Pancreatita cronica

Pancreatita cronica

Definitie
Pancreatita cronica (PC) este o inflamatie a pancreasului, care induce leziuni de fibroza focala sau difuza, chisturi pancreatice si calcificari parenchimatoase si, ca urmare, se dezvolta o insuficienta progresiva a functiei endocrine si exocrine a pancreasului. PC difera de pancreatita acuta si nu este o consecinta a ei.

Forme clinice
În functie de durere - manifestarea clinica de baza, se disting urmatoarele forme clinice:
- pancreatita cronica recidivanta;
- pancreatita cronica cu durere persistenta;
- pancreatita latenta (fara durere), care constituie 10 - 20% din cazuri.

Sistemul afectat: digestiv.

Ereditatea. Numai pancreatita acuta ereditara mostenita autosomal dominant, cu tendinta la atacuri repetate (încep în copilarie ori la tineri), evolueaza în pancreatita cronica.

Incidenta. Incidenta PC este de 3,5 - 4 / 100 000 locuitori.

Prevalenta/Predominanta de vârsta si sex: pancreatita cronica afecteaza preponderent barbatii în vârsta de 35 - 45 ani (de 3 ori mai frecventa decât la femei).

Semne si simptome
- dureri abdominale care pot fi continuie (în forma persistenta), intermitente (în forma rccidivanta) sau pot fi absente. Mai frecvent se constata crize dureroase recurente în epigastru cu iradiere „în baza", în regiunea posterioara sau lombara, care dureaza de la câteva ore sau chiar zile si sunt declansate de alcool, mese grase. Durerea în puseele acute este, de obicei, mai usoara decât durerea din pancreatita acuta (nu necesita narcotice), se intensifica dupa prânzuri si se amelioreaza la flexia anterioara a trunchiului sau în pozitie sezânda. Durerea pancreatica în forma persistenta este profunda, sâcâitoare (ca „un foc ce arde lent si continuu"), rezistenta la antacide.
- sindromul de malabsorbtie: diaree cronica cu steatoree, creatoree si pierdere ponderala lenta. Scaunele devin grase, uneori contin chiar picaturi de grasime. Semne de malabsorbtie ale vitaminelor D si C (osoase, hemoragice ) sau ale vitaminei B12 (anemie) se întâlnesc foarte rar.
- semnele de diabet sunt prezente la majoritatea bolnavilor manifestându-se prin scaderea tolerantei la glucoza si uneori cu hiperglicemie „a jeun".
- manifestari generale, astenie fizica.
- semnele fizice sunt slab pronuntate: subfebrilitate (rar), icter moderat, abdomen sensibil la palpare, prezenta masei abdominale, care traduce un pseudochist.

Cauze
- etilismul cronic;
- malnutritia proteico-calorica;
- hiperparatireoidie;
- bolile hepato-biliare (colecistita cronica, dischinezie biliara, colelitiaza);
- bolile gastroduodenale (gastrita cronica, ulcer gastric si duodenal, diverticul duodenal);
- actiunea toxica a factorilor chimici, inclusiv a medicamentelor;
- reactii alergice.

Factori de risc - exista o predispozitie ereditara de afectare a pancreasului (vezi factorul genetic).

Diagnosticul - se bazeaza pe cele patru manifestari clinice importante: durere, steatoree cu sau fara scadere ponderala, diabet zaharat si calcificare pancreatica, mai ales în prezenta unui istoric de alcoolism. Prezenta calcificarilor (semn patognomonic) permite un diagnostic sigur chiar si în lipsa altor manifestari.

Diagnostic diferential - ulcerul gastro-duodenal, litiaza biliara, colecistita cronica, hepatitele cronice, ciroza hepatica, cancerul gastric, pancreatic, de colon transvers si de unghi splenic al intestinului. Exista scheme de algoritm diagnostic în trepte al formelor de PC cu durere si fara durere (sindromul malabsorbtiei adoptate de Steinberg (vezi anexele 3 si 4)).

Investigatii de laborator
- amilaza si lipaza pot fi normale sau prezinta o crestere usoara în exacerbare.
- tripsinogenul scazut.
- polipeptidul pancreatic scazut.
- imunoreactivitatea „tripsin - like".
- bilirubinemie si cresterea fosfatazei alcaline în inflamatia cronica a duetului biliar comun.
- toleranta la glucoza scazuta.
- analiza fecaliilor - stcatoree si creatoree.

Schimbari morfologice - in pancreatita alcoolica modificarile morfo-patologice se caracterizeaza prin „pancreatita duelurilor mici" si morfologic este numita „pancreatita cronica calcifianta". Pancreasul este dur, cu atrofie acinara, fibroza si inflamatie cronica limfoplasmocitara periacinara. Duelurile hepatice sunt dilatate, alternând cu zone stenotice fibrotice cu continut de dopuri proteice si calculi cu dimensiuni de la 0,5 mm pâna la 2 - 3 cm. Insulele Langerhans sunt putin alterate, în pofida la dezvoltarea tesutului conjunctiv în jurul lor.

