Endocardita infectioasa

Endocardita infectioasa

Definitie
Endocardita infectioasa este o boala infectioasa grava cu formarea grefelor septice pe endoteliu valvular, care produc vegetatii ce conduc la schimbari structurale si functionale locale si embolii sistemice. Aspectul clinic este variat - de la tabloul unei boli infectioase subacute la cel al unei boli infectioase acute sau supraacute cu evolutie fulminanta. Distrugerile valvulare, emboliile arteriale, anevrismele micotice duc la deces în lipsa terapiei promte si precoce.

Sistemele afectate: endocardul valvular, arterele mici, rinichii.

Ereditatea: nu se cunosc corelatii.

Incidenta/prevalenta: în Europa se atesta 18-26 cazuri la l mln. de locuitori. Apare la 10- 15% bolnavi cu valvulopatii, la 0,6-6% bolnavi cu proteze valvulare, 1-4% bolnavi cu alte proteze. A crescut incidenta afectarii cordului drept în legatura cu sporirea cazurilor de narcomanie, folosirea cateterelor venoase pe termen lung.

Letalitatea: Endocardita infectioasa netratata duce la deces în 100% cazuri. Endocardita infectioasa produsa de streptococ se vindeca în aproximativ 90% cazuri. Letalitatea este importanta în endocardita infectioasa produsa de stafilococi si în endocardita pe proteze valvulare. Supravietuirea pâna la 5 ani - 50-90%.

Predominanta de vârsta - vârsta afectarii prevalente este de 35-50 ani. Dupa 30 ani predomina afecatrea pe fondalul valvulopatiilor reumatismale, dupa 50 ani - în boli valvulare degenerative. La vârsta precoce endocarditele sunt cazuistice.

Predominanta de gen - în general sunt afectati prevalent barbatii. Raportul barbati: femei -2:1-5:1. În jurul vârstei de 30 ani sunt afectate mai frecvent femeile, dupa 50 ani - barbati.

Formele clinice:
- primara, la subiectii cu valve native.
- secundara, pe fondalul valvulopatiilor congenitale sau dobândite.

Dupa evolutie:
- forma acuta.
- forma subacuta.

În functie de particularitatile etiopatogenice si clinice:
- endocardita pe valve native.
- endocardita pe proteze valvulare.
- endocardita toxicomanilor.
- endocardita cordului drept.

Cauze
Endocardita infectioasa acuta: - staphylococcus aureus, streptococcus haemoliticus gr.A, streptococcus pneumonae, gonococi.

Endocardita infectioasa subacuta: - streptococcus viridans, enterococi.

Mai rar: - staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis, haemofilus influenzae, fungi.

Factori predispozanti: bolile cardiace cu defecte structurale, care produc turbulenta fluxului sangvin: - valvulopatii reumatismale, boli congenitale de cord, boli cardiace degenerative, chirurgie cardiaca, cardiopatia hipertrofica obstructiva, prolaps de valva mitrala cu regurgitare, 30-40% survin fara maladie cardiaca.

Poarta de intrare a microorganismelor:- interventii stomatologice, operatii digestive, interventii urologice, infectii cutanate, infectarea intravenoasa prin drogare, cateterisme venoase prelungite.

Semne si simptome
Manifestarile clinice apar în prima saptamâna dupa evenimentul declansator în forma acuta si dupa 1-2 saptamâni - în forma subacuta; ele sunt rezultatul procesului infectios, bacteriemiei si emboliilor septice, emboliilor arteriale sistemice, depozitarii complexelor imune circulante.

1. Semne generale:
- febra - 90%. în forma acuta - pâna la 39-40°C cu frisoane si transpiratii, în forma subacuta -<39°C. La pacientii vârstnici, la cei cu insuficienta cardiaca sau renala febra poate lipsi.
- astenie, anorexie, pierdere ponderala, artralgii.

2. Semne cardiace:
- sufluri cardiace noi aparute, în special cel diastolic la bolnavii fara valvulopatie cunoscuta, sau modificarea rapida a suflului preexistent (durata, intensitate, tonalitate).
- aparitia sau agravarea semnelor de insuficienta cardiaca.
- pericardita.

3. Manifestari extracardiace:
- anemia - ce cauzeaza paloarea tegumentelor.
- petesii tranzitorii de culoare rosie violacee localizate pe conjunctiva, mucoasa bucala, pe membrele superioare, ce dispar în 2-4 zile.
- hemoragii liniare subunghiale.
- nodozitati Osler, mici, proeminente, dureroase, localizate pe pulpa degetelor, sau lobului urechii, ce persista 4-5 zile.
- pete Janeway - macule eritematoase sau hemoragice mici pe conjunctiva, în palme si plante.
- degete hipocratice.
- splenomegalie moderata, mai frecventa în evolutie prelungita.
- manifestari embolice sistemice.
- anevrisme micotice.
- manifestari clinice de insuficienta cardiaca si renala prin leziuni difuze si focale.

Investigatii si probe de laborator
Hemograma: - anemie normocroma, microcitara - 70-90%, leucocitoza în El acuta (N în EI subacuta, VSH accelerata în 90-100%, neutrofilie (în infarcte embolice).

Examen de urina: - proteinurie, hematurie microscopica, cilindri hematici.

Hemoculturi: - se efectueaza 5-6 hemoculturi în 24 ore în EI subacuta si 3-5 hemoculturi în 2-3 ore în EI acuta. Recoltarea se va programa cu 1-2 ore înaintea ascensiunii febrile. Culturile vor fi examinate zilnic timp de 2-3saptamâni.

