Diabetul insulino-dependent

Diabetul insulino-dependent

Definitie
Diabetul zaharat insulino-dependent sau diabetul zaharat tip I este o stare de hiperglicemie cronica în raport cu o carenta insulinica profunda sau absoluta.

Clasificarea diabetului zaharat
Este recomandata de National Diabetes Data Grup (cu exceptia diviziunii în primar si secundar).

Diabetul zaharat primar indica faptul ca nu este prezenta o alta boala, în timp ce în categoria secundara exista alte conditii identificabile care determina sau favorizeaza dezvoltarea unui sindrom diabetic.

Diabetul zaharat autoimun (tip I)
- diabetul zaharat non-insulinic (tip I - tranzitor);
- diabetul zaharat insulino-dependent (tip I).

Diabetul zaharat nonautoimun (tip 2)
- diabetul zaharat insulino-dependent (tip 2 - tranzitor);
- diabetul zaharat noninsulino-dependent (tip 2);
- diabetul zaharat de tip adult al tânarului (MODY).

Diabetul zaharat secundar sau conditionat de - boala pancreatica; tulburari hormonale; medicamente si substante chimice; anomalii ale receptorilor insulinei; sindroame genetice; diverse.

În aceasta clasificare dependenta de insulina înseamna riscul pentru cetoacidoza diabetica în absenta insulinei. Pacientii clasificati ca non-insu-linodependenti necesita insulina pentru controlul hiperglicemiei, dar ei nu devin cetoacedotici daca insulina este sistata.

Sistemul afectat. în DZID este dereglat metabolismul global al organismului: în consecinta se afecteaza sistemele de valoare majora - cardiovascular, renourinar, nervos central si periferic.

Incidenta: DZID constituie 10-15%

Prevalenta este diferita în functie de situatia geografica si în majoritatea tarilor se situeaza între 5- 10%.

Predominarea de vârsta: apare frecvent la persoanele de vârsta 10-14 ani.

Predominare de sex. prevaleaza la pacientii de sex masculin.

Semne si simptome - astenie, pierdere ponderala mare, poliurie, polidipsie, prurit vaginal.

Cauza - este distrugerea celulelor P - pancreatice secretoare de insulina.

Factori de risc
Factori genetici:
- mecanismul mostenirii este neclar: transmiterea se presupune de a fi autosomal dominanta, recesiva si mixta. Susceptibilitatea genetica fata de DZID implica mai mult de o singura gena (localizarea genelor implicate pe cromozomii 2, 6, 11 si 15; locusurile cele mai frecvente de susceptibilitate HLA tin de DR3 si DR4 sau de DR3/DR4) si se întâlneste la peste 95% din pacientii cu diabet zaharat tip I ;
- concordanta cu gemenii;
- tulburare prealabila a tolerantei la glucoza;
- tulburare potentiala a tolerantei la glucoza.

Factori virali - sunt incriminati:
- virusul rubeolei, infectiile virale sezoniere;
- virusul Coxsackie B4;
- citomegalovirusul.

Factori autoimuni:
- diabetul insulino-dependent se asociaza cu alte maladii autoimune puse în evidenta de infiltratia limfocitara si fibroza anumitor insule Langerhans;
- intervine atât imunitatea umorala, cât si cea mediata celular;
- rareori sunt prezenti anticorpi circulanti antiinsulari (sub 10%).

Factori inflamatori: este demonstrat rolul interleukinelor 1 în inhibarea secretiei de insulina.

Diagnosticul clinic - se bazeaza pe elucidarea tulburarilor semnalate în debut, pe existenta factorilor declansatori: stres, infectii, antecedente familiale de diabet, utilizarea medicamentelor diabetogene, preexistenta unei maladii cauzale evolutive si pe datele de laborator.

Diagnosticul diferential
- diabetul zaharat non-insulinic.
- diabetul insipid.
- diabetul renal.
- lactozuria de sarcina (în ultima perioada) si din perioada alaptari.
- alte melituri: fructozuria, pentozuria, galactozuria.
- false glicozurii dupa unele medicamente: Acidul nalidixic, Vitamina C, Tetraciclina, Amino-fenazona s.a.

Investigatii de laborator
- cresterea neta a glicemiei.
- prezenta unei glicozurii masive si de corpi cetonici în urina.
- absenta secretiei de insulina poate fi precizata prin dozarea peptidei C sanguine bazale (prabusire, scadere brusca) nestimulata de glucagonul IV sau de o mâncare, dar aceste dozari nu sunt aici indispensabile. Exista un aspect de epuizare cu cresterea raportului insulinemic /pro-insulinemic.

