NOŢIUNI DE PSIHIATRIE

NOŢIUNI DE PSIHIATRIE 17.1. INTRODUCERE în traducerea etimologică, cuvântul psihiatrie înseamnă tratamentul sufletului. Ramură a ştiinţelor medicale psihiatria are drept obiectiv studiul totalităţii manifestrărilor patologice ale activităţii psihice, al condiţiilor în care apar, al cauzelor ce le determină, al mecanismelor şi măsurilor de tratament curativo-profilactic ce se impun, pentru a le evita sau combate. Considerăm psihicul ca fiind rezultatul activităţii materiei superior organizate - creierul -, iar acesta, în strânsă interdependenţă cu funcţionalitatea întregului organism. Mai mult influenţa ei se extinde negativ şi asupra relaţiior interumane. De aceea, psihicul are caracterul unei ştiinţe pluridimensionale, cu strânse legături cu celelalte ştiinţe medicale şi sociale: neurologia, medicina internă, endocrinologia etc., precum şi psihologia şi sociologia. Bolile psihice, ca şi celelelate boli au apărut odată cu omul. Deşi semnalate încă de la începuturile însemnărilor cu caracter medical, concepţia despre ele a evoluat cu timpul în raport cu gradul de cunoştinţe, condiţiile sociale şi economice proprii fiecărei epoci. Prima etapă a psihiatriei este epoca ignoranţei, a magiei şi superstiţiei. Concepţiile primitive dualiste explicau bolile prin intervenţia bună sau nefastă a divinităţilor, iar partea de terapie era oficiată de magi ori preoţi, prin ceremonii purificatoare, adulaţii etc. Odată cu apariţia primelor civilizaţii şi a religiilor, boala apare ca o mânie a zeilor (la asi-rieni, caldeeni, indieni şi egipteni etc.). Pentru a intra în voia divinităţilor crude se adresau rugi sau se aduceau jertfe, nu rareori umane. în secolul al XVI-lea reapar preocupările medicale în psihiatrie, iar în secolul al XVTII-lea Pinel deschide porţile închisorilor, tratând bolnavii psihici în spitale. în secolul al XIX-lea, datorită lucrărilor lui Babinski, Korsalkov, Kraepelin, Bayle, Ribot, se fundamentează psihiatria ca ştiinţă. Secolul al XX-lea îmbogăţeşte şi arsenalul terapeutic cu medicamente psihotrope, care, alături de terapia electroconvulsivantă, deschid orizonturi noi în tratarea bolilor psihice. Trăim o epocă în care grija pentru suferinţa psihică şi-a dobândit statutul de ştiinţă, ocupându-şi locul cuvenit, alături de celelalte discipline medicale şi în care asistenţa, recuperarea şi reîncadrarea bolnavilor psihici în muncă şi societate presupun cadre bine pregătite, atât din punct de vedere teoretic, cât şi practic. 17.2. NOŢIUNI DE SEMIOLOGIE Semiologia psihiatrică studiază tulburările care se pot produce în psihism. Pentru studiul didactic vom urmări separat tulburările produse în sfera cognitivă, a afectivităţii şi în cea a voinţei şi activităţii (motivaţională), neuitând nici un moment că psihicul constituie un tot armonios. Sfera cunoaşterii. Din punct de vedere psihologic, cogniţia este luată în sens larg, ca proces de extragere şi prelucrare a informaţiei despre "stările" lumii exterioare şi ale propriului nostru eu. Senzaţia stă la baza proceselor de cunoaştere. Ea reprezintă reflectarea unei însuşiri a realităţii obiective (formă, greutate, culoare, gust, miros) în psihicul uman şi se realizează prin analizori. Percepţia reprezintă o funcţie complexă a cunoaşterii realităţii obiective, la care contribuie şi experienţa anterioară, păstrată în memorie. Ea reprezintă o reflectare sub formă de imagini (copie) a însuşirilor obiectelor şi fenomenelor luate în totalitatea lor. Tulburările de percepţie se referă la scăderea, creşterea, deformarea acesteia sau perceperea fără obiect. Hiperestezia constă în exagerarea perceperii excitaţiilor dinafară (de exemplu la surmenaţi, convalscenţi, nevrotici, zgomote obişnuite, ca scârţâitul unei uşi, chiar muzica, devin neplăcute). Hipoestezia este scăderea excitabilităţii, care determină o neclaritate în perceperea lumii exterioare (de exemplu, în obnubilarea conştiinţei). Iluziile sunt percepţii deformate ale obiectelor. Ele pot fi vizuale (false recunoaşteri), auditive, olfactive etc. (un tufiş poate fi perceput ca un animal fioros). Halucinaţiile sunt percepţii fără obiect. Când obiectul perceput de bolnav se află în câmpul de acţiune normal al analizorului, respectiv, vorbim despre percepţii adevărate (perceperea în faţa ochilor a unei persoane, a anumitor obiecte sau a unor voci care vorbesc la o ureche sau alta). Se întâlnesc în schizofrenie sau în diverse psihoze. Pseudohalucinaţiile sunt lipsite de estezie şi spaţialitate. Sunt numite şi halucinaţii psihice. Bolnavii "aud" cu creierul, "văd" cu ochii minţii. Halucinozele sun halucinaţii adevărate, însă faţă de care bolnavii au o atitudine critică. Existenţa halucinaţiilor este uneori greu de recunoscut, fie că pacientul nu colaborează, fie că le ascunde, disimulează. De un real ajutor ne este observarea atentă a bolnavului, care în timpul trăirilor halucinatorii ia atitudini particulare (este atent, priveşte, într-o direcţie de unde aude vocile sau vede imaginile; alteori închide ochii, îşi astupă urechile când vocile sau imaginile sunt neplăcute, gesticulează, se fereşte sau vorbeşte cu ele). Atenţia constă în orientarea şi concentrarea activităţii psihice asupra unor obiecte sau fenomene care, datorită acestui fapt, sunt reflectate mai clar şi mai deplin în conştiinţă. Dacă am percepe tot în jurul nostru, s-ar produce un haos. Există o triere spontană, care elimină elementele nesemnificative. Aceasta este atenţie spontană. Ea poate fi uneori diminuată - ca în oligofrenie, în stări de atenţia spontană. Ea poate fi uneori diminuată -ca în oligofrenie, în stări delirante - sau exagerată - ca în manie, când bolnavul percepe o serie de elemente în exces. Atenţia voluntară intră în joc atunci când avem o preocupare, o idee. La bolnavii deliranţi, melancolici, atenţia voluntară este exagerată. Atenţia voluntară este scăzută în nevroze, în sindromele de excitaţie psihică etc. Memoria este un proces de întipărire, păstrare, recunoaştere şi reproducere a ceea ce omul a perceput, a trăit, a făcut sau a gândit în trecut. Hipermnezia este o tulburare a memoriei care constă într-o exagerare patologică a proceselor de fixare şi conservare. Poate fi globală - în episoadele maniacale - sau parţială, cu o tematică selectivă, legată uneori de unele amănunte - în delirul sistematizat. Hipomnezia înseamnă o scădere a memoriei şi reprezintă un sindrom frecvent întâlnit în stările de surmenaj, neurastenie, depresive. Amnezia se manifestă prin abolirea proceselor de fixare, conservare, recunoaştere şi reproducere ale memoriei, fie separat, fie în totalitatea lor. Există o amnezie de fixare sau anterogradă, în care bolnavul este incapabil să păstreze amintiri ale faptelor foarte recente, care sunt totuşi bine percepute. El îşi poate aminti cu uşurinţă evenimente din tinereţe, dar nu şi pe cele petrecute cu o zi înainte (în stările de demenţă senilă, postencefalitice, stări toxiinfecţioase, paralizia generală progresivă -P.G.P.). în amnezia de conservare sau retrogradă găsim o ştergere a amintirilor fixate înaintea debutului bolii (în traumatisme cranio-cerebrale, de exemplu). Amnezia lacunară se referă la o perioadă limitată şi relativ scurtă din timpul trecut şi este caracteristică stărilor confuzive. în amneziile sau dismneziile de evocare bolnavul este incapabil de a evoca atunci când are nevoie. De cele mai multe ori aceasta se întâmplă cu numele proprii. Atunci când procesul recunoaşterii suferă, se produc amnezii sau dismnezii de recunoaştere. Pseudoreminiscenţele sunt reproduceri ale unor evenimente din trecut, dar încadrate parţial sau total în evenimente prezente. Relatarea unor fapte imaginare şi cu care în general sunt acoperite golurile de memorie se numeşte confabulaţie. Tulburările de gândire. Gândirea este reflectarea generalizată şi mijlocită a fenomenelor şi a obiectelor lumii obiective şi a legăturilor interioare dintre ele. Ca proces de cunoaştere, gândirea nu mai are un caracter senzorial, luând naştere în procesul de generalizare şi abstractizare. Gândirea operează prin noţiuni care exprimă simbolic fapte, fenomene, relaţii, acţiuni. Simbolurile acestea sunt cuvintele. Deci, între gândire şi limbaj există o legătură indisolubilă. Cu cât limbajul şi noţiunile unui individ sunt mai evoluate, acesta va desfăşura un act de gândire cu mai mult succes. Vorbinm despre tulburările formale sau dinamice ale gândirii atunci când se modifică ritmul procesului gândirii. Astfel cităm: accelerarea procesului de gândire, încetinirea, suprimarea sau bararea lui. a) Exagerarea ritmului ideativ este denumită fugă de idei. Această gândire este superficială, instabilă şi poate da concluzii eronate. Uneori, excitaţia fiind excesivă, rapiditatea asociaţiilor este aşa de crescută, încât se desluşesc doar cuvinte izolate, fără legătură între ele (sindroamele maniacale). b) Diminuarea ritmului gândirii (bradipsihism) se caracterizează printr-o încetinire a procesului de gândire. Există tulburări de coeziune ale gândirii de diferite grade, de la incoerenţă (bolnavii vorbesc absurdităţi, exprimându-se corect), la verbigeraţie (un debit verbal mărit, ritm ideator accelerat, dar fără legătură între noţiuni) şi până la "salata de cuvinte" în care destrămarea este avansată, cuvintele nemaiavând nici un sens. Tulburările de fond (conţinut) ale gândirii: a) Ideile prevalente apar ca o reacţie aparent logică la o situaţie reală şi care, ulterior, printr-un exagerat potenţial afectiv, ocupă o poziţie dominantă, intensă şi de durată, în gândirea bolnavului, deşi deseori nu mai sunt conforme cu trăirile corespunzătoare momentului. La bolnavii psihici, ideile prevalente sunt reprezentate în mare măsură de preocupările morbide, îndreptate spre funcţionalitatea organelor proprii sau de preocupări cu caracter persecutiv. Ele se întâlnesc la nevrotici, psihopaţi, encefalopaţi, post-traumatici şi epileptici. b) Ideile obsesive apar împotriva voinţei individului, care le recunoaşte caracterul parazitar, luptă împotriva lor, pentru a le înlătura. Având un caracter de constrângere împotriva bolnavului, ele creează o stare de tensiune, de anxietate. După conţinutul lor, stările obsesive se pot împărţi în câteva grupe, ce se combină între ele: amintirile obsedante, acţiunile obsedante, ideile obsesive şi fobiile. Ideile obsesive sunt caracteristice pentru nevroza obsesivo-fobică, dar se pot întâlni şi în psihopatia psihastenică, în unele stări depresive şi în debutul schizofreniei. c) Ideile delirante formează o categorie importantă de tulburări ale gândirii. Prin idei delirante înţelegem orice reflectare greşită a realităţii care domină conştiinţa bolnavului. Ele sunt impenetrabile la contraargumentare, bolnavul neavând o atitudine critică şi neputând sesiza caracterul lor patologic. Conţinutul ideilor delirante poate fi extrem de