Tulburările psihice de origine infecţioasă

                           (psihozele infecţioase)

Tulburările psihice apărute în cursul bolilor infecţioase sunt cunoscute sub denumirea de psihoze infecţioase.

Acest capitol comun atât pentru psihiatroe cât şi pentru alte specialităţi medicale înglobează o serie de psihosindroame care însoţesc diferite etape ale procesului infecţios sau care pot urma acestuia.Sindroamele de intensitate mare însoţite de obicei de tulburări ale lucidităţii conştiinţei apar în perioada de maximă efervescenţă a procesului infecţios,în timp ce alte sindroame psihice,fără modificări ale lucidităţii conştiinţei (stări depresive,mai rar maniacale,paranoide,frecvente stări nevrotiforme) se instalează în timpul convalescenţei,sau în orice caz atunci când boala este în regresiune.

Deşi apariţia acstor tablouri psihice pare indestructibil legată de existenţa bolii infecţioase,uneori este dificil să se stabilească un raport direct între agentul agresiv infecţios şi tabloul psihopatologic,deoarece apariţia acestuia depinde nu numai de acţiunea agentului infecţios respectiv ci şi de particularităţile constituţionale ale bolnavului,de starea sa biologică şi psihică.

În această privinţă au fost elaborate două tendinţe contradictorii:conform curentului nosologist-descriptiv s-a încercat conturarea unui tablou psihic caracteristic pentru fiecare tip de infecţie,punându-se accentul pe specificitatea agentului patogen;alţi autori (Bonhöeffer) susţin părerea că psihicul reacţionează în mod univoc la toate agresiunile externe,iar agentul patogen nu ar face altceva decât să “developeze” şi să desvolte predispoziţiile legate de factorii constituţionali.

În prezent s-a ajuns la concluzia că deşi psihozele infecţioase au o anumită unitate simptomatică,cauza determinantă revine infecţiei,în funcţie de intensitate,repetare,persistenţa ei în timp,iar aspectul evolutiv este modelat de particularităţile constituţionale şi ereditare privite în dinamică şi în funcţie de vârstă,condiţiile de viaţă,de diferite traume fizice şi psihice.

Odată cu apariţia antibioticilor,corticoterapiei,neurolepticelor se constată că acest tip de tulburări psihice apare mai rar şi au un aspect mai puţin dramatic,precum şi un prognostic mai bun.Rămâne totuşi deschisă problema sechelellor lăsate de agresiunea infecţioasă asupra sistemului nervos.

                   Etiopatogenie

Numeroşi germeni (microbi,viruşi,rickeţii,protozoare etc) pot determina apariţia de tulburări psihice.Modul lor de activitate este variat.Pot acţiona de la poarta de intrare prin iuntermediul toxinelor direct asupra encefalului sau indirect prin tulburări metabolice generale.Agentul patogen se poate însă fixa şi direct pe sistemul nervos (virusurile intracelular,microbii extracelular,vascular sau perivascular,pe meninge,rickeţiile în pereţii vaselor).În alte cazuri intervine mecanismul alergic incriminat în etiologia encefalomielitelor paninfecţioase,a encefalitelor postvirale,sau în unele parazitoze.patogenia unor tulburări psihice care survin în cursul infecţiilor este mult mai complicat,întrucât intervine dinamic şi specific reacţiile de apărare ale organismului.În unele boli cu tulburări mai constante s-au descris leziuni localizate în trunchiul cerebral,în sistemul limbic sau în zonele activatoare ale creierului,în timp ce în altele în care evoluţia este mai trenantă datele anatomopatologice sunt sărace,necaracteristice.

Veriga patogenetică comună este hipoxia prin care este incriminat rolul indirect al toxinelor care blochează ciclul oxidativ cu hipoxia celulară,la care se adaugă şi efectul febrei.

După Voiculescu mecanismele patogenice ţin fie de leziunile primitive cerebrale,fie de perturbarea gravă a metabolismului energetic cerebral,mecanisme care pot acţiona separat sau împreună.Intervin factori favorizanţi legaţi de particularităţile constituţionale în dinamica existenţială,agresiunile anterioare (traumatismele),factori ereditari.

                          Clasificare

Datorită polimorfismului şi în general,nespecificităţii,clasificarea tulburărilor psihice din bolile infecţioase este deosebit de dificilă.

