BOLILE SÂNGELUI Şl ALE ORGANELOR HEMATOPOIETICE

BOLILE SÂNGELUI Şl ALE ORGANELOR HEMATOPOIETICE 10.1. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE Şl SEMIOLOGIE Sângele este ţesut lichid care irigă toate organele şi ţesuturile. Cantitatea de sânge din organism este de 4 - 5 1, din care o parte este sângele circulant, iar restul de depozit, care va fi aruncat în circulaţie la nevoie. Sângele este alcătuit din plasmă şi elemente figurate: eritrocite, granulocite, limfocite, plasmocite, monocite şi trombocite. Elementele figurate sunt elaborate de organele hematopoietice, noţiunea de hematopoieză referindu-se la procesele biologice care duc, în final, la formarea celulelor sanguine mature. în trecut, s-au emis mai multe teorii în legătură cu acest proces de formare, în funcţie de numărul celulelor precursoare: monofiletică, dualistă, pluralistă. Astăzi este cunoscut faptul că celulele sanguine derivă din mezenchim. Pe aria vasculară a sacului vitelin apar precoce insule de celule, dintre care cele periferice formează vasele sanguine, iar cele centrale, celulele stem-hematopoietice. Iniţial, aceste celule migrează, de pe suprafaţa sacului vitelin, în ficat, splină, măduvă şi timus, unde formează rezervoare secundare. Din luna a Ii-a începe faza hepatosplenică a hematopoiezei, iar din luna a V-a, faza medulară. Celulele au două proprietăţi de bază: diferenţierea spre un tip celular sau altul şi autore-producerea, care face ca rezervorul de celule stern să se menţină intact, deşi diferenţierea este continuă. Se pot deosebi celule stern pluripotente (capabile să se diferenţieze) pentru toate sistemele celulare, pluripotente pentru anumite sisteme celulare şi celule stern uni-potente, pentru un anumit sistem celular. La ultimul nivel acţionează stimulii specifici (eritropoietina, granulopoietina, trombopoietina), pentru diferenţiere în celule adulte. Un rol important în hematopoieză îl are măduva osoasă (torace, vertebre, craniu, pelvis). La adult măduva este rezervorul activ de celule stern pentru toate tipurile de celule sanguine, atât pentru cele care se diferenţiază intramedular (eritrocite, granulocite, trombocite şi monocite), cât şi pentru limfocite şi plasmocite, care se diferenţiază extrame-dular. Acest fenomen se realizează pirn migrarea celulelor stern, care persistă în tot timpul vieţii adulte. Fiecare celulă îndeplineşte funcţii specifice: eritrocitele transportă gazele respiratorii (O2 şi CO2), trombocitele iau parte la hemostază, granulocitele (neu-trofile, eozinofile şi bazofile) şi macrofagele asigură fagocitoza, limfocitele şi plasmocitele produc anticorpi şi formează sistemul imun. Fagocitoza şi imunitatea sunt mecanismele de bază prin care organismul luptă împotriva a aceea ce este străin (non seif). Tradiţional, sub denumirea de leucocite sunt cuprinse celulele sanguine care îndeplinesc funcţia de apărare (granulocite, monocite, limfocite, plasmocite). în dramul lor de la stadiul de stern spre cel adult, celulele sanguine se diferenţiază, proliferează şi se ma-turează. între distrugerea şi producerea celulelor sanguine există un echilibru, care face ca numărul elementelor figurate din sânge să fie constant la individul normal. Cercetarea hematopoiezei se face cu ajutorul mielogramei, splenogramei şi adeno-gramei. în practică se foloseşte, mai ales, mielograma (prin puncţie sternală). Mielo- 508 MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ grama sternală prezintă: hemocitoblaşti 1 - 2%; mieloblaşti 0,5%; promielocite 1 - 8%; mielocite: neutrofile 5 - 14%; eozinofile 0,3 - 3%; metamielocite: neutrofile 13 - 30%; eozinofile 0 - 4%; bazofile 0-l%; normoblaşti 7 - 32%; macroblaşti 1 - 8%; limfocite 3 -20%; megacariocite 0 - 3%; celule reticulare 0 - 2%. Pe lângă elementele figurate, sângele mai conţine apă (90%), substanţe organice şi anorganice. După îndepărtarea elementelor figurate din sânge (prin centrifugare) rămâne plasma. 10.1.1. ERITROCITELE (hematii sau globule roşii) Eritropoieza are loc în măduva osoasă. Convenţional, se descriu următoarele stadii de dezvoltare: proeritroblast, eritroblast, bazofil, eritroblast policromatofil, eritroblast oxifil şi eritrocit. Eritropoieza este reglată de un hormon (eritropoietina), în formarea căreia joacă un rol anoxia renală. Eritrocitul este o soluţie concentrată de hemoglobina situată în interiorul unei membrane. Hb este alcăuită din globină - o proteină condiţionată genetic -, din protoporfirină şi din fier. Durata de viaţă a eritrocitului este în medie 120 de zile, hemoliza fiziologică producându-se în splină (filtrul cel mai sensibil pentru eritrocitele îmbătrânite) şi foarte puţin în sânge. Rolul eritrocitului constă în transportul gazelor (O2 şi CO2). Noile elemente care intră în circulaţie după pierderea nucleului se numesc reticulocite. Acestea sunt hepatii tinere şi în mod normal reprezintă 1% din hematiile circulante. Mărimea unei hematii adulte este de 7,5m. In stări patologice se pot întâlni hematii mici de 3 - 6m (microcite) şi hematii mari, de peste 10m (macrocite). Numărul hematiilor este la bărbat de 4,5 - 5 milioane/mm iar la femeie de 4 - 4,5 milioane. Creşterea numărului acestora poartă denumirea de poliglobulie iar scăderea de anemie. Raportul dintre masa de hematii şi volumul plasmatic se numeşte hematocrit şi are ca valori medii la bărbat 46%, iar la femei 42?/0. Hematocritul creşte în poliglobulie şi plasmoragii şi scade în anemii şi hidremii. Hemoglobulina - constituentul principal al hematiei - se determină cu hemoglobi-nometrul Sahli pe baza aprecierii colorimetrice, cu un tub-etalon sau prin metoda fotome-trică. Normal, la bărbat se găsesc 16 g/100 ml sânge iar la femeie 14 g/100 ml sânge. Hemoglobina scade în anemii. Relaţia dintre numărul de hematii/mm şi conţinutul în hemoglobina se numeşte valoare globulară sau indice de culoare (conţinutul fiecărui eritrocit în Hb) şi se calculează împărţind conţinutul hemoglobina (Hb) exprimat în procente faţă de normal (100%) prin dublul primelor două cifre ale numărului de hematii dintr-un milimentru cub. De exemplu: dacă Hb este de 16 g, ceea ce înseamnă 100%, iar hematiile 5 000 000, valoarea globulară este egală cu 1. Concentraţia medie în hemoglobina pe hematie, ţinând seama de volumul acesteia, exprimă concentraţia mijlocie la sută a hemoglobinei pe hematie şi se calculează împărţind gramele de Hb la 100 ml sânge prin hematocrit. Normal: 32 - 38%; scade în anemia feriprivă. Rezistenţa globulară - valoare care apreciază fragilitatea eritrocitelor - se cercetează investigând rezistenţa osmotică, adică rezistenţa eritrocitelor ia soluţii hipotone de clorură de sodiu. Normal, hemoliza (distrugerea hematiilor cu eliberarea Hb) începe la concentraţie de 4,4, g%o NaCl şi este completă la 3,4 g%o. în sindroamele hemolitice scade rezistenţa globulară 5%o) şi creşte hemoliza. Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) este o constantă biologică de mare interes în patologie. Dacă se adaugă un anticoagulant (citrat de sodiu) sângelui recoltat într-o mică eprubetă metoda Westergreen), globulele se depun pe fundul tubului, datorită greutăţii lor specifice care este superioară celei a plasmei. Valorile normale la o oră sunt de 6-12 mm la bărbat şi de 10 - 16 mm la femeie. Creşterea V.S.H. indică un proces evolutiv, a cărui intensitate este cu atât mai mare, cu cât valorile sunt mai mari. V.S.H. depinde de proteinele sanguine şi îndeosebi de fîbrinogen şi de a-globuline. în diagnosticul anemiilor se practică şi dozarea fierului seric. La 100 ml ser la bărbat se găsesc lOOg, iar la femeie 90g. Valorile cresc în ciroza pigmentară şi scad în anemiile hipocrome. Pentru aprecierea gradului de distrugere a hematiilor se dozează urobilina în materiile fecale. Eliminări crescute apar în anemiile hemolitice şi în anemia pernicioasă (Piermer). în unele stări patologice, în sângele periferic apar şi hematii anormale: megalocite şi megaloblaşti, în anemia Biermer; eritroblaşti, în anemia hemolitică; reticulocite depăşind valoarea normală de 1%, în hemoragii, criza hemolitică, tratamentul cu fier sau extracte hepatice. în stările patologice pot apărea diferite anomalii ale hematiilor: variaţii anormale ale dimensiunilor (anizocitoză cu prezenţa macrocitelor sau microcitelor), deformări ale globulelor - "în pară", "în virgulă", "în bastonaş" (poikilocitoză) -, anomalii de coloraţie (policromatofilie) etc. 10.1.2. GRANULOCITELE Formarea granulocitelor are loc tot în măduva osoasă, din celule stem. Etapele de dezvoltare sunt: mieloblast, promielocit, mielocit, metamielocit nesegmentat şi segmentat. După tipul de granulaţie se deosebesc granulocite neutrofile, eozinofîle şi bazofile. Aceste celule au viaţă scurtă, în medie 10 ore şi sunt dispuse în vase, în două sectoare: circulant şi marginal. Neutrofilele (4 200/mm3) au nucleul polilobat, granulaţii fine, bogate în enzime hidrolitice şi au un rol important în fagocitoză. Eozinofîlele (200/mm3) au nucleul bilobat, granulaţii mari - ca icrele de Manciuria -, funcţii fagocitare şi înglobează complexele antigen-anticorp. Bazofilele (50/mm3) prezintă granulaţii mari, neregulate, negre; sunt bogate în sero-tonină, heparină şi histamină şi joacă rol în hipersensibilitatea întârziată. Mastocitele sunt bazofile tisulare. Măduva este bogată în granulocite (65%) iar raportul eritro-cite/granulocite este de 1/3. Scăderea granulocitelor (granulocitopenia) interesează de obicei neutrofilele şi apar în febra tifoidă, bruceloză, hepatita virală, paludism. Scăderea eozinofilelor se întâlneşte în unele boli infecţioase. Creşterea granulocitelor se numeşte granulocitoză. Neutrofîlia însoţeşte, aproape întotdeauna, o infecţie bacteriană: supuraţii colectate, tuberculoză pulmonară, tumori maligne etc. Eozinofilie se întâlneşte în bolile alergice, parazitoze, limfogranulomatoza malignă. Bazofilia este caracteristică pentru polycythemia vera şi leucemia granulocitară cronică. Când granulocitoză este foarte pronunţată şi în sânge apar elemente tinere, starea se numeşte leucemoidă. Granulocitele maligne sunt boli medulare primitive. în practică, granulocitele, limfocitele şi monocitele sunt denumite leucocite. Numărul lor este de 5 000 - 8 000/mm3. Numărătoarea lor (formula leucocitară sau leucograma) se face citind frotiul sanguin. Valorile normale sunt: Granulocite neutrofile 60 - 70% 3 000 - 6 000/mm3 - segmentate 40 - 65% - nesegmentate 2 - 5% - eozinofîle 1 - 4% 50-300 mm3 - bazofile 0 - 1% 0 - 50/mm3 Limfocite 20 - 30% 1 000 - 3 000/mm3 Monocite 2 - 6% 100-600/mm3 Creşterea numărului de leucocite peste 9 000 - 10 000 se numeşte leucocitoză (sau hiperleucocitoză) iar scăderea sub 4 000 - 5 000, leucopenie. 