divers - de la idei ce pot fi plauzibile, până la unele cu un conţinut neverosimil, absurd, fantastic. După persistenţa lor, ideile delirante pot fi mobile, oscilante, polimorfe, schimbându-se la intervale scurte de timp (zile, chiar ore), sau pot fi stabile, inerte, cu tendinţă la fixare şi sistematizare. Prin sistematizarea unui delir înţelegem gruparea ideilor delirante în jurul unei teme delirante uneori cu aparenţă logică. Există foarte multe clasificări ale delirurilor. Mai simplu, re-ferindu-ne la fondul afectiv care le însoţeşte, pot fi împărţite în: - delirul cu caracter depresiv; - delirul cu caracter expansiv. în prima grupă predomină fondul depresiv, iar tematica ideilor are un colorit afectiv, trist, dureros, ca în ideile delirante de vinovăţie, de autoacuzare, de ruină materială şi fizică. Delirul poate culmina, aşa cum se întâmplă în melancolia de involuţie uneori, cu idei de negaţie (bolnavul afirmă că nu mai are organe). Acest delir asociat cu idei de enormitate şi imortalitate realizează sindromul Cotard. Uneori fondul depresiv este mai estompat, predominând însă anexietatea, ca în delirul de persecuţie, de urmărire, de otrăvire, de gelozie, de influenţă. Delirurile expansive apar pe un fond de euforie, de bună dispoziţie, de filiaţie, de invenţie etc., ca în paranoia, P.G.P., demenţele senile. Tulburările de vorbire. în bolile psihice se pot observa modificări importante în felul de a vorbi al bolnavilor. Logoreea desemnează un flux de cuvinte rapid şi incoerent (se observă în stările maniacale). Strigătele, vociferările sunt semne ale agitaţiei (manie, confuzie, schizofrenie, demenţă). Mutismul unor bolnavi duce la suspendarea comunicării verbale. Acesta poate îmbrăca mai multe aspecte: mutismul prin inhibiţie, ca în stările de stupoare melancolică, mutismul catatonic din schizofrenie, afonia isterică sau mutismul protestar al deliranţilor persecutaţi sau revendicativi. Pentru că limbajul este expresia gândirii, vorbirea desigur că va reflecta conţinutul gândirii prin modificări ale stilului, ale sintaxei. Să notăm tulburările de semantică, caracterizate prin alterarea sensului cuvintelor. întâlnim la schizofreni neologisme, metafore ermetice. Alteori se ajunge la incoerenţă verbală, care poate merge în schizofrenie până la un limbaj indescifrabil. Uneori, bolnavul îşi creează o veritabilă limbă personală (glo-solalie). Tulburările de scris se întâlnesc frecvent în schizofrenie sau la deliranţii cronici, exprimate prin alterări ale grafismului, manierism sau sterotipii. Tulburările de conştientă variază de la îngustarea câmpului conştientei până la pierderea acesteia (comă). în stări infecţioase, onirice, întâlnim îngustarea câmpului conştientei, torpoare, obnubilare. Stupoarea este o stare mai accentuată de tulburare a conştientei, în care bolnavul reacţionează numai la stimuli puternici. Starea comatoasă corespunde suspendării totale a stării de conştientă. Afectivitatea cuprinde totalitatea trăirilor noastre, plăcute sau neplăcute, mai intense sau mai puţin intense, fugitive sau durabile. Formele afective sunt: dispoziţia, emoţiile, sentimentele şi pasiunile. Dispoziţia (tonusul afectiv) poate fi bună, scăzută, sau crescută, corespunzându-i calmul,- tristeţea sau veselia. Emoţiile sunt stări afective scurte, ocazionate de excitanţi diverşi care influenţează toată viaţa psihică şi se însoţesc de reacţii vegetative: frică, panică, bucurie. Sentimentele sunt stări afective de lungă durată, mai complexe, la care contribuie şi gândirea şi judecata: prietenie, dragoste. Tulburările dispoziţiei pot fi negative - depresiunea psihică întâlnită în melancolie, unde are intensitatea unei dureri morale; dispoziţia poate fi exagerat crescută - euforia, o stare de dispoziţie pozitivă, care apare în excitaţia maniacală. Emoţiile puternice se reflectă patologic prin panică, extaz. Se vorbeşte de o labilitate emoţională, cu treceri repezi de la râs la plâns, ca în demenţa arterosclerotică: râsul sau plânsul nemotivate se întâlnesc în schizofrenie. Anxietatea este o stare de aşteptare dureroasă. Sentimentele se pot modifica în bolile psihice, mai ales în schizofrenie, unde se întâlnescş inversiunea sentimentelor (ură pentru părinţi, copiii, fraţi, surori), dragoste pentru persoane necunoscute sau fictive; ambivalenţă afectivă, care cuprinde în acelaşi timp sentimente de dragoste şi ură pentru aceeaşi persoană; indiferentismul, care include lipsa oricărui sentiment. Tot în schizofrenie se întâlneşte afectivitatea paradoxală, manifestându-se prin răspunsuri emoţionale pozitive de veselie, plăcere, la traume psihice negative (moarte, boală) şi emoţii negative (plâns) la auzirea unei veşti pozitive. Tulburările de activitate. Activitatea supusă voinţei se exprimă normal prin executarea dinamică a unui plan anterior stabilit, cu un scop util. Hiperbulia este o activitate multiplă, neconcordantă, nedusă la bun sfârşit, fără randament. Se întâlneşte în excitaţia maniacală. Abulia este lipsa oricărei activităţi, ca în melancolia stuporoasă, demenţă, oligofre-niile grave. Catatonia constă în păstrarea îndelungată a unei poziţii incomode (într-un picior, cu o mână ridicată în sus), ca în schizofrenia catatonică, sau repetarea unor gesturi, cuvinte, reprezentând sterotipiile. Catalepsia sau flexibilitatea ceroasă constă în posibilitatea de a păstra o atitudine a corpului, a membrelor, impusă. Se întâlneşte tot în schizofrenia catatonică. Negativismul este refuzul de a îndeplini solicitări impuse. Negativismul motor, alimentar, verbal sau sfincterian se întâlneşte în schizofrenie. Impulsiunile, ca piromania (necesitatea imperioasă de a da foc), întâlnită la psihastenie, cleptomania (necesitatea de a-şi însuşi lucruri străine), mitomania (necesitatea imperioasă de a spune minciuni) din psihopatie şi raptusurile din melancolie sunt activităţi ieşite de sub controlul voinţei. Sugestibilitatea este o slăbire a proceselor voliţionale, sub influenţa altor persoane. Se întâlneşte în schizofrenie, oligofrenie, demenţă. 17.3. PSIHOZELE TOXICE 17.3.1. ALCOOLISMUL Psihozele toxice sunt boli psihice, cu etiologie toxică, fie că acestea provin ca urmare a ingerării unei cantităţi mari de substanţe toxice (intoxicaţii alimentare accidentale sau voluntare în scop de suicid), fie că ele sunt consecinţa unui exces de administrare a unor substanţe cu efect euforizant, analgezic, hipnotic sau stimulant (sursă iatrogenă), fie că sunt efectul unor acumulări progresive, care duc la dependenţă faţă de băuturi alcoolice, medicamente sau de substanţe psihodisleptice (mesacalina etc.). Alteori, tulburările psihice au la bază inhalarea involuntară a unor substanţe chimice utilizate în industrie. Acestea constituie grupul bolilor psihice toxice profesionale (saturnismul, hidrargirismul, manganismul, intoxicaţiile cu oxid de carbon, sulfura de carbon,(o majritatea manifestându-se pe plan psihic cu stări confuzionale, polinevrite şi, în ultimă instanţă demenţă. Alcoolismul acut. Intoxicaţia acută sau beţia simplă îşi datorează simptomele gradului de alcoolemie (cantitatea de alcool ce se găseşte în sânge) şi începe de la o alcoolemie de 0,8% cu tulburări psihice hipermaniacale (euforie, logoree), şi evoluează preogresiv până la tulburări psihice mari, când alcoolemia depăşeşte 3%. La început se schimbă dispoziţia afectivă, individul devenind vesel, logoreic, exaltat (beţie veselă) sau, dimpotrivă, beţia simplă poate debuta printr-o stare de depresiune (beţie tristă). Treptat apare o stare de ebrietate marcată şi individul devine mai iritabil, agresiv, mişcările sunt mai nesigure, mersul şi echilibrul se tulbură, vorbirea devine disartrică. Crescând impregnaţia alcoolică apar tulburări de conştientă cu obnubilare progresivă, care poate atinge starea de somn profund şi chiar coma. Beţia patologică este tot o formă acută de intoxicaţie alcoolică. Tabloul este mai dramatic prin intensitatea tulburărilor de conşienţă. Pacientul poate comite crime, poate deveni agresiv, determinat de halucinaţiile şi de lipsa criticii pentru acţiunile sale; alteori devine brusc melancolic şi se poate sinucide. De notat că beţia patologică apare la ingerarea unor cantităţi mici de alcool, însă la indivizi cu tare organice, la epuizaţi, la traumatizaţi cranio-cerebral, epileptici. Episodul este urmat de amnezie lacunară. Alcoolismul periodic, numit şi dipsomanie alcoolică, constă în ingerarea periodică de alcool, ce survine brusc ca un raptus, ca o necesitate imperioasă şi irezistibilă de a bea. Ea durează câteva zile şi se încheie printr-un somn urmat de o puternică senzaţie de disconfort. Alcoolismul croriic totalizează tulburările psihice care apar la indivizii ce consumă un timp îndelungat cantităţi mari de alcool, la care se adaugă o serie de tulburări ale funcţiilor organelor interne. a) Delirium tremens este declanşat de obicei de întreruperea bruscă a alcoolului sau de un traumatism cranio-cerebral sau de altă boală intercurentă. Acest tablou psihotic se caracterizează prin prezenţa iluziilor tactile, vizuale, olfactive şi a halucinaţiilor vizuale cu caracter terifiant. Bolnavul vede înfaţa ochilor animale fioroase, şerpi, câini care se reped la el, ape mari care vin şi-l îneacă (fig. 80); conştienta se tulbură şi apar reacţii de apărare ale bolnavului, care devine agitat, anxios, agresiv. Tabloul psihotic este întovărăşit de manifestări somatice tot atât de grave. Bolnavul este febril (39 - 40°), cu un facies vultuos, are tremurături generalizate, puls accelerat, transpiraţii profunde, oligurie. ' Delirium tremens se instalează uneori după o stare de nelinişte, tulburări de somn, indispoziţie generală şi apare frecvent noaptea. Accesul poate dura 3-4 zile, bolnavul restabilindu-se după tratamentul insitituit imediat, sau poate avea o evoluţie nefavorabilă, ducând chiar la exitus. După primele 12 - 24 de ore se poate complica cu crize convulsive, cu sfârşit letal în 3 - 4 zile. b) Delirul paranoia alcoolic este caracterizat prin apariţia de idei delirante cu teme de gelozie, persecuţie, autoacuzare etc. - teme alimentate de halucinaţii auditive, vizuale, tactile. c) Halucinoza alcoolică Wernicke. Pe fondul unei conştiente păstrate apar halucinaţii auditive neplăcute, ameninţătoare, care generează idei de persecuţie, anxietate. Durează mai mult decât delirium tremens. d) Psihoza alcoolică Korsakov, numită şi psihoza polinevritică, se caracterizează prin tulburări de memorie (dezorientare amnestică), apatie, indiferenţă, puerilism, confabula-ţii, generate de golurile de memorie. Paralel apar fenomene de polinevrită, cu diminuarea reflexelor osteotendinoase şi atrofii musculare. Durata episodului este variabilă de la câteva luni la un an şi jumătate. Evoluţia este spre vindecare, demenţă sau moarte prin caşexie. e) Epilepsia alcoolică. în cazul alcoolismului cronic pot