Curs 1 Neurologie - Motilitatea -

Curs 1 Neurologie

- Motilitatea -


I) Motilitatea voluntară (activă):
A. Staţiunea (ortostaţiunea): integrare armonioasă între sistemele motilităţii voluntare, sistemele de coordonare şi echilibru, sistemele de reglare extrapiramidale, sistemul reticulat, sistemul cerebelos, sistemele medulare, sistemele proprioceptive de reglare a tonusului muscular.
Examinare: proba Romberg (dacă staţiunea e posibilă). Pozitivă în:
- leziuni vestibulare –>dezechilibrare după câteva secunde
- leziuni proprioceptive –> dezechilibrare imediată
- în leziuni cerebeloase, semnul pseudo - Romberg (dezechilibrul nu apare la închiderea ochilor ci la micşorarea bazei de susţinere)
- scăderea forţei musculare
- tulburări ale coordonării agonişti/antagonişti
- tulburări mari de sensibilitate
- diskinezii cu mişcări ample şi bruşte
B. Mers, salt uniped, fuga: acte motorii complexe, necesitând integrarea funcţiilor sistemului piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular, a aferenţelor proprioceptive şi a sistemului muscular.
Mers, de urmărit:
- mărimea bazei de susţinere
- amplitudinea flexiei şi extensiei m.i.
- mişcările pendulare asociate ale m.s.
- mărimea pasului, modul aplicării şi desprinderii plantei (de) pe sol
- direcţia
- raportul dintre trunchi şi membre şi dintre cap şi trunchi
- oprirea şi întoarcerea din mers
Tipuri particulare de mers:
1. Cosit: sdr. piramidal în faza spastică (sechelară); datorat spasmului cu predominanţă pe extensori la nivelul m.i., care nu mai permite flexia gambei (inerţială, nu activă), ceea ce se compensează printr-o mişcare de circumducţie a membrului afectat.
2. Stepat: paralizia nervului sciatic politeu extern; cu imposibilitatea flexiei dorsale a piciorului şi aplicarea plantei pe sol începând cu vârful. Poate exista şi o înclinare compensatorie a bazinului de aceeaşi parte.
3. Pendulant: sdr. bipiramidale (leziuni pe ambele emisfere); cu două cârje, alternând sprijinul pe acestea cu sprijinul pe m.i.;spasticitate accentuată
4. Digitigrad: contracturi accentuate la nivelul m.i.; bolnavul nu poate călca decât pe vârfuri.
5. Cerebelos (ebrios): leziuni cerebeloase; cu bază largă de susţinere, m.s. depărtate de corp, cu tendinţă de deviere în toate direcţiile.
6. Dansant: în coree; mişcări total aberante ale capului, membrelor, trunchiului.
7. Legănat (de raţă): distrofii musculare progresive; datorat atrofiilor musculaturii centurii pelviene, cu înclinarea trunchiului de partea opusă la fiecare pas.
8. Din hemiplegia isterică (boală fără substrat organic): piciorul “paralizat” e avansat în extensie, pe linie dreaptă (nu circular).
9. Talonat->stări cu tulburări mari de sensibilitate profundă;pacientul ridică dezordonat picioarele azvârlindu-le înainte,calcă pe călcâi
Se mai examinează: întoarcerea bruscă, urcare- coborâre pe scări, mers pe vârfuri, pe călcâie, lăsarea pe vine, etc.

