Epilepsia
Epilepsia este o boală care
interesează în egală măsură psihiatria şi neurologia,boala caracterizându-se nu
numai prin existenţa crizelor convulsive,ci şi printr-un set compex de
comportamente anormale,de tulburări în sfera cognitivă sau afectivă,de
tulburări ale personalităţii,fenomene care pot lua aspecte diferite,până la
forme psihotice.În epilepsie factorii organici se intrică adesea cu factorii
psihosociali.
Există serioase
contradicţii terminologice,clasificarea din acest domeniu necesitând un profund
simţ al compromisului,în timp ce foarte multe probleme din acest domeniu rămân
încă de domeniul necunoscutului.
Pentru majoritatea
celor care încearcă să definească epilepsia,aceasta apare ca o stare care
afectează funcţiile cerebrale şi care se caracterizează prin tulburări
paroxistice şi recurente ale funcţiilor mintale,cu alterarea proceselor
comportamentale şi de gândire.Criza de epilepsie apare ca o disturbare a
funcţiilor neuronale,humorale şi metabolice a creierului.
Este vorba deci,de
o tulburare a sistemului nervos,determinată,în principal,de cauze lezionale,dar
şi de altă natură,şi care prin aceasta conduc la tulburarea ritmului de
descărcare electrică a creierului.
Din punct de vedere
etiologic,epilepsia apare mai mult ca un simptom sau sindrom,decât ca o
boală,cu o infinitate de cauze,în timp ce în multe cazuri nu se poate depista
nici una,chiar după un amănunţit examen histologic postmortem. Deşi există
numeroase forme de epilepsie,caracteristica comună a tuturor este caracterul
paroxistic şi intermitent al tulburărilor.O singură criză sau crize care apar
în anumite situaţii determinante (febră mare,eclampsie,consum de droguri etc)
nu sunt argumente pentru a afirma existenţa unei adevărate epilepsii.
Frecvenţa
Lisham subliniază că în Anglia 5% din
populaţie a avut în timpul vieţii o criză de epilepsie,incidenţa bolii pe plan
mondial fiind cuprinsă între 4-6%o,femeile şi bărbaţii fiind în proporţii
egale.Incidenţa reală a crizelor de epilepsie nu este cunoscută,dar subliniază
Coleman şi Broen,în SUA ar exista în prezent 2-3 milioane de epileptici.
Deşi boala priveşte
toate grupele de vârstă,ea este mult mai frecventă la copii decât la
adulţi.Astfel ¼ din cazuri ar apare înainte de 5 ani,1/4 între 5-14 ani,1/10 în
adolescenţă şi 40% după 20 de ani.Epilepsia ar reprezenta 1/10 dintre
deficienţele mentale şi ½ din numărul schizofreniilor.
Etiopatogenie
Mecanismele prin care factorii
iritativi (tumorali,ischemici,traumatici etc) determină descărcări neuronale
hipersincrone rămâne încă obscur şi nici chiar examenul anatomopatologic nu a
putut aduce o clarificare în acest domeniu,în timp ce eeg are doar valoarea de
a stabili localizarea.Constatările statistice pun pe primul plan cauzele
traumatice şi infecţioase atât de frecvente în societatea industrializată.Pe
locul al doilea s-ar situa proasta îngrijire pre şi perinatală, traumatismele
obstetricale (creierul fătului fiind deosebit de sensibil la aceşti factori).
Epilepsia este
foarte frecventă în mediul social al claselor defavorizate,cu
malnutriţie,sărăcie,neglijarea copiilor şi cu o proastă asistenţă sanitară
pediatrică,în medii în care violenţa în familie (mai ales faţă de copii) este
foarte frecventă.O.M.S. subliniază frecvenţa foarte deosebită a epilepsiilor în
regiuni în care există un nivel crescut al infecţiilor sistemului nervos,cu
mare incidenţă a traumatismelor (în special hematoamele subdurale din prima
copilărie).
Din punct de vedere
al etiologiei,putem avea epilepsii ideopatice şi epilepsii simptomatice.
Epilepsiile
ideopatice sunt acele cazuri în care istoricul,examenul eeg,alte explorări nu
pot decela o cauză.Termenii de epilepsie “ideopatică”,”criptogenetică” nu se
mai utilizează frecvent,cel puţin din cauza impresiei că ar constitui entităţi
distincte.Nici mecanismele anormalităţilor electrice nu se cunosc,putându-se
incrimina doar modificările biochimice neuronale.Ereditatea ar putea juca şi ea
un rol important.Se consideră că 2/3 dintre cazuri ar recunoaşte acest tip de
etiologie.
Epilepsia
simptomatică sau de cauze cunoscute recunoaşte o cauzalitate evidentă,printre
care cele mai importante ar fi:
-epilepsii datorate
traumatismelor obstetricale sau malformaţiilor congenitale.Se subliniază,în
acest cadru importanţa anoxiei şi hemoragiilor cerebrale infantile,a
infecţiilor,tulburărilor metabolice;
-epilepsii
posttraumatice şi în special prin traumatisme din prima copilărie;
-epilepsii
postinfecţioase (menigite,encefalite etc);
-epilepsii determinate
de tulburările vasculare cerebrale (ASC,HTA);
-epilepsii
consecutive tumorilor cerebrale;
-epilepsii
determinate de abuzul de droguri şi toxice (mai ales barbiturice,
amfetamine,steroizi,antidepresive,tranchilizante etc);
Rolul factorilor
ereditari a fost studiat foarte mult dar au lipsit
adesea probele incontestabile.Nu s-a conturat până în prezent nici o ipoteză
genetică satisfăcătoare.S-a vorbit mai plauzibil de transmiterea unui anumit
prag epileptogen scăzut (orice individ putând face crize convulsive dacă se
excitantul depăşeşte acest prag).