apărea crize comitiale, acolo unde creierul prezintă un prag convulsivant scăzut (evidenţiat prin EEG). f) Demenţa alcoolică este stadiul final al alcoolismului cronic. Traptat, indivizii mari consumatori de alcool, devenind dependenţi, deci adevăraţi alcoolomani, se degradează atât pe plan social, etic, cât şi economie. Capacitatea de muncă scade, funcţiile psihice -memoria, atenţia, gândirea, afectivitatea - scad treptat, până la realizarea demenţei. Somatic, aceştia ajung frecvent la ciroză hepatică, tuberculoză pulmonară etc. Tratament: înainte de a vorbi de un tratament curativ, trebuie insistat asupra tratamentului preventiv. Acesta se face prin ore de educaţie sanitară, conferinţe, filme arătând degradarea la care se expun cei care în mod ocazional încep a ingera alcool în cantităţi mici şi repetă consumarea alcoolului în mod cronic, în cantităţi din ce în ce mai mari. înlăturarea ideii că alcoolul combate durerea fizică, durerea de dinţi sau "dă putere" şi îndrumarea pacientului spre medicul de specialitate, combaterea obiceiului de a da copiilor alcool, arătând părinţilor consecinţele nefaste ale acestuia asupra copiilor, sunt tot atâtea metode de a tăia din rădăcini tendinţele de consum şi abuzul de alcool la toate vârstele. Deci psihoterapia rămâne terapia de bază a alcoolomaniei. Tratamentul curativ: oricare ar fi forma clinică de alcoolism se suprimă în primul rând toxicul. în beţia simplă, de multe ori nu se intervine, ea risipindu-se de la sine, odată cu eliminarea alcoolului din organism, în câteva ore. Se pot administra câteva picături de amoniac în ceai sau apă îndulcită, cafea şi mai rar se impune practicarea de spălaturi gastrice. Beţia patologică se tratează cu sedative, neuroleptice de tip rezerpinic, cloral hidrat 4% şi se hidrateazâ intoxicatul cu glucoza, soluţie hipertonică. Accidentele acute dramatice, ca delirium tremens şi predelirium, halucinoza alcoolică şi psihoza paranoidă alcoolică se tratează cu preparate rezerpinice, 5-l0 mg/zi i.v., feno-tiazine (Clordelazin), tranchilizante (Meprobamat), stricnina, paraldehidă, regim hidro-zaharat, vitaminele Bi, B6, PP şi, eventual, tonicardiace, dacă starea bolnavului impune acest lucru. Tioridazina (Mellerilul) se administrează pentru combaterea anxietăţii şi a tremurului, realizând un calm fără oscilaţii de dispoziţie. Meprobamatul se recomandă în doze de 800 mg, injecţii i.m. de 5 ori în 24 de ore, în stări de mare agitaţie psihomotorie. Terapia psihotropă modernă pune la dispoziţie medicamente eficace atât în accidentele acute alcoolice, cât şi în tratamentul de întreţinere; acestea sunt Clordiazepoxidul (Li-brium), Diazepamul (Valium) în doze de 130 - 160 mg/zi. De obicei, după scoaterea bolnavului din puseul acut, acesta recade frecvent în stări depresive secundare, care se vor combate cu antidepresive. Heminevrina se administrează cu scopul de a seda, de a creşte pragul convulsivant scăzut al cortexului alcoolomanului şi pentru efectul său hipnotic. Ea constituie totodată medicamentul de elecţie pentru combaterea fenomenelor de sevraj (apariţia fenomenelor patologice, ca urmare a lipsei din organism a toxicului, cu care alcoolomanul s-a obişnuit). Tratamentul alcoolismului cronic, mai precis cura de dezintoxicare prin crearea repulsiei faţă de alcool, se face în spital şi se continuă ambulatoriu. Această terapie este dublată de psihoterapie individuală şi de grup la nivelul de spital, policlinică sau dispensar. Cura de dezintoxicare se obţine prin administrarea de disulfură de tetraetiltiouran, cunoscută sub denumirile comerciale de Esperal, Antalcool, Antabuz etc. Tratamentul trebuie făcut de către medic, sub strictă supraveghere, pentru prevenirea stărilor secundare (colaps, infarct miocardic, hematemeză sau chiar exitus). 17.3.2. TOXICOMANIILE Necesitatea imperativă a individului de a-şi administra un medicament, pe cale orală sau injectabilă, în mod repetat, devenind astfel dependent de acesta, se numeşte toxicomanie sau narcomanie. Sunt cunoscute tot atâtea toxicomanii, câte toxice există. Substanţele toxice produc tulburări psihice nu numai prin administrarea lor, ci şi prin suspendare, întreruperea administrării lor survenind în mod voit, terapeutic, sau prin imposibilitatea de a le procura. Fenomenele carenţiale, sunt tot atât de grave, ca şi cele produse de administrarea toxicului. în afară de alcoolomanie, se notează: morfinomania, cocainomania, kelenomania, eteromania, heroinomania, necesitatea administrării de haşiş etc. însăşi dependenţa de droguri, de medicamente în cantităţi mari devine toxicomanie (este cunoscută dependenţa bolnavilor de Meprobamat, de substanţe psihotone ca Suplinul). Substanţele toxice pot fi utilizate şi sub formă de cocteil, subiectul devenind politoxi-coman. Morfinomania este din ce în ce mai puţin răspândită la noi în ţară. Debutul morfino-maniei este de obicei involuntar, ocazionat de o intervenţie chirurgicală, un tratament de şoc nervos posttraumatic etc. Obişnuinţa se instalează curând, după a 2-a sau a 3-a repetare a administrării substanţei, prin faptul că morfina dă o senzaţie de bună dispoziţie, de exaltare a funcţiilor psihice, de creştere a capacităţii de muncă. Această perioadă poate dura 3-4 săptămâni ("luna de miere a toxicomanilor"). După această perioadă urmează dependenţa: individul simpte nevoia de morfină, de a creşte treptat doza, pentru a obţine acea stare plăcută de euforie de la început; în curând nu mai poate scăpa de dorinţa - şi în acelaşi timp de necesitatea - de a folosi drogul. Toxicomanul recurge la tot felul de manevre spre a şi-l procura. Dorinţa de a-şi administra imediat morfina după ce intră în posesia ei îl împinge la injectarea precipitată, prin haine, fără a mai lua măsuri de sterilizare etc. Treptat, activitatea psihică diminuează, pacientul îşi neglijează familia, serviciul, se degradează moral, singura sa preocupare fiind procurarea morfinei. Se instalează o degradare somatică moartea putând surveni prin afecţiuni intercurente. în Extremul Orient sunt foarte răspândite prizarea sau utilizarea opiului sau a cocainei, iar în America Centrală, a marijuanei sau haşişului, preparate extrase din plante de tipul Ca-nnabis indica (cânepa indiană). Tratamentul toxicomaniilor este uneori foarte greu, deoarece suprimarea drogului provoacă fenomene carenţiale greu de suportat. Primul deziderat este întreruperea treptată, începând cu administrarea unei jumătăţi din doza declarată de pacient. întreruperea bruscă sau chiar reducerea treptată pot fi însoţite de apariţia unei stări de agitaţie. Se injectează barbiturice, tranchilizante minore, doze eutrofîce de insulina, vitamine, extracte de ficat. Tratamentul este îndelungat, iar supravegherea pacientului şi a celor ce vin să-l viziteze face parte tot din măsurile terapeutice, pentru a împiedica pe oricine care, inconştient, ar aduce bolnavului toxicul dorit. Ca medicaţie se mai poate folosi Methado-nul. Neurolepticele se administrează numai în sindromul de servaj din psihozele toxice. 17.4. TULBURĂRILE PSIHICE ÎN TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE Traumatismele cranio-cerebrale care determină la om tulburări psihice acute şi cronice sechelare pot fi închise sau deschise. După felul leziunii se grupează: comoţii, contuzii şi compresiuni. Simptomele acute ale traumatismelor craniene sunt concretizate pe prim-plan prin pierderea cunoştinţei pe o durată mai scurtă sau mai lungă, mai uşoară sau mai profundă, mergând de la obnubilare la comă traumatică. La ieşirea din comă sau chiar în comoţiile mai uşoare, bolnavul poate desfăşura un delir traumatic cu halucinaţii vizuale sau agitaţie psihomotorie cu caracter ocupaţional. Psihozele acute traumatice survin imediat după traumatism sau după un interval liber şi durează câteva zile. După delirul traumatic poate urma sindromul Korsakov, caracterizat prin tulburări de memorie, confabulaţie. El se vindecă în 2 - 3 săptămâni sau se cronicizează, precedând demenţa traumatică. Tulburările psihice tardive determină mai des internarea pacienţilor în serviciile de psihiatrie, după ce neurochirurgia şi neurologia şi-au spus cuvântul. Tulburările psihice tardive posttraumatice sunt: cerebrastenia posttraumatică, sechelă ce scoate din muncă, prin pensionare de invaliditate, pe cei ce au suferit grave traumatisme cranio-cerebrale; - epilepsia posttraumatică simptomatică; - demenţa posttraumatică - aceste ultime tulburări constituind de asemenea cauze de invaliditate psihică. 17.5. TULBURĂRILE PSIHICE ÎN TUMORILE CEREBRALE Tumorile intracraniene dau tulburări psihice, care, fiind binecunoscute, pot fi diagnosticate nu rareori chiar în serviciile de psihiatrie şi îndrumate spre secţiile de neurochirurgie. Obnubilarea, torpoarea, bradipsihia, crizele comiţiale, stările de vis patologic sunt semne psihice care însoţec hipertensiunea intracraniană din tumorile cerebrale. Tumorile frontale determină o stare de dispoziţie crescută, de euforie ("moria".), care aminteşte de sindromul maniacal. Tumorile temporale pot determina stări crepusculare, halucinaţii gustative, olfactive. Tumorile parietale se întovărăşesc de tulburări senzitive, apraxie. Tumorile occipitale dau agnozii, halucinoze vizuale. Tumorile bazei creierului dau mutism akinetic, confuzie mentală, sindrom Korsakov. 17.6. TULBURĂRILE PSIHICE ÎN AVITAMINOZE Regimul alcătuit nejudicios, prin lipsa din alimentaţia zilnică a unor vitamine importante, poate provoca tulburări psihice caracteristice. Datorită carenţei vitaminei PP şi vitaminelor din grupul B, pelagra, pe lângă dermite şi tulburări digestive caracteristice, se însoţeşte şi de tulburări psihice: astenie, depresiune, cefalee, la începutul bolii. Simpto-mele evoluează uneori de la tulburări neurosteniforme la psihoze cu tulburări de conştientă, delir, halucinaţii şi până la delirul acut, caracterizat prin febră (40°), transpiraţii, puls şi respiraţie accelerate, azotermie şi moarte. Alteori, tabloul este de melancolie ipohondrică ce conduce la sinucidere prin înecare, din cauza halucinaţiilor vizuale cu imagini de foc. Alteori, evoluează spre cronicizare. Tratamentul curativ este cel etiologic, cu vitamine, complex B, PP (amida acidului nicotinic), vitamina C. Avitaminoza B! se poate manifesta pe plan psihic prin tulburări neuroastenice. avitaminoza B12 realizează sindromul neuro-anemic cu somnolenţă, astenie sau stare de excitaţie maniacală. Toate acestea cedează la administrarea vitaminei care a lipsit un timp mai îndelungat din alimentaţie. 