Enureza

Enureza

Definitie
Enureza este incontinenta de urina dupa vârsta de 5 ani (sau echivalentul ei) în lipsa unor stari patologice sau medicatie ce ar putea s-o conditioneze.

Procesul de achizitie a controlului mictional are 3 etape: vezica urinara infantila, vezica urinara imatura si vezica urinara adulta. Stadiul intermediar de vezica imatura se poate extinde în timp de la 2 ani pâna la pubertate, în forma sa tipica sindromul de imaturitate vezicula asociaza enurezis nocturn cu tulburari diurne ale mictiunii: mictii imperioase, polakiurie, mici "scapari" de urina.
- Enurezis nocturn: urinare involuntara în timpul somnului, mai des de o data pe luna la fete dupa vârsta de 5 ani, la baieti dupa vârsta de 6 ani;
- Enurezis diurn: urinare involuntara în timpul orelor de veghe;
- Enurezis primar (90% din bolnavi): copilul cu enurezis nu a fost nici odata complet continent pe o perioada extinsa de timp (3-6 luni);
- Enurezis secundar: revenirea urinarii involuntare dupa o perioada extinsa de continenta urinara.

Sistemele afectate: nervos, aparatul renourinar.

Ereditatea: în unele familii afectiunea este mostenita genetic, autozomal-dominanta, penetratia la 90%. Au fost identificate locusuri genetice asociate în cromozomul 8q, 12q,13q si 22q11.

Incidenta/Prevalenta: aproximativ 10% din copii, adica 100 milioane de enuretici în lume.

Predominanta de vârsta: 40% sunt la vârsta de 3 ani, 15-20% la 5 ani, 7% la 7 ani, 5% la 10 ani, 2-3% la 12-14 ani si 1-2% la 15 ani si mai mult.

Predominanta de sex: Baieti > Fete (60:40)

Semne si simptome
- Informatie importanta este vârsta copilului, incontinenta primara sau secundara, nocturna, diurna sau ambele, tipul de incontinenta (intermitent sau continuu), retard în dezvoltarea neuropsihica, tehnici de antrenare sfincteriana.
- Urinare involuntara în timpul somnului de cel putin o data pe luna.
- Enureza diurna poate fi asociata cu urinari frecvente, disurie, activitati care maresc presiunea intraabdominala.
- Unii copii pot avea tulburari de comportament, retrasi sau agresivi; aceste tulburari, însa, sunt mai des secundare enurezei si nu primare.

Cauze
Enurezis primar:
- tulburari de somn; dereglarea ciclului somn-veghe;
- la unii copii enuretici nu are loc o crestere normala a secretiei de ADH, astfel rezulta o cantitate de urina mai mare decât capacitatea functionala a vezicii urinare;
- enureza nocturna aparte rar are la baza o cauza psihica, neurologica sau anatomica (capacitatea redusa a vezicii urinare nu este anatomica, ci functionala);
- capacitatea redusa a vezicii urinare sau/si contractii neinhibante (retard de maturizare sau tip infantil persistent);
- copiii cu enureza au un nivel scazut matinal de vasopresina;
- sunt unele sugestii ca alergia alimentara ar putea influenta capacitatea vezicii urinare;
- rar sunt depistate malformatii ale maduvii spinarii;

Enurezis secundar si/ori enurezis diurn:
- bacteriurie;
- incapacitati de concentrare a urinei din cauza insuficientei de hormon antidiuretic ori tubulopatie renala;
- glucozuria;
- masa pelviana, sarcina;
- malformatiile spinale se întâlnesc rar, dar un examen neurologic minutios în cazurile incerte aceste este obligatoriu.

Factori de risc
- antecedente familiale: daca unul din parinti a fost enuretic, rata de enureza la copii este de 44%, daca ambii parinti au fost enuretici, rata de enureza la copii este de 77%.
- tulburari de somn.
-angoasa scolara, surmenajul.
- separarea de parinti.

