NOŢIUNI DE GERIATRIE

NOŢIUNI DE GERIATRIE 18.1. INTRODUCERE ÎN GERIATRIE Caracteristica ultimelor decenii ale secolului nostru, este creşterea numerică a populaţiei vârstnice în structura populaţiei, adică îmbătrânirea demografică, fenomen mai accentuat în ţările dezvoltate economic, dar prezent şi în ţara noastră. Prognozele demografice apreciază că şi în continuare populaţia vârstnică va creşte mai rapid decât cea nevârstnică. în ţara noastră, în perioada 1930 - 1975, ponderea persoanelor de peste 60 de ani a crescut cu circa 110% (de la 5,9% la 14,3%). în anul 2000 se estimează atingerea unei ponderi de 17%. în anul de faţă se apreciază existenţa unui procent de 15% populaţie vârstnică. în 1988, O.M.S. a inclus problemele îmbătrânirii, printre primele cinci probleme de sănătate ale lumii, alături de inimă, cancer, SIDA şi alcool. Iată de ce cunoştinţele de gerontologie şi de geriatrie sunt o necesitate. Gerontologia, ca termen se defineşte ca ştiinţa proceselor de îmbătrânire, iar Geriatria, drept o ramură a medicinii, care cercetează aspectele patologice ale îmbătrânirii. Geriatria presupune cunoştinţe în primul rând din domeniul medical, dar şi din alte domenii ca: psihologie, sociologie etc. Geriatria a devenit astfel o ştiinţă de sine stătătoare, cuprinzând într-o medicină internă a vârstei înaintate, capitole importante din cardiologie, psihiatrie şi neurologie, care reprezintă substanţa sa fundamentală. Cauzele care explică fenomenul de îmbătrânire a populaţiei sunt: scăderea natalităţii, progresele medicinii şi creşterea nivelului de trai, care măresc rata de creştere numerică a populaţiei vârstnice, prin ameliorarea morbidităţii şi mortalităţii. Se apreciază că denumirea de "persoane ale vârstei a treia" este mai proprie decât aceea de persoană în vârstă (O.M.S.), deoarece evocă sectorul populaţiei care a depăşit mijlocul vieţii. Spre deosebire de îmbătrânire (proces dinamic indiferent de vârsta cronologică), Se-mescenţa, cuprinde ultima perioadă a vieţii. în cadrul acesteaia se delimitează Senilitatea, care este o perioadă finală, cu deteriorări biologice severe. Senescenţa nu este o boală, este un proces fiziologic, chiar dacă îmbătrânirea se asociază de regulă, deşi nu obligatoriu cu îmbolnăvirile. Diversele modificări fiziologie par să fie în raport direct cu îmbătrânirea, dar multe persoane vârstnice îşi conservă capacităţile lor funcţionale, cu toată degenerescenta organică aparentă. Se consideră astăzi ca prag al bătrâneţii vârsta de 60 -65 de ani. O caracteristică în procesul demografic al îmbătrânirii, este creşterea proporţiei populaţiei feminine, cu deosebire în ţările industrializate, având drept cauză principală supra mortalitatea masculină. Durata medie a vieţii arată deja, în unele ţări dezvoltate, diferenţe de 8 - 9 ani, în favoarea femeilor (feminizarea populaţiei, după cum s-a spus). Prin creşterea populaţiei vârstnice, apar unele consecinţe nedorite. Creşte indicele de dependenţă economică, adică raportul dintre populaţia inactivă şi cea activă. Din ansamblul populaţiei vârstnice, se pot reliefa unele grupe cu risc crescut: Persoanele foarte în vârstă (80 - 90 de ani), vârstnicii care trăiesc singuri sau care nu au copii, bătrânii cu afecţiuni sau handicapuri grave, cupluri în vârstă din care unul sau ambii sunt grav bolnavi, femeile în vârstă, bătrânii care trăiesc în instituţii colective (cămine de bătrâni, cămine spital) etc. Pentru protecţia acestora s-a elaborat, carta drepturilor bătrânului. Consecinţelor demografice, li se adaugă şi consecinţe socio-familiale: creşterea numărului familiilor cu copii puţini sau fără copii, creşterea numărului bătrânilor fără copii, uneori dezinteres şi lipsă de afecţiune pentru bătrâni din partea familiei etc. De aici decurg sarcini grele economice pentru societate. Dar aspectul cel mai important îl constituie implicaţiile medicale. Se apreciază că după 65 de ani (începutul vârstei a treia), 50% dintre bătrâni au nevoie de îngrijiri medicale, ambulatorii sau spitaliceşti. în timp ce vârstnicii reprezintă circa 15% din totalul populaţiei, ei consumă 50% din prestaţiile medicale. Asistăm de fapt la o geriatri-zare a medicinei. Din această cauză este necesară pregătirea tuturor cadrelor medico sanitare, indiferent de specialitate, dar în deosebi a omnipracticianului, medicul gene-ralist, cu cunoştinţe referitoare la asistenţa medicală a vârstnicului. Dacă se are în vedere că asistenţa geriatrică, implică nu numai consultaţii dar în special îngrijiri, de obicei complexe, se înţelege că rolul medicului şi al cadrelor medii, devine foarte important. O clasificare curentă a persoanelor în vârstă distinge: - între 65 (60) - 75 arti, trecerea spre bătrâneţe, sau perioada de vârstnic. - între 75 - 85 (90) de ani, perioada de bătrân. - peste 85 (90) de ani, marea bătrâneţe sau perioada de longeviv. în afară de această clasificare cronologică, se foloseşte şi o clasificare medicală: - "îmbătrânirea fiziologică", armonioasă, în care vârsta cronologică se identifică cu vârsta biologică. - "îmbătrânirea nefiziologică", care poate fi: - prematură, când începe de timpuriu, sau - accelerată, când ritmul de îmbătrânire se accelerează la un moment dat (după pensionare, după decesuri în familie, după internări etc). îmbătrânirea nefiziologică este o îmbătrânire patologică (C. Bogdan), dar aceasta nu înseamnă că bătrâneţea este o boală. Se mai distinge şi o îmbătrânire asincronă, determinant pe un profil (cardiovascular, cerebral, etc). Asistenţa vârstnicului nu este numai medicală, deoarece implică şi aspecte psihosociale care cunoscute, creează o perspectivă mai favorabilă procesului de înţelegere şi îngrijire a vârstnicului. Astfel vârstnicul, prin încetarea activităţii profesionale, mai ales când aceasta este bruscă, fără pregătire, îşi pierde sentimentul de utilitate socială, prestigiul social, responsabilitatea, roluri şi statuturi în familie, uneori fenomenul fiind resimţit ca o adevărată dramă, o moarte socială (C. Bogdan). Stressul devine nociv. Se descrie chiar o patologie a retragerii, a pensionării. Dacă se adaugă "izolarea" se poate înţelege dimensiunea problemei. în timp ce vechile civilizaţii apreciau şi utilizau înţelepciunea bătrânilor, societatea modernă priveşte cu neîncredere utilitatea lor. Se dezvoltă o cultură a tinereţii şi adolescenţei, în care bătrânul îşi găseşte din ce în ce mai greu locul. în concluzie, societatea modernă generează bătrâneţe, dar tinde să o respingă şi o izolează. Pentru combaterea acestui fenomen, pentru ameliorarea condiţiilor, de viaţă a vârstnicului, în interesul acestuia dar şi al societăţii, sunt necesare eforturi. Trebuie edificată o concepţie realistă despre îmbătrânire. Aceasta trebuie să se desfăşoare demn, ferită de griji şi de boli. Este ceea ce s-a numit "pregătirea pentru îmbătrânire". Corpul medico sanitar, chemat prin specificul profesiei, să îngrijească şi această categorie de populaţie, trebuie să ofere bătrânilor respinşi de societate, şi uneori de propria familie, un sprijin nu numai profesional dar şi moral (C. Bogdan). Pentru a ajuta populaţia vârstnică, trebuiesc cunoscute bine modificările fiziologice care apar la vârstnic. Astfel, facultăţile de percepţie sunt în regresie la bătrâni (auzul, vederea dar şi gustul, mirosul). Senzaţiile dureroase şi termice diminua. Adesea la bătrâni apare infarcte miocardice, ulcere perforate sau chiar fracturi, fără durere. Patologia bătrânului este diferită de a adultului. Claudicaţia intermitentă, (durerea în molet, la arteritici în mişcare), angorul sau dispneea, pot fi mascate de restrângerea activităţii. Polipatologia este regula, iar tablourile atipice sunt foarte frecvente. Modificările psihice ca apatia, depresia, teama de spitalizare, confuzia, sunt obişnuite. Ele pot masca o suferinţă somatică, organică. Incontinenţa urinară sau de materii fecale, poate însoţi unele boli acute sau iatrogene (medicamentoase). Cele mai frecvente boli care apar la bătrâni sunt: Cardiopatii aterosclerotice ischemice, hipertensiunea arterială, tulburările de ritm şi conducere, arterita cu celule gigante, anemia pernicioasă, leucemia limfatică cronică, diverticuloza digestivă, hernia hiatală, ischemiile digestive, diabetul zaharat, mixedemul, tireotoxicoza, ateroscleroza cerebrală, boala Parkinson, demenţele, depresiile, stările confuzionale, glaucomul, cataracta, osteoporoza, poliartrozele, guta, fractura capului femural, cancerul cutanat, pruritul etc. încheiem acest capitol cu o problemă de termitologie. Termenul "senil" a căpătat o nuanţă peiorativă. De aceea el trebuie utilizat rar, în cazul de decrepitudine, stări degenerative ireversibile etc. în locul tradiţionalului senil, se preferă termenul "involuţional", mai nuanţat. 18.2. NOŢIUNI GENERALE 18.2.1. BĂTRÂNEŢEA ETAPĂ FIZIOLOGICĂ, NU BOALĂ. O.M.S., defineşte starea de sănătate ca "o stare complectă de bine, fizic, mintal şi social...". La bătrâni, capacităţile fizice regresează, are loc o deteriorare intelectuală şi o dezangajare socială cu marginalizare. Totuşi bătrâneţea nu trebuie privită ca o boală. De altfel, raportarea la normal se face de obicei luând ca referinţă normalul adultului, fapt care nu corespunde realităţii. Această situaţie ţine şi de faptul că învăţământul medical se axează în general pe medicina adultului, deşi practica îl confruntă pe practician mai ales cu bolnavi vârstnici (C. Bogdan). De aici decurge necesitatea cunoaşterii modificărilor principalelor funcţii, induse de bătrâneţe. Declinul aptitudinilor psihomotorii, începe de la vârsta de 25 - 35 de ani. Totuşi posibilităţile intelectuale, se prelungesc uneori mult peste 70 de ani. Uzura organelor este inegală. Modificările de îmbătrânire apar mai ales în sistemele cardiovascular, respirator şi locomotor. Modificările legate de înaintarea în vârstă, între anumite limite, aparţin unei îmbătrâniri normale. Aceste modificări sunt: scăderea activităţii vizuale şi auditive, slăbirea vocii, scăderea forţei musculare, diminuarea somnului, constipaţia edentaţia, modificarea pielii şi fenerelor etc. Valoarea tensiunii arteriale creşte cu vârsta. Astfel valori de 160 mm pentru maximă şi 95 pentru minimă pot fi considerate normale la bătrâni. în practică» se consideră hipertensiunea arterială orice depăşire a valorilor de 150/90 mm Hg. Glicemia depăşeşte valorile considerate normale la adult. Valori de 130 mg% şi chiar până la 150 mg pot fi considerate fiziologice la bătrâni. Colesteroemia depăşeşte frecvent valorile normale. Viteza de sedimentare a hematiilor atinge un maximum în al V-lea şi al VI-lea deceniu, ajungând chiar 15 mm la oră la 70 de ani. Ureea, acidul uric şi creatinina au volori superioare normalului adultului, în timp sideremia şi proteinemia au valori mai scăzute. 18.2.2. ÎMBĂTRÂNIREA PSIHOLOGICĂ Dacă la baza acestui fenomen stau modificările de vârstă suferite de diferitele organe şi sisteme, unele evenimente care intervin în existenţa vârstnicului o precipită (retragerea din activitate, îmbolnăviri diferite, plecarea copiilor, decesul partenerului, dispariţia vechilor prietenii etc.). Criza de adaptare la noile condiţii are mari implicaţii psihologice. Examinarea unui bătrân implică câteva funcţiuni psihice: nivelul de conştientă, orientarea, starea afectivă, gândirea, comportamentul, integrarea în familie şi societate, limbajul etc. Se disting în psihologia senescenţei, trei aspecte generale: - Caracter diferenţial, adică diferenţe semnificative de la o persoană la alta şi chiar la aceeaşi persoană de la un organ la altul. - Nivelul îmbătrânirii depinde mai puţin de vârstă şi mai mult de particularităţile genetice, somatice, morale şi sociale. - Caracterul relativ al deficienţelor, datorită rezervelor compensatorii şi echilibrării complexe. Un exemplu: Maximul inteligenţei se situează între 16 şi 25 de ani. Totuşi de multe ori se obţin performanţe mai mari şi după această perioadă. Aceasta se datoreşte organizării activităţii, perfecţionării schemelor de generalizare, sinteză şi abstractizare. Iată de ce se spune că vârsta a treia, devine o vârstă a înţelepciunii. Este evident că în psihologia senescenţei, involuţia este inegală, cu diferenţe individuale, în înbătrânire, apar frecvent: depresia, anxietatea, instabilitatea emoţională, ideile de persecuţie, logoreea, insomnia cu fragmentarea somnului noaptea, şi somnolenţa diurnă intermitentă. Senescenţa senzorială apare constant. Scade acuitatea vizuală, auditivă, sensibilitatea tactilă, mirosul şi gustul. Diminua atenţia şi memoria (frecvente întoarcerii în trecut, la experienţa de mult dobândită). Scade spontaneitatea gândirii cu inerţii şi stereotipuri, dar se conservă şi chiar cresc funcţiile de sinteză, generalizare şi schematizare, aplicate din păcate cunoştinţelor de multă vreme acumulate. Limbajul reflectă dificultăţile gândirii. Scade fluxul verbal, apare lentoarea ritmului şi a vocabularului. Afectivitatea este compromisă adeseori. Comportamentul este emoţional, apare irascibilitate şi labilitate emoţională. Şi personalitatea reflectă deteriorările prezentate. 