Incidenţa crizelor
comiţiale manifestate numai prin modificări specifice eeg este foarte mare şi
rămâne practic necunoscută.Genetica ar putea doar să explice o înclinaţie de a
face convulsii,datorită moştenirii unui prag convulsivant scăzut (la excitanţi
interni şi externi).
Factori
agravanţi şi precipitanţi.Există factori care pot
precipita apariţia crizelor comiţiale sau care pot agrava aceste crize.Astfel
deprivarea de somn,oboseala de diferite origini,perioada premenstruală la femei
pot,de asemenea favoriza apariţia crizelor.Unele crize apar în mod preferenţial
după anumiţi factori (epilepsia reflexă apare după anumiţi factori de
stimulare:epilepsia muzicogenă, cea declanşată de vizionarea emisiunilor TV
etc).
Clasificare
În expunerea
noastră vom urmări în primul rând o viziune psihiatrică,cadru în care
problematicile ţinând de epilepsie vor fi sistematizate într-o manieră
didactică,astfel:
A.Manifestări
paroxistice ale epilepsiei;
B.Manifestări în
perioada interparoxistică,având un caracter tranzitoriu;
C.Modificări
psihice cu caracter permanent;
A.Manifestările paroxistice
Aşa cum am mai
arătat,orice încercare de clasificare din cadrul epilepsiei trebuie să fie
privită într-un spirit de compromis,deoarece o clasificare adecvată nu se poate
alcătui.În acest sens vom utiliza clasificarea propusă de către Liga
Internaţională Împotriva Epilepsiei (1970) şi care ne-au propus o clasificare
didactică şi foarte inteligibilă.În acest sens,manifestările paroxistice din
epilepsie se împart astfel:epilepsia generalizată,epilepsia de focar,forme
mixte sau inclasabile.Trebuie subliniat că nici criteriile clinice şi nici cele
eeg nu sunt suficiente pentru a alcătui o clasificare şi că doar îmbinarea lor
poate aduce foloase în acest domeniu.
I.Epilepsia generalizată
Epilepsia
generalizată apare ca urmare a tulburării structurilor subcorticale (cu
interesarea substanţei reticulate şi nucleii talamici),de unde descărcările se
răspândesc rapid şi pe toate ariile cortexului.Criza apare bilateral şi
simetric iar conştiinţa este pierdută.Deşi criza este în majoritate
centrencefalică şi alte origini au fost implicate (cortexul frontal,de
exemplu).
În cadrul
epilepsiei generalizate se descriu 2 categorii importante de crize: crizele de
petit mal şi crizele de grand mal.
1.Petit mal este
tipul de epilepsie generalizată cel mai frecvent întâlnită la copii,crize care
pot înceta la adolescenţă,precum pot şi persista toată viaţa sau să se transforme
ulterior în crize de grand mal.Crizele de petit mal au totdeauna origine
suncorticală.
În cadrul acestei
categorii de crize vom descrie triada clasică şi care constă din următoarele
tipuri de criză:
a.Absenţele constau
din mici pierderi de contact cu mediul (4-5 secunde,mai rar 30 de
secunde).Pentru cei din jur absenţa apare ca un stop,ca o oprire de
activitate.Individul în criză prezintă o privire fixă,faciesul devine
palid,pupila fixă şi dilatată.Postura este păstrată dar relaxarea musculară
face ca uneori capul să fie basculat înainte.Absenţele se pot însoţi de
fenomene vegetative (salivaţie, paloare,tulburări ale ritmului respiraţiei şi a
inimii).Se descriu trei categorii de fenomene motorii discrete:deviaţie
conjugată a globilor oculari,secuse ritmice şi uşoare ale extremităţii
cefalice,miotonii ritmice cu căderea capului pe corp.
Atacul fiind scurt
el trece neobservat pentru pacient sau pentru persoanele neavizate din jur.Cu
toată scurtimea atacului,pierderea de cunoştinţă este totală şi apare ca un
lapsus tranzitor în timpul conversaţiei.Pacientul poate deveni ulterior
conştient de crize prin stopul perceput în continuitatea evenimentelor.Uneori
atacurile de absenţă pot apare în salve (5-10 pe zi,uneori până la câteva
sute).
