BOLILE PERITONEULUI

BOLILE PERITONEULUI Peritoneul este o seroasă foarte întinsă, în raporturi intime cu toate organele abdominale, cu o vastă reţea de vase sanguine, limfatice şi nervi, ceea ce îi conferă roluri fiziologice şi fiziopatologice foarte importante. Peritoneul intervine în procesele de apărare ale organismului; el are o mare putere macrofagică şi fagocitară, reacţionează printr-o exsudaţie abundentă, producere de fibrină şi anticorpi, care tind să limiteze infecţiile. Datorită bogăţiei sale în plexuri nervoase, peritoneul constituie o întinsă suprafaţă interoceptivă, sensibilă la cei mai variaţi excitanţi, ceea ce explică tulburările reflexe locale, la distanţă şi generale, care apar în îmbolnăvirile acestei seroase. 8.1. PERITONITELE Definiţie: peritonitele sunt inflamaţii ale seroasei peritoneale datorite unei invazii bacteriene sau unei iritaţii chimice. Ţânând seama de evoluţia lor, există peritonite acute sau cronice; apreciind extinderea lor, există peritonite localizate sau difuze (generalizate). 8.1.1. PERITONITELE ACUTE Sunt inflamaţii acute ale peritoneului, care constituie cea mai reprezentativă formă a abdomenului acut chirurgical. Etiologia lor este infecţioasă: streptococi, stafilococi, enterococi, pneumococi, bacili coli, tifîc, Proteus, Perfringens etc. în mod excepţional, peritonita tuberculoasă poate lua un aspect clinic acut. Peritonitele acute pot fi primitive sau secundare. Cele primitive, mai rare, sunt provocate de infecţii generale (septicemii) sau la distanţă (pneumonie, erizipel), peritoneul fiind infectat pe cale hematogenă. Peritonitele acute secundare sunt cele mai frecvente; ele sunt provocate de afecţiuni ale organelor abdominale, infecţia propagându-se la peritoneu prin perforaţii, pe cale limfatică sau prin contiguitate. Cauzele sunt: perforaţii ale organelor cavitare digestive (stomac, intestin subţire, colon, apendice, veziculă biliară); infecţii ale organelor genitale (avorturi septice, infecţie puerperală, piosalpingite, gonoree); supuraţii hepatice, renale; plăgi abdominale penetrante; torsiuni de organe sau formaţiuni patologice (colecist, chist ovarian). Simptomatologia peritonitei acute este reprezentată printr-un complex de simptome (sindromul peritoneal acut), care îmbracă tabloul "dramei abdominale". Abdomenul acut este denumirea generică dată unui tablou clinic, provocat de un număr mare de afecţiuni. De la început precizăm că există un Abdomen acut chirurgical, şi un Abdomen acut medical. Abdomenul acut chirurgical se datoreşte unor cauze multiple (propagarea infecţiei de la un vişcer inflamat - apendice, colecist etc), inocularea directă printr-un traumatism sau plagă, perforaţii digestive (ulcer, colecist, apendice etc), rupturi intraperitoneale ale unor organe cavitare (vezică urinară, bazinet renal), sau colecţii supurate (abces renal, abces hepatic sau splenic etc), infecţii generale şi diferite alte cauze (pancreatite, ocluzia intestinală etc). Toate aceste afecţiuni prezintă simptome funcţionale şi semne locale. Abdomenul acut medical, se întâlneşte în pancreatita acută, gastrita şi hepatita acută, afecţiuni pelviene inflamatorii acute, hemoragii retroperitoneale, crize de alergii abdominale, colice abdominale ş.a. Definiţie. Abdomenul acut este un sindrom clinic caracterizat prin dureri abdominale severe şi prin simptome şi semne asociate, de regulă aparţinând peritonitei acute, care poate reprezenta rezultatul rupturii unui viscer abdominal, sau al unor alte boli severe abdominale. Când cauzele aparţin abdomenului acut chirurgical, intervenţia chirurgicală de urgenţă este obligatorie. Câteva consideraţii generale: - Deoarece acest diagnostic este o urgenţă majoră, viaţa bolnavului depinde de precocitatea şi corectitudinea diagnosticului, de rapiditatea şi securitatea transportului la o secţie chirurgicală. - Interogatoriul are o importanţă deosebită, deoarece există multe prodromuri, care trebuie depistate prin întrebări bine conduse, referitoare