18.2.3. ROLUL Şl POZIŢIA MEDICULUI Şl ASISTENTEI FAŢĂ DE BOLNAVUL VÂRSTNIC. Medicul care nu cunoaşte sau nu ţine seama de particularităţile vârstei bolnavului, riscă erori de diagnostic şi tratament uneori grave (C. Bogdan). Primul gest terapeutic al medicului, este de a stabili dacă se află în faţa unui "bolnav în vârstă", sau a unui "vârstnic cu modificări fiziologice de îmbătrânire" (C. Bogdan). Aceasta, pentru că uneori familia sau chiar pacientul solicită medicului, măsuri pentru recuperarea unor funcţii şi performanţe caracteristice unor vârste mai tinere. Deci delimitarea "stării de boală", de "starea de îmbătrânire", nu este simplă dar este obligatorie. Medicul trebuie să convingă subiectul şi anturajul că simptomele prezentate sunt fireşti, ţin de vârstă, deci nu trebuie să îngrijoreze. Vor fi prescrise terapii neagresive, blânde, dietetice, vitamine, eutrofizante, tonice. Se va face psihoterapie, se vor aplica corecţiile necesare (ochelari, protejarea auzului), se va stabili regimul de viaţă. Anamnezei, trebuie să i se asigure timp suficient, deoarece astfel se pot obţine detalii importante. Dacă nu se obţin informaţiile dorite, se recurge la familie sau la anturaj. Este important şi felul în care medicul participă la convorbirea cu bolnavul. Hipoacuzia fiind frecventă, trebuie să se vorbească bolnavului mai tare, mai rar şi mai clar, neezitând repetarea întrebării cu răbdare şi tact. Trebuie găsit timp pentru a asculta pe îndelete, chiar dacă bolnavul devine incoerent sau amnezic. Importantă este şi inspecţia, observaţia bolnavului (faciesul, atitudinea în pat, mersul, mimica, vorbirea deci Habitusul vârstnicului). Mai rar vom fi solicitaţi pentru simptome zgomotoase (febră, frisoane, etc) şi mai frecvent pentru alterări difuze şi rapide ale stării generale. Diagnosticul trebuie să fie pluridimensional, adică şi clinic şi gerontologie. De exemplu: formularea clasică "cardiopatie ischemică sau hipertensiune arterială", trebuie completată cu diagnostice ca: îmbătrânirea prematură, sindrom de imobilizare, boală de retragere (de pensionare), sociodependenţă etc. 18.2.4. PROBLEME DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ Deoarece relaţiile sociale ale individului vârstnic, intrafamiliale sau generale, pot favoriza sau agrava îmbolnăvirile cronice, medicul şi asistenta trebuie să aibă şi noţiuni generale de sociologie a îmbătrânirii şi de asistenţă socială. Deci trebuie să formuleze şi un diagnostic social. Aceasta însemnează că trebuie să cerceteze şi aspectele psihosociale ale vârstnicului (pensionare, stressul retragerii, raporturile cu familia, dacă este tolerat, neglijat sau ignorat, solidaritatea familială etc.). Situaţia ideală o constituie bătrânul integrat organic în familie cu nivel de trai decent. Nu întotdeauna suferinţa, poate fi rezolvată cu medicamente. Izolarea socială şi familială, chiar persecuţia în familie, cere alte măsuri, în sfârşit trebuie pecizată şi capacitatea bolnavului de autoservire, dependenţa. în mediul rural, legăturile afective intrafamiliale, solidaritatea, sunt mai bine păstrate. Izolarea este de obicei absentă. Ţinând seama de cele prezentate mai sus, rezultă necesitatea educaţiei familiei, în sensul unei mentalităţi favorabile bătrânului (C. Bogdan). în final, medicul trebuie să precizeze caracterul recuperabil sau irecuperabil al bolii. Este necesară spitalizarea sau internarea într-o unitate de asistenţă socială? Soluţia ideală este tratamentul la domiciliu, dar aceasta nu este posibilă întotdeauna. 18.3. AFECŢIUNI MAI FRECVENTE ÎN PRACTICA GERIATRICĂ 18.3.1. BOLILE CARDÎOVASCULARE Bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de deces la bătrâni. Ca frecvenţă ele sunt urmate de bolile neurovasculare şi psihice. Ateroscleroza în primul rând, apoi celelalte boli metabolice, obezitatea, diabetul zaharat, guta, se asociază frecvent tulburărilor cardiovasculare. Restrângerea activităţii fizice, specifică a vârstnicului, face ca două din cele mai importante simptome ale bolilor de inimă - dispneea de efort şi durerea precordiară - să lipsească, să fie diminuate sau atipice. Unii bătrâni manifestă ca semn primar de insuficienţă cardiacă o stare caşectică, pierdere ponderală sau anorexie. Alte ori, infarcte miocardice evoluează cu simtomatologie abdominală, simulând abdomenul acut, sau cu fenomene cerebrale, simulând accidente vasculare cerebrale. Mulţi bolnavi cu ateroscleroza vaselor abdominale, mezenterice, ajung în servicii de boli contagioase, cu simptomatologie de enterită. 18.3.1.1. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT LA VÂRSTNIC Inima unui vârstnic, nu se mai poate adapta la efort. Apare frecvent dispneea la eforturi minime. De aceea la bătrâni simptomul principal nu este durerea precordială ci dispneea. Se discută chiar despre o insuficienţă cardiacă latentă a bătrânului. Infarctul miocardic la vârstele înaintate scade ca frecvenţă. Moartea coronariană scade după 70 de ani, dar creşte moartea subită vascularo-cerebrală. Deci, deşi afectarea aterosclerotică a coronarelor creşte, morbiditatea prin infarct miocardic scade. Explicaţia probabilă constă în selecţia prin deces, diminuarea solicitărilor fizice şi psihice etc. Infarctul miocardic este mai frecvent la femeile vârstnice decât la bărbaţii de aceeaşi vârstă. După o statistică din U.S.A. (Radstein), raportul bărbaţi/femei, este de 6/1 sub 50 de ani, 2/1 peste 50, 1/1 peste 70 şi 1/2 peste 80. Interesant este şi faptul că la persoanele vârstnice, se găsesc factori de risc mai puţini decât la nevârstnici. Hipertensiunea arterială este cel mai frecvent factor de risc la bătrâni. Urmează diabetul zaharat. în concluzie, la bolnavul vârstnic, scade numărul factorilor de risc, frecvenţa acestora fiind în ordine hipertensiunea arterială, diabetul zahart şi angorul, spre deosebire de bolnavii nevârstnici unde pe primul plan se situează obezitatea, fumatul şi hiperlipidemia. O altă caracteristică este frecvenţa infarctelor miocardice mute, descoperite întâmplător, pe traseele ECG, şi la examenele necroptice. Tablul clasic al infarctului miocardic la bătrâni, este înlocuit de tablouri asimptoma-tice şi fruste, de aspecte atipice şi simptomatologie de împrumut. Apar astfel infarcte cu tablouri false abdominale, fals cerebrale sau fals pulmonare, care creează mari dificultăţi de diagnostic. Alteori apar tablorui nesemnificative, care sugerează o suferinţă minoră: algii toracice, articulare, curbatură, viroze respiratorii etc. Cele mai interesante forme, sunt formele atipice, mute sau silenţioase. Durerea, simptomul cardinal din infarctul miocardic clasic (atroce, retrosternală, cu anxietate, cu iradieri precise, fără răspuns la nitriţi), este rar întâlnită la vârstnic. Absenţa durerii s-ar datora scăderii sensibilităţii, dezvoltării reţelei anastomotice, restrângerii activităţii fizice, sau mascării acesteia de către insuficienţa cardiacă care poate însoţi infarctul. Aceeaşi explicaţie se poate da absenţei angorului din cardioatia ischemică, sau a claudicaţiei intermitente din arterita aterosclerotică periferică. O modalitate frecventă este debutul prin astenie marcată, chiar adinamia apărută brusc. Şocul cardiogen, edemul pulmonar acut şi insuficienţa cardiacă, apar frecvent în infarcte miocardice cu debut nedureros. In absenţa durerii, pot apare semne neurologice nespecifice (astenie, ameţeală, scurte pierderi de cunoştinţă, dispneia ca expresie a insuficienţei cardiace). Alteori infarctul debutează sub forma unui accident vascular cerebral. Când apare, durerea este atipică, are caracter de jenă sau disconfort, alteori este intricată, în special coronaro-osteo-articulară, sau are localizare epigastrică (C. Bogdan). Mai frecventă decât durerea este dispneea, care de obicei nu este paroxistică. Se pot întâlni şi infarcte cu simptomatologie cerebrală: confuzie acută, disartrie, agitaţie psihomotorie, vertije şi chiar comă. Simptomele de împrumut cerebrale, digestive (după mese copioase), sau din teritoriul arterelor periferice, se datoresc insuficienţei circulatorii din teritoriul respectiv. Alteori poate apare un infarct cu debut de insuficienţă renală. Mortalitatea în infarctul miocardic acut la vârstnic, se datoreşte insuficienţei cardiace, rupturii de miocard, blocului A - V, şocului cardiogen şi edemului pulmonar acut. Mortalitatea este mai mare la femei după 60 de ani în special în primele 7 zile. 18.3.1.2. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ O anchetă epidemiologică din U.S.A. (1974), arată că majoritatea femeilor şi bărbaţilor vârstnici, au presiunea sistolică superioară valorii de 160 mm Hg, şi cea diasolică inferioară valorii de 100 mm Hg. De aici s-a impus termenul de tensiunea arterială sistolică. Hipertensiunea la vârstnici creşte la femei cu precădere. La bătrâni se întâlneşte obişnuit hipertensiunea arterială sistolică dar se întâlnesc şi forme esenţiale (sistolo-diastolice). Cu înaintarea în vârstă, creşte frecvenţa hipertensiunii sistolice. Atunci când este prezentă hipertensiunea esenţială (sistolo-diastolică), aceasta arată hipertensivi care au supravieţuit şi au ajuns la vârsta a treia. Hipertensiunea este principalul factor de risc la vârstnic, crescând incidenţa accidentelor vasculare cerebrale şi coronariene. HTA esenţială, nu este caracteristică vârstnicului, ia apare în cursul vârstei tinere sau adulte şi evoluează la bătrâni cu unele caractere clinice speciale. Este o hipertensiune sistolo-diastolică, cu o evoluţie mai blândă, cu gravitate moderată. Formele maligne sunt foarte rare. De obicei hipertensiunea se însoţeşte de ateroscleroză. Hipertensiunea arterială sistolică, este adevărata hipertensiunea geriatrică. Tensiunea arterială diastolică este normală sau puţin crescută. Se asociază leziunilor difuze de arterio-scleroză. Apar frecvent accidente coronariene şi cerebrale. Evoluţia este benignă. Hipertensiunea arterială secundară sau simptomatică, se întâlneşte extrem de rar la vârstnic. O excepţie o constituie forma mixtă, cu componentă renovasculară (plăci ateromatoase în arterele renale) şi hipertensiunea de origine renală parenchimatoasă (pielonefrita şi glomerulonefrita reprezintă 50% din cazuri). Simptomatologia la vârstnic a hipertensiunii arteriale, are unele particularităţi: - uneori se întâlnesc cazuri cu valori tensionale crescute, fără semne clinice - simptomatologia este de obicei nezgomotoasă. - apar frecvent simtome nespecifice (cefalee, vertije, palpitaţii, tulburări de vedere, nicturie) - apar adeseori simptome de suferinţă cardiacă: dispnee de efort, disconfort toracic, palpitaţii, galop. - la vârstnicii după 70 de ani, apar semne de insuficienţă circulatorie cerebrală: insomnii, agitaţie, dezorientare. Semnificative sunt: arterele periferice dure şi sinuase, examenul fundului de ochi, cal-cificările cârjei aortice etc. Complicaţiile sunt cardiace, cerebrale şi renale, şi ţin de modificările aterosclerotice.. Terapeutica. Spre deosebire de trecut, astăzi această formă de hipertensiune este tratată corect şi continuu. Se urmăreşte scăderea valorilor tensionale în limite normale. Tratamentul corect reduce proporţia apariţiei infarctului miocardic a insuficienţei cardiace şi accidentelor vasculare cerebrale. Nu se prescrie abuziv calmante şi repaus. Nu se prescrie un regim desodat strict, sever. Se urmăreşte scăderea progresivă ponderată. Tratamentul trebuie să fie blând şi continuu, urmărind scăderea treptată a valorilor tensionale. Se începe tratamentul cu diuretice, în doze mici şi blânde (furosemidul se prescrie numai în situaţii particulare). Ulterior se poate asocia, tot în doze mici, clonidina, alfa-metil-dopa (bine tolerată dar cu riscuri de depresii), şi hidralazina în formele rezistente. Rezerpina se va evita, datorită riscului de depresie, dar se poate prescrie în asociaţie cu hidralazina (Hipazin, Adelfan). Betablocantele, dacă nu sunt contraindicate (BPOC, insuficienţă cardiacă, diabet zaharat), pot fi utile. Blocanţii calciului (Nifedipinul) şi vazodilatatoarele dau rezultate superioare. Captoprilul este rău tolerat. 