seri-ne/globuline este inversat; testul cu BSP arată valori sub 6 - 7%, cu timpul de înjumă-tăţire de peste 10 minute. Explorările vasculare: radiomanometria este un examen necesar, mai ales în ciroza biliară. Splenoportografia poate furniza date despre vascularizaţia intrahepatică şi poate decela o tromboză splenoportală. în evoluţia cirozei hepatice există două stadii, stadiul compensat, sărac în simptome şi stadiul decompensat, când simptomatologia este evidentă, zgomotoasă. Decompensarea cirozei poate fi vasculară şi parenchimatoasă. Decompensarea vasculară se manifestă prin instalarea ascitei şi accentuarea spleno-megaliei şi a ciculaţiei anastomotice porto-cave. (varice, esofagiene şi gastrice). Creşterea brutală a hipertensiunii portale, poate declanşa o hemoragie digestivă superioară prin ruperea unor varice esofagiene sau gastrice, consecinţa circulaţiei anastomotice. Decompensarea parenchimatoasă evidenţiază deficitul celular hepatic în excreţia pigmenţilor biliari cu apariţia icterului, determină sinteza excesivă de serine cu apariţia edemelor şi ascitei, sinteza de factori ai coagulării cu apariţia de hemoragii difuze, deficitul în neutralizarea unor produşi toxici, care are drept consecinţă apariţia encefalopatiei portale şi a comei hepatice. Decompensarea parenchimatoasă hepatică provoacă şi meta-bolizarea unor hormoni având drept consecinţă tulburări endocrine. Deci simptomele principale ale decompensării parenchimatoase sunt: icterul, edemele şi ascita, hemoragiile difuze, encefalopatia portală şi coma hepatică. Frecvent apar stare de slăbiciune, fatigabilitate, astenie, inapetenţă, pierdere în greutate şi subfebrilitate. Dintre cele mai importante semne fizice menţionăm hepatomegalia cu consistenţă crescută, hipotrofia musculară la membrele superioare şi toracice, în deosebi, buzele carminate, steluţe vasculare pe partea superioară a corpului (arborizaţii în stea, în jurul unei arteriole dilatate). Mai menţionăm eritroza palmară şi plantară care se datoreşte ca şi steluţele vasculare, impregnării estrogenice, datorită insuficienţei de inactivare hepatică; Unele tulburări endocrine (ginecomastie şi atrofie testiculară la bărbat, atrofie mamară şi ute-rină, sterilitate şi tulburări menstruale la femei, iar la ambele sexe căderea părului axilar şi pubian). Splenomegalia este palpabilă, circulaţia abdominală colaterală în regiunea mediană supraombilicală şi în flancuri este prezentă. Ascita, hemoroizii, edemele membrelor inferioare (moi, albe şi indolore), se datoresc hiposerinemiei, creşterii secreţiei de aldosteron şi compresiei venei cave inferioare de către lichidul de ascită. Frecvent apar manifestări hemoragice difuze: echimoze, purpură, gingivoragii, epistaxis, hemoragii digestive (hemateleză şi melenă), la apariţia cărora contribuie hipertensiunea portală (varicele esofagiene care se rup), şi scăderea factorilor de coagulare în sânge (protom-bina, fibrinogenul, trombopenia etc). După cum s-a mai spus icterul şi mai ales subicterul este frecvent întâlnit. Forme clinice: ciroza ascitogenă are drept prototip ciroza atrofică Laennec, care se caracterizează prin etiologia predominant alcoolică şi virală, printr-un stadiu precirotic mai lung, cu o perioadă premergătoare de steatoză hepatică. Clinic, există la început un ficat normal sau mărit, apoi un ficat redus la volum, o splină mare, cu caracter fibrocon-gestiv; este interesat şi pancreasul. Hipertensiunea portală şi ascita sunt manifestate, icterul având un caracter episodic. Ciroza post-necrotică, (post-hepatitică) apare de obicei la tineri care au avut hepatită virală, dar şi la adulţi, de obicei neconsumători abuzivi de alcool. în această formă hipo-trofia musculară este redusă, hepatomegalia este macromodulară, iar icterul este mai intens, persistent şi precoce spre deosebire de ciroza Laennec (ascitogenă şi postalcooli-că). Sunt frecvente poliartralgii, pruritul şi tendinţa la malignizare (15 %). De obicei apare hepatomul. Hiperbilirubinemia este prezentă, la fel hipertransaminazemia, hiper-gamaglobulinemia. Puncţia bioptică stabileşte diagnosticul, punând în evidenţă infiltrate limfoplasmocitare şi necroze celulare. Indiferent de tratament 75 % din cazuri, evoluează către exitus în 1 - 5 ani. Forma hipersplenomegalică se caracterizează prin predominanţa sindromului de hi-persplenism. O formă cu evoluţie aparte este ciroza bantiană, cu o perioadă premergătoare în care este prezentă numai splenomegalia; apoi apar semne de hipersplenism şi mai târziu, după