ARTROZA COT

ARTROZA COT

PLANUL LUCRĂRII DE DIPLOMA

I        GENERALITĂŢI ŞI DEFINIŢIE

II       ETIOPATOGENIE (CAUZE ŞI MECANISME DE PRODUCERE)

III      ANATOMIA PATOLOGICĂ

IV      SIMPTOMATOLOGIE 

A. ISTORICUL BOLII ACTUALE

B. ANAMNEZA GENERALĂ

C. STAREA PREZENTĂ

D. EXAMENUL CLINIC

V       CRITERII PENTRU SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI

A. CLINICE

B. RADIOLOGICE

C. DE LABORATOR

VI      DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

VII    EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

VIII   TRATAMENT

a.  PROFILACTIC

b.  CURATIV

·                            TRATAMENT IGIENO-DIETETIC

·                            CORECŢIA STĂRII PSIHICE

·                            MEDICAŢIA

·                            TRATAMENT ORTOPEDIC ŞI TRATAMENT CHIRURGICAL

·                            TERAPIA FIZICALA ŞI DE RECUPERARE (HIDROTERMOTERAPIE, ELECTROTERAPIE)

·                            MASAJ 

·                            KINETOTERAPIE

·                            CULTURĂ FIZICĂ MEDICALĂ

·                            TERAPIE OCUPAŢIONALĂ

·                            CURA BALNEO-CLIMATERICĂ

A. DEFINIŢIE ŞI GENERALITĂŢI

Din punct de vedere funcţional cotul este subordonat umărului, iar din punctul de vedere al finalităţii, mâinii. Cotul este compus, de fapt, din trei suprafeţe articulare (humero-cubitală, humero-radială, radiocubitală), existînd însă o singură capsulă, căptuşită de o singură sinovială. Cotul este o articulaţie extrem de strînsă, fapt ce determină dificultăţi în recîştigarea mobilităţii articulare după orice afectare a acestei articulaţii. La nivelul cotului se execută doar mişcări de flexie - extensie şi pronosupinaţie.

Cotul este considerat ca cea mai dificilă articulaţie pentru recupararea mobilităţii, nu numai datorită structurii propriu - zise, ci şi uşurinţei de a dezvolta, periarticular, depuneri calcare sau retracţii musculare care limitează şi mai mult mobilitatea.

Artroza este o afecţiune care face parte din grupul reumatismelor degenerative. Ea este una dintre cele mai frecvente afecţiuni cronice şi, totodată, cea mai frecventă afecţiune a aparatului locomotor. Frecvenţa artrozelor creşte cu vârsta. După vîrsta de 35 ani, circa 50% din populaţie prezintă leziuni artrozice, iar după vârsta de 55 ani, peste 80% din populaţie.

Artroza este răspîndită mai ales în zona temperată şi apare la ambele sexe, cu o uşoară predominanţă la sexul feminin.

Artrozele (reumatism degenerativ, osteoartrita sau artrite deformante) se caracterizează morfopatologic prin leziuni regresive degenerative ale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei şi ţesuturilor moi. Din punct de vedere clinic se manifestă prin dureri, deformări şi limitarea mişcărilor articulaţiilor respective. Artrozele afectează articulaţiile mobile (diartroze) şi pot fi mono- sau poliarticulare.

Artroza cotului este o formă clinică de artroză destul de rar întîlnită (1-2 % din totalul artrozelor), dar care poate avea impact negativ asupra activităţii profesionale şi asupra calităţii vieţii bolnavului.

II.      ETIOPATOGENIE

Artrozele sunt afecţiuni polietiologice şi polipatogenice. Mecanismul este dublu: mecanic (exces de presiune exercitat pe un cartilaj) şi biochimic (cartilaj alterat biochimic, cu scăderea rezistenţei la presiuni mecanice normale).

  Procesul degenerativ rezultă din interacţiunea complexă a unor factori extrinseci şi intrinseci.

Factori extrinseci:

·        Traumatisme (fracturi, microtraumatisme profesionale, luxaţii)

·        Inflamaţii (poliartrită reumatoidă, infecţii articulare)

·        Factori mecanici (suprasolicitarea articulaţiei)

·        Factori de mediu (profesiunii, stilul de viaţă)

·        Boli neurologice (neuropatii)

·        malformaţii congenitale (cubitus varus sau valgus)

·        boli metabolice (diabet, hemocromatoză)

·        boala Paget

·        depuneri de cristale

·        boli de sînge (hemofilie)

·        factori endocrini (acromegalie, mixedem, menopauză)

Există activităţi care favorizează apariţia artrozei cotului:

·        Noxe profesionale: munca minerilor în abataj, folosirea uneltelor pneumatice;

·        Sporturi de performanţă: tenisul de cîmp, ridicarea halterelor, aruncarea suliţei;

Factori intrinseci:

·        Ereditatea joacă un rol important în determinismul artrozelor datorită defectelor calitative ale cartilajului articular. De obicei este vorba de o artroză generalizată caracterizată prin degenerarea prematură a cartilajului în numeroase articulaţii.

