Nevrozele

Nevrozele

       Entităţile cuprinse în capitolul nevrozelor s-au impus lumii medicale relativ târziu,descrierea lor fiind legată de programul de desvoltare a societăţii

industrializate şi urbanizate,de acclerarea schimbărilor sociale.Aşa cum arătam cu

alte ocazii (198I),vechile epidemii care loveau lumea în evul mediu (ciuma,holera etc) au fost înlocuite în porezent de o desvoltare tot atât de implacabilă şi de malignă a nevrozelor şi a altor maladii legate de stres (boili psihosomatice,reacţii psihogene etc).Chiar dacă în mod sporadic,cazuri de nevroză au existat cu mult înainte ca entitatea să fie descrisă,nevrozele au devenit o problemă a societăţii şi a medicinii abia în ultimele etape ale desvoltării sociale.        

    In lucrarea sa "System of Nosology",William Cullen (1769),utilizează pentru prima dată termenul de nevroză,prin care se înţelegeau toate bolile a căror cauză consta într-o interesare lezională a sistemului nervos central.

De fapt actualul înţeles al termenului de nevroză a apărut târziu,în cadrul descrierilor clinice,abia la sfârşitul secolului al XIX-lea,nevrozele fiind evaluate ca adevărate boli funcţionale şi despărţindu-se astfel de afecţiuni ale creierului ca epilepsia,boala lui Parkinson etc.Din aceste motive şi din cauza confuziei terminologice,în domeniul nevrozelor s-au alcătuit numeroase modele mecaniciste sau raţionaliste.In secolul al XVIII-lea,de exemplu,Brown socotea iritabilitatea sistemului nervos ca fiind elementul principal care ar sta la baza nevrozelor,în timp ce fenomenologia neurastenică era privită ca o etapă premorbidă pentru diferite afecţiuni cum ar fi isteria,PGP,epilepsia.

    După mai bine de 100 de ani,de la afirmaţiile lui Cullen,termenul de nevroză va căpăta o nouă semnificaţie,implicând în primul rând lipsa leziunilor organice la nivelul sistemului nervos,motiv pentru care va fi tot mai greu să se vorbească de o adevărată "boală nevrotică".Nevrozele s-au desvoltat în cadrul descrierelor din literatură în mod preponderent,ca fiind concepte descriptive,cu o bază în primul rând fenomenologică,adeseori diagnosticul făcându-se mai sigur prin eliminarea afecţiunilor organice de ori ce fel.Prin extinderea termenului de nevroză la comportamente foarte variate (reacţii toxicomane,psihosomatice,agresivitate şi violenţă socială,în problema moravurilor sau chiar a accidentelor).

    Termenul de nevroză a devenit tot mai dificil delimitat şi de înţeles.Încă din 1892,Tuke considera ca principal atribut al nevrozelor funcţionalitatea lor,lipsa oricărei organicităţi.Acest lucru a devenit notoriu odată cu succesele obţinute în domeniul hipnozei (Mesmmer,Bernheim),odată cu studiile lui Charcot, P. Janet, Pavlov şi,mai ales odată cu desvoltarea concepţiei freudiene privind nevrozele.

   Toate aceste cercetări au acreditat,în maniere diferite concepţia psihogenetică, ca bază explicativă a nevrozelor,respingând ideia organicităţii şi a unor modele mecaniciste privind nevrozele (inclusiv a exceselor organiciste ale dogmatismului comunist,care s-a amestecat  şi în acest domeniu).

     Totuşi eşecul a numeroase psihoterapii în nevroze şi existenţa a numeroase vindecări spontane au calmat mult optimismul exagerat,constituind în acelaşi timp un avertisment sever în acceptarea oricărei concepţii unilaterale,sau impuse din motivele unor dogme politice.

    In afara lucrărilor clasice,în secolul nostru,o serie de lucrări au influenţat enorm concepţiile psihiatrilor în domeniul nevrozelor.Cităm dintre acestea lucrările monografice ale  lui T.A.Ross (1923),"The common Neuroses",lucrare care atrăgea atenţia asupra pericolului de a adera la o anumită dogmă,lucrarea lui Langlin (1956),"The Neuroses in Clinical Practice" şi în ţara noastră,lucrarea fundamentală a lui A.Kreindler (1961),"Nevroza astenică",precum şi lucrările Constanţei Ştefănescu-Parhon,care în ciuda perioadei totalitarismului comunist, care nimicea activitatea ştiinţifică în domeniul psihiatriei au reuşit să dea o viziune ştiinţifică asupra capitolului nevrozelor.

    Aşa cum subliniază Curran şi colab.(1980) individul nevrotic tinde,mai degrabă să evite decât să-şi asume responsabilitatea faţă de problemele lui (deşi este conştient că este iraţional şi maladaptativ).Deşi maladaptativ,comportamentul nevrotic nu presupune mari abateri de la realitate sau tulburări mari ale personalităţii.Nevrozele sunt mai degrabă,apanajul vârstelor adulte,numai la aceaste vârste putându-se vorbi de un real proces de internalizare a conflictelor  psihice.Conflictul nevrotic apare ca un conflict între tendinţe şi sentimente opuse,adeseori irezolvabile,ceea ce presupune o psihodinamică specială şi o forţare până la eşec a mecanismelor posihologice de apărare a "homeostaziei psihice".

                            a.Definiţie,cadru nosologic

       Nevrozele sunt afecţiuni funcţionale în care mecanismul etiopatogenetic principal,constă în procesul internalizării unor conflicte psihologice şi comportamentul de evitare care rezultă.Fenomenul nevrotizării trebuie să ţină seama şi de stadiul de maturizare a personalităţii,de maniera în care individul a depăşit etapele anterioare,dacă a moştenit o nevroză infantilă sau o bază psihoafectivă desechilibrată.Aceste slăbiciuni vor duce la construirea unui sistem de autopropulsie şi de rituri pentru a înfrunta realitatea.

     Nevrozele se întâlnesc practic la toate vârstele,la ambele sexe,în toate mediile sociale şi ele se caracterizează prin multiple forme comportamente,în care individul apare ca un neadaptat,reacţionând la evenimentele vieţii prin anxietate, depresie,stare de tensiune şi alte plângeri,pe care le va prezenta într-o lumină "catastrofică" şi pe care nu le va putea manipula singur,în ciuda conştiinţei clare cu care îşi trăieşte situaţia existenţială.In acest fel comportamentul nevroticului apare ca prost adaptat,individul devenind anxios,în situaţii în care cei din jur nu văd nici un pericol.Adaptarea lui se va face prin intermediul unor comportamente de evitare şi nu de angajare şi responsabilitate,individul dorind să fie dependent şi altcineva să-i rezolve problemele (inclusiv suferinţele subiective).Acest comportament de evitare,motivat prin starea de anxietate şi incertitudine se desfăşoară în ciuda conştiinţei privind iraţionalitatea şi caracterul său dezadaptativ.

     Glosarul OMS (1976) defineşte nevrozele ca fiind tulburări mintale,fără leziuni organice,apărute pe fondul lucidităţii conştiinţei şi a nealterării realităţii.     

     Deşi maladaptativ,comportamentul nevroticului nu presupune totuşi abateri masive de la realitate şi nici tulburări mari ale structurii bazale a personalităţii,aşa încât,prin acest comportament nevroticul se deosebeşte net de comportamentul dezadaptativ psihotic.Personalitatea individului joacă un rol important în declanşarea nevrozei.

   În definitivarea conceptului de nevroză,în decursul timpului,s-au emis numeroase concepţii şi puncte de vedere distincte.Aceste concepte exprimă în fapt anumite adevăruri relative ale etapelor respective,toate fiind,de fapt etape pentru elucidarea unor concepţii pluraliste privind acest concept,care nu poate fi privit unilateral sau numai dintr-un anumit punct de vedere.

