Reumatismul articular acut

Reumatismul articular acut

Reumatismul articular acut (RAA) este o boala inflamatorie acuta a tesutului conjunctiv, drept consecinta a infectiei cu streptococul Beta-hemolitic, grup A, cantonata la nivelul faringelui. Ea rezulta cu afectarea cordului, articulatiilor, sistemului nervos central, tegumentelor si tesuturilor subcutanate, având tendinta spre o evolutie cronica cu exacerbari si la consecinte grave din cauza carditei reumatismale (în cursul puseului acut) sau a cardiopatiei reumatismale (leziuni valvulare cu sechele fibroase).

Clasificarea (dupa Nesterov): RAA se clasifica dupa urmatoarele criterii:

Faza procesului:
- activa: activitate gradul I (minimala ), gradul II (moderata ) si gradul III (înalta);
- inactiva (remisiune).

Afectarea organica: a) în faza activa:
- cardiaca: cardita reumatismala primara (fara afectare valvulara ) si cardita reumatismala recurenta (cu afectare valvulara). Afectarea cardiaca cu manifestari clinice de: miocardita, endocardita, pericardita sau mixta (pancardita);
- extracardiaca: poliartrita, pneumonie, pleurita, peritonita, hepatita, glomerulonefrita, tireoidita, corcea minor (Syndeham), eritem marginal, noduli subcutanati (Maynet), iridociclita;

b) în remisie:
- consecintele afectarii cardiace: cardiopatie valvulara (valvulopatii dobândite: mitrale, aortice, tricuspide, mixte si combinate) si cardiomiopatie postinflamatorie (miocardioscleroza);
- consecintele extracardiace: sechele în organele afectate.

Evolutie:
- acuta (atacul acut poate evolua de la 6 pâna la 12 saptamâni);
- subacuta (formele cu cardita care au o evolutie de 3 - 6 luni);
- trenanta (febra reumatismala cronica, care se prelungeste peste 6 luni);
- permanent recurenta;
- latenta.

Starea functionala a cordului:
- fara insuficienta cardiaca (IC0);
- IC gradul I, II, III, IV dupa NYHA. Aceasta este o clasificare clinica, care caracterizeaza pe deplin toate formele clinico - evolutive ale RAA si permite de a individualiza diagnosticul clinic în functie de cazul concret, ceea ce faciliteaza conduita medicului de familie. Ea coreleaza cu clasificarea (codificarea) RAA dupa OMS în revizia a 10-a, care este o clasificare mai mult statistica.

Clasificarea internationala (codificarea ) a RAA (100 - 102), revizia a 10 -a O.M.S.
100 - Reumatismul articular acut fara complicatii cardiace.
101 - RAA cu complicatii cardiace.
102 - Corea reumatismala Cardiopatia reumatismala cronica ( 105 -109)
105 - Bolile reumatismale ale valvulei mitrale.
106 - Bolile reumatismale ale valvulei aortice.
107 - Bolile reumatismale ale valvulei tricuspide.
108 - Boli multiple valvulare.
109 - Alte boli reumatice ale inimii.

Sistemul afectat. In RAA se afecteaza preponderent tesutul conjunctiv al sistemului cardiovascular si locomotor.

Ereditatea. Exista o predispozitie genetica, care este sugerata mai mult pe baza studiilor epidemiologice. Astfel s-a observat, ca exista o incidenta familiala crescuta a bolii. Au fost stabilite corelatii între RAA si aloantigenele limfocitelor B. Faptul, ca aloantigenul B 883 si antigenele de membrana a streptococilor se situeaza la suprafata limfocitelor B si migreaza împreuna, subliniaza importanta potentiala a antigenului 883, posibil un marker genetic legat de raspunsul imun antistreptococic.

Incidenta /Prevalenta. RAA apare la 0,1-2% din populatie, atingând 3% în tarile din lumea a treia, în tarile occidentale puternic industrializate incidenta bolii a scazut de aproximativ 5 ori în ultimii 50 de ani.

Predominare de vârsta. RAA este o boala a copilariei, dcpistându-se în peste 90% din cazuri la copiii de vârsta 5-15 ani.

Predominare de sex. Nu exista o predilectie clara a bolii pentru vre-un sex, însa s-a constatat, ca femeile tinere prezinta mai frecvent coree, stenoza mitrala si afectarea valvelor tricuspide, pe când barbatii - mai frecvent afectare valvulelor aortice.

Semne si simptome
Sindroamele clinice de baza:
Atrita:
- intereseaza articulatiile mari de la nivelul membrelor superioare si inferioare;
- este precedata în 50% din cazuri de angina streptococica;
- are caracter fugace;
- apare pe fondul unui sindrom febril infectios.