·           Vârsta influenţează prin îmbătrânirea fiziologică (cartilaj deshidratat, cu rezistenţă scăzută şi vulnerabil la agresiunile mecanice). Frecvenţa artrozelor creşte cu vîrsta. Ele nu reprezintă un proces de uzură pasiv, ci şi un proces degenerativ activ. O dată cu trecerea anilor apar şi leziuni ale structurilor adiacente (ligamente, tendoane), care pot accentua dezvoltarea artrozei.

III.    ANATOMIE PATOLOGICĂ

Artrozele (reumatism degenerativ, osteoartrita sau artrite deformante) se caracterizează morfopatologic prin leziuni regresive degenerative ale cartilajului hialin articular, cu interesarea osului subcondral, sinovialei şi ţesuturilor moi. Din punct de vedere clinic se manifestă prin dureri, deformări şi limitarea mişcărilor articulaţiilor respective. Artrozele afectează articulaţiile mobile (diartroze) şi pot fi mono- sau poliarticulare.

În artroze metabolismul cartilajului este deprimat, procesul de degradare depăşind biosinteza. Rezultă o subţiere, o “scămoşare” a cartilajului care îşi pierde omogenitatea şi devine friabil, ducînd la formarea de fisuri şi ulceraţii. Prograsia condiţiilor etiologice face ca fisurile să se accentueze, iar volumul cartilajului articular să scadă. Este, de asemenea posibilă, ruperea cartilajului, cu detaşarea în cavitatea articulară a unor fragmente mici. Ulterior are loc o reacţie proliferativă sub forma unui burelet la periferia cartilajului, ceea ce constituie punctul de plecare a osteofitelor.

Uzura cartilajului duce la dezgolirea osului subiacent, care devine sediul unui proces de scleroză. Această condensare osoasă este mai evidentă în punctele de solicitare mecanică maximă; în zonele nesolicitate apare osteoporoza.

În cursul procesului artrozic suprafaţa articulară devine progresiv deformată şi neomogenă, fapt ce expune ţesutul sinovial la lezări mecanice urmate de fibroză şi hialinizare progresivă, ce are ca efect scăderea vascularizaţiei sinovialei.

În artroza cotului constatăm:

·        Leziuni cartilaginoase: cartilagiul îşi pierde luciul caracteristic, se descuamează, prezintă fisuri şi ulceraţii profunde. El devine neregulat şi nu mai asigură alunecarea suprafeţelor articulare.

·        Leziuni osoase: proliferări osteofitice la periferia suprafeţei articulare, osteoscleroză subcondrală.

·        Leziuni ale sinovialei: vascularizaţie redusă şi fibrozare.

Apar astfel  deformări articulare care duc la tracţiuni şi solicitări excesive ale capsulei şi ligamentelor articulare, care se fibrozează compromiţînd şi mai mult funcţia articulară.

IV.    SIMPTOMATOLOGIE

a.         Istoricul bolii actuale va cuprinde descrierea amănunţită a tuturor simptomelor şi semnelor bolii, de la începutul ei şi până în momentul prezentării bolnavului la medic, în ordine cronologică şi cu menţionarea factorilor favorizanţi sau agravanţi.

b.         Anamneza trebuie făcută cu atenţie şi răbdare, punîndu-se accent  pe:

·        antecedentele personale patologice (traumatisme, diverse boli),

·        pe antecedentele heredo-colaterale (pentru a putea identifica factorul genetic),

·        pe identificarea factorilor de risc (profesie, sporturi practicate).

c.         Examenul clinic se bazează pe inspecţia şi palparea simultană şi comparativă a celor două articulaţii ale cotului, din faţă, din profil şi posterior.

·        La inspecţie se studiază comparativ coatele de faţă, de profil şi posterior.

·        Se analizează morfologia feţei anterioare, cu cele trei proeminenţe: inserţia muşchilor epicondilieni, terminaţia bicepsului brahial pe tuberozitatea radială şi inserţia muşchilor epitrohleeni.

·        Se studiază apoi cele trei proeminenţe de pe faţa posterioară a cotului: vârful olecranului (prelungit în sus prin tricepsul brahial), epicondilul (în partea externă) şi epitrohleea (în partea intemă). Când cotul este în extensie, aceste trei repere osoase sunt în mod normal situate pe aceeaşi orizontală (linia Hutter-Tillaux), iar în flexie, cele trei repere delimitează un triunghi isoscel (triunghiul Hutter-Tillaux).

·        Studiul acestor repere permite depistarea a o serie de anomalii morfologice sau dezaxaţii în „cubitus valgus" (deviaţia axială a antebraţului în afară) sau în „cubitus varus" (deviaţie înăuntru) sau cu cotul în hiperextensie („recurvatum").

Inspecţia poate releva deformarea şi mărirea de volum a articulaţiei, determinate de proliferările osteocartilaginoase exagerate şi de asocierea unei hidrartroze (datorită iritaţiilor sinovialei). Nu se constată modificări de culoare şi temperatură ale tegumentului sau existenţa tumefacţiei (ele apar în artritele inflamatorii ).

