DISKINEZIILE BILIARE

DISKINEZIILE BILIARE



Definitie: diskineziile biliare sunt tulburari functionale ale motricitatii veziculei si cailor biliare. Se mai numesc si distonii biliare sau dissinergii biliare. Aceste tulburari motorii pot fi pure sau asociate cu modificari inflamatorii. Nediagnosticate la timp si netratate conduc la afectiuni organice. Frecventa lor depinde si de diferitele puncte de vedere ale scolilor medicale; astfel, la noi si in unele tari (ca Franta) sunt considerate frecvente, pe cand in tarile anglo-saxone sunt diagnosticate mai rar.
Etiopatogenie: in fluxul biliar intervin factori care pot produce dereglari prin tulburari dinamice neuro-musculare, prin crearea unor dissinergii functionale intre diferitele segmente ale aparatului biliar.
Acesti factori sunt: presiunea secretorie a ficatului (in hepatita cronica, aceasta presiune este scazuta); volumul bilei secretate (dispepticii sunt mari consumatori de lichide); permeabilitatea hepatocoledocului si a cisticului; permeabilitatea ampulei Vater; elasticitatea si tonusul colecistului; activitatea de concentrare a veziculei si viscozitatea bilei; tonusul sfincterului Oddi; tonusul si mobilitatea duodenului; formarea de colecistokinina, transportul si viteza de inactivare a acesteia.
Din imbinarea acestor factori, din degradarea unuia sau mai multora dintre ei, vor rezulta tulburarile motorii ale aparatului biliar extern.
Mecanismul reflexelor viscero-viscerale este de multe ori responsabil de tulbu­rari spastice la nivelul peretilor colecistului sau, mai ales, la cel al sfincterelor Liitkens si Oddi. Excitarea mecanoreceptorilor gastrici va provoca modificari in secretia biliara, in evacuarea si contractilitatea veziculei. Excitatiile regiunii ileocecale (mecanice, termice, inflamatorii) vor provoca, pe cale reflexa, perturbari in secretia si motricitatea biliara.
Tulburarile neuro-vegetative, dependente de starea functionala a etajelor supe­rioare ale sistemului nervos central, creeaza un teren propice pentru dezvoltarea manifestarilor diskinetice pe sistemul canalicular biliar. Acest fapt explica motivul pentru care apar atat de frecvent diskinezii biliare la femeile cu afectiuni usoare ale organelor digestive sau anexiale si care au un fond de dezechilibru neuro-vegetativ.
Durerea din cursul acestor tulburari functionale este provocata de spasme re­flexe plecate din zona gastro-piloro-duodenala sau ileocecala si de distensia colecistului sau a cailor biliare.
Clasificarea se bazeaza pe faptul ca volumul veziculei biliare variaza in diferite situatii.
Diskinezii cu volum normal: vezicula hipertona, cu evacuare rapida; vezicula hipotona, cu evacuare lenta; spasm incipient al sfincterului Oddi, cu o evacuare mai intarziata si cu un coledoc bine vizibil.
Diskinezii cu volum crescut: spasm persistent al sfinterului Oddi, cu vezicula destinsa bine opacifiata; obstructie la nivelul ampulei Vater sau compresiune pe coledocul terminal; vezicula hipotona si hipokinetica, vezicula lenesa, slab opacifiata.
Diskinezii cu volum redus: hipotonie a sfincterului Oddi, vezicula cu evacuare rapida, slab opacifiata; vezicula hipertona, spastica, contur net, alungita, cu volum micsorat dupa colecistokinetice; obstructie a istmului vezicular, cu aspect de vezicula rotunda, ce ia un contur mai accentuat dupa pranzul Boyden, dar care se evacueaza lent (vezicula luptatoare).
in linii mari, aceste tulburari cinetice sunt rezumate la patru forme principale: atonie veziculara; hipertonie veziculara; spasm al sfincterului Oddi; insuficienta a sfincterului Oddi.
Simptomatologia si diagnosticul vor fi expuse tinand seama de aceste patru tipuri de diskinezie:
Atonia veziculara apare frecvent la pacienti cu sindroame neurastenice si la cei cu dezechilibru neuro-vegetativ (hipersimpaticotonie sau hipovagotonie). insoteste adesea ptozele si hipotoniile altor organe abdominale, precum si endocrinopatiile, mai ales la femei.