câţiva ani, survin semnele cirozei atrofice axcitogene. Evoluţia cirozei ascitogene este progresivă, cu o durată de 6 luni până la 2 ani. Sfârşitul se produce prin hemoragie digestivă, comă sau infecţie intercurentă (pneumonie, erizipel etc.). Ciroza biliara primitivă, apărută prin obstacol intrahepatic este varianta colostatică a hepatitelor trecute în cronicizare: se mai numeşte şi ciroza Hanot. Frecvenţa este mică. Ficatul este mare, cu aspect de stază biliară, fin, neregulat; există splenomegalie, icterul este permanent, tegumentele au o nuanţă negricioasă, iar pruritul este prezent. Pot apărea degete hipocratice. Bilirubinemia crescută, şi urobilinogenuria sunt permanente; scaunele sunt hipocolice. Fosfataza alcalină este crescută. Evoluţia este lentă: 5-l0-l5 ani: sfârşitul se produce prin hipertensiune portală sau comă hepatică. Ciroza biliară secundară, prin obstacol extrahepatic, este precedată de manifestări la nivelul căilor biliare extrahepatice care duc la icter mecanic: litiază de coledoc, coledo-cită scleroatrofică, papilită stenozantă, compresiuni asupra hepatocoledocului, neoplasme ale căilor biliare. Pentru apariţia cirozei este necesară prezenţa icterului mecanic pe o lungă perioadă (ceea ce nu se întâmplă decât foarte rar în neoplasm). Ficatul este mare, de consistenţă crescută, cu suprafaţa netedă sau fin neregulată, de culoare închisă. Starea generală se menţine bună mult timp. Icterul este permanent şi ia o nuanţă brună-verzuie. Bilirubinemia este moderat crescută; fosfataz alcalină, crescută; pruritul este foarte supărător. Există splenomegalie. Ascita apare în faza finală. Hemocromatoza, constantă şi sub numele de hemosideroză şi, mai demult, diabet bronzat, este o tulburare de metabolism, caracterizată prin depozitarea fierului în ficat şi în alte organe: pancreas, splină, tegumente, miocard, glande endocrine etc. Există şi o absorbţie crescută de fier, şi o eliminare deficitară a acestui metal. Ficatul este mărit, de consistenţă crescută, de culoare roşiatică. Leziuni degenerative necrotice şi fibroză apar în ficat şi în organele amintite; reacţia pentru pigment feric (Perls) este pozitivă în toate aceste organe. Starea generală este alterată, existând şi astenie accentuată. Tegumentele sunt pigmentate în brun-cenuşiu (bronzate), mai ales pe faţă şi antebraţe. Hepatomegalia este însoţită de spleonomegalie. Există atrofie testiculară sau amenoree. Diabetul, de gravitate mijlocie sau uşoară, este prezent în marea majoritate a cazurilor. Evoluţia este cronică, progresivă, cu sfârşitul obişnuit al cirozelor. Degenerescenta hepatolenticulară (sindromul Wilson) are la bază tulburări de metabolism ale cupruluilui şi ale unor acizi amintiţi. Boala apare în adolescenţă sau la adultul tânăr. Se manifestă prin tulburări neurologice de tip extrapiramidal (simulând parkinso-nismul) şi prin alterări psihice. Simptomele hepatice sunt cele ale cirozei, cu evoluţie caracteristică a acesteia. La ochi apare în jurul corneei inelul Kayser-Fleischer, de culoare brună-cenuşie. Diagnosticul pozitiv se bazează pe anamneză, tabloul clinic şi pe investigaţiile para-clinice. Diagnosticul cirozelor trebuie să precizeze atât forma clinică a bolii, cât şi stadiul ei evolutiv, de acestea depinzând în mare măsură atitudinea terapeutică. Diagnosticul diferenţial va fi deosebit de la caz la caz, după predominanţa simpto-melor. în cazurile de ascită, diagnosticul diferenţial va fi făcut cu peritonită tuberculoasă, cu peritonita carcinomatoasă, cu ascita din decompensările cardiace repetate sau cu ascita din simfiza pericardiacă. Când există numai hepatomegalie, diagnosticul diferenţial se face cu neoplasmul hepatic, cu chistul hidatic, cu sifilisul hepatic. Un diagnostic diferenţial care trebuie făcut cu atenţie, este acela cu hepatita cronică agresivă şi cu hepatita cronică cirogenă. In hepatita cronică există semne de rezerve funcţionale hepatice: albuminenia rămâne peste 3,5 g%, indicele de protrombină peste 50%, BSP peste 6%, cu timpul de înjumătăţire sub 10 minute, hipertensiunea portală este fără reflux. Precizarea o va face însă puncţia hepatică, arătând în hepatite păstrarea arhitectonicii hepatice. Evoluţia cirozelor este progresivă. Cirozele ascitogene evoluează mai rapid (1-2 ani). Cirozele biliare au o evoluţie mai îndelungată (5 - 10 - 15 ani). Greşelile de regim alimentar, administrarea unor medicamente în mod intempestiv, paracentezele repetate pot fi cauze care grăbesc evoluţia prin instalarea encefalopatiei portale, a comei