Teste speciale - testul la secretina devine pozitiv când este distrus > 60% din pancreasul exocrin, dar înainte de aparitia steatoreei. Se efectueaza numai alunei când lipsesc calcificarile pancreatice, steatoreea si diabetul. Testul Bentiromidei - sensibilitatea testului este de 60% si creste daca concomilenl se apreciaza nivelul sanguin al PABA. Specificitatea testului bentiromidei este de 90% daca este cuplat cu lestul D-xiloza (în PC testul la bentiromida este modificat, iar excretia urinara a D-xilozei normala).

Investigatii instrumentale
Ecografia si TC abdominala releveaza:
- chisturi pancreatice;
- calculi biliari;
- calcificari ale pancreasului;
- canale pancreatice, chisturi;
- steatoza hepatica.

Radioscopia gastrointestinala cu substante de contrast: evidentiaza îngrosarea spatiului retrogastric, deformari duodenale sub forma de potcoava.

Biopsia pancreatica percutana - precizeaza diagnosticul.

Masuri generale - respectarea regimului alimentar si dietetic, profilaxia exacerbarilor.

Dieta - interzicerea alcoolului si grasimilor; - se recomanda preparate pe baza de lapte, fainoase, legume sub forma de pireu, came slaba fiarta sau coapta în cuptor.

Educatia pacientului - pacientul trebuie informat asupra daunei folosirii alcoolului, necesitatii respectarii regimului alimentar si dietetic.

Supravegherea - se efectueaza examinarea clinica si de laborator (coprograma) de 3 - 4 ori pe an si ccografia pancreasului de 2 ori pe an.

Complicatiile posibile - pseudochisturi; chisturi mari, gigante; obstructii ale stomacului (antrum), duodenului, colonului transvers; icter mecanic; diabet zaharat; hemoragie digestiva superioara; anemie; cancer pancreatic; necroze aseptice osoase (rar).

Prognosticul si evolutia - în pancreatita cronica exista o perioada de evolutie subclinica de durata variabila, dupa care apar atacurile dureroase. Daca pacientii sisteaza folosirea alcoolului cu abstinenta totala si primesc preparate enzimatice, în majoritatea cazurilor ei pot obtine o reducere a frecventei puseelor dureroase si o evolutie relativ favorabila, în caz contrar, complicatiile sunt frecvente si mortalitatea este de 50% în timp de 10 ani.

Factorii legati de vârsta - Pediatrici - Pancreatita cronica recidivanta la copil în timpul exacerbarii se manifesta prin sindromul abdominal dureros, sindromul dispeptic (greata, constipatii sau diaree), durere la palpare în zonele de proiectie a pancreasului. Pancreatita cronica la copil trebuie diferentiata de dispancreatism, care prezinta perturbari functionale ale pancreasului de obicei pe fundalul altor afectiuni gastrointestinale. Manifestarile clinice în dispancreatism sunt minimale: apetit scazut, scaune variate, instabile, se depisteaza semne de perturbari ale digestiei pancreatice în coprograma.

Ecografia nu depisteaza modificari ale pancreasului. Exacerbarea pancreatitei cronice recidivante este o indicatie de spitalizare urgenta pentru asistenta medicala de urgenta (aplicarea pungii cu gheata, foame si repaus la pat) si examinarea pancreasului pentru aprecierea caracterului afectiunii: ecografia si examenul radiologic. Tratamentul pancreatitei cronice la copil nu difera mult de tratamentul la adult. Dieta la copilul cu pancreatita cronica în remisie trebuie sa fie rationala, sa contina o cantitate normala de proteine si glucide si o limitare moderata a lipidelor. Alimentarea trebuie sa fie fractionata de 5 -6 ori /zi si bucatele preparate la aburi sau fierte, înabusite. Se permite carne slaba, peste, brânza de vaci proaspata, lapte, legume (în afara de varza, sfecla, ceapa), fructe si mere dulci. Tratamentul cu enzime pancreatice se efectueaza în cure de 2 saptamâni timp de 5 - 6 luni si sa fie asociate cu coleretice (holenzim, allohol, oxafenamid, infuzii din plante medicinale: siminoc, matase de porumb, minta, troscot) în cure de 3 saptamâni odata în trimestru. Pentru lichidarea perturbarilor vegetative se administreaza multivitamine (Pentovit, Triovit, Ribovit, Undevit) în cure de 3-4 saptamâni.

- Geriatrici - la persoanele de vârsta > 65 ani exacerbarile pancreatitei cronice favorizeaza instalarea insuficientei cardiace si aparitiei cancerului pancreatic.

Sarcina - in sarcina pancreatita cronica se agraveaza rar. În timpul agravarii semnele clinice sunt asemanatoare cu cele din pancreatita la femeile negravide. în 28% din cazuri de pancreatita, sarcina se complica cu gestoza, care adesea dureaza pâna la 16 -18 saptamâni. Tratamentul gravidelor se efectueaza dupa aceleasi reguli ca si la femeile negravide, evitând unele preparate, care sunt indicate sarcinii (Somatostatina).

Abrevieri - PA - pancreatita acuta; PC - pancreatita cronica; TC - tomografia computerizata; PABA - acid paraaminobenzoic.