    Astfel în concepţia psihodinamică,concepţia care are la bază lucrările lui Freud şi Meyer,nevrozele apar ca modalităţi comportamentale,în faţa unei anxietăţi destructive.Psihanaliza a pus la dispoziţia cercetătorilor din acest domeniu o serie de concepte şi teorii,prin conceptul de internalizare a conflictelor psihologice, capacitatea acestor conflicte,refulate,de a epuiza energia psihică prin această lungă şi epuizantă luptă a unor tendinţe psihologice opuse,a arătat rolul maturizării personalităţii în cadrul acestei psihodinamici.

     Astfel,copilul mic nu are o capacitate suficientă pentru a internaliza conflictele psihice,motiv pentru care capacitatea lui de a reacţiona dezadaptativ printr-o nevroză este mai mică (dar face mai frecvent reacţii psihogene la situaţii tranziente). 

    Din contra adolescentul mai vârstnic şi,mai ales maturul au capacitatea de internalizare a conflictelor şi deci şi o posibilitate mai mare de a desvolta diferite forme de nevroză.Conflictul intern apare între tendinţe contrarii,practic insolvabile în cadrul unui anumit sistem etic.Dacă pansexualismul apare astăzi ca fiind depăşit,nu trebuie să uităm că el era perfect adevărat pentru societatea vieneză a secolului al XIX-lea în care a fost descris (în acel mediu mic burghez,impregnat de bigotism).Fără a nega importanţa conflictelor sexuale şi astăzi,trebuie să spunem că ponderea lor în comparaţie cu noile tipuri de stres este foarte mică.

   O altă tendinţă de definire a nevrozelor s-a făcut în sensul de a privi nevrozele ca boli de adaptare (în sensul mecanismelor sindromului general de adaptare al lui Selye)).Astfel nevrozele au fost privite ca "mecanisme limită" de adaptare  anormală psihologică,împotriva unei angoase care ameninţă economia internă a organismului.În acest sens Kreindler (1961) vorbeşte de existenţa unei psihodinamici speciale şi de o "forţare" până la eşec a mecanismelor psihologice de apărare.Nevrozele apar în acest context ca fiind decompensări funcţionale,cu perturbarea psihodinamicii şi a funcţiilor cerebrale,prin forţarea mecanismelor bio-fiziologice,până la graniţa posibilităţilor funcţionale a activităţii nervoase superioare.Elementul etiologic determinant al acestei epuizări ar putea fi mecanismul de internalizare a unor conflicte psihologice,în timp ce comportamentele de evitare (formele clinice de nevroză,de fapt) ar depinde de  psihoplasticitatea factorilor culturali.

    Nevroza ar apare,astfel,ca ceva analog altor "insuficienţe" ale altor sisteme şi organe,o insuficienţă a sistemului nervos al vieţii de relaţie.Ajuns la limita adaptabilităţii,sistemul fiziologic pe care se sprijină activitatea vieţii psihice,supus suprasolicitării,duce la o adevărată "boală de adaptare".Acest punct de vedere se poate sprijini,mai ales,pe creşterea enormă a nevrozelor,ca pondere statistică,în toate ţările sau regiunile puternic industrializate,apariţia nevrozelor la indivizii mai defavorizaţi biologic sau socio-economic,precum şi din cauza altor considerente (creşterea nevrozelor în funcţie de creşterea gradului de aculturaţie,frecvenţa mai mare a nevrozelor la femei,la indivizi defavorizaţi social etc).

   O altă definire a nevrozelor ţine cont de ceea ce poate fi definit ca o adevărată "supapă de siguranţă" socială,pe baza unor comportamente "învăţate",în cadrul mediului cultural din care face parte individul.Comportamentul nevrotic apare acuma ca un comportament "învăţat",un adevărat reflex condiţionat şi fixat apoi pe baza mecanismului recompensei şi pedepsei.

    O mare importanţă o are,ceea ce Balint numea "tradiţia nevrotică" a unei comunităţi,deoarece comportamentele aberante,de aspect nevrotic se transmit generaţiei tinere ca "modele supapă",în situaţii stresante.Există în societate un fenomen de "nevrotism social" (Cucu-1983) datorat băii de stresuri la care personalitatea umană este supusă în mod permanent.Deşi ca entitate acest fenomen este submorbid el constituie anticamera a numeroase nevroze clinice.Pe de altă parte importanţa conflictului nevrotic în copilărie este una dintre marile descoperiri,mai ales în cadrul studiilor freudiene.Din acest punct de vedere nevroza adolescentului apare ca o reactivare reflexă a mecanismelor  comportamentale nevrotice,învăţate de timpuriu şi redeşteptate de factorii stresanţi ocazionali sau de surmenaj (care de fapt sunt tot o situaţie stresantă).

    Nevrozele pot fi definite şi prin prisma mecanismelor de identificare-pierdere a identităţii,fenomen specific în evoluţia societăţilor moderne,caracterizate prin desvoltarea unor aspecte negative ca:anomia,alienarea socială,aspecte negative legate de procesul tehnic,aspecte ecologice etc.

    Nu este nevoie,pentru a fi original,de a ne declara adeptul uneia sau a alteia dintre concepţiile de mai sus,fenomenul nevrozelor fiind suficient de complex pentru a le putea asimila pe toate (în unele situaţii o teorie fiind mai verosimilă sau mai puţin verosimilă decât alta).

    Din păcate,timpul nu suficient de lung trecut de la dispariţia dogmatismului comunist,ne obligă a ne ocupa în câteva cuvinte de imistiunea unei ideologii în cadrul ştiinţei.În domeniul definirii nevrozelor,dogmatismul marxist şi-a găsit un teren predilect.Concepţiile dogmatice se caracterizează însă printr-un discurs eclectic şi vag,printr-o confuzie totală şi chiar printr-o atitudine antiştiinţifică netă.După Predescu (1976) nevrozele s-ar încadra doar ca "reacţii sau desvoltări",motiv pentru care aici nu s-ar putea aplica "criteriul intensităţii" şi doar unele aspecte "patogenetice".Nu ar exista criterii care să deosebească nevrozele de "cortegiul elementelor de oboseală,surmenaj sau epuizare",ceea ce este de fapt un ecletism total care poate duce (cum a şi dus) la falsificarea statisticilor (pentru a adeveri afirmaţia ideologilor că în socialism nevrozele sunt pe cale de dispariţie).Pe bazele viziunii sale "materialiste" nevroza se înscrie în concepţia clinico-nosologică,adică ar corespunde "modelului medica",organic de boală, deoarece spune autorul,"nu pot exista boli sine materia" (adică tradus,fără a fi organice).Etiologia este văzută ca fiind "probabil psihogenă".Decenii în şir dogmaticii marxişti din psihiatrie au negat psihogeneza şi mai ales freudismul,ca fiind concepţii ale capitalismului "în descompunere"."Toate trăirile nevroticului sunt conştiente" afirmă Predescu,iar nevroza apare odată cu desvoltarea capitalismului în SUA şi ţine de evoluţia acestui tip de societate,"cu concurenţă aprigă,goană după profit,exploatare etc".Nevrozele ar fi deci boli specifice ale capitalismului, misiunea ideologilor din psihiatrie fiind doar aceea de a falsifica statisticile privind nevrozele în ţara noastră (vestitul studiu de la policlinica Titan din anii 1975-80).

    In ciuda acestor afirmaţii,de care dacă nu ar fi dominat psihiatria românească 50 de ani,nici nu ar fi trebuit să amintim,majoritatea autorilor afirmă că elementul central în definirea nevrozelor rămâne mecanismul psihoigenezei,aşa cum a fost el definit de o pleiadă de cercetători,timp de mai bine de un secol. Anxietate, angoasa,formează aşa cum am mai subliniat,cheia de boltă în mecanismul apariţiei nevrozelor,alături de particularităţile personalităţii individului.Intensitatea comportamentului nevrotic depinde în mare parte de forţa dinamică dată de încărcătura emotivă (Kreindler,1961).