la antecedente (un ulcer în antecedente orientează diagnosticul către o perforaţie). Trebuie precizaţi şi factorii declanşatori. Astfel traumatismele pot determina ruptura unui organ. Tot prin interogatoriu se stabileşte prezenţa unei pancretite acute după un prânz copios cu ingestie abundentă de alcool; se poate preciza şi felul debutului (debutul brutal la un individ normal, sugerează o perforare sau o ruptură a unui organ cavitar, o durere care creşte rapid, evocă o infla-maţie apendiculară sau o pancreatită). Caracteristicile durerii sunt de asemenea utile diagnosticului: durerea de mare intensitate apare în abdomenul acut chirurgical, datorită iritaţiei peritoneale, dar există dureri extreme şi într-o pancreatită acută sau într-un infarct de miocard. Sediul durerii corespunde organului lezat, iar caracterul colicativ sugerează o colică biliară sau intestinală. în sfârşit şi iradierea durerii aduce elemente necesare diagnosticului. - Momentul examinării bolnavului, arată tablouri diferite. Astfel bolnavul examinat la început, simptomatologia este săracă. în primele faze peritonită se manifestă numai prin durere şi contractură parietală, iar ocluzia intestinală prin durere şi suprimare a tranzitului, în sfârşit hemoragia internă abdominală este sugerată de durere şi hipotensiune arterială. Ulterior apare tabloul clinic complet al abdomenului acut, semnele se intrică, peritonită se însoţeşte de ocluzie, iar ocluzia devine şi peritonită. - Semne clinice analoage au cauze diferite. Astfel durerea abdominală poate fi rezultatul colecistitei acute, dar şi a pneumoniei bazale. - în practică diagnosticul trebuie să se îndrepte către formele comune, frecvent întâlnite. Simptomele abdomenului acut; Simptome funcţionale', - durerea; localizată la început, difuză ulterior, cu variate iradieri, şi cu intensitate diferită (de la lovitura de pumnal a inundaţiei peritoneale, la durerea atenuată). - vărsăturile; la început alimentare sau bilioase; - pareza abdominală, se manifestă prin liniştea abdominală la ascultaţie şi prin oprirea tranzitului. Absenta acestor simptome, nu exclude diagnosticul de peritonită. Semne fizice abdominale: - contractură musculară este cel mai important semn şi în fond singurul necesar pentru diagnosticul de peritonită (de abdomen acut). Este simptomul de alarmă al primei zile. Este localizată sau generalizată. Bolnavul stă imobil, respiră superficial, evită mişcările respiratorii profunde, nu tuşeşte din cauza exacerbării durerii abdominale prin mobilizare, iar întrebat, răspunde în şoaptă. Când contractura musculară este localizată, se constată devierea liniei albe şi a ombilicului de partea afectată. Apărarea musculară, are aceeaşi semnificaţie ca şi contractura, dar o precedă în timp, sau reprezintă singura reacţie musculară, în special în peritonitele cu simptomatologie atenuată. Abdomenul prezintă trei manifestări specifice peritonitei: - imobilitatea; bolnavul nu se agită, stă nemişcat deoarece orice mişcare exacerbează durerea. - rigiditatea peretelui, produsă de contractura, poate fi limitată sau difuză. Abdomenul este numit abdomen de lemn. Trebuie totuşi deosebită de apărare musculară, care poate apare în cazul inflamaţiei unui organ abdominal fără a fi interesat şi peritoneul. Apărarea musculară poate deci apare şi la bolnavi care nu necesită intervenţia chirurgicală de urgenţă. O menţiune specială trebuie făcută la bolnavii vârstnici, la care rigiditatea pere-telui abdominal (contractura musculara) poate lipsi. - liniştea abdominală, ca şi absenţa completă a undelor peristaltice. Alte semne cu valoare secundară sunt: - semnul Blumberg. Se comprimă progresiv cu palma peretele abdominal şi se ridică brusc mână. Bolnavul resimte o durere vie. Semnul este înşelător. - hiperestezia cutanată, matitatea deplasabilă în flancuri, dispariţia matităţii hepatice, suprimarea zgomotelor intestinale, sunt semne şi simptome asociate. Rezultă din cele expuse că diagnosticul de peritonită (de