hepatice sau prin declanşarea unor hemoragii digestive. Sfârşitul letal survine prin hemoragii digestive masive, prin encefalopatie portală, comă hepatică, insuficienţă renală sau infecţii intercurente, îndeosebi pneumonie. Complicaţiile cirozelor sunt: Hemoragia digestivă superioară, care apare frecvent, fiind provocată de ruperea venelor aflate sub o presiune crescută în condiţiile hipertensiunii portale, de regulă la nivelul varicelor esofagiene. Survine sub aspectul hematemezei şi al melenei. Apariţia hemoragiilor imprimă un prognostic rezervat, atât imediat, legat de hemoragia în sine, cât şi de viitor. Encefalopatia hepatoportală, care se caracterizează prin tulburarea stării de conştientă; agitaţie psihomotorie, tulburări de vorbire, insomnie urmată de somnolenţă până la pierderea cunoştinţei, delir ("demenţă hepatică"). Concomitent constatăm tremurături, ca bătăile de aripi (flapping tremor). Se instalează de obicei rapid, în câteva ore, şi este declanşată de hemoragii digestive, de o alimentaţie cu proteine în exces, de disbacterii intestinale sau de administrarea unor medicamente cum sunt clorura de amoniu, metionina, salureticele şi diureticele mercuriale. Cauza encefalopatiei o constiuie intoxicarea sistemului nervos central cu substanţe care rezultă din degradarea proteinelor intestinale şi care nu au putut fi metabolizate de ficat; rolul important îl deţine amoniacul. De asemenea, intervin pierderile de electroliţi (Na şi K ). Coma hepatică din ciroze poate apărea în cadrul insuficienţei hepatice cronice terminale, în encefalopatia hepatoportală şi în cazurile cu hiperaldosteronism secundar (cu tulburări hidroelectrolitice). în insuficienţa hepatică cronică, coma poate fi declanşată (rar) de anumiţi factori: efort fizic, abuz de alcool, infecţii intercurente, medicamente, hemoragii digestive, intervenţii chirurgicale. înainte de apariţia comei se accentuează rapid sindromul cutanat, apare somnolenţă, scade diureza, apar tulburări psihice, apoi se instalează coma. în cursul comei se constată hemoragii, diureză scăzută adesea febră şi icter, tulburări neurologice extrapiramidale, tulburări psihice polimorfe. Evoluţia este frecvent fatală. Infecţiile intercurente sunt complicaţii frecvente şi de o gravitate deosebită în ciroze, ele constituind de multe ori cauza sfârşitului, de obicei prin trecerea spre comă hepatică. Cele mai frecvente sunt pneumoniile acute; mai pot surveni stafilococii, erizipel etc. Problema cancerizării cirozei nu se pune ca o complicaţie. Adenocancerul cu ciroză reprezintă coexistenţa celor două afecţiuni, indiferent că apare întâi cancerul sau întâi ciroza sau că apar concomitent. Prognosticul îndepărtat al cirozelor este totdeauna sever. în ceea ce priveşte prognosticul imediat, el este mai bun în cazurile în care ascita cedează rapid la repaus, dietă sau diuretice şi când albuminemia depăşeşte 3 g%. Profilaxia cirozelor constă în tratamentul corect al hepatitelor epidemice şi al hepatitelor cronice, cu dispensarizare îndelungată: în combaterea factorilor susceptibili să îmbolnăvească ficatul: alimentaţie dezechilibrată, alcoolism, abuzuri medicamentoase; în tratarea la timp şi corectă a bolilor care favorizează hepatopatiile cronice: litiaza biliară, afecţiunile obstructive ale căilor biliare extrahepatice, sifilisul, diabetul, rectocolita, ulcerul, infecţiile. Profilaxia complicaţiilor este de asemenea importantă, ea fiind realizată prin combaterea cauzelor declanşatoare de complicaţii: dietă neraţională, medicaţie intempestivă, intervenţii chirurgicale neindicate, disbacterii intestinale. Tratamentul cirozelor urmăreşte suprimarea cauzelor, combaterea procesului inflamator şi a reacţiilor imunologice în exces, stimularea regenerării hepatice şi prevenirea complicaţiilor. Tratamentul trebuie să fie individualizat, complex, metodic şi sistematizat. Se recomandă spitalizări la 4 - 5 luni şi în cursul decompensărilor. Repausul este obligatoriu în pat în cirozele decompensate. în cele compensate, repausul va fi relativ, până la 14 ore pe zi şi câte o lună de repaus complet la pat. Vor fi interzise eforturile fizice şi cele intelectuale. Dieta trebuie să asigure un regim alimentar complet şi bogat în vitamine. Proteinele vor fi date în proporţie de 1,5 g/kilocorp/zi, aportul fiind redus în cazurile cu encefalopatie portală. Glucidele se recomandă în cantitate de 400 g/zi. Lipidele vor fi limitate la 60 - 80 g/zi, fiind preferate cele de origine vegetală; în ciroza biliară pot creşte chiar până la 