    Rezumând diferitele încercări de a defini nevrozele,Kubic subliniază că procesul nevrotic are câteva componente majore,dintre care enumeră:

       1.O constituţie afectivă,făcând parte din baza temperamentală,motiv pentru care apare precoce în evidenţă;

       2.Modele de inducţie socio-culturale;

       3.Distorsiuni variate ale funcţiilor simbolice;

       4.Rigiditatea în faţa fenomenelor de schimbare;

Totuşi aceste fenomene,chiar combinate nu duc în mod implicit la nevroză ci la o serie de fenomene diverse ca,tulburări ale personalităţii,comportamente antisociale,comportamente autodistructive,numeroase distorsiuni simbolice, tulburări ale imaginii corporale,abuz de alcool,droguri,impulsiuni spre activitate fizică,hiperemotivitate sau apatie,obsesii,fobii etc.La rândul lor,aceste tulburări pot produce distorsiuni noi de aspect terţiar cu distorsionarea întregii vieţi psihice.Din aceste motive,arată autorul,orice simptom nevrotic poate fi o treaptă dintr-un lanţ cu reverberaţii spre o patologie gravă.

    Importanţa proceselor simbolice este foarte mare,cu cât copilul devine mai capabil(de a utiliza procesele simbolice,mai ales limbajul verbal sau lingvistic).

Cu cât aceste fenomene se petrec mai precoce,cu atât vulnerabilitatea nevrotică este şi ea mai precoce şi cu atât mai mari sunt consecinţele distructive pentru desvoltarea ulterioară.Manifestările precoce ale fenomenelor nevrotice sunt adesea favorizate şi de sistemul educaţional (acest lucru fiind mai evident la copiii cei mai înzestraţi).

     Evident,procesul nevrotic este foarte complex,iar majoritatea descrierilor lui în psihiatria clasică sau psihanalitică au fost suprasimplificate în mod flagrant,ceea ce a dus adeseori la confuzii regretabile.

                                            c.Frecvenţa

    Frecvenţa nevrozelor,mai ales atunci când se iau în calcul şi formele uşoare, este foarte greu de pus în evidenţă,nevroticii adresându-se relativ rar psihiatrului şi mult mai frecvent medicilor somaticieni (neurologi,endocrinologi etc),în ultima vreme psihologilor dar şi numeroşilor vindecători empirici.Incidenţa nevrozelor la copii şi adolescenţi se află sub influenţa a numeroşi factori ca:nivelul şcolii pe care o urmează,sitauţia în cadru profesiei,problemele de familie,mediul social şi cultural al părinţilor şi decalajul acestuia faţă de nivelul general,problemele sentimentale sau sexuale,influenţele venite din exterior etc.     

     Nevrozele deţin în cadrul morbidităţii psihice prevalenţa cea mai mare, patologia nevrotică fiind azi prima problemă a psihiatriei contemporane şi fiind de asemenea pe primul plan al acţiunilor de igienă mintală în cadrul colectivităţilor umane.

     Nevrozele ar reprezenta peste 40% din cazuistica psihiatrică,proporţie care se menţine în aceleaşi limite şi în practica altor specialităţi (mai ales a neurologului sau a generalistului).O piedică foarte importantă în cadrul studiilor de epidemiologie a nevrozelor este constituită mai ales de maniera de a stabili diagnosticul de nevroză,de diferenţele dintre diferite şcoli de psihiatrie şi chiar dintre psihiatrii de generaţii diferite.Din acest motiv,putem spune cu certitudine că,statisticile privind nevrozele nu pot fi credibile şi că ele nu exprimă decât o anumită situaţie şi o anumită viziune asupra nevrozelor.Impotanţa "politică" a nevrozelor este de asemenea foarte mare,nevrozele putând constitui un indicator al gradului de desorganizare a unei societăţi,a gradului mai mare sau mai mic de grijă faţă de calitatea vieţii.Din aceste motive statisticele actuale sunt greu de crezut şi foarte variabile,mergând de la proporţii de 30-40% (în New York,un om din trei este nevrotic recunoscut),până la valori în jurul a 1% sau chiar mai puţin.Cu toată incredibilitatea şi relativitatea acestor statistici,studiile de epidemiologie în domeniul nevrozelor merită totuşi,o atenţie deosebită.

    Grunberg şi Turns constată în spitalele de stat din SUA,că nevrozele reprezintă 7,6% din numărul internărilor,în timp ce în spitalele particulare,proporţia atinge 34,8%.Angheluţă şi colab.(1983) pe baza statisticii dintr-un mare spital de psihiatrie,în 1977,constată că proporţia internărilor de nevroză a fost de 21,11%.Aceiaşi autori,referindu-se la literatura de specialitate,dau următoarele date privind aceste proporţii:Pongher (1955)-36,2%,Shepherd (1966)-peste 50%,Brantigam (1972)-43%.

    Deosebit de importante sunt studiile făcute pe marile colectivităţi,dar care prezintă diferenţe foarte mari (de la 0,2% în ancheta lui Cohen din 1933,la 44-45% în studiul lui Midtown din 1957).În ţara noastră,o serie de date sunt redate de asemenea în lucrarea lui Angheluţă.Astfel,pe un studiu făcut în cartierul Titan din Bucureşti (1972-73),nevrozele au avut o pondere de 2,7% prin metoda psivă şi de 6,78% prin metoda activă,cu tendinţa unei creşteri progresive.Din grupa nevrozelor,neurastenia a reprezentat 76,7%,nevroza isterică 8,4%,nevroza obsesivo-fobică 3,7%,nevrozele mixte 0,1%.Nevrozele ar fi afectat 80,4% femei şi doar 19,6% bărbaţi (în timp ce în secolul trecut Hossling considera prevalenţa la bărbaţi de trei ori mai mare,decât la femei).La femei nevrozele obsesivo-fobice au fost de trei ori mai frecvente ca la bărbaţi,în timp ce nevrozele isterice au fost de 28 de ori mai mare la femei ca la bărbaţi.

     Grupa de vârstă cea mai afectată a fost aceea între 45-50 de ani (10,8%), urmată de grupa 36-4o ani (10,2%),apoi 41-45 ani (9,9%),51-55 ani (9,2%),55-60 de ani (7,7%),31-35 ani (6,9%),sub 20 de ani (0,8%),după 6o de ani (2,9%).

    Nevrozele sunt mai frecvente în mediul urban,decât în cel rural:Lin (1953)-0,18% în urban faţă de 0,07% în rural,Piotrowski şi colab.(1966)-7,13% în urban şi 5,29% în rural,Leightan şi colab.(1963)-7,7 în urban faţă de 7,1 în rural.După Sims prevalenţa nevrozelor s-ar estima la Londra la 1/5 din numărul locuitorilor,şi că deşi nu este boală mortală,la nevroze se citează o mortalitate de 1-5%.Launer studiază legătura dintre cauzele mortalităţii şi nevroze,urmărind timp de 5-20 de ani,un eşantion de 2167 pacienţi nevrotici (prin chestionare şi certificate de deces.Din grupul studiat 3,1% au murit.Datele obţinute de la cei decedaţi au fost următoarele:

      -un număr mare au murit mai târziu decât li se prezicea;

      -cei cu boli psihosomatice au murit de boala de bază;

      -bolnavii cu nevroze mor în aceleaşi condiţii ca şi alţi bolnavi;

      -simptomatologia psihică poate pune în umbră semnificaţia unor simptome fizice;

      -moartea prin accidente este mai frecventă;

     Sims urmăreşte 166 pacienţi nevrotici timp de 12 ani (în lot predominând tinerii şi cei de vârstă mediue).Din 20 de decese,12 au fost de cauze naturale,3 datorită bolii psihice (sinucidere) şi 5 atribuite posibil unor boli psihice (echivalente sinuciderii).

    Krupinski (1976)apreciază simptomele nevrotice la adolescenţi la procentaje de 37,7-56,9% băieţii şi 20,2-34,8% fetele,în timp ce nevrozele propriuzise ar fi de 14,8-16,8%.Faţă de celelalte maladii ale adolescenţilor,personal,pe un lot de 5oo de adolescenţi bolnavi psihic am apreciat că nevrozele aveau o pondere de doar 9% în timp ce la studenţi frecvenţa se ridica la 35% (Cucu,l982).Weiner şi Del Grando (1977) pe 1334 adolescenţi între 12-18 ani observă că nevrozele reprezentau un procentaj de 13,1%.