Se manifesta prin senzatia de greutate in hipocondrul drept, inapetenta persis­tenta, greturi, uneori varsaturi bilioase, constipatie. Aceste tulburari dispeptice cedeaza la repausul orizontal. Se insotesc de astenie de tip depresiv cu tendinta la melancolie, cu slabire si crize de tip migrenos.
La examenul obiectiv se poate palpa vezicula, care depaseste marginea ficatului si este moale si usor sensibila, cu semnul Murphy pozitiv.
Tubajul duodenal minutat este dureros; timpul coledocian este normal, timpul Oddi inchis dureaza 4-6 minute, bila B apare cu intarziere, bila B este in cantitate mare, hiperconcentrata si timpul de evacuare foarte prelungit.
Colecistografia seriata (clisee pe nemancate, la 15, 50 si 90 de minute) arata o vezicula marita, cu opacitate crescuta, care isi modifica forma in functie de pozitia bolnavului; dupa administrarea pranzului colecistokinetic, evacuarea se face cu mare greutate, ramanand inca vizibila mult timp, chiar si dupa 24 de ore.
Radiomanometria pune in evidenta o presiune veziculara foarte coborata, o hipotonie generala a arborelui biliar si incontinenta sfincterelor. Laparoscopia deceleaza o vezicula mare, destinsa.
Diagnosticul diferential se face cu staza veziculara hipertonica datorata unui obstacol functional sau mecanic la nivelul colului vezicular sau al canalului cistic, insa exista dureri paroxistice, dureri exagerate la tubajul duodenal. Spasmul sfincterului Oddi si obstructia la nivelul ampulei Vater sunt insotite de o vezicula mare, iar durerea este intensa; deseori apar icter si stari febrile.
Hipertonia veziculara este o tulburare functionala dependenta de preponderenta parasimpaticului. Apare frecvent dupa emotii, in urma dereglarilor endocrine la femei si in cursul afectiunilor gastro-duodenale sau ale regiunii ileocecale. Mai este intalnita in obstructiile istmului vezicular sau in aplazia cisticului, insa aceasta tulburare este mecanica nu functionala.
Simptomatologia este dominata de dureri paroxistice repetate (colici biliare), cu sediu si iradiatii clasice. Se suprapune de regula perioadelor menstruale.
La examenul obiectiv se pot remarca o sensibilitate redusa sub rebordul costal drept in perioadele de liniste si o hiperestezie insotita de contractara, cu ocazia paroxismelor dureroase.
Tubajul duodenal este dureros si de multe ori negativ; alteori, se considera o scurtare a timpului de scurgere a bilei B, cu bila hiperconcentrata, sau aparitia sacadata, fragmentata, a bilei B.
Colecistografia in serie arata o vezicula slab opacifiata, avand contur net si care se goleste rapid dupa pranzul Boyden; alteori golirea este brusca dupa contractii spasmodice inainte de golire („vezicula luptatoare").
Radiomanometria arata o presiune mare de trecere a cisticului (50 cm fata de normalul de 25), o vezicula globuloasa si canal cistic ingustat.
Laparoscopia evidentiaza cu greutate o vezicula mica, sferica.
Diagnosticul diferential se face cu hipotonia sau insuficienta sfincterului Oddi, in care exista o vezicula slab opacifiata si cu evacuare rapida, dar clinic durerile sunt minore, frecvent insotite de diaree si subfebrilitate, iar presiunea este foarte scazuta.
Spasmul sfincterului Oddi este, de asemenea, legat de hiperexcilabilitate si de perturbari neuroendocrine. Stari inflamatorii ale duodenului, ale pancreasului, ale coledocului pot provoca spasme oddiene prin iritatie reflexa. O emotie puternica poate determina instalarea unui spasm cu un icter trecator.
Manifestarile clinice pot fi dominate de unul dintre cele trei Simptome - durere, icter, febra - ceea ce a facut sa se descrie forma dureroasa (mai ales la colecistectomizati, prin destinderea coledocului, forma icterica (cu icter datorat obstacolului functional, de scurta durata, fara decolorarea scaunului) si forma febrila (cu frisoane mici si subfebrilitate, datorita unei staze cu bila septica).
La examenul obiectiv se gaseste o vezicula destinsa, bine umpluta.