18.3.1.3. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ Prin Hipotensiune arterială se înţelege scăderea presiunii sistolice cu mai mult de 20 mm Hg, în trecerea de la decubit la ortostatism. Frecvenţa creşte cu vârsta. Nu este o boală, este un sindrom. Se însoţeşte de astenie psiho fizică, palpitaţii, vertije, sincope, căderi, pierderi de cunoştinţă. Este datorată tulburărilor de reglare neurohormonale a tensiunii arteriale. Se descrie o formă idiopatică şi una secundară (arterioscleroza cerebrală, neuropatia diabetică sau etilică). 18.3.1.4. ARTERITA CU CELULE GIGANTE (ARTERITA TEMPORALĂ SAU ARTERITA HORTON) . Apare la bolnavii vârstnici, după 50 de ani şi obişnuit după 60 de ani. Se localizează la bifurcarea carotidei, la nivelul arterelor extracraniene (artera facială sau temporală). Debutul este insidios prin cefalee, oboseală, anorexie, scădere în greutate, polimialgii reumatice, febră. Caracterul cefaleei este sugestiv: localizare temporară, uni sau bilaterală, cu iradiere în pielea capului şi regiunea occipitală. Alteori apare când bolnavul îşi pune capul pe pernă, când se piaptănă, se spală pe cap sau îşi pune ochelarii. Orice cefalee persistentă, care apare după 50 de ani, trebuie să sugereze şi o Arterită Horton (temporală). Local se poate observa tumefacţia tegumentului regiunii temporale, reliefarea traiectului arterei temporale, care apare sinuos, cu nodozităţi şi eritem şi tumefacţie dureroasă. La parpare apare infiltrarea ţesutului, nodozităţi indurate şi lipsa pulsului. Uneori apare pierderea vederii, alteori dureri la masticaţie. Pot apare şi simptome articulare şi musculare. Se pot întâlni simptome cerebrale, neuropatii periferice, claudicaţie intermitentă. Nota de gravitate o dă involuţia cu evoluţie către demenţă. Biopsia arterială, arată leziuni inflamatorii. Orice febră prelungită la un vârstnic, fără cauză aparentă, trebuie să sugereze şi o arterită temporară. Anemia, hiperleucocitoza şi creşterea vitezei de sedimentare, completează tabloul. Evoluţia este cronică de la câteva luni la doi ani sau mai mult. Tratamentul bolii se face cu corticoizi. 18.3.2. PATOLOGIA PSIHONEUROLOGICĂ 18.3.2.1. TULBURĂRI PSIHICE ŞI NEUROLOGICE ÎN ÎMBĂTRÎNIRE Acestea sunt grupate în ceea ce s-a numit îmbătrânirea cerebrală. Ele cuprind tulburări nevrotice, psihoze funcţionale, stări confuzionale şi psihoze organice. Morbilitatea psihiatrică a bătrânului, ocupă locul doi în ansablul morbidităţii sale generale după cea cardiovasculară. Creşte în panta acută după 50 de ani, pentru ca după 70 de ani să predomine bolile organice cerebrale, şi accidentele vasculare cerebrale. Tulburările psihice ale vârstnicului cuprind o gamă largă, de la modificări psihice uşoare, marginale, până la entităţi tipice vârstelor înaintate, de tipul psihozelor de involuţie şi demenţelor tardive. Unele au debut anterior, altele debutează la vârste înaintate. Toate sunt cuprinse în conceptul de "îmbătrânire cerebrală". La baza apariţiei acestor tulburări stau unii factori precipitanţi: - modificări în statutul familiei, care creează situaţii psihotraumatizante: plecarea copiilor din casa părintească, restrângerea condiţiilor de locuit, părăsirea locuinţei proprii, relaţii nearmonioase între generaţii, stări conflictuale, decesul unuia dintre parteneri, diminuarea veniturilor etc. - momentul cel mai traumatizant psihic este retragerea din activitatea profesională -pensionarea. Aceasta este mai greu de suportat de către bărbaţi, este un adevărat şoc al pensionării, numită de unii "boală a retragerii" sau "moarte socială". Prin pierderea prestigiului social câştigat după o viaţă de muncă, începe conştientizarea îmbătrânirii şi mai ales teama de moarte (C. Bogdan). în patologia neurologică a îmbătrânirii participă atât îmbătrânirea fiziologică cu acumularea progresivă de alterări şi restructurări, uzură şi reparaţie, cât şi modificările de vascularizaţie din procesul de atero-scleroză. Cele mai importante semne neurologice sunt: mersul cu baza de susţinere mărită, discretă pasticitate, rigiditate, limitarea mişcărilor, tendinţă la abolirea reflexelor, hipotrofia musculară, mişcări spontane involuntare, tremurături, modificări de poziţie, de memorie, limbaj, mimică şi benînţeles modificările organelor de simţ şi ale afectivităţii. în patologia vârstnicului domină demenţele, bolile extrapiramidale şi bolile cardiovasculare. Bătrânul consultă medicul în special pentru căderi repetate, tulburări de mers, pierderi de cunoştinţă şi vertije. Cele mai reprezentative tulburări la bătrâni sunt: tulburările de somn, depresiile tardive, sinuciderile, stările confuzionale acute, demenţele, arterioscleroza cerebrală difuză, accidentele ischemice vasculare tranzitorii şi parapareza (paraplegia) senilă. 18.3.2.2. TULBURĂRILE DE SOMN Somnul este o funcţie fiziologică mult modificată faţă de adulţi. Bătrânul are o nevoie de somn în medie 6 ore zilnic. Totuşi bătrânul se plânge adesea de insomnie, mai ales femeile. Aceasta explică creşterea consumului de hipnotice. în general somnul nocturn nu este continuu, este fragmentat, cuprinde perioade de treziri, posibilitatea readormirii este greoaie, ziua starea de veghe este întreruptă de perioade de somnolenţă. Există bineînţeles şi factori care tulbură somnul. Dintre aceştia: adenomul de prostată (cu urini frecvente), refluxul gastroesofagian, reumatisme dureroase, bronşite rebele, insomnia iatrogenă (medicamentoasă), etc. Pentru corecţia somnului sunt preferabile măsurile ne-medicamentoase: culcarea la aceeaşi oră, plimbări scurte în aer liber, masa de seară care va preceda culcarea cu cel puţin 2 ore, evitarea alimentelor greu digerabile, băuturile iritante sau excitante (alcool, cafea, ceai etc), fumatul, vizionarea spectacolelor stressante, discuţiile controversate. întotdeauna sunt utile: igiena camerei, baie zilnică, un pahar cu lapte la culcare, un ceai de tei, un măr etc. Tratamentul medicamentos, se va institui numai după epuizarea celorlalte metode. Clorhidratul poate produce confuzii şi halucinaţii. Flurazepamul şi Nitrazepamul la fel. Barbituricele şi tranchilizantele sunt preferabile. Administrarea medicamentelor trebuie să fie discontinuă. 18.3.2.3. DEPRESIILE TARDIVE Sunt cele mai frecvente afecţiuni psihice întâlnite la vârstnici (15%). Apar în nevroze, boli cerebrale, degenerative, vasculare, endocrine, metabolice, dar şi în psihoze maniaco depresive, melancolia de involuţie sau în formele reactive (traume psihice, stressuri, neadaptare etc). Unii autori disting depresia nevrotică şi depresia psihotică. Ultima are o notă de gravitaţie. întotdeauna depresiile coexistă cu afecţiuni somatice. Bolile cardiovasculare, gastrointestinale, hipertiroidisrnu! etc., se însoţesc şi de stări depresive. Clinic predomină ideile depresive, ipohondrice şi de negaţie, sentimente de culpabilitate, inutilitate, autoacuzare. în formele grave apar deliruri, idei de persecuţie, confuzii şi halucinaţii, dezordinea afectivă. Şi după unele medicamente poate apare agravarea stării depresive (tranchilizante, rezerpina, clonidina, propanololul, metil-dopa). După fiecare fază depresivă, intervalul liber se scurtează. La apariţia lor, contribuie ca în toate bolile psihice şi factorii psihosociabili. Important este diagnosticul diferenţial între depresie şi demenţe. Tratamentul, vizează: - ameliolarea mijloacelor psihosociale: climatul psihologic familiar favorabil, legături afective şi uneori pregătirea psihologică. - tratamentul bolilor cerebrale organice tratabile şi a bolilor somatice coexistente (diabet zaharat, boli digestive etc). - tratamentul psihofarmacologic. Acesta constă în administrarea de psihoanaleptice sau timoanaleptice de tipul produselor procainice. în formele mai grave se administrează antidepresive (antideprin sau amitriptilină), anxiolitice (haloperidol, tioridazin, meclofe-noxat, etc). O atenţie deosebită trebuie acordată tendinţelor la sinucidere. 18.3.2.4. SINUCIDERILE Ca expresie a depresiei sinuciderile la vârstnici sunt frecvente (25 - 35% din totalul sinuciderilor la toate vârstele). Suicidul la vârstnici este mai frecvent decât se crede. Grupele cu risc crescut sunt: persoane vârstnice cu boli cronice trăind în izolare şi lipsuri, depresivii, cei cu crize emoţionale (moartea partenerului, pierderea legăturilor afective, internarea în unităţi de asistenţă), refuzul de adaptare. O formă particulară o reprezintă bătrânii care pierd dorinţa de a trăi (sinuciderea tăcută). O.M.S. a stabilit în 1969, cauzele suicidului în ordine: izolarea socială, pierderea unui rol social, încetarea activităţii profesionale, întreruperea unui mod de viaţă obişnuit (prin spitalizare de exemplu), moartea partenerului conjugal, stări de sănătate fizică şi mentală deficitară, lipsuri materiale. Mai frecvent sinuciderile se întâlnesc la bărbaţi. 18.3.2.5. STĂRILE CONFUZIONALE ACUTE Se instalează mai mult sau mai puţin brutal şi alterează global conştiinţa, comportamentul mental şi relaţional. Este o reacţie acută, durează ore sau zile, este reversibilă spontan sau terapeutic. Apar de obicei seara sau noaptea. în apariţia lor intervin: - factori declanşatori: boli cardiovasculare, metabolice (uremie, hiperglicemie etc), boli infecţioase, respiratorii sau urinare, boli cerebrale (accidente vasculare, traumatisme, tumori etc). Mai intervin şi cauze medicamentoase (iatrogene). De exemplu după administrarea de antidepresive, antiparkinsoniene, neuroleptice, sedative, tranchilizante, hipnotice, corticoizi, aminofilină etc. - factori psihosociali, care au fost deja prezentaţi anterior. Semnalul de alarmă este schimbarea bruscă de comportament, apărută în ore sau în zile. Astfel apare obnubilarea conştiinţei (deplasare, concentrare, atenţie), iluzii, halucinaţii, dezorientare etc. O gravă dificultate diagnostică este demenţa, însă starea confuzională are un debut brutal, evoluează cu perioade de luciditate şi este reversibilă. Demenţa debutează progresiv iar evoluţia este ireversibilă şi tulburarea este de obicei globală, în ce priveşte atitudinea terapeutică faţă de stările confuzionale, familia trebuie lămurită cu răbdare asupra evoluţiei şi liniştit asupra riscului vital. Se va menţine permanent dialogul cu bolnavul. Tratamentul vizează în primul rând cauzele şi în secundar simpto-mele. Se acceptă divagaţiile bolnavului, nu este contrazis, nu este imobilizat, nu se luminează camera. Dacă agitaţia e mare şi dacă suntem convinşi că în cauză nu este un medicament, se administrează un tranchilizant anxiolitic (Haloperidol oral sau injectabil) sau Benzadiazepină (diazepam). 