Diagnostic diferential
- infectii urinare, tubulopatii renale.
- afectiuni neurologice, sindrom convulsiv.
- diabetul insipid, diabetul zaharat.
- malformatii sau tumori ale maduvei spinarii (mai ales sugestive în enurezis diurn si secundar) -consultatia neurologului.

Date de laborator - analiza urinei: densitatea, glucoza, proteine, examenul microscopic; - urocultura; - testul la sarcina, daca o sugereaza anamneza.

Teste speciale - aprecierea capacitatii vezicii urinare: copilul retine maximal mictia, apoi se urineaza si cantitatea de urina se masoara.

Investigatii instrumentale - în cazul asocierii enurezei cu infectia urinara: - examenul ecografic al rinichilor; urografia endovenoasa; cistouretrografia de mictiune. Anamneza sau examenul clinic pot sugera necesitatea unei radiografii spinale.

Masuri generale
- tratamentul poate fi început cu exercitii de antrenare a vezicii urinare, care sunt efective în 30-40% de cazuri:
- copilul retine mictia maximal, apoi în timpul urinarii încearca sa întrerupa jetul de câteva ori;
- copilul se culca, numara pâna la 50, apoi se scoala, se duce la veceu si încearca sa urineze; repeta de 10-20 ori pe noapte;
- stimularea dorintei copilului de a fi uscat, este important de a obtine cooperarea si motivatia copilului.
- stabilirea raportului de încredere între medic si pacient.
- sfaturi si corectii ale comportamentului.
- tratamentul nu va avea efecte secundare daca va fi început dupa ce copilul este antrenat cu tehnicile de toaletâ.
- enureza secundara sau diurna necesita mai multe investigatii si tratament diferit în dependenta de cauza.
- încurajarea folosirii libere a lichidelor în timpul zilei cu retinerea mictiunilor pentru sporirea capacitatii vezicii urinare si descurajarea ingestiei de lichide cu 2 ore înainte de somnul nocturn.
- folosirea unei saltele acoperita cu musama.
- evitarea unui asternut prea moale.
- încurajarea copilului pentru a-si asuma responsabilitatea pentru problema.
- încurajarea copilului de a se trezi pentru urinare, dar nu de a fi trezit fortat pentru aceasta.
- a nu pedepsi copilul pentru ca s-a urinat în pat; vorbiti despre aceasta, dar fara a-1 stresa.
- laudati-l pe copil pentru noptile în care nu s-a urinat în pat. Faceti un zilnic al performantelor.
- unii copii pot fi pusi sa-si spele singuri lenjeria.
- hipnoterapia si psihoterapia pot fi folosite.
- desteptatorul actualmente arc cea mai mare rata de succes (70%) si cea mai mica rata de recurente; "pipi stop-ul" poate fi folosit numai cu acordul copilului.

Dieta - nu se folosesc lichidele cu 2 ore înainte de culcare.

Educatia pacientului
- informati parintii si copilul ca boala trece de la sine spre vârsta de 6 - 10 ani si ca sunt foarte rare cazurile de persistenta a enurezei dupa 16 ani.
- trezirea repetata în timpul noptii va tulbura somnul si va agrava starea.
- odata ce enureza trece de la sine, folosirea tratamentului ce ar aduce prejudicii se evita.

Profilaxie - nu sunt cunoscute masuri de prevenire a bolii, dar antrenare anticipata a functiilor sfincteriene începând cu luna a 18 de viata poate fi utila.

Complicatii posibile - consecinte psihologice secundare: complex de inferioritate.

Prognostic si evolutie
- este o problema ce dispare de la sine.
- catre vârsta de 4-5 ani doar 12% din copii nu au un control complect sfincterian.
- cu fiecare an de vârsta numarul acestor copii se micsoreaza cu 15% si catre pubertate numai 2-3% nu detin un control urinar complet.

Conditii asociate - stres emotional, anxietate, tulburari neuro-psihice, tulburari de somn, instabilitate uretrala, constipatie, helmintoze intestinale, probleme psiho-sociale, institutionalizare.

Abrevieri - N/I - neidentificat.