Arsurile - leziuni tisulare

Arsurile - leziuni tisulare

Arsurile sunt leziuni tisulare provocate de actiunea radiatiei calorice, substantelor chimice, curentului electric, substantelor radioactive. Profunzimea arsurilor depinde de intensitatea si timpul actiunii factorului lezional.

Forme clinice - se întâlnesc arsuri termice si chimice.

Sistemul afectat: preponderent pielea, dar pot fi leziuni si ale muschilor, tendoanelor, tesutului osos, cailor respiratorii, ochilor si esofagului (în combustii chimice).

Ereditatea: nu are importanta.

Predominare de vârsta: mai frecvent apar arsurile la copii si batrâni.

Predominare de sex: nici o relatie

Semne si simptome
Manifestarile clinice depind de gradul de combustie.

În arsurile pielii:
- gradul I - durere, critem, edem —> vindecare fara cicatrice in 2 - 3 zile;
- gradul II - durere, critem, edem, bule—> vindecare fara cicatrice în 10 - 12 zile;
- gradul III A - durere, paloare (circulatia cutanata pierduta, proba vitropresiunii este negativa), bule mari cu fundul necrotizat, se formeaza cicatrici dermale depigmentate în 2 - 3 saptamâni;
- gradul III B - fara durere, tegument alb cu pete cenusii (proba vitropresiunii este negativa), necroza completa (analgezic la proba înteparii cu acul), se cicatrizeaza cu defecte dermale vicioase de culoare maro-închis în 3 - 4 saptamâni;
- gradul IV - necroza totala a tuturor straturilor pielii, a muschilor, tendoanelor si tesutului osos cu cruste negre. Arsurile de gradul IV de regula necesita interventii chirurgicale.

În arsurile cailor respiratorii:
- obstruarea cailor respiratorii cu tulburari ale functiei de drenaj si acumulare în plamâni de mucus si exudat;
- obstructia tardiva se dezvolta datorita edemului progresiv al cailor respiratorii timp de 24 - 48 ore dupa arsuri.

În arsuri solare:
- aparitia hiperemiei neînsemnate cu descutanarea ulterioara pâna la edem, senzatii dureroase puternice si aparitia bulelor;
- febra, frisoane;
- slabiciune;
- socul se instaleaza în arsuri ale majoritatii suprafetei corporale asociate cu insolatie si hipertermie.

În combustia esofagului:
- Stadiul I (acut), care dureaza 5-10 zile (dureri în cavitatea bucala si faringe, regiunea retrosternala si epigastrica; se poate instala starea de soc în primele ore dupa impact; semne de toxemie apar în primele ore, dar încep a predomina peste câteva ore de la debut).
- Stadiul I (ameliorare falsa) dureaza 7-30 zile si se caracterizeaza prin aparitia complicatiilor (hemoragie esofagiana; perforarea peretelui; septicemie).
- Stadiul II (formarea stricturilor) dureaza 2-6 luni uneori pâna la un an, se caracterizeaza prin acoperirea suprafetelor lezate cu cruste care usor sângereaza si se manifesta prin (laringospasm; „weezing" conditionat de nimerirea alimentelor în caile respiratorii).

Cauze
Arsurile termice se produc în diverse feluri în functie de agentul termic: flacara, lichid fierbinte, suprafete încalzite sau incandescente.

Combustiile chimice se produc cu solutii de acizi (clorhidric, sulfuric) si solutii alcaline. Arsurile alcaline sunt mai profunde si mai periculoase. Combustiile chimice ale esofagului sunt provocate de solutii concentrate de acizi sau alcaline (soda caustica, solutie de amoniac, esenta de otet sau electrolit pentru acumulator) fiind ingerate întâmplator sau cu scop de sinucidere (vezi compartimentul „Intoxicatii").

Factori de risc - nu sunt descrisi.

Diagnosticul - se face în baza anamnezei si manifestarilor clinice.

Diagnosticul diferential - se face cu arsurile de diverse etiologii.

Investigatii de laborator - se recolteaza sânge pentru determinarea grupului sanguin, leucohemograma, proteine, uree, creatinina, electroliti, osmolaritate.

Schimbari morfologice
Arsurile termice, în trauma termica au loc urmatoarele leziuni evolutive:
- modificari anatomice si functionale;
- fenomene inflamatorii reactive;
- procese de regenerare.

Multitudinea tulburarilor fiziopatologice în aproape toate organele unui pacient cu arsuri constituie „boala de arsura".

În arsurile de gradul I este lezat numai stratul cornos, în cele de gradul II - epidermul este decolat cu formare de bule, împlute cu lichid transparent, care uneori se pot supura, gradul III - derma se necrotizeaza pâna la stratul papilar cu bule mari pline cu lichid gelatinos sau hemoragic, care se transforma în crusta uscata de culoare alba sau marmorosa, dupa care ramâne cicatricea dermala depigmentata sau de culoare neagra, gradul IV se caracterizeaza prin necroza totala a pielii, a stratului adipos subcutanat, tendoanelor, muschilor si a tesutului osos cu formarea unui crust gros, dur, de culoare neagra, care se poate usor desprinde.

În arsurile termice ale cailor respiratorii, care se produc la inhalarea agentilor termici (aburi si aer fierbinte), au loc leziuni ale mucoaselor laringelui, traheei si bronhiilor, însotite de hiperemie, edem si aparitia bulelor si focarelor de necroza.

În combustiile chimice ale esofagului modificarile sunt în functie de stadiul bolii, în stadiul I are loc hiperemia si edemul mucoasei, în stadiul II - necroza si ulceratie, în stadiul III - formarea tesutului de granulatie si în stadiul IV - cicatrizare. Ulceratia se epitelizeaza timp de o saptamâna, iar ulcerele profunde - timp de 2 - 6 luni cu formarea cicatricelor.

