BOLILE CĂILOR BILIARE

BOLILE CĂILOR BILIARE 6.1. NOŢIUNI DE ANATOMIE Şl FIZIOLOGIE La nivelul nilului hepatic iese din ficat canalul hepatic, care adună bila din căile biliare intrahepatice. Canalul hepatic se continuă cu canalul coledoc, iar la unirea dintre ele se găseşte, ca o derivaţie, vezicula biliară, unită prin canalul cistic. Vezicula este un organ cu rol de rezervor, retractil, în formă de pară, cu o lungime de 7 - 10 cm şi o lăţime de 2 - 3 cm. Capacitatea ei este de 30 - 50 ml. Vezicula este aşezată cu fundul îndreptat înainte şi depăşeşte uşor marginea anterioară a ficatului. Canalul cistic are un calibru de 2 - 3 mm şi face un unghi ascuţit cu canalul coledoc, în partea sa distală, canalul cistic este prevăzut cu valvule dispuse elicoidal, care permit intrarea bilei în veziculă, dar îngreuiază ieşirea ei. între colul viziculei şi canalul cistic se află o formaţiune musculară cu rol de sfincter, numită sfincterul Luikesn. Canalul coledoc începe de la locul de unire a canalului cistic cu joncţiunea hepatoco-ledociană şi se varsă în duoden. înainte de pătrunderea sa în duoden, coledocul intră în porţiunea inferioară în relaţii intime cu pancreasul. în porţiunea inferioară, coledocul prezintă o îngroşare a stratului muscular circular, realizând un sfincter propriu coledocian. înainte de a se vărsa în duoden, canalul coledoc suferă o dilatare uşoară, numită ampula Vater. Orificiul comun de vărsare în duoden al coledocului şi al canalului pancreatic este înconjurat de o formaţiune musculară cu fibre circulare şi longitudinale, numită sfincterul Oddi. Elaborarea bilei de către ficat decurge fără întrerupere; trecerea bilei în duoden este ritmată însă de fazele digestiei. în intervalul dintre mese, sfincterul Oddi este închis şi bila se acumulează în vezicula biliară. în colecist, bila este de 10 ori mai concentrată, prin resorbţie de apă şi săruri. în perioadele interdigestive, musculatura veziculei este relaxată şi prezintă doar contracţii slabe, care nu au ca efect evacuarea ei. La pătrunderea conţinutului gastric în duoden, sub influenţa unor reflexe nervoase şi pe cale umorală, sfincterul Oddi se relaxează; contracţiile colecistului devin puternice şi conţinutul biliar se elimină prin canalul cistic şi canalul coledoc în intestin. Creşterea cantităţii de bilă secretată de ficat se numeşte colereză, iar substanţele care produc colereză se numesc coleretice. Efect coleretic au: umplerea stomacului cu alimente, sărurile biliare, gălbenuşul de ou, protidele, apele minerale sulfatate şi alcaline. Substanţele care favorizează contracţia colecistului se numesc cologoge sau colecisto-kinetice. Alimente colecistokinetice sunt grăsimile, gălbenuşul de ou şi carnea; o serie de droguri au acţiune colecistokinetică (de exemplu, extractele de hipofiză posterioară administrate parenteral). 6.2. NOŢIUNI DE SEMIOLOGIE Antecedentele bolnavilor cu afecţiuni biliare cunosc deseori prezenţa unor afecţiuni ca hepatita epidemică, febra tifoidă, diverse septicemii. Afecţiuni ale tubului digestiv sunt de asemenea semnalate în trecutul acestor suferinzi: boala ulceroasă, colite, apendicite. Pancreatitele constituie, nu rareori, cauze care duc la îmbolnăviri ale aparatului biliar. La femei, un rol important îl au sarcinile repetate, afecţiunile ginecologice şi dereglările endocrine. Ne vom interesa asupra felului de viaţă şi de alimentaţie al bolnavilor; sedentarismul, mesele copioase, abuzul de grăsimi sau de ouă au importanţă în geneza diferitelor suferinţe biliare. Simptomele funcţionale: durerea din afecţiunile biliare este cel mai des localizată în hipocondrul drept şi iradiază în spate, la baza hemitoracelui drept, spre omoplatul şi spre umărul drept. Uneori, iradiază spre epigastru sau spre regiunea antero-laterală dreaptă a gâtului. Durerea poate să fie extrem de puternică, cum se întâmplă în colica biliară, sau moderată, ori să se reducă la o simplă jenă sau senzaţie de greutate în hipocondrul drept. Tulburările dispeptice sunt frecvente şi se manifestă prin inapetenţă, gust amar în gură, senzaţie la gură coclită dimineaţa la deşteptare, senzaţie de plenitudine, balonări postprandiale. Greţurile sunt uneori permanente, iar vărsăturile sunt alimentare sau bilioase şi nu atenuează totdeauna suferinţa. Alteori, dispepsia are pe prim-plan senzaţia de arsură retrosternală sau eructaţiile, orientând diagnositcul spre alte afecţiuni digestive. Constipaţia şi diareea se pot întâlni izolat sau însoţind simptomele de mai sus. Frisoanele şi febra sunt destul de des provocate de boli biliare. Cefaleea, uneori cu caracter de migrenă, se întâlneşte des la biliari. Astenia, starea de anxietate şi tulburările de somn sunt prezente frecvent la colecistopaţi, mai ales la femei, şi pot eticheta aceşti bolnavi ca nevrotici. Examenul obiectiv: inspecţia generală are în vedere starea generală a bolnavului, gradul de nutriţie şi poate decela o coloraţie icterică sau subicterică a mucoaselor şi a tegumentelor. La inspecţia hipocondrului drept se poate observa, uneori, o bombare rotundă sau ovală, care în timpul inspiraţiei se deplasează în jos. Palparea se va face cu blândeţe, cu grija ca mâinile examinatorului să nu fie reci. în mod normal, vezicula nu este palpabilă; este abordabilă când este foarte mărită de volum (stază de colecist, hidrops, colecistită, pericolecistită, tumori sau veziculă umplută cu calculi). Consistenţa este variabilă după cauza care face vezicula palpabilă, iar sensibilitatea la presiune cunoaşte diverse grade - de la lipsa de durere, până la hiperestezie şi contractară peretelui abdominal. Sensibilitatea provocată se localizează în punctul cistic, care este situat la încrucişarea rebordului costal cu o linie care uneşte cicatricea ombilicală cu vârful axilei drepte. Examenele complementare ne permit să ne orientăm cu privire la permeabilitatea diferitelor segmente ale aparatului biliar, puterea de concentrare şi de contracţie a veziculei, compoziţia bilei şi măsura în care ea se elimină în intestin. Informaţiile cele mai valoroase sunt aduse de tubajul duodenal şi de colecistografie. Tubqjul duodenal permite recoltarea bilei care se scurge în duoden, iar examenele macroscopic şi de laborator ale bilei aduc informaţii preţioase pentru diagnostic. Tubajuî duodenal se practică şi în scop terapeutic. Tubajul se face cu ajutorul sondei Einhorn. Dimineaţa, pe nemâncate, se introduce sonda până în stomac, la 45 - 55 cm de la arcada dentară, bolnavul stând aşezat. Apoi bolnavul este culcat în decubit lateral drept şi i se va pune o pernă, nu prea mare, sub mijloc. Pacientul va înghiţi apoi puţin câte puţin sonda, încet, câte 1 cm la 1 - 2 minute, până se ajunge cu diviziunea 65 - 67 la arcada dentară. La această cifră, oliva metalică ajunge în porţiunea a Iî-a duodenală. în acest moment trebuie controlat dacă oliva se află în duoden sau dacă nu cumva s-a încolăcit sonda în stomac. Vom şti că oliva este în duoden dacă se scurge spontan un lichid galben, vâscos, alcalin (albăstreşte hârtia de turnesol) sau dacă la aspiraţia cu seringa se obţine un asemnea lichid. Dacă nu apare lichidul caracteristic, controlul se face în două feluri: - Se injectează pe sondă 10 - 20 ml apă sau soluţie clorurosodică izotonică uşor încălzită şi se aspiră imediat; dacă lichidul nu revine în seringă, oliva se află în duoden; dacă lichidul revine în seringă, sonda a rămas cu oliva în stomac. - Se controlează radiologie poziţia sondei. Dacă sonda nu a pătruns în duoden, ea se trage încet înapoi până la cifra 50 şi va fi înghiţită din nou. Dacă nici de data aceasta nu se reuşeşte, vom introduce pe sontă 10 - 15 ml dintr-o soluţie călduţă de procaină 1 % sau dintr-o soluţie călduţă Bourget sau se face o injecţie cu Atropină sau Papaverină. La bolnavii iritabili, este bine să se procedeze la o sedare înainte de tubaj. După pătrunderea