18.3.2.6. DEMENŢELE Sunt relativ frecvente la vârstnici. Se caracterizează printr-o scădere progresivă şi ireversibilă a activităţii psihice şi prin modificări organice cerebrale de natură degenerativă sau vasculară (arteriosclerotică). Evoluţia poate fi precipitată de factori psiho-socio culturali (vezi capitolul). Se deosebesc demenţe senile (degenerative), demenţe vasculare (arterioscleroză) şi demenţe mixte. Cauza cea mai frecventă este degenerescenta primară a ţesutului cerebral (boala Alzheimer), în 80% din cazuri. Date mai noi apreciază că evoluţia demenţelor nu este totdeauna ireversibilă, că există şi opriri în evoluţie, chiar cazuri reversibile. De aceea diagnosticul trebuie stabilit precoce. Verdictul de demenţă senilă este prea grav pentru a fi stabilit în grabă. Diagnosticul poate fi presupus în două situaţii: - degradarea accentuată, brutală chiar, de durată, a unui vârstnic, până atunci activ, declanşată de un factor favorizant. - alterarea progresivă, în trepte, a performanţelor intelectuale. în practică se observă frecvent tendinţa de a eticheta ca demenţă, tulburări psihice de îmbătrânire, stări depresive sau stări confuzionale reversibile (C. Bogdan). O boală cu evoluţie scurtă şi care nu progresează, exclude diagnosticul de demenţă. Trecutul bolnavului, care prezintă boli metabolice, hipertiroidie, tratamente cu droguri psihotrope, boli cardiovasculare, renale, carenţe vitaminice etc., de asemenea pot exclude demenţa. Cea mai gravă confuzie este cu stări pseudodemenţiale (depresia, confuzia acută şi stările delirante). Tulburările globale de memorie, orientarea în timp şi spaţiu, tulburările de exprimare şi înţelegere, de limbaj, recunoaştere, comportament, judecată şi atenţie, evoluţia lentă, pledează pentru demenţă. După cum s-a menţionat se deosebesc demenţe senile, degenerative, (boala Alzheiner), care poate fi presenilă (înainte de 65 de ani) şi senilă (după 65 de ani) şi demenţe vasculare (ischemice) mai puţin frecvente (1 la 3). Formele combinate sunt formele mixte. Tratamentul aparţine psihiatriei. Nu se administrează medicamente timp îndelungat, în schimb grija pentru mediul ambiant şi exerciţiile intelectuale care mai sunt posibile, este obligatorie. Psihiatria modernă integrează familia în tratamentul bolilor psihice şi chiar a demenţei. Numai în acest mod se poate evita precipitarea deteriorării. Probleme grave ridică instabilitatea afectivă, insomnia, dromomania, refuzul hranei şi igienei corporale, incnti-nenţa urinară. O atenţie specială trebuie acordată fumatului şi manevrării gazelor. Frecvent la această categorie de bolnavi apare supsiciunea că li s-a furat unele lucruri. Aceasta provine din tulburările de memorie şi orientare. 18.3.2.7. ARTERIOSCLEROZĂ CEREBRALĂ DIFUZĂ Se descriu tablouri clinice caracteristice, după acumularea leziunilor în anumite zone ale creierului: pseudoneurastenia arteriosclerotică (cu semne psihice numeroase şi semne neurologice şterse), sindroame pseudobulbare (lacunarismul cerebral), sindroame parkin-soniene arteriosclerotice şi demenţe arteriosclerotice. Aceste tulburări se datoresc unor multiple microleziuni (microramolismente), vasculocerebrale. Ele se instalează în timp, insidios şi sunt în general asimptomatice mult timp. Se datoresc hipertensiunii arteriale şi arteriosclerozei, care se influenţează reciproc. Pseudoneurastenia arteriosclerotică, este manifestarea clinică iniţială a insuficienţei circulatorii cerebrale, rezultat al evoluţiei arteriosclerozei. Rareori apare înainte de 55 -60 de ani. Simptomatologia este predominant de ordin psihic. Astenia psihică şi intelectuală domină în scena clinică. Scade memoria, atenţia şi capacitatea de concentrare. Tulburările de memorie sunt instabile, trecătoare, apar brusc mai ales cu ocazia unei tensiuni psihice. Amintirea evenimentelor recente este prima alterată. Alt semn frecvent este cefa-leea, nu prea intensă, localizată frontal sau occipital, care apare uneori cu ocazia eforturilor fizice dar mai ales intelectuale (gândirea dureroasă). Tulburările de somn, tulburările afective (hiperemotivitatea), iritabilitatea, depresia, ipohondria, parestezii, vertije, acufene, completează tabloul, diminua reflexele, apar mici tremurături ale degetelor, în sfârşit apar semne de ateroscleroză aortică, coronariană, retiniana, renală, periferică şi hipertensiunea arterială sistolică. Sindroamele pseudobulbare, sunt mai frecvente. Apare o dublă hemipareză şi ictusuri repetate. Evoluţia este constant progresivă. Tulburările de vorbire (monotonă, tărăgănată), de deglutiţie (refularea pe nas a alimentelor), faciesul imobil cu gura întredeschisă, cu scurgerea salivei, mersul rigid, lent cu paşi mici, râsul şi plânsul spasmodic apar în mod obişnuit. Deteriorarea psihică este progresivă, apar tulburări sfmcteriene, escare de decu-bit şi marasm. Bolnavul devine egocentric, rău şi prezintă delir de persecuţie. Viaţa acestor bătrâni în sânul familiei este ideală dar este foarte dificilă. Demenţa aerterioscle-rotică a fost descrisă la capitolul demenţei. 18.3.2.8. ACCIDENTE VASCULARE ISCHEMICE TRANZITORII Reprezintă o complicaţie a hipertensiunii arteriale şi a arteriosclerozei cerebrale. Este un accident frecvent la vârstnic, şi reclamă un diagnostic adeseori retrospectiv. Este relativ benign, apare în jur de 70 de ani şi se întâlneşte cam în 20% din accidentele vasculare cerebrale. Reversibil într-un interval de 24 de ore, are un prognostic imediat bun, dar îndepărtat rezervat. Debutează brusc, este de obicei minor, fără pierdere de cunoştinţă şi durează câteva minute sau ore. De obicei diagnosticul se pune pe anamneză bolnavului, pe vârstă şi semnele de ateroscleroză cerebrală şi sistemică. Afectează două teritorii cerebrale: carotidian şi vertebro bazilar. - Când afectează teritoriul carotidian, apare o amauroză fugace, o cecitatea tranzitorie, o hemipareză care prinde şi semifaţa, şi care durează minute sau ore. - în varianta vertebro bazilară, apare vertij, instabilitate în ortastatism sau mers, tulburări de vedere, de vorbire, de deglutiţie şi chiar tulburări motorii şi senzitive. Pot apare crize de cădere, ictus amnezic tranzitor, agitaţie, dezorientare. Totul revine la normal în câteva ore. Ambele accidente apar prin îngustarea arterei datorită unui aterom, prin ulcerare sau trombozare. Gravitatea constă în repetare. O variantă este forma progresivă, către extensie. Ictusurile repetate duc la tabloul clinic din arterioscleroza difuză: demenţa arterio-sclerotică, sindromul pseudobulbar etc. 18.3.2.9. PARAPAREZA (PARAPLEGIA) SENILĂ Se întâlneşte frecvent în practica geriatrică. Apare lent, progresiv, la un subiect vârstnic, cu astenie, adinamie, până la impotenţa funcţională a membrelor inferioare. Aceasta poate duce la apariţia sindromului de imobilizare. Cauzele specifice vârstnicului sunt vasculare (mielopatia vasculară) şi degenerative, mai rar tumorale, traumatice etc. Incidenţa este mare, impotenţa funcţională este atribuită de bolnav şi uneori chiar de medic, la început, unui reumatism cronic. 18.3.3. ASPECTE DE PATOLOGIE GERIATRICĂ DIGESTIVĂ Procesul de îmbătrânire, de atrofie, afectează şi tubul digestiv. Edentaţia, atrofia glandelor salivare şi a mucoasei gastrice şi esofagiene, aclorhidria, sunt frecvente. Mai caracteristice sunt tulburările vasculare digestive. 18.3.3.1. PAROTIDITA SUPURATĂ A BĂTRÂNULUI, apare la vârstnicul de peste 80 de ani, cu stare gravă, istoric lung, caşexie şi infirmitate. Apar şi stări terminale, mai frecvent la femei. Clinic se exteriorizează ca o tumefacţie pre şi intra auriculară, care deformează figura şi cu semne locale de inflamaţie (eritem şi temperatură), precum şi secreţii purulente în orificiul canalului Stenon. 18.3.3.2. REFLUXUL GASTRO ESOFAGIAN. La persoanele vârstnice apar frecvent tulburări de deglutiţie, disfagie, şi regurgitări nazale. Alteori apare pirozis, epigastralgii, cu iradieri în umărul stâng, ceea ce se cheamă pseudo angorul. Dintre entităţi clinice menţionăm diverticulii esofagieni, spasmele esofagiene, dar mai ales refluxul gastro esofagian. Acesta din urmă constă în întoarcerea conţinutului gastric în esofag, din cauza insuficienţei funcţionale a cardiei. Obezitatea, sarcina, stenoza pilorică cu dilataţie gastrică consecutivă sunt cauze favorizante. Consecinţa refluxului, este esofagita peptică cu pirozis, regurgitării acide şi vărsături. Tratamentul vizează îndepărtarea medicamentelor favorizante (anticolinergice, betablocante, morfină, teofilină), îndepărtarea grăsimilor, alcoolului, cafelei, tutunului etc. Cimetidina şi Metoclopramidul (Reglan, Primperan), au efecte favorabile. 18.3.3.3. PATOLOGIA ISCHEMICĂ DIGESTIVĂ. Bolile digestive vasculare ischemice sunt destul de frecvente vârstei a treia. Se datoresc aterosclerozei arterelor viscerale abdominale, au mecanism de producere ischemic (tromboze, infarctizări, embolii), şi. prezintă dureri de tipul claudicaţie intermitentă. Infarctul mezenteric, este cel mai spectaculos accident. Este o dramă abdominală. Apare brusc cu semne de abdomen acut, cu durere violentă uneori sincopală, continuă şi tenace, iradiată în întregul abdomen, cu exacerbări paroxistice, rezistenţă la calmante şi agitaţie extremă. Se poate însoţi de diaree sanghinolectă, vărsături alimentare, bilioase sau sanghinolente, colaps, gangrena intestinală şi peritonită. Pulsul este slab, hipotensiu-nea este obişnuită, iar hiperneucocitoza prezentă. Se datoreşte ocluziei totale prin embolie a arterei mezenterice. Uneori este precedată de angor intestinal. Apare întotdeauna la vârstnici cu ateroscleroză în diferite teritorii. Semnele fizice sunt sărace. Ischemia intestinală cronică, apare la persoane în vârstă de peste 50 - 60 de ani, cu ateroscleroză arterială mezenterică, cu semne de insuficienţă circulatorie similară, localizării aterosclerozei la inimă, creer sau membrele inferioare. Fluxul sanghin diminuat este suficient pentru prânzuri mici, dar devine insuficient pentru prânzuri abundente. Durerea apare la 10 - 15 minute după mese şi durează 1-3 ore. Se percepe şi un suflu su-praombilical. Durerea abdominală este difuză, iar tabloul clinic al anginei abdominale este caracterizat prin crize dureroase abdominale, descrise ca ischemie paroxistică intestinală, claudicatie intermitentă a intestinului, arterită mezenterică etc. Angina abdominală este manifestarea clinică a ischemiei intestinale cronice. Semnul major este durerea abdominală, care apare postprandial, proporţional cu alimentele ingerate, este localizat în abdominal, epigastric, hipogastric şi nu iradiază în afara ariei abdominale. Uneori durerea este violentă, are caracter de crampă, iar distensia abdominală care o însoţeşte, se asociază cu greţuri şi vărsături, Expresia tulburărilor de tranzit intestinal, apare la bolnavi trecuţi de 50 de ani şi mai adesea de 60, cu semne evidente de ateroscleroză în diferite teritorii. 18.3.3.4. ALTE BOLI DIGESTIVE sunt: colecistitele şi angiocolitele acute,, ocluziile intestinale (ocluzia colonului descendent de obicei, prin carcinom de colon), volvulusul colic de obicei interesând sigmoidul, cancerul de colon stenozant, ocluzia mezenterică, de obicei depistată necroptic şi colita ischemică. Aproape toate aceste afecţiuni, apar mai frecvent la vârstnicii obezi. Pot fi originea unui abdomen acut (când diagnosticul se pune de obicei tardiv). Prognosticul este foarte rezervat, iar tabloul clinic este iniţial estompat, şters. Din patologia inflamatoare a peritoneului, mai frecvent se întâlneşte apendicita (letală de obicei la vârstnic), cu evoluţie şi semne atipice, frecvent conducând la peritonită. Alte cauze de abdomen acut la vârstnici, sunt ulcerele gastroduodenale, hemoragiile prin ruptura arterei epigastrice, fisurarea unui anevrism de aortă. In toate bolile digestive ale vârstnicului, ca şi în celelalte, modificările psihice dau o coloratură specială şi pot fi un obstacol serios în calea vindecării, conducând adesea la exitus. 