Diabetul zaharat non-insulinic

Diabetul zaharat non-insulinic

Definitii si generalitati
Diabetul zaharat non-insulinic (DZNI) sau diabetul zaharat tip II denumeste o stare de hiperglicemie cronica asociata cu modificari lipidice si proteice la fel de importante, care este cauzata de o insuficienta relativa a secretiei de insulina.

Formele clinice
În cadrul diabetului zaharat tip II exista câteva forme clinice:
- diabetul de tip „adult" (MODY), întâlnit la copil;
- diabetul asociat cu obezitate (circa 80%), care se trateaza bine prin respectarea dietei, scadere ponderala si medicatie orala cu fitodiab sau biguanide;
- diabetul fara obezitate (circa 20% din cazuri), care se echilibreaza bine cu dieta si tratament oral cu sulfonilureice;
- diabetul care în conditiile consumului de alcool la pacientii tratati cu Clorpropamid prezinta o hiperemie intensa a fetei (având o baza genetica distincta);
- diabetul de tip II cu tendinta catre insulinodependenta.

Exista o clasificare a DZNI în functie de gradul de severitate a manifestarilor clinice si modul de controlare a glicemiei:
- Prediabet: forma latenta care poate fi depistata întâmplator sau prin TOTG,
- gr-I - forma usoara: se stabileste la pacientii la care glicemia poate fi controlata (întretinuta la valori normale) numai prin respectarea regimului dietetic;
- gr-II - a) forma de gravitate medie, care se stabileste la pacientii cu glicemie controlata cu preparate antidiabetice perorale; b) forma de gravitate medie, în care pentru controlul glicemiei este nevoie de insulinoterapie;
- gr.III - forma grava ce predispune pacientul la cetoacidoza, care revine la anularea insulinei chiar pentru 48 ore.

Sistemul afectat. În DZNI au loc tulburari metabolice ale organismului cu afectarea diferitor sisteme, preponderent cardiovascular, urogenital, nervos central si periferic.

Incidenta DZNI pentru vârsta 35-40 ani este de 21/100000 si creste la maximum 272/ 100000 între 60-64 ani.

Predominarea de vârsta. DZNI apare mai frecvent dupa 40 ani, dar poate surveni si la persoane tinere. El reprezinta de la 70 la 90% din totalitatea diabeticilor.

Predominare de sex nu s-a observat.

Semne si simptome
- Semne functionale: astenie, poliurie, polidipsie, polifagie, prurit vaginal, infectii repetate.
- Complicatii demascatoare: (- acute: coma hiperosmolara, necroza miocardica, accident vascular cerebral; - cronice: neuropatie, retinopatie, insuficienta renala.)
- O glicemie, o glucozurie sau o hiperglicemie perorala realizeaza modul sistematic (medicina muncii, bilantul sanatatii, obezitatea).

Etiopatogenia
DZNI este multifactoriala. Importanta semnificativa au:
- Factori genetici: - ereditatea este mai bine exprimata în tipul II de diabet, se întâlneste la 50% din cazuri, iar în gemenii monozigoti concordanta este de 100% si transmisia defectelor mostenite este poligenica: gena insulinei (cromozomul 11), a receptorului insulinic (cromozomul 19) a glucokinazei (cromozomul 20), a glicogensintetazei (cromozomul 19) etc.
- Factori autoimuni: nu intervin în diabetul zaharat noninsulinodependent;
- Factori anatomici: o supraîncarcare cu substante amiloide CGRP- like (amilina) la nivelul insulelor B poate fi de a afecta insulinosecretia în DZNI;
- Factori ambianti: par a fi primordiali, în particular alimentatia (obezitatea), modul de viata, stresul, malnutritia severa.

DZNI are astfel o origine ultiteritoriala, asociind factorii ambianti si ereditatea.

În patogenia DZNI de tip II contribuie doi factori: insulino-rezistenta si insulino-deficienta.

Tulburari de insulinosecretie la cei predispusi catre DZNI raspunsul insulinic la glucoza este inadecvat: prima faza este diminuata, atât timp cât glicemia pe a jeun este crescuta; a 2 faza este conservata de la început, apoi este întârziata si prolongata. Exista hiperinsulinemie relativa cu cresterea raportului proinsulina / insulina, mecanismul caruia nu este elucidat.