sondei în duoden se scurge un lichid galben-închis, pe care-l colectăm în eprubete; aceasta este bila A sau bila coledociană. După ce fluxul de bilă A se micşorează, se introduce pe sondă o substanţă colecistokinetică: 30 ml soluţie de sulfat de magneziu 33%, călduţă, sau 25 - 30 ml untdelemn călduţ; se mai poate face o injecţie cu extract de retrohipofiză (Oxiton). După 15 minute se mai scurge puţină bilă A, apoi vine o bilă de culoare brună-verzuie, mai vâscoasă, care este bila B, sau bila veziculară şi care, în mod normal, este în cantitate de circa 50 ml. După ce se termină bila B, se va scurge pe sondă o bilă de culoare galben-aurie-deschisă, numită bila C, sau bila hepatică. Toate tipurile de bilă vor fi colectate separat, în eprubete etichetate, spre a fi supuse examenului macroscopic şi de laborator. Macroscopic, ne interesează: dacă s-a obţinut sau nu bilă veziculară, culoarea, vâscozitatea, claritatea şi cantitatea. Examenele de laborator urmăresc aspectele: citologic, chimic, parazitologic şi bacteriologic. Pentru examenul parazitologic (lamblii), eprubetele cu bilă vor fi transportate imediat la laborator, ferite de frig, eventual într-un recipient cu apă caldă. Pentru examenul bacteriologic se procedează la bilicultură. Aceasta necesită recoltarea bilei în condiţii de sterilitate: tubul să fie bine fiert, mâinile surorii bine spălate, iar recoltarea să se facă într-o eprubetă sterilă, flambând gura eprubetei înainte şi după scurgerea bilei în ea. La examenul citologic interesează prezenţa şi cantitatea celulelor epiteliale, a eritro-citelor şi a leucocitelor, precum şi prezenţa cristalelor de colesterol şi de bilirubinat de calciu. La examenul clinic, importanţa, cea mai mare o are determinarea conţinutului de bilirubină. Tubajul duodenal-minunat (Varella): pentru a obţine informaţii mai precise despre funcţia motorie a căilor biliare se urmăresc în timp scurgerea bilei şi modificările care survin în scurgerea ei. Tubajul minutat comportă cinci timpi succesivi. Pentru fiecare se notează durata, cantitatea şi modul de scurgere a bile (continuu sau sacadat), debitul din 5 în 5 minute, caracterul bilei şi reacţiile subiective ale bolnavului. Cei cinci timpi sunt următorii: - Timpul coledocian (1) începe cu deschiderea sfincterului Oddi, .permite recoltarea a 10 - 15 ml bilă şi are o durată nedefinită. Se recoltează bila şi se introduce pe sondă 20 -40 ml untdelemn călduţ. - Timpul Oddi închis (2) durează 3-6 minute, în care scurgerea bilei este întreruptă. - Timpul de scurgere a bilei A (3) durează 2-6 minute, în care se scurge bila acumulată în hepatocoledoc când sfincterul Oddi a fost închis; bila se scurge regulat, cu un debit de 1 - 2 ml/min. - Timpul vezicular (4) durează circa 20 de minute, scurgându-se 35 - 45 ml bila B. - Timpul hepatic (5) începe cu apariţia bilei C; după ce se scurge o cantitate de bilă C se face o instilaţie cu sulfat de magneziu, pentru a constata dacă vezicula s-a evacuat complet în timpul 4. Examenul radiologie: radiografia colecistului "pe gol" poate să pună în evidenţă calculi radioopaci sau vezicule cu pereţi calcifiaţi. Colecistografia este o valoroasă metodă de explorare, care permite diagnosticul litiazei biliare, furnizează date referitoare la forma, poziţia, dimensiunile şi conturul veziculei, arată capacitatea de concentrare şi puterea de contracţie a veziculei şi permeabilitatea canalului cistic. Substanţele de contrast sunt compuşi iodaţi şi pot fi administrate pe cale orală sau intravenos. Sunt contraindicate la cei cu intoleranţă la iod, la hiperti-roidieni, în boala Basedow, în insuficienţe renale acute, insuficienţe hepatice. Pentru administrarea orală se foloseşte Razebil. Cu o zi înaintea examenului se prescrie o alimentaţie uşoară (pâine prăjită, ceai, carne slabă, mere), evitând grăsimile şi alimentele fermentescibile. în seara premergătoare, cu 14 - 16 ore înainte de examen, se administrează 4 comprimate de Razebil şi pacientul nu mai mănâncă nimic; colecistografia se face dimineaţa. Bolnavul va merge la examen cu 2 ouă crude, pentru prânzul colecistokinetic (Boyden). Pentru administrarea intravenoasă se folosesc: Pobilan 30 sau 50%, Biligrafin, Endocistobil, Iodipamidum. Se injectează intravenos lent (în 7 - 8 minute 20 ml), în prezenţa medicului. Asistenta va pregăti din timp cele necesare pentru o intervenţie promptă, în cazul accidentelor de intoleranţă şi acid epsilonaminocaproic, hemisuccinat de hidro-cortizon, Romergan (fiole), Norartrinal, soluţie glucozată perfuzabilă. Pentru prevenirea accidentelor se procedează din timp la testarea cu fiole-test. Injectarea pentru examen are loc cu 15 - 30 de minute înainte de a se efectua prima radiografie. Colangiografia este metoda radiologică folosită pentru a cerceta atât colecistul, cât şi căile biliare extrahepatice şi o parte a celor intrahepatice. Se utilizează substanţe de constrast injectabile intravenos, cu eliminare rapidă (la 15 - 20 de minute începe opaci-fierea căilor biliare). Colangiografia se face şi intraoperator. Radiomanometria uneşte colangiografia cu măsurarea tensiunii existente în veziculă şi în căile biliare în timpul intervenţiilor chirurgicale. 6.3. LITIAZA BILIARĂ Definiţie: litiaza biliară este o afecţiune provocată de dezvoltarea unor calculi biliari în veziculă sau în căile biliare extra- sau intrahepatice, şi a căror prezenţă poate să nu se manifeste clinic sau poate să se însoţească de o simptomatologie zgomotoasă. Frecvenţa este mare. în populaţia adultă, 10 - 15% din oameni sunt purtători de calculi. Dintre sexe, frecvenţa la femei este superioară: raportul este de 4/1 - 5/1. Etiologie: în etiologia litiazei biliare intervin mai mulţi factori. Factorii endocrini sunt de netăgăduit. Frecvenţa superioară la femei, graviditatea favorizantă pentru formarea calculilor (hipercolesterolemia din sarcină), faptul că menopauza fiziologică sau chirurgicală este urmată deseori de apariţia litiazei demonstrează rolul pe care îl joacă glandele cu secreţie internă în această afecţiune. Factorii de teren pot interveni activ în apariţia litiazei biliare. Diabetul, obezitatea, guta, litiaza renală, astmul bronşic, unele forme de reumatism sunt deseori în corelaţie cu litiaza biliară, fie că ea apare înainte, concomitent sau în urma acestor afecţiuni. Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de: sedentarism, abuzuri de grăsimi şi proteine, surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de masă, constipaţie, infecţii intestinale, mai ales infecţii ale căilor biliare. Patogenie: procesul de formare a calculilor biliari rezultă din acţiunea unui mecanism complex, la care participă interacţiunea mai multor factori: fizicochimici, metabolici, staza şi infecţiile. - Factorii fizico-chimici şi metabolici determină modificări ale componenţilor bilei, cu perturbarea stabilităţii ei coloidale. Când apar dereglări în metabolism hepatic, se modifică concentraţia de săruri biliare şi de fosfolipide, scăzând concentraţia lor în bilă. Pe de altă parte, hipercolesterolemia rezultată dintr-o dietă bogată în lipide, va modifica concentraţia colesterolului în bilă. Scăderea raportului săruri biliare/colesterol creează premise pentru precipitarea colesterolului, a bilirubinei şi a calciului. - Factorul stază este necesar şi el în procesul de litogeneză. Staza poate fi realizată prin obstrucţii cistice sau oddiene, prin atonie veziculară, prin variante anatomice ale aparatului excretor biliar sau prin microstaze create de modificări distrofice (coles-teroloza, colecistoza): sarcina este şi ea un factor de stază. Se ştie că în colecist bila este mai concentrată de 5 până la 10 ori decât în ficat: în stază, concentraţia poate să fie până la 10 ori mai mare decât în mod normal. - Factorii infecţioşi concură la formarea calculilor biliari în mai multe moduri: modifică