EEG ne arată
descărcări generalizate bilaterale şi sincrone,simetrice de unde lente negative
(3 c/sec),urmate de unde ascuţite (sharp waves),realizând împreună “complexul
de vârf-undă"de 3 c/sec.
b.Crizele akinetice
sau atonice interesează sistemul musculaturii care guvernează postura şi constă
dintr-o relaxare profundă şi generalizată a musculaturii care face pe pacient
să alunece pe scaun sau să cadă.Alteori pacientul tinde a se prăbuşi dar revine
repede.Poate apare cu sau fără pierderea de cunoştinţă.Atacul durează de la
câteva secunde,la minute.EEG ne arată descărcări de vârfuri-undă de 3 c/sec.
c.Crizele
mioclonice sau miocloniile petit mal se caracterizează prin foarte scurte
mişcări de tresărire a capului,bruşte flexiuni ale muşchilor trunchiului,cu
săltarea braţelor (crize de tip “salaam”) la bătrâni,cu o bruscă extenzie,mai
ales a umerilor,braţelor,mâinilor.Dacă conştiinţa este pierdută sau îngustată
în cadrul acestor crize este un lucru incert.Ocazional,crize mioclonice pot
apare şi la indivizi normali,în perioada trecerii de la veghe la somn.EEG din
cadrul miocloniilor se exprimă prin unde recurente negative,realizând
polivârfuri,polivârf-undă (3 c/sec. până la 10 c/sec).
2.Grand mal este
tipul de criză generalizată,ocupând după unii 60% din cazuri,după alţii cifre
mai modeste (între 10-25%).Crizele pot apare brusc sau pot fi precedate cu
câteva ore sau chiar zile înainte o stare
prodromală caracterizată prin modificări ale dispoziţiei (devin
iritabili,irascibili),prin scăderea apetitului, palpitaţii,tremurături etc.
Accesul major poate
fi precedat de aură care apare cu
câteva secunde înainte de criză,ceea ce prin experienţa căpătată poate servi
pacientului pentru a lua unele măsuri de a preveni lovirea din timpul perioadei
tonico-clonice.După unii autori aura ar apare în 50% din cazuri la adulţi,lucru
care din experienţa noastră pare îndoielnic.La baza aurei stau tulburările
funcţionale legate de sediul din care criza se declanşează iniţial,din acest
punct,excitaţia generalizându-se.Aura poate avea diferite aspecte:
-aura sensitivă,cu
perceperea unor parestezii,sensaţii de căldură,frig,sensaţia unei adieri de
vânt etc.
-aura olfactivă cu
perceperea de mirosuri neplăcute;
-aura gustativă;
-aura vizuală cu
îngustarea câmpului vozual,halucinaţii vizuale;
-aura auditivă;
-aura motorie cu
contracţia unor grupe musculare;
-aura viscerală cu
perceperea de sensaţii viscerale neplăcute;
-aura psihică cu
perceperea unor stări de anxietate sau a unor sensaţii de extaz şi serenitate;
În afara
aurei,criza de grand mal mai este alcătuită din următoarele faze:
a.Faza tonică care
poate începe printr-un ţipăt puternic (datorită forţării expiraţiei) simultan
cu pierderea cunoştinţei şi căderea brutală (pacientul putând suferi
contuzii,arsuri etc).Întregul corp intră într-o stare de contracţie tonică
generalizată (extensorii dominând flexorii),cu apnee totală.Faza poate dura
10-20 secunde.
b.Faza
contracţiilor clonice în care flexia şi extensia musculaturii alternează.În
această fază pot apare şi accidente ca:muşcare limbii,lovirea capului etc. Respiraţia
este sgomotoasă,apare cianoza,uneori transpiraţii sau hipersalivaţie.
Tulburarea de conştiinţă este puternică (stare comatoasă) şi se însoţeşte de
semnul lui Babinski,abolirea reflexului corneean,pupile miotice apoi
midriatice,slab reactive la lumină.Faza durează un minut,un minut şi jumătate.
c.Starea comatoasă
apare după ultimele clonii.Şi în această fază poate apare o tonicitate a
muşchilor faciali,masticatori şi axorizomelici.Durata fazei este între 20
secunde şi 5 minute.Brusca relaxare a sfincterelor poate duce la urinare sau
defecare.Respiraţia este stertoroasă,cu eliminarea de salivă spumoasă sau
sanghinolentă (datorită muşcării limbii).
Revenirea din criză
se face repede şi pacientul fie se trezeşte,fie poate trece printr-o fază de
somn profund care poate dura chiar 1-2 ore.La trezire pacientul are o lacună
mnezică a crizei (pe care de fapt nici nu a putut să o perceapă,datorită stării
comatoase),prezintă dureri musculare,cefalee,stare de sfârşeală.Alteori ieşirea
din criză se face printr-un act agresiv,acţiuni automate de tip
crepuscular,poate efectua acte medico-legale periculoase.Uneori la trezire
poate avea o stare de bulimie accentuată.În funcţie de contextul social poate
apare o depresie reactivă,accese de disperare.
EEG este dominat de
voltajul mare şi activitatea electrică rapidă,conducând repede la o perioadă
izoelectrică cu activitate mică sau absentă.La început asistăm la descărcări de
tip generalizat,bilateral,sincron şi simetric cu câteva polivârfuri,iniţial de
1-3 c/sec.,urmate de unde negative de 10 c/sec. Cu amplitudinea în creştere.În
faza clonică se realizează aspectul de poli vârf-undă (combinaţii de unde
ascuţite şi lente) iar după ultima clonie traseul EEG devine
plat,izoelectric,timp de câteva zeci de secunde (faza comatoasă).Apoi reapar
undele lente delta şi treptat traseul revine la normal.
Statusul epileptic
apare prin aspectul subintrant al crizelor.Statusul
petit mal reprezintă o succesiune de crize la intervale scurte putând dura
de la câteva ore la câteva zile.Depistarea EEG a stării este foarte importantă
deoarece clinic starea pretează la numeroase confizii.
