ELECTROCARDIOGRAMA DE EFORT    

 Indicatiile probei de efort:

- clarificarea diagnosticului la pacientii cu dureri atipice si/ sau cu modificari echivoce sau minore ale repolarizarii pe ECG de repaus;

- precizarea prognosticului care este cu atit mai rezervat cu cit modificarile electrice de ischemie apar dupa un nivel de efort mai redus, la o frecventa cardiaca de efort mai scazuta si intr-un numar mai mare de derivatii ECG, si daca subdenivelarea “ ischemica” a segmentului ST este pronuntata ( mai mare sau egal cu 2 mm ) sau se accentueaza dupa incetarea efortului;

- urmarirea progresiunii naturale a bolii ischemice coronariene sau a efectelor produse de diverse interventii terapeutice (medicatie antianginoasa, angioplastie percutana transluminala cu balon a arterelor coronare, operatii chirurgicale de revascularizare miocardica);

- evidentierea ischemiei miocardice latente la persoanele asimptomatice si cu ECG de repaus normala, care cumuleaza factori de risc coronarian numerosi;

- reabilitarea coronarienilor prin efectuarea de eforturi fizice dozate, in cantitate crescanda si in conditii strict controlate.

Pentru eliminarea interferentelor cronobiologice circadiene, se recomanda ca testele de efort sa fie efectuate intre orele 8 si 14, fiind precedate de intreruperea in ultimele 24 ore a medicatiei antianginoase si de un mic dejun usor. Inaintea testului se efectueaza obligatoriu un examen clinic complet (anamneza, examen fizic, puls, TA), se obtine consimtamantul scris al pacientului si se inregistreaza o ECG cu 12 derivatii conventionale.

CONTRAINDICATII ABSOLUTE:

1. IMA in primele 6 zile de evolutie (un test de efort precoce, la 3 zile de la debut se poate face in IMA necomplicat, recanalizat cu Streptokinaza )

2. Angina instabila : angina de repaus, angina de efort agravata

3. Pacientii cu leziuni coronariene severe pe “left main” (dovedite angiografic)

4. Stenoza aortica severa, cu angina sau sincopa- risc de EPA, sincopa sau stop cardiac prin tulburari de ritm; mai utila este monitorizarea Holter.

5. CMHO- risc de moarte subita( tulburari de ritm); mai utila este monitorizarea Holter.

6. Tahiaritmii supraventriculare sau ventriculare cu risc vital

7. Endocardita infectioasa

8. Miocardita acuta si pericardita acuta

9. BAV gr. II/ III (cu o exceptie- blocul congenital)

10. HTA severa ( > 240/ 130 mm Hg)

11. Embolia pulmonara

12. Afectiuni acute severe- stari febrile acute, tireotoxicoza, anrmii severe,tromboflebita acuta

13. Boli metabolice decompensate

14. Insuficienta respiratorie severa

15. Refuzul pacientului.

CONTRAINDICATII RELATIVE :

1. Afectiuni neuromusculare, musculosheletice sau articulare care impiedica efectuarea exercitiului fizic

2. Stenoza aortica larga, la copil sau la tinar

3. ICC clasa a IV a NYHA-nu se face testul de efort daca decompensarea este severa, dar se poate efectua testul de efort adaptat (trepte mici de efort, cu crestere continua) pentru clasele II-III NYHA

4. HTA severa( valoirle de repaus mari fac ca la niveluri reduse ale efortului sa fie atins un nivel al TA ce obliga intreruperea testului inainte de a se obtine FCMT)

5. Anevrismul de VS

6. Anevrismul de aorta.

Tinta testarii este atingerea frecventei cardiace maxime teoretice (FCMT) sau aparitia unuia sau mai multor criterii de intrerupere a probei de efort.

FCMT = 200 - virsta [ani] la sexul feminin

FCMT = 220 - virsta [ani] la sexul masculin.

Test de efort submaximal- daca frecventa cardiaca realizata este 80-90% din FCMT.

Modificari fiziologice induse de efort:

- scurtarea intervalului PR;

- scurtarea intervalului QT;

- cresterea amplitudinii undei P;

- devierea progresiva spre dreapta a AQRS;

- reducerea imediat dupa efort a amplitudinii undei T;

- cresterea duratei si amplitudinii undei U pozitive;

- apropierea progresiva de linia izoelectrica a punctului J.

Cand in timpul unui test de efort nu se obtin modificari  “ischemice” iar FCMT sau 80-90% din aceasta nu a fost atinsa, el trebuie considerat ca neinterpretabil, eventual repetat zilele urmatoare.Este o eroare sa afirmi despre un asemenea test ca este negativ.

Nu reprezinta criterii de test pozitiv negativarea izolata a undei T si nici pozitivarea undei T care pe traseul de repaus era negativa, decat daca aceste modificari coexista cu supra-/ subdenivelari ST “ischemice” clar de finite sau cu negativarea prin efort a undei U.

Aparitia la efort a unor aritmii cardiace (ES supraventriculare sau ventriculare, FiA, tahicardii paroxistice} sau a unor tulburari de conducere atrioventriculara se intilneste mai frecvent la persoanele cu cardiopatii organice, dar este posibila si la indivizi normali si nu este specifica pentru cardiopatia ischemica decat in asociere cu modificari de tip “ischemic” ale segmentului ST sau/ si cu durerea anginoasa, ambeleproduse ca urmare a efortului.

Sensibilitatea si specificitatea testelor de efort in detectia obstructiilor coronariene semnificative este de 60-80%, iar valoarea lor predictiva depinde de prevalenta cardiopatiei ischemice in diverse subseturi populationale.

Testele ECG de efort nu sunt interpretabile la bolnavii cu modificari majore ale ECG datorate unei HVS importante, IM anteroextensiv vechi, BRS sau ritmului de pacemaker VVI, decat in contextul aparitiei durerii anginoase tipice la testul de efort.

CRITERII DE TERMINARE A TESTULUI DE EFORT:

1. Atingerea pragului de efort propus (FCMT sau FC submaximala)

2. Argumentarea ischemiei miocardice  (durere anginoasa de gravitate medie, cu caracter progresiv;  modificari electrocardiografice cu supra-/ subdenivelare ST > 2 mm)

3. Raspuns presor inadecvat ( ¯ TA cu > 20 mm Hg; ­TAS >250 mmHg;  ­ TAD >130 mm Hg)

4. Raspuns cronotrop inadecvat ( scaderea FC cu> de 5 batai/ minut)

5. Aritmii cu risc vital ( ESV agravate de efort, tahicardie sau FiV, TPSV, FA, FiA, BAV gr II-III, BRD, BRS nou aparute)

6. Insuficienta circulatorie periferica (colaps)

7. Fenomene neurologice

8. Oboseala si dispneea extreme

9. Defect de monitorizare ecg

10. Solicitarea pacientului de oprire  a efortului

11. Orice complicatie cu risc vital.