Teste speciale - proba vitropresiunii.

Investigatii instrumentale - în arsurile cailor respiratorii se efectueaza laringoscopia si fîbrobronhoscopia.

Asistenta medicala adecvata
Conduita în arsuri depinde de profunzimea si întinderea arsurilor, localizarea lor (importanta pentru evaluarea suprafetei corporale arse si pentru prognostic), vârsta pacientului, greutatea corporala (importanta pentru dozarea terapiei perfuzabile).

Se determina întinderea arsurii folosind regula cifrei 9, conform careia toata suprafata corporala este împartita în regiuni anatomice, fiecare constituind 9% din toata suprafata corpului:
- capul si gâtul - 9%;
- suprafata anterioara si posterioara a toracelui - câte 18%;
- membrele superioare - câte 9%;
- membrele inferioare - câte 18%;
- regiunea perineala si organele sexuale - 1%. în arsurile difuze (peste 15% din suprafata corporala) si profunde exista pericol de soc.

Indicatii pentru spitalizare
- arsuri profunde (gradul III-IV), daca suprafata arsa este mai > de 2%;
- arsuri superficiale (de gradul II) - suprafata arsa mai mare de 10% la persoanele în vârsta > de 60 ani. Se spitalizeaza toti copiii cu arsuri de gradul III-IV si toti copiii de vârsta mica cu arsuri de gradul II-IV;
- arsuri cu localizare pe fata, mâini, organele sexuale de gradul II si mai mare;
- arsuri cu localizare în regiunile cu rol functional major: articulatii, degetele mâinilor si picioarelor.

În arsuri întinse sau profunde se recomanda spitalizarea în centrul specializat pentru tratamentul combustiilor.

Tratamentul de urgenta în combustiile chimice
- eliminarea substantelor chimice de pe suprafata corpului cu solutii neutre (spalarea imediata a substantelor chimice cu getul de apa din robinet);
- la arsura ochilor - spalare imediata, nu mai târziu de 30 min de la contactul cu agentul chimic si îndelungata (timp de 8 ore) cu 200-300 ml de solutie NaCl 0.9% sau cu solutie slaba de permanganat de kaliu (1:5000). În situatii urgente se purcede la spalare cu apa. În arsuri cu var stins:
- se picura solutii de 5% de EDTA;
- se picura în ochi solutie de anestetic local (ex. Solutie de 5% Dicaina);
- profilaxia tetanosului (vezi mai sus).

În combustiile chimice ale esofagului tratamentul conservator consta în:
- analgetice narcotice (vezi mai sus);
- spalaturi ale cavitatii bucale si a stomacului în primele ore cu substante-antidot si cu un volum mare de lichide (apa, lapte) de la 1l pâna la 5l;
- tratamentul antisoc intensiv (vezi „socul");
- terapie de dezintoxicatie;
- terapie infuzionala cu diureza fortata, în insuficienta renala acuta - dializa;
- glucocorticoizi.

În arsurile ochilor - spitalizarea în sectia de oftalmologie.

În arsurile esofagului - în sectia de otorino-laringologie.

Masuri generale - calmarea pacientului, acordarea primului ajutor de urgenta, în cazurile indicate mai sus - asigurarea spitalizarii.

Regim - repaus la pat în functie de gradul si localizarea arsurilor.

Dieta - în combustiile chimice ale esofagului alimentarea se face prin sonda cu alimente lichide si parenteral.

Educatia pacientului - referitor la necesitatea respectarii regimului si dietei, masurilor de recuperare si a profilaxiei arsurilor repetate.

Complicatii posibile - soc combustional (depletie lichidiana si toxinemie), soc septic, insuficienta renala acuta, ulcere gastro-duodenale de stres, ileus paralitic, bronhopneumopatie (intoxicatie cu gaze de ardere).

Prognosticul si evolutia - depind de gradul, raspândirea si profunzimea leziunilor, timpul initierii tratamentului, de prezenta complicatiilor. Mortalitatea creste în complicatii cu soc septic, insuficienta renala. Arsurile ramân o cauza semnificativa de morbiditate si mortalitate la copii, iar oparirile dau cel mai mare numar de internari prin injurii termice.

Sinonime - combustii.

Factori legati de vârsta - pediatrici - pielea copilului prezinta aspect clinic de arsura dupa expunere la temperaturi mai mari de 45°C. Problema arsurilor este relevanta pentru grupul de vârsta 0-4 ani si mai ales pentru copiii, ce provin din medii socio-economice defavorizante. Majoritatea arsurilor la copii se produc în conditii casnice: (37% - la bucatarie). Copiii sunt opariti în 37 % de cazuri cu ceaiul fierbinte din cana sau ibric si în 14% - în cada. În cazul arsurilor prin flacara 29 % sunt datorate focului în aer liber si incineratoarelor, 14% sunt provocate de combustibilul depozitat în bidon, 13% - de aparatele de încalzire.

Referitor la tratament: pentru copii volumul de lichid necesar pentru infuzie în 24 ore se calculeaza dupa formula: S arsurii (%) x masa corporala (kg) x 3 ml de solutie de electroliti. Jumatate din acest volum se introduce în primele 8 ore. Restul se fractioneaza pentru urmatoarele 17 ore. Se monitorizeaza diureza si indicii PVC. Diureza optima pentru copii este de 1ml/kg masa corporala/ora.

Sarcina - în tratamentul femeilor gravide importante sunt profilaxia si tratamentul complicatiilor infectioase, care se efectueaza cu antibioticele, ce nu sunt contraindicate în sarcina. Se recomanda penicilinele, cefalosporinele, macrolidele.

Abrevieri - PVC - presiunea venoasa centrala.