Durerea abdominala

Durerea abdominala

Definitie
Durerea abdominala (DA) este, din cauza frecventei ei, cel mai important simptom al patologiei digestive si este prezenta în majoritatea afectiunilor abdominale (a viscerilor, a peritoneului, a vaselor si nervilor, a mezoului, a epiploonului).

Durerea abdominala poate fi acuta si recurenta. Durerea acuta este cea care a aparut pentru prima oara la pacientul dat. Durerea abdominala recurenta este definita prin minimum trei episoade dureroase, aparute într-un interval de trei luni.

Sistemul afectat: preponderent gastrointestinal, dar pot fi implicate si alte sisteme.

Ereditatea: este în functie de patologia, care cauzeaza durerea.

Incidenta / Prevalenta: DA este frecventa si pe parcursul vietii o suporta majoritatea populatiei.

Predominanta de vârsta. Se întâlneste la persoane de orice vârsta.

Predominanta de sex. Sexul în cele mai multe cazuri nu influenteaza patologia, care conditioneaza DA.

Semne si simptome
Caracteristica durerii abdominale:
- poate fi bine localizata, atunci, când sunt stimulati nervii aferenti somatici (în afectarea tegumentului abdominal, musculaturii abdominale, nervii aferenti viscerali);
- debutul brusc - sugereaza perforarea unui viscer, embolia,
- torsiunea de organ sau hemoragie;
- durerea de tip colicativ: este caracteristica pentru colica biliara, obstructia intestinala, gastroenteropatie, sarcina extrauterina;
- durerea severa intensa este prezenta în litiaza renala,
- infarctul intestinal, anevrismul disecant de aorta si ulcerul perforant.

Inspectia abdomenului sugereaza unii indici diagnostici:
- abdomen excavat si retractat - peritonita;
- abdomen agitat - ocluzia abdominala;
- abdomen destins - pancreatita acuta;
- abdomen cu eruptii purpurice (purpura Schonlein - Henock);
- abdomen în cicatrice operatorie - ocluzie intestinala prin aderente.

Palparea abdomenului:
- sediul durerii
- epigastriu: ulcer gastroduodenal perforant, pancreatita acuta;
- hipocondrul drept: colecistita, colangita, hepatita, abces sau tumoare hepatica;
- fosa iliaca dreapta: apendicita acuta;
- hipogastriu: sarcina extrauterina rupta;
- fosa iliaca stânga: volvulusul sigmoidian;
- caracterul durerilor:
- sensibilitate crescuta, o hiperestezie la atingerea abdomenului sau o aparare musculara reflexa, o diminuare a reflexelor abdominale - în iritatia abdominala;
- rezistenta la palpare prin contractii musculare a abdomenului - în peritonite;
- contractura lemnoasa - în peritonita avansata.

Percutia abdomenului poate depista:
- hipersonoritate în pneumoperitoneu;
- matitate mobila în flancuri în revarsat peritoneal sau hemoragie peritoneala,

Auscultatia abdomenului:
- zgomote hidroaerice în ocluzie intestinala;
- tacere abdominala în peritonite sau infarct mezinteric.

Cauze
Durerea abdominala acuta si recurenta poate fi produsa sau mimata de un numar foarte mare de cauze patologice.

Cauze intraabdominale:
- peritonite difuze: perforarea organelor (ulcer gastroduodenal, apendice, colecist, colon, diverticuli), ruptura de chist ovarian, peritonita pneumococica, streptococica, tuberculoasa;
- peritonita localizata: în apendicita, ulcer, colecistita, colita ulceroasa, abces abdominal, endometrita etc.;
- hipertensiune intraorgana: obstructii intestinale (sindroame ocluzive), colon iritabil, boli diareice, colica biliara, tumori, litiaza urinara;
- distenzie capsulara a organelor parenchimatoase: hepatite acute, neoplasme, abcese, pericardita exudativa si constrictiva, abcese splenice, tumori, pielonefrite, anevrisme ale aortei, sarcina ectopica.

Cauze ischemice: - infarctul mezinteric; embolii arteriale; rupturi anevrismale; infarcte ale organelor parenchimatoase: splina, rinichi, ficat.

Cauze extraabdominale
- afectiuni toracice;
- cauze esofagiene: spasm difuz, esofagita;
- cauze pulmonare: pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotorax, empiem pleural;
- cauze cardiovasculare: anevrism de aorta, pericardita, infarct miocardic.
- afectiuni ale coloanei vertebrale (osteocondroza, tumori).
- afectiuni metabolice si toxice (endogene: uremie, porfirie, cctoacidoza diabetica, insuficienta corticosuprarcnala, factori alergici; exogene: muscaturi de insecte (paiangenul Vaduva Neagra), intoxicatie cu plumb s.a.
- afectiuni ale peretelui abdominal: hernii, hematoame, contuzii musculare.
- cauze neurologice: organice (nevralgii, tabes, herpes Zoster, etc.) si functionale.