abdomen acut), se bazează în principal pe prezenţa contracturii musculare. Contractura musculară însă, se atenuează cu timpul prin impregnare toxică şi colaps. Există peritonite care evoluează fără contractura (cele tifice, unele peritonite bacilare sau postoperatorii, în fine cele din supuraţiile retro-peritoneale şi de la bolnavii şocaţi. în schimb, există contracturi musculare fără peritonită, ca de exemplu în leziunile rahidiene, în fracturile costale cu iritaţie pleurală. - pentru diagnostic este necesar întotdeauna tuşeul rectal. Durerea la palparea fundului de sac Douglas, bombarea şi împăstarea locală sunt preţioase semne diagnostice de peritonită. Semnele generale ale peritonitei, (ale abdomenului acut) sunt în prima fază sărace şi necaracteristice: tensiunea arterială şi pulsul sunt normale iar febra moderat crescută. Pe măsură ce timpul trece tabloul se complică, datorită tulburărilor provocate de peritonită (hipovolemie, tulburări de oxigenare etc). Apar semne de insuficienţă circulatorie periferică (hipotensiune, colaps), de insuficienţă respiratorie şi renală (oligurie, hiperazo-temie şi acidoză), de insuficienţă suprarenală, hepatică, realizând o adevărată catastrofa metabolică (E. Proca). Abdomenul se destinde, contractura cedează, apare tabloul de ocluzie care maschează pe cel de peritonită. Examene paraclinice: - Amilaza şi Lipaza sunt moderat crescute în general; - Glicemia creşte în acidoza diabetică şi în pancreatită; - Ureea creşte în stările de deshidratare; - Leucocitoza este frecvent întâlnită şi prezintă uneori valori mari; - Anemia este obişnuită; - Electrocardiograma este necesară pentru eliminarea diagnosticului de infarct; miocardic; - Radiografia abdominală poate evidenţia; - pneumoperitoneu, care este semn de ruptură a unui organ cavitar (ulcer, apendice etc) şi arată prezenţa de aer între ficat şi diafragm. - imagini hidroaerice în ocluzia intestinală - calculi biliari sau urmări radioopaci - umbra unui abces sau a unei mase tumorale. - Pentru diagnostic sunt utile şi puncţia abdominală precum şi peritoneoscopia. Se puncţionează în zona mată şi dacă se extrage lichid se confirmă peritonita (în mod normal nu se poate extrage lichid din cavitatea peritoneală). Abdomenul acut medical. S-au arătat, la începutul capitolului, afecţiunile în care poate apare. Semnele sunt în general asemănătoare dar mult atenuate fată de cele din abdomenul acut chirurgical. în abdomenul acut medical nu există contractură ci numai apărare musculară, iar simptomatologia este mult estompată. Evoluţia abdomenului acut. Netratat, abdomenul acut se agravează rapid, în special cel chirurgical. Bolnavul devine necooperant, aspectul este de stare septicotoxemică avansată. Apare oligurie şi hipotensiune arterială. în această fază, singurul semn care îndreaptă atenţia către peritonita este percuţia dureroasă a abdomenului. Fără intervenţie chirurgicală încă din faza iniţială, evoluţia către exitus este inexorabilă. Diagnosticul diferenţial al abdomenului acut chirurgical, trebuie făcut cu cel medical, cu toate sindroamele dureroase abdominale, cu crizele gastrice tabetice, purpura abdominală, coma diabetică, infarctele mezenterice, unele leziuni vertebrale, toracice, infarctul miocardic etc. 8.1.2. PERITONITELE CRONICE Sunt inflamaţii ale seroasei peritoneale cu evoluţie îndelungată, cu etiologie variată şi cu aspecte anatomo-clinice polimorfe. După etiologia lor există peritonie tuberculoase şi netuberculoase. 