Nevroza fobică

    Nevroza fobică se caracterizează prin apariţia pe primul plan al simptomatologiei a fobiilor şi a unei stări de anxietate intensă.

      Termenul de fobie  vine de la grecescul phobos=frică,teroare.În 1872, Westphal,în lucrarea sa "Die Agoraphobie" introduce acest termen în limbajul mdical.Freud (1895),în lucrarea sa "Obsesiile şi fobiile",divide fobiile în 2 clase : fobii comune şi contingente (primele fiind frici exagerate de lucruri,a doua categorie apare în condiţii speciale care nu inspiră frică la omul normal,cum ar fi agorafobia).

    Anxietatea care stă la baza acestor fenomene s-ar datora,după Freud, acumulării de tensiuni sexuale produse de abstinenţă sau acte sexuale neconsumate.Timp de 15 ani,aşa cum subliniază biograful său Ernest Jones (1964),Freud nu va vorbi de fobii,datorită probabil şi propriilor sale fobii de moarte şi care apăreau pe fondul dispoziţiei sale alternante.Totuşi în 1909 el va publica cazul micului Hans,situaţie pe care o va apropia de isterie.

    După Coleman şi Broen nevroza fobică se referă nu numai la frici învăţate de anumite obiecte şi situaţii dar de asemenea şi la anumite paternuri anxioase şi comportamente de evitare.După Eiduson (1968),nevroza fobică ar reprezenta

8-12% ca pondere în rândul celorlalte nevroze.Ea este mai frecventă la tineri şi mai frecventă la femei.

    Etiologie.Sursa primară de conflict determină anxietatea,care la rândul ei determină fenomenul fobic (Freud).Psihanaliza dă diverse interpretări simbolice fobiilor.Snaith enumeră următorii factori psihogenetici în agorafobie:

     1.anxietatea în stradă reprezintă o tentaţie inconştientă (ideia străzii deschise este convenabilă pentru aventuri sexuale);

      2.Strada este un loc în care poate fi privit;

     3.Frica de stradă este o apărare contra exhibiţionismului şi scatofiliei;

     4.Strada are variate înţelesuri simbolice,care se schimbă în funcţie de fază şi analiză (strada,podul ar putea simboliza penisul,traficul relaţiile sexuale părinteşti).

     După Lewis (1973) fobia ar fi determinată de o similitudine între conţinutul viselor şi lanţul asociativ al obiectului interesat în fobie.Asocierea obiectului cu situaţia stresantă poate fi în cadrul concepţiei reflexologice elementul declanşator al fobiei care după un număr de repetări poate apare fără o altă întărire.

     În concepţia privind fobia ca simptom învăţat ar exista două metode de eliminare a fricii:condiţionarea directă şi imitarea socială.Wolpe (1958) în lucrarea sa "Psihoterapia prin inhibiţie reciprocă",introduce conceptul ştergerii treptate a anxietăţii şi fobiei prin desensibilizare sistematică.El defineşte nevroza fobică drept o obişnuinţă persistentă a unui comportament maladaptativ achiziţionat prin învăţare în organismul fiziologic normal.Dar această interpretare,în termenii reflex condiţionaţi tinde a deveni un adevărat pat procustian (deşi admite şi anxietate necondiţionată).Frica din nevroza fobică depinde şi de atitudinea individului şi de reacţia altora la frică (reacţia mamei este adesea esenţială).

     Tradiţional fobiile sunt considerate încercări de a se ocupa de pericole interne şi externe,prin evitarea situaţiei (ca o reacţie defensivă).După Coleman şi Broen trei factori trebuie luaţi în consideraţie în desvoltarea fobiilor:deplasarea anxietăţii,apărarea contra unor impulsuri ameninţătoare şi învăţarea evitării sau condiţionarea.

     1.Deplasarea anxietăţii constă în aceea că fobia reprezintă o deplasare a fricii de la situaţia stresantă la alte obiecte şi situaţii (fenomen pus în evidenţă mai ales de către psihanaliză).Acest lucru este asociat de către Freud cu complexul lui Oedip (frica de tată s-ar deplasa asupra unor obiecte externe).După Freud fobia la adulţi s-ar desvolta numai la persoane cu relaţii sexuale perturbate (ulterior s-a văzut că şi alte situaţii stresante ar putea duce la fobie).Multe fobii,arată Arieti (1961) pot indica o stare de anxietate generalizată.

     2.Apărarea contra unor impulsuri ameninţătoare,după care fobia ar fi o reacţie defensivă,protectivă,în care individul este apărat de impulsurile sale agresive sau sexuale care ar deveni periculoase.

      3.Condiţionarea şi învăţarea evitării.Există pe baza învăţării numeroase fobii uşoare (dacă ai fost muşcat de un câine,o perioadă prezinţi o uşoară fobie de câini).