Cardita reumatismala acuta este un proces imuno-inflamator si se manifesta prin:
- prezenta semnelor de miocardita, cndocar-dita, pcricardita , pancardita;
- cardiomegalie;
- insuficienta cardiaca;
- diminuarea zgomotelor cardiace;
- aparitia suflurilor: holosistolic apical, diastolic la mitrala (suflu de tonalitate joasa dupa zgomotul III) si la aorta (suflu dulce aspirativ de tonalitate înalta);
- tahicardie sinusala persistenta.

Coreea minor (Sydenham) este determinata de afectare cerebrala' si se manifesta prin miscari coreiforme dezorganizate, astenie, instabilitate fizica, grimasa, zâmbet de gen „masca de piatra", limba cu aspect de „sac de viermi", labilitate emotionala. Apare la fetite în perioada pubertatii, tardiv, când fenomenele clinice ale RAA au disparut, miscarile involuntare sunt exacerbate de stres, emotii si sunt reduse în somn.

Eritemul marginat (5-10% din cazuri) se caracterizeaza prin :
- leziuni eritematoase cu centrul palid si margini serpiginoase;
- are evolutie fugace de ore, zile sau saptamâni;
- nu recidiveaza;
- localizare predominanta pe trunchi si pe zonele proximale ale membrelor, respectiv pe fata si zonele distale.

Nodulii subcutanati (Maynet) - se întâlnesc în 5% din cazuri si au urmatoarele caracteristici:
- sunt elemente rosii, ferme, dureroase, cu diametru de 0,5-2 cm, simetrice;
- au localizare pe suprafetele osoase proeminente, pe tendoanele extensorilor de la mâini si picioare;
- pot recidiva;
- sunt variabili la numar: de la 1 la 30;
- au o evolutie de la câteva zile la câteva saptamâni.

Cauze - RAA este declansat de infectii cu streptococ C-hemolitic grup A, localizate în caile respiratorii superioare, printr-un mecanism imunocomplex. Tipurile serologice „reumatogene" sunt M 1,3,5,14,18,19,24, care au o virulenta deosebita, rezistenta la fagocitoza si o capacitate jmunogena puternica. Infectia preceda boala în mediu cu 14 zile (de la 7 pâna la 20).

Factori de risc
- nutritie deficitara: carentele vitaminelor C, A si D si deficitul de calciu si fosfor.
- predispozitie ereditara.
- conditii insalubre de viata.
- racire.
- aglomeratii umane (cazarmi, camine de copii, scoli, familii numeroase), unde exista conditii de raspândire a infectiei streptococice.
- cresteri importante ale ASLO (> 883 UI).

Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential al sindromului articular din RAA se face cu:
- bolile de colagen: LES, AR, spondilita ankilopoietica;
- artrita gonococica, sindromul Reiter;
- artritele infectioase;
- guta;
- boli imunologice cu afectari articulare: angioedemul, sarcoidoza, boala serului, purpura Schonlein-Henoh.

Diagnosticul diferential al carditei din RAA se face cu:
- endocardita infectioasa acuta sau subacuta;
- miocardite si pcricardite virale, tuberculoase, din colagenoze;
- valvulopatii congenitale;
- prolaps de valva mitrala;
- sindrom Marfan.

Investigatii de laborator
Infectia streptococica poate fi evidentiata prin:
- culturi luate din exudatul faringian;
- litrul crescut de anticorpi ASLO din a 14-a zi a bolii.

De asemenea, factori relevanti ai activitatii procesului inflamator sunt:
- cresterea fibrinogenului;
- cresterea de globuline;
- recoltarea lichidului articular: contine un numar crescut de PMN si o concentratie normala de mucina;
- în afectare renala - hematurie si/sau proteinurie;
- în afectare hepatica - cresterea TGO, TPG si a fosfatazei alcaline.

Schimbari morfologice - leziunile de baza din RAA sunt leziunile inflamatorii, exudativ-degenerative (degenerescenta mucoida si fibrinoida) si proliferativ-granulomatoase (nodului Aschoff), care se localizeaza în tesutul conjunctiv si sunt dominante în grade variate în valve, miocard, pericard, articulatii si tesutul subcutanat si au un caracter difuz, nespecific, fara alterari vasculare de tip artritic sau trombotic, caracteristice altor boli de colagen, în stadiul de cronicizare domina leziunile de natura sclerozanta fibioasa valvulara, cicatriciala.

