Manual de medicina interna

1. Introducere în medicina internă (dr. C. Borundel) 1.1. Noţiuni generale despre boală 1.2. Perioadele de evoluţie a bolii 1.3. Clasificarea bolilor 1.4. Noţiuni elementare de istorie a medicinei 1.5. Obiectul medicinei interne 1.6. Descrierea bolilor 1.7. Examenul bolnavului şi foaia de observaţie clinică 1.7.1. Redactarea foii de observaţie 1.7.2. Interogatoriul 1.7.3. Metode fizice de examinare 1.8. Supravegherea bolnavului în repaus la pat 1.9. Diagnosticul şi tratamentul unei febre 1.10. Sindromul septicemie 1.10.1. Etiopatogenie 1.10.2. Semne clinice comune 1.11. Noţiuni generale de diagnostic etiologic al infecţiilor 1.12. Noţiuni de imunologie 1.12.1. Etiologie 1.12.2. Diagnosticul unei alergii 1.12.3. Terapia antialergică 1.12.4. Terapia imunosupresivă 1.13. Inflamaţia 1.14. Diagnosticul şi tratamentul unei hemoragii interne 1.14.1. Etiologie 1.14.2. Simptomatologie 1.14.3. Tratement 1.15. Noţiuni de alimentaţie şi dietetică 1.15.1. Introducere 1.15.2. Noţiuni generale de alimentaţie 1.15.2.1. Proteinele 1.15.2.2. Lipidele (grăsimile) 1.15.2.3. Glucidele (hidraţii de carbon) 1.15.2.4. Apa 1.15.2.5. Sărurile minerale 1.15.2.6. Vitaminele 1.15.3. Noţiuni elementare de digestie şi metabolism 1.15.4. Grupele de alimente 1.15.4.1. Carnea şi derivatele de carne 1.15.4.2. Laptele şi produsele lactate 1.15.4.3. Ouăle 1.15.4.4. Grăsimile 1.15.4.5. Cerealele 1.15.4.6. Legumele 1.15.4.7. Fructele 1.15.4.8. Produsele zaharoase 1.15.4.9. Băuturile nealcoolice 1.15.4.10. Condimentele 1.15.5. Noţiuni elementare de gastrotehnic 1.15.6. Raţia calorică şi alimentaţia raţională 1.15.7. Noţiuni elementare de diete în unele boli 1.15.7.1. Dieta hidrică 1.15.7.2. Regimul hipocaloric 1.15.7.3. Regimul hipercaloric 1.15.7.4. Regimul hiperprotidic 1.15.7.5. Regimul hipoprotidic 1.15.7.6. Regimul hipolipidic (hipocolesterolemiant) 1.15.7.7. Regimul lactat 1.15.7.8. Regimul vegetarian 1.15.7.9. Regimul lacto-ovo-vegetarian 1.15.7.10. Regimul de crudităţi 1.15.7.11. Cura de fructe 1.15.7.12. Regimul hiposodat 1.15.7.13. Regimul hipersodat 1.15.7.14. Dieta potasică 1.15.7.15. Regimul alcalinizant 1.15.7.16. Regimul acidifiant 1.15.8. Regimul din diabetul zaharat 1.15.9. Regimul din obezitate 1.15.10. Regimul din dislipidemii (hiperlipoproteinemii) 1.15.11. Regimul din ulcerul gastro-duodenal 1.15.12. Acţiunea alimentelor asupra secreţiei gastrice 1.15.13. Regimul în bolile ficatului şi căilor biliare 1.15.14. Regimul în hipertensiunea arterială 1.15.15. Regimul în ateroscleroză 1.15.16. Tabele de compoziţie a produselor alimentare 1.16. Noţiuni generale de terapeutică 1.16.1. Tratamentul igieno-dietetic 1.16.2. Tratamentul medicamentos 1.16.2.1. Reguli generale de administrare a medicamentelor 1.16.2.2. Echivalenţa medicamentelor 1.16.2.3. Căile de administrare a medicamentelor 1.16.2.4. Reacţiile adverse ale medicamentelor 1.16.2.5. Terapia prin şoc 1.16.2.6. Tratamentul durerii 1.16.3. Tratamentul prin agenţi fizici 1.16.4. Tratamentul balneoclimateric Tratamentul tumorilor maligne Tehnici curente de practică medicală Principalii germeni patogeni şi antibioticele şi chimioterapicele care acţionează asupra lor Noţiuni generale de tratament antiinfecţios 1.20.1. Tratamentul principalelor infecţii Constante biologice, teste şi probe folosite curent în explorările clinice 1.21.1. Explorarea sângelui 1.21.2. Explorarea renală 1.21.3. Explorarea hepatică 1.21.4. Examenul L.C.R 1.21.5. Explorarea aparatului digestiv Principalele grupe de medicamente folosite în medicina internă 1.22.1. Antibioticele şi chimioterapicele 1.22.1.1. Antibioticele 1.22.1.1.1. Betalactamine (Peniciline şi Cefalosporinc) 1.22.1.1.2. Aminoglicozide 1.22.1.1.3. Macrolidele 1.22.1.1.4. Tetraciclinele 1.22.1.1.5. Cloramfenicolul 1.22.1.1.6. Polipeptidele ciclice 1.22.1.1.7. Alte antibiotice 1.22.1.2. Sulfamidele 1.22.1.3. Nitrofuranii 1.22.1.4. Tubcrculostaticele 1.22.1.5. Antimalaricele 1.22.1.5.1. Antimalarice care previn parazitarea hematiilor 1.22.1.5.2. Antimalarice care împiedică apariţia bolii, la bolnavii parazitaţi 1.22.1.5.3. Antimalarice care împiedică reparazitarea hematiilor 1.22.1.6. Antibiotice şi chimioterapice antiprotozoare 1.22.1.7. Antiviralele 1.22.1.8. Antimicoticele 1.22.1.9. Antilucticele 1.22.1.10. Principii generale în antibioterapie şi chimioterapie 1.22.2. Substanţe hormonale şi antihormonale 1.22.2.1. Hormonii corticosuprarenali 1.22.2.2. Hormonii sexuali 1.22.2.3. Preparate tiroidiene şi antitiroidiene 1.22.2.4. Antidiabeticele 1.22.2.5. Hormonii hipofizari 1.22.2.6. Hormonii paratiroidieni 1.22.3. Medicaţia sistemului nervos central 1.22.3.1. Excitante 1.22.3.2. Hipnoticele (somnifere) 1.22.3.3. Sedativele 1.22.3.4. Tranchilizantele şi neurolepticele 1.22.3.5. Antidepresivcle 1.22.3.6. Antalgicele (medicaţie care combate durerea) 1.22.3.6.1. Analgeticele euforizante 1.22.3.6.2. Analgeticele, antipireticele, antiinflamatoriile 1.22.3.7. Deprimantele centrale motorii 1.22.3.7.1. Anticonvulsivantele şi antiepilepticele 1.22.3.7.2. Antiparkinsonienele 1.22.3.7.3. Miorelaxantele 1.22.4. Anestezicele locale 1.22.5. Histamina şi antihistaminicele 1.22.6. Medicaţia imunosupresivă şi citostatică 1.22.7. Enzimele şi antienzimele 1.22.8. Anorexigenele şi anabolizantele 1.22.9. Antiaterogenele 1.22.10. Antigutoasele 1.22.11. Antispasticele 1.22.12. Medicaţia aparatului cardiovascular 1.22.12.1. Medicaţia tonicardiacă 1.22.12.2. Medicaţia antiaritmică 1.22.12.3. Vasoconstrictoarele 1.22.12.4. Vasodilatatoareie locale 1.22.12.4.1. Vasodilatatoare cu acţiune coronariană 1.22.12.4.2. Vasodilatatoare cu acţiune periferică sau generală 1.22.12.5. Hipertensivele 1.22.13. Medicaţia sângelui şi a organelor hematopoietice 1.22.13.1. Stimulente ale hematopoiezei 1.22.13.2. Stimulente ale leucopoiezei 1.22.13.3. Hemostaticele 1.22.13.4. Anticoagulantele 1.22.14. Stimulente ale secreţiilor digestive 1.22.14.1. Inhibitori şi inactivatori ai secreţiilor digestive 1.22.14.2. Vomitivele şi antivomitivele 1.22.14.3. Purgativele 1.22.14.4. Antidiarcicele 1.22.14.5. Colereticele şi colecistokineticele 1.22.14.6. Dezinfectantele intestinale 1.22.14.7. Hepatoprotectoarele 1.22.15. Medicaţia aparatului respirator 1.22.15.1. Analepticele respiratorii 1.22.15.2. Antitusivele 1.22.15.3. Secretostimulantele 1.22.15.4. Secretoliticele 1.22.15.5. Bronhodilatatoarele 1.22.16. Medicaţia aparatului renal 1.22.16.1. Diureticele 1.22.16.1.1. Diureticele majore 1.22.16.1.2. Diureticele minore INTRODUCERE ROLUL ŞI POZIŢIA CADRELOR MEDII Dezvoltarea forţelor de producţie în condiţiile revoluţiei tehnico-ştiinţifice contemporane, introducerea în practica curentă a unor instalaţii, aparatură şi instrumentar de înaltă tehnicitate, extinderea automatizării şi complexarea proceselor tehnologice, cerinţele conducerii şi organizării ştiinţifice a muncii impun în mod obiectiv creşterea continuă a nivelului de pregătire, de formare şi informare a tuturor cadrelor. Dar nu poate fi constructor al societăţii noastre şi nici beneficiar al efortului colectiv decât ce! care îmbină armonios setea de cunoaştere cu receptivitatea pentru nou şi valenţele morale; într-un cuvânt, ştiinţa cu conştiinţa. în acest spririt trebuie înţelese rolul şi poziţia cadrelor medii. Cadre cu tehnicitate ridicată, situate pe cea mai înaltă treaptă de pregătire a personalului sanitar, acestea au menirea să umple golul dintre examenul medical propriu-zis şi îngrijirea bolnavului, înţeleasă în toată complexitatea sa. Este cunoscut faptul că examenul medical - actul prestat de medic - nu epuizează imensul volum de practici şi acţiuni care constituie îngrijirea bolnavului. "Medicul trece, asistenta rămâne. Medicul prescrie, asistenta execută" - iată de ce îndeplinirea obligaţiilor care-i revin, la un nivel superior de înţelegere şi interpretare, ca urmare a pregătirii sale de bază şi tehnico-profesionale, constituie aportul remarcabil al asistentei medicale. Pregătirea de bază a asistentelor medicale, nivelul lor ridicat de cultură generală le permit, pe de o parte, însuşirea mai profundă şi mai rapidă a unor cunoştinţe şi practici de specialitate şi mai multă receptivitate faţă de ştiinţă şi faţă de nou, iar pe de altă parte, un orizont mai larg, o orientare mai rapidă la patul bolnavului. Asistenta medicală, a cărei sarcină de bază este asigurarea condiţiilor optime de îngrijire a bolnavilor, are atribuţii: de îngrijire medicală propriu-zisă, igienico-sanitare, organizatorice, educative şi gospodăreşti. Locul său de muncă poate fi spitalul, policlinica sau circumscripţia medico-sanitară. Este lesne de înţeles că, pentru a-şi duce activitatea în bune condiţii, trebuie să cunoască bine instituţia în care lucrează, sub toate raporturile: structură, organizare etc. în cadru! policlinicii sau al circumscripţiei medicale, asistenta medicală are sarcina de a aplica toate cunoştinţele dobândite în anii de studiu pentru îngrijirea bolnavilor ambulatori, de a executa toate tehnicile şi actele medicale care se pot efectua ambulatoriu în unitatea sanitară respectivă sau la domiciliul bolnavului, de a contribui la acţiunile de depistare a bolilor, la acţiunile profilactice şi de educaţie sanitară, pe scurt, de a contribui cu toate posibilităţile saîe la vindecarea bolnavilor, la îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei. Aportul său evine mai important dacă-şi însuşeşte cunoştinţele şi tehnicile care sunt de competenţa sa din domeniul transfuziei, terapiei intensive, electrocardiografie!, oftalmologiei, otorinoloringologiei etc. Spitalul rămâne însă locul unde toate valenţele asistentelor medicale pot fi valorificate pe deplin şi unde aportul şi rolul lor sunt de neînlo-cuit. Aici sunt permanent în serviciul bolnavului - de la internarea acestuia şi până la externare. Ele asigură toate îngrijirile prescrise, participă la examinarea bolnavului, la supravegherea lui, prelevează produsele biologice şi patologice, pregătesc bolnavii pentru examinările radiologice, endoscopice, asigură tratamentul, păstrează şi întreţin mobilierul, vesela, aparatura, instrumentarul etc., conferind totodată bolnavilor cele mai bune condiţii de igienă şi de confort. Având obligaţia de a supraveghea bolnavii şi de a urmări toate complicaţiile şi accidentele afecţiunilor şi tratamentelor aplicate, trebuie să le ştie bine şi să le recunoască la nevoie. Iată de ce trebuie să aibă temeinice cunoştinţe de patologie şi terapie, să cunoască semnele şi simptomele bolilor, contraindicaţiile şi incom-patibilităţile medicamentelor. Dacă asistenta nu are rolul de a recomanda tratamente, în schimb are obligaţia să semnaleze toate modificările apărute în starea bolnavului. Asistenta medicală trebuie să-şi cunoască bine atribuţiile, să-şi îndeplinească obligaţiile planificat şi organizat, pentru ca timpul de muncă să fie pe deplin folosit. Organizarea raţională a muncii sale asigură un randament mai mare, o economie de forţe, de timp şi de materiale. Există, totuşi, un sector de activitate în care factorul timp nu are importanţă: liniştirea bolnavului. Atenţia acordată de către asistentă este foarte importantă, dacă ne gândim că patul constituie universul restrâns al bolnavului, timp de zile şi, uneori, săptămâni. Bolnavul care solicită asistenţă medicală îşi încredinţează sănătatea, şi uneori viaţa, în mâinile celor care îl îngrijesc. Această încredere presupune multe responsabilităţi, multe calităţi. Este locul, de aceea, să prezentăm aptitudinile, trăsăturile morale, obligaţiile şi răspunderile ueni bune asistente medicale. Rezistenţa fizică şi nervoasă şi unele aptitudini pentru profesiune. Activitatea medicală este continuă, intensă, cu permanentă solicitare fizică şi nervoasă. Câteodată, prin natura atribuţiilor, asistenta trebuie să nu doarmă, fiind necesar ca după o noapte albă, să-şi păstreze voioşia, concentrarea, abilitatea manuală şi, mai ales, calmul. Dacă fiecare bolnav este un mic univers, mulţi sunt veritabile drame. Acest lucru trebuie înţeles şi trăit, dar nu oricine se poate acomoda uşor. Sora are adeseori menirea să acorde bolnavului îngrijirile cele mai intime, motiv pentru care nu trebuie să manifeste o pudoare deplasată sau dezgust, neavând nici o importanţă vârsta sau sexul bolnavului. Aceasta nu înseamnă, însă, ignorarea pudorii naturale a bolnavului. în general, atitudinea trebuie să fie degajată, naturală, fără familiaritate deplasată şi fără politeţe ostentativă. Iată de ce asistentei i se cere mai mult decât tehnicitate şi cunoştinţe medicale; ea trebuie să posede o serie de calităţi psihologice: tact, stăpânire, blândeţe, devotament faţă de bolnav, faţă de suferinţele lui, conştiinciozitate. Conştiinciozitatea ridică valoarea oricărei munci, dar fără ea este de neconceput activitatea asistentei medicale, pentru că de aceasta depinde viaţa bolnavului. Chiar şi cele mai aparent nesemnificative neîndepliniri de sarcini pot avea consecinţe foarte grave, citând în acest sens administrarea cu întârziere a unui medicament, nerespectarea dozelor prescrise, întârzierea la serviciu care pot dăuna bolnavului. Devotamentul. Mai presus de toate acestea, asistenta medicală trebuie să fie devotată, să aibă curaj şi tărie. Devotamentul trebuie să se manifeste egal faţă de toţi bolnavii. Grijile personale, necazurile vieţii sale particulare nu trebuie să-i influenţeze atitudinea. O bună asistentă medicală trebuie să aibă un nivel intelectual şi de instruire superior. Sfera preocupărilor sale trebuie să fie cât mai largă, pentru a realiza destinderea psihică atât de necesară profesiunii sale. Mai mult, asistenta nu trebuie să uite niciodată că are dreptul şi datoria de a deveni un intelectual. Numai astfel asistenta medicală poate înţelege şi interpreta corect boala, semnele sale şi tehnicile prestate, numai astfel poate să-şi câştige prestigiul şi demnitatea. Dar, pentru aceasta mai are nevoie de cunoştinţe profesionale corespunzătoare, de o bună pregătire profesională. Nu sunt suficiente cunoştinţele teoretice de specialitate, oricât de numeroase ar fi, fără însuşirea temeinică a tehnicilor îngrijirii bolnavului. Baza pregătirii teoretice şi practice se dobândeşte în şcoală, dar, cum în zilele noastre ştiinţele medicale progresează într-un ritm rapid, este nevoie de o permanentă instruire şi cunoaştere a metodelor noi de muncă. Specificul muncii sanitare implică consultarea permanentă a manualelor şi revistelor de specialitate, prezenţa activă la referate, conferinţe, cercuri ştiinţifice, cursuri de reciclare. Atitudinea corectă. Când ne referim la atitudine, prin aceasta înţelegem comportamentul asistentei medicale faţă de bolnav şi faţă de celelalte categorii de personal sau vizitatori şi, bineînţeles, comportamentul său etic general. Se ştie că pacientul are pe toată durata bolii un moral şi o psihologie deformate. Unii bolnavi apreciază îngrijirile, sunt binevoitori cooperanţi, în timp ce alţii sunt deprimaţi, anxioşi, preocupaţi de problemele afective, familiale, sociale, neliniştiţi de boală, de perspective, în sfârşit, alţii se simt depersonalizaţi, au complexe de inferioritate^considerând că nu reprezintă decât un număr, un caz. în general, orice bolnav are un sentiment de reţinere, schimbându-şi modul de viaţă. Este separat de familie, şi-a întrerupt munca, trebuie să se adapteze la o nouă viaţă, la o altă disciplină, la care se adaugă, uneori, preocupările de ordin material. Asistentei medicale îi revine sarcina să-l ajute pe bolnav cu tact, înţelegere, delicateţe, atenţie. Cine nu înţelege bolnavul, nu-i cunoaşte psihologia, manifestând intoleranţă faţă de ciudăţeniile, reproşurile, criticile, uneori nejustificate, ale acestuia, dovedeşte că este străin de profesiunea medicală, inutil, chiar dăunătoare. Asistenta trebuie să manifeste solicitudine faţă de toţi bolnavii, încurajându-i în special pe cei trişti, descurajaţi sau grav bolnavi. Trebuie să-şi păstreze însă totdeauna demnitatea, să nu încurajeze glumele sau atitudinile nepotrivite, să manifeste fermitate faţă de bolnavi în îndeplinirea prescripţiilor, în respectarea disciplinei de spital. Nu trebuie să întrerupă îngrijirile acordate bolnavului sub pretextul terminării programului. Nu trebuie să cunoască decât un program - acela al datoriei -,interesul bolnavului primând totdeauna. întreaga sa activitate trebuie să urmărească perseverent asigurarea celor mai bune condiţii de confort bolnavului, să-i creeze acestuia sentimentul de securitate. Asistenta trebuie să-şi cunoască şi să-şi îndeplinească şi obligaţiile faţă de vizitatori. Trebuie să fie atentă şi binevoitoare faţă de aceştia, dar să impună linişte, să scurteze vizitele obositoare, să interzică scenele zgomotoase şi aducerea alimentelor sau băuturilor interzise. Aceeaşi atitudine trebuie să aibă asistenta medicală şi în caz de deces al bolnavului, permiţând prezenţa radelor, dar impunând liniştea şi intervenind cu moderaţie. Dar asistenta medicală are îndatoriri şi faţă de colegi, medici, administraţie. Ea trebuie să aibă, în general, o atitudine colegială, afirmaţiile care ar putea submina prestigiul colegilor sau al superiorilor fiind evitate cu grijă. Asistenta trebuie să fie foarte disciplinată, dând ascultare dispoziţiilor primite de la superiori. Trebuie să fie animată de spirit de echipă, în interesul bolnavului şi pentru bunul mers al instituţiei în care lucrează. Asistenta trebuie să cultive şi spiritul de ordine şi de economie. Dezinteresul faţă de bunurile instituţiei dovedeşte mai mult decât lipsă de educaţie, reflectă ignorarea celor mai elementare norme de viaţă şi de muncă. Pentru bunurile instituţiei trebuie să manifeste aceeaşi grijă ca pentru bunurile personale; nu trebuie să permită sau să încurajeze risipa sau abuzul de medicamente, hrană, materiale diverse etc. Folosirea bunurilor insti-uţiei în scopuri personale indică lipsa de corectitudine, de demnitate şi abdicare de la principiile deontologiei profesionale, de la comportamentul etic general. înstrăinarea obiectelor personale ale bolnavilor sau ale decedaţilor, urmărirea unor interese personale în relaţiile cu bolnavii sau cu familiile acestora reflectă acelaşi lucru. Ţinuta asistentelor medicale face parte din condiţiile de confort ale bolnavilor şi nu trebuie să se utie că ea este şi un permanent exemplu pentru bolnav. Este dezagreabilă, şi uneori chiar demoralizantă pentru bolnav, prezenţa unui cadru medical cu ţinută neglijentă, dezordonată, cu halatul rupt sau plin de pete. Aceasta este şi o dovadă de lipsă de respect faţă de bolnav, o nepoliteţe şi o greşeală. Ţinând cont de aceste considerente, asistenta medicală trebuie să poarte totdeauna echipamentul de protecţie (inclusiv boneta) curat, călcat, bine întreţinut, iar igiena sa personală, mai ales cea corporală, trebuie să fie bine întreţinută. Secretul profesional constituie o altă obligaţie fundamentală a asistentei medicale. Tot ceea ce se află despre bolnav sau despre boala sa de la medic, bolnav, familie ori din documentele medicale, constituie secretul profesional, care nu trebuie discutat cu nimeni. Respectarea secretului profesional este o datorie morală, o obligaţie, chiar dacă bolnavul nu a cerut-o. Asistenta va păstra discreţie asupra stării bolnavului şi a tuturor problemelor legate de aceasta, chiar faţă de anturajul său. Nici bolnavului nu trebuie să-i dea informaţii în legătură cu boala, menirea sa fiind aceea de a-l linişti. In schimb, tot ce ştie, află sau observă în legătură cu bolnavul trebuie să comunice medicului. Dacă divulgarea secretului profesional poate dăuna uneori bolnavului, întotdeauna va aduce prejudicii instituţiei medicale şi personalului său. Responsabilitatea reprezintă obligaţia de a răspunde de actele săvârşite în faţa autorităţii competente, întrucât există o legătură între acţiuni - chiar nedorite şi neprevăzute - şi consecinţele acestora. Responsabilitatea este în primul rând morală, cu alte cuvinte de actele sale răspunde mai întâi faţă de ea însăşi. Dar există şi o responsabilitate penală, asistenta fiind răspunzătoare de actele sale cu un grad de periculozitate socială mai mare. Asfel, efectuarea din proprie iniţiativă a unei perfuzii, administrarea unui medicament fără prescripţie medicală, dacă au consecinţe grave pentru bolnav, antrenează responsabilitatea penală. 1. INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ 1.1. NOTIUNI GENERALE DESPRE BOALĂ Cunoaşterea şi diagnosticul bolilor nu pot constitui un scop în sine. Istoria arată că medicina îşi are originea nu în speculaţii filozofice sau în anumite cunoştinţe teoretice, ci în instinctul de conservare al individului şi în tendinţa de ajutor reciproc în cazuri de accidente sau boli, tendinţă izvorâtă din viaţa socială. Deci, a vindeca sau cel puţin a uşura suferinţa a fost dintotdeauna scopul practicilor medicale. Dar este binecunoscut faptul că, de obicei, este mai uşor să se prevină decât să se vindece boala, adeseori apărând agravări şi chiar invalidităţi, cu consecinţe importante pentru individ, familie şi colectivitate. Greutăţile pe care le întâmpină cercetătorii în descoperirea cauzelor bolilor şi în elaborare medicamentelor care să distrugă factorii cauzali au dus la o dezvoltare impetuoasă a profilaxiei bolilor, ajungându-se în acest fel la vaccinarea împotriva bolilor infectocontagioase. De aceea, în etapa actuală, prevenirea bolilor este idealul spre care tinde medicina. Medicina preventivă a marcat o dezvoltare uriaşă, dar, cu toate realizările obţinute, privind în perspectivă se poate spune că este abia la început şi că imperfecţiunile ei - atât în ceea ce priveşte medicina preventivă colectivă, cât şi, mai ales, cea individuală -alimentează şi vor mai alimenta încă mult timp medicina curativă. Oricum, scopul medicinei îl constituie prevenirea şi vindecarea bolilor, cunoaşterea şi diagnosticul acestora fiind numai etape necesare în drumul care duce la realizarea acestui scop. Este adevărat că unele boli nu pot fi prevenite, nici tratate, dar aceasta nu înseamnă că medicina ar fi neputincioasă. Când nu se poate obţine o vindecare completă sau definitivă, se poate reda organismului o parte sau întreaga sa capacitate de muncă pentru un timp mai mult sau mai puţin îndelungat. în orice caz, medicina are datoria şi poate să aline suferinţele bolnavului, acest lucru fiind posibil astăzi. De la vechiul aforism "medicina este o artă care vindecă uneori, uşurează adesea şi consolează totdeauna", drumul parcurs a fost mare, datorită în special marilor descoperiri făcute de ştiinţele medicale şi biologice din ultimul secol. Dacă medicina se ocupă de cunoaşterea, prevenirea şi tratamentul bolilor, apare necesară lămurirea conceptelor de stare de sănătate şi stare de boală. Un organism viu poate fi definit ca un sistem complex de organe şi sisteme în echilibra dinamic. Toate componentele acestui sistem complex sunt în activitate echilibrată, în sensul că uneori domină funcţia unuia dintre sisteme, alteori a altuia. în cursul digestiei predomină activitatea aparatului digestiv, în timp ce în cursul efortului fizic, activitatea musculară. Coordonarea funcţiilor şi adaptarea organismului la mediu sunt asigurate de sistemul nervos. Nivelul funcţiilor organismului se modifică în urma reacţiilor de adaptare. De exemplu, în cursul unui efort fizic cresc frecvenţa bătăilor cardiace, tensiunea arterială, frecvenţa şi amplitudinea mişcărilor respiratorii, se intensifică procesele metabolice, se mobilizează sângele din depozite, se ridică nivelul glicemiei, creşte acidul lactic din sânge. în aceste condiţii devierile de la normal nu sunt patologice, pentru că, prin aceste reacţii, organismul se adaptează la mediul de viaţă, la excitanţii obişnuiţi din mediu. Şi în cursul febrei apar reacţii asemănătoare cu acelea din efortul fizic, febra fiind menifestarea unei stări patologice, care apare sub acţiunea unor agenţi neobişnuiţi din mediul de viaţă. Febra este deci manifestarea unei boli, limitând capacitatea de adaptare a organismului la mediu. Deci echilibrul biologic dintre organism şi mediu, cu posibilitatea manifestării reacţiilor de adaptare ale organismului, se numeşte stare de sănătate. Modificarea acestui echilibru biologic sub influenţa unor factori interni sau externi, cu limitarea capacităţii de adaptare a organismului la mediu, se numeşte stare de boală. Boala este un proces complex, dinamic, la care ia parte întregul organism, ca rezultat al corelaţiilor care se stabilesc între mediul intern şi extern, pe de o parte şi al corelaţiilor dintre organismul privit ca un tot unitar şi diferitele sale părţi componente, pe de altă parte. Factorul care strică echilibrul dintre organism şi mediu se numeşte cauză patogenă, iar efectul său - stare patologică. Boala este deci o stare patologică. 1.2. PERIOADELE DE EVOLUŢIE A BOLII Perioada de latenţă reprezintă intervalul de timp care se scurge din momentul acţiunii agentului patogen asupra organismului şi până la apariţia modificărilor funcţionale ale organismului. Această perioadă poate lipsi uneori, ca de exemplu în traumatisme sau arsuri. în bolile infecţioase, perioada de latenţă se numeşte incubaţie. La sfârşitul perioadei de latenţă, procesul patologic se poate termina sau poate evolua către a doua fază a bolii - perioada de stare. Perioada de stare reprezintă intervalul de timp în care apar tulburări ale funcţiilor organismului, reacţiile fiind generale, indiferent dacă agentul patogen a acţionat asupra unui teritoriu limitat sau asupra unui anumit organ. Aceasta se datoreşte excitării terminaţiilor nervoase prin produsele de metabolism microbian şi din ţesuturile degradate, excitaţia transmisă la centrii nervoşi determinând o reacţie generală, care antrenează şi modificări umorale. Reacţiile de răspuns ale organismului sunt de mai multe feluri: - reacţii de adaptare, care constau în modificări metabolice şi morfologice; în afara reacţiilor de apărare specifice faţă de agenţii de agresiune (anticorpi etc), organismul poate răspunde agresiunilor şi prin reacţii de apărare nespecifice, prin intermediul secreţiilor glandelor endocrine (hipofiză, suprarenală); - reacţii de compensare, care urmăresc suplinirea funcţiilor organismului lezat, intrat în inhibiţie de protecţie; - reacţii patologice, care duc la distrugerea celulelor şi a ţesuturilor; reacţiile patologice apar pe parcursul bolii, pe seama reacţiilor de compensare sau adaptare, dacă acestea depăşesc o anumită intensitate; accelerarea ritmului cardiac - reacţie de compensare - la peste 180 de bătăi/minut, pe o perioadă mai mare de timp, devine o reacţie patologică, fiindcă reduce mult circulaţia coronariană, inima contractându-se în gol, din cauza reducerii diastolei. Este important de ştiut care dintre reacţii sunt utile şi care pot deveni nocive. în evoluţia unei boli, funcţionalul precedă organicul; cu alte cuvine, tulburările iniţiale sunt funcţionale, deci reversibile, dar cu timpul apar leziuni organice (distrucţii tisulare), care în faze avansate pot deveni ireversibile. Pentru a preveni apariţia leziunilor organice, mai greu de tratat, bolile trebuie diagnosticate şi tratate în faze iniţiale, funcţionale. Sfârşitul bolii este a treia perioadă de evoluţie şi se poate manifesta prin vindecare sau prin moarte. Vindecarea poate fi totală, cu revenirea structurii şi funcţiei organului lezat, sau parţială, cu persistenţa unor leziuni şi a insuficienţei funcţionale a organului lezat. în cazul vindecării parţiale, o parte din ţesutul lezat este înlocuit cu ţesutul cicatriceal, care determină o insuficienţă funcţională a organului. Când leziunea este redusă, insuficienţa funcţională nu apare în repaus. Procesul de vindecare (sanogeneză) se poate realiza prin mai multe mecanisme: eliminarea agentului patogen, restructurarea imunologică, regenerarea parenchimului sănătos, compensarea funcţională, înlăturarea focarului patologic pe cale chirurgicală etc. Vindecarea se realizează de obicei trecând prin perioada de convalescenţă, în care se refac rezervele funcţionale cosumate în cursul bolii. Convalescenţa nu presupune completa vindecare a bolii, ci numai dispariţia majorităţii simptomelor. în evoluţia unor boli mai pot apărea: - Recrudescenţa: exacerbarea bolii, cu intensificarea întregii simptomatologii, atât în perioada de stare, cât şi în cea de declin (deci înainte de terminarea clinică a bolii). - Recăderea (reşuta, recidiva): reapariţia simptomatologiei bolii în perioada de convalescenţă. - Reinfecţia: o nouă infecţie şi îmbolnăvire. A doua posibilitate de terminare a bolilor este prin moarte. Nu trebuie confundată moartea aparentă (catalepsie, letargie) cu moartea reală. în medicină se vorbeşte despre moarte clinică (uneori reversibilă) şi moarte biologică (moarte reală). Moartea clinică apare prin încetarea principalelor funcţii vitale (circulaţia şi respiraţia). Moartea biologică se instalează odată cu moartea celulelor. Se ştie că, după oprirea circulaţiei şi a respiraţiei, diferite celule şi ţesuturi continuă să trăiască. Celulele scoarţei cerebrale mor după 5-6 minute de la întreruperea circulaţiei în creier, celulele centrilor subcorticali rezistă până la 20 de minute, iar corneea se poate transplanta chiar după câteva zile de conservare. în serviciile de terapie intensivă se constată uneori moartea clinică. Se descriu diferite semne ale morţii: Semne elementare precoce: oprirea bătăilor inimii şi a pulsului, orpirea respiraţiei, dispariţia sensibilităţii, pierderea cunoştinţei, apariţia unui văl ceţos pe ochi, dispariţia tonicităţii globilor oculari, suprimarea reflexului cornean (degetul pus pe cornee nu produce nici o reacţie de apărare), dilatarea pupilelor (midriază), urmată mai târziu de micşorare (mioză), topirea rapidă a grăsimii perioculare. Semne mai tardive: răcire cadaverică progresivă; rigiditatea cadaverică debutează la 6 ore după moarte, la muşchii maseteri, şi este totală în 24 de ore. După trei zile rigiditatea se atenuează şi dispare. Alte semne tardive sunt: relaxarea sfincterelor, lividitatea cadaverică, putrefacţia cadaverică. Semne suplimentare care pot fi căutate de sora medicală: o oglindă aşezată timp de 5 minute înaintea nasului şi a gurii (la adăpost de curenţii de aer) nu se acoperă de aburi; aşezând mâna înaintea unei surse de lumină, conturul marginal al degetelor este roz la individul în viaţă şi închis la culoare la cadavru; o legătură la baza degetului produce la omul în viaţă o coloraţie violacee şi o tumefacţie, iar la cadavru nimic; o ventuză plasată în regiunea ombilicală provoacă o congestie violacee la omul în viaţă şi nimic la cadavru. Când este afectat un organ de importanţă vitală (ficat, rinichi, inimă etc), moartea se instalează lent, fiind precedată şi de o stare de agonie, care durează, după caz, de la câteva ore la 1 - 2 zile. Funcţiile dispar treptat, la început activitatea cortexului (ultimul care-şi pierde funcţia este analizorul auditiv), apoi a formaţiunilor subcorticale şi în cele din urmă a centrilor respiratori bulbari. 1.3. CLASIFICAREA BOLILOR In funcţie de durată se deosebesc boli acute, care durează de la câteva ore la 2 - 3 săptămâni, boli subacute, care durează 3-6 săptămâni, şi boli cronice, care pot dura luni, ani sau chiar toată viaţa. 1.4. NOTIUNI ELEMENTARE DE ISTORIE A MEDICINEI Din timpuri imemorabile se cunoaşte existenţa unor practici medicale. Astfel, încă din timpul comunei primitive există mărturturii ale unor acte terapeutice: schelete care prezintă urmele unor fracturi consolidate, precum şi cranii cu orificii regulate pe boltă (tre-panaţii). E greu de precizat dacă acestea reprezentau acte rituale sau practici terapeutice, dar este limpede că, la începuturile sale, timp îndelungat, "vindecătorul" cumula funcţia de medic şi de chirurg. Practica milenară a arătat oamenilor primitivi că unele afecţiuni ale organelor exterioare - o fractură, extracţia unui dinte, evacuarea unui abces etc, - puteau fi tratate cu ajutorul unor instrumente. Afecţiunile oraganelor interne, dominate îndeosebi de durere, solicitau utilizarea unor agenţi terapeutici căutaţi în lumea animală, vegetală, printre minerale. Odată cu modificările care au survenit în structura societăţii şi cu evoluţia modului de a gândi şi a acţiona al oamenilor, prefaceri adânci influenţează şi medicina. Astfel, în codul lui Hammurabi se vorbeşte despre "omul cu cuţitul de bronz" - chirurgul, chemat să vindece ochiul bolnav, probabil de cataractă sau conjunctivită granuloasă, boli frecvente în Mesopotamia. în această epocă se detaşează cele trei mari centre ale ştiinţei şi practicii medicale din Grecia antică: Kos, Rodos şi Knidos. Figura cea mai reprezentativă a acelor timpuri rămâne Hipocrate din Kos (460 - 375 î.e.n.), denumit şi "părintele medicinei", pentru spiritul său de observaţie, varietatea de tratamente, judiciozitatea recomandărilor preceptelor sale, care dealtfel stau în mare măsură şi la baza medicinei moderne. Sunt revelatoare pentru generozitatea, umanitatea şi înţelepciunea acestui mare învăţat şi medic recomandările care alcătuiesc cunoscutul Jurământ al lui Hipocrate, jurământ depus secole de-a rândul de către medici înainte de a începe practica medicală. Redăm mai jos acest preţios îndreptar: "Jur pe Apolo, medicul, pe Asklepios, pe Hygeea şi pe Panacheia şi, luând ca martori pe toţi zeii şi zeiţele, mă angajez să duc la îndeplinire, după puterile şi judecata mea, acest jurământ şi angajament scris. Jur să socotesc ca pe egalul părinţilor mei pe acela care m-a învăţat arta medicinei". să împart cu el bunurile mele şi să îi asigur toate nevoile în caz de lipsă; să consider pe copiii lui ca pe proprii mei fraţi şi, dacă doresc să studieze această artă, să îi învăţ fără înţelegere scrisă şi fără plată; să împărtăşesc preceptele generale, lecţiile prin viu grai şi tot restul doctrinei copiilor mei, copiilor maestrului meu şi tuturor discipolilor care s-au înrolat şi au depus jurământ să slujească legea medicală, şi nu alta. Voi dispune, după puterea şi judecata mea, ca regimul dietetic să fie folosit în folosul bolnavilor, şi nu în dezavantajul sau spre răul lor. Şi nu voi da, oricine mi-ar cere acest lucru, un drog ucigător şi nici nu voi lua iniţiativa ca să sugerez vreodată aşa ceva. De asemenea, nu voi provoca unei femei avortul niciodată. Prin probitate şi castitate, îmi voi menţine curate viaţa şi profesiunea mea. Nu voi face incizie perineală la calculoşi, lăsând această practică profesioniştilor. In orice casă va trebuie să intru, voi merge acolo numai spre binele bolnavilor, evitând orice stricăciune voluntară sau act de corupere şi, cu deosebire, orice raporturi venale, cu femei sau bărbaţi, fie ei oameni liberi sau sclavi. Toate cele ce în decursul său în afara exerciţiului artei mele aş putea vedea sau auzi, privind viaţa semenilor mei, şi care nu trebuie divulgate, le voi reţine pentru mine, socotind că toate acestea au dreptul la cel mai deplin secret. Dacă voi îndeplini până la capăt acest jurământ şi îl voi onora tot timpul, să îmi fie permis să mă bucur de toate plăcerile vieţii şi ale artei, cinstit fiind pentru totdeauna de către oameni. Dacă îl voi viola şi voi deveni sperjur, să mi se întâmple tocmai contrariul". Numeroase alte nume ilustrează progresul medicinei. La începutul erei noastre, Celsius face disecţii pe cadavre şi descrie impresionant de exact anatomia umană, iar în jurul anilor 1000 Avicenna (980 - 1037), în "Canonul medicinei", contribuie remarcabil la dezvoltarea medicinei evului mediu, descriind multe boli şi indicând tratamente corecte. în secolul al XVI-lea, Vesal întemeiază anatomia modernă, iar în secolul al XVII-lea Harvey descrie, amănunţit, legile circulaţiei. După anul 1700 apar în medicină descoperiri deosebite, care-i schimbă complet caracterul, reprezentând primul pas către extraordinarele progrese de azi. în 1770, Jenner descoperă vaccinarea antivariolică, deschizând era vaccinărilor, era antiepidemică, profilactică. Apoi, marile descoperiri în domeniul bacteriologiei şi virusologiei ale lui Pasteur, Mecinikov, Lister şi Koch, în secolul al XIX-lea, schimbă complet modul de gândire al medicilor privitor la răspândirea şi vindecarea bolilor. Mult timp într-o poziţie de servitute (fiind practicată de bărbieri), datorită nenumăratelor oprelişti de ordin religios proprii evului mediu, chirurgia se desprinde de-abia după sfârşitul secolului al XVII-lea dintre ştiinţele medicale delimitându-se ca o disciplină independentă. Serurile şi vaccinurile, sulfamidele şi antibioticele, corticoterapia şi tranchilizantele, transfuziile, anticoagulantele, izotopii, antitiroidienele de sinteză, transplanted de ţesuturi şi organe sunt numai câteva din descoperirile ultimului secol care au intrat în practica curentă, transformând medicina, dintr-o artă a câtorva iniţiaţi, într-o ştiinţă cu caracter de masă. Drumul parcurs de medicină în ţara noastră îmbracă în general aceleaşi aspecte. Primele aşezăminte medicale se numeau "bolniţe" şi erau situate pe lângă mănăstiri, medicii (vracii) acelor vremi recrutându-se dintre călugări sau preoţi. Prin secolul al XV-lea apar şi spitale laice. Cea dintâi legislaţie cu dispoziţii sanitare este cuprinsă în pravilele lui Vasile Lupu şi Matei Basarab (secolul al XVII-lea). Prima şcoală de învăţământ medical a lua fiinţă la Cluj în 1775. în 1710 este înfiinţat la Bucureşti Spitalul "Colţea", iar în 1735, Spitalul "Pantelimon". Spiridonia din Iaşi este întemeiată în 1745. Hotărâtoare pentru începuturile organizaţiei sanitare în Principate sunt prevederile sanitare din Regulamentul Organic emis în 1831 de generalul Kiseleff. în 1857 este deschisă Facultatea de medicină umană din Bucureşti sub numele de Şcoala de medicină, mai târziu fiind inaugurate şi facultăţile din Iaşi şi Cluj. De numele lui Carol Davila şi Nicolae Kretzulescu se leagă în ţara noastră începuturile învăţământului medical şi ale organizării sanitare moderne. Victor Babeş, în anatomie patologică şi bacteriologie, loan Cantacuzino, în răspândirea metodelor experimentale de studiu, şi Gh. Marinescu în neurologie, sunt nume care cinstesc ţara noastră, fiind recunoscute şi apreciate pe plan mondial. Alexandru Marcovici, George Stoicescu, Nicolae Kalinderu şi Christea Buicliu repre zintă generaţia de medici şi profesori care au ilustrat medicina internă în secolul al XIX-lea, făcând operă de adevărat pionierat, într-o vreme când medicina se baza, mai ales, pe observaţia clinică la patul bolnavului, pe educaţia simţurilor şi dezvoltarea judecăţii. în secolul nostru, Nanu Muscel, Anibal Teohari, Dimitrie Ionescu şi alţii au adus un aport remarcabil la dezvoltarea medicinei interne. Semnalăm apariţia operei lui Ştefan Stâncă: "Mediul social ca factor patologic". Eminenţi medici şi distinţi pedagogi pot fi citaţi şi în epoca noastră: D. Danielopolu, N. Gh. Lupu, I. Haţieganu etc. Paralel cu activităţile de îngrijire a bolnavilor, didactică şi de cercetare, se dezvoltă reţeaua unităţilor sanitare 1 numărul paturilor, se diversifică şi se îmbogăţesc dotaţiile şi aparatura, se introduc în] activitatea curentă noi categorii de personal, printre care şi asistentele medicale. 1.5. OBIECTUL MEDICINEI INTERNE Sub influenţa unor agenţi variaţi pot apărea diferite boli, diferite stări, patologice. Sa deosebesc o patologie medicală sau medicină internă şi o patologie chirurgicala. Timjj îndelungat, aceste două principale ramuri ale medicinei erau practicate de aceleaşi persoane. Abia în ultimele secole, mai exact la sfârşitul secolului al XVII-lea, prin cunoaşterea anatomiei, prin precizarea agenţilor patogeni şi a conduitei terapeutice s-a făcui deosebirea între medicina internă şi chirurgie. Cu toate acestea, mult timp încă chirurgia nu a putut părăsi poziţia sa de subordonare indicaţiile terapeutice fiind date în continuare chirurgului de către internist. Cu timpulj sub influenţa progreselor realizate, patologia chirurgicală se desprinde total de patologia medicală, devenind discipline independente una faţă de cealaltă. E greu de delimitat astăzi obiectul medicinei interne de cel al chirurgiei, cele două discipline având numeroase zone de interferenţă, de întrepătrundere. Se poate spune ca medicina internă se ocupă de afecţiunile care nu justifică drept principal tratament mano] pere chirurgicale. în zilele noastre, numeroase afecţiuni ale aparatelor respirator, cardio vascular, digestiv, ale sistemului nervos etc., sunt integral pasibile de tratamente chirui gicale. Din cele de mai sus rezultă că medicina internă şi chirurgia se ocupă de bolii aceloraşi aparate şi sisteme, ceea ce le deosebeşte fiind caracterul bolilor, forma clinici stadiul, dar mai ales tratamentul; astfel, un ulcer gastroduodenal este o afecţiune de de meniul medicinei interne, dar când se însoţeşte de perforaţie devine o boală chirurgical: stenoza mitrală intră tot în sfera patologiei interne, dar în anumite împrejurări, în funcţ: de stadiul clinic etc., e susceptibilă de intervenţia chirurgicală. Indiferent de obiect şi de sfera de cuprindere, medicina internă rămâne fundamenti medicinei. Ca o consecinţă firească a progreselor ştiinţelor medicale s-au desprins, c timpul, din medicina internă numeroase specialităţi: neurologia, cardiologia, pediatrii bolile contagioase, reumatologia etc. Toate aceste discipline îşi păstrează legătura c medicina internă, folosind dealtfel aceleaşi noţiuni şi principii de bază. 1.6. DESCRIEREA BOLILOR Pentru înlesnirea studiului, în descrierea fiecărei afecţiuni în parte, se ţine seama u următoarea schemă: definiţie, etiolgoie, patogenie, anatomie patologică, simptomatoldgie, forme clinice, evoluţie, diagnostic, prognostic, tratament. Precizarea şi delimitarea acestor termeni sunt necesare, pe de o parte, pentru cultura medicală elementară a oricărui cadru medico-sanitar, iar pe de alta, pentru că sunt termeni medicali de circulaţie curentă. Definiţia reprezintă enumerarea foarte sumară a celor mai specifice elemente ce caracterizează boala respectivă. Etiologia este partea din patologie care se ocupă cu studiul cauzelor bolilor. După natura şi originea lor, agenţii etiologici sunt endogeni (interni) sau exogeni (externi). Dintre cauzele producătoare de boală, cele externe sunt cele mai importante, un rol pato-genic deosebit deţinându-l agenţii traumatici, termici, chimici şi unele microorganisme (virusuri, rickettsii, bacterii, spirili, protozoare, ciuperci etc.). Şi cauzele interne îşi au importanţa lor. Ele sunt, de fapt, rezultanta asimilării, în cursul generaţiilor anterioare, a acţiunilor factorilor de mediu asupra organismului. Cauzele interne pot fi ereditare sau dobândite şi sunt studiate sub denumirile de constituţie, reactivitate şi ereditate. Etiologia bolilor este foarte variată, dar totdeauna există o cauză principală sau determinantă (de pildă, virusul gripei produce gripa), uneori cauze predispozante (sedentarismul, obezitatea, fumatul, în ateroscleroză), iar alteori şi cauze favorizante (de pildă, alcoolismul şi frigul favorizează pneumonia). Patogenia se ocupă de modul în care agentul patogen produce boala. în decursul timpului, în problema patogeniei concepţiile au evoluat: - Potrivit concepţiei organo-localiciste, boala era considerată ca fiind urmarea acţiunii locale a agentului patogen asupra unui organ; prin leziune se modifică funcţia, ceea ce duce la boală. -Concepţia patologiei moleculare (Schade) susţine că, sub acţiunea agenţilor patogeni, în organism se schimbă constanţa umorilor (homeostazia mediului intern), apărând modificările moleculare care explică toate tulburările funcţionale ale organismului bolnav. Prin constanţa umorilor se înţeleg unele valori invariabil constanţi;. Astfel, constanţa temperaturii (izotermie), constanţa conţinutului de apă (izohidrie), presiunea osmotică constantă (izotonie), concentraţia constantă a diferiţilor ioni (izoionie) Această concepţie a însemnat un progres important în medicină. -Concepţia sindromului de adaptare. H. Selye a arătat că, în afara reacţiilor de apărare specifică faţă de agenţii de agresiune (anticoipi etc,), organismul poate răspunde agresiunilor şi prin reacţii de apărare nespecifice, prin intermediul secreţiilor endocrine (hipofizare, suprarenale). Indiferent de agentul agresor, organismul răspunde totdeauna în acelaşi fel agresiunilor (stress-urilor), şi anume prin modificări metabolice şi morfologice, cu creşterea rezistenţei faţă de agentul în cauză. Sindromul de adaptare poate fi declanşat de agenţi foarte diferiţi (frig, radiaţii solare, traumatisme, infecţii, intoxicaţii, eforturi musculare) şi evoluează în mai multe etape: -faza de alarmă, cu declanşarea secreţiei de adrenalină, curpinzând o primă etapă de şoc, urmată de una de contraşoc, caracterizată printr-o exagerare a catabolismului, reprezentând apariţia manifestărilor de apărare împotriva şocului; -faza de rezistenţă, caracterizată prin creşterea rezistenţei organismului faţă de agentul agresor în cauză. Agentul agresor acţionează asupra glandei hipofize pe cale nervoasă şi, probabil, umorală. Prin intermediul hormonului hipofizar adrenocorticotrop este excitată glanda corticosuprarenală şi se declanşează secreţia de hormoni glucocorticoizi. Aceştia cresc glicemia, glicogenul hepatic, măresc eficienţa contracţiei musculare, duc la involuţia ţesutului limfatic, cu eliberarea în circulaţie de anticorpi, şi scad reacţia inflamatoare; - faza de epuizare se instalează când acţiunea agentului patogen continuă, ajungându-se nu numai la epuizarea organismului, dar chiar la moarte. Selye afirmă că unele organisme supuse acţiunii prelungite a unui agent agresor, în loc să facă sindromul de adaptare normal, prezinăt tulburări ale acestui sindrom, organismul nemaiputând să iasă din faza catabolică. El a numit aceste boli "maladii de adaptare", pe care ACTH şi cortizonul le vindecă, iar mineralocorticoizii le agravează. ' Teoria bolilor de adaptare, deşi seducătoare, nu poate fi acceptată ca o bază de lucru, sindromul de adaptare fiind, în realitate, veriga endocrină în reacţiile organismului, declanşate prin mecanism nervos. -Concepţia nervistă, consideră că elementul patogenic comun tuturor bolilor este următorul: agentul patogen acţionează asupra terminaţiilor nervoase din teritoriul unde îşi exercită acţiunea nocivă, terminaţii prin care stimulul este transmis scoarţei cerebrale. Aceasta e calea directă, reflexă. Dar scoarţa e excitată şi pe cale umorală, de către produsele de degradare apărute la nivelul leziunii. Centrii nervoşi acţionează asupra periferiei pe cale endocrină (prin cuplul hipofizo-suprarenal) şi pe cale nervoasă directă. Prin repetarea acţiunii agentului patogen, apare posibilitatea condiţionării reacţiilor de răspuns. Anatomia patologică descrie modificările macroscopice şi microscopice apărute la nivelul organului afectat. Simptomatologia grupează simptomele clinice, biologice şi radiologice ale bolii respective. Cu descrierea, analizarea şi interpretarea simptomelor se ocupă semiologia - parte importantă a patologiei, disciplină medicală esenţială. Prima categorie de simptome, cele clinice, se numesc astfel pentru că fac parte din "clinică" - disciplină care cuprinde ansamblul cunoştinţelor dobândite prin observarea directă a bolnavului, fără ajutorul mijloacelor de cercetare (explorări radiologice, biochimice etc). în practica curentă, în cadrul simptomelor clinice, se descriu simptome generale funcţionale (subiective) şi fizice (obiective). Simptomele sunt generale (febră, frison, astenie, pierdere ponderală) când nu sunt caracteristice unei boli anume, putând apărea în diverse afecţiuni. Simptomele poartă denumirea de funcţionale sau subiective (durere, greaţă, inapetenţă, dispnee, palpitaţii etc.) când sunt resimţite spontan de bolnav. Simptomele sunt fizice sau obiective când sunt descoperite de către medic cu ajutorul anumitor manevre (palpare, percuţie, auscultaţie). Simptomele fizice se mai numesc şi semne, pentru că necesită o anumită tehnică pentru evidenţierea lor. Denumirea de simptom se foloseşte numai în cazul bolilor, cea de semn fiind utilizată şi pentru a descrie starea de sănătate. Astfel, corect se spune semn de sănătate, şi nu simptom de sănătate. Se mai utilizează termenul de semn în cazul în care un anumit simptom sau grup de simptome e caracteristic pentru o anumită boală şi suficient pentru a o diagnostica (de exemplu, semnul Argyll-Robertson din sifilisul sistemului nervos central; semnul Babinski din leziunea căilor piramidale etc). De aceea, se spune despre aceste semne că sunt patognomonice. într-o anumită grupare, diferite simptome (generale, funcţionale şi fizice) pot deveni semnele unei boli. De exemplu, simptomele: frison, febră, junghi toracic, dispnee, spută ruginie, suflu tubar şi raluri crepitante reprezintă semnele pneumoniei lobare; febră, cefalee, durerea lombară, edemele, oliguria, albuminuria, cilindruria, hipertensiunea arterială şi hiperazotemia sunt semenele glomerulonefritei difuze acute. Există şi grupări de simptome numite sindroame, comune unor grupe de boli, nefiind caracteristice unei boli anume. De exemplu, sindromul de condensare pulmonară (vibraţii vocale exagerate, matitate, raluri crepitante şi uneori suflu tubar) se poate întâlni în pneumonia lobară, în cancerul bronşic, în infarctul pulmonar sau în tuberculoza pulmonară; sindromul lichidian pleural (dilatarea unui hemitorace, lărgirea spaţiilor intercostale, absenţa vibraţiilor vocale, matitate şi tăcere auscultatorie), se poate întâlni în pleurezii, hidrotorax, hemotorax. De la simptome şi semne, prin conturarea sindromului, se ajunge de obicei la diagnostic. Adeseori sindromul e precedat de prddrom - o totalitate de manifestări subiective şi obiective foarte puţin caracteristice, generale şi comune, fugace şi inconstante. Elaborarea diagnosticului impune nu numai depistarea şi interpretarea simptomelor clinice, dar şi a celor radiologice şi biologice. Pentru ilustrarea simptomelor biologice, cel mai frecvent sunt utilizate probele funcţionale, destul de numeroase şi specifice pentru fiecare organ. Formele clinice: în practica medicală nu trebuie să se utie faptul că cei care fac obiectul îngrijirii sunt bolnavii, şi nu bolile şi că fiecare organism reacţionează într-un fel aparte faţă de aceiaşi factori patologici. Cu alte cuvinte, flecare om imprimă o pecete particulară bolii. Dacă se corelează acest fapt cu existenţa unor particularităţi determinate de teren, evoluţie, vârstă, factori asociaţi etc., se înţelege existenţa în cadrul unei boli a diferitelor forme clinice. Formele clinice au în general aceeaşi etiologie, patogenie, acelaşi aspect anatomo-patologic, aceleaşi simptome de bază şi tratament. Fiecărei forme clinice îi sunt proprii însă anumite caractere, particularităţi, care-i conferă individualitatea. De exemplu, în cadrul reumatismului articular acut se descriu forma latentă, reumatismul cardiac malign, reumatismul cardiac evolutiv, forme articulare, reumatismul articular subacut etc.; pneumonia lobară prezintă de asemenea numeroase forme clinice, atât la copii, cât şi la bătrâni: dublă, centrală, migrantă, a vârfului, adinamică, cu delir, gastrointestinală, forme abortive, atipice etc. Evoluţia unei boli este de asemenea foarte importantă, urmărirea îndeaproape a evoluţiei permiţând adeseori stabilirea mai exactă a diagnosticului, aprecierea prognosticului, prevenirea complicaţiilor, Există boli grave care prezintă anumite dificultăţi de diagnostic în fazele iniţiale, urmărirea zilnică a acestora făcând posibilă însă stabilirea diagnosticului se ştie ce importanţă are, de exemplu, diagnosticul precoce al unui cancer, în perioada operabilităţii, diagnosticul tardiv în această boală, după apariţia metastazelor, echivalând practic cu pierderea bolnavului. Complicaţiile: în evoluţia unei boli pot apărea modificări patologice, care de obicei agravează prognosticul. Acestea se numesc complicaţii. De exemplu, în evoluţia ulcerului gastroduodenal apar uneori perigastrită, hemoragii, perforaţii, stenoze pilorice etc; în evoluţia infarctului miocardic: ruptura inimii, şocul cardiogen, anevrismul, tulburări de ritm sau conducere, complicaţii tromboembolice etc. Diagnosticul: la baza oricărei practici medicale se află diagnosticul, care presupune următoarele activităţi: a examina, a reflecta, a deosebi, a cunoaşte exact, a decide şi este indispensabil în orice caz de boală, nu numai pentru prescrierea tratamentului ci şi pentru stabilirea prognosticului. Formularea diagnosticului presupune că în gândirea medicală există deja gata constituite conceptele bolilor respective. Deşi fiecare bolnav îşi face boala lui proprie, în care specificul manifestărilor clinice şi al condiţiilor etiopatogenice realizează o individualitate, nu e mai puţin adevărat că - pe baza unor caractere specifice comune - cazurile clinice pot fi grupate în anumite cadre, care reprezintă concepte generice de boli. A diagnostica presupune tocmai cunoaşterea acestor cadre, concepte de boală şi plasarea cazului individual de boală în unul dintre ele. Diagnosticul trebuie să fie diferenţial şi pozitiv. Orice diagnostic trebuie să fie, în ultimă analiză, un diagnostic diferenţial, ceea ce înseamnă excluderea bolilor cu simptomatologie asemănătoare. Diagnosticul pozitiv înseamnă, în fapt, mai mult decât stabilirea diagnosticului unei boli anume, după eliminarea celorlalte simptome asemănătoare; el înseamnă şi diagnosticul unui bolnav anume, facându-se o comparaţie între tipul abstract din tratatul de patologie şi ceea ce prezintă subiectul respectiv. Precizarea diagnosticului presupune o operaţie care se desfăşoară în două etape: o etapă analitică, în care sunt reţinute tulburările prezentate de bolnav (culese prin anamneză, examene clinice şi de laborator), şi o etapă sintetică, în care acestea sunt interpretate şi sintetizate pe baza unui raţionament. Diagnosticul trebuie să fie precoce, deci să cuprindă procesul morbid în faza pre-clinică, adesea latentă, funcţională, când perspectivele vindecării totale sunt mult mai mari decât în stadiul organic. De exemplu, e foarte important diagnosticul reumatismului articular acut în stadiul în care nu au apărut leziunile cardiace, care sunt ireversibile. Diagnosticul trebuie să fie, etiologic, aceasta fiind o sarcină de căpătâi, un obiectiv final al gândirii oricărui medic. Diagnosticul unei insuficienţe aortice nu e mulţumitor dacă nu precizează şi etiologia (reumatică, aterosclerotică, luetică, traumatică etc.). Uneori, diagnosticul trebuie să fie patogenic, să precizeze stadiul evolutiv (o insuficienţă cardiacă poate fi de gradele I, II, III sau IV), complicaţiile etc. Oricât de corecte şi complete ar fi examenul clinic şi raţionamentul, există şi posibilitatea erorilor de diagnostic. Dar dacă există erori inevitabile, nu pot fi permise cele prin ignoranţă şi mai ales, cele prin neglijenţă. Prognosticul este diagnosticul de viitor al bolii şi al bolnavului. El apreciază evoluţia bolii, perspectivele bolnavului. Se deosebesc un prognostic îndepărtat şi unul imediat, care poate fi fatal (un cancer cu metastaze evoluează întotdeauna spre deces), rezervat, când evoluţia bolii nu poate permite o prevedere precisă, sau hun. Uneori, prognosticul vizează şi capacitatea de muncă a subiectului. Când prognosticul e fatal, el nu va fi comunicat bolnavului, pentru a nu-i produce un traumatism psihic, în asemenea cazuri fiind recomandată o atitudine optimistă din partea personalului medical. Profilaxia cuprinde ansamblul măsurilor care urmăresc fie prevenirea bolilor, fie prevenirea agravărilor, cronicizărilor, recidivelor sau a complicaţiilor. Aplicarea unor măsuri cu caracter general, social, economic, medical etc, poate preveni adesea apariţia unor boli. Asanarea noxelor profesionale, industriale, generale, igienizarea condiţiilor de mediu şi de muncă, creşterea standardului de viaţă, examenele medicale periodice etc., repre-* zintă activităţi profilactice, care pot preveni apariţia a numeroase boli profesionale sau de altă natură. La baza activităţii de ocrotire a sănătăţii din ţara noasatră stă orientarea profilactică. Aceasta explică remarcabilele rezultate obţinute în acţiunile de ocrotire a sănătăţii. Alteori, se urmăreşte prevenirea apariţiei unor afecţiuni secundare prin tratamentul corect al manifestărilor primare. Tratarea puseurilor de angină la copii poate preveni apariţia reumatismului articular acut. Tratamentul corect al unor stări nevrotice generale primitive, previne adesea apariţia hipertensiunii arteriale esenţiale, a bolii ulceroase etc. Alte tipuri de profilaxie urmăresc prevenirea agravărilor, cronicizărilor, a decompen-sărilor, a complicaţiilor etc. Tratamentul a. fost dintotdeauna scopul însuşi al medicinei. Punctul de plecare în tratamentul oricărei boli e diagnosticul clinic precis şi complet. Multe şi grave greşeli de. conduită terapeutică sunt consecinţa erorilor de diagnostic. Nerecunoaşterea la timp a unei apendicite acute întârzie momentul favorabil al intervenţiei chirurgicale, ajungându-se uneori la pierderea bolnavului. Hipertiroidismul poate evolua sub masca unei cardiopatii, fiind tratat fără rezultate prin cardiotonice. Endarterita obliterantă luată drept reumatism sau sciatică poate duce la gangrena. Tratamentul trebuie individualizat după caz, pentru că trebuie să fie tratat bolnavul, şi nu boala. în situaţii excepţionale se poate acţiona chiar înainte de a avea un diagnostic precis. Astfel, nu în toate cazurile de abdomen acut se poate preciza natura bolii; intervenţia chirurgicală exploratoare este totuşi obligatorie. în general, diagnosticul trebuie totdeauna stabilit. E cu totul greşită practica, din nefericire încă răspândită, de a trata cu antibiotice orice stare febrilă, fără a preciza natura bolii. Tratamentul trebuie să fie profilactic şi curativ. Tratamentul curativ este etiologic (cel mai raţional şi important, deşi nu totdeauna posibil) (penicilina în pneumonie; antimalaricele în paladism), funcţional, urmărind restabilirea funcţiilor deficiente ale organismului, sau simptomatic. Tratamentul simptomatic (anti-termice în febră; analgetice în dureri etc.) e adeseori necesar, dar cel mai adesea insuficient. în funcţie de mijloacele terapeutice întrebuinţate se citează în practica curentă: tratamentul igieno-dietetic (măsuri de igienă şi dietă), medicamentos, balneo-climateric, chirurgical. Arsenalul terapeutic, atât de bogat în era noastră, a permis eradicarea unor boli (malaria, pelagra etc), sau a transformat radical evoluţia altora (anemia pernicioasă etc.). Nu trebuie să se utie niciodată că abuzul de medicamente sau întrebuinţarea lor fără discernământ poate provoca prejudicii foarte mari. Astfel, abuzul de antibiotice a modificat patologia infecţioasă (septicemii cu stafilococ, candidomicoze) şi a condus la înmulţirea stărilor alergice; abuzul de hormoni corticoizi a crescut numărul stărilor septi-cemice, al ulcerelor digestive, al tulburărilor endocrine (insuficienţe suprarenele, diabet steroid); abuzul de anticoagulante a crescut numărul accidentelor hemoragice - şi acestea sunt numai câteva exemple. 1.7. EXAMENUL BOLNAVULUI Şl FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ La baza examinării bolnavului stă foaia de observaţie clinică, care, după modul cum e întocmită, ilustrează concret calitatea asistenţei medicale. Dar pentru aceasta, foaia de observaţie trebuie să fie redactată corect şi complet şi să permită, în orice împrejurare, stabilirea diagnosticului, ea fiind un document de o deosebită valoare din punctele de vedere clinic, ştiinţific şi juridic. O foaie de observaţie se compune din patru părţi: date generale, anamneză, care cuprinde istoricul bolii, antecedentele personale şi eredocolaterale; starea prezentă, care cuprinde, în ordine, datele furnizate de inspecţia generală a bolnavului, simptomele de ordin general, simptomele funcţionale şi semnele fizice ale diferitelor organe şi aparate, obţinute prin metodele de investigaţie clinică, radiologică şi de laborator; evoluţia bolii, tratamentul şi epicriza. 1.7.1. REDACTAREA FOII DE OBSERVAŢIE Observaţiile trebuie redactate în termeni clari, simpli şi precişi, în redactare trebuind să se păstreze o ordine riguroasă: Date generale: nume, sex, profesiune, locul naşterii şi domiciliul, data spitalizării (anul, luna, ziua), numărul patului şi al salonului. Date anamnestice: simptomele majore care au determinat internarea (durere, dispnee, hemoptizie etc.); antecedentele personale şi eredocolaterale; informaţii referitoare la condiţiile de viaţă şi muncă; istoricul bolii. Starea prezentă: trebuie să cuprindă: - datele furnizate de inspecţia generală a bolnavului, simptomatologia generală, examenul tegumentelor (culoare, erupţii şi hemoragii cutanate, tulburări trofice, edeme etc.), al sistemului osteoarticular, al sistemului ganglionar-limfatic, temperatura; - examenul pe aparate şi organe (simptome funcţionale şi fizice); ordinea folosită este de obicei: aparatele respirator, cardiovascular, digestiv, urogenital, glandele endocrine, sistemul nervos; - examene de laborator. Evoluţia bolii: se notează zilnic (în bolile acute) şi la 2 - 3 zile (în cele cronice) evoluţia simptomelor iniţiale, apariţia eventuală a unor simptome noi, efectele terapiei administrate etc. Tratamentul aplicat se notează zilnic. Pe prima pagină a foii de observaţie se menţionează diagnosticul (de trimitere, la internare şi la externare). Foaia de observaţie se termină prin epicriză, care este un rezumat sintetic cuprinzând: date generale privind istoricul şi simptomatologia cazului; diagnosticul; tratamentele aplicate şi rezultatele obţinute; modul de rezolvare a cazului (vindecat, ameliorat, transferat, decedat). în caz de exitus (deces) se menţionează rezultatele necropsiei (examenul anatomopatologic post-mortem, macroscopic şi histologic). Foaia de observaţie trebuie păstrată cu multă atenţie, în foarte bună stare (dacă e posibil, în plicuri speciale sau coperţi cartonate), nefiind accesibilă persoanelor străine (pentru păstrarea secretului profesional). Ea nu trebuie să fie la îndemâna bolnavului, susceptibil de a se nelinişti de ceea ce citeşte, fără să înţeleagă. Tot pentru menajarea moralului bolnavului, acesta nu trebui să-şi cunoască diagnosticul, mai ales când prognosticul e grav sau fatal. 1.7.2. INTEROGATORIUL Pentru obţinerea informaţiilor referitoare la datele generale şi la anamneză se foloseşte metoda interogatoriului - dialogul între medic şi bolnav. Un interogatoriu eficient necesită suficiente cunoştinţe medicale, discernământ clinic, cunoaşterea psihologiei bolnavului, tact şi răbdare. Deoarece în acest dialog se face apel la memoria bolnavului, totalitatea datelor şi simptomelor culese cu ajutorul interogatoriului poartă denumirea de anamneză (de la gr. anamnesis = amintire). Datele generale pot furniza indicaţii preţioase pentru orientarea diagnostică. Astfel, în ceea ce priveşte etatea, unele boli apar la o vârstă mai înaintată (ateroscleroza, emfizemul pulmonar, cordul pulmonar cronic), unele la adulţi (hipertensiunea arterială esenţială, boala Basedow), altele la copii (reumatismul articular acut, cardiopatiile congenitale, bolile infectocontagioase). Şi sexul poate avea importanţă. Unele boli apar mai frecvent la bărbaţi (boala Addison, ateroscleroza), altele la femei (stenoza mitrală, litiaza biliară). Ocupaţia bolnavului, prin ea însăşi, poate orienta diagnosticul. După cum indică şi denumirea lor, grupul mare al bolilor profesionale este direct legat de profesiune: intoxicaţii cu Pb, cu benzen etc.; veterinarii şi măcelarii pot contracta boli de la animale (chistul hidatic, bruceloza), iar morarii şi minerii pot face boli datorită pulberilor (pneumo-conioze). încordările psihice datorate unor condiţii de disconfort familial, neadaptarea într-un anumit loc de muncă, dacă acţionează în timp asupra unui teren receptiv, pot explica multe boli (hipertensiunea arerială etc.). Şi locul de naştere, şi domiciliul pot da unele indicii. Astfel, reumatismul apare mai frecvent în regiunile cu climat umed şi rece; guşa endemică, în regiunile cu ape sărace în iod. Anamneză. Luarea unei anamneze corecte şi conştiincioase reprezintă primul pas pentru diagnosticul oricărei boli, iar în unele cazuri informaţiile culese constituie baza diagnosticului (angina pectorală, ulcerul gastroduodenal). în acest scop va trebui câştigată încrederea bolnavului, deoarece interogatoriul nu trebuie să fie protocolar şi sec. Pe cât posibil trebuie precizate în timp debutul probabil al afecţiunii şi debutul cert fixat de medic (de exemplu, când s-au descoperit sufluri, aritmii, hipertensiune arterială). Adeseori bolnavul de insuficienţă cardiacă situează debutul afecţiunii sale în perioada când apar simptome avansate de boală (ortopnee, hepatomegalie, edeme etc.), dar ignoră perioada de timp în care avea numai o uşoară dificultate de respiraţie la urcatul unei scări. Interesează şi modul de debut. Unele boli debutează brusc (pneumonia lobară, peri-tonita acută), altele insidios, lent (cancerul, tuberculoza). De o deosebită importanţă este şi evoluţia bolii. Cel mai adesea, istoricul siferinţei relatat de bolnav nu are decât o valoare orientativă. De aceea trebuie puse întrebări ajutătoare, pentru a preciza: - natura exactă a simptomelor enumerate; bolnavii ignoră aproape totdeauna semnificaţia exactă a termenilor medicali: frecvent o dispnee cardiacă e numită astm, o diaree, dizenterie, iar o claudicaţie intermitentă (durere în gambă apărută la mers şi datorată îngustării arterelor), sciatică. - caracterul tulburărilor: o durere, de exemplu, se caracterizează prin circumstanţele de apariţie şi dispariţie (repaus, ingestie de alimente şi medicamente), orar şi durată, sediu, iradieri. - existenţa altor tulburări funcţionale; de exemplu, în cursul unei crize dureroase abdominale, prezenţa unor tulburări urinare poate impune diagnosticul de colică nefretică. - obiceiurile alimentare, dietele urmate, genul de viaţă (surmenaj fizic sau intelectual, griji familiale sau profesionale), examenele medicale anterioare şi tratamentele deja aplicate. - antecedentele personale, înţelegând prin aceasta trecutul bolnavului de la naştere până la boala actuală. Trebuie precizată existenţa bolilor infecţioase sau a eventualelor intoxicaţii. Reumatismul articular, luesul, tuberculoza, chiar infecţiile de focar pot explica apariţia unor boli organice ale inimii. Bronşitele cronice, astmul bronşic, emfizemul şi pneumoconiozele pot fi cauza unui cord pulmonar cronic, diabetul, hipercoles-terolemia, obezitatea, tabagismul, sedentarismul sunt factori de risc pentru ateroscleroză. La femei sunt importante tulburările din sfera genitală: ciclul catamenial, naşterile, avorturile. Condiţiile de viaţă şi de muncă trebuie de asemenea precizate. Antecedentele eredocolaterale, cu alte cuvinte informaţiile despre sănătatea şi bolile părinţilor, bunicilor, strămoşilor, copiilor şi rudelor apropiate, încheie interogatoriul. Longevitatea părinţilor şi a strămoşilor - expresie a unei bune funcţionări a organismului - se transmite de obicei şi la descendenţi. Unele boli - hemofilia, icterul hemolitic - apar frecvent la mai multe generaţii, altele, hipertensiunea arterială, ateroscleroză pot apărea cu mai multă probabilitate la urmaşii celor care au suferit de aceste boli. Nu trebuie să se uite însă că în bolile ereditare se transmite predispoziţia, nu boala, iar zestrea genetică poate fi modificată sub influenţa condiţiilor de mediu. 