·        Palparea precizează zonele dureroase, palpînd sistematic interlinia articulară (cu cotul flectat), inserţia tricepsului pe olecran,  a muşchilor epitrohleeni şi epicondilieni. De asemenea, se poate identifica prezenţa redorii şi cracmentelor (crepitaţiilor) articulare. Iniţial, crepitaţiile sunt fine şi se datorează neregularităţilor suprafeţelor care vin în contact şi calităţilor necorespunzătoare ale cartilajului, care nu asigură alunecarea suprafeţelor articulare.

·        Bolnavul va fi pus să efectueze mişcări active şi pasive ale cotului (flexie şi extensie). Flexia normală este de 145 -160 grade (prima cifră pentru flexia activă, cea de-a doua pentru flexia pasivă); extensia reprezintă reîntoarcerea antebraţului la poziţia 0. Cotul nu are extensie decât în cazuri speciale de hiperlaxitate (la copii şi femei, când se poate realiza o hiperextensie de 5-10 grade).

V.      CRITERII PENTRU SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI

a.  Diagnosticul clinic:

În artroza cotului, simptomul principal îl constituie durerea ce prezintă următoarele caracteristici:

·        este unul dintre cele mai timpurii simptome

·        este spontană sau la palparea interliniei articulare

·        este accentuată la efort fizic şi diminuă în repaus; odată cu progresia bolii poată să apară şi în repaus.

·        este de intensitate moderată

·        este meteosensibilă: frigul şi vremea umedă pot să o agraveze.

Durerea nu are origine în cartilaj (nu este imervat), ci în structura intra- sau periarticulară (sinovială, microfracturile osului subcondral).

          Redoarea articulară este cvasi - permanentă. Ea apare după repaus prelungit (dimineaţa) şi dispare repede(10 - 15’).

Un alt simptom este limitarea funcţiei articulare (în special un deficit de extensie) care poate ajunge la impotenţă funcţională totală. Ea se datorează redorii sau fibrozării ţesuturilor moi articulare şi periarticulare (capsulă, tendoane, etc).

Tumefacţia articulară apare numai în cazurile asocierii cu un proces inflamator. De obicei, tumefacţia este minimă.

În stadiile avansate pot apare deformare articulară şi subluxaţii.

Alte semne subiective: senzaţie de înţepeneală, fatigabilitate, scădere a forţei musculare

b.        Diagnosticul radiologic este cel mai important pentru obiectivarea artrozei. Semnele radiologice cele mai importante sunt:

·        îngustarea spaţiului articular, uneori pînă la dispariţie, datorită pierderii cartilajului

·        prezenţa osteofitelor marginale

·        calcificările ligamentelor laterale şi a inserţiilor tendinoase

·        osteoporoză paraarticulară (de inactivitate)

·        dezaxări

În cazurile incipiente aspectul radiologic este normal.

          c.      Diagnosticul de laborator se impune în cazul artrozelor secundare, pentru determinarea etiologiei (endocrină, metabolică, etc) şi în cazul artrozelor inflamatorii.

VI.    DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL se va face cu alte suferinţe ale cotului:

·        Artrite inflamatorii la care semnele clinice sunt mult mai accentuate, predominînd cele de tip inflamator. Durerea este predominant nocturnă, apare şi în repaus şi este mult mai intensă, tumefacţia cotului este semnificativă. Testele biochimice de inflamaţie vor susţine diagnosticul de artrită inflamatorie.

·        Sechele posttraumatice la care procesul de fibrozare şi anchiloză sunt mult mai accentuate (artroza cotului nu evoluează cu anchiloză). Sechelele pot fi mecanice (calul vicios, osteom, deviaţii de ax), musculare (atrofii, rupturi), etc.

·        Forme clinice de reumatism abarticular localizat la nivelul cotului: epicondilite, tenosinovite, capsulită, tendinită. Diagnosticul acestora se pune, de obicei, prin excluderea celorlalte afecţiunui ale cotului.

Epicondilita se manifestă cu dureri radiate pe faţa antero-externă a antebraţului, accentuate la eforturi, cu solicitarea extensorilor mîinii şi degetelor sau supinaţie (răsucirea unei şurubelniţe, jocul de tenis, purtarea de obiecte grele, ştergerea geamului). Extensia mîinii contra rezistenţă produce durere în epicondil.

Tendinita tricipitală produce dureri la nivelul olecranului, accentuate la extensia activă a antebraţului pe braţ. Radiografia este normală.

Bursita cronică retroolecraniană este secundară microtraumatismelor.

VII.   EVOLUŢIE şi PROGNOSTIC

Evoluţia artrozei cotului, ca a tuturor artrozelor, este de lungă durată şi prezintă unele particularităţi determinate de gradul diferit al modificărilor morfo-patologice.

Artroza cotului are caracter progresiv, dar pe parcursul ei pot apare perioade asimptomatice, care, uneori, pot avea o durată de ani de zile.