10.1.3. LIMFOCITELE Şl PLASMOCITELE în trecut erau considerate două sisteme celulare distincte. Astăzi se ştie că sunt strâns înrudite, plasmocitele fiind ultima fază de specializare a unor limfocite. Plasmocitele, limfocitele şi macrofagele alcătuiesc sistemul imunologic. Deşi limfocitopoieza la adult are loc în splină şi ganglionii limfatici, rezervorul de celule stern se află tot în măduva osoasă. Organele limfatice se împart în centrale (timusul şi bursa epitelială) şi periferice (ganglioni limfatici, splină şi limfocitele circulante). Timusul, care joacă un rol capital în limfocitopoieza în timpul vieţii embrionare, îşi menţine importanţa şi în timpul vieţii adulte. După locul unde iau naştere, limfocitele se împart în limfocite T (timodepen-dente), localizate în zonele paracorticale din ganglionii limfatici şi pulpa albă splenică, cu rol în imunitatea celulară (hipersensibilitatea întârziată, imunitatea de transplant, reacţia grefă contra gazdă) şi limfocite B (bursodependente), localizate în centrii germinativi, care se transformă în plasmocite şi au deci rol în imunitatea umorală (plasmocitele secretă anticorpi, care sunt imunoglobuline). Convenţional, etapele de dezvoltare în seria limfatică sunt: limfoblast, prolimfocit, limfocit, mare, mijlociu şi mic, iar în seria plas-mocitară: plasmoblast, proplasmocit, plasmocit. Sistemul imunologic, format din limfocite, plasmocite şi macrofage apără organismul de agresiuni externe. Imunitatea este celulară - mediată de limfocite - şi umorală - mediată de plasmocite. Acestea din urmă secretă anticorpi, care sunt imunoglobuline (Ig.G, Ig.A, Ig.D, Ig.M, Ig.E). Pătrunderea în organism a unui antigen duce la încorporarea acestuia de către macrofage. Antigenul prelucrat de către macrofag sensibilizează fie plasmocitele, cu producere de imunoglobuline (imunitate umorală), fie limfocitele, cu declanşarea reacţiilor de imunitate celulară. Limfocitele circulante sunt în număr de 2 500/mm3. Creşterea limfocitelor (limfo-citoză) se întâlneşte în parotidita epidemică, varicelă, hepatita virală, tuşea convulsivă, neoplasme, limfoleucoză. Scăderea imunoglobulinelor (deficit imun) apare în boala Hod-gkin, sarcoidoză, mielomul multiplu, boala Waldenstr rn, leucemia limfocitară cronică. Sistemul imunologic deţine inventarul antigenic al ţesuturilor proprii. Dereglarea acestei funcţii duce la nerecunoaşterea antigenelor proprii de către sistemul imunologic; astfel apar autoanticorpii (anemia hemolitică autoimună, lupusul eritematos diseminat etc.). Etapele de dezvoltare în seria monocitară sunt: monoblast, promonocit, monocit şi macrofag. Locul de formare este măduva osoasă prin celule sterm. Nu există rezervor de monocite în măduvă. Durata de viaţă în sânge este de 32 de ore. Monocitele sunt celule imature, ele devenind mature în ţesuturi, unde poartă denumirea de macrofage. Deci, monocitele şi macrofagele sunt stadii funcţionale ale aceluiaşi tip de celulă. Macrofagele poartă diferite denumiri, după locul unde se găsesc: microglie, macrofag alveolar, splenic, celulă Kupffer, melanofag, osteoclast etc. Durata lor de viaţă este de câteva luni. Monofagele au trei funcţii importante: fagocitoza eritrocitelor lezate imunologic, componentă a sistemului imunologic şi rol în apărarea împotriva tuberculozei, brucelozei etc. Monocitele se găsesc în sânge în număr de 400/mm3. Monocitoza se întâlneşte în tuberculoză, bruceloză, febra tifoidă, endocardita lentă, iar scăderea numărului - în insuficienţele medulare. Macrofagele încărcate cu lipide joacă rol activ în ateroscleroză, hiperco- lesterolemie, boala Gaucher, histiocitoza X. 10.1.5. TROMBOCITELE Etapele de evoluţie a trombocitelor sunt: megacarioblast, promegacariocit, megacariocit granulat şi megacariocit trombocitogen. Trombocitele sunt fragmente granulate de megacariocite, iar viaţa lor durează 10 zile. Trombocitopoieza are loc în măduvă (celule stem) şi se află sub controlul trombocitopoietinei. 2/3 din trombocite se află în sânge şi 1/3 în splină. Trombocitele sunt mici celule anucleate, cu granulaţii şi echipamente enzimatic bogat. Ele joacă un rol important în hemostaza, protejează endoteliul vascular, formează cheagul alb primar, contribuie şi la coagularea plasmatică şi produc retracţia cheagului (trombostenina). Se găsesc în număr de aproximativ 250 000/mm3. Scăderea numărului apare în leziuni medulare, splenomegalii, factorii imunologici iar creşterea - în trombocitoze şi trombocitemie. Există şi alterări calitative ale trombocitelor (trom-bastenii). 10.1.6. HEMOSTAZA Şl COAGULAREA SÂNGELUI Hemostaza este mecanismul care permite oprirea hemoragiei în cazul unei leziuni vasculare. în hemostaza intervin 3 factori: vascular, trombocitar şi plasmatic (coagularea), într-un prim timp, sub influenţa serotoninei (factor vascular eliberat prin distrugerea trombocitelor), se produce vasoconstricţia capilară în zona traumatizată, ceea ce determină îngustarea plăgii vasculare. Intr-un al doilea timp (fig. 64), trombocitele aderă de suprafaţa lezată şi se aglutinează, formând trombul plachetar, Al treilea timp, care reprezintă şi etapa principală a hemostazei şi apare când trombocitele nu au reuşit să oprească hemoragia, este coagularea propriu-zisă. Coagularea este un fenomen complex, în care intervin un număr de treisprezece factori: I (fibrinogenul); II (protrombina); III (tromboplastină tisulară); IV (calciul); V (pro-accelerina); VI (accelerina); VII (proconvertina); VIII (factorul antihemofilic A; IX (factorul antihemofilic B); X (factorul Stuart-Prower); XI (globulina antihemofilică C); XII (factorul Hegemann); XIII (factorul stabilizator al fibrinei). în mecanismul coagulării se disting doi timpi esenţiali: formarea trombinei şi transformarea fibrinogenului în fibrină. Punctul-cheie este reprezentat de factorii X, V şi IV, asupra cărora acţionează două sisteme. Primul denumit intrinsec, porneşte de la factorul XII activat şi, prin transformări enzimatice, activează pe rând factorii XI, IX şi VIII, formând în final un complex, capabil să activeze factorii X şi V în prezenţa ionilor de calciu. Rezultatul este protrombinaza, care clivează molecula de protrombină, eliberând cea mai puternică enzimă a coagulării - trombină. în acelaşi sens acţionează şi sistemul extrinsec, în care tromboplastina tisulară joacă rolul cel mai important. Al doilea timp constă în transformarea fibrinogenului în fibrină. Fibrinogenul - globulină elaborată mai ales în ficat - se transformă, sub influenţa trombinei (enzimă proteolitică ce apare numai în cursul coagulării), în fibrină - stadiul final al coagulării. Sub influenţa trombosteninei trombocitare, după 2-3 ore, cheagul de fibrină se retracta. Este esenţial ca procesul de coagulare să rămână localizat. Există două mecanisme prin care eventualii activatori sunt eliminaţi din circulaţie: antitrombinele şi celulele macrofage, care îndepărtează compuşii intermediari. în final, cheagul de fibrină este lizat (distrus) de fibrinolizină (plasmină), proteinază care rezultă dintr-un precursor - plasminogenul (prifibrinolizina). între formarea şi distrugerea fibrinei există un echilibru dinamic; de asemenea şi între coagulare şi fibrinoliză. Dereglarea acestui sistem poate produce boli grave. Coagularea este inhibată de heparină şi derivaţii săi, care blochează transformarea protrombinei în trombină, şi de substanţele dicumarinice, care inhibă sinteza protrombinei. Antidotul heparinei este sulfatul de protamină. Tulburările coagulării constau în coagulări excesive (tromboze) sau insuficiente (diateze hemoragice). Acidul e-aminocaproic (EACA) este un agent antifibrinolitic. Pentru explorarea unei diateze hemoragice se practică următoarele examene: timpul de sângerare, care constă în provocarea unei mici hemoragii (de obicei prin înţeparea lobului urechii) şi măsurarea timpului până la oprirea acestuia; normal este sub 5 minute, creşterea înregistrându-se în trombopenii; fragilitatea capilară se cercetează prin compresiune cu ajutorul aparatului de tensiune arterială, aplicat deasupra plicii cotului şi menţinut 5 minute, la o presiune de 100 mm Hg; normal nu trebuie să apară decât câteva peteşii sub nivelul manşetei aparatului; reacţia cheagului, care se cercetează după 4 ore, este întârziată în bolile trombocitului (trombopenie, trombastenie); retracţia cheagului, care se cerceteazaă după 4 ore, este întârziată în bolile trombocitului (trombopenie, trom-bostenie); timpul de coagulare, care normal nu depăşeşte 6-l0 minute, fiind foarte prelungit în hemofilie; timpul de protrombină sau timpul Quick care constată în studierea coagulării plasmei oxalatate şi recalcifiate, în prezenţa unui exces de tromboplastină şi se exprimă în procente faţă de martor; normal este de 10 - 12 secunde 85 - 100%). Timpul Quick scade în hipoprotrombinemii şi constituie testul clasic în tratamentul anticoagulant cu derivaţi dicumarinici. 10.1.7. GRUPELE SANGUINE – HEMOLIZA Hematiile conţin substanţe numite aglutinogene, iar plasma substanţe numite agluti-nine, care sunt anticorpi naturali, denumiţi şi izoanticorpi. După repartiţia aglutinoge-nelor şi aglutininelor se deosebesc patru grupe sanguine. Grupa Aglutinogen Aglutinină Donează sânge Primeşte sânge de la 0 (I) - ab Toţi 0 A (II) A b Aşi AB Aşi 0 B (III) B a B şi AB B şi 0 AB (IV) AB - AB Toţi Cei din grupa 0 (I) se numesc donatori universali, iar cei din grupa AB (IV) primitori universali. în afara acestor antigene se mai cunoaşte şi factorul Rhesus, antigen care se găseşte la aproximativ 85% din oameni. Dacă nu se respectă grupele sanguine, în cursul transfuziilor pot apărea accidente de hemoliză, uneori mortale. Accidente hemolitice mai pot apărea şi la nou-născutul al cărui tată este Rh-pozitiv, şi mama Rh-negativă. Hemo-liza este însă şi un fenomen normal. Durata vieţii unei hematii fiind de 120 de zile, în fiecare zi se distruge aproximativ o sutime din numărul total al eritrocitelor, eliberându-se hemoglobina. în stările patologice, hemoliză se exagerează. Când hemoliză este brutală, apar anemii acute şi tubulonefrite acute; când este lentă, apar anemie şi icter: icter hemolitic sau anemie hemolitică. Diagnosticul de anemie hemolitică acută se bazează pe asocierea scăderii brutale a hematiilor cu hemoglobinurie şi tubulonefrită. Semnele de laborator ale hemolizei se grupează în două categorii: - unele sunt comune oricărei hemolize: hiperbilirubinemie indirectă, urobilinurie şi reticulocitoză, - altele sunt specifice unei forme. Astfel, în caz de fragilitate globulară scade rezistenţa osmotică a hematiilor; în caz de hemoliză prin substanţe plasmatice se pun în evidenţă în sânge hemolizine (testul Coombs pozitiv). Examenul clinic este foarte important în bolile sângelui şi ale organelor hematopo-ietice. Interogatoriul trebuie să precizeze profesia bolnavului (o intoxicaţie profesională poate fi cauza unei boli de sânge), medicamentele primite (Aminofenazona, Alindorul, Rheopyrinul, sulfamidele, Metiltiouracilul etc. deprimă măduva). Simptomele prezentate de bolnav sunt de asemenea utile stabilirii diagnosticului: astenia intensă sugerează o leucoză; slăbire exagerată, o neoplazie; hemoragiile, o anemie; hemoragiile care însoţesc o adenopatie, o leucoză acută. Paloarea evocă o anemie; hiper-coloraţie, o poliglobulie; elementele purpurice, diateza hemoragică. Adenopatia se întâlneşte frecvent în bolile sângelui (boala Hodgkin, leucoze, mononucleoze infecţioase), în cancer, sifilis, tuberculoză etc. Şi aspectul ganglionilor oferă informaţii: adenopatia tuberculoasă este moale, cea din boala Hodgkin este fermă şi de obicei unilaterală, în neo-plazii este dură iar în leucemia limfoidă bilaterală simetrică şi voluminoasă; adenopatia axilară se întâlneşte în procese inflamatorii ale membrului toracic, boala Hodgkin, neoplasme (bronşice la bărbat şi de sân la femeie); adenopatiile inghinale sunt uşor de recunoscut, fiind superficiale. După etiologie pot fi inflamatorii (pornind de la o inflamaţie a membrului pelvian, a organelor genitale sau a regiunii anale), tuberculoase, secundare unui cancer al rectului, veneriene etc. Adenopatiile generalizate se întâlnesc de obicei în boala Hodgkin (predomină în regiunea cervico-axilară), leucoză limfatică (simetrice şi voluminoase) şi boala Bril-Symmers. Splenomegalia (mărirea de volum a splinei) însoţeşte de asemenea numeroase boli de sânge şi boli ale sistemului reticulohistocitar. Diagnositcul bolilor sângelui şi ale organelor hematopoietice se bazează în mare măsură pe explorări de laborator: hemogramă, mielogramă, timp de sângerare şi de coagulare. Uneori sunt indispensabile însă şi alte examene: electroforeza, puncţia-biopsie ganglionară, puncţia splenică. 