compoziţia chimică şi pH-ul bilei infectate; ca rezultat al proceselor inflamatorii, vor apărea detritusuri celulare şi mucus, care, împreună cu microorganismele, vor forma materialul necesar pentru matricea calculului. Anatomie patologică: calculii biliari sunt formaţi dintr-o materie proteică (celule, sfarămături celulare, mucus, bacterii), peste care se depun colesterol sau săruri sau şi unele şi altele, ceea ce face ca ei să fie de mai multe feluri: calculi de colesterol, de biliru-binat de calciu, de carbonat de calciu şi micşti. - Calculii de colesterol sunt de obicei mari, solitari, de culoare gălbuie albicioasă, sferici, ovoidali sau faţetaţi. Pe secţiune au un aspect cristalin. Sunt friabili, uşori şi transparenţi la razele X. Mai rar pot să fie mici şi multipli, faţetaţi uşor. - Calculii de bilirubinat de calciu sunt numeroşi, mici, bruni-negricioşi (albicioşi după spălare), neregulaţi. Sunt duri şi opaci la razele X. Uneori sunt extrem de mici, alcătuind un nisip biliar, alteori se aglomerează neregulat şi pot atinge dimensiuni de până la 1 cm în diametru. - Calculii de carbonat de calciu sunt foarte rar întâlniţi, fiind albicioşi, mici şi opaci la razele X. - Calculii mixti sunt alcătuiţi dintr-o matrice organică ce formează un nucleu central mai moale şi din colesterol, bilirubinat de calciu, uneori şi carbonat şi fosfat de calciu. Sunt numeroşi, grei, cu dimensiuni variabile, forme diverse, rotunjiţi sau faţetaţi; de culoare brună-verzuie, brună-gălbuie, uneori albicioşi. Pe secţiune apar ca straturi concentrice în jurul matricei. Sunt opaci la razele X. Examenul colecistului şi a! căilor biliare externe arată leziuni inflamatorii de diferite grade - de la simplul aspect cataral, până la abcese şi gangrena. Simptomatologie: de foarte multe ori litiaza biliară poate să existe fără nici o manifestare clinică. în alte cazuri, boala poate să evolueze cu manifestări latente şi în altele, cu manifestări zgomotoase. Localizările calculilor sunt şi ele determinante pentru aspectul tabloului clinic. Forma latentă a litiazei veziculare se manifestă prin senzaţie de plenitudine în hipo-condral drept, jenă dureroasă la acest nivel, mai ales după efort, oboseală, după călătorii cu diferite vehicule sau abateri de la regimul alimentar. Pot apărea şi tulburări intestinale sub formă de constipaţie spastică, de diaree postprandială sau de colopatie mucomem-branoasă. Alteori, există arsuri epigastrice, greţuri, gust amar, balonări. Calica biliară (colica hepatică) - este manifestarea clinică zgomotoasă a litiazei biliare şi se datoreşte unor contracţii spastice reflexe ale veziculei sau ale căilor biliare Cel mai des, durerea apare brusc, mai ales noaptea, şi este de intensitate violentă. Sediul durerii este m epigastru sau m h.pocondrul drept şi iradiază în umărul drept, către baza hemitoracelui drept sau m regiunea omoplatului. Bolnavul este agitat, caută o poziţie care să-i calmeze durerea, are transpiri şi extremităţile se pot răci. Durerea se însoţeşte Levent de vărsături subicter şi ascensiuni febrile, uneori cu frisoane; Investigaţii complementare: Examenele de laborator vizează sângele, urina, materiile fecale, bila. Examenul sângelui arata in majoritatea cazurilor, hipercolesterolemie. Hipercalcemia este frecventă Hiperoilmibmema şi creşterea sărurilor biliare (hipercolalia) există mai des în litiaza coledocului. V.S.H. crescută şi leucocitoza sunt martorii apariţiei unei infecţii Examenul urmii arată creşterea urobilinogenului şi prezenţa bilirubinuriei în stările ictence Examenul materiilor fecale Tăcut în aceeaşi situaţie prezintă hipocolie sau acolie-după colici biliare pot fi găsiţi, uneori, calculi în materiile fecale Tubajul duodenal poate fi simplu sau minutat (Varella). Proba excreţiei veziculare provocate poate fi negativă - semn că vezicula nu comunică cu canalul coledoc (veziculă exclusa). Semnificaţie diagnostică mai au: bila duodenală (A), prezenţa cristalelor de colesterol şide b.limbmat de calciu; în bila veziculară (B), hipocolesterolcolia, hipoco-alocolia scăderea pigmenţilor biliari, a calciului şi a fierului. Prezenţa leucocitelor alterate m bila B denota o mflamaţie a colecistului. Bilicultura poate pune în evidentă agenţi microbieni m cazurile în care s-a supraadăugat o infecţie. Examenul radiologie (fig. 59) este foarte preţios, se folosesc: radiografia simplă, cole- cistografia, colangiografia, duodenocolecisto-grafia. în ultimii ani se încearcă noi procedee radiologice pentru decelarea litiazei veziculare: colecistografia transparietală (Roer), cu intro- ducerea substanţei de contrast intravezicular, calcu!°g'>" Ga, cli-er; iiog a ia :olecistografia concomitentă ca sondajul duodenal. Endoscopia căii biliare principale (coledocoscopia) necesită o tehnică şi o aparatură deosebite, însă constuie mijlocul cel mai sigur de diagnostic în litiaza coledociană sau a canalului hepatic. Ecografia, este un mijloc util de investigaţie. Permite un diagnostic corect în 96 % din cazuri. Diagnosticul pozitiv este mult înlesnit în situaţiile în care există colici biliare. în celelalte cazuri trebuie să se bazeze pe o anamneză amănunţită şi pe examenul clinic şi va trebui să ţină seama de examenele complementare, în special de tubajul duodenal şi de examenul radiologie. Diagnosticul diferenţial va fi făcut atât pentru colica biliară, cât şi pentru litiaza care nu se manifestă cu colici. Colica biliară va fi diferenţiată de colica nefetică dreaptă, colecistita acută necal-culoasă şi de angiocolita acută, de ulcerul gastroduodenal perforat, de criza gastrică tabe-tică, de colica saturnină, de o apendicită acută, de o salpingită acută dreaptă, de o sarcină extrauterină ruptă, de pancreatita acută hemoragică, de infarctul mezenteric şi de infarctul miocardic. Litiaza biliară latentă va pune problema ulcerului gastroduodenal, a colecistitei cronice necalculoase şi a diskineziilor biliare, a colesterolozei ("veziculifragă") şi a colecis-tozelor, a duodenitelor şi a gastritelor cronice. Calculoza coledociană, prezentând icter mecanic, va trebui să pună în discuţie celelalte cauze care pot determina icterul: cancerul de cap de pancreas, cancerul căilor biliare, odditele stenozante, cancerul ampulei Vater. Calculii coledocieni, provin din vezica biliară la majoritatea bolnavilor, dar ei se pot forma şi în coledoc. Sunt rareori asimptomatici. De obicei se manifestă prin triada simptomatică: durere, icter şi febră. Durerea este asemănătoare celei din litiaza biliară. Icterul însă este mai pronunţat, caracterul este de tip obstructiv, urinile sunt hipererome, scaunele decolorate, şi hepatomegalia prezentă. Spre deosebire de icterul neoplazic hepatic, icterul din calculoza coledociană prezintă variaţii de intensitate. Mai apare un prurit supărător. Vezicula destinsă poate fi palpată deseori. Evoluţie şi complicaţii: evoluţia litiazei biliare este extrem de variabilă. In multe cazuri se descoperă prezenţa caîculilor abia cu ocazia necropsiilor sau a unor intervenţii chirurgicale. Alteori, evoluţia este cronică şi manifestările sunt minore, de tip dispeptic, sau poate să evolueze supărător, zgomotos, cu colici biliare frecvente. Complicaţiile sunt însă cele care pot imprima litiazei biliare o evoluţie de o deosebită gravitate. Complicaţiile litiazei biliare sunt numeroase şi pot interesa căile biliare, ficatul, pan-creasui şi tubul digestiv. Complicaţiile litiazei biliare sunt numeroase şi pot interesa căile biliare, ficatul, pancreasul şi tubul digestiv. - La nivelul căilor biliare, complicaţiile cele mai frecvente sunt datorite infecţiilor: colecistita acută, picolecist, gangrena, angiocolita acută. Diskineziile biliare se datoresc adesea litiazei. Calculii pot provoca ulceraţii ale pereţilor veziculei sau ale coledocului şi, prin acestea, să se creeze fistule biliare în organele cavitare (duoden, colon) sau în afară (fistule cutanate). Oddita poate să fie o complicaţie a litiazei, iar hemocolecistul este datorit hemoragiilor în cavitatea veziculară. Cancerul veziculei şi al căilor biliare este însoţit de litiază în aproape jumătate din cazuri, iar circa 10% dintre litiazici fac un cancer al veziculei biliare. - La nivelul ficatului se complică cu o hepatită cronică colostatică, care poate să ajungă la ciroză hepatică. Infecţiile însoţitoare ale litiazei pot provoca grave complicaţii infecţioase la nivelul ficatului, sub formă de abcese miliare (hepatită supurată difuză). - Complicaţiile pancreatice se pot manifesta şi sub forma pancreatitei acute hemoragice (steatonecroză pancreatică) şi sub forma pancreatitei cronice. - La nvielul tubului digestiv, migrarea unui calcul voluminos - fie pe cele naturale, fie printr-o fistulă bilioduodenală - poate să provoace un ileus biliar, accident întâlnit în special la femeile în vârstă. Calculoza biliară se poate complica şi cu tulburări funcţionale la nivelul pilotului şi cu inflamaţii piloroduodenale. - Hidropsul vezicular, este consecinţa obstrucţiei complete şi prelungite a canalului cistic, cu acumularea în vezicula biliară a unei secreţii albicioase. Durerea este de mică intensitate, iar vezicula destinsă este palpabilă. Datorită frecvenţei cu care cancerul vezicii biliare apare la bolnavii cu litiază se recomandă intervenţie chirurgicală în toate cazurile de litiază biliară. Prognosticul rămâne puţin grav, în general, şi depinde de respectarea dietei şi de in-flamaţiile supraadăugate. Complicaţiile litiazei biliare impun însă un prognostic sever. Profilaxia se realizează evitând abuzurile alimentare, sedentarismul, surmenajul şi constipaţia. De asemenea, profilaxia litiazei biliare tratarea corectă a tulburărilor endocrine, a bolilor de nutriţie, infecţiile biliare şi intestinale. Tratamentul este acela al colicilor biliare şi al litiazei în afara crizelor. Tratamentul colicii biliare este medical. Bolnavul va rămâne în repaus complet; pe regiunea hipocondrului drept se fac aplicaţii calde, iar în caz că există febră se va pune o pungă cu gheaţă. Regimul alimentar va fi hidric, minimum 24 de ore: ceai, limonada, suc de fructe; apoi se va trece la supe de zarzavat strecurate, cu gris, lapte îndoit cu ceai, iaurt, iar mai târziu pireuri de legume, cartofi, paste făinoase, compot; după 4-5 zile se va trece la dieta litiazicului cronic. Medicamentele folosite sunt antispasticele pe bază de nitriţi, nitroglicerină, petidină sau asocierea Papaverină-Atropină, Scobutil, Lizadon, Foladon, Fobenal. Rezultate bune se obţin cu perfuzii de procaină în soluţii glucozate şi cu adaos de Atropină şi Papave-rină. Morfina nu este recomandată, provocând spasm oddian şi vărsături; dacă totuşi colica nu cedează, vor fi preferate Mialginul sau Hidromorfon-atropina. Blocajul vago-synpatic regional cu procaină 1 % poate da rezultate bune. După calmare se recomandă evacuarea intestinului prin clisme uşoare. Tratamentul litiazei biliare în afara colicilor este medical şi chirugical. Repausul va fi indicat numai în cazul unei vezicule sensibile sau în caz de febră. Compresele umede alcoolizate sunt recomandabile; în stările febrile, pungă cu gheaţă. Dieta va urmări reducerea grăsimilor şi va realiza valoarea calorică adăugând glucide. Va fi oprit consumul de alimente şi băuturi prea reci (îngheţată, siropuri la gheaţă, bere la gheaţă etc.); în schimb, se recomandă ca mesele principale să fie încheiate cu o infuzie caldă (muşeţel, sunătoare, tei, rozmarin). Mesele vor fi reduse cantitativ şi dese. Vor fi interzise slănina, salamul, carnaţii, şunca grasă, creierul, carnea grasă, peştele gras, icrele, sardelele, gălbenuşul de ouţ carnea de raţă, de gâscă, ciupercile, leguminoasele uscate, smântână, frişca, brânzeturile fermentate, cremele, sosurile cu rântaş, prăjelile, ceapa, condimentele iritante, cacaoa, ciocolata, cafeaua, alcoolul, nucile, alunele. Medicamentele folosite sunt antispastice mai uşoare (Lizadon, Foladon, Scobutil), eventual cu adaosuri de tranchilizante (Hidraxizin, Meprobamat). Colagogele şi cole-reticele se prescriu în perioadele de linişte: 1-2 linguriţe de ulei de măsline dimineaţa pe nemâncate, cu puţină lămâie, prafuri Bourget, Boldocolin, Peptocolin, Anghirol, Colebil, Fiobilin, Rowachol, ceaiuri medicinale (hepatic, sunătoare, Boldo). Laxativele neiritante pot fi utilizate, dacă persistă constipaţia. Antibioticele nu se prescriu decât dacă apar semne de infecţie. Tubajul duodenal terapeutice se va face numai în perioade de linişte, când există semne de atonie sau hipotonie colecistică sau în caz de icter cu obstrucţie incompletă. Dacă există fenomene infecţioase supraadăugate, sau disbacterii intestinale, se pot instila pe tub şi antibiotice. Nu se va face tubaj în caz de veziculă hipertonă, în procesele aderenţiale de pericolecistită sau în litiaza cisticului. - Tratamentul care urmăreşte dizolvarea calculilor, se face cu Acid Chenodezoxicolic (Chenolith, Chendol). Se administrează 500 - 1000 mg/zi (4-8 capsule), în trei prize sau într-o singură priză seara la culcare, timp îndelungat (6 luni - 2 ani). Tratamentul hidromineral este recomandabil abia la cel puţin o lună după ultima colică, staţiunile indicate fiind Sângeorz, Slănic Moldova şi Olăneşti. Agenţii fizici pot fi folosiţi sub formă de aplicaţii locale de nămol, diatermie şi unde ultrascurte în doze moderate. Tratamentul chirurgical este indicat în următoarele situaţii: calculul coledocian persistent; complicată cu infecţie (colecistita acută, piocolecist, gangrena); veziculă plină cu calculi; confirmarea diagnosticului la un bărbat chiar dacă a existat o singură colică în antecedente; dacă debutul şi colicele au survenit la o femeie după menopauză; când funcţia veziculară este nulă sau redusă; dacă funcţia veziculară este bună, este preferabil să ne abţinem de la operaţie; bolnavii care au depăşit 60 de ani este mai bine să fie supuşi intervenţiei chirurgicale. Există astăzi o unanimitate în ceea ce priveşte indicaţia tratamentului chirurgical, în toate cazurile de litiază, atât datorită riscului mare al complicaţiilor cât şi datorită posibilităţii transformării complete în cancer a litiazei biliare. Unii autori recomandă intervenţia chirurgicală tuturor bolnavilor cu litiază biliară. 6.4. COLECISTITELE ACUTE Definiţie: colecistitele acute sunt inflamaţii cu caracter acut ale peretelui colecistic, de diferite grade (congestie, supuraţie, gangrena). De cele mai multe ori apar pe fondul unei litiaze subiacente, al unei colecistite cronice preexistente sau sunt secundare unor septicemii sau bacteriemii. Etiopatogenie: în majoritatea cazurilor sunt infecţii supraadăugate unei colecistite cronice litiazice (circa 90%). Aceste infecţii se propagă la colecist pe cale biliară, limfatică sau hematogenă. în infecţiile ascendente se asociază, de obicei, şi o colangită. Agenţii etiologici sunt de cele mai multe ori germeni din căile biliare: colibacilul, Streptococcus fecalia (enterococul), stafilococul, streptococul, pneumococul, salmonele-le; mai rar intervin germeni anaerobi. Colecistita acută este întâlnită în cursul infecţiilor puerperale, în bolile infecţioase (febră tifoidă, paratifoidă), în stări septicemice, când germenii ajung pe cale hematogenă la nivelul veziculei biliare şi o infectează. Anatomie patologică: colecistita acută catarală se caracterizează printr-o veziculă mărită de volum, cu mucoasa congestionată, edemaţiată, uenori cu leziuni hemoragice superficiale. Bila din ea este mai tulbure, conţine detritusuri celulare, bacterii polinu-cleare alterate, celule epiteliale şi, eventual, calculi. în caz de colecistita acută supurată, bila este amestecată cu puroi şi exusdat. Colecistita acută gangrenoasă şi colecistita acută hemoragică (hemocolecist) sunt din ce în ce mai