SPONDILITA ANCHILOZANTA

SPONDILITA ANCHILOZANTA (S.A.)


Definitie: spondilita anchilozanta (spondilita anchilopoietica, pelvispondilita) este o boala cronica si progresiva care intereseaza in principal articulatiile sacroiliace si articulatiile coloanei vertebrale, cu evolutie spre anchiloza vertebrala. Boala a fost descrisa de Pierre-Marie (1899) si Strii mpell (1897) si de Bechterew in 1892, fiecare prezentand formele clinice deosebite care le poarta numele. Se intalnesc indeosebi la barbati (90%), tineri (20 - 40 de ani). Etiopatogenie: cauza este necunoscuta. S-au incriminat infectiile streptococice, tuberculoase, gonococice, enterice; este posibila si predispozitia genetica. Recent se discuta rolul fosfatazelor acide prostatice cu rol in mobilizarea calciului osos. Exista relatii cu traumatismele, psoriazisul, enterita regionala etc.
Anatomie patologica: leziunea initiala apare la nivelul articulatiilor sacro-iliace, sub forma unei artrite sacro-iliace, de obicei unilaterala, iar mai tarziu bilaterala. Spatiul articular dispare printr-un proces de condensare articulara, si nu de osteoporoza. in afara de sacroileita, se mai pot gasit uneori si punti osoase, numite sindesmofite, la unirea coloanei dorsale cu coloana lombara (Dn - D|2, D|2 - L( sau L, - L2) - este semnul Ventz. Ulterior este prinsa coloana vertebrala in mod progresiv, in totalitate, producandu-se calcificarea tuturor ligamentelor intervertebrale (interspinos, supraspinos etc), coloana luand din aceasta cauza un aspect rigid, de „baston de bambus". Puntile osoase, sindesmofitele, incorseteaza toate vertebrele una de alta, realizand o adevarata chinga osoasa, o adevarata carapace, facand imposibila orice miscare. Se poate adauga alteori si prinderea unor articulatii periferice: glezne, picioare, genunchi, maini, umeri, realizandu-se astfel spondilita periferica.

Simptomatologie: diagnosticul este dificil in stadiile precoce si facil in formele avansate. Criteriile de debut sunt: 1) durere lombara inferioara si redoare, datand de peste luni, necalmata de repaus; 2) durere si redoare toracica; 3) limitarea miscarilor coloanei vertebrale; 4) limitarea expansiunii toracice; 5) irita; 6) modificari radiologice caracteristice sacro-iliace. Pentru diagnostic, sunt necesare 4 dintre cele 5 criterii clinice, sau criteriul 6, plus oricare altul.
in faza de debut, sunt prezente durerile lombo-sacrate sau fesiere surde, necal­mate de repaus, care persista si noaptea, cu exacerbari matinale. Redoarea (intepenirea) insoteste durerea. Aceste semne pot fi insotite de opresiune respiratorie, monoartrita genunchiului si gleznei sau talalgie simetrica, uneori limitarea discreta a flexiei lombare. V.S.H. crescuta, subfebrilitate, Semne radiologice de sacroileita (pierderea conturului articular, pseudolargire articulara). Ca­racteristica este tendinta bolnavilor de in faza de stare durerea poate disparea sau persista. Apar frecvent dureri avand caracter sciatalgic, crural, intercostal. Persistenta lor arata evolutia procesului infla­mator. Opresiunea respiratorie dispare. Bolnavul poate prezenta cifoza, stergerea lordozei lombare (spate drept), contractura musculara reflexa. Mobilitatea coloanei vertebrale este diminuata, fenomen evidentiat de modificarea urmatorilor indici; distanta degete-sol, occiput-perete (bolnavul stand cu spatele la perete), barbie-stern si semnul Schober, care consta in scaderea alungirii normale la flexiune a coloanei toraco-lombare, fixand doua repere. Articulatiile coxo-femurale sunt frecvent prinse bilateral: genunchiul poate prezenta hidrartroza. Formele cu atingeri periferice sunt mai invalidante. Bolnavii care exercita profesiuni cu activitate fizica intensa suporta mai bine boala. Subfebrilitatea, astenia, cresterea V.S.H., usoara anemie normocroma, leucocitoza moderata pot aparea in puseurile evolutive. Exa­menul radiologie arata semne de sacroileita bilaterala, cu estomparea sau stergerea interliniei articulare, si un proces de condensare periarticular. Mai tarziu, apare osteoporoza sacrului si a coloanei lombare, ce confera un aspect „sticlos" acestor segmente. Radiografia coloanei lombo-dorsale releva prezenta sindesmofitelor -punti osoase longitudinale care contureaza discurile intervertebrale, realizand in stadiile avansate aspectul de „coloana de bambus". Osificarea ligamentelor inter-vertebrale face sa apara radiologie o linie mediana si doua laterale, constituind „semnul troleibuzului". Cand sunt prezente numai osificarile laterale, imaginea sugereaza „liniile de tramvai".