1.7.3. METODE FIZICE DE EXAMINARE în cadrul examenului general al bolnavului, pentru obţinerea informaţiilor necesare precizării stării prezente, se folosesc metode de investigaţie clasică (metode fizice): inspecţia, palparea, percuţia şi auscultaţia. Aceste metode, ca dealtfel întregul examen al bolnavului, sunt practici efectuate de către medic, dar nu trebuie să fie străine asistentei medicale, chiar dacă aceasta nu e chemată să înlocuiască pe medic, ci cel mult să-l se-cundeze. Un principiu fundamental este acela conform căruia un bun auxiliar e numai acela care înţelege bine acţiunile la care participă. înainte de începerea examenului, bolnavul trebuie pregătit psihic; este necesar să i se asigure o linişte absolută, un climat calm. Aici intervine rolul direct al asistentei medicale, care dealtfel trebuie să asiste la examen, cu excepţia situaţiilor în care, pentru realizarea unui climat de linişte, prezenţa sa nu e oportună. Inspecţia trebuie efectuată la lumină suficientă şi naturală (la lumina artificială pot fi ignorate coloraţiile: galbenă a ictericilor, palidă a anemicilor, cianotică a cardiacilor). Inspecţia trebuie să cuprindă întreg corpul, bolnavul fiind dezbrăcat. în ordine se examinează: - Atitudinea, adică poziţia bolnavului în pat. Unele atitudini pot sugera diagnosticul. Astfel, ortopneea (poziţia şezândă) se întâlneşte în insuficienţa cardiacă, decubitul lateral stâng sau drept (poziţia culcată pe o parte) în bolile pleuropulmonare unilaterale, poziţia genu-pectorală (ghemuit, cu genunchii la piept) în ulcerul gastroduodenal etc. - Fizionomia, adică faciesul bolnavului, furnizează importante elemente. în hiperti-roidism, figura exprimă spaimă, privirea e vie, ochii sunt exoftalmici; în mixedem (hipo-tiroidism), faţa e rotundă, umflată, ceroasă, buzele umflate. - Starea de conştientă şi psihicul bolnavului: în unele boli grave infecţioase (febră tifoidă, pneumonie etc.), în stări toxice grave (uremie, insuficienţă hepatică, comă diabetică, intoxicaţii diverse etc.), bolnavii pot prezenta delir (idei false, fără substrat real), halucinaţii (percepţii vizuale sau auditive fără obiecte), somnolenţă (stare de indiferenţă, răspunzând numai la excitaţii), comă (pierdere a conştientei, cu conservarea funcţiilor vegetative: circulaţie, respiraţie). - Starea de nutriţie poate furniza relaţii importante. Bolnavii pot fi obezi, cu dezvoltarea excesivă a ţesutului celuloadipos subcutanat, subnutriţi, emaciaţi sau caşectici, când ţesutul adipos a dispărut, iar musculatura se atrofiază. La starea de caşexie se ajunge în boli grave prelungite: cancer, tuberculoză, boala Basedow (hipertiroidism) etc. Pentru a aprecia starea de nutriţie, bolnavii trebuie, obligatoriu, cântăriţi la internare şi pe parcursul spitalizării sau al tratamentului ambulatoriu. Se consideră că, în mod normal, un individ cântăreşte atâtea kilograme câţi centimetri are peste un metru. - Constituţia reprezintă totalitatea particularităţilor morfologice şi funcţionale ale organismului, determinate de ereditate şi de condiţiile mediului extern. S-au făcut numeroase clasificări ale tipurilor constituţionale, dar nu s-a ajuns la un punct de vedere unitar. Practică, deşi incompletă, este clasificarea lui Cernoruţki în funcţie de tonusul muscular: normostenic, hiperstenic, astenic. - Examenul tegumentelor oferă numeroase precizări diagnostice. Astfel pot apărea: modificări de culoare a. tegumentelor: paloare, în anemii şi şoc; roşeaţă anormală, în boli febrile şi unele intoxicaţii (beladonă); cianoză (coloraţie albastră-violacee), în insuficienţa cardiacă, în boli ale aparatului respirator etc.; icter (coloraţie gălbuie), în afecţiuni hepatice; erupţii cutanate, în febrele eruptive (scarlatina, rujeolă etc.); hemoragii cutanate (purpure), în diferite sindroame hemoragice; erupţiile purpurice nu dispar la presiune. Când sunt mici, punctiforme se numesc peteşii; când sunt mai mari şi au forma unor plăci se numesc echimoze, iar când acoperă suprafeţe mari - sufuziuni sau hematoame; tulburări în circulaţia cutanată, sub formă de circulaţie colaterală (ciroză hepatică, compresiuni venoase etc.). Tulburările trofice cutanate cele mai cunoscute sunt: gangrenele (mortificări ale pielii şi ale ţesuturilor subiacente) şi escarele - gangrene profunde care apar în regiunile expuse presiunii îndelungate (sacrată, fesieră şi a călcâiului), prin imobilizarea la pat din cauza unor boli grave, mai ales când igiena şi îngrijirea lasă de dorit. Edemul reprezintă o infiltraţie seroasă a pielii şi a ţesutului subcutanat. Când lichidul interstitial creşte mult, se colectează şi în cavităţile seroase (pleură, pericard, peritoneu), ceea ce conduce la edemul generalizat, denumit şi anasarcă. Pielea edemaţiată este întinsă, lucioasă şi transparentă. Ţesutul edemaţiat, apăsat cu degetul, păstrează urma acestuia. In edemele vechi, pielea se îngroaşă, iar depresiunea produsă de apăsarea degetului dispare. Edemul rezltă dintr-o hiperhidratare extracelulară, care nu se exteriorizează, când aceasta este discretă, decât prin creşterea bolnavului în greutate. Când este mare, apare infiltrarea ţesutului subcutanat. Asistenta medicală trebuie să urmărească localizarea edemelor. La început, când bolnavul stă mult în picioare, acestea apar la nivelul gambelor şi pe faţa internă a tibiei, iar când este culcat, pe regiunea lombară şi pe faţa internă a coapselor. Rolul ei este să cântărească bolnavul, să măsoare urinile din 24 de ore să controleze cum reacţionează edemele la medicamentele administrate, să impună respectarea regimului. Dintre metodele fizice de examinare, inspecţia oferă asistentei medicale cele mai mari posibilităţi de a-şi valorifica cunoştinţele, de a-şi verifica spiritul de observaţie. Palparea este o metodă de explorare clinică pe cât de veche, pe atât de valoroasă. Bolnavul trebuie dezbrăcat, palparea prin îmbrăcăminte, chiar numai prin cămaşă, fiind lipsită de sens. Uneori trebuie purtată o discuţie cu bolnavul, pentru a-i distrage atenţia. Examinatorul trebuie să aibă mâinile calde, pentru ca să nu survină contracţii ale muşchilor bolnavului. Prin palpare se pot percepe unele fenomene toracice: vibraţii vocale, frecături pleurale sau pericardice, sufluri cardiace etc. O deosebită atenţie trebuie acordată ganglionilor limfatici subcutanaţi, care, în condiţii normale, nu sunt palpabili. Când devin palpabili, îi considerăm patologici şi vorbim în asemenea cazuri de adenopatie. Percuţia este o metodă de examen fizic, care constă în lovirea anumitor regiuni ale corpului (de obicei şi abdomenul) cu degetele, pentru a obţine sunete, din a căror interpretare să reiasă informaţii asupra procesului patologic din regiunea explorată. Prin percuţie se pun în vibraţie diferitele ţesuturi din regiunea percutată. Sunetele obţinute la percuţie pot fi: - sonore (muzicale, intense): se obţin prin percuţia organelor cu conţinut aerian (plămâni, stomac, intestin); o varietate este sunetul timpanic, asemănător cu sunetul pe carc-l produce o tobă sau un timpan întins; - mate (de intensitate redusă): se obţin prin examinarea organelor şi ţesuturilor lipsite de aer (inimă, ficat, rinichi, splină, mase musculare). Percuţia mai permite şi aprecierea măririi sau diminuării organului sub influenţa unui proces patologic. Auscultatia este metoda de investigaţie prin care se percep fenomenele acustice produse în interiorul corpului. Laennec este cel care a elaborat principiile fundamentale ale acestei metode şi a imaginat stetoscopul. Auscultatia se poate face direct, aplicând urechea pe regiunea pe care dorim să o examinăm (sau interpunând între torace şi ureche un şervet subţire), sau indirect, cu ajutorul stetoscopului. Stetoscopul este un aparat care amplifică sunetele, având la una dintre extremităţi o pâlnie sau o membrană subţire, care se aplică pe organ, iar la cealaltă, două olive montate în tuburi de cauciuc, care se introduc în conductele auditive. Acesta este stetoscopul biauricular. Există şi un stetoscop monoauricular, folosit astăzi tot mai rar. Termometria. Oricărui bolnav, indiferent de senzaţiile sale subiective trebuie să i se controleze temperatura. Temperatura se măsoară cu termometrul maximal în: axilă, gură, rect sau vagin, ţinând termometrul aproximativ 10 minute. Temperatura centrală (gură, vagin, rect) este mai ridicată în aproximativ 0,5 - 1° faţă de cea periferică (axilă). în caz de afecţiuni inflamatorii din vecinătatea rectului, diferenţa în plus poate fi de 1 - 2°. Temperatura axilară normală oscilează între 36 şi 37°.Când creşte peste 37° vorbin de hipertermie, iar când scade sub 36°, de hipotermie. în mod curent temperatura se măsoară de cel puţin două ori pe zi (la orele 8 şi 18), mereu la aceeaşi oră, iar în situaţii speciale de mai multe ori, chiar din două în două ore, pentru a surprinde eventualele ascensiuni termice care apare numai în anumite ore din zi sau din noapte. Variaţiile temperaturii se notează grafic pe foaia de temperatură, pe care este imprimat un sistem de coordonanţe. Pe abscisă se notează timpul, iar pe ordonată - gradul temperaturii; astfel, se marchează cu un punct temperatura cea mai scăzută (minima) şi cu altul cea mai ridicată (maxima) din 24 de ore. Unind punctele printr-o linie se obţine curba termică. La omul normal, temperatura este mai scăzută dimineaţa (T° matinală) şi mai crescută după-amiaza (T° vesperală). Informaţii deosebit de utile - atât pentru diagnosticul bolii, cât şi pentru evoluţia ei -se pot obţine dacă alături de curba termică se notează zilnic: respiraţia, pulsul, diureza, scaunul, greutatea corpului (săptămânal), tensiunea arterială, regimul alimentar şi unele tratamente speciale, care trebuie riguros controlate (cu cortizon, ACTH), heparină, antibiotice), în felul acestra, printr-o privire de ansablu se pot aprecia, în minimum de timp, starea bolnavului şi mersul bolii. Examenele complementare cuprind examenele radiologice şi biologice. Radiologia şi laboratorul nu "distribuie" automat diagnostice. Imaginile radiologice şi datele furnizate de laborator trebuie interpretate, ca şi simptomele descrise de bolnav sau semnele culese în cursul examenului fizic. Diagnosticul se bazează pe interpretarea a trei grupe de elemente: simptome funcţionale, semne fizice, semne radiologice şi de laborator. Examenele biologice pot fi: biochimice, hematologice, serologice, explorări funcţionale, dozări hormonale. în ultimii ani au apărut noi tipuri de analize (enzimatice, citochi-mice, citogenetice etc). Aceste analize se efectuează din produse biologice (sânge, lichid, cefalorahidian, spută, urină, fecale etc.), recoltate prin anumite tehnici. Recoltarea - în care rolul asistentei medicale este foarte important - rămâne o garanţie a exactităţii unei analize. Tehnica recoltării este strâns legată de anumiţi factori de care trebuie să ţină seama atât bolnavul, cât şi recoltorul. Bolnavul va respecta, cu stricteţe, recomandările făcute în privinţa recoltării unor probe, la unele el participând direct şi în calitate de recoltor. Recoltorul (asistenta medicală sau medicul) trebuie să aplice măsuri stricte de asepsie, începând cu tegumentele (ale bolnavului şi ale sale) şi teminând cu cel mai neînsemnat obiect al materialului necesar recoltării. Un ac sterilizat numai pentru un singur bolnav trebuie să fie o lege a recoltării. Produsul biologic trebuie să îndeplinească câteva condiţii esenţiale: - recoltarea să se facă în vase sterilizate prin căldură uscată sau umedă, având grijă ca ele să nu conţină urme de substanţe străine; - vasul să fie etichetat, purtând numele ş'i prenumele bolnavului, numărul patului, al salonului, data recoltării, natura produsului,analizele cerute laboratorului, diagnosticul clinic şi semnătura celui care solicită analiza; - vasul să cuprindă cantitatea necesară de produs biologic pentru analiza cerută şi să conţină o singură probă, recoltată de la un singur bolnav şi dintr-un singur organ; - produsul recoltat să fie imediat expediat la laborator; - în cazul recoltărilor speciale, cu indicaţia "steril", dopurile de vată să fie introduse în vasele sau eprubetele sterile numai sub protecţia flăcării (bec Bunsen, lampă de spirt etc); - în timpul transportului, eprubetele să fie supravegheate pentru ca dopurile de vată să nu se ude, evitându-se astfel suprainfectarea; - recoltarea din nou a produsului biologic când prima recoltare a fost necorespunzătoare (lipsă de asepsie, cantitate insuficientă, alterare în timpul transportului sau dubiu asupra identităţii persoanei); - conservarea la frigider (4°), când produsul biologic nu poate fi cercetat în aceeaşi zi. Examenele complementare pot fi divizate în trei grupe: Primul grup, practicat la patul bolnavului de către asistenta medicală sau medic: - temperatura rectală (după o jumătate de oră de repaus absolut); - examenul urinilor, care permite să se aprecieze: volumul urinilor din 24 de ore, cate trebuie notat pe foaia de temperatură; culoarea urinilor, care poate fi brună-închisă la icterici, roşie în cazul unei hematurii etc., şi elementele anormale: Albumina: se varsă câţiva mililitri de urină într-un tub, care se încălzeşte până la ebuliţie la partea superioară, dacă urina conţine albumina, la partea superioară încălzită se formează o zonă tulbure, care persistă după adăugarea câtorva picături de acid acetic. Zahărul: se pun într-un tub 2 ml urină şi în altul 2 ml licoare Fehling. Se încălzesc separat ambele tuburi până la fierbere. Licoarea Fehling trebuie să rămână albastră. Se amestecă apoi urina şi licoarea Fehling, şi, dacă urina conţine zahăr, se formează un precipitat roşu-cărămiziu. Corpii cetonici nu se caută decât dacă urina conţine zahăr sau dacă există semne clinice care sugerează acidoza. Se utilizează reacţiile Gerhard şi Legal. - reacţia cutanată la tuberculină, care trebuie practicată sistematic, mai ales la copii şi tineri. Al doilea grup de examene complementare, deşi nu pot fi practicate la patul bolnavului, trebuie însă cerute sistematic, datorită simplităţii şi utilităţilor lor. Hemoleucograma poate revela: o anemie, o poliglobulie (creşterea numărului de hematii), o hemopatie din seria albă: leucemie, agranulocitoză, o leucocitoză cu polinucleoză neutrofilă, evocând o supuraţie, o leucocitoză cu mononucleoză sau o infecţie virală. Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) este accelerată în: boli infecţioase acute şi cronice, reumatismul articular acut, afecţiuni maligne (cancer, hemopatii maligne), tuberculoza pulmonară, infarctul miocardic, supuraţii etc. Trebuie însă precizat că viteza de sedimentare poate fi normală în unele infecţii cronice (tuberculoză, mai ales) în afara puseurilor acute; este aproape totdeauna accelerată la bolnavii febrili, oricare ar fi cauza febrei; la femei este notabil accelerată în timpul perioadei menstruale şi în cursul sarcinii. Dozarea ureei sanguine constituie procedeul cel mai simplu de explorare a funcţiei renale. De menţionat că unele azotemii pot fi de origine extrarenală. Reacţiile serologice pentru sifilis: trebuie precizat că ele pot fi pozitive şi în afara sifilisului, de exemplu în cursul unei boli virotice. Examenul radiologie al toracelui (radioscopie sau radiografie) poate revela o suferinţă a parenchimului pulmonar sau a organelor din mediastin (inimă, aortă etc.). Al treilea grup de examene sunt cerute după caz, când diagnosticul este mai dificil. Aceste examene sunt foarte variate, foarte numeroase şi de obicei trebuie solicitate în funcţie de prezumţia diagnosticului, de organul afectat. 1.8. SUPRAVEGHEREA BOLNAVULUI IN REPAUS LA PAT Odată terminat examenul clinic din ziua internării, bolnavul nu iese din sfera urmăririi medicale, acest examen clinic trebuind să fie repetat zilnic, surprinzându-se şi no-tându-se toate modificările care survin. Rolul asistentei medicale în activitatea de supraveghere a bolnavilor în repaus la pat este deosebit. In mod particular trebuie să urmărească: Apariţia de: - noi semne patologice, care pot preciza sau infirma diagnosticul bănuit în prima zi; - complicaţii ale bolii în curs; - complicaţii datorate tratamentului: accidente digestive în cazul antibioticoterapiei, accidente ca urmare a injecţiilor subcutanate sau intramusculare, accidente renale la sulfamide, accidente sanguine la chimioterapice; - complicaţii datorate repausului prelungit la pat. în unele boli se recomandă un repaus strict la pat pe timp îndelungat (infarct miocardic, cardită reumatică activă, unele cazuri de insuficienţă cardiacă, ritmuri patologice de înaltă frecvenţă, afecţiuni maligne). Dar repausul prelungit la pat poate genera o serie de efecte secundare, care trebuie cunoscute pentru a putea fi combătute sau evitate: • procese tromboembolice în venele periferice, în atrii şi în sistemul vascular pulmonar, mai ales în insuficienţa cardiacă congestivă şi îndeosebi în fibrilatia atrială; dacă nu există contraindicaţii, în aceste boli se recomandă, pentru prevenire, instituirea unui tratament cu anticoagulante; • infecţii bronhopulmonare la bolnavi bătrâni, caşectici, obezi sau cu stază pulmonară pronunţată; unii autori recomandă antibiotice în scop profilactic şi reducerea stazei pulmonare prin poziţie şezândă; • retenţie acută de urină, mai ales la vechii prostatici; tot poziţia semişezândă combate sau reduce dificultatea de a urina; • constipaţie; fenomene psihomotorii, mai ales la bătrâni cu ateroscleroză cerebrală; infecţii de decubit, atrofie musculară şi osteoporoză; în cazul oamenilor în vârstă, cumulul de tulburări poate să-i transforme în neputincioşi totali. Din cauza acestor efecte, imobilizarea completă la pat trebuie recomandată cu prudenţă şi discernământ. - Aspectul pielii şi al mucoaselor, pentru prevenirea şi tratarea complicaţiilor de decubit. - Dispariţia diferitelor semne ale bolii. - Aspectul unor regiuni mai expuse complicaţiilor: • supravegherea membrelor pelviene comportă: mobilizarea de mai multe ori pe zi a diferitelor articulaţii (genunchi, tibio-tarsiană, coxo-femurală), pentru evitarea anchilozelor. Adesea se recomandă şi masaje locale pentru evitarea flebitelor; combaterea unor atitutini care pot antrena retractii musculo-aponevrotice, greu de corectat; • supravegherea maselor fesiere pentru: - evitarea escarelor, prin schimbări de poziţie la 2 - 3 ore, schimbarea frecventă a lenjeriei, mai ales la bolnavii cu tulburări sfmcteriene, pentru îndepărtarea urinii, care duce la macerarea pielii; - evitarea leziunilor inflamatorii (chiar flegmoane) la bolnavii cărora li se fac injecţii i.m. repetate, mai ales de penicilină; • supravegherea cavităţii bucale: limba uscată, prăjită, este adesea primul semn al unei deshidratări, care combătută nu numai prin administrarea de lichide, dar la nevoie chiar şi de soluţie clorurosodică izotonică pe cale subcutanată sau chiar i.v. apariţia unui "muguet" (mărgăritărel) este frecventă în utilizarea antibioticelor fungice. Stamicinul este cea mai indicată medicaţie; îndepărtarea fuliginozităţilor, care pot apărea mai ales în cursul bolilor infecţioase. Supravegherea, observarea continuă a bolnavului constituie o datorie de bază a asistentei medicale. Având un contact direct şi continuu cu pacientul, trebuie să sesizeze şi să înţeleagă toate modificările care pot apărea în evoluţia bolnavului, în ceea ce priveşte aspectul general, starea de conştientă, dispneea, edemele, erupţiile, agitaţia, pulsul, T.A., diureza, vărsăturile etc. O asistentă bună nu trebuie să se rezume la efectuarea corectă a îngrijirilor curente. 1.9. DIAGNOSTICUL Şl TRATAMENTUL UNEI FEBRE Temperatura normală se menţine în jurul cifrei de 37° (homeotermie) datorită unui echilibra constant între cantitatea de căldură produsă şi cea pierdută de organism. Acest proces se numeşte termoreglare. - Producerea de căldură se realizează pe seama arderii alimentelor energetice, în primul rând a lipidelor şi glucidelor şi secundar a protidelor. Arderea poate fi crescută prin activitatea musculară voluntară sau involuntară (frison), prin creşterea secreţiei hipofizare sau tiroidiene. - Pierderea de căldură se face prin radiere - fiind cu atât mai importantă, cu cât temperatura cutanată este mai ridicată - şi prin evaporare, care depinde în principal de transpiraţie. Pierderea poate fi crescută prin vasodilataţie cutanată, transpiraţie cutanată, polipnee. Creşterea temperaturii peste 37° se numeşte hipertermie sau febră (de la lat. fervere a fierbe). Febra se întâlneşte în: - insolaţie, datorită creşterii temperaturii ambiante, care depăşeşte mecanismul termo-reglator; - deshidratare, prin privarea organismului de mecanismul său reglator major (evaporarea); - hipertiroidie, prin exagerarea arderilor; - eforturi musculare, prin creşterea arderilor; - unele boli ale sistemului nervos (encefalite, tumori); Febra este o reacţie de apărare a organismului, absenţa ei demonstrând o slabă reactivitate (în cazul pneumoniei la bătrâni). în funcţie de valurile temperaturii se disting: - starea subfebrilă (37 - 38°) - febra moderată (38 - 39°) -febra ridicată (39-41°) - hiperpirexia (peste 41°) Febra este un sindrom caracterizat prin hipertermie, însoţită de accelerarea ritmului cardiac şi respirator, creşterea vasodilataţiei cutanate (roşeaţă, transpiraţie), stare generală alterată, diminuarea volumului urinilor, pierderea apetitului şi prezenţa unor tulburări nervoase (frison, cefalee, insomnie, agitaţie, delir, transpiraţie, sete etc.). Viteza de sedimentare este de obicei accelerată. In evoluţia febrei se disting trei perioade: - iniţială sau de invazie, modul de instalare a temperaturii putând da indicaţii diagnostice: în pneumonii şi septicemii se urcă brusc; în febra tifoidă, lent, progresiv (în prima circumstanţă se însoţeşte de frison); - de stare: în această perioadă febra atinge apogeul; poate fi continuă, remitentă, neregulată etc.; - de declin sau defervescenţă, care de asemenea se poate prezenta diferit: în unele boli scade lent, treptat - când se vorbeşte de liză (febră tifoidă); în altele scade brusc, în câteva ore, ajungând la volori normale şi fiind însoţită de transpiraţii mari, poliurie (urini abundente) şi revenirea ritmului cardiac şi respirator la valori normale. Acest mod de scădere a febrei se numeşte criză. Diferitele aspecte ale curbei termice: -febra continuă, când diferenţa dintre temperatura (T°) minimă şi cea maximă (dimineaţa şi seara) nu depăşeşte 1° (de pildă: febra tifoidă, pneumonia) şi rămâne în jurul aceleiaşi cifre pe toată durata bolii; - febra remitentă, când diferenţa dintre temperatura minimă şi cea maximă depăşeşte 1°, fără ca T° minimă (de dimineaţă) să revină la normal (de pildă, în supuraţii, tuberculoză etc.); -febra intermitentă, când diferenţa dintre T° minimă şi cea maximă depăşeşte 1°, dar minima ajunge la normal (în malarie etc.); - febra recurentă, caracterizată prin perioade de febră continuă, ridicată timp de 5 zile, întretăiate de perioade de temperatură normală (de pildă în febra recurentă); -febra ondulantă, caracterizată prin creşteri şi scăderi treptate ale temperaturii, curba termică realizând un aspect ondulant (de pildă în bruceloză, limfogranulomatoză); -febra neregulată, caracterizată printr-o curbă termică complet nesistematizată, fără nici un caracter. Frisonul este o reacţie nervoasă caracterizată prin tremurături neregulate (datorită creşterii bruşte a T°). Bolnavul trece de la senzaţia de frig la frisonare intermitentă şi uneori la frison continuu, zis şi "solemn" (debutul pneumoniei, crize de malarie etc.). Se da-toreşte contracţiilor musculare şi este cu atât mai intens, cu cât creşterea T° este mai rapidă, dacă se repetă, poate sugera o septicemie şi necesită efectuarea hemoculturii. Bolnavul care prezintă frison trebuie încălzit: se administrează băuturi calde, va fi încălzită rapid pătura de lână cu care este acoperit, se pun sticle calde sau buiote (fără contact direct cu pielea). La sfârşitul frisonului se măsoară T° şi se notează pulsul. Bolnavul nu va fi lăsat singur în această perioadă, toate mărusile menţionate fiind de competenţa asistentei medicale. Transpiraţia este un proces care contribuie la pierderea căldurii şi marchează de obicei sfârşitul accesului febril, în timp ce frisonul îl deschide. Intensitatea transpiraţiei depinde, în primul rând, de starea toxiinfecţioasă care determină o vasodilataţie periferică. Bolnavul care transpiră trebuie să fie supravegheat: ferestrele şi uşile vor fi închise; se va aşterne un prosop pe pernă; i se vor şterge periodic faţa şi gâtul cu un prosop îmbibat în alcool; i se va schimba cămaşa periodic cu o cămaşă caldă, fiind în prealabil şters bine, fricţionat cu alcool, pudrat cu talc etc. Hipotermia este scăderea temperaturii sub 36°. Se întâlneşte mai rar decât hiperter-mia, dar este mai gravă, deoarece indică o lipsă de reactivitate. Apare în hemoragii abundente, intoxicaţii grave, coma diabetică, insuficienţa hepatică, inaniţie, hipertiroidie, expunerea la frig. Tratamentul febrei. La început se va încerca precizarea cauzei, aspectul curbei termice orientând uneori către etiologie. Diagnosticul unei febre se bazează, în final, pe semnele clinice şi de laborator. O febră prelungită este o preblemă mai grea, examenele trebuind să caute nu numai o boală infecţioasă, fără a omite tuberculoza, dar şi o parazitoză, un cancer, o afecţiune endocrină, nervoasă, vasculară etc. în al doilea rând se va prescrie tratamentul etiologic. în al treilea rând, dacă nu există un tratament etiologic activ (unele viroze, unele boli de sânge) sau dacă valorile foarte ridicate ale temperaturii (peste 40°) pot perturba grav marile funcţii vitale, se pot prescrie diverse antitermice. în tratamentul unei febre nu trebuie să se identifice febra cu infecţia, nu trebuie să se prescrie antibiotice înainte de a se preciza dacă este vorba despre o infecţie şi care anume; în sfârşit, nu trebuie să se prescrie corticoterapia, fără a avea certitudinea că nu există o contraindicatie. 1.10 SINDROMUL SEPTICEMIC Se înţelege prin septicemie o infecţie generală, caracterizată prin prezenţa în sânge a germenilor patogeni care provin dintr-un focar septic şi care antrenează noi focare în alte puncte ale organismului. 1.10.1. ETIOPATOGENIE Difuziunea germenilor se face cel mai adesea prin intermediul unei tromboflebite, care apare la contactul cu focarul infecţios. Focarul infecţios iniţial poate fi: - cutanat: furuncul, panariţiu, impetigo, antrax; - faringian: amigdalite, flegmon amigdalian; - uterin: infecţii secundare manevrelor abortive (cel mai adesea); - urinar: al cărui punct de plecare este de obicei o litiază urinară sau un adenom de prostată; - intestinal (apendicită, cancer colic). Difuziunea infecţiei în jurul focarului infecţios iniţial se datorează de regulă unei greşeli terapeutice: întârziere sau insuficienţă a antibioterapiei, manevre intempestive asupra unei stafilococii cutanate, absenţa intervenţiei într-o apendicită. Flebita de vecinătate este provocată de doi factori: alterarea peretelui venos prin substanţele de origine microbiană şi staza sanguină. Aceste două mecanisme conduc la formarea unui cheag în care germenii se multiplică cu uşurinţă. Tromboza venoasă este o reacţie a organismului care are drept scop izolarea focarului infecţios. Când această barieră este inundată de germeni, devine punctul de plecare al septicemiei. Trecerea germenilor în circulaţie se face prin dezagregarea cheagului, sub influenţa fermenţilor proteolitici secretaţi de germeni, şi aruncarea fragmentelor de tromb în circulaţie. Prezenţa permanentă a germenilor în circulaţie se explică prin această descărcare microbiană repetată, pornind de la tromb. Focarele metastatice infecţioase sunt datorate opririi în unele capilare (pulmonare, splenice, cutanate) a coloniilor microbiene. Aceste focare pot fi, la rândul lor, punctul de plecare al unor noi descărcări microbiene. 1.10.2. SEMNE CLINICE COMUNE Dintre acestea, sunt caracteristice: Triada simptomatică: frison, febră, stare generală alterată: - frisoanele sunt constante, accentuate, durează de la câteva minute la câteva ore şi se repetă la intervale mai mult sau mai puţin apropiate; se însoţesc de frig, teamă şi stare generală alterată; - febra este constantă, remitentă sau pseudopalustră; temperatura trebuie luată la fiecare trei ore; - starea generală este foarte alterată, cu astenie marcată şi, uneori, tulburări de conştiinţă: torpoare, delir sau chiar comă. în faţa tabloului precedent trebuie căutate, neîntârziat, două semne fizice: - focarul infecţios iniţial (infecţie uterină, stafilococie cutanată, supuraţie profundă latentă: flegmon perinefretic, abces subfrenic etc.); - focarele metastatice: acestea trebuie căutate zilnic, căci adesea nu se manifestă prin nici o tulburare funcţională. Ele pot fi cutanate, subcutanate, musculare, splenice, hepatice, cardiace, nervoase etc. Semne de laborator: hemocultura pozitivă reprezintă diagnosticul de certitudine; prezenţa germenilor în focarul iniţial sau în focarele metastatice; hemleucograma arată leu-cocitoză, cu polinucleoză neutrofilă în toate infecţiile cu germeni piogeni. 1.11. NOŢIUNI GENERALE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC AL INFECTIILOR Precizarea diagnosticului unei boli - act care se află la baza practicii medicale - are drept scop instituirea raţională a unui tratament. între diagnostic şi tratament există o strânsă relaţie, pentru că, la rândul lui, tratamentul nu este posibil fără stabilirea diagnosticului corect şi complet al bolii şi fără cunoaşterea agentului patogen. Din aceste motive, produsele susceptibile de a conţine agentul patogen trebuie corect recoltate şi examinate. în precizarea diagnosticului se va acorda o atenţie deosebită semnelor de infecţie generală, regională sau locală, febrei şi frisoanelor şi, concomitent, vom executa cele 4 examene de rutină: - examenul radiologie pulmonar; - examenul sumar de sânge (hemoleucograma, dozarea hemoglobinei, V.S.H. şi, deseori, dozarea în sânge a ureei, cretininei şi glucozei); - examenul sumar de urină (albumină, glucoza, pH, sediment şi deseori urocultură cantitativă şi, după caz, corpii cetonici, pigmenţii, densitatea urinară); - examenul macroscopic, microscopic, citologic, bacteriologic şi, eventual, însămân-ţări din produsele patologice care provin din regiunile bolnave. Reiese deci că cercetarea produselor patologice este o obligaţie elementară, rolul asistentei medicale în prelevarea şi interpretarea acestora fiind foarte important. Trebuie ţinut seama şi de unele consideraţii: determinările trebuie făcute cantitativ, nu numai calitativ; recoltarea, transportul şi prelucrarea produselor trebuie realizate în condiţii de sterilitate; identificarea unui agent patogen într-un produs nu înseamnă obligatoriu că acesta este agentul cauzal (atenţie la germenii izolaţi din căile aeriene, digestive şi urogenitale, unde se află o bogată floră saprofită); examinarea produselor patologice trebuie, uneori, repetată; antibiograma este indispensabilă, ori de câte ori este posibil. Câteva noţiuni referitoare la principalele produse patologice. Examenul urinii: modul de prelevare a urinilor este esenţial pentru diagnostic. Urina trebuie recoltată întotdeauna în recipiente perfect sterile şi cu deschidere largă, pentru a putea culege direct urina emisă. Sondele şi urinarele constituie astăzi principalul mijloc de răspândire a infecţiilor intraspitaliceşti. Prelevarea trebuie să ţină seama de faptul că: urina vezicală este sterilă, dar că în momentul micţiunii poate fi contaminată de floră saprofită din uretra anterioară, iar la femeie de germenii din vulvă şi secreţiile vagi-nale; urina este un foarte bun mediu de cultură. Diferenţierea între germenii infectanţi şi contaminanţi după criterii de număr sau patogenitate este iluzorie. Prelevarea este bine să se facă după 12 ore de dietă şi 4 ore de la ultima micţiune (cel puţin 100 ml), iar până la efectuarea analizei nu trebuie să treacă mai mult de 20 - 60 de minute de la recoltare, chiar dacă urina a fost conservată la 4°. Se folosesc trei metode, în următoarea ordine prioritară: Recoltarea "din zbor", din mijlocul jetului urinar, direct în vasul steril cu gura largă. Se recoltează a doua micţiune (pentru eliminarea leucocitelor eventuale din uretră şi prepuţ), deşi şi prima micţiune poate furniza informaţii, în special asura infecţiilor uretroprostatice. Este obligatorie toaleta minuţioasă cu apă şi săpun: la bărbat, a meatului şi glandului; la femeie, alături de toaleta obişnuită, se va introduce în vagin un tampon steril. Puncţia suprapubiană, care asigură condiţii ideale, dar rămâne o metodă de excepţie (retenţie de urină, transplant renal etc.). Sondajul vezical sau cateterismul uretral, la care trebuie să se recurgă in extremis. Unii autori îl mai recomandă încă la femei (sondă fină, atraumatică, unsă cu un lubrifiant steril, siliconată). Dacă se practică sondajul vezical, după recoltarea urinii, se vor instila obligatoriu în vezică şi uretră câţiva mililitri dintr-o soluţie sterilă de Neomycin 1%, Kanamicină sulfat, Gentamycin sau un dezinfectant cu acţiune asupra florei gram-negative, cum este Clorhexidin (Hibitane). Ca regulă generală, sondajul este proscris la bărbat şi nerecomandat la femeie (unii autori consideră necesară la femeie dubla prelevare - prin sondaj şi prin micţiune). Couvelaire este de părerea că nici un examen de urină nu are valoare la femeie, fără examenul concomitent al secreţiilor vaginale. Prima etapă a examenului bacteriologic al urinilor constă în examinarea şi aprecierea cantitativă vizuală directă la microscop: dacă sunt bacterii numeroase, germenii sunt infectanţi (şi diagnosticul de infecţie urinară poate fi reţinut); dacă sunt bacterii puţine, germenii sunt contaminanţi; dacă la examenul direct există numai câteva leucocite pe câmp şi puţini germeni, urinile sunt normale; dacă se evidenţiază leucocite numeroase, în grămezi, alterate, cu sau fără germeni, piuria se impune. O leucociturie (pe mililitru şi minut - proba^ Addis-Hamburger superioară numărului de 5 000 de elemente) (după alţi autori peste 2 000) certifică piuria. Numărul mare de leucocite constituie şi unul dintre elementele esenţiale ale diagnosticului de pielonefrită. Când într-o nefrită cronică numărul leucocitelor/mm depăşeşte pe cel al hematiilor, o nefrită ascendentă este posibilă. In cazuri ambigue s-au propus teste de provocare cu Sorbitol şi Prednisolon, care însă nu au intrat în practica curentă. Al doilea element al infecţiei urinare este bacterhiria. Edwards Kass a demonstrat încă de acum 20 de ani - demonstraţie valabilă şi astăzi - că un număr de germeni de peste 100 000/ml (10 ) arată o infecţie urinară; un număr sub 10 000 indică o contaminare, iar valorile intermediare impun repetarea examenelor. Mediul de cultură cel mai recomandat este geloza, examenul urmând a fi practicat după 24 de ore. Se admite totuşi şi existenţa infecţiilor urinare cu bacteriurii sub 10 000 germeni; de fapt, contextul este acela care precizează. Dacă există o leucociturie semnificativ crescută, infecţia este probabilă; dacă mai mulţi germeni sunt identificaţi, infecţia este mai puţin probabilă, sugerând o contaminare. In aceste cazuri, examenul trebuie repetat. Testele rapide de detectare (testul eatalazelor, al tetrazolului) au valoare numai orientativă, limitată. Bacteriuria cu leucociturie normală este excepţională. Din cele expuse, pentru afirmarea unei infecţii urinare, rezultă obligativitatea prelevării şi conservării sterile, exigenţa examenului citologic (Addis) şi a examenului bacteriologic. în anumite cazuri, se recurge la medii şi tehnici speciale: mediul Sabouraud, pentru infecţii micotice; mediul Lowenstein-Jensen, pentru infecţii tuberculoase etc. Examenul sângelui presupune, pe lângă examenele clasice (hemoleucogramă, V.S.H. etc.), şi altele. Astfel, în picătura groasă de sânge se poate depista plasmodiul malariei, bacterii sau spirochete; în concentratul leucocitar - celule lupice; în ser - anticorpi specifici, martori ai unei infecţii recente. Hemocultura rămâne însă un examen decisiv pentru diagnosticul multor boli infecţi-oase. Acesta se practică în sânge venos, rar arterial şi excepţional din măduva osoasă. Recoltarea se face la începutul bolii infecţioase, când sângele este bogat infectat (în perioadele tardive germenii se pot cantona în diferite ţesuturi), după febră, frison, efort fizic, mese etc. Nu este recomandată provocarea bacteriemiei prin splenocontracţie. Când este suspicionată o endocardită se practică 3 hemoculturi în 24 de ore, 3 zile consecutiv. Prelevarea se face strict aseptic. Se recoltează 10 - 20 ml şi se însămânţează într-un volum de 10 - 20 de ori mai mare. Nu se administrează antibiotice sau chimioterapice, decât după efectuarea hemoculturii (la fel se procedează şi în uroculturi, biliculturi, co-proculturi). Dacă totuşi s-au dat antibiotice, administrarea acestora se întrerupe pe o perioadă de 24 - 48 de ore, după care se recoltează sângele. Ca mediu de cultură, se foloseşte bulionul simplu sau bulionul glucozat, iar în circumstanţe deosebite, medii speciale: Sabouraud (micoze), Lowenstein şi Youmans (bacilul Koch) etc. Germenului identificat i se cercetează sensibilitatea la antibiotice. Examenul bilei: lichidul duodenal conţine, pe lângă bilă, suc duodenal şi conţinut gastric, germeni, paraziţi, celule, mucus, care influenţează examenul. Recoltarea bilei prin tubaj duodenal se face pe nemâncate, cu sondă sterilă. Lichidele extrase trebuie prelucrate imediat, pentru a nu se altera conţinutul. Examenul trebuie să fie macroscopic, microscopic şi de cultură. Examenul coprologic: recoltarea se face direct din rect, prin sondă sau rectoscopie, sau din scaunul emis spontan. Examenul va studia aspectele macroscopic, microscopic (morfologic, citologic, parazitologic şi bacteriologic) şi al culturii (coprocultură). Scaunul trebuie însămânţat imediat, deoarece se degradează. Uneori, chiar înaintea culturii, diagnosticul poate fi sugerat: un număr mare de coci gram-pozitivi în grămezi, constatat la bolnavi cu diaree trataţi cu antibiotice cu spectru larg, indică diagnosticul de enterită stafilococică. Examenul lichidului cefalorahidian (L.C.R.): lichidul se recoltează prin puncţie rahi-diană lombară sau suboccipitală, după ce s-a stabilit că bolnavul nu prezintă semne de hipertensiune intracraniană (tumoare cerebrală). La bolnavii cu meningită, puncţia se face în poziţia culcat. L.C.R. trebue examinat imediat. Se efectuează examenul macroscopic, reacţia Pandy, se cercetează albuminorahia, glicorahia şi clorurorahia, examenul citologic şi cultura. L.C.R. hemoragie indică o hemoragie cerebrală; cel purulent - infecţie cu piogeni; limpede - meningită tuberculoasă; L.C.R. bogat în limfocite, cu puţine polinucleare, cu văl de fibrină şi hipoglicorahie este semnificativ pentru meningită tuberculoasă (prezenţa bacililor Koch în văl, sediment sau în culturile pe mediul Lowenstein-Jensen confirmă diagnosticul); L.C.R. limpede sau opalescent, cu sediment bogat în mononucleare arată o meningită virală. Exsudatele nazo-faringo-amigdaliene: recoltările se fac steril, iar examenele care se efectuează vor cerceta aspecte citologic, bacteriologic şi al culturii. Predominanţa poli-nuclearelor pledează pentru infecţie bacteriană, iar numărul scăzut - pentru infecţie virală. Fără a constitui o regulă, anginele roşii sunt virale, iar cele albe - bacteriene. Pentru depistarea stării de purtător de streptococi hemolitici, stafilococi patogeni sau bacili difterici, prelevarea se face cu tamponul montat, înmuiat în ser de bou (înainte de auto-clavare). Produsele recoltate din pleură sau peritoneu vor fi examinate la fel: macroscopic, microscopic, citobacteriologic, cultură. Recoltarea trebuie făcută pe anticoagulant, deoarece fibrina în exces poate prinde în reţeaua sa celelalte elemente. O atenţie deosebită trebuie acordată celulelor neoplazice. în lichidul sinovial se va cerceta prezenţa ragocitelor revelatoare de polinartrită reu-matoidă. Puroiul recoltat din diferite colecţii sau scurgeri va fi examinat la fel. Antibio-grama este obligatorie. Examenul sputei este foarte important, dar dificil, deoarece produsul recoltat este contaminat cu flora din gură şi căile respiratorii superioare şi germenii sunt deseori prinşi în masa de mucus şi fibrină. Pentru evitarea acestei situaţii, se foloseşte tamponul laringian sau tamponul condus pe un apăsător de limbă până în dreptul laringelui, cu limba trasă în afară, bolnavul făcând o expiraţie bruscă şi puternică (fără să tuşească). In situaţii deosebite se foloseşte spălătura bronşică prin puncţie traheală sau aspiratul bronşic, în cursul unei bronhoscopii. Şi aici se practică examenele prezentate anterior. în bolile acute agentul patogen este găsit uşor, dar în cele cronice mai dificil, deoarece sputa are o floră mixtă şi complexă. în spută se pot depista mulţi agenţi patogeni, dar se vor căuta întotdeauna, prin examen bacteriologic şi cultură, hemofilii, stafilococii, klebsiellele şi bacilii koch. 1.12. NOŢIUNI DE IMUNOLOGIE Organismul este în permamenţă solicitat de factori ai mediului extern care, intrând în contact cu aparatul său de apărare, declanşează reacţii împotriva a ceea ce este non-propriu (non-self) pentru celulele acestui aparat, având drept rezultat fie neutralizarea şi eliminarea acestora, fie o reacţie de hipersensibilitate imunologică, reacţie imunitară. Astfel, răspunsul imun este considerat ca un mecanism de apărare, prin care organismul recunoaşte ceea ce este străin de sine. Recunoaşterea self-uhii prin deosebirea de non-self (Burnet, 1949), este foarte precisă şi proprie fiecărui organism. Recunoaşterea self-ului stă la baza toleranţei imunologice înnăscute faţă de componenţele proprii, iar recunoaşterea non-self-u\ui condiţionează reacţiile de apărare imunologică faţă de substanţele străine. Printre mecanismele care generează îmbolnăviri sau favorizează cronicizări, un rol important îl deţine dereglarea răspunsului imun. Patologia imunologică, în special cea autoimună, interesează toate domeniile medicinei. în esenţă, imunologia este ştiinţa care studiază răspunsul organismului la acţiunea unei substanţe străine, pe care acesta o recunoaşte că nu-i aparţine. Fenomenele imunologice intervin în acceptarea sau respingerea grefelor, apărarea antimicrobiană manifestată prin imunitate activă sau pasivă, procesele alergice sau de autoimunizare. Dacă, prin fenomen imunologic se înţelege, simplificat, formarea de anticorpi prin pătrunderea unei substanţe antigenice, contactul organismului cu agentul agresor (anti-genul) poate avea trei consecinţe biologice: - realizarea unei protecţii faţă de acest agent, cu rezultate benefice când reacţia antigen-anticorp are loc în sânge. Acest efect stă la baza vaccinării. - realizarea unei boli imunologice, când reacţia de contact alterează celulele. Boala imunologică poate fi expresia unei hipersensibilităţi de tip imediat (imunitate umorală) faţă de antigen sau expresia unei hipersensibilităţi de tip întârziat (imunitate celulară), ca în cazul tuberculozei. După cum antigenele sunt străine sau proprii (alterate, modificate) se vorbeşte despre boli imunologice sau despre boli autoimune. Imunitatea umorală se realizează prin intermediul plasmocitelor (care formează anticorpi), iar cea celulară prin intermediul limfocitelor. între cele două sisteme nu există graniţă, rolul principal deţinându-l limfocitele mici circulante. - un răspuns imun nul, fenomen denumit toleranţă imunologică. Toleranţa poate fi naturală (celule proprii sau gemeni univitelini) sau indusă experimental (în viaţa fetală sau la nou-născuţi). Ultimul tip are importanţă în practica grefelor la gemeni univitelini sau în terapia prin imunodepresoare. Deci, de obicei, răspunsul imun este benefic, de apărare, asigurând supravieţuirea speciei. Răspunsul imun insuficient generează boala infecţioasă. Răspunsul prin hipersensibilitate determină fenomene alergice, iar când se produce dereglarea răspunsului imun, apar procese de autoimunizare (boli autoimune), de autoîntreţinere. * Prin imunitate se înţelege lipsa de receptivitate sau rezistenţa specifică a unui organism faţă de infecţia cu un anumit agent patogen (de la lat. immiinitas-atis = scutire de orice obligaţie; scutire de impozite). Imunitatea este un fenomen specific, pentru că organismul reacţionează Ia pătrunderea unui anumit agent patogen sau a unei anumite substanţe străine (antigen), prin formarea unei substanţe (anticorp) cu acţiune specifică de neutralizare a agentului patogen sau a substanţei străine, prin unirea antigenului cu anticorpul. La baza imunităţii stă deci unirea antigenului cu anticorpul. Există şi o rezistenţă nespecifică faţă de germeni realizată de: -factori mecanici: pielea şi mucoasele (structura şi secreţii). De exemplu: omul respiră zilnic peste 15 000 1 aer, care conţin mai mult de 150 000 de bacterii; -factori chimici: secreţiile glandelor sebacee şi sudoripare, acidul clorhidric din sucul gastric, lizozimul (enzimă hidrolizantă) din ser, lacrimi, salivă, secreţii nazale etc., alexi-na sau complementul, properdina, opsoninele prezente în ser; -factori celulari: fagocitele polimorfonucleare (neutrofile şi eozinofile) şi fagocitele mononucleare (monocite, macrofage, histiocite). Rolul decisiv în imunitate îl deţin însă factorii imimologici specifici. Imunitatea poate fi înnăscută (rezistenţa este nespecifică) sau dobândită. Ultimul tip se poate realiza în mod pasiv, prin transfer de anticorpi (de pildă, prin laptele de mamă imună sau prin seroterapie), sau în mod activ prin formarea de anticorpi în organism. Aceştia pot lua naştere fie în urma unui stimul unic şi puternic (boala), fie în urma unor stimuli mici şi repetaţi (vaccinuri). în cazul pătrunderii în organism a unor agenţi patogeni (agresiune septică), într-o primă etapă intră în acţiune mecanismele de apărare preexistente nespecifice (chimice şi celulare) - prima barieră imunologică -, blocând substanţele străine la locul producerii sau pătrunderii în organism. Când această barieră este depăşită, intră în funcţiune mecanismele imunologice specifice (imunitatea umorală - mediată de plasmocite, care formează anticorpii - şi imunitatea celulară - mediată de limfocite), capabile să oprească invazia septică, dar uneori pot ele însele să producă noi boli (boli autoimune). Sistemul imunologic este format din limfocite, plasmocite şi macrofage. Limfocitele şi plasmocitele sunt strâns înrudite, limfocitul fiind elementul fundamental, iar plasmo-citul ultima sa fază de specializare funcţională. Limfocitele alcătuiesc suportul imunităţii celulare. Ele generează hipersensibilitate tardivă (ex.: tuberculoză), recunosc şi interceptează non-self-\x\, sunt celule cu memorie imunologică, produc reacţia grefei contra receptorului, asigură imunitatea tumorală şi rezistenţa la unii germeni şi autoalergene. Plasmocitele constituie suportul imunităţii umorale. Ele sintetizează anticorpii, care sunt imunoglobuline (g-globuline). Limfocitele şi plasmocitele sunt celule imune (imunocite). Se mai numesc şi celule imunocompetente, datorită rolului pe care-l deţin în imunitate. Sub influenţa unor factori diferşi, pot deveni celule imunoincompetente. Al treilea element al sistemului imunologic este macrofagul. Acesta fagocitează eritrocitele lezate imunologic, prelucrează antigenul (rol în răspunsul imun) şi distruge substanţele străine pătrunse în organism. Etapele răspunsului imun sunt: - captarea antigenului de către macrofage; - fragmentarea şi transferul informaţiei antigenice către sistemul imunologic (limfocite şi plasmocite). Răspunsul imun poate fi primar (la prima pătrundere a antigenului) şi secundar (la pătrunderi ulterioare). Răspunsul imun secundar este mai rapid şi mai intens şi se da-toreşte celulelor cu memorie imunologică (limfocite). Teste pentru imunitatea celulară: - reacţia de hipersensibilitate întârziată (ex: reacţia de tuberculină); - transformarea blastică a limfocitelor (PHA); - examenul citologic şi histologic al ţesutului limfatic. Teste pentru imunitatea umorală: - electroforeza şi imunoelectroforeza serului; - dozarea cantitativă a fracţiunilor de imunoglobuline; - titrarea activităţii unor anticorpi; - cercetarea plasmocitelor medulare şi ganglionare. Sistemul imunologic deţine "inventarul" antigenic al tuturor ţesuturilor proprii, încă din perioada fetală sau primele luni de viaţă. Trei antigene (tireoglobulina, cristalinul şi spermatozoizii) scapă, fiind sechestrate. Dacă, accidental, vin în contact cu ţesutul limfatic, acesta nu le recunoaşte. încearcă să le expulzeze (oftalmie simpatică, tiroidita Hashimoto, aspermiile postvirotice) şi apar boli autoimune. Şi în leucemia limfatică cronică pot apărea anticorpi (anemia hemolitică autoimună etc.), ţesutul limfatic nemai-recunoscând antigenele proprii. Dar cea mai clasică imunopatie difuză este boala lupică. Trebuie deosebite bolile imiinologice (ex: anemia hemolitică prin transfer pasiv de anticorpi sau eritroblastoza fetală, reacţiile posttransfuzionale) de bolile autoimune sau prin autoîntreţinere (boala lupică ,poliartrita reumatoidă, rectocolita hemoragică etc.). Antigenele sunt substanţe care, pătrunse în organism sunt capabile să determine -după un oarecare timp de latenţă - apariţia anticorpilor, cu care reacţionează specific. Aceasta se datoreşte faptului că sunt substanţe străine de organism (non-self). în limbajul curent se foloseşte termenul de alergen pentru antigenele care produc de regulă reacţii generale sau locale zgomotoase şi nefavorabile organismului. Ca să devină imunogene -adică să determine producerea de anticorpi - antigenele trebuie să fie formate dintr-o moleculă relativ mare şi să prezinte cel puţin doi determinanţi antigenici. Aceştia sunt grupări chimice care asigură specificitatea antigenului şi poartă denumirea de haptene. Un asemenea antigen este complet. Antigenele incomplete sunt lipsite de suportul macro-molecular, fiind formate numai din determinanţii antigenici, deci din haptene. Nu sunt imunogene, neproducând răspuns imun. Se pot însă uni cu anticorpii, pe care-i pot eventual neutraliza. Nu produc anticorpi, decât dacă li se adaugă un suport macromolecular, de obicei proteic. Haptene pot fi: penicilina, sulfamidele, acidul acetilsalicilic, bazele purinice etc. Antigenele sunt de obicei de natură proteică, lipoproteică şi mai rar polizaharidică. O serie întreagă de produse naturale microbiene, rickettsiene şi virotice, precum şi umori, ţesuturi sau celule de diferite specii animale şi chiar unele substanţe vegetale pot constitui antigene pentru om. Majoritatea acestora, de pildă antigenele bacteriene, sunt constituite de fapt dintr-un amestec de zeci şi sute de substanţe diferite unele antigenice, altele nu. Şi toxinele microbiene au proprietăţi antigenice. Se spunea în trecut că o substanţă care se află în mod normal în organism nu poate fi antigenică pentru acelaşi organism, făcând excepţie globulele roşii, care, luate de la om, pot fi antigenice pentru alt om, dar numai dacă acesta face parte din altă grupă sanguină. Şi alte structuri proprii organismului în anumite condiţii pot deveni antigenice, deci autoantigenice (substanţe sechestrate, ca tireoglobulina sau cristalinul, celule degradate sau modificate etc.). Pentru a produce anticorpi, antigenele trebuie să intre în contact cu sistemul imun pe cale orală, respiratorie, digestivă, cutanată, parenterală. Anticorpii reprezintă răspunsul specific al organismului la pătrunderea antigenului. Anticorpii purtau înainte diferite denumiri, după fenomenele produse în prezenţa antige-nelor respective. Aceste fenomene (neutralizare, aglutinare, precipitare etc.), sunt de fapt rezultatul unirii specifice antigen-anticorp. Anticorpii sunt compleţi când se pot uni cu antigenele prin doi poli (bivalenţi) şi incompleţi (blocanţi), când se unesc cu antigenele printr-un singur punct. Anticorpii sunt g-globuline secretate de imunocite (plasmocite, limfoplasmocite), fapt pentru care se numesc imunoglobuline (Ig). Se deosebesc 5 clase principale de Ig (G, M, A, D şi E), fiecare având subclase. Ig au proprietăţi de anticoipi, numai dacă posedă "zone reactive" (locul în care se fixează determinantele antigenice ale antigenelor). Sinteza Ig s-ar face după teoria selecţiei colonale (Burnet, 1957). Potrivit acestei teorii, în organism există populaţii diferite (clone) de celule, care formează anticorpi. La naştere organismul are clone capabile să sintetizeze anticoipi pentru fiecare antigen, după un anumit cod genetic fixat. Reacţia antigen-anticorp stă la baza fenomenelor imunologice, este specifică şi se poate realiza în orice proporţii. In această reacţie intervine şi sistemul complementului (9 compuşi proteici), activat de complexele antigen-anticorp. Complementul activat produce corpi activi, care atrag polimorfonuclearele, eliberează substanţe vasoactive, activează coagularea şi măresc permeabilitatea vasculară. Efectele biologice ale complexului antigen-anticorp pot fi multiple: favorabile, indiferente sau chiar nocive. Printre rezultatele favorabile trebuie citate, în primul rând, acţiunea antimicrobiană şi cea antitoxică, care asigură rezistenţa şi imunitatea specifică. Dar reacţia antigen-anticorp poate produce cele mai variate şi mai grave tulburări generale, acestea constituind fenomene de alergie, de hipersensibilitate. Deci, în unele situaţii, anticorpii pot conduce la o rezistenţă mărită, iar în altele, la o sensibilitate sporită, mergând chiar până la hipersensibilitate. Pierzându-şi uneori capacitatea de a deosebi structurile proprii de cele non-self, sistemul imunologic poate declanşa o reacţie imunologică normală cantitativ şi calitativ, îndreptată însă împotriva propriilor structuri (boli prin autoagresiune, boli autoimune). Alergia reprezintă ansamblul manifestărilor cunoscute sub denumirea generică de hipersensibilitate, cu rezultat al conflictului antigen-anticorp, cu eliberarea unor substanţe iritante (histamină, serotonină, aminoacizi etc.) pentru organism. Aceste manifestări ţin de anumite particularităţi individuale, deoarece tulburările apar numai la anumite organisme aflate în contact cu substanţe faţă de care majoritatea indivizilor se comportă normal. Două noţiuni trebuie reţinute: - noţiunea de idiosincrazie, care desemnează o intoleranţă a organismului faţă de anumite substanţe la primul contact, deci fără o prealabilă sensibilizare, şi - noţiunea de anafilaxie (fenomen specific alergiei), care este o reacţie dramatică, brutală, imediată, a organismului, la contactul cu alergenul. Manifestările alergice sunt provocate de eliberarea de histamină datorită conflictului antigen-anticorp. Efectele histaminei constau în: - contracturi ale musculaturii netede, care explică cdhstricţia bronşică, colicile abdominale, biliare etc.; - vasodilataţia capilară, care explică roşeaţa, edemul, hemoragia, colapsul. Fenomenele de hipersensibilitate se produc în anumite condiţii. Contactul sensibilizam1 se face prin inocularea unor doze mici, uneori infime, de antigen (alergen), de regulă de natură proteică, dar şi polizaharidică. După un timp de incubaţie, de latenţă, de 8 - 14 zile - timp necesar formării anticorpilor -,se instalează o stare de hipersensibilitate ce durează luni sau ani, perioadă în care omul nu este bolnav. Boala clinică nu apare decât la al doilea şi la următoarele contacte cu antigenul respectiv. După sensibilizarea organismului cu un anumit alergen, manifestările alergice pot apărea şi la contactul cu alte alergene, ca urmare a creării tonusului alergic. Reacţiile de hipersensibilitate pot fi: tardive, apărând la 1 - 2 zile de la contactul cu alergenul; se vorbeşte în aceste cazuri de alergie tisulară, anticorpii neapărând în sânge; în cadrul reacţiilor tardive se situează reacţiile cutanate de tip eczematos, unele alergii medicamentoase, unele alergii infec-ţioase - şi în particular alergia la tuberculină; imediate, atunci când apar la 5 - 30 de minute de la contactul cu antigenul; dintre acestea menţionăm: - fenomenul Arthus: infiltraţie a ţesutului celular, urmată de edem, hemoragie şi escară; apare după infectarea subcutanată a unor antigene, la animale de experienţă deja sensibilizate; - şocul anafilactic: manifestări dramatice, care constau în frison, paloare, colaps, dispnee astmatiformă, diaree, vărsături, uneori sincopă şi chiar moarte; apare după introducerea intravenoasă a unui antigen, la persoane sensibilizate; - boala serului: tumefacţii ganglionare, febră, hipertensiune, edeme alergice, dureri şi tumefacţii articulare; apare la 8 - 12 zile de la infectarea serului şi ar trebuie să fie considerată ca o reacţie întârziată; totuşi, tulburările care survin sunt de acelaşi, tip cu cele apărute în reacţiile imediate; se manifestă după administrarea unui ser care trebuie să persiste în organism până ce se formează anticoipii pentru a apărea conflictul antigen-anticorp; se poate preveni prin desensibilizare după metoda Bersredka. Se administrează la început 1/4 ml ser, după o oră 1 ml, iar după 3 ore doza totală. Accidentele serice de tip anafilactic se tratează administrând, de urgenţă, subcutanat, 0,5 - 1 ml adrenalină l%o şi antihistaminice de sinteză; colapsul necesită perfuzii cu nora-drenalină, iar formele severe de boală a serului reclamă terapia cu corticoizi. Alergia înglobează mai multe stări de hipersensibilitate, în care terenul şi factorul ereditar joacă un rol hotărâtor. Sensibilizarea se face prin contacte mici şi repetate, timp îndelungat, cu antigene naturale (vegetale, animale şi chimice), cel mai adesea antigene incomplete, care pătrund şi în celule, producând anticorpi tisulari de un anumit tip. Persoanele sensibilizate reacţionează printr-o intradermoreacţie pozitivă la antigenul respectiv. Boala se declanşează de obicei spontan, prin contact cu antigenul venit în atingere cu suprafeţele sensibilizate; uneori poate fi declanşată şi de agenţi fizici (frig, soare) şi chiar de stimuli sau noxe psihice). Bolile clinice care intră în categoria "atopiei" sunt: - febra de fân: strănuturi repetate, cu lăcrimare, care apar sezonier, prin sensibilizarea la polen; - rinita alergică: sinonimă cu precedenta, dar nesezonieră şi provocată de alte alergene; - bronşita alergică: semne de bronşită, cu caracter astmatiform; - astmul bronşic etc., alergii pulmonare parenchimatoase, dintre care cea mai cunoscută este infiltratul pulmonar eozinofilic, caracterizat printr-un infiltrat pulmonar care dispare rapid şi prin eozinofilie de peste 10% în sânge; - alergii digestive, sanguine, hepatice, cardiovasculare, renale, cutanate etc.; dintre manifestările cutanate mai cunoscute menţionăm: urticaria (erupţie pruriginoasă), constând în plăci albe sau roşiatice (fugace), şi edemul Quincke (edem întins, localizat de obicei la faţă, alb, circumscris, nepruriginos şi fugace). Mecanismele fundamentale ale conflictului imunologic (Gell şi Coombs) sunt: anafilaxia (tipul I), citoliza (tipul II), complexele imune solubile (tipul III) şi hipersensibilitatea întârziată (tipul IV). - Anafilaxia este produsă de IgE (regiune) în mucoasa respiratorie şi gastrointestinală (reacţii anafilactice după seroterapie, penicilină, ruperea unui chist hidatic, alergii locale). Eliberarea unor substanţe active (histamina, serotonina, bradichinina) produce permeabilitatea vasculară, prurit, edem, spasmul musculaturii netede, hipotensiune. - Citoliza sau citotoxicitatea apare prin acţiunea unor anticorpi asupra unor antigene din structura membranelor celulare sau asupra unor celule pe care s-a fixat un antigen, (orodus Tninrnlii'an- arui. -krvgj yi sa pudic materializa prin: anemie, trombopenie, leuco-penie autoimună, tireotoxicoze, glomerulonefirită acută şi cronică, anemie pernicioasă. - Complexele imune solubile antigen-anticorp, care apar intra- sau extra-vascular, deermină boala serului, boala lupică, poliartrita reumatoidă, glomerulonefrite acute, hepaite cronice, vascularite alergice, reacţii la droguri (penicilină, sulfamide), fenomenul Arthus. - Hipersensibilitatea întârziată este produsă fie de un antigen exogen, fie de un auto-antigen tisular sau organic. Limfocitele deţin rolul principal. Fenomenul imun este de tip celular. Apare în tuberculoză, dermatite de contact, respingerea homogrefei şi unele boli autoimune (tiroidite). La om, aceste 4 mecanisme nu apar în stare pură, ci asociată, cu preponderenţa unuia dintre ele. Bolile autoimune sau prin autoagresiune apar când structuri proprii organismului (celule, ţesuturi) devin antigene, deci autoantigene, declanşând formarea de anticorpi - în acest caz autoanticorpi. Organismul devine astfel victima propriilor sale celule. Conflictul este autoantigen-autoanticorp, iar bolile provocate poartă denumirea de autoimune. Apariţia autoanticoipilor în diferite procese infecţioase determină ivirea unor simpto-me noi şi o evoluţie deosebită. în multe cazuri, cauza primară care a determinat formarea anticorpilor poate trece neobservată, în timp ce boala nouă ia aspectul unei afecţiuni "autoîntreţinute" prin autoagresiune, cu evoluţie cronică sau puseuri succesive. Odată conflictul imunologic iniţiat, procesul autoimun nu se stinge, se cronicizează. Prin distrugeri celulare cu eliberare de antigene nucleare şi citoplasmatice, apare un nou răspuns autoimun. Suferinţa este îndelungată, cu plasmatice, apare un nou răspuns autoimun. Suferinţa este îndelungată, cu remisiuni şi recăderi, caracteristică bolilor autoimune, spre deosebire de reacţiile alergice, care au un caracter autolimitat. Bolile autoimune sunt provocate deci de antigene proprii organismului şi se caracterizează prin: - predispoziţie genetică: apar în grupuri familiale, la rude apropiate, mai frecvent la femei; - leziuni histologice caracteristice: acumulare de limfocite şi plasmocite, depozitare locală a complexelor imune şi complementului, fibroză progresivă; - punerea în evidenţă a autoanticorpilor; - hiperimunoglobulinemii; - răspuns favorabil la corticoizi şi imunodepresoare. Cele mai frecvente boli autoimune sunt: boala lupică, poliartrita reumatoidă, derma-tomiozita, sclerodermia, hepatita cronică lupică, tireotoxicoza, mixedemul primar, anemia Biermer, boala Addison etc 1.12.1. ETIOLOGIE Din punct de vedere etiologic se descriu mai multe forme de alergie: - la alergene inhalante: polen, praf de cameră, peri şi scuame de animale, fulgi de păsări domestice; - la mucegaiuri; - infecţioasă (microbi, virusuri, toxine, microbiene); - la alergene alimentare (ouă, lapte şi derivate, peşte, crustacee, fragi, căpşuni, zmeură etc.); - la medicamente (peniciline, sulfamide, aminofenazonă etc.). 