Schimbari morfologice - modificarile morfopatologice sunt exprimate în functie de complicatiile instalate si caracterul lor.

Asistenta medicala adecvata
Obiectivele tratamentului prevad: mentinerea unui echilibru glicemic constant pentru prevenirea complicatiilor si pentru asigurarea dezvoltarii staturoponderale si intelectuale normale, în special la copii si adolescenti.

Regulile igieno-dietetice:
- regim alimentar, exercitii psihice de adaptare (diminueaza necesitatile insulinice);
- terapie adjuvanta: vaccinarea adecvata, îngrijirea stomatologica, oftalmologica si neurologica.

Regimul dietetic este elementul terapeutic cel mai important si la mai mult de 30% din diabeticii non-insulinici depistati precoce este singurul element terapeutic, care echilibreaza initial pacientul.

Recomandarile dietetice pentru pacientii diabetici:
- regimul caloric: dieta trebuie întocmita normocalorica la pacientii cu masa corporala normala, hipocalorica la hiperponderali si hipercalorica la cei subponderali. Pacientilor si rudelor acestora li se înmâneaza tabele diabetologice, elaborate de Asociatia americana de diabetologie, în care sunt indicate continutul glucidelor în diferite produse alimentare. Medicul trebuie împreuna cu pacientul sa întocmeasca un plan individual de alimentare.

Alimentarea trebuie sa fie fractionata, de 6 ori în 24 ore cu urmatorul raport al ingredientelor de baza:
- glucidele trebuie sa constituie 50 - 55 % din aportul caloric si sa fie evitate glucidele cu absorbtie rapida (simple: bomboane, ciocolata, gem) si produsele rafinate ca zaharul si derivatele lui (se permite 5-10% din aportul energetic, adica 10-20g /zi pacientilor cu diabet zaharat tip I bine compensati);
- în dieta trebuie sa predomine glucidele complexe care contin fibre alimentare (legume, fructe, cereale) si pot furniza pâna la 30 - 35g fibre în zi;
- edulcorantele necalorice, ca zaharina, ciclamat si aspartam sunt permise moderat;
- lipidele trebuie sa constituie 30% din caloraj cu predominarea grasimilor nesaturate (65 -70 %);
- proteinele pot constitui pâna la 12 - 15% din totalul caloric (minimul proteic necesar constituie 0,9 g/kg corp/zi) cu limitarea pâna la 0,8 g/kg corp în nefropatii;
- aportul de sodiu (NaCl) poate fi pâna la 7g/zi, limitarea fiind de pâna la 3 g/zi în caz de hipertensiune arteriala;
- alcoolul nu este interzis în cantitati mici la persoanele bine compensate, dar sunt interzise sistematic la pacienti cu hipertrigliceridemie, obezitate sau hipertensiune arteriala.

Se recomanda: lapte smântânit (degresat), margarina în loc de unt, limitarea carnii de vita, oaie, porc, se introduce mai multa carne de pasare si peste.

Regim - în functie de starea echilibrul organismului: în faza echilibrata - regim obisnuit, în faza dezechilibrata - regim spitalicesc.

Dieta - regimul alimentar în faza echilibrata - vezi mai sus, în faza dezechilibrata dieta va fi în functie de prezenta si felul complicatiilor.

Educatia pacientului - succesul tratamentului depinde de disciplina si colaborarea pacientului. Medicul trebuie sa învete pacientul ca el sa actioneze de sine statator în orice situatie. Principiile pe care medicul trebuie sa le sugereze pacientului sunt:
- autocontrolul glicemiei;
- ajustarea schemei de terapie insulinica;
- planificarea alimentatiei;
- depistarea, prevenirea si tratarea hipogliccmiei;
- tratamentul afectiunilor asociate;
- pacientul trebuie sa aiba acces la consultul medicului de familie sau la asistenta de familie în orice timp si cu orice întrebare referitor la starea sa.

Evolutie, prognostic - în DZID ne tratat evolutia este inevitabila spre coma acidocetozica, care apoi duce la deces. În DZID tratat obligativ prin insulinoterapie evolutia depinde de echilibrul glicemic. Remisiile maladiei sunt posibile însa nu depasesc practic niciodata de 2 ani. DZID este periculos prin complicatiile multiviscerale, infectioase, degenerative vasculare si eventual iatrogene.

Complicatii posibile
Complicatii-infectioase: tuberculoza, afectiuni supurative, viroze, micoze. Ele sunt un factor de dezechilibru al diabetului si trebuiesc prevenite.