18.3.3.5. INCONTINENŢA ANALĂ, este o infirmitate frecventă, cu repercursiuni grave psihosociale, fiind alături de incontinenţa de urină, escarele de decubit şi de demenţă, una din marile probleme ale îngrijirilor şi asistenţei vârstnicului. Ea constă în pierdere involuntară a materiilor fecale şi a gazelor prin orificiul anal. Se asociază de obicei cu incontinenţa de urină şi cu deteriorarea psihică avansată. Apare în demenţe, accidente vasculare cerebrale, afecţiuni ale măduvei, polinevrite, diabet, abcese rectale, hemoroizi, fisuri anale, cancere recto sicmoidiene şi constipaţia cronică. Cea mai importantă incontinenţă anală este cea neurogenă, în geriatrie. Aceasta duce la pierderea controlului sfinc-terian. Tratamentul este descurajant şi se reduce la încercări de reeducare şi la îngrijiri generale. Se pot practica clisme, administra purgative etc. 18.3.4. DIABETUL ZAHARAT TARDIV Este o boală metabolică cronică, care are drept cauză principală deficitul absolut sau relativ de insulina şi se caracterizează prin perturbarea predominantă a metabolismului glucidic, cu hiperglicemie, glicemii pe nemâncate ce depăşesc 120 mg%, prezenţa de glucoza în urină, alături de afectarea şi a celorlalte metabolisme (lipidic şi protidic). Clinic se deosebeşte: - Diabetul zaharat de tip I, insulino-dependent, care se echilibrează numai prin tratament cu insulina. Se întâlneşte 15 - 20% din cazuri. Apare la copil (diabetul juvenil), la adolescent, la adultul tânăr dar adeseori şi la vârstnici peste 60 - 65 ani (diabetul senil). - Diabetul zaharat de tip II, insulino-independent, care apare în genere după 40 de ani, la persoanele obeze. Din această categorie face parte şi diabetul care apare după 65 - 70 de ani, care se datoreşte aterosclerozei vaselor pancreatice. Este cel mai frecvent întâlnit. La vârstnici, diabetul zaharat este relativ frecvent (4 - 10% din populaţia de peste 65 de ani), apare în special la femei, este mai rar insulino-independent şi de obicei insulino-independent. Lipseşte caracterul ereditar, domină ateroscleroza pancreatică, debutul este insidios, este descoperit cu prilejul unui episod infecţios intercurent, evoluţia este lentă şi se manifestă prin triada clasică: poliurie, polifagie, polidipsie. Se întâlneşte şi un aşa zis diabet îmbătrânit, diabetul de maturitate, cu debut în jurul vârstei de 40 de ani, care tratat corect evoluează până la bătrâneţe. Cu înaintare în vârstă, scade toleranţa la glucide, şi se reduc numeric celulele betasecretoare de insulina. Glicemia are valori de peste 130 mg%. Mai recent se admit limite superioare de 150 mg% pe nemâncate şi 200 mg% postprandial. Câteva caracteristici ale diabetului la vârstnic: - Frecvenţa mai mare a diabetului latent (40%) - Hipertiroidismul, favorizează hiperglicemia şi glicozuria. - Obezitatea este un factor net predispozant. - Debutul este insidios, iar formele iatrogene (medicamentoase: Nefrix, Cortizon), sunt relativ frecvente. - Riscul metabolic major este coma hiperosmolară. - Microangiopatia diabetică, adică interesarea arterelor mici este rară (glomerulo-scleroza, retinopatia diabetică, unele neuropatii). Predomină macroangiopatia, adică interesarea vaselor mari (cerebrale, coronariene, arterele membrelor inferioare) cu accidente : - vascularocerebrale, infarct miocardic, insuficienţă cardiacă, arterite periferice. - Arteriopatia membrelor inferioare, complicaţie frecventă, are o simptomatologie mai frustă. Uneori prezenţa arteriopatiei periferice evidenţiază un diabet ignorat. Dintre complicaţiile acute, ale diabetului zaharat, cea mai severă este coma hipero- -smolară, neacidocetozică. Apare la diabetici insulinoindependenţi, trataţi insuficient sau ignoraţi. Poate fi declanşată de lipsa insulinei, diuretice tiazidice, cortizon, hipotermie cu scăderea consumului de glucoza, aport exagerat de glucide, infecţii, deshidratări, neoglu-cogeneză exagerată. Coma este vigilă. Se descriu două tipuri de manifestări: - neurologice (hiperreflectivitate, semnul lui Babinski pozitiv, tremurături, convulsii generalizate, incontinenţă de urină) şi - semne de deshidratare (piele uscată, limbă prăjită, deglutiţie dificilă, globi oculari hipotomici). La acest tablou se adaugă hipertensiunea arterială, lipsa mirosului de acetonă prin lipsa corpilor cetonici, şi respiraţiei Kiismaul. Hiperglicemia este foarte mare. Alte complicaţii sunt: - Coma diabetică clasică, hiperglicemică, este mai rară. - Coma hipoglicemică, este frecventă la vârstnic. Hipoglicemia este un pericol real pentru bătrâni, în condiţiile abuzului de sulfamide hipoglicemiante. - Complicaţii infecţioase, mai frecvent urinare (de obicei la femei), cutanate şi pulmonare. Tratamentul diabetului zaharat senil, include dieta şi medicaţia hipoglicemiantă. Dieta trebuie să asigure glucide 30 - 35% din raţia calorică (150 - 200 g/zi), proteine 15 -20% (1,25 - 1,50 g/kg greutate/zi), şi grăsimi 30 - 35% din raţia calorică, (40 - 60 g/zi). Aportul de lichide trebuie să fie suficient, mai ales vara, iar sărurile minerale şi vitaminele administrate în cantitate normală. Mesele mai frecvente şi la ore regulate. După I.Mincu 40% beneficiază numai de dietă, iar restul de insulina şi tratament oral. Combaterea obezităţii este obligatorie, iar exerciţiul fizic, în şedinţe mici, necesar. 18.3.5. PATOLOGIA GERIATRICĂ A SÂNGELUI. La bătrâni apare o deshidratare care influenţează echilibrul hidroelectrolitic intrace-lular, scad proteinele (serinele) şi cresc globulinele şi lipidele. Adeseori apare scăderea flerului din sânge. 18.3.5.1. ANEMIA, apare frecvent la bătrâni, prin îmbătrânirea hematopoezei. Se dato-reşte deficitului factorilor eritropoetici necesar formării Hb (Fe, Vitamina B^, Acid folie, proteine, vitamina Bg). La apariţia anemiei contribuie mai mulţi factori, ce pot apărea şi după unele medicamente sau malmutriţie. în general este bine tolerată. Cele mai obişnuite tipuri de anemie care apar la vârstnic sunt: - anemia feriprivă, mai frecventă Ia femei şi la bărbaţii de peste 60 de ani prin sânge-rări digestive, malmutriţie, neoplasme şi hemopatii maligne, infecţii severe, medicaţie antiinflamatoare şi analgezică (salicilaţi), - anemia pernicioasă (Biermer), datorită lipsei vitaminei BI2. Este în relaţie mai ales cu tiroidopatiile şi diabetul zaharat. Pot să agraveze o insuficienţă cardiacă preexistentă. Simptomele neurologice sunt mai puţin severe, dar tulburările psihice domină tabloul clinic. Deficitul de acid folie, asociat celui de Fe, are la bază o cauză alimentară. - anemiile secundare altor îmbolnăviri (anemii nefrogene, din mixedem, hepatopatii cronice, limfoleucoză cronică, disglobulinemii etc). Apar frecvent la vârstnici. Ca tratament se administrează Fe, în anemiile hipocrome feriprive (de preferinţă săruri feroase), acid folie în anemiile carenţiale şi vitamina B12 în anemia pernicioasă. Vitamina B12, se administrează 10 zile 1000 gama/zi şi încă 4 săptămâni 100 - 200 gama/zi ca tratament de întreţinere. Tratamentul se continuă, tot restul vieţii, cu doze de 100 - 500 gama lunar. 18.3.5.2. LEUCEMIA LIMFATICĂ CRONICĂ, este cea mai frecventă leucoză întâlnită la bătrâni, în special la bărbaţi. Tabloul clinic este atenuat. Apare infecţii repetate, adenopatii generalizate superficiale şi profunde, spenomegalie, limfocitoză. în forma leucemică, leucocitele depăşesc 100 000/mmc, în forma subleucemică 10-30 000/mmc (cu 80% limfocite) şi în forma leucemică, leucocitele ajung la 10 000/mmc, cu 50 - 60% limfocite. Anemia este frecventă. 18.3.5.3. ALTE HEMOPATII ÎNTÂLNITE LA BĂTRÂNI: - gamapatia monoclonală benignă, cu prezenţa de imunoglobuline monoclonale, - mielomol multiplu (boala Kahler), care este un plasmocitom malign (plasmocitoză medulară, paraproteine, şi leziuni osoase). - macroglobulinemia Waldenstrom, care apare la persoane de peste 50 de ani de obicei bărbaţi. Boala este malignă, cu proliferare limfoplasmocitară, cu prezenţa de macro-globuline, adenopatii, splenohepatomegalie, anemie, etc. Tratamentul acestor boli se face cu chimioterapie (Clorambucil, Edoxan), cortico-terapie, penicilamină, transfuzii antibiotice etc. 18.3.6. PATOLOGIA GERODERMATOLOGICA Epidermul senil se subţiază, reînoirea epitelială scade, cicatrizarea plăgilor se face greu. Elasticitatea şi troficitatea pielii diminua. Apar frecvent dermatoze senile. Se întâlnesc: pruritul senil, purpura senilă, epitelioame şi ulcerul ischemic de presiune (escara) care va fi tratată la alt capitol. 18.3.6.1. PRURITUL SENIL, apare după 60 de ani, lipsesc leziunile cutanate, se întâlneşte mai frecvent la bătrâni bărbaţi, este foarte rezistent la tratament şi nu are o etiologie cunoscută bine. Suferinţa este chinuitoare, împiedică somnul, se însoţeşte de depresii care pot merge până la suicid. Mai recent se consideră că se însoţesc de prurit, unele anemii feriprive şi boli hepatice, boala Hodgkin, leucozele, poliglobulia, hiper şi hipo tiroidia. Uneori apare ca manifestare paraneoplazică. Ca adjuvante se administrează, vitamina B2, B6, psihoterapia, loţiuni calmante. Nu există tratament etiologic. 18.3.6.2. PURPURA SENILA, este un sindrom hemoragie specific vârstnicilor. Apar pete echimotice pe faţa dorsală a mâinilor şi antebraţelor. Apare mai frecvent la femei. Durează câteva săptămâni şi este urmată de macule cafenii persistente. Se mai descriu şi purpure ortostatice, carenţiale, în diabet şi hipertensiunea arterială. 18.3.6.3. EPITELIOAMELE, pot fi bazo celulare şi spino celulare. Nu constituie obiectul expunerii. Este de domeniul dermatologiei. 18.3.6.4. ESCARELE (ulcere ischemice de presiune). Vor fi descrise la alt capitol. 18.3.7. PATOLOGIA URINARĂ GERIATRICĂ Manifestările clinice sunt expresia îmbătrânirii organelor urinare, alterărilor vasculare şi unor cauze cerebrale, psihiatrice şi locale. Patologia este dominată de infecţia urinară, incontinenţa urinară şi hipertrofia de prostată. 18.3.7.1. INFECŢIILE URINARE, sunt bolile cele mai frecvent întâlnite la persoanele vârstnice (20% dintre femei şi 10% dintre bărbaţi, după 65 ani). Adeseori sunt latente, asimptomatice. O alterare inexplicabilă a stării generale, tulburări digestive sau o febră izolată, la un vârstnic atrag atenţia asupra bolii. Golirea incompletă a vezicii se poate datora unei vezici neurologice, unui prolaps vezical la femeie, unei hipertrofii de prostată la bărbat. Imobilizarea la pat, deteriorarea psihică şi incontinenţa urinară contribuie la apariţia acestei boli. Incontinenţa urinară este frecvent însoţită de incontinenţa anală după cum s-a mai spus, fenomen care favorizează infecţia perineului. Contribuie la bătrâni şi scăderea diurezei, a apărării imunitare, diabetul (glicozuria este un mediu de cultură prielnic infecţiilor urmare), concentrarea urinei, prezenţa unei sonde vezicale etc. Escheri-chia coli este cel mai des germen întâlnit în infecţiile urinare la vârstnici. Dintre ceilalţi germeni proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas şi Enterococul. Ca simptome apar rareori arsuri vezicale, de obicei apare febră, dureri lombare, alterarea stării generale. Urocultura, cu prezenţa a peste 100 000 germeni pe mm, în urina matinală, certifică infecţia urinară. Purtătorii de sonde, prezintă aproape obligatoriu infecţie urinară, de obicei polimicrobiană. Există şi forme asimptomatice. Tratamentul se bazează pe antibio-terapie cu spectru larg şi cu difuziune la toate nivelele aparatului urinar expuse infecţiei: vezică, prostată, rinichi. Antibioticele se administrează obligatoriu după antibiogramă. Tratamentul se face în general trei săptămâni, se repetă urocultura cu antibiogramă şi eventual se reia tratamentul. întotdeauna trebuiesc înlăturate obstacolele care întreţin infecţia. 