17.7. NEUROLUESUL Sifilisul poate provoca foarte rar tulburări psihice în primele două perioade. Astfel, au fost descrise în perioada şancrului, stări depresiv-anxioase reactive, destul de grave, cu sfârşit suicidal. în perioada secundară s-au descris de asmenea stări depresiv-anxioase, procupări ipohondrice, stări halucinatorii, care sunt declanşate de atingerile menigo-encefalitice specifice. Neuroluesului se datoresc tulburările psihotice majore descrise în cursul sifilisului cerebral, al tabesului şi al paraliziei generale progresive. Astăzi, la noi în ţară, graţie măsurilor curativo-profilactice exercitate de centrele antiveneriene, neuro-luesul este o raritate, aşa încât numai o proporţie de 3% din cei care au suferit o infecţie primară luetică fac neurolues. 17.7.1. SIFILISUL CEREBRAL Este realizat de lezarea de către spirochetă a vaselor creierului, provocând arterite cerebrale luetice, procese meningitice şi inflamaţii gomoase difuze encefalice, responsabile de accidentele vasculare congestive sau ictusuri, traduse clinic prin pareze, paralizii, afazii, crize de epilepsie jacksoniană, de stări confuziv-onirice. In general, în sifilisul cerebral, oricare ar fi nivelul leziunilor anatomopatologice, fenomenele psihice sunt reversibile, ele acţionând bine la tratamentul antiluetic, bolnavul păstrând autocritica şi conştiinţa bolii sale. Sifilisul cerebral este un precursor al meningoencefalitei luetice difuze: prin vasele atacate de infecţia luetică, sifilisul cuprinde în câţiva ani celula nervoasă, parenchimul nervos, realizând P.G.P. 17.7.2. PARALIZIA GENERALĂ PROGRESIVĂ Paralizia generală progresivă este o meningoencefalită cronică difuză, cu etiologie luetică, care favorizează pe plan clinic evoluţia spre demenţă. La adult apare la câţiva ani după prima infecţie. Incubaţia este cu atât mai lungă, cu cât luesul a fost contractat la o vârstă mai tânără, variind între 5 şi 35 de ani. Mai frecvent la bărbaţi decât la femei, apare numai la cei ce nu au efectuat tratamentul susţinut în primii ani ai infecţiei luetice, la organisme sensibilizate de boli infecţioase sau toxice (alcoolism), surmenate, subnutrite. Bayle a descris prima dată P.G.P. cu o etiologie specifică în 1822. Leziunile anatomopatologice sunt caracteizate prin procese de meningoencefalită cronică difuză şi de perivascularită. Simptomatologie: evoluţia paraliziei generale progresive trece prin trei stadii: debut, stare şi faza de marasm, care duce la exitus. Debutul P.G.P. este de obicei lent, leziunile precedând cu mult apariţia fenomenelor clinice. Se descriu mai multe forme de debut: a) Debutul prin scăderea progresivă a funcţiilor psihice, în care bolnavul începe să se plângă de tulburări de memorie, de atenţie, de fatigabilitate. Cei din jurul său observă că acesta prezintă importante tulburări ale simţului moral, ale judecăţii. Exemplu: un contabil face greşeli de calcul în scriptele de serviciu, flră să-şi dea seama; o gospodină pune sodă de rufe în mâncare, în loc de sare; un acar uită să schimbe acele şi provoacă accidente. b) Debutul delictual, prin tulburări de comportament: bolnavul, până la data apariţiei bolii fiind decent, calculat, deodată intră în conflict cu societate şi autorităţile, prin tulburări de comportament; se exhibă în public, comite acte de atentat la bunele moravuri, violuri, scandaluri, comite furturi absurde "în văzul lumii", fără a-şi lua măsurile de precauţie - mai mult, cere ajutor chiar miliţianului pentru a transporta obiectele furate etc. c) Debutul depresiv: bolnavii îşi schimbă starea de dispoziţie nemotivat, devin abătuţi, fără iniţiativă, nu participă la viaţa din jur, au mimică depresivă (fig. 81). d) Debutul expansiv se caracterizează printr-o timie crescută; bolnavul este jovial, lo-goreic, foarte mulţimit de tot ceea ce întreprinde, se crede mai sănătos ca oricând, bogat şi puternic. e) Debutul confuzional este ocazionat de ingerarea de alcool, ca şi debutul delirant, mult mai rar întâlnit, bolnavul fiind incoerent, absurd, labil. Perioada de stare cuprinde o multitudine de simptome pe care le putem grupa în trei sindroame caracteristice: a) sindromul psihic; b) sindromul neurologic; c) sindromul umoral. Tulburările psihice în perioada de stare sunt o amplificare a celor întâlnite la debutul bolii. Halucinaţiile se constată în forma expansivă, atunci când se asociază şi alcoolismul. Memoria este funcţia psihică ce se degradează repede, realizând amnezia antero-retro-gradă. Bolnavul nu poate fixa achiziţiile recente şi treptat pierde şi din bagajul de cunoştinţe dobândite înainte de boală. Astfel se explică şi gravele dezorientări ale bolnavilor, mai ales în spaţiu - se pierd rătăcind pe străzi, uneori nerecunoscându-şi nici casa. Gândirea suferă modificări de scădere profundă, mai ales privind funcţiile superioare de sintetizare şi abstractizare, de raţionament, dar uneori chiar de calcul simplu, aritmetic. Ea poate suferi şi modificări de conţinut, devenind parazitată de idei delirante, specifice P.G.P.-ului. în forma expansivă a bolii, pacientul devine jovial, încrezător în puterile sale mai mult decât o dovedeşte realitatea, desfăşurând un delir cu temă de mărire, avuţie, filantropie - dispus să ofere oricui case, maşini, bani, aur. Tot cu aceeaşi uşurinţă cere însă o ţigară primului venit - comportament care contrastă flagrant cu declaraţiile anterioare. Delirul este labil, schimbându-se de la o zi la alta, absurd şi contradictoriu. în forma depresivă capătă caracterul unui delir ipohonric, asemănător celui întâlnit în melancolia periodică. Vorbirea este greoaie, dizartrică. Scrisul prezintă omisiuni de litere şi alte greşeli ortografice şi psihografice. Afectivitatea este modificată în sensul unei labilităţi marcate; bolnavii trec uşor de la o stare de dispoziţie la alta, ca cei cu demenţă pseudobulbară, sau devin indiferenţi, sfera intereselor restrângându-se sau având tendinţe sexuale exagerate. Activitatea este dezordonată, fără randament util. Sugestibili, bolnavii pot comite diverse acte antisociale îndemnaţi de alţii, nemaiputând discerne în mod critic faptele lor. în forma maniacală, mai ales la cei cu impregnate alcoolică, stările de agitaţi psihomotorie sunt o regulă. b) Semnele neurologice sunt cele descrise de neurologi la neurosifilis. Acestora li se adaugă tulburări organice: leziuni cardio-vasculare, renale, hepatice. P.G.P. fiind o boală infecţioasă organică, cronică specifică, care evoluează spre demenţă, iar organic spre caşexie şi marasm, exitus poate surveni în orice moment, fie prin diminuarea rezistenţei organismului întreg, fie printr-o boală intercurentă acută (congestie pulmonară, tuberculoză etc.), fie printr-un ictus ireversibil. c) Sindromul umoral descris la sifilis reprezintă un important element de diagnostic pozitiv al neuroluesului. Perioada terţiară terminală, de marasm, care urmează perioadei de stare a paraliziei generale progresive, se încheie prin exitus, urmând unei infecţii intercurente, infectării escarelor care decurg din tulburările trofice ale ţesutului cutanat sau prin caşexie. Demenţa profundă şi ireversibilă însoţeşte această ultimă fază a P.G.P. Tratament: până acum 2-3 ani, tratamentul neuroluesului era complex, constând în metoda piretogenă realizată în primul rând prin malarioterapie. Piretoterapia se aplică numai în cazurile rebele la celelalte tratamente. Astăzi, tratamentul P.G.P se face în condiţii de spitalizare. Regimul alimentar va suplini stările de subnutriţie (avitaminozele). Paralel se vor combate simptomele clinice ca: agitaţia - cu injecţii de Clordelazin, Levo-mepromazin; refuzul alimentar - cu injecţii cu insulina în doze eutrofice, alimentaţie prin sondă; depresiunea şi anxietatea în stările depresive - cu Antideprin, Meprobamat, Diazepam, Noveril. Se vor urmări starea somatică, pulmonară, cordul, starea funcţională a ficatului şi a rinichiului. Tratamentul cu antibiotice: se injectează zilnic pacienţilor o cantitate de 1 000 000 u. Penicilină i.m., repetându-se doza zilnică până la totalizarea a 20 000 000 - 30 000 000 u. pe o cură, care se repetă din 4 în 4 ani. Administrarea de tonice cardiace, vitamine, glucoza se indică cu predilecţie alcoolicilor caşectici. Paralel se administrează 10-12 injecţii de bismut (la 2 zile o fiolă). Tratamentul profilactic a redus în mod simţitor cazurile de lues terţiar, iar astăzi în clinica de psihiatrie nu se mai întâlnesc paralitici generali, decât extrem de rar. Implicaţiile medico-legale ale bolii, de care am vorbit, trebuie evitate şi după externarea bolnavilor din spital. De multe ori bolnavii nerecuperaţi sau recuperaţi parţial din .cauza demenţei progresive, a sugestibilitătii lor, pot comite în continuare acte antisociale. Deci asistenţa medicală trebuie să urmărească catamnestic cazurile tratate în spital. Ergoterapia, ca în toate bolile psihice, trebuie aplicată bolnavilor chiar din timpul spitalizării şi continuată ambulatoriu sau prin reîncadrarea în cooperative de invalizi, atunci când nu obţinem recuperarea integrală a capacităţii de muncă. 17.8. TULBURĂRILE PSIHICE ÎN ATEROSCLEROZA CEREBRALĂ Ateroscleroza cerebrală debutează lent, prin tulburări nevrotice: cefalee, astenie, insomnie, vâjâituri în urechi, senzaţie de furnicături sub pielea capului, ameţeli. Treptat se instalează tulburări de memorie, scăderea capacităţii de lucru, instabilitatea sau labilitatea emoţională. Pe acest fond pot apărea sindroame depresive, confuzionale, paranoid-halu-cinatorii sau cu aspect pseudo-demenţial. Caracteristic este faptul că pacienţii - spre deosebire de cei ce suferă de psihoze şi demenţă senile - sunt conştienţi de bolile lor şi de multe ori, în stare depresivă se sinucid. Ateroscleroza duce curînd la demenţa ateroscle-rotică, această fază urmând de obicei accidentelor cerebrale (microictusuri) sau episoadele psihotice. Evoluţia durează între 2 şi 15 ani şi sfârşitul are loc prin ictus apoplectiform sau boli intercurente somatice. Tratamentul constă în odihnă, administrare de hormoni (foliculină), Gerovital, Mecopar, Clofibrat, vit. Bg. Tratamentului obişnuit în psihozele ASC i se asociază tranchilizante şi neuroleptice. 17.9. PSIHOZELE DE INVOLUŢIE Psihozele de involuţie cuprind psihozele presenile şi senile. Involuţia apare la om în jurul vârstei de aproximativ 45 de ani, se instalează treptat şi continuă progresiv până la sfârşitul vieţii. între 45 de ani şi până la jurul vârstei de 60 de ani este cuprinsă perioada presenilă, iar de la 60 de ani începe perioada senilizării. Etiologia incriminată în apariţia psihozelor de involuţie ţine în mare măsură de scăderea posibilităţilor de adaptare a indivizilor la situaţii grele (menopauza, andropauza, singurătatea). 