                                      d.Etiologie generală şi psihodinamica

        Istoricul desvoltării conceptului de nevroză ne evidenţiază mai multe etape în privinţa elucidării etiopatogeniei acestor reacţii psihice.Aceste diferite etape au condus la concepţii diferite,concepţii care ar putea fi rezumate astfel:

       1.Etapa de dominare absolută a modelului medical,în care nevroza era considerată o boală pur somatică,organică,lucru reluat la noi de către dogmaticii comunişti,înainte de 1989.

       2.Epoca de individualizare a nevrozei,ca o entitate proprie.Dacă Kraepelin va cita nevrozele abia în 1906,în a doua sa clasificare,Freud este primul autor care dă nevrozelor o descriere exhaustivă.El clasifică nevrozele în psihonevroze sau nevroze adevărate (isteria,nevroza obsesivă şi nevroza anxioasă etc),pentru ca studiile ulterioare să ducă la descoperirea unui nou grup de nevroze-nevrozele de caracter.La baza nevrozelor se va pune în această perioadă mecanismul psihodinamic al psihogenezei,importanţa conflictului psihic intern,importanţa evenimentelor din copilăria timpurie etc.

      3.Faza contemporană care debutează printr-o aparentă apropiere de etapa organicistă (prin uitilizarea electroşocurilor şi a neurolepticelor) dar care ulterior se va desvolta pe baza cercetărilor complexe privind psihogeneza,a teoriilor învăţării,a mecanismelor de identificare-pierderea identităţii etc.

    Viaţa individului,în toate etapele sale este supusă conflictului şi legilor   contradicţiei. Chiar din primele clipe de după naştere,individul este supus primului conflict,conflictului dintre necesităţile copilului şi condiţiile mediului exterior.Dacă în primele faze cerinţele au o manifestare exterioară,în evoluţia lor,aceste cerinţe sunt treptat "internalizate",ordinul extern fiind satisfăcut prin noi reprezentări interne.Necesitatea şi posibilitatea rezolvării conflictului poate fi la un moment dat într-o stare de echilibru instabil,desechilibrul ducând la tulburări (care pot lua diferite forme).

 Sintetizând etiologia generală a nevrozelor,putem spune că aceasta se datoresc factorilor biologici,psihologici şi sociali.

       Factorii biologici. Omul este un sistem biologic şi prin aceasta se ştie că

toate comportamentele sale tind a avea o bază biologică.Dar în acelaşi timp se ştie că omul este şi un produs al mediului socio-cultural.A pune problema care latură este mai importantă este o inutilitate (ca şi cum ai întreba,în cadrul H2O dacă este mai important H sau O=.Această strânsă interdependenţă dintre factorii biologici şi sociali,în cadrul comportamentului uman a fost bine demonstrată în cadrul unor concepţii dinamice ale psihiatriei sociale actuale,care privesc comportamentul uman ca o îmbinare a factorilor bio-psiho-sociali.Totuşi,aceasta nu înseamnă,că didactic vorbind,nu ne putem referi la fiecare factor în parte.

    În cadrul importanţei factorilor biologici în nevroze s-a pus mai întâi problema imnportanţei factorilor genetici şi constituţionali.S-a observat,de exemplu că nevrozele sunt mai frecvente în familii în care există şi alţi indivizi cu nevroză.La gemenii univitelini concordanţa a fost odată şi jumătate mai mare decât la aceia bivitelini (Pollin,1975).De fapt rolul precis al factorilor genetici şi constituţionali în nevroze nu a fost bine delimitat până în prezent.Chiar în familiile cu mulţi nevrotici nu s-a putut aprecia matematec rolul eredităţii.Că există o predispoziţie genetică, are indiscutabil,motiv pentru care la mulţi indivizi nevroza poate apare din cauze minore.Este vorba în aceste cazuri de indivizi predispuşi a face lejer creşteri tensionale,stări de anxietate sau de depresie (la femei riscul este mai mare ca la bărbaţi).S-a vorbit şi de "desavantajul biologic" al unor indivizi,a căror structură este mai slabă în faţa epuizării sau a unor conflicte psihologice.Pentru Freud, ereditatea era o forţă care stătea la originea vieţii,forţă care cel mult se poate dilua în cursul vieţii.În 1927 el distinge la originea nevrozelor cauzele constituţionale de cele ereditare.

     Psihiatria clasică credea,în general,în ereditatea nevrozelor.Morel,de exemplu, denumea nevrozele "folie hereditaire",legate de o simplă exagerare a temperamentului nervos al părinţilor,iar Magnan le denumea simple sindroame episodice ale unei "folie hereditaire".Boll şi Regis (1884) va publica prima statistică în acest domeniu (în 50 de familii de isterici ei găsesc 95 de bolnavi mintali).P.Janet vorbeşte de psihastenia constituţională (pe 180 de cazuri observă la 68,8% o ereditate morbidă).KJraft-Ebing deşi socoate psihonevrozele ca fiind acumulate accidental,consideră nevroza obsesivă ca având o bază constituţională (găseşte tare ereditare în 63,7% din cazuri).Kraepelin vorbea de rolul leziunilor embrionare şi de importanţa mediului în perioda precoce a vieţii,pentru ca ulterior Boenhoffer să găsească relaţii între nevroza obsesivă şi psihoza periodică. Luxemburger face în 1930 prima statistică modernă.

    Nervrozele se pretează greu la un studiu familial,având în vedere că puţinii nevrotici (vorbind proporţional) care se internează în spitale reprezintă o parte infimă a cantităţii totale.Constatarea frecventă,în familiile nevroticilor este aceea că aproape toţi au avut părinţi nervoşi.Rezultate mai semnificative s-au obţinut în nevrozele obsesive şi fobice.Ey şi Henric (1959) găsesc în asemenea cazuri fenomene similare la 19% dintre colaterali,30,5% la părinţi,20,5% la fraţi şi surori.Parking socoteşte riscul nevrozelor obsesive de 76%,Janet de 68,8%, Brown de 50%,în timp ce Rosenberg (1967) de doar 9,3%.Pentru Campailla (1966) riscul morbidităţii în familiile nevroticilor obsesivi ar fi de 39%.Trebuie spus că în cadrul acestui risc,evaluat de autorii mai sus citaţi,se incriminează afecţiuni psihice foarte variate (oligofrenii,epilepsii,până la ASC sau demenţe senile).În ceea ce priveşte riscul pentru acelaşi tip de nevroză el este estimat de Brown la 6,9% la părinţi şi de Henric la 15% la colaterali.Rudin găseşte şi el riscul morbidităţii de 5% la părinţi în timp ce Luxemburger îl evaluiază la 15% pentru taţi şi de 6% pentru mame,întimp ce fraţii şi surorile ar avea un risc de 14%.Se remarcă deci,faptul că riscul morbidităţii este mult mai important la familiile nevroticilor obsesivi,decât în cadrul populaţiei generale.Se remarcă,subliniază Debray (1972) prezenţa în proporţie mare a melancoliei la colaterali (30%), anxietate,temperamente anxioase,depresive,desechilibraţii fiind de asemenea mai frecvenţi în aceste familii.Tot în nevrozele obsesive s-a notat prezenţa de colaterali schizofreni.

         Studiul gemenilor a fost de asemenea important.Marks (1969) remarcă faptul că nevroza obsesivă are o pondere de 0,05%,în populaţia generală şi de 0,5% la gemeni,deşi s-a observat că gemenii fac mult mai rar acest tip de nevroză.Slater (1961) găseşte pentru nevroze în general 6 concordanţe la 14 perechi de gemeni,Tienari (1961) găseşte 12 din 21.

      O importanţă deosebită o au studiile psihologice în cadrul acestor familii.Coppen,Slater şi colab.(1965) au testat 224 nevrotici şi 735 dintre colateralii lor.S-au găsit la subiecţii nevrotici creşterea trăsăturilor nevrotice şi o scădere a extroversiunii,în timp ce colateralii s-au situat în limite normale.