Ecocardiograma: - este singura metoda care poate detecta vegetatiile endocardice, marimea si sediul lor, modificarile morfologice valvulare. Ecocardiografia bidimensionala transtoracica permite depistarea vegetatiilor mai mari de 3 mm în 60-80% din cazuri. Ecocardiografia transesofagiana - în 92% din cazuri. Vegetatiile apar dupa primele 2 saptamâni de boala si ramân neschimbate în cursul tratamentului si timp îndelungat dupa acesta.

Examen ECG - nu are valoare diagnostica.

Examen radiologic: - în embolii pulmonare - semne de staza pulmonare. Modificari de insuficienta cardiaca.

Investigatii speciale: - hiperfibrinogenemie, hipergamaglobulinemie, crioglobulinemie, titre pozitive ale factorului reumatoid, complexe imune circulante, rezonanta magnetica nucleara - pentru identificarea anevrismului de aorta, fistulizarea focarelor paravalvulare, scintigrafia - pentru identificarea vegetatilor, abceselor intracardiace.

Schimbari morfologice
- vegetatii formate din fibrina, agregate plachetare, bacterii, leucocite, eritrocite, în EI acuta vegetatiile sunt mai mari, mai friabile.
- distructii valvulare, perforatii, rupturi de cordaje si de muschi papilari, cauzate de leziuni inflamatorii si necrotizante - mai frecvente în forma acuta a EI.
- embolii arteriale cu infarcte de organe (creier, rinichi, splina, miocard).
- anevrisme micotice predominant la nivelul vaselor cerebrale, aortei abdominale, arterelor splenice, coronare, pulmonare, mezenterice.
- modificari vasculare reprezentate de vascularita (endotelita sau arterita), care determina aparitia manifestarilor renale, cerebrale, oculare, cutanate, pulmonare.
- leziuni renale prezentate ca abcese, infarcte renale si glomerulonefrite difuze sau în focar.

Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul se bazeaza pe conceptul Oslerian, care prevede 4 aspecte etiopatogene:
- boli predispozante (inclusiv prin droguri i/v).
- bacteriemie persistenta.
- fenomene vasculare.
- manifestari patologice intracardiace active (clinice si ecocardiografice).

Criterii de diagnostic (dupa Durack), 1994:
1. Majore:
- hemoculturi pozitive cu microorganisme tipice EI în 2 hemoculturi separate.
- hemoculturi pozitive persistente cu microorganisme obisnuite EI.
- evidenta afectarii endocardice (EcoCG pozitiva).
- regurgitari valvulare noi.
2. Minore
- boli predispozante cardiace, drogaj i/v.
- febra e"38°C.
- fenomene vasculare (embolii arteriale, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, conjunctivale).

- fenomene imunologice.
- hemoculturi pozitive sau schimbari serologice de infectii cu microorganisme cu exceptia celor majore.
- ecocardiografic elemente sugestive de EI cu exceptia celor majore.

Diagnosticul de Endocardita infectioasa cert:
- 2 criterii majore si 3 minore, sau
- 5 criterii minore.

Diagnosticul diferential - endocardita reumatismala, endocardita lupica, endocardita trombozanta abacteriana, mixomul cardiac, infectiile intercurente pasagere, anemiile, neoplasme, leucemia etc.

Complicatii
1. Cardiace: - rupturi de pilieri, perforatii sau rupturi de valve, miocardita, pericardita, insuficienta cardiaca, recidive ale EI, abcese si rupturi miocardice, infarct miocardic, tulburari de conducere.

2. Extracardiace - embolii, anevrisme micotice, metastaze septice, tulburari renale, tulburari ale SNC, fenomene imune.

Regim - repaus la pat pâna la vindecarea cndocarditci.

Dieta - alimentare echilibrata, semilichida în perioada febrila, hiposodata în insuficienta cardiaca.

Educatia pacientului - tratamentul oportun al valvulopatiilor congenitale si dobândite, profilaxia valvulopatiilor, tratamentul grupurilor de risc.

Profilaxie
La bolnavii cu valvolopatii reumatismale, congenitale si degenerative, boli congenitale cianogene, cardiomiopatii hipertrofice, prolaps de valva mitrala cu insuficienta mitrala, proteze valvulare, endocardita în antecedente se recomanda urmatoarele proceduri curative:
- amigdalectomie si adenoidectomie.

La bolnavii cu valvulopatii reumatismale, congenitale si degenerative, boli congenitale cianogene, cardimiopatii hipertrofice. prolaps de valva mitrala cu insuficienta mitrala, proteze valvulare, endocardita în antecedente în caz de necesitate.
- bronhoscopie cu biopsie.
- citoscopie, cateterism vezica! în infectii urinare.
- scleroterapie pentru varice esofagiene.
- chirurgia tractului urinar al prostatei.
- histerectomia vaginala.
- nastere vaginala în prezenta unei infectii.
- incizia si drenajul tesuturilor infectate.
- chirurgia cailor biliare.
- interventii chirurgicale pe intestine sau organele respiratorii.

Prognostic si evolutie
EI netratata duce la exetus în 2-3 luni. Factori importanti în determinarea pronosticului sunt vârsta, agentul etiologic, insuficienta cardiaca si renala, sediul si extinderea leziunilor.

EI produsa de Streptococcus viridans.se rezolva în 90% cazuri sub tratament adecvat.

EI nestreptococica, prezenta vegetatiilor mai mari de 10mm, localizarea aortica a infectiei indica un prognostic grav.

Diverse - în copilarie cazurile de EI sunt rare. Vârsta >65 ani este pronostic nefavorabila.

Sinonime - endocardita bacteriana.

Abrevieri - EI - endocardita infectioasa. i/v — intravenos, i/m - intramuscular.