C. Mişcări segmentare: ar trebui comandate toate mişcările fiziologice din toate articulaţiile, ceea ce ar dura foarte mult, deci se face un examen ţintit. Se urmăresc:
- amplitudine
- viteză
- mod de execuţie
- simetrie (!) dreapta-stânga
D. Forţa musculară: examinatorul se opune mişcărilor comandate bolnavului. Examinare comparativă, simetric. Pentru flexorii degetelor mâinii se poate face o cuantificare cu dinamometre. Există o scală de gradare a intensităţii deficitului de forţă musculară:
0 – deficit total (fără contracţie)
1 – contracţie fără deplasarea segmentului
2 – deplasare numai în plan orizontal
3 – deplasare posibilă şi pe verticală (învinge gravitaţia)
4 – posibilitatea unei contracţii împotriva rezistenţei examinatorului
5 – forţă musculară normală
Deficitul:
a) paralizie (plegie) –> deficit total, nu se poate face nici o mişcare cu grupul muscular afectat.
b) pareză –> deficit parţial, cu diminuarea în grade diferite a forţei de contracţie
Probe de pareză:
M.i.:
1. Barré: pacient în decubit ventral; se flectează gambele la 50-60 de grade faţă de orizontală, iar pacientul încearcă să păstreze poziţia; gamba de partea deficitară tinde să cadă.
-leziune periferică->gamba cade continuu (nu există sensibilitate proprioceptivă)
-leziune piramidală->gamba oscilează şi cade treptat
2. Mingazzini: pacient în decubit dorsal; coapsele şi gambele flectate la 90 de grade, m.i. depărtate la 5-10 cm; gamba de partea deficitară cade.
3. Grasset: pacient în decubit dorsal; coapsele flectate 45-60 de grade, gambele în extensie, m.i. depărtate; membrul de partea afectată cade.
4. Vasilescu: pacient în decubit dorsal; flectarea rapidă a coapselor şi gambelor, fără alipirea picioarelor şi fără desprinderea căcâielor de pe pat. M.i. cu deficit rămâne în urmă.
M.s.:
Proba braţelor întinse (Barré-Rohmer): ridicarea la orizontală a braţelor în extensie, până la nivelul umerilor, cu mâinile în supinaţie; braţul cu deficit cade şi/sau face pronaţia mâinii.
Altele: mers pe vârfuri, pe călcâie, salt uniped, genuflexiuni.
Teritoriul afectat:
- Hemipareză/hemiplegie: ½ corp, în sens longitudinal.
- Monopareză/monoplegie: un singur membru (brahială dreaptă/stângă sau crurală dreaptă/stângă)
- Parapareză/paraplegie: două membre simetrice (superioare sau inferioare; termenii se folosesc de regulă pt. m.i., pt. cele superioare utilizându-se cei de dipareză/diplegie)
- Tetrapareză/tetraplegie: afectarea tuturor membrelor
- Hemipareza/hemiplegia cruciată: deficit pe m.s. de aceeaşi parte şi pe m.i. de partea opusă