Rezistenta insulinica survine în acelasi timp la diabetici obezi si la cei neobezi. Acesta este un fenomen dobândit si nu primitiv, secundar hiperglicemiei, reversibil la efectul de slabire si de tratament.

Se disting 3 grupe de cauze:
- Receptoare: exista o diminuare a numarului de receptori membranari a insulinei si a anologiei lor pentru hormonul responsabil de o hiperinsulinemie cu insulinorezistenta.
- Postreceptoare: exista o diminuare a capacitatii de raspuns la insulina.
- Alte cauze a insulinorezistentei intervin mai rar: anomalia moleculei de insulina, anticorpi antiinsulinici sau antireceptori pentru insulina, anomalii de hormoni contra reglarii glicemice. Astfel, insulinosecretia si insulinorezistenta sunt asociate în diferite feluri, evidentiind heterogenitatea DZNI.

Factori de risc ai DZNI sunt:
- obezitatea;
- abuzul de alimente bogate în glucide;
- infectiile, mai ales virale;
- la femei nasterea copiilor cu masa corporala de 4 kg, nefropatii gestationale, moartea fatului în diferite perioade ale sarcinii;
- la vârstnici - vezi mai jos.

Diagnosticul
Se stabileste prin examen anamnestic, care precizeaza preexistenta unor factori declansatori: stres, infectii, antecedente familiale de diabet, utilizarea medicamentelor diabetogene, existenta unei maladii cauzale evolutive. Se face un bilant etiologic si un bilant de complicatii. Unele afectiuni pot fi responsabile de initierea diabetului (diabet secundar): hemocromatoza idiopatica, pancreatita cronica, cancerul pancreatic sau maladii endocrine ca sindromul Cushing, acromegalia si feocromocitomul.

În practica deci convine înainte de a depista DZNI de a realiza un scurt bilant etiologic continând anume: dozarea sideremei, cautarea calcificatelor pancreatice, o ecografie pancreatica, dozarea hormonilor, daca contextul clinic este evocator. Bilantul ramâne deseori negativ, fiindca DZNI este de regula idiopatic.

Diagnosticul diferential se face cu:
- diabetul zaharat insulinodependent;
- diabetul zaharat secundar;
- diabetul insipid.

Investigatii de laborator:
- Glicemia plasmatica sau realizarea unei hiperglicemii perorale în conditii standarde. Criteriile OMS (1979) pentru copil si adult de dozare a glicemiei în plasma sângelui venos:
- pacient normal: glicemic a jeun: < 7,8 mmol/l (1,4 g/1), la 2 ore de hiperglicemie perorata <7,8 mmol/1;
- pacientul diabetic: glicemia a jeun < 7,8 mmol/1 în doua determinari si /sau la 2 ore de hiperglicemie perorala > 11,l mmol/1 (2 g/1) în doua determinari sau cu valoarea intermediara > 11,1 mmol/1 (2 g/1);
- pacientul intolerant la hidrati de carbon: a jeun glicemia < 7,8 mmol/1 si la 2 ore dupa hiperglicemie perorala glicemia între 7,8 si 11,1 mmol/l.;
- caz particular de diabet gestational: femeia însarcinata la care diabetul sau intoleranta la hidratii de carbon sunt decelate în timpul graviditatii. Doza de încarcare este l00g. Criteriile sunt diferite (vezi diabetul gestational).

Schimbari morfologice
Modificarile morfopatologice sunt exprimate în functie de complicatiile instalate si pronuntarea lor.

Dieta
Regulile igieno-dietetice: regimul alimentar este întotdeauna necesar. Unii autori insista:
- asupra aportului de fibre alimentare naturale sau prepararea comerciala de pectine, care reduc semnificativ glicemia postprandiala;
- asupra largirii aportului glucidic de la 40 la 55-60% din fractia totala, cu atât mai mult, ca glucidele nu se absorb singure;
- activitatea psihica: DZNI este conditionat obez si sedentar, de aceea va trebui de practicat un exercitiu psihic adoptat si de intensitatea profesionala.