Statusul epileptic grand mal sau
răul epileptic se caracterizează prin crize subintrante de grand mal,crize care
repetându-se la intervale scurte dau impresia unei continuităţi.Statusul de
grand mal este o mare urgenţă medicală, caracterizându-se atât printr-o
alterare marcată a conştiinţei,cât şi prin apariţia de fenomene cum ar fi
insuficienţa cardio-respiratorie acută,a unor intense reacţii vegetative,a unor
intense reacţii vegetative.
II.Epilepsia de focar
În epilepsiile de
focar crizele de descărcare încep într-o anumită parte a cortexului,implicând
existenţa unei leziuni localizate.Toate varietăţile de epilepsie focală pot
conduce şi la crize generalizate,dar pot rămâne şi numai la faza crizelor
focale.Uneori pot fi scurte constând doar din aură.Cauzele sunt variate şi
uneori greu de identificat (leziuni vasculare,ale sistemului nervos,atrofii
etc).
Crizele jacksoniene
le vom descrie ca un prototip în acest cadru.Sunt determinate de un proces
lezional în scoarţa motorie prerolandică (circomvoluţiunea frontală
ascendentă).Crizele apar sub forma unor crize focale motorii contralaterale sau
a fenomenelor senzoriale (criza începe în mod caracteristic cu degetul mare sau
cu colţul gurii).Dacă criza este primar motorie apar secuse musculare,dacă este
primar senzitivă apar parestezii,ţiuituri.Cât timp criza rămâne
unilaterală,pacientul nu-şi pierde cunoştinţa.
Focarul anterior
temporal caracterizat EEG prin vârfuri sau grupe de vârfuri şi unde lente ce
apar în această regiune.Clinic apar crize psihomotorii dar şi de grand mal.Apar
lapsusuri ale conştiinţei ce par a avea aspect de petit mal,la care se adaugă
crize de rotire a capului,mişcări de orientare a ochilor,plescăitul din
buze,salivare,înghiţire etc.
Alte crize pot
apare în focare lezionale frontale,medio-temporale,occipitale sub forma unor
epilepsii vizuale,auditive,olfactive,gustative etc.EEG se caracterizează prin
vârfuri în focarele respective,dar care se pot extinde şi în alte zone ale
creierului.Crizele apar adesea cu mişcări oculare, mişcări ale capului,adeseori
fenomenul de “gândire forţată”.
III.Formele mixte sau
inclasabile
În numeroase cazuri
investigaţiile nu pot clarifica sursa şi originea crizelor, putând exista
leziuni difuze,focare multiple atât în cortex cât şi în afara lui.Clinic
manifestările include atât crizele focale cât şi crizele de grand mal,mioclonii
şi atacuri psihomotorii.EEG este mult mai anormal decât în alte forme,cu
existenţa de focare multiple de unde lente şi vârfuri-undă.
Crize tonice
constând din spasme susţinute,ale întregului corp,adesea asimetrice.
Epilepsia
diencefalică cu manifestări vegetative intense care devin acute în timpul
atacului (cu senzaţia intensă de defecare,de urinare,senzaţia de
cald,rece,dificultăţi respiratorii,senzaţii anormale gastrice etc).
Epilepsia
psihomotorie este o formă de epilepsie de mare importanţă pentru
psihiatrie.Este o formă caracterizată prin crize psihice cu aspect paroxistic
(apare la 10% la copii şi 30% la adulţi).Atacul poate dura de la câteva secunde
la câteva minute,rar mai mult.Principala caracteristică a crizei o constituie
bogăţia tulburărilor psihice care variază de la un individ la altul.În ciuda voalării
conştiinţei,activitatea individului continuă şi aceasta pare a fi
conştient.Astfel,deşi în criză,individul îşi poate continua activitatea,poate
face acte antisociale.După Popoviciu crizele psihomotorii sunt constituite
dintr-un trepied simptomatic:
1.crizele mentale
constând din tulburarea conştiinţei de diferite grade
(obnubilare,confuzie,amnezie retrogradă);
2.Automatismul
caracterizat prin mişcări de diferite tipuri executate automat, fără
conştiinţă;
3.Crizele
organo-vegetative ce constau din manifestări vegetative (paloare, tulburări de
ritm cardiac etc);
Acelaş autor
descrie următoarele tipuri de automatism:
-automatismele
gestuale (scărpinat,frecarea mâinilor,masticaţie etc);
-automatisme
verbale (repetarea stereotipă a unor cuvinte);
-automatisme ale
mimicii;
-automatismul
ambulatoriu cu posibilitatea pacientului de a se deplasa pe distanţe şi durate
variate,în stare de conştiinţă îngustată şi cu amnezie retrogradă totală;
Există automatisme
scurte (minute) şi lungi (zile).Pot fi de asemenea diurne şi nocturne.Examenul
EEG evidenţiază de regulă focarer temporale.Apar unde de 4-6 c/sec.,în
focare,ritmuri mai rapide şi vârfuri.