Din punct de vedere simptomatologic au fost definite o serie de tablouri psihice,ca factori comuni în majoritatea infecţiilor (delirul febril,delirul infecţios,delirul acut).Este vorba de psihoze funcţionale,reversibile,ale căror substrat nu este suficient de elucidat.Alte tulburări psihice apar pe fondul unui proces organic inflamator cerebral (encefalită,meningită,tromboflebite,supuraţii cerebrale) şi care lasă sechele serioase după vindecare.

                 Simptomatologie

În faza prodromală apar o serie de simptome comune:astenia,cefaleea ,hipoprosexia,adinamia,hiperestezia,irascibilitatea,anxietatea,tulburări hipnice,coşmaruri,uneori stări de tip maniacal sau depresiv.Tulburările pot rămâne în acest stadiu,în infecţiile subacute (amigdalite,sinuzite,infecţii genitale etc)sau în alte cazuri pot trece în etape prepsihotice sau în cea psihotică în care tulburările de conştiinţă devin sindromul central.

Întâlnim astfel delirul febril care apare în perioada febrilă şi se caracterizează,de obicei printr-o tulburare de conştiinţă de tip delirant sau delirant-oneiroid.Evoluţia este scurtă,urmând în mod progresiv sau regresiv curba febrilă.Apar ilizii,halucinaţii cu conţinut terifiant,care cresc în intensitate,mai ales seara.Starea de agitaţie psihomotorie poate alterna cu stări oneiroide şi akinezie.

Delirul infecţios apare în timpul bolii dar nu este raportat la febră,având un tablou clinic variabil,predomenent delirant sau oneiroid.Dispoziţia este variabilă în funcţie de conţinutul halucinaţiilor.Pot apare astfel stare de nelinişte psiho-motorie,anxietate sau stări de aspect maniacal sau schizoid cu ecolalie,ecomimie,ecopraxie,mutism,akinezie,flexibilitate ceroasă.Frecvent,în evoluţie,pot apare stări de stupor sau stări amentive,cu disociere a conştiinţei propriei persoane şi cu agitaţie psihomotorie în limetele patului.

Evoluţia este variabilă de la câteva zile,la câteva săptămâni,cu ameliorări şi agravări transitorii,urmate de un delir rezidual.La copii aceste forme de delir se întâlnesc mai frecvent.

Delirul acut descris de către Calmeil,reprezintă sindromul de confuzie mentală gravă sau malignă.Marchand îl consideră ca o encefalită psihotică azotemică şi îl explică ca pe o reacţie univocă a sistemului nervos faţă de acţiunea unor factori toxici,infecţioşi sau traumatici.Se caracterizează printr-o stare de confuzie mentală,agitaţie psihomotorie intensă şi desordonată care impune deseori imobilizarea.În această situaţie pacientul se epuizează şi în condiţiile refuzului de alimente şi lichide apar semne de deshidratare,ureea depăşind 1 g %o,oligurie,hipertermie.Decesul poate surveni în câteva zile prin hiperazotemie.

Delirul acut poate să apară şi în stări patologice de etiologie necunoscută sau în diferite stări febrile.Considerat în trecut ca având un prognostic mortal,în condiţiile tratamentelor actuale de reanimare (hidratare,alimentare parenterală, antibiotice,corticoterapie,neuroleptice) el a devenit curabil.Marchand consideră că în delirul acut ar fi vorba de un tip special de reacţie asimilabilă alergiei,o “intoleranţă nervoasă” faţă de diverse noxe (toxice,infecţioase etc).

Alţi autori au inclus delirul acut printre complicaţiile sindromului general de adaptare a lui Selye,sau după alţii ar fi provocat de o excitabilitate crescută a regiunii talamo-hipotalamice,o “stigmatizare diencefalică” prin infecţii,agresiuni toxice sau traumatice.

Halucinoza infecţioasă este o formă particulară de psihoză infecţioasă caracterizată prin tulburări mai puţin marcate de conştiinţă,cu păstrarea criticii faţă de manifestările morbide şi în special faţă de halucinaţii şi prin absenţa stării de excitaţie psihoimotorie.

          Tulburările psihice în meningite,encefalite şi supuraţii cerebrale

1.Tulburările psihice în cadrul meningitelor

Agentul patogen cel mai frecvent este microbian (meningococul,pneumococul, bacilul proteus, bacilul tuberculos etc),virusurile, leptospirozele propagate pe cale hematogenă sau limfatică,de la un proces septic din vecinătate.

