Efuzia pleurala (revarsatul pleural)

Efuzia pleurala (revarsatul pleural)

Definitie
O acumulare de lichid intrapleural cu caracter de transsudat sau exsudat - liber sau închistat. Separarea revarsatelor pleurale în transsudate si exsudate poate fi realizata la etapa initiala de evaluare. Daca revarsatul este un transsudat, nu sunt necesare investigatii diagnostice specifice. Daca revarsatul este un exsudat, se impun examene variate ale lichidului pleural si alte metode diagnostice.

Forme clinice: - serofibrinoase, purulente, hemoragice, chiliforme si chiloase. Transsudatul se poate întâlni în insuficienta cardiaca congestiva, ciroza hepatica, sindromul nefrotic etc. Exsudatul -în pneumonii, neoplasme, tromboembolismul pulmonar, colagenoze, tuberculoza pulmonara, sindromul Dressler, maladiile subdiafragmatice etc.

Sistemul afectat - pleural.

Ereditatea - gene comune pentru lupusul eritematos sistemic si alte maladii autoimune. Grupe de histocompatibilitate HLA predispozante.

Predominarea de vârsta - pot surveni la orice vârsta. Pleurezia tuberculoasa este specifica la tineri si adultii sub 40 ani. La vârste mai înaintate acestea indica neoplazii, insuficienta cardiaca congestiva.

Predominanta de sex: nu este identificata.

Semne si simptome
- durere toracica (junghi toracic) la miscarile respiratorii cu accentuare în inspir profund, tuse, stranut.
- dispnee mixta în dependenta de cantitatea de lichid în cavitatea pleurala.
- tuse iritativa, seaca dependenta de pozitia pacientului.
- simptome generale: febra, astenie, transpiratii, inapetenta (în functie de etiologia procesului).

Semne clinice obiective - apar când colectia lichidiana depaseste 300-500 ml:
- poate fi bombarea hemitoracelui afectat cu largirea spatiilor intcrcostale.
- diminuarea vibratiilor vocale.
- matitate pe linia Damoiseau (cumulatic de lichid > 800ml) si deplasarea cordului.
- abolirea murmurului vczicular în zona de matitate.
- la limita superioara a lichidului suflu pleuritic, egofonie, pectorilocvie afona.

Cauze
- transsudatului: - hipertensiunea venoasa sistemica; hipertensiunea venoasa pulmonara; afectarea drenajului limfatic pleural; reducerea presiunii osmotice a plasmei.
- exsudatului: - pneumonii; tuberculoza; neoplasme; boli de colagen; tromboembolism pulmonar; pancreatita; abces subfrenic; sarcoidoza; sindrom Dressler; uremie; mixedem etc.

Factori de risc - supraracire, factori socio-economici, tromboflebite.

Diagnostic diferential - pneumoniile, atelectazia, pahipleurita, neoplasmul bronhopulmonar masiv, pericardita exsudativa masiva, chistul hidatic la baza pulmonului.

Investigatii de laborator, hemograma
- leucocitoza cu neutrofilie, eozinofilie în pleurezie parapneumonica;
- limfopenie, monocitoza, eozinopenie în pleurezie tuberculoasa.

Schimbari patologice
- în pneumonii reactie fibrinoasa, uneori inflamatie mai intensa.
- inflamatie nespecifica în zona infarctizarii cu lichid serohemoragic în tromboembolism pulmonar.
- în pleurezii tuberculoase la nivelul pleurei sunt prezente leziuni cu aspect miliar, pot fi focare cazeoase mici subpleurale.
- în neoplasme pleurezii prin invadarea directa a pleurei.

Teste speciale - aprecierea în lichidul pleural a glucozei, amilazei, lactat dehidrogenazei (LDH), raportul LDH pleurale la cea serica, celulele lupice, complementul seric, factorul reumatoid, trigliceridele, colesterolul, anticorpii antinucleari.

Investigatii instrumentale
Examen radiologic
- amputarea sinusului costodiafragmatic - în acumulari minime de lichid;
- opacitatea supracostala cu limita superioara concava se atesta în pleureziile de volum mediu;
- opacifiere pe întreg hemitoracele cu deplasarea controleterala a mediastinului în colectiile lichidiene masive;
- opacitati fine circulare sau ovalare se atesta în pleureziile încarcerate.