    Structura personalităţii are un rol important în desvoltarea unei nevroze fobice.Unele trăsături anormale de personalitate pot favoriza desvoltarea unei nevroze fobice.Totuşi există mari dificultăţi de a defini trăsăturile anormale de personalitate,lucru similar şi în alte forme de nevroză.S-a vorbit de trăsături de dependenţă,ostilitate,sensibilitate etc.Terhum (1949) consideră pe agorafobici ca fiind în primul rând nişte constituţionalişti,cu sugestibilitate,imaginativi şi sensitivi,cu un standard mare de exigenţă,cu inteligenţă activă şi ambiţii,dependenţă.Se remarcă că aceşti indivizi suferă încă din copilărie de unele fobii.Se pare că dependenţa ar fi caracteristica de bază a personalităţii sau aceasta ar rezulta din experienţa precoce a simptomelor nevrotice.Roth (1959) consideră şi el dependenţa printre trăsăturile fundamentale ale fobicului.De asemenea se notează imaturitatea,înclinaţia spre anxietate,uşurinţa formării unor fobii uşoare.Relaţiile fetelor cu mamele lor sunt descrise ca intense,numeroase dintre ele prezentând o mare fragilitate cu mult înaintea debutului nevrozei.

    Tulburările temporare ale dispoziţiei pot constitui terenul pe care poate germina nevroza fobică.Multe dintre nevrozele fobice debutează după situaţii de nefericire,insecuritate,conflicte cu indicarea unor tulburări de dispoziţie.S-a implicat adesea rolul unei dispoziţii triste sau anxioase,ca suport afectiv al fobiilor.

    Un alt element este constituit de  intensitatea şi semnificaţia traumei psihice, potenţialul său de ameninţare.Ameninţarea poate fi reală sau poate figura doar în imaginaţia pacientului.   

     In istoricul acestor nevroze există adesea o perioadă de anxietate fără obiect,pentru ca la un anumit moment să apară un incident cu o structurare a forţelor interne care va conduce la apariţia fobiei.Dar relaţia conflict intern-fobie rămâne încă obscură şi complexă.Apărarea contra anxietăţii ar apare din mecanismul de displasare şi simbolizare,anxietatea fiind detaşată de sursa reală (tendinţe interzise) şi deplasată spre o serie de situaţii şi obiecte.

    Descriere clinică.Nevroza fobică se caracterizează prin prezenţa pe un fond anxios a unui număr variabil de idei fobice.Cităm dintre acestea:

     -agorafobia,frica de spaţii deschise;

     -claustrofobia,frica de spaţii închise;

     -zoofobia,frica de animale;

     -algofobia,frica de durere;

    -acrofobia,frica de înălţime;

    -hematofobia,frica de sânge;

    -microbofobia,frica de microbi;

    -monofobia,frica de singurătate;

    -nictofobia,frica de întuneric;

    -nosofobia,frica de boli:

   Există fobii care privesc stimuli externi (agorafobia,fobiile sociale etc) şi fobii de stimuli interiori (nosofobii,algofobii etc).Expunerea obiectului fobiei în faţa bolnavului determină uneori apariţia unor stări acute de panică.Nevroticul admite lipsa de motivaţie şi de obiect a fricii sale,deşi nu poate să-şi manipuleze această frică.Persistenţa ideilor fobice duce la creşterea anxietăţii,intensitate care poate varia.

    Debutul bolii este cel mai frecvent lent,la început sub forma unei anxietăţi difuze,la care în mod treptat apare fobia (frica cu obiect).

   Apariţia fobiilor în perioda de stare începe să limiteze activitatea pacientului, apare izolarea iar personalitatea lui este copleşită de deprimare şi pesimism.

    In perioada de stare fobiile apar bine conturate.Apar alte simptome asociate fobiilor cum ar fi dureri diferite (lombare,stomacale),cefalee,anxietate.În stări acute cu panică pot apare fenomene de derealizare şi de depersonalizare,iar uneori starea fobică se poate combina cu starea obsesivă.Tipul de fobie este legat în mare parte de mediul cultural.Mark (1969) defineşte fobia prin 4 criterii:

     -frica disproporţionată faţă de cerinţele sitauţiei;

     -frica nu poate fi explicabilă sau înlăturată;

     -frica depăşeşte posibilităţile controlului voluntar;

     -frica duce la evitarea situaţiei ce o provoacă;

   In cadrul cazuisticii proprii,pacienţii au fost spitalizaţi pentru anxietate,idei obsesive, apatie,tulburări de concentrare,fenomene de ruminaţie.In momentul când trebuie să dea răspunsuri la şcoală,apăreau perioade de blocaj.Fenomenele de emotivitate produceau o epuizare rapidă,senzaţia de lucru în gol şi fără randament.Deşi gândeau mult nu puteau da răspunsuri în prezenţa altor persoane.Apărea teama de oameni,teama că nu se va putea realiza,plâns nemotivat.Faţă de reacţia celor din jur pacienţii se izolau,trăiau stări anxioase,de nelinişte.Mici jigniri din partea colegilor determinau reacţii disproporţionate de nervozitate.Fenomenele patologice apăreau mai frecvent în jurul clasei a 7-a de obicei cu tulburări de atenţie,apariţia unor mici probleme care preocupau pe pacienţi, dramatizarea unor mici eşecuri.La un moment dat aceste contradicţii "intrapsihice" devin intolerabile şi în acest moment apare ideia de "împrăştiere", ideia că nu mai poate să-şi manipuleze singur situaţia.Apar oscilaţii timice şi în special tristeţe şi desamăgire.Pe acest fond apar diferite comportamente psihopatologice:devin refractari,apatici,prezintă desgust faţă de viaţă,apar idei obsesive şi mai ales ideia că a făcut ceva greşit sau apariţia unor dismorfofobii (mai ales fobia nasului).