       Sintetizând datele de literatură,Debray (1972) subliniază că în nevroze există indiscutabil un teren proprice ereditar care poate precipita boala.Se poate spune că anormalitatea centrală a personalităţii nevroticului poate fi multifactorială din punct de vedere genetic,lucru evidenţiat de prezenţa a numeroase tulburări nevrotice la membrii de familie a pacientului.

      O a 2-a teorie poate considera existenţa unor nevroze legate de factorii ereditari şi altele legate numai de factorii de mediu.In fine ar putea exista şi o teorie intermediară,în care factorii ereditari ar fi în general prezenţi în nevroze,dar apariţia bolii ar fi declanşată de condiţii psihologice implicate în etiologia acestora.

       Factorii psihologici.Am subliniat de la început că bazele etiologice ale nevrozelor sunt multiple,fiind vorba de o etiologie pluralistă.

       Una dintre concepţiile de bază privind etiopatogeneza nevrozei o constituie, aşa cum am arătat mai sus studiul conflictului psihologic.Nu vom reveni asupra datelor deja expuse,ci ne vom referi în special asupra acestui fenomen,în cadrul particular al nevrozelor.

     Privită în mod dialectic,viaţa individului,în toate etapele sale este supusă conflictului şi legilor contradicţiei.Freud considera societatea ca având caracter represiv faţă de cerinţele biologice.Ar exista,astfel,un permanent conflict între cerinţele instinctuale (specific individualiste) şi cererea de conformism (specifică legilor grupului).Încă din primele secunde după naştere,individul trebuie să facă faţă primului conflict,conflict între cerinţele fiziologice şi condiţiile vitrege ale mediului exterior.La început,aceste cerinţe se manifestă exterior şi inteligibil,însă treptat aceste fenomene se internalizează,ordinul sau impulsul extern satisfăcându-se prin variate reprezentări interne.Necesităţile şi posibilităţile rezolvării conflictului pot lua la un moment dat aspectul unui echilibru instabil iar dacă acesta evoluiază spre desechilibru se poate ajunge la numeroase tulburări.Fenomenele se pot prezenta sub forma unor reacţii psihice directe faţă de o situaţie,ca o reacţie psihogenă simplă (fără internalizare),sau din contra conflictul nerezolvat suferă o prelucrare interioară (internalizarea),cu aparţia de reacţii psihopatologice de apărare (comportamentul nevrotic),având un mare polimorfism (formele clinice de nevroză).

     Primii ani de viaţă au o importanţă hotărâtoare pentru desvoltarea psihică a individului. Putem avea din acest punct de vedere devieri cantitative (rămâneri în urmă),fie modificări calitative,în special în ceea ce priveşte formarea bazei anatomofiziologice a diferitelor tipuri de reacţie,în faţa situaţiilor de frustrare. Aceste mecanisme au o mare importanţă în psihodinamica psihogeniilor şi ele se iniţiază în copilăria timpurie,continuând şi în etapele ulterioare,în contextul relaţiilor cu mediul familial.

    La început reacţiile copilului se exprimă direct şi inteligibil,dar în perioda adolescenţei şi mai ales ulterior aceste modalităţi de rezolvare a conflictelor devin discrete şi mai greu inteligibile,procesul de "internalizare" fiind total.Deficienţa acestor structuri dinamice este foarte importantă la adolescenţi şi acest lucru este dovedit prin aceea,că în fiecare caz,se găsesc stări semnificative încă din copilărie (tulburări de vorbire,enurezis,convulsii,uşurinţa de a delira după febră etc).Se remarcă,de asemenea la aceşti adolescenţi o uşurinţă deosebită de a transpune anxietatea în fenomene nevrotice.De altfel este foarte important ca la un nevrotic să nu considerăm factorii imediaţi ca fundamentali în etiologia bolii ci mai degrabă o cauză precipitantă,care poate face posibil ca nevroza să devină manifestă,deodată,în adolescenţă sau la o vârstă mai tardivă.Din punct de vedere psihodinamic,cauzele stresante,imediate în nevroze pot fi găsite frecvent, ele constând în necesitatea evadării şi satisfacerii directe a unor sentimente de ostilitate,ură,pulsiuni sexuale,necesitatea de dependenţă,care vin în contradicţie cu tendinţa de echilibru care caracterizează starea de normalitate (Kaplan,1996). Anxietatea se poate manifesta  sub formă directă,indefinită sau poate fi exprimată prin reacţii psihofiziologice sau să se implice prin obiecte care au servit la formarea primelor comportamente prin mecanisme reflex-condiţionate.O serie de obiecte princeps pot să fie reprezentate în mod simbolic de alte obiecte sau situaţii.In acest fel anxietatea poate să se exprime prin reacţii de conversiune,prin reacţii disociative,reacţii psihosomatice iar uneori prin mecanisme de regresiune. Anxietatea nu pare în momentul examinării să aibă conexiune cu realitatea imediată,făcând astfel ca la prima vedere comportamentul nevrotic să devină incomprehensibil pentru pacient sau anturaj.

     Pentru Nahorniac(1972) nevrozele la adolescent sunt generate de privaţiunile impuse copilului,lipsa de dragoste,dominarea exagerată care creiază o stare de angoasă şi determină fixarea într-un stadiu intermediar de maturaţie,făcându-l pe adolescent să adopte manifestări comportamentale primitive (cum ar fi de exemplu riposta agresivă).

     Personalitatea nevroticului.Nucleul nevrozei îl constituie însă eşecul individului în realizarea unui nivel de maturizare a personalităţii (la tineri acest lucru se poate datora lipsei unor modele credibile de identificare,identificarea cu false valori,lipsa de ţel sau de aspiraţie).

      Stresul nu reprezintă totul în etiologia nevrozelor,efectul lui variind de la un individ la altul.Cel mai frecvent stresurile apar în cadrul familiei,acest lucru datorându-se unui "stil de viaţă nevrotic" instaurat în aceste familii şi a existenţei în acelaşi timp în proximitatea pacientului a unor personalităţi înclinate spre nevroză.

     De fapt nu se poate defini tabloul clinic concret al unui individ fără a face referiri clare şi precise privind organizarea economică profundă a pacientului pe plan psihic şi a defini reperele structurale create şi recunoscute pentru stabilitatea lor.In "Nouvelles Conferences sur la Psychanalise",Freud (1932) atrăgea atenţia asupra importanţei structurii psihice a individului.Dacă lăsăm să cadă un bloc mineral sub formă cristalină,spunea Freud,acesta nu se va sfărâna întâmplător,ci urmând nişte linii de clivaj,cu limite şi direcţii greu de observat din exterior dar determinate în manieră originală şi imuabilă,prin structura prealabilă a acestui cristal.Acest lucru poate servi ca analogie cu structura psihică a individului şi aceasta începând de la naştere,unii factor ţinând de ereditate,alţii de relaţiile timpurii cu părinţii,de frustrările şi conflictele specifice,de maniera de organizare a mecanismelor de apărare a eului.Toate aceste fenomene duc la "cristalizarea" structurii personalităţii,ca şi un corp chimic complex,ca acel cristal mineral,cu linii de clivaj originale.Se obţine astfel o veritabilă structură mai mult sau mai puţin stabilă şi care repreziuntă organizarea economică a fiecărei personalităţi umane în parte.Dacă acest "cristal" va fi forţat să se "rupă" el o va face după anumite "linii

prestabilite",aşa cum s-au stabilit ele în etapele primare ale desvoltării individului. Din această cauză,un individ cu structură nevrotică nu va putea desvolta decât o singură structură nevrotică.Totuşi aceste constatări didacticiste nu trebuie să ne conducă la pesimism,aceasta fiind doar o simplă luare la cunoştinţă asupra realităţilor psihologice universale şi zilnice (Berger,1979).S-a conturat astfel,tot mai mult,ideia descrierii unor profile de personalitate specifice bolnavilor nevrotici,având în vedere importanţa terenului în nevroze.

    Terenul psihologic influenţează în mare măsură desvoltarea unei nevroze.Astfel unii pacienţi devin mai nevrotici mai uşor decât alţii.O structură fragilă poate predispune la nevroză dar în acelaşi timp şi la un conflict nevrotic timpuriu care poate astfel la rândul lui duce la perturbări ale dezvoltării personalităţii(creindu-se  un adevărat cerc vicios).