112.2. DIAGNOSTICUL UNEI ALERGII Anamneză este fundamentul diagnosticului. Se interoghează bolnavul asupra caracterului tulbuărilor, dacă sunt sezoniere (febra de fân), dacă apar acasă (praf de cameră), în legătură cu substanţele sau animalele (pisici, câini, etc.) cu care vine în contact etc. - Indexul leucopenic constă în numărul leucocitelor înainte de ingerarea alergenului bănuit (bolnavul fiind pe nemâncate) şi apoi de mai multe ori în ora care urmează; diminuarea numărului leucocitelor cu 1 000 ar indica o sensibilizare. - Testele cutanate (cutireactia şi intradermoreactia) sunt utile în decelarea alergenelor de contact, inhalate, bacteriene şi micotice. Sunt mai puţin utile în alergiile alimentare. Pot apărea reacţii imediate (după 5 - 30 de minute apare o papulă urticariană) sau tardive (după 1 - 4 zile se iveşte o papulă eritematoasă, fără reacţie urticariană). Pentru diagnosticul alergiilor alimentare se porneşte fie de la alimentele consumate de bolnav - administrându-se o puternică doză din alergenul bănuit -, fie de la un regim simplu alcătuit din alimente mai puţin alergizante (legume, orez), adăugându-se la fiecare două zile un nou aliment, până ce apar fenomenele alergice. 1.12.3. TERAPIA ANTIALERGICĂ Terapia antialergică implică: - profilaxia tulburărilor prin evitarea contactului cu alergenul sensibilizant (praf de cameră, polen, etc), curăţirea camerei în care locuieşte bolanvul (aerisire cu fereastra deschisă, aspirare cu aspiratorul, curăţire cu o cârpă umede, interesând toată camera inclusiv peretele). Se recomandă uneori părăsirea zonei respective o lună şi jumătate pe an. - desensibilizarea (hiposensibilizarea) reprezintă unul din tratamentele de bază şi constă în injectarea subcutanată bolnavului, a antigenului, în doze progresiv crescânde. Se produc astfel anticorpi circulanţi (anticorpi blocanţi) care neutralizează antigenul care pătrunde ulterior în organism, evitând astfel contactul cu anticorpul fixat pe celule. Hiposensibilizarea specifică are valoare mare în febra de fân, astmul bronşic, etc. Acţionează prin producerea de anticorpi blocanţi, scăderea eliberării de histamină şi reducerea formării de (imunoglobulină E) Ig.E. Poate fi utilă şi în rinita prin praf de cameră, şi polinoză. De exemplu, hiposensibilizarea la polenul alergizant, se face prin injectarea în doze crescânde de extracte de polen. Se folosesc curent trei concentraţii: 100 P.N.U., 1000 P.N.U., şi 10000 P.N.U. Se folosesc şi extracte depozit (allpyral). După aceeaşi metodă se poate acţiona şi cu estracte de fungi, sau de praf de cameră (situaţie în care problema este mai complicată). - tratamentul cu cromoglicat de sodiu, poate aduce uneori beneficii importante. Se administrează 6 săptămâni, 10 mg de cromoglicat (Intal, Lomudal). Metoda este utilă şi în astmul bronşic. - antihistaminicile de sinteză - antagonişti ai histaminei - acţionează în special împotriva efectelor histaminei la nivelul muşchilor netezi şi împotriva permeabilităţii celulare efect al histaminei. Dintre numeroasele preparate existente prezentăm: Benadryl (50 mg doză la adult), Clorfenaxamin (50 mg la adult), Piribenzamin (50 mg), Neoantergan (25-50 mg), Tavegyln (pirolidină), Dimetanfenergan (25-50 mg), Tacaryl (8 mg), Feniramină (50 mg x 2), Periactil, Peritol (4 mg), Actidil (2,5 mg), Atarax (25 mg). Prin această metodă se obţin rezultate bune în febra de fân, rinita aperiodică, urticaria şi edemul angioneurotic precum şi în unele reacţii alergice postmedicamentoase. Se obţin rezultate mediocre în astmul bronşic, edemele alergice, dermatitele medicamentoase, etc. - corticoterapia, acţionează antialergic, prin efectul său antiinflamator şi antihistaminic. Unii autori o preferă hiposensibilizării specifice. Se administrează Metilprednison acetat "depot" (depomedrol 40-80 mg la 1-3 săptămâni), Triancimolon (Kenalog 40 mg la 30-45 zile), Volon-A 40 şi Diprophos comprimate de betametazonă (Glucocorticoid de sinteză) 0,5 mg, fiole de 1 ml (4 mg soluţie), intravenos, intramuscular sau intraarticular. Durata de acţiune este de 30-45 zile. Sunt utile şi preparatele cortizonice cu acţiune locală (hidrocortizon, dexamethason etc). Corticoterapia este utilă în toate bolile alergice: Astmul bronşic, în special în stările de rău astmatic, boala serului, unele alergii medicamentoase. - de sensibilizarea nespecifică este depăşită astăzi (autohemoterapie, peptonoterapie, gamaglobuline, piretoterapie prin lapte, vaccin T.A.B). - în polipoza nazală recidivantă este de obicei oblicagoriu tratamentul chirurgical. - reacţiile alergice la medicamente sunt stări morbinde frecvente şi se întâlnesc de obicei după administrare de penicilină, aspirină, luminai, piramidon etc. Hiposensibilizarea specifică este utilă doar în reacţiile după penicilină iar procedeul comportă riscuri. - tratamentul şocului anafilactic se face cu medicaţie antişoc: adrenalină 0,3 ml soluţie l%o im., repetată după 30', corticoizi în doze mari sub formă de hemisccuccinat de hidrocortizol, 200 mg în perfuzie. Antihistaminicile de sinteză şi oxigenoterapia sunt discutabile ca valoare. 1.12.4. TERAPIA IMUNOSUPRESIVĂ Prin terapia imunosupresivă se urmăreşte scăderea capacităţii organismului de a forma anticorpi, sau de a elabora reacţii mediate prin celule sensibilizate. în ultimă instanţă se reduce capacitatea de a elabora un răspuns imun umoral sau celular. în realitate este deci o imunodepresie. Mişloacele cele mai utilizate sunt: - drogurile imunosupresive. Cel mai utilizat drog este azatioprina (Imuran, Imurel) în doze de 2,5-5 mg/kg/corp. Asocierea cu prednison sau ACTH duce la scăderea dozelor ambelor produse, deci la diminuarea efectelor lor toxice. Din lunga listă a drogurilor anti-neoplazice imunosupresive, următoarele şi-au confirmat utilitatea în clinică: azatioprina, Ciclofosfamida, Endoxanul, Metrotexat, Clorambucil, 6-mercaptopurina, 6-tioguanina. Succesele obţinute în terapia unor boli autoimune le-au impus în practica clinică în: purpura-trombocitopenică idiopatică, anemiile hemolitice autoimune, lupusul eritematos diseminat, artrita reumatoidă, sindromul nefrotic, glomerulonefritele proliferative, colita ulceroasă, hepatita cronică activă, etc. - terapia prin anticorpi specifici, se realizează prin: a. administrarea pasivă de anticorpi pentru prevenirea izoimunizării Rh., prin imu-noglobulină umană specifică anti-D. b. serul şi globulina antilimfocitară, cei mai puternici agenţi imunosupresivi cunoscuţi până în prezent. Aplicarea lor în transplanted de organe constituie principala utilizare, deşi pot fi folosite şi în alte boli autoimune. - Corticoterapia îşi exercită efectul imunosupresiv numai în cantitate mare, scăzând limfocitele şi producţia de autoanticorpi şi de celule specific sensibilizate. Dar dozele mari, de exemplu de prednison (60-l00 mg şi peste), pot induce efecte secundare. Sunt utile în lupusul eritematos diseminat cu leziuni renale rapid evolutive în sindroame renale rebele la tratament, poliartrita reumatoidă etc. Dozele medii (10-60 mg/zi) nu au efect imunosupresiv, dar produc frecvent remisiuni spectaculoase în boli cu componenta autoimună (anemia hemolitică dobândită, purpura-trombocitopenică idiopatică, hepatita lupoidă, sarcoidoza, lupusul, poliartrita reumatoidă, dermatomiozita, colita ulceroasă şi diferite boli alergice: astmul bronşic, febra fânului, rinita alergică, ş.a). în terapia bolilor autoimune se foloseşte şi A.C.T.H (Synachten). - splenecthomia este o metodă adjuvantă cu rezultate slabe şi discutabile. - radioterapia a fost primul mijloc imunosupresiv utilizat. în prezent are indicaţii limitate dar nu poate fi ignorată ca mijloc terapeutic. Se recomandă cu 24 h. înainte de transplantare. Acţionează asupra limfocitelor mici dar şi asupra macrofagelor. - timectomia, nu s-a impus cu excepţia miastemiei gravis, unde s-au obţinut ameliorări clinice. - drenajul canalului limfatic toracic, scade şi el numărul de limfocite mici, reducând reacţiile imune. Principala utilizare este în transplantul renal, unde s-au obţinut rezultate în prevenirea fenomenului de respingere. A mai fost utilizat în dializa extracorporală la bolnavii cu ureie, în ciroza hepatică cu ascită şi hipertensiunea portală, în insuficienţa cardiacă ireductibilă şi leucemia limfatică cronică. în concluzie terapia imunosupresivă are două mari inidcaţii: transplantul de organe şi bolile cu mecanism autoimun. 1.13. INFLAMATIA Inflamaţia reprezintă totalitatea fenomenelor şi a reacţiilor (celulare, metabolice, vasculare şi limfatice) care iau naştere la locul de pătrundere a unui agent patogen, care poate fi un microb, un virus, un agent fizic sau chimic. Inflamaţia constituie baza proce sului infecţios. Prin acest fenomen organismul îşi mobilizează forţele de autoapărare lai locul agresiunii, pentru a elimina sau limita acţiunea agentului patogen. Reacţia infla-matorie este o reacţie de apărare, care, deşi de cele mai multe ori este salutară, uneori poate fi nocivă. Semnele locale clasice ale inflamaţiei constau în: roşeaţă (rubor), căldură (color), tumefiere (tumor) şi durere (dolor). Astfel, sub influenţa agentului patogen şi a substanţelor care rezultă din intensificarea proceselor metabolice, apare vasodilataţia locală, cu hiperemie (aflux crescut de sânge), care explică roşeaţa şi creşte permeabilitatea capilară, cu apariţia edemului inflamator, care explică tumefierea. Concomitent, irigarea abundentă a teritoriului inflamat, ca şi intensificarea arderilor în teritoriul respectiv, fac ca temperatura locală să se apropie de temperatura centrală (38°). In sfârşit, iritarea terminaţiilor nervoase locale prin produsele de catabolism (cataboliţi) şi prin compresiune provoacă durerea. în afara acestor manifestări vizibile macroscopice, apar şi numeroase alte modificări cu caracter de autoapărare, dintre care cele mai importante sunt pătrunderea în regiunea inflamată a leucocitelor (în special polinuclearele neutrofile) prin diapedeză şi intrarea în funcţiune a mecanismului fagocitozei. Acest mecanism este complex, în final putând rezulta fie distrugerea germenilor, fie distrugerea leucocitelor, în care caz apare puroiul, alcătuit din resturi celulare, germeni microbieni, leucocite, fermenţi etc. în ipoteza apariţiei puroiului, germenii microbieni migrează pe cale limfatică, fiind captaţi şi fagocitaţi la nivelul ganglionilor limfatici care se găsesc pe această cale, apărând în acest fel inflamaţia ganglionilor, denumită adenită regională. Durerea în acest moment este mai intensă, iar tumefierea maximă; acum are loc formarea colecţiei purulente. Deschiderea pe cale chirurgicală a abcesului format este în acest moment foarte importantă, restabilind echilibrul de forţe. în inflamaţie intervin şi monocitele, care au rolul de a asana terenul, încorporând prin fagocitare particulele mari rezultate din activitatea polinuclearelor şi a limfocitelor, legate de formarea ţesutului de granulaţie. Rezultatul interacţiunii agent patogen-organism poate consta în: vindecarea, localizarea inflamaţiei cu colectarea puroiului sau extinderea procesului cu generalizare, chiar septicemie. Vindecarea înainte sau după golirea colecţiei purulente se face de la periferia ţesutului inflamator spre centru, prin ţesut de granulaţie. Inflamaţia poate fi: seroasă, dacă apare la nivelul seroaselor (pleurală, peritoneală), determinând formarea unui exudat; catarală, dacă apare la nivelul suprafeţelor mucoase, tra-ducându-se printr-o intensă secreţie de mucus; purulentă, dacă este foarte bogată în celule. în funcţie de evoluţie, inflamaţiile se clasifică în acute şi cronice. Tetrada clasică -rubor, tumor, calor, dolor, - specifică de obicei bolilor chirurgicale, adesea nu se constată eum este şi firesc, în bolile interne de natură inflamatorie, fie din cauza sediului (abces pulmonar), fie din cauza localizării în unele ţesuturi (miocard, ţesut nervos), cu modificări inflamatorii minime, dar cu importante manifestări clinice. Din punctul de vedere al medicinei interne pentru diagnosticul de inflamaţie sunt mai importante anumite reper-cursiuni clinice: febra, creşterea vitezei de sedimentare, hemograma. Nu trebuie să se uite însă că aceste tulburări pot fi absente în unele inflamaţii (afecţiuni virotice) şi că se pot întâlni şi în afecţiuni neinflamatorii (tumori). O formă particulară de inflamaţie se constată în bolile de colagen: poliartrita cronică evolutivă şi bolile reumatismale în general, periarterita nodoasă, lupusul eritematos, sclerodermia. Aceste boli au comune anumite modificări histologice de tip fibrinoid, unele trăsături clinice (manifestări cutanate şi articulare), atingerea concomitentă a mai multor organe (inimă, vase, rinichi, plămâni, musculatură) şi răspunsul spectaculos, dar trecător, la corticoterapie. 1.14. DIAGNOSTICUL Şl TRATAMENTUL UNEI HEMORAGII INTERNE Hemoragia reprezintă ieşirea sângelui din vase şi se poate produce prin ruperea pereţilor vasculari sau prin diapedeză (părăsirea vasului fără ruptură). Consecinţele hemoragiei se răsfrâng, în primul rând asupra masei sanguine şi a globulelor roşii, care scad; în al doilea rând, asupra circulaţiei, uneori ducând la colaps; în al treilea rând, asupra ţesuturilor şi celulelor datorită hipoxiei (lipsei de oxigen). Dacă diagnosticul hemoragiei externe nu prezintă dificultăţi, diagnosticul hemoragiei interne este uneori dificil. 1.14.1. ETIOLOGIE în etiologia unei hemoragii interne pot fi implicate: ulcerul gastroduodenal; ciroză hepatică cu varice esofagiene; tumorile maligne sau benigne ale stomacului; gastrita he-moragică; hernia diafragmatică; tromboze splenice sau portale; afecţiuni hemoragipare (trombopenii, hemofilii, leucemii etc.). 1.14.2. SIMPTOMATOLOGIE Aceasta constă în: - slăbiciune apărută brusc, cu ameţeli, înceţoşare a vederii, agitaţie urmată de apatie şi senzaţie de frig; - sete progresivă; - facies palid-alb; - luciditatea scade lent, progresiv; - palpitaţii, răcire a extremităţilor, tahicardie; - polipnee şi hipotensiune arterială progresivă; - anemie, scăderea hematocritului, creşterea bilirabinei indirecte şi, uneori, creşterea azotemiei (în hemoragii digestive). 1.14.3. TRATAMENT în primul rând, repaus total; pungă cu gheaţă sau comprese reci, aplicate pe regiunea corespunzătoare hemoragiei; microtransfuzii repetate (40 - 70 ml); hemostatice (vitamină K). Extractul de retrohipofiză este util în hemoragii digestive şi hemoptizii; maleat de ergometină (Ergomet), în hemoragii ginecologice. în faţa unei hemoragii, datoria medicului este dublă: el trebuie să obţină prin mijloace medicale sau chirurgicale oprirea imediată a sângerării şi să reconstituie, de urgenţă, masa sângelui prin perfuzie de sânge. în cazul unei hemoragii abundente sau al unor hemoragii repetate, perfuziile de plasmă, diversele soluţii sau medicamentele vasopresoare pot ridica trecător tensiunea arterială, dar în ultimă instanţă nu fac servicii organismului, pierzându-se un timp preţios, care poate costa viaţa bolnavului. Perfuzia de sânge rămâne singura terapie logică. De aceea, aceasta trebuie începută şi continuată cât timp hemoragia nu a fost definitiv oprită şi masa sanguină - apreciată după presiunea arterială, hemogramă şi hematocrit - nu a fost restabilită. 1.15. NOŢIUNI DE ALIMENTAŢIE Şl DIETETICĂ 1.15.1. INTRODUCERE In ultimele decenii a crescut într-un ritm alarmant frecvenţa bolilor cronice degenerative. Aceasta justifică şi impune cunoştinţe temeinice despre cauzele şi mecanismul acestora cât şi despre rolul factorilor nutritivi în geneza lor. Mai mult de jumătate din cauzele de mortalitate se datoresc bolilor cardiovasculare (în ţara noastră 46%). Alături de factorii de risc, sedentarismul, fumatul, stresul şi în strânsă corelaţie cu aceştia contribuie la mortalitatea crescută alimentaţia neraţională şi corolarul acestuia, bolile de nutriţie ca: diabetul zaharat, obezitatea, dizlipidemiile şi altele. Faţă de frecvenţa de 0,5% înainte de al doilea război mondial, astăzi diabetul înregistrează o frecvenţă de 4-8%. Mai îngrijorător este faptul că faţă de un diabetic cunoscut există cel puţin 1-2 diabetici ignoraţi. Dimenisunea problemei creşte dacă se are în vedere că 20% dintre diabetici sunt de tip I. (insulino dependent) cu complicaţii grave şi rapide şi că procentul celorlalte 80% din cazuri aparţin diabetului de tip II, (insulino independent) care dacă prezintă o simptomatologie mai puţin zgomotoasă, prin complicaţiile cronice ireversibile scade în medie cu peste zece ani viaţa bolnavilor. Obezitatea a crescut de asemenea, înregistrându-se o frecvenţă de 23,6% în mediu rular şi de 27,7% în cel urban, în ţara noastră. Un rol nu mai puţin important şi în creştere rapidă îl deţin dislipidemiile, cu o frecvenţă de 14%. De aici rezultă importanţa problemei alimentaţiei omului normal, cu caracter profilactic (preventiv) precum şi alimentaţiei omului bolnav. Foamea cronică prin subnutriţie şi denutriţie duce anual la moartea a milioane de oameni. Nu se poate ignora însă nici rolul alimentaţiei în geneza aterosclerozei, care prin complicaţiile sale vasculare (infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale etc.), ocupă primul loc în mortalitatea generală. între nivelul hipercolesterolemiei şi fecvenţa afecţiunilor cardiovasculare există de asemenea o relaţie directă. Pentru fiecare reducere cu 1 % a colestero-lemiei scade riscul bolilor cardiovasculare cu 2% (Gliick). Legătura dintre hipercoles-terolemie şi hiperlipoproteinemie este de asemenea cunoscută. Cercetări recente (1981 -Universitatea Purdue - SUA) arată că prin consumarea unei căni de tărâţe de ovăz zilnic (regim bogat în fibre) scade cu 20% colesterolul şi respectiv mortalitatea cardiovasculară. Asocierea cu vegetale şi grăsimi polinesaturate măreşte efectul. Dacă se adaugă exerciţiul fizic, reducerea fumatului, sării, alcoolului, dulciurilor concentrate, rezultatele pot fi spectaculoase. La fel de impresionante sunt relaţiile dintre alimentaţie şi cancer. Regimurile bogate în hidraţi de carbon, grăsimi şi sărace în vegetale, vitamine şi unele săruri minerale favorizează cancerul de stomac. Laptele, fructele, vegetalele şi vitamina C, au efect protector. Cancerul de colon, întâlnit în occident cu o frecvenţă de 20 de ori mai mare ca în ţara noastră se datoreşte regimului sărac în fibre (cereale). Cancerele de colon, de sân, prostată, uter şi ovar, apar după consumul exagerat de grăsimi, proteine animale, zahăr şi reducerea fibrelor şi a unor glucide. Regimul hiperaloric, sedentarismul şi excesul de grăsimi saturate cresc frecvenţa cancerului mamar. Excesul de cafea favorizează cancerul de vezică, pancreas şi colon. Cu efect anticancerigen acţionează vitamina E, C şi beta-carotenul. Mortalitatea prin boli cardiovasculare ocupă astăzi I primul loc în lume (50-54%). Diabetul se dublează la fiecare 10 -15 ani. Toate acestea justifică interesul faţă de alimentaţie şi dietetică. Dieta este în unele boli singurul remediu, iar în altele 50% din eficacitatea tratamentului, este dietetic. Şi totuşi, populaţia în mare cunoaşte foarte puţin. La o anchetă făcută în Franţa, cele mai multe persoane întrebate au considerat alimentele de bază ca fiind pâinea, cartofii şi carnea. Legumele şi fuctele le-au numit răcoritoare, crudităţile inutile iar salata verde un laxativ. Mulţi păstrează obiceiurile moştenite din bătrâni, cu mese bogate în carne şi slănină, preparate cu prăjeli, cu pâine multă, cu dulciuri şi făinoase în exces. Unei asemenea alimentaţii îi revine o parte din vină ca astăzi la noi în ţară, există aproximativ 300 000 diabetici, un milion de hipertensivi, un milion şi jumătate de hiperlipidemii şi/3 500 000 obezi (I. Mincu). Desigur că nu toate îmbolnăvirile cu afecţiuni degenerative trebuiesc puse pe seama alimentaţiei. Există şi o serie de factori ca: predispoziţia ereditară, constituţia, şi altele. Dar felul de alimentaţie joacă rolul determinant. Consumul de zahăr a crescut în lume în cursul ultimei generaţii de 5-6 ori, iar consumul de grăsimi, a crescut în dauna celor de cereale, fructe şi legume. însă consumul masiv de grăsimi, în special animale şi de dulciuri, duce la hiperlipidemie deci la creşterea lipidelor şi colesterolului în sânge, cu rol direct în geneza aterosclerozei. Consumul peste măsură de dulciuri şi făinoase favorizează şi apariţia diabetului zaharat. Astăzi se cunoaşte bine compoziţia factorilor nutritivi (glucide, proteine, lipide, vitamine, săruri minerale şi apă). Dar acestea se găsesc răspândite inegal în diversele produse alimentare, de aceea trebuie bine cunoscută valoarea, repartiţia, rolul şi necesarul pentru fiecare factor nutritiv în parte. Laptele şi brânzeturile reprezintă cea mai bună sursă de calciu bine utilizabil, de proteine de cea mai bună calitate şi de vitamine. Dar fiind sărac în fier, un regim exclusiv lactat provoacă anemii. Carnea, peştele şi preparatele lor conţin proteine tot atât de valoroase ca şi laptele, în plus sunt deosebit de bogate în fier, deci combat anemia. Lipsindu-le însă calciul nu pot substitui laptele. Legumele şi fructele sunt singura grupă de alimente care furnizează vitamina C şi celelalte vitamine, şi asigură echilibrul acido-bazic al meniului. Lipsa lor din alimentaţie nu poate fi compensată prin nici un alt aliment. 1.15.2. NOŢIUNI GENERALE DESPRE ALIMENTAŢIE Alimentaţia reprezintă condiţia esenţială pentru existenţa vieţii. Fără hrană organismul nu se poate menţine, manifesta, dezvolta, perpetua. în alcătuirea regimului se pleacă totdeauna de la nevoile omului normal, de aceeaşi vârstă, sex, stare fiziologică şi cu acelaşi tip de muncă. Componentele de bază ale alimentelor sunt denumite factori nutritivi sau principii nutritive. Acestea sunt: proteinele, lipidele, glucidele, sărurile minerale, apa şi vitaminele. Glucidele, proteinele şi lipidele reprezintă materialul furnizor de energie pentru organism şi pietrele de construcţie, pentru refacerea şi reînoirea ţesuturilor uzate. Mineralele şi vitaminele intervin într-o serie de reacţii biochimice în organism, accelerând viteza de producere a acestora. Vitaminele sunt cunoscute şi sub denumirea de biocatalizatori. 1.15.2.1. PROTEINELE, sunt substanţe alcătuite din atomi de carbon, hidrogen, oxigen, azot şi uneori sulf. Sunt indispensabile vieţii. îndeplinesc următoarele funcţii: - intră în structura tuturor ţesuturilor şi iau parte la refacerea lor îndeplinind un rol plastic. - intră în constituţia unor enzime sau fermenţi (catalizatori biochimici) - intră în structura hormonilor - participă la formarea anticorpilor, substanţe cu rol în apărarea organismului contra microbilor şi toxinelor. - au rol în repartiţia apei şi a substanţelor dizolvate în ea în diferite sectoare din organism (presiunea coloidosmotică). - în anumite situaţii când lipsesc alte principii cu rol energetic (glucide, lipide) pot fi metabolizate de către organism. Din acest proces rezultă CO2, apă, uree, acid uric etc. Un gram de proteine eliberează 4,1 calorii. Proteinele sunt alcătuite din aminoacizi, numiţi şi pietrele de construcţie ale organismului. Dintre cei 30 aminoacizi cunoscuţi "8 sunt numiţi aminoacizi esenţiali, pentru că nu pot fi sintetizaţi în organism şi trebuiesc aduşi obligatoriu din afară. Se găsesc în lapte, carne, ouă, brânzeturi. Ceilalţi au fost denumiţi neesenţiali, întrucât organismul îi poate sintetiza din alte substanţe. Pentru sinteza proteinelor proprii, organismul are nevoie şi de aminoacizi esenţiali şi de aminoacizi neesenţiali, în acelaşi timp şi în anumite proporţii. Prezenţa aminoacizilor esenţiali în constituţia unor proteine din alimentaţie conferă acestora o anumită valoare biologică (procentul de azot componenta constantă a proteinei). Noţiunea de esenţial şi neesenţial se referă la capacitatea de a fi sintetizat sau nu de către organism. Din punct de vedere al valorii biologice, proteinele alimentare se pot împărţi în trei categorii: - proteine de clasa I (complete), care au în structura lor aminoacizi esenţiali în proporţii optime. Acestea menţin echilibrul proteic, asigură dezvoltarea organismului tânăr şi echilibrul enzirriatic şi hormonal. Se găsesc în proteinele din lapte, carne, ouă şi brânzeturi. - proteine de clasa a II-a (parţial complete), care sunt cele din unele leguminoase uscate (fasole, linte, bob) şi cereale (grâu, orez etc.). Conţin toţi aminoacizii esenţiali dar nu în proporţii optime. Menţin echilibrul proteic, dar pentru creştere sunt necesare cantităţi duble faţă de clasa precedentă. - proteine de clasa a IlI-a (incomplete), sunt lipsite de unul sau mai mulţi aminoacizi esenţiali. Valoarea lor biologică este foarte scăzută. Din această clasă fac parte: gelatina din oase, tendoanele, cartilajele şi zeina din porumb. Nu menţin echilibrul proteic şi nu asigură creşterea organismelor tinere. Cele mai importante surse de proteine sunt: Carnea şi derivatele din carne (20-30% proteine), laptele (3,5%), brânzeturile (13-28%), ouăle (12%), pâinea (10%), leguminoasele uscate (20-25%), pastele făinoase (10-15%) etc. Nevoile de proteine se apreciază atât din punct de vedere al aportului global cantitativ dar şi calitativ. Pentru a asigura un raport adecvat al aminoacizilor esenţiali este necesar să se asigure la adult cel puţin o treime din aportul total (după alţi autori jumătate), iar la copii, adolescenţi şi femei în perioada maternităţii, o jumătate până la două treimi din totalul proteinelor consumate zilnic. Un adult normal are nevoie de 1-1,5 g proteine pe kg. corp/zi). Aceasta reprezintă optimul fiziologic care constituie 1 l-l3%T3învaloarea calorică a raţiei zilnice. Variază cu vârsta, condiţiile de muncă, efortul, stările fiziologice (graviditate, alăptare, perioadă de creştere) sau patologice. 1.15.2.2 LIPIDELE, (grăsimile), reprezintă o sursă importantă de energie pentru organism. Un gram de grăsime ars produce 9,3 calorii. Reprezintă constituentul preponderent al ţesutului adipos din organism (grăsimi depuse sub piele). Din punct de vedere al originii pot fi animale şi vegetale. Deosebirea o dau acizii graşi care intră în constituţia lor. Aceştia sunt saturaţi în grăsimile animale şi nesaturaţi în cele vegetale. Trebuie bine lămurită această noţiune. Este cunoscut că grăsimile vegetale care conţin acizi graşi nesaturaţi (uleiuri de germene de porumb, de floarea soarelui, de soia, etc.) consumate crude, adăugate la mâncare au un rol antiaterosclerotic scăzând colesterolul din sânge. Grăsimile animale (carnea grasă, untul, untura, ouăle, etc.) conţin în schimb acizi graşi saturaţi care duc la depunerea colesterolului în peretele arterelor, deci la ateroscleroză. Acest fenomen stă la baza unor boli deosebit de grave ca: infarctul miocardic, accidentele vasculare cerebrale ischemice, hipertensiunea arterială, hiperlipidemiile etc. Ca şi ami-noacizii, acizii graşi pot fi esenţiali (linoleic, linolenic şi arahidonic), şi se găsesc în grăsimi vegetale, ca acizi graşi nesaturaţi. Acizii graşi neesenţiali se găsesc în grăsimile animale (carne grasă, seu, unt, untură, ouă) şi conţin acizi palmitic şi stearic. Denumirea de esenţial şi neesenţial se referă numai la capacitatea organismului de a-i sintetiza. Organismul are nevoie pentru sinteza grăsimilor proprii atât de acizi graşi saturaţi cât şi nesaturaţi. Principalele funcţii ale lipidelor sunt: energetic (prin ardere, deci prin metabolizare eliberează energie) şi structural (intră în constituţia tuturor celulelor din organism). Lipidele sunt foarte utile în lupta contra frigului, fiind indicate la oamenii care lucrează în medii cu temperaturi scăzute, deoarece într-un volum mic încorporează o mare cantitate de energie. într-o alimentaţie raţională trebuie păstrat un echilibru între grăsimile de origine animală (saturate, cu acizi graşi neesenţiali) şi de origine vegetală (nesaturate, cu acizi graşi esenţiali). Grăsimile animale trebuie să reprezinte număr jumătate până la două treimi din totalul lipidelor din alimentaţia zilnică. într-6 raţie normală lipidele trebuie să se afle într-o proporţie de valoarea calorică a raţiei zilnice. Necesarul de lipide este crescut la copii, la indivizii care depun eforturi şi celor care lucrează la temperaturi joase. în practică se va reduce consumul de untrură sau slănină etc., dar se vor menţine grăsimile din lapte, unt, smântână, mai ales la copii, adolescenţi, stări de graviditate, etc. Chimic, lipidele sunt substanţe organice relativ complexe, constituite din acizi graşi şi glicerol. Dintre cele mai cunoscute menţionăm triglicerinele (grăsimile neutre), colesterolul (cu efectul aterogen cunoscut), fosfolipidele (care au în componenţă şi fosfor), şi se găsesc în sistemul nervos. Grăsimile circulă în sânge cuplate cu proteinele în complexe denumite lipoproteine. Asupra acestora vom reveni. Grăsimile animale sunt solide la temperatura obişnuită, iar cele vegetale sunt lichide şi se mai numesc uleiuri. Acizii graşi prezenţi în alimente animale (lapte, ouă, carne) sunt principalii transportori de vitamine liposolubile (A, D, E, K). Cele mai importante surse alimentare de lipide sunt: untul şi margarina (80-85%), smântâra (20%), slănina (70%), untura (100%), seul topit (99-l00%), uleiurile vegetale (99-l00%), carnea grasă (15-30%), laptele (4%), brânzeturile grase (20-30%), nuci, alune (40-60%) etc. 1.15.2.3 GLUCIDELE SAU HIDRAŢII DE CARBON sunt substanţe organice formate din carbon, hidrogen şi oxigen. Majoritatea au gustul dulce. Se găsesc sub formă de monozaharide, dizaharide şi polizaharide. Cele mai importante glucide sunt glucoza şi fructoza, care au moleculă mică (monozaharide), zaharoza (zahărul preparat industrial), galactoza, (glucidul din lapte), amidonul (glucidul din legume şi cereale), celuloza şi hemicelulozele (din vegetale) şi glicogenul (din muşchi şi ficat). Celuloza deşi nu suferă modificări în organism, favorizează evacuarea intestinului stimulând mişcările intestinului gros (peristaltismul). Consumul scăzut de celulozice în SUA, Franţa, Anglia, Germania etc., favorizează cancerul de colon de 20 de ori mai frecvent decât în ţara noastră. Consumul crescut de celulozice măreşte peristatismul intestinal, combate constipaţia, împiedică concentraţia sărurilor biliare substanţe cu acţiune cancerigenă. Glucidele reprezintă o sursă importantă de energie pentru organism. Un gram de glucide furnizează prin ardere 4,1 calorii. Eliberarea energiei prin arderea glucidelor se face foarte rapid comparativ cu lipidele. De aceea glucidele mai ales sub formă de glucoza sau zaharoza sunt recomandate la oamenii care prestează eforturi de mare intensitate şi de durată scurtă, deci care necesită o sursă energetică rapidă (de exemplu sportivii). Glucidele mai sunt importante pentru metabolismul lipidelor şi proteinelor. De aceea s-a spus pe bună dreptate că "lipidele ard la focul hidraţilor de carbon". Deşi ocupă ponderea cea mai importantă în alimentaţia omului, consumul exagerat este dăunător putând duce la instalarea obezităţii, dislipidemiilor şi a diabetului zaharat. Cele mai dăunătoare sunt concentratele de glucide (zahăr, produse zaharoase, gemuri, dulceţuri, etc), iar cele mai recomandabile sunt cele provenite din cereale fructe şi legume (de tipul amidonului). Sursele cele mai importante de glucide sunt: zahărul (100%), produsele zaharoase (60-90%), pastele făinoase (70-75%), leguminoasele uscate (50-60%), pâinea (50%), legumele şi fructele (5-20%) etc. Nevoia de glucide pentru individul normal este evaluată la 4-8 g/kg corp/zi, adică 55-65% din valoarea calorică globală. 1.15.2.4. APA, reprezintă mediul în care se desfăşoară toate reacţiile biologice din orga- nism. Pierderea a 10% din apa organismului duce la moartea acestuia. Fără alimentaţie, omul poate rezista şi o lună, dar fără apă moartea se produce în câteva zile. în organism este repartizată atât în celule (apa intracelulară) cât şi în spaţiul extracelular - apa dintre celule şi vasele sanghine şi limfatice (apa extracelulară), şi îndeplineşte roluri importante: - dizolvă şi transportă la celule substanţele nutritive şi transportă resturile metabolice la organele de eliminare (rinichi, piele, plămâni etc). - menţine constantă temperatura corpului (termoreglare) eliminând prin transpiraţie căldura care prisoseşte. - este solventul tuturor substanţelor minerale. Este adusă în organism ca atare sau cu alimentele. Fructele şi legumele verzi sunt foarte bogate în apă. O parte din apă rezultă din metabolizarea principiilor nutritive (proteine, glucide şi lipide) şi se numeşte apă de combustie. între aportul şi eliminarea de apă există o strânsă dependenţă şi un perfect echilibru. Aportul sau ingesta trebuie să fie egal cu eliminarea sau excreta. Bilanţul hidric al organismului este următorul: Aport (ingesta) Eliminare (excreta) - băuturi 1 200 ml. - urină 1300 ml - apă din alimente 100 ml. - piele 750 ml - apă metabolică 300 ml - fecale 150 ml Total 2500 ml - plămâni 300 ml Total 2500 ml Pierderea de apă declanşează reflexul de sete. Când pierderile de apă sunt foarte mari, apar deshidratări grave, care pot fi mortale (ex. coma diabetică). Când eliminarea apei nu se poate face în totalitate, aceasta se reţine în ţesuturi şi apare edemul (rolul important îl deţine sodiul). 1.15.2.5. SĂRURILE MINERALE, participă la structura celulelor şi intră în constituţia unor enzime, vitamine şi hormoni. - Calciul şi fosforul se găsesc în schelet, dinţi şi sânge şi sunt aduse de unele alimente ca: lapte, brânzeturi, gălbenuşuri de ou, varza, conopida, cereale decojite, unele fructe. Când lipsesc din alimente, apare rahitismul la copil şi ostemalacia la adult. - Sodiul şi clorul, sunt aduse în organism sub formă de clorură de sodiu (sarea de bucătărie), pierderile importante ale acestor minerale prin vornismente sau diaree, pun în pericol viaţa bolnavului. - Potasiul se găseşte în carne, peşte, lapte, legume, fructe, leguminoase uscate. Este principalul ion intracelular spre deosebire de sodiu, care este principalul iod extracelular. Intre sodiu şi potasiu există un strâns echilibru: scăderea sau creşterea unuia sau altuia, produce tulburări grave, mergând până la moarte. - Fierul, se găseşte în alimente de origine animală, ficat, inimă, gălbenuş de ou, unele legume verzi, spanac, urzici, etc. Intră în structura hemoglobinei, iar lipsa lui în sânge duce la apariţia anemiei feriprive. - Magneziul, se găseşte în carne, viscere, lapte, ouă, cartofi, cereale, fasole boabe. Are rol în calmarea (sedarea) sistemului nervos central, lipsa sa duce la apariţia convulsiilor. - Cuprul, se găseşte în viscere (ficat, splină, creier, rinichi) leguminoase uscate, cafea şi ceai. - Iodul, se găseşte în ouă, ceapă, usturoi. Este indispensabil funcţionării glandei tiroide. Lipsa, duce la apariţia guşii. - Fluorul, se găseşte în ceai, lapte, gălbenuş de ou, carne, viscere, spanac, roşii. Lipsa din alimentaţie, duce la apariţia cariilor dentare. 1.15.2.6. VITAMINELE, sunt biocatalizatori, care în cantitate foarte mică îndeplinesc funcţii foarte importante. După solubilitate se împart în vitamine solubile în grăsimi, numite liposolubile (A, D, E, K) şi vitamine solubile în apă, - hidrosolubile (Bj, B2, B12, C, acidul pantotenic, acidul folie, biotina, etc.). Vitaminele sunt preluate din alimente. Uneori provin din provitamine, precursori care în organism se transformă în forma activă. Flora microbiană intestinală, poate sintetiza unele vitamine ca: Bb B12, K, acidul folie) Distrugerea florei intestinale, în special după administrarea abuzivă de antibiotice, poate duce la grave carenţe vitaminice din grupul celor citate. - Vitamina A, (retinol sau axeroftol) are o deosebită importanţă anticancerigenă. Lipsa, duce la tulburări de vedere, infecţii şi tulburări de creştere. Se găseşte ca provi-tamină în ficat, peşte, lapte, gălbenuş de ou, smântână, unt, frişca, dar şi în unele vegetale ca morcov, spanac, urzici, varză roşie, salată, cireşe, piersici, caise, prune. - Vitamina D, (calciferol), se găseşte în ficat de peşte, lapte, unt, frişca, smântână, gălbenuş de ou, ciuperci, cereale. Se formează şi la nivelul pielii, din provitamina D, sub acţiunea razelor ultraviolete. Are rol în absorbţia calciului şi a fosforului şi în depuerea acestora în schelet. Lipsa vitaminei D, tulbură mtabolismul fosfocalcic, cu apariţai rahitismului la copil şi a osteoporozei la adulţi. - Vitamina E, se găseşte în germene de cereale, ouă, ficat, lapte, leguminoase uscate, ulei de floarea soarelui, pâine neagră sau intermediară. Are rol în reproducere şi funcţionarea ţesutului muscular şi nervos. - Vitamina K, se găseşte în alimente de origine animală, (ficat, făină de peşte, ouă, lapte, muşchi) sau vegetală (spanac, salată verde, urzici, mazăre verde, roşii, unele cereale). Sterilizarea florei intestinale prin utilizarea îndelungată a antibioticelor, duce la hemoragii prin tulburări de coagulare (vitamina K are rol în coagularea sângelui). - Vitamin Bl (tiamina, aneurina) se găseşte în alimente de origine vegetală ca: cereale, pâine neagră, leguminoase uscate, varză, spanac, conopidă, nuci, alune, drojdie de bere, dar şi în ficat şi gălbenuşul de ou. Are rol în arderea (metabolizarea) glucidelor şi proteinelor şi intervine în funcţionarea normală a sistemului nervos. Scăderea în organism determină tulburări nervoase (insomnie, dureri, furnicături în membre) uneori lipsa, prin consum de orez decorticat, duce la o boală gravă numită "beri-beri", caracterizată prin paralizia membrelor inferioare şi tulburări cardiace. - Vitamina B2 (riboflavina) se găseşte în drojdia de bere, albuşul de ou, carne, peşte, ficat, rinichi, inimă, lapte, nuci, caise uscate, legume verzi. Are rol în creştere, respiraţia celulelor şi măreşte rezistenţa organismului faţă de infecţii. Lipsa duce la leziuni ale limbii şi buzelor (zăbăluţă), apar infecţii şi astenie. - Vitamina PP (niacină sau nicotinamină) se găseşte în alimente animale (ouă, ficat, rinichi, creier) sau vegetale (cereale necordicate, ciuperci, drojdia de bere). în organism poate fi sintetizat şi din lapte, care conţine un aminoacid triptofanul care este precursorul vitaminei PP. Intervine în metabolismul glucidelor şi lipidelor cu furnizare de energie, în funcţionarea unor glande endocrine şi a sistemului nervos. Prin carenţă alături de alţi factori duce la apariţia pelagrei. - Vitamina B6 (piridoxina), se găseşte în ficat, creier, lapte, tărâţe de cereale, varză, spanac, mere, struguri, drojdie de bere. Intervine în metabolismul acizilor aminaţi în sinteza hemoglobinei, împiedică depunere colesterolului. Carenţa contribuie la aterogeneză şi duce la anemii şi infecţii. - Vitamina B12 (ciancobalamina), se găseşte în ficat, rinichi, ouă, lapte. Ia parte la sinteza hemoglobinei şi are rol protector faţă de celula hepatică. Lipsa, duce la apariţia anemiei pernicioase' (Biermer), anemie severă cu tulburări nervoase grave. - Vitamina P, (rutina) se găseşte în citrice, struguri, măceşe, varză, pătrunjel. Intervine în permeabilitatea şi rezistenţa capilarelor. Lipsa, duce la hemoragii capilare. - Vitamina C, (acidul ascorbic), se găseşte aproape în toate alimentele vegetale, (legume şi fructe) şi în proporţie redusă în cele de origine animală (lapte şi ficat). Are rol complex în metabolismul celular, în apărarea contra infecţiilor, vindecarea plăgilor. împiedică apariţia hemoragiilor, combate anemia şi stimulează apetitul. în cazurile de carenţă severă, apare boala denumită scorbut, caracterizată prin anemie, inflamaţii, sângerări gingivale, hemoragii gingivale şi în diverse alte organe. 1.15.3. NOŢIUNI ELEMENTARE DE DIGESTIE Şl METABOLISM Pentru efectuarea funcţiilor vitale, organismul are nevoie de energie şi elemente nutritive. Acestea îi sunt furnizate de alimente. Dar principiile nutritive (factorii nutritivi) se găsesc sub forma unor combinaţii complexe, care nu pot fi utilizate ca atare. Este deci nevoie de transformări până la elemente simple, pe care organismul le foloseşte ca sursă energetică şi plastică. Proteinele sunt principalele substanţe plastice iar glucidele şi grăsimile, substanţe energetice. Digestia, reprezintă prima etapă a transformărilor. Fărâmiţate mecanic prin masticaţie şi îmbibate cu salivă (bolul bucal) sunt propulsate prin esofag în stomac şi intestinul subţire, unde se continuă digestia începută în cavitatea bucală. La nivelul intestinului are loc absorbţia principiilor nutritive, resturile digerate trec în intestinul gros (colon) unde se definitivează digestia şi absorbţia. în final, prin rect (anus) se elimină intermitent alimentele nedigerate (defecaţia). Digestia începe chiar în cavitatea bucală. Ea interesează aici numai glucidele. Fermentul denumit ptialină sau amilază salivară, degradează amidonul în componenţi mai simpli (dextrina şi maltoza). în stomac bolul alimentar este frământat şi îmbibat cu suc gastric prin mişcările peristaltice ale acestuia. Sucul gastric conţine doi fermenţi importanţi: pepsina şi labfermentul. Pepsina transformă proteinele în compuşi mai simpli, denumite albumoze şi peptone. Pepsina devine activă numai sub influenţa acidului clorhidric, secretat la nivelul mucoasei gastrice, care transformă pepsinogenul inactiv în pepsina activă. Labfermentul (presura) acţionează asupra cazeinei (proteină din lapte) pe care o coagulează, operaţie indispensabilă pentru digestia cazeinei de către pepsina. Tot la nivelul stomacului continuă digestia amidonului sub acţiunea ptialinei salivare. Prin pilor, alimentele astfel degradate trec în duoden, unde se desăvârşeşte digestia sub influenţa celor trei sucuri digestive prezente aici: intestinal, pancreatic şi biliar. Glucidele sunt degradate sub acţiunea amilazei pancreatice, în compuşi mai simpli numiţi dizaharide (maltoză, lactoză). Aceştia sunt descompuşi de către unele enzime din sucul intestinal (maltaza, lactaza, etc) în monozaharide (glucoza şi fructoză) formă sub care pot fi absorbiţi prin mucoasa intestinală. Proteinele sunt degradate în intestin sub acţiunea tripsinei, până la stadiul de polipeptide şi chiar aminoacizi. Tripsina este transformată din forma inactivă denumită tripsinogen, în forma activă de către o enzimă intestinală, enterokinaza. La nivelul intestinului se produce şi descompunere lipidelor. în prealabil lipidele sunt emulsionate de către sărurile biliare secretate de ficat şi depozitate în bilă. Emulsionarea constă în transformarea lipidelor în particule foarte fine cu suprafaţă mare, care permit enzimelor denumite lipaze, să le descompună în glicerina (glicerol) şi acizi graşi. Astfel: laptele, carnea, brânza, ouăle, pâinea, legumele, fructele şi grăsimile sunt transformate în compuşi simpli, monozaharide (glucoza şi fructoză) pentru glucide, aminoacizi pentru proteine şi acizi graşi şi glicerol pentru grăsimi. După absorbţia la nivelul peretelui intestinal factorii nutritivi menţionaţi sunt transportaţi pe calea circulaţiei sanghine şi limfatice, în laboratorul central - ficatul. De aici după nevoie, sunt dirijaţi în diferite sectoare ale organismului, fie pentru producerea de energie, fie pentru repararea ţesuturilor, fie depozitate ca substanţe de rezervă. Pentru a fi încorporate în ţesuturi şi celule şi pentru eliminarea resturilor neutilizabile rezultate din ardere, are loc procesul cunoscut sub numele de metabolism. Acesta cuprinde două componente: unul de sinteză (refacerea ţesuturilor din substanţe simple) numit anabolism şi altul de descompunere, de degradare energetică numit catabolism. Glucoza reprezintă principalul furnizor de energie pentru organism. în sânge se găseşte într-o concentraţie constantă (70-l20mg%). Aceasta se numeşte glicemie. Variaţiile mari sunt periculoase de aceea acţionează un sistem de reglare foarte eficace pe două căi: - Autoreglare fizico-chimică. Glicogenul din ficat nu este o masă anorfă. Pentru a fi consumată la periferie, glucoza trebuie să fie în prealabil fixată sub formă de glicogen. Deci glucoza utilizată de organism, reprezintă fracţiunea desprinsă din molecula de glicogen. Iată cum glicogenul este în permanenţă sintetizat şi utilizat, ritmul fiind dictat de intensitatea arderilor din organism. Acest fenomen este valabil numai pentru glicogenul hepatic nu şi pentru cel depozitat în muşchi. Sintetic glicogenul ia naştere din patru surse: glucoza alimentară, produşii metabolismului glucidic, proteine şi lipide. în ce priveşte autoreglarea, dacă apare un supliment digestv de glucoza, se va produce o sinteză crescută de glicogen care va absorbi acest supliment. Invers, o utilizare crescută a glucozei, va fi compensată prin accelerarea depolemirizării glicogenului. Astfel se menţine glicemia în limitele fiziologice. - Reglarea hormonală a glicemiei. Aici intervin numeroşi hormoni. Dintre aceştia numai insulina are efect hipoglicemiant, ceilalţi fiind hiperglicemianţi (hormonul somatotrop hipofizar, A.C.T.H, hormonii glucocorticosteroizi, tiroidieni şi catecolaminele presoare (adrenalina şi noradrenalina). Schematic insulina este secretată de celulele beta din insulile Langerhans din pancreas. Stimulul secret este hipeglicemia. Este transportată de sânge, fixată de unele globuline şi este inactivată la nivelul ficatului. Acţionează accelerând transportul glucozei prin membranele celulare şi activează unele procese metabolice (sinteza de glicogen, de proteine, de lipide etc). în concluzie când glucoza sanghină tinde să crească, surplusul este transformat în glicogen. Procesul se numeşte glicogenogeneză. în lipsa insulinei, glucoza nu se mai transformă în glicogen, creşte nivelul în sânge (hiperglicemie) iar excesul este eliminat prin urină (glicozurie) apărând astfel boala denumită diabet zaharat. Când glicemia tinde să scadă, glicogenul este descompus şi echilibrul glicemiei restabilit. Arderea glucozei la nivelul celulelor, cu eliberare de energie, se face atât în prezenţa oxigenului (aerobioză) cât şi în absenaţa acestuia (anaerobioză). în caz de aerobioză, acţionează reacţii complexe, diferite enzime, iar ciclul de desfăşurare este cunoscut sub numele de ciclul Krebs. La nivelul acestui ciclu se întâlnesc nu numai compuşi din descompunerea glucidelor, dar şi cei rezultaţi din degradarea proteinelor şi a lipidelor. Aici are loc interconversiunea dintre metabolisme. Acesta este un mecanism biochimic adaptativ, prin care un principiu alimentar poate să se transforme în altul, pe calea unor reacţii reversibile, cu produşi intermediari comuni. Astfel pot apare sau dispare cantităţi apreciabile de glucide, lipide sau proteine. De obicei există o predomi-nenţă a proceselor de transformare a proteinelor şi mai ales a lipidelor în glucide (gluco-neogeneză). Procesul de eliberare a glucozei din glicogen se numeşte (glicogenoliză). Ciclul Krebs este cheia de boltă a metabolismului intermediar. La acest nivel, intervine în principal acidul piruvic din degradarea zaharurilor care, este un acid cetonic simplu şi care este degradat în produşi finiţi CO2 şi H2O. în diferite reacţii intervine însă şi coenzima A, care dă naştere acetil coenzimei A, forma activă care participă la interconversiunea metabolismelor. Acesta este procesul aerobiotic. în condiţii de anaerobioză, degradarea glucidelor duce la un compus numit acid lactic, care poate fi şi el oxidat mai departe, cu eliminare de energie, apă şi bioxid de carbon. - Din degradarea proteinelor rezultă aminoacizi cu rol plastic, aşa numite pietre de construcţie pentru sinteza proteinelor proprii organismelor. Spre deosebire de lipide şi glucide, aminoacizii nu se depozitează în organism. Celulele folosesc numai atât cât este necesar, restul sunt dezaminaţi, oxidaţi şi transformaţi în glucoza (neoglucogeneză), sau sunt arşi cu eliberare de energie. Din degradarea proteinelor rezultă pe lângă bioxid de carbon şi apă şi amoniac, un produs toxic. Acesta este transformat la nivelul ficatului în uree, produs mai puţin toxic, care se elimină prin urină. Din metabolizarea nucleo-proteinelor, rezultă acidul uric care în cazuri patologice produce hiperuricemiile dintre care guta este cea mai cunoscută. Proteintele sunt singurele principii nutritive care conţin azot. între cantitatea de azot ingerat şi eliminat există un echilibru (echilibru azotat, bilanţ sau balanţa azotată). Creşterea azotului în sânge, hiperazotemia apare în boli grave renale sau extrarenale. - în ceea ce priveşte grăsimile absorbite de peretele intestinal sub formă de glicerol şi acizi graşi, sunt ulterior transportate la ţesuturi şi resintetizate în grăsimile proprii organismului. La ţesuturi, fie intră în constituţia componentelor celulare, fie se depun ca grăsimi de rezervă în ţesutul adipos subcutanat sau în jurul unor organe. Din rezerve sunt mobilizate, ori de câte ori organismul are nevoie de energie. S-a văzut că şi lipidele iau parte la ciclul Krebs, prin interconversiunea metabolismelor. Prin arderea grăsimilor rezultă bioxid de carbon şi o importantă cantitate de energie. Pentru arderea lipidelor, organismul are nevoie de o anumită cantitate de glucide. în cursul tulburărilor metabolismului glucidelor (diabetul zaharat) apar şi tulburări ale metabolismului lipidic cu formarea de compuşi intermediari toxici pentru organism, cum sunt corpii cetonici (acidul betaoxibutiric şi acidul acetilacetic). De fapt aceşti acizi apar şi fiziologic ca stadii intermediare. Pentru arderea lor în condiţii normale, este nevoie de energie furnizată de arderea glucozei. în diabetul zaharat, glucoza nu mai poate fi arsă în totalitate până la bioxid de carbon şi apă. Astfel cei doi acizi pomeniţi, nu mai pot fi degradaţi până la stadiul de produşi finali (acid acetic, bioxid de carbon şi apă), apărând un produs intermediar, acetona. Toţi aceşti produşi se numesc Corpi cetonici. Creşterea lor în sânge se numeşte eetonemie iar în urină cetonurie. Acumularea acestor acizi determină apariţia acidozei, o complicaţie foarte gravă în diabetul zaharat. Toate aceste tulburări, apar în cea mai severă complicaţie a diabetului zaharat, coma diabetică. O altă consecinţă a dereglării aportului de lipide şi glucide este obezitatea, în care excesul de lipide şi glucide se acumulează în depozite. * Important la acest capitol este şi metabolismul lipoproteinelor. Lipoproteinele sunt complexe de lipide şi proteine, cuplate, în care proporţia de lipide variază între 50-80%. Ele sunt reprezentate de fosfolipide, colesterol şi triglicerine. în general lipidele sun dispue fie în ţesuturi (lipide tisulare), fie circulă în sânge sub formă de macromolecule de lipoproteine. S-au separat patru forme majore de lipoproteine: - chilomicronii, - lipoproteine cu densitate joasă (L.D.L), - lipoproteine cu densitatea foarte joasă (V.L.D.L) şi - lipoproteine cu densitate înaltă (H.D.L) Rolul major al lipoproteinelor, este transportul lipidelor în sânge. Atât acizii graşi cât şi colesterolul, sunt transportaţi sub formă esterificată (triglicerine şi ester de colesterol). La nivelul ţesuturilor, trigliceridele şi esterii de colesterol sunt hidrolizate rezultând acizi graşi, depozitaţi sub formă de trigliceride, în ţesutul adipos şi colesterolul liber utilizat de celule în scop structural. Creşterea concentraţiei plasmatice a colesterolului sau a trigli-ceridelor sau creşterea asociată, deci hiperlipoproteinemia, sau hiperlipidemia reprezintă o anomalie biochimică în care joacă rol, factori genetici şi factori câştigaţi (stres, alimentaţie, sedentarism, medicaţie, etc). Astăzi rolul hiperlipoproteinemiilor în geneza aterosclerozei este bine cunoscut. * * * în concluzie la acest capitol, rezultă că prin digestie şi metabolism, produşii finiţi sunt bioxidul de carbon şi apa. Procesul invers de formare a factorilor nutritivi, pornind de la bioxid de carbon şi apă nu este posibil. Plantele pot sintetiza compuşii organici din apă şi bioxid de carbon cu ajutorul energiei solare. Aceşti compuşi pot fi preluaţi de organismul uman fie direct prin consum de vegetale, fie indirect prin consumul alimentelor animale care sau hrănit cu produse vegetale. 1.15.4. GRUPE DE ALIMENTE Hotărâtoare pentru o alimentaţie corectă, este coexistenţa tuturor factorilor nutritivi. Nu este atât de importantă valoarea nutritivă a fiecărui aliment în parte, cât mai ales valoarea nutriţională a dietei în totalitate. Principiile nutritive nu se găsesc ca atare în natură, ci sub forma unor combinaţii complexe, în care proporţia lor variază în limite foarte largi. Acestea sunt alimentele. Nu există un aliment care să cuprindă toţi factorii nutritivi în proporţii echilibrate, normale pentru organism. De aceea alimentaţia zilnică trebuie alcătuită prin asocierea mai multor alimente. Din punct de vedere nutritiv alimentele se împart în următoarele grupe: 1. Carnea şi derivatele de carne 2. Laptele şi derivatele de lapte 3. Ouăle 4. Grăsimile 5. Cerealele şi derivatele lor 6. Legumele şi leguminoasele uscate 7. Fructele 8. Zahărul şi produsele zaharoase 9. Băuturile nealcoolice 10. Condimentele Combinaţia între aceste grupe într-o anumită proporţie este strict indicată, excesul sau absenţa unora dintre ele pentru o perioadă mai lungă, fiind dăunătoare mai ales pentru organismul în creştere, dar şi pentru organismul adult. Astfel consumul crescut de produse animale, favorizează apariţia aterosclerozei, la o vârstă din ce în ce mai tânără. Un consum scăzut de cereale, legume şi fructe, aşa cum se întâmplă în ţările industrializate, duce la apariţia cancerului de colon. Laptele şi brânzeturile reprezintă cea mai bună sursă de calciu, de proteine şi de vitamine, dar laptele fiind sărac în fier, un regim lactat prelungit, poate provoca anemii. Carnea, peştele şi preparatele lor, conţin proteine la fel de valoroase ca şi cele din lapte. Spre deosebire de acestea, ele sunt bogate în fier, acţionând antianemic, dar lipsindu-le calciul, administrarea lor, nu este suficientă. Legumele şi fructele' sunt singurele grupe de alimente care furnizează vitamine şi săruri minerale în cantitate suficientă. Totuşi singure, nu oferă un regim echilibrat. De aceea în raţia echilibrată ţinând, seama de toate aspectele menţionate pentru omul sănătos, alimentele trebuie să fie administrate în următoarele proporţii: carnea şi derivatele sale 4-8% din aportul total caloric al zilei, laptele şi derivatele cam 10% în funcţie de vârstă şi toleranţă, ouăle 3-4%, grăsimile aproximativ 12-l7%, pâinea şi derivatele de cereale între 24-45%, legumele şi fructele 17-l8%, zahărul şi derivatele sale 7-8%. O alimentaţie unilaterală sau cu predominanţa unor alimente duce, la dezechilibre nutriţionale, condiţia apariţiei a numeroase boli, unele cu risc vital. 1.15.4.1. CARNEA ŞI DERIVATELE DE CARNE sunt alimente excelente care, provin de la mamifere, păsări sau peşti. Reprezintă o sursă importantă de proteine cu valoare biologică mare, de lipide, glicogen, săruri minerale şi vitamine. Este deci un aliment indispensabil. Superioare prin digestibilitate sunt carnea de pasări domestice (găină şi curcan), mai ales tinere şi de peşte. Ele sunt mai sărace în ţesut conjunctiv cartilaje şi apo-nevroze. Viscerele sunt bogate în nucleoproteine. Excesul poate duce la hiperuricemii. Ficatul are un conţinut bogat în proteine, glicogen, vitamine şi săruri minerale. Trebuie evitată însă carnea şi derivatele bogate în lipide, datorită cantităţii mari de acizi graşi polinesaturaţi. Referitor la viscere menţionăm că întrucât acestea se alterează rapid, trebuiesc consumate imediat după sacrificarea animalului. De altfel, carnea mamiferelor devine indigestă dacă este păstrată cel puţin 24 ore. în ceea ce priveşte preparatele de carne (produse de carne, mezeluri, conserve de carne) trebuie să ţinem seama în folosinţa lor de durata de păstrare. Astfel există: - mezeluri cu durată scurtă de păstrare (circa 4 zile) deci cu grad mare de alterabilitate (crenvurşti, parizer, lebăr, şuncă de Praga) - mezeluri cu durată medie de conservare (1-3 luni) cum sunt: salamul italian, rusesc, vânătoresc etc. - mezeluri cu durată îndelungată de păstrare (salam de iarnă, de vară ghiudem). Muşchiul ţigănesc, pastrama, costiţa, şunca, cu sapiditate şi valoare nutritivă crescută au de asemenea o conservabilitate mai mare. Valoarea nutritivă şi energetică a diferitelor tipuri de produse de carne, este de obicei mai ridicată decât carnea propriu zisă. Toate tipurile de preparate de carne, se pot folosi dacă sunt păstrate în condiţii corespunzătoare, în alimentarea dietetică nu se folosesc decât preparatele de carne cu durată scurtă de păstrare şi în stare foarte proaspătă. 1.15.4.2. LAPTELE ŞI PRODUSELE LACTATE. Laptele este un alimente complet, echilibrat, cu valoare biologică ridicată, necesar copilului, adolescentului, favorizând creşterea, osificaţia, dentiţia etc. Conţine în proporţii optime minerale, enzime, vitamine, proteine, grăsimi şi glucide. Gustul dulce este imprimat de lactoză, principalul său glucid. Laptele este sărac în fier (predispune la anemii feriprive), bogat în sodiu (deci contraindicat în bolile în care se indică restricţie sodată) şi sărac în vitaminele C şi B1. Aceste neajunsuri sunt minore, faţă de numeroasele sale calităţi nutritive, care îl fac indispensabil în alimentaţia copilului sănătos sau bolnav. Unii autori consideră; necesarul zilnic de lapte şi derivatele sale de 400 g. Dintre produsele lactate dietetice, se utilizează laptele bătut, iaurtul, chefirul. Conservele de lapte sunt reprezentate prin laptele condensat şi laptele praf (4-6% apă). Smântână este un derivat de lapte cu conţinut lipidic între 20-30%, untul este produsul lactat din produsul smântânii cu conţinuţi lipidic de 82-85%, brânzeturile sunt derivate de lapte obţinute prin coagularea cazeinei (prin fermentaţie lac-tică, acidifiere sau cu ajutorul lactfermentului, care se numeşte popular cheag). Etapele preparării brânzeturilor sunt: coagularea, deshidratarea şi maturarea (fermentarea). Dintre acestea mai utilizate sunt brânza de vaci sau oaie, telemeaua şi caşcavalul. 1.15.4.3. OUL este un aliment deosebit de valoros pentru alimentaţie, datorită bogăţiei sale în factori nutritivi indispensabili. în dietetică este de nepreţuit. De aici s-a ajuns la denumirea lui de "aliment medicament". Conţine proteine de mare valoare biologică, grăsimi concentrate în gălbenuş, vitamine şi săruri minerale. Glucidele sunt reduse. Un inconvenient este cantitatea crescută de colesterol (gălbenuş). Datorită bogăţiei sale în factori nutritivi cu valoare ridicată este foarte valoros pentru copii, convalescenţi, denutriţi, anemici. Proaspăt se poate consuma chiar şi crud. Este de preferat dieta cu ouă fierte moi. Când oul se învecheşte îşi pierde calităţile nutritive şi poate deveni chiar nociv. 1.15.4.4. GRĂSIMILE, au un mare aport energetic (un gram egal 9,3 calorii), având o indicaţie specială pentru muncitorii care prestează activităţi grele la temperaturi scăzute. Un volum mic de lipide, eliberează o cantitate mare de energie. Există după cum s-au mai spus grăsimi animale (de obicei solide) cu acizi graşi saturaţi şi fără acizi graşi esenţiali. Consumul acestora poate duce la creşterea colesterolului în sânge şi la ateroscleroză. Dintre aceste grăsimi menţionăm seul, grăsimea de porc (untura), untul şi grăsimea de pasăre. Cu excepţia untului, un aliment necesar, toate celelalte trebuiesc evitate. Grăsimile vegetale, denumite şi uleiuri (de măsline, germen de porumb, floarea soarelui, soia, etc), conţin acizi graşi polinesaturaţi, cu acizi graşi esenţiali, foarte utili în alimentaţia dietetică. Grăsimile sunt şi un vehicul pentru vitaminele liposolubile. în acest capitol poate fi cuprins şi margarina. Margarinele sunt grăsimi mixte, obţinute pe cale sintetică, din amestecul de grăsimi animale de calitate superioară (unt) şi uleiuri vegetale, la care se adaugă lapte, gălbenuş de ou, sare, caroten şi diverse arome. Sunt larg folosite în alimentaţia dietetică. 1.15.4.5. CEREALELE, sunt larg utilizate. într-un volum mic conţin cantităţi importante de substanţe nutritive, (proteine, glucide, săruri minerale şi vitamine), lipide aproape deloc. Reprezintă cam 50% din valoarea calorică a raţiei zilnice. Cea mai folosită este făina de grâu obţinută prin măcinare şi cernere (separarea de componentele de înveliş ale grăuntelui, numite tărâţe). Târâtele conţin o cantitate redusă de proteine, toată celuloza şi cea mai mare parte din vitamina Bi. După gradul de cernere, făina are diferite grade de puritate (făina albă, semialbă, intermediară şi neagră). în funcţie de gradul de extracţie, variază şi compoziţia chimică a făinii. Făina albă este în general mai săracă în proteine, minerale şi vitamine, dar mai bogată în amidon decât făina neagră. Are deci o valoare nutritivă mai scăzută, dar este mai uşor de digerat. Pentru a fi transformată în pâine, are loc procesul de panificaţie, care presupune prepararea aluatului cu drojdie de bere şi sare, dospirea şi coacerea pâinii. Dintre celelalte cereale menţionăm secara, care conţine mai puţine proteine, orzul care nu se foloseşte în panificaţie, ovăzul care este o cereală furajeră, dar care sub formă de fulgi de ovăz, este mult utilizat ca fiertură cu lapte în alimentaţia dietetică a copiilor şi convalesşcenţilor. Porumbul, în trecut alimentaţie tradiţională în ţara noastră, sub formă de făină de porumb, este şi astăzi utilizat la prepararea mămăligii. Deşi are valoare calorică ridicată, valoarea biologică este scăzută, deoarece zeină conţinută în porumb este o proteină de calitate inferioară, fără aminoacizi esenţiali. în sfârşit orezul, are un conţinut crescut în amidon (80%), este sărac în sodiu (util în regimurile hiposodate severe, ca regimul Kempner), cu celulozice reduse şi azot puţin. 1.15.4.6. LEGUMELE, sunt alimente de origine vegetală, larg întrebuinţate în alimentaţia omului sănătos şi bolnav. Conţin o mare proporţie de apă (75-90%) şi mai ales glucide cu multă celuloză. Deoarece în unele diete, ca de exemplu în diabet sunt foarte utile, este necesar să fie cunoscute grupele de legume în raport cu proporţia de glucide conţinute: - 1-5% glucide conţin: salata, dovleceii, roşiile, vinetele, castraveţii, verdeţurile; - 5-l0% glucide conţin: fasolea verde, ceapă, bamele, morcovii, prazul, sfecla, ţelina, mazărea verde, varza, carotele; - 15-20% conţin: cartofii, hreanul, fasolea, lintea şi mazărea uscată. Legumele conţin în cea mai mare parte vitamine şi săruri minerale, în schimb proteinele şi lipidele sunt foarte reduse. Pe lângă valoarea nutritivă au şi o mare valoare terapeutică: aperitive (ţelina, mazărea), depurativă (ridichii, salată verde), diuretice (sparanghel, praz, ţelina), vermifuge (usturoi, ceapă, varză), etc. Legumele se pot consum crude ca salate sau fierte ca pireuri, soteuri, budinci. Consumul de legume proaspete, de fructe şi ape minerale, acoperă nevoile de săruri minerale ale organismului. Trebuie să se ţină seama că prelucrarea culinară incorectă, duce la pierderea a 60-80% din conţinutul vita-minic (în special vitamma C) şi de săruri minerale. Pentru prevenire se recomandă: - legumele să fie curăţate, spălate şi tăiate cu puţin înainte de a fi puse la fiert. Mărunţirea lor duce la creşterea pierderilor de vitamine. Astfel, în timp ce cartofii fierţi în coajă nu-şi pierde aprope deloc vitamina C, fierţi măruntiţi pierd 90-92% din vitamina C. - legumele să fie puse la fiert în apă clocotită, fierberea să se facă în vase acoperite. Existenţa unui strat de grăsime deasupra legumelor, reduce de asemenea pierderile vitaminice. - să se respecte timpul de fierbere, fierberea îndelungată distruge vitaminele. De aceea se recomandă ca legumele, să se adauge direct în apa clocotită, treptat, în raport cu cele care fierb mai greu (la început) şi terminând cu cele care fierb mai repede. - legumele să nu fie păstrate de la o masă la alta. Reîncălzirea ca şi păstrarea îndelungată duce la pierderi vitaminice. - în borşuri sau ciorbe, vitamina C, se păstrează mult mai bine decât în supe. Vasele de fiert din cupru sau zinc, favorizează distrugerea vitaminelor. 1.15.4.7. FRUCTELE, sunt alimente deosebit de importante datorită bogăţiei lor în apă, în glucide cu moleculă mică, în celulozice, săruri minerale, vitamine, şi diverse arome. Au valoarea alcalinizantă (ca şi legumele), mineralizantă, laxativă, diuretică, colagogă (stimularea funcţiilor hepatice) şi vitaminizantă. După conţinutul în glucide se deosebesc: - fructe care conţin 5% glucide: pepene verde, fragi, portocale, grepfuri şi lămâi; - fructe care conţin 10% glucide: căpşuni, smeură, mere, piersici, vişine, alune; - fructe care conţin 15% glucide: mere ionatane, caise, cireşe, prune coapte; - fructe care conţin 20% glucide: banane, prune, struguri, pere bergamotte; Cunoaşterea proporţiei de glucide din fructe, este foarte utilă pentru diabetici, obezi etc. în general fructele sunt bine digestibile şi pot fi consumate proaspete ca atare, ca salată de fructe sau ca sucuri (neutralizează aciditatea gastrică). Conţinând multă celuloză sunt şi laxative. 