Psihogeniile

                                Psihogeniile

          Ideea că anumite stări psihopatologice nu ar avea drept cauză  factori fizico-chimici sau biologici ci o cauzalitate psihologică,a bulversat gândirea medicală de la sfârşitul secolului al XIX şi începutul secolului XX,perioadă de dominare absolută a modelului de boală organicist,în care leziunea juca rolul principal. 

      Întregul grup de stări psihopatologice sau psihosomatice care vor recunoaşte drept cauzalitate principală,o cauzalitate psihologică,au fost desemnate cu denumirea de psihogenii,iar mecanismul prin care evenimentele din viaţa relaţională a individului,disturbările psihologice interne sau evenimentele sociale se transformau în ultimă instanţă în psihopatologie,tulburare fiziologică,funcţională sau chiar organică a primit numele de psihogeneză.

      Cadrul psihogeniilor este foarte larg,cuprinzând manifestări de cauzalitate psihogenetică.Totuşi din grupul privilegiat al psihogeniilor ar face parte trei categorii,şi anumea:reacţiile psihice la situaţii tranziente,nevrozele şi simptomele sau sindroamele psihosomatioce.

     

                    Mecanismul psihogenezei, aspecte generale

     Psihogeneza apare ca fiind principala explicaţie psihodinamică în mecanismul psihopatologic al psihogeniilor.Această psihodinamică constă,în esenţă,în evidenţierea importanţei stresului psihic şi a reacţiei determinate de acesta. Psihogeneza poate,să explice,astfel,toate tulburările psihice şi manifestările funcţionale de la nivelul corpului,în cadrul maladiilor care recunosc acest mecanism.

     Prima problemă care se pune este aceea că psihogeneza nu înseamnă lipsa tulburărilor fiziologice,lipsa unei anumite corespondeţe cerebrale.In psihogeneză însă,modificarea fiziologică nu este indusă de natura fizico-chimică a mediului,ci de situaţia existenţială trăită,de relaţiile interpersonale în care individul este plasat,de gradul de normalitate sau de maturitatea personalităţii şi a mecanismelor ei de apărare.Psihogeneza nu implică deci absenţa fiziologicului şi nici a unui anumit tip de trăire (conştientă sau inconştientă).În procesul de elaborare psihogenetică participă mai mulţi factori,atât interiori personalităţii,cât şi din afară.

     Anxietatea,emoţia reprezintă cheia de boltă în cadrul explcaţiilor psihogenetice.Anxietatea poate avea origine biologică,dar poate avea şi origine psihologică sau socială.Legea lui Leibnitz ne demonstrează că în natură totul se manifestă cu cheltuiala cea mai mică de energie,ceea ce se traduce,de exemplu,în domeniul comportamentului,prin transformarea activităţii libere, neorganizate,în activitate organizată,automată.Această lege ar acţiona în toate domeniile temporale şi spaţiale asupra individului.

     Anxietatea biologică ne apare ca un anumit tip de informaţie adaptativă. Psihologia animală ne arată că tensiunea emoţională joacă un rol major în procesele de codificare şi decodificare ale informaţie.Animalul este o fiinţă puternic emoţională şi,sub aspect cantitativ,el este superior omului.Psihologia animală ne dovedeşte că ori ce semnal nou este controlat şi conectat la un efector prin intermediul emoţiei.În acest context,emoţia apare,deci,ca o informaţie biologică, adaptativă.Maniera în care animalul se foloseşte de lume,de mediul exterior, depinde de cantitatea de emoţie pe care aceasta o determină,ca trăire subiectivă.

Contextul informaţional al emoţiei biologice este însă primitiv şi,redus la un sistem binar de da sau nu,pe linia trebuinţelor de apărare,conservare, reproducere etc.

     In studiul emoţiei,a anxietăţii şi la om trebuie pornit de la aceste aspecte biologice.Deja în 1890 William James afirma că "astăzi cauzele generale ale emoţiilor sunt individual-fiziologice",emoţia având atât caracter fiziologic,cât şi cognitiv (dacă unul dintre aspecte lipseşte,emoţia nu se poate localiza).

     La om conceptul de emoţie se lărgeşte şi se îmbogăţeşte,depăşind limitele ei strict adaptative,biologice şi,în contextul societăţii,anxietatea devine problema centrală a filozofiei existenţei umane.Emoţia şi anxietatea apar ca o stare subiectivă,ca o reacţie la o situaţie,în lumea animală acest lucru pregătind individul pentru luptă sau fugă (determinând astfel în mod corespunzător o tulburare a echilibrului intern).Această pregătire se descarcă în mod normal printr-o activitate exterioară (lupta sau fuga),numai că în contextul societăţii,aceste tipuri de comportament nu mai sunt agreate,motiv pentru care energia emoţiei se va repercuta într-o manieră autodistructivă (prin reacţiile fiziologice,inadecvate pe care le provoacă).