     Kolb(1979) descrie o serie de caracteristici ale caracterului nevrotic:atitudini specifice şi manieriste,tip paranoiac de relaţii cu el şi cu alţii,afecte înrădăcinate şi persistente încă din copilărie.Aceste trăsături se evidenţiază prin contacte interpersonale dificile,comportamente rigide sau sărace,aspecte pe care autorul suscitat le denumeşte "faţada nevrotică a caracterului".

    Curran şi colab.(1980) subliniază că persoanele hiperconştiincioase,cu tendinţă la hipertensionare,pot desvolta mult mai uşor o nevroză.Aceste personalităţi sunt în permanenţă tensionate,sunt tensionate şi perfecţioniste şi care fac din activitatea lor însăşi viaţa lor.Din aceste motive,adeseori,ei îşi asumă şi sarcinile altora,se află în permanentă stare de efort,motiv pentru care ajung foarte uşor şi la epuizare.Acesta este motivul pentru care desvoltă stări de anxietate,prin efectul cumulativ al stresului.Procesul poate fi lent,până la contactul individului cu un stres semnificativ,care va fi momentul desvoltării bruşte a simptomelor.În acest fel conflictele,frustraţiile şi alte situaţii care menţin tensiunea (graţie efortului cumulativ) acţionează în funcţie de personalitatea pacientului mai degrabă decât în funcţie de circumstanţele propriuzise.Deşi pentru un observator extern,factorii stresanţi pot fi destul de semnificativi,pacientul,el însăşi nu poate realiza clar sursa dificultăţilor sale şi în schimb se va concentra asupra simptomatologiei (neglijând cauzele).

    In funcţie de personalitate există diferite stiluri de a reacţiona la stres.Astfel stilul isteric se caracterizează prin trăsături emoţionale,impulsivitate, impresionabilitate şi represiune (stilul isteric de cunoaştere).Relaţiile interpersonale în cadrul acestui stil isteric se caracterizează adesea prin diada victimă-agresor,cu trăirea vieţii ca fantezistă şi ireală.Stilul obsesiv de răspuns la stres constă dintr-o gândire ambivalentă şi magică, personalitatea acestor adolescenţi caracterizându-se prin atenţia crescută pentru detalii, evitarea deciziilor,dubitaţie,tensiune,rigiditate,înclinaţie spre supunere sau dominare.

Datorită trăsăturilor de caracter deficitare,stabilitatea acestor acestor personalităţi depinde de stabilitatea lumii exterioare.Dacă ea dispare,atunci când între propriile lui aspiraţii şi lumea exterioară apare un conflict,sentimentul existenţei este ameninţat (Zalokar,1973).

      Determinarea clinică a personalităţii nevrotice se face însă pe baza anamnezei şi pe datele culese de la anturaj,aşa că este foarte greu să spunem că aceste date sunt obiective.Deşi insuficiente pentru a determina structura unei personalităţi nevrotice,aceste date pot lămuri în mare parte structura individului, trăsăturile sale caracteristice,date care ne pot ajuta în elucidarea mecanismului declanşării nevrozei într-un caz concret.Aceste date de anamneză,arată Zalokar ne indică faptul că aceşti indivizi foarte frecvent supraestimează influenţa factorilor de mediu şi a relaţiilor interpersonale.În concepţia lor despre viaţă,aceşti indivizi pun,în primul rând accentul pe plăcere,pe dorinţa elementară,justificarea constând în succesul pe care individul îl obţine în anturajul său imediat.Forţa lor vitală,arată autorul,este aproape exclusiv ancorată în mediu,depinde de influenţa favorabilă sau defavorabilă a mediului.Supraestimarea mediului duce la subestimarea propriei personalităţi,important pentru el fiind manifestările şi nu esenţa lor.Aceste personalităţi au o mică stabilitate, în acordurile cu lumea externă,stabilitate care dispare atunci când apare un conflict între lume şi propriile lui aspiraţii.De fapt,viitorii nevrotici nu au stabilitate în adâncul lor,ci în jurul lor,motiv pentru care aceste personalităţi devin gazda a numeroase desechilibre emoţionale,cu apariţia anxietăţii la praguri scăzute,cu senzaţia existenţei permanente a unei ameninţări.In acest context relaţiile sexuale şi libidinale ar juca un rol particular.S-a vorbit mult de relaţia dintre anxietate şi rolul unor perturbări sexuale.Totuşi enunţând "natura sexuală" a nevrozelor,însăşi Freud a trebuit să revină asupra acestor maniere de a vedea problema traumatismului sexual,acest lucru situându-se mai ales la nivelul fantasmelor decât a realităţii.Psihanaliştii au vorbit,în acest sens,de frica simbolică de castrare,de ambivalenţa statutului social în prioada copilăriei.Nevrozele ar realiza,astfel,deviaţii ale conştiinţei emotiv-dinamice şi atitudini inadecvate (Nahorniac,1972).  

       In cadrul lotului studiat de noi am remarcat ca principale trăsături de caracter timiditatea şi inadecvenţa afectivă.Aceste fenomene aveau directă legătură cu condiţiile inadecvate de educaţie din primii ani de viaţă,când predominau comunicările de tip energetic (bătăi,ameninţări,exces de pedepse etc).Alte trăsături ca rigiditatea,lipsa de nuanţare în comportament,idei nerealiste, propunerea unor scopuri idealiste,tendinţe masochiste au fost de asemenea frecvent întâlnite.

      In elucidarea mecanismului psihodinamic al nevrozelor,în ultimii 10-15 ani a început să se vorbească,aşa cum am mai subliniat,de importanţa unui anumit "stil de viaţă" nevrotic.Miezul nevrozelor ar fi constituit,deci,de un anumit comportament maladaptativ,care ar fi "stilul de viaţă" al unui individ nevrotic.Acest "stil de viaţă" s-ar caracteriza prin anxietate şi prin răspunsuri de evitare în faţa acestei situaţii.

     Stilul de viaţă influenţează calea prin care individul realizează diferite roluri incluse în modul de comportare a eu-lui său.deoarece fiecare individ diferă de altul prin propriul său sistem al eu-lui (selfsistemul).

     "Stilul de viaţă" a unui individ este constituit din paternuri comportamentale, utilizate de individ în desvoltarea şi menţinerea de roluri în cadrul propriului sistem al eului.Această varietate de particularităţi a eu-lui face din fiecare individ ceva unic şi diferit,chiar în situaţia când sunt adoptate roluri sociale stereotipe (Spadllin şi Porterfield).Dacă individul este nevoit a face schimbări în propriul său selfconcept,acest lucru poate duce la o criză (cum este de exemplu criza adolescenţei,mariajul,schimbări în procesul educativ ect).Stilul de viaţă se manifestă,în special,în maniera în care un individ vine în relaţie cu alţii (maniera de a manipula pe ceilalţi).Acest lucru se face ţinând cont de tendinţa individului de a menţine integritatea propriului eu,de menţinerea stilului de viaţă proprie.În caz că acest lucru nu este posibil apare stringentă necesitatera schimbării.De fapt, majoritatea indivizilor caută să evite schimbările majore în structura eu-lui lor.În acest scop,individul utilizează ideia de posesie sau proprietate pentru a obţine securitatea eului.Individul poate defini obiectul şi relaţiile,ca proprietăţi (soţul meu,ideia mea etc),situaţie care dă iluzia că individul controlează situaţia,în timp ce în situaţii de anxietate şi insecuritate apar crizele (uz de alcool,de drog, părăsirea domiciliului etc).

    După Coleman şi Broen (1973),"stilul de viaţă" nevrotic s-ar caracteriza prin prezenţa a două elemente principale:

       1.Evaluarea greşită a realităţii şi tendinţa de a evita mai degrabă decât de a aborda problemele (fenomen care constituie în viziunea autorilor "nucleul nevrotic";

       2.Tendinţa de a menţine acest "stil de viaţă" în ciuda naturii acestor apărări (numit de aceşti autori,"paradoxul nevrotic");

       Pe aceste baze comportamentul nevrotic s-ar caracteriza prin următoarele:

      -Sentimentul bazal de inadecvenţă şi inferioritate,ceea ce îl conduce la evaluarea că problemele obişnuite ar fi ameninţătoare,din care cauză ar apare anxietatea şi o permanentă stare de insecuritate.