1.15.4.8. PRODUSELE ZAHAROASE, se obţin prin rafinarea industrială şi conţin multe glucide cu moleculă mică (glucoza, zaharoză, levuloză). într-un volum mic, oferă o valoare calorică ridicată. Zahărul este un produs obţinut fie din sfecla de zahăr (în ţara noastră) sau din trestia de zahăr. Ciocolata are o valoare calorică şi nutritivă ridicată, conţin, glucide 64%, lipide 22%, proteine 4%, minerale 4%. Consumul tot mai mare de glucide şi produse zaharoase, este strâns legat de frecvenţa în creşterea aterosclerozei şi complicaţiilor sale, a obezităţii, diabetului zaharat şi a altor boli de nutriţie. Alt inconvenient este dezechilibrul tiamino-glucidic (consum crescut de glucide şi redus de vitamina B^ Trebuie amintită şi acţiunea cariogenă a produselor zaharoase. 1.15.4.9. BĂUTURILE NEALCOOLICE. Se încadrează în acest capitol apa potabilă, apele minerale, ceaiurile, sucurile de fructe şi de legume, siropurile şi băuturile stimulente (ceai, cafea, cacao). Apele minerale provin din apele subterane, exteriorizate la suprafaţa solului. în ţara noastră se găsesc numeroase izvoare de ape minerale cu indicaţii terapeutice în diverse afecţiuni (gastrointestinale, hepatobiliare, cardiovasculare, renale). Dintre acestea, cele mai cunoscute sunt: apele de la Borsec, Bodoc, Buziaş, Covasna, Că-ciulata, Olăneşti, etc. Dintre ceaiuri, virtuţi terapeutice au ceaiurile medicinale. Sucurile de fructe şi de legume (roşii, morcovi, varză albă) sunt de asemenea preparate dietetice. Dintre băuturile stimulante (ceai, cafea, cacao), insistăm asupra efectelor nocive ale excesului de cafea (nervozitate, tremurături, insomnie, tahicardie, etc). 1.15.4.10. CONDIMENTELE, sunt ingrediente care conferă preparatelor culinare, gust plăcut. Sunt utilizate condimente acide (oţet, acid citric sau sare de lămâie), condimente picante (piper, muştar, boia de ardei), aliacee (usturoi, ceapă, hrean), aromate (chimen, ienibahar, cimbru, scorţişoară, vanilie, cuişoare, leuştean, pătrunjel, mărar, foi de dafin, anason) şi condimente saline (sarea de bucătărie, cea mai importantă sursă de sodiu în organism). 1.15.5. NOŢIUNI ELEMENTARE DE GASTROTEHNIE Dintre diferitele vieţuitoare, numai omul prepară alimentele în diferite moduri, pentru a "le mări sapiditatea şi diegestibilitatea. Pregătirea alimentelor a devenit de-a lungul istoriei sale, pentru om, o adevărată artă; Gastronomia, reprezintă tocmai această artă a pregătirii alimentelor într-un mod cât mai plăcut, mai atrăgător. Gastrotehnia, este ştiinţa care studiază toate trasformările suferite de alimente în cursul preparării lor prin diverse tehnici culinare şi totodată influenţa acestor transformări asupra stării de sănătate a omului. Enumerăm câteva obiective ale gastrotehniei: - metodele culinare nu trebuie să distrugă sau să micşoreze în alimente factorii de nutriţie pe care acestea le conţin. - prin pregătire culinară, alimentele nu trebuie să devină iritante sau nocive. - alimentul după preparare, trebuie să devină mai uşor de digerat şi să aibă un aspect şi un gust plăcut. - prin tehnicile culinare se urmăreşte profilaxia sau vindecarea diferitelor afecţiuni, mai ales, bolilor care se datoresc în bună parte, unei pregătiri culinare neraţionale (sosuri cu rântaşuri prăjite în grăsime etc). Nu se va renunţa la rântaşuri, dar se va modifica tehnica dăunătoare de preparare, utilizându-se rântaşuri dietetice. înainte de prepararea alimentelor, este necesară cercetarea stării lor de salubritate. Consumul de alimente alterate, poate avea consecinţe incalculabile. După acest control urmează, etapa de preparare a alimentelor - etapa preliminară - care constă în tranşarea cărnii, spălarea legumelor şi fructelor, îndepărtarea părţilor necomestibile etc. Se cunosc neajunsurile spălării îndelungate şi tăierii alimentelor în bucăţi mici, care duc la pierderi importante de vitamine (legume şi fructe). Pentru prevenirea s-au micşorarea acestor neajunsuri, se recomandă: - pregătirea să se facă cu puţin timp înaintea tratamentului termic sau pregătirii culinare; - evitarea fragmentării legumelor şi altor alimente în bucăţi prea mici; - evitarea spălării îndelugate sau menţinerea alimentelor mult timp în apa de spălare; - reducerea la minimum a îndepărtării părţilor externe ale legumelor şi fructelor; Tratamentul termic reprezintă etapa decisivă în arta culinară. Dacă fructele, salatele, untul, uleiul, brânzeturile şi uneori ouăle, pot fi consumate în stare crudă, majoritatea alimentelor, reclamă o prelucrare termică. Prin tratament termic, se pot pierde factori nutritivi hidrosolubili (glucide cu moleculă mică, vitamine şi săruri minerale). Pentru micşorarea acestor pierderi se recomandă fierberea legumelor în vapori de apă sub presiune, în vase speciale. Un alt efect nedorit, este distrugerea unor factori nutritivi sensibili la temperaturi ridicate, precum şi a oxigenului (vitaminele C, A, E, Bl), uni aminoacizi. Pentru reducerea parţială a acestui inconvenient se recomandă fierberea în vase acoperite ermetic, la temperatură maximă, timp cât mai scurt, precum şi evitarea reîncălzirilor repetate. Cele mai cunoscute tehnici de gastrotehnie în ceea ce priveşte tratamentul termic, constau în: - fierberea în apă, fie prin creşterea treptată a temperaturii apei, fie prin introducerea în apă clocotită de la început. Aceasta din urmă este superioară. - fierberea în vapori supraîncălziţi sau înăbuşirea, care scurtează timpul de prelucrare şi micşorează pierderile de substanţe nutritive (vitamine hidrosolubile). - prăjirea (introducerea în grăsime încinsă) este total contraindicată atât la omul bolnav cât şi la cel sănătos, deoarece în acest mod apar compuşi dăunători, toxici şi se degradează vitaminele. - frigerea şi coacerea manopere care nu sunt contraindicate. Pregătirea prin prăjire în grăsime, trebuie evitată în general şi în special în diferite suferinţe digestive, ca ulcerul, colecistitele, obezitatea, ateroscleroza şi complicaţiile sale dar şi la persoanele vârstnice. Rântaşul este însă foarte răspândit în bugătăria românească prin tradiţie şi obişnuinţă, de aceea dacă nu se poate renunţa la el se poate modifica tehnic. Iată un exemplu de rântaş dietetic: Tabelul care urmează, oferă posibilitatea comparării procentului fiecărei grupe de alimente, faţă de numărul global de 2900 calorii din lista de alimente cu procentul indicat de proporţiile alimentaţiei raţionale. Denumirea alimentului Calorii Calorii total Realizat conform Indicat de alimentaţia listei de alimente % raţională % I. Lapte şi preparate Lapte 130,70 Brânză telemea de oaie 126,83 257,53 8,87 7-35 II. Carne, peşte şi derivate Carne de vacă slabă 109,03 Mezeluri 150,01 258,10 8,92 4-8 III. Ouă Ou de găină integral 86,96 86,96 2,99 3-4 IV. Legume şi fructe Cartofi 244,23 Morcovi 21,62 Albitură 16,27 Ţelină 1,99 Ceapă 9,51 Varză albă 24,01 Bulion de tomate 18,69 Mere 185,35 501,67 17,28 17-l8 V. Pâine şi celelalte derivate din cereale Paste făinoase 108,06 Făină de grâu 178,30 Pâine albă 866,84 1 153,20 39,73 25-45 VI. Produse zaharoase Gem de prune 71,34 Zahăr 205,00 276,34 9,52 7-8 VII. Grăsimi Unt 180,25 Ulei de floarea soarelui 186,00 366,25 12,62 12-l7 Denumirea alimentului Grame Proteine g Lipide g Glucide g Calorii Lapte normalizat 200 7,00 7,00 9,00 130,700 Brânză telemea de oaie 40 7,56 9,60 1,60 126,830 Parizer-crenvurşti 50 6,50 13,00 0,60 150,010 Carne de vacă slabă 150 21,39 2,30 - 109,090 Paste făinoase obişnuite 30 3,27 0,18 22,68 108,069 Făină de grâu, extracţie 75% 50 5,90 0,70 36,00 178,300 Pâine albă 350 26,25 1,40 182,00 866,840 Unt 25 1,50 18,50 0,50 180,250 Ulei de floarea-soarelui 20 - 20,00 - 186,000 Ou de găină integral 50 7,00 6,00 0,60 86,960 Cartofi maturi 300 5,12 0,38 48,71 224,230 Morcovi 50 0,68 0,13 4,30 21,620 Ţelină 10 0,08 0,02 0,36 1,990 Ceapă 25 0,35 0,04 1,88 9,510 Varză albă 100 1,31 0,14 4,23 24,010 Bulion de roşii 30 1,08 - 3,48 18,690 Mere 300 0,82 1,37 , 41,28 185,350 Gem de prune 30 0,18 - 17,40 71,340 Zahăr 50 - - 50,00 205,000 96,35 X 80,94 X 427,82 X 2901,00 0 4,1 9,3 4,1 395 + 725,74 + 1 754,06 = 2901,000 Calorii din proteine Calorii din lipide Calorii din glucide 395,03 X 100 : 2901 = 13,61% 752,74 X 100 : 2901 = 25,93% 1,754,06 X 100 : 2901 = 60,44% După câteva săptămâni de practică se va putea respecta raţia calorică, fără a se mai apela la calcule, însuşindu-se posibilitatea de a stabili "din ochi" alimentele şi cantităţile respecive. în ceea ce priveşte numărul de mese pe zi se recomandă 5-6. în general raţia calorică se repartizează astfel: 15-20% la micul dejun, 5-l0% la gustarea de la ora 11, 35-45% la masa de prânz şi restul după amiază şi seara. Masa de seară se va lua cu cel puţin două ore înainte de culcare, pentru ca digestia să desfăşoare în condiţii bune şi să nu împiedice odihna de noapte. Clorura de sodiu trebuie adăugată zilnic sub formă de sare de bucătărie, care trebuie administrată în anumite proporţii. Nevoile zilnice de elemente minerale ale adultului sănătos sunt: clor 6 g, sodiu 4 g, potasiu 3,2 g, sulf 1,2, g, fosfor 1,2 g, calciu 0,84 g, magneziu 0,32 g, fier 18 mg, fluor 1 mg, etc. Nevoia de vitamine este asigurată prin alimentele de origine animală, cât şi prin cele de origine vegetală. Astfel Vitamina A 5000 U.I, 1,5 mg (peşte, unt, lactate, soteuri de morcovi, pătrunjel, ardei), Vitamina D 400 U.I, (ulei din unele specii de peşte, lactate, gălbenuş de ou), Vitamina E, 2-3 mg/pe zi (germene de cereale, ou, ficat, lapte, ulei de floarea-soarelui şi pâine intermediară), Vitamina K 0,5 mg/zi (legume verzi), Vitamina B 1,5 mg/zi, Vitamina B2 2-2,5 mg/zi, Vitamina B6 2 mg/zi, Vitamina C, 50-l50 mg/zi, Vitamina PP 15-26 mg/zi. Vitaminele din complexul B se găsesc atât în alimentele de origine vegetală cât şi în unele de origine animală. Vitamina C se obţine prin consumul de fructe şi legume verzi. Fructele şi legumele verzi, carnea, ouăle şi laptele sunt importante surse de vitamine şi săruri minerale, deci sunt indispensabile în alimentaţia zilnică. Câteva exemple mai semnificative, produse de lipsa acestor substanţe: lipsa de fier provoacă anemia feriprivă, cea de iod măreşte glanda tiroidei (guşă), lipsa de sodiu provoacă oboseală musculară şi depresiune neuropsihică, de vitamina A boli de ochi, de vitamina C scorbutul, iar. lipsa de vitamina D rahitismul. Nevoile zilnice ale organismului sunt de 2500-3000 ml/zi. O mare parte este adusă cu alimentele, cealaltă este ingerată ca atare sau sub formă de băuturi şi numai o mică parte (cea. 300 ml) rezultă din arderile metabolice ce au loc în organism, între aportul şi eliminarea apei trebuie să existe un echilibru. în sfârşit alimentaţia zilnică trebuie să conţină şi o anumită cantitate de fibre (celuloză), necomestibile. Prezentăm mai jos câteva alimente cu deosebită acţiune vitalizantă, cu rol protector, indicate atât în alimentaţia omului sănătos cât şi a celui bolnav. Aceste sunt foarte utile în diabet şi pot fi consumate de la vârste fragede până la adânci bătrâneţei. Drojdia de bere. Conţine 50% proteine foarte digestibile, o cantitate excepţional de mare de glutation (o proteină sulfurată cu importanţă în oxidoreducere şi în rezistenţă la infecţii) 14 minerale esenţiale, 17 vitamine (grupa B în totalitate) şi mult ergosterol (provitamina D). Se administrează în doze de o linguriţă pe zi la copii şi 1-2 la adulţi şi bătrâni la fiecare masă, amestecată în supă, iaurt, soteuri de legume etc. Compensează carenţele în factori nutritivi şi contribuie la mai buna utilizare a glucidelor. Este indicată la denutriţi diabetici (previne instalarea polinevritelor) şi la sportivi (favorizează rezistenţa şi asigură eliminarea toxinelor din organism). Are şi un rol protector pentru ficat. Drojdia de bere obişnuită, prin tratamentul cu sodă caustică, carbonat de sodiu sau acid clorhidric, cum se întâmplă în industrie, pierde 70% din vitamine. De aceea se indică consumarea drojdiei de bere cultivată pe cereale. Germenele de grâu, conţine produse fosfatice, multe săruri minerale (fier, magneziu, etc) proteine complete care conţin toţi aminoacizii esenţiali etc. Este o sursă naturală importantă de fier, magneziu, proteine, vitamina B şi E. Vitamina C este redusă. Este indicat, în stări depresive, la convalescenţi, anemii, sarcină, lactaţie. Favorizează digestia şi reglează funcţiile intestinale. Nu are însă suficient calciu. Este contraindicat în hipertensiunea arterială. La copii se administrează 1 -4 linguriţe pe zi după vârstă, iar la adulţi 2-3 linguriţe la mese. Se prepară punând grăunţe de grâu într-o farfurie şi se acoperă cu apă. După 24 de ore vara şi 36 iarna, bobul se umflă. Se spală şi se umezesc boabele în următoarele câteva zile. Se mănâncă la începutul mesei şi se mestecă bine. Este mai puţin eficace decât drojdia de bere. Polenul, este un aliment cu totul deosebit. Conţin proteine, zaharuri, grăsimi, minerale, oligoelemente, toate vitaminele, o serie de hormoni, enzime, factori de creştere şi pigmenţi. Redă în câteva zile vigoarea persoanelor deprimate, favorizează dezvoltarea copiilor bolnăvicioşi, împiedică îmbătrânirea precoce, şi reface denutriţia. Nu se fierbe pentru că astfel se distrug vitaminele. Se administrează diluat în apă, lapte, cafea sau ceai cald, zilnic o jumătate până la o linguriţă de cafea. Se indică mai ales persoanelor după 60 de ani. Este uşor laxativ. Se măreşte doza în caz de oboseală, slăbiciuni, anemie, tulburări de creştere. Pătrunjelul, este un condiment foarte bogat în principii nutritive. 100 g pătrunjel conţine 200 mg vitamina C, 60 mg provitamina A, 240 mg calciu, 19 mg fier, etc. Este un excelent antiseptic şi se administrează în rahitism, tuberculază, deoarece conţine mult calciu, anemie, boli oculare ş.a. Prelungeşte viaţa şi întârzie seneşcenţa. Se consumă ca atare sau sub formă de suc. Iaurtul, conţine vitamina B, săruri de calciu şi proteine. Datorită acidului lactic şi bacteriilor pe care le conţine, protejează flora intestinală atât de utilă organismului. Astfel împiedică putrefacţia intestinală. Excesul este demineralizant, prin acidul lactic conţinut. Se recomandă 10 zile 5-6 linguri de iaurt zilnic şi apoi pauză 5-6 zile. 1.15.7. NOŢIUNI ELEMENTARE DE DIETĂ ÎN UNELE BOLI Prin dietetică se înţelege tratamentul bolilor prin alimente (dietă). Ilustrăm rolul dietei în tratamentul diferitelor boli, prezentând cele mai importante diete. La început vom enumera dietele cu caracter mai general şi în partea a doua, dietele din cele mai importante boli. 1.15.7.1 DIETA HIDRICĂ constă în introducerea în organism a unei cantităţi mai mari de apă sau lichide (apă minerală, ceaiuri, decocturi, sucuri de fructe, bulion, etc). Cantitatea nu va depăşi 2 1 pe zi, se va administra în doze mici, fractionate şi va dura numai câteva zile, timp în care bolnavul va sta obligatoriu la pat. în locul apei se preferă infuziile uşoare (mentă, tei, muşeţel, fructe de măceş), apă cu zeamă de lămâie sau portocale, bulion de legume, apă de orez. - bulionul de legume este mai uşor tolerat, dar valoarea nutritivă este nulă. Nu se păstrează mai mult de 24 de ore. Este o variantă a dietei hidrice. - apa de orez, altă variantă, este indicată în cazuri de diaree mai ales la copii şi se prepară astfel: 2 linguri de supă de orez boabe, se pun în 500 ml. apă rece şi când boabele s-a umflat se adaugă 500 ml apă fiartă şi se fierbe în continuare 20 de minute. Se filtrează printr-o pânză deasă şi se adaugă după caz, trei 3 g sare sau 30g zahăr. Valoarea nutritivă este a zahărului (120 calorii). Se poate menţine la adult această dietă cel mult 5 zile. - dieta cu suc de fructe aduce multe vitamine - dieta hidrozaharată este altă variantă. Se adaugă 50 g zahăr la 1 1 apă (20 calorii la litru). Toate aceste diete sunt indicate în cazuri speciale: unele boli infecţioase sau toxice acute, boli cu febră mare, boli de nutriţie ca guta şi obezitatea, litiaza renală, unele a¥ec-fiuni severe cardiovasculare şi renale. 1.15.7.2. REGIMUL HIPOCALORIC, se foloseşte în unele boli digestive, cardiovasculare şi în special în obezitate. Forma cea mai cunoscută, constă în zile de fructe sau de legume care se administrează fie ca atare, fie sub formă de sucuri naturale. Dieta se poate menţine numai câteva zile. în practică se recomandă 1 kg mere (400 calorii/zi), sau 1200 g fragi (310 calorii) sau 1,5 1 suc proaspăt de roşii sau de citrice. Se mai foloseşte dieta prin zile de lapte, (1 1 lapte egal 6-800 calorii cu proteine de valoare biologică mare). în caz de toleranţă redusă se amestecă laptele cu ceai sau carbonat de calciu (1 linguriţă la 250 g lapte). în regimul de 1000-l200 calorii pe zi se pot consuma la discreţie legume cu puţine glucide. Sunt interzise însă zahărul, dulciurile, prăjiturile, pastele făinoase, sosurile, carnea grasă, fructele oleaginoase, strugurii, prunele, etc. 1.15.7.3. REGIMUL HIPERCALORIC. Nu este acelaşi lucru cu excesul alimentar, în care se consumă cantităţi mari de alimente fără indicaţie, putând duce la complicaţii severe. Regimul hipercaloric este o dietă cu indicaţii precise: toate formele de denutriţie (diaree cronice, supuraţii, albuminurii, stări febrile prelungite, glicozurii, hipertiroidism, neoplasme, tuberculoze), în munci grele, perioada de creştere sarcină sau lactaţie. Acest regim regenerează ţesuturile, restabileşte metabolismul normal şi completează peirderile. Se individualizează suplimentul caloric, se menţine echilibrul între compoentele raţiei, (proteine, lipide, glucide). Regimurile vor fi variate, se va ţine cont de preferinţele bolnavului se vor folosi condimente neiritante, iar mesele vor fi vii şi frecvente. Nu sunt permise exagerările. Raţia hipercalorică se va realiza în special pe seama glucidelor şi grăsimilor (făinoase, combinate cu dulciuri, dulceaţă, miere, undelemn, unt, etc). 1.1.7.4. REGIMUL HIPERPROTIDIC, este un regim cu peste 1,5 g proteine/kg corp/zi. (Cu peste 15% proteine raţia zilnică) se folosesc alimente bogate în proteine cum sunt carnea, peştele, laptele, brânza, ouăle. Dacă se urmăreşte şi scăderea sodiului se exclud brânza, laptele şi laptele praf. Este indicat la bătrâni cu azotenie normală, în denutriţie cu anumite recomandări (alimentaţie variată, mese mici şi repetate, etc), în nefroza lipoidică, tratamentul cortizolic, sarcina, anemii, tuberculoză ş.a. 1.15.7.5. REGIMUL HIPOPROTIDIC, comportă limitarea proteinelor. Se disting 3° în funcţie de severitatea reducerii proteinelor: -Regimul moderat hipoproteic (60 g proteine zilnic) - Regimul sever hipoproteic cu 40-50 g proteine zilnic şi - Regimul extrem cu sub 40 g proteine (în jur de 20 g) Regimul hipoproteic este indicat în bolile renale cu retenţie azotată, guta, insuficienţa cardiacă şi unele forme severe de hipertensiune arterială. Regimul va fi bogat în glucide şi lipide, dacă nu sunt contraindicaţii, iar mesele vor fi mici şi fractionate. Se contraindică restricţia salină severă, sub 2-6 g cloruri de sodiu în 24 de ore. 1.15.7.6. REGIMUL HIPOLIPIDIC (hipocolesterolemiant), are o deosebită importanţă şi o largă utilizare. Când este cazul va fi şi hipocaloric. Se recomandă în: ateroscleroză şi complicaţiile ei, dislipidemii, obiezitate, litiaza biliară, nefroza lipoidică, acidoza diabetică, mixedem, etc). Alimente permise: - lactate: lapte smântânit, iaurt degresat, brânză de vaci slabă, zer. - carne şi derivate: carne slabă de vacă, viţel, găină, căprioară, iepure slab, peşte slab (lin, şalău, biban, ştiucă), preparate numai fierte în apă, fripte la grătar, rasol sau perişo-are dietetice. - ouă, numai albuşul fără restricţii (sufleuri, spume, bezele, biscuiţi) şi mai rar 1-2 gălbenuşuir pe săptămână. - pâinea albă, integrală, neagră sau de secară şi covrigi cu sare. - făinoase: gris, orez, fulgi de ovăz şi mici cantităţi de făină pentru sosuri, etc. - legume şi fructe verzi, cu conţinut redus în glucide şi fără lipide: spanac, lobodă, castraveţi, ardei, roşii, vinete, fasole verde, conopidă, varză, cartofi, morcov, preparate fie ca salate, pireuri sau fierte a-la-grec. De asemenea mere, portocale, căpşuni, smeură, pepene verde, coacăze, cireşe timpurii. - Dulciuri sub formă de budmci (fără unt sau smântână), spume de albuş, bezele, gelatine, tarte cu fructe, sosuri dietetice, orez cu lapte. - grăsimi numai în unele cazuri (1-2 linguriţe de ulei de floarea-soarelui sau de porumb adăugate la salate). - ca băuturi: ape minerale, ceaiuri, sucuri de fructe şi legume. - supe sub formă de bulion degresat, sau preparate de carne slabă sau peşte, supe de legume, borş cu perişoare dietetice. - condimente aromate Alimente interzise: - lactate: lapte integral, brânzeturi grase, smântână, frişca. - carne şi peşte gras (vită, porc, oaie, raţă, gâscă), mezeluri, afumături, conserve şi totate viscerele. - ouă sub formă de gălbenuş sau în preparate. - pâinea preparată cu lapte, ouă, unt. - făinoase: porumb, miei, paste făinoase preparate cu ouă. - legume: fasolea şi mazărea uscată, lintea, ridichiile, ţelina. - fructe: alune, migdale, nuci, arahide, smochine, curmale. - dulciuri cu grăsime şi ou, preparate de patiserie, prăjituri cu fructe oleaginoase, ciocolate, creme, încheţate. - grăsimi: unt, margarina, untură, seu. - se interzic toate băuturile alcoolice, ceaiul de mentă, supele cu rântaş, sau cele groase de carne, de pasăre, de peşte gras, supe conservate, sosuri nedietetice, maioneză. 1.15.7.7. REGIMUL LACTAT. Laptele este un aliment complet, alcalinizant uşor digerabil şi uşor laxativ (lactoza), diuretic. 11 lapte furnizează 600 calorii. Laptele este cel mai important aliment al nou născutului, dar ocupă un rol important şi în alimentaţia adultului. La omul normal se recomandă 1/3 1 lapte/zi, la cei cu activitate medie 1/2-3/4 l/zi, la copil sau adolescent şi 1/2-3/4 1 lapte/zi la femei care alăptează sau gravide. Se indică de asemenea cantităţi mărite la bătrâni. în general laptele se repartizează 250 g la micul dejun şi cantităţi mai reduse la prânz şi cină. Este contraindicat în cazul de intoleranţă, obezitate, hipercolesterolemie, regim hiposodat sever. Curativ se prescrie în ulcerul gastro duodenal, constipaţii cronice sub formă de iaurt, guta acută, nefrite acute, ciroze indiferent de formă sau stadiu, după unele antibiotice (iaurt) la obezi pentru scurte perioade etc. 1.15.7.8. REGIMUL VEGETARIAN exclude orice aliment de origine animală, este deci un regim dezechilibrat, carenţat sever în proteine. De aceea nu poate fi menţinut timp îndelungat. Singura sursă de proteine o constituie leguminoasele, dar valoarea lor biologică este scăzută. Se adaugă grăsimi vegetale (undelemn, nuci, alune, măsline, migdale). Este foarte puţin toxic şi conţine multe vitamine şi săruri minerale. 1.15.7.9. REGIMUL LACTO-OVOVEGETARIAN. Se exclud numai carnea şi peştele. Se adaugă lapte, ouă, unt şi ulei. Este mai echilibrat şi poate fi menţinut timp mai îndelungat. Este bogat în glucide şi vitamine, dar sărac în proteine şi lipide. Făinoasele ocupă un loc important în această dietă. Raţia proteică este asigurată de lapte, ouă şi brânză, alimente cu proteine de vaoarea biologică mare, iar grăsimile adăugate permite o variaţie bogată a meniurilor. Este lipsit de vitamine şi săruri minerale, de apă, unii fermenţi, precum şi celulozice (este anticonstipant). Este indicat în gută fiind sărac în purine, în boli cardiovasculare, hipertensiunea arterială, ateroscleroză, obezitate, hipertiroidie etc. 1.15.7.10. REGIMUL DE CRUDITĂŢI, este o variantă a regimului vegetarian. Este de fapt tot un regim lacto-ovovegetarian, dar nu conţine alimente fierte sau coapte, cu excepţia pâinii şi biscuiţilor. Este bogat în vitamine, săruri minerale şi fermenţi (oxidaze), este alcalinizant, excită peristaltismul intestinal prin celulozice, combătând constipaţia. în schimb-este hipocaloric, monoton, prodce saturaţie rapidă şi nu este tolerat sau recomandabil timp mai îndelungat. Se dau bolnavului 1000-l500 g legume şi fructe în 5 mese. Sunt permise sucurile de legume şi de fructe. Este indicat în afecţiuni cardiovasculare cu edeme, boli renale cu edeme, guta, obezitatea, diabetul grav, constipaţia cronică. 1.15.7.11. CURA DE FRUCTE, este o altă variantă a regimului vegetarian cu proprietăţi alcalinizante, cu efect diuretic şi laxativ. Se recomandă în diferite boli: - cura de prune sau smochine, în constipaţie - cura de lămâi (10-20 pe zi) în reumatism - cura de struguri în gută, boli renale şi hepatice - cura de mere rase în enteritele sugarului sau diareile adultului 1.15.7.12. REGIMUL HIPOSODAT. Sodiul este principalul ion extracelular, iar potasiul intracelular (raportul Na/K 15/1). Nevoile zilnice de cloruri de sodiu sunt de 8-l0 g zilnic. De fapt nu există un regim strict desodat ci numai hiposodat. Acest regim se prescrie limitat ca timp şi numai în cazuri cu indicaţie absolută. Există trei forme: - regimul hiposodat larg, în care se suprimă orice adaos de sare la prepararea alimentelor sau în timpul mesei. Se interzic alimentele sărate (brânzeturi, conserve, mezeluri). Se permite însă pâine şi puţin lapte. Acest regim aduce 1,5-2 g Na/zi. - regimul standard, în care şi pâinea este fără sare şi laptele este desodat. Se indică numai alimente sărace în sare. Conţine 0,5 g/zi Na. - regimul hiposodat strict (tip Kempner) pe bază de orez, fructe şi zahăr. Aportul de Na/zi este de 150 mg. Acest regim este indicat în glomerulonefrita acută cu edeme, insuficienţa cardiacă şi sindroamele nefrotice cu edeme, nefropatii grave cu hipertensiuni arteriale, hipertensiunea arterială gravă, ciroze cu aşcite şi enzeme, unele obezităţi şi unele procese inflamatorii. 1.15.7.13. REGIMUL CU CREŞTEREA CLORURII DE SODIU (hipersodat), se administrează în cloropenie (boli cu scăderea sodiului în sânge). Aceasta apare în bolile cu vărsături incoercibile (intoxicaţii, gastrite acute, stenoza pilorică, ocluzia intestinală), cu diarei profuze (dizenterie, enterocolita acută, febra tifoidă etc), boli renale cu pierdere de sare, arsuri întinse, transpiraţii abundente etc. Se introduce în organism treptat NaCl, se începe cu 4-5 g per oral, se completează subcutanat, intravenos sau prin clismă. se va acorda atenţie mare cazurilor cu proteinemie scăzută şi bolilor cardiovasculare. 1.15.7.14. DIETA POTASICĂ. Se administrează în boli însoţite de hipopotasemie, insuficienţe renale cu oligoanurie, coma diabetică netratată, sindromul postraumatic sau he-molitic şi în boala Addison. Se urmăreşte periodic K în sânge (potasemia) şi se caută menţinerea la valori constante şi normale ale aportului Na, K, de 15/1. Alimentele bogate în K sunt: drojdia uscată, caisele uscate, fasolea albă uscată, lintea, mazărea, prunele, curmalele, smochinele, ciupercile, laptele praf, etc. Unii autori recomandă zile de potasiu cu 500 g caise uscate, puţin înmuiate, administrate în 5 prize a 100 g. 1.15.7.15. REGIMUL ALCALINIZANT, este un regim lactovegetarian din care s-au exclus carnea, peştele, făinoasele, pâinea albă, nucile şi migdalele. Grăsimile, untul şi brânzeturile sunt mult reduse. Este indicat în stări de acidoză, litiaza renală urică şi oxalică. 1.15.7.16. REGIMUL ACIDIFIANT, conţine carne, peşte, ouă, mezeluri, cereale, făinoase, unt, smântână. Deci alimente animale fără lapte. Se administrează în stări de alcaloză (ph alcalin), litiaza renală fosfaturică, infecţii urinare colibacilare, epilepsie. * * * Regimurile care vor fi prezentate în continuare sunt regimurile prescrise în cele mai importante boli. 1.15.8. REGIMUL DIN DIABETUL ZAHARAT Alături de tratamentul medicamentos (insulina şi substanţele orale hipoglicemiante) regimul, reprezintă condiţia esenţială menţinerii vieţii diabeticului cât mai aproape de normal. Câteva principii: - bolnavul să cunoască bine regimul, conţinutul în glucide pentru fiecare aliment în parte şi să-l respecte scrupulos. - bolnavul trebuie instruit pentru a înţelege că alimentele se împart din punct de vedere al conţinutul glucidic în: - alimente care nu conţin glucide (hidrat de carbon) sau care conţin cantităţi reduse, putând fi consumate fără restricţie - alimente bogate în glucide şi care sunt interzise - alimente cu glucide (hidraţi de carbon) în cantitate moderată, care trebuie consumate în dozele stabilite de medic şi numai cu cântarul. - cantitatea de glucide va fi cât mai apropiată de cea a individului normal, ţinându-se seama de vârstă, sex, şi muncă depusă. - raţia calorică va corespunde necesarului caloric al organismului (în raport cu vârsta, sexul, stările fiziologice şi munca prestată). - se vor exclude din dietă glucidele concentrate ( zahăr, produse zaharoase, făinoase, etc). - nu trebuie să lipsească din dietă proteinele animale cu mare valoare biologică (lapte, carne, brânzeturi, ouă, peşte) şi lipidele, în special cele vegetale nesaturate (uleiuri vegetale). - pâinea va fi împărţită pe felii şi mese, cât mai exact; mesele se vor repartiza la ore cât mai precise; (dimineaţă, ora 11, prânz, ora 17 şi seara). Ultima masă sub forma unei mici gustări va fi luată la orele 22. - din alimentaţie nu trebuie să lipsească fibrele, deoarece s-a observat că celulozicele din legume, fructe şi cereale şi chiar din leguminoasele uscate, contribuie la scăderea glicemiei şi previn cacerul de colon. Prezentăm în continuare un regim orientativ pentru diabetici, elaborat şi utilizat de centrul antiabetic şi boli de nutriţie din Bucureşti. El va fi adaptat la tipuri şi severitatea diabeticului. Regimul Diabeticului Felul Alimentar Cantităţi precise Fără cântar - Carne: vacă, viţel, pasăre, porc, miel slab (proas pată sau congelată) şuncă. 300 g sau - Peşte: proaspăt sau congelat (sărat, afumat) 400 g sau - Brânzeturi: telemea, caşcaval, brânza, topită 200-300 g - Grăsimi: unt, untdelemn, margarina - Smântână: (cremă) - Legume: varză, varză roşie, bruxelles, conopidă, spanac, dovleac, fasole verde, bame, sparanghel, salată, vinete, roşii, lăptuci, păpădie, urzici, măceşe, ridichi, ciuperci, ardei graşi, castraveţi, praz, untişor, ştevie. 800-l000 g - Ouă proaspete: foarte moi Obligatoriu pe cântar zilnic - Fructe proaspete: mere, fragi, căpşuni, smeură, caise, vişine, cireşe timpurii, pere, portocale, gutui, piersici, sfeclă, mocov, ţelină sau pepene verde (600 g) 300-400 g - Lapte: iaurt, caş, urdă, brânză de vaci proaspătă 500 ml - Cartofi, orez, gris, paste făinoase, cântărite fierte 150 g - Pâine: g sau mămăligă pripită g. (400 g pentru 100 g pâine) sau mămăligă tare g. Nu -Nu se fierb cartofi, morcovi, sfeclă, ţelină sau paste făinoase în ciorbe - Nuci, alune Nu - Băuturi alcoolice: vin alb, ţuică, coniac ocazional şi cu moderaţie - Ceai, cafea neagră cu zaharină -Interzis Se vor evita: făinurile, biscuiţii, legumele uscate: (fasolea, mazărea, lintea, bobul, castanele, zaharul), ciocolata, prăjiturile, bomboanele, dulceţurile, halvaua, rahatul, îngheţata, berea, vinul dulce, mustul, siropurile, strugurii, prunele, mierea de albine, cozonacul, bananele, curmalele, etc. Instrucţiuni speciale: Echivalenţe: 100 g pâine = 250 g cartofi = 500 g fructe 100 g fructe = 50 g cartofi = 20 g pâine = 250 g. Foaie de echivalenţă Conţinutul în zahăr a 20 g pâine, este egal cu zahărul conţinut în cantităţile indicate, din alimentele de mai jos. Deci în loc de 20 g de pâine, se poate lua cantitatea indicată din alimentul corespunzător aşa cum se vede pe lista următoare: 20 g pâine = 15 g făină de grâu 20 g pâine =15 g făină de porumb 20 g pâine = 86 g mămăligă 20 g pâine = 18 g macaroane 20 g pâine = 65 g macaroane fierte 20 g pâine = 250 g lapte 20 g pâine = 350 g lapte acru sau iaurt 20 g pâine = 60 g cartofi 20 g pâine = 20 g mazăre, fasole, linte uscată boabe 20 g pâine = 70 g mazăre, fasole linte fierte 20 g pâine = 120 g mazăre verde 30 g pâine = 220 g fasole verde 20 g pâine = 140 g mere, pere 10 g pâine = 170 g portocale 20 g pâine = 190 g pepene 20 g pâine = 195 g fragi (de pâmânt) 20 g pâine = 225 g afine 20 g pâine = 135 g cireşi, vişine 20 g pâine = 130 g prune 20 g pâine = 80 g nuci Alimentele care se pot consuma fără restricţie, de către diabeticul care nu suferă şi de alte boli sunt: carnea, peştele de toate sorturile, brânzeturile fermentate, ouăle, grăsimile vegetale şi animale, legumele cu conţinut mic în glucide (castraveţi, ridichi, varză acră, spanac, ciuperci, conopidă, varză roşie etct). Important de cunoscut, sunt alimentele care trebui consumate numai cu cântarul: pâinea, făinoasele, toate derivatele de cereale, fructele şi legumele cu conţinut mare de glucide, brânza de vaci, laptele, iaurtul, urda. Alimentele bogate în glucide sunt numai cele de origine vegetală, de nautură animală sunt numai laptele şi produsele lactate. După conţinutul lor în glucide, fructele şi legumele se împart în patru categorii: - cu conţinut sub 5% glucide: legume (castraveţi, ardei graşi, ciuperci, conopidă, dovlecei, fasole verde, lobodă, roşii, vinete, ridichi, salată verde, spanac, varză, bame) şi fructe (pepene galben şi verde, nuci, grepuri şi lămâi). Acestea pot fi consumate fără restricţii, deci fâră cântar. - un conţinut de 10% glucide au: legume (ceapă, morcovi, rădăcină de pătrunjel, praz şi ţelină) şi fructe (cireşe, căpşuni, coacăze, mere creţeşti sau domneşti, portocale, fragi). Ele trebuie cântărite. - cu conţinut de 15% glucide sunt: legume (mazăre verde boabe, păstârnac) şi unele fructe (cireşe de iunie, dude, gutui, mere ionatane, mure, piersici, zmeură, vişine). - cu conţinut de 20% glucide dintre legume sunt: usturoiul, hreanul, cartofii, leguminoasele uscate, cântărite fierte, fasolea, mazărea, lintea, iar dintre fructe: strugurii, prunele uscate şi perele pergamute. Sintetic, se consumă numai cu cântarul: merele de orice fel, portocalele, cireşele, morcovul fiert şi cartofii. Sunt strict interzise strugurii, prunele, perele pergamute, stafidele, curmalele şi bananele. Leguminoasele uscate se consumă fierte, după ce se aruncă apa de fierbere. Dintre celelalte alimente cu conţinut glucidic menţionăm: - pâinea care conţin 50% glucide, - pastele făinoase şi derivatele de cereale, care conţin cântărite fierte cam, 205 glucide (nefierte conţin 70%), deoarece prin fierbere şi îmbibate cu apă îşi măresc volumul de 4 ori. - mămăliguţa pripită conţie în jur de 12% glucide: Aproximativ lOOg pâine echivalează cu 400g mămăliguţa. - laptele dulce sau bătut, iaurtul, brânza de vaci, conţin în medie 4% glucide. Zahărul şi produsele zaharoase se vor interzice. Acestea cresc glicemia rapid. Pot fi folosite numai în stările hipoglicemice. Repartizarea glucidelor pe cele 5 mese, zilnic, depinde modul de echilibrare al diabetului. Cu alte cuvinte dacă poate fi echilibrat numai prin dietă sau este nevoie şi de tratament cu sulfamide antidiabetice sau cu insulina. în primul caz se repartizează glucidele ca şi la omul normal, preponderent la cele trei mese principale. în eventualitatea tratamentului cu insulina, există mai multe posibilităţi: - dacă se administrează insulina românească, (în trei prize) mesele bogate în glucide vor fi cele când se face insulina. Deci dimineaţa, prânz şi seara. - când se foloseşte insulina semilentă sau lentă, de obicei în două prize (dimineaţa şi seara) sau într-o singură priză (înaintea mesei de dimineaţă sau de prânz), glucidele se repartizează relativ egal în 5-6 mese pe zi (trei principale şi trei gustări), cu oarecare preponderenţă dimineaţa şi la prânz. Ultima masă va fi luată cât mai târziu seara şi prima cât mai devreme dimineaţa. Repartiţia glucidelor pe mese este similară adultului normal (15% dimineaţa, 10% la orele 11, 35-40% la prânz, 10% la orele 17, 20-25% seara şi 10% la orele 22. în ceea ce priveşte cantitatea de glucide, este indicat pentru copilul până la 15-l6 ani, 50% glucide, 20% proteine şi 25-30% lipide în raţia calorică. Adultul diabetic trebuie să primească 45-50% glucide, 15-20% proteine şi 30-35% lipide. Astăzi se preferă diete mai bogate în glucide. în ce priveşte raţia calorică, dacă diabeticul nu este şi obez, acesta va primi aceeaşi raţie ca şi individul normal, pentru vârstă, sex, muncă şi starea fiziologică în care se găseşte. Pentru evitarea monotoniei regimului, se poate recurge la unele înlocuiri, echivalente din punct de vedere glucidic. La sfârşitul capitolului "Noţiuni de alimentaţie şi dietetică", prezentăm tabele cu conţinutul în glucide, proteine şi lipide, al unei largi game de alimente. Cântarul este necesar până când bolnavul reuşeşte să evalueze singur cât mai corect, din ochi, conţinutul glucidic al alimentaţiei. Este greu de cunoscut exact, rapiditatea resorbţiei glucidelor, deoarece aceasta depinde şi de cantitatea de proteine şi de lipide ingerate. De aceea raţia calorică trebuie să fie echilibrată, să nu lipsească niciodată alimentele bogate în fibre, iar împărţirea pâinii pe felii, trebuie făcută cât mai exact. Dacă diabeticul este obez, se micşorează pâinea şi făinoasele cât mai mult posibil. La fel şi grăsimile chiar vegetale. Pentru această categorie sunt necesare trei obiective: controlul aportului caloric periodic, aport mare de fibre şi mese regulate. Slăbirea în greutate, nu este permis să fie făcută de bolnav, fără indicaţia medicului. în ceea ce priveşte modul de preparare al alimentelor, menţionăm următoarele obiective: - nu se vor folosi niciodată zahărul şi produsele zaharoase la pregătirea alimentelor, îndulcirea se va face numai cu zaharină sau cu ciclamat de sodiu. - prepararea sosurilor se va face pe cât posibil fără făină. - pâinea prăjită va fi cântărită înainte de prăjire, deoarece prin deshidratare cresc glucidele. - pastele făinoase în stare crudă conţin mai multe glucide (75-80%). Prin fierbere se îmbibă cu apă, îşi măresc volumul de patru ori, deci scade conţinutul glucidic. - se preferă consumul alimentelor sub formă de sufleuri, soteuri şi budinci. - legumele cu 5% glucide vor fi cât mai mult folosite. - proteinele animale vor fi obligatoriu prezente în dietă - prăjirea este contraindicată. Se utilizează fierberea şi coacerea. 1.15.9. REGIMUL IN OBEZITATE Este în principiu hipocaloric, hipolipidic şi hipoglucidic, cu reducerea severă a dulciurilor concentrate, făinoaselor şi pâinii. în schimb proteinele trebuie să fie în cantitate suficientă, mai ales cele animale cu valoare biologică mare, iar legumele verzi şi fructele, trebuie administrate în exces. Diferitele variante ale regimului din obezitate au fost prezentate, de aceea le vom enumera: dieta hidrozaharată, regimul hipocaloric, hipolipidic (hipocolesteronemial), regimul vegetarian, de crudităţi, lactoovovegetarian şi cura de fructe. în continuare vom prezenta regimul pentru obezitate folosit la centrul de boli metabolice şi de nutriţie din Bucureşti, în care regimul realizează aproximativ 1000 calorii, cu 75g proteine, lOOg glucide şi 35g lipide. OBEZITATEA - E cauza a 70-80% din cazurile de diabet la adulţi. - Favorizează apariţia aterosclerozei şi accidentelor ei (angina de piept, infarctul de miocard, apoplexii, etc). - Provoacă creşterea tensiunii arteriale. - Favorizează apariţia litiazei biliare. - Favorizează apariţia artrozelor şi spondilozelor. - Favorizează apariţia varicelor. - Măreşte riscul de apariţie a cancerului - Diminua puterea de muncă Reguli de regim în obezitate 1. Nu mâncaţi nimic între mesele prescrise. 2. Nu abuzaţi de sare. 3. Nu consumaţi alcool. 4. Respectaţi întocmai cantităţile de alimente indicate. - Salatele, ciorbele sau supele şi soteurile nu se prepară din morcov, ţelină, sfeclă şi mazăre verde. - supele nu se îngroaşă cu făinoase. - Supele şi ciorbele se asezonează cu verdeţuri de tip pătrunjel, mărar, leuştean, tarhon. - sosurile se prepară din supă de carne degresată şi se dreg cu o lingură de iaurt, lămâie, verdeţuri, cimbru sau dafin. - Cărnii i se dă gust cu cimbru şi puţin usturoi, iar salatelor cu lămâie, oţet şi chimen. - Sunt total interzise: Zahărul, toate dulciurile concentrate, făinoasele şi depăşiera cantităţilor prescrise de pâine şi cartofi. - dintre fructe sunt interzise: fructele uscate, cele oleaginoase şi dintre cele ce se consumă proaspete: strugurii, prunele, cireşele pietroase, perele pergamute. - Felurile vor fi cât mai variate, pentru ca regimul să poată fi ţinut în timp. 1.15.10. REGIMUL ÎN DISLIPIDEMH SAU HIPERLIPOPROTEINENIH Lipoproteinele sunt molecule mari de lipide cuplate cu proteme. Este forma lor circulantă. Se cunosc 4 forme majore de lipoproteine: chilomicronii, lipoproteine cu densitate joasă (L.D.L), lipoproteine cu densitate foarte joasă (V.L.D.L) şi lipoproteine cu densitate înaltă (H.D.L). Lipoproteinele conţin triglicerinele şi colesterol. Creşterea lor în sânge, în care joacă rol factori genetici şi câştigaţi, constituie apariţia hiperlipopro-teinelor, cu rol aterogen foarte periculos. Combaterea lor prin dietă este posibilă. 1.15.11. REGIMUL DIN ULCERUL GASTRO-DUODENAL 1. Primele 1-7 zile: - Regim lactat. Bolnavul stă la pat şi primeşte 200 ml lapte la 2 ore interval, iar noaptea la 4 ore (până la 2 litri în 24 ore). Dacă laptele nu este tolerat, se diluează cu ceai sau apă alcalină, sau se adaugă o linguriţă cu carbonat de calciu la o cană de lapte, sau se adaugă 5 g citrat de sodiu la o cană cu lapte. - Se consumă fie 2 litri lapte şi 30 gr. zahăr; fie 1 litru lapte şi 500 gr. cremă proaspătă şi 30-40 gr. zahăr. - Se adaugă Vitamina C, 500 - (sau fiole) şi fier (Glubifer 3 dr). - Se combate constipaţia cu o lingură ulei de parafină. 2. Următoarele 7 zile, se adagă treptat: supe de orez strecurate; supe mucilaginoase; preparate cu lapte şi unt; gris; fulgi de ovăz; ouă moi; frişca; pireuri de legume sau untdelemn. 3. Următoarele 3 săptămâni: La regimul de mai sus, se adaugă supe de orez cu orezul trecut prin sită, perişoare din carne sau peşte, fierte în aburi, supe de cereale, pâine albă uscată. Din săptămâna a doua se adaugă cartofi pireu, făinoase fierte, supe de zarzavat, trecute prin sită, unele prăjituri (pandişpan, ecleruri, biscuiţi); carne de pasăre, viţel, vită, fiartă şi tocată, în cantitate redusă şi progresiv; 5-6 mese pe zi. Nu se permite nimic altceva şi în special: alcool, cafea, ape minerale, tutun. 4. în perioada de linişte (nedureroasă): Interzise: alcool, tutun, cafea, ceai tare. - lapte bătut, iaurt, chefir, lapte acidulat, brânzeturi fermentate; - ouă tari, maionează; - peşte gras (morun, nisetru, somn, cegă), peşte conservat, sardele, icre; - carne de porc grasă sau vânat, mezeluri grase (excepţie şunca presată), conserve nedietetice, slănină, untură; - supe de carne, ciorbe grase, carne conservată (mezeluri, cârnaţi, afumături); - zarzavaturi crude tari: (salată verde, gogoşari, varză, castraveţi, usturoi, ceapă, ridichi, morcovi, sfeclă, ţelină); - legume uscate (fasole, bob, mazăre, linte), ciuperci; - condimente (muştar, hrean, piper, boia, ardei, murături; - alimente prea sărate sau conservate m sare. - fructe crude, fructe bogate în ulei (migdale, alune, nuci) - dulciuri: marmelade, dulceţuri, gemuri, îngheţată, bomboane, prăjituri de cofetărie, siropuri concentrate. - alimente pregătite în grăsime, rântaşuri, ceapă prăjită, sosuri, cartofi prăjiţi. - alimente prea fierbinţi sau prea reci, ape carbogazoase. - nu se fumează şi nu se consumă lichide sau alcool, mai ales în timpul mesei. Indicaţii şi alimente permise: - repararea danturii, masticaţie prelungită - 5-6 mese pe zi, la ore fixe, în cantitate mică. Se vor evita alimentele nedorite de bolnav, iar alimentele vor fi preparate cât mai simplu - lapte dulce (dacă nu e suportat se diluează cu ceai sau se adaugă o linguriţă de carbonat de calciu sau 5g citrat de sodiu la o cană de lapte). Lapte cu ceai, cu cafea, cu făinoase, fulgi de ovăz, gris, fidea, orez. - cremă de lapte, brânză de vaci, urdă, caş, telemea desărată. - unt proaspăt şi nesărat, margarina, undelemn dietetic (în nici un caz alimente prăjite în unt sau ulei) - ouă fierte moi, ochiuri în apă, ouă în budinci etc. - cremă de lapte, lapte de pasăre, supe mucilaginoase, preparate din lapte, făinoase şi puţin unt. - carne de viţel, vită tânără, pasăre fiartă, coaptă, înăbuşită la cuptor, grătar. - peşte slab (şalău, ştiucă, lin, păstrăv, calcan, biban), fiert, fript sau copt în pergament. - supe de legume: zarzavaturi şi legume tinere fierte (morcovi, dovlecei, conopidă) cu unt sau undelemn crud, pireuri sau soteuri. - făinoase din făină fină: fulgi de ovăz, pâine albă prăjită sau uscată, biscuiţi. - prăjituri de casă (gelatine, sufleuri, creme, tarte) - fructe sub forme de compoturi nu prea dulci şi trecute prin sită; fructe coapte la cuptor (mere), zeamă de fructe, uneori fructe bine pârguite, coapte (caise, prune, piersici, fragi, smeură) în cantitate redusă. > In ulcerul gastroduodenal ca principii se recomandă: - principalul factor al tratamentului este dieta, regim de cruţare gastrică - alimentul de bază este laptele. în caz de intoleranţă este diluat cu ceai sau se adaugă carbonat de calciu. - alcoolul, cafeaua şi tutunul măresc hiperaciditatea, deci sunt strict contraindicate - alimentele trebuie preparate dietetic. Zarzavaturile vor fi bine fierte, zeama fiind îngroşată cu gris, orez, pieru de cartofi. Se pot folosi chiar zarzavaturi nefierte, trecute prin sită. Legumele verzi bine fierte, vor fi servite în formă de pireu, soteuri, la care se poate adăuga înainte de consumare, undelemn sau puţin unt, alteori budinci sau sufleuri preparate în baia de apă. Carnea se prepară fiartă, înăbuşită sau sub formă de perişoare fierte în aburi. Se serveşte cu garnitură din pireuri de legume verzi, macaroane, gris, orez. Sosurile s& prepară cu undelemn crud, niciodată încins. - mesele se iau la ore fixe, 5-6 pe zi în cantitate moderată, în linişte, fără grabă. ACŢIUNEA ALIMENTELOR ASUPRA SECREŢIEI GASTRICE Diri acest punct de vedere alimentele au fost împărţite în două categorii: excitanţi slabi şi excitanţi puternici. Excitanţii slabi sunt următorii: - băuturi: apă, apa alcalină (fără acid carbonic), cacao grasă, ceai, lapte, smântână. - condimente: sarea de bucătărie - alte alimente: albuşul de ou moale, cazeina, amidonul, pâinea albă veche, grăsimile, carnea fiartă şi răcită, fructele dulci, legumele fierte cu unt, supele de legume îngroşate cu făină albă, supa de ovăz, frişca bătută, orezul şi grisul fiert. Toate acestea n| sunt nocive în bolile digestive. Excitanţi puternici: - băuturi: alcoolul, apele carbogazoase, apele minerale clorurosodice, cafeaua. - condimente: muştar, piper, hrean, boia, scorţişoară. - alte alimente: ouă fierte tari, carne crudă, carne sărată sau afumată, extracte de cai ne, pâinea neagră, pâinea albă prăjită, alimente preparate cu grăsime puţină, al: mente prăjite în grăsime încinsă. Excitanţii puternici sunt contraindicaţi în gastrita hiperacidă şi ulcerul gastroduodenal. j aceste două afecţiuni sunt formal contraindicate: - carnea grasă, vânatul, mezelurile, conservele nedietetice, slănina afumată. - legumele tari, bogate în celuloză (ceapa, castraveţii, ţelina, fasolea, mazărea uscată) - alimente prăjite sau preparate cu rântaş sau ceapă prăjită - dulciurile concentrate: bomboane, prăjituri de cofetărie, dulceţuri, ciocolată, siropuri concentrate. - condimente: ardei iuţi, murături, piper, muştar, hrean, boia iute. - băuturi iritante: alcool, cafea, ceai tare, şi orice aliment prea sărat sau concentrat în sare. 1.15.13. REGIMUL ÎN BOLILE FICATULUI Şl CĂILOR BILIARE Alimente permise: - lactate: lapte dulce cu cafea, iaurt - băuturi: ceaiuri de plante, siropuri, sucuri de fructe sau legume - pâine: albă sau intermediară, veche sau prăjită - supe de zarzavat strecurate sau nestecurate, cu gris, orez sau paste făinoase, supe pasate de zarzavaturi, borş cu perişoare (fierte separat), supe de fructe (caise, mere). - carne şi peşte: slabă, de vacă, viţel, găină, pui, rasol simplu sau împănat cu legume, perişoare sau chiftele fierte, peşte slab, fiert, rasol cu legume. - brânzeturi: brânză de vaci, caş slab, urdă, telemea desărată. - grăsimi: unt proaspăt şi undelemn neprăjit adăugate la fiert sau la preparate înăbuşite (50-60 g/zi) - ouă: albuş sub formă de omletă în abur sau sufleuri, gălbenuş o jumătate pe zi, omletă dietetică. - legume şi zarzavaturi: fierte, soteuri, pireuri, budinci, sufleuri, cartofi copţi, salată de legume crude, sfeclă fiartă. - fructe dulci, crude, coapte, compoturi fără coji şi sâmburi. - făinoase de orice fel - sosuri fără grăsime prăjită, sos alb de roşii sau de zarzavat - dulciuri: prăjituri din aluat uscat (cu brânză de vaci, fructe sau marmeladă, tarte, sufleuri, spumă de gris, cu zeamă de fructe, gelatine de lapte sau fructe, miere, dulceaţă, şebet, peltea). - condimente: sare normal (dacă nu este contraindicată), mărar, pătrunjel, cimbru, ţelină, zeamă şi coji de lămâie. Alimente interzise: - carne grasă de porc, oaie, gâscă, raţă, vânat, conserve de carne, mezeluri, viscere, peşte gras sau sărat sau afumat, conserve de peşte. - brânzeturi grase fermentate - ouă contitate mare, prăjite sau gălbenuşuri - pâine neagră sau făinoase nerafmate - untură, slănină, seu, grăsime prăjită - legume bogate în celuloză grosolană: ridichi, ceapă, usturoi, varză leguminoase uscate - fructe: alune, nuci, migdale, fructe cu coajă şi sâmburi. - dulciuri: din aluat dospit, foietaje, prăjituri cu nuci, alune, aluat cu unt îngheţate. - băuturi: alcool, cafea, cacao, ape minerale clorurosodice. 100 MÂNU AL DE MEDICINĂ INTERNĂ - condimente: piper, boia iute, muştar, hrean, ceapă, usturoi - supe de carne grasă, ciorbe preparate cu rântaşuri - sosuri cu ceapă prăjită şi rântaş, maioneze. - se recomandă 5-6 mese pe zi reduse cantitativ. 1.15.14. REGIMUL ÎN HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ Alimente permise: - supe: de zarzavat simple sau cu adaus făinos, borş de zarzavat sau cu cartofi, supe de legume, supe de roşii, toate fără sare. - făinoase: în cantitate limitată, gris, orez, fulgi de ovăz, fidea, toate fierte fără sare. - ouă în cantitate redusă (1-2 pe săptămână), fără gălbenuş. - carne în cantitate redusă, de 3 ori pe săptămână, de vită, viţel, găină, pui, slabă, fiartă ca rasol, friptă, cu pătrunjel, cartofi, morcov, orez, perişoare fierte în aburi sau apă, toate fără sare, peşte slab (lin, şalău, ştiucă, crap, păstrăv), fiert, rasol, fript sau copt în pergament (în zilele cu came nu se dă peşte şi invers). - grăsimi crude vegetale, ulei de porumb, floarea soarelui, margarina nesărată. Totul se dă crud la salate, cam 50 g/zi. - pâine: albă sau intermediară, fără sare, veche de o zi sau prăjită. - legume şi zarzavaturi: crude sau fierte, trecute prin sită, pireuri, strecurate, chifteluţe de zarzavat, cartofi copţi, morcovi, dovlecei, vasole verde, mazăre verde, sfeclă, salată verde, roşii, vinete, ardei graşi, varză crudă, varză murată, fără sare, toate rase mărunt şi administrate ca salate, sau fierte ca soteuri sau budinci de legume. - lapte şi brânzeturi: lapte dulce, iaurt, lapte bătut, brânză de vaci, caş, urdă nesărată, lapte cu cafea. - fructe sub orice formă: crude, coapte, pireuri, compoturi. - dulciuri: preparate fără bicarbonat şi sare, din aluat fiert, uscat, cu brânză de vaci, cu fructe sau gelatină de fructe, cu lapte, iaurt, peltea, salată de fructe cu miere şi frişca, marmeladă, pateuri, dulceaţă, zahăr. - băuturi: lapte simplu degresat, lapte bătut sau iaurt, sucuri de fructe sau de zarzavaturi, ceaiuri de plante. - condimente: sos de roşii, sosuri dietetice, (fără grăsime prăjită), cu faină rumenită pe uscat, cu zeamă de zarzavat (seara în cantitate redusă), verdeţuri tocate (pătrunjel, mărar, ţelină, leuştean, cimbru), zeamă de lămâie şi sare limitată. Alimente interzise: - lapte integral, brânzeturi sărate şi grase. - carne grasă, viscere, vânat, peşte gras sau sărat, conserve de peşte sau carne, afu-mături. - ouă cantitate crescută (mai ales gălbenuşuri), ouă tari, omletă, jumări, maioneză. - grăsimi animale în cantitate crescută (unt, untură, frişca, smântână, seu, slănină), grăsimi prăjite. - pâine cu sare şi pâine neagră. - făinoase preparate cu sare şi în cantitate mare. - brânzeturi: grase, sărate, fermentate - sosuri: cu grăsimi prăjite, cu zeamă de carne, cu muştar sau maioneză - legume şi zarzavaturi care conţin mult sodiu (ţelină, spanac, varză acră, murături), cu bicarbonat , şi gălbenuş de ou, cu ciocolată sau cacao. - băuturi alcoolice, cafea, ceai tare, lichide în exces - condimente: sare mai mult decât este prescris, piper, ardei iute, boia de ardei, hrean, muştar, ceapă, usturoi. Recomandăm: - viaţă ordonată, fără eforturi, fără fumat, fără stresuri, fără alcool. - mese mici şi fractionate, la ore regulate. Ultima masă cu 2 ore înainte de culcare. - întotdeauna se va combate obezitatea, când există. 1.15.15. REGIMUL ÎN ATEROSCLEROZĂ (pentru detalii se va consulta regimul hipocolesterolemiant) - Se va scade aportul de grăsimi, fiind permise 40-60 g uleiuri vegetale (ulei de porumb, soia, floare soarelui). Grăsimile trebuie ingerate crude, abia încălzite şi niciodată prăjite. - Pâinea va fi sub formă integrală cam 200-250 g/24 de ore, repartizată la fiecare masă în cantitatea prescrisă de medic. Cozonacul şi alte aluaturi vor fi consumate numai ocazional. Cu puţin undelemn se pot face aluaturi foarte gustoase, mai digerabile şi corespunzătoare scopului. întotdeauna se vor evita torturile şi prăjiturile cu creme. Preparatele de gris, fulgi de ovăz, paste făinoase, vor fi consumate cu moderaţie, din cauza pericolului de îngrăşare. Se recomandă să fie folosite fără adaos de zahăr. Cartofii vor fi administraţi 150-200 g în 24 de ore, fierţi, copţi, piureuri, niciodată prăjiţi. - Din abundenţă legume ca: salate proaspete, şi zarzavaturi. Se vor evita leguminoasele uscate, fasole, linte, mazăre, deoarece produc meteorism şi comportă riscul de îngrăşare. - Fructele pot fi consumate la discreţie, proaspete sub formă de compoturi sau pireuri, eventual marmelade. Atenţie la fructele cu conţinut crescut în glucide. - Carne slabă de vacă, viţel şi eventual oaie, iar carnea de porc numai slabă şi cât mai rar. - Carne de pasăre (găină, pui, curcan), iar dintre vânaturi: iepurele şi căprioara. Preparatele de carne vor fi folosite cu moderaţie şi numai sub formă de cremvurşti, parizer, şuncă foarte slabă, fiartă, toate proaspete. în general toate sorturile de carne se consumă sub formă de rasol, grătar, friptură înăbuşită. - Se vor evita sosurile de smântână, precum şi împănarea cărnii cu slănină. - Dintre peşti sunt contraindicate speciile grase, cum sunt: crapul, heringul, tiparul. Nu se recomandă afumăturile, marinatele, conservele, preparate cu grăsime animală, scrumbiile afumate, sărate etc. - ouăle vor fi consumate în cantitate redusă, moi sau cleioase, 3-4 pe săptămână preferând albuşul şi evitându-se gălbenuşul. - Se recomandă lapte bătut, iaurt şi chiar lapte dulce. - Se interzice frişca şi smântână. - Se vor evita ciocolata, cacao, băuturile alcoolic - Se recomandă sucurile de fructe şi de legume - Dintre condimente se recomandă: mărar, pă mică piper. Pentru acrit se utilizează filmaţi 1.15.16. TABELE DE COMPOZIŢIE A PRODUSELOR ALIMENTARE I. CONŢINUTUL ÎN PROTEINE, LIPIDE, GLUCIDE (în grame la 100 g de aliment consumabil) Nr. crt Denumirea alimentului Partea comes- tibilă % Necesarul pen- tru lOOg Apă Proteine Lipide Glucide % Calorii 0 A 1 2 * 3 4 5 6 7 Lactate 1 Lapte de vacă integral - 100 87,5 3,5 3,5 4,5 65 2 Lapte de vacă normalizat - 100 88,0 3,5 1,7 4,9 50 3 Lapte smântânit - 100 90,0 3,5 0,1 5,0 36 4 Lapte de bivoliţă - 100 81,0 5,0 8,0 5,2 116 5 Lapte de oaie - 100 81,0 6,0 7,5 4,6 113 6 Lapte de capră - 100 87,5 3,5 3,7 4,5 67 7 Lapte bătut de vacă - 100 87,0 3,2 2 9 5,5 63 8 Chefir 100 87,0 4,0 2,8 4,0 59 9 Sana - 100 88,0 3,5 3,6 4,0 61 10 Iaurt din comerţ - 100 90,0 3,2 2,6 4,0 54 11 Lapte praf - 100 4,0 27,0 21,0 40,0 498 12 Brânză foarte grasă de - 100 64 11,0 15,5 7,0 218 vacă 13 Brânză grasă de vacă - 100 70 13,0 9,0 4,5 155 14 Brânză dietetică de _ 100 75 18,0 _ 4,0 90 vacă 15 Brânză de burduf - 100 40,9 27,4 27,1 0,5 369 16 Telemea de oaie - 100 51,3 18,9 24 1,0 305 17 Telemea de vacă - 100 54,2 19,4 20,4 1,2 273 18 Caşcaval Dobrogea - 100 32 28,6 32,4 1,0 423 19 Caşcaval Penteleu - 100 50 25 19 1,0 283 20 Olanda 100 36,4 31,4 25,4 0,2 366 21 Brânzeturi topite - 100 52 7 36 0,9 366 Carnuri 1 Carne de vacă slabă 30 143 73,0 20,4 2,2 - 104 2 Carne de vacă 30 143 70,0 17,0 7,0 - 13V sernigrasă 3 Carie de porc grasă : 36 -l43 .62,0 12,0 24,5 277 4 Came de porc slabă 20 125 72,8. 20,4 6,3 142 5 Carne de porc 20 * 125 > 56,0 : 16,0 24,7 - 295 , semigrasă 6 Carne de porc grasă 20 125 49,0 15,0 30,0 - 3/y 7 Carne de oaie 25 133 54,0 17,0 -l2,0 - ,81 8 Carne de miel 30 143 62 18,0 20,0 - 260 9 Carne de găină 23 137 64,6 21,0 6,0 - 142 10 Carne de pui 23 141 70,4 20,1 10,2 - 177 11 Carne de curcă 12 114 65,8 24,5 8,5 - 179 12 Carne de gâscă 14 116 60,8 18,4 20,0 261 semigrasă 13 Carne de raţă 14 116 75,0 19,6 6,0 - 136 14 Carne de iepure 16 118 75,0 22,0 1,0 - 100 15 Creier de bovine 100 78,0 10,5 9,0 - 127 16 Ficat de bovine - 100 70,0 19,7 3,0 - 109 17 Rinichi de bovine - 100 75,0 18,9 5,0 - 120 18 Inimă de bovine 100 78,0 17,0 4,0 - 107 19 Parizer, crenwurşti - 100 58,0 13,0 26,0 - 295 De tip semiafumat Salamuri crude 1 Sibiu 100 24,1 26,5 43,4 _ 512 2 Salam de vară 1 100 27,0 20,0 47,0 519 3 Muntenia, Bicaz - 100 47,7 20,0 28,6 348 4 Cârnaţi Debreţin 100 51,0 18,0 26,9 - 324 5 Trandafir, Cabanos - 100 43,8 19,4 31,7 - 374 6 Caltaboş alb _ 100 62,0 18,2 19,7 - 258 7 Dâmbovita - 100 62,0 16,3 17,0 - 225 8 Şuncă presată - 100 53,2 24,9 20,7 - 294 9 Muşchi ţigănesc - 100 50,5 21,6 26,3 - 333 10 Tabăl - 100 55 23 22 299 11 Lebervurst - 100 53,0 16,8 30,1 - 349 12 Pateu de ficat - 100 58,9 19,6 19,5 - 261 13 Haşeu din carne porc - 100 56,0 16,6 25,5 305 14 Conserve din porc în - 100 63,0 20,5 14,9 - 223 suc propriu 1 15 Conserve din vacă în - 100 69,3 21,6 8,6 168 suc propriu 16 Carne vită cu fasole - 100 74,6 10,0 6 9,4 135 17 Carne porc cu fasole - 100 69,0 6,0 6 19 158 boabe 18 Carne porc cu mazăre - 100 72,2 7,8 10,0 10,0 166 Peşte şi preparate 1 2 Crap Crap de eleşteu 55 55 222 222 77 73 18,9 16,0 2,8 10,1 - 104 160 3 Şalău 40 167 78,4 19,4 0,4 - 83 4 5 Ştiucă Somn pană 45 12 182 111 79,4 63,5 19,1 16,8 0,4 18,8 - 82 244 6 Scrumbii de Dunăre 45 172 57,6 14,2 25,9 - 299 Peşte marin 1 Calcan 60 250 80 17 2 - 88 8 Morun 12 114 76,2 17,5 4,7 - 115 9 Nisetru 12 114 67,7 18,5 17,3 - 237 10 Stavrid de Marea Neagră 65 286 77,4 16,6 5,1 - 115 Peşte oceanic Conserve din peşte Cod 15 1 - 1 182 78 19 87 2 Heringi 70 330 70 18,0 10,0 167 3 Macrou 65 286 73 22 10 - 183 4 Stavrid 65 286 75 21 3 - 1 14 Apă dulce 1 Crap cu sos tomat - 100 75,6 10,6 6,9 4,3 125 2 Ştiucă în sos tomat - 100 78,4 11,7 4,3 ■ 2,7 99 3 Caras în sos tomat - 100 75,7 11,5 6,2 3,4 113 4 Babuşcă în sos tomat - 100 77,9 11,1 5,6 3,4 112 1 Cod în sos tomat - 100 78,2 14,9 1,3 2,9 85 2 Hering în sos tomat - 100 69,4 16,2 10,4 1,8 170 3 Macrou în sos tomat - 100 70,93 14,5 10,6 1,6 164 4 Stavrid în sos tomat - 100 73,5 15,5 6,6 - 125 Conserve de peşte în ulei 1 Scrumbie de Dunăre - 100 45,5 12,4 39,1 - 414 2 File macrou în ulei - 100 61,3 16,2 20,7 - 259 3 Heringi în ulei - 100 53,8 13,7 28,9 - 325 Semiconserve de peşte 1 File de sardină în ulei - 100 56,5 19,3 21,6 - 280 2 Sardelea tip - 100 52,2 19,5 20,0 - 266 Lissastavrid 3 Chilcă în sos picant - 100 71,9 17,5 4,7 - 115 4 Sardeluţă în sos picant - 100 62,2 19,5 12,1 - 192 5 Icre crap - 100 69,0 25,0 3,0 - 130 6 ■ Icre ştiucă - 100 69 27,0 1,5 - 125 7 Icre negre (Caviar) - 100 58,9 26,0 1,5 - 246 8 Icre Manciuria - 100 51 35 12 - 225 Ouă 1 Ou de găină, integral - 100 72 14 12 0,6 171 2 Gălbenuş de ou găină - 100 52 16 32 0,3 364 3 Albuş de ou găină - 100 66 13 0,2 0,5 57 4 Ou de raţă (cea 60 g) - - 42 7 8 0,2 104 Legume proaspete 1 Ardei gras verde 27 137 93,5 1,1 0,2 2,5 17 2 Ardei gras roşu 27 137 90,2 1,3 0,4 7,3 39 3 Cartofi noi - 100 82,5 1,7 0,2 17,4 80 4 Cartofi maturi 15 117 76,4 2,0 0,15 19 88 5 Castraveţi 28 139 94,3 1,3 0,2 2,9 19 6 Ceapă verde - 100 95,3 1 0,2 3,5 20 7 Ceapă uscată 6 108 89,5 1,5 0,2 8 40 8 Ciuperci 46 185 88,4 5 0,5 2,3 35 9 10 Conopidă Dovlecei 38 162 100 91,6 93,7 2,8 0,9 0,3 0,1 3,9 3,2 30 18 11 Fasole verde 9 110 89,4 2 0,2 5,7 33 12 Mazăre verde boabe 53 212 71 8,4 0,5 14 96 13 Morcovi 8 109 87,2 1,5 0,3 8,8 45 14 Păstârnac 20 125 80 1,4 0,5 15 72 15 Pătrunjel rădăcini 8 109 78 1,1 0,8 10 53 16 Pătlăgele roşii 3 103 94 1,1 0,3 3,1 20 17 Pătlăgele vinete 24 131 91,6 1,3 0,2 4,8 27 18 Praz 17 120 8 2,3 0,4 9,9 54 19 Ridichi de lună 40 167 94,8 0,6 0,1 3,8 19 20 Ridichi de iarnă 28 139 94 1,3 0,1 4,9 26 21 Salată verde 39 164 94,2 1,9 0,3 2,9 22 22 Sfeclă roşie 21 126 87 1,3 0,1 9 43 23 Spanac 21 126 90,1 3,5 0,3 2 25 24 Ţelină rădăcini 39 164 87 1,4 0,3 5,9 33 25 Urzici - 100 80 7,9 0,7 7,1 68 26 Usturoi - 100 61,9 7,2 0,2 26 137 27 Varză albă 37 137 91,7 1,8 0,2 5,8 33 28 Varză Bruxelles 24 131 84 4 0,5 7 50 29 Varză roşie 21 126 90,5 1,9 0,2 5,6 33 Legume conserve 1 Conopidă în apă (conserve sterilizate) - 100 , . 95 0,9 - 1,5 10 2 Dovlecei de apă (conserve sterilizate) - 100 94 1,8 0,5 2,5 22 3 Fasole verde obişnuită (conserve sterilizate) - 100 94 1,1 0,4 2,5 18 4 Fasole verde (conserve sterilizate) - 100 95 1 0,4 2 16 5 Fasole verde fină (conserve sterilizate) 100 94 1 0,4 2 16 6 Mazăre verde boabe (conserve sterilizate) - 100 81 6,5 0,5 10 72 7 Mazăre fină (conserve sterilizate) - 100 83 6,5 0,4 9 67 8 Bame în bulion (conserve sterilizate) - 100 90 1,5 0,6 6 36 9 Ghiveci cu bulion 100 84 1,4 0,5 3,7 26 10 Tomate în bulion - 100 94 1,7 0,4 3,1 23 n Vinete în bulion - 100 95 1,0 0,5 1,5 15 12 Ghiveci în ulei - 100 93 2,0 8,0 4,2 100 13 Vinete în ulei - 100 80,5 1,8 8,0 2,4 92 14 Tocană de legume 100 88 1,0 6,0 3,1 73 15 Tomate umplute cu orez - 100 82 1,5 8,0 7,0 109 16 Ardei - 100 86 1,2 8,0 8,0 112 17 Spanac cu orez - 100 85 2,0 8,0 2,0 94 18 Bame în ulei - 100 84,2 1,9 6,0 6,2 89 19 Bulion de tomate - 100 80 3,6 - 11,6 62 20 Pastă de tomate - 100 70 5,1 - 45,4 85 Legume deshidratate 1 Cartofi rondele - 100 10 7,8 0,4 77,0 350 2 Ciuperci 100 11,7 41,7 1,7 30,8 313 3 Morcovi - 100 11,9 9,0 1,5 61,4 303 Legume murate 1 Castraveţi cu oţet - 100 95,5 0,6 - 1,5 9 2 Gogoşari întregi în oţet - 100 92,5 0,7 - 3,0 15 3 Gogoşari tăiaţi în oţet - 100 92,5 0,8 - 2,6 14 4 Salată de varză roşie 100 93 1,0 - 3,0 16 5 Salată de sfeclă roşie - 100 88,5 1,0 - 8,2 38 6 Varză acră - 100 90,0 1,2 - 3,3 18 Fructe proaspete 1 Banane 32 147 75 1,3 0,6 13,4 66 2 Caise 7 107 85 1 - 13 57 3 Căpşuni 4 104 90 1 1 9 50 4 Cireşe 10 111 80 1 0,3 18 81 5 Coacăze 4 104 92 1,5 0,6 10,2 54 6 Fragi de pădure 5 105 87 1,3 1 9,8 54 7 Grepfruit 30 143 89 0,5 0,2 6,5 30 8 Gutui 16 119 82 0,5 0,5 14,2 65 9 Lămâi Mandarine 35 154 89 0,9 0,7 6,2 36 10 38 161 88 0,8 0,1 8,7 40 11 Măceşe 12 114 71 4,1 1,2 21,8 117 12 Mere 8 109 84 0,3 0,5 15,0 67 13 Mure 4 104 81 1,5 1,4 14,1 77 14 Pepeni galbeni 50 200 ■ 94 0,5 0,1 5 23 Pepeni verzi 54 205 91 0,5 0,1 5,4 25 16 Pere 14 116 83 1,0 1,0 16,0 79 17 Piersici 12 114 89 1,0 10 45 18 Portocale 30 143 87 0,8 0,2 10,1 47 19 Prune 15 117 79 0,6 0,1 21 89 20 Zmeură 2 107 81 2,1 1,7 18 98 Compoturi 1 Compot de caise - 100 85 0,5 - 14,0 59 2 Compot de cireşe - 100 82 0,4 - 15,5 65 3 Compot de gutui - 100 82 - - 17,0 70 4 Compot de mere - 100 82 0,3 17,5 73 5 Compot de pere - 100 79 0,2 - 20,5 85 6 Compot de piersici - 100 84 0,6 - 16,1 68 7 Compot de prune - 100 82 0,4 - 15,3 64 8 Compot de vişine - 100 82 0,4 - 15,5 65 9 Compot de struguri - 100 80 0,5 - 19,0 80 Leguminoase uscate 1 Fasole boabe - 100 13 23 1,7 47 303 2 Linte boabe - Too 12 25 1,9 52 333 3 Mazăre boabe - 100 13 21,5 1,9 53 323 Produse derivate din cereale 1 Pâine de grâu albă - 100 42,0 7,5 0,4 52 247 2 Pâine de grâu intermediară - 100 43,0 7,5 87 48 234 3 Pâine de grâu neagră - 100 44,4 8,4 1,2 84 242 4 Pâine de secară - 100 40,2 12,4 1,7 67,7 344 5 Pâine graham - 100 - 9,1 1,0 51,0 256 6 Cornuri, chifle simple 100 33,5 2 0,4 57,1 271 7 Cornufi, chifle cu material - 100 32,0 8,27 4,4 61,6 327 8 Făină de grâu extracţie 75% - 100 14,5 11,8 - 1,4 - 72 356 10 Făină de secară - 100 14 8,9 1,2 74,6 353 11 Făină de porumb - 100 14 9,6 1,7 72,1 351 12 Arpacaş de orz - 100 14 9,5 1,5 72 348 13 Orez decorticat - 100 12,3 8,1 1,2 75,5 354 14 Gris - 100 4 9,4 0,9 75,9 358 15 Fulgi de ovăz - 100 12 13,6 6,3 63,3 374 16 Paste făinoase obişnuite 100 12,5 10,9 0,6 75,6 360 17 Paste făinoase cu ou 100 11,8 10,2 2,2 79,1 386 18 Biscuiţi - 100 6 8,2 9,5 74 425 Fructe oleaginoase 1 Arahide 58 238 8 25,8 44,5 15,7 584 2 Alune curăţate 18 100 6 12 63 17 703 3 Măsline negre 15 117 52 20 35 7,2 437 4 Măsline verzi 15 117 41 12,5 10 8,1 177 5 Nuci 55 222 5 21 59 3,7 650 Produse zaharoase 1 Zahăr - 100 0,1 - - 100 410 2 Glucoza 100 22 78 320 3 Miere de albine - 100 18 0,5 0,2 81 336 4 Amidon - 100 - 83 340 5 Caramele cu lapte - 100 3 - - 96 394 6 Caramele cu fructe - 100 6 1,2 6,4 83,1 405 Caramele cu malţ - 100 6,2 5,7 0,1 82 360 8 Caramele cu miere - 100 7 3,7 5 84 406 9 Caramele cu rom - 100 6,9 2,7 5,4 64 323 10 Caramele cu lapte şi malţ - 100 5,4 6,4 6,9 81 422 11 Dropsuri - 100 1,3 - - 98,5 403 12 Dropsuri lapte (amaro) - 100 1,3 2,3 2 95 417 13 Drajeun - 100 1,2 - - 99 405 14 Bomboane fondante - 100 8,4 3,1 9,1 78,7 420 15 Bomboane ciocolată - 100 0,9 7 33,8 56,3 574 16 Specialităţi ciocolată Sinaia-Peleş - 100 10,1 2,5 14,5 71,8 439 17 Specialităţi ciocolată Menţină - 100 12,6 2,5 14,5 67,2 420 18 Batoane ciocolată cu - 100 16,8 2,5 14,6 66,8 420 căpşuni 19 Sirop de vişine - 100 34 0,4 - 64 264 20 Sirop de zmeură 100 28 0,09 - 70 288 Grăsimi 1 Smântână preambalată - 100 63,4 2,5 30 3,1 302 2 Smântână vărsată - - 100 65 2,5 29,5 3 297 3 Unt - 100 15 6 74,0 2 721 4 Untură de porc - 100 0,2 0,2 99,6 - 927 5 Untură de gâscă - 100 0,3 0,5 99 - 923 6 Ulei de floarea-soarelui - 100 0,06 0 100 - 930 7 Ulei floarea-soareiui + - 100 0,2 - 100 - 930 soia 8 Ulei soia - 100 - - 100 - 930 9 Ulei germeni porumb - 100 - - 100 0 930 10 Margarina Marga - 100 16,5 - 82,5 - 767 1.16. NOŢIUNI GENERALE DE TERAPEUTICA Prevenirea şi vindecarea bolilor reprezintă scopul final al medicinii, cunoaşterea şi diagnosticul lor fiind numai etape în drumul care conduce la realizarea acestui scop. Deoarece boala, indiferent de localizare, interesează organismul în general şi îmbracă aspecte particulare în funcţie de bolnav, tratamentul trebuie să se adreseze nu numai organului lezat, dar şi restabilirii funcţiilor celoralte organe; să fie totdeauna individualizat - cu alte cuvinte, trebuie să se trateze bolnavul, şi nu boala. Principalele forme de tratament sunt: - tratamentul etiologice, care se adresează cauzelor bolilor; - tratamentul funcţional, care urmăreşte restabilirea funcţiilor deficiente ale organismului; - tratamentul simptomatic, care urmăreşte combaterea (calmarea) simptomelor. Mijloacele şi căile de tratament sunt multiple. Ele se pot reduce la tratamentul igieno- dietetic; tratamentul prin agenţi fizici; tratamentul climateric şi balneoclimateric; tratamentul chirurgical. 