      În elucidarea anxietăţii biologice o importanţă mare este reprezentată de către concepţia lui Selye (1936) privind stresul şi reacţia generală de adaptare şi descoperirea prin aceasta a substratului modificărilor biologice şi mai ales al lanţului reacţiilor neuro-hormonale.După Selye reacţia organismului la stres ar trece prin următoarele faze:

1.Reacţia de alarmă care corespunde psihologic fazei de ameninţare,de trăire psihologică a stresului,în lipsa lui,ceea ce determină o stare de maleză sau angoasă.În această fază hipotalamusul activează hipofiza care prin ACTH activează glandele suprarenale.Apare vasoconstricţia generalizată.Dacă individul domină situaţia,reacţia se opreşte aici,în caz contrar trecându-se în faza a doua.  

2.Faza de impact sau a reacţiei de apărare propriuzise.În această etapă individul vine în contact direct cu pericolul.Faza este dominată de creşterea activităţii adreno-simpatice,liberarea catecolaminelor simpatice şi medulosuprarenalei.Apare vasodilataţia în organele vitale şi în cele active (inimă,muşchi,creier etc).In această fază apare,adesea,un comportament automat.Se consideră că doar 16-20% dintre indivizi îşi pot păstra sângele rece,în această fază,restul reacţionând desorganizat (leşinuri,sincope etc).

3.Faza de decompensare apare atunci când organismul nu mai poate compensa perturbările produse de stres.Dacă este posibilă compensarea apare o fază posttraumatică,de restabilire a echilibrului.

    Contribuţia esenţială a lui Selye este aceea că el a dovedit că fazele sindromului general de adaptare sunt identice atât în cazul stresului fizic (exemplu sindromul de strivire),cât şi a celui psihic (apărând aceleaşi modificări fiziologice, hormonale,organice etc).Graţie acestor descoperiri,anxietatea va putea de acum înainte să fie inclusă în majoritatea explicaţiilor psihopatologice şi psihosomatice, ea devenind un mediator între factorii de mediu şi organism.De acuma se va putea discuta despre influenţa factorilor sociali sau psihologici asupra organismului în termeni de fiziologie şi fiziopatologie.

    Anxietatea psihologică este determinată de dinamica internă a proceselor psihologice,la nivel conştient sau inconştient.

    În înţelegerea rolului emoţiei asupra organismului,un rol hotărâtor l-a avut viziunea psihologizantă a lui Freud privind importanţa anxietăţii şi rolul ei în apariţia manifestărilor psihopatologice.Elaborarea precisă a teroiei privind importanţa angoasei a apărut destul de târziu în opera lui Freud (abia în 1926) şi ea apare iniţial sub forma unor explicaţii simpliste:libidoul se descarcă în angoasă atunci când pulsiunile nu pot atinge satisfacţie.După 10 ani (1936),Freud îşi va revizui complet această concepţie,afirmând că angoasa este declanşată de către un pericol extern şi se poate astfel asocia cu reflexul de autoconservare.În acest fel anxietatea apare acum ca o veritabilă funcţie a eului,un semnal care permite mobilizarea tutror forţelor disponibile.Angoasa reproduce astfel,sub formă de stare emoţională,o urmă mnezică şi poate redeştepta una preexistentă.Pentru Freud anxietatea manifestată în ego este o relaţie între organizarea lumii,pe de o parte şi eu (polul responsabil de organizarea lumii în interesul individului).

     În conceptul lărgit asupra stresului,ori ce efort care presupune o punere în tensiune,este resimţit în funcţie de maniera de prelucrare a personalităţii repective,fie într-un sens pozitiv (eustres),fie negativ (distres).Reacţiile la stres apar acuma ca reacţii emoţionale sau somatice la stimulii de orice fel (căldură, zgomot,relaţii interpersonale,chiar şi de ideile care şi le face despre viitor).

    Anxietatea socială se referă la anxietatea care are drept sursă factorii sociali,structurile sau relaţiile în cadrul societăţii.Importanţa societăţii umane este determinantă căci,ca "animal social" omul trebuie să se integreze în societate şi să i se subordoneze,dar în pofida acestor constrângeri,arată Ellwangh,fiecare om are nevoie de un spaţiu de libertate pentru a-şi menţine starea de sănătate, tensiunea polară dintre individ şi societate având de asemenea efecte creatoare sau disturbatoare.

Se poate vorbi astfel despre existenţa unui prag psiho-social,un denomitor comun pentru toate societăţile,care poate fi denumit cu termenul de prag al stresului psiho-social.

     O contribuţie importantă privind natura şi importanţa anxietăţii sociale au adus-o diferite teorii socio-genetice şi în primul rând teoriile învăţării sociale a anxietăţii.Teoriile învăţării consideră personalitatea ca pe o colecţie de comportamente învăţate.Reluând experienţele lui Pavlov s-a subliniat că anxietatea se poate învăţa,ca ori care alt comportament.Simptomul nevrotic apare astfel,ca o obişnuinţă învăţată,în cadrul unui context anxiogen (repetarea ambianţei determinând simptomul).Deşi factorii organici nu-şi pierd din importanţă,multe simptome funcţionale se vor putea explica prin teoriile învăţării.După Beech,anxietatea apare ca un impuls care duce la activitate,iar scăderea ei poate apare ca o recompensă,ceea ce ar sta la baza multor simptome psihosomatice sau psihopatologice.S-a vorbit astfel de învăţarea "viscerală" a fricii,de importanţa feed-back-ului.

