Diabetul zaharat asociat sarcinii

Diabetul zaharat asociat sarcinii

Definitie
Conform recomandarilor OMS se disting urmatoarele forme de diabet zaharat asociate sarcinii:
- diabet zaharat insulino-dependent depistat la femei pâna la sarcina;
- diabet zaharat non-insulinic depistat pâna la sarcina;
- diabetul zaharat gestational.

Diabetul gestational este diabetul zaharat care apare pentru prima data în timpul sarcinii.

Sistemele afectate. Fiind o boala metabolica, diabetul induce tulburari ale sistemului cardiovascular, urogenital, sistemului nervos central si periferic.

Prevalenta tuturor formelor de diabet zaharat asociat sarcinii constituie 3-3,5 %. Prevalenta diabetului zaharat insulino-dependent si a celui non-insulinic împreuna constituie 0,5%, iar prevalenta diabetului gestational este de l - 3 %.

Predominarea de vârsta: apare frecvent la femeile de vârsta tânara 25-35 ani.

Semne si simptome - de obicei DZ evolueaza asimptomatic, ceea ce impune determinarea repetata a glicemiei si glucozuriei în timpul sarcinii pentru depistarea lor. Daca se dezechilibreaza, semnele sunt aceleasi ca si la femeia fara sarcina (vezi diabetul zaharat).

Cauze - reducerea activitatii celulelor beta - pancreatice, secretoare de insulina.

Factori de risc
- vârsta materna mai mare de 25 ani;
- antecedentele de nastere a copilului macrosom;
- antecedentele de deces fetal neexplicat;
- istoric de sarcina cu deces fetal neexplicat;
- obezitate mai mare de 90 kg;
- glicemia >7,8 mmol/l (140 g/dl).

Diagnosticul
Diabetului în timpul sarcinii se bazeaza pe chestionare, care precizeaza factorii de risc si rezultatele examinarilor glicemiei. Diabetul gestational de obicei se depisteaza în trimestrul III, uneori si mai devreme. Testarea gravidelor se face între saptamânile 24 si 28 de sarcina. Femeile cu suspiciune la diabet zaharat si cu risc diabetic înalt se examineaza imediat ce a fost diagnosticata sarcina. Indicatie pentru examinare este nivelul de glicemie a jeun (pe nemâncate) 5,8 mmol/1 în sângele plasmatic.

Valorile glicemiei în timpul sarcinii (dat fiind faptul ca are loc scaderea pragului renal pentru glucoza) sunt considerate normale urmatoarele: a jeun <6,7 mmol /l (120 mg /dl) si la doua ore dupa masa < 7,8 mmol /l 140 mg /dl).

Diagnostic diferential
- diabetul zaharat insulino-dependent;
- diabetul zaharat non-insulinic;
- diabetul insipid;
- lactozuria de sarcina (în ultima perioada) si din perioada alaptarii;
- alte: fructozuria, pentozuria, galactozuria;
- false glicozurii dupa unele medicamente: Acidul nalidixic, Vitamina C, Tetraciclina, Aminofenazona s.a.

Investigatii de laborator
Examinarea glicemiei se face în doua etape: depistarea perturbarii tolerantei la glucoza cu ajutorul testului tolerantei la glucoza dupa o ora de încarcare cu 50 g de glucoza (se examineaza plasma) si la a doua etapa - cu ajutorul testului de toleranta la glucoza timp de 3 ore de la încarcare cu 100 g de glucoza (se examineaza plasma sau sângele capilar) a jeun si peste fiecare ora dupa încarcare.

Aprecierea rezultatelor TTGP dupa o ora la gravide:
- glicemia < 7,8 mmol/l - perturbari de toleranta glucidica nu sunt si examinari ulterioare nu sunt necesare, în cazul prezentei factorilor de risc TTGP se repeta peste 4 saptamâni;
- glicemia între 7,8 - 10,6 mmol/1 - se indica TTGP timp de 3 ore;
- nivelul glicemiei > 10,6 mmol/1 - se stabileste diagnosticul de diabet zaharat gestational si se indica TTGP timp de 3 ore.