120 g/zi, sub formă de ulei. Restricţiile vor privi alcoolul, conservele, afumăturile, mezelurile, brânzeturile fermentate. Dieta ciroticilor va ţine seama şi de tulburările digestive de însoţire, fiind adaptată fiecărui caz în parte. în modul de preparare culinară se vor interzice prăjelile, sosurile cu rântaş, condimentările iritante. în caz de hemocromatoză, regimul alimentar va ţine seama de diabetul coexistent. în cazurile cu ascită se va reduce aportul de lichide, iar regimul va fi hiposodat. Tratamentul etiologic se va adresa afecţiunilor responsabile de apariţia cirozelor sau acelora care constituie elemente de agresivitate hepatică. Astfel, în cirozele biliare cu obstacol extrahepatic se va proceda la îndepărtarea obstacolului. în infecţiile căilor biliare se vor face tratamente cu antibiotice sub indicaţia antibiogramei. Sifilisul va fi tratat cu penicilină; cu hemocromatoză se va încerca eliminarea fierului în exces prin emisiuni repetate de sânge; în degenerescenta hepatolenticulară se va face tratament cu EDTA. Tratamentul patogenic vizează combaterea inflamatiei şi a proceselor imunologice şi stimularea regenerării hepatice. Corticoterapia, cu acţiune antiinflamatorie, imunodepresoare, diuretică şi de stimulare a apetitului, are indicaţii în cirozele cu hipersplenism, ascită şi colostază. Nu se va da cortizon în cazurile cu tromboză portală. Terapia imunosupresivă nu este recomandabilă în ciroze. Pentru stimularea regenerării hepatocitare se prescriu extracte hepatice concentrate, bine purificate, cu vitamina B\, B2, BI2, C, E şi preparate ca Mecopar, Purinor, Litrison. Pentru steatoza hepatică se recomandă factorii lipotropi. Dacă apar tulburări în secreţia biliară, se recomandă colagoge. în sindroamele hemoragipare se administrează Vit. K[ sub controlul indicelui de protrombină. în hipersplenism se face corticoterapie, se administrează masă trombocitară şi, la nevoie, cu mult discernământ, se procedează la splenectomie. în cirozele biliare se recomandă, în plus, vitaminele liposolubile A.D.K. preparate cu calciu şi fermenţi pancreatici. Tratamentul ascitei: dieta va fi hiposodată, bogată în potasiu, prin sucuri de fructe, fructe uscate şi cu uşoară restricţie de lichide. Clinostatismul este un factor important pentru îmbunătăţirea diurezei. Dintre diureticele folosite în tratamentul ascitei sunt de preferat Triamteren (300 mg/zi), Amilorid (30 mg/zi), Etacrin, Furosemid, Nefrix, Ufrix. Se folosesc cu mult succes spirolactonele (Aldactone). Pentru a obţine o bună diureză trebuie corectată hipovolemia prin perfuzii cu soluţii hipertonice de glucoza, cu albumină umană, cu masă eritrocitară, cu Manitol; la nevoie, se pot face transfuzii cu sânge total, ciroticul suportând bine sângele şi greu anemia. Paracenteza nu se recomandă. Se va face numai de necesitate, dacă ascita jenează funcţiile cardiorespiratorii; se scot cantităţi de maximum 2-31. Tratamentul chirurgical este un tratament de necesitate; nu se face profilactic, el influenţând nefavorabil evoluţia bolii. Splenectomia este indicată în primul stadiu al cirozei de tip bantian şi în hipersple-nismul sever. Anastomozele porto-cave caută să suprime hipertensiunea portală. Ligaturi vasculare de varice esofagiene, de varice gastrice se fac tot de necesitate şi când starea bolnavului nu permite intervenţii de amploare. Tratamentul complicaţiilor: Tratamentul cirozei hepatice compensate. Se vor evita eforturile fizice mari, alimentaţia trebuie să fie bogată (2500 - 3000 calorii), echilibrată, cu aport de proteine 1,5 - 2 g/kg corp (în absenţa encefalopatiei portale), şi cu aport normal de glucide şi lipide cu acizi graşi şi nesaturaţi. Alcoolul va fi suprimat definitiv. Se vor administra suplimente vitaminice (C şi B), oral sau parenteral, anabolizante (Naposim, Madiol). în ciroza post-necrotică este indicată corticoterapia (Prednison 0,5 - 1 mg/kg corp, micşorându-se dozele treptat) şi imunosupresoare (Azathioprină-Imuran, 100 - 200 mg/zi), sau Clorambu-cil, toate folosite cu prudenţă. Asocierea prednison (0,25 mg/kg corp) cu citostatice (4 mg în 24 de ore) măreşte efectul favorabil şi reduce riscul. Tratamentul cirozei hepatice decompensate. Decompensarea apare după boli intercurente, intervenţii chirurgicale, hemoragii digestive, boli infecţioase. Tratamentul vizează 438 MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ sindromul edematos, sindromul de insuficienţă hepatică, anemia, hemoragiile digestive, encefalopatia portală şi coma hepatică. - tratamentul