Tubajul duodenal se executa cu greutate, din cauza duodenului iritat; timpul oddian este foarte prelungit, apoi bila se scurge intermitent.
Radioscopia duodenala poate decela modificarea tranzitului si vii miscari antiperistaltice.
Colecistografia pune in evidenta opacifierea canalului hepatic sau chiar a canalelor intrahepatice inainte de administrarea pranzului Boyden.
Diagnosticul diferential se face cu hipotonia veziculara si cu obstructiile de la nivelul amputei Vater.
Insuficienta sfincterului Oddi (hipotonie) este deseori intalnita la colecistecto­mizati si la persoane in varsta. Se manifesta prin diaree periodica postprandiala sau mici frisoane si stari subfebrile (flora duodenala patrunde in caile biliare prin sfincterul deschis).
Tubajul duodenal arata scurgerea continua a bilei in duoden, fara a se putea diferentia tipurile de bila, nici dupa administrarea colecistokineticului.
La radioscopia duodenala se poate observa trecerea substantei de contrast prin ampula Vater.
Colecistografia poate fi negativa sau sa arate o vezicula slab opacifiata si cu evacuare rapida. Radiomanometria va indica o presiune de trecere a sfincterului Oddi mult sca­zuta (5 cm in loc de normalul de 15).
Diagnosticul diferential se face usor cu vezicula hipertona, spastica.
Tratamentul va urmari, in primul rand, ingrijirea afectiunilor care pot intretine tulburarile diskinetice si va tine seama de factorii neuro-psihici, endocrini si alergici.
in atonia veziculara se recomanda o dieta care sa contina alimente cu actiune colecistokinetica: galbenus de ou, unt, untdelemn, smantana, carne, frisca. Ca me­dicamente se recomanda, dimineata pe nemancate, o lingura de ulei sau un pahar dintr-o solutie Bourget; de asemenea, Colebil, Fiobilin, Anghirol, Carbicol, Boldocolin, Peptocolin. Tubajele duodenale repetate dau rezultate bune.
in general, Tratamentul este asemanator celui prezentat la „Colecistita cronica".
in hipertonia veziculara, din regimul alimentar se vor reduce mult grasimile, interzicandu-se galbenusul de ou si carnea grasa. Ca medicamente se prescriu antispastice (Foladon, Fobenal, Lizadon, Scobutil, Neopepulsan), nitriti retard (Pentalong). Aplicatiile de comprese alcoolizate pe regiunea hipocondrului drept au o actiune calmanta. Este necesara asocierea unei medicatii tranchilizante; se va recurge, de asemenea, la schimbarea mediului, la o cura balneoclimaterica.
Spasmul sfincterului Oddi va impune un regim sarac in grasimi, fara alimente iritante si bauturi reci. Medicamentele recomandate vor fi antispasticele si antico-linergicele, miofilinul, Pentalongul. Drenajul biliar repetat este eficace. Neuro-lepticele si tranchilizantele completeaza Tratamentul.
Insuficienta sfincterului Oddi impune un regim alimentar bogat in lichide (pentru spalarea cailor biliare), in proteine si vitamine. Medicamentele preferate vor fi colere-ticele si tonicele generale.
Tratamentul endocrinologie va fi instituit ori de cate ori exista asemenea tulburari.
Tratamentul dietetic, trebuie individualizat in dischinezii, in functie de forma clinica.
Tratamentul medicamentos, este in general acelasi. Se administreaza antispas­tice (Atropina, Lizadon, Helkamon, Scobutil, Buscopan, Probantina, aminofilina), colagoge (Sorbitol, Colebil, Peptocolin etc), sedative (Bromosedin, Bromoval, Extraveral, Pasinal etc), tranchilizante (diazepam, hidroxizin, meprobamat, Napoton, Rudotel).
Tratamentul chirurgical nu va fi recomandat decat daca nu se obtin rezultate dupa Tratamentul medical si doar dupa studierea aprofundata a functionarii cailor biliare. Interventiile pe splanhnic, vagotomiile, colecistostomiile raman de multe ori fara rezultate multumitoare. Sunt insa absolut necesare interventiile chirurgi­cale care cauta sa suprime spinele iritative ce intretin reflex spasmul (apendicita, colecistita calcloasa etc).