     Anxietatea se poate condiţiona însă şi prin intermediul condiţionării sistemului adreno-simpatic şi hipofizo-suprarenal.Există,spune Cloareg o reacţie lineară între agresiunile,chiar moderate ale vieţii,cantitatea de noradrenalină plasmatică şi acizii graşi liberi.Sursele sociale de stres sunt nenumărate şi cu greu pot fi introduse într-o clasificare.Levi Lennard vorbeşte de câteva din aceste surse:

    -diferenţa dintre exigenţele mediului şi capacitatea fiinţei umane;

    -diferenţa dintre ocaziile oferite de mediu şi nevoile umane reale;

    -perceperea adevărului,a diferenţei dintre dorinţa şi speranţa fiinţei umane;

    -suprastimularea şi substimularea;

      Conflictul psihologic este o altă noţiune necesară înţelegerii mecanismului psihogenezei.Prin conflict psihologic se înţelege o ciocnire între forţe sau elemente care stau la baza activităţii umane.La baza conflictului psihologic stă conceptul de frustrare.Viaţa omului este presărată de situaţii în care dorinţele şi tendinţele individului trebuie să aştepte,să ocolească sau să renunţe.De cele mai multe ori motivele frustrării nu sunt conştiente,motiv pentru care consecinţele apar sub forma sentimentelor de ură,anxietate,angoasă,agresivitate,sentimente sau simptome care la prima vedere nu au o motivaţie.

      Sivadon (1973) introduce în acest domeniu o concepţie originală privind fenomenele de sensibilitate şi obişnuinţă.Astfel stresul,frustrarea acţionând asupra

organismului pot determina la unii subiecţi posibilitatea organizării unei apărări,a unei obişnuinţe,care se realizează în timp.Din contra,la alţi indivizi,acelaşi fenomen duce la desvoltarea unei sensibilităţi,a unei sensibilizări de aşa natură,încât ulterior,chiar excitanţi slabi să poată determina reacţii importante (analogia cu fenomenele alergice este evidentă).

      Obstacolul care se opune procesului de adaptare a organismului la stres poate fi activ sau pasiv şi este uşor de depăşit de către o persoană cu mecanisme adaptative normale şi mature,în timp ce imaturitatea duce la reacţii după principiul plăcerii,reacţia fiind,fie de agresiune,fie de regresiune.Numai un conflict activ-intern poate fi un adevărat conflict psihologic (care pune în tensiune atitudini emoţionale incompatibile şi care se traduce printr-o tensiune internă dureroasă).Rezolvarea acestor tensiuni,arată Sivadon,antrenează un nou mod de a considera situaţia,lumea înconjurătoare,iar pe individ îl îmbogăţeşte cu o nouă creaţie,angoasa existenţială.De altfel,externalizarea conflictului şi desensibilizarea stau la baza celor mai multe forme de psihoterapie.Conflictul nu devine patogen dacă nu survine procesul sensibilizării interne,datorat adesea unui eu slab (cu o insuficienţă a funcţiei integrative).Conflictul psihologic va solicita potenţialităţile adaptative ale subiectului,influenţa frustrării fiind legată de vârsta şi gradul de maturitate a personalităţii.Omul este ,în definitiv,un sistem biologic,iar comportamentul său este produsul sistemelor sociale(Spladin şi Porterfield,1980).

Comportamentul uman este deci definit ca o funcţie a tuturor proceselor dinamice bio-sociale.Dar deşi stresul acţionează identic,comportamentele indivizilor diferă. Această manieră particulară,de prelucrare a stresului,realizează,aşa cum vom vedea,ceea ce se numeşte "stilul de viaţă",lucru care face pe fiecare individ un unicat şi în acelaşi timp foarte diferit.În momentul în care indivizii sunt forţaţi a lua parte direct la schimbări bruşte,apar concomitent modificări în propriul selfsistem şi legat de acesta,fenomene de criză (mai ales când este nevoie de o schimbare în statutul social).

     De la primele studii ale lui Freud,privind psihogeneza,observăm că,în epoca contemporană,studiile în acest domeniu au evoluat foarte mult şi noi studii şi descoperiri se vor face cu siguranţă în viitor.Datele expuse reprezintă doar câteva principii şi noţiuni generale privind psihogeneza,urmând ca apoi,în cadrul fiecărei entităţi să fie discutate manierele specifice ale patogenezei psihice.

                             I.Reacţiile psihice la situaţii tranziente

      In cadrul reacţiilor psihogene la situaţii tranziente,conflictul psiholoic nu se

internalizează,individul având de făcut faţă unui obstacol pasiv sau activ extern (individul nu poate depăşi un obstacol extern pasiv sau activ,îi lipsesc mijloacele pentru atingerea scopului propus,sau are o incapacitate individuală,cum ar fi o personalitate imatură,cu mijloace de apărare nematurizate).În cadrul acestor reacţii,evenimentul psihotraumatizant este inteligibil,cunoscut şi actual,iar simptomatologia se află inteligibil şi chiar proporţional legată de evenimnent sau de intensitatea lui stresantă.