18.3.7.2. INCONTINENŢA URINARĂ, este una din marele probleme ale asistenţei ge-riatrice, alături de incontinenţa anală, de imobilizare, escare şi demenţă. Este foarte frecvent întâlnită şi creşte cu înaintarea în vârstă. De obicei la bolnavii aflaţi la domiciliu, incontinenţa urinară se întâlneşte în 10 - 15% din cazuri, în timp ce la bolnavii spitalizaţi se întâlneşte în 30 - 40% din cazuri. La domiciliu este şi mai greu de stabilit deoarece bătrânul sau familia, ascund această suferinţă din pudoare. Examenul prostatei la bărbat şi examenul ginecologic la femei este obligatoriu. Incontinenţa de urină poate fi: - de stress, sau de efort, prin pierderea involuntară, după un efort de tuse, râs, strănut etc. Este mai frecventă la femei şi prognosticul este benign. - tranzitorie. Apare ca reacţie fie la o afecţiune acută (infecţie urmară, pneumonie, febră, stări confuzionale, accidente vasculare cerebrale), fie la o schimbare psihologică (spitalizare, pierderea independenţei etc). Repausul prelungit la pat o favorizează. Alteori apare datorită faptului că unii bătrâni, nu reuşesc să amâne declanşarea voluntară a mic-ţiunii până ce ajung la toaletă. - incontinenţa definitivă, este de obicei neurogenă şi rareori cauzată de un adenom de prostată sau de o retenţie de urină cu micţiuni prin "prea plin". Alteori poate apare în tabes, diabet cu neuropatie, boală Parkinson etc. Tratamentul este sărac: psihoterapie, suprimarea obstacolului, exerciţii fizice, tratamentul infecţiei, reeducare. Medicaţia este de asemenea săracă şi puţin eficace: parasim-paticolitice (Beladona, Atropină) pentru inhibarea reflexului de micţiune, cateterizarea vezicii etc. Bătrânii cu incontinenţă stabilă după o boală cerebrovasculâră, supravieţuiesc 1 - 2 ani. 18.3.7.3.RETENŢIA DE URINĂ. Este o tulburare a micţiunii, frecventă în geriatrie, constând în imposibilitatea eliminării urinii din vezică. Se însoţeşte de glob vezical (dilatarea vezicii urinare). Poate fi acută sau cronică. Retenţia acută apare brusc şi este pasageră. Dispare după tratament sau sondaj vezical. Retenţia cronică apare la vârstnici, datorită în special hiperfrofiei de prostată. Există şi o formă postoperatorie de competenţa chirurgiei. Retenţia cronică de urină apare lent şi progresiv, după o perioadă de tulburări de micţiune (Polakiurie - urini frecvente, şi Disurie - usturimi la micţiune). Se poate instala după o fază de retenţie cronică incompletă. Complicaţia obişnuită este infecţia urinară, care poate favoriza formarea de calculi intraveziculari şi care se poate propaga ascendent la rinichi şi anexe. Pot apare retenţii acute de urină şi în boli infecţioase sau în stări toxice. Tratamentul constă în cateterism evacuator, cu o sondă de tip Foley cu cârje. La femei se poate utiliza şi o sondă metalică sau o sondă Nelaton corect sterilizată şi manevrată. Cateterismul prezintă riscuri importante, de aceea bolnavii trebuiesc investigaţi preventiv. Printre medicamentele care pot perturba micţiunea enumerăm: antico-linergicele, neurolepticele, anxioliticele, antihistaminicile şi chiar unele siropuri de tuse cu atropină. Sonda "â demeure" (sondă permanentă), trebuie pe cât posibil evitată. Aceasta combate retenţia de urină, dar prezintă mari riscuri. Se poate justifica la bătrâni cu scurtă durată de viaţă (accidente vasculare cerebrale, boala Alzheimer), dacă ameliorează suferinţa. întreţinerea corectă a sondei, previne relativ infecţia urinară şi obstrucţia sondei. Irigaţiile vezicale cu antibacteriene (Neomicină, Polimixină, Methenamină, Nitrofu-razon), au efect temporar. Impregnarea sondei cu antibiotice nu diminua riscul infecţiilor. 18.3.7.4. PROSTATA LA BĂTRÂNI. Adenomul de prostată afectează aproape totalitatea bolnavilor vârstnici. Diagnosticul se pune însă de obicei tardiv, medicul fiind consultat în stadii avansate. Micţiunile frecvente (polakiuria, disuria, nicturia), sunt semnele principale. Anxietatea este prezentă în special în caz de retenţie de urină. Lentoarea jetului este semnificativă. Singurul tratament corect este cura chirurgicală, pe care mulţi pacienţi o evită. Complicaţiile cele mai frecvente sunt: infecţia urinară, retenţia de urină şi incontinenţa urinară. Există şi tratement conservator. Pentru decongestionarea prostatei se recomandă şi masaje (patru masaje în două săptămâni). 18.3.8. DESHIDRATAREA în practica asistenţei vârstnicului, deshidratările se întâlnesc adeseori, sunt depistate tardiv, evoluează sever şi se însoţesc de numeroase complicaţii şi stări neurologice. îmbătrânirea se însoţeşte obişnuit de tulburări hidroelectrolitice, cu pierderi de apă şi implicit deshidratare. Bătrânii simt mai puţin senzaţia de sete. Simptomatologia deshidratării simple constă în uscarea tegumentelor, prăjirea limbii, senzaţie de sete, apatie, depresie, dis-fagie, hipotensiune ortostatică, căderi, comă, oligurie şi urini concentrate. Tulburările expuse favorizează trombozele, în special cele cerebrale şi coronariene. Depleţia hidrică se însoţeşte şi de depleţie hidroelectrolitică, cu pierderi mari de Na. Deshidratarea apare în special în sezonul călduros, în stări febrile cu transpiraţii abundente. Tratamentul constă în înlocuirea apei pierdute, per oral, sau la nevoie parenteral. Când apar şi pierderi de Na, se administrează soluţii saline. Mai importantă este însă prevenirea deshidratării. O complicaţie gravă este şi coma hiperosmolară. 18.3.9. ASPECTE CARACTERISTICE DE GEROPATOLOGIE A APARATULUI LOCOMOTOR Procesul de îmbătrânire afectează dominant osul şi articulaţiile. Se vorbeşte de o îmbătrânire artropatic mezenchimală. Aceasta este favorizată de imobilizare prelungită, de tulburări circulatorii, corticoterapie şi barbiturice. Caracteristică este osteoporoza şi fractura proximală a femurului. Artrozele apar aproape întotdeauna. Cifoza dorsală şi hiper-lordoza cervicală sunt modificări de postură specifice vârstnicului. 18.3.9.1. OSTEOPOROZA DE INVOLUŢIE. Face parte dintre bolile care afectează în grade diferite cu mult mai mult oamenii în vârstă. La vârstele foarte înaintate ea devine mai severă şi mai frecventă (în special la femei). Ca orice ţesut viu, scheletul osos suferă un proces de îmbătrânire. între anumite limite osteoporoza poate fi considerată fiziologică. Când apar fracturi şi tulburări posturale (deformaţii invalidante), se vorbeşte despre osteoporoza boală. Femeile sunt afectate mai precoce, mai frecvent şi mai sever. Cazurile de osteoporoză cresc cu vârsta. Contribuie şi alţi factori etiologici. Un factor important este cel hormonal (la femei scăderea nivelului estrogenic, postmenopauză, la bărbaţi scăderea funcţiei testiculare). Alt factor este restrângerea activităţii fizice, firească la bătrâni. Când se instalează sindromul de imobilizare, substanţa osoasă diminua rapid şi apar fracturi şi alte complicaţii. Contribuie şi factorii nutriţionali: carenţe proteice, calorice, vitaminice. în sfârşit un rol important îl deţin tulburările circulatorii. Osteoporoza este o atrofie osoasă, afectând egal cele două componente ale osului (substanţa organică şi cea minerală). Diagnosticul este întotdeauna tardiv. Complicaţiile cele mai grave sunt fracturile. între 50 şi 60 de ani, predomină fractura încheieturii mâinii, în jurul vârstei de 70 de ani, fractura vertebrelor, iar după 70 de ani, fractura de col femural. Dacă factorul vârstă nu poate fi influenţat se poate acţiona asupra activităţii fizice, asupra funcţiei hormonale (hormon estrogeni - progestativi), asupra tulburărilor de nutriţie şi a celor circulatorii. Se poate conchide că limitarea osteoporozei se poate realiza prin exerciţii fizice, calciu, vitamine, lactate. Evitarea imobilizării prelungite după fracturi şi mobilizarea precoce reprezintă un act terapeutic important. Când osteoporoza este clinic manifestată, osul a pierdut într-o proporţie de 50% substanţele sale componente. în această fază se prescrie estrogeni, calciu (1000 mg/zi cel puţin), care însă prezintă riscul calcifierii arteriale şi renale. Se administrează şi vitamina D. Mai recent se prescrie calci-tonina, care inhibă liza osoasă, anabolizante şi în special florura de sodiu şi bifosfonaţii. 18.3.9.2. FRACTURILE EXTREMITĂŢII SUPERIOARE A FEMURULUI. Se întâlnesc la orice vârstă. La tineri şi adulţi însă sunt rare şi legate de cauze accidentale. La vârstnici sunt accidente obişnuite cu prognostic foarte grav, cu mare invaliditate şi mortalitate crescută. Organismul vârstnic întruneşte numeroase condiţii care pot duce la osteoporoză şi fractură. Dintre acestea: lipsa de expunere la soare cu scăderea vitaminei D, regimuri hipolipidice, recomandate obişnuit vârstnicului, prezenţa unor boli demineralizante (mielom, metastaze osoase, diabet, boli imobilizante etc), restrângerea activităţii fizice, vertije şi tuburări de echilibru, afecţiuni neurologice şi psihice cu risc de cădere, şi lipotimii, diferite infirmităţi, hipertensiune, diabet, artroze, sedative supradozate etc. Demenţele şi hemiplegiile sunt în special expuse la fracturi de col femural. Prevenirea rămâne şi aici arma cea mai eficace. In fractura de col femural, intervenţia terapeutică include: prevenirea, tratamentul curativ de regulă chirurgical şi reeducarea. Prevenirea fracturii presupune tratamentul corect al tuturor suferinţelor vârstnicului, pentru prevenirea căderilor, educaţia alimentară cu aport vitaminocalcic (1 g Ca, 1000 u.i vitamina D2 pe zi) şi raţie protidică suficientă, şi educaţia fizică (Exerciţii fizice şi combaterea imobilizării), pentru prevenirea osteo-porozei.' Când fractura de col femural a apărut, intervine chirurgia ortopedică (intervenţie chirurgicală, cismă ghipsată anti rotatorie în vederea consolidării). Urmează reeducarea, pentru aducerea bolnavului în starea motorie anterioară. Scop propus dar greu de atins, întotdeauna apare riscul patologiei şi complicaţiilor de imobolizare, care grăbesc degradarea fizică a bolnavului, cu complicaţii psihice şi somatice care duc la exitus. Pot apare stări confuzionale, tulburări de comportament (agresivitate, negativism, necooperare, depresie, anxietate). Adeseori apar complicaţii cardiovasculare: (accidente vasculare cerebrale, tulburări de ritm şi conducere, insuficienţă cardiacă), boli infecţioase, infecţii urinare, incontinenţă, suprainfecţii bronhopulmonare, tromboembolii, escare de decubit. îngrijirile precoce şi reeducarea deţin un' rol foarte important. Aici intervine rolul asistentei medicale. 18.3.10. CĂDERILE O situaţie clinică frecventă şi particulară vârstnicului, o constituie aşa zisele "căderi". Frecvenţa, etiologia multifactorială, complicaţiile, consecinţele psihosociale şi mortalitatea, constituie nota lor de gravitate. Ele pot merge d.e la restabilire completă, la sechele invalidante cu imobilizare definitivă. Căderile pot fi unice (accident vascular cerebral, infarct miocardic), sau repetate. Sunt mai frecvente la femei. Apar de obicei după 65 de ani, la persoane trăind singure, şi având boli cronice. Unele medicamente contribuie cu certitudine (narcotice, hipnotice, sedative, tranchilizante, psihotrope). Un rol important îl deţine alcoolul, diureticele, digitalicele, hipotensivele, unele betablocante. Senescenţa funcţiilor care asigură postura şi echilibrul, şi diferite boli deţin un rol determinant. Contribuie şi alţi factori: bătrâni care refuză să înţeleagă scăderea posibilităţilor de deplasare, de restrângerea activităţii, la vârste care favorizează căderea prin pierderea antrenamentului şi siguranţei mişcărilor. Se descriu mai multe variante: căderi fatale, pierderea echilibrului, datorită vârstei înaintate şi unor medicamente, împiedicări şi alunecări, împleticeală, clătinarea pe picioare datorită nesiguranţei paşilor, înclinarea, ameţeala sau vertijul, lipotimia (pierderea tranzitorie a cunoştinţei), vertijul posutral (la schimbarea poziţiei). Mulţi pacienţi bătrâni au tendinţa de a minimaliza căderile de a le atribui unor faeton externi, de teama unor cauze mai severe. Cadrul clinic cel mai important al căderilor este patologia cardiovasculară, cerebrovasculară, neurologică şi locomotorie. Tulburările de ritm şi conducere, angorul sincopai, emboliile pulmonare sau ale arterelor cerebrale, ateroscleroza sistemului carotidian, valvulopatiile, tratamentul cu anticoagulante, hipo-tensiunea ortostatică, sindromul pseudobulbar, epilepsia, insuficienţa circulatorie vertebro bazilară, hipoglicemiile, anemiile, afecţiunile neuro şi loco motorii, reprezintă cele mai importante cauze morbide. Psihosocial, căderile reprezintă pentru vâTstnic ia eveniment grav (semnal de incertitudine în viitor, teama de o nouă cădere sau de moarte). S-a descris chiar o boală a căderilor. Prevenirea căderilor vizează, supravegherea vârstnicului, informarea corectă asupia acestei posibilităţi, eliminarea factorilor iatrogeni (medicamentoşi), stabilirea spaţiului de deplasare (fără scări şi cu iluminare corespunzătoare), încălţăminte potrivită şi educarea mersului. 