Curs 2 Neurologie - Sensibilitatea –

Curs 2 Neurologie

- Sensibilitatea –
Date anatomo-funcţionale:
• Receptori: formaţiuni specializate pe categorii de excitanţi:
1. simţ tactil->corpusculi Meissner
-discuri Merkel
-terminaţii peripiloase
2. simţ termic->corpusculi Ruffini->cald
-corpusculi Krause->rece
3. simţ dureros->terminaţii nervoase libere
4. sensibilitatea viscerală->baro,algo,chemo,termoreceptori
După dispoziţia lor în organism, se descriu următoarele tipuri de sensibilitate:
A) Exteroceptivă (superficială): tactilă, termică, dureroasă->receptori cutanaţi
B) Proprioceptivă (profundă, mioartrokinetică): receptori din muşchi, tendoane, suprafeţe articulare-> “simţul atitudinilor segmentare”.
-sensibilitatea conştientă->cortex parietal
-sensibilitatea inconştientă->cerebel
C) Interoceptivă (viscerală): receptori în viscere, arbore vascular.
• Căi:
- protoneuron: în ganglionii spinali (protoneuron senzitiv)
- prelungirea dendritică->receptor
- prelungirea axonică->rădăcini posterioare
- rădăcini posterioare – fibre:
- lungi -> cordoanele posterioare medulare -> fasciculele Goll şi Burdach->panglica Reil->nucelul latero-ventral talamic->sensibilitatea discriminativă profundă conştientă şi tactilă epicritică
- scurte->se termină în raport cu celulele senzitive din coarnele posterioare->fasciculul spinotalamic (sensibilitatea termică, dureroasă,tactilă,protopatică) şi fasciculul spinocerebelos încrucişat Gowers (sensibilitatea profundă inconştientă)
- mijlocii->fasciculul spinocerebelos direct Flechsig (sensibilitatea profundă conştientă)
• Proiecţie corticală:
-sensibilitatea superficială şi profundă conştientă: lobii parietali, ariile 3,1,2,5,7 (Brodmann)
-sensibilitatea profundă inconştientă: ariile 4,6

Particularităţi:
-funcţie eminamente subiectivă
-se poate face referirea: sensibilitate subiectivă (spontană) sau sensibilitate obiectivă (provocată)