rare. Simptomatologie: colecistitele acute prezintă semnele generale ale unei infecţii şi semne locale. în toate formele se întâlnesc febră, alterarea stării generale şi dureri. Febra este ridicată, deseori însoţită de frisoane. Poate să îmbrace un caracter remitent sau să rămână în platou. Bolnavul este palid, adinamic, tras la faţă, prezintă transpiraţii, stare subicterică sau icter. Durerea este intensă, colicativă, cu sediul în hipocondrul drept sau în epigastru şi iradiază în umărul drept sau la baza hemitoracelui drept. Se însoţeşte de anorezie, greţuri, deseori vărsături şi constipaţie. La examenul, obiectiv, deseori nu se poate palpa vezicula, din cauza contracturii musculare a peretelui abdominal şi a hiperes-teziei locale. Investigaţiile complementare sunt reduse şi trebuie utilizate cu prudenţă, având în vedere caracterul acut al bolii şi pericolul complicaţiior. Hemoleucograma arată hiperleu-cocitoză cu neutrofilie; creşterea numărului de leucocite peste 15 000 - 20 000 este un semn de evoluţie spre empiem. Eozinofilia se constată în formele alergice. Viteza de sedimentare a hematiilor este crescută. Hiperbilirubinemia şi urobilinuria sunt frecvente şi de intensitate variabilă. Tubajul duodenal va putea fi făcut numai după atenuarea fenomenelor clinice. Bila veziculară apare tulbure, floconoasă, uneori cu puroi; la examenul direct pe lamă se văd celule epiteliale, polinucleare alterate, resturi celulare, bacterii, globule de puroi. Se va face şi bilicultura. Examenul radiologie se va rezuma în cursul bolii la un examen direct, care în cazul gangrenei, poate arăta o imagine hidro-aerică, imagine care mai trebuie căutată şi când bănuim că s-a produs o perforaţie. Ecografia evidenţiază prezenţa calculilor, contribuie la precizarea diagnosticului, mai ales dacă se ţine seama că în peste 99 % din cazuri, colecistitele acute sunt secundare unei litiaze vehiculare. Diagnosticul pozitiv este susţinut de anamneză (litiază biliară, septicemii, boli infec-ţioase, vechi colecistopat,) de tabloul clinic, cu dureri, febră şi semne de infecţie generală, cu hiperleucocitoză şi neutrofilie; examenul bilei confirmă diagnosticul. Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu colica biliară, cu angiocolita acută, cu apendicita acută (la un apendice situat sus), cu ulcerul perforat, cu pileonefrita acută şi pancreatita acută. Evoluţie şi complicaţii: evoluţia colecistitelor acute depinde de forma anatomo-clinică pe care o îmbracă. în formele catarale, evoluţia este favorabilă; în cele supurate şi gan-grenoase, este gravă atât prin însăşi gravitatea bolii, cât şi prin eventualele complicaţii. Complicaţiile pot fi locale sau la distanţă. Dintre cele locale, perforaţia colecistului este gravă, fiind urmată de o peritonită generalizată sau închistată. Fistulele colecitoduo-denale sau colecistocolice prezintă gravitate prin modul lor de evoluţie. Când se adaugă obstruarea canalului cistic, se instalează şi hidropsul vezicular, putându-se produce şi un volvulos al colecistului. Alte complicaţii mai sunt angiocolita acută, abcesele hepatice şi pancreatita acută he-moragică. Prognosticul va depinde de forma anatomo-clinică, de promptitudinea intervenţiei terapeutice şi de existenţa complicaţiilor. Profilaxia colecistitelor acute constă în tratarea atentă a colecistopaţilor cronici şi a litiazicilor (prevenirea stazei), precum şi în urmărirea atentă şi tratarea promptă a bolilor infecţioase, a stărilor septicemice, a tulburărilor gastrointestinale şi în asanarea focarelor de infecţie. Tratamentul este chirurgical în toate cazurile care apar pe fondul unei litiaze biliare şi în acelea care nu au tendinţa să cedeze în 24 de ore de tratament medical. Repausul la pat este obligatoriu (cu pungă cu gheaţă). Regimul alimentar va fi strict hidric, dându-se numai apă cu linguriţa şi puţin ceai. După 3-4 zile, în funcţie de evoluţia bolii, se poate trece la un regim hidric-zaharat (ceai dulce, sucuri de fructe, zeamă de compot), ulterior supe de zarzavat, orez, gris, biscuiţi, pişcoturi, iaurt). Infecţia se combate din primele momente, administrând antibiotice în doze mari. Durerea va fî tratată cu nitriţi, petidină, Pâpaverină, preparate pe bază de beladonă. Nu se dau opiacee pentru a nu provoca un spasm al sfincterului Oddi. Se va proceda la hidratare parenterală (eventual cu adaos de Procaină) şi, la nevoie, aspiraţie gastrică. Tratamentul chirurgical constă în colecistectomie cu drenaj. 6.5. ANGIOCOLITELE Definiţie: angiocolitele (colangitele) sunt afecţiuni inflamatorii ale căilor biliare extra-şi intrahepatice. In cele mai multe cazuri, procesele inflamatorii nu se limitează la căile biliare, ci interesează şi colecistul, dând naştere angiocolecistitelor. Etiopatogenie: angiocolitele sunt excepţional primitive. Aproape în totalitatea lor sunt secundare, astfel că se poate afirma că nu există angiocolită fără o afecţiune biliară preexistentă. îmbolnăvirea căilor biliare este provocată de cauze diferite: litiază biliară; cancer al căilor biliare sau al ampulei Vater; compresiuni pe căile biliare prin procese inflamatorii sau tumorale; diskinezii biliare; traumatisme; inflamaţii hepatice, colecistice, duodenale, intestinale, pancreatice; intervenţii chirurgicale pe căile biliare. Staza biliară este totdeauna un factor favorizant. Ca agenţi patogeni au fost incriminaţi colibacilul, enterococul, stafîlococul, streptococul, salmonele, precum şi germeni anaerobi. Anatomie patologică: procesele inflamatorii ale căilor biliare pot fi acute sau cronice, în angiocolitele acute se întâlnesc forme catarale, supurate şi gangrenoase. Simptomatologie şi forme clinice: angiocolitele evoluează acut (în majoritatea cazurilor) şi cronic. Angiocolită acută prezintă triada: febră, durere, icter. Febra debutează cu frison puternic şi prelungit, apoi curba febrilă ia un aspect intermitent, cu ascensiuni până la 41° (febră bilioseptică), după care frisoanele se pot repeta, mai ales când evoluează spre su-puraţie. Mai rar, curba febrilă poate fi remitentă sau în platou. Durerea îmbracă aspectul colicii biliare tipice (intensitate, sediu, iradiere, orar). Rareori lipseşte sau are un caracter mai surd. Icterul apare după 24 - 48 de ore, este de intensitate variabilă şi constituie un semn preţios, care indică localizarea procesului infecţios. Urinile devin hipercrome. Aceste simptome se însoţesc de anorexie, greaţă, vărsături, limbă saburală şi prăjită, diaree. Starea generală este alterată, cu prostraţie, tahicardie, transpiraţii bogate. Examenul obiectiv arată hepatomegalie, cu hiperestezie şi contractară musculară în hipocondrul drept şi epigastru. Forma supurată evoluează cu frisoane repetate şi intense, iar febra are oscilaţii foarte mari şi se instalează obligatoriu cu urini brune, bradicardie, stare de somnolenţă şi tendinţă la hemoragii (semne de insuficienţă hepatică). Hepatomegalia se însoţeşte adesea de splenomegalie. Forma gangrenoasă prezintă un aspect de gravitate excesivă, cu semnele marii insuficienţe hepatice şi se complică rapid cu o peritonită gangrenoasă. Angiocolită ictero-uremigenă se manifestă cu un icter intens, portocaliu, cu semnele unei infecţii grave şi ale unei insuficienţe renale acute: oligo-anurie, uremie şi tulburări electrolitice. Angiocolită cronică îmbracă tabloul clinic al unei infecţii cronice cu evoluţie trenan-tă. Se manifestă cu subfebrilitate întretăiată de ascensiuni termice trecătoare, cu mialgii, artralgii, fenomene flebitice recidivante' bolnavul; acuză jenă dureroasă în hipocondrul drept, are inapetenţă, gură rea, greţuri, limbă sabulară, constipaţie sau puseuri diareice. La examenul obiectiv se constată prezenţa unui ficat mare, cu consistenţă crescută şi sensibil la presiune. Investigaţii complementare. Hemoleucograma indică o hiperleucocitoză de 10 000-20 000, chiar mai mare în forma