sindromului edematos, se face prin repaos la pat, regim desodat, corti-coterapie 30 - 40 mg/zi (realizează o diureză apoasă), şi diuretice tiazidice 2-4 comprimate/zi (Nefrix), Furosemid 40 mg sau Ederen 50 mg, 2-4 comprimate/zi, diuretice osmotice (manitol în perfuzie), Triamteren 2-3 comprimate/zi, Spironă lactonă (Altactonă) 4-6 comprimate/zi etc. Diureticele se administrează în cure de 2 - 3 zile pe săptămână şi întotdeauna sub control. Puncţia evacuatoare, se practică numai în caz de necesitate, trebuie să fie moderată (2-3 1). Uneori se practică reperfuzarea lichidului de ascită. - tratamentul sindromului de insuficienţă hepatică, presupune repaus la pat, dietă echilibrată cu aport proteic suficient, anabolizante de sinteză (Madiol, Naposim), vitamine B6 şi B12, acid folie. Corticoterapia se recomandă numai în prezenţa fenomenelor inflamatorii. Splenectomia se practică în ciroza juvenilă cu hipersplenism. Se mai administrează după caz, vitamina K, fibrinogen, plasmă în hemoragii difuze, şi în cazuri speciale acid epsilon-amino-caproic. - tratamentul anemiei se realizează cu perfuzii de sânge, acid folie, viamina B]2, fier (Glubifer), corticoterapie, şi uneori chiar splenectomie. - tratamentul hemoragiei digestive se face cu perfuzii de sânge izogrup, substituenţi plasmatici (Dextran), uneori aplicarea sondei cu baloane Segstoken-Blackmore, hemostatice, retrohipofiză, iar pentru prevenirea encefaliei protale, secundară hemoragiei, se recomandă clisma evacuatoare, administrarea de Neomicină 4-6 g/zi. în cazurile extreme se face ligatura varicelor. - tratamentul encefalopatiei portale. Se reduc proteinele sub 1 g/kg corp, se administrează antibiotice în caz de infecţii (Tetraciclină sau Ampicilina 2 g/zi, Neomicină 3 -4 g/zi, la care se adaugă Micostatin). întotdeauna se combate constipatia cu laxative. în cazuri speciale se administrează alfacetoglutarat de ornitină, 40 - 60 g în 24 de ore. - tratamentul comei hepatice, provocată de hiperamoniemie, tulburări hidroelectrolitice severe sau insuficienţă hepatică gravă, presupune un ansamblu de măsuri care se adresează factorului etiologic. Pentru micşorarea amoniogenezei, se combate constipatia cu laxative, flora proteolitică cu Neomicină 3-4 g/zi sau Tetraciclină 2-3 g/zi. Regimul trebuie să fie hipoproteic. în cazuri deosebite se administrează Lactuloză, Alfacetoglutarat de Ornitină, Acid Glutamic, sau Clorhidrat de Arginină în perfuzie. Pentru reechilibrare metabolică se recomandă perfuzii de glucoza, androgeni anabolizanţi (Testosteron), corticoizi (Hemisuc-cinat de hidrocortizon 300 mg în 24 de ore), Clorură de potasiu 3-6 g/zi şi Clorură de calciu. Tratamentul comei hepatice necesită în primul rând măsuri de control şi igieno-die-tetice: înregistrarea temperaturii şi a pulsului la 4 - 6 ore; examen zilnic general; dozarea la 1 - 2 zile a Na , CI şi K în sânge şi urină, a rezervei alclaline, a ureei; dozarea la 3 zile a bilirubinemiei. Foarte importante sunt măsurile de îngrijire: aerisirea camerei, igiena bolnavului şi a rufăriei, schimbarea frecventă a poziţiei bolnavului. Regimul alimentar prevede un aport echilibrat de lichide (excreţia zilei precedente + 500 ml), suprimarea proteinelor şi reintroducerea lor după revenirea cunoştinţei (câte 10 -20 g/zi, până la cel mult 40 g); dacă bolnavul înghite, se dau sucuri îndulcite, dacă nu, glucoza 20% pe sondă sau 33% pe cateter intravenos, până la 200 ml/zi. Se vor adăuga 0,2 până la 0,5 g sodiu/zi şi câte 1,5 g potasiu la fiecare litru de soluţie glucozată. Tratamentul patogenic constă în clisme înalte, Neomicină sau tetracicline, hemodia-liză; aminofixatoare: acid glutamic, acid aspartic, laringină. Se mai pot da acid succinic, acid malic, cisteină, vitamine. Glucocorticoizii, în doze mici, dau rezultate bune (în coma hepatică din insuficienţa acută necrotică se dau doze masive de corticoizi). Vor fi cercetate tulburările şi simptomele asociate: hemoragia, agitaţia neuropsihică, infecţiile. în coma cu spliere potasică se administrează clorură de potasiu (2-4 g/zi), în perfuzii de glucoza. 5.7. CANCERUL HEPATIC Sub denumirea de cancer hepatic sunt cunoscute tumorile maligne ale ficatului: epiteliomul primitiv şi secundar şi sarcomul primitiv şi secundar. 