II) Motilitatea pasivă (tonusul muscular):
Tonus= o stare permanentă (incusiv în repaus) de tensiune a muşchiului striat, datorată unei contracţii uşoare, involuntare.
Mecanisme de control:
- Spinal->arc reflex medular
- Structuri reglatoare superioare în:
- trunchi
- cerebel
- nuclei bazali;scoarţă
-fondul morfologic este reprezentat de arcul reflex tonigen
-elemente receptoare->fusurile neuromusculare şi organele tendinoase Golgi
-cornul anterior medular->motoneuroni α mari->mişcări fazice
-motoneuroni α mici->fibre musculare roşii
-motoneuroni γ
-neuroni Renshaw
-structuri corectoare:
-formaţiuni spinale->bucla γ şi circuitul Renshaw
-formaţiuni supraspinale
-facilitatoare->formaţiunea reticulată activatoare
-cerebel
-neostriat
-inhibitoare->sistemul piramidal şi extrapiramidal
Examinare:
a) Tonus de repaus: palparea consistenţei muşchiului, aprecierea extensibilităţii şi rezistenţei la mobilizarea pasivă.
b) Tonus postural: cercetarea reflexelor de postură.
c) Tonus de acţiune: urmărirea tonusului în timpul execuţiei mişcărilor voluntare.
Tulburări:
A) Hipotonia – atonia musculară: scăderea până la abolire a tonusului muscular; mişcările pasive se fac foarte uşor, senzaţie de mobilitate articulară exagerată, rezistenţă mică la mobilizare; relieful muscular pierdut, masă musculară flască la palpare. În:
1. întreruperea arcului reflex în orice punct
-neuropatii,polineuropatii,poliradiculoneuropatii
-zona Zooster,tabes,poliomielita anterioară acută/subacută/cronică
2. afectarea structurilor cu rol facilitator / prevalenţa structurilor inhibitorii
-leziuni cerebeloase;coree;atetoză
-leziunile neuronilor motorii centrali instalate brusc
3. afecţiuni musculare care merg cu atrofii
4. afecţiuni metabolice (glicogenoze, hipokaliemie)
5. intoxicaţii medicamentoase
6. afecţiuni congenitale
-amiotonia Oppenheim
-malformaţii cerebrale/spinale
-hiperlaxităţi congenitale
-trisomia 21
B) Hipertonia: exagerarea tonusului muscular; muşchi induraţi, tendoane în tensiune, mişcări pasive limitate. Tipuri de hipertonie:
1. Piramidală (contractura, spasticitatea piramidală):
-celulele Betz îşi exercită stimulii de motilitate activă asupra unităţilor motorii albe din muşchii ce efectuează mai ales motilitatea voluntară
 Ectromielică (predomină distal)
 Electivă (interesează predominant flexorii şi pronatorii la m.s. şi extensorii şi adductorii la m.i.)
 Elastică (contractura poate fi învinsă prin mobilizări pasive succesive; aceasta cedează cu fenomenul lamei de briceag)
 Hemiplegie->atitudine Wernicke-Mann
 Accentuată de frig, oboseală, emoţii,stricnină
 Atenuată în anestezie generală, somn, barbiturice
2. Extrapiramidală (rigiditatea extrapiramidală), carateristică sdr. hipertonico-hipokinetic:
 Rizomielică (predomină proximal)
 Globală (interesează flexorii şi extensorii în aceeaşi măsură)
 Plastică,ceroasă (segmentul de membru păstrează poziţia care i se imprimă)
 Cedează sacadat:
• Semnul roţii dinţate (Negro): senzaţia de cedare în trepte la flexia/extensia pasivă a gâtului mâinii (se poate obţine şi la alte articulaţii)
• Semnul Noica: mişcările de ridicare – coborâre a membrului superior contralateral sau a celui inferior homolateral produc o accentuare a fenomenului roţii dinţate la nivelul articulaţiei gâtului mâinii
 Atenuată de mişcările active, scopolamină, substanţe de tip atropinic, dopaminergice; dispare în somn
 Accentuată de frig, emoţii
3. Rigiditatea prin decerebrare (observată mai ales la comatoşi): apare în leziunile căilor motorii şi reticulate descendente ale calotei mezencefalo-ponto-bulbare . Se manifestă prin criza de decerebrare:
 Antebraţe şi braţe în extensie, mâinile flectate şi pronate
 M.i. în extensie, adducţie, rotaţie internă
 Criza poate fi declanşată de excitaţii dureroase
 Capul se aşează în hiperextensie
4. Rigiditatea de decorticare:
 Braţe în adducţie, antebraţe în flexie
 M.i. la fel ca la 3.
5. Hipertonia din miotonii->persistenţa contracţiei îndelungate cu relaxare lentă
6. Contractura reflexă locală->artrite,iritaţii meningeene,alte leziuni iritative

III) Mişcările automate: o serie de acţiuni motorii, iniţial conştiente şi voluntare, care prin repetare şi obişnuinţă devin automate. Pot fi modificate prin intervenţia voinţei şi pot fi conştientizate. Structurile implicate sunt mai ales extrapiramidale. Exemple: mers, vorbire, scris, clipit,fugă,râs,plâns. Alterările se produc în:
-leziuni piramidale->dispare mişcarea de balansare a membrelor superioare de aceeaşi parte
-leziuni extrapiramidale->dispar mişcările de balansare de ambele părţi
-mers rigid
-vorbire monotonă

IV) Mişcările asociate patologic (sincineziile): mişcări asociate anormal unor mişcări voluntare; pot fi şi fiziologice (e.g. extensia mâinii la strângerea pumnului; la închiderea pleoapelor globii oculari se îndreaptă în afară şi în sus). Apar în mod patologic la membrele paralizate cu contractură piramidală, când la execuţia unei mişcări a membrului sănătos, rezultă mişcări ale membrului contralateral, care nu pot apare în mod voluntar.
Exemple:
A) Sincinezia globală: exagerarea contracturii piramidale la nivelul întregii musculaturi din ½ afectată, atunci când bolnavul face un efort voluntar sau reflex (tuse, strănut).
B) Sincinezii de imitaţie: membrele afectate imită mişcarea membrelor simetrice sănătoase. Sunt importante în terapia de recuperare a bolnavului.
C) De coordinaţie (de conjugaţie): solidaritate patologică a diferitelor segmente ale membrului bolnav; o mişcare voluntară a unui anumit segment determină mişcări ale altor segmente ale acelui membru.