8.1.2.1. PERITONITA TUBERCULOASĂ Etiopatogenie: frecvenţa bolii este destul de mare, apariţia ei presupunând existenţa prealabilă a unei infecţii tuberculoase în organism. Peritonita tuberculoasă apare cu deosebire în perioada de hipersensibilitate din evoluţia tuberculozei. Seroasa este însămânţată cel mai frecvent în perioada primară şi de generalizare limfohematogenă a tuberculozei, pe cale hematogenă sau limfatică fie de la un focar tuberculos extraabdominal (pulmonar, pleural, osteo-articular), fie de la o tuberculoză ganglionară abdominală, intestinală, genitală, fie chiar prin infectarea directă a peritoneului de la un afect primar sau şancru de inoculare intestinală. în faza secundară a tuberculozei poate apărea peritonita bacilară, prin diseminări hematogene tardive (din focare tuberculoase pulmonare, osteoarticulare), prin propagarea limfatică sau prin contiguitate (de la o tuberculoză genitală, intestinală, ganglionară, abdominală). Peritonita tuberculoasă poate să fie izolată, numai pe seroasa peritoneală, dar poate fi asociată cu interesarea seroasei pleurale (pleuroperitonită) sau să intereseze mai multe seroase (pleuro-pericardo-peritonită sau poliserozită tuberculoasă). Boala este mai frecventă la femei decât la bărbaţi şi apare, mai ales, la adolescenţi şi adulţi tineri, dar nici vârsta înaintată nu este exclusă. în apariţia peritonitei bacilare mai pot interveni şi unii factori adjuvanţi: lipsuri alimentare, surmenaj, boli infecţioase anergizante (tuse convulsivă, rujeolă, gripă), tulburări neuroendocnne ale pubertăţii. Anatomie patologică: în orice proces tuberculos, la nivelul peritoneului leziunile pot evolua sub aspectele: exsudativ, productiv şi fibros, care dau dealtfel şi denumirile formelor anatomo-clinice: forma ascitică, forma ulcerocazeoasă, forma fibrocazeoasă, forma fibroasă. în forma ascitică, peritoneul este congestionat, cu granulaţii tuberculoase diseminate, cavitatea este plină cu un exsudat sero-citrin bogat în fibrină. în forma ulcerocozeoasă se găsesc mase de cazeum, înconjurate de ţesut fibros, membrane, bride, infiltraţi, ganglioni limfatici măriţi (unii cazeificaţi), ulceraţii, fistule, supu-raţii; ansele intestinale pot fi aglutinate. în forma fibroasă, fîbrina se vascularizează şi este înlocuită cu ţesut colagen, fibros, provocând bride, aderenţe peritoneale, care pot determina compresiuni de orgarie, ocluzii sau subocluzii. * Simptomatologie: aspectele clinice ale peritonitelor bacilare sunt variate în funcţie de evoluţia lor (acute, subacute, cronice), de forma anatomică (ascitică, ulcerocazeoasă, fibroadezivă) şi de localizare (generalizată, localizată). Poate să apară în cadrul unei granulii, al unei poliserozite sau poate fi solitară. Fenomenele generale sunt: stare generală alterată, febră ridicată şi neregulată, adinamie, cefa-lee, transpiraţii. Fenomenele locale se manifestă prin dureri abdominale difuze, meteo-rism, ascită discretă şi, de multe ori îmbracă aspectul unui abdomen acut. O anamneză atentă va evidenţia existenţa semnelor de impregnate bacilară cu câteva săptămâni mai înainte: scădere ponderală, oboseală, indispoziţie, inapetenţă, transpiraţii, ascensiuni febrile. Formele acute pot fi uneori localizate: pericecoapendicular sau perihepatic, cu alterarea stării generale. 8.1.2.1.2. Peritonita tuberculoasă subacută Se manifestă de obicei cu tabloul clinic al pleuroperitonitei (sindromul Fernet-Boulland, iar când se asociază şi o mediastinită - sindromul Hutinel). La început apar semnele de impregnaţie tuberculoasă; mai târziu apar semenele peritonitei şi ale pleure-ziei unilaterale sau bilaterale. Abdomenul se măreşte, devine sensibil la palpare, apar semne de ascită; se pun în evidenţă şi semne de pleurezie, mai des exsudativă. Bolnavul este febril, starea generală puţin alterată. Lichidul obţinut prin puncţia pleurală sau abdominală este serocitrin, cu reacţia Rivalta pozitivă; examenul citologic arată predominanţa limfocitelor; inocularea la cobai tuberculizează animalul; mai rar se poate găsi bacilul Koch pe medii de cultură speciale (Lowenstein). 