Apendicita 12

Apendicita
I.Definitie
Apendicita acuta este o afectiune chirurgicala caracterizata prin inflamatia apendicelui ilio-cecal. Ea reprezinta una din cele mai frecvente cauze de suferinta abdominala, poate avea o evoltie acuta sau cronica.
Anatomie si fiziologie
Apendicele este un tub cilindric, lung pâna la 9 cm, ce se aseaza din fundul sau de pe fata mediana a colonului.Baza sa se afla la locul de confluenta a celor trei temii musculare de pe cec si la 2 cm de valvula ileo-cecala; are o forma sinuoasa de cele mai multe ori cu o portiune scurta, vodiculara, fizata de cec si o portiune lunga, flotanta, care este mobila. De la locul de implantare în cec a apendicelui poenesc cele trei temi musculare ( anterioara libera poterolaterala si poeteromediana aderente ). Este situat în fosa iliaca dreapta, dar în legatura cu anomaliile de dezvoltare embriologica a cecului mai poate fi gasit în:
pozitie înalta – cec orizontal în pozitie sublupatica, apendicele venind în raport cu vezica biliara;
în stânga – situs inversus;
pozitie joasa – lombara, iliaca pelvina.
Orificiul apendicular este situat la 1,5-2 cm sub valvula ileocecala. Forma este infundibulara sau circulara. Mucoasa descrie la locul de implantare o cuta proeminenta:valvula lui Gerlach.
Structura apendicelui se caracterizeaza prin existenta a patru tunici:
tunica musculara alcatuita din perineul cecoapendicular;
tunica musculara alcatuita din fibre longitudinale;
stratul submucos;
tunica mucoasa ceprezinta un numar mare de foliculi limfatici, fapt pentru care acesta a fost denumit tousila abdominala.
II.Etiopatologie
Apendicita acută poate surveni la oeice vârstă, însă fresvenţa cea mai mare este între 10-30 ani, motiv pentru care a fost denumiă şi „ boala tinereţii”. În apariţia apendicitei acute elementul patogenic determinat este cel infecţios care găseşte condiţii favorizante prin:
situaţia anatomică a apendicelui care constituie un fund de sac cu conţinut bacterain, ce se poate exacurba prin transformarea într-o cavitate închisă prin obstrucţie ( copoliţi, corpuri strine în special, sâmburi mici de fructe );
constipaţie cronică;
parazitare ( oxiuri, ascarizi, tenie );
infecţii generale ( gripa, angine pneumococice);
Agentul infecţios nu este un germen specific, cel mai frecvent se găseşte colibacilul singur sau în asociere cu alţi germeni-streptococ, pneumococ sau anaerobi (cacilul funduliformis ). Pătrunderea microbilor se poate face local prin efracţia micoasei apendiculare sau pe cale hematogenă în cazul unor boli infecţioase.
III.Anatomia patologică
Aspectul anatomico-patologic al apendicitei acute este variat si depinde pe de o parte de circulaţia microbilor, iar pe de altă parte de reactivitatea organismului, astfel putem avea:
a)Apendicita acută catarală în care apendicele este congestionat, hiperemiat cu desen vascular accentuat, mezoul evidenţiat şi mucoaa îngroştă cu pete echimotice.
b)Apendicita acută flegmonoasă în care apendicele este mărit de volum, cu aspect de „ limbă de clopot”, cu luciul seroasei dispărut, cu false membrane, mezoapendicele este infiltrat, friabil, cu adenopatie, iar în lumenul apendicelui găsim puroi şi microabcese perietale; în cavitatea peritomală găsim un lichid seros, tulbure, cu false membrane.
c)Apendicita acută gangrenoasă în care apendicele are culoarea neagră-verzuie, cu aspect de „ frunză veştedă”, peetele flasc poate prezenta una sau mai multe perforaţii; mezoapendicele este edematiat, friabil, vasele apendiculare trombozate; în cavitatea abdominală lichid tulbure, fetid şi infecţios.
d)Plastromul apendicular se caracterizează prin aglutinarede ause şi marele epiplon în jurul apendicelui, care are aspect flegmonos, pentru a bloca aspectul inflamator, Este o peritonită plastică. Plastromul se poate resorbi sau abceda, deschizându-se în peritoneu, într-un organ cavitar sau la perete.