in stadiul avansat, durerea scade in intensitate. Daca boala nu a fost corect tratata, deformarile sunt mari, realizand aspectul „in Z" sau „in pozitia de bun schior" (cifoza, capul proiectat anterior, stergerea lordozei lombare, flexiunea in solduri si genunchi). Aceste forme sunt grave, invalidante. Daca bolnavul a fost corect tratat, pozitia coloanei este in rectitudine, care permite o viata cat mai aproape de normal, in toate stadiile descrise pot aparea manifestari oculare (irita, iridociclita), cardiace (insuficienta aortica, insuficienta cardiaca), neurologice (prin compresiune), amiloidoza, colita ulceroasa etc.
Diagnosticul se bazeaza in stadiul initial, de debut, pe criteriile enuntate, iar in
stadiile tardive, pe semnele clinice si radiologice. Lombalgiile persistente sau sciatica
bilaterala la un barbat tanar impun examenul radiologie pentru precizarea
; diagnosticului. Pentru precizarea diagnosticului trebuie sa se elimine R.A.A.,
poliartrita reumatoida, sciatica vertebrala, artitele traumatice, spondiloza etc.
Formele clinice: 1) forma cifotica, „in Z"; 2) forma rectilinie (coloana in rectitudine, „in scandura"); 3) forma periferica (interesarea articulatiilor membre­lor inferioare si dureri la nivelul calcaielor); 4) forma suedeza, cu manifestari analoge P.R.; 5) forme severe, medii sau usoare; 6) la femei, sunt prinse mai frecvent articulatiile periferice, cu hiperlordoza si evolutivitate medie.
Evolutie,prognostic: evolutia este cronica, progresiva spre anchiloza. Prognos­ticul vital este bun. Bolnavii exiteazaprin infectii intercurente, insuficienta cardiaca sau amiloidoza. Prognosticul functional este mediocru in cazurile cu atingeri periferice multiple. Capacitatea profesionala este in general pastrata. Este interesant de relevat, din acest punct de vedere, ca atat poliartrita reuma­toida, cat si spondilita anchilozanta evolueaza spre stadiul final: anchiloza. Caile prin care se realizeaza aceasta sunt insa diferite. Pe cand P.R. distruge articulatiile si realizeaza anchiloza prin „distractia articulara", spondilita anchilozanta, „con­struieste anchiloza", la inceput printr-un stadiu de anchiloza fibroasa, care devine apoi osoasa.
Tratament, recuperare: obiectivele urmarite in Tratamentul spondilitei anchilozante sunt: oprirea in evolutie a procesului inflamator, deci stabilizarea bolii; prevenirea deformatiilor de coloana vertebrala si a anchilozei; reintegrarea in munca a bolnavului, deci recuperarea functionala.
Odinioara S.A. era o boala invalidanta, cu anchiloze si deformari mari. Astazi, aceasta eventualitate este tot mai rara datorita Tratamentului.
Tratamentul medicamentos utilizeaza acelasi arsenal terapeutic ca si in P.R.: Acidul acetilsalicilic (3 g/zi); fenamatii; Soripalul; Brufenul; fenilbutazonasi derivatii sai (Tanderil), 3 comprimate/zi, timp de 7 zile si 1 comprimat/zi inca 7 zile (cu respectarea contraindicatilor); indometacinul 75 mg/zi, timp de 3 - 4 saptamani; corticoterapia in doze moderate, in formele periferice, rezistente la alte Tratamente; injectii locale cu hidrocortizonin artritele periferice (uneori); sarurile de aur (rareori), tot in formele periferice; ca si antimalaricele de sinteza. Tratamentul de baza este fenilbutazona sau derivatii sai, indometacinul si medicatia decontracturanta (Clorzoxazon, Paraflex, Decontractil).