B.Manifestări tranzitorii
interparoxistice
Putem urmări o serie de manifestări psihice în
perioada paroxistică a epilepsiei,cum ar fi:fenomenele legate de perioada
prodromală,tulburări de conştiinţă care însoţesc crizele convulsive şi cele
post accesuale.În afara acestor accese,în epilepsie apar o serie de manifestări
psihiatrice cu caracter tranzitoriu şi care se situiază între accesele
paroxistice propriuzise.Vechiul termen de “echivalenţe psihice”este abandonat
astăzi,dar tulburările psihice apărute au totuşi,adesea,un caracter paroxistic
analog acceselor,un caracter episodic,cu un început şi sfârşit brusc.
1.Modificările
conştiinţei şi,în special a conştiinţei de sine,cu apariţia fenomenelor de
depersonalizare şi derealizare pot apare sub forma unor accese care pot dura de
la câteva secunde la câteva minute.Tot în acest cadru pot fi introduse şi
fenomenele de déja vu şi jamais vu,modificările imaginii corporale, sensaţiile
de micşorare a unor porţiuni ale corpului.
Stările
crepusculare apar sub forma unor modificări de conştiinţă profunde cu păstrarea
automatismului motor.Tulburarea de conştiinţă are aspect particular,aceasta
fiind îngustată,în timp ce automatismele comportamentale sunt păstrate,deşi
comportamentul este lipsit de critică.Contactul cu mediul este redus.Pacientul
prezintă un grad de obtuzie şi perplexitate,o lentoare perceptuală şi
ideativă,răspunsurile sunt lente,sărace şi incoerente.Pe acest fond pot apare
tulburări perceptuale,idei delirante care pot determina comportament agresiv
periculos.Amnezia perioadei crepusculare este totală.
Stările
crepusculare ictale încep cu tulburări de conştiinţă,desorientare
parţială,mişcări ale capului şi ochilor.Pacientul execută o serie o serie de
acte automate:deschide sau închide nasturii,răspunde necorespunzător la
stimulii externi,spune fraze neinteligibile.Poate intra în stare de agitaţie,cu
anxietate, incoerenţă verbală,este agresiv.Amnezia este totală la trezire.Poate
dura 5-10 minute.
Starea crepusculară
postictală urmează unei crize convulsive sau unui grup de crize.Deşi
pacientul,aparent,este treaz,el se află în stare confuzională,poate fi în stare
de excitaţie psihomotorie,poate prezenta o ideaţie paranoidă cu halucinaţii şi
delir,agresivitate.Perioada este urmată de amnezie.
EEG în această
perioadă depistează o activitate lentă,difuză,simetrică,dar nu apare o
activitate paroxistică ca în stările de criză.
Automatismul
ambulatoriu epileptic constă din executarea unor acte motorii uzuale în stare
de conştiinţă obnubilată.Dacă fenomenul se petrece prin sculare din somn poartă
numele de somnambulism epileptic.În această stare se poate ajunge la fuga epileptică,pacientul în această
stare putând parcurge distanţe mari şi având un comportament aparent normal,în
ciuda îngustării conştiinţei.Şi în acest caz amnezia retrogradă este totală.
Delirul epileptic
apare tot ca o varietate a stărilor crepusculare.Pe fondul conştiinţei
obnubilate,pacientul prezintă halucinaţii (mai ales vizuale),apar idei
delirante de tip persecutor sau mistic,comportamentul este extrem de agresiv.
Pacientul vede flăcări,scene apocaliptice,scene de tortură,motiv pentru care se
comportă extrem de periculos.Şi în acest caz amnezia este totală,deşi s-a putut
observa şi fenomenul unei amintiri parţiale.
2.Modificări
paroxistice ale dispoziţiei şi a afectelor apar sub forma atacurilor de frică
până la teroare.Pot exista atacuri de anxietate acută dar şi o formă
persistentă de anxietate difuză.Uneori poate apare sentimentul acut al
disperării,impresia că suicidul este singura lor salvare.Mai rar poate apare
accesul paroxistic de plăcere şi serenitate.
Disforiile apar sub
forma unor modificări nemotivate şi bruşte ale dispoziţiei,în context complet
nemotivat pentru aceasta.Conştiinţa nu este afectată.Durata se poate întinde de
la câteva zile la câteva săptămâni.Pacientul,fără motiv,devine
irascibil,anxios,depresiv.În această stare pacientul poate inrtra nemotivat în
conflict şi poate deveni agresiv.
3.Modificări
perceptuale şi de gândire cu caracter paroxistic şi tranzitor pot apare sub
forma unor iluzii privind forma obiectelor,modificări ale distanţelor, impresia
că podeaua se mişcă sau că plafonul şi podeaua se unesc.Pot apare şi adevărate
halucinaţii vizuale,tactile,auditive.Pe plan ideativ pot apare sub formă
paroxistică fenomenul de “gândire forţată”,sensaţia de a nu-şi mai putea pune
ideile în ordine etc.Aceste stări au fost descrise de unii autori sub denumirea
de “stări deosebite” şi caracterizate prin lipsa pierderii conştiinţei şi lipsa
amneziei retrograde,deosebindu-se prin aceasta de stările crepusculare.Deşi
orientaţi, pacienţii pot avea sensaţia se înstrăinare.Ar fi vorba de o
tulburare a sintezei psihosenzoriale.Pacientul în această stare poate deveni
periculos.