     Stresul care determină reacţiile psihice se poate manifesta sub una din următoarele forme:

       -stres benign,care determină reacţii de scurtă durată (secunde,minute),foarte frecvent la adolescenţi şi care se poate manifesta prin plâns,lamentări,dar fiind benign nu este nevoie de intervenţia medicului;

      -stres moderat care determină reacţii cu durată de câteva ore sau zile şi unde de asemenea  nu este nevoie de intervenţia medicului;

      -stres sever,care determină reacţii intense şi de durată şi în care se impune o asistenţă psihologică sau medicală;

    După cum se poate observa majoritatea reacţiilor psihice la situaţiile tranziente nu pot fi considerate patologice,din contra ele pot contribui la "oţelirea" caracterului.In funcţie de contextul în care sunt trăite situaţiile,putem asista fie la o sensibilizare,cu apariţia unor reacţii exagerate,patologice,fie la fenomenul de obişnuinţă,care duce la creştera puterii mecanismelor psihologice adaptative.

       Ey (1973) subliniază principalele forme de manifestare ale reacţiilor psihice la situaţii tranziente:

       -reacţiile sunt în raport direct proporţional cu evenimentele de viaţă incriminate;

       -pragul emotivităţii sau a angoasei este anormal de scăzut;

       -simptomele se manifestă prin reacţii afective violente;

       -reacţiile pun în mişcare tendinţe mai mult sau mai puţin inconştiente,terenul hiperreactiv ducând la o reactivitate psihică mai importantă;

       Ţinând cont de maturizarea insuficientă a mecanismelor de apărare,cel puţin la adolescenţi şi tineri socotim că poate ar fi mai bine ca reacţiile psihice la situaţii tranziente,de la această vârstă să fie mai degrabă numite "reacţii de adaptare", deoarece a vorbi în acest cadru de boli,în sensul medical al cuvântului este un nonsens.

                                           a.Etiopatogenia

        Am arătat mai sus,vorbind despre psihogeneză,în general,principalele caracteristici ale acestui proces,rolul anxietăţii,stresului,a conflictului psihologic în etiopatogenia psihogeniilor.Reacţiile psihogene recunosc în mod evident importanţa traumatismului psihic drept cauza principală a reacţiei psihopatologice, dar un rol important revine personalităţii individului (aceiaşi situaţie existenţială nu determină la doi indivizi reacţii identice).

Expresia neadaptării,a incapacităţii prelucrării şi "metabolizării" stresului şi restabilirii "homeostaziei psihice" apare sub forma anxietăţii sau a stărilor depresive.In situaţii de stres lumea devine,deodată un loc nesigur,chiar terifiant.In faţa acestei situaţii apare anxietatea intensă,apar mecanisme defensive,uneori mult exagerate.Starea puternică de sugestibilitate determină instabilitatea temporară a individului de a se ocupa de propria situaţie,cu apariţia regresiunii pasiv-dependente (pentru a fi protejat de alţii).

       Adolescernţii,de exemplu, sunt personalităţi în formare şi deci practic în plină transformare.Pentru o dezvoltare emoţională normală şi o reactivitate psihică corespunzătoare au nevoie de înţelegere,securitate,afecţiune.Pe de altă parte,în vederea stabilirii formelor de comportament ei au nevoie să fie acceptaţi în societate,iar activitatea lor să fie stimulată prin recompensă socială.In acest context,pe primul plan se află relaţiile cu părinţii,în mediul familial ei trebuind să aibă convingerea că sunt iubiţi,că li se respectă individualitatea.De asemenea ei trebuie să aibă încredere în puterea lor şi conştiinţa capacităţii drepturilor lor.

In acest sens,majoritatea autorilor sunt de acord că deprivarea afectivă poate crea la această vârstă o stare de hiperexcitabilitate,cu scăderea gradului de a suporta frustraţiile, cu declanşarea uşoară de reacţii de protest agresiv,prin negare sau pasivitate,prin clownerii sau reacţii psihosomatice.    

    O serie de factori fiziologici şi organici,legaţi de creşterea rapidă,greutăţile de integrare ale propriului corp,aspectele ţinând de identificarea sexuală,duc la slăbirea rezistenţei în faţa factorilor stresanţi.Gradul de maturizare stă la baza explicării tuturor reacţiilor psihice la situaţiile tranziente.Criza personalităţii vine şi ea să se adauge procesului de fragilizare a reactivităţii psihice.

    Expresia  neadaptării,a incapacităţii prelucrării şi "metabolizării" stresului şi a restabilirii homeostaziei psihice apare la adolescenţi sub forma anxietăţii sau a stărilor depresive (care se pot manifeta şi prin comportamente delictuale,consum de droguri, violenţă,vestimentaţie frapantă etc).Presiunile pentru adaptarea la societate,activitatea adolescentului în grup,cererile absurde şi abstracte, respingerea de către familie sau prieteni contribuie şi mai mult la procesul fragilizării.

   Maniera în care adolescentul îşi stăpâneşte tensiunile agresive şi sexuale au o mare importanţă.Tipul de apărare a eului şi dezvoltarea unei apărări adecvate contribuie,după Anna Freud (1968),la maniera reactivităţii adolescentului.Totuşi o anumită regresiune a eului este privită la adolescenţi ca normală,un fel de pregătire pentru relaţiile cu adulţii.