supurativă, cu polinucleoză neutrofilă de 85 - 90%; viteza de sedimentare a hematiilor este foarte accelerată. Hiperbilirubinemia există în grade variate; în formele grave apar tulburări de coagulare şi enzimatice, cu semne ale insuficinţei hepatice. în forma de angiocolită ictero-uremigenă se vor adăuga uree crescută, acidoză, hiperkaliemie cu hiponatremie. Examenul urinii evidenţiază creşterea urobilinogenului şi prezenţa bilirubinei deseori cu semne de atingere renală. Instalarea oliguriei este un semn de gravitate. Tubajul duodenal este indicat în agiocolitele cronice, când, la examenul sedimentului din bila B, se constată frecvente leucocite izolate sau grupate, hematii, celule descuamate, mucus. Bilicultura descoperă agentul patogen: streptococ, enterococ, colibacil etc. Examenul radiologie se va face în formele cronice, când poate decela o litiază biliară, un neoplasm, modificări de cinetică etc. în formele cronice, precum şi după vindecarea formelor acute, se vor face investigaţii atente pentru a descoperi cauzele care favorizează apariţia bolii: cercetarea căilor biliare, a ficatului, a pancreasului, examene gastrointestinale, cercetarea focarelor de infecţie. Diagnosticul pozitiv al angiocolitelor are la bază o anamneză atentă, tabloul clinic caracteristic, cu hiperleucocitoză şi neutrofilie, şi semne de interesare hepatică. Diagnosticul diferenţial trebuie făcut, în primul rând, cu afecţiunile febrile: malaria, septicopioemiile şi diversele supuraţii viscerale, pielonefrita acută, pileflebită, endocar-ditele infecţioase, abcesele hepatice. Diagnosticul cu formă de abcese hepatice miliare, difuze se confundă cu acelea de angiocolită supurată. Apendicita acută cu apendicele sus-situat pune, de asemenea, probleme diagnosticului diferenţial. Evoluţie şi complicaţii: evoluţia este progresivă, angiocolitele tinzând să progreseze intrahepatic şi să dezvolte abcese canaliculare şi pericanaliculare. Complicaţiile cele mai frecvente şi precare sunt abcesele hepatice, la care piocolecis-tul se asociază frecvent. Complicaţii de vecinătate se întâlnesc sub formă de abcese subdiafragmatice, abcese subhepatice, pileflebite şi peritonite generalizate sau închistate. Hepatita cronică şi ciroza biliară se înscriu printre complicaţiile severe ale angiocolitelor. Propagarea infecţiei pe cale hematogenă poate să provoace apariţia unei septicemii sau a unei septicopioemii. Prognosticul este sever, el depinzând de cauzele care au produs staza şi infecţia şi de promptitudinea instituirii tratamentului. Profilaxia constă în depistarea şi tratarea tuturor afecţiunilor generatoare de angio-colite. Tratamentul care se adresează bolii în sine şi afecţiunile care au determinat-o, este medical şi chirurgical. Tratamentul medical se realizează prin măsuri igieno-dietetice, antibiotice şi drenaj al căilor biliare. în formele acute se indică repausul la pat şi se va aplica pungă cu gheaţă pe regiunea hepatică. în formele cronice, repausul va fi relativ. Regimul alimentar va fi absolut hidric în primele 24 de ore şi se va proceda la o hidratare parenterală. Ulterior, se vor da sucuri de fructe, ceaiuri, zeamă de compot nu prea BOLILE CĂILOR BILIARE 455 dulce, limonada nu prea dulce, supă de zarzavat strecurată. în zilele următoare, pe măsura retrocedării fenomenelor clinice, se pot adăuga lapte îndoit cu ceai, pireuri de legume, fructe coapte sau rase, cartofi, pişcoturi, biscuiţi, felii subţire de pâine prăjită. Antibioticele se vor administra imediat, chiar înainte de rezulatul antibiogramei, urmând ca eventual să se înlocuiască ulterior antibioticul cu cel indicat de aceasta. Când starea bolnavului o permite, tubajul duodenal realizează drenarea căilor şi permite administrarea antibioticelor pe sondă. împotriva durerilor se vor administra antispastice, de preferat pe cale parenterală. Tratamentul chirurgical se impune când mijloacele medicale nu pot opri evoluţia spre supuraţie sau când avem dovada obstacolului care întreţine infecţia. 6.6. COLECISTITELE CRONICE Definiţie: colecistitele cronice sunt afecţiuni inflamatorii cronice ale veziculei biliare, de obicei secundare unor focare cronice aflate la distanţă. Tratamentul este larg, colecistitele cronice putându-se confunda cu colecistitele calculoase, cu colecistui aton, cu colecistui fibros. Simptomatologia şi evoluţia asemănătoare au determinat pe mulţi autori să încadreze aici şi colecistopatiile cronice neinflamatorii cum sunt colecistozele şi colesterolozele ("vezicule-fragă"). Etiopatogenie: cauzele incriminate în etiologia colecistitelor cronice sunt variate: infecţioase, chimice, alergice, neurohormonale, distrofice. Infecţiile sunt adesea factori determinanţi. Existenţa litiazei biliare este un factor important în apariţia colecistitei cronice. Afecţiunile digestive (colită, apendicită, boală ulceroasă) pot provoca colecistite secundare. Printre factorii chimici incriminaţi menţionăm refluările de suc pancreatic în colecist, sărurile de aur, dozele mari şi repetate de barbiturice, abuzul de antibiotice cu eliminare biliară etc. Anatomie patologică: vezicula biliară are pereţii îngroşaţi; mucoasa este netedă, cu pliurile mai şterse, albicioase. La microscop se constată procese proliferative, cu dezvoltarea ţesutului conjunctiv fibros. Seroasa prezintă, de asemenea, o proliferare conjunctivă, realizând procese de pericolecistită. Simptomatologie: boala se manifestă în general cu fenomene de dispepsie biliară şi gastrointestinală. Bolnavul se plânge de gust rău în gură, de digestii greoaie, senzaţia de plenitudine postprandială, balonări abdominale, uneori arsuri epigastrice; se simte obosit, cu capacitatea de muncă scăzută, acuză adesea cefaiee sau fenomene de tip migrenos. Greţurile sunt frecvente şi se pot însoţi de vărsături. Alteori, predomină diareea postprandială, cu uşoare crampe abdominale. Câteodată, simptomatologia îmbracă aspectul unei nevroze astenice, cu astenie fizică şi psihică, insomnie sau somn agitat cu coşmaruri, cefaiee rebelă. La femei, se întâlneşte dismenoreea. Dureea veziculară poate să fie moderată, apărând după mese mai bogate în grăsimi, sau să atingă intensitatea unei colici veziculare. La examenul obiectiv se observă o coloraţie icterică discretă şi hipercromii urinare pasagere. Examene complementare: hemoleucograma poate arăta o uşoară creştere a leucoci-telor; V.S.H. este normală sau prezintă creşteri trecătoare; bilirubinemia poate fi moderat crescută. Tubajul duodenal arată o bilă veziculară tulbure, floconoasă, murdară; la examenul chimic, pigmenţii biliari şi sărurile sunt scăzute; la examenul sedimentului se găsesc celule epiteliale, leucocite, mai rar bacterii. Bilicultura poate să pună în evidenţă forme microbiene. Examenul radiologie este extrem de important pentru diagnostic. El poate să deceleze o veziculă exclusă (prin hipermotilitatea provocată de inflamaţie), calculi, opacităţi neomogene, modificări ale formei sau ale conturului, cu semne de pericolecistită sau tulburări ale motilităţii (hipotonie, atonie, hipertonie, hiperkinezie). Diagnosticul pozitiv se bazează pe anamneză, pe examenul clinic şi pe tubajul duodenal, dar examenul radiologie este singurul capabil să-l precizeze. Diagnosticul diferenţial se face cu ulcerul duodenal, cu pancreatita cronică, cu gas-trita cronică, cu hepatita cronică. Evoluţie: este lent-cronică, dar poate fi întretăiată de puseuri subacute sau chiar acute. Respectarea regimului de viaţă şi de alimentaţie poate asigura o evoluţie favorabilă şi să prevină complicaţiile. Complicaţii: la nivelul căilor biliare, boala se poate complica cu colecistită acută, cu angiocolită acută sau cronică, cu litiază coledociană, cu oddită sau vezicula poate să se cancerizeze. La nivelul ficatului, complicaţiile întâlnite sunt supuraţiile hepatice, hepatitele cronice (mai frecvent colostatice) şi