1.16.1. TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC Tratamentul igieno-dietetic urmăreşte stabilirea regimului alimentar (dieta şi reglementarea activităţii fizice şi intelectuale. Importanţa acestui tratament rezultă şi din faptul că multe boli se pot vindeca numai prin dietă şi repaus (unele enterocolite acute, unele nefrite etc.), altele putându-se menţine în stare de compensare (afecţiuni cardiace, hepatice, renale). Dietetica sau alimentaţia curativă se ocupă cu alimentaţia omului bolnav. Experienţa clinică arată că alimentaţia curativă este un important factor în tratamentul diferitelor boli, intensificând acţiunea celorlalţi agenţi terapeutici, iar în unele boli fiind un factor terapeutic de sine stătător. Dietetica utilizată corect, limitează întrebuinţarea medicamentelor, evitând astfel poli-pragmazia. De exemplu, printr-un tratament corect al constipaţiei cu regim bogat în celulozice şi glucide, se evită întrebuinţarea numeroaselor laxative şi purgative, care cu timpul produc obişnuinţă. în ultimele decenii s-a introdus o noţiune nouă, aceea de aliment-medicament. De exemplu, oul, prin compoziţia sa, pe lângă valoarea alimentară şi calorică, posedă şi calităţile unui medicament indicat în perioada de stare şi de convalescenţă a diferitelor boli (hepatice, colite de fermentaţie, anemie, astenie, colecistonie); la fel, brânza proaspătă de vaci se recomandă în regimul hepatitelor, caisele, în dieta potasică; ficatul crud, în anemia pernicioasă, regimul de crudităţi (fructe, legume), în constipaţia obişnuită. Dar, dietetica joacă un rol important şi în profilaxia episoadelor acute, a complicaţiilor şi a decompensărilor (insuficienţă cardiacă, hipertensiune arterială, diabet zaharat, colecistitc, boală ulceroasă etc.). Regimul dietetic trebuie întotdeauna individualizat, adaptat fazei de evoluţie a bolii şi cât mai variat, pentru a nu provoca repulsie, deci necooperarea bolnavului. La stabilirea unui regim trebuie precizate alimentele permise, cantitatea şi calitatea lor, orarul şi repartizarea meselor, durata aplicării. Se recomandă, uneori, foi de regim. Periodic, bolnavul trebuie cântărit, pentru a aprecia succesul sau ineficacitatea metodei. Repausul - al doilea element al tratamentului igieno-dietetic - urmăreşte cruţarea organismului bolnav, eliminând orice efort inutil. Un alt principiu este cel al terapiei active, care are drept scop călirea organismului prin exerciţii fizice sau de altă natură. Cele două principii se completează, aplicându-se în raport cu faza evolutivă a bolii: repaus în fazele acute; repaus combinat cu mişcare sau efort, în convalescenţă. Repausul este nu numai fizic, dar şi psihic, intelectual. Se deosebesc mai multe forme de repaus: - Absolut, când bolnavul nu are voie să părăsească patul. Se recomandă în infarctul miocardic, cardita reumatică evolutivă, ritmurile patologice de înaltă frecvenţă, unele forme grave de insuficienţă cardiacă, hemoragiile grave. Repausul absolut, prelungit, se poate însoţi de multe inconveniente (tromboflebită), constipaţie, infecţii pulmonare, de decubit etc.), fapt pentru care se recomandă poziţia semişezândă, masajul periodic al extremităţilor, supravegherea continuă a bolnavilor, mai ales când sunt bătrâni, caşectici, emfizematoşi etc. - Relativ, care, deşi obligă pe bolnav să stea la pat în majoritatea timpului, permite părăsirea acestuia pentru mici plimbări, toaleta zilnică, alimentaţie etc. - Parţial, când se ţin în stare de inactivitate numai anumite părţi ale organismului (de exemplu, imobilizarea membrelor fracturate prin aparate gipsate). Rolul asistentei medicale în aplicarea tratamentului igieno-dietetic este foarte important, ea contribuind la toate formele şi fazele acestui tratament, urmărind respectarea acestuia, apreciind rezultatele favorabile sau depistând tulburările secundare. 1.16.2. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS Acesta rămâne cel mai important mijloc terapeutic. Medicamentele sunt destinate uzului extrem şi intern şi se pot introduce pe căile: cutanată (fricţiuni, ungere), digestivă (absorbţie, clismă), respiratorie (inhalare - aerosoli), parenterală (injecţii, perfuzii etc.), rahidiană. Medicamentele sunt eliminate prin scaun, urină, transpiraţie, salivă, aerul expirat. Supradozajul medicamentos sau absenţa eliminării, duc la intoxicaţie. La fiecare medicament se deosebesc: - doza terapeutică: variază între doza minimă la care apare efectul dorit şi doza maximă; - doza maximă: cea mai mare doză suportată de organism, fără să apară fenomene toxice; - doza toxică: cantitatea de medicament care, introdusă în organism, determină fenomene toxice; - doza letală: care determină moartea bolnavului. Diferenţierea substanţelor, în medicamente şi otrăvuri, în afară de doză, depinde şi de calea de administrare şi de capacitatea de absorbţie. Medicamentele sunt prescrise de medic, dar sunt administrate de surori, fapt pentru care ele trebuie să cunoască: - dozele medicamentelor; - indicaţiile, contraindicaţiile, reacţiile adverse şi incompatibilităţile medicamentelor; - calea de administrare şi modul de administrare; - fenomenele de obişnuinţă, de rezistenţă (rezistenţă la antibiotice), ale toxicomaniei (morfina, cocaina), fenomenele de intoleranţă şi de hipersensibilitate (alergia medicamentoasă). După gradul lor de toxicitate, medicamentele sunt: toxice, stupefiante şi medicamente obişnuite. Se mai disting: medicamente oficinale, preparate anterior în farmacie (de pildă, tinctura de iod); medicamente magistrale, preparate după prescripţia dată de medic (reţetă); specialităţi farmaceutice, realizate în laboratoare specializate, însoţite de indicaţia referitoare la compoziţie, administrare etc. Medicamentele se prezintă diferit: pulberi; hidrice, când au ca solvent apa, soluţii (clorurate, glucozate, apă oxigenată); tizane, preparate prin infuzie în apă fierbinte; medicamente care au ca solvent alcoolul (tincturi, alcooluri aromatice); extractele, preparate prin evaporare; poţiuni sau preparate zaharate; emulsii, siropuri; medicamente solide (tablete, pastile, pilule, granule, capsule, comprimate, casete); medicamente pe bază de grăsimi (pomadă, ulei unguent etc.). Stocul de medicamente destinat tratamentelor curente folosite în secţie şi satisfacerii necesităţilor neprevăzute şi de urgenţă, constituie aparatul, care este de fapt un punct farmaceutic de secţie. 1.16.2.1. REGULI GENERALE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR - Identificarea prealabilă a medicamentelor şi verificarea calităţilor lor. - Respectarea întocmai a medicamentului prescris. - Respectarea căilor, dozajului şi a orarului de administrare. - Respectarea somnului bolnavilor. Fac excepţie medicamentele etiologice (antibiotice etc.). - Evitarea incompatibilităţilor. Unele medicamente devin ineficace sau chiar dăunătoare prin asociere. Există incompatibilităţi de prescriere, de care trebuie să ţină seama medicul (sulfarriidele şi acidul paraaminobenzoic, histamine şi antihistaminicele, asocierea unor medicamente cu antidoturile lor). Există însă şi o incompatibilitate de asociere, care priveşte pe soră: de exemplu, clorura de calciu şi codeina fosforică, lumi-nalul injectabil şi alte substanţe etc. Unele incompatibilităţi sunt căutate (procaina cu adrenalină, morfină cu atropină, utilizarea antidoturilor), pentru a obţine efectul terapeutic urmărit. - Administrarea imediată a medicamentelor (al căror flacon a fost deschis). - Luarea medicamentelor în prezenţa asistentei. - Respectarea măsurilor de asepsie, pentru a preveni infecţiile intraspitaliceşti. - Anunţarea imediată a greşelilor săvârşite în administrarea medicamentelor. 1.16.2.2. ECHIVALENŢA MEDICAMENTELOR Aceasta trebuie cunoscută de asistentă, pentru respectarea dozelor. Astfel: - 1 pahar de lichior corespunde aproximativ cu - 1 ceaşcă de cafea corespunde aproximativ cu - 1 pahar de vin corespunde aproximativ cu - 1 pahar de apă corespunde aproximativ cu Şi capacitatea lingurilor trebuie cunoscută: - 1 linguriţă corespunde aproximativ cu - 1 lingură de supă Există echivalenţe şi pentru pulberi: - 1 lingură plină cu pulbere conţine aproximativ - 1 linguriţă rasă - 1 vârf de cuţit rotunjit 15 g ulei 50 g apă 100 g apă 200 g apă 5 g apă 6,5 g sirop 4,5 g ulei 15 g apă 20 g sirop 12,5 gulei 1.16.2.3. CĂILE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR Diferitelor medicamente le sunt proprii, urătoarele căi de administrare: - Calea digestivă, pe care se administrează pilulele, comprimatele, soluţiile, casetele, drajeurile, supozitoarele şi clismele. Ultimele două sunt introduse prin rect; tot pe cale digestivă, se practică diferite tehnici diagnostice sau terapeutice (spălătura gastrică, tubajul gastric, duodenal sau intestinal etc.). - Calea orală este cea mai comodă, atât pentru bolnav, cât şi pentru personalul de îngrijire. Pe cale sublinguală se administrează unii hormoni, nitroglicerina sub formă de comprimate sau de soluţie. Medicamentele care trebuie să reziste sucului gastric şi de la care se urmăreşte obţinerea unui efect rapid, trebuie ingerate pe stomacul gol, deci înaintea meselor (de exemplu Penicilina V). Medicamentele cu acţiune iritantă asupra mucoasei gastrice, se administrează în timpul mesei, pentru a fi amestecate cu alimente (ex: unele antibiotice şi chi-mioterapice: tetracicline, nitrofurani etc.). - calea respiratorie, pe care se administrează diferite substanţe narcotice (eter, cloroform, clorură de etil), unele substanţe antiastmatice (prin inhalare sau pulverizare), unele substanţe (antibiotice, antialergice, bronhodilatatoare, fibrinolitice) sub formă de aerosoli (amestec de gaz cu medicamente fin dispersate), oxigenul. Oxigenul se administrează în edemul pulmonar acut, pneumotoraxul spontan, bronhopneumonie, diferite forme de insuficienţă respiratorie, insuficienţa circulatorie şi în insuficienţa cardiacă. Modalităţile de administrare sunt: aspirarea directă din balon, administrarea intranazală printr-o sondă Nelaton, masca sau cortul de oxigen. - Calea percutană: fricţionare, comprese, ionoforeză (cu ajutorul curentului galvanic), badijonări, emplastre, băi medicinale. - Caleaparenterală: antipiretice, injecţii, perfuzii, transfuzii, puncţii. 1.16.2.4. REACŢIILE ADVERSE ALE MEDICAMENTELOR Acestea, trebuie de asemenea, bine cunoscute de asistenta medicală, pentru a putea interveni la timp. Astăzi, intoleranţa medicamentoasă este foarte frecventă, chiar la antibiotice. Dacă nu se iau anumite precauţii, sunt de temut reacţiile alergice. Sunt cunoscute medicamentele care pot duce la asemenea accidente; uneori pot apărea şi accidente grave, generale: agranulocitoză (Aminofenazonă), anemii, şocuri anafilactice (seruri, antibiotice etc.). Alteori, în special în cursul tratamentelor cu antibiotice, pot apărea dezechilibre biologice, prin modificarea florei microbiene. Prin distrugerea florei patogene, unele microorganisme care parazitează în mod normal organismul, se dezvoltă mai intens şi devin mai virulente. Astfel, pot apărea micoze sau infecţii cu stafilococi rezistenţi la antibiotice. Trebuie ţinut seama şi de faptul că numeroase produse (antibiotice, corticoizi) pot masca semnele unei boli, fără a o vindeca complet, dacă nu sunt prescrise în doze şi pe o durată suficientă. 1.16.2.5. TERAPIA PRIN ŞOC Acest gen de terapie grupează un număr de metode, aplicate spre a provoca în organism anumite reacţii, care, când sunt foarte puternice, se manifestă prin tabloul clinic al şocului. Agenţii terapeutici folosiţi sunt: - substanţe organice: lapte de vacă sterilizat, peptonă, sânge şi seruri, autohemoterapia (se prelevează de la bolnav 10 - 20 ml sânge vens şi se reinjectează profund - proteine microbiene; - malarioterapie, folosită în special în sifilisul nervos. Reacţiile care pot apărea sunt: generale (hipertermie, frison, hipertensiune) şi de focar (exacerbarea proceselor inflamatorii cronice, latente), locale (eritem, sensibilitatea locală, uşoară tumefiere). Indicaţiile acestei terapii sunt: astmul bronşic, reumatismele cronice, unele nefroze, colita ulceroasă, iar contraindicaţiile: tuberculoza pulmonară, insuficienţa cardiacă, diabetul zaharat, scleroza renală, hepatitele etc. 1.16.2.6. TRATAMENTUL DURERII Acest tratament reprezintă cel mai convingător exemplu de justificare a tratamentului simptomatic. Totuşi, recunoaşterea cauzei durerii are o mare importanţă, deoarece în lipsa diagnosticului, tratamentul este uneori inutil şi adeseori periculos. De exemplu, este contraindicat să se administreze vreun analgezic unui bolnav suspect de apendicită. în combaterea durerii se întrebuinţează de obicei: - opiul şi alcaloizii săi (morfina, papaverina), cu indicaţie în infarctul miocardic, dar şi în edemul pulmonar acut; - grupul cocainei, utilizat în afecţiuni O.R.L., oftalmologice, stomatologice etc.; - grupul atropinei (atropină, tinctura de beladonă), întrebuinţat mai ales în spasmele şi durerile gastrointestinale, durerile veziculare, renale, diverse vărsături etc. - grupul pentacinum (Fortral); Piafen; Tromadolum (Tramal) - grupul acidului salicilic (salicilatul de sodiu, acidul acetilsalicilic, Aminofenazona (întrebuinţate în nevralgii, cefalagii, dureri reumatice, viscerale etc.); - revulsivele sunt mijloace de tratament local (aplicaţiile locale de frig şi căldură, fricţiunile , revulsivele medicamentoase - băile şi compresele de muştar), care combat durerea prin aplicaţii asupra regiunii dureroase. Revulsivele influenţează starea şi funcţia organelor prin derivarea sângelui, determinând o puternică vasodilataţie a tegumentelor, cu descongestionarea organelor interne. Dintre acestea, căldura se aplică local, sub formă de comprese umede, calde, termofor electric, şi se întrebuinţează în dureri gastrice şi intestinale, colici nefretice şi hepatice, procese inflamatorii cronice ale organelor abdominale şi pelviene; punga cu gheaţă sau compresele reci, calmează durerile datorate infla-maţiei peritoneale, apendiculare, colecistice, durerile din pericardite, meningite. Se mai întrebuinţează şi în hemoragiile gastrointestinale. Cataplasmele acţionează prin căldură şi umiditate, având aceleaşi indicaţii ca şi căldura umedă: (bolile pulmonare şi pleurale); calmează nu numai durerea, dar şi tuşea şi dispneea. Principalele boli însoţite de dureri sunt: - infarctul miocardic, embolia pulmonară, edemul pulmonar acut, pericardita, pleu-rezia, pneumotoraxul spontan - durerea toracică; - apendicita, perforaţia unui ulcer gastroduodenal sau a veziculei biliare, ocluzia intestinală, pancreatita acută, sarcina extrauterină, urgenţe chirurgicale, colica hepatică, nefretică, intestinală (urgenţe medicale) - dureri abdominale; - fracturi, artrite, nevrite, arterite, flebite - dureri ale unui membru; - boli renale, discopatia lombară etc. - dureri lombare. O regulă elementară în tratamentul durerii o constituie aplicarea acestuia, numai după cunoaşterea cauzei. Nerespectarea acestui principiu comportă riscul de a masca o urgenţă. O altă regulă este aceea de a nu se prescrie opiacee, fără a fi cunoscute contraindicaţiile. 1.16.3. TRATAMENTUL PRIN AGENŢI FIZICI Acesta cuprinde un grup larg de agenţi terapeutici, care modifică reactivitatea organismului, restabilind unele funcţii deficitare şi combătând durerea. Aceşti agenţi pot fi grupaţi în: - aplicaţii calde şi reci (pungă cu gheaţă), fricţiuni, împachetări, băi curative, termo-foare etc.; - electroterapie, prin intermediul galvanoterapiei (curentul continuu), faradoterapiei (curentul alternativ), diatermiei cu unde scurte, curenţilor de înaltă frecvenţă; - actinoterapie (terapie prin radiaţii de natură diferită): raze ultraviolete şi infraroşii, ultrasunete, roentgenterapie; - gimnastică medicală şi masaj. 1.16.4. TRATAMENTUL BALNEOCLIMATERIC Acesta întrebuinţează ca agenţi terapeutici apele minerale, nămolurile şi climatul. 1.17. TRATAMENTUL TUMORILOR MALIGNE Tratamentul poate fi curativ sau paleativ. Tratamentul curativ permite în unele cazuri, chiar vindecare definitivă. Exereza chirurgicală este singura metodă realmente eficace, dar nu totdeauna posibilă, din cauza metastazelor, a adenopatiilor, a volumului sau a aderenţelor tumorii. Radiaţiile (radioterapie, cobaltoterapie, substanţe radioactive etc.) pot vindeca anumite cazuri de tumori, dar sunt contraindicate în altele, ca de exemplu în epitelioamele digestive, unde nu au acţiune favorabilă. Radiaţiile sunt totdeauna periculoase pentru organism, în special pentru măduva osoasă, fapt pentru care în timpul utilizării lor este necesar controlul periodic prin hemogramă. Sunt considerate ca o contraindicaţie pentru radiaţii: o anemie sub 3 milioane de elemente, o leucopenie sub 4 000 şi o trombopenie sub 150 000. Corticoterapia şi perfuziile sanguine sunt uneori utile, permiţând bolnavului să suporte mai bine radiaţiile. Tratamentele paleative. Chimioterapia, hormonoterapia şi antaigicele pot fi utile uneori la începutul bolii, chiar în cazuri inoperabile, cu adenopatii, metastaze etc. Chimioterapia foloseşte o serie de substanţe capabile să împiedice creşterea şi extinderea tumorilor maligne, ele putând prelungi viaţa şi ameliora temporar starea bolnavului. După un timp, toate aceste substanţe dezvoltă rezistenţă, devenind inactive. Dintre chimioterapice, antimitoticele şi antimetaboliţii sunt cele mai întrebuinţate. Antimitoticele acţionează asupra celulelor în diviziune, în mitoză. Dintre acestea menţionăm: - Clafenul (endoxanul, ciclophosphamid), administrat prin injecţii intravenoase, este eficace în leucemii acute, în limfosarcom, cancerul ovarian, mamar şi pulmonar. Toxicitatea este relativ mică, greaţa şi vărsăturile rare, deprimarea hematopoiezei redusă (provoacă adeseori căderea părului). - Clorambucilul (Cloraminofen, Leukeran) este o substanţă activă, mai ales, în leucemia limfatică cronică. Provoacă uneori greţuri, vomă şi deprimarea organelor hematopoietice. - I.O.B. - 82 este un preparat înrudit cu Clafenul; se recomandă în cancerele de sân şi ovar, epitelioamele limbii şi buzelor, mielom, boala Hodgkin, neoplasme pulmonare şi hepatice. Reacţiile adverse sunt rare. - Girostanul (Thio-Tepa) poate fi eficace limfopatiile cronice, cancerele mamare şi ovariene. Poate provoca trombopenii grave. - Citosulfanul (Myleranul) este util, mai ales, în leucemia mieloidă cronică. Poate determina grave tulburări hematopoietice (aplazie medulară, trombopenie). - Colchicine, Demecolchine şi Vinblastin sulfat sunt alcaloizi a căror administrare dă unele rezultate în limfogranulomatoză, dar prezintă un mare grad de toxicitate. Antimetabolitii sunt substanţe care antrenează carenţa unor metaboliti (baze purinice şi pirimidice, acid folie) indispensabili creşterii celulelor neoplazice. Mercaptopurina şi derivatul său Imuranul (mai puţin) sunt droguri active în leucemia acută, dar dezvoltă repede rezistentă şi provoacă leucopenie şi trombopenie. Methotrexatul şi Aminopterina -substanţe antifolice - sunt active în leucemia acută, dar administrarea lor este însoţită de deprimarea hematopoiezei, ulceraţii digestive, scăderea rezistenţei în infecţii etc. - Fluorouracilul poate fi activ în unele tumori gastrice, esofagiene, intestinale, mamare etc. în timpul administrării apar frecvent diaree, leucopenie, stomatite. Principalele chimioterapice antineoplazice (antimitotice şi antimetaboliti) utilizate în practica curentă sunt: - Ciclofosfamida (endoxan, ciclofosfamid, citonin) capsule şi injectabil. - Clorambucilum (Leukeran - capsule). - Dacarbazine (Levofolan, Alderan, Injectabil) - Melphalanum (capsule şi infectabil) - Busulphan (Mileran - comprimate) - Metrotexate (Antifolan - comprimate şi injectabil) - Azathioprinum (Imuran - compimate şi injectabil) - Citarabinum injectabil - Fluororacilum (Efudix - injectabil) - Cisplatinum injectabil - Bleomicinum injectabil - Natulan - injectabil - Daunorubicicinum (Daunoblastin - injectabil) - Epirubicinum (Farmorubicin - injectabil) - Asparaginase (Leucogen - injectabil) - Procarbazinum (Natulan - capsule) - Vinblastinum injectabil - Vincristinum (oncovin, cristovin - injectabil) - Tegafurun (Ftorafur - injectabil) - Mercapto-purinum (Purinetol - capsule) - Hidroxicarbamidum (hidroxiuree - capsule) - Tamoxifenum (Tamoneprin - capsule) - Flutamidun - comprimate - Chlorotrianisen (Clanisen, Tace - capsule) Prezentăm în continuare o schemă de tratament orientativ (12 serii lunare sau mai mult) în cancerul bronhopulmonar prin: - Prima zi vincristină sau vinblastină sau adriblastină câte un flacon intravenos. - A doua zi şi a treia zi, câte o fiolă de ciclofosfamida în perfuzie sau intravenos. - A patra zi metrotrexate 4 comprimate sau Antifolan 1 fiolă i.m. - A cincea zi o fiolă de Ftorafur intravenos. Hormonoterapia este de asemenea utilă în tratamentul tumorilor maligne. Trei grupuri de hormoni sunt utilizaţi. Corticoizii acţionează complex şi sunt utili în tumori generalizate, cu atingere severă a stării generale (astenie, anorexie, slăbire, febră), ameliorând starea generală şi diminuând durerile. în cazul unor infecţii supraadăugate, se asociază antibiotice. Corticoterapia este indicată şi în leucemiile acute, unde poate reface şi întăriri răspunsul la chimioterapice. Estrogenii sunt recomandaţi în cancerul de prostată. Androgenii dau rezultate în etastazele osoase ale cancerului de sân. Antalgicele sau analgeticele (medicamente care combat durerea) sunt substanţe indispensabile pentru tratamentul cancerelor, mai ales formele dureroase, când liniştirea bolnavului este indispensabilă. Se pot utiliza toate antalgicele cunoscute - de la aminofe-nazonă la Morfină şi derivatele lor. în cancerele grave, inoperabile sau cu metastaze, trebuie luate următoarele măsuri: - prescrierea chimioterapiei anticanceroase, dacă hemograma permite; - prescrierea antibioterapiei, dacă există semne locale, generale sau biologice de infecţie; - prescrierea coticoterapiei, când starea generală este alterată, gravă; - prescrierea antalgicelor la bolnavii cu dureri. Rezultatul tratamentului depinde de localizare şi de stadiul clinic: - în cancerele digestive şi în cancerele de sân şi uter, rapid diagnosticate şi operate, se pot spera vindecări durabile. - în cancerele inoperabile, prognosticul este foarte rezervat. Tratamentul urmăreşte numai uşurarea suferinţei bolnavului. - Cancerul de prostată, chiar cu metastaze, răspunde bine la tratamentul cu estrogeni. - Cancerul de ovar, datorită asocierii chirurgie-chimioterapie, are în multe cazuri o evoluţie favorabilă. în general, în tratamentul tumorilor maligne, primul agent terapeutic care trebuie folosit neîntârziat - dacă este posibil - este exereza chirurgicală. Chiar în cazul unor tumori inoperabile, asocierea unor metode poate da rezultate (radiaţie, chimioterapie, hormoni). Opiaceele trebuie prescrise, numai după epuizarea altor antalgice, care nu dau obişnuinţă. Diagnosticul şi aprecierea rezultatelor sunt diferite, deoarece pot apărea remisiuni spontane, imprevizibile. întrucât radioterapia şi chimioterapia sunt mijloace terapeutice de largă folosire şi cum acestea au o evidentă acţiune toxică medulară, este obligatoriu controlul hemogramei, cel puţin o dată pe săptămână. 1.18. TEHNICI CURENTE DE PRACTICĂ MEDICALĂ Tehnicile curente de practică medicală sunt simple şi fără pericol, cu condiţia să fie cunoscute şi riguros respectate regulile elementare. Perfuzia venoasă. Unele medicamente trebuie administrate în perfuzie venoasă lentă (picătură cu picătură, 3-4 ore de exemplu), de unde şi necesitatea de a lăsa acul mai multe ore în venă. Se va avea grijă ca acul să aibă un calibru suficient, pentru a se evita coagularea în ac. După introducerea acului în venă, se racordează flaconul de perfuzie la ac printr-un tub de cauciuc. Tubul de perfuzie are intercalat un tub de sticlă, pentru a putea controla dacă scurgerea este continuă şi dacă nu trec şi bule de aer. După ce s-a verificat că perfuzia lichidului decurge fără obstacol, sora va fixa cu benzi de leucoplast pavilionul acului şi porţiunea imediat vecină a tubului de tegumentele bolnavului, pentru a împiedica deplasarea acului. Viteza de scurgere se asigură ridicând rezervorul la o înălţime de 0,5 -Im, prin fixarea unei pense pe tub. Puncţiile seroaselor. Puncţia unei seroase poate fi: - exploratoare: se puncţionează în vederea unei analize chimice şi bacteriologe (scop diagnostic); - evacuatoare: se evacuează colecţia lichidiană în scop terapeutic. După aspect colecţiile lichidiene apărute în diferite seroase pot fi: seroase, serofibrinoase (alb-gălbui), purulente, hemoragice. După origine se deosebesc: - transsudatul (origine mecanică), sărac în proteine; - exsudatul (origine inflamatorie), botat în proteine. Reacţia Rivalta, care se poate efectua şi la patul bolnavului, permite rapid aprecierea concentraţiei în proteine (fibrină) a unei colecţii lichidiene. Reacţia este pozitivă când, în urma introducerii unei picături din lichidul de cercetat într-un pahar conic, care conţine 100 ml apă acidulată cu acid acetic glacial, apare un nor alb, comparabil cu fumul de ţigară. Reacţia Rivalta permite diferenţierea exsudatului pleural, pericardic, ascitic (reacţie pozitivă) de transsudat (reacţie negativă). Puncţia pleurală sau toracenteza se face de obicei în scop diagnostic (exploratoare), dar şi în scop terapeutic (evacuatoare). Puncţia exploratoare este necesară în faţa oricărui sindrom pleuretic, deoarece precizează existenţa şi natura lichidului. Se pregăteşte bolnavul, care va fi informat asupra importanţei şi lipsei de pericol a acestei manevre, administrându-i înaintea puncţiei un sedativ. Bolnavul este aşezat în poziţie şezândă, uşor aplecat înainte, cu toracele descoperit, cu mâna de partea care urmează a fi puncţionată, ridicată şi dusă peste cap. Se puncţionează cu un ac lung de 8 - 10 cm de obicei pe linia axilară posterioară, în spaţiul intercostal VI - VIII în plină matitate, strict razant cu marginea superioară a coastei, pentru protecţia pachetului vasculonervos, care trece pe sub marginea inferioară a acestuia. Regiunea şi mâinile celui care execută puncţia, vor fi bine iodate. Se aspiră cu o seringă etanşă. Asistenta medicală trebuie să liniştească şi să pregătească pe bolnav, să-i asigure poziţia adecvată, să prezinte toate materialele necesare, să supravegheze reacţiile bolnavului şi să asigure transportul produsului prelevat. Puncţia poate fi negativă când lichidul este absent sau când acul este nepermeabil, prea scurt (nu ajunge în cavitatea pleurală) sau a pătruns într-un ţesut dur, scleros. Puncţia pozitivă confirmă prezenţa, aspectul (serofibrinos, hemoragie, purulent), natura lichidului (exsudat sau transsudat). Lichidul prelevat va fi repartizat în trei tuburi: unul perfect steril, pentru examene bacteriologice; unul conţinând un anticoagulant, pentru examenul citologic, ultimul pentru examenul chimic. Accidentele şi incidentele toracentezei sunt: - lezarea periostului sau al nervului intercostal: apare o durere vie; - lezarea vaselor intercostale: apare sânge în seringă şi o echimoză la locul puncţiei; - puncţionarea plămânului, exprimată prin apariţia în seringă a unei mici cantităţi de lichid roş-iatic, aerat, urmată de o tuse uşoară şi spute hemoptoice; - pneumotorax, prin pătrunderea aerului în cavitatea pleurală; - embolie gazoasă şi şoc pleural, datorită reactivităţii exagerate a zonelor reflexogene pleurale. Puncţia evacuatoare este indispensabilă în colecţiile lichidiene abundente. Tehnica este aceeaşi ca pentru puncţia exploratoare. Nu se evacuează mai mult de 500 ml lichid. Puncţia pericardului. De obicei se practică puncţia exploratoare. Puncţia evacuatoare nu este necesară decât în unele pericardite tuberculoase. Bolnavul va fi liniştit, administrându-i-se un sedativ, anestezie locală sau chiar morfină, după caz şi numai de către medic. Se foloseşte o seringă perfect etanşă cu un ac lung, de tipul celui utilizat pentru injecţi i.m. Locul de elecţie este spaţiul al V-lea intercostal stâng, la 3 cm de marginea stângă a sternului. Se pătrunde cu acul razant cu marginea superioară a celei de-a 6-a coaste, vizând coloana vertebrală, mergând în profunzime 5-6 cm. Puncţia trebuie să fie lentă, supraveghind pulsul bolnavului. Se pot evacua 100 - 200 - 300 ml. Asistenta medicală are acelaşi rol ca şi în tehnica precedentă (puncţia pleurală). Accidentele sunt excepţionale, dacă se iau precauţiile necesare. Dacă nu se respectă indicaţiile, pot apărea hemoragii prin atingerea vaselor mamare, infecţii pleurale, hemoragie prin rănirea cordului, moarte subită pe cale reflexă. Puncţia ascitei. Ascita este o colecţie lichidiană în cavitatea peritoneală. Puncţia poate fi exploratoare sau evacuatoare. Puncţia exploratoare permite să se precizeze aspectul şi natura lichidului. Bolnavul este aşezat în decubit lateral stâng, sedat şi după dezinfectarea pielii cu alcool iodat, se pătrunde cu acul montat la seringă, perpendicular pe piele, în fosa iliacă stângă. Se recoltează suficient lichid de ascită, pentru efectuarea analizelor bacteriologice, citologice şi chimice. Puncţia evacuatoare este indispensabilă în ascitele foarte abundente, care nu regresează sub influenţa tratamentului. Bolnavul, aşezat în decubit lateral stâng, va fi puncţionat cu un ac gros sau cu un trocar în fosa iliacă stângă, de preferinţă dimineaţa pe nemâncate. Se evacuează cantitatea de lichid dorită, într-un ritm de 1 litru la cinci minute, fără a se urmări evacuarea ascitei în totalitate, pentru a se evita decompresiunea bruscă. Când operaţia de evacuare este teminată, se retrage trocarul, se obturează orificiul cu colodiu sau cu un tampon steril bine aplicat şi menţinut cu leucoplast şi se execută un bandaj abdominal strâns, pentru a realiza un tamponament compresiv. Asistenta medicală are un rol important, ea trebuind să pregătească şi să sedeze bolnavul, să asigure golirea vezicii, să pregătească locul intervenţiei (asepsie, poziţia bolnavului etc.), să-l ajute pe medic în timpul puncţiei, să supravegheze bolnavul după puncţie (facies, puls, T.A. etc.). Eventualele accidente: înţeparea intestinului sau a unui vas din perete, scurgerea continuă a serozităţii prin orificiul de puncţie, colaps, hemoragii, ictere (de obicei accidente ale bolii de fond - ciroza hepatică), infectarea lichidului de ascită. Puncţia lichidului cefalorahidian sau rahicenteza. Lichidul cefalorahidian se extrage urmărind scopuri: diagnostice (precizarea aspectului, a tensiunii lichidului cefalorahidian, examene chimice, citologice sau introducerea unor substanţe radioopace); terapeutice (evacuarea lichidului cefalorahidian în compresiuni medulare), introducerea unor medicamente (antibiotice, sulfamide), introducerea unor substanţe analgezice sau anestezice pentru rahianestezice, prim timp pentru o encefalografîe gazoasă etc. Contraindicaţiile rahicentezei sunt: deformări ale coloanei vertebrale (cifoză, lordoză etc.), morbul Pott (pericol de difuzare a infecţiei tuberculoase în meninge), tumori cerebrale. Puncţia poate fi lombară - cel mai frecvent - sau suboccipitală. Reacţiile la tuberculină. Există trei tehnici: cutireacţia, intradermoreacţia şi percuti-reacţia. în mod obişnuit se foloseşte intradermoreacţia. Cutireacţia. între degetele mâinii stângi se întinde pielea regiunii deltoidiene, se dezinfectează şi cu un vaccinostil steril , se practică aproape de umăr o primă scarificare orizontală, lungă de aproximativ 5 mm. Aceasta va servi drept martor. Pe faţa externă a aceluiaşi braţ, 5 cm mai jos, se depune pe piele o picătură de tuberculină. Peste aceasta, se practică o a doua scarificare, cu un alt vaccinostil steril, paralelă cu prima şi lungă tot de 5 cm. Cu vaccinostilul se amestecă tuberculină cu serozitatea care apare. Se aşteaptă şi se acoperă apoi cu o mică compresă sterilă, care se îndepărtează după 24 de ore. Citirea se face în a 3-a zi (72 de ore). Răspunsul pozitiv constă în apariţia unei induraţii papuloase palpabile, care în răspunsurile intens-pozitive apare sub forma unei infiltraţii întinse (peste 10 mm), roşie la periferie!; uneori apar flictene. Intradermoreactia este cea mai utilizată reacţie la tuberculină şi constă în injectarea în grosimea dermului, a unei cantităţi dozate de tuberculină. în ţara noastră se utilizează tuberculină purificată "P.P.D. I.C.65". Se folosesc o seringă de 1 ml etanşă, cu 10 diviziuni şi ace de 1 cm, cu bizou scurt, adaptate perfect la seringă. Se injectează strict intradermic 0,1 ml în treimea mijlocie a feţei anterioare a antebraţului, dezinfectată în prealabil cu alcool. Dacă inocularea este prea profundă, poate masca o eventuală reacţie pozitivă. Dacă în momentul introducerii tuberculinei apare o bulă albă de edem, cu un diametru de aproximativ 5 mm, care persistă circa 10 minute, inocularea a fost făcută corect. După 72 de ore se citeşte reacţia, notându-se în milimetri dimensiunea diametrului, ca şi aspectul (flictenă, ulceraţie, necroză). Reacţia se consideră pozitivă dacă la locul inoculării a apărut o infiltraţie cu un diametru de minimum 9 mm. Reacţia transcutană. Se foloseşte o pomadă compusă din părţi egale de tuberculină brută şi lanolină. Se fricţionează timp de un minut cu această pomadă o suprafaţă cu un diametru de 5 cm, sub claviculă. Dacă reacţia este pozitivă, două zile mai târziu apar numeroase papule roşii, mici, uşor pruriginoase. 1.19. PRINCIPALII GERMENI PATOGENI Şl ANTIBIOTICELE Şl CHIMIOTERAPICELE CARE ACŢIONEAZĂ ASUPRA LOR Colibacilul (Escherichia coli - familia Enterobacteriaceae): bacii gram negativ, suprofit normal al intestinului gros, responsabil de infecţii urinare, colecistite, angioco-lecistite, uneori septicemii şi meningite, otite, bronhopneumonii, abcese pulmonare (rezistent la antibiotice). Antibiotice active: Colimicin (Colimycine), Polimixin B sulfat, Gentamycin, Kahamicină sulfat, Acid nalidixic, Septrin (Biseptol), Cloramfenicol, Penicilină G, Sulfatiazol, Nitrofurantoin, Ampicilina. Enterococul (Streptococcus faecalis): coc gram-pozitiv, aerob şi anaerob facultativ, sa-profit în tubul digestiv. Când devine patogen, determină: angiocolicistite, pielite, pielonefrite, septicemii şi endocardite, rebele la tratament. Antibioticele utile: Ampicilina, Penicilină, Eritromicină, Rifampicină (asociată), Streptomicină, Kanamicină sulfat, Gentamycin. Haemophilus influenzae (bacilul Pfeiffer): bacii mic, gram-negativ, aerob şi anaerob facultativ, responsabil de infecţii acute ale căilor respiratorii, pneumonii, bronşite cronice, conjunctivite acute, meningite purulente, septicemii. Antibiotice active: Ampicilina, Cloramfenicol, Eritromicină, Tetraciclină. Klebsiella pneumoniae (pneumobacilul Friedlănder): bacii gram-negativ, imobil (seamănă cu Aerobacter, care însă e mobil), aerob şi anaerob facultativ, saprofit al căilor respiratorii. Când devine patogen, poate produce pneumonii grave, amigdalite, sinuzite, otite, meningite şi septicemii, infecţii biliare şi urmare. Antibiotice active: Gentamycin, Cefalo-ridinâ, Colymicine, Polimixin B sulfat, Kanamicină, Acid nalidixic, Septrin, Streptomicină. Leptospirozele: germeni spirilari, care produc boli febrile, deseori cu manifestări hepatice (icter), renale şi meningiene. Penicilinele şi tetraciclinele sunt uneori utile. Neisseriile (N. gonorrhoeae, N. meningitidis): gen de bacterii aerobe sau anaerobe, hemolitice sau nu - coci gram-negativi. Specia denumită gonococ (N. Gonorrhoeae) produce infecţii uretrale ascendente, unoeri rebele la tratament. Ambele, dar mai ales menin-gococul (N. meningitidis) determină meningite şi mai rar septicemii. Sunt sensibile la peniciline, sulfamide, Septrin, Tetraciclină, Eritromicină. Piocianic (Pseudomonas aeruginosa): bacii gram-negativ, care poate înverzi mediul, saprofit intestinal. Devine patogen la bolnavi trataţi cu antibiotice, producând otite, infecţii puerperale, colecistite, angiocolfecistite, infecţii urinare, meningite, septicemii. Infecţiile sunt foarte grave şi rezistente. Se recomandă curăţirea repetată a regiunilor infectate cu nitrat de argint, Clorhexidin-spray etc. Antibiotice utile: Gentamycin, Polimixin B sulfat, Colimicin, Carbeniciline şi mai puţin Tetraciclină, Rifampicină, Sulfatiazol, Septrin, Acid nalidixic, Nitrofurantoin, mai ales asociate. Pneumococul (Diplococcus pneumoniae): coc gram-pozitiv, deseori saprofit al căilor respiratorii. Determină: amigdalite, conjunctivite, otite, sinuzite, pneumonie francă lobară, bronhopneumonii, septicemii, endocardite, meningite, abcese cerebrale. Antibiotice active: Penicilină, Ampicilina, Tetraciclină, Eritromicină. Pasteurella pestis este bacilul pestos. Antibiotice şi chimioterapice active: Strecpto-micină, tetracicline, sulfamide. Proteus: bacii gram-negativ, foarte răspândit în natură. Din lipsa concurenţei micro-biene (ca şi piocianicul) poate invada unele mucoase şi poate produce: otite, faringite, sinuzite, bronhopneumonii, infecţii biliare şi urinare, peritonite, septicemii, meningite. Antibiotice active: Penicilină (Proteus mirabilis), sulfamide, Septrin, Acid nalidixic, Carbeniciline, Kanamicină sulfat, Gentamycin, Ampicilina, Cloramfenicol, Tetraciclină. Stafilococul: coc gram-pozitiv. Poate fi saprofit, potenţial patogen sau patogen. Purtătorii de stafilococ, perfect sănătoşi, se pot îmbolnăvi sau pot îmbolnăvi pe cei din jur, când se schimbă receptivitatea lor. Stafilococul determină: piodermite (furuncule, hidrosadenite), amigdalite, otite, sinuzite, abcese, flegmoane, furuncule antracoide, metrite, flebite, bronhopneumonii sau pneumonii cu abcese, emfizeme, pleurezii purulente, flegmoane perinefretice, osteomielite, enterite, endocardite, pericardite, meningite, septicemii. Toate stafilocociile pot evolua acut, supraacut, lent, insidios, cu reaprinderi. Tot mai frecvent apar infecţii cu stafilococ de spital, foarte rezistent la tratament. Antibiotice active în infecţiile cu stafilococ penicilinazo-negativ: Penicilină G, Ampicilina şi Eritromicină. în infecţiile cu stafilococ penicilinazo-pozitiv: Oxacilină, Meticilină, Cloxacilină, Cefaloridină, Eritromicină, Acid fusidic, Lincomicină, Pristinamicina, Vancomicina, Rifampicină, Kanamicină sulfat, Novobiocin (Nivecin). Streptococul: coc gram-pozitiv, care determină: angine, otite, sinuzite, scarlatina, bronhopneumonii, limfangite, adenite, adenoflegmoane, erizipel, abcese şi flegmoane, artrite, meningite, septicemii, R.A.A. (streptococul (3-hemolitic. Antibiotice active în infecţiile cu streptococ (3-hemolitic: Penicilina G, Ampicilina, Cefaloridină, Eritromicină. în infecţiile cu Str. viridans: Ampicilina, Penicilină G, Eritromicină, Streptomicină, Kanamicină sulfat. Principalele microorganisme patogene (Clasificare utilă în practica antibioticoterapiei) (după M. Angelescu) /. Virusuri Determină numeroase boli virale Rezistente la antibiotice şi la chimioterapicele antibacteriene II. Chlamidii (pararickettsii, bedsonia, miygawanella) Determină ornitoza. psittacoza, trahomul, limfogranulomatoza veneriană Sensibile la antibiotice cu spectru larg şi la sulfamide ///. Rickettsii Determină rickettsiozele exantematice, febra "Q" şi alte rickettsioze Sensibile la antibiotice cu spectru larg Tabelul V Rezistente la antibioticele şi la chimioterapicele antibacteriene; influenţate diferenţiat de chimioterapice anti-protozoare. VIII. Metazoare (Viermi) Neinfluenţate de antibioticele şi de chimioterapicele antibacteriene Necesită chimioterapie specifică (vermifuge) diferenţiată. 1.20. NOŢIUNI GENERALE DE TRATAMENT ANTIINFECŢIOS Prevenirea (profilaxia) şi vindecarea bolilor reprezintă raţiunea practicii medicale, în atenţia căreia trebuie să stea cu deosebire, primul factor al aceste enunţări. Problema este complexă şi dificilă, deoarece modificările mediului, utilizarea abuzivă a substanţelor antimicrobiene, introducerea unor noi medicamente în terapeutică, creşterea numerică a populaţiei şi suprasolicitările variate, reprezintă factori care conduc la apariţia unei noi patologii infecţioase. Astfel frecvenţa unor boli infecţioase specifice a scăzut, dar numărul total de infecţii a crescut. La aceasta au contribuit unele practici spitaliceşti, efectuate uneori abuziv (sondaje, cateterisme, intubaţii, transfuzii, epurări extrarenale), unele tratamente (corticotrapia, imunosupresivele, antibioterapia), ca şi igiena defectuoasă din unele spitale, inclusiv a unor săli de operaţie şi servicii de terapie intensivă. Uneori, bolnavii se pot infecta cu proprii lor germeni. S-a schimbat chiar caracterul bolilor, aspectul lor clinic, boli grave transformându-se în boli benigne, boli acute în boli cu evoluţie subacută. Sunt preponderente infecţiile mascate, latente, chiar cronice. Patologia actuală -pe lângă bolile degenerative, tumorale şi traumatisme - este dominată de o nouă patologie infecţioasă. De aceea, evaluarea corectă a stării bolnavilor, folosirea raţională a mijloacelor terapeutice, au devenit o necesitate. Riscul evoluţiei spontane şi al terapiei instituite, trebuie cântărit la fiecare caz. în acest sens dăm câteva exemple: administrarea de rutină a asocierii penicilină-streptomicină în pneumopatii, a vitaminei BI2 în anemii, a antibioticelor în stările febrile, poate întârzia momentul depistării ueni tuberculoze pulmonare, a unei anemii pernicioase, a unei endocardite lente. Adeseori, în boli uşoare, expectativa este preferabilă, după cum tratamentul simptomatic este indicat în bolile cu suferinţe subiective. Tratamentul antiinfecţios cu antibiotice sau chimioterapice este recomandabil numai în bolile în care a fost identificat agentul patogen sensibil la acestea, ceea ce presupune precizarea cel puţin a diagnosticului de afecţiune, dacă cel etiologic nu este posibil. Trebuie combătută cu orice preţ utilizarea abuzivă a antibioticelor, deoarece există şi alte mijloace terapeutice care, chiar singure, pot vindeca boala, fără riscurile antibioterapiei. Astfel, repausul, uneori fără alte tratamente, poate asigura vindecarea (în pat, nu pe pat). Asanarea şi drenarea focarelor infecţioase accesibile (abcese, furuncule, flegmoane, empieme etc.), constituie o altă terapeutică indispensabilă. (Bisturiul este cel mai eficace antibiotic.) Aceste manopere trebuie făcute cu respectarea strictă a regulilor de asepsie. Mijloacele terapeutice simptomatice şi patogenice (antitermice, antiinflamatorii, antialer-gice, antiseptice, sedative, tonicardiace, vasoconstrictoare sau vasodilatatoare, bronhodila-tatoare, expectorante, hemostatice, anticoagulante etc.) îşi păstrează întreaga importanţă. O terapeutică cu două tăişuri este corticoterapia; utilizată abuxiv, poate compromite bunele rezultate, soldându-se cu accidente: hemoragii, ulceraţii, perforaţii digestive, pancreatite acute, infecţii, mascarea semnelor clinice ale unor boli prin efecte, antiinfia-mator, antitermic şi antitalergic. Corticoterapia este contraindicată în ulcerul gastric şi duodenal, în insuficienţa renală şi cardiacă, în hipertensiunea arterială şi diabet, în infecţiile acute bacteriene, micotice, parazitare şi virotice, în infecţiile latente, pe care le poate reactiva. Este indicată în insuficienţa suprarenală, stări hiperalergice (boli cu substrat imunologic, prin autoanticorpi, de colagen), colapsul circulator, boli hiperergice (serozite tuberculoase, reumatismul articular acut), boli imunologice. Măsuri de precauţie indispensabile în corticoterapie: tratament antiacid de protecţie gastrică, tratament antiin-fecţios de protecţie în infecţiile concomitente cunoscute - dar nu faţă de o suprainfecţie -administrarea eventuală de testosteron, clorură de potasiu, dietă hiposodată. 1.20.1. TRATAMENTUL PRINCIPALELOR INFECŢII Infecţii locale colectate (abcese, flegmoane, empieme). înainte de colectare se recomandă comprese umede, antalgice, antiinflamatorii minore (nu Fenilbutazonă şi corti-coizi!). Antibioticele sunt uneori inutile, chiar periculoase, deoarece, sub o aparentă vindecare, infecţia persistă. Agentul patogen trebuie izolat din focarul septic - uneori din sânge (hemocultură) alteori din urină (urocultură). în unele cazuri localizarea infecţiei sugerează germenul: abcesele dentare - Str. viridans, stafilococi anaerobi; limfangitele -streptococ P-hemolitic; abcesul de prostată - colibacil, gonococ, enterococ, proteu, pio-l cianic. în infecţiile colectate, evacuarea şi drenarea puroiului sunt obligatorii. în infecţiile dentare, alături de tratamentul local, se administrează antibiotice active asupra germenilor I de supuraţie şi anaerobi (peniciline, Oxacilină, Ampicilina, Eritromicină), Cefaloridină. în infecţiile streptococice penicilina este antibioticul de elecţie, în cele stafilocice este] necesară antibiograma. Infecţiile genitale (anexite, metrite, perimetrite, pelviperitonite, infecţii puerperale)! sunt provocate de streptococ, stafilococ - adesea de spital -, colibacil, enterococ, bacterii anaerobe, proteu, piocianic etc. Alegerea antibioticului trebuie făcută în funcţie de; germen (dacă poate fi izolat). Avortul incomplet, chiar dacă nu se ivesc semnele infecţiei,1 trebuie tratat ca un avort septic. Infecţiile puerperale sunt frecvent provocate de stafilococi rezistenţi la antibiotice, antiaerobi, bacili gram-negativi. Simptomatologia este ştej rsă, uneori ignorată de bolnavă, debutul fiind prin septicemie. De aceea, în stările septice la femei este obligatoriu şi examenul genital. în infecţiile cu stafilococ de spital (rezistent) sunt indicate doze mari de Meticilină sau Oxacilină în asociere cu Penicilină, Strep tomicină, Kanamicină sulfat sau Gentamycin. Infecţia_uzincim (I.U.) este astăzi una dintre cele mai frecvente. Cauzele sunt nume roase, dar la femei în principal domină cistita cronică, la bărbaţi prostatita cronică şi, 1 ambele sexe, litiaza urinară, mai ales litiaza infectată cvrproteus. Diagnosticul este clink dar mai ales bacteriologic, leucocituria peste 5 000 de elemente/mm/min. (proba Addis Hamburger) şi bacteriuria peste 100 000/ml (proba Kass) certificând infecţia urinară. I cazul identificării unor germeni patogeni, antibiograma este obligatorie. Se prescriu aut biotice care, se elimină în formă activă prin urină, fiind excluse deci Cloramfemicok Novobiocinul (Nivecin) etc. Se ţine seama şi de pH. La un pH acid sunt active penic linele naturale şi semisintetice, Acidul nalidixic (Negram) şi Nitrofurantoina; pH-alcalin sporeşte eficacitatea Kanamicinei sulfat şi a Gentamycinei. Eritromicină es activă la pH cu o valoare ce depăşeşte cifra 8. în infecţia urinară acută domină B. ca Proteus, enterococul, rar stafilococul; în cea cronică, Proteus, Klebsiella, piocianicul. ( măsuri generale se recomandă: consumarea frecventă şi din abundenţă a lichidei golirea completă a vezicii după fiecare micţiune, igienă perineală strictă, tratarea vul\ vaginiteîor (în cazul femeilor), a constipaţiei şi cauzelor favorizante (diabet etc). în formele grave se administrează antibiotice majore: Ampicilina, Cefalexină, Geţi mycin, Colistină, Kanamicină sulfat. în formele mai puţin grave: sulfamide [Neoxaz, Sulfizoxazol, Sulfametin, Nitrofurantoin, acid mandelic, Cicloserină, Urovalidon, Sep-trin, Acid nalidixic (Negram)]. Se recomandă asocierile sinergice: Ampicilina + Kana-micină sulfat, Ampicilina + Gentamycin, combinaţii de sulfamide sau Septrin. Se prescriu penicilinele şi sulfamidele la alergici; streptomicina, Kanamicina sulfat, Gentamycinul, sulfamidele, Septrinul, Nitrofurantoinul - la gravide. în insuficienţa renală antibioticele se pot acumula, crescându-şi toxicitatea. Este necesară evaluarea insuficienţei renale prin clearance-ul la creatinină. Se preferă antibiotice netoxice: Oxacilină, Cefalotină, Rifampieină. Fiecare germen are o sensibilitate caracteristică, faţă de anumite antibiotice. Astfel, enterococul este sensibil la Ampicilina şi la asociere Penicilină-Streptomicină; Proteus-ul la Ampicilina, Septrin, Klebsiella - la Gentamycin sau Colistină; piocianicul - la Gentamycin, Colimicin, Carbenicilină. în pielonefrita acută se începe tratamentul cu Kanamicina sulfat (6 zile, 1 g/zi), urmată de Ampicilina (14 zile, 1,5 - 2 g/zi) şi în continuare, cu acid mandelic, Nitrofurantoin, Sulfametin, Neoxazol (Sulfizol), după caz. Pentru a nu pierde momentul intervenţiei, în puseul acut sever se fac toate examenele, se hidratează abundent bolnavul, se impune repausul la pat şi se administrează Sulfametin sau Septrin. Dacă infecţia persistă, după 48 de ore se administrează antibioticul eficace stabilit de antibiogramă, acidifiindu-se urina. Tratamentul de durată poate fi continuu timp de 1 - 3 luni [Nitrofurantoin, 50 - 100 mg/zi; Acid nalidixic (Negram), 0,5 - 1 g/zi; sulfamide, 0,5 - 1 g/zi sau discontinuu (10 - 20 de zile pe lună), alternând 1-2 produse şi acidifiind urina cu Metenamin, Hexamin) sau acid mandelic. Totuşi, de multe ori, antibioticele nu pot înlocui unele chimioterapice: Acid nalidixic (Negram) Nitrofurantoin, sulfamide, Septrin. Infecţii digestive (gastrite acute, gastroenterite, colite, enterocolite, diaree acută, dizenterie). In majoritatea infecţiilor digestive, cu ecepţia celor specifice, sunt suficiente regimul alimentar, rehidratarea orală sau intravenoasă, terapia simptomatică asociată cu antiseptice intestinale: Saprosan, Mexaform, Intestopan. De regulă antibioticele nu sunt necesare. Cauzele sunt numeroase: excese alimentare, cauze alergice, diskinezii, tulburări secretorii, intoleranţă alimentară, infecţii sau toxiinfecţii alimentare (salmonele, stafi-lococi, streptococi, proteu, piocianic, coli, anaerobi, enterococ etc.). Când sunt necesare antibioticele, se recomandă acelea care concentrează în lumenul intestinal: Streptomicina, Neomicină,Colistină, Polimixin B sulfat, sulfamide insolubile (Ftalisulfatiazol, Sala-zopirină). în enteritele stafilococice (comune, dar grave), care apar după tratamente mai îndelungate în antibiotice (scaune apoase, frecvente, de tip holeriform, fenomene toxice, colaps uneori) se administrează Oxacilină, Meticilină, Cloxacilină, Eritromicină, Rifampieină, Kanamicina sulfat. în aceste cazuri măsurile importante constau în sterilizarea purtătorilor sănătoşi şi evitarea abuzului de antibiotice. în formele clinice grave se aplică metoda triplei asocieri în doze mari: Penicilină, Meticilină, Kanamicina sulfat. în dizenteria bacilară, pe lângă repaus, regim şi tratament simptomatic, este necesară administrarea unor antibiotice sau chimioterapice pe perioade scurte: Tetraciclină 2 g - 3-4 zile; Cloramfenicol 2 g/zi (rezervat numai cazurilor de excepţie); de asemenea sunt recomandate antiseptice intestinale (cu acelaşi procent de bune rezultate): Saprosan sau Intestopan - 12 tablete în prima zi şi 8 în următoarele 2-3 zile; Mexaform în doze pe jumătate; în formele rebele, asocierea de Streptomicina sau Neomicină cu Tetraciclină şi o suifamidă. Abuzul de antibiotice poate provoca şi enterite cu Candida albicans. în febra tifoidă sunt eficiente Cloramfenicolul, Ampicilina sau Septrinul. în holeră se recomandă, în principal, reechilibrarea masivă hidroelectrolitică şi secundar, administrarea de Tetraciclină, Cloramfenicol, Septrin. în dizenteria amibiană se administrează derivaţi de chinoleină (Mexaform, Vioform), Metronidazol, Tetraciclină. Nu întotdeauna este posibilă antibiograma. în aceste cazuri raţionamentul clinic este decisiv. Astfel, în faţa unui bolnav care a mâncat în ajun prăjituri cu cremă şi care prezintă colici abdominale, vărsături, scaune lichide abundente, verzui, putem bănui o salmoneloză sau o stafilococie, Alături de regim şi rehidratate, sunt utile antisepticele intestinale. La un bolnav cu scaune lichide, cu stare generală bună şi afebril, se recomandă regim, repaus, tratament simptomatic, eventual antiseptice intestinale. în concluzie, abuzul de antibiotice trebuie proscris, acestea fiind rezervate numai cazurilor total justificate. Infecţii acute ale căilor respiratorii. Majoritatea acestora sunt de origine virală, deci antibioticele sunt inutile, chiar dăunătoare, administrarea acestora favorizând selecţionarea unor germeni rezistenţi combaterea suprainfecţiei bacteriene cu Tetraciclină, Ampicilina, Septrin nu este necesară, decât în situaţii cu totul deosebite. Infecţiile micotice (candidozele) apar la bolnavii taraţi şi la cei trataţi cu antibiotice cu spectruTarg şi Beneficiază de spălaturi cu soluţii slabe de bicarbonat, aplicaţii locale de Stamicin (drajeurile nu pot fi active decât în candidoza intestinală), de derivaţi de oxichinoleină (Saprosan, Intestopan) sau atingeri locale cu Amfotericină B. Infecţia cărbunoasă (antraxul): tratamentul de elecţie este cel cu Penicilină (1 600 000 - 3 000 000 u.i); serul anticărbunos este inutil şi depăşit. Infecţia gonococică răspunde la tratamentul cu Penicilină, Eritromicină, Rifampicină, Streptomicma sau Tetraciclină. în gonocociile acute se aplică unoeri, tratamentul de şoc ultrascurt: bolnavul ingerează în faţa medicului, în câteva minute, 1 g Tetraciclină sau 1 -2 g Rifampicină, sau 1,5 - 2 g Eritromicină. Penicilina poate masca, uneori, o eventuală infecţie luetică concomitentă. Actinomicoza beneficiază de intervenţia chirurgicală şi de terapia cu antifungice, Penicilină sau Septrin. A ngineşi_ amigdajil&j? ără a fi obligatoriu, anginele roşii (eritematoase) sunt virotice, iar celelîîbei(pultacee), bacteriene. Bacteriile incriminate cel mai frecvent sunt: streptococul, stafilococul, pneumococul, bacili gram-negativi, anaerobii etc. In anginele virotice nu se recomandă antibiotice. în cele micotice se administrează Nistatin (Stamicin), în pulbere fină sau suspensii, care se menţin un timp în gură. în anginele bolilor de sânge (agranulocitoză, leucoze) cu suprainfecţie bacteriană sunt obligatorii antibioticele (Penicilină etc., dar nu Cloramfenicol sau sulfamide). In angina difterică, alături de tratamentul specific, se administrează Eritromicină, Ampicilina, Cefaloridină sau Tetraciclină, în angina fuzospirilară se recomandă Penicilina V (tabletele se sug, fără a le sfărâma sau zdrobi) sau Penicilina G i.m. în angina streptococică penicilina constituie tratamentul de elecţie (Penicilina G - 1 000 000 u.i./zi în doze egale la 3 - 4 ore, timp de 10 - 12 zile). Angina streptococică poate fi punctul de plecare al nefritei în focar, glomerulonefritei acute, reumatismul articular acut. De aceea, profilaxia infecţiilor strecptococice este obligatorie şi se face tot cu penicilină: Benzatin-penicilină. - Pneumonii. Bronşitele cronice se complică în timp cu emfizem pulmonar, cord pulmonar cronic şi astm bronşic. De aceea tratamentul infecţiei trebuie corect instituit cu tetracicline, Ampicilina sau Septrin. Limitarea la tratamentul pe timp îndelungat, cu antibiotice şi antibioterapice trebuie evitată. în bronhopneumonii germenii obişnuiţi sunt: streptococul, pneumococul, stafilococul de spital, enterococul, coli-bacilul, hemofilul, proteul, piocianicul, klebsiellele. în funţie de antibiograma (este dificilă izolarea germenului din spută), se instituie tratamentul cu Penicilină, Ampicilina, Septrin etc. Nu se recomandă tratamentul de rutină cu Streptomicină sau Rifampicină, deoarece acestea pot masca o infecţie tuberculoasă. Tratamentul pneumoniilor este similar. Dacă nu se poate stabili diagnosticul etiologic, se instituie tratamentul cu Tetraciclină. Ampicilina, Penicilină sau Septrin; în celelalte situaţii, tratamentul trebuie să ţină seama de germenul căruia i se adresează. Pentru pneumococ şi streptococ se recurge la Penicilină G: 2 - 6 milioane u.i./zi, administrate la 4 - 6 ore, timp de 4 - 8 zile; la Eritro-micină, în caz de alergie la Penicilină: 2 - 3 g repartizate în 4 prize, timp de 4 - 8 zile (sunt indicate aceleaşi doze în cazul Tetraciclinei); se mai recurge la Septrin: 4 comprimate/zi, timp de 4 - 8 zile; de asemenea, la Sulfametin în cazul depistării unui Haemo-philul (hemofil, cum s-a transcris fonetic mai sus); Ampicilina oral 2 - 4 g timp de 8 - 10 zile, Tetraciclină, Cloramfenicol, Eritromicină; pentru Klebsiella - Streptomicină sau Kanamicină sulfat 1 g/zi, Gentamycin 150 mg/zi, timp de 10 - 12 zile, în cazul stafiloco-cului - doze maxime de Penicilină, Eritromicină, Meticilină, Oxacilină, Cefaloridină, administrate timp de 10 - 30 de zile; bacililor gram-negativi le sunt destinate Ampicilina, Cefalosporina, Streptomicină, Kanamicină sulfat, Gentamycinul, Polimixina, Septrinul, Sulfizoxazolul administrate pe o perioadă de 8 - 30 de zile; pentru micoplasme -Eritromicină, Tetraciclină, în cazul febrei "Q" - tetracicline sau Cloramfenicol; în ornitoză-psitacoză - Tetraciclină, Streptomicină, Septrin. Examenul radiologie precizează adeseori etiologia (tuberculoză pulmonară, pneumonie pneumococică, stafilococică, febră "Q", pneumopatia atipică primară, ornitoză, adenoviroză pulmonară); examenul sputei permite identificarea unei tuberculoze sau a unui neoplasm. Pneumoniile repetate, mai ales la nivelul aceluiaşi segment, evocă un neoplasm, cele cu exsudat - o pneumonie bacteriană, iar cele interstiţiale - o pneumonie nebacteriană (virotică, cu rickettsii sau cu micoplasme). Există şi forme mixte. în pneumoniile acute în care etiologia nu se poate stabili, se poate începe tratamentul cu tetracicline, active faţă de majoritatea germenilor. Bruceloza acută benefeciază de un tratament asociat: Tetraciclină (2-3 g/zi) + Streptomicină (2 g/zi timp de 7 zile, apoi 1 g timp de 10 - 20 de zile); la această asociere se poate adăuga eventual şi Septrin (4 g/zi). Colecistitele reclamă, după caz, tratament chirurgical şi medical antispastic şi antiin-fecţios. Germenii cel mai frecvent întâlniţi sunt colibacilul, enterococul, klebsiellele, salmonelele, stafilococul, streptococul, piocianicul, iar antibioticele indicate: Ampicilina, Penicilina, Eritromicină, Novobiocina, Tetraciclină, Rifampicina. Administrarea prin intermediul sondei, direct în duoden, nu este superioară celei orale. Endocarditele bacteriene: Tratamentul antibiotic este decisiv, cu condiţia să fie instituit precoce şi adaptat la sensibilitatea germenului. Deoarece boala este gravă şi diagnosticul precizat de obicei tardiv, în toate valvulopatiile congenitale sau reumatismele însoţite de stare subfebrilă se vor face 4-6 hemoculturi în primele 24 - 48 de ore, pe medii diferite. Se asociază Penicilina (4-8 milioane u.i./zi) cu 1 - 2 g Streptomicină (4 prize), 1 g Kanamicină sulfat sau 200 g Gentamycin. Calea de administrare este perfuzia i.v., continuă sau mixtă (2-3 perfuzii i.v., 3 injecţii i.m. şi 3 - 4 administrări orale/zi). Durata: minimum 6 săptămâni. In caz de alergie la peniciline, se poate încerca desensibilizarea prudentă, acoperire cu corticoizi. Endocarditele cu streptococ (3-hemolitic necesită un tratament mai scurt, cele cu Str. viridans, unul mai prelungit. Formele cu enterococ sunt mai grave (necesită asocieri de Ampicilina sau Penicilină cu Gentamycin, Kanamicină sulfat sau Streptomicină). Formele cu stafilococ penicilazo-pozitiv sunt mai grave ca cele penicilazo-negative şi beneficiază de Oxacilină (6-8 g/24 de ore), Meticilină (8-l6 g/24 de ore), Cefalosporina (4-6 g/24 de ore), Fuccidină, Vancomicină sau Rifampicina. Formele cu piocianic sunt foarte rezistente la tratament. Erizipelul răspunde bine la sulfamide şi în special la Penicilină. în febra recurentă, se administrează Penicilina. Gripa nu beneficiază de antibiotice şi nici de Polidin, acestea putând fi chiar dăunătoare. Profilactic, se poate utiliza vaccinul antigripal sau Adamantina. Lambliaza, se tratează cu Metronidazol (Flagyl) (500 - 1 000 mg/24 de ore) Lepra se tratează cu sulfone, Septrin, Fanasil, Streptomicină sau Kanamicină sulfat. Limfogranulomatoza inghinală benignă se tratează cu sulfamide sau cu tetracicline. Meningitele sunt boli grave produse de virusuri, fungi, leptospire, spirochete, bacterii şi protozoare. Bacteriile frecvent incriminate sunt: meningococul, streptococul, stafilococul, enterococul, hemofilul (Haemophilus), colibacilul, salmonelele, proteul, piocianicul, bacilul Koch. Tratamentul este complex: sedative, rehidratare, combaterea şocului şi antibiotice. Dată fiind gravitatea bolii, se instituie la început un tratament prezumptiv, continuându-se chiar de a doua zi, pe baza examenelor de laborator. în meningitele cu meningococ, streptococ sau ^onococ se administrează timp de 5 - 10 zile Penicilină, Ampicilina sau Septrin. în formele cu pneumococ sau enterococ - Penicilină sau Ampicilina în asociere cu Septrin şi Streptomicină sau Kanamicină sulfat; hemofilul răspunde la Ampicilina asociată cu Streptomicină sau Kanamicină sulfat; meningitele cu colibacil se tratează cu Ampicilina + Streptomicină (Kanamicină sulfat sau Gentamycin); cele cu piocianic - cu asocierea de Polimixină (Colistin), Gentamycin sau carbenicilină + Kanamicină sulfat; formele stafilococice răspund la asocierea Penicilină + Oxacilină (sau Meticilină) + Kanamicină sulfat. Tratamentul durează 2-4 săptămâni. Corticoterapia nu este indicată întotdeauna. Ornitoza - boală asemănătoare psittacozei, cu tablou clinic gripal sau pneumonie - se tratează cu Tetraciclină sau Eritromicină. Otitele, mastoiditele şi sinuzitele sunt provocate de streptococ, pneumococ, stafilococ, hemofil, colibacil, proteu sau piocianic şi răspund la tratamentul cu Penicilină, Ampicilina şi, mai rar, la Streptomicină sau Kanamicină sulfat (sunt ototoxice). Reumatismul articular acut - boală infecto-alergică, provocată de streptococul (3-hemolitic - se tratează cu Acid acetilsalicilic sau Aminofenazonă, corticoizi şi Penicilină. Tratamentul profilactic se face cu Moldamin. Rickettsiozele sunt boli provocate de diferite tipuri de rickettsii. R. prowazekii produce tifosul exantematic, R. quintana "febra de 5 zile", iar 7?. burnetii febra "Q". Se tratează cu 2 - 3 g/zi. Tetraciclină şi, mai rar, Cloramfenicol. Deoarece unele tipuri de rickettsii persistă latent în organism (R. quintana şi R. burnetii), se recomandă tratamentul profilactic cu Tetraciclină. Salmonelozele sunt boli cu simptomatologie digestivă, cele mai cunoscute fiind febra tifoidă şi febrele tifoparatifice. Tratamentul constă în repaus, regim, reechilibrare, hidroe-lectrolitică şi antibiotice (Cloramfenicol reprezintă tratamentul de elecţie, Ampicilina, Septrin). Scarlatina: tratamentul antimicrobian constă, ca şi în cazul R.A.A. şi al glome-rulonefritelor, în administrarea de penicilină. Septicemiile sunt infecţii generale grave, provocate de numeroşi germeni: streptococ, stafilococ, enterococ, colibacil, piocianic, klebsiele, proteu etc. în cazul acestor grave infecţii, se au în vedere asanarea porţii de intrare în organism a infecţiei (cutanată, dentară, amigdaliană, genitală, digestivă, traumatică), a focarelor septice şi tratamentul antin-fecţios. Sunt necesare hemoculturi şi uroculturi repetate. Dacă germenul nu este identificat, se instituie un tratament masiv prelungit (15-20 de zile), într-o triplă asociere: Penicilină G (sau Ampicilina) + Meticilină (sau Oxacilină) + Kanamicină sulfat (sau Gentamycin). Trebuie avut în vedere însă