5.7.1. CANCERUL HEPATIC PRIMITIV Frecvenţa cancerului hepatic este din ce în ce mai mare în ultimii ani. Vârsta la care apare cel mai des este 45 - 55 de ani. Sexul masculin predomină. Etiopatogenie: etiologia este necunoscută, ca şi a cancerului în general. Diferite cercetări statistice şi experimentate şi fapte de observaţie au făcut să se vorbească de factori favorizanţi (cancerigeni şi cocancerigeni) în apariţia cancerului hepatic: litiaza biliară, unele substanţe chimice, paraziţi, carenţe nutritive, tulburări endocrine, ciroza postne-crotică. Anatomie patologică: macroscopic, cancerul hepatic poate îmbrăca trei aspecte: Cancerul masiv, cu ficat foarte mare, rotunjit şi dur. Poate prinde ficatul în totalitate sau numai lobul drept. Este o formă mai rară. Cancerul nodular, în care ficatul este presărat cu nodozităţi de mărimi diferite, cu depresiuni centrale (datorite necrozei din centrul nodulului). Seamănă cu cancerul secundar metastatic. Adenocancerul cu ciroză, în care peste cancer se suprapune o ciroză, sau peste ciroză se suprapune un cancer, sau apar concomitent. Ficatul prezintă noduli adenomatoşi albi-gălbui pe un fond cirotic; este foarte dur, lemnos. Microscopic, se disting două varietăţi: Hepatomul sau carcinomul hepatocelular, care prezintă în structură celule care şi-au păstrat aspectul hepatic. Colangiomul sau carcinomul colangiocelular, care are o structură histologică biliară, glandulară, microchistică sau densă. Simptomatologia variază în funcţie de forma anatomopatologică pe care o îmbracă neoplasmul. Cancerul masiv: debut insidios prin manifestări dispeptice: greţuri, anorexie pentru carne şi grăsimi, balonări, scaune moi. Aceste semne se asociază cu emacierea pronunţată, cu astenia, cu adinamia şi anemia. încă de la început mai pot exista febră, subicter, ascită minoră. Febra este aproape constantă. Odată cu dezvoltarea tumorii, apare durerea, permanentă, ca o apăsare, sau de intensitate puternică, cu iradieri în umărul drept şi în flancuri. La examenul obiectiv, semnul caracteristic este hepatomegalia mare. în fazele foarte avansate apar icter, splenomegalie şi circulaţie colaterală. Evoluţia este rapidă, spre caşexie, cu paloare excesivă; sfârşitul survine în 3 - 4 luni, prin comă hepatică sau prin hemoragii. Cancerul nodular este mai frecvent decât cancerul masiv. Tulburările generale sunt asemănătoare. Durerea este intenstă. în peste jumătate de cazuri există ascită, deseori cu aspect hemoragie; în sedimentul lichidului ascitic se pot găsi celule canceroase. Icterul apare numai când există compresiuni pe căile biliare importante. La examenul obiectiv se constată prezenţa hepatomegaliei; marginea ficatului este neregulată, dură şi sensibilă, iar suprafaţa prezintă induraţii mamelonate, nodulare şi neregularităţi. Adenocancerul cu ciroză este rar întâlnit la noi. Investigaţii paraclinice: biologice; hemoleucograma arată o anemie accentuată, cu leucocitoză şi neutrofilie; viteza de sedimentare a hematiilor este crescută; colesterolul seric total şicel esterificat prezintă scăderi în aproape jumătate din cazuri; TGO şi TGP sunt crescute; fosfataza alcalină este crescută; bilirubinemia de asemenea, chiar când icterul rămâne inaparent; în icterele manifeste este foarte crescută; alfa, feto proteina serică este prezentă. Examenul radiologie - radiografie simplă după retropneumoperitoneu - poate arăta existenţa şi mărimea tumorii. Splenoportografia şi cavografia pot da informaţii preţioase. Scintigrafia (cu roz bengal marcat cu I, cu Au sau cu molibdat radioactiv) este un examen extrem de preţios, el arătând prezenţa tumorii sau a metastazelor, silueta şi chiar structura ei. Laparoscopia pune în evidenţă tumoarea, arată forma anatomopatologică şi gradul ei de extindere. Totodată permite executarea puncţiei-biopsii dirijate şi fotografierea. Puncţia-biopsie este un examen indispensabil, punând diagnosticul histopatologic al tumorii. De preferat să se facă prin laparoscopie. Forme clinice. Cancerul hepatic pe fond de ciroză, este greu de diagnosticat. Pledează pentru acest diagnostic evoluţia gravă şi ireductibilă a cirozei, icterul care se accentuează progresiv, durerile intense în hipocondrul drept, ascita hemoragică, revărsatul pleural hemoragie, şi hiperleucocitoza nejustificată. Anatomo patologic este un hepatom. Forma febrilă este rar întâlnită, greu de diagnosticat în absenţa hepatomegaliei. Orice febră prelungită, fără cauză precizată obligă medicul să se gândească şi la un cancer visceral de obicei hepatic. Există şi o formă cu Hepatomegalie discretă. Diagnosticul pozitiv se bazează clinic pe prezenţa hepatomegaliei dure, cu sau fără icter şi febră, pe prezenţa alfa 1 fetoproteinei, pe alterarea rapidă a stării generale cu pierdere severă în greutate, pe absenţa