C.Modificări psihice permanente
În afara
manifestărilor paroxistice de diferite tipuri,în epilepsie personalitatea
pacienţilor poate suferi modificări cu caracter permanent.Este foarte greu a se
aprecia care este incidenţa acestor modificări psihice în cadrul epilepsiei.Se
consideră că 17% dintre bolnavi ar avea probleme psihosociale dar Pond şi
Bidwell (1960) consideră că 20% dintre pacienţi au probleme psihiatrice,în timp
ce în epilepsia temporară acest indice ar ajunge la 50% (epilepsia temorală
reprezentând 2/3 din totalul epilepsiilor internate în în spitalul
psihiatric).Deşi se poate vorbi de un ansamblu de modificări
psihice,majoritatea studiilor se referă în special la funcţiile cognitive în
epilepsie şi la modificările de personalitate.
a.Funcţiile cognitive în epilepsie
Există o
prejudecată în acest sens,care a fost în ultimul timp mult corectată şi care
consideră că inteligenţa epilepticilor este foarte scăzută.Acest lucru s-a
bazat pe studiul pacienţilor instituţionalizaţi (spitalizare de tip azilar) şi
mai puţin pe studiul lor în cadrul societăţii reale.S-a mai incriminat în acest
sens şi rolul anticonvulsivantelor care sunt luate cronic de căptre pacienţi.Tulburările
cognitive,inteligenţa pacienţilor este influenţată de mai mulţi factori:
-Efectul
psihosocial prin îndepărtarea pacienţilor încă din copilărie de şcolarizarea
normală,numeroase greşeli educative ale părinţilor (în special supraprotecţia),prejudecăţile
sociale faţă de copilul epileptic au o grea pondere în scăderea culturalizării
pacientului.
-Efectul leziunilor
organice cerebrale au de asemenea o influenţă asupra gradului de
inteligenţă.Localizarea leziunii este foarte importantă.Pacienţii cu crize mari
sunt mai puţin inteligenţi decât cei cu crize mici,epilepsia temporală duce la
un nivel mai scăzut de inteligenţă prin apariţia tulburărilor de memorie şi
învăţare.
-Efectul crizelor
are mare importanţă asupra procesului educativ,uneori ducând la întreruperea
şcolii.Crizele de grand mal pot mări afectarea organică a creierului prin
anoxia ce o provoacă la acest nivel mai ales în cazurile de status epileptic.
-Efectul
anticonvulsivantelor se produce prin aceia că dozele mari influenţează procesele
intelectuale,deficitul de acid folic determinat de anticonvulsivante ar explica
scăderea funcţiilor mentale.Lentoarea psihomotorie şi deteriorarea intelectuală
sunt frecvente la cei cu nivelul seric mare la droguri,chiar dacă acest nivel
nu a atins nivelul toxic.
Demenţa epileptică
apare într-o mică proporţie şi constă în declinul abilităţii
intelectuale,scăderea memoriei,concentrării şi a judecăţii.În mod uzual,această
modificare se însoţeşte de deteriorarea personalităţii şi de tulburări de
comportament sub forma impulsivităţii,mâniei.Pneumoencefalograma sau mai ales
tomografia computerizată demonstrează în mod net o atrofie cerebrală difuză,
leziuni cerebrale importante.Totuşi,uneori,demenţa este doar aparentă,
reprezentând doar o reacţie de retragere socială la un pacient care a pierdut
orice speranţă şi care trebuie să se complacă într-un mediu azilar.
b.Personalitatea
epilepticului
Şi în acest cadru
trebuiesc rupte prejudecăţile,că orice epilepsie prezintă modificări fundamentale
de personalitate pe care în mod constant le-ar determina boala.Chiar la
începutul acestui secol se mai vorbea încă de “stigma degenerescenţei”,în care
epilepsia ar fi fost doar o verigă.Treptat ideia unei personalităţi specifice a
epilepticului a fost respinsă,majoritatea epilepticilor fiind consideraţi
astăzi ca fiind normali din acest punct de vedere.Dacă există tulburări de
personalitate,acestea sunt puse în legătură cu gradul de lezare a creierului,cu
lipsa de control a crizelor sau cu influenţele nocive psihosociale.Vechile
studii sistematice privind personalitatea epilepticului ne apar azi ca un
artefact,deoarece ele au fost făcute numai pe pacienţi instituţionalizaţi.
Rezumând
principalele caracteristici de personalitate găsite la epileptici,Milea şi
Roman (1976) le prezintă astfel:
1.Insatbilitate
dispoziţională cu oscilaţii şi stări disforice nemotivate;
2.Iritabilitate şi
explozivitate;
3.Instabilitate
psihomotorie;
4.Vâscozitate
psiho-afectivă;
5.Aderenţa
neobişnuită faţă de obiect,comun şi rutină;
Epilepticul a fost
descris ca o personalitate fără încredere,lent şi disruptiv în
comunitate.Reacţiile lui afective sunt explozive,uneori cu aspecte agresive.
Religiozitatea este plină de fanatism.Sunt descrişi,de asemenea ca fiind
personallităţi lente,perseverente,cu o gândire concretistă şi stereotipă.
Tulburările de
personalitate sunt mai frecvcente în epilepsia ideopatică,mai rar la cei cu
petit mal şi mai frecvent la cei cu epilepsie temporarlă (mai ales
explozivitatea).
Şi în cadrul
acestor modificări concurează o serie de factori:
-Efectul
psihosocial,modificările de personalitate fiind reacţii adverse la factorii
stresanţI familiali şi de mediu,a fricii din jurul lor,a supraprotecţiei.La
aceasta se adaugă sentimentul izolării,a dependenţei,a inadecvării etc.