17.9.1. PSIHOZELE PRESENILE După simptomatologia clinică predominantă, acestea se manifestă sub două aspecte: Melancolia de involuţie. Tabloul clinic este caracterizat printr-o stare depresivă, anxietate cu idei delirante de tip "sindrom Cotard": idei de imortalitate, enormitate şi negaţie, agitaţie psihomotorie ocazionată de halucinaţii auditive, iluzii verbale. Preocupaţi de sănătatea lor organică, bolnavii ajung la delirul ipohondrie. Boala evoluează spre eroni-cizare şi exitusul poate surveni prin sinucidere ori prin boli mteicuTetvte. Raieoii temv-s\\mea apate după \m taaXamemX vnde\uTvgaX m spita\, dar totdeauna este incompletă. Trebuie să se acorde o supraveghere şi o atenţie deosebite acestor bolnavi, atât din punctul de vedere al alimentaţiei, cât şi al tentativelor de sinucidere. Psihozele paranoide presenile sunt mai frecvente la femei în perioada de menopauză. Treptat apar idei delirante, de prejudiciu moral sau material, care suvin pe un fond anxios, de neîncredere, bănuieli. Alteori apar idei delirante cu temă de persecuţie sau de gelozie, delirul este alimentat uneori de iluzii sau halucinaţii cu caracter negativ. Rareori, în cazurile de deficit intelectual mai avansat, apar şi idei de mărire, de supraestimare. Evoluţia este îndelungată, prognosticul rezervat, boala evoluînd spre demenţă - se cronici-zează sau rereori se ameliorează sub tratament. O formă mai rar întâlnită la vârsta presenilă este catatonia tardivă, care se instalează rapid şi evoluează fatal spre exitus. Bolnavii devin autişti, anxioşi, cu mimica stereotipă, negativişti, au preocupări ipohondrice - uneori traversează stări confuzionale. Prin faptul că nu se hrănesc, prin tulburări de metabolism şi creşterea produselor autotoxice, aceşti bolnavi nu rezistă mai mult de un an şi mor. Asistenţa bolnavilor cu psihoze presenile începe din familie, care, în cele din urmă trebuie să ceară ajutorul medical de specialitate, pentru instituirea unui tratament curativ. Chimioterapia asociată cu terapia electrocon-vulsivantă în melancolia de involuţie dă cele mai bune rezultate. Se asigură paralel p bună funcţionalitate renală, cardiacă, hepatică, cu un regim alimentar bogat în vitamine, mai sărac în substanţe azotoase. 17.9.2. PSIHOZELE SENILE După 60 - 65 de ani, psihozele senile pot apărea sub forma unor psihoze degenerative. Cele mai cunoscute, cu care venim în contact, atât în spital, azile de bătrâni, cât şi în familie, sunt: Boala Alzheimer începe după 60 de ani, debutează prin tulburări de memorie, de atenţie, dezorientare. Mai frecventă la femei decât la bărbaţi, cu scăderea funcţiilor intelectuale. Fenomenele de focar se asociază totdeauna, manifestându-se prin afazie, apra-xie, agnozie saii7 accese epileptice. Boala evoluează cronic şi bolnavii mor în 5 - 6 ani prin gatism, afazie^ Boala Pick debutează mai devreme decât boala Alzheimer. Simptomele se pot rezuma la: tulburări de memorie, pierderea iniţiativei, bolnavii nu mai recunosc denumirile obiectelor, repetă mereu aceleaşi fraze, aceleaşi cuvinte, uneori ininteligibile, nu mai sunt capabili să se conducă în acţiuni simple, nu pot aprinde, un chibrit, nu pot desface un stilou să scrie etc., sunt perplecşi, reacţionează egal la evenimente diferite. Demenţa senilă, cea mai cunoscută psihoză senilă, se caracterizează prin scăderea progresivă şi globală a funcţiilor psihice. Pe acest fond pot apărea halucinaţii, delir, con-fabulaţii. Tratamentul profilactic constă într-o viaţă ordonată, cu regim alimentar echilibrat, fără exces de condimente, alcool, cafea, viaţă cât mai mult în aer liber. Agitaţia psiho-matorie, ideile delirante se combat în spitalele de psihiatrie prin neuroleptice în doze mici, având în vedere fragilitatea vasculară Ia această vârstă. Pacienţii vor fi hrăniţi, vita-minizaţi; li se va păstra o riguroasă igienă corporală şi a patului; vor fi feriţi de boli intercurente. Supravegherea îndeaproape de către familie şi personalul medical auxiliar urmăreşte comportarea bătrânilor, care pot da foc din neatenţie sau împinşi de halucinaţii, idei delirante sau din cauza neînţelegeri pericolului. Demenţii în general şi demenţii senili în special pun probleme medico-legale şi de responsabilitate redusă sau nulă şi de aceea trebuie tutelaţi. 17.9. PSIHOZA MANIACO-DEPRESIVĂ Cunoscută şi sub numele de psihoză periodică, psihoza maniaco-depresivă, este o boală care atinge cu predominanţă sfera afectivităţii, manifestată clinic prin accese periodice de manie sau melancolie sau prin alternarea acestor două forme de boală. Mai frecvent întâlnită la femei decât la bărbaţi, mai răspândită în ţările calde decât în cele cu temperatura scăzută, psihoza maniaco-depresivă evoluează periodic, cu intervale, între accese, de restabilire completă a tuturor funcţiilor psihice. Uneori acelaşi bolnav prezintă accese de manie, altul numai de melancolie, accese unice sau multiple. Majoritatea bolnavilor, însă, prezintă atât accese de manie, cât şi de melancolie, care apar cu un anumit ritm. Atât durata acceselor, cât şi a intervalelor este variabilă, însă astăzi, în era psihotropelor, primele sunt din ce în ce mai scurte şi remisiunile mai lungi. Accesul amaniacal (fig. 82) poate debuta brusc, exploziv sau precedat de simptome prodromale: indispoziţie, tulburări digestive, tulburări respiratorii sau tulburări psihice care, la acelaşi bolnav, de obicei sun,t aceleaşi ("simptom semnal"). în perioada de stare, tulburările afective domină tabloul psihic, apărând o>icreştere a tonusului afectiv, euforia: bolnavul este într-o exagerată bună-dspoziţie, vesel, cântă, dansează, intră repede în relaţii cu cei din jurul său, este dispus la glume, ironii. Ritmul ideator creşte ca un torent, bolnavul este logoreic, schimbând subiectul prin asociaţii repezi ("fugă de idei"), care se realizează prin rimă, ritm, contrast, continuitate. Această fugă de idei efervescentă poate duce chiar la incoerenţă, prin scăderea legăturilor logice. Buna-dispoziţie a maniacalului poate dezlănţui în salonul de bolnavi o adevărată contagiune psihică, dispunând pe cei din jurul său. Atenţia spontană este exagerată, în dauna atenţiei provocate, a tenacităţii şi concentrării. Memoria faptelor şi evenimentelor vechi şi recente este crescută, realizând chiar o hipermnezie. Evocările sunt etalate cu lux de amănunte, bolnavul vorbeşte şi scrie mult (graforee). Datorită superficialităţii percepţiior, din cauza hipervigilităţii atenţiei, apar şi iluziile, în special iluziile de persoană: bolnavul confundă uşor o persoană cu alta, prin scăderea posibilităţii de diferenţiere. Pe planul gândirii este de subliniat apariţia ideilor delirante cu conţinut expansiv, a ideilor de mărire, de autosupraapreciere. De exemplu, în plin puseu maniacal, o pacientă susţinea că soţul său, sublocotenent, a fost ridicat la grad de general, iar ea va deveni în curând prim soprană pe scena Operei. Delirul expansiv al maniacalilor este însă instabil, fugitiv, modificându-se şi renunţând la el de la o zi la alta. Limbajul gesticulat al bolnavului în puseu maniacal este bogat, iar ţinuta, îmbrăcămintea este multicoloră, ornamentală, femeia se fardează exagerat, iar tendinţele spre exhibiţionism şi hipersexualitate sunt frecvente. Netratat, accesul maniacal poate dura luni de zile. Remisiunea survine după câteva zile sau săptămâni de tratament. Accesul depresiv, numit şi melancolie, este o altă manifestare a psihozei periodice, care poate surveni imediat sau după un interval de la remisiunea accesului maniacal sau a altui acces depresiv. Tabloul clinic al melancoliei este situat la polul opus maniei. Dispoziţia tristă, ideaţia încetinită, apariţia unei senzaţii neplăcute, cu lipsa poftei de mâncare, lipsa de imbold în activitate sunt simptome ce precedă uneori tabloul melancolic. In faza de stare, melancolicul este abătut, trist, abulic, adică nu are iniţiativă şi nici plăcerea de a fi activ. Bolnavii vorbesc în şoaptă, răspunzând monosilabic la întrebări. Acestei inhibiţii a funcţiilor psihice îi corespunde şi o inhibiţie motorie; stau pe marginea patului, cu capul plecat pe piept, cu mâinile încrucişate, cu mimica exprimând o adâncă durere morală (fig. 83), se plâng că nu mai pot simţi aceleaşi sentimente, că nu mai pot participa la viaţa ("Anestezie psihică dureroasă"). Când depresiunii i se adaugă teama (anxietatea), melancolicii devin neliniştiţi, se plimbă agitaţi -de la un capăt la celălalt al camerei, îşi frâng mâinile, imploră de la cei din jur ajutor sau cer să li se curme viaţa. Halucinaţiile şi iluziile auditive apar rar şi au caracter depresiv. Nu rareori gândirilor li se adaugă idei delirante, cu conţinut depresiv. Intr-o formă mai gravă, melancolia îmbracă forma stuporoasă: melancolicul rămâne la pat, refuză alimentaţia, nu comunică cu nimeni, nu se mişcă din pat, nici chiar pentru îndeplinirea unor necesităţi fiziologice (urinează în pat). Aceşti bolnavi, după un timp, din stupoare, pot trece la acte impulsive bruşte (se automutilează, se dau cu capul de pereţi, se pot chiar sinucide). După cum vedem, melancolia este o mare urgenţă de asistenţă psihiatrică. Sinuciderea survine cu o frecvenţă maximă, de obicei la ieşirea din inhibiţia motorie sau în perioadele de ieşire din acces. Ca şi în sindromul maniacal, şi în sindromul melancolic întâlnim simptome de ordin somatic. Maniacalii se alimentează superficial, având un metabolism bazai crescut, scad în greutate, au un plus crescut şi uneori tranzitul gastrointestinal este accelerat. Dimpotrivă, melancolicii sunt în general consti-păţi zile întregi, au palpitaţii, dureri precordiale. în afara celor două accese - maniacal şi melancolic - se descriu şi forme mixte (manie stuporoasă, melancolie coleroasă etc.) sau forme atenuate şi periodice de accese depresive şi stări hipomaniacale - acestea din urmă constituind aşa-numita ciclotimie. Asistenţa şi tratamentul medical: supravegherea în spital, permanentă, măsurile de igienă corporală şi alimentară sunt pe primul plan. în cazurile de refuz alimentar, cu deshidratare, se administrează glucoza hipertonă i.v. în soluţie clorurosodică izotonică. Ali-mentaţia'cu lingura trebuie să se facă cu răbdare, păstrând o atitudine calmă şi blândă. Se vor da la început lichide consistente (lapte cu ou, zahăr, compoturi); se va stimula apetitul cu doze eutrofice de insulina şi se vor administra vitamine. Se vor asigura igiena coiporală şi vestimentară. Vom supraveghea în cele trei ture bolnavii cu tentative de suicid - ca să nu treacă la fapte -, suprimând orice instrument tăios (lamă, cuţit, oglindă etc.), medicamente. în manie, chimioterapia, medicaţia de supleere, psihoterapia şi ergoterapia prezintă orientarea de bază. 17.11. SCHIZOFRENIA în 1911, Leuler descrie schizofrenia, accentuînd caracteristica acestui psihoze, şi anume discordanţa tulburărilor psihice (schizein = a despărţi). Prin schizofrenie definim boala caracterizată prin disocierea funcţiilor psihice, tulburări de gândire, idei delirante, halucinaţii, inversiuni afective, tulburări catatonice, cu păstrarea în memorie a datelor achiziţionate. Este una dintre psihozele cele mai frecvente şi care ridică cele mai multe probleme în psihiatria actuală. Poate apărea brusc sau lent, îmbrăcând aspectul unei nevroze, tulburări de comportament, cu debut