V) Motilitatea involuntară (diskineziile): activităţi motorii anormale, spontane, independente de voinţa pacientului. Apar în general în afecţiuni ale sistemului extrapiramidal.
Exemple:
A) Tremurăturile: oscilaţii ritmice, de aceeaşi amplitudine, ale extremităţilor sau ale întregului organism. La membre, cele subtile se pot evidenţia prin extinderea şi ridicarea braţelor la nivelul umerilor, cu palmele în jos; se poate pune o coală de hârtie pe mâini. De urmărit:

 Intensitate
 Ritm
 Distribuţie
 Mod de desfăşurare
 Influenţele pe care le au anumite stări asupra lor
Tremurătura:
1. Parkinsoniană:
- amplitudine moderată
- frecvenţă de 4-6 / secundă
- posturală
- accentuată de emoţii
- atenuată de mişcările active
- poate imita numărarea banilor, afirmaţie/negaţie, pedalarea
2. Cerebeloasă:
- amplitudine mai mare
- frecvenţă mai mică (3-5 / secundă)
- de acţiune (apare numai cu ocazia mişcărilor active), mai ales la sfârşitul mişcării
3. Senilă:
- amplitudine mare
- frecvenţă mică (2-3 / secundă)
- mai ales a capului, mandibulei, mâinilor
4. Alcoolică:
- amplitudine mică
- frecvenţă mare (8-10 / secundă)
- posturală şi de acţiune
- mai exprimată la degetele m.s.
- accentuată matinal
- atenuată de ingestia de alcool
- în delirium tremens este foarte amplă, asociată cu delir, halucinaţii terifiante, agitaţie psihomotorie.
5. Basedowiană:
- fină, rapidă (8-12 / secundă)
- mai evidentă la m.s.
6. Familială:
- fină
- mai ales la extremităţile m.s.
- dispare la ingestia de alcool
- datorată unei anomalii constituţionale a sistemului striat; apare la tineri (boala minor)
7. Dento-rubrică:
- în afecţiuni cerebelo-extrapiramidale
- asociată cu 1. şi 2., şi cu spasm opoziţional (bolnavul pare că se opune chiar mişcării pe care o iniţiază)
8. Din nevroza astenică:
- fină, la extremităţile membrelor
- atenuată de repaus
9. Isterică (pitiatică):
- izolată de alte manifestări ale vreunei afectări neurologice
- poate imita orice tip
B) Mişcările coreice: rapide, de amplitudine variabilă, pe orice grup muscular, în repaus sau acţiune, dezordonate, bruşte. La nivelul feţei dau naştere la grimase. Produc mersul dansant. Apar în coreea Sydenheim (coree acută, coreea minor), coreea Huntington (cronică), coreea senilă, coreea gravidică.
-dispar în somn şi se intensifică la emoţii
-apar în leziuni ale neostriatului
C) Mişcările atetozice:
- apar în leziuni ale neostriatului
- amplitudine scăzută, lente, vermiculare, aritmice
- ectromielice, mai frecvente la m.s.
- se intensifică la emoţii
- dispar în somn
D) Hemibalismul:
- mişcare amplă, violentă, bruscă
- interesează un membru în întregime; poate dezechilibra corpul
- rare, cu semificaţie gravă
- se datorează leziunii corpului lui Louis
E) Miocloniile:
- bruşte, de scurtă durată, mobilizează segmentul interesat
- pe un (grup de) muşchi
- de regulă sunt aritmice; forme ritmice se întâlnesc mai des la musculatura velo-palatină şi diafragmatică (sughiţ)
- apar în leziuni extrapiramidale,intoxicaţii,epilepsia mioclonică
F) Fasciculaţiile: contracţii ale unor fascicule musculare care nu produc deplasarea segmentului. Se pot evidenţia prin percuţia muşchiului,prin excitaţii electrice,prin fricţionarea tegumentului.
Nu dispar în somn