-Efectul leziunilor
organice,multe aspecte ale personalităţii epilepticului fiind similare cu
aspectele care apar în traumatismele craniene (lentoare intelectuală,
perseverare,vâscozitate,iritabilitate,impulsivitate etc).Se poate spune,în cadrul
epilepsiei,că ceea ce nu este de cauză psihosocială este de cauză organică.
-Efectul crizelor
se face prin desorganizarea funcţiilor cerebrale.Tratarea şi rărirea crizelor
micşorează incidenţa şi proporţia tulburărilor de personalitate.
-Efectul medicamentelor
nu este încă pe deplin cunoscută.Fenobarbitalul ar da la copii nelinişte şi
iritabilitate iar diazepanul ar aduce beneficii.
Crima şi
epilepsia.Lombroso considera că între epilepsie şi criminalitate există o
strânsă corelaţie.Numeroşi criminali erau consideraţi ca având o constituţie
epileptoidă.
În general,atunci
când se produc,crimele epilepticilor se caracterizează printr-o violenţă
extremă,sadism şi cruzime nemăsurată.Uciderea,furtul,violurile fac parte din
crimele în care sunt implicaţi epilepticii.În toate se remarcă acea “furie
oarbă” care le este specifică.Cu toate acestea,incidenţa criminalităţii la
epileptici nu depăşeşte criminalitatea din cadrul populaţiei generale,dintr-un
anumit grup social.În penitenciare doar 7-8 deţinuţi dintr-o mie au fost găsiţi
ca suferind de epilepsie.Comportamentul criminal este mai frecvent în stările
crepusculare sau de automatism.
3.Psihozele epileptice
Este foarte greu a
face o clasificare a psihozelor epileptice.Tabloul clinic este influenţat de
aspectele organicităţii şi în mare parte tabloul clinic poate lua forme
afective sau schizo-paranoide.
O încercare de
clasificare le împarte în psihoze cu scăderea clarităţii conştiinţei sau chiar
cu confuzie şi în care lipsesc elementele schizoide sau afective şi în forme
afective sau schizoide dar cu conştiinţa clară.În orice caz,indiferent de forma
clinică,aceste psihoze reprezintă o mixtură de manifestări organice şi
funcţionale.Mai frecvent apar tablouri paranoid-halucinatorii apropiate de schizofrenie.Mai
rar apar şi forme afective depresive şi mai rar euforice.
Evoluţie şi prognostic
Evoluţia şi
prognosticul epilepsiei depinde de cauzele care au produs-o,de contextul social
în care se află pacientul,de felul în care se instituie şi este urmat
tratamentul.
Evoluţia bolii este
cronică şi,aşa cum am văzut,pe lângă crizele paroxistice apar şi alte numeroase
tulburări psihice,inclusiv modificări permanente de personalitate.
Dacă tratamentul de
întreţinere este corect administrat,individul poate duce o viaţă normală.
O mare importanţă o
are statusul epileptic,care pune probleme vitale de mare urgenţă.
În 10-20% din
cazuri ar putea exista în epilepsie şi vindecări spontane.
Evoluţia epilepsiei
şi prognosticul ei depind în mare măsură şi de numeroşi factori externi
(ambianţă periculoasă,consum de alcool etc).
Tratamentul
Tratamentul
profilactic are mare valoare şi constă din măsurile de prevenire a cauzelor
care duc la îmbolnăvire:asistenţă obstetricală corespunzătoare,evitarea
traumatismelor craniene,a violenţelor faţă de copii,a infecţiilor din prima
copilărie,alcoolismul sau intoxicaţiile.
Tratamentul
anticonvulsivant precoce previne numeroase aspecte psihosociale ţinând de
educaţie,izolare,supraprotecţie etc.
Tot în cadrul
măsurilor profilactice intră măsurile care trebuiesc luate pentru a feri
pacientul cu crize comiţiale de a fi pus în situaţii periculoase:să nu lucreze
lângă apă,foc sau la înălţime,să nu lucreze lângă mecanisme în mişcare sau să
conducă autovehicole.
Regimul alimentar
ar fi de preferinţă lacto-vegetarian,sărac în lichide şi sare dar se va evita
foamea din cauza hipoglicemiei care poate favoriza crizele.
Tratamentul curativ
poate fi etiologic sau simptomatic.
Tratamentul
etiologic devine radical acolo unde este posibil (extirparea unor
malformaţii,cicatrici cerebrale,parazitoze etc).Acest tip de tratament este
însă foarte limitat în stadiul actual şi rolul principal îl are tratamentul
simptomatic, reprezentat prin măsuri igieno-dietetic şi prin tratamentul
medicamentos.
Tratamentul
igieno-dietetic trebuie să asigure individului o viaţă cât mai apropiată de
normal.La regimul alimentar descris mai sus mai trebuie adăugată evitarea
alcoolului.Se vor evita şi stresurile iar vizionarea de filme sau de emisiuni
TV se va limita.Sporturile permise vor ţine cont de posibilităţile de
accidentare în perioada unei eventuale crize neprevăzute,la fel ca şi
încadrarea pacientului într-o profesie,unde trebuiesc evitate locurile
periculoase (apă,foc,înălţime,mecanisme în mişcare).