Prognosticul este influenţat de următorii factori:

·        Vîrsta înaintată (se accentuează procesele degenerative)

·        Afectarea artrozică multiarticulară sau generală

·        Slăbire musculară

·        Prezenţa de cristale în articulaţie

·        Solicitări mecanice vicioase necorectate (muncitori)

·        Neuropatii periferice ale membrului superior

·        Prezenţa unor boli cronice (diabetul favorizează creşterea osteofitozei)

·        Necorectarea malformaţiilor congenitale care interesează cotul

De obicei, prognosticul artrozei cotului este favorabil, el determinînd foarte rar compromiterea totală a acestei articulaţii.

VIII.  TRATAMENTUL  artrozei cotului este complex. El este preventiv, curativ şi de recuperare fizicală.

Prevenirea artrozei are la bază cunoaşterea factorilor de risc şi favorizanţi. Este necesară instituirea cît mai devreme a măsurilor de educaţie, de modificare a stilului de viaţă.

·        La muncitorii ce practică meserii cu risc crescut de artroză a cotului este necesară protecţia muncii; li se recomandă schimbarea locului de muncă sau întreruperi intermitente ale procesului muncii pentru perioade scurte de timp în care să practice o gimnastică recuperatoare.

·        Exerciţiile fizice ameliorează mobilitatea articulară şi previne atrofia prin inactivitate a musculaturii periarticulare. Sunt preferate exerciţiile izometrice.

·        Este necesar tratamentul corect al afecţiunilor ce pot determina artroza secundară a cotului.

Tratamentul igieno - dietetic: se impune de la început repausul articular pentru a preveni o solicitare prea mare a articulaţiei ce prezintă deja modificări degenerative. Regimul alimentar trebuie să fie hiposodat atubci cînd bolnavul utilizează medicaţie antiinflamatoare nesteroidă (pentru a evita retenţia hidro - sodată ce se manifestă clinic prin hipertensiune arterială şi edeme).

Corecţia stării psihice: bolnavului trebuie să i se explice că boala lui nu este gravă, dar necesită un tratament îndelungat, complex şi multă răbdare şi cooperare activă.

Tratamentul medicamentos  are următoarele obiective:

·        Îndepărtarea durerii

·        Creşterea mobilităţii în articulaţia suferindă

·        Împiedicarea progresiei bolii (atrofii musculare, deformări articulare)

Combaterea durerii se face cu analgezice sau antiinflamatoare nesteroidiene administrate pe cale generală sau în aplicaţii locale. Cele mai utilizate astfel de medicamente sunt: aspirina, indometacinul, diclofanec, fenilbutazona. Ele trebuiesc administrate cu precauţie datorită efectelor secundare defavorabile pe care le au (iritabilitatea gastrică, retenţia hidrosodată). De asemenea, trebuie evitată administrarea prelungită a acestor medicamente.

Corticosteroizii se folosesc rar, mai mult aplicaţi local, rareori pe cale sistemică sau intraarticulară (datorită reacţiilor lor adverse). Ei sunt indicaţi atunci cînd există un proces inflamator important, cu lichid sinovial abundent. Administrările repetate pot produce deteriorări ale cartilajului

O altă clasă de medicamente utilă este reprezantată de miorelaxante (diazepam, clorzoxazonă), care combat spasmele şi contracturile musculare.

În scopul protecţiei şi refacerii cartilajului se administrează condroprotectoare obţinute din extracte de cartilaj şi măduvă osoasă. Ele au scopul de a normaliza şi a stimula metabolismul perturbat al cartilajului.

Tratamentul ortopedico - chirurgical se aplică în artrozele deformate, cu invalidităţi. Se pot folosi diverse tehnici, de la artrodeze şi osteotomii pînă la proteze articulare. Se poate face rezecţia marilor osteofite, atunci cînd este cazul.

Terapia fizicală şi de recuperare este practic cea mai importantă, cu cea mai mare eficacitate. Ea începe concomitent cu terapia medicamentoasă, cît mai precoce, după stabilirea diagnosticului clinico - funcţional.

Medicina fizicală de recuperare a devenit, în ultimul sfert al secolului XX o specialitate modernă, fundamentată ştiinţific, cu dezvoltarea unor metode de tratament activ, prin exerciţii terapeutice şi educarea bolnavilor.

HIDROTERMOTERAPIA

Tratamentul fizic constituie încă un mijloc de tratament al artrozelor, producînd ameliorări ce permit bolnavilor să-şi continue activitatea.

Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvoltă o mare cantitate de căldură. Efectele de bază ale termoterapiei sunt:

·        analgezia,

·        hiperemia,

·        hipertermia locală şi sistemică,

·        reducerea tonusului muscular,

·        creşterea elasticităţii ţesutului conjunctiv.

         

Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregătirea programelor de kinetoterapie şi masaj.

         

Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicaţii:

·        Căldură profundă, produsă de diatermie şi ultrasunete

·        Căldură superficială, produsă de celelalte tehnici, în care efectul de penetraţie este mai redus, de numai cîţiva centimetri de la tegument.

Căldura este utilă prin acţiunea pe care o are de a combate spasmul muscular şi micile reacţii inflamatoare asociate procesului degenerativ.

Căldura umedă sub forma împachetărilor cu parafină, cu nămol şi nisip este mai benefică decît căldura uscată.