Educatia pacientului
Succesul tratamentului depinde de disciplina si educarea pacientului. Medicul trebuie sa învete pacientul, ca el sa actioneze de sine statator în orice situatie. Chestiunile de baza pe care medicul trebuie sa le discute cu pacientul sunt:
- autocontrolul glicemiei;
- corectarea schemei de terapie insulinica;
- planificarea alimentatiei;
- depistarea, prevenirea si tratarea hipoglicemiei;
- corijarea tratamentului în afectiunile asociate;
- pacientul trebuie sa aiba acces la asistenta medicului de familie sau asistenta de familie în orice timp si cu orice întrebare referitor la starea lui.

Complicatii posibile
DZNI este periculos prin complicatii multiviscerale degenerative, legate de infectii, de tratament uneori, dar mai cu seama prin complicatii vasculare macro- si microangiopatia. Prevenirea complicatiilor se bazeaza pe echilibrarea glicemiei obtinuta riguros prin regim si antidiabetice orale. Acest echilibru poate fi întrerupt de evenimente adverse (infectie, stres, dehidratare) sau prin ignorarea regimului.

Pronostic evolutiv
Salvarea cu antidiabetice orale datorita unui regim bine urmat si unui tratament oral maximal este posibila. Diabetul devine insulino-necesitant la un pacient conditional absent si insulino-rezistent. Doze mari de insulina sunt adesea necesare majorând ponderea pentru un echilibru mediocru.

Factori de varsta
Pediatrici
Diabetul copilului si adolescentului apare înaintea vârstei de un an, în mod cu totul exceptional si rar apare înaintea vârstei de zece ani. O crestere a incidentei diabetului arc loc în perioada pubertatii si adolescentei. Efectuarea masurilor de tratament la copiii în aceasta perioada critica a vietii sunt foarte dificile. O importanta mare pentru dezvoltarea fizica si psihica a copilului o are atât insulino-terapia minutioasa si adecvata cât si educatia de îngrijire corespunzatoare a bolnavilor cu o mare responsabilitate.

Diabetul copilului de tip adult (MODY)
este o forma rara de diabet zaharat similara cu tipul II de diabet, dar apare înainte de 25 ani si, spre deosebire de tipul II clasic, nu este însotit de exces ponderal. Se trateaza bine cu preparate orale, necesitând insulinoterapie numai în perioadele de infectii acute sau intercurente. Aceasta forma de diabet se transmite pe cale dominanta autozomala, fiind legata de grupele HLA. Defectul genetic presupune absenta glucochinazei, enzima necesara pentru metabolismul intermediar al glucozei în celulele hepatice si insulele Langerhans. Evolutia bolii este relativ benigna. Complicatiile posibile sunt mai mult de tip macroangiopatic. Raspunsul la dieta si medicatie orala este bun.

Geriatrici
DZNI este o boala destul de frecventa la vârstnici si are dupa diferite statistici o incidenta între 4 si 10% la populatia >65 ani.

La vârstnici se întâlnesc doua forme clinice de diabet:
- Diabetul zaharat îmbatrânit, adica diabetul de maturitate, care a debutat la vârsta de 40 ani si care nu este specific vârstnicului,
- Diabetul zaharat senil (tardiv), cu debut la vârsta de 65 - 70 de ani (forma clinica specifica geriatrica), care în cele mai multe cazuri este un diabet noninsulinic.

Factorii de risc
ai diabetului zaharat la subiectii vârstnici (dupa Mykkancn si colab., 1993) sunt: intoleranta glucozei, insulinemia 2h < 621 pmol/l, trigliceridemia < 2,5 mmol/l, colesterol HDL < l,0 mmol/l considerat indexul masei corporale < 30 kg/m, insulinemie la dejun < 124 pmol/l, hipertensiune arteriala, antecedente familiale.

Diabetul zaharat tardiv
se caracterizeaza prin lipsa legaturii cu factorul ereditar, rolul patogen dominant fiind atribuit sclerozei pancreatice. Se manifesta prin debut insidios si se depisteaza întâmplator cu prilejul unui episod infectios intercurent. Nivelul glicemiei pentru aceasta forma de diabet la dejun este de l,4 g/l (8mmol/1) la cel putin 2 determinari succesive si/sau o glicemie postprandiala egala sau mai mare de 2 g/1 (11 mmol/1). Ceea ce este specific vârstnicului în raport cu adultul tânar nu sunt criteriile diagnostice, ci decizia de a institui tratament sau nu. Pacientii > 80 ani care sunt asimptomatici si prezinta o glicemie de 2g/l nu necesita tratament.

