LITIAZA BILIARA

LITIAZA BILIARA


Definitie: litiaza biliara este o afectiune provocata de dezvoltarea unor calculi biliari in vezicula sau in caile biliare extra- sau intrahepatice, si a caror prezenta poate sa nu se manifeste clinic sau poate sa se insoteasca de o simptomatologie zgomotoasa.

Frecventa este mare. in populatia adulta, 10 - 15% dintre oameni sunt purtatori de calculi. Dintre sexe, frecventa la femei este superioara: raportul este de 4/1 - 5/1.

Etiologie: in etiologia litiazei biliare intervin mai multi factori. Factorii endo­crini sunt de netagaduit. Frecventa superioara la femei, graviditatea favorizanta pentru formarea calculilor (hipercolesterolemia din sarcina), faptul ca menopauza fiziologica sau chirurgicala este urmata deseori de aparitia litiazei demonstreaza rolul pe care il joaca glandele cu secretie interna in aceasta afectiune.
Factorii de teren pot interveni activ in aparitia litiazei biliare. Diabetul, obezi­tatea, guta, litiaza renala, astmul bronsic, unele forme de reumatism sunt deseori in corelatie cu litiaza biliara, fie ca ea apare inainte, concomitent sau in urma acestor afectiuni. Factorii favorizanti sunt reprezentati de: sedentarism, abuzuri de grasimi si proteine, surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de masa, constipatie, infectii intestinale, mai ales infectii ale cailor biliare.
Patogenie: procesul de formare a calculilor biliari rezulta din actiunea unui mecanism complex, la care participa interactiunea mai multor factori: fizico-chimici, metabolici, staza si infectiile.
- Factorii fizico-chimici si metabolici determina modificari ale componentilor bilei, cu perturbarea stabilitatii ei coloidale. Cand apar dereglari in metabolismul hepatic, se modifica concentratia de saruri biliare si de fosfolipide, scazand con­centratia lor in bila. Pe de alta parte, hipercolesterolemia rezultata dintr-o dieta bogata in lipide, va modifica concentratia colesterolului in bila. Scaderea raportului saruri biliare/colesterol creeaza premise pentru precipitarea colesterolului, a bi-lirubinei si a calciului.


- Factorul staza este necesar si el in procesul de litogeneza. Staza poate fi reali­zata prin obstructii cistice sau oddiene, prin atonie veziculara, prin variante anatomice ale aparatului, excretor biliar sau prin microstaze create de modificari distrofice (colesteroloza, colecistoza): sarcina este si ea un factor de staza.
Se stie ca in colecist bila este mai concentrata de 5 pana la 10 ori decat in ficat: in staza, concentratia poate sa fie pana la de 10 ori mai mare decat in mod normal.
- Factorii infectiosi concura la formarea calculilor biliari in mai multe moduri: modifica compozitia chimica si pH-ul bilei infectate; ca rezultat al proceselor inflamatorii, vor aparea detritusuri celulare si mucus, care, impreuna cu microorganismele, vor forma materialul necesar pentru matricea calculului.
Anatomie patologica: calculii biliari sunt formati dintr-o materie proteica (celu­le, sfaramaturi celulare, mucus, bacterii), peste care se depun colesterol sau saruri sau si unele si altele, ceea ce face ca ei sa fie de mai multe feluri: calculi de colesterol, de bilirubinat de calciu, de carbonat de calciu si micsti.
- Calculii de colesterol sunt de obicei mari, solitari, de culoare galbuie albi-, cioasa, sferici, ovoidali sau fatetati. Pe sectiune au un aspect cristalin. Sunt friabili, usori si transparenti la razele X. Mai rar pot sa fie mici si multipli, fatetati usor.
- Calculii de bilirubinat de calciu sunt numerosi, mici, bruni-negriciosi (albicio-si dupa spalare), neregulati. Sunt duri si opaci la razele X. Uneori sunt extrem de mici, alcatuind un nisip biliar, alteori se aglomereaza neregulat si pot atinge dimensiuni de pana la 1 cm in diametru.
- Calculii de carbonat de calciu sunt foarte rar intalniti, fiind albiciosi, mici si opaci la razele X.
- Calculii mcsti sunt alcatuiti dintr-o matrice organica ce formeaza un nucleu central mai moale si din colesterol, bilirubinat de calciu, uneori si carbonat si fosfat de calciu. Sunt numerosi, grei, cu dimensiuni variabile, forme diverse, rotunjiti sau fatetati; de culoare bruna-verzuie, bruna-galbuie, uneori albiciosi. Pe sectiune apar ca straturi concentrice in jurul matricei. Sunt opaci la razele X.
Examenul colecistului si al cailor biliare externe arata leziuni inflamatorii de diferite grade - de la simplul aspect cataral, pana la abcese si gangrena.