      -Tinde a evita situaţiile de stres prin manopere defensive mai degrabă decât încercând a se ocupa de ele direct.

      -Manifestă o lipsă de cunoaştere (insight) privind comportamentul de autoapărare,împreună cu rigiditatea,în sensul slăbirii perceperii sau acţiunii.

      -Prezenţa egocentricităţii şi prin urmare a tulburărilor în stabilirea şi menţinerea relaţiilor interpersonale.

      -Sentimentul de vină datorat slăbiciunii de a se ocupa direct de problemele sale.

      In rezumat,nevroticul ne apare,din acest punct de vedere ca un individ cu un sentiment de inadecvenţă,motiv pentru care se va simţi mereu în stare de insecuritate şi care nu va putea rezolva problemele ci doar le va evita.Trăindu-şi conştient slăbiciunea,nevroticul va avea permanent sentimentul de vinovăţie,de insatisfacţie şi nefericire.Nevroticul apare,astfel,ca un individ rigid,lipsit de perspicacitate,percepând lumea ca pe o ameninţare permanentă şi construindu-şi mijloace defensive.Fiind dominat de anxietate,chiar dacă îşi înţelege problemele sale,nevroticul va fi incapabil de a schimba ceva.În această situaţie nevroticul se va retrage,va deveni egocentric,va face cereri nerealiste faţă de anturaj.Eşecurile repetate vor duce la sacăderea autostimei.Această stare de confuzie "internă" va duce la risipirea oportunităţilor şi va avea mereu sentimentul că ceva îi scapă mereu,că nu este o persoană completă şi nu înţelege adevăratul sens al vieţii (care pentru el înseamnă anxietate şi vină).

    Nevroticul este probabil puţin conştient de confuzia lui internă,de risipirea oportunităţilor,mereu va avea senzaţia că îi scapă ceva,că nu este o persoană completă,neînţelegând adevăratul aspect al vieţii,motiv pentru care viaţa sa se transformă într-o viaţă dominată de anxietate şi de vină existenţială.

      Paradoxul nevrotic se caracterizează prin tendinţa de a menţine acest stil de viaţă,din care el nu obţine nici o recompensă în mod vizibil,stil caracterizat prin "vulnerabilitate la ameninţare",nevoia de sprijin,teama de situaţii competitive.Faţă de senzaţia de anxietate şi de persistenţa "ameninţării" potenţiale,nevroticul va răspunde prin evitare,terminând prin a realiza că "frica este de fapt realistă". Paradoxul nevrotic,subliniază Coleman şi Broen,poate fi înţeles în termenii a două concepte de bază:

       1.Scăderea anxietăţii,graţie paternurilor nevrotice de evitare a situaţiei stresante;

       2.Persistenţa necorespunzătoare a ameninţării potenţiale în care pacientul crede;

        Există şi alte mecanisme psihologice care pot fi incriminate în psihodinamica nevrozelor.Unul dintre aceste mecanisme este constituit de învăţarea greşită. Acest lucru presupune,după Coleman şi Broen,eşecul nevroticului de a învăţa competenţele de care are nevoie şi diferitele metode comportamentale adecvate,precum ar fi învăţarea unor modele maladaptative.Nucleul nevrotic, subliniază autorii,se bazează pe eşecul indivizilor de a realiza un nivel de maturitate personală şi adecvată,pentru a se ocupa de problemele zilnice,cu surplusul de condiţionare datorită fricii şi anxietăţii.

    În timp ce maturizarea personalităţii se desvoltă în ritm mai lent,nevoia de dependenţă este tot mai mare,pe aceiaşi măsură condiţiile sociale solicită personalităţi tot mai maturizate şi indivizi cu un eu tot mai puternic (care din nefericire sunt tot mai rari în societatea modernă).

      Factorii socioculturali au o deosebită importanţă în etiopatogenia nevrozelor.În relaţiile lor sociale nevroticii apar ca rigizi în stabilirea unor relaţii interpersonale satisfăcătoare

    Nevrozele sunt mai frecvente în societăţile industrializate,precum şi la anumite grupe sociale (Constanţa Ştefănescu-Parhon),apar la toate vârstele,şi în plus există diferite forme cu anumită specificitate culturală.Cu excepţia isteriei de conversiune,în societăţile mai primitive nu s-au descris  varietatea de  forme clinice din societăţile industrializate (mai ales forme anxioase sau obsesive).

Carathers (1953,1959) găseşte la indigenii din Kenia puţine manifestări anxioase,atribuind acest fenomen organizării tribale şi absenţei sentimentului de ruşine faţă de sex (anxietatea fiind mai specifică vieţii individualiste decât a aceleia comunitare).

    La arborigenii australieni Kidson şi Jones (1968) nu au putut constata prezenţa formelor clasice de nevroză.În schimb au găsit numeroase manifestări psihosomatice.În societăţile industrializate nevrozele apar la toate categoriile sociale.

    Un rol important îl constituie schimbările în viaţa individului.Robel (1967) subliniază că atât schimbările vieţii cât şi diferite elemente nevrozante se adună în decursul a mai mulţi ani.Nevroza ar apare ca urmare a unor ani de schimbări în viaţa individului,motiv pentru care autorul alcătuieşte o scală pentru evidenţierea evenimentelor semnificative ale vieţii.Acelaşi lucru a realizat şi Holmes (1973),pe care am prezentat-o în lucrarea noastră privind psihiatria socială (1982).

    Socializarea deficitară şi insuficienţa simţului eticii este un element important. Coleman şi Broen (1973) subliniază că nevroticii apar ca persoane rigide în stabilirea unor relaţii interpersonale.Regulile de cinste,regulile etice sunt violate în relaţiile cu aceşti pacienţi de către partenerii cu care aceştia vin în contact,ceea ce desorientează personalitatea,mai ales a unuzi tânăr  în formare.Stilul educativ al familiei are în acest sens o mare importanţă.Unii autori (Anthony,1975, Doingier,1976) remarcă la personalităţile nevrotice nevoia de a domina,de a acumula poziţii sociale,de a-şi supraevalua ideile şi faptele,fenomene explicabile prin necesitatea diminuării sau suprimării sentimentelor de anxietate şi insecuritate.Vangham (1969) subliniază faptul deosebit de important că în numeroase cazuri comportamentul nevrotic este secundar perturbărilor structurii personalităţii (tulburări ale procesului de maturaţie).Nevroza,subliniază autorul,s-ar desfăşura la adolescenţi sub presiunea următorilor factori:

      1.dorinţa realizării actului sexual;

      2.dorinţa concomitentă de a învăţa să accepte morala adultului şi standardele sociale;   

      3.descoperă că părinţii nu pot în mod permanent să-i ofere protecţie;

      4.de obicei se află în plin proces de alegere a unei cariere;

     Starea de minoritar,asociată adesea cu starea socio-economică precară duc la senzaţia lipsei de putere şi senzaţia permanentă de inferioritate în raport cu ceilalţi.Această situaţie,subliniază Kubic se defineşte mai ales pe baza accesului sau a distanţei de sursele economice şi de puterea socială.Acest lucru poate avea la bază criterii de clasă,de sex,criterii culturale sau politice,statut socio-economic scăzut etc.

     Grupul minoritar este mai vulnerabil la desorganizarea comportamentală.La acest lucru contribuie excluderea de la participarea la cultura majorităţii,lipsa puterii economice,şanse scăzute spre structurile sociale superioare,fenomene care contribuie la o autodepreciere şi mânie împotriva deţinătorului puterii, neîncrederii în aceia care aparţin altui grup social,sentimentul alienării şi lipsei de putere.