1. Impachetarea cu parafină

Constă în aplicarea pe zona interesată a unei cantităţi de parafină la o temperatură mai ridicată.  Acţiunea împachetărilor cu parafină: provoacă o supraîncălzire profundă şi uniformă a ţesuturilor, pielea se încălzeşte la 38 - 40°C provocând o transpiraţie locală abundentă. La desfacerea parafinei se evidenţiază hiperemia produsă. După îrnpachetare se aplică o procedură de răcire.

2. Împachetarea cu nămol: constă în aplicarea nămolului la o temperatură de 38 - 40°C pe o anumită regiune. Durata unei şedinţe este de 20 -- 40 minute.

Nămolul are mai multe efecte:

- efect mecanic, producând excitaţia pielii datorită micilor particule componente;

-   efect fizic, temperatura corpului creşte cu 2 - 3°C;

-  efect chimic prin rezorbţia unor substanţe biologic active prin piele din nămol.

ln timpul împachetării cu nămol sunt mobilizate depozitele sangvine, producându-se intensificarea circulaţiei în anumite teritorii.

3. Băile de lumină: cele complete se realizează în dulapuri de lemn cu becuri, iar cele parţiale în dispozitive adaptate.

Durata băilor este de 5 - 20 minute şi după terminarea lor se face o procedură de răcire.

Căldura radiantă produsă de băile de lumină e mai penetrantă decât cea de abur sau aer cald, iar transpiraţia începe mai devreme.

4. Băile de soare şi nisip: utilizează spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precauţie, 2-3 minute pentru fiecare parte a corpului, cantitatea se creşte treptat în zilele următoare. Sunt deosebit de importante pentru echilibrul fosfo-calcic.

5. Cataplasmele: constau în aplicarea în scop terapeutic a diverselor substanţe, la temperaturi variate asura diferitelor regiuni ale corpului.

Ele acţionează prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc pentru efectul lor hiperemiant şi rezorbiv, precum şi pentru acţiunea antispastică şi antialgică. La cataplasmele cu plante medicinale se mai adaugă şi efectul chimic.

6. Baia la temperatura de indiferenţă: temperatura apei este de 34 - 35°, bolnavul este invitat în baie; durata este de la 10- 15 minute. Are efect calmant.

7. Baia caldă simplă: se execută într-o cadă obişnuită cu apa la 36 - 37°C şi cu durată de 15 - 30 minute. Are acţiune sedativă generală.

8. Baia kinetorepică: este o baie caldă, se efectuează într-o cadă mai mare, care se umple 3/4 cu apă la temperatura 35 - 37 - 38°C.

Bolnavul este aşezat în baie şi lăsat 5 minute liniştit după care tehnicianul execută sub apă mişcări în articulaţiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lăsat în repaus, după care este invitat să execute singur mişcările imprimate de tehnician.

Durata băi: 20 -- 30 minute.

Mod de acţiune:

-   factorul termic;

-   factorul mecanic.

Mobilizarea în apă este mai puţin dureroasă din cauza relaxării musculaturii, care se produce sub influenţa apei calde şi pierderii greutăţii corpului conform legii lui Arhimede.

9. Baia cu masaj: este o baie caldă cu apa la temperatura de 36 - 39°C în care se execută rnasajul asupra regiunii interesate. Durata băi depinde de durata masajului efectuat.

10. Baia cu iod

Se face cu apă la temperatura 35 - 37°C şi are durata de 10 - 20 minute. Se foloseşţe iodura de potasiu sau sarea de Bazna, de la 250 g (baie parţială) până la 1 kg (baie generală), amestecată în părţi egale cu sarea de bucătărie.

Mod de acţiune: iodul micşorează vâscozitatea sângelui provocând vasodilalaţie şi scăzând tensiunea arterială, măreşte puterea de apărare a organismului, determină reacţii locale la nivelul ţesuturilor şi organelor, contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii.

ELECTROTERAPIA

1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic şi fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acţiune sedativă locală, ca şi curenţii descendenţi şi curenţi ascendenţi aplicaţi contralateral duc la o creştere a pragului de sensibilitate.

Galvanizarea poate să utilizeze concomitent şi introducerea de ioni cu acţiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).

2. Curentul diadinamic: se prescrie în aplicaţii transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi. Se recomandă 10---14 şedinţe.

     Diatermia acţionează asupra ţesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenţii de înaltă frecvenţă, ca urmare a rezistenţei pe care o opun ţesuturile la trecerea energiei electrice. Căldura astfel produsă are un efect analgetic.

3. Curentul faradic

Se indică faradizarea cu periuţa sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat.

Aceste proceduri sunt bine receptate şi tolerate de pacienţi pentru starea de bine pe care o degajă şi modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătăţeşte funcţionalitatea.

4. Ultrasunetele sunt utilizate în consolidarea fracturilor, datorită efectului de “masaj mecanic”, tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamaţie, mobilitate.