Simptomatologie: de foarte multe ori litiaza biliara poate sa existe fara nici o manifestare clinica. in alte cazuri, boala poate sa evolueze cu manifestari latente si in altele, cu manifestari zgomotoase. Localizarile calculilor sunt si ele determi­nante pentru aspectul tabloului clinic.
Forma latenta a litiazei veziculare se manifesta prin senzatie de plenitudine in hipocondrul drept, jena dureroasa la acest nivel, mai ales dupa efort, oboseala, dupa calatorii cu diferite vehicule sau abateri de la regimul alimentar. Pot aparea si tulburari intestinale sub forma de eonstipatie spastica, de diaree postprandiala sau de colopatie muco-membranoasa. Alteori, exista arsuri epigastrice, greturi, gust amar, balonari. La examenul obiectiv se intampla rar sa se poata palpa o vezicula plina cu calculi. Mai des exista o sensibilitate la palparea hipocondrului drept sau dureri provocate in punctul colecistic.


Colica biliara (colica hepatica) - este manifestarea clinica zgomotoasa a litiazei biliare si se datoreaza unor contractii spastice reflexe ale veziculei sau ale cailor biliare. Cel mai des, durerea apare brusc, mai ales noaptea, si este de intensitate violenta. Sediul durerii este in epigastru sau in hipocondrul drept si iradiaza in umarul drept, catre baza hemitoracelui drept sau in regiunea omoplatului. Bolnavul este agitat, cauta o pozitie care sa-i calmeze durerea, are transpiatii si extremitatile se pot raci. Durerea se insoteste frecvent de varsaturi, subicter si ascensiuni febrile, uneori cu frisoane; urinele devin hipercrome.
La examenul obiectiv se constata dureri sub rebordul costal drept, deseori palparea fiind dificila, din cauza contractarii peretelui abdominal. Investigatii complementare:
Examenele de laborator vizeaza sangele, urina, materiile fecale, bila. Examenul sangelui arata, in majoritatea cazurilor, hipercolesterolemie. Hipercalcemia este frecventa. Hiperbilirubinemia si cresterea sarurilor biliare (hipercolalia) exista mai des in litiaza coledocului. V.S.H. crescuta si leucocitoza sunt martorii aparitiei unei infectii.
Examenul urinii arata cresterea urobilinogenului si prezenta bilirubinuriei in starile icterice. Examenul materiilor fecale facut in aceeasi situatie prezinta hipoco-lie sau acolie; dupa colici biliare pot fi gasiti, uneori, calculi in materiile fecale.
Tubajul duodenal poate fi simplu sau minutat (Varella). Proba excretiei vezicu­lare provocate poate fi negativa - semn ca vezicula nu comunica cu canalul coledoc (vezicula exclusa). Semnificatie diagnostica mai au: bila duodenala (A): prezenta cristalelor de colesterol si de bilirubinat de calciu; in bila veziculara (B). hipocolesterolcolia, hipocolalocolia, scaderea pigmentilor biliari, a calciului si a fierului. Prezenta leucocitelor alterate in bila B denota o inflamatie a colecistului. Bilicultura poate pune in evidenta agenti microbieni in cazurile in care s-a supraadaugat o infectie. Examenul radiologie este foarte pretios, se folosesc: radiografia simpla, cole-cistografia, colangiografia, duodeno-colecisto-grafia. in ultimii ani se incearca noi procedee radiologice pentru decelarea litiazei veziculare: colecistografia transparietala (Roer), cu intro­ducerea substantei de contrast intravezicular, calculografia, cineradiografia si colecistogra­fia concomitenta cu sondajul duodenal.
Radiografia simpla (directa) poate sa puna in evidenta calculii impregnati cu saruri de cal­ciu. Colecistografia arata calculii sub forma unor imagini lacunare, clare, rotunjite, pe um­bra de fond a bilei opacifiate; in alte cazuri, imaginea veziculara nu apare (vezicula exclu­sa radiologie), datorita obstructiei canalului cis-tic sau in cazul unei vezicule ticsite cu calculi mici. Colecistografia transparietala poate lamu­ri problema.