10.2. PATOLOGIA ERITROCITULUl 10.2.1. ANEMIILE Definiţie: anemiile sunt boli caracterizate prin scăderea hemoglobinei sau a numărului de hematii sub valori normale (4,5 milioane eritrocite cu 90% hemoglobina, la bărbaţi şi 4 milioane eritrocite cu 80% hemoglobina, la femei). Principala consecinţă a anemiei o constituie scăderea concentraţiei de oxigen în sânge. Deoarece organismul nu-şi reduce consumul de O2, scăderea O2 în sânge este compensată prin creşterea debitului cardiac şi a vitezei de circulaţie şi printr-o mai bună utilizare a sângelui de către ţesuturi. Compensarea poate fi suficientă în repaus, dar nu şi la efort. De aceea apar palpitaţii, tahicardie şi dispnee. Măduva hematopoietică este stimulată de anemie. Răspunsul măduvei constă în apariţia semnelor de regenerare (reticulocite în număr mare), cu condiţia să nu existe o carenţă de factori necesare hemotopoiezei (fier, vitamina B12). Anemii rezultă din ruperea echilibrului dintre distrugerea şi producerea eritrocitelor. Dezechilibrul poate apărea în condiţii foarte variate. Clasificarea anemiilor se poate face după diferite criterii. Unul dintre acestea este valoarea globulară. Anemia cu un indice de culoare în jurul lui 1 se numeşte normocromă; când indicele de culoare scade sub 0,8 se numeşte hipocromă, iar când depăşeşte 1,1 hipercromă. Anemiile normocrome se întâlnesc în hemoragiile acute şi sindroamele hemolitice, cele hipocrome în carenţe de fier, iar cele hipercrome, în carenţa factorului antipernicios (vitamina B12). După dimensiunea eritrocitului se deosebesc: anemii micro-citare (de obicei hipocrome), normocitare şi macrocitare (anemia pernicioasă). Cea mai raţională clasificare este cea patogenică. Aceasta grupează anemiile în anemii rezultate din distrugerea sau pierderea excesivă a eritrocitelor şi anemii rezultate din hiperfuncţia măduvei osoase. în prima categorie sunt cuprinse anemiile prin pierderi excesive de eritrocite (posthemoragică) sau datorite funcţiei excesive a macrofagelor (splenomegalie) şi anemiile hemolitice (cu defecte genetice sau dobândite). în a doua categorie intră: anemiile prin scăderea producţiei de eritrocite (anemiile megaloblastice, anemiile hipo-plazice şi anemiile mieloftizice) şi anemiile prin scăderea producţiei de hemoglobina (anemii hipocrome feriprive). Simptomatologia generală a anemiilor: în cazul anemiei acute predomină ameţelile, tulburările de vedere, dispneea, paloarea intensă, tahicardia, hipotensiunea arterială şi, uneori, lipotimia sau colapsul. în anemia cronică, pe primul plan se situează paloarea pielii şi a mucoaselor, vizibilă mai ales la palme, buze, unghii şi mucoasa bucală, tulburările nervoase, astenie, tulburări de memorie, ameţeli, cefalee, tendinţă la lipotimie, semnele cardiovasculare (palpitaţii, dureri precordiale, dispnee), tulburările digestive (anorexie, flatulenţă sau constipaţie), amenoreea şi tulburările menstruale la femeie. Examenul de laborator precizează gradul de scădere a eritrocitelor şi a hemoglobinei, valoarea globulară, anomaliile eritrocitelor etc. 10.2.1.1. ANEMIA POSTHEMORAGICĂ ACUTĂ Etiologie: este provocată de o abundentă hemoragie externă sau internă. Cauzele principale sunt hemoragiile traumatice şi hemoragiile medicale: diateze hemoragice, hemoragii digestive (melenă, hematemeză), genitale (în special la femei), uneori hemoptizii şi hematurii abundente şi excepţional, epistaxis. Simptomele care apar în primele ore nu se datoresc anemiei (care apare mai târziu), ci reducerii volumului de sânge circulant. Anemia apare când afluxul de lichide din ţesuturi trece în patul vascular pentru compensarea masei sanguine, diluând elementele figurate ale sângelui. Simptomatologie: în prima fază de scădere a masei sanguine, după o pierdere mare de sânge, bolnavul este palid, prezintă transpiraţii reci, puls mic şi frecvent, hipotensiune arterială, dispnee, nelinişte, senzaţie de sete, ameţeli. Dacă hemoragia continuă, se instalează colapsul vascular (oligurie, prăbuşire a tensiunii arteriale, cianoză, extremităţi reci), în faza de anemie apar semnele obişnuite (sindromul anemic). în prima fază, urmărirea pulsului şi a tensiunii arteriale este mai importantă decât numărul hematiilor şi determinarea hemoglobinei. în timpul hemoragiei examenele de laborator arată creşterea hematiilor, a hemoglobinei, hematocritului, leucocitoză şi trombocitoză. După câteva ore se produce afluxul de lichide tisulare în vase, ceea ce determină scăderea hemoglobinei şi a hematiilor. Anemia este normocromă şi reticulocitele cresc după primele 48 de ore. Criza reticulocitară anunţă instalarea fazei de reparaţie. Tratamentul anemiei acute urmăreşte oprirea hemoragiei prin hemostază chirurgicală şi combaterea stării de colaps. Pentru refacerea rapidă a masei sanguine, cel mai bun mijloc este transfuzia de sânge. Se administrează în medie 1 1 sânge: primii 500 ml rapid (15 minute), iar restul, în perfuzie obişnuită. Tratamentul se continuă cu administrarea de fier pe cale orală (sulfat feros, Tonofer) şi regim bogat în proteine şi vitamine. 10.2.1.2. ANEMIILE HEMOLITICE Definiţie: anemiile hemolitice sunt stări patologice în care distrugerea hematiilor depăşeşte capacitatea de regenerare medulară. Anemia apare atunci când durata medie de viaţă a hematiei scade sub 20 de zile, depăşind producerea medulară de hematii. Este cunoscut că durata medie de viaţă a unei hematii este de 120 de zile şi că măduva normală îşi poate mări debitul de formare a hematiilor de 5 - 6 ori. Anemia hemolitică va apărea deci când hemoliza depăşeşte de 6.ori debitul hematopoietic obişnuit. Clasificare: anemiile hemolitice se grupează în anemii hemolitice cu defect genetic eritrocitar, care pot fi datorite caracterului anormal al formei, hemoglobinei sau enzi-melor şi anemii hemolitice cu defect dobândit. 10.2.1.2.1. Anemii hemolitice cu defect genetic Anemia hemolitică sferocitară (icterul hemolitic congenital sau boala Minkowski-Chauffard) este o boală transmisă genetic, cu evoluţie cronică, care afectează egal ambele sexe. Hemoliza se datoreşte formei sferice a eritrocitelor care generează fragilitatea osmotică crescută, sechestrarea şi distrugerea prematură în splină. Primele semne apar din copilărie sub forma unor puseuri şi se caracterizează prin icter sau subicter, spleno-megalie şi anomalii constituţionale (craniu "în turn", lăţirea nasului - tip mongoloid). Starea generală este bună. Uneori, survin însă crize de deglobulizare, în cursul cărora apare tabloul hemolizei acute: vărsături, febră, dureri abdominale, tahicardie, splenome-galie, paloare. Tabloul sanguin prezintă anemie, rezistenţă globulară scăzută, microsfero-citoză (scade diametrul transversal şi hematia creşte în grosime). Numărul reticulocitelor este mult crescut. Hiperbilirubinemia indirectă, urobilinurie şi măduva sternală foarte activă completează tabloul de laborator. Boala- evoluează cronic, cu perioade de rernisi-une şi .agravare. Tratamentul de elecţie este splenectomia, care suprimă hemoliza, dar nu şi defectul eritrocitelor (fragilitatea membranei). Vârsta ideală a splenectomiei este de 10 - 12 ani. Formele severe necesită transfuzii de sânge. Dacă bolnavul are litiază biliară, aceasta întăreşte indicaţia pentru splenectomie. Se face îtnâi splenectomie şi apoi colecis-tectomie. Eliptocitoza sau ovalocitoza ereditară este tot o boală familială, care are la bază o anomalie a membranei eritrocitelor, cu apariţia unor eritrocite alungite. 90% din cazuri sunt asimptomatice. Splina poate fi uneori crescută; alteori apare şi sindromul hemolitic. Splenectomia produce remisiuni durabile. Hemoglobinopatiile sunt afecţiuni ereditare care au la bază deficienţa sintezei de Hb, consecinţă a unei anomalii genetice în formarea globinei. Hb adultă este înlocuită cu Hb" anormală. Dintre hemoglobinopatii, cele mai cunoscute sunt: - anemia cu hematii falciforme (drepanocitoza sau siclemia), caracterizată prin eritrocite în formă de seceră - anemie hemolitică cronică, cu puseuri acute, ocluzii vasculare 3 care pot simula un abdomen acut, litiază biliară, osteoporoză şi evoluţie cu sfârşit letal; - sindroamele talasemice (anemia mediteraneeană sau anemia Cooley), care apar în primele luni sau ani de viaţă şi evoluează cu anemie severă, hipocromă şi microcitară, hipersideremie, celule "în ţintă", semne de hemoliza, icter, splenomegalie marcată, deformarea scheletului, litiază biliara. Prognostioul este întunecat Transfuziile de masă eritro** citară, acidul folie şi splenectomia pot ameliora parţial boala. . Anemiile hemolitice prin deficienţe enzimatice apar în copilărie şi mu se însoţesc de modificări eritrocitare. Pot apărea crize hemolitice induse de medicamente (antimaiance, sulfainide, chinidină) sau de infecţii. Se tratează pin transfuzii de sânge şi splenectomie. Hemoliza este produsă de factori externi hematiei. Cauzele sunt foarte variate: boli infecţioase (malarie, pneumonie atipică, septicemii), factori toxici (benzen, anilină, arsen, fenilhidrazină), arsuri, factori imuni (autoanticorpi, izoanticorpi) etc. Cele mai frecvente sunt anemiile hemolitice imune. Când anticorpii sunt fixaţi pe hematii, sunt puşi în evidenţă prin testul Coombs direct; când sunt liberi în ser, prin testul Coombs indirect. Simptomele depind de intensitatea hemolizei. în formele acute şi în crizele acute de deglobulizare ale formelor cronice apar semne de hemoliza acută: frison, febră, cefalee, dureri abdominale, vărsături, uneori stare de şoc cu hemoglobinurie şi anurie (tubulo-nefrită). în fonnele cronice diagnosticul este sugerat de scăderea numărului de hematii şi a Hb, cu sferocitoză şi reticulocitoză, hiperbilirubinemie indirectă, urobilinurie, reticulo-citoză, hipersideremie, scaune hipercolorate, eritropoieză medulară foarte activă, spleno-megalie şi icter (pronunţat în crizele acute, discret în fazele cronice). Uneori, se adaugă leucopenie şi trobocitopenie. Anemiile hemolitice imune pot fi autoimune, deci cu autoanticorpi (activi la cald şi activi la rece), care reacţionează cu antigene de pe suprafaţa eritrocitelor proprii (test Coombs pozitiv direct); există şi anemii hemolitice în care hemoliza este datorită unor medicamente sau substanţe chimice. Anemiile hemolitice imune cu autoanticorpi activi la cald sunt idiopatice şi secundare (după boli limfoproliferative, boală lupică, infecţii etc.). Autoanticorpii sunt fixaţi pe suprafaţa eritrocitelor, dar sunt şi liberi în ser, dând testul Coombs direct şi indirect pozitiv. Apar mai frecvent la bătrâni. La unii bolnavi debutul acut este febril. Anemia este macro-citară cu ferocitoză reticulocitoză, leucocitoză, uneori icter, hemoglobinurie şi spleno-megalie. Anemiile hemolitice imune cu autoanticorpi activi la rece se prezintă sub două forme clinice: - boala glutininelor la rece este idiopatică sau asociată cu pneumonii virotice, mono-nucleoză infecţioasă, limfoame maligne. Caracteristică este aglutinarea eritrocitelor la rece, reversibilă la cald. Anemia este microsferocitară. în formele severe apar fenomene Raynaud şi ulceraţii necrotice la nivelul feţei sau al degetelor; - hemoglobinuria paroxistică la rece este de asemenea idiopatică sau secundară (asociată cu infecţii virale sau lues). Boala este rară, anticorpii se fixează pe hematie la rece iar hemoliza apare după ce temperatura a crescut. Tabloul clinic este caracterizat prin episoade de hemoliza masivă cu hemoglobinemie şi hemoglobinurie, urmate uneori de icter şi splenomegalie. Anemiile hemolitice imune dobândite, medicamentoase, se întâlnesc la bolnavii trataţi cu penicilină, chinină, chinidină, Alfametildopa. Tratamentul anemiilor imune se face cu corticosteroizi (tratament de elecţie), imuno-supresive (Imuran, Clorambucil, Endoxan), splenectomie în formele grave, transfuzii de sânge şi sistarea administrării medicamentului incriminat în producerea bolii. Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o anemie hemolitică cronică, dobândită, caracterizată prin crize de hemoliza acută cu hemoglobinurie, care apar noaptea în somn şi se datoresc fragilităţii eritrocitelor în mediul acid. Tabloul clinic este rareori dramatic, cu şoc hemolitic, cele mai multe cazuri fiind discrete. Pancitopenia este frecventă. Boala se datoreşte sensibilităţii neobişnuite a eritrocitelor la complement şi properdină. Tratamentul constă în transfuzii cu eritrocite spălate, feroterapie, corticoizi, anticoagulante, splenectomie. Anemia hemolitică posttransfuzională apare în transfuzii de grupă incompatibilă. Accidentele hemolitice posttransfuzionale, în funcţie de intensitatea hemolizei, evoluează în trei faze: faza.de şoc, faza de hemoliză cu icter şi hemoglobinurie şi faza de anurie (tubulonefrite), în care caz prognosticul este foarte grav. Accidentele posttransfuzionale se pot produce şi prin factori Rh. Mai frecvent aceştia intervin în boala hemolitică a nou-născutului, care este rezultatul unei incompatibilităţi Rh între mamă şi făt. De obicei, mama este Rh-negativă şi este imunizată de celulele Rh-pozitive ale fătului. Boala apare după ce mama a dus 2-3 sarcini aparent normale, în cursul cărora s-a sensibilizat. Clinic, boala se manifestă prin anemie de tip hemolitic, hiperplazie eritroblastică în măduvă, ficat şi splină, icter, cu hiperbilirubinemie indirectă, edeme şi hepatosplenomegalie. Tratamentul constă în profilaxie cu imunoglobuline umane specifice anti-D (Rho) şi exsanguinotransfuzie. Boala hemolitică acută febrilă (boala Lederer-Brill) nu are etiologie cunoscută. Se caracterizează prin anemie acută cu febră ridicată şi hemoliză severă, icter şi splenomegalie. Boala reacţionează uneori bine la transfuzii sanguine, cu eritrocite spălate, şi corticoterapie. 