ciroza hepatică. Complicaţii de vecinătate apar mai des la nivelul pancreasului (pancreatite); duode-nite, tromboză a venei porte. Prognosticul este în general bun, dar ivirea complicaţiilor poate să-l facă mai rezervat. Profilaxia se realizează prin asanarea focarelor de infecţie, îngrijind infecţiile intestinale şi pancreatice, tratând constipaţia. La femei se va acorda o atenţie deosebită îngrijirii discriniilor. Tratament: în colecistită cronică cu litiază, atitudinea terapeutică va fi aceea expusă la "Litiaza biliară". Colecistită cronică necalculoasă va beneficia în general de tratamentul medical, cel chirurgical fiind aplicat doar când - cu toate îngrijirile date - starea bolnavului se agravează sau se ivesc complicaţii. Repausul este relativ: se vor evita eforturile mari fizice şi intelectuale şi viaţa dezordonată; se recomandă, în schimb, exerciţii fizice uşoare. Dieta este elementul de bază al tratamentului, fiind similară cu aceea recomandată în litiaza biliară. Regimul trebuie individualizat. Se recomandă 4-5 mese/zi şi se urmăreşte asigurarea unui drenaj biliar satisfăcător. Regimul de cruţare va fi mai sever în perioadele dureroase, de acutizare. In general vor fi evitate alimentele prăjite, rântaşurile, sosurile, maionezele, mezelurile, afumăturile, brânzeturile grase şi fermentate, ouăle, creierul, untura de porc sau pasăre. Este util drenajul biliar moderat, de lungă durată (3-4 luni), prin administrarea de ulei de măsline, sau ulei de porumb 10 - 15 ml dimineaţa pe nemâncate, 10-l5 zile pe lună. Se mai administrează sulfat de magneziu sau de sodiu, 1 - 2 g de două ori pe zi. Sorbitolul, 2,5 - 5 g de trei ori pe zi, înaintea meselor, se recomandă de asemenea 20 de zile pe lună. Se folosesc şi produse cu acţiune colecistokinetică şi coleretică (Colebil, Fiobilin, Anghirol, Peptocolin, Sulfarlem, Dyskinebil), 15-20 zile pe lună. Tubajul duodenal repetat la 10 - 14 zile, cu instilaţii de sulfat de magneziu sau de undelemn este util deasemenea. (în ceea ce priveşte tratamentul dietetic vezi amănunte la capitolul Noţiuni de alimentaţie şi dietetică). Pentru combaterea durerilor, se folosesc antispastice, vagolitice (Atropină şi Anticolinergice de sinteză - Probantin, Helkamon, Scobutil, Buscopan), sau antispastice ca papaverină. în tratamentul colecistitelor cronice sunt frecvent întrebuinţate aminofilina, derivaţi ai cromonei (Kelina), Metoclopramida (Reglan) în tablete de 10 mg, de 3 - 4 ori/zi înaintea meselor, sau sub formă de fiole de 10 mg, 1 - 2 pe zi. Metoclopramida acţionează antivomitiv şi reglator al funcţiei motorii. în infecţii acute antibioticele cu spectru larg sunt indispensabile (Ampicilina, Gentamicina, Tetraciclină). Rowacholul este întrebuinţat pentru acţiunea sa coleretică, antispastică şi antiseptică. Este foarte util şi se administrează 3-5 picături, de 4 - 5 ori pe zi, 15 - 20 minute, înainte de mese, 10 - 20 zile pe lună. Medicamentele folosite vor fi coleretice uşoare: ulei de măsline, ceaiuri medicinale, Colebil, Fiobilin, Boldocolin, Peptocolin, Anghirol. Antispastice: Beladonă, Scobutil, Papaverină. Se va urmări igiena scaunului, folosind laxativele (ulei de parafină, Laxarol, Galcorin). Deseori este necesară asocierea fermenţilor pancreatici (Triferment, Mexaze) şi a dezinfectantelor intestinale (Saprosan). Tubajele duodenale sunt recomandabile pentru drenaj; cu această ocazie se pot introduce pe sondă şi antibiotice (Streptomicină). în caz de puseuri subacute se vor administra antibiotice. Agenţii fizici vor fi folosiţi sub formă de aplicaţii calde pe hipocondrul drept (dacă bolnavul e afebril); acelaşi efect îl au şi ceaiurile calde luate la sfârşitul meselor. Se mai pot prescrie şedinţe moderate de diatermie sau ultrascurte. Cura de apă minerală este recomandabilă (nu în caz de puseuri inflamatorii subacute sau acute) la Sângeorz, Slănicul Moldovei, Olăneşti. Tratamentul chirurgical este indicat când se agravează starea bolnavului sau când apar complicaţii ori puseuri de acutizări repetate. 6.7. DISKINEZIILE BILIARE Definiţie: diskineziile biliare sunt tulburări funcţionale ale motricitatii veziculei şi căilor biliare. Se mai numesc şi distonii biliare sau dissinergii biliare. Aceste tulburări motorii pot fi pure sau asociate cu modificări inflamatorii. Nediagnosticate la timp şi netratate conduc la afecţiuni organice. Frecvenţa lor depinde şi de diferitele puncte de vedere ale şcolilor medicale; astfel, la noi şi în unele ţări (ca Franţa) sunt considerate frecvente, pe când în ţările anglo-saxone sunt diagnosticate mai rar. Etiopatogenie: în fluxul biliar intervin factori care pot produce degradări prin tulburări dinamice neuromusculare, prin crearea unor dissinergii funcţionale între diferitele segmente ale aparatului biliar. Aceşti factori sunt: presiunea secretorie a ficatului (în hepatita cronică, această presiune este scăzută); volumul bilei secretate (dispepticii sunt mari consumatori de lichide); permeabilitatea hepatocoledocului şi a cisticului; permeabilitatea ampulei Vater; elasticitatea şi tonusul colecistului; activitatea de concentrare a veziculei şi vâscozitatea bilei; tonusul sfincterului Oddi; tonusul şi mobilitatea duodenului; formarea de colecistokinină, transportul şi viteza de inactivare a acesteia. Din îmbinarea acestor factori, din degradarea unuia sau mai multora dintre ei, vor rezulta tulburările motorii ale aparatului biliar extern. Mecanismul reflexelor viscero-viscerale este de multe ori responsabil de tulburări spastice la nivelul pereţilor colecistului sau, mai ales, la cel al sfîncterelor Liitkens şi Oddi. Excitarea mecanoceptorilor gastrici va provoca modificări în secreţia biliară, în evacuarea şi contractilitatea veziculei. Excitaţiile regiunii ileocecale (mecanice, termice, inflamatorii) vor provoca, pe cale reflexă, perturbări în secreţia şi motricitatea biliară. Tulburările neurovegetative, dependente de starea funcţională a etajelor superioare ale sistemului nervos central, creează un teren propice pentru dezovltarea manifestărilor diskinetice pe sistemul canalicular biliar. Acest fapt explică motivul pentru care apar atât de frecvent diskinezii biliare ia femeile cu afecţiuni uşoare ale organelor digestive sau anexiale şi care au un fond de dezechilibru neurovegetativ. Durerea din cursul acestor tulburări funcţionale este provocată de spasme reflexe plecate din zona gastro-piloro-duodenală sau ileocecală şi de distensia colecistului sau a căilor biliare. Clasificarea se bazează pe faptul că volumul veziculei biliare variază în diferite situaţii. Diskinezii cu volum normal: veziculă hipertonă, cu evacuare rapidă; veziculă hipo-tonă, cu evacuare lentă; spasm incipient al sfincterului Oddi, cu o evacuare mai întârziată şi cu un coledoc bine vizibil. Diskinezii cu volum crescut: spasm persistent al sfinterului Oddi, cu veziculă destinsă bine opacifiată; obstrucţie la nivelul ampulei Vater sau compresiune pe coledocul terminal; veziculă hipotonă şi hipokinetică, veziculă leneşă, slab opacifiată. Diskinezii cu volum redus: hipotonie a sfincterului Oddi, veziculă cu evacuare rapidă, slab opacifiată; veziculă hipertonă, spastică, cu contur net, alungită, cu volum micşorat după colecistokinetice; obstrucţie a istmului vezicular, cu aspect de veziculă rotundă, cu contur mai accentuat după prânzul Boyden, dar care se evacuează lent (veziculă luptătoare). în linii mari, aceste tulburări cinetice sunt rezumate la patru forme principale: atonie veziculară; hipertonie veziculară; spasm al sfincterului Oddi; insuficienţă a sfincterului Oddi. Simptomatologia şi diagnosticul vor fi expuse ţinând seama de aceste patru tipuri de diskinezie: Atonia veziculară apare frecvent la pacienţi cu sindroame neurastenice şi la cei cu dezechilibru neurovegetativ (hipersimpaticotonie sau hipovagotonie). însoţeşte adesea ptozele şi hipotoniile