Colangiografia urmareste decelarea calculilor in caile biliare.
Endoscopia caii biliare principale (coledocoscopia) necesita o tehnica si o apa­ratura deosebite, insa constuie mijlocul cel mai sigur de diagnostic in litiaza coledociana sau a canalului hepatic.
Ecografia este un mijloc util de investigatie. Permite un diagnostic corect in 96 % dintre cazuri.
Diagnosticul pozitiv este mult inlesnit in situatiile in care exista colici biliare. in celelalte cazuri trebuie sa se bazeze pe o anamneza amanuntita si pe examenul clinic si va trebui sa tina seama de examenele complementare, in special de tubajul duodenal si de examenul radiologie.
Diagnosticul diferential va fi facut atat pentru colica biliara, cat si pentru litiaza care nu se manifesta prin colici.
Colica biliara va fi diferentiata de colica nefetica dreapta, colecistita acuta necal-culoasa si de angiocolita acuta, de ulcerul gastro-duodenal perforat, de criza gastrica tabetica, de colica saturnina, de o apendicita acuta, de o salpingita acuta dreapta, de o sarcina extrauterina rupta, de pancreatita acuta hemoragica, de infarctul mezenteric si de infarctul miocardic.
Litiaza biliara latenta va pune problema ulcerului gastro-duodenal, a colecistitei cronice necalculoase si a diskineziilor biliare, a colesterolozei („vezicula fraga") si a colecistozelor, a duodenitelor si a gastritelor cronice.