Se caracterizează clinic printr-un sindrom infecţios general la care se asociază semne de iritaţie meningeală.Tulburările psihice pot oscilşa de la o stare de iritabilitate la stări confuzionale profunde.Frecvent întâlnim somnolenţa,hiperestezia,fotofobia,cefaleea.Fenomenele sunt grave în infecţiile microbiene.Importanţa meningitelor constă din punct de vedere psihic în procentajul ridicat de sechele grave,cu atât mai mult cu cât infecţia se declanşează la vârste mai mici.

         2.Tulburări psihice în encefalite

Encefalitele sunt determinate de agenţi infecţioşi şi de toxinele lor.Se pot înscrie astfel encefalite primitive cu virus identificat (rabia) sau neidentificat (encefalita epidemică letargică) şi viroze generale (poliomelita,herpesul),encefalite secundare (postvacinale),în bolile microbiene (febra tifoidă,tuse convulsivă),în spirochetoze (PGP),în infecţii cu protozoare (malarie),encefalită prin metazoare (tenie,cisticercoză).

Tulburările psihice constituie aşa numitul “sindrom encefalitic” în care întâlnim tulburările ritmului somn-veghe,stare de agitaţie,tulburări de conştiinţă de aspect delirant,oneiroid,amentiv.Encefalitele primitive,encefalita von Economu cu forma sa letargică şi algo-mioclonică au ca semne psihice de debut tulburările hipnice.Bolnavii adorm în orice poziţie.Hipersomnia poate dura de la câteva zile la câteva săptămâni.

În perioada de stare apar aspecte catatonice,delirante,oneiroide sau maniacale.După remitere apar sechele:bradipsihie,impulsivitate,stări psihopatoide,dromomanie,mitomanie,perversiuni sexuale etc.

Dintre encefalitele secundare este de reţinut cea rubeolică care lasă sechele şi în plus dacă survine în viaţa intrauterină produce embriopatii rubeolice care pot duce ulterior la oligofrenii,la malformaţii oculare şi cardiace.

                                    3.Tulburările psihice în cadrul supuraţiilor cerebrale

În aceste cazuri pe lângă tulburările neurologice apar:apatie,indiferenţă,somnolenţă,torpoare,coma urmate de sechele encefalitice (hidrocefalie şi deficit mental).

                                    Tulburările psihice în bolile infecţioase generale

În scarlatină înainte de apariţia exantemului apare un delir prefebril iar în convalescenţă un delir rezidual.Aceleaş manifestări pot apare şi în tusea convulsivă,pneumonie,gripe mai grave la copii şi la persoane vârstnice.

În hepatita epidemică se descriu sindroame nevrotice,aspecte schizoforme,tulburări de conştiinţă până la comă.

Tulburările psihice din tuberculoză pot să fie determinate de procesul infecţios,de accidentele terapeutice legate de tuberculostatice sau să se constituie reactiv faţă de situaţia particulară de bolnav cronic.Astfel în meningitele şi meningo-encefalitele TBC apare cefaleea,vertigii,stări confuzive cu halucinaţii,stări schizoforme.Într-un procentaj mic (10%) rămân cu sechele de aspect psihopatoid.În procesele TBC latente s-au descris stări neurastenice sau depresiv-anxioase,idei delirante de persecuţie,idei mistice,erotomanie,idei de mărire sau acte medico-legale (sinucideri sau omucideri).

Tulburările psihice secundare tratamentului cu tuberculostatice apar în funcţie de teren şi de metoda folosită.Streptomicina produce uneori somnolenţă sau bradipsihie,izoniazidele sau cicloserina determină uneori stări de euforie sau stări schizoide,de depresie sau confuzionale.

Tulburările psihice reactive variază în raport cu stadiul afecţiunii.La apariţia bolii pacientul adoptă o atitudine plină de resentimente sau de negare a bolii,uneori de revoltă sau disperare sau disperare cu anxietate,reacţie ipohondrică isterică sau paranoiacă.Reîntoarcerea la activitate şi în familie poate genera tulburări de adaptare,sentimentul de inferioritate.

               Tulburări psihice de origine luetică

Etiologie.Infecţia sifilitică este produsă de treponema pallidum descoperită de Schaudin din 1905 şi pusă în evidenţă în creierul bolnavilor cu paralizie generală priogresivă (PGP) de către Marinescu şi . . . . . .în 1913.