Investigatii instrumentale
- ECG: alungirea intervalului P-R, tulburari de ritm sau semne indirecte de pericardita (microvoltaj, supradenivelare convexa de ST si T - negativ).
- ecocardiografia: evidentiaza prezenta pericarditei, dilatatiilor cavitatilor atriale si ventriculare, regurgitarilor mitrale sau aortice, modificarilor functiei miocardice.
- examenul radiologic: asociaza modificarea siluetei cardiace în cazul unor valvulopatii anterior constituite, de asemenea, prezenta cardiomegaliei si a reducerii amplitudinii miscarilor cardiace (semne a miocarditei si pcricarditei).

Examenul plamânilor permite evidentierea semnelor de insuficienta cardiaca (staza pulmonara), precum si a infiltratiilor parenchimatoase si a pleureziei reumatismale.

Regim - repausul absolut la pat este necesar pentru bolnavii cu cardita severa si insuficienta cardiaca si se va mentine pâna la compensarea cardiaca. La bolnavii cu artrita, fara cardita, repausul la pat este indicat pâna la ameliorarea simptomelor, apoi se trece la repaus relativ pâna la disparitia semnelor de activitate a procesului reumatismal. Dupa solutionarea procesului acut, nivelul activitatii fizice va depinde de starea cordului.

Dieta - trebuie sa fie hidrica si usoara (hidrozaharata), dar bogata în calorii cu un continut proteic normal pentru continuarea cresterii si dezvoltarii copilului:
- pastrarea starii nutritionale a pacientului si asigurarea necesarului zilnic de vitamine;
- cantitatea de lichid trebuie sa atinga 2 500 -3 000 ml/zi pentru acoperirea pierderilor cauzate de febra;
- ratia trebuie sa fie bogata în fructe, legume, sucuri.

Educatia pacientului - pacientul trebuie informat despre necesitatea depistarii si tratarii precoce a infectiei streptococice (faringita, amigdalita, carie dentara etc.) pentru prevenirea bolii, precum si necesitatea de a îndeplini cu strictete schema profilaxiei secundare dupa primul atac de reumatism în favoarea evitarii recurentelor si a complicatiilor. Anxietatea, care este prezenta în toate formele de afectare ale RAA, trebuie ameliorata de catre medicul de familie si medicul curant din spital, explicând evolutia îndelungata a bolii, posibilitatea aparitiei complicatiilor si scopul tratamentului. Cu cât programul de educatie pentru RAA începe mai devreme, cu atât complianta bolnav - familie pentru acceptarea schemelor terapeutice si profilactice va fi mai buna.

Complicatiile posibile - insuficienta cardiaca, - tromboza intracavitara, - endocardita infectioasa.

Prognosticul RAA este favorabil la bolnavii fara cardita, care în 94-96% din cazuri se vindeca complet. Prognosticul este mai prost la bolnavii cu cardita la care vindecarea completa a leziunilor cardiace se constata la 30% la 5 ani si la 40% la 10 ani. Cardita apare la 91% din cazuri la vârsta sub 17 ani si numai uneori la vârsta mai mare de 25 ani. Durata evolutiei RAA este in functie de severitatea carditei. Terapia antiinflamatorie reduc manifestarile clinice în cardita severa, dar nu totdeauna scurteaza evolutia bolii. Valvulopatiile, care se instaleaza în cursul evolutiei RAA sunt singurele sechele serioase ale RAA. Profilaxia secundara adecvata amelioreaza semnificativ prognosticul RAA. Recurentele cresc riscul aparitiei valvulopatiilor. Mortalitatea este de 1% la primul puseu de RAA (este în functie de aparitia carditei si a insuficientei cardiace) si creste în recurentele frecvente, în timpul carora apar complicatiile.

Sarcina - în timpul sarcinii, în cele mai multe cazuri, reumatismul se mentine în remisiune. În caz de exacerbare sau instalare pentru prima data în timpul sarcinii, se poate dezvolta „coreea Sydenham", care reprezinta o complicatie severa a bolii, necesitând întreruperea cursului sarcinii. Procesul reumatismal este o contraindicatie de a pastra sarcina, mai ales, daca evolutia este acuta, subacuta sau trenanta, si daca dupa atacul reumatismal a trecut mai putin de un an. In evolutia latenta sau cu activitate minimala, la insistenta pacientei, sarcina se poate pastra. RAA deregleaza dezvoltarea normala a sarcinii, a fatului si a nou - nascutului. La 30% din pacientele cu RAA se dezvolta gestoza precoce, iar nefropatia se dezvolta de 2 ori mai frecvent. La 1/3 din gravidele care sufera de RAA nasterea este prematura.

Sinonime - febra reumatismala.

Abrevieri - AINS - antiinflamatoare nonsteroidiene; RAA - reumatism articular acut; LES - lupus eritematos sitemic; AR - artrita reumatoida; IC - insuficienta cardiaca; PMH - polimorfonucleare; TGO - transaminaza glutamoxalica; TGP - transaminaza piruvat-glutamica.