Roentgenterapia este folosita pentru efectul sau antiinflamator. Este utila chiar in formele incipiente de boala (suspecte), in doze antiinflamatorii de 450 - 600 r, doza totala, in sedinte la 2 zile interval, reluate dupa 3-6 luni. Se va tine seama de varsta bolnavului si se vor lua precautiile necesare.
Tratamentul de reeducare si recuperare (kineziterapia) vizeaza corijarea cifozei, diminuarea redoarei, ameliorarea functiei respiratorii, prevenirea si corectarea deformarilor articulare.
Exercitiile de postura sunt obligatorii, inca din faza de debut. Sunt necesare repausul diurn si somnul pe pat tare si drept, fara perna, cu sau fara perna sub lombe (pentru a preveni cifoza toracala), cu sau fara saci de nisip pe umeri si frunte. Repausul la pat nu trebuie exagerat, el fiind indicat numai in perioadele acute, dureroase, de scurta durata, pentru a nu favoriza anchiloza. Se contraindica sederea prelungita pe fotoliu sau scaun, care nu trebuie sa depaseasca o ora pe zi. Bolnavul trebuie sa faca miscari cat mai frecvente. Supradozarea efortului este relevata de aparitia durerilor. Fiind vorba de un Tratament de lunga durata, exercitiile trebuie sa fie de scurta durata si usor de executat. Bine tratata, S.A. chiar dupa ani de evolutie permite o activitate profesionala normala. Reeducarea se face deci la domiciliu, iar rezultatele se controleaza la 1, 2 sau 3 luni. Somnul de noapte trebuie sa fie de minimum 10 ore, in decubit dorsal strict, fara perna, pe pat tare. Ziua se fac 3 - 4
cure de repaus de 5 -10 minute de decubit dorsal. Dimineata si seara, cateva minute de exercitii de respiratie, de gimnastica medicala si exercitii de postura cu capul perfect drept, calcaiele, sacrul si occiputul in contact cu peretele.
Exercitiile de gimnastica medicala se fac in pozitiile de ortostatism, decubit dorsal si ventral, de cel putin doua ori pe zi la domiciliu (dupa insusirea acestora intr-un serviciu de specialitate) pentru intarirea musculaturii paravertebrale, a centurilor si cresterea amplitudinii articulare. Se utilizeaza extensia dorsala in procubit sau in pozitie sezanda, gimnastica la spalier, mobilizarea dorso-lombara dupa metoda cvadrupedica Klapp, cea mai relaxanta pentru coloana, cu mers incru­cisat sau liniar („in buiestru"), asa cum merg camila, ursul, si uneori, calul.
Ca gimnastica respiratorie, se recomanda exercitii in semilordoza, pentru tonifierea peretelui abdominal, exercitii de mobilizare a partii superioare a custii toracice si exercitii de ridicare fortata a bratului in decubit lateral, in inspiratie fortata, bine ritmata, asociate de compresiunea custii toracice in expiratie. Reeducarea functionala a articulatiilor periferice se face prin exercitii de mobilizare activa si pasiva, pana la exercitii de postura cu greutati si scripeti sau scoici de gips amovibile (sub controlul evolutiei clinice si biologice a procesului inflamator).
In unele cazuri se recomanda hidro-kineziterapia (miscari in apa), practicarea inotului (pe o parte, apoi pe spate si la urma bras) masajul cu toate tehnicile sale (efleuraj, framantare, vibratii), electroterapie, hidroterapie, termoterapie, balneote-rapie.
in periaodele de acalmie indicatia este de cura de mare (Eforie, Mangalia) sau la Felix, Govora, Herculane. Ultima etapa a Tratamentului de recuperare este recomandarea unei munci usoare, adaptata posibilitatilor bolnavului (cartonaj, impletit, artizanat etc), sub control medical.
Tratamentul ortopedic-chirugi cal (osteotomie, artroplastii etc.) este rezervat formelor avansate, incorect tratate initial.