10.2.1.3. ANEMII PRIN TULBURĂRI ÎN SINTEZA HEMOGLOBINEI Hemoglobina, proteină complexă, ese alcătuită din globină (96%) şi hem (4%). Pentru sinteza Hb sunt indispensabili fierul, acizii aminaţi şi proteinele, unele vitamine (C, A, B2, B6, B12) şi acidul folie. Sinteza de Hb poate scădea în primul rând, din cauza diminuării fierului din organism, fie pentru că fierul în cantitate normală nu poate fi utilizat din cauza lipsie de proteine (necesare sintezei globinei), fie din cauza unor carenţe multiple (fier, hormoni, proteine). De obicei, aceste anemii sunt microcitare şi hipo-crome. Hipocromia apare atunci când concentraţia medie a Hb scade subt 30%. Marea majoritate a acestor anemii sunt feriprive. Pot apărea însă anemii cu tulburări în sinteza hemoglobinei şi în carenţe vitaminice (C, B6, PP), în blocarea sintezei de Hb (infecţii cronice, neoplasme, mixedem, azotemie cronică etc.). Anemia hipocromă feriprivă este o anemie cronică microcitară şi hipocromă datorită tulburării eritropoiezei prin lipsă de fier. Etiopatogenie: cantitatea normală de fier în organism este de 4 - 6 g şi este repartizată în hemoglobina, mioglobină, fier de rezervă şi fermenţi celulari. Necesităţile zilnice în fier ale organismului normal sunt de 1 mg la bărbat şi de 3 - 4 mg la femeie. Alimentele cele mai bogate în fier sunt carnea, măruntaiele, ficatul, zarzavaturile verzi, fructele uscate, care furnizează organismului fluenţa acidităţii sucului gastric şi în prezenţa vitaminei C. Fierul absorbit din alimente sau provenit din distrugerea hemoglobinei idin organism este depus în ţesuturi sub formă de fier de rezervă. Carenţa de fier care conduce la apariţia anemiei feriprive apare mai frecvent la femei decât la bărbaţi, deorece acestea au nevoie de mai mult fier pentru înlocuirea celui pierdut în timpul ciclului menstrual, gravidităţii şi alăptării. Cauzele principale ale anemiei feriprive sunt: aport insuficient de fier (alimentaţie săracă în fier), insuficienţa resorbţiei digestive (stomac rezecat, boli ale intestinului subţire, anaclorhidrie), pierderi crescute de fier (hemoragii cronice), nevoi crescute (sarcini repetate, alăptare, perioada de creştere), utilizarea insuficientă a fierului (infecţii cronice, tumori). Simptomatologie: tulburările care apar la orice vârstă, debutează insidios şi au o evoluţie prelungită. Unele simptome sunt caracteristice anemiei: paloarea cu tentă albă a tegumentelor şi mucoaselor, tulburări cardiorespriatorii (palpitaţii, tahicardie, dispnee), tulburări psihice (astenie, insomnie, tendinţă la lipotimie) etc. Alte simptome se datoresc scăderii fierului fermenţilor oxidanţi. Din această cauză apar tulburări trofice epiteliale: uscăciune şi friabilitate a pielii apariţia pe suprafaţa unghiilor a unor deformaţii de exca-vaţie sau aplatizări (koilonichie); părul este uscat şi cade uşor; apar ragade ale comisurii bucale, glosită cu atrofie papilară a limbii (arsuri în gură), modificări ale mucoasei eso-fagiene cu arsuri şi disfagie, leziuni de gastrită (inapetenţă, flatulenţă, dureri difuze abdominale) etc. Examenele de laborator evidenţiază scăderea numărului hematiilor şi a Hb sub valorile normale. Scăderea hemoglobinei depăşeşte însă scăderea numărului de hematii. Valoarea globulară este subunitară (hipocromie). Hematiile sunt palide, mici (microcitoză) şi deformate (poikilocitoză). Fierul seric este diminuat iar secreţia gastrică frecvent scăzută. LeucOcitele şi trombocitele sunt modificate. Formele clinice: a) Anemia posthemoragică cronică apare după hemoragii moderate, dar cronice, prelungite timp de luni sau ani, care epuizează rezervele de fier din organism. Cele mai importante cauze sunt hemoragiile mici digestive, uneori oculte (ulcer sau neoplasm gastric, hemoroizi, colită ulceroasă, hernie hiatală, paraziţi intestinali ca Ancylostoma duodenale, meno- sau metroragii, hematurii, hemoptizii, epistaxis etc.). b) Cloroza, boală foarte rară astăzi, caracterizată printr-o coloraţie palid-verzuie a tegumentelor, apare la tinerele fete în perioada de pubertate, datorită alimentaţiei iraţionale, cu aport insuficient de fier, lipsei de aer şi de mişcare şi pierderile de fier prin menstre. c) Anemia hipocromă esenţială (cloranemia achilică) se observă la femei între 30 şi 50 de ani, cu menoragii sau metroragii. Anemia este severă, hipoclorhidria sau aclorhidria constante iar tulburările trofice ale pielii şi mucoaselor, frecvente. Diagnosticul pozitiv se bazează pe prezenţa unei anemii hipocrome microcitare, cu tulburări trofice la nivelul pielii şi mucoaselor. Tratamentul anemiilor feriprive urmăreşte corectarea şi suprimarea cauzei anemiei şi corectarea lipsei de fier. Terapia prin fier (feroterapia) este fundamentală. în mod obişnuit se foloseşte terapia orală sub formă de fier feros (sulfat feros, gluconat feros, Tono-fer, Glubifer). Dozele pentru adult sunt de 3 - 6 tablete/zi; se administrează după mese sau în timpul lor. Controlul terapiei prin fier se face prin urmărirea hematocritului, Hn şi a reticulocitozei la intervale de 7 - 14 zile. Administrarea parenterală de fier are indicaţii limitate, prezentând unele riscuri şi se foloseşte când terapia per os este ineficace, când nevoile de fier sut mai mari sau înaintea unor intervenţii chirurgicale la bolnavi cu anemie. Cele mai utilizate preparate de fier destinate administrării parenterale sunt: fierul polimaltozat (i.m.) şi fierul zaharat (i.v.). în cazul anacidităţii se administrează concomitent şi HC1. în general este bine să se asocieze şi vitamina C (acid ascorbic). Regimul alimentar trebuie să fie bogat în fier şi variat. 10.2.1.4. ANEMII PRIN TULBURĂRI ALE SINTEZEI NUCLEOPROTEINELOR Pentru ca eritropoieza să decurgă în mod normal, este nevoie nu numai de materiale de construcţie (fier şi aminoacizi) ci şi de factori enzimatici care facilitează maturarea elementelor tinere medulare. Aceşti factori sunt cunoscuţi sub numele de principiu anti-anemic sau antipernicios. Principiul antianemic este format dintr-un factor extrinsec, care nu este altceva decât vitamina Bi2 şi un factor intrinsec, secretat de mucoasa gastrică. Vitamina B12 nu poate fi absorbită decât în prezenţa factorului intrinsec. Absorbţia are loc în porţiunea distală a intestinului subţire. în absenţa vitaminei B12 apar tulburări de sinteză a nucloproteinelor şi în special a acidului timonucleic (dezoxiribonucleic). în ceea ce priveşte hematopoieza, carenţa în vitamina B12 duce la înlocuirea seriei normoblastice normale cu seria megaloblastică anormala. Prin distragerea rapidă a eritrocitelor cresc bilirubinemia şi eliminarea bilirubinei prin materii fecale şi urină. Formarea de hemoglobină însă este mai puţin tulburată, aşa că Hb creşte în aparenţă, ceea ce duce la hiper-cromie cu indice de culoare crescut. De aceea, aceste anemii se mai numesc şi hipercro-me. Datorită prezenţei megaloblaştilor în sângele periferic, aceste anemii se mai numesc şi anemii megaloblastice. Tulburările metabolismului nucleoproteinelor nu interesează numai eritropoieza, ci toate celulele. Eritropoieza este mai afectată, pentru că regenerarea şi diferenţierea celulară sunt mai importante, necesitând mai mult acid timonucleic. Tulburarea interesează însă şi sinteza leucocitelor (cu apariţia de granulocite mari şi anormale), tegumentele, mucoasele gastrică, linguală, vaginală etc. Cele mai cunoscute anemii megaloblastice sunt: anemia pernicioasă sau anemia Biermer şi anemiile parabier-meriene sau anemiile megaloblastice simptomatice. 10.2.2.4.1. Anemia Biermer (pernicioasă) Definiţie: este o anemie cu etiologie necunoscută, caracterizată prin anemie hiper-cromă, megaloblastică, glosită, achilie, gastrică şi tulburări neurologice. Se întâlneşte mai frecvent la femei între 40 şi 55 de ani. Se datoreşte lipsei factorului intrinsec (defect biochimic cu caracter constituţional), care împiedică absorbţia vitaminei B12, conducând la tulburarea sintezei acizilor nucleici, cu apariţia seriei roşii anormale megaloblastice. Lipsa vitaminei B12 (factor antianemic) tulbură eritropoieza şi, în general, toate ţesuturile organismului. Simptomatologie: boala debutează insidios, cu tulburări digestive, care pot preceda cu ani de zile anemia. în perioada de stare apar trei grupe de simptome: anemice, digestive şi neurologice. Sindromul anemic se caracterizează prin paloare asociată cu uşor icter, de aspect gălbui ca paiul, dispnee, palpitaţii, astenie. Faţa este uneori infiltrată. La nivelul membrelor inferioare apar edeme, unghiile sunt adesea sfărâmicioase şi părul uscat. Subfebri-litatea prezentată de unii bolnavi este de origine metabolică şi dispare la câteva zile după administrarea vitaminei B12. Sindromul digestiv este constant. Apar semne de glosită, cu dureri şi arsuri spontane sau la contactul cu alimentele. Limba este roşie, uneori cu eroziuni pe vârf şi margini. Atrofia mucoasei gastrice duce la achilie gastrică. Anaclorhidria este rezistentă la hista-mină şi refractară la tratament. Anorexia - uneori electivă pentru carne -, vărsăturile şi diareea sunt manifestări comune. Tulburările nervoase sunt prezente adeseori. în formele uşoare, bolnavii se plâng de amorţeli, furnicături şi hipoestezie. In formele severe apar areflexia osteotendinoasă şi tulburările sensibilităţii profunde, care duc la tulburări de mers de tip tabetic, cu apariţia semnului Romberg. Examenul hematologic precizează diagonsticul. Anemia este severă (sub două milioane), hematiile sunt hipercrome (valoarea globulară depăşeşte de obicei 1,5) şi prezintă anomalii de formă (poikilocitoză) şi de coloraţie (policromatofilie). în sângele periferic apar macrocite, megalocite şi, mai rar, megaloblaşti. Trombopenia şi leucopenia cu polinucleare hipersegmentate sunt frecvente. Hiperbilirubinemia indirectă, hiperside-remia şi mielograma cu megaloblaşti în număr mare completează tabloul. Evoluţia este în prezent favorabilă. Sub influenţa vitaminei B12, anemia se repară în câteva săptămâni şi semnele clinice dispar progresiv. Semnele neurologice nu regresează complet întotdeauna, iar achilia gastrică nu este influenţată. Diagnosticul este evident în formele complete. Răspunsul favorabil la tratamentul cu vitamina B12, în special apariţia reticulocitozei, este patognomonică. Diagnosticul diferenţial febuie să elimine anemiile parebiermeriene şi cancerul gastric. Tratamentul specific constă în administrarea vitaminei B[2 pe cale i.m. (100 g zilnic, în prima săptămână, apoi 100 g de 3 ori pe săptămână, până la revenirea la normal a valorilor hematologice). Tratamentul se continuă cu aceeaşi doză la interval de 2 săptămâni, timp de 6 luni. Terapia de întreţinere se face cu 100 g pe lună, tot restul vieţii. Ameliorarea subiectivă este promptă. Reticulocitoza este indicatorul cel mai fidel al eficacităţii tratamentului. în cazul unor urgenţe chirurgicale se poate mări doza până la 1 OOOg vitamina B]2. în 3 - 4 săptămâni hematiile şi concentraţia Hb revin la normal, glo-sita dispare şi semnele neurologice sunt ameliorate. Achilia gastrică nu este însă influenţată. Pentru menţinerea rezultatelor, bolnavul trebuie să primească toată viaţa vitamină B12. Transfuzia de sânge este indicată în formele severe. Acidul clorhidric este administrat la bolnavii cu achilie gastrică. Tratamentul cu fier se administrează când apar semne de hipocromie, în special la femei. 