Complicatii degenerative: macroangiopatia realizeaza o ateroscleroza precoce si se manifesta prin:
- HTA printr-un mecanism complex. TA a diabeticului trebuie mentinuta sub 140/90 mm/Hg;
- insuficienta coronariana foarte frecvent silentioasa;
- IM reprezinta 50% din mortalitatea diabeticilor;
- arterita care poate atinge membrele inferioare (calcinarea mediei). Gangrena distala survine în 3/4 din cazuri. Piciorul diabeticului este o intersectie, care poate conjuga arterita, infectia si neuropatia. Afectarea membrelor superioare se poate termina cu gangrena distala;
- vasele cerebrale - HTA asociata favorizeaza accidentele vasculare cerebrale ca si hipertensiunea esentiala;
- vasele mezenterice si pelvine - claudicatie mezenterica, impotenta usoara multifactoriala.

Microangiopatia este specifica pentru diabet:
- retinopatia diabetica: necesita supravegherea regulata a fundului de ochi. HTA si hipoglicemiile sunt factor, care agraveaza retinopatia. Fotocoagularea cu Laser permite de a nimici zonele hipoxice;
- nefropatia diabetica: glomerulohialinoza este timp îndelungat latenta, asociindu-se prin markeri variabili: proteinurie nonselectiva, cresterea creatinemiei, HTA. Ea poate evolua spre sindromul nefrotic cu un prognostic nefavorabil. O nefroangioscleroza legata de o HTA preexistenta, o nefropatie interstitiala secundara unor infectii urinare s-ar putea asocia. Necroza papilara realizeaza o septicemie cu punct de plecare urinar pe fondul unei ncfropatii diabetice. Cleareance-ul creatininei mai mic de 30 ml/min trebuie sa scoata la iveala o responsabilitate nefrologica cu discutie ulterioara pentru un program de dializa.

Manifestarile neurologice frecvente ce pot fi sugestive pentru diabet:
- neuropatii periferice: mono - si polineurite cu instalare rapida. Ele pot fi cu predominanta senzitiva cu dureri si recrudescente nocturne, cu localizare variata, altadata motorii si amiotrofiante;
- polineurite: mai frecvent senzitiv-motorii, usor definitivate, ele afecteaza mai adesea membrele inferioare. EMG - poate fi perturbata precoce;
- neuropatii vegetative frecvente, sistematice: cardiace - cu anomalie de adaptare a FCC la variatie de pozitie, respiratie, hipo-tensiune ortostatica; sudorale - anhidroze si/sau transpiratii profuze nocturne; vaso-motorii - responsabile de o arteriopatie pulsatila; digestive - gastropareza, diaree motorie (pusa în evidenta printr-un test cu carmin), surse ale dezechilibrului glicemic; genito-urinare - asociindu-se frecvent cu distensia si refluxul vezico-uretral, care faciliteaza diseminarea infectiilor mult mai frecvent pe astfel de teren, sexuale: ejacularea retrograda, impotenta;

Dereglari trofice perforante plantare, usor asociate unei osteoartropatii.

Alte manifestari:
- oftalmologice: cataracta posterioara, miopie, discromatopsie, glaucom cronic, infectii;
- cutanate: necroliza lipoidica;
- osteoarticulare: capsulita scapulara, aponevrozite, Dupuytren, canal carpian etc.

Obiectivele tratamentului diabetului zaharat la copii sunt:
- adaptarea terapiei cu insulina (0,8 - 0,9 U/kg corp) la o dieta cu o activitate fizica normala pentru o crestere si dezvoltare fizica si psihica corespunzatoare. Unii autori propun administrarea la copii a 3 injectii, altii - a 2 injectii (semilente + rapid);
- instruirea copilului si a parintilor pentru controlul atent si corespunzator al bolii,
- evitarea formarii unor complexe psihice la acesti copii, considerând specificitatea sistemului nervos central la aceasta vârsta.

Regimul dietetic al copilului cu DZID nu este atât de important ca la pacientii adulti. Se renunta la regimul ,care cauzeaza starile de rau. Noul regim trebuie sa includa un numar de calorii normal pentru vârsta (1000 cal. + 100 cal./an de vârsta / zi). Aportul caloric al alimentelor se proportioneaza în felul urmator: 55% glucide (se prefera glucidele cu absorbtie lenta si se reduc glucidele cu absorbtie rapida: bomboane, ciocolata, zahar, gem), 30 - 35% lipide si 15% proteine. Regimul se adapteaza individual pentru fiecare copil (în functie de activitatea fizica) si se compune din trei mese principale si doua gustari. Pentru un efect favorabil este necesara o ratie îmbogatita cu fibre vegetale. Glucidele cu absorbtie rapida se vor administra numai în caz de hipoglicemie.