18.3.11. SINDROMUL DE IMOBILIZARE Este un tablou clinic specific geriatrie. Este în raport cu polipatologia vârstnicului şi cu caracteristicele procesului de involuţie. Factorii etiologici: - factori favorizanţi: vârsta, terenul neuropsihic (anxietate, depresie etc), conduita necorespunzătoare anturajului familial etc. - factori determinanţi: afecţiuni grave, severe, invalidante, afecţiuni psihice, imobilizarea autoimpusă prin teamă de accidente, factori iatrogeni (polipragmazie psihotropă), sindrom de inadaptare, refugiul în boală etc. Trecerea de la imobilizare la invaliditate se caracterizează prin simptome psihice, somatice şi metabolice. - simptome psihice: anxietate, depresie, dezorientare, dezinteres, negativism, mutism, plâns, insomnie, stări revendicative. - simptome somatice: atrofie musculară, limitarea mobilizării cU retracţii musculare şi redori articulare, dureri dar mai ales leziuni cutanate (ulcerele de presiune - escare, care pot apare în unele cazuri în câteva ore), complicaţii urinare, tulburări circulatorii, consti-paţie, embolii pulmonare, infecţii pulmonare de decubit etc. - semne metabolice: demineralizare osoasă, osteoporoză, calcuri urinari. Tratamentul preventiv, este esenţial. Cu răbdare şi sistematic se poate ajunge la evitarea imobilizării prelungite sau definitive. Acesta presupune conservarea activităţii cotidiene, cu autonomie, Kineziterapie, şi Ergoterapie de susţinere, tratamentul bolilor cauzale, ergoterapie de funcţie (sprijinirea pentru gesturi cotidiene obişnuite ca: toaletă, alimentaţie etc.), psihoterapie, căldură şi protecţie din partea anturajului. Tratamentul curativ se aplică de obicei în unităţile specializate (servicii de cronici, de postcură, de recuperare etc.). Acest tratament urmăreşte reeducarea (redobândirea posibilităţilor de autonomie şi de autoservire), reabilitarea, adică reintegrarea într-o viaţă activă, ergoterapia, şi tratamentul medicamentos şi dietetic, adaptat bolii. 18.3.12. CRIZELE DE ADAPTARE Sunt legate de schimbarea mediului (pensionare, mediul locuibil, mediul de viaţă etc). Cele mai importante cauze sunt determinate de internarea într-un spital sau într-o unitate de asistenţă socială. In această eventualitate apare un sindrom de inadaptare sever, în care sinuciderile sunt frecvente. Apar neliniştea, agitaţia, crizele confuzionale, urmate de deteriorarea psihică şi somatică. Frecvent apar escare cu evoluţie rapidă. După C. Bogdan, 35% dintre bolnavi resimt momentul internării fără modificări notabile, iar 65% reacţionează negativ, stresant, cu caracter de abandon, cu sentiment de incurabilitate, de sfârşitul existenţei. în linii mari crizele de adaptare se caracterizează prin: - simptome psihice: anxietate, insomnie, depresie, agitaţie, negativism, fobii - modificări de nutriţie: scădere în greutate (bolnavul "se topeşte" văzând cu ochii), adinamie, escare prin imobilizare. - tulburări cardiovasculare, care apar cu bruscheţe - modificări în sfera circulaţiei cerebrale Tulburările apar mai ales la cei cu afecţiuni cronice, la bolnavii cu nivel social şi cultural mai ridicat - la intelectuali. Contribuie şi informarea greşită asupra spitalizării, noţiunea de "azil", modul de primire, insuficienţa asistenţei, dotării etc. Prevenirea este laborioasă, dificilă şi discutabilă. Aceasta presupune pregătirea bolnavului, tranchilizante în perioada premergătoare, primirea cu căldură, vizitarea de către familie, supraveghere specială. 18.3.13. STĂRILE TERMINALE Moartea este un fenomen implacabil, obligator. Prin prelungirea speranţei de viaţă, astăzi, moartea este mai puţin prezentă, în viaţa cotidiană. Există o tendinţă nemărturisită tot mai frecventă, de a îndepărta moartea din familie, de a o muta în instituţii medicale. Oricare ar fi situaţia, tratamentul muribundului, nu va fi suspendat până în ultimul moment. Medicul şi cadrele auxiliare, au obligaţia morală să nu-şi schimbe conduita în faţa muribundului. Trebuie să se asigure acestuia nevoile fundamentale de confort, igienă, hrană, respiraţie etc., nevoile specifice (de pildă combaterea durerii), dar şi nevoile personale (prezenţa umană, comunicarea). Este bine ca exitusul să se petreacă în familie, să se combată tendinţa de "a scoate moartea din casă", trânsferând-o în spital- (G. Bogdan). Obligaţia medicului şi a asistentelor este de a susţine psihologic bolnavul şi familia până la sfârşit, de a asigura toate îngrijirile necesare (combaterea durerii, hidratarea corectă, îngrijirea cavităţii bucale, îngrijirile fundamentale - igiena, nevoile sfincteriene, alimentaţia şi altele). Nu se vor omite nevoile şi preferinţele personale, dorinţele bolnavului de a-şi vedea rudele, prietenii sau preotul. întotdeauna prezenţa umană trebuie să fie permanentă. 18.3.14. ULCERUL DE DECUBIT (Ulcerul ischemic de presiune - Escara) Escara nu trebuie considerată o simplă leziune a pielii şi tratată ca atare. Frecvenţa sa este în creştere. 70% din bolnavii cu escara au peste 70 de ani. Frecvente înainte în spitalele de neurologie, de geriatrie şi în căminele spital, escarele în prezent sunt tot mai des întâlnite în spitalele de ortopedie, de acuţi, de chirurgie, traumatologie, reanimare. Escara este o nevroză ischemică a ţesuturilor cuprinsă între planul osos şi structura de susţinere şi planul de compresiune (planul dur al patului sau fotoliului). Factorul ische-mogen acţionează din afară, prin intermediul presiunii (ulcer ischemic de presiune). Ar putea fi deci încadrat în patologia vasculară ischemică. Nevroza se daţoreşte ischemiei prelungite, provocate de compresie prin imobilizare prelungită. Zona cea mai afectată este proeminenţa sacrală în poziţia culcat pe spate, trohanterul mare în poziţia culcat pe o parte şi tuberozitatea ischionului în poziţia şezândă. Mai afectează şi călcâile, maleolele,-spinele iliace şi rotula în poziţia de decubit ventral. în timpul somnului, la omul normal, apar perioade de imobilitate pe intervale mai lungi şi totuşi nu apar escare, datorită mecanismului reflex de apărare (mai mult de 10 schimbări de poziţie pe oră), care permite îir câteva secunde aportul normal de oxigen. Escarele sunt deci provocate de lipsa de oxigen, datorită presiunii prelungite. Intervin şi alţi factori favorizanţi: Imobilizări prelungite prin boli grave mai ales neurologice; imobilizări prin terapii cu neuroleptice şi tranchilizante; aparate ghipsate, anestezice; factori care diminua presiunea arterială şi împiedică aportul de oxigen (hipotensiune, hipovolumie, colaps), stări hipoxemice, şocul, anemia, febra, insuficienţa cardiacă gravă etc. Nu se poate ignora factorul vârstă care scade regenerarea tisulară. în mod obişnuit escarele apar în caz de paralizii, demenţă senilă, caşexie canceroasă, sedative puternice, temperaturi mari la bolnavul vârstnic etc. Simptomatologie, semnalul este "placa eritematoasă" care evoluează rapid către leziune dermoepidermică, leziuni cutanate, pentru ca în final să cuprindă toate ţesuturile inclusiv periostul. Escara cu evoluţie supraacută (galopantă), este o formă clinică care evoluează în câteva ore (1 - 6 ore). Apare la vârstnicii cu afecţiuni neuropsihice, la care se declanşează imediat criza de adaptare, sau la bolnavii cu accidente vasculare cerebrale repetate. Probabil că intervin şi modificări neurodistrofice rapide şi profunde. Leziunea evoluează rapid în profunzime, pe orizontală şi verticală, şi nu răspunde tratamentului. în orice es-cară prognosticul este sumbru. Profilaxia, vizează calitatea lenjeriei, menţinerea acestuia uscată prin schimbare frecventă, îndepărtarea cutelor şi firimiturilor de pâine, igiena riguroasă a pielii, alimentaţie corectă. Se combate imobilismul absolut, se impune schimbarea de poziţie la 2 - 3 ore, şi protejarea reliefurilor dure, prin utilizarea de colaci de cauciuc, perne sau saltea extra-moale. Concomitent se îngrijeşte meticulos pielea, tegumentele se spală de mai multe ori pe zi cu săpun şi apă caldă, şi se usucă. Se aplică creme sau loţiuni, se pune pudră fină de talc în zonele umede, după uscare etc. O atenţie specială se acordă incontinenţei urinare şi anale, prin spălare periodică cu săpun şi apă şi uscare. Se practică zilnic frecţii şi masaje uşoare. Alimentaţia va fi completă. Se adaugă transfuzii, vitamine, anitanemice, ana-bolizante. Fundamental în profilaxia şi tratamentul escarelor rămâne "programul rotaţiei continue", care presupune îngrijire continuă cu participarea întregului personal (medic, asistente, infirmiere). Tratamentul curativ al escarelor este descurajant. El urmăreşte: - diminuarea presiunii planurilor dure - îndepărtarea detritusurilor necrotice - combaterea infecţiei cu sterilizare (Proteul şi Piocianicul sunt rezistente), cu soluţii 1% alcoolică sau apoasă de violet de genţiană sau cristal violet, rivanol 1%, fenosept, raze ultraviolete, pansarea moale a plăgii cu pomezi, pudră, soluţii (clorură de sodiu), îndepărtarea puroiului, administrarea de gentamicină. - stimularea locală a epitalizării (jecozinc, cutaden, insulina, pantotenat de sodiu, ana-bolizante, vitamina A). în concluzie apariţia escarelor reprezintă o catastrofa la bolnavul vârstnic. 18.3.15. CAUZELE MORŢII ÎN GERIATRIE - moartea cardiacă (37% la populaţia de peste 65 de ani), prin ateroscleroză, hipertensiune, tulburări de ritm şi conducere, insuficienţă cardiacă globală. - moartea cerebrală, prin patologie vasculară cerebrală (accidente cerebrale vasculare), şi afecţiuni degenerative ale creierului. - alte cauze: neoplazii, boli respiratorii, boli de nutriţie şi metabolism, endocrine, boli de sânge. - se vorbeşte despre o "moarte de bătrâneţe", noţiune care nu este acceptată de către O.M.S. 18.4. TERAPIA MEDICAMENTOASĂ ÎN GERIATRIE Se constată astăzi pretutindeni şi în special la bătrâni, un supra consum de medicamente, cu efecte secundare inerente. în general bătrânii consumă excesiv hipnotice, psihotrope, laxative şi antibiotice. De aceea se recomandă o posologie diminuată şi o su-pravegere strictă. Bătrânii au tendinţa de a face provizii de droguri şi de a nu respecta corect prescripţiile. Diazepamul, Fenilbutazona, Propanololul, Morfina etc, sunt stocate la bătrâni în sânge prin diminuarea fluxului sanghin hepatic. Deci se va reduce administrarea lor. Nitrazepamul produce în doze obişnuite tulburări psihomotorii de 36 de ori mai frecvente ca la tineri. Medicamentele administrate oral sunt mai puţin absorbite la bătrâni. Proteinele fiind scăzute la bătrâni, drogurile care se unesc cu ele ca Dicu-marinicile şi Fenitoina, cresc concentraţia în sânge. Digoxinul prin alt mecanism îşi va mări de asemenea concentraţia. Pentru toate drogurile se recomandă la bătrâni reducerea dozei. La vârstnici eliminarea renală a medicamentelor scade. Aceasta este valabil pentru Digoxin, care în doza obişnuită poate deveni toxic. Prin acelaşi mecanism de eliminare renală scăzută, alte droguri au efect benefic (penicilina şi ampicilina). Gentamicină şi streptomicina pot atinge în schimb concentraţii toxice. Creerul vârstnicului este mai sensibil la barbiturice şi la opiacee. în general se constată o sensibilitate net crescută la bătrâni, faţă de drogurile digitalice, parasimpaticolitice, sedative, hipnotice, sulfamide şi indometacin. în concluzie este prudentă scăderea dozelor medicamentelor Ia bătrâni, la 30 - 50% fată de adult. Reacţii adverse şi efecte secundare. Bătrânii reacţionează advers Ia medicamente, mai frecvent decât bolnavii tineri. Un risc crescut apare Ia cei care iau antiparkinsoniene, antihipertensive, psihotrope, digitalice, antibiotice şi antiinflamaioare. Se întâlnesc adeseori hemoragii după anticoagulante, comă hipoglicemică după antidiabetice orale. Se descriu numeroase interacţiuni medicamentoase, de exemplu mtre betabiocantc şi amidiabetice, între digoxină şi chinidină, între digoxină şi antiacide, calciu, extracte tiroi-diene, simpaticomimetice. Reacţiile adverse cresc proporţional cu numărul drogurilor utilizate simultan. Se întâlnesc şi interacţiuni medicament - bolnav. Astfel rezerpina măreşte depresia, iar androgenii, corticosteroizii, diureticele, estrogene, fenilbutazona, pro-pranolonul, preparatele de sodiu, agravează insuficienţa cardiacă. La fel acţionează psihotropele. în ce priveşte relaţia medicament - nutriţie, absenţa vitaminelor şi sărurilor minerale, agravează suferinţele bolnavului. Lipsa de fructe, legume şi