faptul că neoplasmele şi bolile de sistem pot sugera sau se pot complica cu o septicemie. Utilizarea corticoterapiei este contraindicată. Stafilocociile reprezintă un grup de boli variate (piodermite, amigdalite, otite, mas-toidite, abcese, flegmoane, metrite, flebite, infecţii pulmonare, pleurezii purulente, osteomielite, enterite, endocardite, meningite, septicemii) provocate de diferite tipuri de stafi-lococ. în ultimul timp a crescut frecvenţa stafilococilor de spital, rezistenţi la antibiotice. Pentru combaterea lor, sunt necesare sterilizarea purtătorilor sănătoşi (Neomicină, Bacitracină) şi evitarea abuzului de antibiotice. în cazurile grave este utilă tripla asociere: Penicilină G + Meticilină (sau Oxacilină) + Kanamicină sulfat. în infecţiile cu stafilococ penicilazo-negativ sunt indicate Penicilina G, Ampicilina sau Eritromicina, iar în cele penicilazo-pozitive (mai severe) - Oxacilină, Meticilină, Cloxacilina, Cefaloridina, Eritromicina, Acidul fuccidic, Vancomicina, Novobiocina, Rifampicina sau Kanamicină sulfat. Infecţiile stafilococice tratate timp îndelungat cu antibiotice, se pot solda cu suprainfecţii cu selectarea unor germeni rezistenţi. Streptocociile cele mai obişnuite sunt: anginele, otitele, sinuzitele, scarlatina, nefritele, R.A.A., bronhopneumoniile, limfangitele, abcesele şi flegmoanele, endocarditele, meningitele, septicemiile. Infecţiile cu streptococ (3-hemolitic răspund la Penicilină G, Ampicilina, Cefaloridina, Eritromicina, iar cele cu Str. viridans - la Ampicilina, Penicilină G, Eritromicina, Streptomicină, Kanamicină sulfat. Tetanosul reclamă tratamentul cu Diazepam (Valium) 5 mg/kilocorp (i.v., i.m. sau oral), antitoxină tetanică (100 - 200 000 u.) şi eventual, Penicilină. Toxoplasmoza - boala provocată de un protozoar - se tratează cu Daraprim în asociere cu Sulfametin sau Septrin. Trahomul beneficiază de tratamentul cu tetracicline, sulfamide şi peniciline. Tricomoniaza - boală provocată de un protozoar - răspunde la tratamentul cu Metro-nidazol (Flagyl), administrat oral (în doze de 500 - 700 mg), timp de 15 - 20 de zile. Tuşea convulsivă - afecţiune provocată de Haemophilus pertussis - necesită tratamentul cu tetracicline, Cloramfenicol şi Eritromicina. Vaccina corneanâ se tratează cu idoxuridină, iar variola - cu Marboran. Tabelul VI Alegerea antibioticelor în funcţie de agentul patogen (indicaţii provizorii până Ia obţinerea antibiogramei) (după M. Angelescu) Agent patogen Antibiotic de elecţie sau de primă alegere Alternative Antibiogramă Coci gram pozitivi Streptococ b-hemolitic (grupa A) (scarlatina, angine, septicemii etc.). Penicilină G (infecţii medii şi severe). Penicilină V (infecţii uşoare) Benzatinpenicilină G (profilaxie) Eritromicina (sau altă macrolidă) Lincomicină Clindamicină Nu este necesară (toate tulpinile sunt sensibile la antibioticele menţionate) Streptococ viridans (endocardită subacută) Penicilină G + Kanamicină sulfat (sau Streptomicină) Ampicilina + Kanamicină sulfat Cefalotină Obligatorie în endocardită * Se va administra unul dintre antibioticele sau chimioterapicele enumerate (monoterapie); când sunt recomandate asocierile, acestea sunt indicate prin semnul + între dou\a antibiotice (de ex., Cloramfenicol + Streptomicină). Agent patogen Antibiotic de elecţie Alternative Antibiogramă sau de primă alegere Enterococ Ampicilina (infecţii Etritromicină Obligatorie (endocardită subacută, biliare şi urinare) Cefalotină infecţii biliare şi Ampicilina + Penicilină + urinare) Gentamycin Streptomicină (endocardite) (sau un amino- glicozid) (endo- cardite) Pneumococ Penicilină G Ampicilina Nu este necesară (pneumonie, menin- Eritromicină (toate tulpinile sunt gită purulentă etc.). Lincomicină sensibile la Penici- lină G) Stafilococ auriu Penicilină G Eritromicină (sau Obligatorie, pentru nesecretor de (monoterapie în altă macrolidă) depistarea penici- penidlinază infecţii medii) Cefalotînă linorezistenţ-ei (75% Penicilină G + (sau altă cefa- tulpini "de spital", Gentamycin (sau losporină) dintre care 5-l5% Kanamicină sulfat) Lincomicină rezistenţi şi la (infecţii severe) Clindamicină peniciline Pristinamicină semisintetice anti- Novobiocină penicilinazice) Kanamicină sulfat Vancomicină Stafilococ auriu Oxacilină Meticilină Eritromicină (sau Obligatorie secretor de penicilină Cloxacilină altă macrolidă) Eritromicină Cefalotină (sau (monoterapie în altă cefalosporină) infecţii medii sau Lincomicină uşoare) Oxacilină + Clindamicină Gentamycin (infecţii Pristinamicină severe) Novobiocină Kanamicină sulfat Vancomicină Coci gram-negativi Penicilina G Ampicilina Utilă, pentru depis- Meningococ (meningită cerebrospinală epidemică) Sulfamide difuzibile în L.C.R. tarea rezistenţei la sulfamide Gonococ (uretrită Penicilină G Ampicilina Utilă, în gonoreea gonococică) Eritromicină (sau cronică (tulpini altă macrolidă) rezistente la peni- Cefalotină cilină?; forme L?) Lincomicină Pristinamicină Rifampicină Kanamicină sulfat Tetraciclină Cotrimoxazol (Septrin) Agent patogen Antibiotic de elecţie sau de primă alegere Alternative Antibiogramă Bacilii gram-pozitivi Bacii cărbunos (cărbune cutanat, digestiv etc). Penicilină G (+ ser anticârbunos, în forme grave) Eritromicină Tetraciclină Nu este necesară Bacii difteric (angină difterică) Penicilină G (+ ser antidifteric) Eritromicină Ampicilina Nu este necesară Clostridii anaerobe (gangrena gazoasă, septicemii) Penicilină G (+ ser antigangrenos) Eritromicină Nu este necesară Bacii tetanic (tetanos) Penicilină G (+ ser antitetanic sau imunoglobuline specifice) Eritromicină Tetraciclină Nu este necesară Listeria (listeriaza) Ampicilina Penicilină G Tetraciclină Utilă în endocardită Bacili gram-negativi; Bacii tifle (febră tifoidă) Bacili paratifici (paratifoide) Cloramfenicol Ampicilina + Cotrimoxazol (Septrin) Obligatorie, pentru sterilizarea purtătorilor. Utilă pentru depistarea rezistenţei la Cloramfenicol Salmonela cholerae suiş (septicemii) Ampicilina + Cotrimoxazol (Septrin) Cloramfenicol Obligatorie ■ Alte salmonele (toxiinfecţii alimentare etc.) Cloramfenicol Cotrimoxazol (Septrin) Ampicilina Obligatorie în septicemii şi la purtători Bacili dizenteriei (dizenteria bacteriană) Tetraciclină Furazolidonă Aminoglcozide şi polipeptide orale (Neomycin, Ka-namicină sulfat, Colistină, Poli-mixin B sulfat) Ampicilina Cloramfenicol Cotrimoxazol (Septrin) "Dezinfectante" intestinale (Mexaform) Obligatorie în dizenteria cronică şi la purtători. Peste 75% dintre tulpini sunt rezistente la sulfamide Colibacil a) Infecţii urinare Cotrimoxazol (Septrin) Acid nalidixic Nitrofurantoin Sulfamide "urinare" (Neoxazol, Sulfa-metin etc.) Tetraciclină Ampicilina Cefalexină (sau altă cefalosporină) Obligatorie (germenii de spital cu sensibilitate variabilă) Agent patogen Antibiotic de elecţie Alternative Antibiogramă sau de primă alegere h) Infecţii biliare Ampicilina Tetraciclină Cefaloxină (sau altă cefalosporină) c) Infecţii entcrale Forme orale de: Cloramfenicol (sugar şi copil mic) Colistină Polimixin B Ampicilina sulfat Neomicină Furazolidon Kanamicină sulfat d) Septicemii Gentamycin + Forme injectabile Cotrimoxazol de: Colistină (Scptrin) Ampicilina Gentamycin + Rolitetraciclină Cefalotină (Rcverin, (sau altă cefalosporină Solvacilin etc.) parenterală) Klebsiella- Gentamycin Colistină Cloramfenicol + Obligatorie Enterobacter-Serratia Kanamicină sulfat Streptomicină (germeni de spital) (infecţii urinare, (la toate, eventual + Cefalotină septicemii etc). Cloramfenicol Cotrimoxazol (Septrin) Acid nalidixie Proteus: Gentamycin Cloramfenicol + Obligatorie - mirabilis Kanamicină sulfat Streptomicină (germeni de spital) - vulgaris Colistină Ampicilina (infecţii urinare) Cotrimoxazol (Septrin) Acid nalidixie Pi ne ian ic Polimixin B sulfat Carbenicilină Obligatorie (infecţii urinare, Colistină Nitrofurantoin (germeni de spital) septicemii etc.) Gentamycin Haemophilus Ampicilina Cefalotină Nu este necesară influenzae şi H. Eritromicină parainfluenzae Tetraciclină (pneumonie, Cloramfenicol meningită etc.) Cotrimoxazol (Scptrin) Haemophilus pertussis Eritromicină Ampicilina Nu este nedesară (tuse convulsivă) Spiramicină Tetraciclină Brucelc Tetraciclină + Nu este necesară B. Melitensis Streptomicină + B. abortus suis cotrimoxazol B. abortus bovis (Scptrin) (bruceloza) Bacilul morvos Tetraciclină + Cotrimoxazol Nu este necesară (morva) Streptomicină (Septrin) Sulfadiazină (profilaxie) Bacilul tularemiei Tetraciclină + - Nu este necesară (tularemia) Streptomicină Agent patogen Antibiotic de elecţie sau de primă alegere Alternative Antibiogramă Bacilul pestei (pesta) Tetraciclină + Streptomicină - Nu este necesară Anaerobii (cei mai frecvenţi): Bacteroides fragilis (Eggerthella convexus) (septicemii etc) Clindamicină Metronidazol Cloramfenicol Rifampicină Utilă în infecţii grave Sphaerophorus necrophorus (Bacillus fun duli-formis) Fusobacterium fusiforme (septicemii etc.) Penicilină Lincomicină Clindamicină Metronidazol Cloramfenicol Tetraciclină Colistină ! Utilă în infecţii grave i Micobacterii Bacilul Koch "Triplu atac": Izoniazidă + Streptomicină + Etambutol (sau Rifampicină) Etionamidă PAS Pirazinamidă Cicloserină Kanamicină sulfat Caprcomicină Viomicină Tiocarlid Deseori utilă (tulpini rezistente la unul sau mai multe tuberculo-statice) Spirochete, laptospire, vibrioni Spirocheta febrei recurente Penicilină G Ampicilina Tetraciclină Nu este necesară Spirocheta sifilisului Penicilină G + bismut (Bismosal) Tetraciclină Eritromicină Ampicilina Nu este necesară Leptospire (leptospiroze) Ampicilina Penicilină G Nu este necesară Vibrion holeric clasic şi El Tor (holera asiatică) Tetraciclină Cloramfenicol Furazolidon Aminoglicozidc (orale) Cotrimoxazol (Septrin) Nu este necesară Ricketsii (tifos excantematic, febră butonoasă, febră "Q", alte rickettsioze) Tetraciclină Cloramfenicol Nu este necesară Chlamidii (ornitoză, psittacoză, trahom, boala Nicolas-Favre) Tetraciclină Cloramfenicol Cotrimoxazol (Septrin) Nu este necesară Micoplasme Mycoplasma pneumoniae (agentul Eaton) (pneumonia "atipică primară") Eritromicină Tetraciclină Nu este necesară 1.21. CONSTANTE BIOLOGICE, TESTE Şl PROBE FOLOSITE CURENT ÎN EXPLORĂRILE CLINICE 1.21.1. EXPLORAREA SÂNGELUI a) Constante hematologice: Elemente figurate: - Eritrocite B.: 4,5 - 5,5 mil./mm3 F.: 4,2 - 4,8 mil./mm3 - Reticulocite: 10-l5%o - Hematocrit B.: 46 ± 6% F.: 41 ± 5% - Hemoglobina B.: 15 ± 2 g/100 ml F. 13 ± 2 g/100 ml - Leucocite: 4 200 - 8 000/mm din care: - polmucleare neutrofile nesegmentate: 230/mm (0 - 5%) - polinucleare neutrofile segmentate: 4 200/mm (45 - 70%) - polinucleare eozinofile: 200/mm (1 - 3%) - polinucleare bazofile: 40/mm (0 - 1%) - Limfocite: 2 500/mm3 (20 - 40%) - Monocite: 300/mm3 (4 - 8%) - Trombocite: 150 - 400 000/mm3 Constante eritrocitare - Hemoglobina eritrocitară medie (HEM): 25-33ug - Concentraţia eritrocitară medie a Hb - Valoare globulară (VG): 1 - Volum eritrocitar mediu (VEM): 83 -97(X3 - Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) (Westergren): - B.: 1 - 10 mm/l oră 7 - 15 mm/2 ore -F: 2 -l3 mm/l oră 12- 17 mm/2 ore - Rezistenţa globular-osmotică Debutul hemolizei, la 0,46 - 0,42% CINa Hemoliza completă, la 0,38 - 0,34% CINa Plasmatice-vasculare privind coagularea sângelui: Hemostaza primară a) Timpul plasmatic al hemostazei -Timp de sângerare (T.S.): 2'30" - 4' - Testul Rumpel-Leede: negativ - Trombograma (vezi "Trombocite") - Timp de coagulare (T.C.) (Lee-White): 10- 12' - Timp de recalcifiere Howell: l'30" -2'30" - Timp Quick: 12 - 14' (100% faţă de martor) - Fibrinogen: 200 - 400 mg% - Refracţia cheagului: 48 - 64% - Fibrinoliza - Testul de liză spontană a cheagului sanguin: liza nu începe înainte de 24 de ore. - Testul cu etanol-gelificare = pozitiv (în primul minut) b) Constante biochimice: - pH (sânge arterial): 7,34 - 7,42 - Ionograma (sânge) - Sodiu (Na+) = 137-l52 mEq/1. - Potasiu (K+) = 3,8 - 5,4, mEq/1 - Calciu (Ca2+) = 4,5 - 5,5 mEq/1 - Clor (Cf) = 94 - 111 mEq/1 -Calcemie = 9- 12 mg%m uui\§ i i - Fosfatemie = 2-4 mg% - Fier B. = 100- 160y/100ml Substanţe organice: - Proteine totale = 75 ± 10 g% - Albumine = 40-50 g% - Raportul A/G = 1,2-l,6 Electro foreza: -Albunimă = 61% Globuline: ocrglobuline = 5% ± 2% a2-globuline = 7,5 ± 2% (3-globuline = 27,5 ± 2% y-globuline = 16 ± 2% - Glucoza = 0,66 - 1,10 g%o - Uree = 0,20 - 0,50 g%o - Creatinină = 0,6 - 1,20 mg% - Acid uric = 2-6 mg% - Bilirubină totală = 0,6-l mg%; bilirubină directă = 0,1 - 0,4 mg% - Fibrinogen = 200 - 400 mg% - Lipide totale = 7±2g% - Trigliceride = 1,6 ± 0,6g%o Colesterol total = 1,80 - 2,80 g%o - Lipidograma a = 25 - 30% p = 40 - 60% Plent = 3-l0% - Enzime: Amilaza =8-32 unităţi Wolgemuth (u.W.) Fosfataza acidă = 0,04 - 0,64 unităţi Bodansky (u.B.) Fosfatza alcalină = 2-4 unităţi Bodansky (u.B.) Transaminaza oxalacetică (TGO) = 2-20 u.i. Transaminaza glutamopiruvică (TGP) = 2-l6 u.i. 1.21.2. EXPLORAREA RENALĂ a) Constante urinare - Diureză = 1,200 - 1,500 1 (valori/24 de ore la adult) - Dsensitate =1015-l 025 - Reacţie (pH) = 5,6 - 6,4 - Cloruri = 10 - 15 g ClNa%o -Calciu = 0,10-0,30 g%o -Ureel5-30g%o - Acetonă =10-20 mg% - Acid uric = 0,4-l - Creatinină = 2 g%o -Azot total = 10- 18g%o - Urobilină = urme - Urobilinogen = 0-4 mg% - Amilază =16-64 u.W. Ionogramă urinară: Na+=120- 150mEq/l K+ = 40-50mEq/l Ca2+ = 7- lOmEq/1 CI" =120-l90 mEq/1 - Examenul microscopic al sedimentului urinar: prezenţa cilindrilor granuloşi are valoare patologică certă. - Probe Hamburger - Hematii = sub 1 000/min. - Leucocite = sub 5 000/min. - Cilindri = sub 7/min. - Bacteriuria (urocultură cantitativă) - 1 000 - 10 000 germeni/ml = suprainfecţie - 10 000 - 100 000 germeni/ml = dubios - peste 100 000 germeni/ml = infecţie urinară b) Probe funcţionale - De concentraţie Volhard = 300 - 700 ml/24 de ore şi densitate peste 1 025 într-unui din eşantioane - Clearance-n\ ureei (filtrarea glomerulară + reabsorbtie tubulară): Standard = 40-65 ml/min. Maximal = 60 - 100 ml/min. - Clearance-vX cretininei endogene (filtrarea glomerulară) = 100 - 140 ml/min (când debitul este peste 1 ml şi la o diureză de 1 500 - 2 500 ml/24 de ore. - Clearance-xA inulinei = 105 - 150 ml/min. - Clearance-n\ manitolului = 100 - 130 ml/min. - Clearance-xA PAH (acid paraaminohipuric) - flux plasmatic renal=500 - 800 ml/min. - Proba cu PSP (fenolsulfonftaleină) - (eliminare provocată): în 15 minute se elimină cel puţin 20% din cantiatea infectată; în 70 minute, cel puţin 60%) 1.21.3. EXPLORAREA HEPATICĂ - Teste de floculare: Takata-Ara = negativ Timol = 4-5 unităţi MacLagan (u.M.L.) Sulfat Zn = 0 - 8 u.M.L. - Teste de citoliză TGO (vezi "Explorarea sângelui") TGP (vezi "Explorarea sângelui") - Fosfataze alcaline serice (vezi "Explorarea sângelui) - Lacticdehidrogenază (LDH) = 200 - 680 unităţi Wroblewski(u.W.) - Bilirubină totală directă (vezi "Explorarea sângelui") - Urobilinogen în urină —. 0,4 mg%o - Colesterol (vezi "Explorarea sângelui") - Fibrinogen (vezi "Explorarea sângelui") - Timp Quick (vezi "Probe de coagulare") - Electroforeza (vezi "Explorarea sângelui") - Proba cu BSP (bromsulfonftaleină) = 0 - 6% 1.21.4. EXAMENUL L.C.R. - Proteine totale =15-30 mg/100 ml - Globuline = 0-6 mg/100 ml - Cloruri = 730 - 1 000 mg/100 ml - Reacţiile Pandy şi Nonne-Apellt = negative - Elemente figurate (microscopie) = 0 - 3/mm 1.21.5. EXPLORAREA APARATULUI DIGESTIV - Chimismul sucului gastric - HC1 = 20-40 cm NaOH% - Aciditate totală = 40-60 cm3 NaOH% - Examenul bilei - microscopie pentru citologie şi Giardia Bilicultură = sterilă - Examenul materiilor fecale - microscopie - Amidon amorf absent - Fibre musculare, rare, digerate - Grăsimi neutre şi acizi graşi absenţi - Celuloză rară - Floră iodofilă absentă - Examen parazitologic - Reacţia Adler (hemoragii oculte) = negativă 1.22. PRINCIPALELE GRUPE DE MEDICAMENTE FOLOSITE ÎN MEDICINA INTERNĂ 1.22.1. ANTIBIOTICELE Şl CHIMIOTERAPICELE 1.22.1.1. ANTIBIOTICELE Prin antibiotice s-a înţeles iniţial, substanţe cu efect antimicrobian, produse de un microorganism şi obţinute prin extracţie naturală. Ulterior, aproape toate atibioticile, s-au obţinut pe cale sintetică. Astfel termenul de antibiotic şi chimioterapie au devenit sinonime. Se mai foloseşte şi denumirea de substanţe antimicrobiene. Antibioticile au fost grupate, după unele asemănări în ceea ce priveşte acţiunea, indicaţiile, toleranţa, formula chimică etc., în mai multe familii: Betalactamine (peniciline şi cefalosporine), aminoglicozide, macrolide, tetracicline, cloramfenicol, polipeptide ş.a. După modul de acţiune se disting antibiotice bactericide şi antibiotice bacteriostatice. Cele bactericide_ distrug germenii, iar cele bacteriostatice împiedică multiplicarea lor, eliminarea lor fiind realizată prin mijloacele de apărare ale organismului. Antibioticile bactericide sunt superioare şi sunt indicate în tratamentul de atac al infecţiilor acute (septicemii, pneumonii severe), când mijloacele de apărare ale organismului sunt depăşite. Ele sunt indicate şi în infecţiile prelungite, cronice şi ricidivante, prin cure de atac intermitente, precum şi în infecţiile care evoluează pe organisme tarate, cu mijloace slabe de apărare, precum şi la bolnavii cărora li se administrează corticoizi, citostatice, sau roengenterapie (apărare imunologică deprimată sau inhibată complet). Antibioticele bacteriostatice au dezavantajul - în administrări insuficiente sau suprimate prematur, că multiplicarea germenilor poate reîncepe, putând reapare recidive. Deci trebuie adniinstrate ca durată, o perioadă suficient de lungă şi în doze adecvate. Sunt indicate,în infecţii uşoare sau medii. Prezentăm în continuare o clasificare a antibioticelor după modul de acţiune: Bactericide Peniciline (G, V, sau Peniciline semisintetice) Cefalosporine Aminoglicozide - streptomicina - kanamicina - gentamicina - monomicina framicetina - tobramicina - sisomicina - amikacina Cicloserina Rifarnicina Bacteriostatice Tetracicline Cloramfenicol Eritromicină Spiramicina Oleandomicina Lincomicina Acid nalidixic Nitrofurani Sulfamide O altă clasificare a antibioticelor este după spectrul de acţiune. Din acest punct de vedere, se deosebesc antibiotice cu spectrul larg (Tetraciclină, Cloranfeniconul etc) şi antibiotice cu spectrul limitat (Penicilina, Eritromicină etc). Un dezavantaj deosebit al antibioticelor este apariţia rezistenţei microbiene. Pentru prevenirea acesteia, se recomandă prescriere raţională, deci justificată, dozaj optim, evitarea tratamentelor prelungite nejus-ţificat şi de rutină, folosirea de asociaţii de antibiotice nemotivat. Cunoaşterea sensibilităţii la antibiotice a germenului responsabil, reprezintă una din regulile de bază ale anti-bioterapiei. De aceea, este necesară indentificarea germenului şi determinarea sensibilităţii acestuia faţă de diferite antibiotice. Operaţiunea se numeşte Antibiograma. Antibiograma nu este întotdeauna realizabilă în practică, iar uneori nici nu este necesară. Este în schimb obligatorie în germeni, a căror sensibilitate variază după tulpini şi chiar după ani (stafilococi, enterococi, bacili gram negativi). Antibiograma nu este necesară în cazul infecţiilor cu germeni cunoscuţi şi a căror sensibilitate la anumite antibiotice este de asemenea cunoscută (streptococi betahemolitici, pneumococi, spirochete etc). Este obligatorie însă, în infecţii severe în special cu germeni mai rar întâlniţi. Pentru alegerea antibioticului, atunci când nu este necesar antibiograma, sau provizoriu până la obţinerea antibiogramei vezi tabelul VI. de la pag. 133 Prezentăm mai jos câteva reguli de bază în terapia cu antibiotice. - Un diagnostic corect; aceasta implică prelevarea tuturor probelor pentru izolarea germenului. Nu orice stare febrilă, arată o stare infecţioasă. Pentru izolarea şi identificarea germenului este deci necesară antibiograma. - Stabilirea dacă antibioticul este indispensabil, inutil sau discutabil. Nu toate infecţiile sunt provocate de germeni sensibili la antibiotice, ca de exemplu în imensa majoritate a bolilor virotice. Nu trebuie uitat că, nici un antibiotic nu este inofensiv. - Alegerea antibioticului se face cu rezervele menţionate, pe baza antibiogramei. Este de dorit alegerea unui singur antibiotic, cel mai activ, cel mai puţin toxic (dacă este posibil bactericid) şi cel mai puţin expus să conducă la apariţia rezistenţei microbiene. - Stabilirea planului terapeutic, care presupune stabilirea dozei optime, ritmul şi calea de administrare, durata de administrare. - Asocierea şi a altor măsuri terapeutice. Astfel antibioticele nu pot înlocui tratamentul chirurgical când acesta este necesar. 1.22.1.1.1. Betalactamine (Peniciline şi Cefalosporine) I. Peniciline. Sunt antibiotice obţinute pe cale naturală sau prin semisinteză şi acţionează în faza de multiplicare activă a germenilor. Sunt netoxice, bine tolerate, se absorb - în marea majoritate - la nivelul tubului digestiv (deci se pot administra şi pe cale orală). Toate au o acţiune bacteriostatică şi bactericidă şi sunt active asupra germenilor gram-pozitivi, asupra cocilor gram-negativi şi a treponemelor; sunt mai puţin active asupra germenilor gram-negativi. Soluţiile de penicilină G şi mai ales, de peniciline semisintetice şi cefalosporine, trebuie utilizate în decurs de 2 - 8 ore, deoarece activitatea lor scade după un timp. "Penicilinele naturale. Penicilina G (Benzilpenicilina) este inactivată de sucul gastric acid, fapt ce determină ineficienta administrării sale orale. Este instabilă în soluţie apoasă, ceea ce face ca soluţiile preparate să fie folosite pe o perioadă de cel mult 24 de ore. Se elimină foarte rapid prin urină în formă activă. La bolnavii cu insuficienţă renală şi la oligurici se elimină greu, fapt ce impune o prudenţă deosebită (dealtfel, medicul este singurul în drept să indice dozele necesare şi calea de administrare). Se concentrează în bilă şi mai ales în urină, mult mai mult decât în sânge. Administrarea Penicilinei împreună cu Acid salicilic, Aminofenazonă, sulfamide şi în special cu Probenecid, întârzie mult eliminarea. Este bacteriostatică (opreşte dezvoltarea germenilor) în doze mici şi bactericidă în doze mari. Acţionează asupra cocilor gram-pozitivi (sptreptococ, pneumococ, enterococ, stafilococ), cocilor gram-negativi (meningococ, gonococ), bacililor gram-pozitivi (difteric, tetanic, cărbunos, ai gangrenei gazoase), asupra spirochetelor, leptospi-relor şi asupra actinomicetelor. Este germenul de elecţie în toate afecţiunile cu stafilococ neproducător de penicilinază, cu streptococ P-hemolitic sau cu pneumococ. Penicilina. (este indicată în infecţii locale, regionale sau generale cu germeni sensibili, infecţii respiratorii, cutanate, veneriene, biliare şi urinare, osteoarticulare, meningite, septicemii, endocardite. Este contraindicată în infecţiile cu germeni rezistenţi şi la bolnavi sensibilizaţi. Rezistenţa se stabileşte treptat şi în timp. Deseori, dar nu întotdeauna, acţiunea ei este sinergică cu aceea a streptomicinei şi a altor oligozaharide. Uneori, este antagonistă cu aceea a tetraciclinelor, Cloramfenicolul, Colistinei şi Rifampicinei. Ca accidente, se pot semnala: abcese, flegmoane şi flebite, în cazul unei asepsii incorecte şi sensibilizarea după aplicarea locală pe tegumente sau mucoase, în special la persoanele cu antecedente alergice sau cu micoze cutanate (şoc anafilactic frecvent mortal, erupţii, dermite de contact, manifestări de tip "boala serului", febră medicamentoasă). Pentru prevenirea acestora; este obligatorie, înaintea instituirii tratamentului, o anamneză corectă privitoare la antecedentele alergice sau la tratamentele anterioare cu peniciline, deoarece, alergia poate apare la toate tipurile de penicilină. Când apare şocul anafîlactic se administrează de urgenţă: vasopresoare, hemisuccinat de hidrocortizon, antihistaminice, oxigen. Penicilina G este sodică sau potasică (administrarea sării de sodiu este de 5 ori mai puţin dureroasă, decât a celei de potasiu) şi se prezintă în flacoane de 200 000, 400 000, 1 000 000 şi 5 000 000 u.i. Principala cale de administrare este cea i.m., în doze de 200 000 u.i. la 3 - 4 ore; în situaţii deosebite - boli grave ca endocardite, septicemii etc. -, dozele pot fî crescute la 20 - 40 mii. u.i./zi. sau chiar mai mult, calea de administrare, în completarea celei i.m., fiind cea i.v (perfuzia intermitentă sau continuă în soluţie glucozată 5%). Penicilina G potasică în cantitate mare, administrată pe cale i.v. poate produce stop cardiac. Administrarea intrarahidiană este periculoasă. Dozele mari se recomandă în boli grave (septicemii, meningite, endocardite, pneumonii grave). Penicilina V (Fenoximetilpenicilina) este o penicilină care se administrează oral şi are acelaşi spectru de acţiune. Absorbţia se face mai bine pe nemâncate. Toleranţa este foarte bună. Se prezintă sub forma comprimatelor de 200 000 u.i., care se administrează în doze cu 50% mai mari decât cele de Penicilină G (300 000 - 400 000 u.i. la 3 - 4 ore). Procainpenicilina aii amestec cu Penicilina G potasică se administrează numai i.m. profund (calea i.v. este strict contraindicată). Produsul românesc Efitard conţine 300 000 u.i Penicilină G procainică şi 100 000 u.i. Penicilină G potasică/flacon. Se administrează la 6 - 8 ore un flacon. Accidentele alergice sunt mai frecvente, deoarece se adaugă şi cele produse de procaină. Este un preparat utilizat pe scară redusă, în special în profilaxia infecţiilor streptococice, la bolnavi cu valvulopatii sau reumatism articular acut. Moldarninul (Benzatinpenicilina) este o penicilmă-depozit cu resorbţie lentă şi acţiune prelungită. Este întrebuinţat în profilaxia reumatismului articular acut, profilaxia şi tratamentul luesului. Pe lângă accidentele produse de Penicilina G, mai pot apărea necroze locale şi abcese sterile. Se prezintă în flacoane de 600 000 u.i şi de 1 200 000 u.i. şi se administrează i.m. profund, lent, câte un flacon de 1 200 000 u.i. la 4 - 7 zile. Megacilinul (Clemizolpeni-cilina G) este o penicilină-depozit, care conţine şi un antihistaminic (Clemizol). Nivelul sanguin eficace se menţine timp de 12 - 24 de ore. Ca accidente pot apărea necroze locale, abcese sterile şi erupţii. Se recomandă în angine cu streptococ P-hemolitic, erizipel, scarlatina, lues şi în profilaxia reumatismului articular acut şi al luesului. Se prezintă în flacoane de 1 000 000 u.i. Se administrează i.m. zilnic 1 flacon, iar în anumite cazuri de două ori pe săptămână, după prescriţia medicului. Penicilinele semisintetice. Ampicilina (Aminobenzilpenicilina) este o penicilină semi-sintetică, cu spectru larg, rezistentă la acizii din sucul gastric, dar inactivă asupra stafilo-cocilor secretori de penicilinază (ji-lactamază). Se absoarbe bine oral şi parenteral şi are toleranţă bună. Pot apărea tulburări digestive, urinare şi frecvent, fenomene alergice. Este activă asupra germenilor gram-pozitivi, dar şi asupra unor germeni gram-negativi (B. coli, Proteus, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Haemophilus, Bordetella pertussis). Faţă de cocii gram-pozitivi este mai puţin activă decât penicilina G. Ampicilina este antibio-ticul de elecţie în infecţii cu enterococ, cu hemofil (Haemophilus) şi cu bacii tific. Se recomandă în infecţiile pulmonare, urmare, digestive, biliare şi generalizate (septicemii, endocardite, meningite). Este contraindicată la bolnavii sensibilizaţi, la gravide în primele patru luni de sarcină şi în infecţiile cu germeni rezistenţi. Se prezintă sub formă de capsule operculate (0,250 g/capsulă) pentru administrarea orală (2-6 g/zi) şi flacoane (0,250 g/flacon) pentru administrarea parenterală (2-6 g/zi). Meticilina^este. penicilină rezistentă la penicilinază, dar nu la acizi (deci nu se administrează pe cale orala). Are acelaşi spectru de activitate ca şi Penicilina, dar acţionează şi asupra germenilor gram-pozitivi producători de penicilinază. Meticilina, ca şi Oxaci-lina şi Cefaloridina, este un antibiotic de elecţie în infecţiile cu stafilococi producători de penicilinază (rezistenţi la penicilină: septicemii, endocardite, pneumonii, otomastoidite etc.) Toleranţa este bună, dar pot apărea fenomene de sensibilizare, febră medicamentoasă, fenomene de atingere renală sau efecte medulotoxice. Se prezintă în flacoane (1 g/flacon) şi se administrează i.m. profund şi lent, la intervale de 4 - 6 ore (4-6 g/zi). în bolile grave se creşte doza până la 8 g/zi şi se poate administra i.v. în perfuzii. Oxacilina este o penicilină semisintetică, rezistentă la acizi şi penicilinază. Se poate administra deci şi oral şi acţionează şi asupra stafilococilor secretori de penicilinază. In general, are acelaşi spectru de acţiune şi Penicilina G, dar este mai puţin activă. Este antibioticul de elecţie în infecţiile cu stafilococ penicilinazo-pozitiv (septicemii, pneumonii, otomastoidite). Trebuie administrată cu prudenţă în bolile hepatice. Se prezintă sub formă de capsule (0,250 g/capsulă) şi de flacoane (0,250 g/flacon). Se admiministrează fie oral (pe nemâncate), fie i.m. sau i.v., în doze de 2 - 4 g/zi. Cloxacilina este tot o penicilină semisintetică, rezistentă la acizi şi penicilinază. Are aceleaşi indicaţii ca şi Oxacilina. Este contraindicată bolnavilor sensibilizaţi sau cu afecţiuni hepatice sau renale. Se prezintă sub formă de capsule şi flacoane cu 0,250 g şi se administrează oral (de preferat) şi i.m., în doze de 1 - 4 g/zi. Carbenicilina (Pyopen) este o penicilină semisintetică, care nu prezintă rezistenţă la acizi şi penicilinază. Are spectru larg, fiind activă şi asupra unor germeni gram-negativi (B. coli, Klebsiella, B. Proteus şi B. pyocyanicus). Se prezintă în flacoane de 1 şi 5 g. Se administrează în doze de 4 - 10-30 g/zi, pe cale i.m (dureroasă) sau i.v.; bine tolerată, această penicilină este indicată în infecţii cu piocianic sau proteu (septicemii, meningite, infecţii urinare). II. Cefalosporinele sunt antibiotice cu structură şi acţiune asemănătoare penicilinelor. Sunt rezistente la penicilinază, dar sensibile la cefalosporază. Au un spectru larg de acţiune: germeni gram-pozitivi (stafilococ, streptococ, pneumococ, bacii difteric) şi gram-negativi (gonococ, hemofil, coli, proteu, Klebsiella). Se administrează în infecţii urinare acute, respiratorii, cutanate şi în infecţii generale (septicemii, endocardite). Se utilizează: Cefalotina (Keflin), Cefaloridina (Ceporin) şi Cefalexina (Ceporex). Cefalotina se administrează numai parenteral (i.m. şi i.v.), în doze de 2 - 4 g/zi, la interval de 4 - 6 ore. Este uşor nefrotoxică şi, uneori, pot apărea anemia hemolitică şi erupţiile alergice. Cefalexina se administrează oral în doze de 1 - 4 g/zi, la 6 ore. Rareori apar reacţii adverse: tulburări digestive, erupţii. Din marele număr de Cefalosporine, următoarele şi-au verificat eficacitatea în practică: Cefalotina, Cefaloridina, Cefaloglicina, Cefalexina, Cefradina, Cefazolina, Cefapiri-na, Cefacetrilul, Cefoxitin, Cefamandol, Cefoperazona, Moxalactan. Dintre acestea numai trei pot fi administrate pe cale orală: Cefalexina, Cefradina şi Cefaloglicina. Cefalosporinele acţionează şi asupra stafilococilor penicilinorezistenţi faţă de unele entero-bacterii, majoritatea anaerobilor, gram pozitivi şi gram negativi. Nu sunt active faţă de piocianic, enterobacter, enterococi. Dintre Cefalosporine, Cefazolina realizează nivelurile cele mai înalte în sânge. Cefalosporinele injectabile, se administrează în doze de 3-4 g până la 6 g în 24 h, i.m. ori i.v. Cefaloridina fiind toxică renală, nu trebuie să depăşească 4 g în 24 h. 1.22.1.1.2. Aminoglicozide Sunt antibiotice cu puternică acţiune bacteriostatică şi bactericidă, mai active la un pH de 7 - 8 şi mai puţin active în mediul acid. Acţionează în special, asupra germenilor gram-negativi (cele mai multe şi faţă de bacilul Koch) şi mai puţin asupra celor gram-pozitivi. Rezistenţa poate apărea dintr-o dată. Sunt sinergice (aditive) cu penicilinele. Administrate oral, acţionează numai asupra tubului digestiv, deoarece absorbţia din intestin este foarte redusă. Parenteral realizează niveluri mari, unori periculoase. De aceea se recomandă ca doza zilnică să fie divizată în 2 - 4 prize. Oligozaharidele sunt neurotoxice, nefrotoxice, ototoxice, Sunt periculoase la renali şi oligurici. Nu se asociază între ele, deoarece îşi însumează efectele toxice. Utilizarea clinică este restrânsă, deşi acţionează asupra stafilococilor rizistenţi la penicilină şi asupra germenilor gram-negativi. Principalele Aminoglicozide sunt: Streptomicina, Kanamicina, Soframicina, Neomi-cina, Paramomicina, Aminosidina, Monomicina, Spectinomicina, Gentamicina, Tobrami-cina, Amikacina, Sisomicina, Netilmicina. Gentamicina şi noile Aminoglicozide ca Amikacina şi Sisomicina, sunt mai bine suportate. Se administrează 4-5 mg/kg corp în 24 h. Spectinomicina este rezervată uretritelor gonococice, unde cu 2 g în 24 h la bărbat şi 4 g în 24 h la femeie, se obţine vindecarea în 100% din cazuri. Noile aminoglicozide ca: Tobramicina, Sisomicina şi Amikacina, sunt superioare Gentamicinei, având marele avantaj de a fi active faţă de piocianic, într-o proporţie de 90 - 100%. Se administrează 2 - 4 mg/kg corp, i.m., la 8 h sau 12 h injecţia. Stregţomicina_se administrează oral (cu efect numai local) şi parenteral (i.m.). Acţionează asupra bacililor gram-negativi (coli, salmonele, enterobacter), asupra baci-lului Koch şi, moderat, asupra cocilor gram-pozitivi şi gram-negativi (enterococ, go-nococ). Are activitatea sinergică cu Penicilina asupra enterococului. Reacţiile adverse: pot apărea greţuri şi vărsături în cazul administrării orale, atingerea toxică a nervului acusticovestibular (perechea a VIII-a de nervi cranieni) şi manifestări alergice (erupţii, febră etc.) în cazul celei parenterale sau la personalul care o manipulează. Se recomandă în tuberculoză, septicemii, endocardite, meningite, pneumonii (cu enterococ, Str. viridans, coli) în asociere cu penicilina, în infecţii genitourinare, bruceloză, pestă. Este contraindică la bolnavii sensibilizaţi, în afecţiuni cu germeni rezistenţi, afecţiuni renale cronice şi tulburări acusticovestibulare. Se prezintă sub formă de flacoane, conţinând 1 g sulfat de streptomicina. Alte produse similare sunt Strepancilul (amestec de sulfat de streptomicina + pantotenat de streptomicina) şi Slrevitalul (streptomicina asociată cu vitamine din grupul B, metionină şi histidină). Se administreză pe cale i.m., 1- 2 g/zi, în 2 - 4 prize. Kaaamicinajs prezintă în flacoane (1 g/flacon) şi se administrează oral (având numai acţiune locală, deoarece nu se resoarbe) şi parenteral (i.m.), în doz£j de 1 g/zi, în 2 - 4 prize, pe o perioadă de cel mult 10 zile. Acţionează asupra cocilor gram-pozitivi (stafilo-coc, pneumococ), asupra bacililor gram-negativi (coli, salmonele, dizenteriei, hemofil, klebsiele) şi asupra bacilului Koch. Este indicată în infecţii generale (septicemii, endocardite, meningite), infecţii respiratorii, genitourinare, intestinale. Se administrează în asociere cu Penicilina în stafilocociile sau endocarditele cu Str. viridans. Se utilizează şi în profilaxia infecţiilor urinare, după cateterisme sau sondaje vezicale. Acest antibiotic este contraindicat la bolnavii cu nefropatii acute şi cronice şi infecţii cu germeni rezistenţi. Kanamicina este nefrotoxică şi ototoxică. NeganucinJNeomycine, Neofilin) nu este un antibiotic de uz curent. Este foarte toxic (oto- ţi nefrotoxic), motiv pentru care nu se administrează parenteral. Oral, nu se resoarbe (excepţie fac bătrânii şi bolnavii cu leziuni ulcerative ale tubului digestiv). Acţionează asupra germenilor gram-negativi (coli, Salmonella, Shigella, Klebsiella). Este folosit în infecţii digestive (de ex.: dizenterie) pentru sterilizarea florei intestinale, în comele hepatice. Este contraindicat în ocluzia intestinală şi leziunile ulcerative ale tubului digestiv. Se prezintă sub formă de comprimate (0,500 g/comprimat) şi se administrează 2-3 g/zi. Negamicin B este un amestec de sulfat de neomicină + bacitracină, care se prezintă sub formOFunguent, utilizat local în infecţii ale tegumentelor şi mucoaselor. GentamicinaJGaramycin) este un oligozaharid cu acţiune asupra germenilor gram-pozitivi (stafilococ, pneumococ, enterococ), gram-negativi (B. coli, Proteu, Klebsiella, Salmonella, B. Pyocyaneus şi bacilul Koch). Se administrează în infecţii generale cu stafilococ sau cu bacili gram-negativi, infecţii respiratorii şi urinare (obligatoriu se va alcaliniza urina), ale S.N.C. Este nefro- şi neurotoxic (nervul vestibular). Nu se administrează în nefropatii şi la gravide. Se prezintă în fiole de 2 ml, conţinând 40 mg/ml sulfat de gentamicină; administrarea se face i.m., şi anume 50 - 120 mg/zi, timp de 10 - 15 zile. 1.22.1.1.3. Macrolide Acestea sunt antibiotice bacteriostatice şi uneori bactericide, cu spectru de activitate asemănător celui al Penicilinei G, active în special asupra stafilococilor, cocilor şi bacililor gram-pozitivi, neisseriilor şi hemofililor şi inactive faţă de bacilii gram-negativi şi bacilul Koch (cu excepţia rifamicinelor). Activitatea maximă este la un pH alcalin. Se administrează de obicei pe cale orală. Rezistenţa apare în trepte - intermediar între Penicilină şi Streptomicină - , ceea ce contraindică tratamentele care se prelungesc peste 10-l2 zile, dacă nu se recurge la asocieri de antibiotice. Prezintă pericolul determinării unei rezistenţe încrucişate, dar sunt mai puţin toxice şi alergizante decât celelalte antibiotice. Uneori, au acţiune sinergică cu Penicilina şi tetraciclinele, alteori antagonistă. Eritromicina se prezintă sub formă de drajeuri enterosolubile (0,100 g sau -0,200 g/drajeu), care se administrează oral, în doze de 2 - 4 g/zi, în 4 - 6 prize. Alte preparate sunt: Eritromicina propionil - sub formă de comprimate de 0,200 g, administrată oral, în doze de 1 - 2 g/zi, în 4 prize - şi Eritromicina lactobionat - prezentată în flacoane de 0,300 g, pentru o zi, fiind necesar conţinutul a 2 - 3 flacoane, administrat în perfuzie i.v. lent. Eritromicina se absoarbe rapid după administrarea orală şi se concentrează în ficat şi rinichi mai mult decât în sânge. Spectrul de activitate este asemnător celui al Penicilinei G, fiind însă activă şi asupra unor stafilococi rezistenţi la Penicilină, Hemofili şi mycoplasme. Este bine tolerată, dar uneori apar tulburări digestive (greţuri, vărsături sau diaree). Se administrează în infecţii cu stafilococi rezistenţi la Penicilină (septicemii, osteomielite, enterocolite, infecţii cutanate), în difterie, infecţii biliare, dar şi în infecţii cu germeni sensibili la Penicilină, la bolnavii alergici la aceasta. Este contraindicată la bolnavii sensibilizaţi şi la cei cu insuficienţă hepatică. Triacetiloleandomicina se prezintă sub formă de capsule de 0,250 g. Acţionează asupra cocilor gram-pozitivi şi gram-negativi şi asupra bacililor gram-pozitivi (coli, difterie, salmonele, klebsiele, cărbunos). Reacţii adverse apar rar (icter colostatic, tulburări gastrointestinale, erupţii elergice). Se administrează în infecţii respiratorii, biliare, sta-filococice, pe cale orală, în doze de 1 - 2 g/zi, în 4 prize. Spiramicina (Rovamicyna) este asemănătoare cu precedenta, dar mai puţin activă; la fel Carbomicina. Mai există o subgrupă cu nucleu chimic complex, dar cu acţiune asemănătoare: siner-gistinele, lincomicinele şi rifamicinele (Rifamicina, cu administrarea exclusiv parenterală, şi Rifampicina cu administrare exclusiv orală). Acestea din urmă sunt tuberculostatice puternice, bacteriostatice şi bactericide, dar cu acţiune şi asupra altor germeni, în special asupra stafilococului. Rezistenţa apare repede. Asocierea Rifampicinei cu Penicilina sau cu Cefalosporina, sau cu acid nalidixic este antagonistă. Asocierea cu tetraciclinele, polimixinele sau cu nitrofuranii poate fi sinergică. 1.22.1.1.4. Tetraciclinele Familia Tetraciclinelor cuprinde Tetracicline naturale (de extracţie) şi Tetracicline de sinteză ca: Clortetraciclina (Aureociclina), Oxitetraciclina, Tetraciclină, Rolitetraciclina, Demetilclortetraciclina, Metaciclina, Doxiciclina, Mincociclina. Sunt antibiotice cu acţiune aproape exclusiv bacteriostatică, cu spectru larg. Toate sunt active asupra gennenilor gram-pozitivi şi gram-negativi (cu excepţia proteului şi piocianicului), asupra germenilor anaerobi, spirochetelor, leptospirelor, rickettsiilor, bed-soniilor, micoplasmelor. Nu este justificată schimbarea unei tetracicline cu altele, pentru a-i mări sau schimba acţiunea. Rezistenţa se produce în trepte succesive scurte. Asocierea cu oligozaharide, cloramfenicol sau macrolide este indiferentă, dar asocierea cu peniciline şi cefalosporine este interzisă deoarece sunt antagoniste. Absorbţia digestivă este bună, mai ales pe nemâncate. Administrarea i.v. realizează concentraţii sanguine mari, uneori periculoase, mai ales în boli hepatobiliare. Toate tetraciclinele pot genera reacţii adverse (fenomene toxice şi alergice). Pot produce tulburări digestive de iritaţie, fenomene de dismicrobism, carenţe, enterocolită acută stafilococică. Sunt contraindicate la gravide. Preparatele vechi sunt nefrotoxice. Administrarea îndelungată poate favoriza apariţia unui sindrom de tip lupic. Alteori, înlesneşte apariţia candidozei mucoaselor. Indicaţiile şi contraindicaţiile sunt aceleaşi pentru toate tetraciclinele. Fiind numai bacteriostatice, au indicaţii relativ restrânse. în general, există cinci indicaţii majore: pneumopatii acute, infecţii rickettisene acute, infecţii ale căilor biliare, dizenteria bacilară şi bruceloza acută. Tetraciclină se prezintă sub formă de drajeuri (0,125 g şi 0,250 g/drajeu) şi sub fonnă de capsule operculate (0,125 g şi 0,250 g/capsulă) şi se administrează în doze de 2 - 4 g/zi, în 4 prize, la intervale egale. Solvocilin (Pirolidinmetiltetraciclina), care se prezintă în flacoane cu conţinut injectabil (0,300 g/flacon), se administrează în doze de 2 - 3 flacoane/zi, în perfuzie i.v. sau în injecţii intravenoase, lent, la interval de 8 - 12 ore. Are aceleaşi indicaţii cu cea sus-men-ţionată, dar se administrează în infecţii severe, când calea orală nu este accesibilă şi când bolnavii nu cooperează. Pot apărea un gust metalic, tulburări heptaice sau pancreatice, ameţeli şi hiperemia feţei. Doxicilina (Vibramycin - sub formă de capsule de 0,100 g şi administrată câte o capsulă/zi timp de 7 - 10 zile - şi Reverinul - 3-6 fiole de 0,250 g/24 de ore, la 8 - 12 ore). 1.22.1.1.5. Cloramfenicolul Este un antibiotic stabil cu acţiune numai bacteriostatică şi spectru larg de acţiune: germeni gram-negativi (salmonele, dizenteriei, coli, brucele, hemofili), gram-pozitivi, rickettsii (trahom, limfogranulomatoză benignă), spirochete. Absorbţia digestivă este bună. Pătrunde cel mai bine în L.C.R. Rezistenţa se instalează lent. Există rezistenţă încrucişată între toţi derivaţii Cloramfenicolului iar uneori, şi cu tetraciclinele şi macrolidele. De obicei, are acţiune antagonistă penicilinelor. De elecţie se administrează pe cale orală sub formă de Cloramfenicol - drajeuri (0,125 şi 0,250 g/drajeu) şi capsule operculate (0,125 şi 0,250 g/capsulă), în doze de 2 - 4 g/zi repartizate în 4 - 6 prize, sau de Cloramfenicol palmitat (flacoane de 50 ml), destinat în special copiilor. Parenteral - cale de excepţie - se administrează Cloramfenicolul hemisuccinat (flacoane de 1 g), indicat când acest antibiotic este indispensabil (feră tifoidă sau meningite cu germeni gram-negativi), în doze de 1 - 2 g/zi, repartizate în 3 - 4 prize. Cloramfenicolul este indicat în febră tifoidă, unele salmoneloze generalizate, unele meningite cu bacili gram-negativi (coli, salmonele, hemofili), unele rickettisoze acute, în ornitoză, bruceloza acută. Este contraindicat în infecţii minore, boli de sânge, tratamente îndelungate. Ca reacţii adverse se constată greţuri, vărsături, colici, dismicrobisme intestinale, candidoze ale mucoaselor (mai rare decât după tetracicline), accidente severe medulare (purpură, trombocitopenie, anemie aplastică, agranulocitoză), accidente alergice. Tiamfenicolul, este un antibiotic asemănător ca structură cu cloramfenicolul, dar fără perspective în terapeutică. 1.22.1.1.6. Polipeptidele ciclice Acest grup cuprindepolimixinele. în uz clinic sunt numai Polimixana B, Polimixina E sau Colimicina, Bacitracina, Tirotricina, Capreomicina şi Viomicina. Bacitracina este extrem de toxică, în general toate Polimixinele sunt depăşite terapeutic. Sunt antibiotice toxice, cu întrebuinţare limitată. Colistina (Colimicin) se prezintă sub formă de comprimate în folii de aluminiu (250 000 u.i.). are acţiune asupra germenilor gram-negativi: coli, proteu, salmonele, dizenterie, piocianic, hemofil. Administrată oral (100 000 u.i./kilocorp/zi, în 3 - 4 prize), este indicată în infecţii digestive (dizenterie, enterocolite) sau în pregătirea preoperatorie pentru operaţii pe tubul digestiv. Administrarea parenteral (aceleaşi doze), este indicată în infecţii generale, infecţii urinare şi genitale cu germeni sensibili. Polimixina nu se absoarbe pe cale orală. Este activă asupra germenilor gram-negativi (coli, proteu, piocianic, dizenteriei, klebsiele). Deoarece este nefrotoxică şi neurotoxică tratamentul nu trebuie să depăşească o perioadă de 7 - 14 zile. Excepţional se administrează pe cale parenterală (infecţii generale grave). Pe cale orală (3-4 comprimate de 250 000 u.i. în 4 prize, la 6 ore) este indicată în infecţii intestinale cu germeni sensibili sau în pregătirea preoperatorie a tubului digestiv. 1.22.1.1.7. Alte antibiotice Novobiocinul (Nivecin) este un antibiotic bacteristatic şi în doze mari bactericid, activ asupra stafilococilor, unor tulpini de proteu şi a hemofilului. Rezistenţa apare repede, antibioticul este greu suportat, produce tulburări digestive, icter colostatic, erupţii alergice, accidente hematologice pe cele trei linii. Este folosit în infecţiile cu stafilococ, rezistent la alte antibiotice (peneumonii, septicemii) şi în unele infecţii urinare cu proteu. Se prezintă sub formă de comprimate de 0,250 g şi se administrează în doze de 2 - 4 g/zi repartizate în 4 - 5 prize. Acidul nalidixic (Negram) este un chimioterapie cu acţiune numai bacteriostatică, activ asupra bacililor gram-negativi (coli, proteu, salmonele, dizenteriei, klebsiele). Se prezintă sub formă de comprimate de 0,500 g, se administrează în doze de 3 - 4 g timp de 7-l4 zile, repartizate în 4 prize, apoi de 1 - 2 g, timp îndelungat. Este activ în mediul acid, motiv pentru care, în cazul infecţiilor urinare, pe toată durata tratamentului se acidifiază urina cu clorura de amoniu (Diurocard). Are acţiune antagonistă netă faţă de Nitrofurantoin. Rezistenţa se instalează rapid. Are acţiune electivă în infecţii urinare acute, realizând concentraţii mari în parenchimul renal. Ca reacţii adverse, pot apărea: tulburări gastrointestinale, stări de agitaţie, tulburări vizuale, erupţii, anemii hemolitice. Este contraindicat în insuficienţele renală şi hepatică severe, în epilepsie, graviditate, boli digestive acute. Lincomicina, antibiotic cu spectru asemănător electromicinei, acţionează şi asupra anaerobilor gram negativi. Excelente rezultate se obţin în osteomielita stafilococică. Toleranţa digestivă este bună, fiind practic netoxică. Este indicată în infecţii streptoco-cice şi cele cu anaerobi (1,5 - 2 g în 24 h). Clindomicina, este un derivat semisintetic al Lincomicinei şi are spectru asemănător. Cicloserina (Tebemicina), acţionează asupra bacililor gram negativi (Bacilul Koch) şi asupra micobacteriilor. Prezintă efecte secundare neurotoxice. De aceea este scoasă din uz. Rifamicina este una dintre cele mai întrebuinţate antibiotice. Două Rifamicine sunt mai utilizate: - Rifamicina (i.m şi i.v) acţionează asupra bacteriilor gram pozitive fiind foarte active antistafilococice şi asupra bacilililor Koch. Are foarte bună toleranţă. Dozele sunt de 500 mg şi se administrează i.m. la 8 ore. - Rifampicina (Rifadin, Sinerdol) are spectru mai larg decât precedenta şi acţionează asupra bacteriilor gram pozitive, bacililor gram negativi (Salmonele, Proteus, Piocianic), şi asupra barilului Koch. Se administrează numai oral (450-900 - 1200 mg în 24 h, în capsule de 150 mg). Produce rezistenţă. Se pot întâlni efecte secundare ca: stări alergice, icter cu atingere hepatică şi uneori insuficienţă renală. Este foarte util în pneumonii şi tuberculoza pulmonară. - Acidul fusidic (Fucidina) are spectrul asemănător Lincomicinei. - Peptolidele cuprind: Pristinamicina (Piostacin), Stafilomicina şi Virginamicina. Numai Pristinamicina a rămas în uz clinic (2-3 g/zi), cu rezultate în infecţii stafilococice rezistente la penicilină. 1.22.1.2. SULFAMIDELE Sulfamidele sunt chimioterapice cu acţiune bacteriostatică, care se manifestă prin inhibiţia acidului paraaminobenzoic şi a acidului folie - factor indispensabil creşterii bacteriilor. Au un spectru de acţiune larg: coci gram-pozitivi (streptococ, pneumococ), coci gram-negativi (meningococ, gonococ), baciii gram-negativi (dizenteriei, salmonele, coli). Există rezistenţă încrucişată între diferitele sulfamide, dar nu şi faţă de alte antibiotice. Toleranţa digestivă şi i.m. este mediocră, dar cea i.v. este relativ bună. Administrarea intrarahidiană este inutilă şi contraindicată. Absorbţia digestivă este bună, cu excepţia sulfamidelor neresorbabile (Sulfaguadina, Formosul-fatiazol). Ca reacţii adverse pot apărea: tulburări gastrointestinale (greţuri, vărsături), renale (prin precipitare în tubii renali, când diureza este redusă şi pH-ul urinar acid), tulburări hematologice (hemoliză, anemie aplastică, agranulocitoză, purpură), manifestări alergice. Sunt indicate în infecţii urinare, respiratorii, digestive, meningite. Sulfamidele se pot asocia cu antibioticele (Penicilina). Sunt contraindicate în insuficienţele hepatică sau renală acute, leucopenie, în cazul sensibilizării la sulfamide. în cursul tratamentului cu sulfamide se alcalinizează obligatoriu urina cu bicarbonat de sodiu (oral) şi se administrează lichide abundente. în funcţie de absorbţia pe cale digestivă, se disting: - Sulfamidele rezorbabile, cu acţiune generală (majoritatea sulfamidelor) şi - Sulfamide de tip intestinal, practic nerezorbabile: Formosulfatiazol (1%) Ftalilsul-fatiazol (5%), Succinil Sulfatiazol (5%), Sulfaguanidină (10%). După viteza de eliminare se împart în trei categorii: - Sulfamide cu eliminare rapidă: Sulfatiazol, Sulfizoxazol (Neoxazol, Gantrizin), Sulfametazină etc. Doza este de 4 - 6 g în prize la 6 h. - Sulfamide cu eliminare mijlocie: Sulfacetamida, Sulfametoxazol (Gantanol), Solfa-moxol (Sulfono), Sulfafenazol (Orisul), Sulfodiazina şi Sulfomerazina. Se administrează în doze de 2 g în prima zi, şi câte un gram în zilele următoare (în două prize la 12 h). - Sulfamide cu eliminare şi acţiune lentă, de tip retard: Sulfadimetoxina (Madribon), Sulfametoxidiazina (Sulfametin, Dulana, Bayrena). Doza este de 1 g în prima zi şi 0,5 g în zilele următoare. - Sulfamide cu eliminare foarte lentă (Ultraretard): Fanasil şi Kelfizin. Se administrează 2 g/zi, ceea ce permite o concentraţie bactericidă o săptămână. Există şi asociaţii de sulfamide: Plurisulfan (Trisulfamida), Sulfamidele de tip intestinal (Sulfaguanidina). Acestea au fost abandonate în numeroase alte ţări. La noi se foloseşte încă Ftalil sulfatiazolul (Talazol), în doze de 4 - 6 g/zi, 0,5 g tableta. Salazopirina, este o altă asociaţie de sulfamide utilizată cu succes în colita ulceroasă, în general utilizarea sulfamidelor în practica clinică s-a restrâns foarte mult fiind înlocuite cu antibioticele. Sulfacetamida are utilizare limitată, în special în oftalmologie. Sulfatiazolul, întrebuinţat sub formă de comprimate (0,500 g), se administrează în doză de 6 - 8 g, repartizate în 6 - 8 prize, în raport cu toleranţa şi natura bolii. Foarte activ, se elimină rapid, dar este greu tolerat, producând greţuri şi vărsături, după administrarea orală şi iritaţii locale după cea i.m., soluţia fiind puternic alcalină. Ca reacţii adverse, se întâlnesc fenomene de sensibilizare (erupţii alergice, eritem nodos, febră medicamentoasă) şi, mai rar, blocaj renal. Este rar utilizat, fiind depăşit. Neoxazal (Sulfizol, Gantrisin) este o sulfamidă activă cu eliminarea medie, bine suportată, având toxicitate redusă, reacţii adverse şi complicaţii renale mai rare, din cauza solubilităţii în urină. Este indicat în infecţii urinare, meningite, pneumonii, gonoree. Se prezintă sub formă de comprimate (0,500 g), fiole (2 g/fiolă) şi suspensie orală pentru uz pediatric. Se administrează 4-6 g/zi, cu doză de atac, şi 2 - 3 g/zi, ca doză de întreţinere. în tratamentul infecţiilor urinare se alcalinizează obligatoriu urina (cu bicarbonat de sodiu per os) şi se asigură o bună diureză (cu lichide abundente). Ftalilsulfatiazolul, sub formă de comprimate (0,500 g), în doză de 4 - 6 g/zi este indicat în infecţii digestive cu germeni sensibili, fiind greu solubil şi nerezorbabil din tubul digestiv. Puţin întrebuinţat astăzi. Formosulfatiazolul, are acţiune şi întrebuinţare similară. Salazopyrinul (Salazosulfapyridine) este o sulfamidă recomandată în infecţiile digestive (recto-colită hemoragică şi purulentă, colite şi enterite), cu acţiune superioară precedentelor. Se prezintă sub formă de comprimate de 0,500 g, care se administrează în număr de 2, de 4 - 6 ori/zi ca doză de atac şi jumătate din această doză în tratamentul de întreţinere. Sulfafenazolul este o sulfamidă-semidepozit, care concentrează bine în urină, fiind indicată în tratmentul infecţiilor urinare. Asociat cu antibiotice, este util în tratamentul meningitelor meningococice şi al infecţiilor respiratorii. Se administrează 2 g/zi (4 comprimate de 0,500 g), timp de 2 - 3 zile, continuându-se apoi cu 1 g. Sulfametinul (Dulana, Bayrena) este o sulfamidă-semidepozit foarte activă, indicată în tratamentul infecţiilor urinare acute. Asociată cu antibiotice, este întrebuinţată în meningite şi infecţii respiratorii. Se prezintă în comprimate de 0,500 g, administrându-se în prima zi 1,5 g, a doua zi 1 g şi, apoi, timp de 12 - 14 zile, pentru întreţinere, un comprimat. Alte sulfamide-depozit (eliminare lentă din organism) sunt: Madribon (Sulfadimetoxina - 1 g/zi), Fanasil (Sulformetoxină - 1 g/săptămână). Trimetoprimul (Septrin, Bactrim, Biseptol, Cotrimoxazol) asociat cu Sulfametoxazol, are un spectru asemănător cu cel al sulfamidelor, dar are şi o acţiune bacteriostatică şi bactericidă. Calea de administrarea este orală. Acţionează asupra germenilor gram-pozitivi (streptococ, stafilococ, enterococ, pneumococ) şi gram-negativi (coli, proteu, sal-monele, klebsiele, dizenteriei). Este indicat în infecţii urinare, pulmonare, septicemii, go-noree. Este contrainicat în graviditate, insuficienţă renală, sensibilizarea la sulfamide. Ca reacţii adverse pot, apărea greţuri, erupţii, tulburări ale hematopoiezei. Se administrează 2-4 comprimate/zi (la 12 ore), timp de 7 - 14 zile. 1.22.1.3. NITROFURANII Sunt chimioterapice bacteriostatice şi bactericide, cu acţiune redusă şi utilizare limitată. Pentru a le intensifica activitatea, pe întreaga perioadă a tratamentului, este necesară acidifierea urinii. Spectrul de acţiune: germeni gram-pozitivi şi gram-negativi (coli, stafilococ, gonococ, tific, salmonele, dizenteriei, spirochete). Sub control repetat, pot fi administraţi timp îndelungat, în doze mici. în cazul administrării orale, pot apărea tulburări digestive (greţuri, vărsături), alergice, nervoase (polinevrite) şi hematologice (leucopenie, trombocitopenie). Nitrofuranii sunt contraindicaţi bolnavilor cu leziuni renale şi persoanelor care prezintă sensibilizare. Dintre aceştia, de largă utilizare este Nitrofurantoinul, şi anume în infecţiile urinare acute, pe o perioadă de 4 - 7 zile în doze de 300 - 600 mg (comprimatul are 100 mg), apoi câte 100 mg, în cure prelungite pe mai multe luni, sub control medical. pH-ul urinar trebuie să fie acidifiat cu Diurocard. Are acţiune antagonistă Acidului nalidixic (Negram). în infecţii digestive se utilizează Furazolidon-ul (4 comprimate/zi 100 g/comprimat), în 4 prize. ■ 1.22.1.4. TUBERCULOSTATICELE Sub această denumire sunt cunoscute antibioticele şi chimioterapicele active în tratamentul şi profilaxia tuberculozei. în funcţie de efectul lor terapeutic, se grupează în: majore (Izoniazida, Rifampicina, Streptomicina, Etambutolul); minore (PAS, Etiona-mida, Pirazinamida, Morfazinamida); de rezervă (Cicloserina, Tiocarlidul, Viomicina). Se folosesc asocierile a câte 2-3 tuberculostatice, pentru întârzierea instalării rezistenţei şi asigurarea unui tratament activ. în formele acute, în cazul prezenţei bacilului Koch, la examenul direct de spută, se asociază Izoniazida cu Rifampicina (900 mg/zi). Câdnd bacilul Koch este prezent numai în culturi, se asociază Izoniazida cu Streptomicina 1 g şi Etambutol. în formele cronice se admmistrează Izoniazida + Streptomicina. Izoniazida (H.I.N. - hidrazida acidului izonicotinic) este tuberculostaticul cel mai utilizat. Se administrează de obicei oral (10 mg/kilocorp/zi), sub formă de comprimate de 0,050 sau 0,100 g, dar şi i.m sau i.v. (fiole de 10 ml), însă niciodată intrarahidian, fiind iritant. Pătrunde bine în L.C.R., în focarele cazeoase şi ganglioni, este bacteriostatică şi bactericidă. Rezistenţa bacilului Koch la Izoniazida apărând repede, este necesară asocierea cu alte tuberculostatice. Toleranţa este bună, dar uneori pot apărea inapetenţă, vărsături, consipaţie, icter, convulsii, psihoze, polinevrite, insomnie sau somnolenţă, fenomene alergice. Este indicată în toate formele de tuberculoză pulmonară şi extrapulmonară şi contraindicată în psihoze şi insuficienţele hepatică şi renală. Streptomicina se administrează de elecţie, sub formă de Strepancil, în doze de 1 - 2 g/zi, în 2 prize. Rifampicina (Rifadin) este bacteriostatică şi bactericidă. Se administrează de obicei oral în doze de 0,600 - 0,900 g/zi (capsule de 0,150 şi 0,300 g). Spectrul de activitate cuprinde bacilul Koch, germeni gram-pozitivi şi gram-negativi. Rezistenţa se instalează repede. Toleranţa este bună. Reacţiile adverse apar rar: tulburări digestive, icter, reacţii alergice, leucopenie. Este indicată în tratamentul tuberculozei pulmonare şi extrapulmo-nare (acute şi cronice), septicemii cu stfilococ şi infecţii biliare. Etambutolul este un tuberculostatic bacteriostatic. Rezistenţa apare treptat. Ca reacţii adverse se întâlnesc nevrite optice şi periferice, tulburări digestive şi hepatice. Se administrează în doză de 25 - 40 mg/kilocorp/zi (comprimatele conţin 0,250 g). PAS (Acidul paraaminosalicilic) este activ, dar greu de suportat în dozele terapeutice orale - 10-l6 g/zi (drajeuri de 0,300 g şi pulbere). Calea i.v. este mai utilizată (perfuzie unică - 15 g PAS/zi, în soluţie). Toleranţa este mediocră. Apar frecvent tulburări digestive, urinare şi alergice. Etionamida (Nizotin), sub formă de drajeuri de 0,250 g şi supozitoare de 0,500 g, în doze orale de 0,750 - 1 g/zi, este indicată în tuberculoza pulmonară şi extrapulmonară acută şi cronică. Reacţiile adverse care se întâlnesc, constau în tulburări digestive, poli-nevrite, psihoze, erupţii alergice. Alte tuberculostatice utilizate mai rar sunt: Pirazinamida - cu structură asemănătoare Izoniazidei, activitatea mai slabă, reacţii adverse relativ frecvente (tulburări digestive, hepatice, urmare, alergice), administrare orală (comprimate de 0,500 g); Morfozinamida (Morinamid) - tuberculostatic minor, derivat al pirazinamidei, cu toleranţă mai bună (comprimate de 0,500 g, în doze de 2 - 3 g/zi); Cicloserina (Ţebemicina) - utilă în tratamentul tuberculozei şi al unor infecţii urinare, activă asupra bacilului Koch, asupra unor germeni gram-pozitivi şi gram-negativi (comprimate de 0,250 g, în doze de 0,5 -l,5 g/zi, Tiocarlidul - indicat în tuberculoza pulmonară cronică (comprimate de 0,500 g, în doze de 4 - 6 g/zi). 1.22.1.5. ANTIMALARICELE Sunt substanţe naturale sau sintetice, cu acţiune în profilaxia şi tratamentul malariei. Malaria se caracterizează, clinic, prin febră, frisoane şi transpiraţii ce apar în accese, prin splenomegalie, anemie şi leucopenie. Evoluţia poate fi acută (convulsii, icter, chiar comă) sau cronică. Diagnosticul se precizează prin punerea în evidenţă a paraziţilor în hematiile bolnavului, prin examenul sângelui în picătura groasă sau frotiuri colorate cu Giemsa. Deşi la noi boala a fost eradicată din 1961, mai apar totuşi cazuri izolate. Se transmite prin înţepăturile ţânţarilor anofeli şi, mai rar, prin transfuzii de sânge. Boala este infecţiosă, provocată de un protozoar, denumit Plasmodium, cu patru specii: Plasmodium malariae, care determină apariţia accesului la 72 de ore (febra cuartă); Plasmodium vivax, care provoacă accesul la 48 de ore (febra terţă benignă); Plasmodium falcipanim, care face să apară accesul la 24 de ore (febra cotidiană sau terţă malignă); Plasmodium ovale. Evoluţia Plasmodium-nlui (hematozoarul palustru) trece prin două faze: asexuată şi sexuată. Prin înţepătura ţânţarului pătrund în sânge sporozoiţi care, în ficat, se transformă în merozoiţi, invadează hematia, hrănindu-se cu hemoglobina; la maturitate se transformă în schizonţi, rup hematia şi pătrund din nou în sânge. Formele sexuate poartă denumirea de gametociţi. Antimalaricele se grupează în 3 grupe: 1.22.1.5.1. Antimalaricele care previn parazitarea hematiilor Daraprimul (Pirimetamin), în comprimate de 0,025 g, este bine tolerat, acţionând sporontocid, schizontocid, dar şi gametocid. Se administrează 1-2 comprimate, o dată pe săptămână, cu 10 zile înaintea intrării în zona impaludată în timpul perioadei de şedere şi încă o lună de la părăsirea acestei zone. Pladminul (Paludrin, Proguanil), 1 comprimat/zi (0,100 g). 1.22.1.5.2. Antimalarice care împiedică apariţia bolii, la bolnavii parazitaţi Dintre acestea, menţionăm: Chinina (cu efect rapid asupra schizonţilor, dar fără efect asupra gametociţilor) se prezintă sub formă de drajeuri de 0,250 şi 0,500 g. în malaria acută, se administrează 1 -2 g/zi timp de 7 zile, după care se continuă intermitent. Fenomenele toxice constau în febră, tulburări digestive, acusticovestibulare, de vedere, erupţii şi mai rar, colaps sau hemoliză acută cu insuficienţă renală acută. Clorochinul (Neochim, Nivaquine) este mai bine tolerat şi mai puţin toxic. Este medicamentul de elecţie în malaria acută. Nu este indicat în insuficienţa renală sau în cea hepatică. Se administrează oral: în prima zi 0,600 g (0,200 g./comprimat), ca doză de atac, urmată de 0,300 g după 6 ore şi de 0,300 g în următoarele 2 zile (uneori se continuă încă 4 zile). Se poate administra şi parenteral (i.m. sau i.v. în doze de 0,250 - 0,500 g/zi, timp de 1 - 2 zile). Hidroxiclorochinul (Plaquenil), sub forma drajeurilor de 0,200 g, se administrează în doza iniţială de 0,800 g (doză de atac), urmată de 0,400 g la 6 - 8 ore, apoi de 0,400 g la 2 zile, până la doza totală de 2 g. Clorochinul şi Hidroxiclorochinul sunt întrebuinţate mult şi în poliartrita reumatoidă. Mepacrinul (Atebrin, Acrihin) este tot un antipaludic de sinteză, mai puţin toxic decât Chinina. Este bine tolerat, deşi după tratamente prelungite, pot apărea tulburări digestive, insomnii, pigmentarea galbenă a pielii. în prima zi, în malaria acută se administrează 0,200 g de 5 ori/zi (comprimatul are 0,100 g), apoi 0,100 g de 3 ori/zi, timp de 6 zile. Fanasilul - sulfamidă cu acţiune ultraprelungită (2 g o dată pe săptămână) - se întrebuinţează în formele rezistente la Clorochin. 1.22.1.5.3. Antimalarice care împiedică reparazitarea hematiilor Acest grup de antimalarice e destinat eradicării bolii, fiind utilizate în continuarea tratamentului cu Clorochin sau alt antimalaric. Se întrebuinţează Primachinul (Plasmochinul), -l tabletă/zi (0,025 g), timp de 14 zile. Uneori, acesta produce reacţii adverse (greţuri, vărsături, tulburări de vedere, cianoză). Pamichinul este un antimalaric asemănător. 1.22.1.6. ANTIBIOTICE ŞI CHIMIOTERAPICE ANTIPROTOZOARE Dintre antibiotice, Tetraciclină şi Paranomicina acţionează împotriva amoebelor, fiind utile în amebiaza intestinală. Dintre nitrofurani, furazolidona şi nitrofurazona au acţiune trichomonacidă fiind folosite în Trichomoniaza vaginală (Ovule vaginale). Metronida-zolul (Flagylul) în comprimate de 250 mg şi ovule vaginale (1 g în 24 h, 7 - 10 zile) este foarte util în infecţiile cu Trichomonas, Giardia şi Entamoeba (uneori chiar în doză unică de 2 g, într-o singură priză). Produse cu acţiunea similară sunt: Ornidazol (Tiberal) şi Tinidazol (Fasigin) cu dozaj asemănător. 1.22.1.7. ANTIVIRALELE Dintre numeroasele antivirale cunoscute, au intrat în practică, curentă numai următoarele: - Amantadina (Viregyt), cu acţiunea antivirală pe tipul A2 al virusului gripal în doze de 100 - 200 mg zilnic cu efect preventiv, (dar şi în primele 2 zile de gripă). - Metisazona (Marboran) în doze de 3 - 6 g în 24 h, câteva zile, după mese, cu rezultate în profilaxia variolei şi tratamentul vaccinei. - Idoxuridina (Idu, Iduviran, Emanil), activ în terapia locală a herpesului corean sub formă de instilaţii oculare. Unele rezultate se obţin şi în encefalita herpetică, în administrare i.v. - Cytarabina, activă faţă de virusurile A.D.N. Unele rezultate se obţin în varicela severă şi în zoster. - Vidarabina, activă faţă de virusul herpetic şi varicelo-zosterian. - Ribavirina, Izoprinozina şi Interferonul sunt anteantivirale. 