depresiv, expansiv sau chiar aspect demenţial. La început, bolnavul sau cei din jurul său pot constata că s-a schimbat ceva în personalitatea şi comportamentul său, în sensul că acesta devine mai izolat, mai retras; Prin scăderea randamentului în muncă, elevul sau studentul bolnav rămâne în urma celorlalţi; întreaga comportare se modifică, îşi schimbă în-deletnicirie, preocupările, în special dedicându-se problemelor abstracte de filozofie. Alteori, bolnavul prezintă tulburări nevrotice, cefalee, senzaţie de "cap gol", astenie, insomnii sau acuză diverse senzaţii neplăcute, vegetative. Indiferent de ceea ce se întâmplă în jur, scade sfera intereselor, scad sentimentele faţă de cei din jur, se inversează sau apare o ambivalenţă afectivă, interesul pentru ţinută şi preocupările faţă de igienă personală ramând în urmă. De multe ori bolnavul este surprins cu privjrea fixă într-un punct, având într-adevăr aspectul unui individ rupt de realitate (fig. 84). în perioada de stare, fenomenele se accentuează, apar masive tulburări afective, tulburări de gândire, percepţie, activitate, instincte şi voinţă. Memoria rămâne invariabil nealterată. După aspectul clinic deosebim 4 forme clasice de schizofrenie: Forma simplă - simplă prin sărăcia simpto-melor, dar destul de gravă prin prognosticul său - se caracterizează printr-o evoluţie lentă, fără remisiuni. Cu gândire autistă, rar populată de idei delirante, cu asociaţii de idei inadecvate mergând până la "salata de cuvinte", bolnavul cu schizofrenie simplă prezintă rar tulburări de percepţie de tip iluzie sau halucinaţie. în general, cu o activitate redusă, devenind chiar abulic, bolnavul se izolează, îşi restrânge sfera intereselor personale, devine iritabil, intră în conflict cu familia, prin scăderea vieţii afective. Apare inversiunea afectivă sau indiferenţa faţă de cei din jurul său. Conflictul se poate extinde şi asupra celor din societatea apropiată. în plus, poate manifesta grimase, manierisme, puerilism. Bizar, ciudat în acţiunile sale, schizofrenicul prezintă frecvent senzaţia de derealizare, de înstrăinare de cei din jurul său şi chiar faţă de sine însuşi (fenomene de depersonalizare); are senzaţia că s-a schimbat, că nu mai este ca înainte, că s-a dedublat în sine, soliloc-vează. Evoluţia acestei forme este torpidă şi, prin cronicizare, merge către o stare pseudo-demenţială, predominând fenomenele apato-abulice. Schizofrenia hebefrenică apare la o vârstă foarte tânără, cel mai frecvent în perioada de pubertate sau în adolescenţă, şi se caracterizează printr-o serie de simptome polimorfe: comportament oscilant, pueril, cu tendinţă la acte antisociale, bizare. Tulburările afective îmbracă diverse aspecte: de la o stare de bună-dispoziţie, de obicei nemotivată, pacientul poate trece repede la o stare de indispoziţie, iritabilitate sau chiar plâns nejustificat. Sentimentele sale sunt oscilante, ambivalenţe sau inversate. Ideaţia este modificată, în sensul prezenţei unei marcate incoerenţe, bolnavul dând răspunsuri alături de întrebările puse. Fondul ideativ este de multe ori afectat, în sensul apariţiei ideilor delirante, cu teme multiple, însă labile, trecătoare. Hebefrenia este considerată cea mai gravă formă de schizofrenie, debutând la o vârstă în care are loc schimbarea personalităţii şi ducând la destrămarea gândirii şi a întregii vieţi psihice. Schizofrenia catatonică se caracterizează în primul rând prin tulburări în sfera activităţii şi voinţei, realizând sindromul catatonic. Este considerată cea mai benignă formă de schizofrenie. Debutând în jurul vârstei de 18 - 20 de ani, schizofrenia catatonică se manifestă în primul rând prin atitudini catatonice: bolnavul rămâne un timp îndelungat în poziţii fixe, în nemişcare, în totală inhibiţie motorie, în poziţii incomode, fără să obosească. Catatonicul rămâne ore întregi sau chiar zile în poziţie de "cocoş de puşcă" sau în picioare într-un colţ de salon, cu grave tulburări circulatorii la extremităţi (acrocianoză), sau lungit în pat cu capul ridicat nesprijinit ("pernă psihică" sau "pernă de aer"). Fenomenul de catalepsie sau flexibilitate ceroasă este frecvent întâlnit. Agitaţia catatonică este o catatonie motorie, stereotipă, inversă celei inhibate. Bolnavul ţipă, vociferează, pronunţând cuvinte stereotjpe, executând mişcări stereotipe. Stereotipia se realizează şi în vorbire (stereotipii verbale) sau în scris (stereotipii grafice). Tulburările se manifestă de asemenea sub forma sugestibilităţii, a negativismului verbal sau alimentar, motor, activ sau pasiv. Bolnavul se opune ordinelor noastre motorii, executând chiar acţiuni inverse. Alteori pacientul prezintă sugestibilitate exagerată, repetând ca în oglindă mimica (ecomimie), gesturile (ecopraxie) sau vorbirea interlocutorului (ecolalie). Catatonia reprezintă o stare de urgenţă, mai ales când se manifestă cu negativism alimentar. Totuşi, pe cât de spectaculos este tabloul clinic, pe atât de spectaculoasă este şi remisiunea când se intervine prompt (terapie electroconvulsivantă şi neuroleptice majore). Schizofrenia paranoidă. In această formă, tabloul clinic se îmbogăţeşte prin apariţia în câmpul percepţiilor a iluziilor şi halucinaţiilor adevărate şi a pseudohalucinaţiilor. Bolnavul aude şoapte, voci insultătoare, aude voci în cap sau i se fură gândurile. Vârsta în jurul căreia debutează această formă de schizofrenie este aproximativ 30 - 35 de ani. Ideaţia este frecvent paralizată de idei delirante. Interpretează fiecare gest, mimica celor din jur, ca exprimând gânduri îndreptate împotriva lui. Treptat, temerile se generalizează, bolnavul devine retras în oamera sa, refuză alimentele, considerând că sunt otrăvite; alături de aceste interpretări delirante, sunt semnele persecutorii: percepţiile se tulbură, bolnavul simte un gust deosebit în gură, anumite mirosuri sau substanţele trimise în cameră, în mâncare, în baie. Alteori bolnavii simt cum le sunt influenţate şi teleghidate gândurile şi acţiunile lor prin aparate, unde, raze, televiziune, radio sau telepatie. Se cred hipnotizaţi, nu mai sunt "ei" ca înainte. Uneori îşi simt corpul mai uşor, au senzaţia că plutesc, nu mai au pondere; personalitatea este alterată, în sensul că se .simt dedublaţi. Alteori apar idei de gelozie, erotomanie, de filiaţie. Se cred substituiţi de persoane importante sau se simt posedaţi de forţe oculte, mistice. Nu însă totdeauna bolnavii declară ideile delirante, ci le ascund, le disimulează. Aşa se explică de ce deseori aceşti bolnavi sunt capabili de acţiuni cu aspect medico-Iegal, încercând să-şi facă singuri dreptate. Evoluţia schizofreniei paranoide este de obicei cronică atunci când bolnavul nu se internează. Tratamentul instituit prompt şi precoce duce la cele mai bune rezultate. Când apare pe un teren de nedezvoltare psihică (fond oligofren), schizofrenia se numeşte "grefată". Diagnosticul diferenţial este greu de făcut în faza de debut, când schizofrenia poate simula tablouri de nevroză astenică sau psihastenie sau tablouri de excitaţie maniacală în forma hebefrenică. Tratamentul în formele catatonice este de urgenţă, indicându-se acolo unde nu sunt contraindicaţii o terapie electroconvulsivantă, dublată de administrarea de psihotrope majore de tip Haloperidol, Majeptil, Levomepromazin. în schizofrenia hebefrenică, para-noidă şi simplă, tratamentul este mai îndelungat, cu substanţe psihotrope, insulina, vitamine. Evoluând în general favorabil sub tratament, cazurile trebuie urmărite îndeaproape şi după externare, prin control periodic la policlinică şi, mai ales, printr-un tratament de întreţinere, cu doze mici, orale, de neuroleptice. Schizofrenia pune probleme prin evoluţia şi comportamentul bolnavului, atât medicale, cât şi medico-sociale, de reinserţie în viaţa socială, recuperare şi reîncadrare în muncă - probleme de multe ori cu interferenţe medico-legale. 17.12. PARAFRENIA Delirul cronic sistematizat halu-cinatoriu, cunosc şi sub numele de parafrenie, este "o entitate psihiatrică descrisă de Kraepelin în 1907 şi considerată de Bumke ca o formă particulară de schizofrenie. Boala debutează în jurul vârstei de 40 - 45 de ani şi evoluează în patru faze: faza de incubaţie, de elaborare a delirului, de sistematizare şi stadiul final, care poate duce la demenţă. în fig. 85 sunt redate faciesul şi atitudinea unei bolnave de parafrenie, care pretinde că aude voci de peste ocean, cu cereri în căsătorie de la preşedintele Americii, şi este convinsă că a descoperit elixirul vieţii în care autoarea este, intitulată "energia atomică în slujba bătrâneţii". 17.13. PARANOIA Este o psihoză caracterizată printr-un delir cronic, sistematizat, în care nu se întâlnesc halucinaţii. Temele delirante dezvoltate în general de paranoici sunt de persecuţie, gelozie, invenţie, de mărire şi de descoperire. Paranoicii sunt foarte activi, cverulenţi, revendicativi, procesomani, dând naştere frecvent la conflicte cu aspect medico-legal. Tratamentul în aceste deliruri este foarte îndelungat, constând printr-o cură susţinută -timp, de luni şi chiar de ani de zile - de medicamente neuroleptice, urmată de ergoterapie şi, unde se poate, de psihoterapie. 17.14. PSIHOGENHLE In psihiatrie, pe lângă bolile bine delimitate ca entităţi morbide - cum sunt schizofrenia, psihoza maniaco-depresivă, epilepsia, paralizia generală progresivă etc. - se întâlnesc tablouri psihice patologice de graniţă sau marginale, printre care şi psihogeniile. Psiho-geniile cuprind totalitatea tulburărilor psihice nevrotice şi psihotice, determinate de factori etiologici psihogeni şi favorizate de factori somatici şi constituţionali. Tablourile psihice ce apar în urma unor evenimente, trăiri stresante - fie imediat, fie după un timp de incubaţie - şi a căror evoluţie este dependentă de conţinutul psihozei se numesc psihogenii. Se descriu două categorii de psihogenii: - de intensitate psihotică sau psihoze reactive; - de intensitate nevrotică sau nevroze. 17.14.1. PSIHOZELE REACTIVE ACUTE (sau "de şoc") Aceste psihoze sunt declanşate de evenimente stresante (cutremure, incendii, inundaţii, bombardamente). Pot dura de la câteva ore la 2 - 3 săptămâni şi se caractrizează prin stări de agitaţie psihomotorie sau stare de stupoare, cu imobilitate motorie, cu indiferenţă afectivă. La ieşirea din starea afectivă de şoc, pacientul are amnezie lacunară. O altă variantă a reacţiilor psihogene este fuga patologică. Declanşată tot de stări excepţionale psihogene - panică, foc, decesul unei persoane iubite etc. -, se manifestă prin tulburări de conştientă de tip crepuscular cu fuga fără ţintă, la risipirea fenomenelor acute psihotice, bolnavul prezintă amnezie. 