Sifilisul este o infecţie cronică care apare în general la adulţi şi evoluiază stadial.La copii se descrie sifilisul congenital realizat prin infecţie transplacentară după luna a 5-a intrauterină.

Afectarea sistemului nervos se produce la un număr de 3-6% din cazuri,în patogenie fiind incluse mai multe teorii.După Levaditi şi Lepine ar exista două tulpini de spirochete,dermatotropă şi neurotropă.S-a remarcat însă că există posibilitatea mutaţiei dintre ele prin schimbarea tropismului.Un rol important îl are terenul,scăderea rezistenţei prin alcoolism,traumatisme,surmenaj,boli astenizante,cât şi o hipersensibilitate tisulară cu aspect alergic.

Patogenia.Spirochetele pătrund în organism prin inoculare,realizând apoi o invadare de tip septicemic (faza secundară) după care se fixează la nivelul diferitelor organe.Pătrunderea în sistemul nervos se face pe cale hematogenă şi perineuronbală limfatică.Pe cale hematogenă se fixează într-o primă etapă la nivelul venelor cerebrale şi meningeale unde pot stagna ani de zile până vor invada parenchimul cerebral prin bariera hemato-meningeală.Spirochetele pot ajunge în l.c.r. prin migraţia centripetă,de-a-lungul tecilor rădăcinilor nervilor periferici şi al limfaticilor perineuronale.

Iniţial la nivelul creierului procesul infecţios afectează vasele cerebrale,spaţiile perivasculare şi meningele (sifilisul cerbro-meningo-vascular).După 10-20 de ani spirochetele invadează parenchimul nervos,adăugând alterări degenerative,realizându-se faza de sifilis cerebral parenchimatos.Arterita sifilitică începe cu proliferarea intimei (endarterită) şi realizează apoi o panarterită şi infiltraţii celulare inflamatorii perivasculare,lumenul arteriorelor se micşorează,se pot obstrua ducând la fenomene de ramolisment în ţesutul nervos.Gomele sunt leziuni inflamatorii proliferative în ţesutul conjuctiv adventiţial,manifestându-se macroscopic sub forma unor noduli cenuşii-roşcaţi de volum mic,localizaţi în meninge sau în ţesutul nervos.

Leptomeningita luetică se manifestă printr-un proces de arterită specifică vaselor meningeale şi o infiltraţie a limfocitelor,a meningelui bazal însoţit de reacţie hiperplastică secundară cu proliferarea ţesutului conjuctiv meningeal.

Macroscopic meningele apare îngroşat,albicios,opac.Afectarea difuză a aparatului vascular favorizează uneori tulburări hemodinamice însoţite de un edem cerebral care pot explica apariţia leziunilor reversibile….?

În etapa de sifilis terţiar (PGP) leziunile progresează producându-se leziuni degenerative ale neuronilor,pierderile neuronale observându-se cu predilecţie în nucleii bazali şi cerebel,dar mai ales în cortexul cerebral fronto-parietal în stratul 5.Macroscopi creierul este redus de volum,cu leptomeningită cronică şi atrofie importantă a circomvoluţiunilor frontale.Sistemul ventricular este mărit,dar mai ales la nivelul coarnelor frontale,prin regresiune degenerativă a ţesutului nervos şi acumulare de lichid.Sunt afectate concomitent diferite organe interne.

                      Clasificare

În perioada primară a sifilisului se descriu reacţii psihogene determinate de conştientizarea gravităţii bolii,sub forma unui sindrom obsesional,estenic etc.

În perioada secundară meningita difuză precoce se manifestă prin sindroame nevrotice,melancolice,maniacale sau toxico-infecţioase.În sifilisul meningo-vascular pot apare crize apoplectiforme şi epileptoide cu fenomene clinice de focar.

În tabes (meningo-radiculo-nevrită specifică) tulburările neurologice sunt majore dar se pot asocia cu stări confuzive,delirant oneiroide.

             Paralizia generală progresivă (PGP)

PGP este o meningo-encefalită cronică difuză specifică luetică (stadiul de sifilis terţiar) caracterizat clinic prin tulburări psihice globale şi progresive şi prin tulburări motorii cu caracter progresiv.

     Clinica paraliziei generale progresive

Incubaţia este îndelungatăp,în general între 7-15 ani de la şancrul primar.În evoluţia bolii se disting 3 stadii:perioada de debut,de stare şi terminală de reducere sau marasm.