1.22.1.8. ANTIMICOTICELE Antimicoticele sau antifungicele acţionează asupra unor fungi (ciuperci) care produc micoze cutanate sau viscerale. Cel mai cunoscut este Nystatinul (Stamicin, Mycostatin), cu acţiune în special asupra Candidei albicans, cu toxicitate practic nulă, toleranţă bună (uneori apar greţuri, vărsături sau diaree). Se administrează: oral -4-6 drajeuri (500 000 u.i./drajeuri) în 3 prize; local (mucoasa linguală, bucofaringiană - sub formă de pulbere sau în glicerina boraxată); vaginal, 1-2 ovule/zi. Este indicat în profilaxia candidozelor din cursul antibioterapiei sau tratamentului cu cortizon sau Imuran şi în candidioze localizate: respiratorii, digestive, genitale. Amfotericin B este un antimicotic activ în micoze viscerale sub formă i.v. Griseofulvina are acţiune asupra micozelor pielii capului, dar nu şi a Candidei. Este indicată în epidermofiţii, tricofiţii şi microsporii. Se administrează oral 0,5 - l/zi, în 2 - 4 prize (comprimate de 0,125 g). 1.22.1.9. ANTILUETICELE Penicilina acţionează selectiv în luesul recent. Uneori pot apărea reacţii Herxheimer (stări febrile la câteva ore de la începutul tratamentului). Se folosesc: Penicilina G, 6 - 12 milioane u.i., pentru o serie (800 000 u/zi); Efitard (2 flacoane/zi, timp de 10 - 15 zile); Moldamin (1 200 000 u.i. de două ori pe săptămână), (doza totală fiind de 12 000 000 u.i.); Megacillin (1 000 000 u.i./zi, timp de 12 - 15 zile). Tetraciclină (2 g/zi) şi Eritromicina (2-3 g/zi) - ambele în asociere cu Bismosalul, în serii mixte de 15 - 20 de zile. Se utilizează rar. Bismutul (Bismosal), în injecţii profunde i.m. (fiole de 3 ml), 2 fiole/săptămână, 12 -l5 zile pe serie. Reacţiile adverse întâlnite constau în: dermite embolii, grăsoase, pigmentarea cenuşie a mucoasei bucale şi gingivale, stomatite, icter, nefrite. Cianura de mercur este cel mai vechi antibiotic. Se găseşte sub forma fiolelor de 1 ml şi se administrează i.v. 1 fiolă/zi sau la două zile, în serii de 20 - 25. Reacţiile adverse observate: stomatite, nefrite, enterite, erupţii. Compuşii arsenicali utilizaţi în tratamentul luesului sunt derivaţii arsenului penta-valent (Arsafen, Stovarsol), administraţi pe cale i.m. (Stovorsol - 3 injecţii/săptămână, timp de 10 săptămâni) sau pe cale orală. Ca reacţii adverse se întâlnesc: crize nitritoide (vasodilataţie bruscă urmată de vasoconstricţie), reacţia Herxheimer etc. Compuşii iodaţi se folosesc în tratamentul luesului terţiar, sub formă de iodură de potasiu -2-3 g/zi, iodură de sodiu (Iozinol sau lodazin) 1-3 fiole/zi i.m., Odinar (Tiodin) 1 fiolă la 2 zile, în serii de 10 - 15 fiole, Soiodin i.m. - 1 fiolă la 2 zile, în serii de 15 fiole. 1.22.1.10. PRINCIPII GENERALE ÎN ANTIBIOTERAPIE ŞI CHIMIOTERAPIE Antibioticele şi chimioterapicele sunt substanţe obţinute prin extracţie, semisinteză sau sinteză, care acţionează asupra germenilor patogeni bacteriostatic - oprind creşterea bacteriilor - sau bactericid - distrugându-le. Intenstitatea acţiunii unui antibiotic depinde de concentraţia minimă inhibitorie (cantitatea cea mai mică de antibiotic, capabilă să inhibe dezvoltarea unui germen) şi de concentraţia minimă bactericidă (cantitatea cea mai mică de antibiotic capabilă să distrugă un germen). Pentru stabilirea intervalelor de administrare şi a dozelor de antibiotic, este necesar să se cunoască timpul de înjumătăţire, adică timpul care se scurge pentru scăderea nivelului de antibiotic de la o anumită concentrare, la jumătate. Cu cât timpul de înjumătăţire este mai mic, cu atât administrările trebuie să fie mai dese (Penicilina); invers la Doxicilină. Fiecare antibiotic are un spectru de activitate, înţelegând prin aceasta tipul de germeni asupra cărora acţionează. Unii germeni sunt rezistenţi la antibiotice, rezistenţa putând fi naturală sau dobândită. Rezistenţa dobândită apare prin mutaţii genetice, selecţionare de bacterii rezistente sau transmiterea între bacterii a unor factori de rezistenţă. Rezistenţa apare foarte repede (într-o singură treaptă) la Streptomicină, mai puţin rapid (în trepte puţine) la Eritromicină şi tardiv (în trepte multiple), la Penicilină. în ceea ce priveşte calea de administrare cea mai comodă este cea orală. Dar nu este posibilă în cazul tulburărilor digestive, intoleranţei, inactivării datorită unui pH acid. Când calea orală este inaccesibilă, se utilizează calea parenterală (i.m. sau i.v.). Calea intravenoasă în perfuzie este cea mai rapidă şi cea mai eficace, permiţând menţinerea constantă a unei concentraţii optime, dar nu este comodă, comportând şi riscul de accidente vasculare. Pentru obţinerea rezultatelor terapeutice, antibioticele trebuie să realizeze niveluri sanguine constante. De aceea, se administrează în mai multe prize: Penicilina la 3 - 4 ore, tetraciclinele la 6 ore etc. Cele mai multe antibiotice se elimină pe cale renală. în insuficienţa renală, prin scăderea diurezei, antibioticele se pot acumula în concentraţii mari în organism; de aceea în această situaţie dozele vor fi mai mici. Reacţiile adverse sunt numeroase. Penicilinele, sulfamidele şi Novobiocinul sunt susceptibile de a produce alergii (erupţii, febră medicamentoasă, şoc anafilactic); tetraciclinele produc tulburări digestive şi disbacterii; Kanamicina sulfat şi Polimixina sunt nefrotice; Streptomicină şi Kanamicina sulfat ototoxice; Izoniazida, nitrofuranii sunt toxice pentru sistemul nervos periferic; Cloramfenicolul, pentru măduva osoasă. Alergia la un antibiotic este importantă şi pentru accidentele produse, dar şi pentru faptul că bolnavul nu mai poate beneficia de acel antibiotic. Diagnosticul de alergie la un antibiotic se bazează pe terenul alergic, contactele anterioare şi maniestările apărute la testele de provocare (cutanate şi serologice). Dar aceste teste nu sunt lipsite de riscuri. De aceea, se impune precauţie şi prezenţa trusei antişoc (hemisuccinat de hidrocortizon, Romergan, Fenilbutazonă, Norartrinal etc.). Alegerea antibioticului nu se face empiric (impus de bolnav sau de acoperire); alegerea trebuie să ţină seama de afecţiunea, de germenul izolat, de sensibilitatea acestui germen faţă de antibiotice. Antibiograma - studiul sensibilităţii germenului - se execută în condiţii standard. Antibiograma globală este contraindicată, generând erori. De obicei, se cercetează antibiograma limitată (la 3 - 4 - 6 antibiotice), deoarece astăzi clinica permite diagnosticul de afecţiune şi chiar prezumţii referitoare la germen. Trusa mică de uz curent (Ampicilina, Cloramfenicol, Eritromicină, Kanamicină sulfat, Oxacilină, Streptomicina şi Tetraciclină) este suficientă pentru majoritatea infecţiilor. Pntru infecţii urinare, se recurge la "trusa infecţiilor urmare" (Colistină, Nitrofurantoin, Acid nalidixic, Sulfizoxazol); pentru infecţiile stafilococice - la trusa acestora (Lincomicină, Novo-biocin, Pristinamicină, Rifampicină). Testarea la un reprezentant dintr-o familie de antibiotice are valoare şi pentru ceilalţi membri. Alegerea antibioticului mai depinde şi de gravitatea cazului, vârsta bolnavului, afecţiunile organice (insuficienţa renală etc.), de reacţiile adverse pe care le determină. Nu se administrează Streptomicina în toate afecţiunile pulmonare acute, deoarece apar mutante rezistente şi se poate masca o tuberculoză pulmonară. Nu se administrează nici Cloramfenicol de rutină, din cauza complicaţiilor sanguine. Când există obligaţia instituirii antibioterapiei, înainte de a se cunoaşte germenul se face un tratament în doi timpi: se începe cu antibioticul pentru care există cele mai multe prezumţii clinice (în infecţii respiratorii - Ampicilina sau Tetraciclină; în infecţii urinare - sulfamide sau Ampicilina; în meningite - Ampicilina sau Cloramfenicol; în infecţii digestive - Tetraciclină sau antiseptice intestinale) şi se continuă, după 24 - 48 de ore, cu antibioticul adaptat germenului şi sensibilităţii acestuia. Antibioticul trebuie să fie cel mai activ (eventual bactericid), mai puţin toxic şi să nu conducă la rezistenţă rapidă etc. Este de preferat adminstrarea unui singur antibiotic, deoarece asocierea se însoţeşte de antagonisme şi incompatibilitate. Astfel, penicilinele şi cefalosporinele sunt antagoniste cu tetraciclinele, Cloramfenicolul, Polimixina B sulfat, Rifampicină şi uneori chiar cu eritromicină. Acidul nalidixic este antagonist cu nitrofuranii. Nu se asociază oligozaharidele (Streptomicina şi celelalte) între ele şi nici cu Polimixina, deoarece se potenţează efectul nefro- şi ototoxic; nu se asociază nici eritromicină cu Novobiocinul şi Rifampicină, fiind hepatotoxice. Asocierile de antibiotice se folosesc în infecţii mixte, în cazurile când se obţine un efect sinergie sau când este necesară întârzierea selecţionării mutantelor rezistente, şi în infecţii grave (meningite, endocardite, septicemii). De obicei, se asociază Penicilina (sau Ampicilina) cu Meticilina (sau Oxacilină) şi cu Kanamicină sulfat (sau gentamycin). Şi asocierea de Izoniazidă + Rifampicină se potenţează. De obicei se începe tratamentul cu o doză mare (de atac) şi se continuă cu una de întreţinere. Antibioticele cu eliminare renală (oligozaharide) vor fi administrate cu prudenţă în insuficienţa renală, sub controlul diu-rezei sau al creatininei; de asemenea, este necesar controlul în insuficienţa hepatică, când se administrează Eritromicină, Rifampicină, tetracicline, Novobiocin. La gravide se va evita administrarea de tetracicline, Cloramfenicol, Acid nalidixic, Septrin, Rifampicină, din cauza efectului teratogen. Eficienţa tratamentului se apreciază după starea generală, dispariţia febrei şi a frisoanelor, diminuarea simptomelor caracteristice bolii şi după constante, biologice. Antibioticul se întrerupe când bolnavul s-a vindecat, este inutil, inactiv sau nociv. Lipsa de eficienţă se datoreşte rezistenţei sau dezvoltării unui alt germen de suprainfecţii (prin dispariţia celui primitiv). Germenii gram-negativi sunt mai puţin sensibili decât cei gram-pozitivi. Dintre aceştia din urmă, stfilococul devine cel mai frecvent şi mai rapid rezistent. De fapt, cu cât un antibiotic este mai utilizat, cu atât apar mai multe tulpini rezistente. Pentru evitarea rezistenţei, trebuie combătute abuzul de antibiotice, utilizarea pe timp scurt numai a unor antibiotice şi introducerea în practică a unor noi antibiotice. Din cele prezentate, rezultă că antibioticoterapia nu este lipsită de pericole. Astfel, utilizarea antibioticelor a dus la schimbarea caracterului unor boli şi a florei microbiene, la apariţia unor tulpini rezistente, la schimbarea florei saprofite, cu persistenţa germenilor rezistenţi, efecte teratogene şi alergizarea unei mase din ce în ce mai mari. Principalele antibiotice şi chimioterapice antibacteriene (după M. Angelescu) Antibiotic sau chimioterapie Caracteristici principale I. BETALACTAMINE A. Peniciline Acţiune bactericidă, fără prag toxic; sensibilizare încrucişată de grup, uneori şi cu cefalosporinelc 1. Biosintetice (naturale) Penicilina G cristalină sau Benzilpenicilina G - sodică şi pota-sică (parcnteral) Penicilină "acută" Spectru de activitate: bacili gram-pozitivi, coci gram-pozitivi (exceptând stafilococul secretor de penicilinază şi majoritatea tulpinilor de enterococ), coci gram-negativi, spirochete, leptospirc. Penicilina V sau Fenoximetilpenicilina (oral, pe stomacul gol) Penicilină "acută" Acelaşi spectru ca Penicilina G; inideaţii în infecţii benigne, mai ales streptococicc. Clemizolpcnicilina G (Megacilin) Pcnicilmă-semidcpozit "antialergică". Indicaţiile Procainpcnicilinei, folosită la bolnavii alergici, cu predispoziţia de a se sensibiliza la peniciline Procainpenicilina G (Efitard) (i.m.) Penicilină-scmidcpozit (pcnicilinemie de 12 -24 de ore); indicaţii în infecţii strcptococice Benzatinpcnicilina G (Moldamin) (i.m.) Penicilină-depozit, folosită în tratamentul şi profilaxia infecţiilor streptococicc (pcnicilinemie de aproximativ 7 zile) 2. Semisintetice a) Antiacide (oral) Fcncticilina Propicilina etc. Aceleaşi caracteristici şi indicaţii ca la Penicilina V b) Antipenicilinazice Mcticilina (parentcral) Oxacilina (oral, parentcral) Cloxacilina (oral, parentcral) Dicloxacilina (oral, paranteral) Singurele peniciline neinactivatc de penicilinază; indicatei majoră (aproape exclusivă) în infecţiile severe (sigure sau presupuse) cu sta-. filococi pcnicilinorezistenţi, producători de penicilinază; asupra germenilor penicilinosen-sibili au acţiune mai slabă decât Penicilina G. c) Cu spectru larg Ampicilina (oral, parcnteral) Pe lângă spectrul Penicilinei G este activă constant faţă de: enterococ, hemofili, shigele, bacili tifici şi uncie salmonelc, colibacili. Unele tulpini de Proteus şi unele klebsicle pot fi sensibile; piocianicul este rezistent. Inactivă asupra stafilococului excretor de penicilinază. Asupra germenilor penicilinosensibili, arc acţiune inferioară Penicilinei G Concentrare biliară înaltă Antibiotic sau chimioterapie Caracteristici principale Carbenicilina (Pyopen) (exclusiv parenteral) Spectru similar Ampici linei, activă în plus asupra a 50% dintre tulpinile de piocianic. Indicaţii restrânse în infecţii cu piocianic (doze mari) B. Cefalosporine a) Parenterale Cefaloridina (Ceporine) Cefalotina (Keflin) Cefapirina (Cefatrexyl) Cefacetrilul Cefadrina Cefazolina (Kefzol) b) Orale Cefalexina (Ceporex, Keflex) Cefadrina Acţiune bactericidă, fără prag toxic (excepţie Cefaloridina, moderat nefrotoxică). Spectru larg, asemănător Ampicilinci; în plus, active faţă de stafilococul pcnicilinorezistent (nu sunt inactivate de penicilinază). Indicaţii în infecţii variate cu germeni rezistenţi la antibioticele uzuale (excepţie: piocianic, parţial Proteus, klebsiele, enterobacter); Cefazolina este antibiotic "biliar". Formele orale se resorb din intestin (acţiune generală). Uneori, sensibilizare încrucişată cu penicilinele. II. ALTE ANTIBIOTICE CU SPECTRU "DE TIP PENICILINIC"" A. Macrolide Eritromicina: - bază (oral) - steart (oral) - estolat sau propionil sulfat (oral) - etiisuccinat (oral) - lactobionat (i.m., i.v.) - glucoheptonat (i.v.) Oleandomicina (oral, i.v.) Triacetilocleandomicina sau TAO (oral) Spiramicina (oral) Afecţiune bacteriostatică Spectru asemănător cu cel al Penicilinei G; nefiind inactivate de penicilinază, reprezintă antistafilococicc "de rezervă"; înlocuiesc Penicilina G în stările de sensibilizare faţă de grupul penicilinelor. Eritromicincle şi Spiramicina sunt cele mai active; Oleandomicina are activitate inferioară şi este hepatotoxică. Calea orală este cea uzuală, administrarea parenterală fiind de excepţie. B. Lincomicine Lincomicina (oral, parenteral) Clindamicina (oral, parenteral) Acţiune bacteriostatică sau slab bacteridică Acelaşi spectru şi aceleaşi indicaţii ca şi ale critromicinei; prag toxic scăzut; penetraţie mai bună osoasă, otică şi sinuzală. Clindamicina este mai activă decât Lincomicina, în special pe bacteroizii gram-negativi. C. Sinergistine (Peptolidej Pristinamicina (Pyostacine) Virginamicina etc. Acţiune bactericidă Antistafilococicc "de rezervă" D. Rifamicine Rifamicina S.V. (parenteral) Rifampicina (oral) Acţiune Bactericidă Rifamicina S.V. arc uz restrâns în infecţii biliare cu coci gram-pozitivi. Rifampicina este un tuberculostatic major; în rest, indicaţii limitate în infecţii cu germeni sensibili (testaţi prin antibiotice) E. Alte Novobiocina (oral, parenteral) Acţiune bacteriostatică sau slab bactericidă Spectru şi indicaţii asemănătoare cu cele ale Eritromicinci Uz restrâns (toxică, sensibilizantă) Vancomicină Acţiune bactericidă; uz restrâns (intravenos) în stafilococii severe; toxică Antibiotic sau chimioterapie Caracteristici principale III OLIGOZAHARIDE Streptomicina sulfat sau pantotenat (i.m.) Dihidrostreptomicina, fiind ototoxică, este scoasă din uz Acţiune bactericidă Spectru de activitate: bacili gram-negativi (în prezent, numeroase specii şi tulpini sunt rezistente); activitate slabă şi inconstantă asupra cocilor gram-pozitivi şi negativi (inactivă asupra germenilo "de spital"). Tuberculostatic major (sunt tulpini de b. Koch rezistente!) IV. ALTE ANTIBIOTICE CU SPECTRU "DE TIP STREPTOMICINIC" A. Aminoglicozide Neomicina (oral şi local; preparatele paren terale sunt scoase din uz, fiind puternic oto toxice). Kanamycin (i.m., i.v.) Tobramicina (i.m. şi i.v.) Paromomicina sau aminosidina (oral; calea parenterală abandonată) Acţiune bactericidă (strâns înrudite chimic cu Streptomicina), înlocuind în prezent Streptomicina. Foarte active asupra baeililor gram-negativi (exceptând salmonclelc) şi asupra cocilor gram-pozitivi şi gram-negativi, inclusiv asupra stafilococului exerctor de penicilinază. Pe cale orală nu se resorb, având acţiune "intestinală" puternică. Pe cale parenterală, Kanamicina sulfat şi gen-tamycin-ul sunt utile în infecţiile severe cu germeni "de spital" (stafilococ, colibacil, Proteus, klebsiele, enterobacter, piocianic) Oto- şi nefrotoxicitate variabilă, în raport cu antibioticul, doza, modul de administrare, durata terapiei şi starea funcţiei renale B. Polipeptide ciclice Polimixina B (oral şi parcntcral) Colistina sau Colimicina (oral şi parentcral) Acţiune bactericidă (deosebite chimic de Streptomicina), active asupra baeililor gram-negativi, în special piocianicului Pe calc orală, nu se resorb, având acţiune "intestinală" puternică asupra enterobacteriaceelor (exceptând salmonelele). Formele parcntcrale, mai ales polimixina B, sunt nefrotice şi ototoxice Indicaţii şi infecţii severe cu piocianic, pentru Polimixina B şi Colistina, sau cu colibacil, Proteus, Klebsiele, enterobacter, pentru Colistina V. ANTIBIOTICE "CU SPECTRU LARG" A. Tetracicline 1. Preparate "acute" orale Tetraciclină Clortctraciclina sau Aurcomicina (depăşită) Oxitctraciclina sau Tcramicina Dimctilclortctraciclina Limecilina Acţiune bacteriostatică Spectru larg, cuprinzând: rickcttsii, chlamidii, micoplasme, coci gram-pozitivi şi gram-negativi, bacili gram-pozitivi şi gram-negativi, exceptând salmonelele şi piocianicul (în prezent, numeroase specii sau tulpini, au dezvoltat numeroase tulpini rezistente); de obicei, inactive asupra germenilor "de spital" Absorbţia intestinală este bună (acţiune locală şi generală) Cel mai folosit preparat este Tetraciclină INTRODUCERE ÎN MEDICINA INTERNĂ 161 Antibiotic sau chimioterapie Caracteristici principale 2. Preparate "acute" parenterale Rolitetraciclina (Rcverin, Solvodlin) Indicaţii în infecţii severe cu germeni sensibili; produc iritaţie endovenoasă, iar în doze mari este hepatotoxică 3. Preparate-semidepozit Metaciclina (Rondamycin) Minociclina Folosite în tratamentul şi profilaxia de durată a puseurilor acute, în infecţiile bronhopulmo-narc (bronşitici cronici) 4. Preparate-depozit Doxicilina (Vibramycin) Idem B. Cloramfenicolul Cloramfenicolul (oral) Cloramfenicolul palmitat (oral) Cloramfenicol hemisuccinat de sodiu (parcnteral) Acţiune bacteriostatică Spectru larg asemănător cu cel al tetraci-clinelor, fiind activ, în plus asupra salmone-lclor, antibiotic de elecţie în febra tifoidă şi în salmoncloze sistemice; în rest, inideaţii restrânse. Deşi mai activ decât tetraciclinelc asupra germenilor "de spital", arc indicaţii restrânse, selective, datorită reacţiilor adverse multiple şi severe (aplazie medulară! etc.) VI SULFAMIDE 1. Cu acţiune generală Sulfatiazol Sulfadiaznă Sulfametazină Sulfamerazină Sulfacetamidă etc. Acţiune bacteriostatică; sunt relativ toxice, sensibilizante. în prezent, multe preparate sunt depăşite şi scoase din uz. Indicaţii limitate, ca medicamente de asociere, în unele meningite, pestă, morvă, bruccloză, toxoplasmoză etc. 2. Cu acţiune urinară Sulfametoxazol Sulfafurazol (Neoxazol) Sulfametină (Sulfametin, Bayrena, Dulana) Sulformetaxina (Fanasil) Sulfafcnazol Concentrare urinară înaltă; active în cura de atac (Neoxazol) sau de întreţinere (sulfamide-depozit) a pielonefritelor acute şi cronice colibacilare 3. Cu acţiune intestinală Ftalisulfatiazol Salazosulfapiridina (Salazopyrin) Concentrare intestinală înaltă (neresorbabile); indicaţii limitate în infecţii intestinale acute şi cronice (exceptând dizenteria) 4. Cu acţiune asupra micobacteriilor Sulfonc Tratament de elecţie în lepră 5. Cu acţiune locală Homosulfamida (Marianii) Aplicare locală (plăgi şi arsuri) VII. NITROFURANI Nitrofurantoina Concentrare urinară înaltă; terapie de atac şi de întreţinere în infecţii urinare, mai ales colibacilare Furazolidona Concentrare intestinală înaltă (neresorbabilă); indicaţii în dizenteria bacteriană şi în entero-colite infantile cu enterobacteriacee sensibile. Antibiotic sau chimioterapie Caracteristici principale VIII. CHIMIOTERAPICE URINARE Acid Nalidixic (Negram) Activ în infecţii urinare acute sau cronice, în special coli-bacilare Cotrimoxazol (Septrin, Biseptol) Asociere bactericidă de Trimetoprim şi Sulfa-metoxazol, cu acţiune puternică în infecţii urinare cu germeni "de spital" (stafilococ, entero-coc, colibacil, Proteus, klebsiele, enterobacter) Util în asociere cu alte antibiotice, în infecţii generalizate cu germeni rezistenţi Sulfamide cu acţiune urinară Vezi mai sus, VI p.2 Nitrofurantoina Concentrare urinară înaltă; terapie de atac şi de întreţinere în infecţii urinare, mai ales coli-bacilare. Mandelamina Uz restrâns în tratamentul "de întreţinere" al colibacilozei urinare cronice IX. TUBERCULOSTATICE 1. Majore (în ordinea preferenţială) Izoniazida sau H.I.N. Etambutol Streptomicină Rifampicină (Rifadin) Etionamidă (Nizolin) Acid paraaminosalicilic Folosite în diferite asocieri (de obicei, "triplu atac") şi variate scheme terapeutice, în tratamentul iniţial, în toate formele de tuberculoză (primele 3-6 luni) . Izoniazida este utilizată şi în cura "de întreţinere" (până la 2 ani), ca şi în chimioprofilaxia tuberculozei. 2. De rezervă Cicloserina (Tebemicin) Pirazinamida Kanamicina Viomicina Caprcomicina Tiocarlid Tuberculostaticele de excepţie ("de releu"), cu indicaţii în cure scurte, în cazuri cu bacili Koch multirezistenţi la tuberculostaticele majore sau în contraindicaţiile acestora; în general, au toxicitate ridicată. X. ANTIFUNGICE Nistatin Acţiune de contact în stomatita cu Candida albicans (drajeuri de supt), în candidoza intestinală (drajeuri perorale sau cea vaginală (ovule) Primaricina; Tricomicina Acţiune de contact în candidoza vaginală (ovule). Griseofulvina Folosită în dermatomicoze. Administrare parenterală în micoze sistemice; reacţii adverse multiple şi severe. Amfotericina B Administrarea parenterală în micoze sistemice; reacţii adverse multiple şi severe. Clotrimazol 5-Fluorocitozină Saramicetină Experiemcntate în micoze sistemice; rezultate promiţătoare. Antibiotic sau chimioterapie Caracteristici principale XI. ANTIVIRALE Metisazona în profilaxia variolei şi în tratamentul complicaţiilor postvaccinalc (rezultate slabe) Amantadina şi Rimantadina în profilaxia gripei pandemice (protecţie 50%) Idoxuridina sau I.D.U. Aplicare locală în keratita herpetică (rezultate slabe) Interferonul în profilaxia complicaţiilor postvaccinale, în special în keratita (rezultate nesigure) Citarabina în viroze veziculoase (rezulate slabe) 1.22.2. SUBSTANŢE HORMONALE Ş\ ANTIHORMONALE 1.22.2.1. HORMONII CORTICOSUPRARENALI Corticosuprarenala secretă trei hormoni: cortizolul (hidrocortizonul), cu acţiune glu-cocorticoidă, mineralocorticoizii (aldosteronul) şi androgenii. Hormonii glucocorticoizi sau analogii lor sintetici, au o marcată acţiune antiinflamatorie, acţiuni importante asupra metabolismului glucidic, protidic, lipidic şi asupra echilibrului hidroelectrolitic (retenţie de apă şi sodiu, eliminare crescută de potasiu). Inhibă reacţiile inflamatorii, deprimă procesul imunologic (împiedicând sinteza anticorpilor şi proliferarea limfatică), - deci au un efect antialergic, antitoxic, provoacă limfopenie, fiind eficace în leucemia acută, cresc sensibilitatea vasculară la catecolamine (adrenalină, noradrenalină), fiind utili în colaps, stimulează sistemul nervos central, provocând euforie (bună dispoziţie), stimulează he-matopoieza, menţin homeostazia şi cresc rezistenţa organismului la agresiuni. Ca accidente se semnalează: - tulburări metabolice: osteoporoză prin catabolism proteic exagerat, acţiune diabe-togenă (cresc glicemia şi scad toleranţa la glucoza), hipertensiune arterială, c;deme şi agravarea insuficinţei cardiace prin retenţia de Na şi apă şi pierdere de K ; - complicaţii infecţioase (tuberculoză, infecţii cu streptococi sau stafilococi) prin inhibarea reacţiilor conjunctive şi scăderea anticorpilor: - accidente digestive (hemoragie, perforaţie), stimulând secreţia gastrică; - tulburări psihice (agitaţie, psihoze, tulburări de comportament); - uneori, boli tromboembolice, întârziere a vindecării bolilor şi atrofie corticosuprarenala; - semne de hipercorticism (obeziate, astenie, acnee etc.). Indicaţii terapeutice: insuficienţă corticosuprarenala (numai corticoizi, nu ACTH); boli inflamatorii: reumatism articular acut, poliartrită reumatoidă, boli de colagen; astm, urticarie şi alte boli alergice; leucemii, sindroame nefrotice; unele caz^uri de insufeienţă cardiacă; unele cazuri de boli infecţioase; forme severe de septicemie; febră tifoidă cu fenomene toxice; şocul infecţios cu germeni gram-negativi; boli de sânge. Contraindicaţiile corticoterapie: ulcer gastric sau duodenal, sindrom Cushing, osteoporoză, hipertensiune arterială severă, sarcină în primele luni, unele boli psihice. în cazul corticoterapiei de lungă durată, se administrează C1K (1-2 g/zi) sau sucuri de fructe şi zarzavaturi; se reduce CINa din alimentaţie şi se asociază, din când în când, hormoni an-drogeni (Testosteron) şi medicamente antiacide. Cei mai importanţi glucocortcoizi sunt: Cortizonul - hormon fiziologic; nu se mai întrebuinţează. Hidrocortizonul (Cortizolul), comercializat sub formă de fiole de 1 ml (25 mg), se administrează intra- sau periarticular în doze de 1 - 2 ml. Se întrebuinţează şi fiole de hemi-succinat de hidrocortizon (0,025 g), în doze de 400 - 1 000 mg/24 de ore, i.m. sau i.v., cu indicaţii în urgenţe (colaps, şoc, comă hepatică, rău astmatic, insuficienţă suprarenală acută). Corticoizii de sinteză au acţiune mult mai puternică şi dau accidente mult mai reduse: Prednison (Deltacortizon) - comprimate de 1 şi 5 mg (doze de 6 - 20 mg/zi); Prednisolon (Deltahidrocortizon, Supercortizon) doze similare; Triamcinolon (4 - 10 mg/zi); Dexametazon (Superprednol) - comprimate de 0,5 mg (în doze de 0,75 - 1 mg/zi), derivaţii de fluor ai prednisolonului sunt foarte activi local şi lipsiţi de efecte secundare în aplicaţii pe piele. Alţi corticosteroizi utilizaţi'sunt: Depomedrol, - flacoane injectabile (Urabason cristal); Kenalog (Volon) - suspensie injectabilă; Solu-Dacortin H - fiole a 250 mg (Urbason solubile forte). - Dexametazonul este un foarte puternic antiinflamator, cu toleranţă digestivă satisfăcătoare, dar care produce rapid osteoporoză. In uz curent: Superprednolul (0,5 mg/com-promat) şi Decadronul (0,75 mg/comprimat). - Betametazonul are activitate antiinfiamatorie asemănătoare: Celestone în comprimate de 0,6 mg. sau Valisone. - Parametazonul are două proprietăţi importante: Combate retenţia de Na şi stimulează apetitul (Haldrone 1 mg/comprimat) sau Metilar (2 mg/comprimat). - 16 Metilprednisolonul, (Prednyliden 6 mg/comprimat). - Fluocinolonul derivă din Triamcinolon (în creme Synalar) şi Fluometazonul (Loca-corten), sunt corticoizi cu acţiune locală în afecţiuni dermatologice. Dintre corticoizii de sinteză cu acţiune retard, cu administrare de 40-60 mg, i.m., la 16-21 zile prezentăm: - Metilprednisolon acetat (Depot-medrol 40 mg/ml, cu durată de acţiune 7-l0 zile). - Triancinolon acetonid (Kenalog, Volon - 6 - 40 mg/ml) cu durată 30-40 zile. - 6 Metilprednisolon (Urbason - Depot 60 mg/fiole) cu durată de acţiune 40-50 zile. Cu circulaţie curentă este şi produsul retard de betametazon, Diprophos fiole de 1 ml. Deşi în foarte multe ţări s-a renunţat la produsele naturale de A.C.T.H., din cauza alergiilor grave provocate, la noi se foloseşte sub formă de A.C.T.H., pulbere (în flacoane cu 40 u.i) şi A.C.T.H., retard (în flacoane de 50 u.i. pulbere). Se administrază i.m sau în perfuzii, (20 - 100 u.i) iar în forma retard 20 u.i la 7 zile. Tetracosactidul, este un derivat mai puţin alergenic. Este utilizat ca produs cu acţiune retard (Depot), sub formă de Cortrosym - Depot sau Synacten - Depot. 1 mg stimulează glanda suprarenală pentru 48 de ore. Preparatul este comercializat în flacoane de 1 - 5 ml, 1 mg/ml. Cei mai importanţi hormoni mineralo-corticoizi sunt Mincortidul (Dezoxicorticos-teron A.D.C.) - fiole de 5 şi 10 mg (1-2 fiole/zi) i.m. în boala Addison, boli digestive acute şi arsuri grave şi Aldosteronul (0,2 - 0,5 mg/zi în boala Addison). 1.22.2.2. HORMONII SEXUALI Androgenii dezvoltă tractul genital masculin (medicaţie de substituire); favorizează coborârea testicolelor, în criptorhidie; combat anumite sângerări uterine şi tulburări de menopauză, întârzie dezvoltarea cancerului de sân la femeie; acţiune anabolizantă şi de retenţie hidrosalină. Efecte secundare: virilizare la femei şi inhibare a spermatogeneziei la bărbaţi (în doze mari); agravează insuficienţa cardiacă şi hipertensiunea arterială prin retenţie hidrosalină; favorizează dezvoltarea cancerului de prostată. Preparate: Testosteron - fiole de 10 şi 25 mg (la 2 zile 1-2 fiole), Metiltestosteron -de 0,010 g (sublingual) comprimate; Testolent (fiole de 1 ml). Estrogenii provoacă proliferarea miometrului şi a endometrului; dezvoltă glande ma-mare, împiedică dezvoltarea cancerului de prostată şi a cancerului de sân inoperabil, la femeile în vârstă; determină retenţie hidrosalină. Efecte secundare: pot favoriza cancerele genitale şi de sân la femei; impotenţă şi gi-necomastie la bărbaţi; metroragii la femei în menopauză (în doze mari); tulburări digestive. Preparate: Dietilstilbestrol - comprimate de 0,001 g (1 - 3 comprimate/zi); Estradiol - fiole de 5 000 şi 25 000 u.i., i.m. profund; Estrolent +ilole de 1 ml (10 şi 25 mg/fiole); Ginosedol B - fiole de 1 şi 5 mg; Sintofolin - fiole de 1 şi 5 mg şi comprimate de 1 mg; Ambosex - comprimate; Destriol - comprimate; Presomen - fiole şi comprimate; Progestativele determină modificări de secreţie la nivelul endometrului; inhibă secreţia de gonadotropine hipofizare. Efecte secundare: tulburări concepţionale; efecte anticoncepţionale. Preparate: Progesteron - fiole de 1 şi 2 ml; Acetoxiprogesterona - comprimate de 0,025 g Alilestrenol (Gestanon) - comprimate de 0,005 g (3 comprimate/zi timp de 5 - 7 zile, pentru combaterea iminenţei de avort) şi Orgametril - comprimate. 1.22.2.3. PREPARATELE TIROIDIENE ŞI ANTITIROIDIENE Hormonii tiroidieni stimulează metabolismul tisular şi servesc ca medicaţie de substituire în insuficienţa tiroidiană. Sunt contraindicaţi în insuficienţa cardiacă şi coronariană. Preparate: Tiroida - drajeuri de 0,075 şi 0,125 g pulbere de glandă tiroidă (1-3 dra-jeuri, 4-5 zile pe săptămână); Tiroton (Liotironină) - comprimate de 20 micrograme. Antitiroidienele sunt substanţe care inhibă formarea hormonilor tiroidieni: Preparate: Metiltiouracil - comprimate de 0,005 g (8 comprimate/zi); Carbimazolul -comprimate de 0,005 g (1 - 3 comprimate/zi). Aceste substanţe atenuează hipertiroidia, inhibând sinteza hormonilor tiroidieni. Acţiunea lor este slabă asupra tiroidei normale. Reacţii adverse: accidente alergice; deprimare a hematopoiezei (granulocitopenie, trombopenie); erupţii cutanate; febră, icter, tulburări digestive; hipertiroidie şi, uneori, au chiar acţiune guşogenă prin supradozaj. Iodurile de potasiu şi de sodiu reduc volumul tiroidei şi atenuează hipertiroidia. Au acţiuni expectorante şi antiinflamatorii. Reacţii adverse: iodism (cefalee, febră, erupţii cutanate, iritaţie digestivă catar al căilor respiratorii superioare şi al conjunctivei); fenomene de intoleranţă, uneori grave. Radioiodul (I ) are un puternic efect antitiroidian. Prezintă însă riscul cancerizării şi al hipotiroidismului. 1.21.2.4. ANTIDIABETICELE Antidiabeticele utilizate în clinică, sunt fie preparatele de insulina, fie antidiabeticele orale. Insulina este un hormon pancreatic secretat de celulele beta din inusuiele Langerhans. Este indispensabil în diabetul de tip I (insulino-dependent). Există insuline cu acţiune rapidă, insuline cu acţiunea lentă şi semilentă. Dintre cele cu acţiune rapidă, se foloseşte insulina obişnuită, ordinară, în fiole de 5 ml (200 u.i/fiolă şi 40 u.i/ml). Se administrează de obicei subcutanat, 1 u.i. insulina pentru 2 g glucoza urinară. Tot cu acţiune rapidă este şi insulina Actropid, mult mai bine purificată. De obicei se administrează insulina de 3 ori/zi, după caz şi doză, cu 15' îanintea meselor principale. Insulinele cu acţiune prelungită pot fi cu activitate medie (10 - 14 h). Dintre acestea H.G.Insulina, Kombinsulina, Insulina Semilentă M.C. şi Rapitard Insulina. Dintre cele cu acţiune propriuzis prelungită menţionăm: Long Insulina şi Insulina Novolentă. După Insulina pot apare accidente: Hipoglicemii ce pot merge până la coma hipoglicemică, infecţii locale, reacţii alergice şi lipodistrofii. Antidiabeticele orale, sunt folosite în diabetul de tip II, (Insulino Independent). Se folosesc sub două forme principale: Sulfamide hipoglicemiante şi biguanidele. Redăm mai jos tabelul cu cele mai folosite sulfamide hipoglicemiante. Primele două tipuri fac parte din generaţia a I-a,'uJfm&6arefe»d'duă din generaţia a Ii-a. Sulfamidele hipoglicemiante au următoarele efecte secundare: hipoglicemii în special ki bătrâni, reacţii alergice, hipotiroidism, leucopenie, tulburări digestive. Ca mod de acţiune stimulează celulele beta. Biguanidele sunt utile tot în diabetul de tip II. Ca preparate sunt utilizate Meguanul, Glucophagelul, şi cu prudenţă Buforminul sau Silubinul. 1.22.2.5. HORMONII HIPOFIZARI Hormonii hipofizei anterioare: hormonul de creştere (deficitul produce nanismul hipofizar, iar excesul gigantismul); hormonul tireotrop (tireostimulina); hormonii gonado-tropi şi hormonul adrenocorticotrop (ACTH), cu acţiune gluco- şi mineralcorticoidă, cu efecte nedorite similare corticoizilor. Acesta se găseşte în flacoane de 50 u.i. şi se administrează numai parenteral sau i.v. - (în doze de 12 - 15 u.i. la 6 ore); Cortrosyin depot (Synacten depot) fiole de 1 mg. Hormonii hipofizari posteriori sunt: hormonul antidiuretic (deficitul provoacă diabetul insipid); vasopresina, cu acţiune vasoconstrictoare şi Ocitocina (Oxiton) - fiole de 1 ml (1-2 fiole/zi), cu acţiune în oprirea hemoragiei post-partum. Retrohipofiza, fiole de 1 g pulbere (prize nazale) - se administrează în diabetul inispid. 1.22.2.6. HORMONUL PARATIROIDIAN Tachystain, Dihidrotahisterol cristalizat în soluţie uleioasă (flacoane de 15 ml) este indicat în tratamentul hipoparatiroidiei. Biguanidele, active tot pe cale orală, sunt hipoglicemiante, favorizând oxidarea celulară a glucozei. Preparate: Fenformină, buformină. Uneori, apar acţiuni nedorite (nervozitate). 1.22.3. MEDICAŢIA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL Drogurile cu acţiuni asupra sistemului nervos central, sunt numeroase. Cele cu acţiune directă se numesc psihotrope. Acestea pot modifica activitatea mentală în trei direcţii: sedare (deprimante), stimulare (excitante) şi destructurare (devierea activităţii psihice normale). Unii autori deosebesc două grupe A. şi B. A. Psiholeptice, cu trei subgrupe: - substanţe sedative, hipnotice, anticonvilsivante barbiturice şi nebarbiturice - neuroleptice şi timoleptice (tranchilizate majore) - tranchilizante minore B. Psihoanaleptice (stimulante psihice): 1. - Analeptice clasice (cafeina şi picotroxina, Pentilen tetrazol, Nicetamida etc). - Analeptice moderne (Begrimid-Ahipnon, Megimid, Heptamyl etc). 2. Substanţe psihotone (psihoenergizante) - substanţe ale dispoziţiei (tiboanaleptice din seria Inhibitorilor de monoami-nooxidaze - I.M.A.O) - amine sintetice simpatico-mimetice (adrenalina, efredina, amfetamina) - psihotone sintetice cu acţiune simpatico mimetică redusă sau nulă (Centedrin, Lidepran) - psihotone de reglare metabolică (Meclofenoxat, Piritoxina, Encephabol, Nootro-pil, Vitamina B, C, etc). 1.22.3.1. EXCITANTELE Cafeina este un excitant al sistemului nervos central, stimulând funcţiile psihice şi motorii ale scoarţei; îndepătează senzaţia de oboseală, creşte activitatea mintală şi suprimă acţiunea deprimantă a alcoolului, narcoticelor şi a hipnoticelor. Produce tahicardie, vasodialataţie, vasodilataţie periferică, vasoconstricţie cerebrală şi creşte moderat diu-reza. Uneori, apar acţiuni nedorite, ca nervozitate, insomnie, tremurături, palpitaţii (efecte similare apar şi după consumul de cafea şi ceai). Se administrează, după prescripţie, fiole de cafeina natriubezoică (1 ml), subcutanat. Benzedrinul (Amfetamina sulfurică) este un excitant al sistemului nervos central. Stimulează scoarţa, suprimând senzaţia de oboseală şi acţiunea deprimantă a alcoolului, narcoticelor, barbituricelor, a neurolepticelor şi a tranchilizantelor, produce stare de euforie (bună dispoziţie), scade pofta de mâncare şi creşte tensiunea arterială. Stimulează inima. Pot apărea şi efecte toxice: nelinişte, tremurături, insomnie, palpitaţii, constipaţie, uscăciune a gurii, stări confuzionale şi chiar psihoze. Provoacă adesea obişnuinţă. Se administrează numai după prescripţie, şi anume în comprimate de 0,003 g (1 - 3 comprimate). Substanţe cu acţiune similară sunt: Pervitinul, Anapetolul, Preludinul (analpetic bulbar), ultimele două fiind şi anorexigene (scad apetitul). Centedrinul stimulent a S.N.C., cu acţiune asemănătoare Amfetaminei, se găseşte în comprimate de 0,010 g (1 - 3 comprimate/zi). Este indicat în stări depresive, intoxicaţie acută cu hipnotice. Produce obişnuinţă. Pentetrazolul (Cardiazolul) acţionează asupra centrilor vasomotori şi respiratori bul-bari, crescând presiunea arterială şi stimulând respiraţia. Uneori pot apărea convulsii. Se administrează s.c. sau i.m. fiole de 1 ml soluţie de Pentetrazol sau Pentetrazol E (asociat cu efedrina). Nicetamida - analeptic bulbar - este mai activă în condiţii de deprimare respiratoare prin morfină şi barbiturice. Poate provoca convulsii. Se găseşte sub formă de fiole de 1 ml şi 5 ml şi soluţie. Bemegridul (Ahypnon) - fiole de 10 ml - administrat i.v. are un efect asemănător Pentetrazolului, antagonizând barbituricele. De asemenea tot cu efect de stimulare rapidă şi intensă a centrului respirator bulbar sunt şi Micorenul şi Picrotoxina. Stricina este un stimulent medular, un stimulent slab al centrilor vasomotori şi respiratori din bulb şi un stimulent al secreţiei gastrice. Este toxică şi produce frecvent convulsii. Se găseşte sub formă de fiole de 1,2 şi 4 mg. 1.22.3.2. HIPNOTICELE (somnifere) Sunt substanţe care favorizează somnul şi-i prelungesc durata. Cele mai cunoscute sunt barbituricele. Toate au acţiuni comune: efect sedativ, în doze mici, hipnotic, în doze mai mari; analgetice slabe, anticonvulsivante. Dintre barbiturice, unele au acţiune de lungă durată (8-l0 ore) - Fenoborbitalul; altele, de durată medie (6 - 8 ore), Amobarbitalul - şi altele de durată scurtă (3 ore) - Ciclobarbitalul. Fenobarbitalul (Luminai, Gardenal) este un sedativ în doze mici, cu acţiune hipnotică de lungă durată (8 ore). Preparatul fenobarbital este prezentat sub formă de comprimate de 1,10 g şi fiole. Antiepileptic (combate convusiile şi antispastic slab. - Accidente: comă, în doze toxice; intoxicaţie cronică, în tratamente prelungite cu doze mari (confuzie, tulburări afective, disartrie, fenomene de abstinenţă la întrerupere, somnolenţă la trezire; erupţii alergice; uneori fenomene de intoleranţă (nelinişte, delir, halucinaţii) sau stări de obişnuinţă. Se administrează sub formă de comprimate în epilepsie, insomnie etc. Preparate cu acţiune asemănătoare sunt: Dormitalul (Amobarbital) - comprimate de 0,10 g; Ciclobarbitalul (Phanodorm) - comprimate de 0,20 g. Hidratul de cloral provoacă sedare, somn (6-7 ore), fiind şi anticonvulsivant. Uneori pot apărea greaţă, vărsături. Hipnogalul (Triclofos), înrudit cu clorhidratul, sub formă de sirop, este mai bine suportat. 1.22.3.3. SEDATIVELE Sunt substanţe care provoacă o stare de linişte, de calm. Bromurile (săruri ale acidului bromhidric) deprimă sistemul nervos central, reduc agitaţia şi liniştesc psihicul. Acţiunea apare după câteva zile de tratament, dar se însoţeşte şi de efecte nedorite: somnlenţă, persistenţă îndelugată şi intoxicaţie cronică (deprimări, tremurături, instabilitate, erupţii cutanate etc.). Bromsedinul, conţine bromuri şi se administrează câte o linguriţă de granule de 2 - 3 ori/zi. Bromura de calciu, în fiole de 10 ml, administrează i.v. este utilă în stări de exci- • taţie psihică, tetanie, boala serului. Bromovalul sedativ şi hipnotic blând (3-4 ore), fără efecte secundare. Se administrează seara 1-2 comprimate (0,3 g/comprimat). Sulfatul de magneziu, administrat parenteral, este sedativ şi anticonvulsivant. Dozele toxice provoacă paralizia respiraţiei. Ca antidot, se utilizează clorura de calciu în injecţii i.m. Scopolamina (Mioscina), substanţă greu de mânuit terapeutic, calmează anxietatea şi agitaţia, reduce rigiditatea în boala Parkinson şi este un antivomitiv. Reacţii adverse: midriază (dilataţie a pupilei), uscăciunea gurii, constipaţie, uneori halucinaţii, delir şi colaps. Valeriana este un sedativ îndoielnic. Toate aceste substanţe, singure sau în asociere, se găsesc în următoarele preparate: Bromoval, Bromosedin, Bromură de calciu, Bromhidrat de scopolamina, Extraveral, Nervocalm, Pasinal etc. Alte preparate: Nitrazepam (comprimate şi Noxyron (comprimate). 1.22.3.4. TRANCHILIZANTELE ŞI NEUROLEPTICELE Tranchilizantele sunt substanţe care îndepărtează agitaţia, tulburările emoţionale, tensiunea psihică. Meprobamatul reduce anxietatea, provoacă liniştire, favorizează somnul, întăreşte acţiunea barbituricelor şi a alcoolului. Toxicitatea este mică, dar potenţează alcoolul şi produce obişnuinţă. Se găseşte sub formă de comprimate de 0,40 g (1 - 3/zi). Napotonul (Librium), sub formă de drajeuri (0,010 g şi 0,005 g) are acţiuni asemănătoare. Toxicitatea este mică. Uneori apar: oboseală, somnolenţă, greaţă, constipaţie, scăâderea libidoului, erupţii cutanate şi obişnuinţă. Diazepamul (Valium) are proprietăţi asemănătoare (tranchilizant şi anticonvulsivant), dar este mai activ. Se prezintă sub formă de fiole de 2 ml (0,010 g/fiolă) şi comprimate de 0,010 şi 0,002 g. Hidroxizinul (Atarax), sub formă de fiole (0,100 g/fiolă de 2 ml şi comprimate de 0,025 g) este tranchilizant şi slab antipsihotic. Rudotel - tranchilizant activ (comprimate de 10 mg). Neurolepticele sunt substanţe cu acţiune tranchilizantă, dar şi antipsihotică. Clordelazinul (Clorpromazin, Largactil, Plegomazin): tranchilizant, favorizează somnul; antipsihotic (manie, schizofrenie), antiemetic (combate vărsăturile) şi hipote-rmizant; potenţează efectul narcoticelor, al alcoolului, hipnoticelor şi analgeticelor; sim-paticolitic (inhibă simpaticul) şi hipotensiv. Toxicitatea este redusă. Uneori pot apărea: hipotensiune, somnolenţă, icter, dermatite etc. Potenţează efectul alcoolului. Se găseşte sub formă de drajeuri de 0,025 g şi fiole de 0,025 g/fiolă. Nozinanul (levomepromazin) are un efect asemănător. Comprimatele conţin 0,025 şi 0,002 g. Alte neuroleptice sunt Romerganul (Prometazin) - sedativ slab, antihistaminic, antiemetic şi antipruriginos, care se găseşte sub formă de drajeuri de 0,030 g şi fiole de 2 ml (50 mg). Se administrează i.m. profund şi oral. Mellerilul (Tioridazin) - drajeuri de 0,050 şi 0,005 g - este un anxiolitic bun; Stelazina (Arifluoperazină) - neuroleptic fenotiazinic (drajeuri de 0,005 g şi fiole de 0,002 g/fiolă; Lyogen - comprimate de 0,001 şi 0,005 g şi fiole; Majeptil - antipsihotic şi antiematic; Hiposerpilul (Reserpină, Raunervil, Serpasil) -tranchilizant, antipsihotic şi hipotensiv; Haloperidol (soluţie şi fiole). 1.22.3.5. ANTIDEPRESIVELE Sunt substanţe cu acţiune antipsihotică şi antidepresivă, specifică. Antideprinul (Imipramin) este cel mai puţin toxic. Uneori, pot apărea: excitaţie, tahicardie, hipotensiune, icter etc. Se găseşte sub formă de drajeuri (0,025 g) şi de fiole de 2 ml. Sineguanul şi Teperinul (comprimate) sunt antidepresive active. 1.22.3.6. ANTALGICELE (medicaţie care combate durerea) 1.22.3.6.1. Analgeticeleeuforizante Sunt substanţe care combat durerea, diminuând reacţiile psihice şi emoţionale care se însoţesc. Opiul cu alcaloizii săi: morfina, papaverina (antispastică) şi Codeina (antitusivă). Preparatul Hexapon conţine alcaloizii totali. Morfina este un analgezic puternic (4-6 ore) şi euforizant; deprimă respiraţia, are acţiune antitusivă, provoacă constipâţie, mioză (micşorare a pupilei) şi scade secreţiile digestive şi bronşice. Efectele secundare sunt numeroase. Pot apărea: comă (la doze mari), intoxicaţie cronică cu stare de obişnuinţă (morfinomanie), deprimare a respiraţiei, uscarea bronhiilor, vărsături, greaţă, constipâţie, reacţii alergice. Multe dintre aceste tulburări se combat prin asocierea Morfinei cu Atropină. Se administrează subcutanat 1/2-l fiolă pe zi (1 ml, 0,002 g/fiolă). Hidromorfona (Dilaudid), derivat semisintetic, mult mai activ şi cu toxicitate mai redusă (fiole de 1 ml). Mialginul (Petidine, Dolantin), substanţă sintetică, cu efect analgetic mai redus şi toxicitate mai scăzută. Poate provoca midriază, tahicardie, excitaţie, uscăciune a gurii (fiole de 2 ml, 100 mg). Sintalgon (Metadon), derivat sintetic cu acţiune foarte intensă, durabilă (comprimate de 0,0025 g şi fiole de 0,005 g). Dipidolor şi Fentanyl (fiole) sunt analgetice foarte puternice. 1.22.3.6.2. Analgeticele, antipircticele, antiinflamatoriile Efectul analgetic este mai redus, nu se însoţeşte de euforie, în schimb, sunt anti-piretice şi antiinflamatorii. Salicilatul de sodiu, este un analgetic şi antipiretic relativ slab şi un antiinflamator şi antireumatic puternic. Ca efecte toxice pot apărea greţuri, vărsături, diaree, scăderea auzului (zgomote în urechi), transpiraţii, hemoragii şi chiar leziuni hepatice şi renale. După o administrare prelungită, apar fenomene de intoxicaţie conică (somnolenţă, confuzii, halucinaţii). Utilizarea este astăzi limitată. în R.A.A. se administrează la adult 6-l2 g/zi în 4-6 prize, după mese. Aspirina (Acidul acetilsalicilic) şi Saliciîamida au o acţiune mai intensă antipiretică şi analgetică; au o acţiune antiinfiamatorie şi antireumatismală asemănătoare. Aspirina şi Saliciîamida se administrează sub formă de comprimate de 0,5 g, în doze de 2 - 4 g/zi. Piramidonul (Amidopirina, Aminofenazona), derivat de pirazol, are acţiune asemănătoare. Reacţii adverse: uneori apar intoleranţă, erupţii cutanate, agranulocitoză. Doza orală este de 0,9 - 1,2 g/zi (3-4 comprimate a 0,30 g). Algocalminul este un derivat de aminofenazona, solubil în apă (comprimate de 0,50 g, fiole şi supozitoare). Antipirina (Fenazona, Analgezina) este tot un derivat de aminofenazona, cu aceleaşi acţiuni, dar mai slabe. Este slab antispastică, anestezică şi hemostatică local. Uneori apar fenomene alergice. Fenilbutazona este un alt derivat de pirazol, având o intensă acţiune antiinflamatorie şi antireumatismală şi o mai slabă acţiune analgetică şi antipiretică. Creşte eliminarea urinară de uraţi şi este slab antispastică. Reacţii adverse: pot apărea hipersecreţie gastrică (ulcere, hemoragii, perforaţie), retenţie hidrosalină cu edeme, erupţii alergice, afectarea hematopoiezei, hepatite, stări de excitaţie etc. Se găseşte sub formă de drajeuri de 0,200 g (2 - 3/zi) şi. supozitoare de 0,250 g. Nu este medicament de "cursă lungă", ci numai de atac, în exacerbări, în cure de 7 - 10 zile. Fenacetina şi Paracetamolul au acţiune analgetică, antipiretică şi antiinflamatorie moderată. Sunt toxice. Indocidul (Indometacina) este un foarte puternic antiinflamator, eficace în poliartrita cronică evolutivă şi spondilită. Are acţiune antipiretică intensă şi analgetică slabă. Se administrează 2-6 capsule/zi (0,025 g pe caspsulă). Poate produce accidente astrice (ulcere), cefalee, ameţeli, hepatite, nefrite, anemii- etc; favorizează infecţiile. Acţiuni similare au Alindorul (Fenilbutazona + Aminofenazonă), Antidorenul, Antimigrinul, Antinevralgicele, Codaminul, Cofedolul, Glucosalilul, Reumaciful, Saldorenul, Sirenolul. Ibuprofenul (Brufenul) este un antiinflamator nesteroid, analgetic şi antipiretic, prezentat sub formă de drajeuri (200 mg) şi administrat în doze de 600 - 1200 mg/zi. Mai recent au fost introduse noi antiinflamatorii nesteroide în tratamentul bolilor reumatismale: Fenamati (Ponstyl, Nifluril, ArleJ), Acidul metiazinic (Soripal), Tanderil - derivat de fenilbutazona, activ, antireumatismal cu mai puţine contraindicaţii (tabele de 100 mg) 2 - 3/zi, şi supozitoare de 250 mg. Percluzone (gelule de 0,20 g, 2 - 3/zi, în timpul meselor), Voltaren (drajeuri de 25 mg, 3/zi, în timpul meselor), Ketazon (drajeuri şi fiole), Delagyl (fiole), Tomanol (fiole şi drajeuri), Diclofenac (capsule şi supozitoare), Piafen, Fortral (Pentacinum), Tramodolum (Tramal), Asilide, Paracetamol. 1.22.3.7. DEPRIMANTELE CENTRALE MOTORII 1.22.3.7.1. Anticonvulsivantele şi antiepilepticele Fenobarbitalul este anticonvulsivant, antiepileptic activ, sedativ şi hipnotic. Poate provoca erupţii alergice, leziuni hepatice şi renale. Primidona (Mysolin) este utilă în criza majoră de epilepsie. Fenitoina şi Mefenitoina - antiepileptice lipsite de efecte sedative şi hipnotice. Au acţiune antiaritmică. Pot produce greaţă, vărsături, erupţii cutanate etc. Etotoina este mai puţin activă şi mai toxică decât Fenitoina. Alte anticonvulsivante şi antiepileptice sunt: Diazepamul (Valium), Fenacemidul, Trepalul, Morfolep, Tegretol (comprimate) şi Suxilep 1.22.3.7.2. Antiparkinsonienele Sunt substanţe care combat atremorul şi rigiditatea din boala Parkinson: Atropină, Scopolamina, Romparkinul (Artan), Clofenoxamina, L-Dopa - Dopasan (comprimate) şi Viregyt (capsule). Sunt substanţe care combat spasmele musculaturii striate, contracturile piramidale, convusliile etc.: Mefenezina - tranchilizantă şi analgetică; Trecidul, în afara acţiunii miorelaxante - expectorant şi antitusiv. Mydocalmul (drajeuri a 0,05 g), indicat în special în stări de hipertonie provocată de boli neurologice şi Clorzoxazona sau Paraflexul (comprimate a 0,25 g), indicată cu precădere în spasmele musculare dureroase, ca urmare a discopatiilor şi altor boli reumatismale. 1.22.4. ANESTEZICELE LOCALE Sunt substanţe care suprimă local şi trecător sensibilitatea dureroasă. Cocaina este un anestezic local, vasoconstrictor şi euforic. Este un alcaloid toxic, doza mortală fiind de 1 g. în administrare prelungită, poate apărea o intoxicaţie cronică (cocainomanie). Procaina (Novocaina) este anestezică şi vasodilatatoare locală, în infiltraţii; antispastică, vasodilatatoare, antiaritmică şi analgetică, în administrare i.v. Are acţiune trofică tisulară, întârziind procesul de îmbătrânire. Uneori, produce fenomene alergice (erupţii cutanate, bronhospasm) şi fenomene de intoleranţă (convulsii, colaps, oprirea inimii etc.). Este obligatorie testarea sensibilităţii. Este incompatibilă cu sulfamidele şi cu PAS. Procaina este prezentată sub formă de fiole de 1, 2, 4 şi 8%. Pentru infiltraţii se foloseşte soluţia de 0,25 - 0,50%; pentru blocarea nervilor, cea de 1 - 2%, iar pentru rahia-nestezie, soluţia de 8%. Xilina (Lidocaina) este unul dintre cele mai bune anestezice locale de două ori mai puternică decât Procaina. Concentraţiile mici sunt bine tolerate; foloseşte soluţia de 0,25 -0,50%; pentru anestezii de suprafaţă, cea de 2%, iar pentru rahianestezii, soluţia de 5%. 1.22.5. HISTAMINA Şl ANTIHISTAMINICELE Histamina este o substanţă cu funcţii fiziologice importante. Este vasodilatatoare, contractă muşchii netezi (mai ales bronşici), stimulează secreţia gastrică. Este eliberată în fenomenele alergice, producând o serie de tulburări prin vasodilatatie şi hipotensiune. Se prezintă sub formă de fiole de 1 ml (de 1 şi 0,1 mg). Antihistaminicele împiedică unele acţiuni ale histaminei. Combat bronhospasmul şi efectele asupra circulaţiei pe care le are histamina (vasodilatatie şi permeabilitate capilară). Sunt active în unele boli alergice: uritcarie, rinite alergice, boala serului, alergii medicamentoase etc. Au acţiune sedativă şi hipnotică. Reacţii adverse: uneori apar: depi-mare centrală cu somnolenţă, potenţarea efectului băuturilor alcoolice şi excitaţie psihică. Preparate: Romergan (Phenergan, Anafilin, Prometazina) - drajeuri de 0,30 g, fiole de 0,050 g şi sirop 1%; Nilfan (Cloropyr■amin), drajeuri de 0,025 g şi supozitoare de 0,010 g; Feniramin - comprimate de 0,05 g şi 0,01 g şi fiole de 2 ml, Clorfenoxamin -comprimate de 0,020 g, Tavegyl, puternic antihistaminic - comprimate de 0,001 g, Peritol - comprimate. 1.22.6. MEDICAŢIA ÎMUNOSUPRESIVĂ Şl CITOSTATICĂ Acţionează inhibând sinteza anticorpilor şi formarea limfocitelor. Inhibă deci procesele imunologice. în realitate, terapia imunosupresivă este o imunodepresie. Mijloacele cele mai utilizate sunt: - Drogurile imunosupresive. Cel mai utilizat drog este Azatioprina (Imural, Imurel) în doze de 2,5 - 5 mg/kg/corp. Asocierea cu prednison sau A.C.T.H. duce la scăderea dozelor pentru ambele droguri, deci la diminuarea efectelor toxice. Dintre drogurile anti-neoplazice imunosupresive următoarele şi-au confirmat utilitatea în clinică: Azatioprina, Ciclofosfamida (Endoxan), Metotrexat, Clorambucil, 6 - Mercaptopurina, 6 - Tioguanina. Succesele obţinute în terapia unor boli autoimune, le-au impus în practica clinică. De exemplu în purpura trombocitopenică - idiopatică, în anemii hemolitice autoimune, lupusul eritematos diseminat, artrita reumatoidă, sindromul nefrotic, glomerulonefritele proli-ferative, colita ulceroasă, hepatita cronică activă ş.a. - Terapia prin anticorpi specifici. Se realizează prin: - administrarea pasivă de anticorpi, pentru prevenirea izoimunizării Rh., prin imu-noglobulină umană specifică anti D. - seruri şi globulină antilimfocitară, care sunt agenţii imunosupresivi cei mai puternici, cunoscuţi până în prezent. Utilizarea k>r în transplantele de organe, este principala întrebuinţare, dar sunt folosite şi în diferite boli autoimune. - Corticoterapia. îşi exercită efectul imunosupresor numai dacă este în cantitate mare. Scade limfocitele şi diminua producţia de autoanticorpi şi celule spcific sensibilizate. Dozele mari de Prednison (60-l00 mg şi chiar mai mult), produc efecte secundare. Sunt utile în lupusul eritematos diseminat cu leziuni renale,.rapid evolutive, sindroame nefro-tice rebele la tratament, poliartrita reumatoidă. Dozele medii (60 mg/zi), nu au efect imu-nosupresiv, dar produc frecvent remisiuni spectaculoase în boli cu componenta auto-imună (anemia hemolitică dobândită, purpura trombopenică idiopatică, sarcoidoza, lupusul, poliartrita reumatoidă, dermato miozita, colita ulceroasă). Corticoterapia este foarte utilă şi în astmul bronşic, febra fânului, rinita alergică ş.a. în afară de corticoizi în terapia bolilor autoimune se foloseşte şi A.C.T.H. (Synachten). - Splenectonia este o metodă adjuvantă cu rezultate slabe. - Radioterapia a fost primul mijloc imunosupresiv utilizat. în prezent are indicaţii limitate. Se recomandă utilizarea radioterpiei cu 24 h înainte de transplantare. Acţionează asupra limfocitelor mici, dar şi asupra macrofagelor. - Timectomia nu sa impus în practică, cu excepţia miasteniei gravis. - Drenajul canalului limfatic toracic, scade de asemenea numărul limfocitelor mici şi reduce reacţiile imune. Principala utilizare este în transplantul renal, unde s-au obţinut rezultate în prevenirea fenomenului de respingere. Mai este utilizat în dializa extracor-poreală la bolnavii cu uremie, în ciroza hepatică cu ascită şi hipertensiune portală, în insuficienţa cardiacă ireductibilă şi în leucemia limfatică cronică. în concluzie, terapia imunosupresivă are două indicaţii majore: transplantul de organ şi bolile autoimune. Principalele antineoplazice (citostatice) din practica curentă sunt: - Ciclophosphamidum - Endoxan - Ciclofosfamid - Citonim - Clorambucilum - Leukeran - Dacarbazine - Levofolan - Alkeran - Melphalanum - Busulphan - Mileran - Metotrexate - Antifolan - Azothaioprinum - Imuran - Citarabinum - Fluororacilum - Efudix - Cisplatinum - Bleomicinum - Natulan - Daunorubicinum - Daunoblastin - Epirubicinum - Farmorubicin Capsule, injectabile Capsule Injectabile Capsule, injectabile Comprimate Comprimate, injectabile Comprimate, injectabile Injectabile Injectabile Injectabile Injectabile Injectabile Injectabile Injectabile Asparaginase - Leucogen Procarbazinum - Natulan Vinablastinum Vincristinum - Oncovin - Cristovin Tegafurum - Ftorafur Mercaptopurinum - Puritenol Hidroxicarbamidum - Hidroxiuree Tamoxifenum - Tamoneprin Flutamidum Chlorotrianisen - Clanisen -Tace Injectabile Capsule Injectabile Injectabile Injectabile Capsule Capsule Capsule Comprimate Capsule 1.22.7. ENZIMELE Şl ANTIENZIMELE Hialuronidaza (Tilase) permeabilizează ţesutul conjunctiv, favorizează absorbţia unor exsudate şi hematoame. Tripsina şi hemotripsina - enzime proteolitice care produc liza ţesutului necrozat, a fibrinei şi a coagulilor de sânge. în aerosoli, fluidifică secreţiile bronşice şi în doze mari sunt antiinflamatorii. Administrate i.m., pot provoca reacţii alergice, iar în aerosoli iritaţie traheo-bronşică. Streptokinaza şi streptodornaza sunt tot enzime proteolitice. Uşurează resorbţia exsu-datelor purulente pleurale şi favorizează liza coagulilor intravasculari proaspăt formaţi (fibrinoliză). Kalicreina (Pandutin-depot), în fiole de 40 u. este vasodilatatoare cu efect prelungit, util în boli arteriale periferice. Antienzimele mai întrebuinţate sunt Acidul epsilonaminocaproic - fiole de 20 ml, administrat i.v. lent, în hemoragii, creşterea fibrinolizei şi Trasylol, fiole de 25 000 -l00 000 foarte util în pancreatită acută (inactivează tripsina). 1.22.8. ANOREXIGENELE Şl ANABOLIZANTELE Anorexigenele sunt substanţe care micşorează apetitul (pofta de mâncare). Preludinul scade apetitul şi stimulează slab sistemul nervos central. Poate creşte tensiunea arterială şi metabolismul. Uneori, prvoacă insomnie şi psihoze. Silutinul şi entermina acţionează similar. Anabolizantele sunt substanţe înrudite cu testosteronul. Stimulează anabolismul proteic, creşterea greutăţii. Au acţiune androgenică slabă. Uneori, pot provoca ictere şi fenomene de virilizare. Preparate: Madiol - comprimate, Clorteslosteron acetat - flacoane infectabile, Naposin - comprimate, Nerobolil - fiole, Deca-Durabolin - fiole, Steranabol. 1.22.9. ANTIATEROGENELE Sunt substanţe care pot corecta dizlipidemia din ateroscleroză. Principalele medicamente sunt: Heparina, este o substanţă anticoagulantă, care clarifică serul lipemic prin fragmentarea chilomicronilor şi scăderea trigliceridelor. Nu se adminimistrează oral, fiind fără efect. S-au obţinut unele rezultate antiaterogene cu heparină s.c sau i.m., 100 - 200 mg de 2 ori pe săptămână. Asclerolul (Ateroid) sub formă de drajeuri, este tot o substanţă heparinoidă (extract de mucoasă duodenală). Se administrează 10 mg de 2/zi. Nu se mai foloseşte în practica clinică). Substanţele lipotrope (Colină, Metionină etc). Depăşite clinic. Hormonii extrogeni şi tiroidieni, dau rezultate discutabile. Acidul Nicotinic, administrat 3-6 g/zi, în cure de luni şi ani, scade colesterolul şi triglicerinele. Clofibratul (Atromid, Clofenat) scade concentraţia lipoproteinelor cu densitate mică. Ca efecte secundare uneori apare greaţa. Potenţează acţiunea anticoagulantelor cuma-rinice. Se prezintă sub formă de capsule. Adminismtrat 1,5-2 g/zi, timp mai îndelungat, scade colesterolul şi trigliceridele. Datorită reacţiilor secundare şi rezultatelor relativ reduse, este puţin folosit astăzi, spre deosebire de trecut. Derivaţii Clofibratului (Benza-fibrat, Etofibrat, Etofilin Clofibrat), au aceleaşi acţiuni şi rezultate. Sitosterolul, inhibă resorbţia intestinală a colesterolului, administrat 6 g zilnic, în cure repetate de 4-8 săptămâni. Colestiramina (12 - 30 g/zi), este o rezină schimbătoare de anioni, care fixează în intestinul subţire acizii biliari, inhibând formarea colesterolului. Este superioară precedentelor medicamente. Questran 7, tot o enzimă schimbătoare de anioni are acelaşi mod de acţiune. Anginina (carbamat de piridmol) protejează peretele vascular de infiltraţia lipidică, administrat 3 - 6 x 250 mg până la 3 x 750 mg/zi timp de 6 luni. 1.22.10. ANTIGUTOASELE Cele mai cunoscute antigutoase suntu următoarele: Colchicina, acţionează asupra accesului de gută, în doze pornind de la 4 mg, şi scăzând la 3, 2 şi apoi la 1 mg, două săptămâni până la 6 luni. Scade şi eliminarea de acid uric, scade uricemia, favorizează resorbţia uraţilor depuşi în ţesuturi şi previne uneori litiaza urică. Poate provoca numeroase accidente: diaree, colici abdominale şi uneori fenomene de idiosincrazie (febră, erupţii cutanate, tulburări hepatice, purpură). Se administrează sub formă de coprimate. In guta cronică este mult mai puţin indicată. Fenilbutazona, Oxifenilbutazona şi Indometacinul dau rezultate superioare, acţionând antimfiamator. Se administrează 0,5 - 1 g/zi, 5-6 zile. Astăzi toate aceste medicamente ca şi brufenul sunt utilizate numai ca adjuvante. Prednisonul (20 - 40 mg în 24 h) şiA.C.T.H-ul (40 - 50 u.i la 24 h) sunt utile în accesul de gută, accţionând ca antiinflamatorii puternice. Medicatia Uricozurică scade glicemia prin creşterea eliminării de acid uric, scade uricemia şi combate accesul de gută. Dintre Uricozurice se folosesc: Probenecidul (Bene-mid), Sulfin pirazona (Anturan) şi derivaţii de Benzofurani: Benziodarona, Benzarona (Amphvix, Fracivix) şi Benzbromarona. Uricostaticele sunt droguri care acţionează cel mai puternic în gută. Dintre acestea enumerăm: Acidul orotic, Inhibitorii xantinoxidazei (deci ai sintezei de acid uric), ca Allopurinol (Ziloric şi Milurit), 100 - 400 mg/zi şi Tiopurinolul. Allopurinolul scade uri-cenia şi favorizează resorbţia uraţilor depuşi în ţesuturi. Scade şi eliminarea urinară de acid uric şi previne uneori litiaza lirică. Ca accidente se citează: diareea, colicile abdominale, febra, erupţiile cutanate, tulburările hepatice şi pulpura. Se administrează cu lichide abundente sub formă de comprimate. Umtoxidaza este tot un uricostatic dar are cele mai bune rezultate. 