e)Perforaţia apendiculară reprezintă o formă evolutivă a apendicitei flegmonoase, dar mai ales a celei gangrenoase. Perforaţia poate fi punctiformă sau din contră, atât de mare încât amputează segmentul distal al apendicelui . În jur se găseşte o inflamaţie de tip inflamator, reacţie fibrinoasă şi o cantitate variabilă de puroi în fosa iliacă dreaptă şi în fundul de sac Douglas
IV.Simptomatologia
a)Semne subiective
Durerea începe insidios, surd, în fosa iliacă dreaptă şi s intensifică din ce în ce mai mult. În stadiu avansat al apendicitei acute, durerea poate fi foarte puterncă şi permanentă. De obicei durerea în apendicita acută este semnalizată de bolnav ca venind din partea medie a fosei iliace drepte, dar atunci când apendiceleeste situat retroceal, durerea poate veni din profunzimea fosei, simţindu-se mai violentă în spate decât în faţă.În acest din urmă caz, ea se accentuează când bolnavul mişcă membrul inferior drept şi contractă muşchiul proas-iliac.Dacă apendicele are o altă poziţie intrabdominală ( nu este situat în fosa iliacă-deaptă ), fără îndoială că duerea este semnalizată de bolnav ea venind din acea zonă, dar acestea sunt cazuri excepţionale. Ele fac foarte dificil diagnosticul diferenţial cu alte boli. De foarte multe ori, durerea iradiază din fosa iliacă dreaptă în epigastru, deoarece există o conexiune nervoasă între aceste zone ( această conexiune se evidenţiază adeseori şi în timpul apendicectomiei,mai ales în cea făcută cu anestezie locală ).
Durerea din apendicita acută poate fi confundată cu durerea di colica renală, dar aceasta din urmă este de obicei intermitentă (colicativă ) şi este situată posterior ( în regiunea lombară); sau cu durerea din colica hepatică, aceasta fiind însă mai intensă în hipocondrul drept. Apendicita acută poate fi confundată adeseori, datorită localizării în vecinătate, cu o sarcină extrauterină ruptă, cu o salpingită acută sau cu un chistovarian drept torsionat.
Greţurile şi vărsăturile apar frecvent, mai ales la tineri şi la copii.
Constipaţia însoţeşte de multe ori apendicita acută dar sunt şi cazuri de apendicită acută în care întâlnim scaune diareice multiple, ca în enterocolită, determinate de un proces inflamator concomitent şi a altor segmente intestinale.
Frisonul nu este întotdeauna prezent, dar dacă bolnavul îl semnalează, este un semn de evoluţie gravă, spre gangrenare sau abcedare, fapt care trebuie să grăbească intervenţia operatorie.
b)Simptome obiective
Durerea este confirmată de palparea regiunii iliace drepte, ea este de obicei concordanţa cu stadiul evolutiv al apendicitei acute, fiind extrem de vie în apendicita gangrenoasă şi mai puţin vie în apendicita acută catarală incipientă.De multe ori se pune în evidenţă o hiperestezie cutanată.( durere la cea mai mică atingere a pielii din regiunea iliacă dreaptă ), după cum se poate pune în evidenţă un semn deosebit de important- semnul Blumberg pozitiv care se întâlneşte şi în peritonită acută.
Apărarea musculară- la palpare muşchii reacţionează, apără, încercând să oprească pătrunderea apăsării mai în profunzime. Este mai evidenţiată în stadiile mai avansate ale apendicitei acute.
Contractarea musculară netă nu apare decât în stadiile avansate de apendicită acută, când procesul inflamator interesează seroasa apendiculară şi se extinde şi la seroasa peritonală. El arată evoluţia gravă a procesului inflamator şi obligă să se grăbească intervenţia chirurgicală.
Febra este prezentă. Nu concordă însă întotdeauna cu gravitatea procesului anatomopatologic. Adeseori chiar în cazuri grave- gangrene care evoluează către peritonită, febra nu depăşeşte 380C; de obicei bătrânii nu fac temperatură ridicată, în schimb copiii fac chiar în cazurile mai simple de apendicită acută catarală.
Pulsul – numărul de bătăi cardiace pe minut este crescut, fiind concordant cu temperatura.Dacă depăşeşte120/minut şi are amplitudine redusă este semn se evoluţie defavorabilă şi trebuie grăbită evolţia operatorie.
Tensiunea arterială este de obicei normală. Scade numai în stări toxice grave cu apendicită acută gangrenoasă sau chiar peritonită, arătând în acest caz un pronostic rău.
c)Examen de laborator
Leucocitoza poate da indicii preţioase asupra stadiului şi eventual, asupra evoluţiei bolii; are de obicei valori peste 8000-10000 globule albe/mm3 (adeseori şi mai mult ). Alte boli acute confundabile cu apendicita: ulcerul gastric sau duodenal perforat, colica hepatică, colica renală, pancreatita acută, nu dau leucocite aşa d ridicate astfel că deseori valoarea leucocitozei poate fi un bun criteriu de diagnostic diferenţial.
Hemoglobina şi hematocritul sunt utile pentru a diferenţia apendicita acută de sarcina extrauterină ruptă urmaă de hemoragie internă. Examenul de rutină este foarte util pentru a deosebi apendicita acută de coica renală. În apendicita acută nu se regăsesc hematii şi leucocite în urină, în schimb în colica renală se regăsesc aproape întotdeauna hematii, uneori şi leucocite. Este bine să se ştie că, mai ales în apendicita acută, examenele de laborator nu stabilesc diagnosticul ci ajută numai la stabilirea lui. S-au vazut multe cazuri de apendicită acută gangrenoasă cu leucocitoza normală sau uşor crescută; de asemenea pot să apară leucocite şi hematii în urină în cazul în care odată cu apendicita acută există şi o afecţiune renlă sau vezicală.