Debutul insidios la diabeticul tardiv poate declansa hiperglicemii severe, cu deshidratare, coma hiperosmolara, înainte ca boala sa fie diagnosticata.

Evolutia diabetului tardiv comporta riscul metabolic major: coma hiperosmolara, practic specifica diabetului vârstnic, si hipoglicemia prin exces terapeutic (tratamente îndelungate cu diuretice tiazidice sau corticosteroizi) al diabetului zaharat tardiv.

Particularitatile evolutive sunt determinate de antecedentele si afectiunile asociate ale vârstnicului si se caracterizeaza printr-o variabilitate individuala a complicatiilor, care sunt mai rare la ei decât s-ar fi asteptat. De aici rezulta si particularitatile complicatiilor diabetului zaharat tardiv. Microangiopatia este mai rara, decât macroangiopatia (care predomina la vârstnici cu diabet zaharat tardiv) cu afectarea vaselor coronare si cerebrale. Hipertensiunea arteriala nu are paralelisme cu diabetul zaharat. Surditatea (cauzata aici de neuropatia nervului acustic) si glaucomul sunt mai frecvente la vârstnicii diabetici decât la nediabetici. Complicatiile cronice degenerative ale DZNI la vârstnici, în special macroangiopatiile, sunt importante ca frecventa si gravitate si determina prognosticul vital.

Manifestarile cardiace ale macroangiopatiei diabetice la vârstnicii sunt: angorul pectoral, infarctul de miocard (care evolueaza atipic în forma silentioasa sau cu manifestari digestive si un prognostic nefavorabil) diverse forme de disritmii si insuficienta cardiaca. Macroangiopatia diabetica se asociaza aterosclerozei arterelor membrelor inferioare si favorizeaza aparitia sindromului de ischemie periferica cu o simptomatologie mai frusta (lipsa claudicatiei intermitente si a „picioarelor reci", parestezii mai putin accentuate, prezenta pulsului palpabil), dar progreseaza spre gangrena, care, de obicei, se limiteaza spontan. Manifestarile renale ale macroangiopatiei sunt similare cu cele ale adultului, dar foarte rar se instaleaza sindromul Kimmelstiel - Wilson.

Manifestarile cerebrale sunt mai ample si mai frecvente la vârstnicii cu diabet zaharat asociat cu hipertensiunea arteriala: accidente vasculare cerebrale prin tromboza cu localizare predominanta în teritoriul arterei cerebrale posterioare. Accidentele ischemice se declanseaza rapid din cauza hipoglicemiilor si sunt în cele mai multe cazuri tranzitorii (se manifesta prin caderi), mai rar permanente (care induc sindromul de encefalopatie). Vârstnicii cu diabet zaharat pot avea uneori si come acidocetozice sau come cu acidoza lactica.

Complicatiile infectioase sunt mai frecvent cele urinare (în special, la femei), care pot agrava insuficienta renala.

Tratamentul diabetului zaharat la vârstnici este de obicei dificil si imperfect, mai ales în conditiile imposibilitatii unui control si a unui autocontrol adecvat, pericolul major constituind hipoglicemia si coma hiperosmolara.

Obiectivele tratamentului
la acesti pacienti sunt: combaterea simptomatologiei, prevenirea complicatiilor, prevenirea, depistarea precoce si tratamentul adecvat al infectiilor intercurente, obtinerea unei calitati cât mai bune a vietii, mai degraba decât o echilibrare cu orice pret (spre deosebire de pacientii tineri cu DZID sau cu DZNI).

În programarea tratamentului dietetic la vârstnici trebuie considerat faptul ca regimul hipoglicemic sever le este contraindicat. Ratia alimentara trebuie sa asigure o balanta rationala între necesitatile individuale si cele de activitate, o greutate corporala optima.

Diabetul zaharat tardiv este o boala severa si scurteaza speranta de viata, care este numai de 5 ani pentru pacientii cu diabet zaharat depistat dupa vârsta de 65 ani.

Abrevieri
DZID - diabetul zaharat insulino-dependent.
DZNI - diabetul zaharat non-insulinic.
MODY - Maturity Onest Diabetes in Young.
HbAlc - hemoglobina A glicolizata.
NPH - izophane insulina (umana cu actiune intermediara)
TOTG - testul oral de toleranta la glucoza.