17.14.2. PSIHOZELE REACTIVE PRELUNGITE Durează de la câteva săptămâni la câteva luni de zile şi apar la cei care au suferit un traumatism psihic de intensitate mai mică decât în cazurile amintite măi sus, dar care a acţionat un timp mai îndelungat (situaţia indivizilor expatriaţi, cei reţinuţi în prizonierat sau detenţie etc.). Pe plan clinic aceste reacţii psihogene implică mai multe manifestări: a) Depresiunea reactivă se însoţeşte de tulburări de percepţie de tip halucinator, care reprezintă de obicei cauza declanşatoare, realizând un fel de ecou al psihotraumei. b) Paranoidul reactiv prezintă idei delirante, strâns legate de cauzele care au produs starea reactivă. Sunt cunosute delirurile de persecuţie şi urmărire ale indivizilor cu defecte fizice -delirul de persecuţie şi urmărire al surzilor, orbilor sau al celor cu alte malformaţii fizice. O formă aparte de reacţie paranoidă poate apărea la indivizii sănătoşi, care trăiesc în imediata apropiere şi cu puternice legături afective cu bolnavii psihici deliranţi. Astfel se cunosc cazuri de adevărată contagiune psihică între soţi, fraţi, surori, mamă - fiică, fiu sau profesor - discipol, ambii având o personalitate defectuală, caz în care delirul celui bolnav este indus individului sănătos, care ia întreaga atitudine a inductorului. c) Iatrogeniile sunt unele stări psihice deosebite prin modul lor de apariţie, şi anume cauzate de atitudinea greşită a personalului medico-sanitar faţă de individul bolnav, diagnosticat sau încă nediagnosticat. In general se recomandă o atitudine blândă, calmă, încurajatoare. Oricât ar fi diagnosticul de grav, bolnavul nu trebuie minţit, dar nici nu trebuie să i se zugrăvească boala şi prognosticul ei în culori cenuşii. Trebuie să se ţină seama şi de personalitatea bolnavilor - celor anxioşi sau depresivi trebuie să li se vorbească calm, insuflându-le mult curaj, dovedindu-le prin exemple cazuri de vindecare, arătându-li-se posibilităţile de tratament. Vizita la patul bolnavului trebuie să se realizeze sub forma unei convorbiri cu acesta, evitându-se discuţiile şoptite sau în termeni savanţi între medici sau personalul auxiliar. Nu trebuie discutate cazurile .grave, arborând o mimică îngrijorată, transmiţându-i-se bolnavului o stare de panică, de nesiguranţă. Explicând bolnavului ce trebuie să facă în scopul vindecării sale de la un stadiu la altul, admi-nistrându-i-se medicamentele cele mai indicate în timp suficient şi în dozele prescrise, se face psihoterapie şi nu se dezlănţuie iatrogenii. Tratamentul psihozelor reactive constă în înlăturarea elementelor sau situaţiilor traumatizante - deziderat de multe ori realizabil, dar nu suficient. Sedarea acestor bolnavi se face prin ansamblul chimioterapie, cu sedative, hipnotice, neurotonice, euforizante, de-zinhibante, anxiolitice, psihotone. Concomitent cu chimioterapia se impune psihoterapia raţională individuală sau de grup, care se aplică şi în convalescenţă, ţinându-se seama de bagajul constituţional şi nivelul intelectual al personalităţii pe care s-a grefat reacţia psihogenă. 17.15. NEVROZELE Nevrozele fac parte din marea grupă a psihogeniilor. Prin acest termen se definesc acele afecţiuni psihice care debutează şi evoluează în condiţii de suprasolicitare psihică. Fenomenele psihice astfel declanşate sunt de obicei reversibile şi nu se însoţesc de alterarea personalităţii. Pacientul este conştient de boala sa, vine singur cerând ajutorul medicului psihiatru, contrar bolnavilor psihotici, care nu au conştiinţa bolii, nici atitudine critică faţă de tulburările care necesită asistenţa psihiatică. Se descriu în clinică pentru forme de nevroze: astenică, obsesivo-fobică, isterică, mixte. 17.15.1. NEVROZA ASTENICĂ (neurastenia) A fost descrisă prima dată de Beard, în anul 1880. Trepiedul simptomatologie al nevrozei astenice este constituit de: astenie, cefalee, insomnie. Cauza principală a nevrozei astenice este suprasolicitarea îndelungată, care duce la epuizare, oboseală patolgoică a funcţiilor psihice, reversibilă după tratamentul instituit. Spre deosebire de oboseala fiziologică, care cedează la o odihnă compensatoare, astenia este reversibilă numai după un tratament special, în condiţii de repaus. Fatigabilitatea crescută, epuizarea rapidă se însoţesc de o hiperexcitabilitate emotivă - bolnavii izbucnesc repede în plâns sau râs nereţinut sunt nerăbdători, nu se pot concentra, atenţia slăbeşte rapid; nu pot achiziţiona noţiuni noi, nu pot citi o carte, ceea ce le dă impresia că nu mai au memorie. Somnul este neodihriitor, superficial sau uneori insomnia este totală. La trezire, astenia este mai obositoare decât la culcare. Sensibilitatea psihică crescută se dublează şi de o hiperestezie polisenzorială: îl supără zgomotele, foşnetul foilor de ziar, scârţâitul uşii; îl supără chiar contactul pielii cu hainele proprii, are furnicături, amorţeli în membre, vederea i se tulbură - în câmpul vizual apărând cercuri luminoase - sau este împăienjenită, cu "puncte zburătoare". Vertijul, senzaţia de ameţeală, nesiguranţă în mers, pocniturile în urechi sunt alte semne de nevroză astenică pe linie somatică. în cadrul hiperexcitabilităţii vaso-motorii, pacienţii au valuri de căldură alternând cu senzaţia de frig sau palpitaţii cu tahicardie. La nivelul aparatului respirator nevroza se manifestă prin senzaţii neplăcute de sufocare sau de "nod în gât". Cefaleea are caracterul unei dureri "în cască", cu punct de plecare occipital. Formele clinice variază după predominanţa fenomenelor psihice: - simplă - neurastenia clasică descrisă mai sus; - anxioasă, la care se adaugă anxietatea excesivă; - cenestopată, ce se îmbogăţeşte cu senzaţii neplăcute sub forma unor tulburări neuro-vegetative, traduse de bolnav prin senzaţii de amorţeli, înţepături, furnicături în membre, de-a lungul rahisului etc. Această formă evoluează un timp îndelungat şi este destul de rebelă la tratament. De mare importanţă în ceea ce priveşte diagnosticul diferenţial al nevrozei astenice, este sindromul pseudonevrotic cu care încep multe boli psihice: debutul neurasteniform al schizofreniei, debutul neurasteniform în ateroscleroza cerebrală, unele boli neurologice ca scleroza în plăci, cerebrastenia după un traumatism cranio-cerebral, tumori cerebrale, unele boli cu etiologie infecţioasă sau toxică (P.G.P., hepatita epidemică sau toxică, intoxicaţi cu Pb, oxid de carbon etc.). Tratament: folosirea cât mai judicioasă a perioadelor de concedii anuale, a zilelor de odihnă. Restabilirea somnului prin medicamente hipnotice, sedative curente (Meproba-mat), tranchilizante minore (Mi-Nozinan, Dormitai, Lauronil etc.). Pentru combaterea asteniei se administrează tonice: vitaminele Bj, B& Bl2, Fosfobion, Lecitină sub formă de pulbere sau sirop, Meclofenoxat. Durerea de cap se poate combate cu injecţii i.v. cu sulfat de magneziu, gimnastică în aer liber, băi, masaj şi, eventual, cură sanatorială cu program de odihnă activă şi psihoterapie (culterapie = audiţii muzicale, îndrumarea pacienţilor spre ocupaţii plăcute, ca pictura, lucrul de mână etc.). 17.15.2. NEVROZA OBSESIVO-FOBICĂ Această formă de nevroză, cunoscută şi sub numele de psihastenie, se caracterizează printr-o serie de simptome funcţionale reversibile, dar foarte chinuitoare pentru bolnav. Apariţia în câmpul ideator al bolnavului a obsesiilor şi fobiilor, faţă de care bolnavul are atitudine critică, luptând contra lor, marchează apariţia psihasteniei. Psihastenia se desfăşoară pe un fond afectiv anxios, bolnavul fiind frământat de teamă, nesiguranţă, dubii. Sindromul psihastenie sau mai bine-zis obsesivo-fobic poate fi întâlnit şi în A.S.C., în melancolia de involuţie, în P.G.P. şi în psihopatia psihastenică. Simptomele obsesive sunt de mai multe feluri: amintiri obsesive, fobii, ritualuri, idei obsedante etc. Funcţiile psihice intelectuale, ca atenţia, memoria, raţionamentul, sunt păstrate. Voinţa, randamentul în muncă, fondul afectiv suferă cel mai mult însă în psihastenie, prin faptul că bolnavul este conştient şi luptă din răsputeri contra bolii. De aceea, psihastenia mai poartă şi denumirea de "nebunie lucidă". Tratamentul psihasteniei, se aplică astăzi în mod diferenţiat de la caz la caz; pe primul plan sunt: terapia psihotropă anxiolitică, antidepresivă, sedativă, tonică, cu tranchilizante de tip Tioridazin, Diazepam; neuroleptice de tip Nozinan, Clordelazin; anxiolitice: Tranxen, Librium, Hidroxizin, Psihoterapia trebuie condusă cu multă răbdare şi perseverenţă. 17.15.3. ISTERIA (nevroza isterică) A fost descrisă la începutul acestui secol de Charcot şi Babinski, fiind însă cunoscută din antichitate. Vechii greci puneau în legătură mecanismul de producere a isteriei cu suferinţa uterului (hystera = uter). Simptomele isteriei sunt polimorfe, ele manifestându-se prin crize isterice, tulburări de conştientă de tip isteric, tulburări asemănătoare celor din unele boli neurologice şi tulburări somatice. Crizele isterice se dezlănţuie în diferite condiţii stresante. Deşi se manifestă asemănător crizelor epileptice, ele nu prezintă semnele obiective care există cu regularitate în epilepsie. Bolnavul, în urma unui conflict, a unei contrarieri, a unor certuri sau din dorinţa de a atrage atenţia celor din jur asupra sa, intră în aşa-numită criză de isterie; la început scoate un ţipăt caracteristic, cade jos, alegându-şi locul şi căutând să nu-şi provoace leziuni prin cădere, intră în contractară tonică cu capul sprijinit, cu trunchiul încordat în poziţie de opistotonus ca un arc, cu călcâiele la celălalt capăt al arcului; alteori, pe de o parte, în poziţie de emprostotonus. Criza poate dura de la câteva minute până la câteva ore. Conştienta nu se tulbură ca în epilepsie, ci se îngustează numai câmpul acesteia. Contractară tonică nu este urmată de contractară clonică, ca în epilepsie, bolnavul nu-şi pierde urina, nu-şi muşcă limba; la excitanţi dureroşi bolnavul răspunde, apărându-se, scurtând criza prin noua dominantă ce i se creează prin durere, sustrăgându-l de la preocuparea sa asupra crizei. Pupilele reacţionează la stimulii luminoşi. După risipirea crizei bolnavul păstrează parţial memoria celor petrecute. Tulburările de conştientă de tip isteric se aseamănă cu crizele crepusculare. Astfel bolnavul percepe tot ce se petrece înjurai său numai parţial. Există în isterie tulburări care simulează afecţiuni neurologice ca: paraplegia, hemiplegia isterică, coreea isterică, tulburări de sensibilitate. Mutismul isteric este mutismul demonstrat de bolnav prin înlocuirea vorbirii printr-un limbaj gesticulat. Tulburări organice: bolnavul acuză că nu vede (cecitate isterică), că nu aude (surditate isterică) (fenomene ce pot dispărea uşor, punându-l în situaţii care impun folosirea acestor analizori, şi astfel se trădează. Toate aceste manifestări isterice apar de obicei pe un fond de insuficientă dezvoltare mintală, în situaţia în care bolnavul cere compasiune şi foloase de pe urma acestei boli. Tratamentul constă într-o psihoterapie individuală susţinută, prin hipnoză, sugestie simplă sau ajutată de "torpiaj" electric sau folosirea unei noi dominante dureroase - de exemplu injectarea de apă distilată intradermic. Nu trebuie să i se dea prea multă atenţie în timpul crizei, pentru a nu o exagera spre a-şi prelungi suferinţa, însă toată această atitudine trebui însoţită de calm, blândeţe şi înţelegere pentru boala psihică. 