Forme de debut.Debut prin scăderea progresivă a activităţii inteleczuale,concomitent cu scăderea redevenţei profesionale prin hipoprosexie,dismnezii,scăderea iniţiativei,sugestibilitate.

Debutul prin tulburări de comportament,pacientul devenind iritabil,neatent,agresiv,cu desinhibiţie erotică,absenteism sau demisie profesională,abuz de alcool.

Debut prin tulburări de etică sau prin acte medico-legale,caracteristic fiind furtul cu martori (fură şi cere ajutorul paznicului pentru a încărca marfa furată).

Pot apare manifestări de exhibiţionism,viol,sinucideri absurde prin modalitatea de înfăptuire (înec în apă mică,gaze deschise cu fereastra deschisă etc).

Alteori debutul poate îmbrăca aspectul unei stări maniacale,depresive sau paranoice fără însă a avea tensiunea afectivă sau ideaţia cât de cât sistematizată,delirul fiind absurd.Mai rar,debutul poate fi evidenţiat prin tulburări neurologice:ticul sugerii (Obregia) sau esofagian . . .?

Perioada de stare.Sistematic se remarcă prin:tulburări psihice,neurologice şi modificări humorale.

Tulburările psihice:pe lângă tulburările prodromale (sugestibilitate,scăderea activităţii profesionale şi fenomene de desorientare temporo-spaţială,hipoprosexie,amnezie în deosebi anterogradă iar în planul gândirii apar idei delirante predominant megalomanice şi absurde,incoerente,polimorfe, contradictorii,labilitate şi altruism.Bolnavul afirmă că posedă munţi de bani,avioane sau tractoare sub pământ,sunt conducători ai omenirii sau zei.Delirul se modifică de la o zi la alta,este absurd,megaloman,în evident contrast cu accepţiunea faţă de mici cadouri care li se face.Aceste tulburări de gândire conduc la o activitate dezordonată,haotică,fără scop.

Sindromul neurologic.Tulburările oculare:anizocorie cu semnul Argyll-Robetson? Prezent.R.O.T. sunt exagerate dar scăzute când există o asociere cu tabesul.Apar tulburări de sensibilitate cu analgezie.Concomitent apar tulburări de motilitate cu tremor,disprexia (lipsa de coordonare a mişcărilor) şi în special disartria pusă în evidenţă cu paradigmele clasice(nu poate spune copilă compătimitoare şi treizeci şi trei de  regimente de artilerie etc,evidenţiindu-se dizartria).Apar apoi tulburări trofice,de metabolism,scădere ponderală,pierderea controlşului sfincterelor,escare.

Sindromul humoral.În sânge reacţia Bordet-Waserman,Meinike,Citochol sunt pozitive (când tratamentul a fost incomplet ele pot fi şi negative).T.I.T.este pozitiv.L.c.r.este  limpede,clorul,fosforul,proteinorahia este 0,8-1,2 g%o.Reacţiile Nonne Appelt şi Pandy sunt pozitive,benzoe coloidal pozitivă în primele tuburi.Elementele celulare ajung la 75-150 pe mmc.TIT este pozitiv.

Perioada terminală a PGP se caracterizează prin exagerarea şi agravarea simptomatologiei din perioada de stare,netratată boala ajunge la complicaţii cardio-pulmonare,renale etc sau infecţii intercurente,decesul fiind regula.

Formele clinice au o mare variabilitate.Reţinem pe acele legate de vârstă.Forma juvenilă apare între 13-20 de ani şi infdantilă între 8-12 ani,manifestate cu tulburări somatice accentuate şi exitus în 4-5 ani.

                     Tratamentul sifilisului nervos

Un aspect important îl constituie profilşaxia luesului:examenul periodic al angajaţilor,înaintea căsătoriei,educaţia populaţiei etc.,metode practicate la noi cu bune rezultate dar care în prezent nu se mai aplică cu aceiaşi asiduitate.

În istoricul tratamentului curativ cităm:cianura de mercur,arsenicul,sulfatul de bismut,piretoterapia sau malarioterapia.

În etapa actuală se utilizează penicilina în cure de 30 de milioane u.i.,în doze de un milion pe zi,cu urmărirea limfocitozei şi albuminorahiei.Tratamentul este completat cu cel igieno-dietetic şi ergo-psiho-terapic

Remisiunile incomplete impun adesea pensionarea.