Diagnostic - stabilirea unui diagnostic corect depinde de abordarea cu rabdare si blândete a pacientului, de anamneza detailata si de un examen fizic complet. De asemenea, pentru diagnosticul bolii de baza, care cauzeaza durerile abdominale sunt necesare investigatii de laborator si instrumentale.

Diagnostic diferential - se face cu toate bolile enumerate mai sus, care cauzeaza durerea.

Investigatii de laborator, hematologice:
- hematocritul scazut confirma hemoragia;
- leucocitoza sugereaza boala inflamatorie;
- testele de coagulare scazuta (protrombina, trombocitcle) confirma afectiunile hepatice;
- bilirubina serica crescuta indica cauza hepatica biliara si pancreatica;
- amilaza crescuta în sânge si urina confirma pancreatita.
- testul seric de sarcina pozitiv poate confirma sarcina ectopica.

Schimbarile morfologice - vor fi caracteristice bolii de baza, care cauzeaza durerile.

Teste speciale - se vor indica în functie de necesitatile diagnosticarii bolii de baza suspectate.

Investigatii instrumentale
- examenul radiologic al abdomenului este indicat in suspectie de litiaza biliara sau renala, ocluzie intestinala, ischemie mezinterica, traumatism abdominal.
- radiografia toracica.
- ECG.
- ecografia abdominala.
- scintigrafia hepatobiliara.
- tomografia computerizata.

Procedee diagnostice - se fac la necesitate: tuseul rectal, examenul ginecologic al femeii, parecenteza abdominala si lavajul cavitatii peritoneale în scop diagnostic, în cazuri când este imposibil de a stabili prezenta sângerarii extraluminale sau a perforatiei gastrointcstinale.

Masuri generale - pacientul trebuie linistit. Calmarea durerilor se va face numai dupa ce se va exclude o urgenta de DA chirurgicala sau obstetricala si numai în cadrul tratamentului bolii de baza stabilite.

Regim - repaus la pat pâna la calmarea durerilor sau în functie de boala de baza.

Dieta - înfometare pâna la calmarea durerilor sau în functie de boala de baza.

Educatia pacientului - pacientul trebuie sa fie informat despre caracterul bolii, evitarea factorilor, care pot provoca complicatii, controlul evolutiei bolii, despre complicatiile bolii, în durerea abdominala functionala la copil se face educatia copilului si a parintilor pentru ai convinge si a le explica, ca durerea este reala si nu imaginara si sunt necesare combaterea constipatiei, administrarea la nevoie de antispastice si asigurarea suportului psihologic copiilor si parintilor (la nevoie consultul psihiatrului).

Prognosticul si evolutia - vor fi în corespundere cu boala de baza stabilita.

Factori legati de vârsta
Pediatrici. Durerea abdominala recurenta este unul din cele mai frecvente simptome la copil si adolescent, cu care ei se prezinta la medic si se întâlneste în 10-15% de cazuri la copiii cu vârsta cuprinsa între 5-14 ani, având maximum între 8-12 ani. Majoritatea patologiilor, care cauzeaza durerea abdominala recurenta, pot fi excluse în baza anamnezei, examenului fizic si a unor teste de laborator simple. Durerea abdominala recurenta la copil este mai frecvent localizata periombilical sau în epigastru, apare de obicei ziua la una si aceeasi ora (uneori poate trezi copilul noaptea) si de cele mai multe ori nu poate fi corelata cu nimic (rareori coreleaza cu mesele sau cu efortul fizic). Aceasta durere poate aparea brusc în timpul activitatii copilului (jocuri, mese) poate dura de la câteva minute pâna la o ora (uneori mai mult); atacurile se pot repeta de mai multe ori pe zi sau se repeta la o saptamâna, uneori la o luna. În 90 - 95 % din cazuri DA recurenta la copil este de origine functionala (psihogena), fara cauza organica (infectie, inflamatic, tumoare etc.) si evolueaza cu asocierea urmatoarelor simptome ca: paloare, greata, anorexie, cefalee, vertije, uneori cu oboseala, constipatie, subfebrilitate, rareori cu varsaturi sau diaree. Apare la copiii sensibili, încordati, supraprotejati, cu antecedente familiale de anxietate si care au urmatorii factori de stres:
- fizici: îmbolnavire curenta, intoleranta la lactoza sau alte hidrocarburi, administrare de medicamente, aerofagie, constipatie;
- factori psihosociali: moartea unui parinte sau a altui membru de familie, a unei rude, divortul în familie sau separare de familie din alte motive, probleme scolare sau financiare.

Durerea abdominala recurenta de origine organica la copii se întâlneste numai la 5 - 10% copii.