Examen ecografic - pentru aprecierea cantitatii de lichid (cantitatea minima apreciata - cca 20 ml)

Toracocenteza cu analiza lichidului pleural
Clasic un lichid pleural este clasificat ca fiind un exsudat daca nivelul de proteine depaseste de 30g/l, iar greutatea lui specifica este peste 1016, reactia Rivalta - pozitiva. Examenul macroscopic ne poate da indicatii despre etiologia revarsatului pleural:
- lichid incolor în hidrotorax;
- lichid serofibrinos în pleurezii;
- lichid tulbure, purulent în empiem picural;
- lichid hemoragic în neoplasm, tuberculoza, boala Hodjkin;
- revarsat sangvin (hemotorax) - posttraumatic, în diateze hemoragice, ruptura anevrismului aortic, iatrogen;
- acumulare de limfa (chilotorax) - limfoame, ruptura canalului toracic, neoplasme maligne cu extindere mcdiastinala.

Examenul citologic al lichidului pleural
- eritrocitele mai numeroase sugereaza o pleurezie postembolica, neoplazica sau un traumatism;
- leucocitele multiple anunta pneumonii, tromboembolism, neoplasme, tuberculoza pulmonara sau unele boli de colagen;
- celulele mezoteliale sunt absente în pleurezia tuberculoasa, parapneumonica;
- limfocite >50% - tuberculoza, neoplasm;
- eozinofile >10% - neoplasm, infarct pulmonar;
- celule maligne se observa la peste 60% din pleureziile neoplazice.

Biopsia pleurala - efectuata prin punctie transtoracica este metoda esentiala în diagnosticul etiologic al pleureziilor.

Tomografia computerizata - apreciaza schimbarile parenchimului pulmonar.

Bronhoscopia - pentru diagnosticul neoplasmului bronsic.

Scintigrafia pulmonara - pentru diagnosticul tromboembolismului pulmonar.

Alte investigatii sunt necesare pentru confirmarea diagnosticului de baza.

Proceduri diagnostice - toracocenteza, toracoscopia.

Masuri generale - micsorarea aportului de lichide, corectia dietei.

Regim - repaus la pat în perioada febrila.

Dieta - în timp de febra alimentatie lichida si semilichida, trecere treptata la alimentatie normala.

Educatia pacientului - despre respectarea dietei hiposodate, despre micsorarea aportului de lichide, despre tratamentul nemedicamentos pentru prevenirea sechelelor.

Profilaxie
- controlul clinic si radiologic al bolnavilor pentru diagnosticul pneumoniilor, neoplaziilor.
- tratamentul afectiunilor ORL si stomatologice.
- tratamentul precoce al maladiilor care se pot complica cu pleurezie.

Complicatii - insuficienta respiratorie acuta, pahipleurita, transformare purulenta, pericardita serofibrinoasa, exsudat pleural cronic închistat, fistule bronhopulmonare (în empiem pleural).

Evolutie si prognostic
- sub tratament tuberculostatic evolutia pleureziei tuberculoase este favorabila cu rezorbtie totala a lichidului în 2-3 saptamâni.
- în pleureziile netuberculoase prognosticul este favorabil, exsudatul rezorbindu-se o data cu rezolvarea procesului pneumonic.
- pleurezia se poate inchista.
- poate evolua spre empiem pleural.
- în pleureziile neoplazice prognosticul este sever.

Conditii asociate - se poate asocia pericardita , peritonita, meningita, în insuficienta cardiaca congestiva se asociaza cu ascita.

Factori de vârsta - pediatrici: riscul este crescut, îmbolnavire cu pleurezie tuberculoasa la copii mici, în pubertate, adolescenta, geriatrici: cu vârsta se observa o sporire a pleureziilor neoplazice, a transsudatelor prin insuficienta cardiaca congestiva, ciroza hepatica, sindrom nefrotic.

Sarcina - pleureziile parapneumonice, evolutia fiind favorabila, se vindeca fara sechele si sarcina se pastreaza, în pleureziile neoplazice, insuficienta cardiaca congestiva, ciroza hepatica sarcina este contraindicata.