Durerea lombara

Durerea lombara

Definitie
Este un sindrom frecvent întâlnit în practica medicala. Poate fi determinata de diverse afectiuni ale coloanei vertebrale, precum si a altor aparate sau organe.

Sistemele afectate: musculo-scheletal, nervos.

Incidenta/Prevalenta: 40-80% din pacienti au suferit de dureri lombare cel putin o data în viata. Este cea mai tipica acuza la oficiul medicului de familie.

Predominanta de vârsta: 25-45 ani.

Predominanta de sex: barbati = femei.

Semne si simptome
Durerea lombara propriu-zisa (fara iradiere).

Sciatica - durere lombara cu iradiere în partea posterioara a piciorului.

Acute - dureaza pâna la 6 saptamâni, cronice - 6 si mai multe saptamâni.

Cauze - cea mai frecventa cauza este discordanta musculo-articulara survenita în cadrul unui efort fizic.

Factori de risc - vârsta, eforturile fizice bruste, fumatul, obezitatea, vibratia, modul de viata sedentar, tensiunile psiho-sociale.

Diagnostic
Indiciile sugestive pentru originea canceroasa a durerii lombare:
- vârsta peste 50 ani;
- cancer în anamneza;
- scadere ponderala nemotivata;
- lipsa ameliorarii dupa 4-6 saptamâni de tratament conservativ;
- în lipsa celor patru semne originea canceroasa a durerii lombare se exclude cu certitudinea de 100%.

Probabilitatea infectiei spinale sporeste la pacientii care administreaza injectii intravenoase, la narcomani si la cei cu infectii urinare.

Sindroamele sugestive pentru Cauda Ecvina:
- retentia de urina (în lipsa retentiei probabilitatea de Cauda Ecvina este de < l: 10000);
- anestezia perineului;
- sciatica uni- sau bilaterala;
- deficite motorii si sensorii;
- ridicarea anormala a piciorului extins. Semne sugestive de implicare neurologica:
- acuze de „amortire" sau slabiciune în picioare;
- sciatica cu iradiere mai jos de genunchi.

Diagnostic diferential
- modificari structurale (scolioze, lordoze, spina bifida, sindromul trofostatic de menopauza, discartroze, prolaps de disc, artroze interspinoase).
- tulburari inflamatorii (spondilita anchilozanta, poliartrita reumatioda, sindromul Reiter).
- tulburari infectioase (boala Pott, bruceloza).
- tulburari endocrino-metabolice (osteoporoza, osteomalatie, hiperparatiroidism, boala Paget).
- traumatisme ale coloanei vertebrale (fracturi vertebrale, ale apofizelor spinoase, tasari ale corpurilor vertebrale).
- procese maligne (tumori primare, metastaze ale cancerului de prostata, de sân, de uter, de rinichi, mielom multiplu, boala Hodjkin).
- boli ale organelor învecinate (pielonefrita, litiaza renala, ulcer gastro-duodenal, pancreatite, boala inflamatorie pelvina, retroversie uterina).
- tulburari psihice (psihonevroze, depresii, hipocondrie, stresuri).
- simulatii.

Investigatii de laborator - hemograma (când se suspecta cauza infectioasa sau cancer), spectrul investigatiilor de laborator depinde de cauza primara suspectata.

Schimbari morfologice - depind de cauza subiacenta.

Teste speciale - testele Waddel pentru excluderea patologiei neorganice si agravarii (simularii).

Investigatii instrumentale
Radiografia coloanei lombare (imagine sa-gitala, frontala). Radiografia nu este utila în durerea lombara acuta, însa este indicata în situatii ca: vârsta peste 50 ani (risc sporit de cancer, fractura de compresie); dureri în repaus (probabilitate mare de suferinte severe); cancer în anamneza (excluderea metastazelor); febra de >38°C durând peste 48 ore; deficit neuromotor; trauma severa (cadere de la înaltime, accident rutier); excluderea lasarilor, daca nu sunt alti factori de risc, de cx. osteoporoza s.a.; ineficienta tratamentului conservativ timp de 4-6 saptamâni; abuz de alcool si droguri (incidenta sporita de osteomielita, traume, fracturi); suspectic clinica de spondilita anchilozanta.