1.22.11. ANTISPASTICELE Sunt substanţe care scad tonusul musculaturii netede, relaxând spasmul. Acţionează fie central (Atropină), fie periferic (Papaverina). Atropină este un alcaloid cu acţiune anticolinergică, care inhibă spasmele gastroin-testinale şi, mai redus, ale căilor biliare şi ureterelor. Relaxează spasmul bronşic (în astm), inhibă spasmul uterin (în colici uterine, dismenoree), inhibă secreţia glandelor exocrine (salivare, gastrice, bronşice) şi împiedică transpiraţia. Produce midriază şi tahicardie. Este antivomitiv (util în răul de mare) şi antiparkinsonian. Toxicitatea este mare: uscăciune a gurii, palpitaţii, tulburări de vedere, constipaţie, retenţie de urină. Se prezintă sub formă de fiole de 1 ml (1 mg) care se administrează s.c. şi mai rar i.v. Cu acţiune asemănătoare sunt preparatele: Bergonal (drajeuri), Fobenal (comprimate), Foladon (comprimate, Lizadon (comprimate şi supozitoare), Distonocalm (drajeuri). Scopolamina, alcaloid înrudit cu atropină, este tot un parasimpaticolitic. Se prezintă sub formă de fiole de 1 ml (0,25 mg). Preparate cu acţiune asemănătoare sunt: Scobutilul (Butiloscopolamină) comprimate de 0,010 g, fiole de 1 ml, administrat i.m. sau i.v., şi supozitoare; Scobutilul compus fiole, administrate i.v. lent şi supozitoare. Papaverina (fiole de 1 ml 0,04 g) este un antiseptic la nivelul tubului digestiv şi a aparatului genito-urinar; de asemenea este vasodilatatoare coronariană şi cerebrală. Se administrează s.c. şi i.m. şi numai în cazuri de urgenţă i.v., lent (pericol de aritmii, moarte). Miofilinul (Aminofilin, Carena), relaxează musculatura gastrointestinală, bronşică (astm) biliară, ureterală şi vezicală. Est vasodilatator slab (şi coronarodilatator). Are acţiune stimulantă cardiacă şi diuretică moderată. Reacţii adverse: poate provoca iritaţie digestivă, ameţeală, cefalee, palpitaţii, hipotensiune, greaţă. Se prezintă sub formă de comprimate de 0,100 g şi fiole de 10 şi 2 ml/2,4%, pentru administrarea i.v. lentă. Reglan este un antispstic şi antiemetic, în comprimate şi fiole de 10 mg. 1.22.12. MEDICATIA APARATULUI CARDIOVASCULAR 1.22.12.1 MEDICATIA TONICARDIACA Spre deosebire de acţiunea clasică, care considera tonicardiace numai substanţele extrase din digitală şi Strophantus, astăzi se consideră că orice drog care îmbunătăţeşte contracţia miocardică şi restabileşte debitul cardiac, este tonicardiac. Din acest punct de vedere şi drogurile care scad post-sarcina (rezistenţa vasculară periferică crescută care se opune ejecţiei ventriculului stâng) fac parte din medicaţia tonicardiacă. Toate acestea din urmă sunt droguri vasodilatoatoare. Dintre tonicardiace deosebim: A. Droguri inotrop pozitive care cresc forţa de contracţie a miocardului: - Glucozizii cardiotonici - Xantinele metilate - Glucagonul - Aminele simpatomionetice B. Droguri vasodilatatoare ce scad postsarcina. - Nitroglicerina - Nitroprusiatul de sodiu - Phentolamina - Prazosinul (Minipress) Glycozizii Cardiotonici: Denumiţi generic Glieozizi digitalici (deşi sunt şi derivaţi de Strophantus), aceştia au următoarele efecte farmacologice: cresc forţa de contracţie a miocardului, influenţând direct proteinele contractile (acţiune inotrop pozitivă), scad frecvenţa cardiacă (acţiune conotrop negativă), cresc tonusul muşchiului cardiac (acţiune tonotrop pozitivă), micşorează conducerea intraatrială şi deprimă conducerea atriventriculară (acţiunea dromotrop negativă), cresc excitabilitatea miocardului (acţiune batmotrop pozitivă) şi cresc debitul cardiac. Ca reacţii adverse (în special în intoxicaţia digitalică), pot apare manifestări cardiace (tulburări de ritm şi de conducere), tulburări gastro-intestinale (greaţă, vărsături, anorexie totală), semne nervoase (astenie, insomnie, cefalee, confuzie şi delir) şi tulburări vizuale (puncte colorate). Când apar tulburările toxice, după caz, se opreşte tratamentul digitalic şi diuretic, se administrează săruri de K, Fenilhidantoină, Atropină, Xilină, Procainamidă, Propranolol, etc. Glucozizii digitalici se obţin fie din Digitalis purpurea şi Digitalis lanata, fie din Strophantus gratus şi Strophantus Kombe. Din Digitalis purpureea se prepară pulberea de foi de digitală şi principalul său glicozid Digitoxina (Digitalina). Din Digitalis lanata se obţine Digoxina şi Acetildigitoxina. Din Strophantus gratus se extrage strofantina G (Ouabaina), iar din Strophantus kombe strofantina. In practică se utilizează următoarele preparate digitalice: - Digitala pulvis, comprimate de 0,10 g (pulbere de foi de digitală), echivalentul a 5 picături din soluţie de digitalina 1 %o. - Digitalina (Digitoxina) soluţie i%o, 50 picături = 1 mg digitoxina. - Digitalina comprimate de 0,1 mg, (digitoxma) - Acetildigitoxina (Nidacil, Acylanide) este to o digitoxina (comprimate de 0,2 mg, fiole de 2 ml cu 0,2 mg şi supozitoare de 0,5 mg. - Digoxma, comprimate de 0,25 mg (Lanicor), soluţie (50 pic = 1 ml = 0,500 mg) şi fiole de 2 ml (0,500 mg digoxina). - Acetil digoxina, mai rezorbabilă decât digoxina. - Beta-metildigoxina, preparat semisintetic (comprimate de 0,1 mg şi fiole de 2 ml cu 0,2 mg). Preparatul farmaceutic se numeşte Lanitop. - Formildigoxina (Cristaloxina). - Lanatosidul C (Cedilanide, Isolanide) sub formă de drajeuri de 0,25 mg, soluţie 10% (1 mg = 30 pic.) şi fiole de 0,4 mg. - Deslanosidul C (Desacet) - Strofantina, în fiole de 1 ml (0,25 mg) şi ouabaina cu acelaşi dozaj au acţiune rapidă, dar de scurtă durată. - Acetil strofantidina, preparat parţial sintetic sub formă de fiole de 1 ml (0,6 mg), i.v. are acelaşi efect. In practica curentă se folosesc Digoxina, Digitoxina, Acetildigitoxina, Deslanozidul C şi Strofantina. Primele două, mai ales oral, ultimele trei parenteral (i.v). în practică este bine să se cunoască un tonic cardiac cu acţiune rapidă şi unul cu acţiune lentă. Digi-talicele cu acţiune rapidă au indicaţie în insuficienţa ventriculară stângă (Edemul pulmonar acut) şi mai ales în tulburările de ritm atrial paroxistice şi rapide, rău tolerate. Dintre acestea se folosesc strofantina, Lanatosidul C şi Digoxina i.v. în Digitalizarea cronică sunt utilizate tonicardiacele cu acţiune prelungită sau intermediară: Digitalina, Digoxina, Lanatozidul C şi Acetildigoxina pe cale orală. Sabilirea dozei de atac sau de încărcare şi a dozei de întreţinere este problema specialistului. Este bine să se cunoască şi riscurile cumulării, în special pentru digitoxină. Nevoi crescute de Digitală apar în hipertiroidism, malabsorbţie şi interacţiune cu Fenobarbital, Rifampicină şi Colestiramină. Nevoi scăzute, apar în Hipotiroidism, în scăderea funcţiei renale, la bătrâni şi după administrare de vagolitice (Atropină). Mai trebuie reţinut că în tratamentul cronic cu Digitală şi cu Diuretice saluretice, apar frecvent hipopotasemia şi tulburările de ritm şi că la bolnavii digitalizaţi cronic, se contraindică administrarea de calciu (risc de exitus). Şi asociaţia cu rezerpina digitalei prezintă riscuri. Dintre Xantine, cu acţiune mai energică, este teofilina şi derivatul său aminofilina. Efectul stimulant asupra cordului apare imediat, dar este de scurtă durată 20 - 30'. Xantinele acţionează numai ca droguri adjuvante, tonic cardiac. Glucagonul, secretat de celulele insulelor Langerhans pancreatice, măreşte contracţia miocardică. în practică nu este folosit. Se pot obţine unele rezultate numai, în blocul a.v. Aminele simpatornimeţicg^sau catecolaminele presoare, cresc frecvenţa şi debitul cardiac, prin mărirea forţei de contracţie a miocardului. Dintre catecolamine se utilizează norepirefrina (noradrenalina), Epinefrina, (adrenalina), Dopamina (Intropin), Metarami-nolul (Aramina), izoproterenolul (isuprelul) etc. Sunt utile în caz de şoc şi diverse grade de insuficienţă cardiacă. Vasodilatatoarele, sunt drogurile care scad postsarcina. Ele sunt indicate în insuficienţa cardiacă greu reductibilă, în care există vasoconstricţie cu creşterea rezistenţei periferice. în special sunt administrate în insuficienţa cardiacă din infarctul miocardic acut, din hipertensiunea arterială paroxistică şi în cardiopatiile obstructive. Din această grapă fac parte: Nitriţii organici (Nitroglicerina şi Izosorbid dinitratul, preparatul Isoket, administrat de 3 x 10 - 20 mg/zi), fentolamina (Regitine) şi nitroprusiatul de Na. Mai amintim Hidralazina, (Hipopresol, comprimate de 25 mg, 1-3 /zi) şi Minoxidilul (2x1 comprimate de 5 mg). Efecte asemănătoare are un alfablocant, utilizat cu succes şi în tratamentul hipertensiunii arteriale - Prasosinul (Minipress, comprimate de 2 mg, de 3 ori pe zi câte un comprimat). în practica curentă nu se întrebuinţează ca tonicardiace decât glucozizii cardiotonici. 1.21.12.2. MEDICATIA ANTIARITMICA Tulburările de ritm ale inimii sunt foarte frecvente. De aici şi selecţionarea a numeroase droguri cu acţiune antiaritmică. Chinidina, este cel mai vechi şi cunoscut antiaritmic. Se foloseşte în mod curent sulfatul de chinidină, sub formă de comprimate, de 0,20 g/oral. Se mai folosesc glucona-tul şi poligalacturonatul de chinidină (Cardioquine). Cu efect prelungit, gluconatul de chinidină (comprimate la 8 - 12 ore oral sau i.m). Gluconatul, Lactatul şi Clorhidratul de Chinidină, pot fi administraţi şi i.v. (nerecomandabil). Ca reacţii adverse se semnalează în primul rând manifestări gastrointestinale (greţuri, vărsături şi diaree), reacţii cardiovasculare (aritmii, tulburări de conducere, hipotensiu,nea arterială, scăderea forţei de contracţie şi chiar moarte subită). Uneori scade frecvenţa cardiacă. Tratamentul reacţiilor adverse, constă în suprimarea sau diminuarea dozei şi după caz perfuzii cu norepinefrmă, izoproterenol sau angiotensină. Se contraindică administrarea chinidinei în cazuri de intoleranţă, blocul a-v-complet, tulburări de conducere, blocuri de ramură, la bătrâni, la fibrilaţii atriale vechi sau cu hipertiroidie şi în infecţii acute. Este recomandată în extrasistonia atrială şi ventriculară, fibrinaţia atrială, recentă, flutter atrial, tahicardia paroxistică atrială şi uneori tahicardii sau fibrilaţii ventriculare. Doza administrată merge de la 0,20 g de 3-5 ori în 24 ore la 0,20 g la 3 ore. Asocierea chinidinei cu propanolonul, este mai utilă. Este preferabilă calea orală şi contraindicată calea i.v. Procainanida, este un antiaritmic cu proprietăţi similare chinidinei. Fiind antagonistă sulfamidelor, administrarea concomitentă cu acestea este contraindicată. Ca reacţii adverse se semnalează: rareori intoleranţă, uneori tulburări gastrointestinale, febră, frisoale, artralgii, erupţii cutanate, unori lupusul eritematos, care dispar la suprimarea drogului. Este comercializată sub denumirea de Pronestyl, sub formă de tablete - o tabletă = 250 mg - şi injectabil, în flacoane de 10 ml, 1 ml = 100 mg. Calea orală este preferabilă. Doza este de 0,5 - 1 g (2 - 4 tablete/24 h). Indicaţii speciale în tahicardia ventriculară (i.v) fibri-laţia ventriculară (i.v. lent), extrasistole ventriculare şi unele tahicardii supraventriculare. Lidocaina (Xilina), acţionează prompt, are scurtă durată de acţiune şi este eficace în tulburările de ritm ventriculare. Reacţiile adverse sunt minime, iar contraindicaţiile reduse (convulsii, blocul total). Este indicată în extrasistole ventriculare şi tahicardii ventriculare. Este drogul de elecţie în tulburările de ritm ventriculare, din infarctul de miocard şi din intoxicaţia cu digitală. Se administrează 50 - 100 mg xilină i.v., urmată de o perfuzie cu aceeaşi cantitate. Difenilhidantoina (Dilantin, Di-Hydan), se administrează fie i.v (doza iniţială 250 mg şi apoi doze de 50 - 100 mg până la dispariţia aritmiei), 'fie oral 300 - 400 mg/zi. Este indicată în aritmiile digitalice ventriculare sau supraventriculare, aritmiile din infarctul miocardic, aritmiile repetitive, profilactic în unele anestezii. Ca reacţii adverse se semnalează hipotensiunea arterială şi decompensare cardiacă. Nu se administrează la bolnavii cu miocardul alterat în insuficienţă cardiacă şi în caz de intoleranţă. Propanololul (Inderal), este un betablocant adrenergic cu rol important în tratamentul aritmiilor. Blochează efectele catecolaminelor (adrenalină şi noradrenalină). Uneori se asociază cu chinipina. Este indicată în aritmii atriale: extrasistole, tahicardii cu bloc a-v sau fără, fibrilaţia atrială, flutter atrial, tahicardia paroxistică atrială şi în aritmii ventriculare: extrasistole, tahicardii, în aritmiile din infarctul miocardic sau aritmiile digitalice. După caz doza este, oral sau i.v 20 - 60 şi chiar 120 mg. Se prezintă sub formă de comprimate de 0,010 g şi 0,040 g şi fiole de 5 ml (0,05 g i.v). Ca reacţii adverse pot apare: hipotensiunea arterială, bronhospasm, greaţă, vărsături, diaree şi uneori decompensări cardiace. Alte beta blocante adrenergice utilizate în clinică sunt: Trasicor, Visken, Aptine, Lepressr, Timacor, Corgard, Cordanum. Dimetil propranololul, este un derivat fără efecte betablocante, dar cu efecte anti-aritmice mai puternice (U.M. 272) Alte antiaritmice utilizate în practica curentă sunt: Metilidocaina (superioară lidoca-inei), Disopyramida (Norpace) în drajeuri de 10 mg, administrat în cantitate de 200 - 300 mg/zi, Ajmalina (i.v. sau în perfuzie), Soldactona, antagonist al aldosteronului. Amiodarona (Cordarone) este un antiaritmic mult întrebuinţat, din cauza acţiunii anti-catecolaminică, în tahicardii ventriculare şi supraventriculare, în fibrilaţia atrială şi flutter atrial. S-a dovedit eficace şi în angina atrială. în flutter atrial, asocierea cu digoxină dă rezultate foarte bune. Doza zilnică este 200 - 600 mg în 24 ore. Verapamilul (Ipoveratril, Isoptin, Cordilox), este un antiaritmic care acţionează ca blocant al calciului. Ca reacţii adverse se citează: braticardie, hipotensiune arterială, uneori decompensare cardiacă pe un miocard deteriorat. Este indicat în tahicardii supraventriculare (chiar paroxistice), fibrilaţia şi flutterul atrial, extrasistole atriale şi ventriculare. Este eficace şi în angina pectorală şi în hipertensiunea arterială. Dozele intra-venoase sunt de 1- 10 mg. Digitala, acţionează în anumite tulburări de ritm, tot ca antiaritmic. Este indicată în aritmia extrasitolică apărută la bolnavii cu insuficienţă cardiacă, în crizele frecvente de tahicardie paroxistică atrială (preventiv şi curativ), în fibrilaţia şi flutterul atrial cu răspuns ventricular rapid. în urgenţe se foloseşte în administrare i.v. lent, Lanatozit C (fiole de 0,4 mg) sau Digoxid fiole de 0,5 mg, care se pot repeta o jumătate fiolă la 4 ore până la 1,6 mg în 24 ore. în forme stabile se administrează fie digitala pulvis, fie digoxina. Astfel în fibrilaţia atrială, se administrează ca tratament de atac un comprimat zilnic, 5 zile/săptămână. Digitalizarea în tulburările de ritm poate fi rapidă când se administrează doza de atac în 3 zile s-au lentă când se administrează în 6 zile. Şocul electric, extern (defibrilare externă), acţionează antiaritmic în fibrilaţia atrială, flutter atrial şi tahicardia paroxistică ventriculară, care deseori constituie o mare urgenţă. * în toate aritmiile, se înlătură surmenajul, tutunul şi alcoolul; se recomandă odihna, se asanează infecţiile de focar şi se administrează tranchilizante: Meprobamat 2-3 /zi, Napoton 1-3, Diazepam comprimate de 10 mg 1-3 /zi, Hidroxizin, Atarax 2 - 3 /zi sau sedative: Extraveral 2-3 /zi, Bromoval 2-3 /zi, Pasinal, Dormitai etc. Când aritmia apare prin supradozare digitalică, se suprimă digitala şi se administrează clorură de potasiu, 3-6 g/zi. Regimul va fi cel din ateroscleroză, după caz. 1.22.12.3. VASOCONSTRICTOARELE Sunt substanţe care contractă vasele, acţionând fie central (analeptice bulbare), fie periferic. Noradrenalina (Norartrinal, Levarterenol) în fiole cu soluţie 2%o şi 4%o (i.v. sau în perfuzie) este un mediator chimic simpatic. Hormon medulosuprarenal, ca şi adrenalina, ea produce vasoconstricţie (în afară de coronare) prin acţiune directă, intensă şi de scurtă durată. In perfuzie i.v. creşte presiunea arterială, combătând colapsul. Reacţii adverse: pot apărea hipotensiune, la întreruperea perfuziei, şi necroză, în caz de injectare paravenoasă. Adrenalina se foloseşte numai ca vasoconstrictor local. Efedrina (comprimate de 0,050 g şi fiole cu soluţie 1 şi 5% s.c. sau i.v.) este vasoconstrictoare şi stimulantă cardiacă mai slabă decât precedentele. Relaxează şi bronhiile. Reacţii adverse: insomnie, tremor, palpitaţii, greaţă, vărsături. Angiotensina este o substanţă vasoconstrictoare intensă (administrată i.v.), crescând şi presiunea arterială. Poate produce hipertensiune marcată, cefalee şi insuficienţă coronariană. Ergotamina are acţiune vasoconstrictoare directă (efect antimigrenos). Este şi hemostatică uterină. Uneori, produce greaţă, vărsături, dureri anginoase. Ergomet (fiole cu 0,2 mg) se administrează i.m. 1.22.12.4. VASODILATATOARELE LOCALE 1.22.12.4.1. Vasodilatatoare cu acţiune coronariană Nitroglicerina, este singura medicaţie vasodilatatoare coronariană cu eficacitate promptă şi reală. în comprimate de 0,5 mg, s-au soluţie alcoolică 1% (trinitrina), administrată sub lingual, un comprimat, respectiv 3 picături, suprimă criza în 1 - 2 minute. Acţiunea durează 30' - 60'. Dacă nu cedează criza după primul comprimat, bolnavul îşi administrează al doilea şi chiar al treilea comprimat sublingual. Dacă durerea nu dispare nici acum, în cauză poate fi un sindrom intermediar sau un infarct de miocard. Nitroglicerina se poate administra şi preventiv, când bolnavul ştie că urmează să facă un efort. Pentru prevenirea crizelor, există preparate sub formă de pomadă (Nitrol) întinsă pe o bandă de hârtie impermeabilă, care se aplică seara la culcare pe regiunea sternală sau pe antebraţ. Deşi este bine suportată, uneori pot apare efecte neplăcute: pulsaţii temporale, cefalee, valuri de căldură cefalică, înroşirea feţei, hipotensiune ortostatică, etc. Derivaţii nitrici cu acţiune prelungită (retard), se administrează 2-3 comprimate/zi. Dintre aceştia, cei mai utilizaţi sunt: Pentaeritrol-tetranitratul (Peritrate, Pentalong sau Nitropector, comprimate de 20 mg 1-3 /zi). Efectul apare după o oră jumătate şi durează 4-5 ore. Aceste droguri, reduc consumul de nitroglicerină. Isosorbiddinitratul (Isoket, Isordil, Maycor) este folosit astăzi pe scară largă sub formă de comprimate de 5 mg sub lingual sau comprimate de 10-30 mg oral - 2 - 3 /zi -şi sub formă retard (tablete de 20 mg). în general efectul apare după 20' şi durează 2-4 ore. Indicaţia majoră este angina pectorală în crize de angor şi profilactic şi insuficienţa cardiacă acută după infarct şi insuficienţa cardiacă cronică. Efectele secundare cele mai frecvente sunt: vosodilataţie cutanată, cefalee şi ameţeli. Alte droguri coronarodilatatoare. Dintre cele clasice amintim miofilina i.v., 1-2 fiole/zi de 0,24 g. Şi papaverina oral sau i.m. Dintre drogurile mai noi: Dipiridamolul, (Persantin) cu efect coronarodilatator, antiagregant plachetar, dar se pare şi blocant al calciului, în doze de 3 x 2 - 3 drajeuri de 0,025 g/zi sau 3x1 fiolă/zi; Prenilamina (Segontin, Corontin, Agozol) drajeuri de 0,015 g 3/zi; Anginina; Carbocromena (Inten-sain, Intercordin), drajeuri de 75 sau 150 mg 3/zi sau 1-2 fiole i.m/zi; Benziodarona (Amplivix) 3-6 comprimate/zi de 0,100 g.; Inhibitorii monoaminooxidazelor -Iproniazid (Marsilid) sunt mai puţin folosiţi. Amiodarona (Cordarone), sumbstanţă înrudită cu benziodarona este activă şi în angina pectorală. Acţionează frenator alfa şi betacatecolaminic, reducând travaliul cardiac şi consumul de O2, fără a reduce fluxul cororanian. Se administrează în perioade limitate, oral 3x1 capsulă de 200 mg în prima săptămână, apoi 1-2 capsule/zi. Blocanţii beta adrenergici, sunt curent folosiţi (Propranolol, Tenormin, Stresson, Trasicor, Visken, Setalex etc). Mai utilizaţi sunt Propranololul (Inderal), Oxiprenololul şi Pindololul. Asocierea cu derivaţii nitrici cu acţiune prelungită (Pentalong, Nitropector), le măreşte efectul. Aceste substanţe inhibă acţiunea catecolamidelor şi scad nevoia de O2 a miocardului prin trei acţiuni concomitente: Bradicardizant, Hipotensor şi scăderea contractilităţii miocardului. Se începe cu 4 x 10 mg/zi şi se ajunge la 60 mg/zi. Sunt contraindicate în tulburările de ritm şi conducere bradicardice, astm bronşic şi insuficienţă cardiacă. Antagonista calciului, sunt de asemenea utili în tratamentul anginei pectorale şi cardiopatiei ischemice. Inhibând pătrunderea calciului în celula miocardică, reduc consumul de O2 deci scad necesităţile miocardului în O2. Dintre cele mai folosite droguri prezentăm: Verapamilul care are şi acţiune bazodilatatoare şi scade şi rezistenţa periferică, fiind util în hipertensiunea arterială. Verapamilul (Isoptin, Cordilex) se administrează 3 x 40 - 80 mg/zi sau o fiolă i.v. lent. Se prezintă în drajeuri de 40 mg şi 80 mg şi fiole de 5 mg. Este contraindicată în insuficienţa cardiacă, şocul cardiogen, infarctul miocardic şi blocul a-v. Ca efecte secundare pot apare greţuri, vărsături, constipaţie, reacţii alergice cutanate. Nifedipinul (Adalat, Corinfar, Epilat) tot blocant al calciului, are de asemenea efect antiaritmic şi vasodilatator (scade rezistenţa periferică şi uşurează munca inimii). Se prezintă în drajeuri de 10 mg şi se administrează de 3 x 1 după mese. Este contraindicat la femeii gravide. Ca efecte secundare se semnalează cefalee, bufeuri de căldură, vertige şi roşeaţă a feţei. 1.22.12.4.2. Vasodilatatoare cu acţiune periferică sau generală Tolozalina (Priscol) sub formă de comprimate de 0,025 g şi fiole de 10 mg intramuscular sau intravenos, produce vasodilataţie cutanată, retiniana şi splanhnică, reducând şi presiunea pulmonară. Ca efecte secundare apar aritmii, dureri anginoase şi creştere a acidităţii gastrice. Se întrebuinţează în arterite periferice. Fentolamina (Regitina) acţionează specific în feocromocitom, scăzând tensiunea. Poate provoca cefalee, vărsături, palpitaţii, somnolenţă, erupţii cutanate. Papaverina (fiole de 1 ml 0,04 g) este vasodilatatoare coronariană, cerebrală, pulmonară, splanhnică şi a extremităţilor. Efect hipotensiv slab. Ca efecte toxice: greaţă, vărsături, constipaţie, uscăciune a gurii, iar în administrare rapidă intravenos: colaps, aritmii şi chiar moarte. Spasmocromona (drajeuri) şi oxiflavilul au acţiuni slab vasodilatatoare şi antispastice. Hydergine (Redergin) conţine complexul ergotoxinic în părţi egale (ergocornină, ergocristină, ergocriptină), sub formă de fiole de 1 ml (1 - 2 fiole, i.m. sau s.c./zi) şi soluţie 0,1% (10 - 40 pic. de 3 ori/zi). Este un vasodilatator cutanat cerebral şi retinian şi slab hipotensiv. D.H. Ergotoxinul are acţiune similară. Complaminul (Xantino-nicotinat), sub formă de comprimate (0,150 g) şi fiole de 2 ml (0,300 g) şi 10 ml (0,150 g/ml), este un vasodilatator lent şi cu acţiune de durată mai lungă, preponderent în regiunea suprioară a corpului, cu indicaţie în tulburările circulaţiei arteriale periferice şi cerebrale. Sadamin (comprimate şi fiole injectabile), are acţiune similară. Cosaldon (drajeuri) acţionează preferenţial vasodilatator în teritoriul vaselor cerebrale şi oculare şi mai puţin periferic. Acidul nicotinic (Vit. P.P.), sub formă de comprimate (0,100 mg) şi fiole (1 şi 2 ml) produce vasodilataţie în jumătatea superioară a corpului. Complaminul, Sadaminul şi Cosaldonul acţionează asemănător Acidului nicotinic. Cu acţiune vasodilatatoare se mai întrebuinţează: Kalicreina (fiole, i.m.) şi mai rar Carba-colul (vasoperiferic), în fiole de 0,25 mg, în administrare s.c, şi Bametanul (Butedrin, Vasculat), comprimate (0,025 g) şi fiole (0,050 g) administrat i.m. 1.22.12.5. HIPOTENSIVELE Sunt substanţe care scad teniunea arterială. în funcţie de locul şi mecanismul de acţiune pot fi clasificate astfel: I. Cu acţiune asupra peretelui vascular, fără relaţie cu terminaţia nervoasă (vasodilatatoare).: 1. Hidralazina, Minoxidilul, Verapamilul, Nifepidipinul 2. Diureticile, care acţionează şi prin reducerea volumului sanguin. 3. Nitroprusiatul de sodiu, Diazoxidul. II. Cu acţiune asupra receptorilor simpatici, blocând transmiterea adrenergică: 1. Blocante ale receptorilor alfa adrenergici: Prasozin, Fentolamina; 2. Blocante ale receptorilor beta adrenergici: Propranololul etc; 3. Blocante ale receptorilor alfa şi beta adrenergici: Labetolul (Tenormin) III. Cu acţiune asupra fibrelor nervoase simpatice postganglionare sau terminaţiile nervoase: 1. Guanetidina 2. Rezerpina şi alfametildopa (care are şi acţiune la nivelul sistemului nervos central) IV. Cu acţiune asupra ganglionilor autonomi simpatici: Trimetaphan " V. Cu acţiune asupra sistemului nervos central: 1. Clomdma 2. Alfametmdopa 3. Rezerpina VI. Cu acţiune asupra volumului sanguin: Diureticele. VII. Antagonişti ai sistemului renină - angiotensină: 1. Antagonişti ai angiotensinei II: Saralazina 2. Inhibitori ai conversiei angiotensinei I în II: Teprotid, Captopril, Hipotensor. în raport cu factorii patogenici pe care-i influenţează medicamentul antihipertensiv se pot deosebi trei mari grape: 1. Diuretice, natriuretice (saluretice) 2. Simpatoplegice (simpatolitice) 3. Vasodilatatoare în prezentarea Hipotensivelor vom folosi prima clasificare: I. Vasodilatatoare 1. Hidralazinele (Hidralazina şi Dihadralazina) au fost mult timp puţin întrebuinţate, datorită tahicardiei şi accidentelor cororaniene provocate. Odată cu apariţia betablo-cantelor, sunt din nou întrebuinţate curent prin asociere cu acestea, care corectează efectul tahicardizant. Acţionează asupra celulelor musculare netede arteriorare, producând vasodilataţie prin scăderea rezistenţei periferice. Deoarece reţin sarea şi apa, trebuiesc asociate cu un diuretic saluretic (Nefrix). Acţiunea apare după 2-3 zile în administrarea orală şi după 3 ore în cea i.v. Ca efecte secundare pot apare: cefalee, hipersudo-raţie, anorexie, greţuri, vărsături, diaree, palpitaţii şi uneori semne de lupus eritematos. Hidralazinele sunt contraindicate în cardiopatie ischemică, în care sunt permise numai în asociere cu betablocantele. Se administrează Hipopresolul (Dihidralazina) în comprimate de 25 mg, începând cu un comprimat şi crescând progresiv până la 3 - 6 comprimate. Sunt utilizate în hipertensiunea arterială uşoară sau moderată. în asociaţie cu Hiporsepilul (Rezerpina) se întâlneşte în preparatul Hipazin (Adelfan). 2. Minoxidilul, este utilizat pe scară redusă datorită efectelor sale secundare. Relaxează musculatura netedă arteriolară şi scade rezistenţa periferică, producând vasodilataţie. Deoarece are aceleaşi efecte negative ca hidralazina, trebuie asociat cu un betablocant şi un saluretic. Doza zilnică este de 10-20 mg şi rar 50 mg (comprimate de 2,5 mg, 5 şi 10 mg). Se întrebuinţează în hipertensiunea moderată şi în hipertensiunea bolnavilor cu insuficienţă renală. 3. Verapamilul (Isoptin) şi Nifedipinul (Adalat, Corinphfar) sunt blocante ale calciului, cu efect şi hipotensiv dar cu indicaţie majoră în angor şi aritmii. Nifedipinul sublin-gual, scade rapid tensiunea arterială în edemul pulmonar acut. 4. Nitroprusiatul de sodiu, este un hipotensiv puternic, utilizat în hipertensiunea arterială parorxistică, deoarece produce vasodilataţie intensă şi rapidă. Preparatele comerciale sunt Nipride şi Nipruss, şi se găsesc în fiole de 50 mg. Se administrează numai în spital şi cu prudenţă. 5. Diazoxidul, substanţă înrudită cu Clorotiazida, fără a avea însă acţiune diuretică. Acţionează tot pe fibrele musculare netede arteriolare. Produce vasodilataţie prin scăderea rezistenţei periferice (blochează receptorul pentru calciu). Ca preparate comerciale: Hiperstat şi Eudemin în fiole de 20 ml cu 300 mg substanţă. Scad rapid tensiunea arterială. Este o medicatie de urgenţă şi este întrebuinţat în encefalopatia hipertensivă, eclampsie, hipertensiune arterială malignă. Efectele secundare sunt asemănătoare cu ale hidralazinei. Uneori apare şi hiperglicemie. II. Blocanţi adrenergici 1. Blocanţi alfaadrenergici: Prazosimul (Minipress), produce vasodilataţie blocând alfareceptorii. Este eficace în hipertensiunile moderate. în cele severe, trebuie asociat cu diuretice şi betablocante. Ca efecte secundare pot apare vertije, hipotensiune ortostatică, tulburări de tranzit intestinal, cefalee, astenie, erupţii cutanate. Există şi risc de sincopă la prima doză. Se administrează 3-20 mg/zi (comprimate de 0,5 mg, 1 mg, 2 mg şi 5 mg). Alt alfablocant este Fentolamina (Regitina), utilizată în tratamentul Feocromocitomului. 2. Beta blocanţi adrenergici. Acţionează hipotensiv, antiaritmic şi coronarodilatator în angina pectorală. Pot produce bradicardie şi pot scade forţa de contracţie a inimii şi debitului cardiac. Scad de asemenea şi secreţia de renină având şi o acţiune nervoasă centrală. Efectul hipotensor este moderat, lent şi progresiv. Reacţiile adverse sunt reduse. Are o largă utilizare singur sau asociat. Este contraindicat în insuficienţa cardiacă, blocul A-V, astm bronşic, B.P.O.C., diabet sever şi ulcerul gastric în evoluţie. Doza este de 60 -240 mg/zi. Preparatele pot fi neselective: Propranolol (Inderal), Trasicor, Visken, etc. şi selective: Lopresor, Tenormine, Eraldine, etc. De obicei, se asociază cu diuretice şi vasodilatatoare. Este hipontensorul de elecţie în hipertensiunea arterială cu renină crescută şi în hipertensiunea arterială cu angină pectorală şi tulburări de ritm. 3. Alfa şi betablocante: Labetolul (Trandate). Efectul hipotensiv este similar asociaţiei propranolol – hidrazinoftalazină III. Simpatolitice periferice 1. Guanetidina. Datorită efectelor sale secundare (hipotensiune ortostatică, brati-cardie, diaree, modificări de libidou, retenţie de lichide şi uscăciunea gurii) nu este folosită în mod curent. Acţionează asupra fibrelor nervoase simpatice postganglionare. Acţiunea hipotensivă apare după 3-4 zile şi persistă 6-l4 zile. Se prezintă în comprimate de 10 mg; Se începe tratamentul cu un comprimat şi se creşte progresiv la 2 - 5 comprimate. Este indicată numai în hipertensiunea arterială severă. Un preparat cu acţiune superioară este Bethanidina (Esbatal). 2. Ganglioplegicele, sunt hipotensoare puternice, dar greu de utilizat în mod obişnuit datorită efectelor lor secundare (hipotensiune ortosatică, tulburări vizuale, retenţie de urină, constipaţie etc). Realizează o simpatectomie chimică, suprimând excitaţiile simpatice şi parasimpatice. Scade tensiunea arterială în câteva minute, administrat i.v., dar scade şi debitul coronarian, renal şi cardiac. Rămâne tratamentul de elecţie al hipertensiunii paroxistice şi al hipertensiunii severe sau maligne. Se administrează fie oral câte 20 picături de 3 - 4 ori/zi, fie i.m. sau i.v. o fiolă de 0,075 g. IV. Simpatolitice periferice. Acţionează asupra sistemului nervos central. 1. Alfa metildopa, este un simpaticolitic cu acţiune predominant centrală. Scade rezistenţa periferică, în special renală şi nu influenţează debitul cardiac. Are acţiune progresivă şi este bine tolerată. Ca reacţii adverse pot apare: somnolenţă, uscăciunea gurii, tulburări digestive (greţurii, diaree), febră, stări depresive, anemii hemolitice. Este contraindicată în accidentele vasculare, cerebrale şi coronariene recente, în stări depresive, ictere, ciroză hepatică. Alfa metildopa (Alomet, Dopegyt), se administrează oral. Se începe cu un comprimat de 250 mg şi se creşte progresiv la 3 - 6 comprimate/zi. Este indicată în hipertensiunea uşoară sau moderată, hipertensiunea din nefropatii, iar sub formă injectabilă, în hipertensiunile maligne. 2. Clonidină, acţionează central şi periferic simpaticolitic. Efectele se aseamănă cu ale alfametildopei. Are şi efect sedativ şi bradicardizant. Acţiunile adverse sunt nesemnificative. Nu este contraindicată în hipertensiunea cu insuficienţă renală. Dozele se cresc progresiv de la 0,100 mg (Clonidină şi Catapresan) sau 0,75 mg (Haemiton) şi se ajunge la 0,450 - 0,600 mg. Este indicată în formele moderate de hipertensiune, iar injectabil şi în formele severe. 3. Rezerpina. Este un derivat al Rauwolfiei şi acţionează atât central, cât şi periferic, golind depozitele de catecolamine presoare. Efectul este hipotensor, sedativ şi bradicardizant. Pe cale orală, se administrează hiposerpil (0,25 mg) începând cu un comprimat şi ajungând la 2 - 4 comprimate/zi. Efectul apare după 3-6 zile şi este maxim după 3 săptămâni, în urgenţe, se administrează parenteral Raunervil cu acţiune după 3-4 ore. Ca reacţii adverse apar: somnolenţă, astenie, diaree, transpiraţii, congestie oculonazală, stări depresive, ulcer gastroduodenal şi sindroame neurologice. Este indicat în formele de hipertensiune uşoară sau moderată. V. Diureticele. Cele mai utilizate în tratamentul hipertensiunii arteriale sunt diureticele tiazidice (Nefrix). Scad tensiunea arterială prin micşorarea volumului sanghin. Se numesc şi Saludiuretice deoarece elimină mult sodiu şi apă (tot efect hipotensiv). Pot scade tensiunea şi singure, dar de obicei sunt asociate cu un drog hipotensiv. Toleranţa este bună. Ca efecte secundare pot apare tulburări digestive (vărsături, diaree, greţuri), hiperglicemie, hiperuricemie, hipopotasemie, astenie şi altele. Hidroclortiazida (Nefrix) se administrează 1-2 comprimate/zi (1 comprimat de 25 mg), 5 zile pe săptămână cu supliment de K (fructe şi legume). Furosemidul (comprimate de 40 mg) şi Acidul etacrinic (comprimate de 50 mg), au acţiune mult mai puternică atât, oral cât şi i.v. Spironolactonele, 1-4 comprimate a 25 mg/zi corectează bie hipopotasemia. Triamterenul (Dytac), comprimate a 50 mg 1 - 2/zi are aceleaşi indicaţii. Ca şi Aldosteronul (Spironolactona). Acidul Tienilic (Diflurex) scade şi acidul uric din sânge fiind indicat în hipertensiunile cu hiperuricemie. VI. Antagonista sistemului renină-angiotensină: 1. Saralazina, este o angiotensină modificată, împiedicând acţiunea angiotensinei II, scăzând rezistenţa periferică şi tensiunea arterială. Este folosit numai ca test diagnostic, pentru hipertensiunea renovasculară. 2. Captoprilul (Hipotensor), acţionează în hipertensiunea cu renină crescută, împiedicând transformarea angiotensinei I, angiotensinei II. Dozele administrate sunt de 25 -600 mg. în practica curentă există şi alte substanţe hipotensive, rezultate fie din asocierea mai multor hipotensive, fie din asocierea unui agent hipotensiv cu unul diuretic (Neocris-tepina, Brinerdinul). 1.22.13. MEDICATIA SÂNGELUI ŞI A ORGANELOR HEMATOPOIETICE 1.22.13.1. STIMULENTE ALE HEMATOPOIEZEI Antianemice sub formă de Tonofer (fier sulfuric) drajeuri (2 - 6/zi), Glubifer (glutanat feros), drajeuri (3/zi), Neoanemovit (fier gluconat), sirop (2-3 linguriţe/zi), Feronat (fumarat feros), Fier polimaltozat, fiole de 2 ml, Fier zaharat, fiole de 5 ml, i.v. Antianemice sub formă de sulfat feros (tonofer) (drajeuri), oxid de fier zaharat, fier dextran sau fier maltozat - toate cresc hemoglobina şi sunt active în anemia feriprivă. Pot provoca înnegrirea dinţilor, constipaţie, colorarea scaunelor în negru, colici, diaree. Administrarea i.v. şi i.m. poate produce greaţă, vărsături, diaree, colici, febră, frison, colaps şi chiar moarte. Vitamina B12 (Ciancobalamina) (fiole de 50 şi 1 000 micrograme), administrat i.m. corectează dificitul vitaminic în anemie biermeriană, poate vindeca leziunile digestive, cu excepţia gastritei atrofice şi a tulburărilor nervoase. Acţionează şi în unele hepatite, ciroze, boli nervoase etc. Efecte toxice nu se citează. Se impune prudenţă în bolile canceroase. Acidul folie (drajeuri) este activ în anemiile megaloblastice. Poate provoca reacţii alergice. Extractele hepatice (Neohepar, Rovitrat) acţionează prin conţinutul bogat în vitamina Bit. Produc reacţii alergice şi dureri. 1.22.13.2. STIMULENTE ALE LEUCOPOIEZEI Acestea sunt: Nucleinatul de Na, diferiţi nucleotizi, adenina. 1.22.13.3. HEMOSTATICELE Acestea sunt medicamente care corectează tulburările de coagulare şi accidentele hemoragice; unele acţionează asupra stadiului vascular al hemostazei, altele asupra procesului de coagulare. Derivate de sânge: sânge integral proaspăt şi plasmă integrală proaspătă (de maximum 6 ore), plasmă antihemolitică liofilizată, Globulina antihemofilică A şi Factorul VIII concentrat, Fibrinogen uman, flacoane de 1 g, injectabil în perfuzie venoasă lentă, Masă trombocitară, Trombină umană, flacoane, administrate strict subcutanat după solubilizare în soluţie fiziologică, Trombină uscată sterilă, pentru aplicaţii locale, Fibrină sub formă de bureţi, peliculă sau pulbere - hemostatic local, Gelaspon, burete gelatinos cu aplicare locală. Substanţe medicamentoase: Adrenalina în soluţie 0,5% este vascoconstrictoare locală, Adrenostazin, fiole de 5 şi 10 ml, administrat în perfuzie venoasă lentă - hemostatic capilar prin vasoconstricţie, Venostat, fiole de 1 ml, s.c. sau i.v. Dycinone (Eyamsilat), fiole injectabile i.m. sau i.v., Vit. K, de sinteză, fiole de 1 mg, i.m. şi Fitomenadionă sau Vii. K], naturală, fiole de 1 ml, i.v. lent. Protamin sulfat, fiole de 5 ml, i.m. sau i.v. lent -combate specific hemoragiile din supradozajul heparinic, Acid epsilonaminocaproic, fiole de 20 ml, i.v. lent, Clauden, Manetol, Coagulen. 1.22.13.4. ANTICOAGULANTELE Sunt medicamente care diminua sau împiedică coagularea. Heparina (fiole de 1 ml 5 000 u.i. i.v. la 4 - 6 ore) inhibă coagularea rapid, dar de scurtă durată (4 ore); este eficace în diferite afecţiuni tromboembolice şi corectează dislipemia din ateroscleroză. Acţionează antitrombinic. Prin supradozare poate provoca hemoragii, diaree şi reacţii alergice. Heparina lipocaică, cu administrare sublinguală, este utilizată pentru dispersia lipo-proteinelor în ateroscleroză. Lasonilul (unguent), este un heparinoid de sinteză, întrebuinţat local, în tratamentul tromboflebitelor superficiale, sindroamelor varicoase, hematoamelor, echimozelor. Calciparina (fiole de 1 ml conţinând 25 000 u.i. heparinat de calciu) se administrează subcutanat în prevenirea şi tratamentul accidentelor tromboembolice. Trombostopul (comprimate de 0,002 g) este un derivat de cumarină, care inhibă coagularea mai lent decât Heparina şi este activ în diverse boli tromboembolice. Inhibă formarea protrombinei. Poate provoca hemoragii şi steatoză hepatică. In general, tratamentul anticogulant se începe cu Heparina şi se continuă cu Antivita-mina K (Trombostop). Este prudent să nu se instituie un tratament anticoagulant la bolnavi cu accidente vasculare cerebrale, la cirotici, ulceraşi, în insuficienţe hepatice şi la femei gravide. Introducerea Dicumarolului în terapeutică, a reprezentat un mare pas înainte. Dezavantajele sale au fost corectate prin noile preparate introduse. Primul grup, au fost preparatele de etilbiscumacetat (Tromexan, Petentan) cu efecte negative foarte rare. A urmat al doilea grup: Ciclocumarolul (Cumopiran), Warfarina (Cumadina) şi apoi derivaţii Ace-nocumarolului (Sintrom, Sincumar, Trombostop), cu acţiune mai rapid instalată (1-2 zile) şi durată de acţiune mai scurtă (48 ore). Trombostopul care se întrebuinţează curent, astăzi face parte din această grupă. Derivaţii Inandiaonici, tot antivitamine K, sunt înrurdiţi ca structură chimică cu preparatele precedente. Cel mai utilizat este Fenandiona (tablete de 50 mg). Se administrează într-o doză iniţială de 250 mg şi 100 mg în dimineaţa următoare. Doza de întreţinere este de o jumătate până la 2 tablete/zi. înlocuitori ai masei circulante. Se administrează pentru expansionarea volumului circulant, în cazurile în care acesta prezintă o scădere importantă. Cele mai utilizate preparate sunt: Albumina umană 5% - flacoane de 100 ml, în perfuzie venoasă lentă, Dextran 70 (Macrodex), un polimer al glucozei- flacoane de 500 ml, în perfuzie venoasă, Dextran 40 (Rheomacrodex), de asemenea polimer al glucozei - flacoane de 500 ml, perfuzie venoasă, Marisang, soluţie sterilă de glicerina - flacoane de 450 ml, în perfuzie venoasă. 1.22.14. STIMULENTE ALE SECREŢIILOR DIGESTIVE Alcoolul etilic, în soluţie de 5 - 10%, folosit ca prânz de probă; Cofeina (nu se administrează bolnavilor cu hipersecreţie gastrică); Histamina, fiole de 1 ml (1 mg) este folositoare pentru studierea chimismului gastric; substanţele amare stimulează, prin gustul lor amar, apetitul şi secreţia gastrică (Tinctura amară şi Hecogen). Substituente ale secreţiilor digestive. Acestea sunt substanţe folosite în boli gastrice sau pancreatice însoţite de insuficienţă secretorie digestivă: Acidul clorhidric, diluat în soluţie de 10% - (2 - 4 ml) - în timpul meselor; Pepsina, în asociere cu HC1 se găseşte în preparatul Acidopeps (1-3 comprimate de 3 ori/zi, înainte sau în timpul meselor); Trifermentul conţine tripsină, lipază şi amilază (3-6 drajeuri/zi); cotazym-forte (1-2 drajeuri în timpul meselor) şi Festalul (1-2 drajeuri de 3 ori/zi) - preparate asemănătoare, Digestal, Nutrizim, Luizim. 1.22.14.1. INHIBITORI ŞI TNACTIVATORI AI SECREŢIILOR DIGESTIVE Parasimpaticoliticele (Anticolinergice), sunt substanţe care inhibă stimulul colinergic al secreţiei, scăzând secreţia gastrică. Se întrebuinţează: Atropină (0,5 mg de 3 ori/zi sau 1 mg seara s.c), preparate de Beladonă (pulbere, extract şi tinctura, Pepulsanul (Ban-thina), Neopepulsan (Propantelina, Probanthina) - comprimate de 0,050 şi 0,15 g, Reglan (3 comprimate/zi sau 1 fiolă i.v.), preparate ce acţionează în ulcerul gastric şi duodenal, cu efect anstisecretor şi, mai ales, antiseptic. Antiacidele inactivează secreţia gastrică, neutralizând HC1. Unele sunt alcalinizante, altele neutralizante şi altele adsorbante şi protectoare. Alcalinizant este bicarbonatul de sodiu (2-4 g/zi, după mese). în exces provoacă, creşterea secundară a HC1, hipercalcemie, litiază renală. Substanţele neutralizante sunt insolubile în apă, dar solubile în HC1, neutralizând aciditatea gastrică. Cele mai importante sunt: carbonat de calciu, 10-20 g/zi (poate provoca constipaţie) oxid de magneziu sau magnesia usta (0,5 - 1 g de 4 ori/zi), cu efect laxativ (Gastrisan - 1 liguriţă de 3 ori/zi după mese); carbonat bazic de magneziu, peroxid de magneziu (Peromag - comprimate, 4 - 6/zi), hidroxid de aluminiu sau Alucol 0,5 - 2 g/zi după fiecare masă), Clamogastrin (1-2 comprimate de 3 ori/zi înainte de mese) conţine hidroxid de aluminiu şi belladona; Ulcomplexul (1 comprimat de 3 ori/zi după mese) conţine hidroxid de aluminiu, meprobamat şi butilscopolamină; Dicarbocalmul (1-4 comprimate/zi, după mese), conţine carbonat de calciu, carbonat de magneziu şi trisilicat de aluminiu. Adsorbantele şi protectoarele sunt insolubile în apă şi HC1, acţionând ca pansamente gastrice şi protejând mucoasa: caolin sau bolusalba (5 - 10 g/zi); bismut subnitric (5 g de 3 ori/zi, pe stomacul gol); Ulcerotrat (bismut subnitric + carbonat de magneziu + bicarbonat de sodiu) (2 comprimate după mese); bismut carbonic conţinut în produsul Gastrosedol (2-3 linguriţe/zi); Gastrofibran (1-3 comprimate/zi). Alte antiacide utilizate sunt: Trisilicalm (comprimate); Gelusil (silicat de magneziu) - 3 - 4 comprimate mestecate; Phospalugel (fosfat de aluminiu) - 1 - 2 plicuri de 2 - 3 ori/zi. Rezultă din cele arătate mai sus, utilizarea pe scară largă a antiacidelor şi pansamentelor gastrice. Principalele preparate cu acţiune inhibitoare şi inactivatoare a secreţiilor digestive sunt: Antiacidele, pansamentele gastrice, anticolinergicele, antagoniştii receptorilor histaminici etc. Antiacidele sunt substanţe care neutralizează acidul clorhidric, ameliorând evoluţia ulcerului în special duodenal şi grăbind cicatrizarea. Se împart în două grupe: sistemice (absorbabile) din care face parte bicarbonatul de sodiu şi nesistemice (care nu se absorb), din care fac parte carbonatul de calciu, sărurile de magneziu şi de aluminiu. Bicarbonatul de sodiu utilizat din nefericire şi stăzi, este contraindicat datorită riscului de hipersecreţie secundară de HC1. (riscul rebound) şi datorită efectelor sale secundare (alcaloză siste-mică, hipercalciurie, nefrocalcinoză şi azotemie). Dintre antiacidele puţin absorbabile, menţionăm carbonatul de calciu, unul dintre cele mai importante antiacide locale. Neutralizează timp îndelungat acidul clorhidric, prezintă şi ele dezavantajele semnalate la bicarbonatul de sodiu, dar în măsură mai redusă. Este constipant, favorizează litiaza renală şi produce hipersecreţie secundară clorhidropeptică. Sărurile de magneziu (oxidul, hidro-xidul şi trisilicatul) sunt de asemenea frecvent folosite ca de altfel şi sărurile de aluminiu (oxid, hidroxid, carbonat, fosfat, silicat). Pansamentele gastrice, sunt substanţe adsorbante şi protectoare ale mucoasei gastrice, lipsite de efect tampon. Cele mai folosite şi apreciate sunt sărurile de Bismud (subni-tratul, carbonatul, silicatul, aluminocarbonatul etc). Au efect de pansament gastric în doză mică (5 g), sunt constipante, iar în doze mari (peste 20 g) sunt laxative. Nu se folosesc la copii sub 12 ani (risc de methemoglobinemie). în practică se foloseşte mult carbonatul de calciu, hidroxidul de aluminiu coloidal (alucol) şi oxidul de magneziu (magne-zia-usta). Exemplu de formule magistrale: Rp carbonat de calciu 60 g, alucol 40 g, magnezie-usta 20 g sau Rp alucol 80 g, magnezieusta 15 g, de 5 - 6 ori/zi după mese o linguriţă rasă. Alcalinele amintite se recomandă şi la culcare. Se mai recomandă şi bismut subnitric cu 30' înaintea meselor principale. Principalele preparate comerciale sunt: Ulcerotratul, echivalentul preparatului Roter, care se administrează de trei ori/zi după mesele principale câte două comprimate; Ulcompîexul 3 x 1 tabletă după mese; Dicarbocalmul 3x1-2 tablete după mese; Trisilicalmul (Trisilicat de magneziu) 3x2 tablete după mese; Calmogastrinul 3x1-2 tablete după mese. Muthesa este un amestec de gel de hidroxid de aluminiu şi hidroxid de magneziu cu un anestezic (2 linguriţe x 4/zi înaintea meselor principale şi la culcare); Galogelul axe, o formulă asemănătoare. Gelusilul conţine hidroxid de aluminiu cu trisilicat de magneziu şi fosfat de calciu. Se administrează câte 1-2 comprimate, sfărâmate în gură după mesele principale şi în caz de dureri. Phosphalugelul este fosfat de aluminiu. Alte preparate sunt: Âlmagel (pulbere în suspensie, comprimate, Almagel A, Gastrobent, Gaviscon şi Colgast. Anticolinergicele reprezintă alte medicamente majore, administrate cu o jumătate de oră înainte de masă. Dintre ele menţionăm Atropină (Lizadonul conţine şi Atropină), derivaţii de Beladonă (Foladon şi Fobenal), Scobutilul echivalent al Buscopanului (bromură de butii scopolamină), Probantinul, (Bromură de Propantelină), Helcamon, echivalent al Antrenylului etc. Antagonista receptorilor histaminici sunt medicamente introduse mai recent în uz curent. Prin competiţie cu histamina, împiediceă secreţia de acid clorhidric. Principalele preparate sunt: Cimetidina (Tagamet, Altramet). Tagametul se prezintă în comprimate de 200 mg. şi se administrează 1 comprimat înaintea meselor principale şi două la culcare (în total 5 comprimate) 4-6 săptămâni. Nu are contraindicaţii şi este util în special în ulcerul duodenal, dar şi în cel gastric. Efecte superioare cimetidinei are ranitidina (Zantic, Gertocalm, Ranisan), administrată 3 săptămâni 300 mg/zi. Metaclopramidul (Reglan, Primperan) este larg întrebuinţat în tratamentul ulcerului gastro duodenal, ameliorând evacuarea pilorică şi refluxul duodeno gastric. Se administrează de 3 ori câte un comprimat pe zi, înaintea meselor principale. Combate greţurile şi vărsăturile. Se contraindică asociere cu Atropină şi celelalte Anticolinergice. Acetazolamida, inhibitor al anhidrazei carbonice diminua, de asemenea secreţia de acid clorhidric (Ederen, comprimate de 250 mg, 3 x 2/zi). Nu este întrebuinţat obişnuit. Dintre alte medicamente introduse în ultimii ani prezentăm: - Sulpirida (Dogmatil), un psihotrop (capsule de 50 mg 3x1), controlează motilitatea şi fluxul sanghin gastric - Prostaglandinele asigură citoprotecţia şi inhibă secreţia gastrică. - Carbenoxolona, utilizată în principal în ulcerul gastric. Se prezintă sub formă de gelule (Duogastrone -4x1 capsulă înainte de mese 6 săptămâni). - Bismutul coloidal (Bismut subcitric - De Noll) administrat înainte de mese, formează o peliculă la nivelul ulcerului, fixează pepsina şi clorul la acest nivel - Dizaharidele sulfonate, sucralfat (Ulcogant), sulfat de aluminiu zaharat, formează la fel ca bismutul coloidal şi carbenoxolona, o barieră de protecţie, ce împiedică pătrunderea acidului clorhidric şi a pepsinei - Substanţele siliconate acţionează în acelaşi mod. 1.22.14.2. VOMITIVELE ŞI ANTIVOMITIVELE Vomitivele (emetizante) acţionează prin mecanism central (Apomorfina) sau periferic (Ipeca), provocând vărsături. Antivomitive (antiemetice): Emetiral, derivat de fenotiazină (drajeuri de 0,005 g şi supozitoare de 0,005 şi 0,025 g), antivomitiv, tranchilizant, antipsihotic, potenţează efectul băuturilor alcoolice; Torecan (drajeuri şi fiole injectabile), Clordelazin. 1.22.14.3. PURGATIVELE Sunt substanţe care provoacă evacuarea intestinului. După intensitatea acţiunii, se deosebesc în: laxative, purgative obişnuite şi purgative drastice. Laxativele favorizează progresia, bolului fecal: Glicerina, în supozitoare (laxativ blând), şi Uleiul de parafină (15-30 ml), administrat seara, lubrifiază conţinutul intestinului şi uşurează evacuarea. Purgativele obişnuite măresc conţinutul intestinal: Galcorin (mucilagiu vegetal) - 3 -6 linguriţe/zi; Sulfat de magneziu sau Sulfat de sodiu (purgative saline) - 15 - 30 g într-un pahar cu apă, oral. Purgativele drastice acţionează iritant (drastice): Uleiul de ricin (5 - 20 ml o dată); Cortelax (antrachinonă) - (1 - 3 drajeuri seara); Fenisan (derivat fenolftaleinic) - 1 - 2 comprimate seara (tulburări renale, hepatice, alergice); Sintalax (derivat fenolftaleinic) -2-3 drajeuri/zi sau 4-6 linguriţe sirop; Videx 1-2 comprimate înainte de culcare. Derivaţi fenolftaleinici: Ciocolax - (1 comprimat seara); Carbocif - 2 comprimate seara (laxativ minor); (Lichiorpurgativ, Purgofen, Laxarol) - 1 - 2 drajeuri seara. 1.22.14.4. ANTIDIAREICELE După cum le desemnează şi denumirea, combat diareea, diminuând motilitatea digestivă. Cele mai cunoscute sunt: substanţele adsorbante şi protectoare (bismutul subnitric, caolinul, carbonatul de calciu), derivaţii de opiu (pulbere, extract sau tinctură de opiu) care acţionează prin conţinutul în morfină, astringentele (Tanigen şi Tanalbină), Reglan. 1.22.14.5. COLERETICELE ŞI COLECISTOKINETICELE Colereticele sunt substanţe care cresc cantitatea de bilă secretată de ficat: Fiobilinul (acid dehidrocolic) - 1 - 2 comprimate (0,250 g) de 3 ori/zi, după mese şi mai rar fiole injectabile i.v. (10 ml) - este un coleretic activ, laxativ uşor şi diuretic: creşte secreţia biliară, combătând staza, formarea calculilor; Boldocolinul (extract de Boldo) - 3 linguriţe/zi - este un coleretic slab; Carbicolul este coleretic de sinteză activ şi bine tolerat (2-3 capsul/zi, în timpul meselor); Colebilul (fiere uscată de bou) - 1 - 2 drajeuri de 3 ori/zi după mese - este un bun coleretic; Anghirolul (extract de Cynara scolimus) -3x10, - 3 x 30 de picături/zi, este un coleretic slab; Sorbitolul (polialcool vegetal) - 1 - 3 pachete (5 g/pachetul) - este coleretic, diuretic şi laxativ; Rowacholul - 3 - 5 picături de 4 - 5 ori/zi, înainte de mese. Colecistokineticele sunt substanţe care cresc cantitatea de bilă în intestin, stimulând contracţia căilor biliare şi a veziculei biliare. Sunt active în hipotonia şi staza veziculară, colecistitele cronice, constipaţia cronică. Cele mai active sunt gălbenuşul de ou, smântână, untdelemnul, peptonele, sulfatul de magneziu30% intraduodenal, Peptocolinul (granule) - 1 - 2 linguriţe în 150 ml apă călduţă, dimineaţa pe nemâncate. Colecistokinina, hormon secretat de mucoasa duodenală, este cel mai activ colecistokinetic. 1.22.14.6. DEZINFECTANTELE INTESTINALE Sunt derivaţi de oxichinoleină sau oxichinaldină, care împiedică multiplicarea germenilor. Sunt folosite în diaree şi enterocolite, unele infecţii digestive, disbacterioze secundare antibioterapiei, micoze şi paraziteze: Saprosanul (oxichinaldină) se administrează 4- 8 drajeuri (0,100 g/drajeu)/zi; Mexaformul (Vioform + Entobex + Antrenyl) este antibacterian, antiamibian şi antispastic, în doze de 4 - 8 comprimate/zi, dar mai puţin bine tolerat (nevrite, nefropatii); Mexase conţine în plus şi enzime intestinale (3-6 drajeuri/zi după mese); Intestopanul, 4-8 comprimate/zi, - este cel mai activ dezinfectant intestinal. 1.22.14.7. HEPATOPROTECTOARELE Majoritatea acestor preparate conţin: vitamina B, acizi aminaţi, baze azotate şi acizi nucleici. Astfel menţionăm: Colisanul, care conţine un factor lipotrop - colina, activ în stenoza hepatică (3-6 linguriţe/zi înaintea meselor); Tonozitul (Inozitol) care acţionează asupra metabolismului glucidelor şi colesterolului (4-8 comprimate/zi); Mecoparul forte (3 drajeuri/zi); Aspatofortul (fiole injectabile); Metasparul (comprimate), cu acţiune similară; Argininâ-sorbitol (flacoane de 250 ml), care se administrează în insuficienţa hepatică acută (perfuzie venoasă). Extractele hepatice, bogate în vitamina B, aminoacizi, baze purinice şi pirimidinice, sunt indicate în susţinerea celulei hepatice. Rovitrat - 3 - 6 fiole/săptămână. Dintre precursorii acizilor nucleici folosiţi, în hepatita cronică şi ciroza hepatică, cei mai cunoscuţi sunt: Lactinium - (1 - 2 comprimate a 250 g acid orotic/zi); Ornicetil (a-cetoglutarat de ornitină) - perfuzii venoase; Purinor (acid orotic, xantină, adenină, hipoxantină, inozitol) - fiole de 5 ml i.v. şi drajeuri (2 - 3 x 3/zi); Rocmaline -desodee (acid malic, arginină bază) flacoane de 250 ml, pentru perfuzii venoase lente. Cu indicaţii similare sunt: Aminomelul sau Aminofuzinul (aminoacizi, sorbitol, vitamine, electroliti) - flacoane perfuzabile: Essentiale (3 tablete/zi). 122.15. MEDICAŢIA APARATULUI RESPIRATOR 1.22.15.1. ANALEPTICELE RESPIRATORII Sunt substanţe care stimulează, direct sau reflex, centrii respirator şi vasomotor bul-bari, crescând frecvenţa şi amplitudinea mişcărilor respiratorii şi frecvenţa ritmului cordului: Nicetamida (5-l5 ml/zi, i.v. sau i.m.); Pentatrazol (1 fiolă x 3/zi); Karion (fiole de 1 şi 2 ml, i.m. sau i.v.). 1.22.15.2. ANTITUSIVELE Sunt substanţe care calmează tuşea, acţionând asupra centrilor bulbari: Pulberea de opiu şi Morfina sunt foarte active, dar dau fenomene de obişnuinţă şi deprimă funcţia respiratorie (indicaţii limitate); Codenalul (codeină) - 3 comprimate/zi, Tusomagul (codeină + benzoat de sodiu) - 20 de picături/zi, Dionina - pulbere sau soluţie 0,01 - 0,04 g x 3/zi şi Tusanul (Noscapină) - 2 - 6 comprimate/zi calmează tuşea, nu produc obişnuinţă, deprimă moderat central respirator. Uneori, produc somnolenţă sau constipaţie. 1.22.15.3. SECRETOSTIMULANTELE Acestea sunt substanţe care cresc expectoraţia, stimulând secreţia glandelor mucoasei respiratorii. - Uleiurile volatile (Eucaliptolul), Balsamul de Tolu, Terpinhidratul şi Gaiacolul acţionează slab expectorant. Sirogalul (gaiacol sulfanat de potasiu + benzoat de aconit + tinctură de aconit), 3-4 linguriţe/zi, este mai activ. - Iodura de sodiu, iodura de potasiu şi benzoatul de sodiu stimulează uşor expec-toraţia. Siropul de pătlagină (3-4 linguri/zi) şi Tusomagul (20 de picături/zi), conţin benzoat de sodiu. - Sărurile de amoniu sunt expectorante şi diuretice. Se găsesc sub formă de sirop expectorant (3-4 linguriţe/zi) şi de tablete expectorante (2-5 comprimate/zi). - Trecidul - sirop (3-4 linguriţe/zi) şi comprimate de 0,10 g (3 - 6/zi) - este un expectorant activ şi miorelaxant. 1.22.15.4. SECRETOLITICELE Substanţe care favorizează expectoraţia, scăzând vâscozitatea şi fluidificând secreţiile traheobronşice: enzime preoteolitice (Alfachimotripsina, Tripsina); Bisolvonul (Brom-hexina, Brofimen), sub formă de comprimate (3/zi), soluţie pentru inhalaţii (2 ml x 3/zi), soluţie buvabilă, este bine tolerat şi util în bronşite acute şi cronice: Acetilcisteina (Mucosolvin) - în aerosoli (2-4 ori/zi 2-3 ml) - este contrainidcat la alergici şi în astmul bronşic. 1.22.15.5. BRONHODILATATOARELE Tratamentul de bază al oricărei forme de astm bronşic şi BPOC, indiferent de gravitate, constă în administrarea de bronhodilatatoare. Principalele grupe sunt: Beta adrenergicele, anticolinergicele la care se adaugă alte preparate, mai nou introduse în practica medicală. La toate acestea medicamente pentru formele greu influenţabile, se adaugă corticoterapia, care nu acţionează prin bronhodilataţie ci antiinflamator. Beta adrenergicele, sunt derivaţi ai adrenalinei, ea însăşi folosită încă uneori în accesul de astm bronşic sever şi în marile urgenţe (0,3 - 0,5 ml soluţie l%o, s.c. de 1 - 3 ori, la intervale de 30' - 60', sau soluţie l%o per lingual). Efedrina, este bronhodilatatoare şi vasoconstrictoare mai slabă (comprimate de 0,050 g şi fiole de 1 ml i.m. sau i.c). Prezenţa unor efecte cardiovasculare (palpitaţii, tahicardie, crşterea tensiunii arteriale) a impus introducerea în practică, a unor derivaţi din generaţia a doua. Dintre aceştia: Izoprenalina, (Aludrin, Bronhodilatin) şi Orciprenalina (Alupent, Astmopent). Aceste preparate deşi au reprezentat un progres, provoacă tahicardie datorită stimulării beta receptorilor cardiaci. Dintre derivaţii din generaţia a treia, stimulanţi cu precădere ai beta 2 receptorilor bronşici, se întrebuinţează: Terbutalinul (Bricanyl), Fenoterolul (Berotec) Salbutamolul (Ventolin, Sultanol) şi Clenbuterolul (Spiropent). Toate aceste preparate sunt folosite cu precădere sub formă de aerosoli dozaţi. Sub această formă sub dozaj corect (4x2 inhalaţii/zi) sunt practic lipsite de efecte cardiovasculare. Sub formă de spray dozat, sunt de utilitate mare. S-a încercat prepararea tabletelor de Orciprenalina (20 mg), Salbutamol (4 mg), Terbutalină (2,5 mg), cu doză totală/zi între 10 - 60 mg. Cel mai util pare Salbutamolul (Ventolin). Beta adrenergicele inhibă eliberarea de histamină, relaxează musculatura netedă bronhiolară, au acţiune antihistaminică, stimulează epurarea mucociliară bronşică şi inhibă degranularea mastocitelor. Ca reacţii adverse după supradozaj, pot apare: tremurături, nervozitate, palpitaţii, tarhicardie, creşterea debitului cardiac şi a tensiunii arteriale ş.a. Aceste manifestări pot dispare spontan sau prin reducerea dozei. Anticolinergicele. Dintre acestea antropina produce bronhodilatare prin inhibarea acetilcolinei. Administrată i.v. (0,5 mg) provoacă tahicardie, uscăciunea gurii, îngroşarea secreţiilor bronşice şi predispoziţii la infecţii bronşice. Atroventul (bromură de Ipatropium) recent introdus, nu prezintă efectele secundare ale atropinei, se foloseşte ca aerosol dozat, dar acţiunea este inferioară beta adrenergicelor. Metilxantinele, sunt folosite sub formă de Teofilină şi derivaţii săi Teofilin etilen diaminici (Eufilin, miofilin). Pe lângă efectul bronho dilatator, au şi acţiune inotropă şi cronotropă miocardică, analeptică respiratorie şi acţiune diuretică. Oral acţionează slab (comprimate de 0,10 g 3/zi). Sunt folosite mai mult pe cale i.v. (1-3 fiole de 10 ml, 240 mg). Sunt inactivate în stomac. In accesele de astm bronşic şi stările de rău astmatic, sunt frecvent utilizate. Ca reacţii adverse posibile cităm: greaţă, vărsături, tahicardie, ameţeli, nelinişte, anxietate, insomnie, excitaţie psihică. Prostaglandinele, sunt numai de interes teoretic în prezent. Efectul este moderat bronhodilatator şi alfa adrenergic (Fentolamina). Cromoglicatul disodic (Intal, Lomudal) nu are acţiune bronhodilatatoare. Administrat înaintea expunerii la alergenul cauzal, previne accesul de astm bronşic. Este folosit curent în această afecţiune. Se administrează sub formă de capsule cu pulbere, cu ajutorul unui "spinhaler", 4 capsule/zi la 4 - 6 ore interval, sau sub formă de soluţie pentru aerosoli (acţiunea încep la 15'). Ketotifenul (Zaditen) are tot efect preventiv în astmul bronşic, ca şi precedentul preparat şi se administrează oral în gelule de 1 mg, dimineaţa şi seara). Corticoterapia cu acţiune antiinflamatorie şi antialergică, este indicată când toate celelalte medicaţii nu mai pot controla accesul de astm bronşic. 1.22.16. MEDICAŢIA APARATULUI RENAL 1.22.16.1. DIURETICELE Diureticele sunt substanţe care cresc eliminarea de urină (apă şi sare). Unele elimină predominent apa, mărind volumul urinei şi provocând o diureză apoasă. Altele elimină o urină bogată în sare, numite din această cauză saluretice, folosite pentru eliminarea excesului de sare şi apă, reţinute în edeme. Deosebim următoarele substanţe cu acţiune diuretică: 1.22.16.1.1. Diuretice majore: Furosemidul şi acidul etacrinic. Furosemidul (Lasix Furantril) elimină un volum mare de urină, cu o cantitate crescută de Na, K şi CI. La bolnavii cu edeme cardiace, o singură doză de 40 mg, poate duce la pierderea de 6 - 8 litri apă. Este de regulă eficace, la bolnavii rezistenţi la diureticelor tiazidice (saluretice). Poate fi utilizat şi în doze mai mari (până la 1 - 2 g). Bolnavii care nu răspund la doze mici de 40 mg, pot răspunde la dozele mai mari. Efectul este rapid, de scurtă durată şi uşor controlabil. In administrarea orală, diureza începe după 20 - 60', şi se menţine 4-6 ore. în administrarea i.v, efectul începe după 3 - 15' şi se menţine 2-5 ore. Pot apare însă dezechilibre electrolitice: hiponatremie, hipopotasemie şi mai rar hipocloremie. Poate apare şi hipotensiune, hiperglicemie, hiperuricemie, accidente alergice şi tulburări digestive. Este indicat în toate formele de edeme; (din insuficienţa cardiacă, ciroza hepatică cu ascită, edemul pulmonar, edemul cerebral). Se administrează ca urgenţă în insuficienţa renală cronică şi acută. Acidul etacrinic (Edecrin) deosebit chimic de Furosemid, are acţiune şi indicaţii similare. Acţionează intens, rapid şi de scurtă durată, sub formă de comprimate de 0,50 g 1 - 4/zi, administrat după mese şi sub formă de fiole de 0,025 g/fiolă, 1 - 4 i.v. zilnic. Prezintă aceleaşi reacţii adverse. Diuretice mercuriale: Mercurofilina (Novurit) şi Salyrgan au de asemenea acţiune intens diuretică pentru apă, sodiu şi clor, care apare la 2 - 3 ore de la administrare (i.m., i.v. lent 1-2 ml, de 1 - 2 ori/săptămână). Dintre reacţii adverse pot apare: alcaloză hipocloremică, hiponatremie, hipopotasemie, tulburări digestive renale şi cardiovasculare şi tulburări alergice. Mult utilizate în trecut, în prezent sunt puţin folosite. Diuretice tiazidice şi înrudite. Tiazidicele sunt diuretice cu intensitate moderată şi relativ durabilă. Elimină urini concentrate în care predomină Na (salureză); elimină şi CI şi K. Pot provoca hiponatremie şi mai ales hipopotasemie, hiperglicemie şi hiperuri-cemie. Este diureticul cu care se începe tratamentul în cazurile uşoare şi moderate. Cele mai cunoscute tiazidice sunt: - Hidroclorotiazida (Nefrix, Esidrex). Diureza începe la o oră după administrarea orală şi se menţine 8-l2 ore. Dozele utile sunt de 25 - 100 mg, în 1 - 2 prize. -Butizida (Ufrix, Eunephron). Are proprietăţi similare, dar acţiunea diuretică este mai puternică. - Clopamida (Brinaldix), Clortalidona (Hygroton), Clorexolona (Flonatril), sunt substanţe diuretice înrudite cu tiazidicele. Au durată de acţiune mai lungă (24 - 48 ore). Se administrează l/zi sau la două zile. Antagonista aldosteronului (Spironolactona, Triamterenul şi Amiloridul) - Spironolactona (Aldactona). Acţionează ca antagonist competitiv al aldosteronului. Are acţiune diuretică modestă şi creşte eliminarea apei şi sării, dar cruţă K. Efectul este dependent de concentraţia aldosteronului. Diureza produsă creşte, când se asociază cu diuretice, ca tiazidice, furosemid, acid etacrinic, compensând pierderea de K produsă de acestea. Indicaţia principală o reprezintă edemele cu hiperaldosteronism secundar, rezistent la alte diuretice. Spironolactona este contraindicată în insuficienţa renală acută şi în hipoerpotasemie. Se recomandă prudenţă în insuficienţa renală cronică. Aldactona se prezintă sub formă de comprimate de 0,025 g, (4 - 8/zi), cu efect după 24 -48 de ore, de durată. Ca reacţii adverse pot apare: hiperpotasemie, hiponatermie, erupţii cutanate, tulburări digestive, somnolenţă etc. - Canreona şi Canreonatul de potasiu (Soludactone), substanţe înrudite cu spironolactona, se administrează i.v. în urgenţe. - Triamterenul (Dytac, Teriam), are acţiune asemănătoare spironolactonei, dar mecanismul de acţiune este diferit. Se administrează 0,100 - 0,200 g/zi. - Amiloridul (Moduretic), este alt antagonist al aldosteronului. Diureza apare după 2 h de la administrare orală şi se menţine 24 h. 1.22.16.1.2. Diuretice minore - Diureticele xantice. Dintre acestea se întrebuinţează Aminoxilina (Miofilinul) în comprimate de 0,100 g şi în fiole de 2 şi 10 ml i.v. Este un diuretic slab. - Diurocardul (Clorura de amoniu) este un diuretic acidifiant. Se prezintă sub formă de drajeuri de 0,400 g şi se administrează 8 - 20/zi, timp de trei zile consecutiv, cură care se poate repeta. - Acetazolamida (Diamox Ederen) acţionează ca inhibitor al anhidrazei carbonice. Este o sulfamidă cu efect diuretic slab (comprimate de 0,250 g). Practic nu se mai foloseşte, în prezent este utilizată în tratamentul glaucomului şi al unor forme de epilepsie. Diclorfenamida şi Metazolamida sunt alţi anhibitori ai anhidrazei carbonice. Prescripţia de diuretice poate fi făcută ori de câte ori există în organism o retenţie de apă şi sodiu, dar conduita este diferită, în funcţie de cauza retenţiei. de exemplu, într-o insuficienţă renală diureticele sunt inutile şi periculoase. Cele patru mari indicaţii ale diureticelor sunt: - Insuficienţa cardiacă - atât în timpul decompensării, cât şi ca tratament de întreţinere (uzual Nefrix). - Hipertensiunea arterială, în funcţie de forma clinică şi de stadiu, beneficiază de asemenea de aportul continuu al diureticelor (Nefrix, Ufrix, Furosemid, Spirolactonă). - Ciroza hepatică ascitogenă: Triameternul, Spirolactonă şi corticoterapia permit să se reducă la mulţi cirotici, ascita şi edemele. Tizidicele sunt mai puţin indicate, datorită pericolului de hipokaliemie şi hiperamoniemie. - Sindroamele nefrotice beneficiază de corticoterapie. Ca regulă generală, nu trebuie prescrise diuretice la bolnavii cu semne de insuficienţă renală: proteinurie, cilindrurie sau azotemie peste 0,50 g. De asemenea, diureticele nu trebuie prescrise la întâmplare, ci în funcţie de originea edemelor, tratamentele anterioare şi rezultatele laboratorului. Administrarea diureticelor se poate însoţi de numeroase accidente. Obişnuit se întâlnesc: sindroame de deshidratare în administrările prelungite şi pierderi de electroliţi. Hipokaliemia este cea mai frecventă - urmare a administrării acestor droguri, cu excepţia Triamterenului şi a Spirolactonei. De aici, necesitatea de a se administra sistematic potasiu şi de a-l doza cu regularitate. Hiponatremia se întâlneşte mai ales la bolnavii sub tratament diuretic şi regim desodat prelungit, iar hipocloremia apare la bolnavii trataţi cu mercuriale. Se recomandă să se prescrie şi clorură de amoniu. Diureticele mercuriale mai pot provoca febră, erupţii cutanate, purpure, tulburări digestive (vărsături, diaree, uneori scaune sanguinolente), anurie, colaps, leziuni renale, hepatice şi chiar moarte subită. Tiazidicele pot determina tulburări digestive (anorexie, greţuri, vărsături), erupţii cutanate şi rar, accidente sanguine. Spirolactonele pot antrena tulburări hormonale.