Familia trebuie
conştientizată de toate problematicile epilepticului şi ea trebuie să
colaboreze atât în administrarea tratamentului,în evitarea supraprotecţiei dar
şi a protejării pacientului.
O importanţă mare o
au prejudecăţile sociale privind criza epileptică,adeseori medicul trebuie să
se lupte cu autorităţile şcolare pentru menţinerea pacientului în sistemul
normal de şcolarizare.În acest sens educaţia sanitară în şcoli şi chiar în
societate este foarte importantă.
Tratamentul medicamentos
este esenţial şi el vizează scăderea sau evitarea descărcărilor patologice la
nivelul focarului epileptogen,blocarea circuitelor neuronale.
Au existat foarte
multe droguri propuse dar foarte puţine au trecut proba timpului.Tratamentul
anticonvulsivant se dă în funcţie de tipul crizei,se pot administra singure sau
în combinaţii,ţelul final al tratamentului fiind sistarea completă a
crizelor.Există anticonvulsivante de ordinul I (fenobarbital,fenitoin,
trepal,zarozin) care au o mare eficienţă şi o bună toleranţă,în timp ce restul
se vor utiliza în funcţie de toleranţă şi efect.
În cele ce urmează
vom expune sumar maniera de tratament,aşa cum se face el în activitatea
clinică.
În petit mal
succinimidele (zarozin) sunt preferate în crizele mici (250 mgr de 3-6 ori pe
zi la adult).Se pot combina cu fenobarbitalul.
Tridionele
(trepalul) s-au uitilizat mult în petit mal,dar azi se utilizează mai puţin
(15o mgr-300 mgr de 2 ori pe zi),şi uneori pot agrava crizele.
În crizele
mioclonice diazepamul şi nitrazepamul sunt deosebit de eficiente.Tot în acest
cadru se pot utiliza şi derivaţi primidindionici (mysolin).
În crizele de grand
mal şi epilepsiile focale primul medicament utilizat este fenobarbitalul
(fenobarbital,luminal,lauronil) dozele variind între 30-6o mgr de 2 ori pe zi
până la 200 mgr în 24 de ore.Medicamentul reduce şi controlează crizele dar
este puţin eficace în epilepsia temporală (uneori chiar o agravează).
Supradozarea duce la hipersedare,bradikinezie,impotenţă,cefalee,depresie.
Fenitoinele sunt de
ales dacă fenobarbitalul eşuiază (unii le preferă barbituricilor).Se utilizează
în toate formele de epilepsie cu excepţia crizelor de petit mal.Dozele sunt de
100 mgr de două ori pe zi,până la maxim 400 mgr la adult.Se pot combina cu
fenobarbitalul.
Primidonele
(mysolinul) este al 3-lea drog de ales.Este util în epilepsia temporarlă (doze
de 25o mgr de 2 ori pe zi,până la 1500 mgr).
Carbamazepina
(tegretolul) este foarte utilă în grand mal şi în epilepsia temporală (doze de
200 mgr de 3 ori pe zi,până la 1200 mgr).
Diazepamul este un
anticonvulsivant potenţator,puţin toxic,foarte bun în statusul epileptic dar şi
în tratamentul cronic al epilepsiei.Se utilizează totuşi ca adjuvant pe lângă
alte anticonvulsivante.
Valproatul de sodiu
este un anticonvulsivant recent cu efect atât în grand mal,epilepsie focală sau
păetit mal.Dozele sunt de 2oo mgr de 3 ori pe zi,până la 14oo de mgr.
Statusul epileptic
se tratează cu diazepam intravenos (cu injectare lentă de 5 mgr/minut) urmat
imediat de 25o mgr fenobarbital (tot intravenos,cu viteză de 5o mgr/minut) şi 10 ml de paraldehidă
intramuscular.Dacă nu se poate folosi calea intravenoasă se pot face 200-300
mgr fenobarbital intramuscular.Perfuziile cu manitol (sol.40%),sulfat de mg
(sol 25%),ser glucozat hiperton care prin efectele deshidratante ajută la
ameliorarea crizelor.Uneori puncţia lombară sau insuflaţia de aer poate avea
efect de sistare a crizelor de status epileptic.
Tratamentul
chirurgical în epilepsie are un rol restrâns,dar el rămâne totuşi valabil.Se
procedează la excizia cortexului lezat sau întreruperea căilor responsabile de
criză.Numărul pacienţilor care beneficiază de aceste tratamente este însă
foarte mic.
Tratamentul
complicaţiilor psihiatrice necesită atât un tratament corect al crizelor comiţiale,care
va duce la scăderea gradului de deteriorare intelectuală şi a tulburărilor de
personalitate,cât şi dintr-un tratament simptomatic specific pentru diferite
simptome psihiatrice.În acest fel se vor utiliza medicaţie psihotropă sau
psihoterapie.Astfel fenotiazinele (clordelazin,neuleptil,tioridazin etc) sunt
foarte utile în combaterea agresivităţii,ostilităţii,fenomenelor paranoide
(aici este util mai ales haloperidolul).În cadrul tulburărilor afective se va
utiliza un antidepresiv.
Psihoterapia trebuie
să fie o preocupare permanentă în toate etapele şi în toate formele de
epilepsie.
0 comments :
Trimiteți un comentariu