Calculoza coledociana, prezentand icter mecanic, va trebui sa puna in discutie celelalte cauze care pot determina icterul: cancerul de cap de pancreas, cancerul cailor biliare, odditele stenozante, cancerul ampulei Vater.
Calculii coledocieni, provin din vezica biliara la majoritatea bolnavilor, dar ei se pot forma si in coledoc. Sunt rareori asimptomatici. De obicei se manifesta prin triada simptomatica: durere, icter si febra. Durerea este asemanatoare celei din litiaza biliara. Icterul insa este mai pronuntat, caracterul este de tip obstructiv, urinele sunt hipererome, scaunele decolorate si hepatomegalia prezenta. Spre deosebire de icterul neoplazic hepatic, icterul din calculoza coledociana prezinta variatii de intensitate. Mai apare un prurit suparator. Vezicula destinsa poate fi palpata deseori.
Evolutie si complicatii: evolutia litiazei biliare este extrem de variabila. in multe cazuri se descopera prezenta calculilor abia cu ocazia necropsiilor sau a unor interventii chirurgicale. Alteori, evolutia este cronica si manifestarile sunt minore, de tip dispeptic, sau poate sa evolueze suparator, zgomotos, prin colici biliare frecvente. Complicatiile sunt insa cele care pot imprima litiazei biliare o evolutie de o deosebita gravitate.
Complicatiile litiazei biliare sunt numeroase si pot interesa caile biliare, ficatul, pancreasul si tubul digestiv.
Complicatiile litiazei biliare sunt numeroase si pot interesa caile biliare, ficatul, pancreasul si tubul digestiv.
- La nivelul cailor biliare, complicatiile cele mai frecvente sunt datorate infec­tiilor: colecistita acuta, picolecist, gangrena, angiocolita acuta.
Diskineziile biliare se datoreaza adesea litiazei. Calculii pot provoca ulceratii ale peretilor veziculei sau ale coledocului si, prin acestea, sa se creeze fistule biliare in organele cavitare (duoden, colon) sau in afara (fistule cutanate).
Oddita poate sa fie o complicatie a litiazei, iar hemocolecistul este datorat he­moragiilor in cavitatea veziculara.
Cancerul veziculei si al cailor biliare este insotit de litiaza in aproape jumatate dintre cazuri, iar circa 10% dintre litiazici fac un cancer al veziculei biliare.
- La nivelul ficatului se complica cu o hepatita cronica colestatica, care poate sa ajunga la ciroza hepatica. Infectiile insotitoare ale litiazei pot provoca grave complicatii infectioase la nivelul ficatului, sub forma de abcese miliare (hepatita supurata difuza).
- Complicatiile pancreatice se pot manifesta si sub forma pancreatitei acute hemoragice (steato-necroza pancreatica) si sub forma pancreatitei cronice.
- La nivelul tubului digestiv, migrarea unui calcul voluminos - fie pe caile naturale, fie printr-o fistula bilio-duodenala - poate sa provoace un ileus biliar, accident intalnit in special la femeile in varsta. Calculoza biliara se poate complica si cu tulburari functionale la nivelul pilorului si cu inflamatii piloro-duodenale.
- Hidropsul vezicular este consecinta obstructiei complete si prelungite a cana­lului cistic, cu acumularea in vezicula biliara a unei secretii albicioase. Durerea este de mica intensitate, iar vezicula destinsa este palpabila.
Datorita frecventei pe care o are cancerul vezicii biliare la bolnavii cu litiaza, se recomanda interventie chirurgicala in toate cazurile de litiaza biliara. Prognosticul ramane putin grav, in general, si depinde de respectarea dietei si de inflamatiile supraadaugate. Complicatiile litiazei biliare impun insa un prognostic sever.
Profilaxia se realizeaza evitand abuzurile alimentare, sedentarismul, surmenajul si constipatia. De asemenea, profilaxia litiazei biliare inseamna sitratarea corecta a tulburarilor endocrine, a bolilor de nutritie, infectiilor biliare si intestinale.
Tratamentul este acela al colicilor biliare si al litiazei in afara crizelor.
Tratamentul colicii biliare este medical. Bolnavul va ramane in repaus complet; pe regiunea hipocondrului drept: aplicatii calde, iar in caz ca exista febra se va pune o punga cu gheata. Regimul alimentar va fi hidric, minimum 24 de ore: ceai, limonada, suc de fructe; apoi se va trece la supe de zarzavat strecurate, cu gris, lapte indoit cu ceai, iaurt, iar mai tarziu piureuri de legume, cartofi, paste fainoase, compot; dupa 4-5 zile se va trece la dieta litiazicului cronic.