Identificarea lor e importantă, pentru că pot denota o iritaţie persistentă a motoneuronilor coarnelor anterioare medulare.
Apar în scleroza laterală amiotrofică,siringomielie,poliomielită anterioară cronică
G) Spasmele: contracţii tonice, discontinue, relativ persistente şi bine delimitate, interesând un grup muscular; se reproduc în acelaşi loc.
1. Crampele: interesează grupe musculare funcţionale; sunt însoţite de dureri (e.g. crampa scriitorului,croitorului,bărbierului)
2. Torticolisul spasmodic: diskinezie tonică,clonică sau tonico-clonică cu caracter intermitent, localizată la muşchii gâtului şi cefei, mai ales la sternocleidomastoidian şi trapez
3. Spasmul de torsiune: interesează muşchii efectori şi pe cei sinergici, suprapunându-se peste mişcările voluntare; se intensifică pe măsura desfăşurării acestor mişcări.
H) Ticurile: mişcări clonice; pot avea caracter semiconştient, dar de obicei survin brusc, inconştient;
- pot reproduce un gest
- sunt stereotipe (mereu aceleaşi), dar se pot modifica în timp
- unice/multiple
- atenuate în somn
- accentuate de emoţii
- pot fi puţin aparente: esofagiene, de fonaţie etc.
- există într-o mare varietate->tuse,strănut,ridicări din umeri
I) Convulsiile: contracţii musculare bruşte, neregulate, intermitente şi variate, ce pot produce deplasări ale segmentelor de membre şi ale trunchiului. Funcţie de extindere, sunt localizate sau generalizate. Caracterizează patologia epileptică (primară sau secundară). Sub aspectul gravităţii, o convulsie tonică poate avea aceeaşi semnificaţiei cu una tonico-clonică, iar o convulsie focală, localizată poate avea semnificaţia uneia generalizate. Funcţie de caracter sunt:
- tonice: rigiditate musculară prin contracţie prelungită,violentă
- clonice: secuse mai mult sau mai puţin intense sau regulate, pot deplasa segmentul afectat sau trunchiul,separate de scurte intervale de rezoluţie musculară
- tonico-clonice (mixte)
-pot apare şi în stări uremice,tumori cerebrale,encefalite,posttraumatic
VI) Coordonarea mişcărilor: iniţiere, oprirea, viteza, amplitudinea, direcţia etc. Sunt implicate mecanisme centrale, periferice.
Structuri coordinatorii:
 Cerebel
 Scoarţa cerebrală motorie
 Sistemul reticulat
 Aparatul vestibular
 Căile sensibilităţii etc.
Ataxia= tulburare de coordonare; se pune în discuţie după (!) excluderea:
- unui deficit motor
- tulburărilor de tonus
- diskineziilor
Ataxii:
A) Tabetică (senzitivă, proprioceptivă, de fibre lungi):
1. Ataxie statică: imposibilitatea menţinerii unei anumite atitudini (mai ales cu ochii închişi), datorită lipsei de informaţie proprioceptivă
-se examinează cu proba Romberg sau pacientul în decubit dorsal ridică membrul inferior până la un anumit punct
2. Ataxie dinamică: evidenţiată cu ocazia diverselor mişcări
-latentă->doar la anumite probe (probe Fournier)
-specifică,manifestă->paşi inegali ca amplitudine,picioare azvârlite
B) Cerebeloasă: vezi sdr. cerebelos
C) Frontală: tulburare de coordonare prin mecanism central, asociată mai ales leziunilor frontale, manifestată printr-o tulburare a echilibrului trunchiului,fără dismetrie,fără tulburări de coordonaţie segmentară
- lateropulsiuni de partea leziunii şi retropulsiuni ce apar atât în staţiune cât şi în mers.