    Reacţiile de adaptare la adolescenţi se încadrează şi în procesul de identificare şi de difuziune a identităţii.Erickson consideră că această perioadă a vieţii este dominată de sentimentul identităţii eului şi de unitatea de contrarii"identitate faţă de confuzia rolurilor". Conflictele puternice pot determina o stare de izolare externă şi de vacuum interior. Stabilirea unei identităţi negative ne va pune în faţa unui adolescent revoltat,ostil,care respinge în bloc valorile contemporane,ceea ce îl va expune astfel unui sistem cronic psihotraumatizant.

    Studiind personal un lot de 90 de adolescenţi trataţi pentru reacţii psihice la situaţii tranziente am remarcat importanţa terenului  şi a etapei de maturizare a personalităţii. Intensitatea evenimentelor stresante ni s-a părut mai mică în intensitate decât la adulţii cu aceleaşi probleme psihopatologice:certuri în familie sau între părinţi,stări  de nervozitate excesivă a unor membri de familie,boli somatice a unor membri de familie sau ale adolescentului (de exemplu afecţiuni stomatologice).In alte situaţii adolescenţii acuzau faptul că nu li se dădea suficientă libertate în comparaţie cu alţii,faptul că nu erau înţeleşi de familie,certuri violente,interdicţia de a-şi mai vedea un prieten sau prietenă,consideraţi de familie ca necorespunzători,deziluzii sentimentale,dezacord cu prietenul sau prietena, obscurantismul familiei,afaceri dubioase ale acesteia,probleme ridicate de mici deficienţe fizice,conflicte cu dirigintele,decesul unui bunic,alegerea unei şcoli care nu-i place etc.In majoritatea cazurilor am remarcat însă cumulul mai multor factori din cei pe care i-am amintit.Am remarcat de asemenea gradul crescut de imaturitate,tendinţa la reacţii afective intempestive,variaţii nemotivate ale dispoziţiei,instabilitate.

                                         b.Descriere clinică

     In DSM IV se specifică că tulburările psihice legate de situaţiile tranziente apar în condiţiile unui stres survenit din mediul exterior.Se mai specifică,de asemenea necesitatea ca pacientul care a făcut această stare să nu fi avut anterior antecedente psihiatrice. Caracterul de tranzient arată caracterul trecător al acestor stări.

   Reacţiile psihice la situaţii tranziente sunt încă destul de imprecise şi nesistematizate,existând,în acest domeniu foarte multe controverse privind tipurile patologice de comportament.Majoritatea reacţiilor psihice din cadrul acestui capitol sunt incluse în capitole ca:psihozele de război,sau reacţii la catastrofe civile,reacţii catastrofice,reacţii adaptative etc.Există şi forme acute şi subacute.Există numeroase controverse privind tipurile de comportament care trebuiesc introduse în acest capitol (ori cum utilizarea termenului de boală în acest context este foarte discutabil).

   Freedman şi colab.(1976) dau o serie de date privind frecvenţa acestor reacţii psihice.Astfel la populaţia albă americană,rata ar fi de 1%o,în timp ce la femeile nealbe aceasta ar fi de 25-34%o.Frecvenţa ar fi mai mare la femei.Se remarcă de asemenea că în 80% din cazuri este vorba de reacţii depresive (din care 22,5% ar fi avut şi tentative de sinucidere).În 35% din cazuri ar fi vorba doar de reacţii de nervozitate,ostilitate,comportament distructiv,violenţă,în 22,4% din cazuri se remarcă stări de anxietate puternice,în timp ce în 20% prezintă concomitent reacţii psihofiziologice.Insomniile ar avea,de asemenea o frecvenţă de 25% iar în 22,5% uzează în mod exagerat de alcool (10% fiind consumatori de alte droguri).Cele mai frecvente dificultăţi ale acestor pacienţi constau în dificultăţile maritale sau familiale (în 75% din cazuri).Astfel în 20% din cazuri ar face reacţii după decese familiale,35,5% după alte tipuri de pierderi în familie cum ar fi divorţul.

     Situaţia de criză acută necesită o intervenţie urgentă.Un capitol aparte îl constituie reacţiile psihice legate de mediul militar şi mai ales de situaţiile apărute în caz de război.Am prezentat aceste tipuri de reacţii în capitolele rezervare psihiatriei militare şi nu vom mai reveni.

     Numeroase crize ale vieţii (pierderi,divorţ,perturbări ale vieţii profesionale etc) sunt adesea rezolvate de către persoana însăşi,sau cu ajutorul altora (mai grave sunt tentativele de sinucidere).Adeseori se preferă un diagnostic simptomatic care să acompanieze diagnosticul situaţiei disturbatoare (depresia de doliu,de exemplu).

     Prima problemă discutată în literatura de specialitate este aceea a crizei. Kaplan (1996) descrie patru secvenţe ale acestei crize:

    1.Faza impactului,care durează de la câteva minute la câteva ore.In această perioadă individul pare într-o stare de şoc,adesea cu desorientare sau cu o mare distractibilitate a atenţiei.

      2.În a doua parte,creşte ambiguitatea şi incertitudinea,cu o emotivitate crescută cu sentimente ca cele de ură,vinovăţie,anxietate şi depresie.Răspunsurile pacienţilor sunt ineficiente.