altor organe abdominale, precum şi endocrinopatiile, mai ales la femei. Se manifestă prin senzaţia de greutate în hipocondrul drept, inapetenţă persistentă, greţuri, uneori vărsături bilioase, constipaţie. Aceste tulburări dispeptice cedează la repausul orizontal. Se însoţesc de astenie de tip depresiv cu tendinţă la melancolie, cu slăbire şi crize de tip migrenos. La examenul obiectiv se poate palpa vezicula, care depăşeşte marginea ficatului şi este moale şi uşor sensibilă, cu semnul Murphy pozitiv. Tubajul duodenal minutat este dureros; timpul coledocian este normal, timpul Oddi închis durează 4-6 minute, bila B apare cu întârziere, bila B este în cantitate mare, hiperconcentrată şi timpul de evacuare foarte prelungit. Colecistografia seriată (clişee pe nemâncate, la 15, 50 şi 90 de minute) arată o veziculă mărită, cu opacitate crescută, care îşi modifică forma în funcţie de poziţia bolnavului; după administrarea prânzului colecistokinetic, evacuarea se face cu mare greutate, rămânând încă vizibilă mult timp, chiar şi după 24 de ore. Radiomanometria pune în evidenţă o presiune veziculară foarte coborâtă, o hipotonie generală a arborelui biliar şi incontinenţa sfincterelor. Laparoscopia decelează o veziculă mare, destinsă. Diagnosticul diferenţial se face cu staza veziculară hipertonică datorită unui obstacol funcţional sau mecanic la nivelul colului vezicular sau al canalului cistic, însă există dureri paroxistice, dureri exagerate la tubajul duodenal. Spasmul sfincterului Oddi şi obstrucţia la nivelul ampulei vater sunt însoţite de o veziculă mare, iar durerea este intensă; deseori apar icter şi stări febrile. Hipertonia veziculară este o tulburare funcţională dependentă de preponderenţa para-simpaticului. Apare frecvent după emoţii, în urma dereglărilor endocrine la femei şi în cursul afecţiunilor gastroduodenale sau ale regiunii ileocecale. Mai este întâlnită în obstrucţiile istmului vezicular sau în aplazia cisticului, însă această tulburare este mecanică nu funcţională. Simptomatologia este dominată de dureri paroxistice repetate (colici biliare), cu sediu şi iradiaţii clasice. Se suprapune de regulă perioadelor menstruale. La examenul obiectiv se pot remarca o sensibilitate redusă sub rebordul costal drept în perioadele de linişte şi o hiperestezie cu contractură cu ocazia paroxismelor dureroase. Tubajul duodenal este dureros şi de multe ori negativ; alteori, se consideră o scurtare a timpului de scurgere a bilei B, cu bilă hiperconcentrată, sau apariţia sacadată, fragmentată, a bilei B. Colecistografia în serie arată o veziculă slab opacifiată, cu contur net şi care se goleşte rapid după prânzul Boyden; alteori golirea este bruscă după contracţii spasmodice înainte de golire ("veziculă luptătoare"). Radiomanometria arată o presiune mare de trecere a cisticului (50 cm faţă de normalul de 25), o veziculă globuloasă şi cu canal cistic îngustat. Laparoscopia evidenţiază cu greutate o veziculă mică, sferică. Diagnosticul diferenţial se face cu hipotonia sau insuficienţa sfincterului Oddi, în care există o veziculă slab opacifiată şi cu evacuare rapidă, dar clinic durerile sunt minore, frecvent însoţite de diaree şi subfebrilitate, iar presiunea este foarte scăzută. Spasmul sfincterului Oddi, este de asemenea legat de hiperexcitabilitate şi de perturbări neuroendocrine. Stări inflamatorii ale duodenului, ale pancreasului, ale coledocului pot provoca spasme oddiene prin iritaţie reflexă. O emoţie puternică poate determina instalarea unui spasm cu un icter trecător. Manifestările clinice pot fi dominate de unul dintre cele trei simptome - durere, icter, febră -, ceea ce a făcut să se descris forma dureroasă (mai ales la colecistectomizati, prin destinderea coledocului(, forma icterică (cu icter datorit obstacolului funcţional, de scurtă durată, fără decolorarea scaunului) şi forma febrilă (cu frisoane mici şi subfebrilitate, datorită unei staze cu bilă septică). La examenul obiectiv se găseşte o veziculă destinsă, bine umplută. Tubajul duodenal se execută cu greutate, din cauza duodenului iritat; timpul oddian este foarte prelungit, apoi bila se scurge intermitent. Radioscopia duodenală poate decela modificarea tranzitului şi vii mişcări antiperis-taltice. Colecistografia pune în evidenţă opacifierea canalului hepatic sau chiar -a canalelor intrahepatice înainte de administrarea prânzului Boyden. Diagnosticul diferenţial se face cu hipotonia veziculară şi cu obstrucţiile de la nivelul amputei Vater. Insuficienţa sfincterului Oddi (hipotonie) este deseori întâlnită la colecistectomizati şi la persoane în vârstă. Se manifestă prin diaree periodică postprandială sau mici frisoane şi stări subfebrile (flora duodenală pătrunde în căile biliare prin sfincterul deschis). Tubajul duodenal arată scurgerea continuă a bilei în duoden, fără a se putea diferenţia tipurile de bilă nici după administrarea colecistokineticului. La radioscopia duodenală se poate observa trecerea substanţei de contrast prin ampula Vater. Colecistografia poate fi negativă sau să arate o veziculă slab opacifiată şi cu evacuare rapidă. Radiomănometria va indica o presiune de trecere a sfincterului Oddi mult scăzută (5 cm în loc de normalul de 15). Diagnosticul diferenţial se face uşor cu vezicula hipertonă, spastică. Tratamentul va urmări, în primul rând, îngrijirea afecţiunilor care pot întreţine tulburările diskinetice şi va ţine seama de factorii neuropsihici, endocrini şi alergici. în atonia veziculară se recomandă o dietă care să conţină alimente cu acţiune colecis-tokinetică: gălbenuş de ou, unt, untdelemn, smântână, frişca, carne. Ca medicamente se recomandă, dimineaţa pe nemâncate, o lingură de ulei sau un pahar dintr-o soluţie Bourget; de asemenea, Colebil, Fiobilin, Anghirol, Carbicol, Boldocolin, Peptocolin. Tubajele duodenale repetate dau rezultate bune. în general, tratamentul este asemănător celui prezentat la Colecistita cronică. în hipertonia veziculară, din regimul alimentar se vor reduce mult grăsimile, inter-zicându-se gălbenuşul de ou şi carnea grasă. Ca medicamente se prescriu antispastice (Foladon, Fobenal, Lizadon, Scobutil, Neopapulsan), riitriţi retard (Penta-long). Aplicaţiile de comprese alcoolizate pe regiunea hipocondrului drept au o acţiune calmantă. Este necesară asocierea unei medicaţii tranchilizante; se va recurge de asemenea la schimbarea mediului, la o cură balneoclimaterică. Spasmul sfincterului Oddi va impune un regim sărac în grăsimi, fără alimente iritante şi băuturi reci. Medicamentele recomandate vor fi antispasticele şi anticolinergicele. Miofilinul, Pentalongul. Drenajul biliar repetat este eficace. Neurolepticele şi tranchilizantele completează tratamentul. Insuficienţa sfincterului Oddi impune un regim alimentar bogat în lichide (pentru spălarea căilor biliare), în proteine şi vitamine. Medicamentele preferate vor fi colere-ticele şi tonicele generale. Tratamentul endocrinologie va fi instituit ori de câte ori există asemenea tulburări. Tratamentul dietetic, trebuie individualizat în dischinezii, în funcţie de forma clinică. Tratamentul medicamentos, este în general acelaşi. Se administrează antispastice (Atropină, Lizadon, Helkamon, Scobutil, Buscopam, Probantină, Aminofilină), colagoge (Sorbitol, Colebil, Peptocolin etc), sedative (Bromosedin, Bromoval, Extraveral, Pasinal etc), tranchilizante (Diazepam, Hidroxizin, Meprobamat, Napoton, Rudotel). Tratamentul chirurgical nu va fi recomandat decât dacă nu se obţin rezultate după tratamentul medical şi doar după studierea aprofundată a funcţionării căilor biliare. Intervenţiile pe splanhnic, vagotomiile, colecistostomiile rămân de multe ori fără rezultate mulţumitoare. Sunt însă absolut necesare intervenţiile chirurgicale care caută să suprime spinele iritative ce întreţin reflex spasmul (apendicită, colecistita calculoasă etc.).