RMN este indicata în urmatoarele situatii clinice: - radiculopatie rezistenta la tratament conservativ; deficit motor focal; mielopatie, suspectie de metastaze; tumoare; osteomielita; discita; abces paraspinal; malformatii vasculare; anomalii spinale înnascute.

TC este indicata în urmatoarele situatii clinice: - traumatism acut (pentru precizarea rezultatelor examenului radiografic; localizarea corpilor straini (ex. fragmente de glonte); evaluarea maladiilor congenitale, de dezvoltare sau de origine tumorala (ex. tumori osoase primare); prezenta contraindicatiilor pentru RMN: implant, pacemaker, claustrofobie.

Proceduri diagnostice
- examen neurologic (deficite motorii si senzorii).
- gradarea durerii conform scarii de intensitate.
- screening pentru depresie.
- screening pentru etilism sau consum de droguri.

Masuri generale
- limitarea activitatii fizice timp de 2 - 3 zile.
- analgezice cu durata scurta de actiune.
- antiinflamatorii nesteroidiene.
- miorelaxante.
- fizioterapie (în lipsa contraindicatiilor).
- terapie manuala (la avizul specialistului).

Regim - în episodul acut
- primele 2-3 zile repaus la pat;
- reluarea activitatii de rutina cu atentie la postura corecta, evitarea ridicarii greutatilor;
- extinderea regimului la persoanele angajate în câmpul muncii va depinde de caracterul activitatilor profesionale;
- exercitii dozate cu minim efort asupra coloanei vertebrale pot fi initiate în primele -saptamâni la majoritatea pacientilor cu episod acut;
- majorarea efortului se va face treptat, iar exercitiile nu se abandoneaza din cauza unor dureri tolerabile;
- exercitiile se întrerup la raspândirea (periferializarea) simptomelor.

Educatia pacientului
Pacientului i se explica:
- natura si originea durerii lombare: 4 tipuri de baza ale durerii lombare;
- ca majoritatea pacientilor cu dureri lombare acute revin la activitatea obisnuita dupa 4-6 saptamâni;
- ca radiografia si alte metode imagistice sunt mai des inutile în debutul durerii lombare;
- ce trebuie sa faca pentru a diminua durerile si a grabi însanatosirea;
- situatiile în care trebuie solicitat imediat medicul;
- i se demonstreaza exercitiile pe care le poate face de sine statator pentru întarirea corsetului muscular si sporirea flexibilitatii, astfel prevenind episoadele de recurenta.

Profilaxie
- reducerea masei corporale;
- mentinerea conditiei fizice generale;
- evitarea eforturilor fizice subite (ridicarea greutatilor, rotatiile si flexiunile corpului sau combinatiile acestora).

Complicatii posibile - diagnosticul incorect, cronicizarea, consecinte psihosociale.

Prognostic si evolutie - la 70% din pacienti cu dureri lombare acute tratati conservativ starea se amelioreaza în termen de 2 saptamâni si la 90% din pacienti - în termen de 4 saptamâni. Majoritatea vor reveni la activitati obisnuite fara simptome reziduale. Mai mult de 50% din pacientii care au suportat un episod de dureri lombare acute vor avea episoade repetate.

Factori de vârsta - pediatrici: Este indicat examenul clinic minutios pentru excluderea malformatiilor severe. Geriatrici: mai des sunt întâlnite bolile degenerative, tumorile, fracturile si stenozele.

Sarcina - durerea lombara si/sau sciatica adesea sunt întâlnite la gravide. Tratament conservativ.

Sinonime - sindromul lombar Lumbago.

Abrevieri - RMN - rezonanta magnetica nucleara. TC - tomografia computerizata.