I) Sensibilitatea subiectivă (spontană):
Parestezii, disestezii: amorţeală,furnicături,cârcei,cald, rece etc. în loc de senzaţiile corespunzătoare stimulului
-parestezii viscerale->”cenestopatii”
Durerea->senzaţie penibilă,neplăcută,de intensitate mult mai mare decât paresteziile
-se urmăresc modul de debut,caracterul,durata,intensitatea,teritoriul,evoluţia
1. Nevralgia: durere cu localizare pe traiectul unui nerv (median, ulnar, sciatic etc.).
-se datoreşte lezării nervului periferic
2. Cauzalgia: senzaţie dureroasă resimţită ca arsură continuă,insuportabilă; apare când sunt afectate şi fibrele vegetative ale nervilor periferici
3. Dureri radiculare (radiculalgii): pe dermatomere,de-a lungul membrelor,în centură la nivelul trunchiului
-caracter de săgetătură/fulgerătură
-propagate de la proximal la distal
-frecvent crize dureroase dar durerile pot fi continue cu exacerbări paroxistice
-accentuate de tuse,strănut,efort fizic
-apar în inflamaţii acute/subacute ale rădăcinilor rahidiene
-cauze de vecinătate->tumori medulare,arahnoidite,morb Pott,hernii de disc
4. Dureri cordonale: surde, imprecise, pe un teritoriu mare, de obicei asociate cu tulburări de sensibilitate obiectivă pe un hemicorp sau cu “nivel” la un anumit segment medular
- datorate lezării cordoanelor laterale sau posterioare ale măduvei esp.fasciculele spino-talamice
5. Durerea talamică: pe hemicorpul opus leziunii; mai ales la m.s. şi faţă; asociată cu o puternică tonalitate afectivă negativă. Este asociată cu modificări obiective, mai ales în privinţa sensibilităţii proprioceptive. Aspecte:
• Hiperalgezia: percepţie dureroasă excesivă,↓ pragului dureros astfel încât un stimul de intensitate nedureroasă produce durere
• Hiperpatia: hiperalgezie + tonalitate afectivă neplăcută + tulburări de sensibilitate obiectivă; durerea e accentuată de stări afective plăcute sau neplăcute
6. Durerea viscerală:
-durere legată de suferinţa nemijlocită a formaţiilor receptoare de la nivelul organelor
-durere proiectată la nivelul tegumentelor->expresia trecerii excitaţiilor patologice de pe căile vegetative pe căile sensibilităţii somatice şi proiectarea durerii viscerale pe dermatomul corespunzător;aceste teritorii se numesc zone Head (pe această corespondenţă se bazează acupunctura)
-crize gastrice tabetice->dureri violente epigastrice instalate brusc + vărsături persistente,neritmate de alimentaţie
-crize faringiene şi esofagiene->spasme dureroase
-crize testiculare,urinare,laringiene
7. Cefaleea.
8. Migrena.
II) Sensibilitatea obiectivă (provocată):
A) Sensibilitate superficială
1. sensibilitatea tactilă->se aplică pe tegumente un stimul tactil (bucată de vată)
-normo/hiper/hipo/anestezie
2. sensibilitatea termică->se examinează cu 2 eprubete (la 4 şi 27 grade)
-normo/hiper/hipo/anestezie termică
-pervertirea simţului termic
3. sensibilitatea dureroasă->se înţeapă uşor tegumentul cu ajutorul unui obiect ascuţit
-normo/hiper/hipo/analgezie
B) Sensibilitate profundă
1. sensibilitatea proprioceptivă (mioartrokinetică,simţul articulo-muscular,simţul atitudinilor segmentare)
-mişcări uşoare ale diferitelor segmente de membre,bolnavul cu ochii închişi trebuie să spună ce mişcare i s-a imprimat sau să le reproducă cu membrul opus
-simţul poate fi diminuat sau abolit
2. sensibilitatea vibratorie (simţ vibrator)->se aplică un diapazon pe proeminenţele osoase (creasta tibiei, rotula,maleole,creasta iliacă,clavicula,olecranul)
-simţul poate fi diminuat sau abolit
3. sensibilitatea barestezică->obiecte de aceeaşi formă,mărime,cu greutate diferită
III) Funcţii senzitive complexe:
A) Topognozia: capacitatea de a localiza stimulii cu ochii închişi. Imposibilitatea – atopognozie.
B) Discriminarea tactilă: posibilitatea de a deosebi doi excitanţi similari aplicaţi pe tegumente simultan în locuri diferite, cât mai aproape. Variază funcţie de zona tegumentară (2-3 mm la pulpa degetelor,4-5 cm pe coapsă). În prezenţa unor leziuni, distanţele de discriminare cresc.
C) Dermolexia: capacitatea de a recunoaşte, ţinând ochii închişi, cifre, litere, desene trasate pe piele de către examinator. Imposibilitatea – dermoalexie.
D) Stereognozia: capacitatea de a recunoaşte tactil, cu ochii închişi, obiecte. Imposibilitatea – astereognozie.
E) Somatognozia: simţul schemei corporale; alterări:
1. Asomatognozia: nerecunoaşterea unei părţi a corpului.
2. Autotopoagnozie: imposibilitatea indicării unei anumite părţi a corpului.
3. Anosognozie: nerecunoaşterea unui deficit.
4. Anosodiaforie: negarea existenţei segmentului bolnav.

