Ciroza hepatica

Ciroza hepatica

Definitie
Histologic ciroza hepatica (CH) se caracterizeaza ca o boala hepatica difuza ce asociaza fenomene de fibroza si de regenerare. Clinic ciroza hepatica evolueaza cu sindromul hipertensiunii portale (cu sau fara ascita), hemoragie si encefalopatie hepatica.

Forme clinice
- CH portala (septala) - micronodulara (noduli 2-3 mm);
- CH virala (postnecrotica) macronudulara (noduli > 3mm);
- CH biliara (primitiva - autoimuna sau secundara);
- CH metabolica (în Hemocromatoza sau boala Wilson);
- CH criptogena;

Sistemul (ele) afectate - gastrointestinal; cardiovascular; endocrin /metabolic;

Ereditatea - CH metabolica este determinata de patologii ereditare - Hemocromatoza si boala Wilson,

Incidenta / Prevalenta - în dependenta de etiologie;

Predominarea de vârsta - predominare de sex în functie de varianta etiologica.

Semne si simptome - anorexie; greturi; disconfort abdominal (balonari); fatigabilitate; pierderi în greutate; prurit cutanat;

Semne si simptome de complicatii ale CH: hematemezis; melena; encefalopatie; sângerari rectale prin hemoroizi.

Date obiective: - sclere galbene; facies pamântiu; stelute vasculare; eritem palmar; ginecomastie; atrofie testiculara; microangioame tegumentare; xantelasme; limba rosie, lacuita; ficat marit sau micsorat de volum cu suprafata nodulara si marginea ascutita; circulatie colaterala; edeme ale membrelor inferioare; splenomegalie; par friabil.

Cauze - hepatite virale B, C, D, hepatite alcoolice sau medicamentoase, hepatita autoimuna, hemocromatoza, boala Wilson, deficit de a1-antitripsina, colangita sclerozanta primitiva, colestaze mecanice prelungite, insuficienta cardiaca congestiva (ciroza cardiaca).

Factori de risc
Cei inclusi în cauze si cei ce urmeaza suplimentar:
- suferinta hepatica cunoscuta, consum etilic;
- vârsta peste 50 ani, predominant sexul masculin;
- eforturi excesive.

Diagnostic diferential
în raport de sindromul clinic dominant:
Ascita: - insuficienta cardiaca congestiva; tromboza venelor hepatice; sindromul Budd-Chiari; canceromatoza abdominala; infectie peritoneala; obstructie limfatica.
Sindrom hemoragic: - ulcer gastric sau duodenal; cancer gastric; sindrom Maalory Weis; colita ulceroasa.
Encefalopatie: insuficienta renala; patologii cardiopulmonare; abuz de medicamente.
Hepatomegalie: - neoplasm hepatic (primar, secundar).

Investigatii de laborator
- examenul sângelui (anemie, leucocitoza sau leucopenie; VSH accelerata).
- trombocitopenie.
- examenul urinei (proteinurie, cilindrurie, microhematurie).
- biochimia sângelui (hiperbilirubinemie, proba cu timol crescuta, cresterea fosfatazei alcaline, hipoalbumincmie, ALT < AST - în CH alcoolica si ALT >AST - în CH virala si biliara).

Modificarile biologice sunt în functie de cauza cirozei:
- etilism - cresterea IgA si gama-glutamil-transpeptidazei;
- virus B - antigenul HBs, DNA-VHB;
- virus C - anticorpi anti VHC-DNA - VHC;
- hepatita autoimuna - anticorpi antinucleari, anticorpi antimuschi netezi - antiactina AC, anti- LKM1, cresterea IgG;
- ciroza biliara primitiva - AC antimitocondriali M2, AC antinucleari, IgM crescute.

Schimbari morfologice - parenchim distrus, regenerare compensatorie, travee hepatocitare dezorganizate, distributie anormala a spatiilor porte si venelor ccntrolobulare.

Teste speciale - scintigrafie hepatica (noduli cirotici, circulatie colaterala); esofagogastroscopie (varice esofagiene).

Investigatii imagistice - ecografie (hepatomegalie (sau ficat mic); hipertensiune portala; splenomegalie; dilatari venoase sau biliare), eco-Dopler (cresterea fluxului venos portal), tomografia computerizata (nu ofera informatii suplimentare substantiale, care sa justifice pretul de cost ridicat si de aceea se indica numai în cazuri limita de diagnostic.