      3.În această fază sunt mobilizate toate resursele interne şi externe.Mediul exterior este explorat şi apare procesul de reconstrucţie a unei lumi noi,a unor noi relaţii.

      4.Ultima fază presupune o lungă perioadă de reconstrucţie şi reechilibrare. Direcţia reconstrucţiei poate fi pozitivă dar se pot obţine şi stări cronicizate de dezadaptare.

    Coleman şi Broen (1972) descriu şi ei tot în acest cadru 4 faze ale reacţiei acute:

    1.Faza de şoc,în care victima este agitată sau apatică.Conştiinţa lipseşte de cele mai multe ori şi adeseori alţii sunt acuzaţi.Pot pare stări stuporoase cu desorientare şi amnezie privind evenimentul traumatizant.

      2.Stadiul sugestibilităţii,în care individul devine pasiv,sugestibil şi când se repede să salveze pe alţii,chiar mai puţin afectaţi ca el.Cu toate acestea comportamentul său este foarte ineficient.

      3.Stadiul de revenire în care individul în mod gradat îşi recapătă echilibrul psihologic,adeseori cu suportul celor din jur,inclusiv cu ajutorul unei psihoterapii suportive (făcute de medic sau de alte persoane din anturaj).În jumătate din cazuri apar în această fază coşmaruri care reamintesc de trauma iniţială.

     În cazurile cu pierderi masive,starea acută este urmată de o lungă perioadă de depresie,cu idei de vinovăţie privind dezastrul sau chiar suprveţuirea sa.

    O importanţă deosebită o reprezintă reacţiile psihice la situaţii tranziente la copii şi adolescenţi.Feinstein (1974) descrie în cadrul acestor reacţii psihice următoarele forme simptomatice:

       -simptome afective:anxietate,stări depresive,hipomaniacale, ipohondrice, tulburări psihosomatice,fobie anxioasă,impulsivitate;

       -modificări caracteriale:trăsături schizoide (accentuate de stres,pe fondul imaturităţii), agresivitate,comportament depresiv-compulsiv,reacţii de apărare (intelectualizare, ascetism,detaşare,perfecţionism,hipersensibilitate etc);

      -simptome cognitive:eşecul şcolar,pierderea perspectivei timpului;

      -manifestări psihosociale:conflicte acute cu familia şi comunitatea,identificarea socială negativă;

Trebuie subliniat însă că aspectul clinic al acestor reacţii depinde şi de etapa

de vârstă din care adolescentul face parte.La preadolescenţi reacţiile psihogene se manifestă mai ales la băieţi prin creştere agresivităţii (lupte,conflicte cu fetele).Fetele devin şi ele agresive,se ciocnesc cu părinţii,fraţii mai mici.In multe situaţii această agresivitate se manifestă în cadrul grupului.

    In adolescenţa precoce (12-15 ani) reactivitatea psihică se manifestă prin creşterea sensibilităţii,retragere,egoism sau altruism exagerat,pesimism sau idealism.De acuma starea depresivă devine o modalitate frecventă de manifestare.Pot apare acum reacţii afective intense,depresii acute cu idei sau tentative de sinucidere,acte impulsive şi delictuale,fuga,vagabondajul.Toolan (1971) arată că adeseori la adolescenţi starea depresivă nu se manifestă direct ci mai degrabă printr-o serie de echivalenţe ca: plictiseala,morozitatea,dorinţa de singurătate,sentimentul ratării şi al izolării.Insăşi promiscuitatea sexuală în care se complac unele adolescente este o manieră deghizată de a evita reacţiile depresive,la fel cum în acelaşi mod s-ar putea explica stările de oboseală sau unele forme de delincvenţă la unii adolescenţi.

    La adolescenţii de vârstă mijlocie se întâlnesc,de asemenea reacţii psihogene de aspect particular.Kaplan şi colab (1996) vorbesc de prezenţa unor reacţii de depersonalizare.La această vârstă chiar evenimentele şcolare minime (eşecurile, necesitatea de a vorbi în public,performanţele sportive) pot constitui motive care să determine un grad crescut de anxietate,cu necesitatea apariţiei reacţiilor de adaptare.De asemenea nevoia de a se încadra într-o disciplină rigidă,nevoia de a adera la aspectele sociale sau politice pot pune în cauză la adolescenţi reacţii adaptative.In acest context,pot apărea (la prima vedere nemotivat) acte ca:plecări de acasă,acte de agresiune,revoltă contra părinţilor,profesorilor,a diferitelor forme de autoritate.

        In adolescenţa târzie (19-23 ani) reacţiile psihice pot fi în mare parte similare cu acele ale adulţilor (depresie reactivă,paranoid reactiv etc).Multe reacţii pot apare la această vârstă sub influenţa procesului separării sau individualizării,cerute în mod imperios de schimbarea statutului social (căsătorie) şi pe care adolescentul fie că nu şi-o doreşte,fie că nu este pregătit pentru aceasta.