Interpretarea rezultatelor testului de toleranta la glucoza în curs 3 ore se face în felul urmator: daca în oarecare 2 probe nivelul glicemiei este mai mare decât nivelul normei se stabileste diagnosticul de diabet zaharat gestational.

Schimbari morfologice - modificarile morfopatologice sunt exprimate în functie de complicatiile instalate si pronuntarea lor.

Tratamentul diabetului zaharat gestational se face doar cu dieta, si doar uneori este nevoie de doze insulinice.

Regimul dietetic:
- calorajul dietei trebuie sa fie calculat astfel ca femeia sa nu scada ponderal si nici sa dezvolte crestere ponderala (supracrestere ponderala se considera adaosul de l kg în luna pentru I trimestru si > 2 kg în luna în trimestrul II si III). Calorajul trebuie sa se constituie din 45 - 50% glucide, 20 -30% proteine si 15 - 20% lipide;
- din ratie se exclud produsele care contin cantitati mari de monozaharide (produse de cofetarie) si se includ produse bogate în celuloza;
- pentru a preveni hipoglicemia de foame si în orele nocturne alimentatia gravidei se face de 6 ori pe zi si înainte de culcare.

La aparitia primelor semne de hipoglicemie este de ajuns de a bea un pahar cu lapte (200 ml) si de a masura nivelul glicemiei. La glicemia < 3,3 mmol/1 se administreaza 10 g glucoza sau se bea 100 ml de suc de portocale. In hipoglicemii severe a se purta cu sine Glucagon, iar rudele bolnavei trebuie sa poata injecta subcutan Glucagonul.

Educatia pacientei
Femeile de vârsta fertila, care sufera de diabet zaharat, trebuie avertizate despre complicatiile posibile ale sarcinii si necesitatile de a folosi contraceptia potrivita.. Succesul tratamentului depinde de disciplina si educarea gravidei. Medicul trebuie sa discute cu pacienta despre:
- autocontrolul glicemiei;
- ajustarea dozei de insulina;
- planificarea alimentatiei;
- depistarea, prevenirea si tratarea hipogliceemiei;
- pacienta trebuie sa aiba acces la consultul medicului de familie sau al asistentei de familie în orice timp si cu orice întrebare referitor la starea ei.

Regulile de autocontrol ale glicemiei sunt expuse în compartimentul DZID.

Prognostic evolutiv
Sarcina agraveaza evolutia diabetului zaharat, în special a diabetului insulino-dependent, si favorizeaza aparitia precoce a complicatiilor cu urmari fetale si materne grave (creste mortalitatea). Diabetul gestational, de obicei, dispare dupa sarcina si poate reveni la o sarcina ulterioara sau, cândva, mai târziu în timpul vietii.

Complicatii posibile
Pericolele pentru fatul gravidei cu diabet zaharat sunt din cauza hiperglicemiei materna si fetala si se exprima cu în primul trimestru:
- malformatii congenitale ale sistemului nervos central, cardiopatie congenitala, malformatii ale scheletului, ale tractului digestiv si ale cailor urinare;
- avort spontan în primul trimestru si dezvoltare de hidramnios;
- nastere prematura în trimestrul II si III;
- hipoxia si moartea intrauterina a fatului în trimestrul III de sarcina;
- macrosomie (daca glicemia a jeun > 8,3 mmol/1 în trimestrul III);
- patologie fetala: maladia membranelor hialinice, hiperbilirubinemie, hipoglicemie, hipotrofie, hipocalcemie etc.

Pericole pentru mama:
- nefropatie;
- retinopatie;
- neuropatie;
- este crescut riscul cetoacidozei diabetice (în sarcina creste nivelul corpilor cetonici);
- în timpul sarcinii sunt posibile crize grave de hipoglicemie ce rezulta din labilitatea diabetului zaharat sau a insulino-terapiei intensive;
- la gravidele cu diabet zaharat asociat de cardiopatie ischemica letalitatca ajunge la 50%.

NB! în orice macro si microangiopatie grava sarcina este contraindicata.

Abrevieri - DZ - diabetul zaharat, NHP - izophane insulina (umana cu actiune intermediara), TTGP- testul de toleranta la glucoza peroral, HbAlc - hemoglobina glicolizata.