10.2.2.4.2. Anemiile parabiermeriene Sunt anemii hipercrome macrocitare cu măduvă de tip megaloblastic, provocate de deficitul de vitamină BI2 sau acid folie, uneori asociate cu lipsă de fier. Aspectul hematologic este asemănător anemiei pernicioase, dar sindromul neurologic lipseşte iar achilia gastrică este inconstantă. Sindromul anemiei se poate vindeca spontan, când cauza dispare. Cele mai cunoscute anemii parabiermeriene sunt: anemia macrocitară din sarcină (apare în ultimul trimestru al sarcinii), anemia botriocefalică (consum crescut de vitamina B]2 de către parazit), anemia macrocitară din ciroze, hepatitele cronice, tulburările nutriţionale, sprue (sindrom de malabsorbţie provocat de flora intestinală anormală) şi afec-ţiunile maligne. 10.2.1.5. ANEMIILE AREGENERATIVE SAU APLASTICE Cuprind anemii de etiologie variată, al căror caracter comun este absenţa regenerării medulare, interesând mai ales seria roşie (anemie), dar şi seria albă (leucopenie) şi trom-bocitară (trombopnie). Când tulburarea interesează toate elementele măduvei, boala se numeşte aleucie hemoragică (datorită diatezei hemoragice provocate de trombopenie) sau panmieloftizie. In raport cu mecanismul de producere se deosebesc anemii prin hipoplazie sau aplazie medulară, provocate de lezarea măduvei osoase de către substanţe toxice endo-sau exogene (anemii mielotoxice) şi anemii prin invadarea măduvei hematopoietice de către procese metaplazice (leucoze) sau neoplazice. cauzele cele mai cunoscute sunt unele substanţe chimice (benzenul, citostaticele, Cloramfenicolul, Fenilbutazona, sulfamidele, Tolbutamidul, antitiroidienele de sinteză), radiaţiile ionizante, inhibitorii medulari (tumori maligne, infecţii cronice, insuficienţa renală cronică, mixedemul), procesele infiltrative medulare (leucoze, mielom, metastaze neoplazice, hipersplenismul). Debutul bolii este insidios. Clinic, sindromul anemic este cel obişnuit, dar paloarea este intensă. Când trombo-penia este pronunţată, sindromul hemoragie este prezent; când leucopenia este severă, apar manifestări infecţioase cu febră ridicată, anemia este accentuată (1 - 2 milioane), normo-cromă, reticulocitele scăzute sau absente. Leucopenia (sub 1 000 de leucocite), trombopenia (înjur de 100 000) şi mielograma, care arată o măduvă pustiită, completează tabloul hematologic. Tratamentul constă în înlăturarea factorului cauzal şi în transfuzii de sânge proaspăt. Se utilizează de preferinţă masă eritrocitară sau hematii spălate. în situaţii speciale corticosteroizii.pot fi utili. 10.3. PATOLOGIA GRANULOCITULUI 10.3.1. POLIGLOBULIILE (policitemiile) Poliglobuliile sunt boli caracterizate prin creşterea hematiilor şi a Hb în sângele periferic. Se deosebesc poliglobulii simptomatice şi poliglobulii primare. Poliglobuliile simptomatice sau secundare se datoresc unor cauze cunoscute. Unele sunt fiziologice: eritro-citoza nou-născutului, poliglobulia care apare la oamenii care trăiesc la altitudine. Altele sunt patologice şi apar în bolile cardiace congenitale, cu trecerea sângelui din cordul drept în cel stâng, în insuficienţa cardiacă cronică, bolile pulmonare cronice cu insuficienţă respiratorie, intoxicaţiile cu anilină în care se evidenţiază methemoglobinemia etc. în aceste boli, poliglobulia este un fenomen compensator, anoxia stimulând activitatea măduvei osoase. Poliglobulia primară (policythemia vera sau boala Vaquez) este o afecţiune mielo-proliferativă cronică (hemopatie malignă), mai frecventă la bărbaţi şi apare după 40 de ani. Debutul este progresiv, cu cefalee, ameţeli, prurit, vâjâieli în urechi, astenie, tulburări digestive (anorexie, greţuri, vărsături). Caracteristice sunt coloraţia roşie, cu caracter cia-notic, a tegumentelor şi a mucoaselor (în special extremităţile membrelor şi cavitatea bucală) şi pruritul (mai ales după baie caldă). Splenomegalia este constantă. Examenul hematologic arată creşterea numărului de hematii (peste 7 milioane), leucocite (15 000 -30 000) şi trombocite (peste 400 000). Bolnavii netrataţi mor în majoritate în primii 2 ani de la debut. în cursul bolii pot apărea însă complicaţii grave: tromboze arteriale sau ve-noase, hemoragii (epistaxix, hemoptizii, hemoragii digestive sau nervoase), hipertensiune arterială, ateroscleroză, litiază biliară. Adesea evoluează în final către o leucoză acută sau cronică. Tratamentul urmăreşte diminuarea masei sanguine prin sângerări repetate şi frânarea producţiei exagerate de hematii prin fosfor radioactiv şi citostatice (Mileran, Clo-rambucil, Endoxan). 10.3.2. AGRANULOCITOZA Definiţie: agranulocitoza este o afecţiune acută, gravă, caracterizată prin scăderea până la dispariţie a granulocitelor din sânge şi printr-o infecţie severă cu evoluţie rapidă. Boala apare mai frecvent la femei între 40 şi 60 de ani, în special după Aminofenazonă, Fenilbutazonă, fenotiazine, sulfamide, antitiroidiene, antidiabetice, Cloramfenicol, barbi-turice. Unele medicamente induc un debut brusc (Aminofenazonă), altele unul progresiv (antitiroidienele şi fenotiazinele); unele medicamente acţionează prin mecanism alergic (Aminofenazonă), altele printr-o acţiune toxică asupra măduvei (Clorpromazina). Simptomele se datoresc scăderii masive a leucocitelor din sângele periferic (sub 2 000/mm ), cu dispariţia aproape totală a granulocitelor. Absenţa granulocitelor privează organismul de unul dintre cele mai importante mijloace de apărare şi antrenează un sindrom infecţios cu debut brutal, caracterizat prin febră ridicată, frisoane, angină, sto-matită şi leziuni ulceronecrotice ale cavităţii bucale, faringelui, tubului digestiv, organelor genitale şi pielii. Bolnavii au disfagie şi disfonie, halenă rău mirositoare iar ganglionii regionali sunt uneori măriţi. în absenţa tratamentului antiinfecţios, evoluţia este progresivă, de obicei fatală prin complicaţiile care se instalează (septicemie, pneumonie). Tratamentul antiinfecţios actual a ameliorat mult prognosticul, boala evoluând spre vindecare. Există şi forme cronice sau recidivante, al căror prognostic este sever. Tratamentul se aplică de urgenţă şi constă în suprimarea medicamentelor suspectate, în inducerea afecţiunii, hemoculturi repetate urmate de antibiotice şi administrarea de antibiotice în doze masive. Transfuzia de sânge şi corticoterapia sunt uneori utile. Simptomatic, se combate febra, se rehidratează bolnavul şi se iau măsuri de igienă bucală ' şi cutanată. După vindecare, se previne bolnavul asupra necesităţii de a evita drogurile susceptibile de a provoca boala. 10.3.3. METAPLAZIA MIELOIDĂ CU MIELOSCLEROZĂ (M.M.M.) Este o boală mieloproliferativă caracterizată prin proliferarea simultană a hemato-poiezei intramedulare şi extramedulare (splină, ficat, ganglioni limfatici). Boala evoluează în două faze: prima - de hiperplazie medulară cu creşterea eritrocitelor, leucocitelor şi trombocitelor: a doua - de insuficienţă medulară, cu apariţia ţesutului fibros, îngustarea cavităţii medulare şi chiar formarea de os nou. Se constată splenomegalia enormă, osteo-scleroză, anemie relativă şi însoţită de poikilocitoză, leucocitoză moderată. Se descriu o formă primară, care apare la vârste mai tinere, şi o alta secundară (după benzen, raze Roentgen, tuberculoză, neoplasme, leucemii etc.), care apare la 50 - 60 de ani. Tratamentul se aplică numai în faza de insuficienţă medulară, transfuzii de eritrocite, corticos-teroizi şi androgeni în doză mare. 10.3.4. TROMBOCITEMIA HEMORAGICĂ Este o boală mieloproliferativă cronică rară, caracterizată printr-o producere anormală de megacariocite şi trombocite (2-4 milioane/mm ), însoţită de hemoragii, tromboze şi atrofie splenică. Leucocitoză este moderată (30 000 - 40 000/mm ), iar poliglobulia iniţială este urmată de anemie hipocromă progresivă. Se tratează cu Sarcolysine, Citosulfan şi fosfor radioactiv. 10.3.4. LEUCEMIA GRANULOCITARĂ CRONICĂ (L.G.C.) Definiţie: L.G.C. (mieloleucoza cronică, leucemia mieloidă cronică) este o boala mieloproliferativă cronică, caracterizată prin proliferarea excesivă a granulocitelor. Afecţiunea este generată de o tumoare cu deviere minimă. Sub influenţa unor factori etiologici necunoscuţi (benzen, radiaţii ionizante?), apare o anomalie cromozomială a celulelor stern din măduva osoasă, urmată de hiperplazie medulară globală (boală mieloproliferativă = panmielopatie: leucocitoză, poliglobulie, trombocitoză). Boala apare între 35 şi 45 de ani, mai frecvent la bărbaţi, şi poate fi identificată prin două anomalii caracteristice: cromozomul Philadelphia şi fosfataza alcalină leucocitară foarte scăzută. Simptome: debutează insidios, cu senzaţia de greutate în hipocondrul stâng (datorită splenomegaliei), pierdere ponderală, transpiraţii, febră (creşterea metabolismului). Semnul principal este splenomegalia (unii bolnavi o descoperă singuri), enormă, uneori ajungând până la creasta iliacă, producând fenomene de compresiune. De obicei nedureroasă, poate deveni dureroasă în cazul infarctului splenic. Infiltraţia leucemică interesează mai rar ficatul (hepatomegalie), ganglionii (adenopatii), rinichii. Prin acelaşi mecansim mai pot apărea hemoragii retiniene, surditate, leziuni nervoase, hemiplegii, priapism (tromboza corpilor cavernoşi), dureri osoase. Hiperuricemia este frecventă. Hiperplazia medulară interesează toate grupele celulare. Granulocitele sunt aproape normale ca funcţie, dar numărul lor este foarte mare (10 000 - 300 000/mm , chiar un milion); sunt prezente elementele tinere (mie-locite, metamielocite nesegmentate). Caracteristică este creşterea numerică a bazofilelor. De obicei trombocitele sunt în număr crescut, conducând la apariţia trombozelor. Forma aleu-cemică nu există, dar forma subleucemică (20 000 - 50 000/mm ) poate reprezenta debutul bolii. Evoluţie: aspectul prezentat evocă un ţesut mieloid, uşor anormal, o tumoare cu deviere minimă, dar care se poate transforma brusc sau progresiv (1-2 ani) în forma acută. Se înmulţesc granulocitele tinere, cresc mieloblaştii în sânge, se accentuează anemia, apar hemoragii datorită scăderii trombocitelor, se măresc ganglionii. Febra este semnul cel mai precoce de activizare. Tratament: principalele mijloace terapeutice sunt: radioterapia splenică şi chimiote-rapia cu Citosulfan (Mieleran). Tratamentul de elecţie este cu Citosulfan - tablete de 2 mg (4-8 mg/zi în tratament de atac şi 2 mg/zi sau mai puţin în tratamentul de întreţinere). Se corectează hiperuricemia prin hidratare, alcalinizarea urmilor. Allopurinol; în crizele de acutizare se obţin rezultate minime cu Prednison şi Vinkristină. 