Autocontrolul glicemiei se face de catre parinti sau copil dupa aceleasi principii ca la adulti (vezi mai sus) cu ajutorul bandeletelor reactive pentru ajustarea dozei de insulina zilnica si mentinerea unei glicemii aproximativ normale (de 60-80mg/dl pe nemâncate si > 80 mg/dl seara înainte de culcare). Supravegherea medicala a copilului se face lunar în primul an si bilunar în urmatorii ani cu analiza carnetului de însemnari zilnice ale bolnavului, apreciind glicemia si dozele ajustate de insulina. Se vor urmari masa corporala, înaltimea, semnele de aparitie a pubertatii, locul injectiilor de insulina, se vor depista focarele de infectie. La copilul diabetic se vor monitoriza: - dozarea HbA (cu exceptia cazurilor de hemoglobinopatie, în care nu are valoare semnificativa); tensiunea arteriala; lipidele sanguine; functia tiroidei (pentru riscul de tiroida auto-imuna); fundul de ochi anual (dupa 5 ani de la debutul diabetului); analiza urinei (în special pentru B2 - microglobulina).

Factori de vârsta
Pediatrici. Incidenta DZID la copil si la adolescent este în crestere si constituie 3:100000 copii cu vârste între 0 si 15 ani, având maxima de vârf între 12 si 13 ani (1:500) si exceptional sub un an.

Depistarea precoce a DZID la copil prezinta numeroase dificultati, în 45% din cazuri diagnosticul de DZID la copil se stabileste primar numai dupa ce s-a instalat coma acidoacetozica. Cu cât vârsta copilului este mai mica - cu atât DZID se stabileste mai tardiv.

Manifestarile clinice ale DZID la copil apar în momentul în care circa 80% din celulele B-pancreatice sunt distruse (când practic dispare secretia de insulina).

Debutul manifestarilor clinice ale DZID la copil are câteva modalitati, în 90% din cazuri el este de tip „clasic" (cu poliurie, polidipsie, pierdere ponderala, astenie) si se instaleaza progresiv în câteva saptamâni sau chiar zile.

Aparitia unei enureze secundare, asociate cu poliurie, la copilul de vârsta scolara, este o suspiciunc pentru DZID.

La sugar trebuie suspectat DZID, când apar astfel de semne ca iritabilitatea, plâns continuu, anorexie, mictiuni frecvente.

La 4 - 6% (sugari si prescolari) DZID debuteaza rapid si în 24 - 36 ore se instaleaza coma acidocetozica cu exicoza (neconditionata de diaree), sete, dureri abdominale, somnolenta, respiratie Kussmaul.

În 6% din cazuri manifestarile clinice ale DZID apar lent, si diagnosticul se stabileste atunci când hiperglicemia si glucozuria se depisteaza întâmplator, cu ocazia unor examene de rutina (examen clinic profilactic, infectii cutanate repetate, interventii chirurgicale etc.).

Pentru diagnosticul starii de prediabet la copii sunt necesare:
- aprecierea riscului genetic la fratii si surorile unui copil diabetic prin determinarea antigenilor HLA (95% din copiii diabetici apartin fenotipirilor DR3 si /sau DR4, riscul fiind mai mare pentru heterozigoti);
- determinarea anticorpilor anticelula B - pancreatica (ICA);
- depistarea anticorpilor antiinsulina;
- testul de toleranta la glucoza.

Diabetul zaharat la copilul sub un an trebuie diferentiat de tulburarile de glicoreglare, care pot aparea uneori la copii dupa nastere din cauza imaturitatii celulelor (3 ale insulelor Langerhans (asa numitul „diabet tranzitor al nou-nascutului").

Geriatrici: la vârstnici nu se dezvolta DZID. Complicatiile care apar la pacientii cu diabetul zaharat noninsulinic, dar insulino - solicitant -vezi compartimentul DZNI. În tratamentul DZNI (insulino-solicitant) la vârstnici se limiteaza de regula la o singura injectie matinala de insulina lenta sau semilenta, obiectivul fiind evitarea hipo-glicemiilor si a marilor variatii glicemice.

Sarcina - formele clinice, diagnosticul, tratamentul, evolutia si complicatiile - vezi compartimentul „Diabetul zaharat asociat sarcinii".

Sinonime - diabetul zaharat tip I.

Abrevieri - DZID - diabetul zaharat insulinodependent, DZNID - diabetul zaharat noninsulinodependent, EMO - electromiografia, FCC - frecventa contractiilor cordului, MODY - Maturity Onest Diabctes in Young, HbAu - hemoglobina A glicolizata, NPH - izophane insulina (umana cu actiune intermediara), TOTG - testul oral de toleranta la glucoza, UI - unitati internationale.