5. Razele infraroşii se pot aplica prin două metode: lămpile de tip Solux şi băile de lumină. Efectul principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc. Ele străbat pînă la cîţiva centimetri în profunzime, acţionînd atît asupra ţesutului conjunctiv, cît şi asupra glandelor şi metabolismului general. Ele provoacă totodată şi o vasodialataţie la nivelul plexului venos.

Programul de recuperare în artroza cotului este dominat de kinetoterapie.

KINETOTERAPIA reprezintă  principala formă de refacere a funcţiilor diminuate în bolile reumatice. Ea include diferite forme de utilizare a energiei mecanice:

·        activitatea motorie voluntară bolnavului

·        forţa mecanică şi mişcările imprimate de kinetoterapeut

·        forţa gravitaţională

·        forţa hidrostatică a apei

·        forţe mecanice ajutătoare

Înainte de a începe tratamentul recuperator se va face testarea (evaluarea) articulaţiei cotului.

Cotul este o articulaţie cu un singur grad de libertate (flexie-ex-tensie), pe o axă ce trece transversal prin cot. Mişcarea este dirijată de geometria capetelor osoase, ceea ce determină devieri ale axului de mişcare pe parcursul întregii curse a antebraţului. Urmînd trohleea humerală, cubitusul execută în timpul flexiei şi o rotaţie axială (de 5° înăuntru).

Poziţia de zero, de start, este cea cu cotul în textetnsie totală, mernbrul brahial fiind pe lîngă corp şi palma privind înainte. Axele mediane longitudinale ale braţului şi antebraţului fac un unghi de 170°, deschis spre lateral (spre marginea radială) - cubitus valgus „fiziologic", mai accentuat la femei şi copii. Dacă pronăm mîna din poziţia anatomică, acest unghi dispare.

1. Flexia pomeşte de la 0°, atingînd 145-1600 (prima cifră pentru flexia activă, cea de-a doua pentru flexia pasivă).

Poziţia de preferat pentru măsurătoare este din decubit dorsal sau din ortostatism. Braţul fix al goniometrului se plasează pe linia mediană a feţei externe a braţului, orientat spre acromion, iar cel mobil, pe linia mediană a feţei radiale a antebraţului, spre stiloidă.

2. Extensia reprezintă reîntoarcerea antebraţului la poziţia 0. Din

poziţie anatomică, cotul nu are extensie decît în cazuri speciale de hiperlaxitate, cînd se poate realiza o hiperextensie de 5--10°, mai lales la femei şi copii.

      Extensia este blocată de ciocul olecranului în foseta olecraniană şi de fasciculele anterioare ale ligamentelor.

     Poziţia corectă de funcţiune în care se imobiliziează cotul este în flexie de 90-100°, cu mîna în semipronaţie (ca atunci cînd scriem).

1.  Refacerea mobilităţii cotului se face prin:

·        Adoptarea unor posturi

·        Mobilizări autopasive

·        Mişcări active

Ex. 1: în decubit ventral, cu sprijin pe palmele pronate, cu braţele în uşoară abducţie, coatele în afară. Se presează umărul în jos pentru a creşte flexia.

Ex. 2: poziţia ‘’mahomedană”, cu braţele înainte, palmele la sol (postură pentru extensie).

Ex. 3: bolnavul stă pe scaun, cu coatele pe masă, mîinile cu degetele întrepătrunse; se execută flexii-extensii de cot, membrul superior sănătos antrenîndu-l pe cel afectat.

Ex. 4: mişcări libere de flexie-extensie din cot în toate planurile.

2.  Refacerea forţei musculare:

·        A musculaturii flexoare: pacientul în şezînd sau în ortostatism, cu braţul la trunchi, cotul extins, în mîna supinată cu o ganteră; se execută flexia cotului şi a umărului.

·        A musculaturii extensoare: pacientul în decubit ventral, cu braţul în abducţie orizontală şi rotaţie externă, antebraţul în supinaţie, cotul flectat; se execută extensia antigravitaţie.

·        A musculaturii supinatoare: pacientul, cu braţele în abducţie orizontală, ţine în mîini un inel de cauciuc pe care îl transformă în “8”; astfel o mînă face pronaţie, iar cealaltă supinaţie şi invers.

·        A musculaturii pronatoare;

Trebuiesc menţionate cîteva considerente generale de care trebule să se ţină seama în recuperarea cotului:

- Cotul inflamat nu trebuie mobilizat pînă nu dispar edemul şi inflamaţia

- Mobilizările pasive nu sînt bine suportate de cot, mai ales dacă sînt intempestive (pericol de formare a miozitelor calcare).