ficat, în prezenţa anticonvulsivantelor determină slăbiciune, oboseală şi anemie. Lipsa de lapte şi derivate în prezenţa anticonvulsivantelor dă dureri osoase, deficienţă în mers şi slăbiciune musculară, prin deficit de vitamina D. Avitaminoze pot apare şi după consumul cronic al unor medicamente. După digitâlice apare deficit de Tiamină. Hidralazina, Fenitoina, Triamterenul şi Aspirina consumă acidul folie, biguanidele şi Colchicina scad Vitamina B12; drogurile antituberculoase produc acelaşi efect. Se va acorda atenţie tonicardiacelor şi antiaritmicelor, dar mai ales antibioticelor. Cloramfenicolul va fi evitat în insuficienţa hepatică. Cantităţile administrate de Ampicilina şi rifampicină vor fi reduse la cei cu afecţiuni biliare. Antibioterapia prelungită şi repetată conduce la selecţii microbiene (bronşite cronice şi infecţii urinare). Se vor evita antibioticele retard, antibioticele cu efect ototoxic (streptomicina, gentamicina, amino-zidele), precum şi antibioticele cu efect nefrotoxic (gentamicina). în general se va evita poliantibioterapia sistematică, precum şi administrarea prelungită şi dozele administrate în mare cantitate. Multe reacţii secundare apar după substanţele psihotrope (somnolenţă, stări depresive, confuzie, uneori stări comatoase). Anti-depresivele determină uscăciunea gurii, atonie vizicală, constipaţie şi aritmii. Se preferă imipraminele (Tofranil şi Haloperidol). Neurolepticele dau sindroame extrapiramidale. Parbituricele trebuiesc evitate în măsura posibilităţilor. Tranchilizantele sunt în general mai bine suportate. Adrogenii favorizează cancerul de prostată. Corticoizii vor fi administraţi cu multă grijă, în doze de preferat mai mici şi dacă este posibil sub protecţie (alcaline). Se va acorda atenţie şi diureticelor deoarece scad tensiunea arterială şi produc tulburări electrolitice. Laxativele în exces pot conduce la caşexie, edem, hipocalcemie şi carenţe vitamino-minerale. în concluzie trebuiesc bine cunoscute la vârstnici reacţiile adverse. Dozele vor fi reduse la jumătate faţă de adult, vor fi administrate pe perioade scurte şi se va controla respectarea indicaţiilor întotdeauna. 18.5. REABILITAREA ÎN GERIATRIE Prin reabilitare, se înţelege tratamentul care urmăreşte reintegrarea bolnavului recuperat biologic, motor şi psihologic, într-o viaţă activă, potrivit activităţilor de care dispune. Se porneşte de la certitudinea că fiecare bolnav, indiferent de gradul afectării psihofizice, posedă încă resurse fizice şi emoţionale, capabile de a asigura recâştigarea independenţei (cel puţin teoretic). Prin reeducare, se urmăreşte redobândirea posibilităţilor psihomotorii, care să ofere bolnavului autonomie. Reeducarea şi readaptarea funcţională, constituie o parte esenţială a îngrijirii vârstnicului handicapat. Reabilitarea, readaptarea şi recuperarea sunt termeni relativi sinonimi. Prin aplicarea acestei metode de tratament, progresele vor fi individualizate pentru fiecare bolnav, vor fi evaluate componentele psihologice, vor fi dezvoltate la început acele capacităţi şi forţe care să-i permită independenţa în autoservire (mâncat, băut, controlul defecaţiei şi micţiunii), mobilizarea în pat, în fotoliu şi mersul propriu zis. Se urmăreşte în final reactivarea în viaţa cotidiană, reinserţia socială (familie, prieteni, vecini) şi reintegrarea în activitatea profesională (O.M.S.). La orice vârstnic se întâlnesc trei mari deficite: deficitul pulmonar, deficitul cardiac funcţional şi scăderea conducerii nervoase. Dificultatea constă în faptul că la vârstnic se întâlnesc 4-5 afecţiuni concomitente. De aceea reabilitarea are o durată lungă la vârstnic, este mai puţin eficace, iar rezultatele sunt mai mult psihologice şi mai puţin tehnice prin fizioterapie şi mecanoterapie. Gimnastica respiratorie şi exerciţiile pentru extremeităţile neafectate, vor fi începute chiar după 24 de ore. Ulterior se recurge la exerciţii de mers mai complicate. Mici progrese sunt întotdeauna posibile. Indiferent de metodă, tonul şi dialogul sunt esenţiale. Recuperarea prin exerciţii fizice, trebuie supravegheată cu grijă, datorită riscurilor pe care le comportă vârstnicul la solicitare fizică şi efprt. De aceea vor fi eliminate exerciţiile fizice care solicită eforturi mari, care nu pot fi suportate de bolnavii vârstnici. Se folosesc în special mişcări armonioase, ritmice, cât mai apropiate de modul natural de mişcare, al bolnavului vârstnic. Recuperarea psihologică va însoţi întotdeauna pe cea somatică şi va fi condusă de personal calificat (psihoterapeuţi). 18.6. TERAPIA OCUPAŢIONALĂ Deşi pare mai puţin obişnuită, îşi găseşte locul între terapeuticele nemedicamentoase acordate bolnavului vârstnic. Justificarea sa o dau stresurile psihosociale ale bătrânului: însingurarea sociofamilială, dezinserţia socială, şocul pensionării, crizele de adaptare, regresia psihomotorie, pierderea autonomiei, etc. (C. Bogdan). Alături de terapiile medicamentoase, de fizio şi Kinetoterapie, psihoterapie, recuperarea complexă a vârstnicului cuprinde şi terapia ocupaţională (ergoterapia). Aceasta urmăreşte recuperarea motricitatii, reluarea activităţilor cotidiene, adică redobândirea autonomiei şi reintegrarea psihosocială (reluarea relaţiilor cu mediul psihosocial). Există o terapie ocupaţională de funcţie, aplicată în stările mai grave, în care bolnavul a pierdut şi obişnuinţele primare, instinctuale, pe care trebuie să le recapete (alimentaţie, toaletă zilnică). Alteori se urmăreşte consolidarea rezultatelor obţinute. Aici intră activităţi recreative, hobbi-terapia, activităţi de utilitate practică, grădinărit, bricolaj etc. Vor fi luate în consideraţie ideile şi preferinţele bolnavilor, experienţa personală. Pe măsura posibilităţilor bolnavii vor fi dirijaţi către activităţi noi. Vor fi evitate activităţile grele. Noile ocupaţii se vor întinde de la activităţi personale (reînvăţate), la toaletă, echipare - dezechipare, lectură, audiţii muzicale, spectacole, floricultură, grădinărit, ţesătorie, împletituri, tricotaje, broderie, pictură, artizanat, butaforie, pirogravură, traforaj etc. (C. Bogdan). 18.7. EDUCAŢIA SANITARA Se urmăreşte o instruire largă a vârstnicilor, o neoşcolarizare, pentru însuşirea cunoştinţelor privind procesul de îmbătrânire, în sfârşit pregătirea pentru pensionare şi îmbătrânire. Pentru aceasta s-au înfiinţat universităţi geriatrice. în cazurile de îmbolnăvire se urmăreşte cunoaşterea de către bolnav a riscului complicaţiilor, căile de evitare, semnele precoce de îmbolnăvire, indicaţii terapeutice şi dietetice, căile de menţinere a capacităţilor fizice şi intelectuale (C. Bogdan). Preocupările privesc adaptarea acţiunilor corespunzătoare nivelelor de vârstă. Altele se adresează populaţiei vârstnice sănătoase şi vârstnicilor bolnavi. O.M.S.-ul apreciază că educaţia sanitară, constituie resursa cea mai importantă de prevenire a îmbătrânirii grevată de boli, de dependenţă. Se urmăreşte ca bătrânii să devină conştienţi de posibilităţile lor reale, prin combaterea fricii de bătrâneţe şi moarte şi micşorarea conflictelor dintre generaţii. în sfârşit se va insista asupra rolului şi riscurilor polimedicaţiei şi automedicaţiei. 18.8. PATOLOGIA PENSIONĂRII Retragerea din activitate, pensionarea, este un moment de răscruce în existenţa individului, un stress care poate precipita îmbolnăviri preexistente, genera altele, şi în final poate duce la deteriorarea psihică a individului, de aceea s-a delimitat o patologie a retragerii, "boala pensionării", o reală entitate morbidă. Există îri prezent două tendinţe, prima urmăreşte valorificarea potenţialului biologic şi social restant al vârstnicului şi a doua urmăreşte limitarea vârstei de pensionare, pentru eliberarea de locuri de muncă, necesare generaţiilor mai tinere. Persoanele care au avut preocupări extraprofesionale, îşi menţin un echilibru mai bun. La fel şi persoanele cărora li se permite prin profesie, activitate şi dincolo de vârsta de pensionare (creatorii din cultură, artă, ştiinţă). La bărbaţi stressul pensionării este mai mare, mai grav decât la femei, acestea având şi preocupări casnice. Bărbaţii fac adeseori o nevroză a pensionării, care poate merge până la moartea psihică, moartea profesională. Atitudinea faţă de cei care urmează a fi pensionaţi, trebuie să fie individuală. Există la aceştia reacţii echilibrate, optimiste şi pesimiste, chiar catastrofice. Pensionarea însemnează pierderea statuturilor, rolurilor şi a demnităţii personale. La femei apar probleme mai deosebite, înainte de pensionare, legate de înaintarea în vârstă, conincizând cu perioada climacterică. Un factor important este profesia şi mediul. De aceea în mediul rural, şocul nu este grav, deoarece încetarea activităţii nu este completă şi bruscă. Persoanele foarte active, mai ales cele din mediul urban, dacă nu-şi găsesc alte preocupări şi activităţi, suportă foarte greu pensionarea. Iată de ce prevenirea patologiei pensionării, trebuie făcută din timp, prin cursuri de preretragere, integrarea în colectivităţi de muncă etc. Pregătirea psihologică este esenţială. Este indispensabilă combaterea sentimentului de inutilitate. Se va cultiva mişcarea fizică şi exerciţiul intelectual, se va organiza timpul liber, se vor organiza posibilităţi de integrare în activităţi de comunitare, culturale, sportive, gospodăreşti, artizanale etc. 18.9. INTEGRAREA ÎN INSTITUŢII SPECIALIZATE PENTRU VÂRSTNICI (Institutionalizarea) Pe măsura înaintării în vârstă, ca urmare a unor grave invalidităţi - sindromul de imobilizare, demenţele, incontinentele, pierderea autonomiei şi a capacităţii de autoservire -la care se adaugă factori sociali ca diminuarea veniturilor, lipsa familiei sau imposibilitatea acesteia de a asigura supravegherea şi îngrijirea, apare creşterea solicitărilor de spitalizare pe termen lung. Din populaţia de peste 65 de ani, 4%, este internată permanent. După unii autori, aceasta nu este decât o formă mascată de izolare a bătrânului, pe care o promovează familia şi societatea. Se constată o presiune crescândă atât din partea familiilor cât şi din partea unor unităţi spitaliceşti (cu bolnavi părăsiţi, sau cu spitalizări îndelungate şi frecvente), de a forţa internarea în cămine spital. Decizia este un act de mare răspundere şi trebuie să cuprindă numai urgenţe medicale sau sociale. Experienţa arată că mediul cel mai prielnic pentru bătrân rămâne familia (aceasta este şi dorinţa bătrânilor), de aceea întoarcerea la domiciliu este un deziderat, mai ales condiţiile de la domiciliu sunt prielnice. în orice caz, întotdeauna, pentru orice eventualitate pregătirea psihologică a vârstnicului trebuie făcută, pentru a se evita tulburările de adaptare. în unităţile pentru vârstnici (cămine de bătrâni, cămine spital), asistenţa trebuie asigurată în echipă (medic generalist, medic geriatru, psihiatru, psiholog, fizioterapeut). Un rol principal îl are asistenta medicală şi personalul de îngrijire. Calităţile morale ale acestora nicăieri nu sunt mai necesare ca în aceste unităţi. Echipa trebuie să insufle bolnavului încredere, curaj, şi să-i ridice tonusul. Viitorul vârstnicului, redobândirea autonomiei, a tonusului vital, reintegrarea socială, depinde de calităţile echipei medicale. De aceea suportul psihoafectiv, respectul pentru demnitatea vârstnicului sunt condiţii de bază. Pentru bătrâni familia constituie factorul vital fundamental. De aceea resursele familiei trebuiesc valorificate întotdeauna. Conflictul dintre generaţii există, dar nu este o regulă. Fenomenele de respingere şi violenţele faţă de vârstnic trebuiesc cunoscute, combătute în măsura posibilităţilor. Spitalizarea, în multe cazuri este nefavorabilă vârstnicului. Stressul de mutare este o realitate. în general, din partea familiei se pot delimita comportamente variate: cooperare, hiperprotecţie, culpabilitate, angoasă, dar uneori şi abandon şi respingere. Când nu mai există altă posibilitate, când bolnavul este singur, când viaţa în familie este imposibilă, medicul şi echipa pe care o conduce trebuie să preia toate funcţiile familiei normale: răbdare, afecţiune şi susţinere morală.