     Studiul întreprins de noi a vizat un grup de adolescenţi(9o cu reacţii psihogene) pe baza căruia am alcătuit următoarea clasificare:reacţii nevrotice(46%),depresii reactive (25%),fuga patologică(2%),stare de afect patologică(16%),paranoid reactiv subacut (3%),reacţii isterice(5%),stupor reactiv(1%),alte forme minore.

        Reacţiile nevrotice au ocupat majoritatea formelor de reacţie psihogenă. Pacienţii din acest cadru prezentau un bogat cadru de simptome nevrotice (cefalee, insomnie, labilitate afectivă,tulburări de concentrare,enurezis etc).Aceste forme au apărut mai ales după diferite forme de dificultăţi şcolare.

       Reacţiile depresive prezenta tabloul clinic al unor depresii de diferite intensităţi. Fondul depresiv se exprima adese prin:inactivitate, oboseală, emotivitate,scăderea apetitului,pierderi în greutate.Depresiile apăreau imediat după un eşec,când pacienţii deveneau inactivi,emotivi,anorexixi.Dacă starea se prelungea depresia era mai evidentă, pacienţii se închideau în sine,erau irascibili şi suspicioşi.In cursul nopţii putea să apară crize de panică,anxietate difuză,stări de reverie posibilităţile intelectuale scădeau dramatic pentru această perioadă.

       Reacţiile de fugă au avut o formă acută,uneori cu obnubilarea moderată a conştiinţei, cu desorientare sau chiar sub forma unor stări crepusculare.In urma unor conflicte violente, survenite adesea între părinţi,a unor mari pierderi în familie,pacienţii fugeau pe stradă la întâmplare,deveneau agresivi atunci când erau opriţi,nu mai ţineau cont de pericolele străzii.Alteori fuga se manifesta sub forma unei hoinăreli fără ţel,după care pacienţii se întorceau acasă.In aceste cazuri fondul depresiv era evident.

      Stările de afect patologic s-au manifestat imediat după psihotraumă,sub forma unor stări de agitaţie şi nelinişte psihomotorie,a impulsivităţii,tendinţelor de autodistrugere (până la automutilare),reacţii vazomotorii,plâns,ţipete etc.Agitaţia marcată şi reacţiile vegetative erau intense.Adeseori,aduşi la spital,pacienţii prezentau o stare de obnubilare,uneori cu stare de amnezie asupra episodului.

      Reacţiilele isterice s-au prezentat sub forma unei game polimorfe de tulburări psihice,inclusiv de disociere a conştiinţei,agitaţie,desorientare,stări de panică anxioasă,diferite forme de conversiune.

      La aceste forme constatate în cadrul lotului nostru trebuiesc adăugate şi alte forme pe care le-am găsit în literatura de specialitate.Kolb de exemplu descrie la adolescenţi şi alte forme,cum ar fi:

       Reacţia de retragere apare după stres sub forma accentuării trăsăturilor de timiditate,inhibiţie,apatie,supunere docilă etc.Aceste reacţii apar mai ales în familiile rigide,punitive,la adolescenţii cu diferite deficienţe fizice şi la care viaţa afectivă este dominată de ruşine şi de presupusul eşec faţă de nivelul de aspiraţie impus de familie. Aceşti adolescenţi sunt în mod constant trişti,puţin sociabili, înclinaţi spre fantezie,izolare socială,scăderea posibilităţilor de evaluare a realităţii.Dacă situaţia persistă putem asista la o dezvoltate patologică a personalităţii,cu imprimarea definitivă a acestor trăsături caracteriale.

        Reacţia hiperanxioasă se caracterizează printr-o reacţie puternică la stres.Acest lucru se datoreşte unor paternuri comportamentale desvoltate încă din copilărie şi a unei sensibilizări în contextul psihotraumatizant în care s-a desvoltat încă din copilărie.Aceşti adolescenţi se caracterizează prin anxietate şi frică excesivă,simptome psihosomatice, depresie,timiditate.Pacienţii îşi resimt inferioritatea,se plâng şi se supun altora,menţinerea securităţii lor fiind legată de fenomenul de a plăcea.Este vorba,mai ales de adolescenţi din clasele defavorizate sau a diferitelor minorităţi,cu un standard scăzut al aspiraţiei.

        Reacţii agresive şi antisociale apar la unii adolescenţi care după stres devin cruzi,agresivi,autoritari,dar fără a resimţi sentimentul de vinovăţie.

        Ey(1973) descrie şi el o serie de reacţii psihice:

        Reacţii confuzo-anxioase realizând tabloul clinic al stării stuporoase cu agitaţie şi confuzie (apare în stresuri foarte puternice).Subiectul este paralizat de frică,urinează pe el,alteori devine incoerent cu raptusuri anxioase (agresive sau suicidale).

      Crizele istero-anxioase cu o perturbare mai mică a conştiinţei,criza anxioasă fiind paroxistică şi legată de situaţia psihotraumatizantă.Pot apare intense reacţii psihosomatice (diaree,lipotimii,dispnee etc).Alteori apare acea "descărcare de urgenţă" cu mişcări involuntare,expresii teatrale,ticuri,plâns,ţipat,alte fenomene de pantomimă etc.

      Crize anxioase psihosomatice sunt reacţii psihice dominate de fenomele somatice (constricţie toracică,spasme glotice,colică hepatică sau intestinală). Anxietatea şi depresia sunt prezente.