- Încărcarea cu greutăţi în mînă, pentru a forţa extensia, este-total contraindicată (creşte hipertonia flexorilor)

- Cotul se recuperează greu, uneori fiind necesare luni de ac-tivitate recuperatorie pentru a obţine un rezultat complet

- O stagnare de peste 15 zile în evoluţia favorabilă a recuperării funcţionale obligă la abandonarea temporară a acesteia (cca. 2 săptămîni), după care se reia, de data aceasta observîndu-se din nou o progresie

- Lipsa oricărei ameliorări obligă la încercarea mobilizării sub anestezie, cu reluarea celor două tipuri de atele (de extensie şi de flexie maximă), sau la indicarea intervenţiei chirurgicale (artroliză)

MASAJUL

Definiţia masajului

Prin noţiunea de masaj se înţelege o serie de manipulări manuale, variate, aplicate simetric la suprafaţa organismului în scop terapeutic. Acţiunea fiziologică a acestor manevre constă în aceea că în timpul executării lor pornesc spre sistemul nervos central impulsuri nervoase de la terminaţiile nervoase profunde cutanate. Acestea măresc excitabilitatea şi întăresc starea funcţională a scoarţei cerebrale.

Efectele fiziologice ale masajului sunt multiple. Sistematizîndu-le, ele se pot clasifica în acţiuni locale şi acţiuni generale.

Acţiuni locale:

·        Acţ. sedativă asupra durerilor de tip muscular sau articular;

·        Acţiunea hiperemiantă locală, de îmbunătăţire a circulaţiei locale, manifestată prin încălzirea şi înroşirea tegumentului asupra căruia se execută masajul;

·        Înlăturarea lichidelor interstiţiale de stază, cu accentuarea resorbţiei în regiunea masată;

Acţiunile generale:

·        Stimularea funcţiilor aparatului circulator şi respirator;

·        Creşterea metabolismului bazal

·        Efecte favorabile asupra stării generale a bolnavului, cu îmbunătăţirea somnului şi îndepărtarea oboselii musculare;

Cel mai important mecanism de acţiune este mecanismul reflex. Un alt mecanism este reprezentat de apariţia - în urma compresiunilor, ciupiturilor, frămîntărilor sau a baterii - a unor reacţii închise în piele, cu formarea în cadrul metabolismului ei a unor produşi metabolici ce trec în circulaţia generală.

Un alt mod de acţiune a masajului este efectul lui mecanic asupra lichidului interstiţial. Cînd acest lichid este în exces (edeme), masajul poate să intervină favorabil ajutînd la reabsorbţia în sînge, pentru a fi astfel eliminat.

          Toate aceste acţiuni ale masajului explică indicaţiile largi, în situaţii dificile. Osteofitele produccompresiunea nervului cubital, urmată de pareză sau paralizie.

Descrierea anatomică a articulaţiei

     Articulaţia cotului reuneşte 3 oase în aceeaşi capsulă articulară. Ea se compune din 3 articulaţii:

·        articulaţia humeroradială se face între epifiza distală a humerusului şi epifiza proximală a radiusului;

·        articulaţia humeroulnară se face între humerus şi ulnă (capul radial, deşi vine în contact cu condilul humeral are o foarte mică importanţă fiziologică în flexia antebraţului pe braţ);

·        topografic, din articulaţia cotului mai face parte şi articulatia radioulnară proximală

Articulaţia prezintă o capsulă întărită de ligamente anterioare, posterioare (aceste ligamente anterior şi posterior sînt laxe) şi colaterale (ulnar şi radial). Epicondilii medial şi lateral nu sînt incluşi în capsulă. Între sinovială şi manşonul fibros al capsulei există, la nivelui fosetelor, mase adipoase ce frînează amplitudinea maximă a mişcărilor.

Este o trohleartroză cu conducerea osoasă ce permite flexie (40°) şi extensie (180°) în jurul unui ax transversal. Articulaţia cotului, fiind o articulaţie cu conducere osoasă, pare a fi o articuIaţie puternică, solidă.

Flexia antebraţului pe braţ este efectuată de muşchiul biceps, de muşchiul brahial, de muşchii epicondilieni laterali, mai ales de brahio-radial, care are un moment puternic de flexie, ceilalţi mai puţin, fiind mai opropiaţi de interlinia articulară, ca şi muşchii epicondilieni mediali.

Extensia antebraţului pe braţ este realizată de muşchiul triceps.

În articulaţiile radio-ulnare proximale, supinaţia este înfăptuită de muşchiul supinator, dar şi bicepsul poate fi supinator, cum poate fi şi pronator.

Pronatori sunt pronatorul rotund şi cel pătrat. Şi flexorul radial al carpului poate deveni pronator, cînd mîna este în poziţie de supinaţie.

Pielea regiunii anterioare este suplă, subţire şi aproape transparentă, fiind vizibile numeroase vene. În profunzime trece un pachet vasculo - nervos, cuprinzînd:

·        artera humerală şi cele două vene satelite, artera radială cu recurenta ei anterioară, artera cubitală cu recurentele ei,

·        nervii cubital, radial, musculo-cutanat şi interosoşi.

·        numeroase formaţiuni limfatice.

Tehnica masajului în artroza cotului

          Pentru a executa masajul acestei regiuni, bolnavul trebuie aşezat pe un taburet şi învelit cu un cearceaf curat pînă sub axilă. Apoi, bolnavul îşi descoperă partea superioară şi se ţine contra priză pe braţ, unde vom face încălzirea zonei respective cu neteziri şi frămîntări, cu o mînă, pornind de la treimea inferioară a braţului. După această încălzire trecem la masajul propriu-zis.