10.3.5. LEUCEMIA ACUTĂ Definiţie: leucemia acută (leucoza acută) este o boală neoplazică caracterizată prin pierderea capacităţii de diferenţiere şi maturaţie a celulelor hematopoietice, infiltraţia măduvei şi a altor organe cu aceste celule imature, nediferenţiate, insuficienţă medulară cu anemie, neutropenie şi trombocitopenie. Tabloul clinic este dominat de 3 sindroame: anemie (scăderea eritrocitelor), infecţios (scăderea granulocitelor) şi hemoragie (scăderea trombocitelor). Apare la orice vârstă, mai frecvent sub 25 de ani, în special la copii, dar şi la bătrâni. Celulele leucemice se dezvoltă progresiv pe seama celulelor normale pe care le înlocuiesc, trimit mesageri la distanţă, în diferite organe, iar când boala se manifestă clinic, este un neoplasm generalizat. Organismul suferă în special din cauza lipsei celulelor sanguine adulte, normale. Simptome: debutul aparent poate fi lent sau brusc. Când debutul este brusc, cu tablou de boală infecţioasă gravă, febră, astenie, paloare, manifestări hemoragice, acestea în realitate sunt numai deznodământul clinic, deoarece primele semne au apărut cu 1 - 2 luni înainte: episoade subfebrile, hemoragii gingivale, artralgii (simulând R.A.A.), astenie şi paloare. In perioada de stare apar: sindromul infecţios, cu febră ridicată, frisoane, alterare profundă a stării generale şi dureri osoase şi articulare spontane; sindromul anemic, cu paloare uneori impresionantă, astenie intensă şi dispnee; sindromul hemoragie, cu gingi-voragii, epistaxis, purpură, hemoragii subconjunctivale şi retiniene, metroragii, hemoragii meningiene sau cerebrale, hematurii, manifestări bucofaringiene ulceronecrotice (stomatite, gingivite, angine cu ulceraţii atone, lipsite de puroi), mai puţin frecvente astăzi din cauza tratamentului cu antibiotice. Splenomegalia este obişnuită, dar moderată, iar adenopatia se rezumă la o discretă creştere a ganglionilor cervicali şi submaxilari. Examenele de laborator pun în evidenţă scăderea severă a hematiilor (sub 2-3 milioane) şi a trombocitelor (sub 100 000/mm ) şi o creştere a leucocitelor între 15 000 şi 50 000 (de obicei neutropenie). Formula leucocitară prezintă celule foarte tinere într-o proporţie de 50 - 90% şi granulocite în număr foarte redus. Absenţa formelor de trecere dintre celulele tinere şi leucocitele adulte - care poartă denumirea de hiatus leucemie -este caracteristică. Evoluţia este în general rapidă. în mai puţin de 3 luni survine moartea. Sub influenţa tratamentului pot apărea remisiuni de câteva luni şi mai rar de câţiva ani. Diagnosticul este sugerat de sindromul acut infectios şi de manifestările hemoragice şi bucofaringiene şi este precizat de examenul hematologic. Tratamentul trebuie să fie precoce, intens şi continuu. Măsurile igieno-dietetice sunt obligatorii şi constau în repaus absolut la pat, igiena cavităţii bucale, alimentaţie adaptată stării generale. Tratamentele cele mai uzuale constau în: transfuzii sanguine, la nevoie exsanguinotransfuzii, corticoterapie, antibiotice, antifolice, antimetaboliţii. Medicaţia de bază, care a ameliorat şi prelungit durata vieţii acestor bolnavi, se reduce la citostatice şi corticosteroizi. în cazul unei anemii severe se recurge la perfuzii de sânge (100 - 250 ml la 1 - 3 zile), care uneori singure pot produce remisiuni. în cazul febrei ridicate şi stării generale alterate se administrează antibiotice şi corticosteroizi. Din nefericire, efectul corticoterapiei se epuizează repede. De aceea, după obţinerea unei remisiuni, se continuă tratamentul asociind corticosteroizii cu un citostatic. Deşi citostaticele dau rezultate remarcabile, ele antrenează adesea accidente cutanate, digestive şi hemoragice. în leuce-mia limfoblastică acută sunt active Prednisonul, Vinkristina, 6-Mercaptopurina, Methotrexatul, Rubidomicina şi asparaginaza, iar în leucemia mieloblastică acută, Citozinarabinozida, 6-Mercaptopurina, Methrotrexatul, Rubidomicina. De obicei se foloseşte asocierea a 2 - 3 sau 4 medicamente. 10.4. PATOLOGIA LIMFOCITULUI Şl PLASMOCITULUI 10.4.1. LIMFOAMELE MALIGNE Definiţie: boli neoplazice ale ţesutului limfatic, caracterizate prin proliferarea unor celule nediferenţiate, având ca manifestări clinice principale adenopatia şi splenomegalia. Conceptul de limfom malign cuprinde boli care în trecut aveau individualitate clinică: limfosarcomul, reticulosarcomul, tumoarea Burkitt, boala Brill-Symmers. Boala Hodgkin ocupă un loc aparte, deşi este tot un limfom malign. Există forme de trecere între limfoamele maligne limfocitare şi leucocemia limfoblastică acută şi leucemia limfocitară cronică. Există înrudiri între limfoamele maligne şi mielonul multiplu şi macroglobulinemia Waldenstrom. Forme clinice: a) Limfomul gigantofolicular (boala Brill-Symmers) se caracterizează prin adenopatii cervicale, inghinale sau axilare, nedureroase, mobile şi consistente şi uneori, splenomegalie. Debutul este insidios şi evoluţia cronică (5-l0 ani). Evoluează în timp către limfo- sau reticulosarcom, boala Hodgkin sau limfoleucoză. b) Limfosarcomul apare prin proliferarea neoplazică a ţesutului limfadenoid din ganglionii limfatici şi formaţiunile limfatice din mucoasa digestivă (gură, faringe, intestin). Se întâlnesc forme localizate şi generalizate (mai rare). Adenopatia este mai puţin dură şi imobilă decât în reticulosarcom. Poate ulcera tegumentele şi provoca tulburări prin com-presarea organelor vecine. Starea generală este alterată (febră, astenie, caşexie). Evoluţia este rapid letală (de la câteva spătămâni până la 1 - 2 ani). c) Reticulosarcomul este o afecţiune neoplazică, provocată de proliferarea celulelor histiocitare din ganglionii limfatici, măduvă, splină, tubul digestiv etc. Galnglionii sunt duri şi imobili iar splenomegalia prezentă ca şi în celelalte forme. Există forme localizate şi forme generalizate rare. Iniţial interesează un teritoriu limitat, dar ulterior se extinde. Prognosticul este letal, iar evoluţia rapidă. Tratamentul este individualizat în funcţie de stadiile clinice, similare celor ale bolii Hodgkin: I (localizat), II (regional), III (generalizat limfatic), IV (generalizat limfatic şi visceral). Boala este potenţial reversibilă în stadiile I şi II şi ireversibilă în stadiile II şi IV. în stadiul I şi parţial în II se pot încerca exereze; în stadiile I, II şi parţial III - radioterapie în doze de 4 500 - 5 000 R (sau izotopi radioactivi), urmată de cură de întreţinere cu chimioterapie; în stadiile III şi IV, chimioterapia este singurul tratament. De obicei medicamentele se asociază după formule: fie nitrogen-muştar + Vinkristină + Natulan + Prednison: fie Ciclofosfamidă + Vinkristină + Prednison. 10.4.1.1. BOALA HODGKIN Definiţie: cunoscută şi sub denumirea de limfogranulomatoză malignă, este un lim-fom malign, boala fiind caracterizată prin prezenţa unor celule maligne specifice (celule Reed-Sternberg) şi prin adenopatii superficiale şi profunde, splenomegalie, febră şi pru-rit. Apare de obicei între 20 şi 40 de ani, în special la bărbaţi. Etiologia este necunoscută, teoria neoplazică sau cea virotică nefiind demonstrate. Astăzi stadializarea bolii în paragranulom, granuîom şi sarcom nu mai este acceptată. în funcţie de evoluţie, după modelul prezentat la "Limfoame maligne" boala are 4 stadii. Pe măsură ce progresează, numărul limfocitelor scade iar cel al celulelor Reed-Sternberg creşte. Debutul bolii este aproape unicentric, progresând mult timp din aproape în aproape, ordonat, în interiorul ţesutului limfatic. Invazia vasculară indică răspândirea dezordonată a celulelor Reed-Sternberg. Simptome: debutul este insidios, primele semne constând într-o adenopatie superficială, de obicei laterocervicală, axilară sau inghinală; mai rar se semnalează o adenopatie mediastinală sau retroperitoneală. Febra şi pruritul sunt frecvent semne de debut. în perioada de stare, tabloul clinic este dominat de adenopatie şi splenomegalie, dar boala Hodgkin nu cruţă nici un ţesut sau organ, putând apărea manifestări cutanate (prurit, leziuni de grataj, infiltraţii cutanate, pigmentaţie brună a tegumentelor), osoase, nervoase (tulburări medulare cu paraplegii), pleuropulmonare (pleurezii, diseminări tumorale pulmonare), digestive etc. Adenopatia este de obicei superficială, iniţial cervicală, mai târziu cu ganglioni duri, nedureroşi, inegali ca mărime. Adenopatia mediastinală este frecventă şi se manifestă clinic prin semne de compresiune mediastinală. Splenomegalia este moderată, nedureroasă, consistentă. Febra - semn aproape constant, de obicei neregulată, alteori de tip ondulant - completează tabloul clinic. Intoleranţa la alcool nu pare specifică bolii. Examenele de laborator arată anemie microcitară hipocromă sau hemo-litică, leucocitoză cu neutrofilie, eozinofilie, monocitoză şi limfopenie. V.S.H. şi fibrino-genul sunt frecvent crescute, iar albuminele scăzute. Biopsia ganglionară precizează diagnosticul, evidenţiind celulele gigante Steinberg. Evoluţia este caracterizată prin alternarea puseurilor evolutive cu perioade de remisiune. Remisiunile pot fi spontane, dar mai ales terapeutice şi durează în medie câteva luni. Cu timpul remisiunile devin mai scurte şi incomplete. în cursul bolii apar mai frecvent următoarele complicaţii: infecţii severe (bacteriene, virale, tuberculoase), insuficienţă hepatică. Anemia, leucopenia şi trombocitopenia sunt obişnuit prezentate în stadiile tardive. Anergia la tuberculină şi susceptibilitatea crescută la infecţii sugerează că boala Hodgkin se însoţeşte de deficite imune. Durata medie de viaţă este de 3 - 4 ani. Există şi cazuri vindecate, care infirmă concepţia clasică potrivit căreia boala este inevitabil fatală. Tratamentul este cel prezentat la "Limfoamele maligne". 10.4.1.2. LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA Definiţie: este o boală a ţesutului limfatic, caracterizată prin acumularea de limfocite mici, incompetente imunologic, adenopatii bilaterale şi simetrice şi splenomegalie. Apar de obicei după 50 de ani şi este de două ori mai frecventă la bărbaţi decât la femei, fiindu-i specifică proliferarea excesivă a limfocitelor mici, areactive, care invadează toate regiunile disponibile. Astfel, apar cele două manifestări principale: infiltrarea organelor (adenopatii, splenomegalie, insuficienţă medulară etc.) şi tulburări imunologice. Simptome: debutul este lent, insidios. Atrage atenţia asupra bolii *fie afectarea stării generale, cu astenie, anorexie şi pierdere în greutate, fie prezenţa adenopatiilor. Adeno-patiile - de obicei superficiale - reprezintă semnul cel mai frecvent al bolii. Ganglionii cervicali, axilari şi inghinali - prinşi în ordinea menţionată - sunt mobili, moi, nedureroşi. Adenopatiile profunde, mediastinale şi mezenterice, produc rare fenomene de compresiune. Splenomegalia poate fi moderată sau enormă (infarcte splenice, hemoragii, perisplenite), caz în care se însoţeşte de hipersplenism. Hepatomegalia moderată (uneori cu icter şi ascită), infiltrarea glandelor salivare şi lacrimale (sindrom Mickulicz), a pielii (eritrodermie generalizată - cu aspect de "om roşu") şi hipertrofia amigdalelor sunt semne constante. Prin înlocuirea celulelor hematopoietice din măduvă de către celulele leuce-mice apare insuficienţa medulară, cu anemie, trombopenie şi neutropenie. Examenul sângelui arată 100 000 - 200 000/mm3 leucocite, cu predominanţa limfocitelor (80 - 90%), anemie, trombopenie şi neutropenie. Mielograma confirmă diagnosticul. Limfocitele mici sunt nefuncţionale, nu produc anticorpi (imunoglobuline), fiind incompetente imunologic. Aceasta explică şi creşterea susceptibilităţii la infecţii. Evoluţia este lent-pro-gresivă. Remisiunile terapeutice sunt frecvente. Există forme de boală agresive (supravieţuiri de 2 - 3 ani) şi forme neagresive (supravieţuiri de 10 - 20 de ani). Cauzele cele mai frecvente de deces sunt anemia hemolitică autoimună, infecţii şi caşexia. Tratament: bolnavii asimptomatici nu fac tratament. Când apare insuficienţa medulară se începe tratamentul cu Prednison şi se continuă cu Clorambucil (Leukeran, Cloraminofen) şi mai rar cu Endoxan. Splenomegalia tumorală, adenopatiile dureroase şi unele infiltraţii localizate beneficiază de radioterapie. Deficitul imunologic se tratează cu g-globuline şi antibiotice. 10.4.1.3. MIELOMUL MULTIPLU Este o boală neoplazică a ţesutului sanguin, caracterizată prin proliferarea malignă a plasmocitelor şi producerea unei cantităţi anormale de imunoglobuline. Iniţial, boala poate debuta sub forma unui plasmocitom solitar, pentru ca mai târziu, să evolueze fie către tumori multiple (mielom multiplu), fie către plasmocitoza malignă difuză sau chiar către leucemii cu plasmocite. Proliferarea plasmocitelor anormale conduce la infiltraţii în oase şi viscere şi la hiperproducţia de anomalii proteice, responsabile de aproape toate semnele bolii. Infiltraţiile osoase produc insuficienţă medulară, cu anemie (paloare), trombopenie (hemoragii), neutropenie (infecţii) şi leziuni de liză osoasă, cu dureri şi tumefacţii osoase, fracturi sau paraplegii. Infiltraţia viscerelor realizează hepatospleno-megaîii şi tumori în diferite organe. Anomaliile proteice sunt responsabile de hiperglo-bulinemia anormală, creşterea V.S.H., proteinurie (cu proteine anormale - Bence-Jones), insuficienţa renală, tendinţa la infecţii, sindroamele hemoragice, amiloidoză, hipersplenism. Tratamentul constă în exereze chirurgicale, radioterapie, corticoterapie şi chimioterapie cu Melfa'.an şi Ciclofosfamidă. 