Modificările patologice (hiper-, hipo-, anestezia) pot fi:
- Globale (sunt interesate toate tipurile de sensibilitate)
- Disociate:
1. Disociaţia siringomielică
2. Disociaţia tabetică
1. Disociaţia siringomielică:
Se pierde sensibilitatea termoalgezică, dar se păstrează cea tactilă şi profundă. Se datorează leziunilor fibrelor termoalgezice din fasciculul spinotalamic la nivelul încrucişării în comisura cenuşie anterioară sau din fasciculul spinotalamic posterior. Afecţiunea este rară şi duce la apariţia unor cavităţi periependimare, uneori chiar la nivelul bulbului (siringomielobulbie). Bolnavul se taie, se arde, fără să simtă.
2. Disociaţia tabetică:
Se pierde sensibilitatea profundă şi tactilă epicritică şi se păstrează sensibilitatea termoalgezică şi cea tactilă protopatică. Leziunea constă în distrugerea cordoanelor posterioare. Afecţiunea este rară. Bolnavul nu mai conştientizează schema corporală.

-Sindroame senzitive-

Sunt descrise funcţie de distribuţia leziunilor:
I) Sdr. tronculare->leziunile nervilor periferici
-distribuţie topografică a tulburărilor de sensibilitate obiectivă limitate la un anumit teritoriu cutanat specific nervului respectiv,zonă în care apar şi tulburări de sensibilitate
II) Sdr. polineuropatice: sdr. pluritroncular, determinat de lezarea concomitentă şi simetrică a tuturor nervilor periferici.
-↓ globală a tuturor tipurilor de sensibilitate,caracter ectromielic
-dureri mari la presiunea maselor musculare
-diminuarea/abolirea ROT
III) Sdr. radicular: dureri radiculare în teritoriul rădăcinii afectate;distribuţie net radiculară,dermatomerică
IV) Sdr. senzitive medulare:
A) Sdr. secţiunii totale: anestezie totală sublezional; e importantă determinarea nivelului până la care se păstrează sensibilitatea, pentru a stabili nivelul leziunii.
B) Sdr. de hemisecţiune (Brown-Sequard):
- paralizia m.i. de aceeaşi parte cu leziunea
- disociaţie de tip tabetic de aceeaşi parte
- disociaţie tip siringomielic contralateral
- bandă de anestezie globală deasupra zonei de anestezie unilaterală (interesarea concomitentă a rădăcinilor spinale respective la nivelul leziunii)
-apare deoarece fibrele sensibilităţii profunde sunt directe iar ale sensibilităţii termo-algezice sunt încrucişate
V) Sdr. senzitive encefalice:
A) Sdr. senzitive de trunchi cerebral:
1. Leziuni bulbare sau protuberanţiale inferioare, caracterizate de:
- întreruperea căilor sensibilităţii trunchiului şi membrelor după încrucişare
- întreruperea căilor sensibilităţii feţei înainte de încrucişare,
ceea ce dă naştere sindroamelor alterne: tulburări de sensibilitate globale a feţei de aceeaşi parte cu leziunea şi hemianestezie pe trunchi şi membre contralateral.
2. Leziuni protuberanţiale superioare sau mezencefalice (pedunculare): dau naştere la tulburări de sensibilitate contralateral leziunii, atât la faţă cât şi la trunchi şi membre.
B) Sdr. senzitive talamice->afectată ½ controlaterală
-durere de tip talamic, caracteristice fiind cauzalgia, hiperalgezia, hiperpatia. Este interesată mai ales sensibilitatea profundă, cea superficială, având o reprezentare talamo-corticală bilaterală, suferă mai puţin.
C) Sdr. senzitiv cortical parietal: apar tulburări complexe, dominate de cele de simţ al schemei corporale; leziunile iritative (nu distructive) pot determina crize jacksoniene (focale) senzitive: crize de parestezie (furnicături, arsuri etc.), paroxistice (durează câteva secunde).
D) Sdr. răspântiei hipotalamice:
- hemianestezie contralaterală (predominant profundă)
- astereognozie
- hemiplegie contralaterală
- hemisindrom cerebelos contralateral
- hemianopsie omonimă contralaterală