          Masajul cotului se face mai ales în regiunea paraolecraniană. Se începe cu masajul de introducere care constă în netezirea regiunii cubitale şi a tricepsului. Se face apoi frămîntarea regiunii descrise prin presiuni cu ambele police în şanţurile paraolecraniene.

Urmează fricţiunea capsulei, la început posterior, insinuînd unul sau două degete, concomitent cu vibraţia. Apoi, cu ambele police, continuăm fricţiunea spre epicondil şi epitrohlee. Pt fricţiunea capsulei anterioare, bolnavul face flexia antebraţului pe braţ şi supinaţia antebraţului, iar masorul va pătrunde cu ambele police în plica cotului, printre tendoane şi va fricţiona capsula.

După aceste manevre se fac mişcări pasive şi active ale artic (flexie, extensie, pronaţie, supinaţie cu antebraţul în flexie).

Contraindicaţiile masajului

·        inflamaţia acută a articulaţiei

·        boli hemoragice (în hemofilie există riscul apariţiei hemartrozei)

·        boli de piele în regiunea respectivă

·        fragilitate vasculară

·        fracturi recente

CULTURĂ FIZICĂ MEDICALĂ

Aceasta se execută într-o sală specială, corespunzător amenajată şi sub stricta îndrumare a cadrelor de specialitate.

Exerciţiile indicate sunt:

·        Din poziţia şezînd cu coatele şi antebraţele sprijinite pe masă, se fac flexii repetate din cot, ajungînd cu mîinile la umeri;

·        Din poziţia şezînd, palmele rulează un baston de pe masă, înainte şi înapoi;

·        Din ortostatism se redirijează prinderea şi baterea unei mingii pe podea;

·        Din poziţia şezînd cu braţele în retroducţie, se ridică repetat greutăţi cu mîna sau cu ajutorul scripetelor;

·        Mişcări de box, de împingere, de aruncare cu braţul orizontal sau vertical;

·        Mişcări de înşurubare, folosind pentru aceasta burghiul sau şurubelniţa.

TERAPIA OCUPAŢIONALĂ (ERGOTERAPIA)

Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activităţi adaptate la tipul de deficienţe motorii ale individului cu scop recreativ şi terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine muşchii rămaşi indemni şi recuperând funcţia celor afectaţi de boală, contribuind astfel la readaptarea funcţională la gesturile vieţii curente.

Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mişcări utile şi contribuind astfel la readaptarea funcţională la efort.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaţionale sunt:

-   mobilizarea unor articulaţii şi creşterea amplitudinii lor;

-   dezvoltarea forţei musculare;

-   restabilirea echilibrului psihic.

Bolnavul poate executa unele exerciţii cum ar fi:

-   maşina de cusut;

-   roata olarului;

-   săritul cu coarda;

Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluţiei bolii şi de încadrarea raţională a ergoterapiei în complexele de recuperare şi readaptare funcţională.

CURA BALNEARĂ

Tratamentul balnear vizează următoarele obiective:

·        Încetinirea procesului degenerativ

·        Combaterea manifestărilor ce actualizează sau reactivează artroza

·        Îmbunătăţirea circulaţiei locale si generale

·        Ameliorarea sau menţinerea mobilităţii articulare şi a forţei musculare periarticulare.

Tipuri de ape:

·        Ape termale algominerale (Felix, 1 Mai, Geoagiu)

·        Ape sărate concentrate (Sovata, Amara, Techirghiol)

·        Ape sărate iodurate (Bazna)

·        Ape sulfuroase sărate (Călimăneşti, Govora)

·        Ape sulfuroase termale (Herculane)

Terapia cu nămol acţionează prin cei trei factori cunoscuţi: termic, fizic (mecanic) şi chimic. Staţiunile indicate sunt:

·        Techirghiol (şi tot litoralul) care are nămol sapropelic;

·        Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slănic Prahova (nămoluri de lacuri sărate);

·        Vatra Dornei, Borsec, Felix (turbă);

·        Govora (nămol silicos şi iodat);

·        Geoagiu (nămoluri feruginoase)

BIBLIOGRAFIE

Dinculescu T. - Balneofizioterapie, Ed. Medicală, 1987

Duţu D., Bolosiu H.D. - Reumatologie clinică, Ed. Dacia Cluj, 1978

Ifrim M., Niculescu Gh., - Compendiu de anatomie, Ed. Ştiinţifică   şi Enciclopedică, 1988

Ionescu Adrian - Masajul: procedee tehnice, metode, efecte, aplicaţii în sport, Ed. ALL, Bucureşti

Kiss Jaroslav - Fizio-kinetoterapie şi recuperare medicală în afecţiunile aparatuluib locomotor, Ed. Medicală, 1994

Păun Radu - Tratat de medicină internă, reumatologie, Ed. Medicală, 1999

Popescu E., Ionescu R., - Compendiu de reumatologie, Ed. Tehnică, 1999

Sbenghe T. - Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Medicală, 1987

Şuţeanu Şt. - Clinica şi tratamentul bolilor reumatice, Ed. Medicală, 1977