splenomegaliei. Scitingrafia şi puncţia bioptică confirmă diagnosticul. Diagnosticul diferenţial, se face cu procesele tumorale ale organelor învecinate (un rinichi mare, o tumoră a unghiului drept al colonului, o veziculă mare etc). Dacă tumora predomină în stânga, trebuie eliminată o tumoră gastrică, o splenomegalie, sau o carci-nomatoză peritoneală. Trebuie eliminate de asemenea toate afecţiunile însoţite de hepatomegalie (tumori hepatice benigne, chistul hidatic hepatic, abcesul hepatic). Diagnosticul presupune şi diferenţierea neoplasmului hepatic primitiv de cel secundar. Pentru cancerul secundar pledează evidenţierea tumorii primitive, durerile mai intense, ascita, icterul, şi hipertensiunea portală frecvent prezente. Evoluţia este foarte rapidă, moartea survenind în câteva luni (3 - 5), iar în formele de adenocarcinom cu ciroză, chiar în 2 - 3 săptămâni. în cursul evoluţiei, cancerul primitiv hepatic poate să producă metastazări. Metastazele se fac pe cale hematogenă (hepatomul) sau limfatică (colangiomul). Primul organ afectat de metastaze este plămânul. Pentru a se produce metastazări la distanţă, se vor forma mai întâi metastaze pulmonare, de unde embolii pulmonari pot răspândi prin marea circulaţie metastaze în diferite organe: creier, oase, rinichi, suprarenale. Prognosticul este fatal. Tratamentul chirurgical poate fi încercat în formele localizate, făcându-se hepatec-tomii selective pe baza segmentelor Haley. Rezultatele nu sunt încurajatoare. Chimioterapia nu s-a dovedit eficientă. Aurul coloidal radioctiv a fost încercat, dar fără rezultate. Tratamentul simptomatic se face cu antialgice (Antidoren, Algocalmin), cu barbiturice, cu asocieri de barbiturice cu Fenotiazină. Când durerile sunt pronunţate, se trece la opiacee: Sintalgon (2-3 comprimate/zi), tinctură de opiu (10 - 20 de picături de 2-3 ori/zi), injecţii cu Mialgin, Hidromorfon-atropină, Hidromorfon-scopolamină. 5.7.2. CANCERUL HEPATIC SECUNDAR Este mult mai frecvent decât cancerul primitiv şi constă în prezenţa în ficat a unor metastaze prevenite de la diferite neoplasme. De obicei în ficat metastazează cancerele situate în stomac, vezicula biliară, pancreas, intestin, urmând apoi în ordine: sân, rinichi, prostată, uter, ovare. Aspectul clinic este asemănător cu cel al cancerului hepatic primitiv, forma nodulară. Depistarea localizării primare va putea da certitudinea cancerului secundar. în acest scop se vor face toate investigaţiile posibile. Hepatomegalia este mai mare decât în cancerul primitiv nodular, ocupând aproape tot abdomenul. Suprafaţa este acoperită de noduli de mărimi şi consistenţe diferite. Icterul este frecvent în circa 70% din cazuri, având caracter de icter mecanic. Durerile sunt permanente, localizate în hipocondrul drept sau în regiunea epigastrică. Ascita însoţeşte frecvent cancerul secundar şi are un caracter hemoragie. Evoluţia este mai rapidă decât în cancerul primar. 5.8. ECHINOCOCOZA HEPATICĂ (chistul hidatic hepatic) Definiţie: echinococoza hepatică este o boală datorată localizării şi dezvoltării în ficat a embrionului de Taenia echinococus. Etiologie: parazitul este un cestod mic, lung de 3 - 6 mm. Gazdele definitive ale teniei sunt: câinele, pisica, lupul şi vulpea. Gazdele elimină odată cu fecalele, şi embrioforii, care, prin lipsa de igienă alimentară, pot ajunge în intestinul omului. Embrioforii traversează peretele intestinal şi, pe calea venei porte, ajung în ficat; cei mai mulţi rămân în ficat, restul îl traversează şi pot ajunge în alte organe: plămâni, creier, rinichi, splină. Embrionii rămaşi în ficat se transformă în vezicule, formând vezicula hidatică sau chistul hidatic. Anatomie patologică: chistul hidatic are un perete şi un conţinut. Peretele chistului este alcăutit din două membrane: membrana externă, cuticulară sau chitinoasă, şi membrana internă, proliferativă (germinativă). în jurul membranei externe se găseşte o adven-tice, apărută ca urmare a modificării parenchimului hepatic. Membrana germinativă dă naştere către interior veziculelor proligere, cu 10 - 30 de scolecşi. La rândul lor, acestea pot dezvolta vezicule-fiice (chisturi) care au aceeaşi structură ca şi vezicula-mamă. Chistul conţine un lichid incolor, clar ca "apa de stâncă". în lichid se găseşte nisipul hidatic, alcătuit din vezicule proligere, scolecşi, cârlige. Patogenie: chistul hidatic se dezvoltă cel mai des în apropierea căilor biliare intrahe-patice; el poate comprima un canal biliar. Obstrucţiile canaliculelor biliare pot crea cripte propice pentru