       Migraţia furnizează de asemenea numeroase date privind studiul adaptării şi reacţiilor de apărare.Nu vom reveni asupra datelor deja expuse în psihiatria socială (1983).Trebuie subliniat că schimbarea domiciliului presupune fenomene de adaptare şi acomodare la o nouă cultură.Individul migrant va avea o sensibilitate crescută pentru tot a ceea ce se întâmplă în jur (hipervigilenţă anxioasă),fenomen care este capabil a determina o importantă stare de disconfort.Adeseori migrantul îşi raţionalizează eşecul,motiv pentru care adaptarea devine tot mai dificilă.Un indicator al acestei stări de decompensare îl constituie imaginea despre sine a migrantului şi statutul său social.Acest lucru depinde şi de impulsul,motivaţia care l-a făcut pe individ să emigreze,de rezistenţele întâlnite şi de sistemul de găzduire,de talentele şi realizările sale personale şi de statutul economic,de diferenţele dintre noua şi vechea cultură.În cadrul unui mediu nou,modificările personalităţii pot suferi o adevărată acceleraţie,acceleraţie care a fost inactivă până atunci,multă vreme,şi care acuma poate duce la dobândirea unei noi identităţi (asociat şi cu modificări de statut social).

     Evoluţia în noul mediu poate fi tot atât de perturbată ca şi în cazul altor crize a personalităţii (cum este de exemplu criza adolescenţei).Această criză poate crea disconfort pentru cei din jur (copii,soţie,părinţi etc),aşa cum de exemplu se întâmplă în adolescenţă în cadrul mediului familial.Unii dintre migranţi devin "provocatori de risc" pentru a putea trece astfel dincolo de obişnuit,în timp ce de fapt migrantul îşi poartă amarul cu el,peste tot.

     Nu ne vom opri asupra altor factor sociali,cu rol în etiopatogenia nevrozelor, acest lucru făcându-l în altă parte a lucrării noastre şi în altă lucrare (1983).Ne vom opri doar asupra importanţei factorului familial în etiopatogenia nevrozelor.

       Familia are rol deosebit în etiologia nevrozelor.Există termenul de "nevroză familială"(Gretter,1976),şi prin care înţelege faptul că simptomatologia actuală a pacientului,exprimă,de fapt,simptomele părinţilor.Pe 5o de copii nevrotici,Bennet (1965) remarcă un număr foarte crescut de familii desorganizate,un număr mare de părinţi cu comportamente antisociale.Fricţiunile în căsnicie,bolile fizice, nevrozele,separările periodice sau definitive,decesele,se întâlnesc frecvent în familiile adolescenţilor nevrotici.S-au evidenţiat numeraose mecanisme familiale ca:supraprotecţia sau rejecţia din cauza a numeroase probleme ivite în copilărie, privirea copilului ca rival în obţinerea dragostei partenerului de căsnicie,atracţia erotică inconştientă faţă de adolescent,a părintelui de sex opus care poate duce la mărirea numărului de restricţii,persecuţii,folosirea copilului ca răsbunare în cazul unor despărţiri,persecutarea copilului pentru că seamănă cu soţul sau soţia de care este despărţit etc.

      Alanen (1966) subliniază asemănarea dintre tulburările psihice ale diferiţilor membri de familie,ai nevroticului,fraţii de acelaşi sex cu pacientul prezentând tulburări psihice identice sau asenănătoare,mult mai frecvent decât cu fraţii de alt sex.In familiile severe se remarcă,mai ales apariţia de nevroze obsesive şi compulsive,pe când în acelea în care predomină supraprotecţia apar mai frecvent isteriile,fobiile sau neurastenia.Pasivitatea este mai nocivă când este vorba de tată iar răceala afectivă atunci când este implicată mama.Tendinţa de a face nevroză este mai mare la copilul mai tânăr.Pitres şi Regis (citaţi de Dosios,1967) subliniază că 46% dintre bolnavii adulţi cu nevroză obsesivă şi fobică,fenomenele au debutat între 5-15 ani.

       Importanţa patoplastică a spitalizării.Am prezentat în capitolul legat de mediul spitalicesc importanţa patogenetică şi patoplastică a acestui mediu şi,mai ales inadvertenţa lui în tratamentul nevrozelor.Spitalul de psihiatrie poate oferi o gamă enormă de simptome pe care nevroticul le poate învăţa,dat fiind starea sa de alertă generală privind funcţionarea defectuoasă a organismului. Emoţiile, acţiunile pacientului nevrotic spitalizat nu ţin numai de de trecutul său personal ci,subliniază Kubie,aceste fenomene reflectă şi o situaţie socială.Adaptarea nevroticului la mediu de spital presupune un efort enorm,o mare cheltuială de energie.Spitalele au fost realizate ca medii sociale în care diferite roluri şi statute sociale se influenţează reciproc.De pe poziţii antropologice spitalul de psihiatrie este o subcultură socială,cu propriile lui valori,sisteme de opinii,rituri,mituri,norme elementare transmise de la o generaţie la alta de pacienţi şi personal.Există,aşa cum am mai arătat,un permanent conflict,obscur,între pacienţi şi personalul de care sunt dependenţi.Important este sistemul de comunicare şi participare în raport cu procesul social.Lipsa sprijinului emoţional din partea personalului (pe care de fapt acesta îl datorează bolnavului) este un element esenţial. Instituţionalizarea pacienţilor scade rolul medicului şi a personalului,dar în aceiaşi poroporţie scad şi şansele vindecării.

      În actuala organizare spitaliceasvcă pacientul nevrotic i se cere să fie pasiv,aşteptând în acest fel descoperirea căilor de vindecare.Acest fenomen, subliniază Kubie,alături de ideea că zilnic se distrug celule corticale a dus la crearea "legendei cronicizării",legendă,aşa cum arătam la început,a fost cultivată la noi de reprezentanţii dogmatismului materialist dinainte de 1989.Atitudinea şi comportamentul pacienţilor sunt accentuate de anumite aspecte din comportamentul personalului faţă de aceştia.În epoca tratamentului moral,arată autorul,pacienţii erau obligaţi să se comporte ca oameni integri,sănătoşi.De la desvoltarea modelului medical,pacienţii,inclusiv nevroticii,au fost obligaţi a se comporta ca şi cum ar fi fost nişte bolnavi somatici,ei aparţinând astfel spitalului şi cerându-li-se să se comporte ca şi când ar fi bolnavi somatic.De fapt pacienţii sunt încurajaţi,chiar obligaţi,a se topi într-o masă "anomică",mai ales atunci când pacientul aparţine unei categorii socio-economice defavorizate.Un mare pricol este acela că aici pacienţii îşi "împrumută" reciproc simptomele,creindu-se aşa numita "boală a bolii" sau "hospitalismul".Dacă spitalizarea se prelungeşte,indivizii capătă aspecte specifice instituţionalizării (pasivitate,supunere docilă,adaptarea la mediul de dependenţă în spital etc).

                          e.Descriere clinică;Caracteristici generale

        Nevrozele sunt reprezentate de un grup de comportamente maladaptative. După Vangham (1969) perturbările sexuale şi anxietatea ar juca la aceştia rolul principal.In acest sens s-a vorbit de frica simbolică de castrare dar ambivalenţa statutului social  pare mult mai importantă în explicarea fenomenelor nevrotice. Nevrozele,în viziunea autorului sus citat,realizează deviaţii ale conştiinţei emotiv-dinamice şi atitudini inadecvate.Exteriorizarea verbală depăşeşte intensitatea simptomelor.La adolescenţi apar şi forme insidioase de nevroză cu instabilitate, superficialitate,refuzul de a-şi organiza activitatea,forme de izolare sau adversitate la ideile noi,originale.Alteori debutul ar puta fi brusc,cu aberaţii severe de comportament intelectual şi şcolar,cu iritabilitate,explozivitate şi impulsivitate.

    Miezul nevrozelor este constituit din comportamente maladaptative,un "stil de viaţă" caracterizat prin anxietate şi răspuns de evitare.Nevrozele nu alcătuies o entitate clinică-monolit,motiv pentru care descrierea lor clinică trebuie să ţină cont de o serie de forme clinice bine conturate.

        In cele ce urmează vom prezenta principalele forme clinice de nevroză pe care le putem găsi.