8.1.2.1.3. Peritonita tuberculoasă cronică Poate să îmbrace diferite aspecte: ascitică, uscată, fibrocazeoasă, adezivă. Forma ascitică, frecventă la fetele tinere, debutează insidios, cu febră uşoară, astenie, inapetenţă, slăbire, greţuri, vărsături, constipaţie, diaree; apoi în 2 - 3 săptămâni apare meteorismul, urmat de ascită, care devine abundentă ("abdomen de batracian"); lichidul este un exsudat sero-citrin, bogat în limfocite. Forma uscată, mai des întâlnită la copii şi la adolescenţi, se manifestă prin semne de impregnaţie bacilară, dureri abdominale continue, colici, meteorism, sensibilitate la apăsare şi la decomprimarea bruscă. Forma fibrocazeoasă sau ulcerocazeoasă apare mai des la adulţi şi este mai gravă. Faza prodromală este ilustrată de aceleaşi semne de impregnare tuberculoasă; apoi starea generală se alterează progresiv, febra este neregulată, pielea palidă, subţire şi lucioasă; apar dureri periombilicale, constipaţie şi diaree, abdomenul se măreşte durerile abdominale se accentează. La nivelul abdomenului există zone de sonoritate şi zone de matitate ("tablă de şah"), se palpează împăstări, formaţiuni tumorale neomogene ("gatouri"). Forma adezivă (fibroadezivă, plastică) este deseori secundară uneia din formele descrise anterior; apar aderenţe multiple, bride care comprimă, tracţionează sau strangulează diferite organe, producând tulburări: stază, constipaţie, fenomene subocluzive, ocluzie intestinală. Comprimările pe nervi provoacă dureri de tip nevralgic. Abdomenul este excavat sau balonat, cu împăstări sau cu rezistenţe localizate sau difuze. Evoluţia peritonitei tuberculoase, ca şi prognosticul ei nu mai prezintă gravitatea cunoscută în trecut. Datorită tuberculostaticelor şi corticoterapiei, manifestările clinice sunt mult atenuate, durata suferinţei este scurtă şi vindecarea se obţine în aproape toate cazurile. Diagnosticul pozitiv se bazează pe semnele de impregnare tuberculoasă, pe semnele generale şi pe simptomatologia abdominală. Antecedentele personale şi colaterale, vârsta şi eventual existenţa altor localizări bacilare sprijină diagnosticul. Depistarea bacilului Koch prin însămânţări pe medii de cultură sau prin inoculare la cobai confirmă diagnosticul. Diagnosticul diferenţial în formele ascitice se face prin eliminarea cauzelor care duc la mărirea de volum a abdomenului (sarcină, chisturi ovariene etc.) şi a ascitelor cu alte determinări (ciroze, insuficienţe cardiace, tromboze portale). Profilaxia peritonitei tuberculoase este aceeaşi cu a tuberculozei în general: depistarea, izolarea şi tratarea tuberculoşilor; tratamentul prompt al bolilor anergizante; vaccinarea B.C.G.; asigurarea unor condiţii bune de viaţă, de locuit, de igienă; alimentaţie raţională. Tratamentul curativ este igienic, dietetic, medicamentos, cu agenţi fizici şi chirurgical. Igienic: repausul la pat se recomandă până la reabsorbţia ascitei şi în tot cursul semnelor de evolutivitate: stare generală alterată, febră, V.S.H. crescută. Activitatea va fi reluată progresiv, în timp îndelungat; camera va fi aerisită permanent; cura climaterică este indicată. Dieta în fazele acute (febra) constă în alimentaţie uşoară; ulterior, un regim bine echilibrat caloric (3 500 cal.), bogat în proteine. Tratamentul etiologic prevede chimioterapia şi antibioterapia tuberculostatică. Streptomicina, Izoniazida (H.I.N.) şi PAS sunt medicamente de bază. Se asociază 2-3 tuberculostatice. în cazuri de rezistenţă la acest tratament se mai pot folosi şi alte tuberculostatice: Rifampicină, Tebemicină, Fintozid, Nizotin (Amidazin), Viomicină, Tiocar-lid, Etambutol. Tratamentul patogenic se realizează prin administrarea cortizonicelor în doze anti-inflamatorii: Prednison 40 - 60 mg/zi, scăzând progresiv până la 15 - 20 mg/zi, doză care se menţine încă 10-l5 zile după resorbţia exsudatului sau după trecerea episodului evolutiv. Tratamentul simptomatic şi adjuvant se face cu analgezice, antiemetice, laxative în caz de constipaţie, pansamente în caz de diaree; vitaminele C, A, D, complex B, calciu, anabolizante: Naposim, Clortestosteron (Steranabol), Madiol, Nerobolil. Fizioterapia se recomandă numai în absenţa leziunilor pulmonare. Se folosesc helio-terapia (la mare, la munte şi chiar la câmpie) şi actinoterapia locală abdominală, în doze progresive. Tratamentul chirurgical are o indicaţie de necesitate în formele cu ocluzie sau fistule.