dezvoltarea unor colonii bacteriene, creând procese de colangită şi supuraţii. Bacteriile pot infecta retrograd chistul, care va supura. Dar, de cele mai multe ori, supuraţia chistului se realizează pe cale hematogenă sau limfatică. Simptomatologia apare târziu, chistul dezvoltându-se lent, în luni de zile, ajungând la dimensiunile unei cireşe. Debutul trece neobservat. Urmează o fază de latenţă, lungă, de ani de zile, în timpul căreia apar cel mult semnele unui sindrom dispeptic hepatocelular. în faza de latenţă pot apărea şi fenomene alergice; prurit, rar subicter, anemie uşoară cu eozinofilie. Perioada de stare (perioada tumorală) este aceea în care apar primele semne clinice şi radiologice. în câţiva ani (2 - 4), chistul atinge mărimea unei portocale sau chiar devine voluminos şi va determina modificări decelabile în volumul şi forma ficatului. Semnele clinice, ca şi cele radiologice vor depinde de localizarea şi de mărimea chistului. - Localizarea superioară este cea mai frecventă şi se situează de regulă în lobul drept al ficatului. Când volumul este mare, chistul va fi în contact cu diafragmul şi vor fi prezente semnele de iritaţie diafragmatică: tuse uscată, sughiţ, dispnee, dureri în umărul drept. Ficatul va fi mărit de volum, va provoca deformarea hemitoracelui drept şi va împinge în sus hemidiafragmul drept. - Localizarea antero-inferioară va realiza, când chistul este mare, o bombare a regiunii hepatice, cu împingerea coastelor înainte. în această localizare, bolnavul acuză dureri în epigastru sau în hipocondrul drept, ca o apăsare sau cu aspctul unor colici biliare. - Localizarea inferioară este cel mai greu de diagnosticat, manifestările fiind determinate de compresiuni asupra organelor vecine şi îmbrăcând caracterele suferinţelor acestor organe. Examenul radiologie aduce date preţioase pentru precizarea diagnosticului. în unele cazuri, radiografia simplă permite să se vadă calcifierile peretelui chistic sau imagini hi-droaerice. Când chistul este localizat superior se poate observa o umbră emisferică ce bombează pe suprafaţa ficatului, însoţită de modificări în mişcările diafragmului. Scintigrafia este de asemenea un examen de valoare: ea poate preciza localizarea chistului, mărimea şi forma lui. Investigaţiile biologice pentru diagnostic sunt: cutireacţia, reacţia de fixare a complementului şi hemoleucograma. Cutireacţia Casoni este pozitivă în 90% din cazuri. Se face cu ajutorul reactivului Casoni, preparat din lichid de chisturi hidatice filtrat. Se injectează intradermic 0,1 - 0,3 ml din reactiv şi se citeşte reacţia după 30 de minute, 1 oră şi 24 de ore. Reacţia pozitivă constă în apariţia la locul injectării a unei papule albicioase, înconjurată de un eritem intens şi însoţită de eozinofilie. Reacţia este negativă dacă a murit parazitul sau dacă chistul a abcedat. Reacţia de fixare a complementului Weinberg-Pârvu este mai puţin sensibilă decât cutireacţia. Leucograma arată eozinofilie, în general moderată (în medie 8 - 9%). în chistul hidatic (chiar şi numai bănuit) este contraindicată puncţia hepatică exploratoare. Dacă totuşi accidental s-a puncţionat un chist hidatic, acul nu se mai scoate şi bolnavul este supus imediat intervenţiei chirurgicale. Laparoscopia şi laparotomia exploatoare pot preciza de multe ori prezenţa chistului. Evoluţia este lentă. Uneori chistul evoluează sau se elimină prin căile biliare şi boala se vindecă. Alteori, chistul rămâne staţionar ani de zile. în alte cazuri, chistul hidatic are evoluţie zgomotoasă prin complicaţiile sale. Complicaţii: supuraţia, ruptura şi compresiunile pe organele vecine. Diagnosticul pozitiv se precizează cu ajutorul examenului clinic, mai ales în localizările greu accesibile. Prezenţa unui câine în casă este un element care poate întări bănuiala. Examenul radiologie, scintigrafia (la nevoie laparoscopia şi paparotomia) pot aduce precizări. Probele biologice, mai ales cutireacţia Casoni, sunt elemente de bază pentru diagnostic. Diagnosticul diferenţial se face în raport cu localizarea chistului. Prognosticul depinde de numărul de localizări şi mai ales de complicaţii. Chistul hidatic netratat constituie, de obicei, un pericol pentru viitor. Profilaxia constă în respectarea măsurilor de igienă: spălatul mâinilor înainte de mese, suprimarea obiceiului de a ţine câini şi pisici în casă sau de a lăsa aceste animale să lingă mâinile. Tratamentul este chirurgical. Pentru fenomenele alergice (urticarie) se vor administra: Romergan, Nilfan, Feniramin, Avii, Synopen.