10.4.1.4. MACROGLOBULINEMIA WALDENSTROM Este o boală neoplazică a ţesutului sanguin, caracterizată prin proliferarea malignă de celule limfoplasmocitare, cu secreţie crescută de macroglobuline (globuline anormale). Aceste fenomene conduc la infiltraţia ţesutului şi organelor (adenopatii, splenomegalie, hepatomegalie, tumori salivare - amigdaliene, digestive, pulmonare, pleurale, neurologice, insuficienţă medulară etc.). Macroglobulinele în exces sunt responsabile de creşterea V.S.H. şi a vâscozităţii sângelui, cu formarea rulourilor eritrocitare, sângerări anormale, sensibilitate la frig, hipersplenism, depuneri de amiloid. Tratamentul constă în. plasmafereze repetate, chimioterapie (Clorambucil, Endoxan, Melfalan), corticoterapie, Penicilină, transfuzii. 10.4.1.5. LUPUSUL ERITEMATOS DISEMINAT Este o boală de colagen, de etiologie necunoscută, cu patogenie imunologică complexă, tablou clinic polimorf şi evoluţie prelungită, apărând îndeosebi la femei tinere. Se caracterizează prin numeroşi autoanticorpi, cu acţiune antinucleoproteinică, care produc leziuni difuze degenerative în structura nucleilor celulari şi în ţesutul conjunctivo-vas-cular. Mecansimele imunologice sunt evidente la nivelul sângelui (anticorpi anti-eri-trocite, anti-leucocite, anti-trombocite, antivasculari) şi rinichiului. Este posibil ca boala să rezulte din interacţiunea unor factori constituţionali cu factori de mediu: medicamente (hidralazine, Penicilină, Tetraciclină, sulfamide, Metildopa), lumină solară, raze ultraviolete, Rontgen, infecţii alergice. Forma acută debutează brusc prin febră, erupţie "în fluture", adenopatie generalizată, manifestări pulmonare, cardiace, hepato-splenomegalie, nefrită şi are evoluţie fatală (în câteva săptămâni). Forma cronică debutează insidios. Pentru susţinerea diagnosticului sunt necesare: criteriul obligatoriu (V.S.H. crescută) + 3 criterii majore (erupţii cutanate "în fluture" la nivelul fesei, leuco-penie sub 4000 de elemente / mm , prezenţa factorului L.E. seric) sau criteriul obligatoriu + 2 criterii majore sau 2 criterii minore (artralgii, serozite, febră 37°, modificări ale F.O., retiniene, proteinurie, anticorpi antinucleari). Dintre manifestările cutanate, caracteristic este eritemul feţei "în fluture"; dintre cele articulare sunt semnificative poliartrita subacută, iar dintre cele hematologice - anemia, leucopenia, trombocitopenia. Adenopatiile, splenomegalia şi tulburările renale, cardiace, digestive, neurologice completează tabloul clinic. Creşterea V.S.H., hipergamaglobu-linemia, celulele L.E., anticorpii antinucleari conturează diagnosticul. Tratamentul constă în corticoterapia precoce (în doze mari), antipaludice de sinteză şi imunosupresive (Imu-ran, Endoxan, Clorambucil). 10.5. PATOLOGIA MONOCITELOR Şl MACROFAGELOR 10.5.1. HISTIOCITOZA X Histiocitoza X este o boală complexă, caracterizată prin proliferarea histiocitelor cu capacitatea macrofagică. Există forme localizate şi forme diseminate. Forma localizată este eea mai frecventă. Apare la orice vârstă şi se însoţeşte de localizări osoase (dureri, tumefacţii, rar fracturi), viscerale - pulmonare, ganglionare, hepatice. Forma diseminată poate fi acută, cu febră, dispnee, erupţii cutanate şi localizări viscerale multiple, sau cronică, caracterizată prin triada: exoftalmie + diabet insipid + leziuni osteolitice craniene. 530 MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ Substratul anatomopatologic este granulomul eozinofilic. Tratamentul constă în chiuretaje chirurgicale, radioterapie, corticoterapie şi chimioterapie. 10.5.2. BOALA GAUCHER Boala'Gaucher este o lipoidoză familială, de natură enzimatică, caracterizată prin acumularea substanţei lipoidice în macrofagele din splină, ficat, măduva osoasă, sistemul nervos. Macrofagele, denumite celule spumoase, prin aglomerare, generează insuficienţă medulară (pancitopenie), splenomegalie enormă, cu manifestări de hipersplenism şi leziuni osoase. în primii doi ani apar complicaţii infecţioase, anemice şi hemoragice. 10.5.3. BOALA NIEMANN-PICK Această afecţiune este tot o lipoidoză familială, de natură enzimatică, cu acumularea substanţei lipoidice în macrofagele din splină, ficat, măduva osoasă, ganglioni, sistemul nervos central. Celulele Niemann-Pick se aseamănă cu celulele Gaucher. Boala este foarte rară şi se caracterizează prin hepatosplenomegalie, adenopatii, tulburări oculare, neurologice (orbire, surditate), pancitopenie (anemie, trombocitopenie) şi leucocitoză moderată. 10.6. SINDROAMELE HEMORAGICE Definiţie: prin sindroame hemoragice se înţeleg stările patologice caracterizate prin tendinţa la hemoragii cutanate ale mucoaselor sau ţesuturilor şi care apar în cursul alterării mecanismului normal al hemostazei. Este cunoscut faptul că hemostaza este un proces complex, în care intervin factorii vascular, trombocitar şi factorii plasmatici de coagulare. In raport cu tulburarea predominantă, sindroamele hemoragice se grupează în: - sindroame hemoragice prin tulburări vasculare (vasopatii); - sindroame hemoragice prin tulburări trombocitare (trombopatii); - sindroame hemoragice prin tulburări de coagulare (coagulopatii). Rareori sindroamele hemoragice constituie rezultatul tulburării activităţii unui singur factor, de obicei intervenind mai mulţi. Vasopatiile şi trombopatiile poartă şi denumirea de purpure; primele - purpure vasculare; celelalte - purpure trombocitare. 10.6.1. SINDROAME HEMORAGICE PRIN TULBURĂRI ALE PERETELUI VASCULAR Bolile hemoragice din această categorie se mai numesc şi purpure vasculare şi se da-toresc creşterii permeabilităţii sau fragilităţii vasculare, datorită acţiunii unor factori toxici carenţiali, alergici sau congenitali. Hemoragiile cutanate se caracterizează prin pe-teşii (pete roşii punctiforme care nu dispar la presiune), echimoze (pete mari de culoare albastră sau violacee), hemoragii mucoase (epistaxis, gingivoragii) şi viscerale (hemoragii digestive, hematurii). Testul Rumpel-Leed (semnul "garoului") este aproape întotdeauna pozitiv. Timpul de sângerare este prelungit numai în formele severe. Principalele forme clinice sunt următoarele: 10.6.1.1. PURPURA ALERGICĂ (purpura Schonlein-Henoch sau purpura reumatismală) Este cel mai frecvent tip de purpură. Apare la copii şi la tineri şi se asociază adesea cu alte fenomene alergice (urticarie, eritem, dureri articulare). Boala se datoreşte unui factor alergic - în principal bacterian (infecţii streptococice), în secundar medicamentos sau alimentar. Patogenia alergică este sugerată de perioada de latenţă (1-3 săptămâni) dintre infecţia streptococică iniţială şi apariţia purpurei. Este deci o vasculită de origine imună, conflictul antigen - anticorp având loc la nivelul peretelui vascular. în forma acută - mai frecventă la copii - semnele de boală apar la 2 - 3 săptămâni după o infecţie faringiană, cu febrăj purpură, hematurie, dureri articulare şi abdominale. în forma cronică - mai frecventă la adulţi - se întâlnesc infecţii cronice (bronşită, prostatită, tuberculoză pulmonară) şi purpură care se repetă. Cu timpul, tabloul clinic se aseamănă cu cel din lupusul eritematos diseminat. Simptomatologia generală constă în asocierea unei erupţii purpurice (peteşii), localizată în special la membrele inferioare şi cu deosebire în jurul genunchilor cu dureri şi tumefacţii articulare şi dureri abdominale, vărsături, colici şi chiar hemoragii intestinale. Boala debutează cu semne infecţioase (febră, oboseală, astenie). De obicei lipsesc echimozele şi hemoragiile. în forma obişnuită (purpura reumatismală Schonlein) sunt prezente manifestările articulare şi purpurice însoţite de febră. Sindromul abdominal se întâlneşte numai în forma clinică descrisă de Henoch. Examenul de laborator arată în urină hematurie şi în sânge eozinofilie. "Semnul garoului" este uneori pozitiv, V.S.H. este crescută iar trombocitele sunt normale. Evoluţia este în general benignă, deşi uneori mai pot apărea complicaţii grave, ca ocluzia intestinală sau hemoragia gastrointestinală. Boala durează 8-l0 zile, dar recidivele sunt frecvente, mai ales dacă la primul puseu bolnavul nu a respectat repausul la pat. Tratamentul constă în repaus la pat, administrarea antibioticelor adecvate infecţiei iniţiale, cure scurte de Prednison (1 mg/kilocorp), terapie simtomatică (transfuzii, sedative) imunosupresive (Imuran, Endoxan); în formele rezistente se procedează la asanarea infecţiilor de focar, identificarea alergenului şi eliminarea lui. 10.6.1.2. PURPURELE CONGENITALE Cea mai cunoscută este boala Rendu-Osler, numită şi telangiectazia hemoragică ereditară, deoarece boala este congenitală. Primele manifestări se ivesc încă din tinereţe, sub formă de epistaxisuri rebele şi mai rar sub formă de hematurii, hemoptizii sau melene. Hemoragiile apar, mai ales, la nivelul mucoasei nazale sau bucale, punctul de plecare constituindu-l mici formaţiuni vasculare cu caracter anevrismal. Tratamentul constă în administrarea vitaminelor C şi P în doze mari, hemostază bucală, cauterizări cu nitrat de argint. Anemia se tratează prin administrarea de fier. Profilaxia constă în evitarea traumatismelor. 10.6.1.3. PURPURELE VASCULARE SIMPTOMATICE în această grupă sunt cuprinse purpurele vasculare secundare unor cauze: Purpura carenţială poate apărea în avitaminozele P, E, dar mai ales C. Avitaminoza C sau scorbutul se caracterizează prin tumefieri şi hemoragii gingivale, hemoragii mucoase şi hemoragii cutanate sub forma unor echimoze la nivelul regiunii poplitee. Boala este foarte rară. Pot apărea însă semne de hipovitaminoză uneori în cursul sarcinii şi al perioadei de alăptare, în anaciditatea gastrică şi enteritele cronice. Se manifestă prin astenie pronunţată, epiastralgii şi discrete hemoragii gingivale, mai ales primăvara. Tratamentul constă în administrarea unor doze mari de vitamină C şi într-un regim bogat în această vitamină. Purpura endocrină poate apărea în, stări de hiperfoliculinie, în timpul tratamentelor cu cantităţi mari de estrogeni şi în hipersplenism. Purpurele infecţioase se datoresc fragilităţii vasculare, prin atingerea endoteliului vascular. Originea infecţiilor este evidenţiată de febra ridicată şi starea generală alterată. Apar mai frecvent în septicemia meningococică, streptococică, endocardita lentă, febra tifoidă, scarlatina. Tratamentul este etiologic. O formă specială este sindromul Waterhouse-Friderichsen, care apare de obicei la copii, cu stare generală foarte gravă, leziuni cutanate de tip echimotic şi tablou de insuficienţă suprarenală acută. Tratamentul constă în administrarea de antibiotice şi corticoizi.- Purpure toxice apar în special ca urmare a administrării unor medicamente (mercur, arsenic, sulfamide, săruri de aur, chinină) sau în unele boli cronice: insuficienţă hepatică ,uremie cronică. Unii autori consideră purpurele prin bismut, aur şi sulfamide ca fiind de natură alergică. Tot cu acţiune toxico-capilară acţionează şi unii agenţi fizici ca: frigul, căldura, razele ultraviolete. Purpurele disglobulinemice se caracterizează prin modificări calitative sau cantitative ale proteinelor sanguine. Cele mai întâlnite sunt: purpura hiperglobulmemică Waldestrom (creşterea g-globulinelor), purpura macroglobulinemică şi crioglobulinemică. Ultimele două sunt datorite modificărilor de structură a proteinelor sanguine. Tulburarea apare în reticu-loze maligne, ciroze hepatice, colagenoze etc. Tulburările sunt de natură imunologică şi se tratează prin corticoterapie şi imunosupresive. Purpura senilă apare la oameni în vârstă, sub forma unor peteşii la extremităţile inferioare, şi este datorită fragilităţii şi permeabilităţii capilare crescute. 10.6.2. SINDROAME HEMORAGICE PRIN TULBURĂRI TROMBOCITARE Tulburările trombocitare care pot duce la sindroame hemoragice constau fie în scăderea numărului trombocitelor (trombocitopenie sau purpură trombocitopenică), fie în insuficienţa funcţională a trombocitelor (trombopatii). Trombopatiile sunt sindroame hemoragice asemănătoare trombocitopeniilor, dar în care numărul trombocitelor este normal. Cea mai cunoscută este trombastenia hemora-gică - boală congenitală care apare la copiii cu antecedente familiale hemoragice. Se deosebeşte de purpura trombocito-penică prin numărul normal al trombocitelor. Sângerările apar din copilărie, timpul de sângerare şi cel de coagulare înregistrând valori normale. Retracţia cheagului este însă întârziată, defectul constând în insuficienţa funcţională a trombocitelor. 