    Terorizaţi de frica de a nu greşi pacienţii îşi controlează ideile,gesturile,iar viaţa în aceste condiţii devine un adevărat calvar,apar idei de inutilitate.

    Tot la adolescent sunt descrise şi alte tipuri de fobii,cum ar fi fobia de şcoală, de spaţii deschise,vehicole,animale,ereutofobia,frica de moarte. Fobia şcolară se aseamănă mult cu refuzul şcolar.Apare la elevii mai mici dar poate apare şi la adolescenţi.Fobia şcolară poate apare în momentul schimbării şcolii sau în situaţia unor grave conflicte în familia de origine,a nevoiii de a se despărţi de familie.O serie de materii grele,profesori intoleranţi (mai ales la obiectele care presupun judecată abstractă) pot mări dificultăţile intelectuale şi conduc,astfel la fobia şcolară.Poate să apară fobie numai pentru anumite materii,poate să aibă la bază anumite pedepse pe care le consideră injuste.

    Stări de izolare legate de un caracter timid,anxios sau legate de situaţii stresante din familie pot apare de  asemenea.Tot psihoreactiv poate apare încăpăţânarea,atitudinea de opoziţie,care poate merge până la refuzul de a merge la şcoală,fuga,expresii puerile, hiperemotivitate şi alte probleme.Uneori la bază pot sta probleme legate de viitorul lor,de profesia viitoare.Se pot remarca diferite situaţii(Danton-Boileau,1971):

      -o atitudine "adultă" care nu lasă loc entuziasmului şi fanteziei,exprimând de fapt o situaţie foarte vulnerabilă;

      -imposibilitatea acceptării sfaturilor pedagogice;

      -fixarea obstinantă a unui obiect în afara preocupărilor saleFrica de şcoală apare mai ales la adolescenţii tineri (imediat după pubertate) sau poate continua un fenomen similar apărut încă din copilărie (atribuit anxietăţii de separare dar şi unor insuccese şcolare).Fobia şcolară se mai poate datora şi unor incidente ruşinoase(scăparea urinei sau fecalelor în timpul orelor de clasă),unor accidente sau boli în familie etc.Tot în cadrul tabloului clinic al nevrozei fobice apar adesea fenomene psihosomatice (vomă, cefalee, constipaţie, tahicardie etc).Evoluţia bolii duce la mulţi subiecţi la cronicizare.

    Ereutofobia sau frica e a nu roşi în public,limitează contactele sociale ale individului.

   Tanatofobia sau frica de moarte,pentru propria persoană sau pentru alţii,pare ca o permanentă preocupare anxioasă.

   În nevroza fobică sunt foarte frecvente asocierile cu fenomenele psihosomatice (vomă,constipaţie,tahicardie etc).Evoluţia spre cronicizare a nevrozei fobice este destul de frecventă.De fapt există o anumită specificitate pentru diferite tipuri de fobii.Astfel frica de înălţime,întuneric apare mai ales în jurul vârstei de 23 de ani,fobiile sociale în jur de 19 ani,agorafobia în jur de 24 ani.

    Agorafobia este frica de spaţii deschise,largi.În acest context pacientul are frică de a părăsi domiciliul,frică de pieţe,de traversarea străzilor.În astfel de situaţii pacienţii devin anxioşi,până la declanşarea unor stări de panică,apariţia unor fenomene psihofiziologice,uneori fenomene de depersonalizare.Alte fobii se pot asocia agorafobiei.Alţii se tem de spaţii deschise din cauza aglomeraţiei,de imposibilitatea de a avea un loc să micţioneze.Gradul de acompaniament anxios este variabil,uneori fenomenele desfăşurându-se permanent pe fondul unor importante stări anxioase.

   Există,de asemenea o serie de fobii speciale cum ar fi frica de animale,de spital,de injecţii,de a sta pe întuneric,mai ales singur.Numărul fobiilor specifice este practic fără limită (o grădină de prefixe latine şi greceşti).O serie de fobii sociale apar în contextul relaţiilor interpersonale şi se datoresc creşterii gradului de anxietate în contextul relaţiilor cu alţi indivizi.Somatizarea fricii în aceste sitauaţii este frecventă(tremurături,paloare,vomă etc).Personalitatea acestor indivizi este foarte sensibilă,au o permanentă senzaţie de insecuritate socială, reacţii anxioase la criticism (real sau imaginar).Stresuri mici precipită fobiile