17.15.4. NEVROZELE MIXTE Acestea sunt forme clinice de nevroze, caracterizate prin tulburări motorii ca şi maladia ticurilor, crampa profesională, longonevroza (balbismul sau bâlbâială). 17.16. PSIHOPATIILE în 1884, Babinski introduce în psihiatrie termenul de psihopatie, atribuindu-l tulburărilor psihice caracterizate prin dezvoltări disarmonice ale personalităţii umane. La constituirea acestor perturbări de caracter şi de personalitate, care conduc la grave tulburări de comportament, la tulburări de adaptare şi conflicte cu societatea, contribuie factori etiologici complecşi (de la traumatisme cranio-cerebrale, encefalite în copilărie, până la factori de mediu). a) Psihopaţii astenici obosesc uşor la eforturi obişnuite, sunt impresionabili, emotivi, cu o capacitate de muncă şi randament scăzute. b) Psihopaţii excitabili sunt tipuri de personalitate care nu-şi pot stăpâni emoţiile şi care reacţionează brutal, prin insulte, ţipete la mici contrarieri. Uneori explodează şi devin agresivi, ajungând până la maltratări. c) Psihopaţii isterici, fiind în acelaşi timp şi sugestibili, având o gândire influenţată de afecte şi de dorinţa de a fi în centrul preocupărilor celor din jur, fac frecvente crize isterice. Sunt teatrali în exprimare, au o imaginaţie şi o fantezie exagerate, născocind adesea povestiri inedite despre trecutul lor, pentru a impresiona auditoriul şi chiar pe medic. d) Psihopatia psihastenică se dezvoltă la personalităţi nehotărâte, oscilante, anxioase, pe acest fond putând evolua atât la adult, cât şi la copii nevroze obsesivo-fobice, preocupări ipohondrice. e) Psihopaţii paranoizi sunt personalităţi disarmonice, bănuitoare, suspicioase, interpretative, întocmai ca paranoicii, reclamă, sunt revendicativi, procesomani. Pe acest fond evoluează de obicei paranoia. f) Timopatia, cu cele două varietăţi: hipertimicii - excitaţi afectivi, veseli, optimişti, volubili - şi hipotimicii - posaci, indispuşi, care văd totul în negru, tragic. g) Psihopaţii impulsivi se caracterizează prin reacţii impulsive. h) Psihopaţii sexuali constituie marea grupă de psihopaţi cu perversiuni sexuale variate. Tratament şi asistenţă: numeroasele conflicte cu mediul în şcoală, în familie, în colectivele de muncă, datorită comportamentului patologic al psihopaţilor, încarcă activitatea psihiatriei legale. De aceea trebuie să se încerce, prin metode educaţionale, pedagogice, în şcoli speciale, în instituţii de reeducare, să se armonizeze reacţiile şi tendinţele impulsive, atât ale copiilor iritabili, impulsivi, cât şi ale adulţilor. Tratamentul se face în policlinici şi în spitalele de psihiatrie, unde se îngrijesc eventualele decompensări psihotice. 17.17. OLIGOFRENIILE Oligofreniile (oligos = puţin; fren = inteligenţă) cuprind acele boli psihice caracterizate prin dezvoltări incomplete din punct de vedere psihic, stagnări sau dezvoltări lente ale funcţiilor superioare ale creierului. Aceste opriri în dezvoltare sunt datorate unor cauze care au influenţat negativ, prin lezare sau tulburare de metabolism, creierul embrionului umn în primele etape de dezvoltare intrauterină sau au acţionat perinatal sau postnatal. Oligofreniile trebuie diferenţiate de demenţe, care sunt rezultatul unor regresiuni globale psihice, după ce psihicul a ajuns la dezvoltare normală. Idioţia (fig. 86) poate să se prezinte sub două aspecte: profundă, completă sau de gradul I şi incompletă, de gradul II. Idioţii de gradul I, practic irecuperabili, needucabili, se caracterizează prin lipsa aproape totală a vieţii psihice. Limbajul, nedezvoltat, se reduce la sunete nearticulate, ţipete. Idioţia de gradul II, incompletă. Limbajul verbal se poate dezvolta cel mult la nivelul celui al unui copil normal de 1 - 1 1/2 ani. Bolnavii recunosc pe cei care îi îngrijesc şi pot să-şi însuşească unele deprinderi elementare. Imbecilitatea cuprinde forme de oligofrenie parţial recuperabile. Aceşti bolnavi au deja format un limbaj verbal, însă cuvintele sunt greoi pronunţate; limbajul scris este imposibil. Sunt capabili de calcule simple. Memoria este de obicei bine dezvoltată. Nu pot face însă deducţii, nu posedă capacitatea de sinteză şi abstractizare a gândirii, nu au discernământ. Diversele situaţii care-i scot din stereotipia lor zilnică îi pun în mare dificultate, capacitatea lor de adaptare fiind precară: se alarmează, devin anxioşi, ţipă, fac chiar reacţii psihice depresive. Sunt conştiincioşi în muncă necalificată sau cu calificare inferioară. Imbecilii pot fi educaţi în şcoli speciale. Debilii mintali reprezintă un coeficient de 3/4 din totalul oligofrenilor, caracterizaţi fiind printr-o gamă de niveluri de dezvoltare intelectuală. Din punctul de vedere al comportamentului, aceştia se pot prezenta fie inhibaţi - cu lentoare ideativă, timizi, apatici, - fie excitaţi, gălăgioşi, agresivi, instabili. Sunt educabili, pot fi instruiţi în şcoli ajutătoare sau la curs normal, însă aici imediat dau semne de oboseală, rămânând în urma copiilor normali. Memoria apare uneori surprinzător de dezvoltată - ei reţin poezii, texte de proză pe dinafară, însă în mod mecanic, tară a le aprofunda sau înţelege sensul expresiilor, al conţinutului. Funcţiile superioare de integrare, analiză, sinteză, abstracţie sunt lente, uneori imposibile. Debilii mintali pot învăţa meserii care necesită mai ales dexteritate, în şcoli profesionale. Din cauza sugestibilităţii crescute, debilii mintali neputând cântări valoarea reală a faptelor, pot fi antrenaţi uşor în acţiuni cu caracter antisocial. 17.18. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR PSIHICI Cadrele medii sanitare care se dedică îngrijirii bolnavilor psihici trebuie să aibă o pregătire teoretică şi practică deosebită, să fie dotate cu calităţi morale deosebite. Rolul lor este considerabil alături de medic, din momentul primului lor contact cu bolnavul psihic în spital, pe toată durata tratamentului, cât şi după externare, în ambulatoriu, în policlinici sau dispensar. Asistenta medicală trebuie să cunoască îndeaproape pe bolnav şi să stabiliească raporturi afective sănătoase şi de încredere reciprocă, trebuie să ţină seama că chiar numai internarea într-un spital de psihiatrie poate constitui o situaţie stresantă. Deci momentul internării, primul contact al bolnavului cu spitalul, prima injecţie, contactul cu ceilalţi bolnavi şi felul cum este primit au mai multă importanţă decât în toate celelalte boli şi pentru evoluţia ulterioară a procesului patologic. Tratamentul bine şi conştiincios aplicat, administrarea medicaţiei orale direct în gura bolnavului, pentru ca acesta să nu sustragă drogul în scop de suicid, adresarea unui cuvânt încurajator şi blând, chiar în situaţia în care bolnavul este agitat, agresiv, constituie premise de evoluţie favorabilă a bolii. Asistenta medicală trebuie să urmărească bolnavul tot timpul şi să raporteze verbal medicului sau să consemneze în raport orice eveniment survenit în comportarea sa. O atenţie deosebită trebuie acordată controlului bolnavului în turele de noapte: dacă dorm sau nu sau, în general, dacă sunt agitaţi sau prezintă alte fenomene morbide şi, pe cât posibil, să se instituie o conduită terapeutică eficientă în aceste cazuri. Tot un control deosebit se impune în cazul bolnavilor nou-internaţi, al bolnavilor care au făcut electroşocuri sau al bolnavilor fără tratament, în vederea unor examene psihologice, electroencefalograme sau a altor examinări. Cadrele medii trebuie să vegheze asupra ambianţei în care stau bolnavii, igienei saloanelor, a paturilor, aşternuturilor, igienei personale a bolnavilor, căutând să realizeze un climat cald, contribuind la realizarea unui sentiment de siguranţă. Rolul asistentei medicale nu este numai de a administra medicaţia şi a recolta analize, ci şi de a convinge pe bolnav de eficacitatea "tratamentului. Mai mult, după tratamentul efectuat în perioada acută a bolii, bolnavul va fi orientat spre ergoterapie. Asistenta face parte din corpul medical, care este obligat să facă şi educaţia sanitară a bolnavilor şi familiilor acestora în orele de vizită. O atenţie deosebită trebuie să se acorde relaţiilor ce se dau familiilor bolnavilor. în cazurile de urgenţă psihiatrică, cadrele medii sunt obligate a interveni blând, dar ferm, să cunoască bolnavul şi metodele cele mai eficace de a-l linişti. Nu trebuie să se uite că de multe ori bolnavii psihici disimulează simptomele şi nu le comunică celor din jur sau simulează simptome în scopuri diverse. Atitudinea terapeutică fermă, adecvată fiecărui caz, se impune cu deosebire în urgenţele psihiatrice, unde starea psihică a bolnavilor pune deseori viaţa lor şi a celor din jur în pericol. Vom trece în revistă câteva metode speciale folosite în terapia bolilor psihice: - Terapia electroconvulsivantă sau electroşocul este o metodă mult discutată, dar cu bune rezultate, Constă în producerea unui acces convulsiv, cu ajutorul unui curent electric, slab, introdus prin electrozi aşezaţi pe tâmplele bolnavului. - Insulinoterapia, întrebuinţată şi astăzi destul de mult, constă în producerea unei stări de şoc hipoglicemie prin injectarea de insulina. Acest tratament necesită o supraveghere permanentă şi atentă a bolnavului de către personalul mediu. Coma se produce prin administrarea unor doze crescânde de insulina. Pacientul este apoi scos din această stare prin injecţii de glucoza 40%, iar imediat ce poate înghiţi se dau 100 - 200 g zahăr diluat în ceai. Cantitatea de zahăr administrată trebuie să fie dublată faţă de numărul de unităţi de insulina, nesocotind glucoza introdusă intravenos. - Psihoterapia este metoda prin care se acţionează asupra bolnavului prin mijloace psihice. Deşi la prima vedere pare o metodă foarte simplă, psihoterapia impune o serioasă pregătire de specialitate. Există o psihoterapie neorganizată, care priveşte modul de a te apropia de bolnav, de a-i da unele sfaturi, de a-l încuraja etc. Psihoterapia organizată se poate face numai de către specialişti. Deosebim metode de tratament psihoterapie individuale şi de grup. - Ergoterapia este terapia prin muncă, urmărind reinserarea în societate, reabilitarea bolnavului psihic. - Există o lungă serie de metode terapeutice în psihiatrie, ca: meloterapia (terapia prin muzică), terapia prin pictură, sculptură, terapia prin dans etc. Principalul în orice acţiune terapeutică psihiatrică este să-i creem bolnavului un mediu cât mai asemănător cu cel dinafară spitalului, să nu îl facem să se simtă izolat, respins de societate.