10.6.2.1. PURPURELE TROMBOCITOPENICE Purpura trombocitopenică idiopatică (boala WerlhoJ) este un sindrom hemoragie caracterizat pirn scăderea numărului trombocitelor, prin creşterea celui al megacario-citelor în măduva osoasă, scurtarea duratei de viaţă a trombocitelor şi patogenia imunologică. Durata de viaţă scăzută a trombocitelor este urmarea unui mecanism autoimun (factor antitrombocitar, prezent în sânge). Există forme idiopatice fără o cauză evidentă şi forme secundare. Acestea din urmă survin în decursul uneia dintre următoarele boli: virale, posttransfuzionale, lupus eritematos diseminat, limfoame maligne sau al administrării unor medicamente (Chinină, Chinidină, Digi-toxină, derivaţi de clorotiazidă, Nitroglicerină, Metilodpa, Meprobamat, Fenilbutazonă, sulfamide, săruri de aur, Rifampicină, antihistaminice). Formele idiopatice sunt rare, cele secundare frecvente iar mecanismul este imunologic. Patogenia este probabil imunologică (fig. 67), având la bază un mecanism de autoagresiune, cu distrugerea trom-bocitelor intrasplenic, datorită autoanticorpilor antitrombocitari. Trombocitoliza are deci sediul principal în splină. Boala se întâlneşte la copii mari şi la tineri şi este rară peste 40 de ani. Se caracterizează prin peteşii şi echjmoze cutanate la nivelul membrelor inferioare şi a trunchiului, provocate de traumatisme minime. Dintre hemoragiile mucoaselor, cele mai frecvente sunt sângerările gin-givale, hemoragiile uro-genitale şi cele care afectează sistemul nervos central. Splenomegalia este inconstantă, în general moderată. Examenele de laborator evidenţiază trombocitopenia - uneori severă -, alungirea timpului de sângerare, "semnul garouîui" pozitiv, retractilitatea cheagului întârziată sau absentă, timpul de coagulare normal. Cazurile cu trombocite peste 50 000/mmJ nu prezintă sângerări spontane, dar cele care au sub 20 000/mm prezintă manifestări hemoragice severe. Anemia posthemoragică este frecventă în aceste cazuri. Numărul leucocitelor creşte în cursul puseurilor acute. Boala poate evolua acut sau cronic. Forma acută (mai rară) este întâlnită la copii, debutează brusc, uneori după o infecţie. Forma cronică este cea mai frecventă. Apare la adulţi, evoluează cu perioade de remisiune şi agravare. Un număr apreciabil de cazuri se vindecă spontant. Complicaţia cea mai gravă este hemoragia la niveiul sistemului nervos central. Tratamentul constă în: transfuzii de sânge, în cazul hemoragiilor abundente, corticoterapie (Prednison 60 - 100 mg/zi), în formele mai severe, şi splenectomie în cazurile extreme (bolnavi la care tratamentul nu a dat rezultate). Agenţii imunosupresivi dau rezultate în unele cazuri. în formele secundare este obligatorie înlăturarea cauzei. Purpura trombocitopenica tronbohemolitica este o boală rară, caracterizată prin purpură trombocitopenica, tromboze ale vaselor sanguine mici, anemie hemolitică, semne neurologice, febră şi azotemie. Apare după boli infecţioase, sarcină, sensibilizări la medicamente, vaccinări, boli vasculare grave. Se tratează cu anticoagulante, corticosteroizi, splenectomie, exsanguinotransfuzie. Evoluţia este progresiv-lentă în câteva zile sau săptămâni. 10.6.3. SINDROAME HEMORAGICE PRIN TULBURAREA FACTORILOR DE COAGULARE Aceste tulburări se mai numesc şi coagulopatii. Tulburările de coagulare pot interesa cele trei faze ale coagulării: - formarea tromboplastinei (hipotromboplastinemii), cu apariţia hemofîliei A, B sau C; - formarea trombinei (hipoprotrombinemii); - formarea fibrinei (fibrinogenopenii). 10.6.3.1. HEMOFILIA Hemofilia este o afecţiune ereditară, transmisă prin femei descendenţilor de sex masculin, caracterizată prin apariţia, din copilărie, de hemoragii şi prin prelungirea timpului de coagulare. Transmiterea este de tip recesiv. Boala este provocată de scăderea sau absenţa din sânge a globulinei antihemofilice. în hemofilia A lipseşte factorul VIII; în hemofilia B, factorul IX. Absenţa globulinei antihemofilice (factor necesar formării tromboplastinei) conduce la scăderea acesteia, cu apariţia unor tulburări grave hemoragice. Semnul cel mai important este hemoragia. Aceasta poate fi spontană sau provocată de traumatisme minime. Hemoragiile sunt cutanate (echimoze întinse) şi mucoase. Apar la copii fie cu ocazia tăierii cordonului ombilical, fie cu ocazia unei vaccinări, extracţii dentare, amigdalectomii sau cu ocazia unei simple căderi (la primii paşi). Hemoragiile sunt abundente, chiar la traumatisme neînsemnate. Cheagul este moale şi neaderent, iar hemoragia se prelungeşte timp îndelungat. Alteori, apar epistaxisuri sau gingivoragii la prima întrebuinţare a periei de dinţi. Uneori, pot apărea hemoragii în muşchi (hematom), mai ales la membrele inferioare, sau hemoragii intraarticulare (hemartroze) la genunchi, mâini sau coaste. Caracteristice hemo-filiei sunt hematoamele, care, prin compresiune, pot duce la necroze, gangrene, paralizii şi hemartroze, care stau la baza artropatiei hemofilice, transformându-l pe bolnav într-un infirm. Hemoragiile viscerale sunt mai rare. în timpul perioadei hemoragice bolnavul este palid, obosit, prezintă echimoze şi umflături articulare. Examenul hematologic arată o prelungire anormală a timpului de coagulare (1 - 2 - 24 de ore). Datorită întârzierii coagulării, hematiile sedimentează înainte de a se forma cheagul. Timpul de sângerare este normal, "semnul garoului" negativ, trombocitele normale. Prognosticul este în funcţie de gravitatea formei clinice. în formele grave, copiii mor în primii ani de viaţă. în celelalte prognosticul este mai bun, dar o hemoragie cu sfârşit letal este întotdeauna de temut. Hemofiliile B şi C se deosebesc de forma majoră (hemofilia A) prin simptomatologia mai discretă şi frecvenţa mai redusă. Profilaxia este foarte importantă. Bolnavii vor fi educaţi de mici să evite traumatismele. De asemenea, vor fi evitate extracţiile dentare, injecţiile intramusculare şi intervenţiile chirurgicale. în perioada hemoragică se face hemostază locală cu bandaj compresiv şi se aplică la locul sângerării tromboplastină, trombina sau fibrină. Tratamentul de bază constă în administrarea de sânge proaspăt, plasmă proaspătă sau globulină antihemofilică. Ca tratament adjuvant se utilizează antibiotice, Prednison, analgetice, tranchilizante, în hemofilia B se pot face şi transfuzii de sânge conservat. 10.6.3.2. HIPOPROTROMBINEMIILE Sunt coagulopatii datorite transformării insuficiente de protrombină în trombina. Pro-trombina este elaborată de ficat, în prezenţa vitaminei K. Apare în ictere mecanice, diaree prelungită (resorbţie insuficientă de vitamina K), tratamentul îndelungat cu sulfamide sau unele antibiotice, leziuni severe ale ficatului (ciroze şi insuficienţe hepatice), administrarea excesivă de anticoagulante dicumarinice (se substituie vitaminei K) etc. Manifestările clinice constau în hemoragii mucoase, cutanate şi în special viscerale (hematemeze, melene, hematurii). Timpul de protrombină este prelungit. Tratamentul constă în doze mari de vitamină K şi, după caz, transfuzii de sânge sau plasmă proaspătă. O formă clinică este parahemofilia - boală ereditară rară ce se datoreşte deficitului de proaccelerină (factor V). Tabloul clinic este asemănător celui al hemofiliei. 10.6.3.3. FIBRINOGENOPENIA Este un sindrom hemoragie datorit scăderii sau absenţei din sânge a fibrinogelui. Este rareori ereditară. De obicei boala este dobândită şi se datoreşte fie unei coagulări masive de fibrinogen intravascular (trorhboze întinse), fie unei fibrinolize exagerate (sarcină, unele intervenţii chirurgicale, şoc, arsuri, transfuzii incompatibile). Tratamentul constă în administrarea i.v. de fibrinogen sau plasmă uscată. 10.7. SINDROMUL FIBRINOLITIC Generat de diferite cauze, acest sindrom are la bază o activitate fibrinolitică excesivă şi se caracterizează prin manifestări hemoragice grave, uneori letale. Fibrinoliza excesivă poate fi urmarea creşterii activatorilor plasminogenului, a unei coagulări intravasculare diseminate sau rezulatul administrăii unor agenţi fibrinolitici (streptokinază, urokinază). Sindromul fibrinolitic poate apărea în cazul rupturilor de placentă, al intervenţiilor chirurgicale pe prostată, pancreas, plămân, uter, inimă, când se apelează la circulaţia extra-corporeală, în ciroze hepatice, boli neoplazice, stressuri intense etc. Tabloul clinic se caracterizează prin sângerări gastrointestinale, echimoze, epistaxix, sângerări prelungite în plăgi etc. Tratamentul se face cu agenţi antifibrinolitici ca: Trasylol, Acid e-amino-caproic, Fibrinogen şi înlăturarea cauzei, când este posibil. 10.8. COAGULAREA INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ Este un sindrom clinic, caracterizat prin coagulare intravasculară, cu formare de trom-boze şi necroze, însoţit de fîbrinoliză secundară şi consumul unor factori de coagulare, cu hemoragii. Prezenţa simultană a hemoragiilor şi trombozelor este caracteristică sindromului, în organism există un echilibru între fîbrinoliză şi coagulare. Factorii care distrug acest echilibru produc boala, manifestarea principală fiind sângerarea. Depunerea de fi-brină în vasele mici, cu formarea trombozelor, explică simptomatologia (oligurie cu he-maturie, leziuni pulmonare). Combinaţia hemoragii + microtromboze produce leziuni gastrointestinale, pancreatice, suprarenale. Uneori apare anemia hemolitică. Moartea poate surveni în ore sau zile. Tratamentul constă în tratamentul bolii de bază (de obicei acelaşi ca în sindromul fibrinolitic - heparină, transfuzii de sânge proaspăt, trombocite, plasmă proaspătă congelată sau fibrinogen, antifibrinolitice. 10.9. SPLENOMEGALIILE Prin splenomegalie se înţelege mărirea de volum a splinei, constatată prin examen clinic şi, în particular, prin palparea abdomenului. Splina normală r(u este palpabilă. în stare patologică, mărindu-şi volumul, splina depăşeşte loja splenică în care se găseşte şi apasă unghiul colic stâng şi ansele intestinului subţire. Depăşind rebordul costal, polul inferior al splinei devine palpabil. Splenomegalia poate fi diagnosticată chiar prin inspecţia abdomenului. Se observă o boltire a hipocondrului stâng, care contrastează cu hipocondrul drept deprimat. Palparea însă este metoda indispensabilă pentru precizare splenomegaliei. După dimenisuni se deosebesc: spline moderat hipertrofice, când polul inferior este palpabil numai în inspiraţii profunde; voluminoase, când se simte tumoare în hipocondrul stâng, cu faţa anterioară netedă, polul inferior rotunjit şi marginea anterioară crenelată; de volum considerabil, când tumoarea împinge peretele anterior, ocupând toată jumătatea stângă a abdomenului, putând chiar depăşi linia mediană. Splenomegalia se poate confunda, uneori, cu un rinichi mare stâng, o tumoare a unghiului stâng al colonului şi cu hipertrofia lobului stâng al ficatului. Diagnosticul de splenomegalie se completează prin examene radiologice, puncţie sternală, examenul sângelui, puncţia splenică, proba splenocontracţiei, probe hepatice etc. După precizarea splenomegaliei, este necesară şi precizarea diagnosticului etiologic. Din acest punct de vedere se pot deosebi mai multe posibilităţi: - Splenomegalia din cursul bolilor infecţioase: febra tifoidă, endocardita lentă, mono-nucleoza infecţioasă, septicemii streptococice. - Splenomegalii parazitare: malarie, chist hidatic, splenic. - Tumori splenice - de obicei excepţionale. - Reticuloze metabolice sau tezaurismoze - boli constituţionale, interesând metabolismul lipidelor şi caracterizate prin depunerea de lipide în diferite ţesuturi şi îndeosebi în splină (boala Gaucher) etc. - Splenomegalii cu hipersplenism (distrugerea exagerată a hematiilor şi tromboci-telor). - Se mai întâlnesc splenomegalii şi în numeroase alte boli. O splenomegalie cu hepatomegalie sugerează o ciroză hepatică, o splenomegalie cu icter - o anemie hemolitică, iar o splenomegalie însoţită de adenopatie impune suspecta-rea bolii Hodgkin, a unei limfoleucoze sau a unei mieloleucoze.