       Reacţii psihogene psihotice apar mai ales sub forma unor stări confuzionale cu anxietate şi depresie.

       Reacţii nevrotice se însoţesc adesea de reacţii vegetative.Simptomatologia este blândă,nevrotică.Coleman şi Broen vorbesc atât în viaţa civilă cât şi în război de existenţa unei nevroze traumatice  care poate dura săptămâni,luni şi chiar ani.În acest cadru s-ar include următoarele simptome:anxietate de la forme uşoare,la intensitate de criză acută,asociate adesea cu trăiri care reamintesc situaţia psihotraumatizantă iniţială,contracţii musculare,cu oboseală, fatigabilitate, insomnie,iritabilitate şi mai ales imposibilitatea de a suporta sgomotele,scăderea puterii de concentrare şi memorie,coşmaruri nocturne care reproduc psihotrauma, retragerea socială,evitarea oricărei situaţii care ar avea un caracter excitator, evitarea relaţiilor interpersonale,scăderea interesului sexual.După Modlin aceasta ar fi cel mai caracteristic sindrom în reacţiile psihice faţă de un stres  extern. Autorul apreciază că între 10-25% din aceia care îşi încep munca în industrie suferă de aceste tipuri de reacţii posttraumatice.

       Reacţii psihogene la suferinţa fizică pot apare în situaţii când pacienţii trec prin situaţii somatice dificile (de exemplu crize astmatice).Reacţiile se caracterizează prin anxietate,panică,având uneori caracter acut.

                             c.Evoluţie şi prognostic

       Evoluţia şi prognosticul reacţiilor psihogene este foarte variabilă şi depinde de mai mulţi factori.Vârsta şi gradul de maturizare determină gradul şi maniera reacţiei psihice.Familia are de asemenea un rol important,de multe ori prognosticul depinzând de maniera în care familia face faţă situaţiilor care au luat naştere în procesul creşterii şi dezvoltării,a relaţiior interpersonale.

Dacă în unele situaţii reacţiile adaptative pot avea chiar un efect pozitiv,prin întărirea eu-lui,în alte situaţii se poate vorbi de dezvoltări patologice reactive ale personalităţii care uneori se pot desvolta în cadrul unor personalităţi dezvoltate dizarmonic.

       O altă problemă privind prognosticul şi evoluţia reacţiilor psihogene la adolescenţi o constituie posibilitatea unor reacţii bruşte şi neaşteptate din partea unor personalităţi imature.Aceste reacţii se pot manifesta prin tentative spectaculoase de sinucidere,prin acte delictuale,fugă,vagabondaj,încercare de a evada din mediul nefavorabil.

    Prognosticul devine foarte grav atunci când lipseşte suportul cultural şi în special când familia este dezorganizată sau incapabilă de a asigura condiţii de securitate.Alternativa vieţii de bandă se pune în aceste situaţii.De cele mai multe ori însă reacţiile psihogene la adolescenţi,dacă nu pun problema unor stresuri persistente sunt depăşite cu destulă uşurinţă de către aceştia.Tratamentul face ca evoluţia stării reactive să fie rapidă şi mult mai favorabilă.

                                                d.Tratamentul

     Tratamentul reacţiilor psihogene la situaţiile tranziente este o problemă de răspundere,deoarece nu este vorba doar de a ameliora o situaţie trecătoare,ci şi de a proteja şi de a preveni apariţia unor modificări morbide ale personalităţii pentru viaţa de mai târziu.

        Astfel,în perioda acută se pune problema unei psihoterapii de susţinere, deosebit de eficientă,pacientuzl fiind doritor de a fi ajutat.Medicul dar şi familia vor participa la rezolvarea problemelor care au creat starea de stres dând bolnavului o perspectivă şi o situaţie securizantă pentru viitor.In cazuri acute se pune problema scoaterii din mediul stresant,uneori pentru aceasta fiind nevoie de a se cere internarea bolnavului în cadrul spitalului.

    Dacă perioda acută a trecut,o deosebită importanţă o capătă mijloacele psihopedagogice şi metodele de psihoterapie familială urmărindu-se corectarea factorilor care au dus la declanşarea reacţiilor.

       Problema profilaxiei şi înlăturării factorilor de fragilizare sunt  probleme complexe, care trebuiec să preocupe întregul sistem educaţional şi de ocrotire a sănătăţii copilului şi tineretului.

       In ceea ce priveşte tratamentul medicamentos,acesta se referă la perioda acută când se vor utiliza intens medicaţia sedativă,anxiolitică şi antidepresivă, dozele individualizându-se în funcţie de vârstă şi stare clinică: tioridazin, clordelazin,amital,antideprin etc.

Imediat ce situaţia acută a trecut intervenţia psihoterapeutică se impune cu necesitate,deoarece numai în acest context se poate asigura vindecarea bolnavului şi prevenirea unor noi recidive,iar pacientul poate fi învăţat de  face faţă în viitor unor situaţii similare pe care le va mai putea întâlni.     

    Recomandăm,astfel,psihoterapia individuală şi o psihoterapie de grup familial (în special bifocală).Intervenţia de asistenţă socială este binevenită.