Medicamentele folosite sunt antispasticele pe baza de nitriti, nitroglicerina, petidina sau asocierea papaverina-atropina, Scobutil, Lizadon, Foladon, Fobenal. Rezultate bune se obtin cu perfuzii de Procaina in solutii glucozate si cu adaos de atropina si papaverina. Morfina nu este recomandata, provocand spasm oddian si varsaturi; daca totusi colica nu cedeaza, vor fi preferate mialginul sau hidromorfon-atropina. Blocajul vagosimpatic regional cu procaina 1% poate da rezultate bune.
Dupa calmare se recomanda evacuarea intestinului prin clisme usoare.
Tratamentul litiazei biliare in afara colicilor este medical si chirugical. Repausul va fi indicat numai in cazul unei vezicule sensibile sau in caz de febra. Compresele umede alcoolizate sunt recomandabile; in starile febrile, punga cu gheata. Dieta va urmari reducerea grasimilor si va realiza valoarea calorica adaugand glucide. Va fi oprit consumul de alimente si bauturi prea reci (inghetata, siropuri la gheata, bere la gheata etc); in schimb, se recomanda ca mesele principale sa fie incheiate cu o infuzie calda (musetel, sunatoare, tei, rozmarin). Mesele vor fi reduse cantitativ si dese.
Vor fi interzise slanina, salamul, carnatii, sunca grasa, creierul, carnea grasa, pestele gras, icrele, sardelele, galbenusul de ou, carnea de rata, de gasca, ciupercile, leguminoasele uscate, smantana, frisca, branzeturile fermentate, cremele, sosurile cu rantas, prajelile, ceapa, condimentele iritante, cacao, ciocolata, cafeaua, alcoolul, nucile, alunele.
Medicamentele folosite sunt antispastice mai usoare (Lizadon, Foladon, Sco­butil), eventual cu adaosuri de tranchilizante (hidroxizin, meprobamat). Colagogele si colereticele se prescriu in perioadele de liniste: 1 - 2 lingurite de ulei de masline dimineata pe nemancate, cu putina lamaie, prafuri Bourget, Boldocolin, Peptocolin, Anghirol, Colebil, Fiobilin, Rowachol, ceaiuri medicinale (hepatic, sunatoare, Boldo). Laxativele neiritante pot fi utilizate, daca persista constipatia. Antibioticele nu se prescriu decat daca apar semne de infectie.
Tubajul duodenal terapeutic se va face numai in perioade de liniste, cand exista semne de atonie sau hipotonie colecistica sau in caz de icter cu obstructie incompleta.
Daca exista fenomene infectioase supraadaugate, sau disbacterioze intestinale, se pot instila pe tub si antibiotice. Nu se va face tubaj in caz de vezicula hipertona, in procesele aderentiale de pericolecistita sau in litiaza cisticului.
- Tratamentul care urmareste dizolvarea calculilor, se face cu acid chenodeso-xicolic (Chenav, Chendex). Se administreaza 500 - 1000 mg/zi (4-8 capsule), in trei prize sau intr-o singura priza seara la culcare, timp indelungat (6 luni - 2 ani).
Tratamentulhidromineral este recomandabil abia la cel putin o luna dupa ultima colica, statiunile indicate fiind Sangeorz, Slanic Moldova si Olanesti. Agentii fizici pot fi folositi sub forma de aplicatii locale de namol, diatermie si unde ultrascurte in doze moderate.
Tratamentul chirurgical este indicat in urmatoarele situatii: calcului coledocian persistent; complicare cu infectie (colecistita acuta, piocolecist, gangrena); vezicula plina cu calculi; confirmarea diagnosticului la un barbat, chiar daca a existat o singura colica in antecedente; daca debutul si colicile au survenit la o femeie dupa menopauza; cand functia veziculara este nula sau redusa; daca functia veziculara este buna, este preferabil sa ne abtinem de la operatie; bolnavii care au depasit 60 de ani este mai bine sa fie supusi interventiei chirurgicale.
Exista astazi o unanimitate in ceea ce priveste indicatia Tratamentului chirur­gical, in toate cazurile de litiaza, atat datorita riscului mare al complicatiilor cat si datorita posibilitatii transformarii complete in cancer, a litiazei biliare. Unii autori recomanda interventia chirurgicala tuturor bolnavilor cu litiaza biliara.