Proceduri diagnostice
- laparoscopia (cu biopsie hepatica) - precizeaza diagnosticul;
- biopsia hepatica - reduce erorile diagnostice.
NOTA BENE! Ultimele doua investigatii se realizeaza numai în clinici înalt specializate.

Masuri generale
- protectie antitoxinica.
- scaderea ureogenezei intestinale (clisme repetate, antibiotice orale, evitarea medicamentelor generatoare de amoniac).
- evitarea infectiilor intercurente, care cresc amoniogeneza.
- evitarea curelor diuretice intempestive (concentreaza produsele toxice, cresc transferul de amoniac prin bariera hematoencefalica).
- evitarea sedativelor, tranchilizantelor si anestezicelor, care pot declansa crize de encefalopatie.

Regim
- evitarea eforturilor intense. Activitatea profesionala poate fi continuata daca se evita suprasolicitarile epuizante.
- în stadiul de decompensare se impune regim preponderent la pat (14-16 ore/zi).
- excluderea alcoolului, a medicamentelor cu actiune hepatotoxica, precum si a procedurilor electrice si termice în regiunea ficatului.
- tratamentul balneo-sanatorial nu este indicat.

Dieta
Alimentare rationala si echilibrata în limitele dietei N5 (Pevzner).
- proteine 1-1,5 g/kg masa corporala (dintre care 50% de origine vegetala).
- grasimi l g/kg corp (1/3 de origine vegetala).
- glucide - 4-5 g/kg masa corporala.
Se limiteaza sarea de bucatarie la 4-6 g/zi , iar în caz de ascita - 2g/zi.

Alimente recomandate - carne de vita sau pasare; peste; lactate (lapte, brânza de vaci, iaurt, unt, frisca); albus de ou; pâine alba; paste fainoase; orez, zarzavaturi, legume; sufleuri; miere, gem; uleiuri vegetale; margarina.

Alimente indezirabile - speciile de carne grasa; produse conservate; afumaturile; se evita excesul de condimente iritante si produse greu digestibile (prajeli, tocaturi); pastaioasele, (fasole, mazare, linte etc.); varza, ridiche, castraveti, ceapa, usturoi.

NOTA BENE!
- în caz de encefalopatie hepatica cantitatea de proteine se reduce pâna la 0,5-1 g/kg corp.
- în hiponatriemie (Na <130 mmol) - cantitatea de lichide consumata în 24 ore va fi <11.

Educatia pacientului
- instruirea pacientului despre esenta patologiei si posibilele variante de evolutie a ei;
- anularea factorilor de risc, respectarea unui regim optim de activitate si de alimentare adecvata, sugestionarea ideii ca evolutia patologiei (suferintei) în buna masura depinde de atitudinea pacientului fata de boala si de colaborarea lui cu personalul medical.

Profilaxia exacerbarilor - stoparea oricarui consum de alcool, prevenirea si combaterea prompta a infectiilor intercurente, evitarea polipragmaziei.

Complicatii posibile - ascita; coagulopatii; encefalopatie hepatica; hemoragie digestiva superioara din varicele esofagiene; insuficienta hepatica si hepato-renala; coma hepatica; carcinom hepato-celular; peritonita bacteriana (peritonita ascitica); hipersplenism; hidrotorax.

Prognostic si evolutie
CH poate sa evolueze lent, dar poate sa evolueze si progresiv. Uneori o CH compensata poate persista pâna la 20-30 ani. Ritmul decompensarii este de 10% în an. Infectiile intercurente, alcoolul, medicamentele si asocierea altor patologii pot decompensa CH si accelera evolutia ei.

Stari patologice asociate - colecistopatii, fibroza chistica, insuficienta cardiaca, cancer hepatocelular, diabet zaharat, pancreatita cronica, gastrita cronica B,C, reflux duodeno-gastral si gastro-esofagian.

Factori legati cu vârsta: Pediatrici - nu sunt identificati. Geriatrici - cirozele hepatice fac parte din cauzele frecvente de deces la persoanele de peste 65 ani. Alti factori - nu sunt identificati.

Sarcina - CH se pot decompensa în perioada gcstatici; pot complica evolutia sarcinii pâna la avort spontan, au impact asupra mortalitatii pcrinatale.