Sugereaza o boala organica la copii asocierea durerii abdominale cu tulburari de crestere sau cu pierdere în greutate si prezenta durerilor colicative. Se cunosc peste 100 de cauze ale durerilor abdominale la copil (vezi cauze intraabdominale, extraabdominale, durere abdominala functionala sau psihogena). Cele mai frecvente cauze organice sunt:

La sugar:
- colici abdominale, care se manifesta prin crize de plâns, însotite de agitatie, fara sa antreneze modificarea starii generale, sunt însotite de meteorism, se calmeaza dupa emisia de gaze sau de scaun.

La copilul peste 3 ani cauzele pot fi:
- malrotatia intestinului cu obstructie intestinala (diagnosticul se concretizeaza prin clisme baritate);
- boala Crohn si colita ulceroasa;
- constipatie cronica (la 4 - 30% din copii);
- ulcer peptic;
- apendicita cronica;
- aparazitoze intestinale (oxiuri, Giardia);
- diverticuli Meckel;
- duplatie intestinala, invaginatie recurenta;
- hernie hiatala (sunt sugerate când durerea se asociaza cu hemoragie digestiva si anemie, sau cu semne de obstructie intestinala);
- boli ale vezicii biliare sau a pancreasului.

Durerea organica de origine extradigestiva:
- boli renale;
- boli ale sistemului nervos central (migrena, epilepsia abdominala). Cauzele tumorale de DA la copil sunt mai rare si diagnosticul lor se confirma prin EEG si /sau tomografia computerizata cerebrala;
- alte boli: torsiune de ovar /testicul, purpura Henoch - Schonlein, hematocolpusul prin imperforatia himenului.

Semnele ce sugereaza existenta unei boli sistemice sau a infectiei la copil sunt:
- icterul - pentru hepatite;
- leziunile perianale, scaderea ponderala, prezenta sângelui în scaune - pentru boala inflamatorie a intestinului;
- scaune cu sânge, febra, absenta varsaturilor - pentru enterita bacteriana;
- sindrom hemoragic cutanat, artrita, hematurie - pentru purpura Henoch - Schonlein;
- febra prelungita, conjunctivita, leziuni ale mucoaselor, rash -pentru boala Kawasachi;
- febra, scadere ponderala, limfadenopatie, hepatoslenomegalie - pentru tumori maligne;
- anemie - pentru drepanocitoza;
- tuse, raluri, diminuarea murmurului vezicular - pentru pneumonie francolobara.

Diagnosticul de boala organica la copil se stabileste în baza anamnezei, examenului fizic, examenelor simple de laborator. Examenele de laborator si paraclinice mai frecvent utilizate si mai putin costisitoare la copil sunt: hemograma, determinarea nivelului electrolitilor serici, analiza scaunului, examenul sumar de urina si a uroculturii (pentru excluderea rapida a infectiei urinare). Radiografia abdominala simpla „pe gol" (clisee de fata, profil si decubit dorsal) este examenul radiologic cel mai util în abordarea initiala a copilului cu durere abdominala acuta. Examenul ecografic abdominal pentru identificarea afectiunilor hepatobiliare, invaginatie intestinala, abcese sau apendicite (sensibilitatea fiind numai în 75% din cazuri).

Geriatrici: durerea abdominala la pacientii vârstnici mai frecvent este de origine organica. Abdomenul acut se manifesta în mod diferit, comparativ cu acelasi tablou clinic la adulti tineri. Patologia abdominala a vârstnicului este aproape similara cu cea a adultilor tineri, cu exceptia prezentei infarctului mezenteric, propriu vârstei înaintate, conditionat de prezenta aterosclerozei si a cardiopatiei ischemice.

Difera însa în mod deosebit exprimarea clinica (diminuarea perceptiei si evaluarii senzatiilor fizice), când un abdomen acut evolueaza la vârstnici cu simptomatologie atipica, mai stearsa ca intensitate, mai surda din care cauza diagnosticul poate fi stabilit cu întârziere (aparitia complicatiilor severe). Durerile acute la vârstnici mai frecvent sunt cauzate de patologia biliara, în special, angiocolita si colecistita, de ocluzii intestinale acute ale intestinului subtire si colonului, de patologia inflamatorie a peritoneului (apendicita sau sigmoidita), de infarctul mezenteric. Diagnosticul precoce corect se stabileste chiar si la pacientii de vârsta mult înaintata, daca se colecteaza cu grija anamneza, se efectueaza atent examenul clinic, urmat de examene radiologice si ecografice.

Sarcina - durerile abdominale la gravide pot avea aceleasi cauze ca si la femeile în afara sarcinii, însa durerile abdominale în timpul sarcinii mai pot fi cauzate si de însasi patologia sarcinii (avort spontan, nastere prematura) si destul de frecvent de patologia renala (pielonefrite, nefrolitiaza).

Abrevieri - DA - durerea abdominala; EEG - electroencefalografia.